Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Заболевания верхних дыхательных путей и уха у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Архангельска: распространенность и пути профилактики

На правах рукописи

ЗАРУБИН Сергей Сергеевич

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА У ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ ДЕТСКИЕ ДОШКОЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Г. АРХАНГЕЛЬСКА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2007

□ОЗОВ5516

003065516

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михаил Альбертович Калинин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Анатольевич Цветков, кандидат медицинских наук Ирина Анатольевна Тихомирова

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ¿^АГ^С^рД 2007 г в ¿5 часов на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан « О8» СОМГЛ^рЭ, 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М В Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Стойкие неблагоприятные тенденции основных показателей здоровья детей России в последнее десятилетие определяют актуальность обеспечения охраны здоровья детей Ведущим направлением этой работы являются профилактика и предупреждение болезней (Шарапова О В., 2005, 2006, Володин Н Н, 2006, Полунина Н В , 2006, ЯрыгинВ Н, 2006)

Поступление в дошкольное учреждение и переход к новому образу жизни характеризуются выраженными адаптационными изменениями, имеющими фазовый характер На первый год посещения детского сада приходится период острой адаптации, что на фоне воздействия неблагоприятных природно-климатических и антропогенных факторов Севера приводит к значительному напряжению адаптационных механизмов ребенка, снижает его функциональную и иммунологическую реактивность, что, безусловно, влияет на рост острой патологии, возникновение и хронизацию ЛОР-заболеваний (Вельтищев Ю Е , Стефани Д В , 1996, Кириллов В И , 1998, Ба-лясинская Г Л , 2002; Заплатников А Л , 2003; Богданова Л В , 2006)

Частые респираторные заболевания отрицательно влияют на здоровье детей, обусловливая снижение иммунной резистентности организма, а также способствуют формированию очагов хронической инфекции (Альбиц-кий В Ю , 1986; Михайлова Н В , 1996, Лакоткина Е А , 2000, Коровина Н А, 2002, Вахитов X М, 2004, Учайкин В Ф, 2004, Гаращенко Т И,

2005, 2006, Калинина Н М , 2006, Лебедева Т М , 2006, Самсыгина Г А ,

2006, ВаШей I в , 2001)

Большое социальное значение болезней уха, горла и носа определяется их высоким уровнем встречаемости в детском возрасте Распространенность хронической оториноларингологической патологии у детей в России составляет от 181,9 до 465,0 на 1000 детского населения, при этом аденотонзилляр-ная патология занимает ведущие позиции, т.к именно лимфоэпителиальное глоточное кольцо является точкой приложения массивного антигенного воздействия (Ситников В П , 1990, Борзов Е В , 1991, Агаджанова С Н , 1995, Быкова В П, 1996, Цветков Э А, 1996, Балаболкин И. И, 2000, Елагина И Е, 2004; Зайцева Н Г, 2004, Берген О И, 2005, Гаращенко Т И , 2005, 2006, Матвеева А Ю, 2005, Отвагин И В, 2005, Самсыгина Г А , 2005,2006, Богомильский М Р, 2006, Борискина И Е,2006)

Как правило, для оценки качества и количества здоровья населения используют показатели заболеваемости, но ее изучение только по обращаемости не отражает реальной картины, поскольку это зависит от многих факторов

(доступности медицинской помощи, санитарной грамотности и медицинской активности населения и пр) Истинную карт ину пораженное™ населения хроническими заболеваниями могут дать лишь медицинские осмотры с использованием современных методов диагностики (Муратов Н И , 1990, Ситников В П , 1990, Борзов Е В , 1991; Семченко Л Н, 1991, Агад-жанова С Н , 1995, Гаращенко Т И, 2005)

Таким образом, изучение возрастных особенностей распространенности и структуры хронической ЛОР-патологии у детей промышленного города Севера, определение факторов, способствующих возникновению заболеваний ЛОР-органов, поиск новых методов профилактики острых респираторных заболеваний и заболеваний уха, горла и носа имеют большое научно-практическое значение В то же время, несмотря на значительную роль заболеваний ЛОР-органов в формировании болезненности детей региона, медицинские исследования по изучению распространенности и структуры оториноларингологической патологии у детей раннего и дошкольного возраста г Архангельска до настоящего времени не проводились

Цель исследования, снижение риска возникновения острых и хронических заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, путем совершенствования профилактики острых респираторных заболеваний и коррекции дисбиотического состояния верхних дыхательных путей

Задачи исследования

1 Проанализировать заболеваемость уха, горла и носа у дегей г Архангельска по данным официальной статистики

2 Изучить распространенность и структуру заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г Архангельска

3 Выявить возрастные особенности распространенности хронических заболеваний ЛОР-органов у детей в дошкольных учреждениях Архангельска

4 Изучить клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца

5 Установить клинико-микробиологические параллели состояния микробиоценоза ротоглотки у здоровых детей и детей с патологией лимфоэпителиального кольца глотки

6 Оценить влияние фитопрепарата Тонзилгон® Н на состояние микробиоценоза глотки и частоту острых респираторных заболеваний у детей

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе системного подхода

1) проведено исследование возрастных особенностей распространенности ЛОР-заболеваний у детей дошкольных учреждений г Архангельска,

2) определены возрастные периоды, в которых необходимо проведение профилактического оториноларингологического обследования с целью ранней диагностики донозологических и начальных стадий патологических изменений ЛОР-органов у детей,

3) выявлены различия в составе микрофлоры верхних дыхательных путей у детей с аденотонзиллярной патологией и здоровых детей,

4) доказана возможность и эффективность профилактики острых респираторных заболеваний путем применения препарата растительного происхождения Тонзилгон® Н

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, которые позволят предоставить в органы управления и учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии оториноларингологической патологии у детей и факторах, ее определяющих, на основе которой будут разработаны рекомендации медицинского и организационного характера, направленные на сохранение здоровья детского населения, снижение заболеваемости и совершенствование медицинской помощи детям г Архангельска

Положения, выносимые на защиту

1 Распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих дошкольные учреждения г Архангельска, достигает (837,8 ± 18,1) %о, что составляет 15,2 % в структуре общей заболеваемости детей

2 Наибольший удельный вес (61,3 %) в структуре хронических заболеваний уха, горла и носа у детей раннего и дошкольного возраста имеет аде-нотонзиллярная патология

3 Распространенность и структура ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения, имеет зависимость от возраста детей Наибольшая частота хронических заболеваний ЛОР-органов наблюдается у детей 4 лет С увеличением возраста детей происходит уменьшение распространенности гипертрофии глоточной и небных миндалин, увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринита, хронических заболеваний среднего уха

4 Имеется корреляция наличия патологии лимфоэпителиального глоточ-

ного кольца с клиническими особенностями протекания острых респираторных заболеваний у детей Дети с хроническими заболеваниями лимфо-идного кольца глотки чаще, чем здоровые дети, болеют острыми респираторными заболеваниями Среди детей из группы часто болеющих патология ЛОР-органов встречается чаще, чем среди эпизодически болеющих детей

5 У детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на 20,4 % чаще имеет место дисбиоз верхних дыхательных путей, чем у здоровых детей, при этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации) У детей с гипертрофией миндалин таким возбудителем выступает S aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации)

6 Профилактическое применение препарата Тонзилгон® Н позволяет снизить заболеваемость ОРЗ на 42 % и уменьшить частоту дисбиоза ротоглотки среди детей в 3,2 раза

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях ЛОР-общества Архангельска и Архангельской области (2004-2006), на Третьей Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2004), на Итоговой научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера» (Красноярск, 2004), на научно-практической конференции оториноларингологов и педиатров Архангельской области «Актуальные вопросы детской оториноларингологии» (г Архангельск, 25 мая 2005 г), научно-практической конференции молодых ученых НИИ уха, горла и носа г С -Петербурга (25 января 2006 г), на проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (23 03 2007) По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ

Внедрение результатов исследования: основные положения диссертационной работы применяются в практической деятельности ЛОР-кабинетов детских поликлиник и медицинских кабинетов детских дошкольных учреждений г Архангельска Результаты диссертации используются в процессе преподавания ЛОР-болезней студентам 5-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Северного государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 234 источника (190 отечественных и 44 зарубежных) Работа содержит 22 рисунка и 20 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Исследование проведено в 2004 -2007 гг Для решения поставленных задач выполнены анализ данных официальной медицинской статистики по заболеваемости детей г Архангельска в 2001 - 2005 годах, анкетирование родителей детей, посещающих детские сады, оториноларингологический осмотр, который включал наружный осмотр, пальпацию регионарных лимфатических узлов и проекции околоносовых пазух, переднюю риноскопию, заднюю риноскопию, мезофаринго-скопию, отоскопию, исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью, у детей с 5 лет - непрямую ларингоскопию, бактериологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки, выкопировку данных и анализ «Медицинской карты ребенка» (форма № 026/у) и «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у) поликлиник, где наблюдаются дети, исследование по изучению влияния фитопрепарата Тонзилгон® Н на состояние микробиоценоза глотки и частоту острых респираторных заболеваний у детей, статистический анализ данных.

Программа обследования детей рассмотрена и одобрена на заседании Комитета по этике при Северном государственном медицинском университете (протокол № 07/06 от 13 10.2006)

Объектом исследования были дети 3 детских дошкольных учреждений (ДДУ) дневного пребывания трех районов г Архангельска (ДДУ №140, №178 и №180) Всего детей 413, из них мальчиков 203 (49,2%) и девочек 210 (50,8%) (табл 1)

Оценка распространенности хронической ЛОР-патологии проведена по основным нозологическим формам Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ - X), таким как гипертрофия небных миндалин (ГНМ) (135 1 Гипертрофия миндалин), гипертрофия глоточной миндалины (ГГМ) (135 2 Гипертрофия аденоидов), 135 0 Хронический тонзиллит (ХТ), искривление носовой перегородки (ИНП) (134 2 Смещенная носовая перегородка), хронический ринит (ХР) (130 0 Вазомоторный и 130 1 -130 4 Аллергический ринит), заболевания среднего уха (ЗСУ) - экссудативный средний

от ит (ЭСО) (Н65 2 Хронический серозный средний отит, Н65 3 Хронический слизистый средний отит), Н66 1 и Н66 2 Хронический гнойный средний отит, хронический тубоотит (ХТО) (Н68 0 Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы), адгезивный средний отит (ACO) (Н74 1 Адгезивная болезнь среднего уха)

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту__

Пол До 3 лет 3 года 4 года 5 лет 6 лет и старше Итого

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %к итогу

Мужской 38 44,7 40 41,7 35 46,7 48 58,5 42 56,0 203 49,2

Женский 47 55,3 56 58,3 40 53,3 34 41,5 33 44,0 210 50,8

Оба пола 85 100,0 96 100,0 75 100,0 82 100,0 75 100,0 413 100,0

Паспортные данные ребенка, анкетные данные, результаты осмотра и данные из «Медицинской карты ребенка» и «Медицинской карты амбулаторного больного» заносились в разработанную для исследования «Карту обследования ребенка»

Бактериологическое исследование микробиоценоза слизистой оболочки ротоглотки выполнено у 20 детей в возрасте 4 лег на базе МДОУ № 178 г Архангельска Для исследования выбраны дети 4 лет, тк в этом возрасте наблюдался самый высокий уровень распространенности хронических заболеваний ЛОР-органов Не включались в исследование дети с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на момент забора материала, а также получавшие (закончившие) антибактериальное лечение ранее чем за 1 месяц до бактериологического исследования

Дети были разделены на две группы В первую клиническую группу включены 7 здоровых детей (3 мальчика (42,9 %) и 4 девочки (57,1 %), не имеющие патологии ЛОР-органов и соматической патологии, не относящиеся к группе часто болеющих детей (ЧБД), ^=7) Во вторую клиническую группу включены 13 детей (5 мальчиков (38,5 %) и 8 девочек (61,5 %) с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца (гипертрофия небных и глоточной миндалин II-III степени, кроме детей с хроническим тонзиллитом, также не имеющих соматической патологии, п2=13).

Обследование проведено дважды в период эпидемического подъема уровня респираторных инфекций Первичное исследование выполнено в ноябре 2005 г Повторное - в феврале - марте 2006 г (после применения с профилактической целью препарата Тонзилгон® Н) Один ребенок был ис-

ключей из повторного исследования по причине ОРЗ, всего детей 19 (п=6, п2=13)

Микробиологическое исследование проведено в бактериологической лаборатории Северного государственного медицинского университета Выполнена оценка количественных и качественных показателей состояния микробиоценоза ротоглотки Материал (с поверхности небных миндалин и задней стенки глотки) забирали стандартным стерильным ватным тампоном через 2 часа после еды и суспендировали в 2 мл буферного раствора Посев осуществляли из исходного смыва и из стандартных разведений до величины 103 на питательные среды 5%-й кровяной агар, манит-солевой агар, агар Сабуро, коринебакагар, шоколадный агар, MRS, энтерококкагар и среда Эндо

Проанализирована распространенность и продолжительность ОРЗ среди детей различных возрастных групп Для решения поставленных задач все ОРЗ, протекающие в виде острого ринита или острого ринофарингита, объединены в группу «не осложненные ОРЗ», все остальные нозологические формы ОРЗ, такие как острый аденоидит, острый тонзиллит, острый синусит, острый ларингит, острый трахеобронхит и бронхит, острая пневмония и ОРЗ с острым отитом, объединены в группу «ОРЗ с осложнениями»

В каждом возрасте дети были разделены на две группы по наличию у них заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца В первую клиническую группу (далее группа 1) включены дети, у которых нет заболеваний лимфоидного кольца глотки, во вторую клиническую группу (далее группа 2) - дети с гипертрофией глоточной и небных миндалин и хроническим тонзиллитом Среди детей данных групп были выделены подгруппы часто болеющих детей

Для изучения эффективности препарата Тонзилгон® Н в профилактике ОРЗ сформированы две группы детей 4 лет Исследуемая группа - 51 ребенок двух групп ДДУ №178 и контрольная группа 56 детей детского сада №140

Всего получали препарат 25 детей исследуемой группы (родители этих детей дали письменное информированное согласие на применение препарата) Дозировка препарата соответствовала рекомендациям производителя по 10 капель 3 раза в день после еды внутрь (из индивидуальных пластмассовых стаканчиков) Препарат применяли с последней недели ноября и весь декабрь 2005 года (5 недель) Аллергических реакций на препарат и отказов детей (по органолептическим свойствам) от его приема не было.

Статистическая обработка данных проведена с использованием персональной вычислительной техники с программным обеспечением MsExcel

2000, Statistika 6 0 Проверка статистической значимости различий средних с нормальным распределением осуществлена с использованием t-критерия Стьюдента (T-test for independent samples), средних с неравными дисперсиями - двухвыборочного z - теста для средних с неравными дисперсиями, непараметрических - с использованием теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U test), при сравнении долей использовали угловое преобразование Фишера (Ефимова М Р, 1998, Сидоренко Е В , 2004, Реброва О Ю , 2006)

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе официальных медицинских статистических данных выявлено, что наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детей от 0 до 14 лет имел класс «Болезни органов дыхания», который составлял (54,3 ± 0,4) % общей и (62,8 ± 0,6) % первичной заболеваемости В структуре первичной заболеваемости детей, посещающих детские дошкольные учреждения, класс «Болезни органов дыхания» имел долю (86,8 ± 1,2) % Наблюдалась убыль уровня заболеваемости в целом по детскому возрасту (от 0 до 14 лет), а среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, наблюдался постоянный уровень заболеваемости в этом классе за период 2001 - 2005 гг Острые респираторные заболевания и грипп (JOO - J22) в структуре класса «Болезни органов дыхания» среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, имели удельный вес (80,9 ± 0,7) %, и уровень заболеваемости оставался постоянным на протяжении анализируемого периода

Хронические болезни миндалин и аденоидов (J35) занимали в структуре класса «Болезни органов дыхания» (1,6 ± 0,2) % Отмечался рост заболеваемости среди детей от 0 до 14 лет за период с 2001 по 2005 гг. на 46,1 %

Болезням уха и сосцевидного отростка в структуре общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет принадлежало (3,4 ± 0,2) % , а в структуре первичной заболеваемости — (3,8 ± 0,2) % Общая заболеваемость в этом классе составляла (77,4 ± 4,0) %о, а уровень инцидентности - (71,7 ± 3,8) %о Выявлена тенденция к росту заболеваемости за период с 2001 по 2005 гг Распространенность хронических отитов у детей, посещающих дошкольные учреждения, имела тенденцию к росту за анализируемый период, рост с 2001 по 2005 гг составил 33,3 %

При отмечающемся росте заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями уха имело место снижение охвата диспансерным наблюдением детей с хроническими отитами Так, доля детей, подлежащих диспансерному наблюдению, с хроническими отитами снизилась с 60,3 % в 2002 г до 19,1% в 2005 г

Так как официальные статистические источники отражают показатели

заболеваемости детей от 0 до 14 лет, не выделяя отдельные возрастите и социальные группы, то оценить истинную распространенность заболева-пий уха, горла и носа по имеющимся данным среди детей, посещающих дошкольные учреждения, не представлялось возможным.

При изучении заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения (проанализирована заболеваемость детей, посещавших детский сад полный календарный год, всего 281 ребенок), выявлено, что и структуре болезненности детей первое место занимал десятый класс «Болезни органов дыхания», удельный вес этого класса составил 68,9 %.

Острым респираторным заболеваниям □ структуре класса «Болезни органов дыхания» при на/у] еж ил о ?8,й хроническим заболеваниям нижних дыхательных путей - 1,3 %, хроническим заболеваниям верхних дыхательных пу тей - 20,1 %, в т.ч. гипертрофии небных миндалин 7,9 %, гипертрофии глоточной миндалины 4,6%, хроническому тонзиллиту 1,4%, искривлению носовой перегородки 5,5 %, хроническому риниту - 0,7 % (рис. 1).

I НКСрфифия нсб|№£*

МНЛДПЛИН

7.9% Гнпергрйфнв

ГЛОТОЧНОЙ миндалнны

4,6% Хронический — тонзиллит 1.4%

Искрнилепне носовой перегородки

\ Химический ринит

0,7%

Острые рос п нраторн ые заболевания 73,6%

Хронические зяболеяодня нижних и.\н."|.:ч пу

Хронические злбопешшня верхних

ЛЫХГмС. ЬНЛХ путей 20,1%

Рис, 1. Структура Щда.чеваемости в классе «Ьолезни органов дыхания» у детей, посещающих детские дошкольные учреждении

Болезни уха и сосцевидного отростка занимали фетьс ранговое место □ структуре болезненности детей. Доля этого класса Составляла 5,4 %, 8 классе «болезни уха и сосцевидного отростка» доля острых заболеваний уха равна 64,9 %, доля хронических заболеваний уха 35,1 %, При этом у мальчиков хронические заболевания уха и сосцевидного отростка встречались чаще, чем у девочек (соответственно, 94,5 %о и 39,0 %а, р < 0,05). Распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, - 768,7 ± 25,2 заболеваний

на I ООО детей, что составило 15,2 % (к т.ч. 13,9 % хронические заболевания верхних дыхательных путей и 1,3 % заболевания уха и сосцевидного отростка) в структуре болезненности детей.

Среди всех обследованных 413 детей 53 % имели хронические заболевания уха, горла и носа.

Заболеваемость и структура ЛОР-патологии изменялись с возрастом детей. Удельный вес детей с патологией ЛОР-оргаиов увеличился с 45,9% в двухлетнем возрасте до 63,4 % в 5 лет и снизился к школьному возрасту до

50,7 %, (рис. 2). %

70 (Л) 50 40 30 20 [0 0

%о

1201)

Н00

600

1000

3 4 Я >6

СИЗ Доли д«(И с лор-иятштгисй

РнсП1Ю(гфя»«Йгость ЛОР-ПИТОЛЭДГШЯ

200

I

' О

п траст, лет

Рис. 2 Доля детей С заболеваниями ЛОР-оргаиов (%) и распространенность хронических ЛОР-заболепаний среди детей (%о) в зависимости от возраста

Оценена распространенность хронических болезней уха, горла и носа среди детей в каждой возрастной группе (табл. 2) и в целом среди детей, посещающих дошкольные учреждения, по отдельным нозологическим формам.

Лидирую^«® место во всех возрастных группах и в целом но раннему н дошкольному возрасту принадлежало гипертрофии небных миндалин (283,3 ь 22,2) %о и гипертрофии глоточной миндалины (184,0 ± 19.1) 'Ко, Второе место занимали искривление носовой переторо&кк{)88,9± 19,3)%о

и заболевания среднего уха (101,7 ± 14,9) %о Третье место принадлежало хроническому тонзиллиту (46,0 ± 10,3) %о и хроническому риниту (33,9 ± 8,9) %0 (табл 3)

Таблица 2

Распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов среди детей, посе-

щающих детские дошкольные учреждения, в зависимости от возраста (%о)

Возраст/ Пол Гипертрофия небных миндалин, М± m Гипертрофия гло точной миндалины, М±ш Хронический тонзиллит, М ± m Искривление носовой перегородки, М ± m Хронический ринит, М± m Заболевания среднего уха, М±ш

ДоЗ лет

Мальчики 263,2 ±71,4 210,5 ±66,1 0 0 26,3 ± 26,0 105,3 ±49,8

Девочки 340,4 ±69,1 255,3 ±63,6 0 21,3 ±21,1 0 0

Оба пола 305,9 ± 50,0 235,3 ± 46,0 0 11,8 ± 11,7 11,8 ± 11,7 47,1 ±23,0

3 года

Мальчики 225,0 ±66,0 175,0 ±60,1 50,0 ±34,5 250,0 ± 68,5 50,0 ± 34,5 150,0 ±56,5

Девочки 303,6 ±61,4 232,1 ±56,4 35,7 ± 24,8 196,4 ±53,1 17,9 ± 17,7 71,4 ±34,4

Оба пола 270,8 ±45,4 208,3 ±41,4 41,7 ±20,4 218,8 ±42,2 31,3 ± 17,8 104,2 ±31,2

4 года

Мальчики 542,9 ± 84,2 285,7 ± 76,4 28,6 ±28,2 314,3 ±78,5 28,6 ± 28,2 200,0 ± 67,6

Девочки 150,0 ±56,5 125,0 ±52,3 50,0 ±34,5 200,0 ±63,2 25,0 ± 24,7 50,0 ±34,5

Оба пола 333,3 ± 54,4 200,0 ± 46,2 40,0 ± 22,6 253,3 ± 50,2 26,7 ± 18,6 120,0 ±37,5

5 лет

Мальчики 250,0 ±62,5 125,0 ±47,7 62,5 ± 34,9 291,7 ±65,6 20,8 ± 20,6 187,5 ±56,3

Девочки 323,5 ±80,2 176,5 ± 65,4 117,6 ±55,2 205,9 ±69,3 58,8 ± 40,3 58,8 ± 40,3

Оба пола 280,5 ± 49,6 146,3 ± 39,0 85,4 ±30,9 256,1 ±48,2 36,6 ± 20,7 134,1 ±37,6

6 лет и старше

Мальчики 261,9 ±67,8 142,9 ± 54,0 47,6 ±32,9 238,1 ±65,7 95,2 ±45,3 119,0 ±50,0

Девочки 181,8 ±67,1 90,9 ± 50,0 90,9 ±50,0 181,8 ± 67,1 30,3 ± 29,8 90,9 ± 50,0

Оба пола 226,7 ± 48,3 120,0 ±37,5 66,7 ±28,8 213,3 ±47,3 66,7 ± 28,8 106,7 ±35,6

С 2 лет увеличилась распространенность ГНМ с (305,9 ± 50,0) %о до (333,3 ± 54,4) %о в 4 года, затем снизилась до (226,7 ±48,3) %о к 6 годам ГНМ I степени встречалась в 28,2 %, II степень диагностирована в 59,0 %, в 12,8 % ГНМ достигала III степени

Таблица 3

Распространенность хронической ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения (%о)

Диагноз Мальчики, М±т Девочки, М±т Оба пола, М±т

Гипертрофия небных миндалин 300,5 ±32,8 266,7 ± 30,5 283,3 ± 22,2

Гипертрофия глоточной миндалины 182,3 ±27,1 185,7 ±26,8 184,0 ± 19,1

Хронический тонзиллит 39,4 ± 13,7 52,4 ± 15,4 46,0 ± 10,3

Искривление носовой перегородки 221,7 ±29,2 157,1 ±25,1 188,9 ±19,3

Хронический ринит 44,3 ± 14,4 23,8 ± 10,5 33,9 ±8,9

Заболевания среднего уха 152,7 ±25,3* 52,4 ±15,4* 101,7 ±14,9

Итого 940,9 ± 16,6* 738,1 ± 30,3* 837,8 ± 18,1

* р < 0,05

Распространенность гипертрофии глоточной миндалины уменьшилась с (235,3 ± 46,0) %о в 2 года до (120,0 ± 37,5) %о в 6 лет Наиболее часто встречалась ГГМII степени - 80,3 %, в 14,5 % глоточная миндалина увеличена до III степени, и I степень гипертрофии диагностирована в 5,3 % случаев

Распространенностьхроническоготонзиллитаувеличиласьс(41,7 i 20,4) %о в 3 года до (85,4 ± 30,9) %о в 5 лет и уменьшилась к школьному возрасту до (66,7 ± 28,8) %о Распространенность хронического ринита увеличивалась с (11,8 ± 11,7) %о в 2 года до (66,7 ± 28,8) %о в 6 лет

Частота заболеваний среднего уха увеличилась с (47,1 ± 23,0) %о в 2-летнем возрасте, достигла своего пика в 5 лет (134,1 ± 37,6) %о и снизилась к 7 годам до (106,7 ± 35,6) %а (уменьшение произошло в основном за счет экссу-дативного среднего отита) По половому признаку достоверны различия по распространенности заболеваний среднего уха (мальчики (152,7 ± 52,4) %о и девочки (52,4 ± 15,4) %о, р<0,05) По остальным заболеваниям различия не значительны и/или статистически не значимы

Среди заболеваний среднего уха первое место принадлежало ЭСО, удельный вес которого составил 41,5 % Удельный вес ACO в структуре заболеваний среднего уха составил 39,0 % Хронический тубоотит встречался в 12,2 % Самым редким заболеванием среднего уха является хронический гнойный средний отит, доля которого составила 7,3 %

В 88,2 % случаев ЭСО сочетался с ГГМ При этом в 80,0 % имелась ГГМ II степени, в 6,7 % - ГГМ I степени и в 13,3 % диагностирована ГГМ III степени В 11,8% ЭСО сочетался с ХТ ACO распространен среди обследованных детей с частотой (38,7 ± 9,5) %о, при этом 81,3 % ACO сочетался с

ИНП Хронический тубоотит диагностирован только у мальчиков В 20,0 % хронический тубоотит сочетался с ГГМ И степени и в 80,0 % выставлен как монодиагноз

При оценке повозрастной распространенности хронических заболеваний JIOP-органов получена следующие результаты уровень распространенности увеличился с (611,8 ± 24,0) %о в 2 года до (973,3 ± 7,9) %а в 4 года и затем уменьшился до (800,0 ± 19,7) %о к школьному возрасту (рис 2)

Таким образом, распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди детей, посещающих дошкольные учреждения, составила (837,8 ± 18,1) %о, при этом среди мальчиков распространенность достоверно выше, чем среди девочек ((940,9± 16,6) %о и (738,1 ± 30,3) %о, соответственно, р < 0,05) Заболеваемость среди мальчиков выше за счет более высокого уровня распространенности хронических заболеваний среднего уха

Распространенность и структура хронических заболеваний уха, горла и носа у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, имеют зависимость от возраста детей Наибольший уровень заболеваемости (973,3 ± 7,9) %о выявлен в возрасте 4 года Во всех возрастных группах в структуре заболеваний преобладает гипертрофия глоточной и небных миндалин, при этом с увеличением возраста детей удельный вес этих заболеваний уменьшается С увеличением возраста детей увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринига и хронических заболеваний среднего уха В структуре хронических заболеваний уха преобладают экссудативный и адгезивный средний отиты В 88,2 % экссудативный средний отит и в 20,0 % хронический тубоотит сочетались с гипертрофией глоточной миндалины В 30,3 % случаев среди детей с гипертрофией глоточной миндалины имеются показания для оперативного лечения (аденотомии)

Дисбиотические изменения микробной экологии верхних дыхательных путей встречались у 50 % обследованных детей Это состояние обусловлено колонизацией слизистой оболочки такими представителями условно-патогенной микрофлоры, как. S aureus, S pneumoniae и грибами Candida spp и A flavus При увеличении числа видов микроорганизмов, входящих в состав биотопа, вероятность эубиоза уменьшалась, а частота дисбиоза, в свою очередь, увеличивалась

Среди детей с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца дисбиоз ротоглотки встречался на 20,4 % чаще, чем среди здоровых детей (р < 0,05) При этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации) У детей с гипертрофией лимфоидного гло-

точного кольца таким возбудителем выступает S aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации).

Вероятно, такие виды, как Е faecium, Corinebacterium spp, S sanguis, S Mitis, в большей степени обладают антагонистическими свойствами по отношению к условно-патогенной микрофлоре, чем другие представители сапрофитной микрофлоры При этом более низкий удельный вес энтерококков, представителей грамотрицательной флоры и непатогенных стафилококков уменьшает колонизационную резистентность данного биотопа, прежде всего для золотистого стафилококка и грибов, а более низкая доля непатогенных стрептококков и грамположительных палочек снижает резистентность биотопа для пневмококков

Во всех возрастных группах дети с заболеваниями лимфоэпителиально-го глоточного кольца болеют ОРЗ достоверно чаще в 1,3 раза, чем здоровые дети (р < 0,05) Среди всех детей 15,6 % относятся к группе часто болеющих, характерным является, что большинство детей (79,4 %), формирующих эту диспансерную группу, имеют хронические заболевания глотки С увеличением возраста детей уменьшается удельный вес группы ЧБД

У детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца ОРЗ с осложнениями наблюдаются чаще в 1,6 раза, чем у детей, не имеющих заболеваний глотки (р < 0,05) Так, распространенность острого аденоидита, острого тонзиллита, острой пневмонии и ОРЗ с острым средним отитом во второй клинической группе достоверно выше, чем в первой группе, такие заболевания, как острый ларингит, острый бронхит, также встречаются немного чаще во второй группе, но различия между группами статистически не значимы Острый синуиг распространен с одинаковой частотой в обеих группах

Продолжительность разных форм ОРЗ и в целом всех ОРЗ, без деления на формы среди детей в каждой возрастной группе, не отличается Средняя продолжительность не осложненных ОРЗ в первой клинической группе составила (10,6 ± 0,2) дней, во второй клинической группе - (10,7 ± 0,2) дней (р > 0,05) Средняя продолжительность одного острого респираторного заболевания (все формы) среди детей первой клинической группы составила (11,6 ± 0,2) дней и второй группы - (11,8 ± 0,2) дней (р > 0,05)

Острый синуит достоверно имеет более длительное течение во второй группе, чем в первой (р <0,01)

До начала исследования эффективности фитопрепарата Тонзилгон® Н проведен ретроспективный анализ заболеваемости детей исследуемой и контрольной групп с 01 января 2005 г по 31 ноября 2005 г (11 месяцев), те до получения препарата Тонзилгон® Н Анализ проведен с целью выявле-

ния возможных имеющихся отличий в заболеваемости детей Сравнивались такие показатели, как среднее количество эпизодов ОРЗ на одного ребенка за исследуемый отрезок времени и среднее количество дней, пропущенных одним ребенком по заболеванию

Среднее количество ОРЗ, перенесенных одним ребенком за анализируемый период, в исследуемой группе составляло 2,2 ± 0,2 и в контрольной группе - 2,5 ± 0,2 (р > 0,05) Средняя продолжительность одного заболевания составляла в исследуемой группе (11,1 ±0,6) дней и в контрольной группе (10,9 ± 0,5) дней (р > 0,05) Среднее количество дней, пропущенных по заболеванию одним ребенком, составило в исследуемой группе 24,2 ± 2,5 и в контрольной группе - 27,0 ± 2,5 (р > 0,05) Таким образом, достоверных отличий по заболеваемости ОРЗ среди детей исследуемого и контрольного садов до назначения препарата Тонзилгон® Н не было

Изучены распространенность и продолжительность ОРЗ после профилактики Тонзилгоном® Н в течение 4 месяцев Среднее количество заболеваний, перенесенных одним ребенком за анализируемый период в группе детей, получавших препарат, достоверно меньше, чем у детей контрольного сада (0,6 ± 0,2 и 1,1 ± 0,1, при р < 0,05) Соответственно меньше стало и среднее количество дней, пропущенных по заболеванию одним ребенком в группе получавших препарат в сравнении с детьми контрольной группы ((6,9 ± 1,8) дней и (12,7 ± 1,7) дней, соответственно, р < 0,05) Различий же в продолжительности одного заболевания между группами не получено Это объясняется тем, что препарат применяли с профилактической целью, и заболевшие дети, выбывающие из сада, не получали препарат весь период заболевания

Таким образом, до применения препарата статистически значимых различий по количеству заболеваний и количеству дней, пропущенных по заболеванию на одного ребенка, нет После же применения препарата Тонзилгон® Н в профилактической дозировке получено статистически значимое уменьшение количества заболеваний на 42 % и количества дней, пропущенных по болезни на одного ребенка, на 46 % у детей, получавших препарат, по сравнению с детьми детского сада, где препарат не применялся, т е коэффициент эффективности препарата Тонзилгон® Н для профилактики ОРЗ равен 1,7, показатель профилактической защищенности - 41,2 %

Изменения, возникшие после применения препарата Тонзилгон® Н, уровняли исследуемые группы по качеству и количеству микроорганизмов, заселяющих слизистую оболочку ротоглотки Достоверно уменьшилась встречаемость у детей таких микроорганизмов, как S aureus, коринебакте-рий, грибов родов Candida (рис 3)

Элиминированы S. pneumoniae, S. vestibularis и грибы Aspergillus. Таким образом, изменения произошли как в составе нормальной, гак И условно-патогенной микрофлоры

□ До ,|>...........

■ Ноте причинения

||<0,00|

о

S. pnpiiniontjic S. vestibu Ltris S. :i :| [ 14. >

CoHncbnctcriMitt (.; r,!;,! .1 S|| г, i|>ji A-j i'i iIspp

/>eflrflS

peO.ltl

p<(J,US

Частота встречаемости отдельных; видов микроорганизмов слизистой обоаочки ротоглотки детей дошкольного возраста (без деления па клинические группы) до и после применения препарата То нз и л гон' Н (%)

Частота дисбиоза среди детей после применения препарата Тонзилгон® Н составила 15.8 %. До применения препарата 50,0 % детей имели дисбноти-ческое состояние изучаемого биотона, т.е. произошло уменьшение доли детей с дисбиозом ротоглотки в 3,2 раза (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

I. При изучении распространенности заболеваний верхних дыхательных путей и уха по официальным медицинским статистическим данным, отражающим основные показатели здоровья детскою населения г. Архангельска от 0 до Ы лет, выявлено, что наибольший удельный вес в структуре Заболеваемости детей имеет класс «Болезни органов дыхания», который составляет (62,8 1 0,6) % первичной заболеваемости, В структуре этого класса первое ранговое место занимают острые респираторные заболевания и грипп, уровень заболеваемости остается постоянным, Удельный вес хронических болезней миндалин и аденоидов в структуре общей заболеваемости

составляет (1,6 ± 0,2) %, отмечена тенденция к увеличению распространенности, рост составил 46,1 % за 5 лет Болезням уха и сосцевидного отростка в структуре общей заболеваемости принадлежит (3,4 ± 0,2) %, распространенность имеет тенденцию к росту Среди детей, посещающих дошкольные учреждения, рост составил 33,3 % за 5 лет

2 Распространенность хронических заболеваний JlOP-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих дошкольные учреждения г Архангельска, достигает (837,8 ± 18,1) %о, что составляет 15,2 % в структуре общей заболеваемости детей Наибольший удельный вес (61,3 %) в структуре хронических заболеваний уха, горла и носа у детей раннего и дошкольного возраста имеет аденотонзиллярная патология

3 Наибольшая частота хронических заболеваний JIOP-органов наблюдается у детей 4 лет Среди детей с гипертрофией глогочной миндалины 30,3 % имеютпоказаниядляоперативноголечения(аденотомии) С увеличением возраста детей происходит уменьшение распространенности гипертрофии глоточной и небных миндалин, увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринита, хронических заболеваний среднего уха

4 В структуре первичной заболеваемости детей, посещающих детские дошкольные учреждения, (86,8 ± 1,2) % имеюг заболевания класса «Болезни органов дыхания» Острые респираторные заболевания и грипп в структуре этого класса составляют (80,9 ± 0,7) % Среди детей с аденотонзиллярной патологией заболеваемость острыми респираторными заболеваниями выше в 1,3 раза, чем среди детей, не имеющих заболеваний глотки (р < 0,05) У детей с хроническими заболеваниями глотки ОРЗ чаще в 1,6 раз, чем у здоровых детей, протекают с осложнениями (р < 0,05) Среди всех детей 15,6 % относятся к группе часто болеющих, из них большинство (79,4 %) имеют хронические заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца

5 У 50 % детей дошкольного возраста выявлен дисбиоз слизистой оболочки ротоглотки Среди детей с гипертрофией небных и глоточной миндалин дисбиоз ротоглотки встречается на 20,4 % чаще, чем среди здоровых детей При этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации) У детей с гипертрофией миндалин таким возбудителем выступает S aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации) Изменение нормального микробиоценоза приводит к нарушению колонизационной резистентности верхних дыхательных путей и является одним из донозологических состояний, являющихся причиной морфологических изменений слизистой оболочки (хронического тонзиллита, тонзидло-фарингита)

6 Профилактическое назначение Тонзилгона® Н у детей дошкольного возраста привело к снижению заболеваемости детей на 42 % в исследуемой группе в сравнении с контрольной группой детей того же возраста (р < 0,05) Коэффициент эффективности препарата Тонзилгон® Н для профилактики ОРЗ равен 1,7, показатель профилактической эффективности - 41,2% Частота дисбиоза среди детей после применения препарата Тонзилгон® Н уменьшилась в 3,2 раза (р < 0,05)

РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее высокая частота донозологических состояний и высокий риск формирования хронической ЛОР-патологии у детей 4 лет требуют проведения в этом возрасте мероприятий по первичной и вторичной профилактике, медикаментозного, а в некоторых случаях и хирургического лечения, что обусловливает необходимость изменения графика осмотра детей ЛОР-врачом, а именно наряду с двумя профилактическими осмотрами в декретированные сроки 1 год и 6 - 7 лет целесообразно включить в график осмотр детей 4 лет

2 Частые острые респираторные заболевания, снижая функциональную и иммунологическую резистентность организма, способствуют формированию дисбиотического состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей и формированию хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха, поэтому для осуществления лечебно-профилактического воздействия на верхние дыхательные пути у детей целесообразно применение препарата, обладающего иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным и антибактериальными свойствами. Кроме этого, применение препарата не должно сопровождаться значительными материальными и трудовыми затратами С этой целью для детей организованных детских дошкольных учреждений может быть рекомендован препарат растительного происхождения Тонзилгон®Н, который обладает перечисленными свойствами и эффективность которого подтверждена нашим положительным опытом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Болезни дыхательных путей, уха и сосцевидного отростка у детей / С С Зарубин, М А Калинин, Г Н Дегтева [и др ] // Экология человека — 2006 — Прил 4/1 — С 60-62

2 Зарубин С С Состояние и клинико-эпидемиологические особенности патологии ЛОР-органов у детей дошкольного возраста г Архангель-

ска / С С Зарубин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета — Архангельск, 2004 — № 2 — С 77-78

3 Зарубин С С Характеристика распространенности острой патологии верхних дыхательных путей у детей в период адаптации к условиям дошкольного учреждения города Архангельска / С С Зарубин // Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера сборник тезизов Третьей Республиканской науч -практ конф — Надым, 2004 — С 80-81

4 Зарубин С С Эпидемиологические особенности патологии ЛОР-органов у детей дошкольного возраста г Архангельска / С С Зарубин // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера материалы Итоговой научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН за 2004 г (с международным участием) Вып 4 / под ред В ТМанчука, С В Смирновой —Красноярск, 2005 —С 123-124

5 Зарубин С С Распространенность хронической ЛОР-патологии у детей,посещающихдошкольныеучрежденияг Архангельска/С С Зарубин, Г Н Дегтева, М А Калинин // Российская оториноларингология — 2006

— №5 —С 76-80

6 Зарубин С С Эпидемиологические особенности ЛОР-патологии детей, посещающих дошкольные учреждения г Архангельска / С С Зарубин, ГН Дегтева,М А Калинин//Экология человека —2006 —Прил 3 —С 74-77

7 Зарубин С С К вопросу о состоянии биотопа верхних дыхательных путей у детей дошкольного возраста / С С Зарубин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета — Архангельск, 2006 — № 2 — С 35-37

8 Зарубин С С Часто болеющие дети / С С Зарубин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета — Архангельск, 2006 — № 2 — С 37-39

9 Зарубин С С Клинико-эпидемиологические особенности хронической ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения г Архангельска / С С Зарубин // Российская оториноларингология — 2007

— № 1 — С 75-85

10 Опыт применения препарата Тонзилгон® Н в профилактике острых респираторных заболеваний и коррекции дисбиоза верхних дыхательных путей у детей дошкольного возраста / С С Зарубин, М А Калинин, Г Н Дегтева [и др ] // Экология человека — 2006 — Прил 4/2 — С 366-367

11 О состоянии микробиоценоза верхних дыхательных путей у детей с гипертрофией лимфоаденоидного глоточного кольца / С С Зарубин, Г Н Дегтева, М А Калинин [и др ] // Российская оториноларингология

— 2006 —-№4 — С 77-81

Подписано в печать 21 06 2007 Формат 60х84/16 Уч -изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 755

ООО «Издательский центр СГМУ»

г Архангельск, пр Троицкий, 51, каб 2331 Телефон (8182) 20-61-90

Стойкие неблагоприятные тенденции основных показателей здоровья детей России в последнее десятилетие определяют актуальность обеспечения интересов детей по охране здоровья, при этом ведущим направлением этой работы является профилактика и предупреждение болезней [33,118,177,178, 180,190].

Поступление в дошкольное учреждение и переход к новому образу жизни характеризуется выраженными адаптационными изменениями, имеющими фазовый характер. На первый год посещения детского сада приходится период острой адаптации, что на фоне воздействия неблагоприятных природно-климатических и антропогенных факторов Севера приводит к значительному напряжению адаптационных механизмов ребенка, снижает его функциональную и иммунологическую реактивность, что, безусловно, влияет на рост острой патологии, возникновение и хронизацию JIOP-патолопш [13,18,54,65,68,69,149,186].

До 90% заболеваемости детей дошкольного возраста приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые являются повсеместно распространенными болезнями и на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные заболевания вместе взятые [29,32,40,42,48,61,63,75,78,81,84,110,128,129,133,163-165,179,185,197].

Частые респираторные заболевания отрицательно влияют на здоровье детей, обусловливая снижение иммунной резистентности организма и способствуя формированию очагов хронической инфекции. Помимо этого повторные острые респираторные заболевания могут негативно отражаться на физическом и нервно-психическом развитии детей, а также приводить к формированию у них социальной дезадаптации вследствие длительных периодов разобщения со сверстниками [6,75,88,122].

Детей, которые чаще сверстников болеют острыми респираторными заболеваниями, объединяют в группу часто болеющих детей (ЧБД)

6,75,100,132,133,172]. Многими авторами отмечено, что среди ЧБД выше распространенность хронических заболеваний JIOP-органов и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний [2,6,13,14,23,75,84,88,132,133,157,168,172].

Большое социальное значение болезней уха, горла и носа определяется их высоким уровнем распространенности в детском возрасте. По данным многих исследователей первые места в структуре заболеваемости и болезненности детей неизменно занимают такие классы болезней, как болезни органов дыхания, среди которых значительный удельный вес принадлежит заболеваниям горла и носа [13,29,32,40,42,48,54,61,63,75,78,81,84,110,128,133, 163,165].

Распространенность хронической отоларингологической патологии у детей в России составляет от 181,9 до 465,0 на 1000 детского населения, при этом аденотонзиллярная патология занимает ведущие позиции, т.к. именно лимфоэпителиальное глоточное кольцо является точкой приложения массивного антигенного воздействия [1,2,10,17,22,23,27,36,50,51,57,66,89,90,111, 123,124,136,139,140,153,169].

Условно-патогенная бактериальная флора, заселяющая слизистую оболочку верхних дыхательных путей, при снижении резистентных сил организма, вызывает ряд воспалительных заболеваний (JIOP-органов, бронхов и легких, центральной нервной системы, почек, сердечно-сосудистой системы), которые зачастую принимают рецидивирующий и хронический характер, снижая качество жизни пациента, и нередко, приводят к инвалидности и смерти [26,188,200-203,207,213,216,219-222,234].

Таким образом, учитывая высокий уровень распространенности острых респираторных заболеваний, острой и хронической JIOP-патологии у детей раннего и дошкольного возраста, тяжесть их течения, наличие грозных осложнений, связь заболеваний уха, горла и носа с тяжелой патологией других органов и систем, а также контаминацию верхних дыхательных путей микрофлорой, вызывающей множество воспалительных заболеваний детского организма (при этом возбудители характеризуется устойчивостью к наиболее распространенным антибактериальным средствам), требуется проведение мероприятий по оздоровлению детей, особенно группы часто болеющих детей.

Для проведения профилактических мероприятий и усовершенствования медицинской помощи детям данной возрастной категории необходимо иметь информацию о распространенности и структуре JIOP-патологии, качественных и количественных характеристиках микробиоценозов верхних дыхательных путей, удельном весе группы часто болеющих детей. Как правило, для оценки качества и количества здоровья населения используют показатели заболеваемости, но изучение заболеваемости только по обращаемости не отражает реальной картины, поскольку это зависит от многих факторов (доступности медицинской помощи, санитарной грамотности и медицинской активности населения и т.д.). Истинную картину пораженности населения хроническими заболеваниями могут дать лишь медицинские осмотры с использованием современных методов диагностики [1,22,41,91,66,136,139,140].

Таким образом, изучение возрастных особенностей распространенности и структуры хронической ЛОР-патологии у детей промышленного города Севера, определение факторов способствующих возникновению заболеваний ЛОР-органов, поиск новых методов профилактики острых респираторных заболеваний и заболеваний уха, горла и носа имеют большое научно-практическое значение. В то же время, несмотря на значительную роль заболеваний ЛОР-органов в формировании болезненности детей региона, медицинских исследований по изучению распространенности и структуры отори-ноларингологической патологии у детей раннего и дошкольного возраста г. Архангельска до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования - снижение риска возникновения острых и хронических заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, путем совершенствования профилактики острых респираторных заболеваний и коррекции дисбиотического состояния верхних дыхательных путей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость уха, горла и носа у детей г. Архангельска по данным официальной статистики;

2. Изучить распространенность и структуру заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Архангельска;

3. Выявить возрастные особенности распространенности хронических заболеваний JIOP-органов у детей в дошкольных учреждениях Архангельска;

4. Изучить клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца;

5. Изучить клинико-микробиологические параллели состояния микробиоценоза ротоглотки у здоровых детей и детей с патологией лимфоэпителиального кольца глотки;

6. Изучить влияние фитопрепарата Тонзилгон Н на состояние микробиоценоза глотки и частоту острых респираторных заболеваний у детей.

Предметом исследования послужили заболевания уха, горла и носа, острые респираторные заболевания, состояние микробиоценоза верхних дыхательных путей, способы первичной и вторичной профилактики острых респираторных заболеваний и патологии ЛОР-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе системного подхода:

- проведено исследование возрастных особенностей распространенности ЛОР-заболеваний у детей дошкольных учреждений г. Архангельска;

- определены возрастные периоды, в которых происходит формирование хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха, что требует проведение профилактических отоларингологических осмотров с целыо ранней диагностики донозологических и начальных стадий патологических изменений JIOP-органов у детей;

- выявлены различия в составе микрофлоры верхних дыхательных путей у детей с аденотонзиллярной патологией и здоровых детей;

- доказана эффективность профилактики острых респираторных заболеваний путем применения препарата растительного происхождения Тонзил-гон Н.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления и учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии ото-риноларингологической патологии у детей и факторах ее определяющих, которая легла в основу разработки рекомендаций медицинского и организационного характера, направленных на сохранение здоровья детского населения, снижение заболеваемости и совершенствование медицинской помощи детям г. Архангельска.

Материалы работы внедрены в практическую деятельность:

- ЛОР-кабинетов детских поликлиник г. Архангельска;

-медицинских кабинетов детских дошкольных учреждений г. Архангельска;

Результаты диссертации используются в процессе преподавания курса ЛОР-болезней студентам 5 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Северного государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции оториноларингологов и педиатров Архангельской области «Актуальные вопросы детской оториноларингологии» (г. Архангельск, 25 мая 2005 г.) и научно-практической конференции молодых ученых НИИ уха, горла и носа г. С-Петербурга 25 января 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих дошкольные учреждения г. Архангельска достигает (837,8 ± 18,1) %о, что составляет 15,2 % в структуре общей заболеваемости детей.

2. Наибольший удельный вес (61,3 %) в структуре хронических заболеваний уха, горла и носа у детей раннего и дошкольного возраста имеет аде-нотонзиллярная патология;

3. Распространенность и структура ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения, имеет зависимость от возраста детей. Наибольшая частота хронических заболеваний ЛОР-органов наблюдается у детей 4 лет. С увеличением возраста детей происходит уменьшение распространенности гипертрофии глоточной и небных миндалин, увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринита, хронических заболеваний среднего уха;

4. Имеется корреляция патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и клиническими особенностями протекания острых респираторных заболеваний у детей. Дети с хроническими заболеваниями лимфоэпителиального кольца глотки чаще, чем здоровые дети болеют острыми респираторными заболеваниями. Среди детей из группы часто болеющих детей патология ЛОР-органов встречается чаще, чем среди эпизодически болеющих детей.

5. У детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на 20,4 % чаще имеет место дисбиоз верхних дыхательных путей, чем у здоровых детей, при этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S. pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации). У детей с гипертрофией миндалин таким возбудителем выступает S. aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации).

6. Профилактическое применение препарата Тонзилгон Н позволяет снизить заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на 42 % и уменьшить частоту дисбиоза ротоглотки среди детей в 3,2 раза. и

выводы

1.При изучении распространенности заболеваний верхних дыхательных путей и уха по официальным медицинским статистическим данным, отражающих основные показатели здоровья детского населения г.Архангельска от 0 до 14 лет, выявлено, что наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детей имеет класс «Болезни органов дыхания», который составляет (62,8 ± 0,6) % первичной заболеваемости. В структуре этого класса первое ранговое место занимают острые респираторные заболевания и грипп, уровень заболеваемости остается постоянным. Удельный вес хронических болезней миндалин и аденоидов в структуре общей заболеваемости составляет (1,6 ±0,2)%, отмечена тенденция к увеличению распространенности, рост составил 46,1 % за 5 лет. Болезням уха и сосцевидного отростка в структуре общей заболеваемости принадлежит (3,4 ± 0,2) %, распространенность имеет тенденцию к росту. Среди детей, посещающих дошкольные учреждения, рост составил 33,3 % за 5 лет.

2. Распространенность хронических заболеваний JlOP-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих дошкольные учреждения г. Архангельска достигает (837,8 ± 18,1) %о, что составляет 15,2 % в структуре общей заболеваемости детей. Наибольший удельный вес (61,3 %) в структуре хронических заболеваний уха, горла и носа у детей раннего и дошкольного возраста имеет аденотонзиллярная патология.

3. Наибольшая частота хронических заболеваний ЛОР-органов наблюдается у детей 4 лет. Среди детей с гипертрофией глоточной миндалины 30,3 % имеют показания для оперативного лечения (аденотомии). С увеличением возраста детей происходит уменьшение распространенности гипертрофии глоточной и небных миндалин, увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринита, хронических заболеваний среднего уха;

4. В структуре первичной заболеваемости детей, посещающих детские дошкольные учреждения, (86,8 ± 1,2)% имеют заболевания класса «Болезни органов дыхания». Острые респираторные заболевания и грипп в структуре этого класса составляют (80,9 ± 0,7) %. Среди детей с аденотонзиллярной патологией заболеваемость острыми респираторными заболеваниями выше в 1,3 раза, чем среди детей, не имеющих заболеваний глотки, (р < 0,05). У детей с хроническими заболеваниями глотки ОРЗ чаще в 1,6 раз, чем у здоровых детей, протекают с осложнениями, (р < 0,05). Среди всех детей 15,6% относятся к группе часто болеющих детей, из них большинство (79,4 %), имеют хронические заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца.

5. У 50 % детей, дошкольного возраста выявлен дисбиоз слизистой оболочки ротоглотки. Среди детей с гипертрофией небных и глоточной миндалин дисбиоз ротоглотки встречается на 20,4 % чаще, чем среди здоровых детей. При этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S. pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации). У детей с гипертрофией миндалин таким возбудителем выступает S. aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации). Изменение нормального микробиоценоза приводит к нарушению колонизационной резистентности верхних дыхательных путей и является одним из донозологических состояний, являющихся причиной морфологических изменений слизистой оболочки (хронического тонзиллита, тонзилло-фарингита).

6. Профилактическое назначение Тонзилгона Н у детей дошкольного возраста привело к снижению заболеваемость детей на 42 % в исследуемой группе в сравнении с контрольной группой детей того же возраста (р < 0,05). Коэффициент эффективности препарата Тонзилгон Н для профилактики ОРЗ равен 1,7, показатель профилактической эффективности - 41,2%. Частота дисбиоза среди детей после применения препарата Тонзилгон Н уменьшилась в 3,2 раза (р < 0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее высокая частота донозологических состояний и высокий риск формирования хронической JlOP-патологии у детей 4 лет, требующие мероприятий по первичной и вторичной профилактике, медикаментозного, а в некоторых случаях и хирургического лечения, обусловливают необходимость изменения графика осмотра детей ЛОР-врачом, а именно, наряду с двумя профилактическими осмотрами в декретированные сроки 1 год и 6 - 7 лет целесообразно включить в график осмотр детей 4 лет.

2. Частые острые респираторные заболевания, снижая функциональную и иммунологическую резистентность организма, способствуют формированию дисбиотического состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей и формированию хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха, поэтому для осуществления лечебно-профилактического воздействия на верхние дыхательные пути у детей, необходимо применение препарата, обладающего иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным и антибактериальными свойствами. Кроме этого применение препарата не должно сопровождаться значительными материальными и трудовыми затратами. Для детей организованных детских дошкольных учреждений может быть рекомендован препарат растительного происхождения Тонзилгон®Н, который обладает перечисленными свойствами и эффективность, которого подтверждена нашим положительным опытом.

109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведущим разделом охраны здоровья населения являются профилактика и предупреждение болезней. Так как истоки многих заболеваний у взрослых начинаются в детстве, то эффективность мероприятий по улучшению здоровья населения в значительной мере определяется сохранением здоровья детей [33,118,178,180].

Несомненно, наибольшую ответственность за сохранение и укрепление здоровья детей несут родители, но в силу отсутствия или недостаточности медицинских знаний, занятости на работе, неустроенности быта, материальных проблем и других причин они не могут должным образом обеспечить меры по профилактике и предупреждению болезней. Поэтому обеспечение интересов детей по охране здоровья является важнейшей целью государственной политики в Российской Федерации [177,190].

Среди всей острой патологии детского возраста большинство исследователей на первое место выносят острые респираторные заболевания. Чрезвычайная активность механизма передачи при этих инфекциях обусловливает их повсеместное распространение и высокую интенсивность эпидемического процесса. В дошкольном возрасте до 90 % в структуре инцидентности принадлежит острым респираторным заболеваниям [13,32,40,42,54,61,78,129, 163,179,185,197].

Научные разработки последних лет, проведенные педиатрами, инфекционистами, эпидемиологами и врачами других специальностей, сталкивающихся в своей повседневной практике с больными ОРЗ, позволили выработать наиболее точное и развернутое определение острых заболеваний респираторного тракта: «ОРЗ — группа инфекционных болезней, вызываемых различными возбудителями (наиболее часто вирусами, вирусно-бактериальными ассоциациями, бактериальными агентами и значительно реже грибами и простейшими) и имеющих сходные эпидемиологические и клинические особенности». Но, несмотря на достигнутые успехи вакцино- и химиопрофилактики, ОРЗ остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем [40,108,128,133,163,197].

После вирусов вторыми по частоте возбудителями ОРЗ являются бактерии. К основными бактериальными возбудителям ОРЗ относятся условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, которые колонизируют биотопы верхних дыхательных. Наибольшее значение имеют такие бактерии как: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При грубых дисбиотических изменениях биотопов верхних дыхательных путей (в результате иммунодефицита, нерациональной антибактериальной терапии), последние заселяются кишечной и экзогенной микрофлорой (Е. coli, Proteus spp., Enterobacter, Serratia, Pseudomonas spp., Alcaligenes spp., Acinetobacter spp. и др.) [40,108,163].

Особый интерес клиницистов и микробиологов вызывают такие бактерии как S. pneumoniae и S. aureus, которые довольно часто встречаются в составе биотопов дыхательных путей практически здоровых детей и при этом множество тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского организма связаны именно с этими микроорганизмами. Отмечается рост антибиотико-резистентных штаммов S. pneumoniae и метициллинрезистентных S. aureus [26,200-203,207,213,220,234].

Сочетание природно-климатических и антропогенных факторов Крайнего Севера с выраженными адаптационными изменениями, неизбежно возникающими при поступлении в дошкольное учреждение, вызывают значительное напряжение адаптационных механизмов ребенка, снижает его функциональную и иммунологическую реактивность, приводит к срыву в работе систем регуляции организма и возникновению острой патологии, рецидивирующему характеру течения некоторых заболеваний, формированию хронических заболеваний, в том числе и уха, горла и носа [18,54,65,68,69,149,186].

Основная цель проведенного исследования - снижение риска возникновения острых и хронических заболеваний JIOP-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, путем совершенствования профилактики острых респираторных заболеваний и коррекции дисбиотического состояния верхних дыхательных путей.

Для достижения поставленной цели в процессе исследования решены следующие задачи:

1. Проанализирована заболеваемость уха, горла и носа у детей Архангельска по данным официальной статистики;

2. Изучена распространенность и структура JIOP-заболеваний у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Архангельска;

3. Выявлены возрастные особенности распростраенности хронических заболеваний ЛОР-органов у детей дошкольных учреждений г. Архангельска;

4. Изучены клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца;

5. Изучены клинико-микробиологические параллели состояния микробиоценоза ротоглотки у здоровых детей и детей с патологией лимфоэпителиального кольца глотки;

6. Изучено влияние фитопрепарата Тонзилгон Н на состояние микробиоценоза глотки и частоту острых респираторных заболеваний у детей.

При выполнении работы применен широкий арсенал методов: эмпирических, клинических, микробиологических и статистических.

Для анализа распространенности ОРЗ, заболеваний уха, горла и носа изучена официальная статистическая документация, предоставленная Департаментом здравоохранения и социальной политики мэрии г. Архангельска [103-107] и отчеты дошкольных отделений городских поликлиник за 2001 -2005 годы.

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детей от 0 до 14 лет имел класс «Болезни органов дыхания», который составлял (54,3 ± 0,4) % общей и (62,8 ± 0,6) % первичной заболеваемости. В структуре первичной заболеваемости детей, посещающих детские дошкольные учреждения, класс «Болезни органов дыхания» составлял (86,8 ± 1,2) %.

Острые респираторные заболевания и грипп (J00 - J22) в структуре класса «Болезни органов дыхания» имели удельный вес (80,9 ± 0,7) % среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения. При этом уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями оставался постоянным среди детей этой группы.

Хронические болезни миндалин и аденоидов (J35) занимали в структуре класса «Болезни органов дыхания» (1,6 ±0,2)% общей заболеваемости и (0,9 ± 0,1) % первичной заболеваемости. Отмечался рост заболеваемости среди детей от 0 до 14 лет на 46,1 %.

Болезням уха и сосцевидного отростка в структуре общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет принадлежало (3,4 ± 0,2) % , а в структуре первичной заболеваемости-(3,8 ± 0,2) %. Уровень общей заболеваемости в этом классе составлял (77,4 ± 4,0) %о, а уровень инцидентности - (71,7 ± 3,8) %о. Выявлена тенденция к росту заболеваемости за анализируемый период.

Распространенность хронических отитов (Н65 - Н75) у детей, посещающих дошкольные учреждения, составляла (12,5 ± 0,8) %о и имела тенденцию к росту за анализируемый период. Так рост с 2001 по 2005 годы составил 33,3 %.

При отмечающемся росте заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями уха отмечено снижение охвата диспансерным наблюдением детей с хроническими отитами. Так доля детей, подлежащих диспансерному наблюдению, с хроническими отитами снизилась с 60,3 % в 2002 году до 19,1 % в 2005 году.

Следует отметить, что, так как официальные статистические источники оперируют показателями заболеваемости детей от 0 до 14 лет, не выделяя отдельные возрастные группы, то оценить истинную распространенность заболеваний уха, горла и носа по имеющимся данным среди детей, посещающих дошкольные учреждения, не представлялось возможным.

Как отмечается многими исследователями [1,22,41,66,91,136,139,140] оценка заболеваемости по обращаемости не отражает истинной картины распространенности заболеваний среди населения. Нами изучена распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди детей, посещающих дошкольные учреждения. Так как в официальной медицинской статистике не выделяют отдельно ранний и дошкольный возраст, нами были проанализированы заболеваемость детей и её структура, определена распространенность заболеваний уха, горла и носа и их удельный вес в структуре общей заболеваемости детей.

В структуре общей заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения, первое место принадлежало X классу «Болезни органов дыхания», удельный вес, которого составил 68,9 %. Острые респираторные заболевания в структуре болезней X класса имели удельный вес 78,6 %. Доля хронических заболеваний верхних дыхательных путей составила 20,1 % в т.ч.: гипертрофия небных миндалин — 7,9 %, гипертрофия глоточной миндалины - 4,6%, хронический тонзиллит 1,4%, искривление носовой перегородки - 5,5 % и хронический ринит - 0,7 %.

VIII класс «Болезни уха и сосцевидного отростка» в структуре болезненности детей занимал третье ранговое место и его доля составила 5,4 %. Доля острых заболеваний уха и сосцевидного отростка равна 64,9 %, удельный вес хронических заболеваний составлял, соответственно, 35,1 %.

Таким образом, в структуре общей заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения хронические заболевания уха, горла и носа составили 15,2 %, в т.ч. хронические болезни миндалин и аденоидов (J35) - 9,6 %, заболевания носа и околоносовых пазух (J30 - J34) - 4,3 %, заболевания уха и сосцевидного отростка (Н65 - Н75) - 1,3 %.

Среди всех 413 обследованных детей 53 % имели хронические заболевания уха, горла и носа. Распространенность и структура хронических JIOP-заболеваний изменяется с возрастом детей. Так у детей до 3 лет наибольший удельный вес имели гипертрофия небных миндалин 50,0 % и гипертрофия глоточной миндалины 38,5 %. Заболеваниям уха и сосцевидного отростка принадлежало 7,7 % и заболеваниям носа и околоносовых пазух - 1,9 %. С 3 до 6 лет происходило снижение удельного веса гипертрофии небных миндалин с 31,0% до 28,3% и гипертрофии глоточной миндалины с 23,8% до 15,0 %. В это же время происходило увеличение доли хронического тонзиллита до 8,3 %, хронического ринита до 8,3 % и хронических заболеваний среднего уха до 13,3 %. Удельный вес искривления носовой перегородки претерпевал незначительные колебания в пределах 23 — 27 % с 3 до 6 лет.

Закономерно происходило и изменение распространенности отдельных нозологических форм с возрастом детей. Распространенность гипертрофии небных миндалин у детей до 3 лет составляла (305,9 ± 50,0) %о, к 4 годам происходило увеличение частоты до (333,3 ± 54,4) %о, затем снижение до (226,7 ± 48,3) %о к школьному возрасту. Частота гипертрофии глоточной миндалины уменьшалась с (235,3 ± 46,0) %о у детей до 3 лет до (120,0 ± 37,5) %о к школьному возрасту. Хронический тонзиллит не диагностирован у детей в возрасте до 3 лет. У детей 3 лет частота хронического тонзиллита составляла (41,7 ± 20,4) %о, затем распространенность увеличивалась до (85,4 ± 30,9) %о в 5 лет и уменьшалась к школьному возрасту до (66,7 ± 28,8) %о. Частота заболеваний среднего уха увеличивалась с (47,1 ±23,0)%о у детей до 3 лет до (134,1 ± 37,6) %о у детей 5 лет и снижалась к школьному возрасту до (106,7 ±35,6) %о.

Большая часть детей (55,3 %) с хроническими заболеваниями уха, горла и носа имели по 1 заболеванию, в 32,9 % случаев имело место сочетание 2 заболеваний (наиболее часто сочетались гипертрофия небных и глоточной миндалин (15,1 % всех случаев), гипертрофия небных миндалин и искривление носовой перегородки (9,1 %), искривление носовой перегородки и адгезивный средний отит (3,7 %). Сочетание трех заболеваний имелось в 11,4 % случаев. Наиболее часто было сочетание гипертрофии глоточной миндалины, гипертрофии небных миндалин и экссудативного среднего отита (5,0 % всех случаев), сочетание гипертрофии глоточной миндалины, гипертрофии небной миндалины и искривления носовой перегородки встречалось в 2,7 %, в

2,3 % диагностированы гипертрофия небных миндалин, искривление носовой перегородки и адгезивный средний отит.

Среди детей с гипертрофией глоточной миндалины I степень диагностирована в 5,2 %, II степень - в 80,3 % и III степень в 14,5 % случаев. В

88.2 % случаев экссудативный средний отит сочетался с гипертрофией глоточной миндалины. При этом в 80,0 % имелась гипертрофия глоточной миндалины II степени, в 6,7 % - гипертрофия глоточной миндалины I степени и в

13.3 % диагностирована гипертрофия глоточной миндалины III степени. В 20,0 % хронический тубоотит также сочетался с гипертрофией глоточной миндалины II степени. Таким образом, 30,3 % детей с гипертрофией глоточной миндалины имели показания для оперативного лечения (аденотомии).

При оценке повозрастной патологический пораженности детей хронической JIOP-патологией выявлена следующая тенденция: распространенность увеличивается с (611,8 ± 24,0) %о у детей до 3 лет до (973,3 ± 7,9) %о в 4 года и уменьшается до (800,0 ± 19,7) %о к школьному возрасту.

Распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди всех детей, посещающих дошкольные учреждения, составляет (837,8 ± 18,1) %о. Данная частота превышает приводимые в отечественной литературе данные [1,22,23,57,89,90,123,124,136,139,140,153,169]. Довольно сложно оценить достоверность различий между полученными цифрами, т.к. нет единой методологической концепции, которая бы позволила в различных условиях, провести одинаковые исследования и сравнить полученные результаты.

По современным воззрениям лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT - система, англ. — mucosa associated limphoid tissue) служит функциональной основой мукозального иммунитета, выполняя индуктивную функцию [18,20,90].

Ткань лимфоэпителиального глоточного кольца служит местом, где после антигенной стимуляции формируется иммунный ответ и нарабатываются клоны специфически реагирующих Т- и В - клеток. Генерируя специфические клоны клеток миндалины глоточного кольца регулируют силу, направленность и качественные характеристики иммунного ответа, т.е. выполняют иммунорегуляторную функцию мукозального иммунитета. Благодаря этой функции лимфоидные образования глотки, являясь составной частью системного иммунитета, обладают определенной автономностью. Таким образом, недостаточность мукозальной защиты может быть проявлением, как любого дефекта системного иммунитета, так и местного иммунодефицита при достаточном системном [20,90,91,112,113,132,175,183].

Большинство исследователей указывают на то, что дети с заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца болеют острыми респиратор-, ными заболеваниями чаще, чем дети без заболеваний глотки и среди них выше доля часто болеющих детей [6,13,14,23,75,84,132,157,168,172]. Мы исследовали клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний, их продолжительность, осложнения среди детей, посещающих дошкольные учреждения. Проведено сравнение показателей заболеваемости ОРЗ среди детей двух клинических групп. В первую группу включены дети без заболеваний глотки и во вторую группу - дети с хроническими болезнями миндалин и аденоидов.

Распространенность ОРЗ среди всех детей составила 2750,9 %о. Во всех возрастных группах дети второй клинической группы болели чаще в 1,3 раза, чем дети первой клинической группы, (р < 0,05). Среди всех детей 15,6 % относятся к группе часто болеющих детей, при этом большинство детей (79,4 %), формирующих эту диспансерную группу, имели хронические заболевания глотки. С увеличением возраста детей уменьшается удельный вес группы ЧБД. Среди детей всех возрастов с заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца ЧБД встречались в 3,7 раза чаще, чем среди детей первой клинической группы (при этом, если в 4-х-летнем возрасте эта разница достигала 5,7 раз, то в 5 и 6 лет все дети, формирующие группу ЧБД, имели заболевания лимфоэпителиального кольца глотки, р < 0,05).

Часто болеющие дети болеют чаще своих сверстников в среднем в 2,1 раза, при этом в 4 года эта разница составляет 2,3 раза, (р < 0,05). 15,6 % часто болеющих детей обусловливают 33,1 % всех.случаев ОРЗ, перенесенных всеми детьми.

У детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца ОРЗ с осложнениями наблюдаются чаще в 1,6 раза, чем у детей, не имеющих заболеваний глотки, (р < 0,05). Так распространенность острого аденоидита, острого тонзиллита, острой пневмонии и ОРЗ с острым средним отитом у детей с заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца достоверно выше, чем среди здоровых детей. Такие заболевания как острый ларингит, острый бронхит также встречаются немного чаще во второй группе, но различия между группами статистически не значимы. Острый синуит распространен с одинаковой частотой в обеих группах.

По продолжительности разных форм ОРЗ и в целом всех ОРЗ без деления на формы среди детей различных возрастов выявить каких-либо устойчивых тенденций не удалось. Средняя продолжительность не осложненных ОРЗ в первой клинической группе составила (10,6 ± 0,2) дней, во второй клинической группе - (10,7 ±0,2) дней, (р>0,05). Средняя продолжительность одного острого респираторного заболевания (все формы) среди детей первой клинической группы составила (11,6 ±0,2) дней и второй группы — (11,8 ± 0,2) дней, (р > 0,05).

Статистически значимые различия между группами в продолжительности острой пневмонии, так в первой клинической группе длительность одного заболевания в среднем составляет (25,4 ± 1,7) дней, во второй группе — (30,2 ±3,1) дней, что больше чем в первой группе, (р<0,05). Хотя острый синуит и встречается чаще у детей первой группы, но более длительное течение он имеет во второй группе, так в первой группе продолжительность этого заболевания составила (15,0 ± 1,3) дней, а во второй группе - (25,1 ±2,2) дней, (р < 0,01).

Имеются сведения о том, что к нарушению местного иммунитета приводит повышенная антигенная нагрузка, в т.ч. и бактериальными антигенами тех микроорганизмов, которые заселяют естественные биотопы организма. Колонизация биотопа условно-патогенной микрофлорой и контаминация патогенными микроорганизмами приводит к формированию дисбиотического состояния биотопа, что в сочетании с другими неблагоприятными внешними факторами, приводит к перенапряжению механизмов формирования местного иммунитета, их срыву, что приводит к незащищенности слизистых оболочек, возникновению острых заболеваний, их рецидивирующему течению и формированию хронических заболеваний [13,14,18,54,65,68,69,149]. Поэтому нами были изучены клинико-микробиологические параллели состояния микробиоценоза ротоглотки у здоровых детей и детей с патологией лимфоэпителиального кольца глотки.

Дисбиотические изменения микробной экологии верхних дыхательных путей встречались у 50 % обследованных детей. В 100 % представители условно-патогенной микрофлоры высевались наряду с представителями обли-гатной микрофлоры. Всего выделено 4 вида микроорганизмов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре. По частоте лидирующее место принад-, лежит S. aureus, который встречался у 35 % всех обследованных детей и 70 % детей с дисбиотическим состоянием микрофлоры ротоглотки. Второе место разделили S. pneumoniae и грибы рода Candida, которые выделены у 20 % всех детей и 40 % детей с дисбиозом верхних дыхательных путей. Третье место принадлежало A. flavus, который выделен у 5 % всех обследованных и у 10 % детей с дисбиотическими нарушениями в составе биотопа ротоглотки.

При анализе структурных показателей ассоциаций микроорганизмов при дисбиотических нарушениях и сравнении с аналогичными показателями результатов бактериологического исследования детей с эубиозом микробиоценоза верхних дыхательных путей выявлена следующая закономерность: при увеличении числа видов микроорганизмов, входящих в состав биотопа вероятность эубиоза уменьшается, а частота дисбиоза, в свою очередь, увеличивается.

Можно предположить, что S. salivarius, Neisseriae spp, S. saprophyticus не оказывают решающего влияния на колонизационную резистентность данного биотопа, так как одинаково часто встречается и в составе эубиоза и в составе дисбиоза. Вероятно, такие виды как Е. faecium, Corinebacterium spp, S. sanguis, S. mitis в большей степени обладают антагонистическими свойствами по отношению к условно-патогенной микрофлоре, так как в составе микробиоценоза ротоглотки в условиях эубиоза встречаются чаще, чем при дисбиотическом состоянии биотопа ротоглотки.

При сравнении двух клинических группу детей, в одну из которых входили дети без заболеваний глотки, а во вторую - дети с заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца (гипертрофия небных и глоточных миндалин) выявлено, что во второй группе на 20,4 % больше детей с дисбиозом ротоглотки, (р < 0,05). В 100 % дисбиоз ротоглотки у детей первой группы обусловлен контаминацией слизистой оболочки пневмококком, при этом в 33,3 % имеет место бактериально-грибковая ассоциация S. pneumoniae и Candida pseudotropicalis, в 33,3 % также имеет место ассоциация микроорганизмов, но уже бактериально-бактериальная: S. pneumoniae и S. aureus.

В 85,7 % дисбиоз изучаемого биотопа у детей второй клинической группы обусловлен заселением слизистой оболочки золотистым стафилококком. При этом в 42,9 % случаев условно-патогенная микрофлора представлена бактериально-грибковой ассоциацией S. aureus и грибов родов Candida и Aspergillus. У 28,6 % детей золотистый стафилококк был единственным представителем условно-патогенной флоры. У 14,3 % детей получена бактериально-бактериальная ассоциация: S. pneumoniae и S. aureus. И грибы рода Candida, в качестве одного представителя, выделены от 14,3 % детей с дисбиозом.

Таким образом, среди детей с гипертрофией небных и глоточной миндалин дисбиоз ротоглотки встречается на 20,4 % чаще, чем среди здоровых детей. При этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S. pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации). Во второй клинической группе таким возбудителем выступает S. aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации).

Учитывая высокий уровень распространенности острых респираторных заболеваний и их осложнений со стороны JIOP-органов и нижних дыхательных путей, а также высокий уровень дисбиоза верхних дыхательных путей у детей организованных дошкольных учреждений, актуальным является выбор метода профилактики респираторных заболеваний, который бы имел действие на патогенетические механизмы формирования ОРЗ и их осложнений, а также способствовал нормализации состояния биотопа глотки.

Наш выбор остановился на препарате растительного происхождения

Тонзилгон Н производства фирмы Бионорика АГ (Германия), который об-лададает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирус-. ным и антибактериальными свойствами.

Профилактическое назначение этого препарата у детей 4 лет в течение 5 недель позволило снизить заболеваемость детей на 42 % в исследуемой, группе в сравнении с контрольной группой детей того же возраста, (р < 0,05). Коэффициент эффективности препарата Тонзилгон Н для профилактики ОРЗ равен 1,7, показатель профилактической эффективности -41,2 %.

Влияние препарата Тонзилгон Н на состояние биотопа ротоглотки выразилось в уменьшении количества выделенных штаммов в 1,4 раза. Изменения коснулись как облигатной микрофлоры, так и условно-патогенных микроорганизмов. Достоверно уменьшилась встречаемость коринебактерий в обеих группах, у здоровых детей с 43 % до 0 %, (р < 0,05) и у детей с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца с 46 % до 15 %, (р < 0,05). Произошла элиминация таких видов как S. pneumoniae и S. vestibularis, A. flavus в обеих группах, но статистически значимы изменения только в группе здоровых детей. Значительно уменьшилась встречаемость S. aureus и грибов рода Candida. Возникшие изменения уровняли клинические группы по качественным и количественным характеристикам микробиоценоза ротоглотки.

Частота дисбиоза среди детей после применения препарата Тонзилгон Н составила 15,8 %. До применения препарата 50,0 % детей имели дисбиоти-ческое состояние изучаемого биотопа, т.е. произошло уменьшение доли детей с дисбиозом в 3,2 раза, (р < 0,05).

Таким образом, можно признать применение препарата Тонзилгон Н в профилактике острых респираторных заболеваний и коррекции дисбиоза глотки эффективным, что служит основанием рекомендовать его для применения у детей организованных коллективов.