Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Заболеваемость женщин в постменопаузе и научное обоснование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи женщинам в постменопаузе

На правахрукописи

ФИЛАТОВА МАРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научныеруководитель Доктор медицинских наук

Храмов Игорь Станиславович

Официальныеоппоненты:Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Дементьева Надежда Фёдоровна

Доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

Ведущееучреждение Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита состоится " № - 6Ь _2005 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ГО " ^А/ 2005 г.

//■• 0А/

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Кузьмишин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В период перехода женщин от зрелого возраста к старости, в климактерии, на фоне возрастных изменений достаточно резко проявляются эстрогендефицитные состояния, вызванные возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников.

При возрастном выключении функции яичников у 60-80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстрогендефицитного состояния. Болезненная биологическая перестройка может проявляться различными климактерическими расстройствами с учетом временных и клинических параметров.

Последствия гипоэстрогении очень серьезны, они сходны по значимости для здоровья с последствиями гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности. Почти треть жизни женщины проходит под знаком климактерия. В последние годы убедительно показана возмо>кность значительно улучшить качество жизни в период климактерия с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ). ЗГТ эффективна при климактерическом синдроме в 80-90% случаев.

Несмотря на это, врачи не уделяют должного внимания замести -тельной гормонотерапии в постменопаузе, хотя она представляет собой одну из важнейших составляющих профилактики и лечения разнообразной патологии у пожилых женщин. По-видимому, это связано с тем, что последствия гипоэстрогении развиваются медленно (остеопороз) и часто приписываются старению (сердечно-сосудистые заболевания). Таким образом, климактерий, являясь нормальным явлением, закладывает основу многих патологических состояний.

Фундаментальные науки в последние десятилетие позволили выявить суть многочисленных клинических проявлений климактерических расстройств и различную реакцию на них женщин (В.Е. Радзинский, О.М. Супряга, 2000; В.Н. Прилепская, 2000; В.П. Сметник, В.И. Кулакова В.И., 2001).

Диагностика, профилактика и терапия климактерических расстройств является в настоящее время междисциплинарной проблемой, требует не только четкого клинического подхода, но и хорошей организации диагностики, лечения, реабилитации и наблюдения за женщинами в состоянии менопаузы. На этом этапе важно обеспечить не только качество медицинской помощи женщинам, но и качество жизни, для чего необходимо хорошее самочувствие и правильная организация медицинской помощи.

Структурная реформа здравоохранения предполагает реорганизацию в том числе и акушерско-гинекологической помощи, основанную на внедрении современных организационных форм и технологий (И.В.По-

ляков, 1996; В.А. Миняев, 1996; Г.Н. Царик Г.Н., 1997; Н.И. Вишняков, 1998; В.К.Юрьев, 1999,2003; B.C. Лучкевич, 1999,2003; В.Ф. Чавпецов, 2004; В.И. Калиниченко, 2004 и др.).

В настоящее время имеется значительное число публикаций (О.П. Щепин, И.Н. Денисов, 1998; В.З. Кучеренко, В.К. Овчаров, 1999, 2000; В.И.Стародубов, А.А. Линденбратен, и др., 2000, 2003), в которых освещены различные вопросы реструктуризации медицинской помощи.

Тем не менее, существует ряд проблем организации стационарной помощи женщинам в постменопаузе в условиях лечебно-профилактических учреждений в части организации, технологии, форм и методов работы. Дальнейшее развитие этих видов помощи нуждается в систематизации и научном определении более четких критериев, нормативов.

Все сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании комплексного углубленного анализа заболеваемости женщин в постменопаузе и изучения объемов и качества медицинской помощи этому контингенту в стационаре общего профиля обосновать мероприятия по ее оптимизации.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике за 2001-2003 гг. контингента женщин в постменопаузе, госпитализированных в общепрофильный стационар, по различным медико-социальным показателям. Провести анализ заболеваемости женщин старше 40 лет.

2. Оценить объем и качество специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе в период лечения в стационаре общего профиля с сочетанной соматической и гинекологической патологией.

3. Провести социологическое изучение мнения пациенток о качестве полученной стационарной помощи.

4. Научно обосновать предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Научная новизна исследования

Впервые по медико-социальным показателям изучен контингент женщин старше 40 лет, госпитализированных в общепрофильный стационар, и объем полученной ими медицинской помощи.

Впервые проведено изучение объема и качества гинекологической помощи, оказанной женщинам в постменопаузе в период их пребывания в общепрофильном стационаре.

Изучена удовлетворенность женщин старше 40 лет, госпитализированных в общепрофильный стационар, качеством оказанной медицинской помощи.

Научно обоснованы предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Практическая значимость работы

Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения и основных положений "Концепции развития здравоохранения России", принятой Правительством РФ в 1997 году.

Результаты диссертационного исследования нашли внедрение в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Москвы. Фактический материал и результаты диссертационного исследования используются при подготовке студентов и усовершенствовании врачей.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции: «Теория и практика охраны здоровья и социальной работы», Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, 2004;

- 4-ой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 2004 г.;

- межотделенческой конференции Федерального научно-практического медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 2004 г.

Публикации

По результатам исследований опубликовано в печати пять научных

работ.

Основные положения, выносимые на защиту

- методика и программа комплексного медико-социального изучения объемов и качества медицинской помощи женщинам в постменопаузе;

- комплексная медико-социальная характеристика контингента женщин в постменопаузе, госпитализированных в стационар общего профиля;

- результаты изучения объемов и качества гинекологической помощи женщинам в постменопаузе на этапе стационарного лечения в общепрофильном стационаре;

- результаты социологического изучения мнения пациенток о качестве полученной стационарной помощи;

- предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Структура и объем работы

Основное содержание работы изложено на 115 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 125 наименований отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения отечественной и зарубежной литературы дан анализ современных представлений о проблемах организации медицинской помощи женщинам в постменопузе. Большое число научных исследований в этой области свидетельствует о важности этой проблемы. Обобщение данных литературы позволило сделать вывод, что организация, технологии, формы и методы работы городских медицинских акушерско-гинекологических служб, тем не менее, нуждаются в систематизации и определении более четких критериев, нормативов. В литературе также недостаточно отражены медико-социальные аспекты проблем климактерического периода. Нет научно обоснованных схем динамического наблюдения за женщинами в постменопаузе при различных видах патологии, в том числе с учетом возрастных и половых характеристик пациенток, что затрудняет перспективное планирование развития аку-шерско-гинекологической службы. Таким образом, изучение литературы позволило выявить ряд нерешенных вопросов и обосновать необходимость проведения исследования.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения настоящего исследования, которое проводилось в несколько этапов.

Первый этап заключался в сборе информации, касающейся деятельности стационаров гинекологического профиля, их мощности, характеристик работы, включая исследование обеспеченности женщин этими видами медицинской помощи.

Основными методами исследования на данном этапе являлись ис-торико-аналитический, документальный и статистический.

На втором этапе в качестве базы исследования была определена муниципальная больница № 11 г. Москвы. Исследование проводилось в 2001-2003 гг.

На втором этапе основными методами исследования являлись документальный, социологический, статистический.

Третий этап исследования был посвящен изучению по специально

разработанной методике контингента женщин в динамике за 2001 -2003 гг., госпитализированных в стационар общего профиля.

Для этого использовалась специально разработанная анкета «Карта больной, прошедшей обследование и лечение в больнице», включающая 43 вопроса.

Карта являлась персональной. В связи с тем, что карта заполнялась медицинскими работниками, пациентки проходили краткий инструктаж о порядке её заполнения, а полнота информации по первой (паспортной) части контролировалась медицинским персоналом. Пациентки заполняли самостоятельно только разделы карты, касающиеся оценки удовлетворенности полученной медицинской помощью. Вопросы в анкете носили открытый характер и не представляли большой сложности для респондентов, независимо от их возраста и уровня образования.

Расчетная величина необходимой выборки составила 850 наблюдений. Всего было заполнено 870 карт.

Основные методы исследования по данному разделу: документальный, социологический, статистический.

На четвертом этапе проводилось изучение объема и качества специализированной гинекологической помощи женщинам с сочетанной соматической патологией, госпитализированных в стационар общего профиля. При проведении этого этапа исследования на основании выко-пировки данных из истории болезни и на основе объективного изучения гинекологического анамнеза и статуса больных проводившие это исследование врачи-гинекологи экспертно оценивали правильность постановки диагноза гинекологической патологии, адекватность выполненных параклинических исследований и объем проведенного лечения, а также определяли потребность в дальнейшем динамическом наблюдении.

Методы исследования на этом этапе - социологический, статистический, экспертный.

Пятый этап исследования был посвящен анализу результатов предыдущих этапов и обоснованию предложений по оптимизации медико-социальной помощи женщинам в постменопаузе в условиях крупного города.

В работе была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологического методов, экспертных оценок, экономических методов исследования.

Статистическая обработка всего массива цифровой информации на

всех этапах исследования, включающая исчисление интенсивных и экстенсивных показателей, коэффициентов корреляции, показателей достоверности сравниваемых величин проводилась по общепринятым методикам на персональном компьютере с процессором Pentium-100.

В третьей главе в соответствии с задачами работы по специально разработанной методике было проведено социально-гигиеническое исследование контингента женщин, госпитализированных в стационар общего профиля в 2001-2003 гг.

Естественная выборка из всего контингента пациенток, лечившихся в целом по городу, составившая по стационару 10-15%, позволяет с достаточной достоверностью судить о характеристиках генеральной совокупности. Данные исследования фиксировались в «Карту больной, прошедшей обследование и лечение в больнице».

Анкетированием было охвачено 870 женщин, лечившихся в стационаре больницы № 11 г. Москвы.

Среди лечившихся большинство - 41,7% составили женщины в возрасте до 50 лет, что косвенно свидетельствует о достаточно выраженных клинических проявлениях климактерического периода. Пациентки в возрасте 50-54 года составили 18,0% от числа лечившихся в стационаре, 55-59 лет - 6,8%, 60-64 года - 9,7%, 65-70 лет - 8,7%, и в возрасте 71 год и старше были 15,1% лечившихся. Таким образом, большинство поступивших женщин (58,0%) находились в трудоспособном возрасте.

Данные, полученные при анкетировании, позволили составить представление о семейном положении женщин. Большинство опрошенных пациенток состояли в браке - 50,6%, незамужними были 6,9%, овдовевшими - 22,7%, в разводе находились 19,8% респондентов.

В ходе исследования был изучен социальный состав женщин, поступивших в стационар. Социальная характеристика респондентов следующая: рабочие составили 7,1%, служащие-51,9%, домохозяйки-3,2%, пенсионеры - 31,9%, безработные - 5,9%.

Образовательный уровень респондентов был достаточно высоким: высшее образование имели 34,0 %; незаконченное высшее -1,1%; среднее специальное - 36,8%; среднее общее - 7,9%. И только 17,1% пациентов имели неполное среднее и 3,1% - начальное образование.

Большинство лечившихся женщин - 97,9% проживали в хороших жилищных условиях, в квартирах со всеми удобствами и только 2,1 % отметили, что живут в условиях при наличии частичных коммуналь-

ных удобств.

Основные заболевания, по поводу которых лечились пациентки были следующие: болезни системы кровообращения - 29,8% (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, цереброваскулярные заболевания , нарушения периферического кровообращения); болезни нервной системы и органов чувств - 22,3% (остеохондроз, вегетососудистая дисто-ния, радикулярный синдром, нарушения мозгового кровообращения); болезни мочеполовой системы - 18,6% (цистит, пиелонефрит, громелу-ронефрит опущение почки); болезни органов дыхания - 10,6%; болезни органов пищеварения - 9,2% и прочие болезни регистрировались у 9,5% госпитализированных женщин.

При анализе частоты госпитализации женщин выделенных возрастных групп с учетом характера основной соматической патологии выявлены определенные закономерности.

При болезнях системы кровообращения (БСК) по мере увеличения возраста женщин в интервале от 50 до 70 лет отмечено увеличение частоты госпитализации. Так, в возрастной группе до 50 лет частота госпитализации при БСК составила 25,1±2,2 случаев на 100 женщин, в группе 50-54 года - 29,3±3,6 случаев, в группе 55-59 лет - 32,6±4,1 случаев. В возрастной группе 71 год и старше частота госпитализации возросла до 35,9±4,2 случаев на 100 женщин соответствующего возраста и в сравнении с группой до 50 лет она увеличилась в 1,4 раза (р<0,05).

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта частота госпитализации увеличивалась с 8,5±1,4 случаев в возрастной группе до 50 лет до 11,4±2,0 случая в возрастной группе 55-59 лет, в последующих возрастных группах она колебалась от 7,9±2,0 случая в возрасте 65-70 лет до 9,0±2,4 случаев в возрастной группе 71 год и старше.

При заболеваниях нервной системы частота госпитализации увеличивалась пропорционально возрасту с 18,1±3,1 случаев в группе 50-54 года до 26,9±3,8 в группе 71 год и старше (р<0,05).

При заболеваниях мочеполовой системы частота госпитализации увеличивалась в возрастных группах до 50 лет, 50-54 года, 55-59 лет, 6064 года соответственно 15,8±1,9, 17,1±3,0, 18,6±5,1, 20,4±4,4 случаев на 100 женщин соответствующего возраста. Затем отмечалось снижение показателя госпитализации до 18,3±3,6 случаев в возрастной группе 6570 лет и до 15,6±3,1 случаев в возрасте 71 год и старше.

При заболеваниях органов дыхания четких тенденций изменения

показателя госпитализации с учетом возраста женщин не прослеживалось. Показатель колебался от 6,1±1,2 случая на 100 женщин в возрасте до 50 лет до 11,5±2,5 случаев в возрастной группе 50-54 года.

Наиболее частой причиной госпитализации во всех возрастных группах были болезни системы крозообращения (29,8±2,9), затем следовали болезни нервной системы (22,3±3,1), болезни мочеполовой системы (18,6±3,2), болезни органов дыхания (10,6±3,4) и болезни желудочно-кишечного тракта (9,2±1,9). Прочие причины госпитализации составили 9,5±2,6 случая на 100 женщин.

По данным, полученным в результате исследования, были проанализированы цели и сроки госпитализации женщин. Большинство поступивших в стационар - 68,5% пациенток, были госпитализированы с целью проведения комплексного лечения, 7,5% женщин проходили первичное и 18,8% - повторное клиническое обследование. Небольшая часть пациенток - 5,2% проходили профилактическое лечение. Если учесть, что максимально полное обследование в амбулаторно-поликлинических условиях было проведено лишь 10,1% пациенток стационара, то можно предположить, что уровень амбулаторно-поликлинической помощи и ее качество явно недостаточны, когда речь идет о женщинах, находящихся в климактерическом периоде.

Такая организация работы амбулаторно-поликлинической службы не могла не сказаться на сроках пребывания больных в стационаре. Длительность госпитализации для 56,4% пациенток составила более 20 дней, от 15 до 20 дней лечились 29,9% женщин, от 10 до 15 дней лечились 11,8% госпитализированных и только 1,9% женщин лечились от 5 до 10 дней.

Частоталечения пациентов имела свои особенности. Эти показатели существенно отличались в зависимости от возраста пациенток. В возрастных группах до 50 лет и 50-54 лет большинство анкетируемых лечились впервые (соответственно 39,0% и 35,5%) или очень редко; один раз в 2-3 года- 36,9% и 37,3% пациентов. И лишь 10,6% и 12,5% респондентов этих возрастных групп лечились часто. С увеличением возраста пациентов изменялась в большую сторону частота лечения. В возрастных группах 55-59 лет, 60-64 года, 71 год и старше ежегодное лечение проходили соответственно 31,1%, 39,9%, 37,5% пациентов, несколько раз в году лечились 26,5%, 23,4%, 29,3% анкетируемых. Один раз в 2-3 года лечились соответственно 30,2%, 23,8%, 21,6% пациентов и впервые лечились 12,3%, 12,9%, 11,6% респондентов этих возрастных групп.

Очень важен вопрос, касающийся информированности пациентки об имеющемся у нее основном заболевании, поскольку это формирует определенный уровень личной ответственности и поведения больной с учетом рекомендаций медицинских работников. По мнению опрошенных пациенток, большинство из них (58,2%) достаточно полно информированы о своем заболевании. Часть опрошенных (36,9%) указали, что имеют неполную информацию о своем заболевании; и лишь 4,9% респондентов совсем не информированы о своей болезни. При более детальном опросе о причинах неполной информированности пациенток об имеющемся заболевании выяснилось, что препятствий для получения сведений от врача не было, но больные зачастую не понимали информацию, преподносимую врачом. Плохая информированность пациенток о болезни была связана либо с краткими сроками их заболевания, либо, в отдельных случаях, с безразличием самой пациентки.

В 95,8% случаев пациентки были удовлетворены качеством проведенного лечения, и не совсем удовлетворены - 4,2% респондентов. Оценившие проведенное лечение положительно отметили, что им понравился профессионализм медицинских работников (76,5%), внимательное отношение к пациентам (52,3%), доброжелательность (42,1%) и 1,1% респондентов назвали другие положительные качества и моменты. Причинами недовольства были: малодоступность информации о состоянии здоровья, большое число обследований в течение одного дня, большое число врачебных рекомендаций, длительность обследования. Распределение этих причин было примерно равным. При более детальном рассмотрении большинство причин не являются проблемными. Так, длительность обследования диктуется стандартной методикой, большое число обследований и врачебных рекомендаций связаны с необходимостью обеспечить максимально сжатые сроки лечения пациентов.

Пациентки высказывали также свое отношение к врачам, непосредственно проводившим обследование, отмечая такие их достоинства как профессионализм (55,2%), внимательное отношение к больному (26,2%), доброжелательность (16,7%), другие качества (1,9%).

Большинство пациенток (96,9%) были удовлетворены организацией консультаций другими врачами-специалистами и 3,1% больных по разным причинам были этим не удовлетворены. Организацией параклинических исследований в стационаре были удовлетворены 96,1% пациенток, 3,9% лечившихся высказывали неполную удовлетворенность.

В ходе исследования выявились особенности, которые другими методами определить затруднительно. Был проведен расчет среднего уровня оценки пациентками качества работы стационара по 5-балльной шкале. Так, было установлено, что степень удовлетворенности полученной медицинской помощью разная в зависимости от года проведения исследования и колеблется от 4,09 балла в 2001 г. до 4,12 баллов 2003 г. Среднее значение показателя по всему контингенту опрошенных больных за три года составило 4,11 балла.

Следует отметить, что степень удовлетворенности полученной медицинской помощью четко коррелировала с возрастом пациенток. Чем старше были пациентки, тем менее они были удовлетворены результатами лечения (г = + 0,61; р<0,05). В группе респондентов (до 50 лет) отмечалась большая удовлетворенность полученной медицинской помощью (г = + 0,73;р<0,05).

Чем более высокий уровень образования имели больные, тем более высокие требования они предъявляли к качеству работы стационара и, как правило, были более строги в оценках. Об этом свидетельствует и рассчитанный коэффициент ранговой корреляции уровня образования больных и данных ими оценок качества работы стационара (г = + 0,82; р<0,05).

В то же время следует отметить, что эмоционально-психологическая удовлетворенность пациенток контактом с медицинским персоналом еще не свидетельствует о высоком качестве работы с больными. Право пациентки на полную информацию о состоянии своего здоровья реализуется не в полной мере. Такая информация предполагает не только знание пациентом своего диагноза, но и необходимость формирования адекватного образа жизни в соответствии с имеющимися нарушениями здоровья, понимания необходимости профилактических и лечебных мер, направленных на предупреждение прогрессирования патологии и восстановление здоровья. Вместе с тем, хотя и небольшая часть опрошенных больных (4,9%) все же отметила факт недостаточной информированности о своем заболевании.

Данные, приведенные в этой главе, наряду с другими аргументами, нормативами и финансовыми расчетами послужили основой для научного обоснования рекомендаций по оптимизации организации медицинской помощи женщинам, находящимся в климактерическом периоде.

В четвертой главе по специально разработанной методике была проведена оценка объема и качества специализированной гинекологичес-

кой помощи женщинам с сочетанной соматической патологией, госпитализированных в стационар общего профиля. Основная группа гинекологических больных (80-85%) лечится в амбулаторных условиях, следовательно, в стационары направляются женщины с наиболее тяжелыми проявлениями патологии.

Проведенное исследование показало, что большинство женщин были госпитализированы в стационар при наличии у них следующих гинекологических заболеваний: климактерический синдром - 26,7%, пролапс тазовых органов - 21,9%, атрофический вагинит - 10,3%, пролапс тазовых органов матки - 8,6%, новообразования яичников - 3,7%, заболевания шейки матки - 6,2%, заболевания эндометрия - 4,0%, дистрофия вульвы - 3,3%. Мастопатия отмечалась у 16,2% пациенток.

Продолжительность основного гинекологического заболевания у пациенток была различна. Менее года имели длительность основного заболевания, по поводу которого лечились, 15,9% пациенток; от года до трех лет больны 36,1% опрошенных; от четырех до шести лет больны 28,3% обследованных; от семи до десяти лет -14,4% и более десяти лет больны 5,3% респондентов.

Пациенткам проводилось различное лечение. Так, медикаментозное лечение получили 44,7% женщин, гормональное - 19,3%, хирургическое - 17,1%, физиотерапевтическое - 9,5%, другие виды лечение получили 9,4% лечившихся в стационаре женщин.

Практически всем женщинам, лечившимся в стационаре, потребовалось дополнительное обследование. Цитологические исследования были выполнены всем госпитализированным пациенткам (100,0%), гормональные - 7,1% и другие исследования потребовались 81,1% пациенток. Таким образом, большинство пациенток прошли комплекс дополнительного обследования, включая биохимические, рентгенологические, ультразвуковые, цитологические, компьютерные (томограмма), ЭКГ и РЭГ.

На основании полученных данных можно проанализировать организацию лечения гинекологической патологии на догоспитальном этапе. Лечение по месту жительства ранее получили 58,0% пациенток стационара, причем 42,0% из нихлечились в дневном стационаре. Большая часть женщин, поступивших на лечение в стационар, нуждались в дополнительном обследовании, а полное обследование на догоспитальном этапе прошли лишь 13,0% госпитализированных пациенток.

Полное совпадение гинекологического диагноза на догоспиталь-

ном этапе с диагнозом, поставленным в стационаре, составило 46,1%, частичное совпадение было у 47,2% лиц, и несовпадение диагноза отмечалось у 6,7% поступивших.

В ходе исследования был изучен гинекологический анамнез.

Время наступления менопаузы было различным. В возрастном промежутке 40-45 лет наступила менопауза у 32,4% женщин, в 46-50 лет - у 32,6% женщин, т.е. для большей части женщин - 65,0% время наступления менопаузы приходится на десятилетие от 40 до 50 лет. В то же время 18,7% женщин отметили, что менопауза у них наступила до 40 лет; 13,8% женщин назвали возраст от 51 до 55 лет и лишь у 2,5% женщин менопауза наступила после 56 лет.

Длительность репродуктивного периода до 30 лет имела место у 24,8% женщин, 30-35 лет - у 22,1% женщин, 3640 лет - у 27,1% женщин, 41-45 лет - у 16,1% женщин, более 45 лет - у 9,9% женщин.

Впервые диагноз гинекологического заболевания был поставлен в возрасте до 40 лет у 64,9% женщин, от 40 до 45 лет - у 25,8% женщин, от 51 до 55 лет - у 3,2% женщин и в возрасте 56 лет и старше гинекологический диагноз впервые был поставлен 3,0% женщин. Таким образом, формирование гинекологической патологии начинается еще в молодом возрасте и к 40 годам более половины женщин (64,9%) имеют хронические заболевания половой сферы.

В этой связи представляет интерес, как организовано динамическое наблюдение за женщинами с гинекологической патологией. Более половины женщин (55,1%) наблюдались врачами-гинекологами или нерегулярно (31,1%) или наблюдение не проводилось вообще (24,0%). В то же время регулярность наблюдений увеличивалась в зависимости от длительности заболевания. Так, если при сроке заболевания от полугода до 1 года регулярно наблюдались лишь от 32,9 до 35,0% женщин, то при сроке заболевания более 3 лет регулярным наблюдениям были охвачены уже 46,9% женщин с гинекологической патологией. Серьезной проблемой является то, что каждая четвертая женщина (25,5%), болеющая более 3 лет, не наблюдалась у врача акушера-гинеколога вообще, а 27,6% женщин если и наблюдались, то нерегулярно.

Независимо от длительности гинекологических заболеваний, 57,1% пациенток до госпитализации получали лечение неполное или нерегулярное. Регулярность лечения снижалась по мере увеличения длительности гинекологического заболевания. Так, если до 52,9% пациенток, боле-

ющих от полугода до 1 года, лечились регулярно, то среди болеющих более 3 лет регулярно лечившихся было только 43,1%.

Эффективность лечения пациенток оценивалась при выписке следующим образом: выздоровление отмечено у 19,8% лечившихся, улучшение - у 40,3% пациенток, без изменений осталось состояние 39,9% выписанных, ухудшений отмечено не было.

Важным аспектом в оказании медицинской помощи гинекологическим больным является осуществление реабилитационных мероприятий, т. к. у большинства пациенток имеются значительные нарушения иммунитета, гемостаза, функции печени, почек и мочевыводящих путей. Основными принципами реабилитации являются включение реабилитационных мероприятий на ранних стадиях заболевания, индивидуальный подход, непрерывность, последовательность и преемственность мероприятий на различных этапах реабилитации, активное, сознательное учас -тие самих пациенток. Соблюдение этих принципов с включением в систему реабилитации гинекологических больных санаторного лечения позволяет добиться хороших результатов.

Установлена потребность в различных видах медико-социальной помощи женщинам, после их выписки из стационара. Всем женщинам рекомендовано регулярное диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства, в 53,1% - наблюдение у невролога, в 61,9% - у специалистов терапевтического профиля (кардиолога, эндокринолога и др.), в 7,8% - у урогинеколога, в 1,1% - у психиатра. Потребность в хирургическом лечении составила 17,1%. В постоянном постороннем уходе нуждаются 7,9% женщин и 3,1% - в надомном обслуживании социальными работниками.

Изучение показателей потребности данной категории больных выявило, что максимальное количество нуждается в различных видах медицинской реабилитации -10 0 % больных и социальной реабилитации - 42,7% пациентов. Из видов профессиональной реабилитации наибольшая потребность сложилась в трудоустройстве по месту прежней работы - 28,4%.

Из видов медицинской реабилитации преобладают все ее формы -стационарная (74,0%), санаторно-курортное лечение (89,7%), наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях (100%).

При социальной реабилитации данные больные нуждаются в социально-психологической адаптации - 83,2%. Задачами психологической реабилитации являются формирование у больного адекватной психологической реакции на болезнь - т.е. разъяснение сущности заболева-

ния, значения лечебных мероприятий и мер вторичной профилактики, настрой его на выполнение всей программы реабилитации, снятие отрицательных эмоций, обусловленных возникшими в связи с заболеванием социальными проблемами.

Нами установлено, что в социальной помощи нуждаются 76,8% больных, в социальной защите- 72,8 % (из которых более половины пациентов нуждаются в предоставлении юридических консультацией и в оказании помощи для реализации своих прав).

Постменопаузу нельзя рассматривать как отдельное заболевание, самостоятельную патологию. Это скорее один из факторов риска, ухудшающий течение основного заболевания, если основным рассматривать соматическую патологию. К сожалению, у врачей нет понимания того, что проявления климакса нужно брать во внимание при лечении основных соматических заболеваний у женщин. В этой связи представляют интерес данные о том, с какой патологией были госпитализированы женщины, находящиеся в постменопаузе.

Сопутствующая экстрагенитальная патология отмечалась у большинства - 93,0% пациенток. Чаще всего как сопутствующее заболевание регистрировались болезни системы кровообращения - 29,8%, далее - болезни нервной системы - 22,3%, болезни мочеполовой системы -18,6%, болезни органов дыхания -10,6% и болезни желудочно-кишечного тракта регистрировались у 9,2% госпитализированных женщин. Прочие причины госпитализации составили 9,5 случаев на 100 женщин.

Исходя из выраженности климактерического синдрома, до 30,0% пациенток нуждались в заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Была отмечена необходимость и в ряде других видов медицинской и социальной помощи.

В пятой главе дано научное обоснование предложений по оптимизации медико-социальной помощи женщинам в постменопаузе.

В ходе данного исследования был проведен системный анализ организации стационарной гинекологической медицинской помощи взрослому женскому населению крупного города (на примере г. Москвы).

Преобладание в структуре заболеваемости населения города хронической патологии, демографически старое население требуют расширения показаний к госпитализации, длительного лечения в стационарах. Но стационарное лечение - один из самых дорогих видов медицинских услуг, и ввиду нехватки финансирования число коек в стационарах долж-

но сокращаться. Потребность же населения в стационарной помощи должна удовлетворяться в полной мере.

Проведенный системный анализ организации общепрофильной стационарной медицинской помощи взрослому населению г. Москвы показал, что имеются возможности дальнейшей реструктуризации коечного фонда и улучшения качества оказываемой стационарной медицинской помощи.

Было проведено комплексное социально-гигиеническое изучение объемов и качества медицинской помощи женщинам в постменопаузе в стационаре общего профиля с целью обоснования мероприятий по ее улучшению. Существует ряд проблем организации стационарной помощи женщинам в постменопаузе в условиях лечебно-профилактических учреждений. Дело в том, что большинство этих женщин госпитализируется отнюдь не в специализированные и даже не в гинекологические отделения, а чаще всего в терапевтические отделения общего профиля.

В ходе исследования была проанализирована взаимосвязь патологии климактерического периода и ряда терапевтических заболеваний.

Получены данные о наличии гинекологической патологии у женщин с заболеваниями системы кровообращения. Из числа женщин с сердечно-сосудистой патологией у 26,9% была диагностирована климактерический синдром, у 21,4% - пролапс тазовых органов, у 10,6% - атро-фический вагинит, у 9,3% - миома матки, у 3,2% - новообразования яичников, у 5,7% - заболевания шейки матки, у 3,9% - заболевания эндометрия, у 2,9% - дистрофия вульвы, у 16,1% - мастопатия.

Получены данные о наличии гинекологической патологии у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Из числа женщин с этой патологией у 27,8% был диагностирован климактерический синдром , у 20,5% - пролапс тазовых органов, у 11,5% - атрофический вагинит, у 8,4% - миома матки, у 3,2% - новообразования яичников, у 6,6% -заболевания шейки матки, у 3,0% - заболевания эндометрия, у 3,8% -дистрофия вульвы и у 15,2% - мастопатия.

Получены данные о наличии гинекологической патологии у женщин с заболеваниями нервной системы. Из числа женщин с болезнями нервной системы у 26,5% была диагностирована климактерический синдром, у 21,4% - пролапс тазовых органов, у 10,2% - атрофический вагинит, у 8,5% - миома матки, у 3,9% - новообразования яичников, у 6,2% -заболевания шейки матки, у 3,9% - заболевания эндометрия, у 2,9% -

дистрофия вульвы и у 16,5% - мастопатия.

Получены данные о наличии гинекологической патологии у женщин с заболеваниями мочеполовой системы. Из числа женщин с этой патологией у 25,8% был диагностирован климактерический синдром, у 20,3% - пролапс тазовых органов, у 9,5% - атрофический вагинит, у 8,2% - миома матки, у 4,3% - новообразования яичников, у 6,8% - заболевания шейки матки, у 5,0% - заболевания эндометрия, у 4,0% -дистрофия вульвы и у 16,1% - мастопатия.

Получены данные о наличии гинекологической патологии у женщин с заболеваниями органов дыхания. Из числа женщин с заболеваниями органов дыхания у 26,3% был диагностирован климактерический синдром, у 21,6% - пролапс тазовых органов, у 9,9% - атрофический вагинит, у 8,8% - миома матки, у 3,0% - новообразования яичников, у 5,9% -заболевания шейки матки, у 4,2% - заболевания эндометрия, у 2,8% -дистрофия вульвы и у 16,6% - мастопатия.

В ходе исследования не выявлено связи гинекологической и соматической патологии в части их влияния друг на друга.

Отдельной проблемой в постменопаузе является остеопороз. Это системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и, следовательно, увеличению риска переломов. Ситуацию с остеопорозом называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется лишь после переломов.

Постменопаузальный остеопороз - гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10-15 лет после прекращения функции яичников.

В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остео-пороз составляет 85%; частота вторичного остеопороза равна 15%.

Для определения наличия остеопороза всем женщинам, включенным в исследование, проводилось исследование с использованием метода эхоо-стеоденситометрии с изучением плотности костной ткани дистальной части костей предплечья или средней трети большеберцовой кости. В ходе клинического обследования было установлено, что почти у трети пациенток в постменопаузе имелись проявления остеопороза различной степени

тяжести. Частота этой патологии существенно нарастала с возрастом.

Так в возрастной группе до 50 лет этот показатель составил 74,9 случаев на 1000 женщин, в группе 50-54 года показатель значительно увеличился (111,8 случаев) и это увеличение имело место в каждой последующей возрастной группе. В возрасте 55 -59 лет частота остеопороза составляла 278,6 случаев на 1000 женщин, среди 60-64 летних - 333,4 случая. Особенно высоки эти показатели были в возрастных группах 6570 лет и 71 год и старше, соответственно 365,7 и 534,5 на 1000 женщин каждой возрастной группы. В сравнении с группой женщин до 50 лет распространенность остеопороза в группе 50-54 года возросла в 1,5 раза, в группе 55-59 лет - в 3,7 раза, в группе 60-64 лет - в 4,5 раза, в группе 65-70 - в 4,9 раза и в группе старше 71 года - в 7,2 раза.

Препараты половых гормонов или ЗГТ представляют первую линию терапевтического воздействия при постменопаузальном остеопорозе. Заместительная гормонотерапия является также и его профилактикой

Заместительная гормональная терапия участковыми акушерами-гинекологами была назначена всего 10,3% женщинам в менопаузе. В ходе нашего исследования выяснено, что весьма незначительная часть женщин получала ЗГТ - всего лишь 5,5%.

Более чем у половины респонденток (56,4%) отмечалась прибавка массы тела после менопаузы. Увеличение массы тела в климактерии приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС), основные проявления которого - абдоминальное ожирение, дис-липедимия и нарушение углеводного обмена. У женщин в постменопаузе установлено увеличение андроидного и относительное снижение гино-идного типа распределения жира, а также увеличение соотношения абдоминального к общему типу ожирению. Отмеченное перераспределение жировой ткани является следствием наступления менопаузы. Этиология этого феномена до конца не ясна. Увеличение количества висцерального жира с увеличением возраста связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни. Однако не исключена и генетическая предрасположенность по аутосомно-рецессив-ному типу. У женщин в постменопаузе выявляется достаточно высокая распространенность сахарного диабета второго типа и ожирения, отмечается тенденция к снижению секреции инсулина и прогрессирует периферическая инсулинорезистентность. Можно констатировать, что старение является инсулинрезистентным состоянием, так как для поддержа-

ния уровня гликемии натощак и после еды необходима определенная ги-перинсулинемия.

Именно поэтому пациенткам с избыточной массой тела или ожирением назначалось лечение, направленное на снижение массы тела и дальнейшего предотвращения ее увеличения. Лечение заключалось в со-четанном применении диетотерапии, физической нагрузки, медикаментозной терапии ожирения и коррекции нарушений менструальной функции в зависимости от возрастного периода

Лечение ожирения является необходимым этапом в лечении больных с нарушениями менструального цикла, а у женщин менопаузального периода позволяет уменьшить риск развития атеросклероза, ишемичес-кой болезни сердца, инсулиннезависимого сахарного диабета, гипертен-зии и гипергликемии, тем самым, увеличивая продолжительность жизни и повышая ее качество.

Среди женщин, находящихся в постменопаузе и лечившихся в стационаре общего профиля, лишь 7,7% имели доход ниже среднего материального уровня. Большинство же обследованных (80,8%) имели средний материальный достаток, у 7,7% материальный уровень был выше среднего, а у 3,8% материальный уровень - высокий. Следует отметить, что удельный вес женщин, проходивших лечение и имеющих низкий материальный доход, значительно ниже, чем в популяции (16-24%, по данным различных авторов). Невелик удельный вес среди обследованных и женщин с высоким материальным доходом. Невысокий удельный вес больных с низким материальным достатком показывает, что далеко не всем женщинам лечение по карману. Многие женщины из богатых семей предпочитают лечиться за границей или же в более комфортабельных и престижных клиниках России. Таким образом, можно заключить, что в стационаре общего профиля могут себе позволить и хотят лечиться в основном женщины со средним материальным достатком.

Социологический опрос показал: 87,1% больных, лечившихся платно, полагают, что стоимость лечения нормальная, а 3,2% даже считают, что она низкая, однако 9,7% ответили, что стоимость лечения чрезмерная. 80,6% респонденток считают, что уровень полученной ими медицинской помощи соответствует стоимости госпитализации, однако 9,7% полагают, что уровень медицинской помощи ниже стоимости госпитализации и столько же (9,7%) считают, что уровень медицинской помощи превышает стоимость госпитализации. Почти для трети опрошенных (30,1%) платная

госпитализация явилась тяжелым финансовым потрясением для бюджета семьи. В целом же, по мнению женщин, лечение в стационаре требует: для 36,0% - больших финансовых затрат, для 40,1% - средних финансовых затрат, для 5,4% - небольших финансовых затрат и 18,5% больных вообще не потратили на лечение никаких денег.

Таким образом, лечение и реабилитационные мероприятия в климактерическом периоде является весьма дорогостоящим и для многих больных финансово обременительным.

Исходя из вышеизложенного и учитывая огромную социальную, экономическую, психологическую значимость здоровья женщин в постменопаузе, полагаем, что оптимальной формой организации лечебно-профилактической помощи в этой ситуации является организация специализированных центров или соответствующих приемов в мощных женских консультациях.

Учитывая, что лечение женщин в постменопаузе требует значительных финансовых затрат, которые часто не по плечу обычному ЛПУ и самой женщине, считаем необходимым и социально обусловленным осуществлять финансирование этого лечения из средств ОМС. До этого момента необходимо правдиво информировать женщин о фактическом отсутствии полноценного бесплатного лечения в постменопаузе. Пациентки должны знать обо всех альтернативных способах лечения и обследования, их стоимости и эффективности. Целесообразно информировать больных и о стоимости таких же методов лечения и обследования за рубежом.

Пока не организованы полноценные центры по проблемам постменопаузы, необходимо определить перечень стационаров, с учетом их оснащенности, для лечения и обследования женщин в постменопаузе. На догоспитальном этапе необходимо осуществлять работу по раннему выявлению климактерических проблем у женщин в постменопаузе и своевременному направлению женщин на стационарное лечение.

В заключении представлено обобщение, сравнение с имеющимися литературными данными и обсуждение результатов, полученных в ходе комплексного социально-гигиенического исследования. Оценены современное состояние и перспективы медицинской акушерско-гинекологи-ческой помощи женщинам в постменопаузе, дано научное обоснование и рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи женщинам в постменопаузе в условиях крупного города. Это дало возможность сформулировать приведенные далее выводы и практические рекомендации.

выводы

1. По данным проведенного исследования установлено, что в стационар общего профиля госпитализировались женщины в возрасте 50 лет и старше со следующими видами патологии: болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни мочеполовой системы, болезни крови и кроветворных органов, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения.

По мере увеличения возраста выявлено достоверное (р<0,05) увеличение частоты госпитализации женщин с болезнями системы кровообращения, нервной системы и практически не изменилась частота госпитализации при болезнях мочеполовой системы, органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях крови и кроветворных органов.

В контингенте госпитализированных женщин у 68,5% пациенток целью госпитализации явилось комплексное лечение, у 18,8% - динамическое клиническое обследование и у 7,5% - первичное обследование. Большинство женщин (66,8%) лечились стационарно один или более раз в году.

В изученном контингенте преобладали больные в возрасте до 55 лет (59,7%), т.е. в трудоспособном возрасте. По социальному статусу преобладали служащие (51,9%) и пенсионеры (31,9%).

По данным экспертной оценки полноценное клинико-диагностическое обследование женщин в амбулаторно-поликлинических учреждениях перед направлением их в стационар было проведено лишь в 10,1% случаев.

2. Имеющаяся у женщин изученных возрастных групп соматическая патология практически у всех сочеталась с различными гинекологическими заболеваниями, что потребовало в период их пребывания в стационаре проведения дополнительных параклинических исследований. Во всех случаях имелась необходимость цитологических исследований, в 81,1% случаев - проведения биохимических, ультразвуковых и других видов исследования и в 7,1% случаев - гормональных исследований. Это позволило диагносцировать следующие виды гинекологической патологии: климактерический синдром - 26,7%, пролапс тазовых органов -21,9%, атрофический вагинит-10,3%, миома матки - 8,6%, новообразования яичников - 3,7%, заболевания шейки матки - 6,2%, заболевания

эндометрия - 4,0%, дистрофия вульвы - 3,3%. Мастопатия отмечалась у 16,2% пациенток.

Полное совпадение гинекологического диагноза на догоспитальном этапе с диагнозом, поставленным в стационаре, составило 46,1%, частичное совпадение было у 47,2% лиц, и несовпадение диагноза отмечалось у 6,7% поступивших.

Впервые диагноз гинекологического заболевания был поставлен в возрасте до 40 лет у 64,9% женщин, от 40 до 45 лет - у 25,8% женщин, от 51 года до 55 лет - у 3,2% женщин и в возрасте 56 лет и старше гинекологический диагноз впервые был поставлен 3,0% женщин.

В возрасте до 50 лет менопауза наступила у 65,0% женщин, у остальных- в интервале 51-55 лет.

3. Динамическое наблюдение за женщинами в менопаузе в женских консультациях по месту жительства проводилось на недостаточном уровне. Более половины женщин (55,1%) наблюдались врачами-гинекологами или нерегулярно (31,1%) или наблюдение не проводилось вообще (24,0%). Каждая четвертая женщина с длительностью гинекологической патологии более трех лет вообще не наблюдалась у участкового врача акушера-гинеколога, а 26,0% наблюдались нерегулярно. Заместительная гормональная терапия участковыми акушерами-гинекологами была назначена всего 10,3% женщинам в менопаузе, а фактически ее получали 5,5% женщин.

4. Сопоставление различных групп (форм) соматической патологии (болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни мочеполовой системы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения) в возрастных группах старше 50 лет с имеющимися у них гинекологическими заболеваниями не выявило наличия корреляционных связей соматической и гинекологической патологии, что позволяет унифицировать подходы к организации динамического наблюдения за женщинами в менопаузе

Одним из серьезных осложнений менопаузального синдрома является развитие остеопороза. По нашим данным частота остеопороза составила в возрасте до 50 лет 74,9 случаев на 1000 женщин; 50-54 года-111,8%; 55-59 лет - 278,6%; 60-64 лет - 333,4%; 65-70 лет - 365,7% и

старше 71 года - 534,5%о.

Потребность в проведении заместительной гормональной терапии у женщин в возрасте старше 50 лет составляет 25,0-30,0%.

5. Установлена потребность в различных видах медико-социальной помощи женщинам, после их выписки из стационара Всем женщинам рекомендовано регулярное диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства, в 53,1% - наблюдение у невролога, в 61,9% - у специалистов терапевтического профиля (кардиолога, эндокринолога и др.), в 7,8% - у урогинеколога, в 1,1% - у психиатра. Потребность в хирургическом лечении составила 17,1%. В постоянном постороннем уходе нуждаются 7,9% женщин и 3,1% - в надомном обслуживании социальными работниками.

В социальной реабилитации нуждается 42,7% пациентов. Из видов профессиональной реабилитации наибольшая потребность сложилась в трудоустройстве по месту прежней работы - 28,4%.

6. Социологическое изучение госпитализированного контингента женщин позволило выявить, что в большинстве случаев (95,8%) пациентки были удовлетворены качеством проведенного лечения. Основными причинами неудовлетворенности пациенток были: малодоступность информации о состоянии здоровья, большое число обследований в течение одного дня, большое число врачебных рекомендаций, длительность обследования.

7. Результаты комплексного медико-социального и клинического исследования позволили научно обосновать предложения организационного и клинического характера по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в менопаузе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов можно сформулировать основные предложения по оптимизации стационарной помощи женщинам в менопаузе, госпитализированным в стационар общего профиля:

- на этапе оформления женщин на стационарное лечение специалистами общего профиля поликлиник (женских консультаций) необходимо обеспечить комплексное клиническое и параклиническое обследование с диагностикой имеющейся соматической патологии и сопутствующих гинекологических заболеваний;

- в комплексе параклинических обследований женщин, находящихся в менопаузе, необходимо проведение скрининговых исследований с целью определения клинических и лараклинических показателей наличия остеопороза или выделения групп риска по этой патологии;

- на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения необходима диспансеризация женщин в менопаузе с выделением манифестированной соматической и гинекологической патологии, особенно при сочетании ее с клиникой остеопороза;

- участковым акушерам-гинекологам при выявлении риска или ма-нифестационных проявлений остеопороза необходимо совместно с другими специалистами (терапевтом, кардиологом, невропатологом и др.) решать вопрос о целесообразности назначения заместительной гормонотерапии;

- при госпитализации женщин в менопаузе в соматический стационар необходимо предусмотреть обязательную консультацию гинеколога с целью выявления сопутствующей гинекологической патологии и проведения комплексного лечения;

- учитывая наличие у женщин в менопаузе сочетанной соматической и гинекологической патологии, а также риска развития остеопороза, целесообразно внедрение клинических стандартов (протоколов) ведения таких больных с целью обеспечения их комплексного лечения, также необходимо периодически оценивать, насколько их внедрение отражается на ведении больных в клинической практике;

- процесс распространения и внедрения рекомендаций требует дополнительных затрат и предлагает определенные изменения организации медицинской помощи, необходимо создание специальных подразделений, занимающихся проблемой постменопаузального периода, налаживание связей между учреждениями, оказывающими первичную и специализированную помощь, полное или частичное возмещение затрат на диагностические исследования, лечебные вмешательства, реабилитационные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филатова М.А. Объем и качество специализированной гинекологической помощи женщинам с сочетанной соматической патологией, госпитализированных в стационар общего профиля //Научно-практическая конференция: «Теория и практика охраны здоровья и социальной работы», Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, 2004, С. 21.

2. Элланский Ю.Г., Савина Е.М., Филатова М.А. Медико-социальная характеристика контингента женщин в постменопаузе, госпитализированных с стационар общего профиля // Научно-практическая конференция: «Теория и практика охраны здоровья и социальной работы», Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, 2004, С. 34.

3. Филатова М.А., Савина Е.М. Обоснование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи женщинам в постменопаузе // Труды 4-ой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета: Издательство РостГМУ, г. Ростов-на-Дону, 2004, С. 52.

4. Филатова М.А. Особенности оказания медицинской помощи женщинам в постменопаузе //Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2005, С. 49-51.

5. Филатова М.А. Сопутствующая патология у женщин постмено-паузального возраста // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2005, №5, С. 35-37.

I'

/ ь

. /П

tí/

6

f*

2 2 г:

J3

f

г

Актуальность темы. В период перехода женщин от зрелого возраста к старости, в климактерии, на фоне возрастных изменений достаточно резко проявляются эстрогендефицитные состояния, вызванные возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников.

При возрастном выключении функции яичников у 60 - 80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстрогендефицитного состояния. Болезненная биологическая перестройка может проявляться различными климактерическими расстройствами с учетом временных и клинических параметров.

Последствия гипоэстрогении очень серьезны, они сходны по значимости для здоровья с последствиями гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности. Почти треть жизни женщины проходит под знаком климактерия. В последние годы убедительно показана возможность значительно улучшить качество жизни в период климактерия с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ). ЗГТ эффективна при ' климактерическом синдроме в 80 - 90% случаев.

Несмотря на это, врачи не уделяют должного внимания заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в постменопаузе, хотя она представляет собой одну из важнейших составляющих профилактики и лечения разнообразной патологии у пожилых женщин. По-видимому, это связано с тем, что последствия гипоэстрогении развиваются медленно (остеопороз) и часто приписываются старению (сердечно-сосудистые заболевания). Таким образом, климактерий, являясь нормальным явлением, закладывает основу многих патологических состояний.

Фундаментальные науки в последние десятилетие позволили выявить суть многочисленных клинических проявлений климактерических расстройств и различную реакцию на них женщин (В.Е.Радзинский , О.М.Супряга ,2000;

В.Н. Прилепская , 2000; В.П. Сметник , В.И. Кулакова , 2001).

Диагностика, профилактика и терапия климактерических расстройств является в настоящее время междисциплинарной проблемой, требует не только четкого клинического подхода, но и хорошей организации диагностики, лечения, реабилитации и наблюдения за женщинами в состоянии менопаузы. На этом этапе важно обеспечить не только качество медицинской помощи женщинам, но и качество жизни, для чего необходимо хорошее самочувствие и правильная организация медицинской помощи.

Структурная реформа здравоохранения предполагает реорганизацию в том числе и акушерско-гинекологической помощи, основанную на внедрении современных организационных форм и технологий (И.В.Поляков, 1996; В.А.Миняев , 1996; Г.Н.Царик , 1997; Н.И.Вишняков , 1998;В.К.Юрьев , 1999, 2003; В.С.Лучкевич , 1999, 2003; В.Ф.Чавпецов , 2004; В.И.Калиниченко , 2004 и др.).

В настоящее время имеется значительное число публикаций (О.П.Щепин, И.Н.Денисов , 1998; В.З.Кучеренко , В.К.Овчаров, 1999, 2000; В.И.Стародубов , А.А.Линденбратен , и др., 2000, 2003), в которых освещены различные вопросы реструктуризации медицинской помощи.

Тем не менее, существует ряд проблем организации стационарной помощи женщинам в постменопаузе в условиях лечебно-профилактических учреждений в части организации, технологии, форм и методов работы. Дальнейшее развитие этих видов помощи нуждается в систематизации и научном определении более четких критериев, нормативов.

Цель исследования. На основании комплексного углубленного анализа заболеваемости женщин в постменопаузе и изучения объемов и качества медицинской помощи женщинам в постменопаузе в стационаре общего профиля обосновать мероприятия по ее оптимизации.

Задачи исследования.

1. Изучить в динамике за 2001-2003 гг. контингента женщин старше 40 лет, госпитализированных в общепрофильный стационар, по различным медико-социальным показателям.

2. Оценить объем и качество специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе в период лечения в стационаре общего профиля.

3. Провести социологическое изучение мнения пациенток о качестве полученной стационарной помощи.

4. Научно обосновать предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Научная новизна исследования. Впервые по медико-социальным показателям изучен контингент женщин старше 40 лет, госпитализированных в общепрофильный стационар, и объем полученной ими медицинской помощи.

Впервые проведено изучение объема и качества гинекологической помощи, оказанной женщинам в постменопаузе в период их пребывания в общепрофильном стационаре.

Изучена удовлетворенность женщин старше 40 лет, госпитализированных в общепрофильный стационар, качеством оказанной медицинской помощи.

Научно обоснованы предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Практическая значимость и внедрение. Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения и основных положений "Концепции развития здравоохранения России", принятой Правительством РФ в 1997 году.

Результаты диссертационного исследования нашли внедрение в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Москвы. Фактический материал и результаты диссертационного исследования используются при подготовке студентов и усовершенствовании врачей.

Апробация результатов исследования:

Материалы работы доложены на:

- научно-практической конференции: «Теория и практика охраны здоровья и социальной работы», Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, 2004;

- 4-ой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 2004 г.;

- межотделенческой конференции Федерального научно-практического медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 2004 г.

Публикации:

По результатам исследований опубликовано в печати пять научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

• методика и программа комплексного медико-социального изучения объемов и качества медицинской помощи женщинам в постменопаузе;

• комплексная медико-социальная характеристика контингента женщин в постменопаузе, госпитализированных в стационар общего профиля;

• результаты изучения объемов и качества гинекологической помощи женщинам в постменопаузе на этапе стационарного лечения в общепрофильном стационаре;

• результаты социологического изучения мнения пациенток о качестве полученной стационарной помощи;

• предложения по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в постменопаузе.

Структура и объем работы. Основное содержание работы изложено на 115 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

Выводы

1. По данным проведенного исследования установлено, что в стационар общего профиля госпитализировались женщины в возрасте 50 лет и старше со следующими видами патологии: болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни мочеполовой системы, болезни крови и кроветворных органов, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения.

По мере увеличения возраста выявлено достоверное (р<0,05) увеличение частоты госпитализации женщин с болезнями системы кровообращения, нервной системы и практически не изменилась частота госпитализации при болезнях мочеполовой системы,, органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях крови и кроветворных органов.

В контингенте госпитализированных женщин у 68,5% пациенток целью госпитализации явилось комплексное лечение, у 18,8% - динамическое клиническое обследование и у 7,5% - первичное обследование.

Большинство женщин (66,8%) лечились стационарно один или более раз в году.

В изученном контингенте преобладали больные в возрасте до 55 лет (59,7%), т.е. в трудоспособном возрасте. По социальному статусу преобладали служащие (51,9%) и пенсионеры (31,9%).

По данным экспертной оценки полноценное клинико-диагностическое обследование женщин в амбулаторно-поликлинических учреждениях перед направлением их в стационар было проведено всего в 10,1% случаев.

2. Имеющаяся у женщин изученных возрастных групп соматическая патология практически у всех сочеталась с различными гинекологическими заболеваниями, что потребовало в период их пребывания в стационаре проведения дополнительных параклинических исследований. Во всех случаях имелась необходимость цитологических исследований, в 81,1% случаев -проведения биохимических, ультразвуковых и других видов исследования и в 7,1% случаев - гормональных исследований. Это позволило диагносцировать следующие виды гинекологической патологии: климактерический синдром -26,7%, пролапс тазовых органов - 21,9%, атрофический вагинит - 10,3%, миома матки - 8,6%, новообразования яичника - 3,1%, заболевания шейки матки -6,2%, заболевания эндометрия - 4,0%, дистрофия вульвы - 3,3%. Мастопатия отмечалась у 16,2% пациенток.

Полное совпадение гинекологического диагноза на догоспитальном этапе с диагнозом, поставленным в стационаре, составило 46,1%, частичное совпадение было у 47,2% лиц, и несовпадение диагноза отмечалось у 6,7% поступивших.

Впервые диагноз гинекологического заболевания был поставлен в возрасте до 40 лет у 64,9% женщин, от 40 до 45 лет - у 25,8% женщин, от 51 года до 55 лет - у 3,2% женщин и в возрасте 56 лет и старше гинекологический диагноз впервые был поставлен 3,0% женщин.

В возрасте до 50 лет менопауза наступила у 65,0% женщин, у остальных -в интервале 51 — 55 лет.

3. Динамическое наблюдение за женщинами в менопаузе в женских консультациях по месту жительства проводилось на недостаточном уровне. Более половины женщин (55,1%) наблюдались врачами-гинекологами или нерегулярно (31,1%) или наблюдение не проводилось вообще (24,0%). Каждая четвертая женщина с длительностью гинекологической патологии более трех лет вообще не наблюдалась у участкового врача акушера-гинеколога, а 26,0% наблюдались нерегулярно. Заместительная гормональная терапия участковыми акушерами-гинекологами была назначена всего 10,3% женщинам в менопаузе, а фактически ее получали 5,5% женщин.

4. Сопоставление различных групп (форм) соматической патологии (болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни мочеполовой системы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения) в возрастных группах старше 50 лет с имеющимися у них гинекологическими заболеваниями не выявило наличия корреляционных связей соматической и гинекологической патологии, что позволяет унифицировать подходы к организации динамического наблюдения за женщинами в менопаузе

Одним из серьезных осложнений менопаузального синдрома является развитие остеопороза. По нашим данным частота остеопороза составила в возрасте до 50 лет 74,9 случаев на 1000 женщин; 50-54 года - 111,8%о; 55-59 лет - 278,6%о; 60-64 лет - 333,4%о; 65-70 лет - 365,7%о и старше 71 года - 534,5%о.

Потребность в проведении заместительной гормональной терапии у женщин в возрасте старше 50 лет составляет 25,0-30,0%.

5. Установлена потребность в различных видах медико-социальной помощи женщинам, после их выписки из стационара. Всем женщинам рекомендовано регулярное диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства, в 53,1% - наблюдение у невролога, в 61,9% - у специалистов терапевтического профиля (кардиолога, эндокринолога и др.), в 7,8% - у урогинеколога, в 1,1% - у психиатра. Потребность в хирургическом лечении составила 17,1%. В постоянном постороннем уходе нуждаются 7,9% женщин и 3,1% - в надомном обслуживании социальными работниками.

6. Социологическое изучение госпитализированного контингента женщин позволило выявить, что в большинстве случаев (95,8%) пациентки были удовлетворены качеством проведенного лечения. Основными причинами неудовлетворенности пациенток были: малодоступность информации о состоянии здоровья, большое число обследований в течение одного дня, большое число врачебных рекомендаций, длительность обследования.

7. Результаты комплексного медико-социального и клинического исследования позволили научно обосновать предложения организационного и клинического характера по оптимизации специализированной гинекологической помощи женщинам в менопаузе.

Практические рекомендации

На основании полученных результатов можно сформулировать основные предложения по оптимизации стационарной помощи женщинам в менопаузе, госпитализированным в стационар общего профиля:

• на этапе оформления женщин на стационарное лечение специалистами общего профиля поликлиник (женских консультаций) необходимо обеспечить комплексное клиническое и параклиническое обследование с диагностикой имеющейся соматической патологии и сопутствующих гинекологических заболеваний;

• в комплексе параклинических обследований женщин, находящихся в менопаузе, необходимо проведение скрининговых исследований с целью определения клинических и параклинических показателей наличия остеопороза или выделения групп риска по этой патологии; на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения необходима диспансеризация женщин в менопаузе с выделением манифестированной соматической и гинекологической патологии, особенно при сочетании ее с клиникой остеопороза; участковым акушерам-гинекологам при выявлении риска или манифестных проявлений остеопороза необходимо совместно с другими специалистами (терапевтом, кардиологом, невропатологом и др.) решать вопрос о целесообразности назначения заместительной гормонотерапии; при госпитализации женщин в менопаузе в соматический стационар необходимо предусмотреть обязательную консультацию гинеколога с целью выявления сопутствующей гинекологической патологии и проведения комплексного лечения; учитывая наличие у женщин в менопаузе сочетанной соматической и гинекологической патологии, а также риска развития остеопороза, целесообразно внедрение клинических стандартов (протоколов) ведения таких больных с целью обеспечения их комплексного лечения, также необходимо периодически оценивать , насколько их внедрение отражается на ведении больных в клинической практике; процесс распространения и внедрения рекомендаций требует дополнительных затрат и предлагает определенные изменения организации медицинской помощи , необходимо создание специальных подразделений, занимающихся проблемой постменопаузального периода, налаживание связей между учреждениями, оказывающими первичную и специализированную помощь, полное или частичное возмещение затрат на диагностические исследования , лечебные вмешательства, реабилитационные мероприятия.