Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Заболеваемость, распространенность и смертность у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом в городе Москве

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-053.2-036.]:31(470)

ГУБАНОВ Николай Валентинович

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ У ДЕТЕЙ С ИКСУЛИНОЗАВНСЮКМ САХАРНШ ДИАБЕТОМ В ГОРОДЕ МОСКВЕ

(14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Эндокринологическом научном центре АМН (директор-академик РАМН, доктор медицинских наук, И.И.Дедов)

Российски профессор

Научный руководитель: Академик РАМН

доктор медицинских наук профессор, И.И. Дедов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

профессор В.А.Петеркова Доктор медицинских наук Смирнов В.В.

Ведущая организация: Медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " "_1994 г. в _часов на заседании

Специализированного Ученого Совета (К.001.13.01) при Эндокринологическом научном центре РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН Автореферат разослан " " _1994 г.

Ученый секретарь Специализированного

Совета доктор медицинских наук В.Я. Игнатков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Одной из важнейших проблем современной медицины является инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). Он имеет значительный вес в структуре хронических заболевний у детей.

ИЗСД дает тяжелые часто инвалидизирующие осложнения, нередко ведущие к смерти в молодом возрасте.

Изучение эпидемиологии ИЗСД необходимо для ответов на вопросы об этиологии и патогенезе этого заболевния, его распространенности, заболеваемости и смертности в различных группах населения, влиянии географических, экологических, физических, генетических, социальных и других факторов.

Ответы на эти вопросы для более конкретной обстановки позволят правильнее распределить средства на решение медико-биологических проблем, определить уровень медицинской и социальной помощи больным сахарным диабетом.

Широкая распространенность и растущая заболеваемость сахарным диабетом является крупнейшей медико-социальной проблемой в современном мире.

Из 2-3% населения Земного шара страдающих данной патологией, значительную часть составляют дети (по данным американских авторов 5% из всего числа больных сахарным диабетом).

В мировой литературе имеются сравнительные данные по сахарному диабету о заболеваемости, распространенности и смертности в различных регионах. Подобных публикаций по городам России до сих пор не было.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости ИЗСД. Например, в ОНА ежегодный рост составляет 6X, что предполагает увеличение вдвое числа заболевших диабетом каждые 15 лет. Это обстоятельство во многом

обусловлено изменением образа жизни (гиподинамия, гипоксия и т.д.) и характера питания (избыточное поступление с пищей рафинированных углеводов и жиров), а также нарушением иммунной реактивности у детей. Последнее особенно важно в связи с неблагоприятными изменениями экологической обстановки в России и влиянием окружающей среды на рост заболеваемости и смертности.

Рост заболеваемости сахарным диабетом, ранняя инвалидизация больных, высокая летальность при этой патологии требуют привлечения к заболеванию внимания широкой общественности,повышения уровня знаний медицинских работников и населения по вопросам профилактики заболевания, организации лечебного процесса и диспансеризации больных сахарным диабетом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является изучение основных эпидемиологических характеристик сахарного диабета у детей Москвы (заболеваемости, распространенности и смертности), а также прогнозирование заболеваемости и риска смертности.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Установить погодовую заболеваемость ИЗСД у детей;

2. Исследовать ряд факторов влияющих на заболеваемость;

3. Определить распространеность ИЗСД у детей в Москве;

4. Изучить характер смертности при сахарном диабете у детей;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые оценена распространенность ЙЗСД с применением метода двойного охвата данных (capture-recagture method).

Изучена структура детской смертности, а также оценена прогностическая значимость эпидемиологических критериев заболеваемости. Ранее такие работы не проводились.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлены относительно высокие показатели заболеваемости ИЗСД у детей за последнее 10 лет в сравнении с предыдущим десятилетием. При помощи метода двойного охвата выявлена более достоверная информация о распространенности ИЗСД, эти данные могут быть применены при создании Регистра сахарного диабета. При изучении смертности больных ИЗСД выявлена основная причина летального исхода. Ранняя диагностика ИЗСД у детей позволит избежать кетоацидотической комы со смертельным исходом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детского отделения ЭНЦ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Три из них опубликованы за рубежом.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа изложена на _листах машинописного текста, иллюстрирована

_ рисунками и _ таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эпидемиологическое исследование заболеваемости ИЗСД у детей. Изучение заболеваемости ИЗСД у детей в Москве проводилось в период с 1 января 1978 года по 31 декабря 1991 года. Учитывались только случаи заболевания ИЗСД у детей в возрасте до 14 лет 11 месяцев и 30 дней, при условии назначения им инсу-линотерапии. Источником информации служили сведения из годовых отчетов педиатрических стационаров и трех специализированных эндокринологических отделений детских больниц Москвы.

Данные ежегодной заболеваемости изображались графически и подвергались дискретному математическому анализу. Заболеваемость рассматривалась в группах детей распределенных по полу и возрасту (возраст детей был разбит на периоды от 0 до 4 лет, от 5 до 9 лет и от 10 до 15 лет).

При анализе эпидемических вспышек ИЗСД, учитывалась частота новых случаев заболевания ИЗСД явно большая, чем ожидаемая. Для подтверждения или исключения этого факта использовалась следующая формула:

(0-Е)> 3,84, Е

где, 0-наблюдаемое число новых случаев заболевания в исследуемом регионе за единицу времени (в данном исследовании за 1 год). Е-ожидаемое число новых случаев заболевания в данном регионе за единицу времени. Результат полученный от деления >3,84 свидетельствует с вероятностью 95%, что подъем заболеваемости не является случайным.

При анализе сезонности ИЗСД у детей было проведено параллельное исследование эпидемий гриппа и острых респираторных

заболеваний у детей Москвы. Данные были получены на московской санитарно-эпидемиологической станции и в региональном центре России по гриппу. Данные о заболеваемости ИЗСД в других городах России получены из отчетов главных педиатров-эндокринологов областей.

Распространенность ИЗСД среди детей Москвы исследована на момент 1 января 1993 года. Сбор информации проводился с учетом трех источников информации:

а) Данные всех детских стационаров Москвы о впервые выявленных случаях ИЗСД;

б) Данные от районных педиатров-эндокринологов о наблюдаемых ими больных сахарным диабетом;

в) Данные от московской Ассоциации больных сахарным диабетом о вступивших в ассоциацию родителях и больных ИЗСД детях.

Анализ достоверности информации обрабатывался при использовании "capture-recapture method".

Анализ летальности проводился за 10 лет среди детей жителей Москвы, заболевших ИЗСД в период с 1 января 1980 года по 31 декабря 1989 года. Учитывались только смертные случаи у больных детей до 15-летнего возраста. В анализ не были включены случаи вторичного диабета у детей. Источником полученной информации о случаях смерти служили:

а) Данные всех детских стационаров, имеющих реанимационные и эндокринологические отделения;

б) Данные районных педиатров-эндокринологов.

в) Данные из отчетов главного педиатра-эндокринолога Москвы.

Верификация диагноза базировалась на анамнестических данных о предшествующем наличии болезни с обязательным

лечением инсулином. В случаях летальных исходов в период манифестации заболевания по характерной клинической картине, лабораторным данным, свидетельствующим, о гипергликемии, глюкозурии, кетоацидозе и нарушении кислотно-щелочного равновесия.

Математическая обработка данных была проведена на персональном компьютере IBM АТ/286 с использованием статистической программы STATGPAFICS. Степень достоверных различий полученных результатов оценивалась с использованием критерия t по Сьюденту. Числовые данные приведены в виде средних величин со стандартной ошибкой (М+т). Достоверными считались различия показателей при Р<0,05. Распространенность была изучена при использовании "capture-recapture method".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЗДЕНИЕ

Заболеваемость исследована за 14 лет, в период с 1 января 1978 года по 31 декабря 1991, всего заболело 1366 детей. Наивысшая заболеваемость отмечена в 1985 году, когда было дагностировано 149 случаев впервые выявленного сахарного диабета у детей до пятнадцатилетнего возраста, что составило 10.1 на 100000. Наименьшее количество заболевших отмечено в 1978 году 52 случая ЙЗСД, что составило 4.0 на 100000. Помесячные и годовые колебания количества заболевших за 12 лет представлены в табл. 1.

Колебания числа впервые выявленного сахарного диабета в зависимости от года и месяца.

Таблица 1.

год/мес. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ВСЕГО

1978 9 7 6 8 9 3 3 3 3 7 10 5 62

1979 4 5 8 5 4 0 3 1 4 8 8 б 54

1980 8 2 5 5 3 6 3 2 6 11 6 9 68

1981 7 7 0 5 14 8 4 0 3 15 12 7 115

1982 8 8 5 6 5 6 3 10 3 7 7 19 87

1983 6 15 21 18 0 13 13 11 9 19 0 19 144

1984 5 6 8 14 10 1 4 12 11 14 13 25 123

1985 19 19 16 20 13 10 11 2 7 5 7 0 149

1986 4 5 2 5 16 8 7 9 1 4 5 0 67

1987 10 16 15 9 10 9 14 со 12 15 8 2 133

1988 6 7 9 11 14 4 9 7 5 10 9 14 105

1989 17 9 8 14 17 6 8 10 8 12 10 16 135

ВСЕГО 1232

Для сравнения ниже приведена табл. 2 абсолютного количества случаев ИЗСД и заболеваемости на 100.000 детского населения.

Заболеваемость ИЗСД у детей Москвы.

Таблица 2.

годы число в/в ИЗСД ИЗСД на 1D0000

1978 52 4.0

1979 54 4.1

1980 68 5.0

1981 115 8.5

1982 87 6.0

1983 144 10.0

1984 123 8.1

1985 149 10.1

1986 67 4.3

1987 133 8.3

1988 105 6.3

1989 135 8.1

1990 130 7.6

1991 139 8.1

ВСЕГО 1366

В семидесятые годы заболеваемость в среднем составляла 5.17 на 100.000 детского населения (Смирнов В.В. и соавт 1981), а в восьмидесятые 9.7 на 100.000 , прирост заболеваемости составил 53%. Детское население в Москве выросло незначительно и составляло на 1 января 1991 года 1 миллион 768 тысяч 248 человек. Наименьшая заболеваемость отмечалась в 1968 году 48 случаев, 3.9 на 100.000, наибольшая в 1983 году 144 случая ИЗСД, что составило 10.0 на 100.000 детского населения (рис. 1). Изучение данных погодовой заболеваемости в четырех городах России позволило установить в трех из них - Москве, С-Петербурге и Екатеринбурге наличие достаточно резких подъемов заболеваемости. Так, были установлены две вспышки заболеваемости в городе Москве в 1983 и 1985 годах за период наблюдения 1978 -1989 годы, одна вспышка в Санкт-Петербурге в 1988 году за период наблюдения 1980-1989 годы, и один подъем заболеваемости в Екатеринбурге в 1984 году.

Однако только один пик, а именно, в 1983 году в Москве подошел под критерии эпидемического (рис. 2), что было подтверждено расчетом по формуле (стр.6).

8,

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИЗСД У ДЕТЕЙ 3 Т. МОСКВЕ

0

1

1970-1979 р<0.05 1980-1989 р<0.05

на 100.000 населения РИС L

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИЗСД У ДЕТЕЙ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РОССИИ

10

число случаев на 100000 детского населения

О

1978 1679 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

^ .- — — -москва рис.2.

—Эпидемическая вспышка ИЗСД ^ с-Петербург

Для сравнения ниже приводим таблицу 3 по заболеваемости в четырех крупных городах России с 1980 по 1989 гг.

Заболеваемость ИЗСД в городах России на 100000 детского населения.

Таблица 3.

ГОДЫ МОСКВА С-ПЕТЕРБУРГ ЕКАТЕРИНБУРГ УФА

1980 5.0 6.8 5.1 6.1

1981 8.5 6.0 5.9 5.3

1982 6.0 6.8 6.2 5.0

1983 10.0 5.7 4.8 5.3

1984 8.1 5.7 7.7 6.1

1985 10.1 5.1 4.0 4.2

1986 4.1 7.1 6.2 5.0

1987 8.3 6.8 6.2 6.1

1988 6.3 9.7 7.0 6.9

1989 8.1 8.5 4.0 5.3

Из данной таблицы видно, что эпидемические подъемы заболеваемости были неодинаковы. В Москве на фоне относительно невысокой заболеваемости можно выделить подъемы в 1983 и 1985 гг. до 10.1, в С-Петербурге подобный подъем наблюдался в 1988 и 1989 гг. до 9.7 и 8.5 соответственно. В Екатеринбурге высокие цифры заболеваемости отмечены в 1984 и 1988 гг. 7.7 и 7.0 на 100000 соответственно. В Уфе показатели заболеваемости были примерно на одном уровне, резких подъемов не наблюдалось, можно отметить лишь 1988 год когда заболеваемость составила 6.9 на 100.000 детского населения.

При анализе заболеваемости по полу и возрасту самые высоки« цифры зафиксированы в пубертатном и педпубертатном ворасте 10-14 лет как у девочек так и у мальчиков (табл. 4).

Распределение заболевших ИЗСД по полу и возрасту.

Таблица 4.

ВОЗРАСТ 0-4 5-9 10-14

М Д М Д М Д

1978 10 4 10 6 16 6

1979 4 10 14 6 10 10

1980 13 5 9 11 9 21

1981 6 7 19 21 33 29

1982 5 9 23 17 25 9

1983 10 10 23 27 35 39

1984 11 5 20 22 30 35

1985 11 9 28 28 40 33

1986 4 2 9 8 28 16

1987 14 10 22 19 35 35

Соотношение девочек и мальчиков по годам в основном складывалось как 1:1.1 и 1:1.2, хотя в 1978 и 1982 годах преобладали мальчики и соотношение было 1:2 и 1:1.5 соответственно.

При изучении распространенности ИЗСД у детей были выявлены следующие данные: в семидесятые годы она составляла 44.6 на 100.000 детского населения.

На момент данного исследования 1 января 1992 года детское население Москвы составляло 1.772.581 человек, распространенности ИЗСД составила 50.9 на 100.000.

При изучении информации из трех независимых источников получены следующие данные:

1.В сационарах было впервые выявлено 696 случаев сахарного диабета;

2. На диспансерном учете у педиатров-эндокринологов состоял

691 ребенок с ИЗСД;

3. В ассоциацию больных сахарным диабетом Бступило 604 ребенка.

При использовании "Capture-Recapture Method" из трех независимых источников и перекрестном сопоставлении получены следующие достоверные результаты:

1. Педиатры-эндокринологи + Ассоциация больных = 96.28%;

2. Стационары + педиатры-эндокринологи = 92.45%;

3. Ассоциация больных + стационары = 87.91%.

Теоретически рассчитано, что в регистре должно состоять 903 больных ИЗСД.

Больные были поделены на группы по полу и возрасту. Девочки 0-4 лет составили 9.8% (средний возраст 2.91±0.96 года), мальчики составили 8.3% (средний возраст 2.7±0.87 года).

В возрастной период 5-9 лет преобладали мальчики 19.7% (средний возраст 6.8±1.24 года), девочки составили 14.6% (средний возраст 7.4±1.35 года).

В предпубертатном и пубертатном возрасте распределение было следующим: девочки 10-15 лет 20.7% (средний возраст соста вил 10.93+2.74 год) мальчики 22.2% (средний возраст 11.94±2.51 год).

Анализ сезонной заболеваемости ИЗСД у детей Москвы в сравнении с заболеваемостью гриппом и ОРЗ в соответствующие периоды позволил выявить следующие данные (табл. 5).

,/iC

о

СРЕД] НИЕ ВЕ. лггчи НЫ СЕЗОННОЙ

ЗАБОЛЕЕМ ^Е МОСТИ ИЗ С Д.ГРИГ [ПОМ И ОРЗ

ГРИПП нзсд * ОРЗ * 13СД *

ОКТЯБРЬ- -МАРТ АПРЕЛЬ-СЕНТЯБРЬ ТАБЛИЦА а

1978 19.6 7.3 9.3 4.8

1979 21.6 6.5 10.6 2.8

1980 1 1.5 6.5 8.0 3.8

1981 28.6 6.6 6.3 5.6

1982 19.3 9.1 7.5 5.5

1983 25.0 12.5 13.0 10.6

1984 30.3 9.1 13.1 8.6

1985 27.3 17.6 9.0 10.5

1986 29.6 8.3 16.3 7.6

1987 24.5 7.8 12.0 11.1

'-СРЕДНИЕ НА 100000. г=+0.34 Г=+ 0.46

Не удалось выявить четкой корреляции между ежегодными эпидемиями гриппа и количеством детей заболевших ИЗСД в этот период (г=+0.34), так же как не установлено сильной корреляции между ОРЗ в весенне-летние месяцы и количеством новых случаев болезни в этот период (г=+0.46). Отсутствие сильной корреляции между частотой ИЗСД и наиболее вероятными пусковыми факторами заболевания (вирусные возбудители), отмечено и зарубежными авторами (LaPorte, 1992). Необходимо отметить, что ожидать тесной корреляции между вспышкой заболеваемости гриппом и вслед за этим непосредственно подьемом числа заболевших ИЗСД не приходится. Причина этого в том, что даже считая теоретически вирус гриппа пусковым механизмом развития ИЗСД нельзя ожидать, что период от момента действия провоцирующего фактора до клинической манифестации заболевания у всех детей будет одинаковым и очень коротким. Клиническими и эксперементальными наблюдениями показано, что вышеуказанный период может длиться от 2 недель до 6-12 месяцев, а иногда и более у разных пациентов (Касаткина Э.П., 1990, Князев Ю.А., 1991, Ludvlgson J. 1984). Что несомненно, так это явное преобладание числа заболевших в осенне-зимний период (октябрь-март), над периодом весна-лето (апрель-сентябрь). Согласно проанализированным данным по Москве за 1978-1987 годы количество заболевших в осенне-зимний период (548 человек) на 29% превышает число заболевших в весенне-летний период (415 человек) (табл.5). Доминирование осенне-зимнего периода в отношении числа манифестаций ИЗСД в эти месяцы отмечают многие авторы (Смирнов В.В., 1981, Green А., et. al.1990, LaPorte 1992). Некоторые авторы связывают это с повышенной интолерантностью к

углеводам осенью и зимой (MacDonald М. et. al. 1985), большая же часть исследований ставит это в зависимость от вирусного окружения (Gamble D. 1980, Orchard Т. et. al., 1983, Sakuraml T, et. al. 1982). Кроме того, есть данные свидетельствующие о преобладании манифестации ИЗСД в осенне-зимний период у больных, имеющих антиген HLA-DR4 (Ludvigsson J. et. al. 1984,1989).

Основной сложностью в изучении этиопатогенеза ИЗСД является то, что несмотря на явные эпидемиологические указания на факторы окружающей среды как потенциальные провокаторы ИЗСД, ко всеобщему разочарованию, идентификация таких специфических агентов пока остается недоступной. В этой связи изучение подобных эпидемических вспышек, по-видимому имеет значительную ценность для идентификации возможных причинных факторов.

Вероятной причиной эпидемий ИЗСД может служить внешний фактор, который имеет относительно короткий инкубационный период, приводящий к быстрой деструкции бета-клеток и манифестации болезни. Если же инкубационный период длительный или резко различающийся по длительности, как это предполагается,согласно большинству иммунологических теорий, "пиков" заболеваемости не должно отмечаться. При наличии эпидемий можно считать, что факторы среды спровоцировавшие вспышку заболевания вероятно проявили себя в начале всплеска ИЗСД. Поэтому быстрая идентификация начала эпидемической вспышки ИЗСД может оказаться важной при выявлении диабетогенного стимула. В этом отношении самое сложное подтвердить начало вспышки ИЗСД как можно раньше, чтобы иметь возможность поиска этиологического фактора, если он еще присутствует в регионе, где собственно произошел подъем заболеваемости (Thacker S. 1988).

Пики заболеваемости были рассмотрены в группах больных разделенных по полу и возрасту. Наибольшая заболеваемость отмечалась в пубертатном и предпубертатном возрастах как у девочек, так и у мальчиков, что не выходит за общепризнанные рамки, однако в некоторые "аномальные годы" эта закономерность нарушалась. так, в 1980 году у девочек соотношение оставалось прежним, а у мальчиков наибольшая заболеваемость отмечена в возрастной группе 0-4 года, подобные данные получены в Финляндии (ТиотПеШз J., 1991) в 1984-1986 г.г. и Норвегии 1973-1977 г.г. (Мас0опа1<3 е^ а1 1985). У девочек это соотношение нарушалось в 1979 году, при равном уровне заболеваемости в подгруппах 0-4 года и 10-14 лет наименьшая заболеваемость отмечена в возрастной группе 5-9 лет, также выделяется "аномальный год" 1982 г. когда больше заболевали дети от 5 до 9 лет. В "пиковые" 1983 и 1985 г. г. сотношения в различных возрастных группах хотя и были высокими, но за общепринятые рамки не выходили. Факторов, напрямую или опосредованно влияющих на возможность проявления ИЗСД, выявлено довольно много. Среди них основными считаются: вирусы (Коксаки, паротита, краснухи, лимфоцитарного хореоменингита, ци-томегаловирусы, менинговирусы, реовирусы, ретровирусы), токсины (аллоксан, стрептозотоцин), стресс, характер питания (РауПе1с1 Е. е1. а!.. 1987). Однако, до сих пор не получено абсолютных доказательств, что какой-либо из этих факторов вызывает эпидемические вспышки ИЗСД. Судя по всему, оценка эпидемических вспышек в регионах с низкой заболеваемостью ИЗСД может дать более ценный материал для анализа причинных факторов, приводящих к манифестации этой болезни (ЬаРогЬе И. 1992). Дело в том, что идентификация факторов, вызывающих увеличение заболеваемости

4.0 на 100000 в год в той популяции, где средняя ежегодная заболеваемость составляет всего 3.0 на 100000 (такой уровень заболеваемости регистрируется во многих азиатских странах, в большинстве южных республик СНГ) (Князев Ю.А., 1991), гораздо проще чем в популяции, где этот показатель составляет 35-40 на 100000 (уровень заболеваемости в Финляндии). Кроме того, попытки оценить эпидемию в большой популяции, как, например, отдельное большое европейское государство, очевидно, потерпят неудачу, поскольку эпидемия, проявляясь в одной части этой страны, может не отмечаться в других ее частях. Поэтому, наблюдения необходимо организовывать с расчетом регистрации "местной" эпидемической вспышки ИЗСД и определения границ ее распространенности (ИузЬгот Ь. е^ а1. 1990, ТиотИеЬЬо 3. е^ а1. 1991).

В отношении двух пиков заболеваемости в Москве в середине 80-х годов и аномального всплеска в С-Петербурге в 1981 году примечательно то, что в эти же годы были зарегистрированы эпидемические всплески ИЗСД у детей в странах балтийского региона-Финляндии, Эстонии, Латвии, Литве, Польше. Поскольку эти страны и города С-Петербург и Москва относительно недалеки друг от друга, можно предположить, что какой-то значительный по силе "триггерный" (разрешающий, запускающий) фактор оказал воздействие, приведшее к всплескам заболеваемости в 1983-1988 годах. Это мог быть какой-то вирусный агент, хотя следует отметить, что в эти годы в северо-восточной Европе не отмечалось обширных вирусных эпидемий.

Рассмотренные данные эпидемиологических исследований заболеваемости ИЗСД, проведенных в различных регионах мира, позволяют построить приблизительную модель распределения заболе-

ваемости ИЗСД в мире, выявить условия повышенного риска возникновения этой патологии.

Риск манифестации ИЗСД особенно повышен в осенне-зимний период. Комплексные данные генетических и эпидемиологических исследований позволят более точно определить группы людей с повышенным риском развития заболевания и разработать мероприятия по его предупреждению и раннему выявлению.

Преждевременная смертность больных с ИЗСД, как правило, обусловлена либо острыми, либо поздними осложнениями заболевания. Причем частотное распределение этих причин летальности напрямую связано с давностью болезни. Первые пятнадцать лет наиболее частой причиной смерти являются острые осложнения (кетоацидоти-ческие и гипогликемические комы и другие причины). Больные с давностью заболевания 20-25 лет чаще погибают от хронической почечной недостаточности, а при продолжительности болезни более 25-30 лег на первое место выходят сердечно-сосудистые осложнения диабета (Orchard Т. et. al. 1991).

В анализируемой группе больных ИЗСД диабетическая кетоацидо-тическая кома третьей степени явилась безусловно доминирующей причиной, составив 75%. Этот показатель оказался выше аналогичных показателей полученных при исследованиях в других странах-39-67% (табл. 6).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ СРЕДИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ. В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ МИРА

ТАБЛИЦА 6.

ЯПОНИЯ * ИЗРАИЛЬ* США* ФИНЛЯНДИЯ * РОССИЯ

комы 67% 40% 42% 39% 75%

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ. СУИЦИДЫ 6% 20% 12% 21% 3,5%

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 20% 0% 24% 15% 11%

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 7% 0% 6% 9% 3,5%

ПРОЧИЕ 0% 40% 16% 15% 7%

ЗАБОЛЕВАНИЯ

*- ДАННЫЕ Diabetes Epidemiology Research International

Mortality Study Group , 1990.

Мировой опыт показывает, что период клинических проявлений ИЗСД до момента установления диагноза и начала лечения является самым опасным. Смерть в этот временной интервал является следствием слишком поздней диагностики и запоздавшего начала лечения. И хотя до сих пор подобные случаи имеют место практически во всех регионах мира, последние сообщения говорят о том, что во многих странах удалось добиться довольно низкого уровня летальности в момент манифестации ИЗСД у детей - 0.1-0.8% (Dormán J., LaPorte 1984, Sartro G. et. al. 1991). Частота летальности в анализируемой группе составила 1.07%, то есть оказалась выше, чем это передставлено в аналогичных зарубежных исследованиях. Как случаи летальных исходов в период манифестации ИЗСД (12 наблюдений),так и остальные случаи смерти от кетоацидотических ком (9 наблюдений) или от инфекционных заболеваний на фоне ИЗСД (3 наблюдения) являются следствием поздней диагностики и неправильного лечения. Можно констатировать, что подавляющее большинство случаев смерти у детей с ИЗСД являются потенциально предотвратимыми. Успешное решение проблем ранней диагностики ИЗСД и его основного острого осложнения тяжелого кетоацидоза позволит значительно снизить показатель ранней смертности.

ВЫВОДИ

1. Заболеваемость ИЗСД у детей в Москве составила в семидесятые годы 5.17 на 100000 детского населения, в восьмидесятые 9.7 на 100000, прирост числа заболевших составил 53% при незначительном приросте (8.5%) детского населения. Этот показатель близок к заболеваемости в большинстве стран Восточной Европы.

2. Распространенность ИЗСД у детей Москвы на 1 января 1992 года, расчитанная на основании трех независимых источников информации с использованием "capture-recapture method", составила 50.9 на 100000 детского населения. При этом теоретически число больных ИЗСД детей составило 903 человека, у педиатров-эндокринологов состоял на учете 691 Сольной.

3. Анализ ежегодной заболеваемости ИЗСД за 80-е годы по четырем городам России показал, что в 1983 году в Москве имела место статистически подтвержденная вспышка заболеваемости сахарным диабетом у детей по типу эпидемической. Имели место также отдельные подьемы заболеваемости (в С-Петербурге в 1988 году,

в Екатеринбурге в 1984 году, в Москве в 1985 году), однако они не отвечали критериям, которые характеризуют эпидемическую вспышку.

4. В Москве в 80-е годы выявлено преобладание на 29% детской заболеваемости ИЗСД в осенне-зимний период над весенне-летним. Не отмечено сильной корреляции между заболеваемостью ИЗСД, гриппом и острыми респираторными заболеваниями.

5. За десятилетний период (1980-1990 гг.) в Москве умерло 28 детей страдающих ИЗСД. Летальность составила в среднем 0.52%

в год, что несколько ниже чем в США и Японии и выше чем в Израиле и Финляндии.

6. Среди умерших детей с ИЗСД в Москве, в 75% причиной смерти явилась диабетическая кетоацидотическая кома.

7. Случаи летальности от кетоацидотической комы в период манифестации заболевания у детей Москвы составляют 50%, от общего числа летальных исходов при ИЗСД у детей. Этот показатель несколько выше аналогичных данных в развитых странах мира.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение заболеваемости и распространенности ИЗСД у детей может служить моделью для создания Государственного Регистра сахарного диабета. Полученные данные позволят совершенствовать медикаментозное обеспечение, а так же социально-профилактические мероприятия по городу Москве.

2. Высокая смертность от диабетической кетоацидотической комы в период манифестации ИЗСД, является следствием поздней диагностики, что связано с недостаточным уровнем знаний по вопросам сахарного диабета у педиатров.

3. В связи с тем, что основной причиной смерти у детей с ИЗСД является диабетическая кетоацидотическая кома, необходимо повсеместно внедрить систему обучение детей и родителей методам самоконтроля, для поддержания стойкой метаболической компенсации заболевания.

>

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Некоторые эпидемиологические показатели инсулинозависимого сахарного диабета у детей Москвы. // Проблемы эндокринологии. -1992.-4.-С.29. (Соавт. Карманов М.Е., Мартынова М.И., Пилютик В.Ф., Лебедев Н.Б.)

2. Эпидемические вспышки заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом. //Проблемы эндокринологии.-1993.-том. 40. -N5.-Стр.5-9.(Соавт. Лебедев Н.Б., Смирнов В.В., Стройкова A.C., Булгакова Г.Р., Королева Н.П., Дедов И.И.)

3. Летальность среди детей с сахарным диабетом в г. Москве. //Проблемы эндокринологии.-1994.-том.40.-N2-С.34-35. (Соавт. Лебедев Н.Б., Мартынова М.И., Смирнов В.В., Пилютик В.Ф., Цивильская Л.А., Дедов И.И.)

4. Заболеваемость инсулинозависимым сахарным диабетом:эпидемиологические исследования (обзор литературы). //Проблемы эндокри-HOJrormi.-1994.-TOM.40.-N4.-C.61-64. (Соавт. Трофименко Е.В., Лебедев Н.Б., Злобина E.H., Дедов И.И.)

5. Epidemiology of diabetes and diabetes care in pediatric population of Moscow-city. /Lebedev N.. Gubanov N., Carmanov M., Tsivilskja L., Dedov I. //Giornale italiano di diabetologia. -1992.-Vol.12.(Supp.l). -P.38.

6. Epidemiology of type 1 and type 2 diabetes in the young population of Moscow. /Lebedev N., Curaeva T., Sergeev A., Gubanov N. Dedov I. //Diabetologia.-1992.-Vol.35,(Supp.l).-A.310.

7. Mortality from diabetes in cildhood: 10 years study in Moscow. / Gubanov N., Levedev N., Dedov I. // Abstract 15th International Diabetes Federation. International Diabetes Epidemiology Group November 12-14, Himeji, Japan, (принято в печать).