Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний как среди взрослого населения, так и среди детей и подростков. У детей это заболевание характеризуется острым начало, абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к кетоацидозу и развитию сосудистых микроангиопатий. Это в свою очередь приводит к ранней инвалидизации, снижению продолжительности жизни и значительному увеличению смертности в молодом возрасте.

Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД среди детей за последние два десятилетия (Р.Е. Mullis, G.Pagano, 2001). Рост заболеваемости СД 1 типа среди детей и подростков определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры сахарного диабета. По данным Государственного регистра сахарного диабета на 01.01.03 года в России зарегистрировано 14305 детей в возрасте от 0 до 14 лет. В среднем в Российской Федерации распространенность СД 1 типа составляет 56,52 на 100 000 детского населения, заболеваемость - 9,61 на 100 000 детского населения. Самая высокая распространенность и заболеваемость СД 1 типа отмечена в Северо-Западном Федеральном округе России - 75,92, и 12,34 на 100 000 детского населения соответственно. Актуальность изучаемой проблемы определяется значительной распространенностью сахарного диабета у детей Калининградской области с тенденцией к росту заболеваемости.

Калининградская область - самый западный регион Российской Федерации, входящий в состав Северо-Западного Федерального округа. Область была основана в 1945 году, на территории бывшей восточной Пруссии, принадлежавшей Германии. После практически полной эвакуации немещсого народа, область была заселена гражданами из самых разных краев и областей России. Это единственный субъект Российской Федерации полностью отделенный от остальной территории страны сухопутными границами иностранных государств и международными морскими водами (эксклав). Административным центром региона является Калининград. В состав области входят 13 районов и 22 города.

Калининградская область занимает 0,1% территории Российской Федерации. Максимальная протяженность с запада на восток 205 км., а севера на юг-108 км. Население региона составляет около 0,94 млн.человек. Степень урбанизации Калининградской области очень высока — на территории 15,1 тыс.кв.км расположено 22 города 5 поселков городского типа с плотностью населения 58 человек на км2. Область не входит в состав крупных экономических районов, но в тоже время является высокоразвитым индустриальным и сельскохозяйственным регионом. Здесь находится единственный принадлежащий России незамерзающий порт на Балтике. Пересекающие территорию области транзитные коммуникации связывают Россию и страны Западной Европы по кратчайшему пути В регионе сосредоточены крупнейшие мировые запасы янтаря, имеются значительные месторождения нефти. Общероссийское значение приобретает создаваемый на побережье Балтийского моря санаторно-курортный комплекс.

Начиная с 1995 года, Калининградская область является «свободной экономической зоной», быстрыми темпами стала развиваться пищевая и легкая промышленность, машиностроение, начались нефтеразработки в Балтийском море. Расширились возможности и системы здравоохранения. В 1993 году в штатное расписание Областной детской больницы была введены должность детского эндокринолога, с этого момента лечением детей с эндокринной патологией занимаются только педиатры. В середине 1994 года был создан региональный регистр сахарного диабета у детей, что позволило получить наиболее полную информацию о заболеваемости СД 1 типа у детей, иметь наиболее полные данные о качестве метаболической компенсации заболевания и развитии сосудистых осложнений. Имеющиеся ранее сведения о детях больных СД 1 типа, носили неполный характер: не было данных по клиническому мониторингу больных.

Данное исследование позволило не только изучить динамику основных эпидемиологических показателей (распространенности, заболеваемости и смертности), но и оценить состояние здоровье и скрининг сосудистых осложнений у детей с СД 1 типа. Полученные в работе данные позволили спрогнозировать уровень заболеваемости на ближайшие 5 лет.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Сахарный диабет» при организационно-методической помощи сотрудников методического отдела Областной детской больницы г. Калининграда.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью данной работы явилось изучение эпидемиологических показателей СД 1 типа у детей Калининградского региона в период 19892004гг и анализ некоторых клинических показателей компенсации СД 1 типа у детей. В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1 .Изучить динамику заболеваемости, распространенности, смертности у детей с СД 1 типа, исцр^уя дац^е детского рещртра сахарного диабета и peTpocngjq^BH^p д^рщр отерто в Управления здравоохранения администрации области.

2.Оценить степень метаболической компенсации у детей с СД 1 типа в зависимости от возраста дебюта заболевания, длительности течения диабета пола и качества самоконтроля.

3.Изучить распространенность диабетических микроангиопатий у детей с СД 1 типа.

4.Оценить физическое развитие детей с СД 1 типа в зависимости от длительности течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые у детей Калининградской области на основе базы данных детского регистра «Сахарного диабета», в период с 1994-2004гг и ретроспективных данных (с 1989-1993гг) осуществлен мониторинг основных эпидемиологических показателей распространенности, заболеваемости и смертности. В результате полученных данных по заболеваемости СД 1 типа детей в возрасте 0-14 лет определен прогноз в отношении этого показателя на последующие пять лет. Впервые у детей с СД 1 типа был проведен клинический мониторинг состояния здоровья. Проанализирована степень метаболической компенсации заболевания в зависимости от возраста дебюта диабета, длительности течения и пола пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В результате работы были получены данные о распространенности, заболеваемости и смертности у детей с СД 1 типа Калининградской области за пятнадцать лет. Это позволило спрогнозировать эпидемиологическую обстановку в отношении этих показателей и определить мероприятия направленные на раннюю диагностику заболевания. Оценена степень метаболической компенсации пациентов в динамике. Выявлена зависимость между качеством самоконтроля заболевания и задержкой физического развития, а также ранним проявлением у детей диабетических осложнений.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Сахарный диабет по определению И.И. Дедова (1998),- системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. В структуре хронических неинфекционных заболеваний детского возраста сахарный диабет 1 типа занимает особое место. Острые осложнения, тяжелые хронические осложнения, инвалидизирующие детей, преждевременная смерть в молодом возрасте ставят сахарный диабет у детей в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требуют пристального внимания органов здравоохранения. Систематический контроль распространенности, заболеваемости, смертности СД 1 типа у детей является неотъемлемой частью организации лечебной и профилактической помощи детям Щ.

В настоящее время не существует радикальных способоэ излечения сахарного диабета. Постоянное введение инсулина, не исключает развитие тяжелых хронических осложнений в дальнейшем. Достижение адекватного контроля заболевания нередко сопряжено с трудностями, особенно в детском возрасте, так как требует относительно стабильной жизни больных, их активную готовность к сотрудничеству с врачами, достаточную информированность и наличия большого количества средств, для метаболического контроля. Коренным образом изменить ситуацию с сахарным диабетом смогут адекватные меры предупреждения этого заболевания, которые невозможны без глубокого изучения заболевания и разработки точных средств его прогнозирования.

1. Основные эпидемиологические показатели. v Эпидемиология - наука, изучающая распределение болезней в человеческом обществе и причины, приводящие к этому распространению [3]. Распределение болезней в обществе описывается такими основными понятиями как распространенность и заболеваемость. Третьим важнейшим показателем, изучаемым эпидемиологией, является смертность.

Распространенность заболевания - это отношение числа людей с определенным заболеванием к общему количеству людей в исследуемой популяции [3]. Распространенность болезни обычно оценивается на конкретный момент времени. Этот эпидемиологический показатель зависит не только от частоты возникновения болезни, но и от миграционных процессов, уровня оказания медицинской помощи, смертности. В связи с этим анализ распространенности более важен для вопросов изучения организации медицинской помощи больным, чем для исследования причин, приводящих к возникновению болезни.

Заболеваемость - это эпидемический показатель, который определяется как число новых случаев заболевания, возникших в изучаемой популяции за определенный период времени [3].

Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют о росте заболеваемости сахарным диабетом 1 типа детей за последние два десятилетия. Достоверно отличить истинное увеличение заболеваемости от улучшения степени выявляемости можно лишь на основе стандартизированных эпидемиологических исследований за определенные перирды времени. К 2000 г. в мире насчитывалось 5350 ООО человек, страдающих сахарным диабетом 1 типа, из них 395000 (7,4%) - это дети в возрасте от 0 до 14 лет [57]. Проблемы, связанные с заболеваемостью, распространенностью и смертностью у детей с сахарным диабетом 1 типа, наиболее детально изучаются в последнее десятилетие. В 1989 г. в Сент-Винсенте (Италия) под эгидой ВОЗ и Международной Диабетологической Федерации была принята международная декларация о новых подходах решение проблем ведения больных с сахарным диабетом 1 типа, в том числе и детей. Среди путей реализации Сент-Винсентской декларации рекомендована оценка эпидемиологической ситуации в регионах, формирование регистров сахарного диабета различного уровня. Таким образом, для решения практических и теоретических целей изучения эпидемиологии сахарного диабета у детей необходим стандартизированный сбор и анализ информации.

В настоящее время в 172 странах мира созданы Государственные регистры сахарного диабета 1 типа у детей [11]. Мониторинг эпидемиологических показателей, скрининг специфических сосудистых осложнений, обучающие программы по самоконтролю и алгоритм оказания медицинской помощи в рамках программы ГРСД позволяют в настоящее время изменить ситуацию с сахарным диабетом 1 типа у детей: привести к стабильной жизни пациентов, наладить тесное сотрудничество с врачами и повысить качество метаболического контроля.

Интернациональной группой по изучению эпидемиологии СД (1DF) был разработан алгоритм по стандартизированному сбору эпидемиологических данных и составлению регистра СД 1 типа. За последнее десятилетие количество стран, участвующих в проекте IDF, увеличилось в два раза— с 16 до 32 [18]. Главной задачей исследования, является показать, что улучшение качества жизни больных в значительной степени зависит от создания национальных медицинских центров лечения и наблюдения пациентов, а также выявить пациентов, входящих в группу риска развития СД 1 типа [18].

2.Заболеваемость СД 1 типа в Европе.

Последние 10 лет отмечается значительный рост заболеваемости в странах Европы. По данным 1DF, показатель заболеваемости в 2000г. в Европе составил 10,3 (на 100000 детского населения), что почти в 2 раза выше этого же показателя в 1990 г. - 6,4 на 100000 детского населения

Эпидемиологические показатели сахарного диабета у детей в странах Европы были детально изучены в рамках программы EURODIAB, существовавшей в период с 1989 г. по 1999 г. В исследование было включено 42 национальных центра из 28 европейских стран, полнота охвата составила 25-30% от общего числа детей с диабетом 1 типа, проживающих в Европе, ежегодно выявлялось примерно 2600 новых случаев заболевания [116].

Целью исследования программы EURODIAB было изучение влияния географического расположения стран на комбинации иммунных и генетических маркеров сахарного диабета 1 типа (HLA-DQ - PR3-DQW2, DR4-DQW8), определение антител к ^-клеткам поджелудочной железы и GAD при манифестации диабета; прогнозирование риска развития заболевания и исследование пробандов в семьях с отягощенной наследственностью по диабету, изучение возраста дебюта заболевания у детей в разных популяциях. Для выполнения поставленной цели был составлен протокол исследования. Протокол исследования включал:

- учет новых случаев диабета у детей в возрасте от 0 до 14 лет в пределах четких географических областей Европы методом двойного охвата (captur-recaptur method);

-учет демографических показателей с учетом пола ребенка, возраста и численности популяции;

- изучение факторов внешней среды (пищевых, сейсмологических, вирусных агентов) и их влияния на рост заболеваемости.

Исследование проводилось в нескольких медицинских европейских центрах (Финляндия, Англия, Германия), позднее (1996г.) в исследование включились медицинские центры Восточной Европы (Польша, Румыния, Болгария, Македония). В период с 1990 по 1999 гг. было зарегистрировано 20000 новых случаев заболевания сахарным диабетом 1 типа у детей (97,7%).

Стандартизированный средний годовой показатель заболеваемости за этот период составил от 3,2 в Македонии до 40,2 на 100000 детского населения в Финляндии. В результате анализа показателя заболеваемости сахарным диабетом 1 типа в зависимости от географического расположения стран была обнаружена линейная тенденция максимального роста заболеваемости в Финляндии, Скандинавских странах, Сардинии, Великобритании, Ирландии, Исландии и почти во всех странах Западной, Восточной и Центральной Европы. Ежегодный прирост заболеваемости в среднем составил 3,6% [116]. В некоторых странах Центральной Европы прирост заболеваемости в течение года составил 10% (рис 1).3начительные различия в уровне среднегодовой заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у детей отмечались между странами, расположенными в различных географических условиях с населением, относящимся к разным расовым группам

Проведенные исследования выявляют в странах Европы максимальную Заболеваемость - в Финляндии 40,2, минимальную - в Северной Греции - 6,0 (на 100000 детского населения). В странах Скандинавии отмечается значительно большая заболеваемость (20,0± 5,0), чем в странах Восточной и Южной Европы (9,0 ± 2,0) на 100000 детского населения. В целом в Европе широтный градиент заболеваемости сахарным диабетом 1 типа снижается с севера на юг.

В Англии, Нидерландах, Германии, странах Балтии среднегодовая заболеваемость колеблется в пределах от 11 до 20; в Австрии, Франции, Чехословакии, Португалии от 7 до 9; в Румынии, Хорватии, Болгарии, Словении, России и на северо-западе Италии от 6 до 11 на 100000 детского населения в год. Широтный градиент заболеваемости «север—юг» в таких странах как Испания, Греция и Польша не наблюдается (страна расположена на юге Европы, а показатели заболеваемости соответствуют показателям центральной Европы) В Сардиния (|4тэлия) этот показатель выше, чем в скандинавских странах — 36,0 на 100 000 детского населения. [66, 67,78].

Уровень заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у детей меняется в зависимости от пола, возраста обследуемых, принадлежности к определенной этнической группе, степени урбанизации территории проживания обследуемых, ее географического положения и климатических условий. Факторы окружающей среды по-разному влияют на заболеваемость детей разного возраста, эти факторы различны в разных этнических группах. У мальчиков и девочек период полового созревания наступает в разное время; в группе детей до 5 лет большую роль играет пищевой фактор, восприимчивость к вирусной инфекции и другим заболеваниям.

Во многих странах не отмечено существенных различий в заболеваемости сахарным диабетом 1 типа между мальчиками и девочками в разных возрастных группах. Полученная из разных стран мира информация содержит сходные данные о возрастных особенностях заболеваемости обоих полов. Пик заболеваемости сахарным диабетом приходится на ранний пубертат и выявляется на 1-2 года раньше у девочек (9-10 лет), чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается как у мальчиков, так и у девочек [70]. В 1970-1980 гг. считалось, что наибольшая заболеваемость СД 1 типа приходится на возраст 10-14 лет. Заболеваемость диабетом в этой возрастной группе была почти в 2 раза выше, чем в возрастных группах от 5-9 и 0 - 4 лет во многих гранах мира. Однако, в последние 5 лет в ряде стран: Германии, Испании, Чехословакии, Англии было отмечено, что уровень заболеваемости в возрастной группе 0-4 лет увеличился и составил 6,5% от общего числа заболевших с 1998 г. по 2000 г. по сравнению с другими возрастными группами - 5-9, 10-14 лет, где ежегодный прирост не превышал 3,2 и 2,6% соответственно [113,116,124].

В России по данным Государственного регистра сахарного диабета 1 типа у детей основной пик заболеваемости в последние пять лет отмечен в возрастной группе 10-14 лет, однако последние два года отмечается повышение уровня заболеваемости в группе детей 0-4 лет. Процентное соотношение заболеваемости среди детей в различных возрастных группах в 1999 и 2000 году составило : в группе 0-4 лет 12,5%, в группе - 5-9 лет 22,5%, 10-14 лет 68,3 %.[12] Результаты исследования EURODIAB подтверждают большой диапазон показателей заболеваемости СД 1 типа у детей в Европе, в ряде стран и регионов мира (Финляндия, Сардиния) темпы роста заболеваемости существенно выше, чем в других регионах мира. [124] Особенную обеспокоенность вызывает увеличение заболеваемости в группе детей до 5 лет.

Данные по сбору информации о заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди детей в европейских медицинских центрах собирались в соответствии с общим алгоритмом учета (пола, возраста, года рождения, календарного периода заболевания) и оценивались с помощью линейного временного тренда-в основном в 5-летние периоды: (1989-1993 гг, 1994-1999 гг. календарного периода). Модели были выстроены в иерархическом порядке, после чего проводили их сравнение с использованием отношений достоверности. В качестве критерия для определения тенденции изменения частоты заболевания использовали расширение Мантеля и Армитаджа— Кохрана для анализа трендов [103]. Трендовый критерий учитывал поправку на пол. Статистический анализ проводили с применением программ Stata. Значимой считали величину р<0,05.

Сообщения об увеличении частоты заболевания сахарным диабетом 1 типа согласуется с гипотезой, согласно которой преобладание тенденции к росту этого показателя объясняется факторами внешней среды. В Европе такая тенденция отмечена в Швеции, Финляндии, Норвегии, Великобритании (Северная Европа) и Австрии, Нидерландах, Польше, Венгрии (Центральная Европа) [105, 106]. Наиболее выражено она проявляется в Финляндии, где показатель заболеваемости СД 1 типа выше, чем где бы то ни было в мире. В этой стране частота заболевания среди детей в возрасте 0-14 лет на 100000 детского населения возросла с 12 человек в 1953 г. до 45 человек в 1996г [105, 116]. В Швеции в период с 1991 г. по 1999 г. частота заболевания среди детей в возрасте 0-14 лет также увеличилась с 7,8 до 10,6 на 100000 детского населения и в среднем ежегодно увеличивалась на 5,1% (р =0,03).[106] В возрастной группе 0-4 лет частота заболевания выросла более чем в 4 раза с 2,4 на 100000 детского населения до 10,5 на 100000 детского населения (р = 0,0002), т.е. ежегодно увеличивалась на 23,8%. В то же время в возрастной группе от 5 до 9 лет и от 10 до 14 лет за отчетный период частота заболеваемости не изменилась. Мальчики заболевали чаще, чем девочки. Разница в показателе частоты заболевания между девочками и мальчиками была статистически значимой (анализ ковариаций) как для всей популяции младше 15 лет (р = 0,07), так и для категорий от 0 до 4 лет (р = 0,0001) и от 10 до 14 лет (р < 0,05). В возрастной группе от 5 до 9 лет такой разницы не обнаружено (р = 0,55). В период исследования среди девочек и мальчиков, частота заболевания росла одинаково быстро. В Великобритании частота заболевания детей до 5 лет за последнее десятилетие увеличилась в среднем на 11% в год [105, 128] против 23,8% в Швеции. В то же время в категории детей от 5 до 9 лет и от 10 до 14 лет и в Швеции, и в Великобритании частота заболевания в исследуемый период практически оставалась неизменной [106, 124].

Исследование, проведенное на юго-западе Англии (Корноулл, Плимут) в период с 1975 г. по 1996 г., выявило 522 случая заболевания диабетом у детей до 16 лет, заболеваемость составила 14,9 на 100000 детского населения (полнота охвата - 94,4%) и ежегодно увеличивалась на 2,49 % . В 1994 г показатель заболеваемости СД 1 типа у детей был наибольший - 18,7 на 100000 детского населения, ежегодный прирост заболеваемости составил 6,29% и увеличился за счет возрастной группы 0-4 лет (р = 0,001), Показатель заболеваемости в Ирландии в период с 1989 г. по 1999 г. увеличился с 7,0 до 19,6 на 100000 детского населения, наибольшая заболеваемость отмечалась в группе 10-14 лет. Выявление числа новых случаев диабета имело сезонный характер. В Шотландии заболеваемость на период 1990-1998 гг. в среднем составила 23,8 на 100 000 детского населения и считалась наиболее высокой среди всех стран, входящих в Объединенное Королевство.

Не меньший интерес представляет изучение заболеваемости в Италии: как известно, самая высокая заболеваемость диабетом среди итальянских детей зарегистрирована в Сардинии (36,0 на 100 ООО детского населения). В период с 1989 г. по 1994 г. заболеваемость увеличилась с 26,0 до 36,0 случаев на 100000 детского населения [108]. Обнаружение высокой заболеваемости в Средиземноморском регионе, который вообще имеет низкие показатели во всех странах (в среднем 8,5 на 100000 детского населения), привело к необходимости изучения преддиабета у детей проживающих в этом регионе. При исследовании крови на генетические и иммунные маркеры были выявлены изменения HLA-DQ системы, положительный титр GAD, 5JDF-u у 7,574 из 10000 школьников, входящих в исследование, прогностический риск развития диабета был предсказан для 3,080 детей [122]. У выборочно исследуемых школьников в возрасте 0-14 лет из четырех разных областей Сардинии (Гаглиари, Hypo, Ористано, Чезария) наибольший процент положительного титра 1С А и 5JDF-u был выявлен в Ганглиари 5,7% (и = 38) (северная часть острова), наименьший - в Ористоно 2,8% {п = 45) и Ниро 3,5% {п = 35) (южная часть острова) (р < 0,01). [66] За время проведения обследования 10 детей в возрасте до 3 лет (5 мальчиков и 5 девочек) заболели сахарным диабетом с периодом развития манифестации от 2 до 6 месяцев.

Исследования, проведенные в рамках EURODIAB в Риме и регионе Лацио в течении последних 5 лет, выявили 330 новых случаев заболевания диабетом у детей в возрасте от 0 до 15 лет (170 мальчиков и 160 девочек). Средняя заболеваемость составила 7,81 (7,91 для мальчиков и 7,81 для девочек) на 100000 детского населения. Стандартизированный показатель заболеваемости по годам, по данным Государственного регистра диабета Италии, составил в 1989 г - 8,58, в 1990г - 7,51, в 1991г - 7,39, в 1992 г. - 9,18, в 1993 г. - 6,67 на 100000 детского населения соответственно. [108] Наибольшая заболеваемость отмечалась в возрастной группе 5-9 лет (11,8% всех случаев), наименьшая— в группе 0-4 лет. Показатель риска развития диабета составил в возрастных группах 0-4, 5-9 и 10-14 лет соответственно: 0,3, 0,81 и 1,18%. Средний возраст заболевших детей составил 9,18±3,7 лет: у мальчиков 11,9 ±1,5.лет, и 14,1 ±1,2 - у девочек. Наибольшая заболеваемость отмечалась в зимний период (36,2%) и весной - 25,8%), наименьшая— летом и осенью: 20,1% и 17,9% соответственно. Летом 1992 г. в Риме отмечалась самая высокая заболеваемость СД 1 типа («=15). Предполагают, что повышение выпадения осадков (в 10 раз больше, чем в предыдущие 43 года), снижение температуры воздуха ниже обычных показателей способствовали манифестации диабета у детей, входящих в группу риска после перенесенных респираторных инфекций [124].

Немного иначе выглядит картина увеличения заболеваемости СД 1 типа у детей в Центральной Европе. Изучение заболеваемости за последние 10 лет показало, что число случаев диабета у детей ежегодно увеличивается примерно на 2,49%. В среднем заболеваемость колеблется от 8,0 (Франция) до 13,0 (Нидерланды) [ДИ 8,0-12,2] на 100000 детского населения Европы.

Проспективное исследование в Германии, проведенное в 1988-1998 гг, показывает динамичное изменение числа новых случаев, :от минимального

6,93 [ДИ 4,86-9,6] в 1988г. до 14,13 [ДИ 11,05-17,79] и 13,6 [ДИ 10,16-16,78] в 1996 г. и в 1998 г. соответственно.[124]

Наибольшая заболеваемость, отмечается в группе 0-4 лет (30 %) по сравнению с возрастными группами 5-9 лет (14 %), 10-14 лет (20 %). Средняя заболеваемость в Германии, а этот период составила 12,4 на 100000 детского населения. Показатель заболеваемости за три года менялся в диапазоне от 9,2 (в 1989 году) до 14,8 (в 1995 году) и 16,78 (в 1998 году) и увеличился в основном за счет числа новых случаев в возрастной группе 0-4 лет и 10-14 лет. Аналогичные данные получены в Швеции, Англии и Северной Италии. Пик заболеваемости приходится на ноябрь и февраль месяцы. Различий заболеваемости сахарного диабета типа 1 по половому признаку у детей выявлено не было. Изменение заболеваемости незначительно коррелируется по географическому признаку с плотностью населения [67, 116, 124].

В Бельгии (Антверпен) в течение девятилетнего периода было зарегистрировано 442 новых случая заболевания диабетом (полнота охвата составила 85%). В период с 1989г. по 1991 г. заболеваемость составила 9,8 [ДИ 7,2-13,0 ), с 1992г. по 1994г. 13,1 [ДИ 10,1-16,7] и с 1995 г. по 1998 г. 9,9 [ДИ 7,4-13,1] на 100000 детского населения. В возрастной груцпе 0-9 лет увеличение показателя заболеваемости СД 1 типа не отмечалось. Мальчики заболевали чаще, чем девочки [124]. По данным, полученным из медицинского центра Чехии за период с 1990г. по 1998г., показатель заболеваемости в среднем колебался от 9,6 до 10,6 на 100000 детского населения (полнота охвата составила 95%). [ДИ 9,4-10,7]. В течение года заболеваемость увеличилась на 4,3%, что значительно выше среднегодового показателя для Германии, Бельгии и Австрии. Заболеваемость в Чехии для мальчиков составила: 9,4 [9,4-10,7] и 9,5 (ДИ 9,4-11,0] для девочек [122].

В Словении в период 1994-1995 гг. заболеваемость составляла 12,1 случаев на 100000 детского населения. Частота новых случаев диабета имела также тенденцию к росту и ежегодно увеличивалась на 4,26%, в основном в возрастной группе 0-4 лет у мальчиков (р =0,005). Для многих стран Центральной Европы отмечен рост заболеваемости именно в этот временной промежуток (1994-1995 гг.): в Германии 16,8, Бельгии 16,7, Чехии 11,2 случаев на 100000 детского населения. Причем увеличение происходит за счет увеличения случаев заболевания среди детей в возрастных группах 0-4 и 10-14 лет. Скорее всего, это связано с факторами окружающей среды, хотя именно в эти годы получены наиболее полные данные о генетических и иммунных маркерах диабета в различных популяциях, а учет выявления новых случаев велся централизованно в рамках программы EURODIAB.

Заболеваемость СД 1 типа в странах Восточной Европы до недавнего времени была изучена недостаточно. Только в 1992 г. такие страны, как Венгрия, Польша, Румыния, Болгария, Македония были включены в исследование, проводимое в Центральной Европе. Так в Румынии в период с 1992 г. по 1995 год было зарегистрйровано 706 новых случаев заболевания СД 1 типа у детей, общая заболеваемость в среднем составила 3,57 (полнота охвата 93,5%) и увеличилась к 2000 до 5,0 случаев на 100000 детского населения. [87,109, 110]

Эпидемиология диабета в Румынии аналогична таковой в Македонии, где показатель заболеваемости диабетом является наименьшим по сравнению с другими странами Европы: 3,0 случаев на 100000 детского населения.

Показатель заболеваемости диабетом в Польше значительно ниже, чем в Румынии, и составляет 528 случаев, зарегистрированных в таких крупных провинциях, как Гливице и Бялосток, Силезия, где он в среднем колебался от 6,02 до 6,38 случаев на 100000 детского населения в период с 1996г. по 1999г.[78,115]. Рост заболеваемости здесь связан с большим процентом выявления наследования диабета 1 степени родства, что составляет 30% всех детей, из которых 1,7% наследовали диабет от отца, 1,14% - по линии матери и 2,65% по линии братьев и сестер. Заболеваемость диабетом увеличивалась в основном в возрастной группе 0-4 лет [78].

Ежегодное увеличение показателя заболеваемости диабетом в Венгрии за последние 20 лет - с 1978 по 1998гг - составило 4,8%. В 1978г.—3,8 , в 1998 г.- 10,7 на 100000 детского населения. Различий по половому признаку в росте заболеваемости выявлено не было. Пик наибольшей заболеваемости диабетом приходился на 1993 г. и составил 12,5 на 100000 детского населения в группе детей 5-9 лет, подобная тенденция была уже отмечена ранее для стран Центральной Европы. Наименьший показатель заболеваемости отмечен в группе 0-4 лет. У детей в возрастной группе 10-14 лет заболеваемость диабетом увеличивалась в осенне-зимний период. Девочки заболевали диабетом чаще, чем мальчики. Соотношение мальчиков и девочек составляло 1,3 : 2,1 (р=0,005). По данным генетического обследования в 121 венгерской семье из 1238 (9,7%) 5,8% отцов и 3,7 % матерей имели СД 1 типа, 0,2% имели обеих родителей с диабетом, 22 ребенка имели братьев и сестер (сибсы) с диабетом (2,3 %).

В России на 01.01.2003г зарегистрировано 14305 детей с СД 1 типа в возрасте 0-14 лет. [2] В течение последних 20 лет в г. Москве средний показатель заболеваемости увеличился с 3,9 случаев (1970-е годы) до 12,2 на 100000 детского населения. Показатель распространенности диабета увеличился с 45,6 до 69,8 на 100000 детского населения. Анализ показателя заболеваемости с учетом возраста детей выявил наибольшую заболеваемость в возрастной группе 10-14 лет (63%), наименьшую - в группе 0-4 лет (5,7%). Мальчики заболевали несколько чаще, чем девочки. [24]

В Сибири (Томск) распространенность СД 1 типа у детей в период 19971999 гг. составила 56,0 и оказалась наивысшей по сравнению с Дальневосточным регионом (Новосибирск) - 38,0 и Пермью - 31,3 на 100 000 детского населения. Однако эти данные почти совпадают с результатами по Москве и Московской области - 50,8 на 100000 детского населения. Заболеваемость в представленных выше регионах в среднем колеблется от 9,4 до 10,2 случаев, что соответствует среднему показателю заболеваемости в Центральной и Восточной Европе. [21, 24].

В последние пять лет рост заболеваемости наблюдается в основном в возрастной группе 10-14 лет. В Томске показатель заболеваемости в период с 1984 г. по 1997 г. вырос с 8,36 до 15,14, т.е. почти в два раза. Девочки заболевали диабетом чаще, чем мальчики. Увеличение показателя заболеваемости в период с 1994 г. по 1997 г. отмечен в Перми: с 4,88 до 8,0 (р <0,01).

По инициативе ЭНЦ РАМП и МЗ РФ в соответствии с рекомендациями Сент-Винсентской декларации в 1994 г, впервые в рамках Государственного регистра сахарного диабета, был создан Регистр сахарного диабета у детей московской популяции [18]. С 1993 г. по 2000г. включительно проводился мониторинг эпидемиологических показателей у детей в возрасте 0-14 лет с СД 1 типа.

Согласно собранной информации на 01.01.2000г., в Москве зарегистрировано 1204 ребенка с СД 1 типа. Распространенность СД 1 типа у детей московской популяции в 2000 г. составила 90,6, что в 1,8 раза превышает показатель распространенности по России -69,8. Средняя заболеваемость в период 1993—19'97 гг. составляла 10,9 новых случаев на 100000 детского населения. Она оказалась выше средней заболеваемости в конце 1980-х годов — 9,7 и выше средней заболеваемости зарегистрированной в период с конца 1970-х до конца 1980-х годов (5,17 случаев на 100000 детского населения) Заболеваемость в 1993 г. составляла 12,0 и в дальнейшем имела тенденцию к росту. В 1999 году она выросла до 13,4, а в 2000 г. был зарегистрирован максимальный показатель— 13,7 случаев на 100000 детского населения. По данным регистра сахарного диабета Московской области, в период 1994-1995 гг. у детей в возрасте до 15 лет распространенность составила 50,8, а заболеваемость - 9,8 случаев на 100000 детского населения. Ежегодный прирост заболеваемости диабетом в разных возрастных группах составил - 0-4 лет для девочек— 3,2%, 5,3% — для мальчиков; П — (5-9) лет для девочек — 7,4%, 5,6% — для мальчиков, причем девочки заболевали чаще, чем мальчики; Ш— (10-14) лет для девочек— 5,7% и 4,5%— для мальчиков. Пики роста заболеваемости наблюдались в возрастных группах 3-6 лет (у мальчиков) и 10-14 лет (у обоих полов). Заболеваемость среди детей городского населения превышала аналогичные показатели в селах. Подобная тенденция роста заболеваемости отмечена в последние пять лет в странах Восточной Европы. [24]

Для оценки динамики заболеваемости диабетом у детей московской популяции был использован метод линейной регрессии. В целом в популяции получен значительный тренд в сторону увеличения заболеваемости [24]. Наибольшая заболеваемость была выявлена в группе 10-14 лет. Она превышала заболеваемость диабетом в возрастных группах 04 и 5 -9 лет в 1,4 и 2,3 раза соответственно. Хотя в последние два года заболеваемость в возрастной группе 0-4 лет имеет тенденцию к росту, 1999г-10,4%, в 2000г-12,5% от общего числа заболевших. Достоверных различий заболеваемости между мальчиками и девочками не отмечено.

3.Динамика показателя смертности среди детей с сахарным диабетом 1 типа.

В разных странах в среднем 30% всех случаев смерти от сахарного диабета 1 типа связаны с острыми осложнениями, обусловленным поздней и неправильной диагностикой заболевания.

Смертность среди больных сахарным диабетом 1 типа детей колеблется от 0 до 105 человек на 100000 детского населения [28]. Показатель смертности рассчитывался из общего количества смертных случаев от диабета на 100000 детского населения. Раннюю смертность у детей и подростков с сахарным диабетом связывают в основном с диабетическим кетоацидозом на фоне декомпенсации диабета и тяжелыми гипогликемиями.

Mutsushima с соавторами опубликовали показатели смертности от сахарного диабета в возрастной группе до 24 лет. Десятилетнее исследование выявило наименьшие показатели смертности в Центральной Европе и Канаде и наибольшие в Восточной Европе.

В Москве этот показатель составил 0,11 на 100000 детского населения в период 1994-2000 гг. и в среднем колебался от 0,06 до 0,18 на 100 000 детского населения [24,28,59]. Scibibia с соавторами опубликовал данные смертности в детском центре в Питсбурге в период 1950-1985 гг. Было зарегистрировано 55 смертных случаев, 35 из них имели место через 2 года и 11 месяцев от начала заболевания и были связаны с тяжелым кетоацидозом в 85% случаев и с отеком мозга, но не связаны с гипогликемией (54%), и 20 случаев связаны с кетоацидозом при манифестации диабета [91].

Sartor и Dahlgust сообщают о 33 смертных случаях среди 4919 детей с сахарным диабетом 1 типа в Швеции за период 1975-1998 гг. (20 случаев— мальчики, 13 — девочки). Семь смертных случаев были связаны с кетоацидозом, из них 4 - при манифестации диабета; 9 случаев были зарегистрированы во сне и связаны с гипогликемией (в возрасте от 2 до 3 лет.)

В Великобритании и странах Скандинавии число детей с сахарным диабетом 1 типа, причиной смерти которых стал кетоацидоз, составило 3,44,4% и было значительно выше, чем в США (1 случай на 400 человек). Эти данные указывают на необходимость улучшения степени метаболического контроля и качества медицинского обслуживания пациентов при манифестации сахарного диабета для предотвращения развития кетоацидоза и смертности при его развитии [70, 116].

По данным клиники в Торонто, за период 1970-1996 гг. показатель развития кетоацидоза в дебюте диабета снижен на 50%, хотя заболеваемость среди детей увеличилась за последние 5 лет в 2 раза. Число впервые выявленных случаев диабета у детей в состоянии кетоацидоза снизилось с 28% (период 1983-1984 гг.) до 18% (1993-1994 гг.), до 10% (1995-1998 гг.) [124].

В Японии были изучены смертные случаи у детей с СД 1 типа в пре- и постпубертатном возрасте. Согласно полученным данным, наибольшая детерминанта смерти от диабета характерна для возрастной группы детей от О до 4 лет.[100]

Исследования, проводимые в странах Балтии и Финляндии, показало, что отсутствие смертности на первом году заболевания составило: в Эстонии (94,3%), Латвии (94,0%), Финляндии (99,1%). Причиной смертности по-прежнему, как и в странах Европы, оставался кетоацидоз и тяжелые гипогликемии. Случаев смертности от диабетических осложнений выявлено не было. [105]

Прогнозирование гипогликемии у детей крайне затруднено, поэтому более трудно определить процент смертности от гипогликемии. Данные по этой проблеме практически отсутствуют в педиатрической практике.

По свидетельству ряда зарубежных авторов [89,138], не имеется данных за последние 10 лет об увеличении смертности вследствие развития тяжелой гипогликемии. Однако, необходимо при достижении нормогликемии у детей с впервые выявленным диабетом учитывать, что гипогликемия у них может развиваться более чаще, чем у детей с длительностью диабета от 2 до 5 лет. Что касается развития кетоацидоза на первом году болезни и в течение заболевания с учетом возраста, здесь в данном случае большую роль играют сроки постановки диагноза и быстрые меры для устранения кетоацидоза при его развитии на фоне декомпенсации сахарного диабета.

В этой главе мы проанализировали основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность, распространенность) сахарного диабета 1 типа у детей в возрасте 0-14 лет в Европе, в следующем разделе остановимся на некоторых факторах влияющих на развитие заболевания

4. Факторы, влияющие на развитие сахарного диабета 1 типа.

В настоящее время сахарный диабет рассматривается как аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью. Генетические факторы отвечают за предрасположенность к заболеванию. Для начала же аутоиммунного процесса необходим провоцирующий фактор или триггер. Поскольку в последнее время появились работы, указывающие на возможность длительного существования аутоиммунных сдвигов, характерных для сахарного диабета, без дебюта заболевание, то можно предположить и наличие факторов, провоцирующих не только начало аутоиммунного процесса, но и его прогрессирование или переход в необратимую фазу [2,140]. На современном этапе не существует единого мнения о природе такого провоцирующего фактора. О роли фактора окружающей среды в качестве триггеров для иммунопатогенеза сахарного диабета свидетельствуют результаты близнецовых исследований, не выявляющие 100% конкордантности по сахарному диабету в парах. И чем больше времени проходит от момента заболевания одного из близнецов, тем ниже вероятность заболевания второго близнеца [49, 132]. Кроме того, только 6-12% всех случаев сахарного диабета 1 типа возникает в семьях с уже имеющимся случаем заболевания [49].Эпидемиологические данные так же подтверждают роль факторов окружающей среды. Например, сезонность в заболеваемости сахарным диабетом, повышение заболеваемости в популяции с изначально низких уровнем заболеваемости при ее миграции в зону с высокой заболеваемостью сахарным диабетом 1 тцпа. Однако, нахождение конкретного фактора окружающей среды, связанного с возникновением сахарного диабета затруднительно.

Влияние миграции населения на заболеваемость СД типа 1 в детском возрасте.

Данные о влиянии миграции населения на заболеваемость сахарным диабетом типа 1 в разных популяциях различаются. Имеются сообщения, как о несущественных изменениях, так и о повышении заболеваемости при миграции в страну с более высоким уровнем заболеваемости. Известно, что заболеваемость сахарным диабетом типа 1 значительно ниже в Южной Азии, чем в странах Западной Европы [116, 124]. В исследовании [124] сравнивали заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у детей до 15 лет в Великобритании (Лейцештир) среди коренного населения и выходцев из Южной Азии. Основная миграция населения приходилась на 1970 год, так что к моменту исследования большинство выходцев из Южной Азии родились в Лейцепггире. Вскоре после начала миграции ({978-1981гг) заболеваемость у мигрантов составляла 3,1 на 100000 населения и не отличалась от заболеваемости в Южной Азии. К 1988—1990 гг. заболеваемость среди мигрантов приблизилась к уровню заболеваемости местного населения Лейцештира и составила 11,7 на 100000 населения. К концу 1989-1998гг. уровень заболеваемости сахарным диабетом типа 1 у выходцев из Южной Азии составил в среднем 19,2 среди девочек и 20,3 среди мальчиков против 17,7 ( девочки и мальчики ) случаев на 100000 у белого коренного населения. В Италии (Лацио) дети щ Сардинии, рожденные и выросшие в Лацио, имели такой же высокий уровень заболеваемости, что и проживающие в Сардинии, который в 4 раза превышал заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у коренного населения Лацио [108].Японцы, проживающие на Гавайях, имели такую же заболеваемость сахарным диабетом типа 1, что и проживающие в Японии [108]. В Германии в период с 1987 по 1997 годы было проведено значительное эпидемическое исследование, которое показало, что заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у немецких детей составляет 13,5 на 100000 детского населения, а у детей других национальностей-6,9 на 100000 детского населения. Дети из бывшей Югославии, Греции, Италии имели уровень заболеваемости близкий к этим странам.

Эти исследования продемонстрировали важность средового фактора в развитии сахарного диабета типа 1 для южно-азиатской поцуляции и в противоположность этому важность генетического фактора для жителей Сардинии, Италии, Греции, бывшей Югославии и Японии. Различия в динамике заболеваемости у мигрантов, вероятно зависели от степени изменения внешней среды и уклада жизни при миграции; временного фактора - в первом поколении мигрантов уровень заболеваемости не менялся, изменения в заболеваемости были очевидны лишь после длительной эмиграции. Однако, среди наиболее вероятных факторов в настоящее время выделяют вирусы, вызывающие латентно протекающую иммунную реакцию (Коксаки, краснуха) или лизис [3-клетки (паротит); химические агенты и токсины, разрушающие [З-клетки (нитрозоамины, содержащиеся в некоторых пищевых продуктах, стрептозотацин и другие ); особенности питания (раннее употребление коровьего молока)

Роль вирусов в этиологии сахарного диабета типа 1.

Доказательств роли вирусов в этиопатогенезе сахарного диабета можно привести несколько:

-обнаружение противовирусных антител в сыворотке крови больного при манифестации диабета;

-нахождение вирусных антител в островках больных с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа; -описанное повреждение — клеток у ребенка, умершего от вирусной инфекции; [2,131]

-выделение из поджелудочной железы детей, умерших вскоре после манифестации сахарного диабета, вируса способного вызывать сахарный диабет у животных [129]. Триггеры связанные с патофизиологией сахарного диабета, включают в себя вирусы паротита, Коксаки, краснухи и цитомегаловирусы [51,131]. Есть указания, что паротитная вакцина способна вызвать сахарный диабет типа 1 в некоторых случаях [131,139,140]. Есть сообщения о нахождении антител к островковым клеткам, хотя и не приведших к возникновению сахарного диабета, после эпидемии паротита [139]. Некоторые штаммы Коксаки вируса, обычно тройного к экзокринным тканям, способны поражать эндокринные клетки поджелудочной железы. Эти штаммы были выделены из поджелудочной железы умершего от сахарного диабета ребенка и вызывали заболевание у мышей [2]. Специфическая реакция Т-клеток от больных сахарным диабетом типа 1 против антигенов вирусов паротита и Коксаки, по-видимому связана с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека [136]. Было доказано, что врожденная краснуха в 10-20% случаев осложняется сахарным диабетом типа 1 и большинство таких больных имеют HLA - DR3 ген [22,29 49]. Известно, что цитомегаловирус способен блокировать внутриклеточный транспорт пептидов, участвующих в иммунных реакциях [167]. Кроме того, моноклональное антитело против антигена бета-клеток поджелудочной железы с молекулярной массой 38 кОа способно реагировать с антигеном цитомегаловируса. Это доказывает возможность участия цитомегаловируса в иммунных реакциях, приводящих к возникновению сахарного диабета типа 1. Есть сообщения [140, 134] о нахождении цитомегаловирусных включений в /?-клетках поджелудочной железы у детей, умерших от диссеминированной цитомегаловирусной инфекции. При исследовании на лабораторных животных было высказано предположение так же об участии некоторых видов ретро- и паровирусов в возникновении сахарного диабета [129, 136].

Предполагается несколько механизмов повреждения вирусами fi— клетки поджелудочной железы:

-прямое разрушение (лизис) клетки в результате инфицированности; -механизм молекулярной мимикрии, при котором иммунный ответ, направленный на вирусный антиген, сходный с собственным антигеном fi-клетки, повреждаетjS-клетки;

-нарушение функции и метаболизма jS-клетки, в результате чего на ее поверхности эксперссируются аномальные или не появляющиеся в норме антигены, что приводит к запуску аутоиммунной реакции, -взаимодействие вируса с иммунной системой, как это наблюдается в случае цитомегаловируса. [2]

В заключении необходимо отметить, что для реализации эффекта воздействия вируса могут потребоваться различные промежутки времени, от нескольких недель до нескольких лет.

Роль химических агентов и факторов питания в этиологии сахарного диабета 1 типа.

В результате лабораторных и эпидемических исследований было найдено, что стрептозоцин, нитраты в пище, пентамидин способны вызывать синдром сахарного диабета [137,140]. Имеются сообщение о связи количества потребления кофе и увеличением заболеваемости сахарного диабета. Ряд работ указывает на протективную роль длительного грудного вскармливания детей или позднего введения коровьего молока [133]. Употребление коровьего молока генетически предрасположенными к сахарному диабету детьми в возрасте до 3 месяцев повышает в будущем у них риск развития сахарного диабета типа 1. Существует мимикрия белка коровьего молока и протеина 68 кЕ)а, предположительно участвующего в патогенезе сахарного диабета типа 1 [134]. Однако, данные о непосредственной инициации аутоиммунной реакции белками коровьего молока не всегда находят подтверждение [133, 135].

Поэтому, возможно, существуют и другие объяснения эпидемиологических данных о связи раннего введения белка коровьего молока в питание детей и заболевания их сахарным диабетом типа 1. Нельзя исключить, что химические и пищевые агенты имеют кумулятивное влияние на ^-клетки поджелудочной железы и состояние иммунной системы. В связи с этим возможно предположить, что не один фактор, а несколько и действующие в течении продолжительного периода времени способствуют инициации патологического процесса, приводящего к появлению заболевания .

5. Качество метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1 типа в разных странах мира

Конец XX столетия ознаменовался завершением крупнейшего в истории диабетологии исследования DCCT, доказавшего, что строгий контроль гликемии (НЬА1с<7,5%) позволяет предотвратить развитие диабетических микроангиопатий у лиц, их не имеющих, и затормозить их прогрессирование у пациентов, которым был поставлен диагноз - диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия. При длительной компенсации диабета у пациентов риск развития осложнений СД 1 типа снижается на 57-76%.

В период с 1995 г. по 1998 г. проводилось мультицентровое исследование, в рамках которого M.Motensen и его коллеги из Америки и стран Европы изучали состояние степени метаболической компенсации у 2873 детей и подростков с СД 1 типа в возрасте 0-14 лет, проживающих в Европе, Северной Америке и Японии и наблюдавшихся в 22 центрах. Средний уровень HbAlc составил 8,65±1,2%. В 8 центрах Северной Америки данные по гликированному гемоглобину были значительно ниже среднего показателя HbAlc— 6,4%, в 8 Европейских центрах - выше среднего (12,8%) и в 6 центрах Японии они соответствовали среднему показателю HbAlc и колебались от 7,8 до 8,0%.

При сравнении степени компенсации заболевания по полу и возрасту было выявлено, что высокий показатель гликированного гемоглобина был отмечен у девочек в возрасте 12 лет и у мальчиков в возрасте 14-15 лет и в среднем составлял 11,4%. Тяжелые гипогликеми были зарегистрированы в 22 случая на 100000 детского населения. Наиболее часто тяжелые гипогликемии развивалась у детей с низкими показателями HbAlc— 6,4%, в возрасте до 8 лет. При этом частота выявляемости у пациентов тяжелых гипогликемий в центрах с высоким и средним показателем HbAlc была одинаковой. 1707 (60%) больных находились на традиционной и 1071 (37%) на интенсифицированной инсулинотералии, 10 больных имели инсулиновые помпы, 6 больных на момент обследования находились в ремиссии и не получали ин сул инотер апито. Среднесуточная доза инсулина у всех пациентов, принимающих участие в наблюдении, в среднем составила 1 ед/кг веса в сутки. Полученные результаты наблюдения показали, что лишь одна треть пациентов имела уровень гликированного гемоглобина HbAlc 8%, у остальных пациентов (в основном подростки 10-14 лет) имели средний уровень Hbalc 11.4%.

Датская национальная ассоциация детей и подростков, больных диабетом, проводила наблюдение в течение 6 лет с целью оценки качества метаболического контроля и инсулинотералии. Всего в исследование, проходившее период с 1989 г. по 1995 г., было включено 353 ребенка. В начале наблюдения средний возраст подростков составил 14,7 (±1,3) лет, к завершению наблюдения (1995 г.)— 20,7 (±1,3), при длительности заболевания— 13,2 года. Средний показатель HbAlc в 1989г. у пациентов в среднем составлял 9,5±1,04% и в 1995 г, увеличился до 9,7±0,5%. Показатель

HbAlc имел постепенную тенденцию к увеличению, начиная с возраста от 12 до 20 лет и так же постепенно снизился до 8,65% после достижения пациентами возраста— 25 лет. В 1989 г. 55,2% пациентов находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, в 1995 г. эта цифра достигла уже 87,5% и лишь 21% пациентов оставался на традиционной инсулинотерапии. Средняя доза инсулина составляла 1 ед/кг веса в сутки и уменьшилась к 25 годам до 0,75 ед/сут. Между 15-25 годами девушки имели большую потребность в суточной дозе инсулина, а к 20 годам потребность в большей дозе инсулина была отмечена у юношей. До 16 лет около половины пациентов получали раздельно короткий и пролонгированный инсулин, в то время как другая половина пользовалась смешанным инсулином [148] с двумя инъекциями в сутки. После 16 лет 90% пациентов находилось на смешанных инсулинах. В результате наблюдения было выявлено, что качество метаболического контроля среди пациентов снижается в возрасте от 15-20 лет и возрастает при достижении ими более зрелого возраста, т.е. после 25 лет.

Для того, чтобы оценить, как степень метаболической компенсации заболевания влияет на развитие сосудистых микроангиопатий при диабете у детей и подростков, датскими диабетологами [89] также было проведено наблюдение за 339 детьми и подростками, средний возраст которых колебался от 12,0 до 21,9 лет при длительности заболевания 13,2 года (ДИ 8,2-24,3). 88% пациентов {п = 309) находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии. Уровень HbAlc в среднем составил у них 9,7±1,7%. У мальчиков этот показатель был на 0,15% выше, чем у девочек (р<0,0%). В общей когорте пациентов снижение скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурия (AER >150 мг/сут) была выявлена в 9% и 3,7% случаях соответственно при высоких цифрах АД (р<0,01). Непролиферативная ретинопатия была выявлена у 60% пациентов, сенсорная дистальная полинейропатия у 62% пациентов (р<0,01). Несмотря на то, что практически все пациенты находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии и измеряли сахар при помощи глюкометра 1-2 раза в день, только 11% пациентов имели уровень HbAlc 7,8%. Процент выявляемости осложнений в группе подростков был достаточно высок.

Наблюдения, проведенные психологами среди подростков с СД 1 типа в Северной Ирландии [93], показывают, что проблема снижения качества метаболического контроля возникает в основном в постпубертатном возрасте. Подростки при манифестациии диабета в возрасте 12,0-15,0 лет боятся самостоятельно делать инъекции инсулина, что, в свою очередь, по мнению авторов, ведет к потере веса и стойкой гипергликемии, нередко у подростков развивается булемия. Дети часто получают психологическую травму при недостаточном внимании со стороны родителей, из-за этого также снижается контроль за гликемией в домашних условиях, есть случаи пропуска инъекций инсулина. В 45% случаях пациенты не вводят инсулин по причине страха развития тяжелых гипогликемии.

Важную роль в поддержании метаболической компенсации играет социальный фактор. Наблюдение, проведенное в Германии, показало, что дети из семей с минимальным среднегодовым доходом значительно чаще госпитализировались в специализированные стационары. Основными причинами госпитализации являлся развившийся кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (49%). Средний уровень HbAlc у этих пациентов составлял 12,3±2,8%. Недостаточный контроль гликемии в домашних условиях был отмечен у девочек в возрасте 14 лет: HbAlc 8,9±2,0% против HbAlc 6,9±1,7% у мальчиков (р < 0.005), и в 16 лет HbAlc 9,5±1,4% против HbAlc 8,1% у мальчиков (р < 0,02).

Большая роль в поддержании хорошего показателя гликированного гемоглобина отводится соблюдению диеты у детей с диабетом. При изучении метаболического контроля у детей моложе 5 лет в Финляндии, Японии [76] и Польше получены следующие результаты: исследовано по 63 пациента из вышеуказанных стран; средний возраст детей, принимавших участие в наблюдении, составил 1,1 - 4,9 лет; у 44% детей диабет выявлен в состоянии кетоацидоза. Из них 17% детей имели отягощенную наследственность по СД 1 и 2 типа в семье. Средняя доза инсулина (в интенсифицированном режиме введения инсулина) составляла 0,63 ед/кг веса/сутки. При этом строгое соблюдение диеты было отмечено у финских пациентов (р < 0,005), так как их пища содержала минимальное количество жира, по сравнению с диетой больных из Польши (р < 0,03). При этом показатель HbAlc у финских пациентов не превышал 6,8%. У пациентов из Польши HbAlc был выше -8,2%. Дети в Польше употребляли пищу, насыщенную солями и богатую углеводами (р < 0,002). Несмотря на обилие морепродуктов в Японии, потребление углеводов и жиров здесь было приблизительно одинаковым с Польшей. Показатель HbAlc у японских пациентов в среднем составил 8,7%, т.е. был достоверно выше, чем у финских пациентов (р < 0,001). Определено, что лучший уровень гликированного гемоглобина HbAlc — 6,8% отмечался у финских детей в возрасте до 5 лет, у которых потребление углеводов в пищу было наименьшим и суточный каллораж составлял 1102-2273 ккал/сут. Средний показатель гликированного гемоглобина для пациентов Польши и Японии составил HbAlc — 8,3%, среднесуточный каллораж составлял 3337 ккал.

Педиатрическая рабочая группа по качеству контроля у детей СД 1 типа в Финляндии провела годовое исследование в период 1998-1999 гг. в 42 центрах. В исследовании приняли участие 4620 пациента, имеющие ремиссии заболевания более 2 лет (потребность в инсулине менее 0,5 ед/кг веса в сутки). Средний показатель гликированного гемоглобина для всех пациентов составил HbAlc — 8,27% и в среднем колебался от 7,11 до 9,13%. У девочек он составил HbAlc— 8,34±1,71% и был достоверно выше, чем у мальчиков HbAlc — 8,0±1,6% (р < 0,002). Наивысшие показатели HbAlc 8,39±1,73%(/т< 0,0001).Отмечено, что колебание степени метаболической компенсации диабета не имеет сезонной разницы в зимне-летний период среди детей независимо от пола и возраста.[118,119]

В литературном обзоре представлены данные зарубежных авторов о состоянии эпидемиологии сахарного диабета 1 типа у детей в возрасте 0-14 лет в разных странах мира. Данные о степени метаболической компенсации диабета у детей и подростков в ряде стран, для того, чтобы сравнить эти данные с данными, полученными нами в результате наблюдения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Калининградской области.

выводы.

1. Показатель заболеваемости СД 1 типа у детей Калининградской области в 2004 году составил 16,13 на 100 ООО детского населения. В группе детей 10-14 лет показатель заболеваемости составил — 17,38, в группе 0-4 года — 6,88 на 100 000 детского населения. Заболеваемость среди детей, проживающих в сельской местности, была выше, чем у жителей города — 19,6 и 8,1 на 100 000 детского населения соответственно.

2. Отмечен неуклонный рост заболеваемости с 1,97 в 1989 году до 16,13 на 100 000 детского населения в 2004 году. Ежегодный прирост заболеваемости в среднем составил 9,7% (в группе детей 10-14 лет — 10,4%, 5 - 9 лет - 9,1%, 0 - 4 года-9,7%).

3. Не обнаружено связи между увеличением заболеваемости СД 1 типа у детей Калининградской области и некоторыми экологическими показателями, динамикой инфекционной заболеваемости, особенностями вскармливания детей первого года жизни.

4. В период с 1989 по 2004 год распространенность СД 1 типа у детей Калининградской области увеличилась с 11,04 до 68,26 на 100 000 детского населения. Летальных случаев среди детей с СД 1 типа за исследуемый период зарегистрировано не было.

5. У 27,42% заболевание диагностировано в состоянии кетоацидотической комы, из них 53% детей был в возрасте 0-4 лет.

6. Средний показатель НвА1с составил 9,31%. Показатель НвА1с увеличился с 8,7% в дебюте заболевания до 10,6% у детей, имеющих давность заболевания более 5 лет. В дебюте заболевания рост пациентов не отличался от роста детей здоровой популяции. По мере увеличения длительности СД 1 типа отмечено явное снижение темпов роста. В исследуемый, шестилетний период, число пациентов имеющих рост в дебюте заболевания в интервале 25-97 перцентили, снизилось с 70,9% до 45,1%, а число детей имеющих рост менее 3 перцентили увеличилось с 3,2% до 22,5%. Коэффициент стандартного отклонения роста (SDS) у пациентов к завершению обследования составил 0,34 ± 2,05 и был ниже, чем в дебюте заболевания 1,52 ±0,79.

7. Данное исследование позволило уточнить время манифестации основных осложнений диабета и определить зависимость их развития от качества метаболического контроля. Осложнения СД 1 типа выявлены у детей, имеющих стаж заболевания более 5 лет, и распространенность их составила от 4% до 23,3%. Уровень гликированного гемоглобина у пациентов с осложнениями был выше, чем у пациентов без осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА] 1016

1. Недостаточный уровень метаболической компенсации у детей с СД 1 типа Калининградской области требует внедрения новых современных подходов в терапии — более широкого использования аналогов инсулина, инсулиновых помп, внедрения методов длительного мониторирования гликемии, необходимости повышения мотивации пациентов к проведению самоконтроля, увеличению бесплатного обеспечения больных тест — полосками, а также повышения качества обучения детей и родителей в «Школе диабета».

2. Учитывая тот факт, что частота кетоацидотической комы и кетоацидоза у пациентов в дебюте СД остается высокой, необходимо принять меры для повышения уровня организации просветительской работы по сахарному диабету у детей среди педиатров и населения.

3. Контроль развития диабетической ретинопатии и диабетической катаракты должен проводиться у всех детей с СД 1 типа ежегодно после постановки диагноза, для этого офтальмологическое отделение Областной детской больницы г.Калининграда должно быть оснащено современным оборудованием, а окулистам необходимо пройти курсы повышения квалификации на центральных базах РАМН.