Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Заболеваемость и пути оздоровления детей из райнов с различными экологическими характеристиками

На правах рукописи

од г 1 т

Гудков Роман Анатольевич

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ПУТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЭКОЛОГИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

(КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань-2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

О. Е. Коновалов;

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Дмитриева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И.Б. Бойко;

кандидат медицинских наук Д.В. Шутов

Ведущая организация: Центральный ПИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Защита состоится " апреля 2002 года в/' часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан 2002 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент О-В- Дмитриева

Р///х/ о у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последнего десятилетия XX века в Российской Федерации наблюдается устойчивое ухудшение состояния здоровья детей (A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, 2000; Ю.Е. Вель-тищев, 2000). Большое значение при этом придаётся факторам, связанным с кризисным социально-экономическим положением в стране, что негативно влияет на здоровье детского населения непосредственно, а так же затрудняет проведение адекватных медико-профилактических мероприятий (В.И. Покровский, О.П. Щепин, 1995).

До сих пор большинство медико-экологических исследований посвящается изучению воздействия высоких техногенных нагрузок на здоровье детей, проживающих в крупных городах и агломерациях. Значительно слабее освещено состояние здоровья детей, проживающих в менее загрязнённых сельских районах. На фоне роста интереса к вопросам техногенной экологии недостаточно активно изучается роль естественных экологических факторов окружающей среды, связь с которыми наиболее тесна как раз в сельской местности.

На протяжении многих десятилетий происходит миграция населения из сёл в города, сопровождающаяся изменением традиционного уклада сельской жизни. Вместе с тем, медицинские аспекты этого процесса остаются мало изученными. Кроме того, несмотря на большую научно-практическую значимость, отмечается явный дефицит работ, посвящённых изучению влияния неблагоприятных экологических факторов на здоровье детей в условиях ухудшения качества жизни (О.В. Мойсеюк, 1999).

Настоящее диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01970000749).

Цель: разработка научно-обоснованных подходов к оздоровлению детей, проживающих в районах с различными экологическими характеристиками.

В соответствии с целью задачами исследования являлись:

1. Сравнительный анализ заболеваемости детского населения в районах, отличающихся природными и техногенными экологическими характеристиками.

2. Изучение роли ряда тяжёлых металлов в развитии заболеваний и особенностей их экскреции с мочой у детей с различной патологией, проживающих в условиях комбинированной экологической нагрузки.

3. Исследование влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на развитие заболеваний у изучаемого контингента детей.

4. Разработка подходов к оздоровлению детского населения аграрных районов Рязанской области с учётом экологических особенностей мест проживания.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены особенности заболеваемости детей в районах с различными природными и техногенными характеристиками;

- исследовано влияние ряда тяжёлых металлов на развитие заболеваний у детей, проживающих в условиях повышенной техногенной нагрузки;

- показана роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в развитии заболеваний у детей в условиях комбинированной экологической нагрузки;

- предложены конкретные мероприятия по оздоровлению детского населения в районах с различными природными и техногенными характеристиками в современных условиях.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы и рекомендации используются:

1. Рязанской областной детской клинической больницей (акт внедрения от 25.06.2001 г.) и Липецкой областной детской больницей (акт внедрения от 22.03.2002 г.) для проведения дифференцированного подхода к диагностике и лечению заболеваний у детей из районов с различными экологическими характеристиками.

2. Рязанским областным детским консультационно-диагностическим центром при организации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий среди детского населения сельских районов области (письмо № 396 от 25.06.2001 г.)

3. Липецкой областной. детской консультационной поликлиникой при диспансерном наблюдении и оздоровлении детей из сельских районов (письмо № 365 от 22.03.2002 г.)

4. Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Рязанской области при организации и проведении социально-гигиенического мониторинга за здоровьем детского населения (акт внедрения от 27.02.2002 г.)

5. Лечебно-профилактическими учреждениями Рязанского района Рязанской области при проведении профилактических и оздоровительных мероприятий среди детского населения (акт внедрения от 14.03.2002 г.).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Нижегородской государственной медицинской академии и Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы: Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на III конгрессе педиатров России (Москва, 27 — 28 октября 1998 г.);

- на VIII съезде педиатров России (Москва, 24 - 26 февраля 1998 г.);

- на IX съезде педиатров России (Москва, 19 - 22 февраля 2001 г.);

- на юбилейной научной конференции "50 лет университета: научные итоги и перспективы". (Рязань, 2000 г.);

- на 2-й межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье ребёнка и пути его формирования и защиты". (Липецк, 28 - 29 марта 2000 г.)

Публикации. Основные положения диссертации освещены в 10 научных статьях и тезисах докладов, опубликованных в центральной и региональной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование районирования территории Рязанской области с учётом возможного влияния её природных и техногенных особенностей на здоровье детского населения.

2. Особенности состояния здоровья детского населения в районах с различными естественными условиями проживания и уровнем техногенной нагрузки.

3. Роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в развитии заболеваний у детей в условиях комбинированной экологической нагрузки.

4. Подходы к оздоровлению детей, проживающих в преимущественно аграрных районах с различными экологическими характеристиками.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 309 источников, из них 61 зарубежных) и 5 приложений. Обзор литературы содержит четыре реферата соответственно основным областям диссертационного исследования. Содержание диссертации изложено на 131 странице, работа иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

На первом этапе был проведен анализ литературных данных и официальных статистических материалов, характеризующих динамику состояния здоровья детского населения России за последнее десятилетие, а также основные демографические показатели. Были рассмотрены основные факторы риска развития заболеваний в детском возрасте и их особенности на современном этапе.

С учётом полученной информации была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объём и основные методические подходы к проведению работы.

Базовой территорией для проведения исследования явилась Рязанская область, расположенная в Центральном экономическом районе Российской Федерации. Область занимает площадь 39,6 тыс. кв. км и включа-

ет в себя 25 административных районов. На 1 января 2002 года детское население области (до 15 лет) составляло 185182 человек. Из них в сельской местности проживало 56230 человек (30,4 %), в городской местности -128952 (69,6 %) в том числе в областном центре - 80179 (43,3 %).

В ходе выполнения второго этапа исследования по данным статистических отчётов были изучены показатели заболеваемости детского населения и динамика фето-инфантильных потерь в районах Рязанской области за 1990-2000 гг. Анализировались экологические особенности районов области, обосновывалось разделение области на зоны, в зависимости от природных и техногенных характеристик. Были выделены три зоны: северная, западная и восточная. К северной зоне были отнесены Рязанский, Клепиковский, Спасский, Касимовский, Шиловский, Пителинский, Ерми-шинский, Кадомский, Чучковский, Рыбновский, Старожиловский и Заха-ровский районы. Западную зону составили Ряжский, Кораблинский, Прон-ский, Скопинский, Милославский и Михайловский районы. В восточную зону вошли Новодеревенский, Ухоловский, Сапожковский, Путятинский, Сараевский, Шацкий и Сасовский районы.

Кроме того, были выделены две группы районов, отличавшихся уровнем техногенной нагрузки. К "загрязнённым" районам были отнесены Пронский, Ряжский, Кораблинский, Скопинский, Сасовский и Касимовский районы. В качестве "чистых" рассматривались Рыбновский, Клепиковский, Спасский, Шиловский, Пителинский, Ермишинский, Кадомский, Шацкий, Чучковский, Ухоловский, Путятинский, Сапожковский, Сараевский, Новодеревенский, Старожиловский, Милославский и Захаровский районы. Далее проводился сравнительный анализ заболеваемости и фето-инфантильных потерь в выделенных зонах.

На третьем этапе на примере выборочных районов, экологические условия и заболеваемость детского населения изучались более подробно с использованием клинико-лабораторного обследования детей. Для исследования были выбраны города - районные центры и сёла с различными экологическими условиями. Обследование детей проводилось бригадой врачей-специалистов. Лабораторные исследования включали, помимо общих анализов крови и мочи, изучение тиреоидного профиля, уровня иммуноглобулинов, экскреции с мочой неорганического йода и тяжёлых металлов. С целью выявления у обследованных детей социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска развития заболеваний было проведено анкетирование в их семьях.

Пятый этап заключался в разработке подходов к оздоровлению детей, проживающих в районах с различными экологическими условиями.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: эпидемиологические, социально-гигиенические, клинические, лабораторные и статистические.

При обработке полученных материалов применялись следующие ма-тематико-статистические подходы: вычисление средних и динамических показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, определение корреляционной зависимости, альтернативный анализ. Статистическая обработка проводилась на ПК. Данные об объёме проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные показатели проведённого исследования

№ Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество

1 Отчёты о заболеваемости детей Рязанской области за 1990 - 2000 гг. (форма №12) 286 форм

2 Данные о младенческой смертности в Рязанской области за 1990- 2000 гг 1864 случая

3 Карты-анкеты медико-социального изучения здоровья детей 405 анкет

4 Данные клинико-лабораторного обследования детей 2659 детей

5 Данные лабораторного обследования детей на - йодурию - тиреоидный статус - иммуноглобулины А, М и в - иммуноглобулин Е - экскрецию тяжёлых металлов 342 детей 413 детей 210 детей 416 детей 115 детей

6 Данные об экологической ситуации в 25 районах Рязанской области

7 Данные о детях Рязанской области больных наследственными заболеваниями 324 ребёнка

8 Данные о детях проходивших лечение по поводу злокачественных новообразований 137 детей

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наиболее важной природной особенностью Рязанской области является переход зоны лесов в лесостепь, в соответствие с которым с севера на юг области происходит смена типа почв, растительности и гидрологических характеристик. По совокупности наиболее важных экологических характеристик область может быть поделена на северную, западную и восточную зоны. Ядро северной составляет Мещерская низменность, территория в хозяйственном отношении мало освоенная, большей частью покрытая лесами. Основной тип почв - дерново-подзолистые и аллювиальные, переходящие к югу в серые лесные. В своём естественном состоянии эти почвы бедны микроэлементами.

Западная и восточная зоны представляют собой переход лесостепи в степь. Серые лесные почвы сменяются чернозёмами, богатыми микроэлементами. Эти территории значительно изменены земледелием.

Наибольшую техногенную нагрузку испытывает западная зона, где расположены Новомичуринская ГРЭС и Скопинский гидрометаллургический комбинат. Оба предприятия выбрасывают в атмосферу широкий спектр загрязнителей, среди которых важное место занимают тяжёлые металлы. Вообще же загрязнение почв металлами затрагивает как прилегающие к промышленным объектам, так и отдалённые аграрные районы. Первостепенное значение имеют медь, свинец, хром и ванадий. Западная зона в наибольшей мере пострадала от радиоактивного загрязнения вследствие аварии на ЧАЭС.

Общая заболеваемость детского населения в наиболее загрязнённых районах в 1,5 раза выше, чем в относительно чистых. Самая высокая заболеваемость (1209 °/00) отмечается в районах западной зоны. Низкий уровень заболеваемости (854 °/00) характерен для наименее загрязнённой восточной зоне (таблица 2). В загрязнённых районах выше заболеваемость патологией опорно-двигательного аппарата, нервной, дыхательной, эндокринной систем, чаще встречаются болезни крови, кожи и онкозаболевания (таблицы 3 и 5). В отношении болезней желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и бронхиальной астмы это влияния прослеживается не отчетливо.

Таблица 2

Средние показатели общей заболеваемости детей за 1990 - 2000 гг. (в °/по)

Территории и зоны Показатели Зоны и территории Показатели

Рязанская область 1499,7±178 "Чистые" районы 912,5 ±188

г. Рязань 1681,8±197 Северная зона 1068,4 ± 207

Все районы области 1023,3±277 Западная зона 1209,3 ± 216

Загрязнённые районы 1354,2±216 Восточная зона 854,1 ±265

Болезни пищеварительного тракта и мочевыделительной системы являются объектом пристального изучения в экопатологии, однако, на примере Рязанской области проследить негативное влияние на них техногенного фактора не удалось. Вероятно, уровень загрязнения среды токсинами тропными к указанным системам не достиг критического уровня.

Распространённость бронхиальной астмы в относительно чистых районах, может быть объяснена тем, что в менее урбанизированной местности, в лесистой северной зоне большее влияние имеет пыльцевой фактор.

Исследование заболеваемости детского населения в Рязанской области показало, что высокие ее показатели отмечаются не только в техно-генно загрязненных районах. По большинству групп болезней имеются по несколько относительно чистых районов с высокой заболеваемостью, уро-

вень которой во многих случаях достигает такового в наиболее загрязненных. Этот факт свидетельствует о том, что определенные не техногенные факторы, например природные условия, могут иметь существенное значение. Во многих случаях уровни заболеваемости в рядом расположенных районах близки по нескольким группам болезней, что также указывает на роль естественных факторов. Наиболее демонстративны в этом отношение эндокринная заболеваемость, врожденные пороки и младенческая смертность.

Таблица 3

Среднегодовая заболеваемость детей по отдельным территориям и зонам Рязанской области за 1990 - 2000 гг. ("в "/„„)

Территории и зоны Онкологическая заболеваемость Болезни крови Психические расстройства Болезни нервной системы и органов чувств Болезни сердечно сосудистой системы Болезни дыхательной системы Бронхиальная астма Болезни органов пищеварения Заболевания мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Заболевания опорно-I двигательного аппарата

Рязанская область 5 15,8 25,3 152,3 15,2 806,9 4,3 55,8 25,9 64,3 23,7

г. Рязань 6,2 12,2 30,1 192,6 16,4 997,7 4,8 57,8 25,4 72,5 29,3

Все районы области 1,9 14,7 13,8 91,6 11,6 544,1 3,9 46,7 23 53,3 12,5

Северная зона 2,3 13,6 15,9 88,9 11,9 599,7 4,6 49,4 24,1 48,9 13,9

Западная зона 1,3 19,8 19,8 119 8,2 590,7 3,8 48,7 23,5 79,2 17,5

Восточная зона 1,8 14,3 7,2 83 14,8 423,2 3,2 44,1 21,7 44,6 7,9

Загрязненные районы 4 18,7 19,3 129,1 10,4 707,3 3,8 52,4 26,4 73 23,3

"Чистые" районы 1,2 13,7 11,7 77,9 13,7 486,5 3,9 46,2 22,4 45,7 9,5

Для северной зоны характерна более высокая частота онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и врожденных пороков развития. Заболеваемость последними здесь в 1,6 раза выше, чем в западной и восточной зонах (таблица 4). Высокая частота пороков развития в северной зоне отмечается и в районах, имеющих низкий уровень загрязнения. В тоже время в ряде наиболее загрязнённых районов западной зоны заболеваемость врождёнными пороками низкая. В структуре пороков развития для северной зоны и загрязнённых районов отмечена меньшая доля пороков сердца. На фоне роста частоты врождённых пороков развития (ВПР) в большинстве районов прослеживается тенденция снижения доли врождён-

ных пороков сердца (ВПС) в структуре аномалий развития, что особенно характерно для загрязненных территорий.

Причиной высокой частоты пороков развития на севере области могут быть природные особенности (например, низкое содержание в дерново-подзолистых и пойменных почвах эссенциальных микроэлементов), а также более высокий генетический груз в популяции. Неблагоприятным фактором является близость к пойме Оки. Вероятно, частота ВПС в большей степени зависит от природных факторов, а распространенность аномалий развития других органов сильнее связано с техногенной нагрузкой. Можно ожидать, что в дальнейшем на фоне роста частоты ВПР будет происходить снижение в их структуре доли пороков сердца.

Таблица 4

Среднегодовая заболеваемость врожденными пороками развития (в °/00) и доля врождённых пороков сердца в их общей структуре (в %) за 1990-2000 гг.

Территории и зоны Врождённые пороки развития (в целом) Врождённые пороки сердца Доля ВПС в общей структуре ВПР

Рязанская область 16,1 ±2,9 6,0 ± 0,6 38 + 3,9

г. Рязань 19,8 ± 5,0 4,8 ± 0,9 24,4 ± 1,8

Все районы области 14,4 ±2,8 8,2 ± 1,4 61,2 ±10,5

Загрязнённые районы 12,2 ±2,3 6,4 ± 0,9 63,9 ±10,4

"Чистые" районы 11,6 ±2,6 7,7 + 1,6 70,6 ±14,5

Северная зона 14,4 ±2,8 8,2 ± 1,4 61,2 ±10,5

Западная зона 9,9 + 1,6 7,4 ± 0,9 77,8 ±10,9

Восточная зона 8,3 ± 1,7 5,9 + 1,8 75,2 +12,9

В группе районов северной зоны отмечается стабильно высокий уровень младенческой смертности, составивший 20,2 700, что достоверно выше такового в остальных районах 15,4 °/00. В ряде районов северной зоны, кроме того, отмечается высокий уровень заболеваемости в целом, а также заболеваемости детей психическими расстройствами. Такое сочетание дает основание предположить наличие в популяции северной зоны более высокого генетического груза, обусловленного меньшей подвижностью населения.

Негативная динамика отмечается по большинству групп болезней во всех районах области, независимо от исходного уровня заболеваемости, уровня техногенной нагрузки и природных условий. Только болезни опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы имеют больший рост в загрязненных районах. В сельских районах более выражен относительный рост болезней нервной системы и органов чувств, эндокринной системы, психических расстройств и онкологических заболеваний.

Таблица 5

Показатели заболеваемости детского населения болезнями эндокринной системы и обмена веществ за 1990-2000 гг. по территориям и зонам Рязанской области

Территории и зоны Среднегодовая заболеваемость (°/00) Среднегодовой прирост (°/00) Темп роста (%)

Рязанская область 34,3 4,3 113,9

г. Рязань 36,6 5,8 117,1

Все районы области 30,0 2,9 113,0

Загрязнённые районы 38,9 3,1 109,6

"Чистые" районы 27,8 3,0 114,7

Северная зона 26,0 2,2 112,8

Западная зона 44,0 3,7 112,8

Восточная зона 29,8 4,0 113,5

Указанный факт говорит о том, что если изначальная картина заболеваемости определялась преимущественно местными экологическими особенностями, то последующая динамика обусловлена действием общих для всех районов социально-экономических и экологических факторов. Наибольшие темпы роста имеют заболевания опорно-двигательного аппарата (120,1 %), а так же онкозаболевания, болезни сердечно-сосудистой и эндокринной систем, крови, пищеварительного тракта и бронхиальная астма (111,7 - 113,3 %).

Нами выделены две группы районов с повышенной 'заболеваемостью детей эндокринопатиями, расположенные в пойменной и степной зонах. Показатель заболеваемости здесь 55,4 °/00, что более чем в 3 раза превышает таковой на остальных территориях.

При проведенном обследовании детей в населённых пунктах выборочных районов обнаружена зобная эндемия, зоб определялся у 21,2 - 57,7 % детей (таблица 6).

При лабораторных исследованиях были обнаружены следующие факты. Значения йодной медианы колеблется по разным поселениям от 14,8 до 22,1 иг/к, причем в населенных пунктах северной зоны, имеющих природные особенности, предрасполагающие к гипойодозу, процент проб со сниженной йодурией небольшой. Частота таких проб выше в районных центрах, а не в сёлах, несмотря на меньшую долю в рационе населения здесь привозных продуктов. Не выявлено также положительной корреляции между частотой зоба и йодными медианами. При исследовании тирео-идного статуса у 15,1 - 35,4 % обследованных детей обнаружены разнонаправленные изменения уровней ТТГ и Т4, часто свидетельствующие о латентном гипотиреозе.

Таблица 6

Частота зоба среди детей (на 100 обследованных)_

Район Среди всех Дети до Дети Дети

Населённый пункт обследован- 7 лет 7-10 лет старше

ных детей 10 лет

Ряжский район

город Ряжск 21,2 10,2 22,0 37,4

Кораблинский район 37,4 14,2 43,5 46,1

город Кораблино 32,9 11,9 41,1 49,1

село Ключ 43,1 10,7 42,6 55,2

село Яблонево 57,7 27,3 59,7 71,8

село Коваленка 40,5 38,0 45,2 42,4

Спасский район 31,0 17,9 34,9 32,2

село Гавриловское 40,6 19 36,4 51,2

село Панино 21,6 16,7 33,3 16,3

Рязанский район 24,0 8,0 22,9 34,5

село Поляны 22,3 6,2 18,3 33,8

пос. Александровский 29,9 14,3 33,8 37,5

Среднее 28,9 11,2 32,1 383

Можно говорить о частичном смещении зон повышенной заболеваемости зобом с севера на юг за прошедшее столетие. Причины такой динамики могут заключаться в ряде социально-экономических и гигиенических факторов. Среди них: переход на артезианское водоснабжение, большее использование привозных продуктов питания, изменение структуры и состава почв вследствие хозяйственной деятельности, мелиоративные работы, осушение болот, вырубка лесов.

Высокая частота зоба в малозагрязнённых сёлах поймы Оки при относительно высоких йодных медианах предполагает наличие существенного струмогенного фактора естественного происхождения, при этом недостаточное поступление йода не является ведущей причиной данной патологии. Вероятно, имеет место сложный гипомикроэлементоз — недостаточное поступление эссенциальных металлов (цинка, кобальта, молибдена), а также селена. В почвах ряда районов, прежде всего северной части области, обнаружены концентрации кобальта и молибдена (противозоб-ных элементов) 2 — 3 и 0,5 - 1 мг/кг, при кларках - 10 и 2 мг/кг. В ряде населённых пунктов на характер зобной эндемии, возможно, оказывает влияние эндемический флюороз.

В южных районах, где в первой половине века заболеваемость зобом была низкой, природные условия в меньшей степени предраспологают к гипомикроэлементозам. Поэтому именно в этих районах в качестве причины зоба следует рассматривать не столько природный гипойодоз (или иной

гипомикроэлементоз), сколько другие, прежде всего антропогенные факторы.

Наличие техногенного загрязнения от объектов энергетического и металлургического комплексов в этих районах даёт основание предположить, что высокой частоте зоба здесь способствует загрязнение окружающей среды, в частности тяжёлыми металлами, являющимися одними из приоритетных экотоксинов указанных предприятий. В ряде районов, отличающихся высокой распространенностью зоба, отмечено значительное превышение фоновых уровней для многих металлов, имеющих струмоген-ное значение. Так, концентрация хрома достигает 1500 - 8000, марганца 2000 мг/кг. Практически повсеместно повышены почвенные уровни свинца, в некоторых населенных пунктах - кадмия и ртути.

Таким образом, распространенность зоба в области связана с эндемическими очагами. Современная динамика заболеваемости определяется преимущественно антропогенными факторами. В результате техногенного влияния на эндемически неблагоприятном фоне возможны эффекты синергизма и возникновение более опасных состояний, нежели простой зоб (дисфункция, аутоиммунный процесс, узлы, опухоли) В пользу этого свидетельствует рост перечисленной патологии в области.

С учётом различий в этиологии зоба, в разных местностях требуется дифференцированный подход к его лечению и профилактике. Проведение йодной профилактики может быть оправдано, особенно в районах, имеющих природные предпосылки для гипойодоза. Однако, необходимость и интенсивность дополнительного введения йода для различных территорий следует дифференцировать по йодным медианам. В любом случае требуется дополнительное введение ряда микроэлементов, участвующих в тире-огенезе. В районах техногенного загрязнения, помимо того, необходимо проведение комплекса гигиенических и медицинских мероприятий, направленных на снижение содержания токсичных металлов в организме жителей.

Высокая распространенность зоба в ряде районов Рязанской области сочетается с высокой общей заболеваемостью детей. В этих районах выше заболеваемость детей болезнями нервной системы и органов чувств, кожи, опорно-двигательного аппарата, чаще встречаются онкологические и психические заболеваний (таблица 7). Наибольшая корреляция при этом определяется с болезнями пищеварительной системы.

Известно, что как нарушение функции щитовидной железы обуславливает учащение различных болезней, так и последние способствуют развитию зоба. Ухудшение состояния здоровья детей в целом может служить основной причиной роста частоты зоба. Гиперплазия щитовидной железы отражает при этом частичную несостоятельность гомеостатических систем. Щитовидная железа отвечает гиперплазией на избыточный для неё

уровень воздействия внешних факторов в условиях сужения рамок адаптационных возможностей.

Таблица 7

Заболеваемость детей Рязанской области за 1990 - 2000 гг. в районах _с высокой и низкой эндокринной заболеваемостью (в °/по)_

Группа болезней Районы с высокой эндокринной заболеваемостью Районы с низкой эндокринной заболеваемостью

Эндокринной системы 55,8* 17,9

Нервной системы и органов чувств 108,9* 83,5

Кожи и подкожной клетчатки 62,7* 48,9

Пищеварительного тракта 58,2* 41,2

Мочеполового тракта 24,0 22,6

Психические расстройства 19,6* 11,1

Опорно-двигательного аппарата 18,6* 9,6

Крови 14,9 14,4

Врождённые пороки развития 11,8 10,8

Сердечно-сосудистой системы 13,1 11,5

Бронхиальная астма. 4,1 3,9

Онкологические заболевания. 3,0* 1,3

*Выделены значения, имеющие достоверное различие (р<0,05).

Сравнение показателей заболеваемости детей в двух районах северной зоны: Рязанского, прилегающего к областному центру и потому более загрязнённого и урбанизированного, и Спасского, имеющего относительно благоприятную экологическую обстановку, показало следующее. В Спасском районе отмечается высокая заболеваемость детей по большинству групп болезней. Особенно выделяется высокая частота онкологических и психических заболеваний, болезней эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата. Темпы роста по большинству групп болезней были выше также в Спасском районе. В Рязанском районе больший рост имеют заболевания пищеварительной и мочевыделительной систем, а также бронхиальная астма. Выявленные особенности свидетельствуют о том, что дети, проживающие в аграрном, относительно мало загрязненном районе, испытывают воздействие комплекса неблагоприятных факторов не уступающее по негативным последствиям таковым в районе, прилегающем к областному центру - источнику техногенного загрязнения.

Сравнение показателей заболеваемости детей из двух районов западной зоны (Кораблинского и Ряжского), испытывающих комбинированную экологическую нагрузку, выявило, что оба района имеют высокие в сравнении со среднеобластным показатели общей заболеваемости (1170,3 и

1301,7 700). Вместе с тем, структура и динамика заболеваемости в двух районах отличаются, что может быть объяснено различием в спектрах местных экотоксикантов. Различия в спектре заболеваемости детей по районам могут быть использованы для дифференцированного подхода к организации их обследования врачами узких специальностей.

Результаты клинико-лабораторного обследования детей из 4 указанных выше районов свидетельствуют о значительном неблагополучии их здоровья: наибольшую долю - 85,6 % составили дети 2 и 3 групп здоровья. В 75 % случаев у детей имеет место сочетание 2 и более болезней.

Наименьшая доля здоровых детей (11,3 %) обнаружена в сельских населенных пунктах, испытывающих комбинированную экологическую нагрузку. В отдалённых сёлах состояние здоровья детей по многим показателям хуже, чем в районных центрах, особенно это выражено в младшей возрастной группе. Так, в сёлах (особенно северной зоны) обнаружена высокая распространённость болезней ЛОР-органов, перинатальной патологии нервной системы (до 30,2 - 50,2 % среди детей в возрасте до года), болезней опорно-двигательного аппарата (до 40,5 % старшеклассников) и анемии. В изучавшихся городах у детей значительно чаще выявлялись болезни органов пищеварения (их частота здесь достигает 27,3 %) и функциональные нарушения нервной системы.

Если в городах обнаружено существенное нарастание частоты патологии с возрастом, то в сёлах эта динамика отчётливо не видна. Таким образом, в городах выше распространённость приобретенных болезней, что отражает большую интенсивность внешних негативных факторов. В сёлах сравнительно большую долю имеет врождённая патология, что может быть объяснено худшим репродуктивным здоровьем родителей и недостатками в медицинском обеспечении.

Состояние здоровья девочек по сравнению с мальчиками в обследованных населенных пунктах хуже: большее распространение среди них имеют болезни органов пищеварения и зоб. Такое сочетание патологии содержит в себе потенциальную угрозу их репродуктивному здоровью. В поселениях разного типа негативная возрастная динамика заболеваемости среди девочек более выражена. Вместе с тем, среди мальчиков более распространены болезни ЛОР-органов и кариес, которые к тому же обычно сочетаются. Таким образом, существует предрасположенность к определенным заболеваниям и их сочетанию, обусловленная полом. Если мальчики в старшем школьном возрасте проходят регулярно медицинское обследование по линии райвоенкоматов, то наблюдение за здоровьем девочек (прежде всего с позиции репродуктивного здоровья) требует совершенствования.

Таблица 8

Распространённость отдельных групп болезней среди детей, проживающих

в изучавшихся населённых пунктах (на 100 обследованных)

Район Болезни Поражён- Болезни Болезни Бо-

Населённый пункт пищева- ность де- опорно- нервной лезни

ритель- тей ка- двига- системы ЛОР

ного риесом тельного орга-

тракта аппарата нов

Рижский район

город Ряжск. 13,0 24,3 113 10,2 20,8

Кораблинский район 22,8 18,0 13,8 9,9 24,1

город Кораблино 25,9 16,8 12,2 6,2 24,2

село Ключ 21,8 25,6 16,4 18,6 26,3

село Яблонево 7,7 13,0 7,2 15,2 16,6

село Коваленка 15,9 18,8 7,2 20,3 27,5

Спасский район 5,2 6,9 34,0 19,8 32,2

село Гавриловское 5,4 10,0 35,4 31,8 29,5

село Панино 4,9 3,9 33,2 7,8 35,0

Рязанский район 24,7 25,7 22,0 28,7

село Поляны 23,7 17,1 38,7 21,8 26,3

пос. Александровский 27,3 57,4 23,3 36,6

В обследованных населённых пунктах, имеющих наибольшее загрязнение почв металлами, у детей обнаружена высокая степень сенсибилизации. Частота эозинофилия здесь достигает 30,8 %, частота гиперим-муноглобулинемии Е - 32,6 % в райцентре и 70,1 % обследованных детей в некоторых сёлах.

Исследование экскреции с мочой ряда металлов выявило, что её уровень у детей из обследованных населённых пунктов существенно превысили полученные в контроле. Обращает внимание, что наиболее высокая экскреция металлов обнаружена в сельском населенном пункте, имеющем относительно меньшую техногенную нагрузку. Это может быть объяснено более тесной связью сельского населения с окружающей средой, в частности, по пищевой цепи. Таким образом, уровень экскреции металлов с мочой, вероятно, может отражать не только степень загрязнённости территорий, а находится под влиянием и других экзогенных, а так же эндогенных факторов. В условиях широкой распространённости загрязнения почв металлами, сельское население испытывает повышенный риск развития интоксикации, который нарастает вследствие неблагоприятных социально-экономических сдвигов, что связано с неполноценным питанием.

Некоторые отличия от других металлов в особенностях экскреции выявлены для цинка. Например, отсутствуют различия в уровне его экскреции по населенным пунктам. Кроме того, если уровни выделения

большинства металлов попарно имеют положительную корреляцию, то экскреция цинка по отношению к другим изучавшимся металлам характеризуется наименьшей или отрицательной корреляцией. Эти факты подтверждают известную антагонистичность цинка другим изучавшимся элементам в патогенезе различных заболеваний. Хотя исследование почв обнаруживает в ряде районов повышенные концентрации цинка, можно предположить, что в условиях комбинированного (полиметаллического) загрязнения цинк может играть протективную роль, а его недостаточное поступление может привести к усилению токсичности остальных изучавшихся металлов. Недостатку цинка может способствовать низкое естественное содержание этого элемента в почвах северной зоны области. Относительный дефицит цинка может возникнуть при избыточном поступлении техногенных металлов-антогонистов. Таким образом, назначение препаратов цинка детям, проживающим в условиях экологического неблагополучия, может быть целесообразным в случае отсутствия поступления его в токсических или субтоксических дозах.

Высокая экскреция свинца у детей, пораженных кариесом, согласуется с данными литературы. Метаболизм свинца тесно связан с обменом кальция, играющего большую роль в развитии и сохранении зуба. Метаболизм обоих металлов находятся под влиянием кальциферолов. У детей, страдающих кариесом, нарушено усвоение кальция, что может сопровождаться изменениями токсикокинетики свинца. Чрезмерная экскреция свинца отражает высокий уровень металла в крови, что соответствует большему риску развития свинцовой интоксикации. Данный факт подчеркивает важность полноценного обеспечения кальцием детей в условиях потенциальной свинцовой интоксикации.

Обнаруженная среди обследованных детей высокая распространённость анемий, рахита, заболеваний опорно-двигательного аппарата (как проявлений недостатка кальция) представляют собой наиболее существенные факторы, способствующие металлоинтоксикации. Восполнение дефицита железа и кальция в рационе детей и беременных женщин способно сгладить техногенную металлоинтоксикацию.

Проведённое исследование показало, что на протяжении 90-х годов все большее влияние на формирование здоровья детей начинают оказывать повсеместно распространённые факторы, существенно нивелирующие влияние местных экологических условий. В их структуре наибольшее значение имеют негативные социально-экономические изменения, которые обуславливают в свою очередь целый ряд факторов социально-гигиенического и медико-биологического характера. Результаты анкетирования показали высокую распространённость негативных медико-биологических и социально-гигиенических факторов среди обследованных детей (таблица 9). Две эти группы факторов имеют тесную взаимосвязь. Об этом свидетельствует высокая корреляция (г = + 0,87) между частотой в семьях тех и других. Действие соци-

ально-гигиенических факторов на беременных женщин ведёт к развитию медико-биологических факторов риска. Было проведено изучение распространённости факторов риска в семьях детей, отличающихся состоянием здоровья. Первую группу составили дети 1 и 2-й групп здоровья, вторую - 3 и 4-й.

Установлено, что частота большинства из изучавшихся факторов риска во второй группе выше (таблица 9). Этот факт свидетельствует об их роли в формировании патологии у обследованных детей. Из социально-гигиенических факторов риска обращает внимание высокая распространённость тех из них, которые характеризуют низкую культуру здоровья в семьях, что может быть отчасти обусловлено материальными проблемами в семье. Однако, в не меньшей степени это указывает на недостатки пропаганды здорового образа жизни и культуры здоровья. Данная группа социально-гигиенических факторов риска, помимо прямого действия, может быть опосредованна через медико-биологические факторы риска, влияя на состояние здоровья родителей.

Возраст матери на момент родов является важным фактором риска, что подтверждают результаты анкетирования. Актуальность изучения данного фактора обусловлена, помимо прочего, ростом его частоты. Существует оптимальный биологический возраст деторождения. Маргинальные возраста представляют собой группу риска и в социальном аспекте. Юный возраст матери часто сопряжён с биологической, психологической и часто экономической неготовностью к материнству. Кроме того, среди этих матерей ниже продолжительность грудного вскармливания. Негативное влияние большего числа детей в семье на здоровье может быть опосредованно через социально-экономические факторы.

Таким образом, в условиях экономической нестабильности здоровье детей, проживающие вне крупных городов, особенно в сельской местности, испытывает высокий риск со стороны как экологических, так и во многом взаимосвязанных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска.

Организация медицинского обслуживания детей в преимущественно сельских районах имеет существенные особенности. Её совершенствование невозможно без разработки специфических мер, учитывающих местные условия. Существует большая группа факторов, обуславливающих трудности медицинского обеспечения сельского детского населения, усиливающихся в кризисных социально-экономических условиях. Наибольшее значение имеют отдалённость и низкая плотность населения. С учётом перечисленных трудностей наиболее эффективно обследование и оздоровление детей из аграрных районов может быть осуществлено в условиях детского общеоздоровительного санатория.

Полное выведение ребёнка из экологически и социально неблагоприятной среды позволит восстановить резервы адаптации ребёнка и совместить медицинскую и социальную реабилитацию.

Таблица 9

Частота социально-гигиенических и медико-биологических факторов среди сельских детей с различным состоянием здоровья (в %)

Фактор 1 группа (п=218) 2 группа (п=187) 1(Р)

Наличие осложнений в родах 56,2 91,1 5,82 (<0,001)

Наличие осложнений и заболеваний в течении беременности 60,1 93,2 5,72 (<0,001)

Наличие хронических заболеваний у матери 44,6 82,5 5,68 (<0,001)

Средняя длительность грудного вскармливания (месяцы) 5,3 4,1 3,3 (<0,01)

Занятие закаливанием 18,2 8,2 3,02 (<0,01)

Невыполнение или не полное выполне- 32,6 46,9 2,96 (<0,01)

ние назначений врача

Один ребёнок в семье 71,2 57,3 2,92 (<0,01)

Двое и более детей в семье 28,8 42,7 2,92 (<0,01)

Самолечение ребёнка 73,3 84,1 2,70 (<0,01)

Наличие хронических заболеваний у отца 18,3 29,3 2,61 (<0,01)

Недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, фруктов 23,7 35,4 2,58 (<0,01)

Курение отца 74,4 84,6 2,57 (<0,05)

Употребление спиртных напитков отцом чаще раза в неделю 45,3 58,1 2,52 (<0,05)

Возраст матери при рождении ребёнка более 30 лет и меньше 18 лет 18,8 29,4 2,49 (<0,05)

Доход на одного члена семьи менее 3 минимальных окладов 45,8 57,5 2,36 (<0,05)

Плохие жилищные условия 26,4 37,2 2,34 (<0,05)

Не соблюдали режим дня у ребёнка 46,4 35,1 2,32 (<0,05)

Профессиональные вредности у матери и (или) отца 29,7 40,3 2,24 (<0,05)

Частота прерывания отпуска по уходу за ребёнком ранее 3 лет 37,4 48,2 2,21 (<0,05)

из них прервавших отпуск из-за материальных затруднений, опасения быть уво- 59,1 69,9 2,29 (<0,05)

ленной и т.п.

Частые конфликты в семье 10,7 18,5 2,21 (<0,05)

Отказ от больничного листа при заболевании ребёнка 27,6 37,8 2,18(0,05)

Целесообразны более широкий охват санаторным оздоровлением детей, в том числе из малозагрязнённых и отдалённых районов, дифференцирование длительности пребывания ребёнка в санатории в зависимости от глубины его дизадаптации и эффективности оздоровления, проведение на базе санатория углубленного клинико-лабораторного обследование детей, более тесная связь санатория с направляющим лечебно-профилактическим учреждением. Схема предлагаемой интеграции общеоздоровительного санатория в систему охраны здоровья детей представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема интеграции общеоздоровительного санатория в систему охраны здоровья сельских детей.

При обследовании и лечении желательно участие психоневролога и детского гинеколога. На этапе санаторного оздоровления необходимо проводить валеологическое образование детей - обучение их основам здорового образа жизни и экологической безопасности.

Среди лечебно-профилактических мероприятий важнейшее место должна занимать оптимизация рациона ребёнка с восполнением макро- и микронутриентного дефицита. Целесообразно детям из сельских населённых пунктов северной зоны назначать эссенциальные микроэлементы, в частности, селен, йод, цинк. Необходимость и интенсивность дополнительного назначения йода следует определять по йодным медианам каждого населённого пункта. Детям из поселений, имеющих контаминацию тяжёлыми металлами, в схеме лечения следует использовать препараты, способствующие их выведению (сорбенты, метаболические агенты, желчегонные средства).

Выводы:

1. На протяжении 90-х годов в Рязанской области происходили негативные изменения в состояние здоровья детей. Выраженный рост заболеваемости детского населения наблюдался в районах с высоким и низким её исходным уровнем, а также на территориях с различными природными условиями и уровнями техногенного загрязнения, что обусловлено действием социально-экономических и экологических факторов, имеющих повсеместное распространение.

2. В районах, испытывающих техногенную нагрузку, отмечаются повышенные показатели заболеваемости детей, прежде всего, болезнями нервной системы и органов чувств, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, психическими и онкологическими болезнями. По результатам углубленного обследования детей в городах - районных центрах, преобладают приобретенные болезни, в то время как в отдалённых сёлах относительно больший удельный вес имеют заболевания врождённого характера и обусловленные патологией течения беременности и родов.

3. Природные факторы играют существенную роль в формирование заболеваемости детей на территории Рязанской области. Одним из негативных факторов естественной среды является низкое содержание микроэлементов (йода, селена, эссенциальных металлов) в почвах и биологических объектах в северной зоне области. В ряде населённых пунктов повышенной заболеваемости способствует эндемический флюороз.

4. В Рязанской области широкое распространение имеет загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами, затрагивающее как прилегающие к промышленным объектам, так и отдалённые аграрные районы. Хроническая металлоинтоксикация является важным фактором заболеваемости детей.

5. Изменения среды обитания в результате хозяйственной деятельности и её техногенное загрязнение способны усиливать эндемическое неблагополучие территорий или проявлять скрытые природные дисмикроэлемен-тозы. Дети, проживающие в сельской местности, имеют высокий риск экологической интоксикации вследствие более тесной связи с окружающей средой по пищевой цепи.

6. Наличие в семьях детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, сочетания социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска существенно повышает вероятность их негативного влияния на здоровье ребёнка, что отчётливо проявляется на контингенте детей, имеющих хронические заболевания.

7. Наличие у ребёнка такой легко выявляемой патологии, как зоб, распространённый кариес, гипертрофия миндалин должно служить основанием для более глубокого клинико-лабораторного его обследования и проведения общеоздоровительных мероприятий.

8. Восполнение микронутриентного дефицита в рационе детей способно сгладить как проявления природного гипомикроэлементоза, так и техногенную интоксикацию тяжёлыми металлами. Наиболее эффективно оздоровление детей из районов экологического риска может быть осуществлено в условиях детского общеоздоровительного санатория.

Предложения:

1. Лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей, проживающих в сельской местности, должны быть направлены, прежде всего, на восстановление собственных адаптационных способностей организма и проводиться с учётом как природных, так и техногенных особенностей мест проживания. При лечение детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, следует избегать излишней медикаментозной нагрузки. Необходимо шире применять витаминные препараты, лекарственные растения и продукты пчеловодства. Важнейшее место должна занимать оптимизация рациона с восполнением макро- и микронутриентного дефицита.

2. Детям из сельских населённых пунктов северной зоны Рязанской области целесообразно назначать эссенциальные микроэлементы: цинк, селен, йод, кобальт и другие. Детям из загрязнённых тяжёлыми металлами поселений, следует периодически назначать препараты, способствующие их выведению (сорбенты, метаболические агенты, желчегонные средства).

3. При диспансерном наблюдении беременных обращать особое внимание на обеспеченность организма женщин кальцием, железом, микроэлементами, витаминами, в частности, фолиевой кислотой. В районах области с высокой заболеваемостью врождёнными пороками развития в первые месяцы беременности проводить 2-3 кратно УЗИ и обследование на а-фетопротеин.

4. Обратить внимание практических врачей на необходимость углубленного общего (а не только специального) обследования детей, имеющих такую легко выявляемую патологию, как зоб, гиперплазию лимфоидного глоточного кольца, распространённый кариес.

5. Органам управления здравоохранением и санитарно-гигиенического надзора проводить мониторинг содержания тяжёлых металлов в волосах, йода в моче у детей, проживающих в сельской местности Рязанской области. При возможности провести исследование содержания в объектах окружающей среды и биосредах селена.

6. Органам санитарно-гигиенического надзора, местным администрациям изучить возможность изменения источников снабжения населения питьевой водой в населённых пунктах - очагах гипофтороза и флюороза. Информировать население о недостатках используемой воды и давать рекомендации для их коррекции.

7. Расширять сеть детских общеоздоровительных санаториев для направления в них в течение всего года детей из экологически неблагополучных сельских районов, а также из отдалённых населённых пунктов, не располагающих развитой медицинской службой. Проводить на базе санаториев углубленное обследование детей врачами-специалистами, а также лабораторные исследования и функциональную диагностику.

8. Учреждениям образования совместно с педиатрической службой в сельской местности организовать в школах занятия с детьми различного возраста по изучению основ и привитию навыков здорового образа жизни (в том числе в области репродуктивного здоровья), здорового питания и экологической безопасности.

9. Факультетам последипломного образования медицинских ВУЗов при проведении курсов усовершенствования для сельских педиатров больше внимание уделять таким заболеваниям, как зоб, аденотонзиллярная патология JIOP-органов, сколиоз, кариес, а также проявлениям микронут-риентного дефицита. Проводить занятия по вопросам экопатологии, уделяя внимание как техногенным, так и природным факторам. Информировать педиатров об экологических особенностях их территорий и возможностях профилактики экологически обусловленных заболеваний.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Медико-биологические эффекты сочетанного действия солей тяжёлых металлов и радионуклидов (обзор)//Решение лечебно-диагностических задач в условиях стационара: Сб. науч. тр. - Рязань, 1998. - С. 27 - 29.

2. Состояние здоровья детей в регионах, загрязнённых тяжёлыми металлами // Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. - М., 1998. - С. 76 (Совм.: Н.В. Дмитриева, И.П. Чернов, Т.Г. Ткаченко, O.E. Коновалов, О.В. Мойсеюк).

3. Апитерапия в комплексном лечении детей из районов экологического неблагополучия // Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Материалы III конгресса педиатров России. — М., 1998. - С. 79 (Совм.: Н.В. Дмитриева, Т.В. Кудрявцева, Т.Г. Ткаченко).

4. Динамика заболеваемости детей в зависимости от экологического фона // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: Сб. тез. юбилейной науч. конф. - Рязань, 2000. - Часть 2. - С. 140 - 141 (Совм.: Н.В. Дмитриева, В.Н. Савченко).

5. Антропогенные и природные факторы детской заболеваемости // Актуальные проблемы педиатрии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2000.-С. 35 - 38.

6. Заболеваемость зобом среди детей районов различного экологического риска Рязанской области // Здоровье ребёнка и пути его формирования и защиты: Материалы 2-ой межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2000. - С. 39 - 41 (Соавт.: Н.В. Дмитриева, A.A. Ляпкало).

7. Состояние здоровья детей в зависимости от природных и техногенных факторов // Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. — С. 167 - 168 (Совм.: Н.В. Дмитриева).

8. Динамика и тенденции детской заболеваемости в Рязанской области за 1990 - 99 годы // Рос. мед.-биол. вест. им. И.П. Павлова. - 2001. - № 3 -4. - С. 32 - 36 (Совм.: Н.В. Дмитриева).

9. Протективный эффект лактулозы при экспериментальной интоксикации солями тяжёлых металлов//Клинические и организационные проблемы в неонатологии и педиатрии: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С.108-110.

10. Особенности патологии у детей из районов с различным сочетанием экологических факторов // Клинические и организационные проблемы в неонатологии и педиатрии: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С. 110 -113.

Актуальность работы. На протяжении последнего десятилетия XX века в Российской Федерации наблюдается устойчивое ухудшение состояния здоровья детей (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000; Ю.Е. Вельтищев, 2000). Увеличение частоты врождённой и наследственной патологии, заболеваний, сопровождающихся нарушением психического развития, свидетельствует о росте генетического груза в популяции. Это, наряду с ухудшением демографической ситуации и репродуктивного здоровья угрожает снижением уровня физического и интеллектуального потенциала населения страны. Парадоксально, что перечисленные негативные процессы происходят на фоне прогресса в медицинской науке и практике. Такое противоречие объясняется ростом социально-экономических и экологических проблем в обществе, что негативно влияет на здоровье детского населения непосредственно, а так же затрудняет проведение адекватных медико-профилактических мероприятий (В.И. Покровский, О.П. Щепин, 1995).

Однако, следует признать, что даже в экономически благополучных странах отмечаются сходные негативные процессы в состояние здоровья подрастающего поколения (рост частоты врождённой патологии, иммуно- и эндокри-нопатий). В связи с этим, большую актуальность имеют исследования таких глобальных факторов, как изменение образа жизни и условий быта, характера питания, рост медикаментозной, радиационной и электро-магнитноволновой нагрузок. Кроме того, несмотря на большую научно-практическую значимость, отмечается явный дефицит работ, посвященных изучению влияния неблагоприятных экологических факторов на здоровье детей в условиях ухудшения качества жизни (О.В. Мойсеюк, 1999).

До сих пор большинство медико-экологических исследований посвящается изучению воздействия высоких техногенных нагрузок на здоровье детей, проживающих в крупных городах и агломерациях. Значительно слабее освещено состояние здоровья детей, проживающих в менее загрязнённых сельских районах

С.С. Даньшова, 2001). На протяжении многих десятилетий происходит миграция населения из сёл в города, сопровождающаяся изменением традиционного уклада сельской жизни. Вместе с тем, медицинские аспекты этого процесса остаются мало изученными. Отношение к урбанизации и исчезновению мелких сёл может дискутироваться, однако, не вызывает сомнения, что социально-экономическое возрождение Российского села не возможно без его медицинской реабилитации (И.М. Водянекко, 2000; А.Г. Осипов, 2000).

Глобальность антропогенных изменений привела к тому, что и население аграрных районов испытывает воздействие техногенных факторов. Однако, проживание в условиях более тесной связи с объектами природы, социально-экономические отличия могут обуславливать особенности в формирование здоровья детей. На фоне роста интереса к вопросам техногенной экологии недостаточно активно изучается роль естественных экологических факторов окружающей среды, связь с которыми наиболее тесна как раз в сельской местности.

Настоящее диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01970000749).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка научно-обоснованных подходов к оздоровлению детей, проживающих в районах с различными экологическими характеристиками.

В соответствии с целью ЗАДАЧАМИ исследования явились:

1. Сравнительный анализ заболеваемости детского населения в районах, отличающихся природными и техногенными экологическими характеристиками.

2. Изучение роли ряда тяжёлых металлов в развитии заболеваний и особенностей их экскреции с мочой у детей с различной патологией, проживающих в условиях комбинированной экологической нагрузки.

3. Исследование влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на развитие заболеваний у изучаемого контингента детей.

4. Разработка подходов к оздоровлению детского населения аграрных районов Рязанской области с учётом экологических особенностей мест проживания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что впервые:

- изучены особенности заболеваемости детей в районах с различными природными и техногенными характеристиками;

- исследовано влияние ряда тяжёлых металлов на развитие заболеваний у детей, проживающих в условиях повышенной техногенной нагрузки;

- показана роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в развитии заболеваний у детей в условиях комбинированной экологической нагрузки;

- предложены конкретные мероприятия по оздоровлению детского населения в районах с различными природными и техногенными характеристиками в современных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Содержащиеся в диссертации материалы и рекомендации используются:

1. Рязанской областной детской клинической больницей (акт внедрения от

25.06.2001 г.) и Липецкой областной детской больницей (акт внедрения от

22.03.2002 г.) для проведения дифференцированного подхода к диагностике и лечению заболеваний у детей из районов с различными экологическими характеристиками.

2. Рязанским областным детским консультационно-диагностическим центром при организации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий среди детского населения сельских районов области (письмо № 396 от 25.06.2001 г.)

3. Липецкой областной детской консультационной поликлиникой при диспансерном наблюдении и оздоровлении детей из сельских районов (письмо № 365 от 22.03.2002 г.)

4. Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Рязанской области при организации и проведении социально-гигиенического мониторинга за здоровьем детского населения (акт внедрения от 27.02.2002 г.)

5. Лечебно-профилактическими учреждениями Рязанского района Рязанской области при проведении профилактических и оздоровительных мероприятий среди детского населения (акт внедрения от 14.03.2002 г.).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Нижегородской государственной медицинской академии и Тверской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Обоснование районирования территории Рязанской области с учётом возможного влияния её природных и техногенных особенностей на здоровье детского населения.

2. Особенности состояние здоровья детского населения в районах с различными естественными условиями проживания и уровнем техногенной нагрузки.

3. Роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в развитии заболеваний у детей в условиях комбинированной экологической нагрузки.

4. Подходы к оздоровлению детей, проживающих в преимущественно аграрных районах с различными экологическими характеристиками.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на III конгрессе педиатров России (Москва, 27 - 28 октября 1998 г.);

- на VIII съезде педиатров России (Москва, 24 - 26 февраля 1998 г.);

- на юбилейной научной конференции "50 лет университета: научные итоги и перспективы". (Рязань, 2000);

- на 2-ой межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье ребёнка и пути его формирования и защиты". (Липецк, 28-29 марта 2000 г.);

- на IX съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации освещены в 10 научных статьях и тезисах докладов, опубликованных в центральной и региональной печати.

ВЫВОДЫ:

1. На протяжении 90-х годов в Рязанской области происходили негативные изменения в состоянии здоровья детей. Выраженный рост заболеваемости детского населения наблюдался в районах с высоким и низким её исходным уровнем, а также на территориях с различными природными условиями и уровнями техногенного загрязнения, что обусловлено действием социально-экономических и экологических факторов, имеющих повсеместное распространение.

2. В районах, испытывающих техногенную нагрузку, отмечаются повышенные показатели заболеваемости детей, прежде всего, болезнями нервной системы и органов чувств, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, психическими и онкологическими болезнями. По результатам углубленного обследования детей в городах (районных центрах), преобладают приобретенные болезни, в то время как в отдалённых сёлах относительно больший удельный вес имеют заболевания врождённого характера и обусловленные патологией течения беременности и родов.

3. Природные факторы играют существенную роль в формировании заболеваемости детей на территории Рязанской области. Одним из негативных факторов естественной среды является низкое содержание микроэлементов (йода, селена, эссенциальных металлов) в почвах и биологических объектах в северной зоне области. В ряде населённых пунктов повышенной заболеваемости способствует эндемический флюороз.

4. В Рязанской области широкое распространение имеет загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами, затрагивающее как прилегающие к промышленным объектам, так и отдалённые аграрные районы. Хроническая металлоинтоксикация является важным фактором риска заболеваемости детей.

5. Изменения среды обитания в результате хозяйственной деятельности и её техногенное загрязнение способны усиливать эндемическое неблагополучие территорий или проявлять скрытые природные дисмикроэлементозы. Дети, проживающие в сельской местности, имеют высокий риск экологической интоксикации вследствие более тесной связи с окружающей средой по пищевой цепи.

6. Наличие в семьях детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, сочетания социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска существенно повышает вероятность их негативного влияния на здоровье ребёнка, что отчётливо проявляется на контингенте детей, имеющих хронические заболевания.

7. Наличие у ребёнка такой легко выявляемой патологии, как зоб, распространённый кариес, гипертрофия миндалин должно служить основанием для более глубокого клинико-лабораторного его обследования и проведения общеоздоровительных мероприятий.

8. Восполнение микронутриентного дефицита в рационе детей способно сгладить как проявления природного гипомикроэлементоза, так и техногенную интоксикацию тяжёлыми металлами. Наиболее эффективно оздоровление детей из районов экологического риска может быть осуществлено в условиях детского общеоздоровительного санатория.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей, проживающих в сельской местности, должны быть направлены, прежде всего, на восстановление собственных адаптационных способностей организма и проводиться с учётом как природных, так и техногенных особенностей мест проживания. При лечение детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, следует избегать излишней медикаментозной нагрузки. Необходимо шире применять витаминные препараты, лекарственные растения и продукты пчеловодства. Важнейшее место должна занимать оптимизация рациона с восполнением макро- и микронутриентного дефицита.

2. Детям из сельских населённых пунктов северной зоны Рязанской области целесообразно назначать эссенциальные микроэлементы: цинк, селен, йод, кобальт и другие. Детям из загрязнённых тяжёлыми металлами поселений, следует периодически назначать препараты, способствующие их выведению (сорбенты, метаболические агенты, желчегонные средства).

3. При диспансерном наблюдении беременных обращать особое внимание на обеспеченность организма женщин кальцием, железом, микроэлементами, витаминами, в частности, фолиевой кислотой. В районах области с высокой заболеваемостью врождёнными пороками развития в первые месяцы беременности проводить 2-3 кратно УЗИ и обследование на а-фетопротеин.

4. Обратить внимание практических врачей на необходимость углубленного общего (а не только специального) обследования детей, имеющих такую легко выявляемую патологию, как зоб, гиперплазию лимфоидного глоточного кольца, распространённый кариес.

5. Органам управления здравоохранением и санитарно-эпидемиологического надзора проводить мониторинг содержания тяжёлых металлов в волосах, йода в моче у детей, проживающих в сельской местности Рязанской области. При возможности провести исследование содержания в объектах окружающей среды и биосредах селена.

6. Органам санитарно-эпидемиологического надзора, местным администрациям изучить возможность изменения источников снабжения населения питьевой водой в населённых пунктах - очагах гипофтороза и флюороза. Информировать население о недостатках используемой воды и давать рекомендации для их коррекции.

7. Расширять сеть детских общеоздоровительных санаториев для направления в них в течение всего года детей из экологически неблагополучных сельских районов, а также из отдалённых населённых пунктов, не располагающих развитой медицинской службой. Проводить на базе санаториев углубленное обследование детей врачами-специалистами, а также лабораторные исследования и функциональную диагностику.

8. Учреждениям образования совместно с педиатрической службой в сельской местности организовать в школах занятия с детьми различного возраста по изучению основ и привитию навыков здорового образа жизни (в том числе в области репродуктивного здоровья), здорового питания и экологической безопасности.

9. Факультетам последипломного образования медицинских ВУЗов при проведении курсов усовершенствования для сельских педиатров больше внимание уделять таким заболеваниям, как зоб, аде ною нз илл ярная патология ЛОР-органов, сколиоз, кариес, а также проявлениям микронутриентного дефицита. Проводить занятия по вопросам экопатологии, уделяя внимание как техногенным, так и природным факторам. Информировать педиатров об экологических особенностях их территорий и возможностях профилактики экологически обусловленных заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ухудшение состояния здоровья детей, рост хронической и тяжелой патологии имеют в своей основе как социально-экономические, так и экологические причины, воздействие на которые только медицинскими мерами затруднительно и мало эффективно. Известно, что здоровье населения находится под влиянием как местных техногенных особенностей (спектра экотоксикантов), так и ряда факторов не техногенного происхождения - наследственности, природных условий. Изучению роли последних в настоящее время посвящается несравненно меньше исследований. Принято считать, что в процессе цивилизации эндемические факторы утрачивают своё влияние. Однако значительная часть населения проживает вне крупных городов, где связь с естественной средой обитания по-прежнему велика. Исследования состояния здоровья детей, проживающих в районах, не подвергающихся интенсивному техногенному воздействию, сельских районах не многочисленны. Именно здесь можно ожидать наиболее выраженное взаимодействие природных и техногенных факторов.

Указанные обстоятельства и побудили нас исследовать особенности заболеваемости детей, проживающих в преимущественно сельских районах с различными сочетаниями техногенных и природных условий, с целью выяснения их роли и взаимоотношения в формирование отдельк- *х групп болезней, а также для разработки оздоровительных мер с учетом местных особенностей.

Уровень заболеваемости детей неравномерен по районам области. Высокие показатели в отдельных районах отражают действие негативных местных природных и техногенных факторов, выявление которых может позволить проводить целенаправленные оздоровительные мероприятия. В отличие от среднего уровня, темпы роста заболеваемости детского населения в подавляющем большинстве случаев во всех районах имеют близкие значения. Данный факт свидетельствует о том, что исходный уровень заболеваемости и ее динамика находятся под влиянием не одинаковых факторов. В первом случае наибольшее значение имеют местные экологические условия, что и определяет мозаичную картину заболеваемости. Во втором случае одинаковая динамика в районах с изначально различными показателями может свидетельствовать о влияние общих неблагоприятных факторов. В данном качестве могут рассматриваться, прежде всего, социальные и экологические изменения, имеющие повсеместное распространение.

Таким образом, на протяжении 90-х годов происходила смена приоритетных по влиянию на формирование здоровья факторов. Действие местных природных и техногенных условий постепенно нивелируется влиянием других факторов, общих для всех территорий. Однако, взаимодействие тех и других способно проявиться эффектами синергизма и потенцирования.

Анализ состояния здоровья детей и факторов на него влияющих выявил однотипные закономерности и тенденции, проявляющиеся на уровнях области, районов и отдельных населенных пунктов. Заболеваемость детей выше в районах, имеющих наибольшую техногенную нагрузку, однако, в ряде экологически относительно чистых районов определяются не менее негативные показатели. Низкая заболеваемость детей в ряде отдалённых районов свидетельствуют, скорее всего, о недостаточной обследованности этих детей. Такое положение приводит к тому, что местные факторы, влияющие на здоровья детей в этих районах, мало учитываются и изучаются. Таким образом, проживание в районах, отдалённых от промышленных объектов не ограждает детей от влияния серьёзных факторов риска.

Неблагоприятные естественные факторы окружающей среды оказывают существенное воздействие на здоровье, по отдельным группам болезней их влияние не уступает антропогенной нагрузке. В условиях техногенного прессинга и негативных социально-экономических сдвигов эндемическое неблагополучие способно выступить в качестве потенцирующего и предрасполагающего фактора. В данной ситуации могут проявиться и латентные природные факторы, которые при более благоприятных условиях находились бы в пределах адаптивных возможностей.

В условиях средней полосы России отсутствуют выраженные эндемии, однако, некоторые природные особенности могут оказывать существенное влияние на здоровье проживающего здесь населения. Низкое содержание целого ряда микроэлементов в почвах нечерноземной зоны, особенно в поймах рек, может являться одним из потенциальных факторов заболеваемости детей. Обычно, в этом контексте рассматривается гипойодоз, как причина эндемического зоба. Однако изучение особенностей распространения зоба в районах области и йодурии не даёт оснований считать природный дефицит йода основной или достаточной причиной эндемий зоба в этих районах. Более вероятно, что значение имеет дефицит целого ряда микроэлементов, влияние которого распространяется не только на частоту зоба, но и на широкий круг других заболеваний.

Тесная связь сельского населения с объектами окружающей среды по пищевой цепи усиливается в условиях социально-экономического неблагополучия и обуславливает высокий риск развития экологической интоксикации при техногенном загрязнении мест проживания. Деятельность крупных промышленных объектов затрагивает своим влиянием экологическое состояние территорий, порой существенно удалённых от них, что иллюстрирует широкое распространение в области загрязнения почв техногенными тяжёлыми металлами. Актуальность последнего обусловлена долгосрочной кумулятивной способностью металлов.

Правильная оценка роли экологических (техногенных и естественных) факторов необходима для адекватной этиологической диагностики и терапии заболеваний. Повышение устойчивости организма к техногенной агрессии может быть достигнуто путём смягчения эндемических факторов и компенсации микронутриентного дефицита.

Проживание вне крупных индустриальных городов часто сопряжено с отсутствием экономической стабильности. Коренные социально-экономические перемены наиболее существенно отразились на уровне жизни сельских отдалённых районов. Это объясняет высокую распространённость социальных факторов риска среди детей изучавшихся населённых пунктов. Семейные, социально-экономические условия оказывают негативное влияние на здоровье детей не только непосредственно, но и вызывая рост частоты медико-биологических факторов риска. Высокая распространённость последних у изучавшегося контингента детей способствует развитию врождённой и ранней патологии. Такие же последствия могут иметь демографические особенности таких районов: повышение доли старших возрастных групп, низкая подвижность населения в небольших населённых пунктах. Свидетельством роста генетического груза в популяции аграрных и отдалённых районов области служат высокая частота врождённых пороков, психических болезней, обнаруженная в исследовании. Перечисленные особенности указывают на необходимость совершенствования акушерско-гинекологической службы в этих районах.

Низкий уровень культуры здоровья, проявляющийся недостатком внимания родителей, как к собственному здоровью, так и к здоровью детей, вероятно, характерен для сельских районов. Это может быть обусловлено с одной стороны худшим экономическим положением населения и большим распространением социальных факторов риска. С другой стороны, огромное значение имеют недостаточный уровень организации медицинского обслуживания, а также отсутствие медицинской и санитарно-гигиенической информации и пропаганды. Последние факторы являются наиболее управляемыми и, следовательно, их решение заключает в себе большой резерв оздоровления детей.

Обнаруженные негативные характеристики здоровья, высокая распространённость социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска указывают на то, что дети, проживающие вне крупных городов, особенно, в сельской местности нуждаются в повышенном внимании со стороны органов здравоохранения. Первостепенное значение могут иметь увеличение охвата детей указанных населённых пунктов медицинскими осмотрами и обследованиями, а также развитие системы валеологического просвещения детей и их родителей. Решению этих проблем может способствовать развитие сети общеоздоровительных санаториев. Организация медицинской помощи детям в районах области имеет существенные особенности, которые должны учитываться при подготовке врачей педиатров.