Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит: клиника и особенности течения

р 7 Б V'1 2 7 !АЛ?

Российская академия медицинских наук Институт ревматологии

На правах рукописи УДК 616.72-002.77-08

НИКИШИНА Ирина Петровна

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит: клиника и особенности течения

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор -академик РАМН, профессор В.А.Насонова)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.Н. Кузьмина

Официальные оппоненты: • доктор медицинских наук, профессор И.Е.Шахбазян доктор медицинских наук С.М.Сидельникова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

часов

Защита состоится " Г. в"_

на заседании Специализированного Совета Д.001.18.01

при Институте ревматологии РАМН (115522, пМосква, Каширское

шоссе, 34-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН

Автореферат разослан " С^Ь^ША^ 1995 г

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

А.А.Мотовилов

Актуальность проблемы. За последние годи произошли значительные изменения в структуре артрологической патологии детского возраста. Так, наряду с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), занимающим доминирующую часть этого спектра, в настоящее время в педиатрической практике все чаще стали встречаться заболевания из группы так называемых "серонегативных спондилоарт-ритов". Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), занимающий центральное место в этой группе, традиционно считается редким заболеванием для детей. В то же время, многочисленные результаты ретроспективных исследований свидетельствуют, что от 8 до 20Z всех случаев анкшюзирующего спондилоартрита приходится на ювенилыюе начало. Американские ученые Cassidy J. и Petty R. (1982, 1990), взяв за основу нижнюю границу этого диапазона и экстраполируя эти данные на педиатрическую популяцию, установили, что распространенность ЮАС у детей должна составлять от 0,01 до 0,08% (11-86 на 100.000), т.е. вплотную приближается к распространенности ЮРА. Таким образом, следует говорить не о редкости этого заболевания у детей и подростков, а о трудностях его раннего распознавания.

Гиподиагностика ЮАС в детском возрасте обусловлена многими причинами, как объективными, так и субъективными. В числе первых можно назвать отсутствие общепризнанных диагностических критериев ЮАС, трудности рентгенологической оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений из-за незавершенности окостенения скелета у детей и подростков, недостаточную манифестацию осевого поражения в течение первых лет заболевания. С.другой стороны, очевидно существование у практических врачей распространенного предубеждения против диагноза анкилозирующего спондилоартрита применительно к детскому возрасту, поскольку такой диагноз обычно ассоциируется с тяжелым инвалидизируклцим поражением позвоночника. Нередко даже при наличии развернутой стадии ЮАС, ребенку ошибочно диагностируется ЮРА или другое заболевание, а сроки установления правильного диагноза могут отодвигаться на 10-15 лет, способствуя тем самым позднему началу адекватной терапии и отягощая прогноз болезни.

Недостаточная осведомленность педиатров об особенностях клинической картины и подходах к диагностике этого заболевания у детей во многом объясняется серьезным дефицитом информации по данному вопросу в медицинской литературе. Только ^в последнее десятилетие наметился определенный всплеск интереса к проблеме

ювенильных спондилоартропатий, что нашло отражение в целой серии публикаций зарубежных'авторов (Ansel 1 В., 1991; Burgos-Vargas R., 1986-1993; Cassidy J., Petty R. 1982-1990; Hafner R., Truckenbrodt H., 1987; Job-Deslandre C., 1987-1992 и др.). Неоценимую помощь в дифференциальной диагностике ранних стадий ЮАС и ЮРА оказало выделение американскими учеными Rosenberg А. и Petty R. (1982) синдрома серонегативной знтезопатии и артропа-тии - SEA синдрома (аббревиатура от англ. "S"- серонегативность (по ревматоидному и антинуклеарному факторам), "Е"- энтезопа-тия, "А"- артрит), который, как правило, представляет собой начальную стацию одного из спондилоартритов, чаще всего ЮАС.

В отечественной литературе последних лет также представлен ряд работ, освещающих особенности клинических проявлений ЮАС у детей и подростков (Ковальчук В.В., 1989; Яковлева A.A., 1991; Гусейнов Н.И., 1990, 1991; Лебедева О.И., 1993). Однако, подавляющее большинство исследований, как в нашей стране, так и за рубежом, базируется на ретроспективном изучении динамики болезни у взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте. При этом педиатрические аспекты этой сложной проблемы не получают адекватного развития и освещения. Таким образом, изучение в ходе проспективного исследования особенностей клинической картины ЮАС и разработка на основе полученных данных подходов к ранней диагностике этого заболевания, обеспечивающей возможность своевременного назначения адекватной терапии, является актуальной задачей педиатрической ревматологии.

Целью настоящего исследования явилось углубленное изучение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений ЮАС у детей.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить клинический симпгомокомплекс ЮАС в дебюте заболевания.

2. Дать детальную характеристику клинических проявлений ЮАС в процессе его эволюции.

3. Оценить диагностическую значимость параклинических методов исследования при ЮАС.

4. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных j рентгенологических особенностей ЮАС в зависимости от возраст; начала заболевания, а также от факта наличия или отсугстви:

HLA-B27 антигена и некоторых антигенов, входящих в В7- CREG группу.

Научная новизна. Впервые в педиатрической ревматологии на основании большого клинического материала, полученного в ходе проспективного изучения больных с верифицированным диагнозом ЮАС, дана подробная характеристика клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений этого заболевания у детей. Установлены особенности течения ЮАС з зависимости от возраста его начала, а также негативности либо позитивности по HLA-B27, В7 и В40 антигенам. Принципиально новым для отечественной педиатрической ревматологии является представленное в работе описание некоторых редких проявлений ЮАС (спондилодисцита и гематурии, сочетающейся с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина А).

Практическая значимость. Установленные в ходе выполнения настоящей работы особенности клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений ЮАС в детском возрасте, переданные в практику детских кардиоревматологических учреждений, способствуют своевременной диагностике этого заболевания у детей. Раннее распознавание ЮАС и применение адекватного комплекса меди-каментозно-реабилитационных мероприятий, позволяют существенно улучшить его прогноз.

Положения, выносимые на защиту.

1. Утверждается возможность ранней диагностики анкилозиру-ющего спондилоартрита у детей на основе совокупности клинических симптомов болезни.

2. Обосновывается вариабельность течения ЮАС в процессе эволюции заболевания.

3. Постулируется зависимость особенностей клинических проявлений ЮАС от возраста его начала и факта наличия или отсутствия некоторых генетических маркеров заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, 1992); на международном симпозиуме "Спондилоартропатии и HLA-B27" (Сестрорецк, 1392); на заседании секции молодых ученых I съезда ревматологов России (Оренбург, 1993); на XVIII международном конгрессе ревматологов (Барселона, 1993); на конференции сотрудников, клиники ревматических и коллагеновых заболеваний Института педиатрии г. Софии (София, 1993); на научно-практических конференциях в

Институте ревматологии РАМН.

Публикации. По материалам диссертации■опубликовано 5 печатных работ (2 журнальные статьи и 3 тезисов), 1 тезисы_ - в зарубежном издании.

Сведения о внедрении в практику. Результаты работы внедрены в практику детского отделения Института ревматологии РАМН и используются при подготовке лекционного материала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4-х глав с результатами собственных,исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 37 отечественных и 210 иностранных источников. Иллюстрирована 28 таблицами, 39 рисунками, в том числе 30 фотографиями, 9 выписками из историй болезни.

Материал и методы исследования

Основу работы составили наблюдения за 00 пациентами детского отделения Института ревматологии РАМН с диагнозом ЮАС, тщательно верифицированным в соответствии с диагностическими критериями ЮАС Garmisch-Partenkirchen и Римскими (1986 г.) критериями анкилозирующего спондилоартрита (табл. 1, 2). Использование критериев Garmisch-Partenkirchen позволило диагностировать определенный ЮАС у 69'больных, а вероятный ЮАС - у 21.'При этом термин "вероятный" отражал .не сомнения в диагнозе, а лишь факт отсутствия рентгенологического подтверждения сакроилеита. Обязательным условием диагностики являлось наличие признаков поражения осевого скелета. Пациенты с "вероятным ЮАС", согласно критериям Garmisch-Partenkirchen, отвечали Римским критериям и по всем основным клиническим параметрам были полностью сопоставимы с группой больных, имевших диагноз определенного ЮАС (р > 0,05), что позволило нам рассматривать всех больных как единую в диагностическом отношении группу.

Обязательным условием включения в исследование являлось отсутствие в анамнезе указаний на хронологическую связь начала заболевания с перенесенной острой кишечной или урогенной инфекцией, наличие у пациента кожного псориаза, болезни Крона или неспецифического язвенного колита.

Подавляющему большинству пациентов (85 человек - 94,4%)

Таблица 1

Частота выявления Garmisch-Partenkirchen - критериев у наблюдавшихся больных ЮАС ( п - 90 )

КРИТЕРИИ Частота выявления

1 абс. | X

I.ОСНОВНЫЕ 1 1

1.Асимметричный пауциартрит (< 5 суста- 1

вов) , преимущественно нижних конечнос- 67 | 77,4

тей в первые 3 месяца заболевания 1

2.Энтезопатия 81 I 90

З.Боли в поясничном отделе позвоночника 1

или сакроилеальной области 90 | 100

4.Острый иридоциклит 7 I 7.8

11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ 1

1.Полиартрит ( > 4 суставов) в дебюте 12 | 13,3

2.Мужской пол 80 | 88,9

3.Возраст начала заболевания > б лет 84 | 93,3

4.НЬА - В27 - позитибность 64(п=85)| 75

5.Подозрение или указание на заболевания 1

из группы спондилоартритов в семейном 22 | 24,4

анамнезе I

Таблица 2

Анализ критериальной диагностики

1 КРИТЕРИИ ЧАСТОТА |

абс 1 1 1 X ( | I

I. ОЖМ15СН-РА1?ТИЖ1 ШШН - критерии: ! 1 1 1

2 основных критерия 83 1 97,8 |

3 основных критерия 81 1 90,0 |

4 основных критерия 7 1 7,8 |

2 основных + 1-3 дополнительных 90 1 юо |

ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЮАС 69 I 76,7 |

ВЕРОЯТНЫЙ ЮАС 21 1 23,3 |

II РИШЗДЕ КРИТЕРИИ АС (1986) 1 1

а) 1 клинический критерий + 2-сто- ! 1

ронний сакроилеит 3-4 стадии 32 1 35,6 |

б) 1 и более клинических критериев +

2-сторонний сакроилеит 2 стадии 40 1 44,4 |

в) 3 клинических критерия 64 1 71,1 |

ОПРЕДЕЛЕННЫЙ АС 90 | 100 | 1 1

- б -

Таблица 3

Общая характеристика больных ЮАС (п - 90)

ПРИЗНАК абс. ( % ) М + ш (пределы)

ПОЛ МУЖСКОЙ ЖЕНСКИЙ 80 (88,9) 10 (11,1)

ВОЗРАСТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГОДЫ) ДО 6 >6-9 >9-12 > 12 6 (6,7) 19 (21,1) 37 (41,1) 28 (31,1) 10,46 + 0,29 (2,9 - 15,1)

ВОЗРАСТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ (годы) на момент включения в исслеювание 6-9 >9-12 > 12 2 (2,2) 19 (21,1) 69 (76,7) 13,10 + 0,19 • (8,5 - 16,0)

на момент последнего визита в клинику - 14,45 + 0,23 (8,5 - 19,5)

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГОДЫ) на момент включения в исследование < 1 1-5 > 5 36 ( 40 ) 36 ( 40 ) 18 ( 20 ) 2,75 + 0,28 (0,1 - 10,8)

на момент последнего визита < 1 1 - 5 > 5 8 (8,9) 51 (56,7) •31 (34,4) 4,09 + 0,28 (0,5 - 11,0)

СРОК УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА (годы) < 1 1 - 5 > 5 24 (26,7) 43 (47,8) 23 (25,6) 2,95 + 0,28 (0,1 - 10,8)

ЮАС был диагностирован впервые. 70% больных поступили в клинику с диагнозом ЮРА. В числе других наиболее часто встречавшихся ошибочных первичных диагнозов были ревматизм, остеомиелит, реактивный артрит, туберкулезный артрит, различные ортопедические заболевания.

Все больные прошли стационарное обследование в детском отделении Института ревматологии PAJ.H, как минимум, однократно. 73 ребенка были прослежены нами в катамнезе сроком до 5 лет. Общая характеристика наблюдавшихся больных по возрастно-половому составу и длительности заболевания дана в таблице 3. "ак видно из таблицы, среди больных ЮАС значительно преобладали мальчики (в соотношении 8:1).

Национальный состав больных был представлен 21 национальностью, при этом подавляющее большинство (около 50%) принадлежали к кавказоидной расе, а среди них значительно превалировали русские. 43,3% детей являлись жителями Москвы и Московской области, 36,7% проживали в других городах России и республик бывшего СССР, и только 20% - в сельской местности.

Исходя из поставленных задач работы, углубленному анализу были подвергнуты анамнестиченские сведения, широкий комплекс клинических данных и результаты параклинических исследований. Оценка показателей лабораторной активности осуществлялась в общепринятом для специализированного стационара объеме. Иммунологические {¡следования Еключали определение ревматоидного фактора (РФ), ангинуклеарного фактора (АНФ), концентрации "С"-реактив-ного белга (СРБ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М. Дополнительно к перечисленным лабораторным тестам была проведена вискозиметрия плазмы и сыворотки крови у 10 больных, в т. ч. в динамике (всего выполнено 14 исследований).

Всем больным проведена рентгенография таза, по показаниям выполнялись рентгенограммы периферических суставов и позвоночника. Повторное исследование проводилось не чаще 1 раза в 1,5 -2 года, в редких случаях при наличии отчетливых клинических показаний раньше. Для рентгенодиагностики сакроилеита использовались разработанные Dale К. критерии. В качестве контроля для оценки нормальной рентгенологической картины крестцово-подвздошных сочленении были проанализированы урограммы 23 детей аналогичного основной группе возраста, не имевших суставных забо-

леваний. У 62 пациентов было проведено сцинтиграфическое исследование крестцово-подвздошных сочленений с использованием тех-нефора, меченного технецием 99т в дозе 150 - 175 МБк.

Все'дети консультированы окулистом, включая осмотр на щелевой лампе, при необходимости - другими специалистами (дерматологом, урологом, гинекологом). У 47 больных исследованы сос-кобы эпителия уретры на наличие цитоплазматических включений chl. trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции с монокло-нальными антихламидийными антителами.

Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало электрокардиографию, выполненную всем пациентам, а также допплер-зхокардиографическое исследование, проведенное 51 ребенку на аппарате "ALOKA SSD 680" (датчик 3,5 МГц).

85 больным проведено типирование KLA-B27, все негативные по этому антигену пациенты обследованы на предмет наличия HLA-B7 и В40.

Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Compaq Deskrpo 206п с помощью стандартных статистических пакетов SPSS и True Epistat. При анализе были использованы t-критерий Сть-юдента, критерий X 2. точный критерий Фишера, рандомизационный тест, коэффициент линейной корреляции Пирсона, а также дисперсионный анализ по однофакторному комплексу.

Результаты исследования и их обсу.чздение

Па основании проведенного исследования были получены следующие результаты. Установлено, что ЮАС часто развивался у детей на измененном преморбидном фоне. В анамнезе жизни обследованных больных обращала внимание относительно высокая частота инфекционной патологии. У 1/3 пациентов выявлялись хронические очаги носоглоточной инфекции (хронический тонзиллит и/или аденоиды). Анамнестические указания на перенесенные кишечные инфекции вне хронологической связи с дебютом ЮАС имели 30% пациентов, в том числе 12,2% - неоднократно. Наиболее часто этиологическим фактором кишечных инфекций выступали возбудители дизентерии (у 10% от числа всех больных). У 12 детей с раннего возраста отмечался часторецидивирующий стоматит. Обращало внимание частое обнаружение различных признаков соединительно-тканной дисплазии (множественных стигм дисэмбриогенеза' -

42,2%, гипермобильности суставов - 37,8%, пролапса митрального клапана - 43,1%, плоскостопил - 42,2%, диспластической спонди-лопатии - 15,6%, грыж различной локализации - 10% и др.).

Анализ генеалогического анамнеза наших пациентов показал значительную частоту наследственной отягощенности по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартритов. Семейные случаи заболевания наблюдались у 22 пациентов (24,4%). Родственники 16 детей страдали достоверным анкилоз и рующим спондилоартритом (1-й степени родства - 11, 2-й степени - 5 больных). У 6 пациентов были больны более 2-х членов семьи.

2/3 пациентов связывали начало болезни с воздействием каких-либо провоцирующих факторов. Среди них наиболее частыми были: прямая травма сустава - у 25 (27,8%) детей и переохлаждение у 20 (22,2%). Еще у 15 больных (16,7%), не имевших отчетливой связи дебюта болезни с перенесенной травмой, развитию ЮАС предшествовала избыточная физическая нагрузка, в т. ч. у 9 (10%) -начало занятий различными видами спортивной борьбы (карате, самбо, дзю-до и др.).

Учитывая отчетливую зависимость особенностей юшнической картины ЮАС и характера его течения от Еозраста начала болезни, все пациенты по этому признаку были разделены на 3 группы (рис. 1). В первую вошли 14 детей, заболевших до 7 лет (включительно). Вторую группу составили 24 пациента с возрастом начала ЮАС старше 7 до 10 лет (включительно). Третья, самая многочисленная группа была представлена 52 больными с наиболее типичным для ЮАС возрастом начала заболевания - старше 10 лет.

У 90% пациентов ЮАС дебютировал остро или подостро, сопровождаясь у 21 ребенка (23,3%) лихорадочным синдромом. Только у 10% детей наблюдался столь характерный для взрослых субманифестный характер начала болезни, причем такового не отмечалось у детей, заболевших до 7 лет.

В зависимости от первичной локализации патологического процесса отчетливо выделялось несколько вариантов дебюта ЮАС (рис.2). Установлена высокодостоверная (X2 = 38,99; р = 0,0001) взаимосвязь между вариантом начала болезни и возрастом его дебюта. Наиболее часто, почти у 40% пациентов, заболевание начиналось с изолированного периферического артрита, еще у 6,7% - с коксита. Таким образом, поражение только периферических суставов в дебюте болезни имело место почти у половины обследованных

Рисунок 1

Возраст начала заболЕвания

<п « ЭО>

Ш > 7 - 10 ЛЕТ ИЗ > 10 ЛЕТ

Рисунок 2

Варианты начала ЮАС.

п = 90

1. (п=35) артрит

2. <п= 6) коксит

3. (п= 3) ЭНТЕЗИТ

4. (п=15) БЕА-синдром

5. (п= 5) поражЕнис

ОСЕВОГО СКЕЛЕТА

6. (п=23) поражение

ОСЕВОГО СКЕЛЕТа

+ артрит

7. (п= 3)

поражение глаз

детей, в том числе у всех 14 пациентов, заболевших до 7 лет. У 3,3% больных ЮАС начался с изолированного энтезита, у 16,7% - с сочетания периферического артрита и энтезита, т. е. 5ЕА-синдро-ма, причем энтезопатии в начальном периоде ЮАС с одинаковой частотой отмечались у пациентов средней и старшей возрастной групп. Поражение осевого скелета в первые 3 месяца болезни имело место у 31,1% пациентов, почти исключительно у детей старше 10 лет. Из них у 5,6% наблюдалась изолированная аксиальная симптоматика, а у 25,5% - в сочетании с поражением периферических суставов. При этом последний вариант нередко сопровождался энтезопатиями, т.е. включал в себя и БЕА-синдром. У 3 детей (все старше 10 лет) ЮАС дебютировал с изолированного поражения глаз.

В целом поражение периферических суставов наблюдалось в дебюте ЮАС у 79 пациентов (87,8%). Наиболее часто суставной синдром был представлен пауциартритом, т.е. поражением < 5 суставов - у 74,4%, в том числе у 30% отмечался моноартрит. С полиартрита ЮАС начался у 12 больных (13,3%). Моноартикулярное начало ЮАС было особенно свойственно детям, заСолевшим до 7 лет (71,4% против 23,1% в наиболее старшей возрастной группе), а пауциартикулярный характер дебюта суставного синдрома наблюдался у 100% пациентов в возрасте до 7 лет против 63,5% у детей старше 10 лет (р = 0,006). Локализация периферического артрита представлена на рисунке 3.

В течение ЮАС периферический суставной синдром наблюдался у всех наших пациентов. Наиболее часто поражались тазобедренные, коленные и голеностопные суставы (рис. 4), что полностью соответствует литературным данным относительно локализации периферического артрита при ЮАС. Неожиданным для нас оказалось довольно частое поражение суставов верхних конечностей. Несмотря на высокую частоту двустороннего характера артрита, парные суставы вовлекались, как ' правило, не одномоментно, сохраняя тенденцию к асимметричности поражения, особенно со стороны суставов верхних конечностей. Не опровергая мнения большинства авторов о преобладании олигоартикулярного поражения при ЮАС, следует отметить, что в нашем исследовании более, чем у половины пациентов (57,8%) развился полиартрит, т.е. в патологический процесс были вовлечены 5 и более суставов. В то же время, примечательно, что полиартрит был преимущественно нестойким и в

чг-

Рисунок 3

ЧАСТОТА ПОРМИШЯ (X) ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ В ДЕНОТЕ ЮАС (п - 90)

СУСТАВЫ: 1-ПЛЕЧЕВЫЕ; 2-ЛОКТЕ ВЫЕ; З-ЛУЧЕЗАЛЯСТНЫЕ; 4-ПЯСПЮ4АЛА11Г0ВЫЕ II-V ПАЛЬЦЕВ; Б-Ю1*АЛАНГ0ВЬЕ П-У П. КИСТЕЙ; в-ПЯСТНОФАЛАИГОВЦЕ I П.; МЕМАЛАНГОВЫЕ I П.КИСТЕЙ; 8-ТАЗОБЕДРЕННЫЕ; О-КОЛЕМЩЕ; Ю-ПШЗЮСТОПНЫЕ; 11-СУСТАВЫ ПРЕДПЛЮСНЫ; 12-ПЛШШФА-ЛЛИГОВЫЕ П-У П.; 13-ЮФАЛАНГОВЫЕ П-У П. СТОП; 14-ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫЕ I П.; 15-ИЕЖ-«АДАНГОВЫЕ I П.СТОП; 16-ВНС0ЧШ-НИЖНЕЧЕЛЮС1НЫЕ; 17-ГРУДШ«ШЮЧИЧ1ШЕ ПРИМЕЧИ ГИЕ: темним ЦЕОТОм обозначено симметричное поражение

Рисунок 4

ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ (X) ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ В ТЕЧЭШЕ ЮЛ С

(п - ео)

5-МЕЖФАЛАНГОВЫЕ 11-У П. КИСТЕЙ; 6-ПЯСТН0ФАЛАНГ0ВЫЕ I П. ; 7-МЕМАЛАНГОВЬЩ I П.КИСТЕЙ; 8-ТАЗОБЕДРНПШЕ; В-КОЛЕНИЫЕ; 10-Г0ЛЕН0СТ0ПНЫЕ; 11-СУСТАВЫ ПРЕДПЛЮСНЫ; 12-ПЛЮСНЕ4АЛАН-ГОВЫЕ П-У П.; 13-КЕЖФАЛАНГ0В1ЛЕ И-У П.СТОП; 14-ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫЕ I П.; 15-МЕЖ4АДАН-ГОВЫЕ I П.СТОП; 1&-ВИСОЧНО-тШ1ЕЧЕЛЮС111ЫЕ; 17-ГРУДШЮКЛЮЧИЧНЫЕ; 18-ГГУДШЮРЕБЕРНЫЕ ПРИМЕЧАНИЕ: темним цветом обозначено симметричное поражение

достаточно быстрые сроки, как правило, претерпевал обратное развитие. Интересно, что только у 2 из 12 детей, имевших в числе первых симптомов ЮАС полиартикулярное поражение, сохранялась тенденция к его персистенции и в течение болезни. Напротив, 11 из 13 пациентов, имевших стойкий полиартикулярный синдром, дебютировали с пауциартрита, а более 1/2 из них - с моноартрита.

Наиболее торпидное течение артрита наблюдалось в тазобедренных, голеностопных и суставах предплюсны, в меньшей степени - коленных, и 1-х пальцах стоп, причем, как правило, именно в тех суставах, с поражения которых дебютировало заболевание. Обращала внимание отчетливая обратная зависимость между возрастом начала ЮАС и сроками вовлечения в процесс тазобедренных суставов. Так, среди детей, заболевших до 7-летнего возраста средний срок вовлечения тазобедренных суставов составил 4,93 + 0,84 лет (максимально - 9,5 лет), что достоверно контрастировало со сроками поражения тазобедренных суставов во 2-й возрастной группе (1,73 + 0,38; Р =0,02) и, особенно, в 3-й группе (0,95 + 0,19; Р <0,0001).

Говоря о качественной характеристике периферического артрита, следует особо выделить своеобразный синдром, подробно описанный в серии статей Burgos-Vargas R. и соавт. (1990-1993), получившей в литературе название анкилозирующего тарзита. Этот синдром, считающийся характерным проявлением ЮАС в отличие от анкилозирующего спондилоартрита у взрослых, представляет собой сочетанное поражение суставного и сухожильно-связочного аппарата стоп, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к выраженной деструкции суставов предплюсны. Его частота у наблюдаемых нами больных составила 18,9%. Клинически он проявлялся выраженной диффузной дефигурацией свода стоп, обычно с гиперемией кожных покровов (часто с цианотичным оттенком), сопровождался резчайшим болевым компонентом и, вследствие этого,, нарушением опороспособности пораженной конечности. У всех наших пациентов тарзиг сочетался с артритом голеностопных суставов. У 6 пациентов имело место одностороннее поражение, у 11 пациентов двустороннее.

Характерной особенностью артрита мелких суставов кистей и стоп являлось наличие гиперемии кожных покровов, часто с цианотичным оттенком в периартикулярной области, а также развитие у большинства больных дактилита, т.е. "сосискообразной" дефигура-

ции пальцев, обусловленной вовлечением сухожильно-связочных структур.

Рентгенологически периферический суставной синдром проявлялся преимущественно недеструктивным артритом, за исключением его локализации в области тазобедренных суставов и дистальных отделов стоп, в которых с равной частотой, составляющей 10%, наблюдалось развитие эрозивного артрита. Тарзит рентгенологически характеризовался выраженным остеопорозом суставов предплюсны, у 6 детей единичными эрозиями суставных поверхностей, а у 7 больных - резким сужением суставных щелей и их частичным анкилозированием.

Экстраартикулярная мышечно-скелетная симптоматика является одним из характерных проявлений ЮАС, которому, по мнению большинства исследователей, принадлежит существенная роль в разграничении ранних стадий ЮАС и ЮРА. По нашим данным частота выявления энтезопатий в течение болезни оказалась особенно высокой, составив 90%,- что существенно превышало частоту их развития в дебюте ЮАС (28,9%). Сроки появления сухожильно-мышечных симптомов значительно варьировали, находясь в обратной зависимости от возраста начала болезни. Так, среди пациентов с наиболее ранним началом ЮАС средний срок развития энтезопатий исчислялся 6,33 + 0,68 лет, что значительно превышало срок их появления у детей, заболевших между 7 и 10-летним возрастом (1,76 + 0,44; Р <0,01) и, особенно, после 10-летнего возраста (0,79 + 0,15; Р<0,0001).

Излюбленной локализацией энтезопатий являлась область пяточных костей. Воспалительные изменения в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю пяточного бугра были обнаружены у 63 пациентов, у 44 из них наблюдалось симметричное поражение. Талалгии вследствие энтезопатий в месте прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра отмечались практически с такой же частотой, что и ахиладиния - у 62 больных, из них у 55 имело место симметричное поражение. Несколько реже (у 35 пациентов) выявлялись энтезопатии в области коленных суставов. Особенно характерными были энтезопатии в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. 16 детей предъявляли жалобы на выраженные боли в области бугристостей большеберцовых костей, требовавшие их дифференциации с болезнью Осгуда-Шлаттера. У 20 пациентов были обнаружены энтезопатии в области гребней подвздошных гас-

тей, причем у 4 из них отмечались интенсивные боли и некоторая локальная припухлость, вследствие которых больным первоначально ошибочно диагностировался остеомиелит или подозревалось наличие опухолевого процесса в подвздошной кости. С одинаковой частотой (10%) выявлялись энтезопатии в области трохантеров и внутреннего края стоп, реже наблюдались боли в местах прикрепления подошвенного апоневроза к головкам плюсневых костей, в области седалищных бугров, лопаточных костей, локтевых отростков..Весьма неожиданной локализацией экстраартикулярных сухожильно-мышечных симптомов явилась выраженная болезненность по ходу пупартовых связок, обнаруженная у 13 наших пациентов. Причем у 7 из них боли, особенно пальпаторные, были очень интенсивными и сопровождались локальным напряжением мышц в паховой области. Среди других сухожильно-мышечных симптомов следует отметить такой характерный для ЮАС признак, как боль в области ягодиц, наблюдавшийся у 28 пациентов.

Рентгенологически энтезопатии чаще всего проявлялись в области пяточных костей (у 20%), преимущественно в виде остеофитов по нижнему краю пяточного бугра (13,3%), а также эрозий (10%) и периоститов (5,6%). Примечательно, что независимо от возраста начала заболевания и давности клинических симптомов поражения пяточных костей, остеофиты проявлялись на рентгенограммах у детей не раньше 12-летнего возраста.

Поражение осевого скелета является патогномоничным проявлением ЮАС. Аксиальная симптоматика наблюдалась у всех наших пациентов, при этом у большинства она появилась в течение первого года болезни. Средняя длительность заболевания на момент выявления признаков поражения осевого скелета составила 1,96 + 0,25 лет, а максимальная - 8 лет. Вовлечение в процесс сакрои-леальных сочленений и позвоночника наблюдалось,' как правило, в возрасте 11-14 лет (в среднем 12,39 +0,19) и не отмечалось у детей моложе 8,5 лет, независимо от возраста начала ЮАС. Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют, что чем раньше начинается ЮАС, тем в более поздние сроки появляются клинические и рентгенологические признаки поражения осевого скелета. Корреляционный анализ подтвердил наличие выраженной обратной зависимости срока вовлечения осевого скелета от возраста начала ЮАС (Г = -0,77; р <0,001).

Таблица 4

Срок вовлечения осевого скелета у больных с разным возрастом начала ЮАС (п=90)

ВОВЛЕЧЕНИЕ ОСЕВОГО СКЕЛЕТА ВОЗРАСТ НАЧАЛА БОЛЕЗНИ (годы) Р

VI п=14 >7-10,П=24 > 10, п=52

Абс. % Абс. % Абс. %

В течение:

1 года 0 0 11 45,8 40 76,9 < 0,000001

1-5 лет 5 35,7 11 45,8 12 23,1 н. д.

после 5 лет 9 64,3 2 8,3 0 0 < 0,000001

Клинические симптомы сакроилеита у большинства пациентов характеризовались значительной манифестностью. Так, активные жалобы на боли с воспалительным их ритмом в проекции сакроиле-альных сочленений предъявляли 76,7% больных, пальпаторная болезненность в этой области выявлялась у 91,1%, том числе, у 33,3% - выраженная (3 балла), а у 11 пациентов (12,2%) обнаруживалась припухлость в области крестца, нивелировавшаяся впоследствии по мере стихания активности патологического процесса.

У 23 больных ЮАС наблюдачссь значительное нарушение физиологических изгибов позвоночника. У 16 детей осанка имела сходство с "позой просителя", особенно отчетливо проявляющееся при движениях и менее явнс в статическом положении. У 4 пациентов гиперлордоз поясничного отдела и выраженное уплощение грудного кифоза напоминало "позу гордеца". У 5 больных наблюдалась резкая сглаженность всех позвоночных изгибов, что в сочетании с гипотрофией мышц спины и ягодиц создавало картину "плоской спины". Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника было выявлено у 64 детей (71,1%), в шейном отделе (преимущественно ротационных движений) - у 38 больных (42,2%).

Несмотря на объективные трудности в интерпретации рентгенологических данных о состоянии крестцово-подвздошных сочленений у детей и подростков, анализ рентгенограмм костей таза и их сопоставление с контролем позволили констатировать достоверный

рентгенологически сакроилеит у 48 (53,3%) наших пациентов, в гом числе поздние стадии (3-4 по Dale) выявлены у 35,6% (3-я стадия - у 26 детей, 4-я - у 6). У 40 больных рентгенологичес-сая картина соответствовала 2-й стадии сакроилеита, из них у 16 ¡ациентов отмечался ярковыраженный склероз на обеих сторонах срестцово-подвздошных сочленений. Обращало внимание частое вы-[вление "псевдорасширения" суставной щели - у 1/4 всех пациен-'ов. У всех больных с рентгенологическим подтверждением сакрои-¡еита наблюдался двусторонний его характер, хотя стадии сакрои-[еита на разных сторонах могли различаться. Эти различия, как [равило, нивелировались в процессе катамнестического наблюде-:ия. Прогрессирование рентгенологических изменений в крестцо-ю-подвздошных сочленениях отмечалось у 44 из 50 детей, обсле-;ованных в катамнезе, в том числе у 35 детей сакроилеит был ди-гностирован только при динамическом наблюдении и не выявлялся ри первичном обследовании.

Вовлечение в патологический процесс вышележащих отделов озвоночника у большинства больных оставалось рентгенонегатив-ым либо проявлялось небольшим остеопорозом позвонковых тел (у 3,3%). Наиболее манифестной клинико-рентгенологической карти-ой характеризовался спондилодисцит, относительно редкий (по анным литературы) и малоизученный симптом, наблюдавшийся у 8 ольных (8,9%), а у 1 пациента, сочетавшийся с передним спонди-итом. Рентгенологические проявления артрита дугоотросчатых /ставов были выявлены у 3-х больных. У 9 детей (10%) отмечаюсь признаки остеохондроза позвоночника (сужение межпозвонко-JX промежутков + заострение углов позвонковых тел, остеофиты), го весьма согласуется с частым выявлением признаков соедини-гльно-тканной дисплазии у больных ЮАС.

Сцинтиграфическое исследование позволило . документировать акроилеит у 85% обследованный больных, что совпадало и с кли-' «ескими данными. У 1/3 пациентов наблюдалась высокая степень пглощения РФП, особенно с учетом гиперфиксации в области эестца. Была обнаружена некоторая ассоциация сцинтиграфических шных с динамикой рентгенологических признаков сакроилеита.

Известная по литературным данным возможность развития сис->мных проявлений ЮАС, включающих характерное поражение глаз, >рдца и изменения со стороны почек, была наглядно продемонс-шрована результатами нашей работы. Частота увеита среди обе-

ледованных больных составила 6,7% (6 пациентов), в том числе у 4 детей этот симптом наблюдался с дебюта заболевания. Его начало характеризовалось значительной остротой симптоматики, в отличие от вялотекущего увеита при ЮРА, развивающегося, как правило, субклинически. У"4 пациентов имело место одностороннее поражение, у 2 - двустороннее. У 2 больных течение увеита осложнилось развитием катаракты. У одного ребенка был выявлен односторонний иридоциклит, т. е. патологический процесс ограничился только передним отрезком глаза. У 3 больных наблюдался двусторонний зписклерит, в том числе у 2 - рецидивирующий.

Поражение сердца проявлялось у 2 больных в виде преходящей атриовентрикулярной блокады 1 степени. Еще у 4 детей в процессе развития болезни сформировалась аортальная недостаточность. Допплер-эхокардиографическое исследование подтвердило наличие аортальной регургитации.

Поражение почек характеризовалось двумя основными синдромами: гематурией и, реже, протеинурией. Гематурия, сочетающаяся с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина А (обычно не ниже 4 мг/мл) и возникающая на пике клинико-лабораторной активности заболевания наблюдалась у 9 больных (10%). Исключение в ходе подробного дополнительного обследования других возможных причин гематурии позволяло связать данные изменения с ^А-неф-ропатией. У 1 ребенка гематурия возникла через 2 месяца от начала болезни, у остальных пациентов присоединилась в течение ЮАС, в том числе у 6 детей бы."а прослежена динамика развития этого своеобразного синдрома. У всех больных по мере стихания активности основного заболевания гематурия претерпела обратное развитие. Протеинурия до 0,3 г/л нестойкого характера была выявлена у 7 пациентов (7,8%), причем все они длительно болели ЮАС (более 5 лет) и имели высокую клинико-лабораторную активность, что заставляло в первую очередь подозревать у них развитие ранних признаков амилоидоза.

Течению ЮАС в целом ЮАС был свойственен доброкачественный, но рецидивирующий характер. Более 1/3 больных обнаружили склонность к развитию длительных, часто многолетних клинико-лабораторных ремиссий. Эти было особенно характерно для пациентов с наиболее ранним возрастом начала заболевания. Максимальна! продолжительность ремиссий в этой группе бальных составляла 7 лет, в то время как в 3-й возрастной группе ремиссии и наблюдались

значительно реже, и их продолжительность не превышала 2,5 лет. Обращало также внимание, что у детей, заболевших в раннем возрасте в течение нескольких лет (от 3 до 3) патологический процесс ограничивался только первичной локализацией и не отмечалось признаков клинико-рентгенологического прогрессирования болезни. Тогда как в 3-й возрастной группе такая динамика была характерна лишь для 15,4% пациентов и наблюдалась значительно более короткое время - не дольше 4 лет. (табл. 5).

Таблица 5

Особенности течения ЮАС у больных с разным возрастом начала болезни (п=В0)

ПРИЗНАК ВОЗРАСТ НАЧАЛА БОЛЕЗНИ (годы) Р

< 7, п=14 >7-10, п=24 > 10, П=52

Абс. % Абс. % Абс. %

Наличие длительных ремиссий 12 85,7 7 29,2 13 25 0,0001

Отсутствие признаков прогрессирования > 2 лет 14 100 6 25,0 8 15,4 <0,00001

Вместе с тем, у 21 пациента (23,3%) уже с ранних стадий развития ЮАС отчетливо прослеживалась тенденция к прогрессирующему течению. У 10 (11,1%) наших пациентов деструктивное поражение периферических суставов и пяточных костей, привело к стойкому нарушению функциональной способности, серьезно затрудняю-' щему передвижение и самообслуживание, т. е. инвалидизации. При этом тщательный анализ начальных симптомов болезни не позволил выявить взаимосвязи каких-либо факторов с развитием в последующем инвалидизации. Среди этой категории больных не было отмечено преобладания того или иного варианта дебюта заболевания в зависимости от степени его остроты или первичной локализации. Более того, у 6 из 10 детей в течение первых 2-5 лет болезни не отмечалось признаков ее прогрессирования.

Известно, что в оценке воспалительной активности при ЮАС у. других спондилоартритах анализу лабораторных параметров не отводится первостепенного значения. Доказано, что при этих заболеваниях патологический процесс может развиваться и прогрессировать при нормальных значениях СОЭ и других гуморальных показателей. Более, чем у 1/4 наших пациентов также не отмечалось увеличения уровня СОЭ выше 20 мм/ч в течение заболевания. В то же время, у 34,4% больных уровень СОЭ превышал 40 мм/ч, а его среднее значение оказалось достаточно высоким (38,08 + 2,01 мм/ч). При этом из всех клинических симптомов ЮАС, СОЭ отчетливо коррелировала только с выраженностью периферического артрита, причем как с количественной его характеристикой (коэффициент корреляции между уровнем СОЭ и числом пораженных суставов: г =0,52; р <0,001), так и с его стойкостью (р < 0,00001).

Из иммунологических параметров уровень СРВ был повышен у 60% больных, да - у 70%, 1£А - у 75%. У 1/3 больных высокая гуморальная активность могла сохраняться в течение многих месяцев и даже лет. Именно у этой категории больных наблюдалось развитие анемии, а также отмечалась наиболее выраженная и быстрая отрицательная рентгенологическая динамика как периферического артрита, так и аксиального поражения.

С уровнем СОЭ хорошо коррелировали вязкость плазмы и вязкость сыеоротки (соответственно: г = 0,82; р <0,0001 и г =0,79; р <0,001). В то же время эти показатели, особенно исследованные попарно, были более информативны, чем СОЭ, поскольку были взаимосвязаны и с другими показателями активности (СРБ, иммуноглобулины) .

Несомненный интерес представляют результаты исследования соскобов эпителия уретры, несмотря на возможность их различной интерпретации. При отсутствии манифестных признаков мочеполовой инфекции, хламидийный антиген бия выявлен у 33 из 47 обследованных больных (70,2%). Причем тщательный статистический анализ не установил связи между лабораторным подтверждением хламидий-ной инфекции и характером периферического артрита, энтезита, осевой симптоматики или других проявлений болезни.

Тесная ассоциация ЮАС с некоторыми генетическими маркерами, в частности, НЬА-В27-антигеном и другими антигенами, входящими в В7-СЖЗ-группу, сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Вместе с тем, в этой проблеме есть много неизученных аспектов,

касающихся, в первую очередь, патогенетических основ развития болезни у В7-CREG-негативных лиц. В этом плане весьма перспективным представляется изучение особенностей течения ЮАС в зависимости от наличия или отсутствия в фенотипе больного указанных антигенов, осуществленное в нашем исследовании.

Иммуногенетическое исследование обнаружило HLA-B27 антиген у 64 детей, что составило 75% от числа обследованных больных. Среди В27-негативных пациентов В7 антиген Еыявлен у 5 человек, В40 - у 2. Анализ частоты клинико-лабораторных признаков в зависимости от наличия или отсутствия HLA-B27 выявил отчетливые ассоциации клинико-лабораторных показателей с антигеном В27 (рис. 5). Обнаружено, что носительство HLA-B27 антигена предрасполагает к более выраженному поражению периферических суставов, частому развитию тарзита, дактилита, артрита мелких суставов кистей, длительному сохранен™ высокой лабораторной активности: Достоверно более высоким у В27-позитивных больных было среднее число пораженных суставов (5,95 + 0,64 против 9,55 + 0,68; р = 0,005), а также уровень гуморальных показателей воспалительной активности крови, таких, как С0Э, IgA, IgG, СРВ (табл. 6). Вместе с тем, увеит, зроэивный коксит и эрозивный артрит мелких суставов стоп, хотя и отмечались только у В27-позитивных, больных, различия в частоте обнаружения этих признаков с В27-негативными пациентами оказались статистически недостоверны. >

Таблица 6

Гуморальные показатели воспалительной активности у ни\-В27-позитивных и Ш_А-В27-кегативних больных ЮАС

ПОКАЗАТЕЛИ ( М + m ) Наличие в фенотипе HLA-B27 ■ t Р

HLA-B27 "+" п = 64 ■ HLA-B27 п = 21

С0Э (мм/ч) 43,48 + 2,11 23,52 + 3,74 -4,68 <0,001

СРВ (мг %) 3,97 + 0,31 1,47 + 0,30 -4,45 <0,001

IgG (мг/мл) 19,10 + 0,59 14,60 + 1,19 -3,66 <0,001

IgA (мг/мл) 4,02 + 0,13 3,16 + 0,27 -3,14 0,002

IgM (мг/мл) 1,43 + 0,07 1,31 + 0,14 -0,82 0,41

Рисунок 5

ЧАСТОТА ( г ) КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВАС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ШЛ-В27 - ПРИНАДЛЕЖНОСТИ БОЛЬНЫХ (п - 85)

ША-В27 + ША-Вг? - 60.840.0 -20.0 -

1 2 3 | 5

р 0,01 0,002. оде оде

9 ю и ОД 0,056 0,007 0,000-%

1-изалированкоэ пораиеине осевого скелета в дебюте болезни; 2-полиартрит (пораженке > 4 суставов); З-поракише суставов 11-У пальцев кистей; 4-тарзит; 5-эрозивный коксит; О—эрозивный артрит суставов стоп; 7-дактилит; 8-увеит; д-спондилодисцит; ЛАБОРАТОРНАЯ

'л -» . - 4 О-пппЛМЛТИПУШЯЯ

Наряду с положительными, были выявлены также и отрицательные ассоциации с антигеном В27 некоторых проявлений ЮАС. Так, у В27-негативных пациентов по сравнению с В27-позитивными достоверно чаще встречались начало заболевания с изолированного поражения осевого скелета, спондилодисцит и низкий уровень СОЭ.

При анализе полученных данных не было обнаружено взаимосвязи антигена В27 с возрастом начала заболевания, семейной агрегацией, сроком и возрастом вовлечения осевого скелета, его функциональным состоянием, ренгенологическими проявлениями, наличием и степенью выраженности энтезопатий, а также обнаружением признаков IgA-ассоциированной гематурии.

Сопоставление особенностей течения болезни у B7-CREG - позитивных и B7-CnEG - негативных больных также обнаружило выраженные межгрупповые различия, а по некоторым показателям (например, по уровню гуморальной активности) даже более существенные, чем в зависимости от В27-принадлежности. В то же время, по такому признаку как спондилодисцит достоверность различий была утрачена, поскольку этот симптом ЮАС наблюдался у 3 из 5 пациентов, имеющих HLA-B7 антиген.

Из всего вышесказанного можно заключить, что установленный в ходе выполнения работы клинический симптомокомплекс, включающий характерные для ЮАС симптомы поражения периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата, осевого скелета и системные проявления болезни, а также разработанная лабораторная и рентгенологическая характеристика ЮАС имеют важное значение в его раннем распознавании у детей. Выявленные закономерности течения ЮАС в зависимости от возраста начала и наличия в фенотипе больного некоторых генетических маркеров, позволят приблизить понимание патогенетической сущности болезни.

ВЫВОДЫ

Обобщение результатов углубленного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования 90 больных ЮАС позволило сделать следующие выводы:

1. ЮАС обладает характерными клиническими чертами, позволяющими диагностировать это заболевание в детском.возрасте. В пользу ЮАС свидетельствует сочетание клинических симптомов поражения осевого скелета с периферическим артритом, а также зн-тезопатиями и/или характерными системными проявлениями болезни.

2. ЮАС может дебютировать у детей любого возраста. Наиболее часто (57,8%) ЮАС начинается в возрасте старше 10 лет. Около 1/4 пациентов заболевают между 7- и 10-летним возрастом. В то же время у части больных (15,6%) ЮАС развивается до 7 лет, и может начаться даже в 3-летнем возрасте.

3. Первичная локализация патологического процесса определяется возрастом дебюта болезни. У всех пациентов, заболевших до 7 лет, ЮАС начинается с изолированного периферического артрита. Наличие энтезопатий в дебюте ЮАС в сочетании с периферическим артритом, в равной степени характерно для детей средней и старшей возрастных групп, тогда как поражение осевого скелета или органов зрения в первые 3 месяца болезни свойственны почти исключительно пациентам старше 10 лет (р = 0,0001).

4. Артрит периферических суставов является ведущим симптомом 'ОАС, наблюдающимся у подавляющего большинства пациентов на разных этапах развития болезни (у 87,8% - в дебюте и у 100% - в течение ЮАС). ' Его характеризует тенденция к вовлечению ограниченного числа суставов, преимущественная локализация в области нижних конечностей, нестойкий характер артрита, редкое развитие деструктивных изменений, за исключением суставов предплюсны, дистальных отделов стоп, и тазобедренных, в которых возможно развитие эрозивного артрита.

5. ЮАС свойственно частое развитие энтезопатий и других экстраартикулярных сухожильно-мышечных симптомов. Энтезопатии значительно чаще наблюдаются в течение ЮАС (90%) по сравнению с дебютом болезни (28,9%), причем средний срок их выявления находится в обратной зависимости от возраста начала ЮАС и варьирует в пределах от 0,79 + 0,15 (у детей, заболевших после 10 лет) до 6,33 + 0,15 лет (у пациентов с наиболее ранним дебютом) (р < 0,0001). Их рентгенологические признаки проявляются преимущественно- поражением пяточных костей (у 20% больных) в виде остеофитов, эрозий или периоститов.

6. Поражение осевого скелета, являясь патогномоничным симптомом 'ЮАС,^ наблюдается у всех пациентов в течение заболевания, а у 28,9% - в его дебюте. Для ЮАС характерна выраженная обратная зависимость срока вовлечения осевого скелета от возраста начала болезни (г = -0,73; р <0,001). Рентгенологическая характеристика аксиального поражения включает симптомы двустороннего ■ сакроилеита, в том числе нередким для детей (35,6%) является

обнаружение поздних его стадий (3-4 ст. по Dale), тогда как, вовлечение вышележащих отделов позвоночника чаще всего остается рентгенонегативным у детей и подростков или проявляется остео-порозом позвонковых тел (23,3%) и/или спондилодисцитом (8,9%).

7. Системные проявления ЮАС характеризуются: поражением глаз в виде острого переднего увеита, иридоциклита или эпискле-рита (11,1%); поражением сердца, включающим недостаточность аортального клапана (4,4%) и преходящую атриовентрикулярную блокаду 1 степени (2,2%); поражением почек, представленным гематурией, сочетающейся с высоким уровнем сывороточного иммуноглобулина А (10%).

8. Течению ЮАС в целом свойственен благоприятный характер с возможностью полного обратного развития клинических симптомов, редким развитием инвалидизации, но частым рецидивированием периферического артрита. При этом начало заболевания в раннем возрасте ассоциируется с наличием многолетних периодов клини-ко-лабораторной ремиссии и длительным отсутствием признаков прогрессирования патологического процесса. У детей, заболевших после 10 лет, продолжительные ремиссии наблюдаются достоверно реже (р=0,0001), а признаки прогрессирования ЮАС появляются в более ранние сроки (р<0,00001)..

9. Наличие в фенотипе больных ^ОАС HLA-B27, В7 или В40 антигенов ассоциируется с большей выраженностью периферического артрита и более высоким уровнем лабораторных показателей воспалительной активности (р<0,01). Напро.тив, не установлено зависимости между наличием или отсутствием указанных генетических маркеров и возрастом начала ЮАС, семейной агрегацией, а также клиника-рентгенологической характеристикой поражения, осевого скелета, за исключением спондилодисцита, наблюдавшегося досто- -верно чаще (р=0,02) у В27-негативных лиц.

Практические рекомендации

1. Установленный в результате выполнения данной работы клинический симптомокомплекс ЮАС может быть использован в педиатрической практике для распознавания этого заболевания у детей.

2. При наличии клинических данных, подозрительных в отношении диагноза ЮАС, показано ,проведение рентгенологического исследовния, включающего обзорную рентгенографию таза, дисталь-

- 26 -

ных отделов стоп и пяточных костей.

3. Сцинтиграфический метод исследования необходимо исполь вовать для ранней диагностики сакроилеита у детей.

4. В комплексном обследовании больного с предполагаемы диагнозом ЮАС целесообразно проведение HLA-1327-типирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты клиники и диагностики ювенильног анкилозирующего спондилоартрита. // Тер. архив. - 1993. - N5. С. 25-29. (Соавт. Н.Н.Кузьмина).

2. Клинические особенности ювенильного анкилозирующег спондилоартрита. // В кн.: Современные проблемы ревматологии Тезисы докладов 1 съезда "ревматологов России. - Оренбург, 199G - С. 450-451.

3. Проблема К'ченильного анкилозирующего спондилоартрита i современном этапе // В кн.: Тезисы докладов 1 съезда ревматс

i логов Украины. - рнополь, 1993. - С. 67-68. (Соавт. Н.Н.Куз] мина).

4. Оценка состояния ранней диагностики и формулировки д! агноза ювенильного анкилозирующего спондилоартрита по данш ретроспективного исследования. // Клиническая ревматология.

i 1993. - N2. - С. 9-13. (Соавт. А.А.Максимов, Н.Н.Кузьмин,

• А.В.Шайков, А.В.Столярова).

5. Juvenile ankylosing spondylarthritis: clinical chara teristics, diagnosis. // Proceedings of the XVIII-th ILAR Con ress of Rheumatology. Barcelona, 1993. / Rev. Esp. Rheumat. 1993.- Vol. .20, suppl.l. - P. 352. (Co-author N.N.Kuzmina).

///¿//) C-nO. •"■•"/; A''"