Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Язвенная болезнь у мужчин и женщин: патогенетическая роль дисбаланса половых гормонов и дифференцированное применение иглорефлексотерапии

На правах рукописи

ЛАПТЕВ

Алексей Андрианович

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ДИСБАЛАНСА ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Д МАЙ 2007

Екатеринбург - 2007

003060141

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шардина Любовь Андреевна

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Гойденко Василий Сергеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович

доктор медицинских наук Гуляев Виктор Юрьевич

Ведущая организация' государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 31 мая 2007 г в 10 час на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 102 02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, Екатеринбург, ул Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан 27 апреля 2007 г

Ученый секретарь Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Революция в понимании вопросов этиологии и патогенеза пептической язвы, совершенная более 20 лет назад открытием Warren J R и Marshall В J роли микроба Helicobacter pylori, не стала веским основанием для отказа от положения о том, что язвенная болезнь (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), будучи одной из распространенных «болезней цивилизации», является мультифакториальной патологией Если говорить об общих негативных явлениях, наблюдаемых в настоящее время в контингентах больных ЯБ, то, по данным ряда авторов, у пациентов за последние полтора-два десятилетия возросло число рецидивов заболевания (до двух-трех раз в году), а также осложнений - рефлюксного синдрома, желудочно-кишечных кровотечений и др [Аскерханов Р Г , Загиров У 3 , 1998, Клемашев Е С , 2000]

Соотношение мужчин и женщин при ЯБДПК колеблется от 2 1 до 4 1 [Лазебник JIБ и соавт, 2003] Выраженный половой диморфизм ЯБДПК с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [Праздников ЭН , 1992, Шардин С А и соавт , 1998 LHermite, 1991, Singer A J , Brand U , 1991] Однако тендерному аспекту развития ЯБ и связям дисбаланса половых гормонов (или так называемых сексогенов) с реакциями со стороны гастро-дуоденального комплекса исследователями внимания уделяется недостаточно

Несмотря на успехи современной медицинской науки, вооружившей врачей новейшими антиульцерогенными средствами, вопросы полного исцеления больных ЯБДПК или хотя бы укорочения у них сроков заживления язвы и удлинения ремиссий остаются открытыми, а хирургическая активность врачей в связи с появляющимися осложнениями болезни продолжает нарастать [Наумов В Ф, 1999, Клемашев Е С , 2000,] Казалось бы, уместное в данной ситуации

воплощение в жизнь идеи использования половых стероидов для лечения пациентов с ЯБ, высказанной ровно полвека назад [Шевлягина М И . 1957], до сих пор не находит сторонников из-за риска побочных эффектов и осложнений гормонотерапии

Между тем постулировано, что в лечении пациентов с любой патологией наилучших результатов можно добиться при условии проведения комплексной терапии, воздействующей на многие звенья цепи развития заболевания [Маев ИВ и соавт , 2001, Яковенко Э П исоавт,2006] Комбинированное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, помимо лекарственных средств, из числа преформированиых физических факторов нередко включает иглореф-лексотерапию (ИРТ) Однако эффективность акупунктуры у пациентов с ЯБДПК клиницистами тоже оценивается неоднозначно, что можно связать с отсутствием в настоящее время методики дифференцированного применения ИРТ при ЯБДПК у мужчин и женщин с учетом особенностей состояния гормонального звена их репродуктивной системы

Несмотря на это, вопросы укорочения сроков заживления язвы и удлинения ремиссий остается открытым В сложившейся ситуации как усовершенствование существующего традиционного комплекса противоязвенных лечебных средств и альтернатива гормональному корригирующему лечению может рассматриваться сексоген-дифференцированная иглорефлексотерапия (СДИРТ), то есть применение акупунктуры у мужчин и женщин с учетом наличия и характера нарушений баланса половых стероидов

В контексте изложенного, выявление сопряженности показателей функционального состояния системы «гипоталамус-гипофиз-гонады» и клинико-параклинических расстройств гастро-дуоденального отдела пищеварительного тракта у мужчин и женщин молодого и среднего возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и разработка на этой основе дифференцированного применения иглорефлексотерапии в комплексе стандартных противоязвенных лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий можно считать актуальными

Цель и задачи исследования

Цель - оценить патогенетическую роль дисбаланса половых гормонов в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин молодого и среднего возраста и на основе полученных данных разработать метод дифференцированного применения иглорефлексотерапии в комплексе стандартных лечебных и реабилитационных мероприятий

В контексте сформулированной цели решались следующие задачи

1. В группах мужчин и женщин молодого и среднего возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, изучить

а) состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью лабораторных (оценка степени ее обсемененности микробом Helicobacter pylori и определение титра антител к нему) и инструментальных (фиброэзофагогастродуоденоскопия) методов диагностики,

б) функциональное состояние репродуктивной системы, прежде всего ее гормонального звена (половые и гонадотропные гормоны),

в) состояние вегетативного гомеостаза,

2. Установить наличие и степень тесноты ассоциативных и корреляционных связей гормональных параметров с результатами клинического и параклинических методов обследования мужчин и женщин с ЯБДПК,

3 Усовершенствовать существующие методы иглорефлексотерапии при язвенной болезни путем разработки методики ее дифференцированного применения с учетом разных клинико-патогенетических вариантов нарушений баланса половых стероидов (сексогенов),

4 Оценить эффективность применения методики сексоген-дифференцированной иглорефлексотерпии у пациентов с ЯБДПК

Научная новизна

На основании результатов комплексного исследования функционального состояния гастро-дуоденалыюго отдела пищеварительного тракта и гормонального звена репродуктивной системы, впервые проведенного у мужчин и женщин молодого и среднего возраста с дуоденальной пептической язвой на фоне

различных клинико-патогенетических вариантов андрологической и гинекологической патологии, оценено значение изменений концентрации половых гормонов плазмы крови в патогенезе и клинике язвенной болезни

Разработана концепция механизма реализации ульцерогенного эффекта дисбаланса половых гормонов, на основании которой выделены функциональная гонадо-гастродуоденальная система и гонадопривная форма ЯБДПК.

Научно обоснована целесообразность сексоген-дифференцированного применения иглорефлексотерапии в комплексе со стандартным эрадикацион-ным лечением больных дуоденальной пептической язвой, имеющих нарушения баланса половых гормонов

Результаты проведенного исследования можно рассматривать как вклад в развитие эндокринологического направления в гастроэнтерологии Практическая значимость

Разработанная методика дифференцированного применения ИРТ у мужчин и женщин с ЯБДПК в зависимости от характера нарушений функционального состояния репродуктивной системы по своей эффективности существенно выше, чем у больных, получавших сеансы традиционной иглорефлексотерапии или только стандартное эрадикационное лечение Для специалистов она легка в выполнении и не имеет осложнений

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Репродуктивная система у мужчин и женщин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, характеризуется сдвигами баланса половых гормонов в сторону гиперандрогении и гипоэстрогении

2. Степень тяжести язвенного процесса клинически и морфологически коррелирует с выраженностью нарушений баланса половых гормонов

3. Дифференцированное воздействие с помощью ИРТ на активные точки, ответственные за специфические функции мужского и женского организмов, способствует сокращению продолжительности болевого периода, сроков заживления язвенного дефекта, пролонгированию ремиссий и оптимизации результатов реабилитационных мероприятий у мужчин и женщин с ЯБДПК

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на проблемных комиссиях Московской академии последипломного обучения (1999) и Уральской государственной медицинской академии (2000, 2006 гг), итоговых сессиях Научного общества молодых ученых и студентов УГМА (2001, 2002, 2003 гг), научно-практических конференциях врачей МСЧ Уральского электрохимического комбината (1999, 2000, 2003, 2004 гг ), заседании Свердловского областного научного общества физиотерапевтов (2007 г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу физиотерапевтического, гастроэнтерологического и гинекологического отделений МСЧ УЭХК Получены два патента на изобретения и одна приоритетная справка

1 Способ лечения болевых синдромов позвоночника в остром периоде язвенной болезни методом фармакопунктуры в течение одного дня (Патент на изобретение № 2273468, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 04 2006)

2 Способ лечения табачной зависимости (Патент на изобретение № 2273469, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 04 2006).

3. Справка о приоритете на способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин, регистрационный номер 2004122731 от 23 07.2004г Публикации по теме диссертации

Опубликовано 13 работ, из них 2 — в центральной печати Структура и объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, построена по традиционной схеме, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 248 наименований работ, в том числе 172 отечественных авторов и 76 - иностранных Диссертация включает 34 таблицы, 4 схемы и 2 клинических наблюдения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Объектом исследовании в работе стали 170 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 60 лет Основная группа сформирована методом случайной выборки из 110 больных - 61 мужчины (средний возраст 38,35±4,12 года) и 49 женщин (средний возраст 42,27±5,33 года) Длительность заболевания у мужчин составила 11,35+1,86 года (колебания от одного года до 30 лет), у женщин -6,84±1,47 года (колебания от двух до 16 лет) В контрольную группу вошли клинически здоровые 30 мужчин и 30 женщин, находящихся в возрасте, сопоставимом с таковым у лиц основной группы

Диагностика язвенной болезни, помимо учета характера абдоминального болевого и диспептического синдромов, основывалась на данных эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки и морфологического исследования гастродуоденобиоптата, а также результатах выявления микроба Helicobacter pylon с помощью гистологического и цитологического исследования и метода иммуноферментного анализа

В результате проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в группе мужчин по одной язве обнаружено у 46 человек, по 2 язвы - у 14 чел , три язвы - у 1 чел , в группе женщин по одной язве найдено у 36 чел , по две - у 12 чел , три - у одного человека ЯБДПК у всех пациентов была ассоциирована с микробом Helicobacter pylori

Дизайн исследования В ходе выполнения работы условно выделены два этапа (см схему) Первый этап работы заключался в клинической и лабораторной оценке состояния баланса половых гормонов у 110 больных (61 мужчина и 49 женщин) молодого и среднего возраста, страдающих верифицированной ЯБДПК и установлении у них статистических связей между показателями гормонального звена репродуктивной системы, с одной стороны, и морфо-функционалыюго состояния гастродуоденального комплекса - с другой

Схема, Этапы выполнения диссертационного исследования

Первый этап. Исследование у 110 больных ЯБДПК состояния баланса половых гормонов и сопряженности показателей сексогенов с клинико-инструментальными параметрами болезни

Второй этап Открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности включения СДИРТ в СТКЭЛ

Второй этап охватывает научное обоснование разработанной нами сексо-ген-дифференцированной иглорефлексотерапии (СДИРТ) и результаты открытого рандомизированного сравнительного исследования эффективности включения указанной методики в стандартное трехкомпонентное эрадикационное лечение (СТКЭЛ) пациентов с верифицированной ЯБДПК

По принципу «случай-контроль» с учетом пола, возраста и количества дуоденальных язв больные были распределены на 5 групп - основную и 4 группы сравнения В основную группу вошли 12 мужчин и 10 женщин, имеющих дисбаланс половых гормонов (ДПГ), заключающийся в избытке андрогенов и недостатке эстрогенов Больные первой группы сравнения (12 мужчин и 10 женщин) также характеризовались ДПГ, второй группы (12 мужчин и 10 женщин) - равновесием половых гормонов (РПГ), третьей группы (12 мужчин и 10 женщин) — наличием ДПГ, а четвертой группы (13 мужчин и 9 женщин) — РПГ.

Больные всех пяти групп получали СТКЭЛ, включавшее метронидазол по 500 мг два раза в день, амоксициллин по 500 мг четыре раза в день и препарат оцид (или омепразол) по 1 капсуле (20 мг) 2 раза в день после еды в течение 7 дней Затем больные получали только оцид (или омепразол) в дозе 40 мг/сут, а после полного рубцевания язвы - в поддерживающей дозе (20 мг/сут ) на протяжении еще 7 дней Продолжительность СТКЭЛ колебалась от 4 до 6 недель

В основной группе больных, имеющих признаки ДПГ, в комплексе со СТКЭЛ применялась СДИРТ В первой (с ДПГ) и второй (с РПГ) группах сравнения использовалась традиционная ИРТ (ТИРТ), а в третьей (с ДПГ) и четвертой (с РПГ) группах сравнения ИРТ вообще не применялась Акупунктура осуществлялась с первого дня СТКЭЛ Продолжительность одного курса ИРТ составляла 10 дней Курсы повторялись до 2-3 раз с интервалом в один месяц

В ходе исследования во всех группах оценивались динамика клинических проявлений, сроки рубцевания язв по результатам ФЭГДС через 2 и 3 недели от начала лечения, эффективность эрадикации Helicobacter pylori, частота развития осложнений, а также сроки наступления ремиссии и ее продолжительность

Методы исследования и системного анализа Клинические методы

1. Стандартизованная карта, в которой фиксировались результаты расспроса, клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований,

2 Клиническая оценка баланса половых гормонов у мужчин и женщин проводилась с помощью квантификационных шкал (Шардин С А , 1994),

3 Оценка состояния вегетативного гомеостаза с помощью показателей индекса Кердо и минутного объема крови (Вейн А М и соавт , 1981)

4 Все пациенты и пациентки осматривались и обследовались соответственно урологом и гинекологом, по показаниям назначались консультации эндокринолога, невролога, психотерапевта и других специалистов

Лабораторные методы

1 Клинические исследования (общие анализы крови и мочи)

2 Биохимические исследования билирубин, общий белок сыворотки и данные электрофореграмм, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, сахар (проведены у всех больных) и другие осуществлялись на биохимическом анализаторе "Express" (Англия) с применением реактивов фирмы "Bayer" (Англия)

3 Для обнаружения микробов Helicobacter pylori в биопсийных препаратах использовались гистологический метод с окрашиванием по Гимзе и Граму

4 Определение уровня антител к микроорганизму Helicobacter pylon с помощью метода иммуноферментного анализа с использованием реактива "H.Pylori" фирмы "Rosh"(lIlBe¡iuapna)

5 Исследование уровня фоллитропина, лютропина и половых (тестостерон, эстрадиол, прогестерон) гормонов в плазме крови методом иммуноферментного анализа на анализаторе "Cobos-cor" (Швейцария) с использованием реактивов фирмы "Rosh" (Швейцария)

Инструментальные методы

1 Эзофагогастродуоденоскопия осуществлялась посредством фиброэзофа-гогастродуоденоскопа ХР-20 японской фирмы "Olympus"

2 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществлялось на аппарате «Karis plus» фирмы ESAOTE (Италия)

Методы статистической обработки полученных результатов Математическое обеспечение исследования осуществлялось в соответствии со стандартными методиками [Гланц С, 1999] с использованием параметрических (однофакторный дисперсионный анализ и его производное -t-критерий Стыодента) и непараметрических (для сравнения нескольких групп -критерий Крускала-Уоллиса) методов Вероятность ошибки цифровых данных закладывалась в пределах 5%, что отвечает стандартам, принятым для медико-биологических исследований Для поиска корреляционной зависимости применялись математические методы с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмана (г - коэффициент корреляции), а также метод множественной регрессии, определяющий интенсивность, с которой каждая независимая переменная линейно взаимосвязана с зависимой при учете влияния других переменных (р — достигнутый уровень значимости, ß - оценка коэффициента регрессии) Уровень значимости различий был принят равным р <0,05 Статистическая обработка материалов проводилась на базе пакета компьютерных программ «Statistica», версия 6 0 в среде Microsoft Excel - 97

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый этап исследования Как свидетельствуют материалы таблицы 1, в контингенте больных ЯБДПК чаще встречаются лица мужского пола, причем это преобладание, наиболее выраженное в молодом возрасте, с годами нивелируется и после 40 лет лидерство прочно захватывают женщины Распределение больных с учетом первой и второй фаз онтогенетического периода зрелости показывает, что подавляющее большинство обследованных пациентов - 76 (69,09 %) из 110 - находится во второй половине данного онтогенетического периода, то есть в возрасте 36-60 (мужчины) и 36-55 (женщины) лет, в котором у индивидуумов, как правило, обнаруживаются нарушения баланса половых гормонов

Заметим, что если в первой фазе периода зрелости (18-35 лет) соотношение мужчин и женщин составляет 4,66, то во второй фазе (36-60 лет) женщины догоняют мужчин и даже берут «реванш», доводя это соотношение до 0,58.

Таблица 1

Распределение пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кпшкп в зависимости от фаз периода зрелости, возраста и пола

Фазы периода зрелости и возраст больных Больные ЯБДПК Соотношение

Мужчины (п=61) Женщины (п=49) мужчин (в %) Р 2-4

абс. % абс. % п женщин

1 2 3 4 (в %)

до 20 лет 5 8,20 0 0,00 8,20 0,05

1 21-25 лет 3 4,92 2 4,08 1,21 енз

1 26-30 лет 9 14,75 3 6,12 2,41 енз

31-35 лет 13 21,31 3 6,12 3,48 0,05

Всего. 30 49,18 8 16,32 3,01 0,01

« м Я -в" 36-40 лет 11 18,03 8 16,33 1,10 енз

41-45 лет 7 11,47 14 28,57 0,40 0,05

к е» 46-50 лет 7 11,47 12 24,49 0,47 0,05

о Н ев 51-55 лет 6 9,84 7 14,29 0,69 енз

Всего- 31 50,82 41 83,68 0,58 0,001

Итого- 61 100,0 49 (42) 100,0 1,21 енз

* Примечание здесь и далее «енз» - статистически незначимо

Известно, что ЯБДПК — мультифакториальное заболевание, в генезе кото рой важную роль играет наследственный фактор Результаты нашего исследования показали, что наследственность, отягощенная ЯБ, в большей степени свойственна лицам мужского (в 86,88 %), а не женского (в 63,27 %) пола При этом максимум дебютов ЯБДПК в группе мужчин приходится на 23,47±5,84 лет, а в группе женщин - на 37,54±4,97 лет. Как видим, возрастной пик реализации наследственно детерминированного «ульцерогенного риска» у мужчин

опережает таковой у женщин в среднем на 14 лет (р< 0,05)

В ходе исследования установлено, что у 44 (72,13 %) мужчин и 49 (100 %) женщин имеется фоновая патологии репродуктивной системы (ПРС) При этом в структуре ПРС на лидирующих позициях у мужчин находятся хронический простатит (34,43 %) и эректильная дисфункция (26,23 %), а у женщин - хронический аднексит (34,69 %) и поликистоз яичников (24,49 %) Из таблицы 2 видно, что у 44 мужчин, имевших фоновую ПРС, ЯБДПК чаще всего дебютировала до развития заболеваний половой сферы, но у 65,31 % женщин обнаруживалась на фоне уже клинически проявившей себя ПРС или совпадала с ее началом (в 16,32 % случаев) Иными словами, если у мужчин сопутствующая ПРС может рассматриваться в первую очередь как фактор, усугубляющий течение ЯБДПК, то у женщин - прежде всего как фактор, вызывающий болезнь

Таблица 2

Хронология возникновения ЯБДПК по отношению к патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин

Динамика возникновения ЯБДПК по отношению к патологии репродуктивной системы Группы больных ЯБДПК

Мужчины (п=44) Женщины (п=49)

1 ЯБДПК возникла до развития патологии репродуктивной системы 33 (75,00%) 9 (18,37%)

2 ЯБДПК возникла одновременно с патологией репродуктивной системы 5(11,36%) 8 (16,32%)

3 ЯБДПК возникла после развития патологии репродуктивной системы 6 (13,64%) 32 (65,31%)

Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3 0,001 снз 0,001 0,001 снз 0,001

Данные анамнеза и результаты общего осмотра пациентов с ЯБДПК позволили установить наличие разнообразных признаков нарушения баланса половых гормонов (БПГ) В соответствии с критериями, лежащими в основе клинической (фенотипической) оценки БПГ, у 57 (93,44 %) мужчин с ЯБДПК был диагностирован паритетный (гормональное равновесие) вариант и у четырех (6,56 %) — гипо-андрогеннный вариант БПГ В группе женщин в ходе фенотипирования вариантов

БПГ у 18 (36,74 %) пациенток клинически определен паритетный, у 17 (34,69 %) -гиперандрогенный и у 14 (28,57 %) - гипоэстрогеннный варианты

Картина результатов лабораторной оценки гормонального профиля больных ЯБДПК представлена на таблице 3

Таблица 3

Показатели половых и гонадотропных гормонов (М± т) у больных с обострением ЯБДПК и здоровых лиц

Группы Показатели гормонов

обследованных т, Э, п, Э/Т, ЛТ, ФТ,

лиц п£/т1 рк/т1 п£/т! о. е. мМЕ/мл мМЕ/мл

1 Мужчины 8,33 8,65 0,38 1,01 6,00 8,46

с ЯБДПК (п=61) ±0,31 +0,46 ±0,01 ±0,08 ±0,24 ±0,28

2 Здоровые 5,70 12,55 0,35 2,18 5,20 6,87

мужчины (п=30) ±0,52 ±0,83 ±0,03 ±0,12 ±0,43 ±0,46

3 Женщины 0,39 38,27 4,45 97,9 12,93 43,71

с ЯБДПК (п=49) ±0,05 ±3,41 ±0,21 ±13,6 ±1,94 ±8,19

4 Здоровые 0,23 49,25 11,18 208,5 9,67 10,80

женщины (п=30) ±0,04 ±2,83 ±0,76 ±32,6 ±1,85 ±2,82

р 1-2 0,001 0,001 енз 0,01 енз 0,01

р 3-4 0,05 0,05 0,001 0,001 енз 0,01

Группа пациентов характеризуется статистически значимо повышенным уровнем тестостерона и фоллитропина и сниженным уровнем эстрадиола по сравнению со здоровыми мужчинами Гормональному профилю пациенток свойственны дефицит выработки яичниками женских половых стероидов (эстрадиола и прогестерона) и профицит тестостерона на фоне измененной секреции гипофизом гонадотропинов (ЛТ и ФТ)

В целом результаты клинико-лабораторного тестирования уровня половых гормонов у мужчин и женщин, страдающих ЯБДПК, позволили выделить 2 варианта эстроген-андрогенового баланса первый - без нарушений стероидного равновесия, наблюдающийся у 25 (40,98 %) мужчин и 19 (38,78 %) женщин, и второй - с отклонением баланса сексогенов в сторону гиперандрогении и ги-поэстрогении, имеющий место у 36 (59,02 %) мужчин и 30 (61,22 %) женщин

Исходя из изложенного, у мужчин и женщин с ЯБДПК нами проведен анализ полученных данных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана, результаты которого помещены в таблице 4

Как свидетельствуют данные таблицы, у мужчин с ЯБДПК от уровня тестостерона в прямой зависимости находится продолжительность болевого пери ода, количество дуоденальных язв, продолжительность обострения заболевания, обсемененность слизистой ДПК микробом Helicobacter pylori, но в обратной зависимости - продолжительность ремиссии и возраст пациентов

Таблица 4

Парные корреляционные связи ( г ) между гормональными и некоторыми клинико-параклиническими показателями у мужчин и женщин с ЯБДПК (по методу Спирмана)

Переменные Гормональные показатели

мужчины (п=61) женщины (п=49)

т, ng/ml Э, pg/ml э/т, отн. ед э, pg/ml т, ng/ml Э/Т, отн. ед

Продолжительность болевого периода (дни) т=0,48, р <0,001 г=-0,61, р <0,001 г=-0,73, р <0,001 -0,47; р< 0,001 г=0,59 р< 0,001 г= -0,66 р< 0,001

Количество дуоденальных язв г=0,43; р <0,05 г=-0,38, р <0,05 г= 0,39 р< 0,05

Диаметр дуоденальных язв (мм) г=-0,51; р <0,01 г= -0,43 р< 0,005 г= 0,48 р< 0,001

Продолжительность обострения (дни) г=0,56, р<0,002 г= -0,32 р< 0,005

Продолжительность ремиссии (месяцы) г=-0,42, р <0,04 г=0,30; р <0,05 :=0,51, р <0,01 г= 0,48 р<0,01 г=- 0,59 р<0,001 г= 0,63 р<0,001

Обсемененность ДПК Helicobacter pylori (к-во м т.)* г=0,36; р <0,04 г=-0,40, р <0,05 г= -0,34 р< 0,02 г= -0,35 р< 0,02

Титр антител к Helicobacter pylori г=0,49, р <0,01 г= 0,42 р< 0,05 г= -0,38 р< 0,05 г=0,29 р< 0,05

Возраст пациентов (годы г=-0,41, р <0,01 г= -0,35 р< 0,02

* Примечание: здесь и далее «м т »- микробные тела

Связь эстрадиола с рассматриваемыми клинико-лабораторными параметрами в большинстве случаев (продолжительность болевого периода, диаметр дуоденальных язв, обсемененность слизистой Helicobacter pylori, носит отрицательной характер, и лишь с продолжительностью ремиссии и титром антител к HP она положительна Величина соотношения Э/Т (эстрадиол/тестостерон) отрицательно сопряжена с продолжительностью болевого периода, количеством дуоденальных язв, но положительно - с продолжительностью ремиссии

В группе женщин уровень эстрадиола отрицательно взаимодействует с продолжительностью болевого периода, диаметром дуоденальных язв и обсе-мененностью слизистой ДПК микробом HP и возрастом пациенток, но положительно с продолжительностью ремиссии и титром антител к HP С уровнем ан-дрогена положительно коррелируют продолжительность болевого периода, количество и диаметр дуоденальных язв, но отрицательно с титром антител к микробам HP и продолжительностью ремиссии Показатель соотношения «Э/Т" сопряжен отрицательно с продолжительностью болевого периода и обострения заболевания и обсемененностью слизистой ДПК микробом HP, но положительно — с продолжительностью ремиссии и титром антител к Helicobacter pylori

В соответствии с данными таблицы 5, в которой представлены материалы, полученные с помощью метода множественной регрессии, в группе мужнин от содержания в крови основного мужского сексогена тестостерона в сильной прямой зависимости находятся прежде всего обсемененность ДПК микробом Helicobacter pylori и, а в обратной - титр антител к HP. С эстрадиолом в обратной сильной связи находится длительность абдоминально-болевого синдрома и в менее плотной связи — продолжительность ремиссий, диаметр дуоденальных язв и обсемененность слизистой ДПК Helicobacter pylori

В группе женщин сильной обратной зависимостью от основного женского сексогена эстрадиола отличается длительность болевого периода и диаметр дуоденальных язв, положительную плотную связь с эстрогеном имеют титр антител к микробам Helicobacter pylon и продолжительность ремиссий Тестостерон прямо коррелирует прежде всего с продолжительностью болевого периода,

диаметром дуоденальных язв и обсемененностью ДПК микробом Helicobacter pylori Продолжительность ремиссий язвенной болезни с андрогеном имеет обратную связь

Таблица 5

Результаты исследования взаимосвязей между уровнями половых стероидов и клинико-лабораторными признаками с помощью метода множественной регрессии (при RI>0,95) у мужчин и женщин с ЯБДПК

Гормоны

мужчины (п=61) женщины (п=49)

Переменные Т, ng/ml Э, pg/ml э, pg/ml Т, ng/ml

Р Р Р Р Р Р Р Р

1 Длительность болевого периода (дни) 0,92 0/3001 -0,95 0,000 -0,85 QjOOO 0,73 0000

2 Количество дуоденальных язв 0,12 0,37 -0,44 0,09 -0,36 0,1 0,33 0,25

3 Диаметр дуоденальных язв (мм) 0,22 0,61 -0,58 0,05 -0,46 0,05 0,57 0,01

4. Частота рецидивов -0,09 0,72 -0,02 0,95 -0,08 0,77 0,001 0,99

5 Продолжительность ремиссий (месяцы) -0,29 0,25 -0,65 0,006 0,52 0,03 -0,61 0,04

6 Обсемененность ДПК Helicobacter pylori (к-во м т ) 0,99 OJOOI -0,55 0,02 0,10 0,70 0,49 0,009

7 Титр антител к Helicobacter pylori -0,52 0,04 0,37 0,19 0,65 0,03 0,18 0,35

Исследование взаимной контингенции между состоянием вегетативного гомеостаза, оцененного у больных ЯБДПК с помощью таких тестов, как индекс Кердо (ИК) и минутный объем крови (МОК), и уровнями гормонов также позволило выявить ряд закономерностей Так, в группе больных установлено, что симпатикотония напрямую зависит от уровня Э и величины соотношения «Э/Т», тогда как ваготония находится в прямой связи с содержанием в крови Т и в обратной связи с уровнем прогестерона Эйтония сопряжена прежде всего с показателем соотношения «эстрадиол/тестостерон» В группе здоровых лиц

симпатикотония зависит от Э, а парасимпатикотоиия — от величины прогестерона и соотношения «Э/Т» Эйтония положительно связана с тестостероном

Исследование взаимосвязи между уровнями гормонов и показателями вегетативного статуса у женщин установило, что симпатикотония положительно коррелирует прежде всего с эстрадиолом, а ваготонш - наоборот, положительно взаимодействует с П и Т, в то время как с соотношением «Э/Т» - отрицательно Эйтония связана положительно лишь с соотношением «Э/Т» Для вегетативного баланса у здоровых женщин в целом характерно сходство гормонально-вегетативных корреляционных связей с таковыми у пациенток с ЯБДПК, за исключением отсутствия сопряженности парасимпатикотонии с тестостероном

Результаты, полученные в ходе корреляционного анализа непараметрических и параметрических показателей у пациентов с ЯБДПК, а также данные мировой литературы позволили нам разработать концепцию механизма реализации ульцерогенного эффекта нарушений баланса половых гормонов

В соответствии с этой концепцией, избыток андрогенов и недостаток эстрогенов, возникший первично или вторично у мужчин и женщин молодого и среднего возраста с отягощенной по язвенной болезни наследственностью (или без таковой), обусловливает развитие вегетативных нарушений со сдвигом в сторону избытка парасимпатического и недостатка симпатического обеспечения организма, в том числе гастродуоденального комплекса Дисбаланс половых гормонов в сочетании с ваготонией оказывает подавляющее влияние на состояние гуморального иммунитета, что облегчает инфекции Helicobacter pylori инициирование в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки процесса уль-церогенеза Возникающие под влиянием парасимпатикотонии гастроинтести-нальная дисмоторика и гиперпродукция хлористо-водородной кислоты потенцируют патогенное воздействие микроба Helicobacter pylori на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и оптимизируют условия для реализации задачи образования язвы

Второй этап исследования

Согласно дизайну (см схему), вторая часть исследования посвящена открытому рандомизированному сравнительному изучению эффективности применения разработанной нами методики сексоген-дифференцированной игло-рефлексотерапии (СДИРТ) у 110 больных ЯБДПК В таблице б помещены результаты включения СДИРТ и традиционной иглорефлексотерапии (ТИРТ) в стандартное трехкомпонентное эрадикационное лечение (СТКЭЛ) у 66 больных ЯБДПК (36 мужчин и 30 женщин) с ранее установленным у них дисбалан -

Таблица 6

Результаты включения сексоген-дифференцированной и традиционной иглорефлексотерапии в стандартное эрадикационное лечение у больных ЯБДПК с выявленным дисбалансом половых гормонов (ДПГ)

Переменные Группы больных ЯБДПК Значимость различий

больные с ДПГ, получавшие СТКЭЛ и СДИРТ (основная группа; п=22 чел) больные с ДПГ, получавшие СТКЭЛ и ТИРТ (первая группа сравнения; п=22 чел.) больные с ДПГ, получавшие только СТКЭЛ (вторая группа сравнения, п=22 чел.)

1 2 3 Ры Рьз Р2-з

1 .Продолжительность болевого периода (дни) 3,8±0,08 4,3±0,4 5,2±0,29 енз 0,01 енз

2 Сроки наступления ремиссии (дни) 16,4±2,1 19,2+1,1 24,6±1,8 енз 0,01 0,05

3 Продолжительность ремиссии (мес) 13,5±0,9 10,4±1,2 6,6±0,31 енз 0,01 0,01

4 Кол-во больных (в %) с рецидивами в течение года 13,2 23,5 34,4 0,05 0,01 енз

5 Частота развития осложнений ЯБДПК (в %) 5.1 4,5 8,6 енз 0,05 0,05

сом половых гормонов (ДПГ) В основной группе, в которую входили больные, помимо СТКЭЛ получавшие СДИРТ, продолжительность болевого периода в сравнении с аналогичным параметром у пациентов, получавших только СТКЭЛ (вторая группа сравнения), была достоверно короче (р<0,01) Наступление ремиссии происходило быстрее также у больных, которым проводилась СДИРТ (р< 0,01) Средняя продолжительность ремиссии значимо большей была в группах больных, получавших СДИРТ или ТИРТ, причем наибольшей она обнаружена в группе лиц, у которых применялась СДИРТ (в 2 раза продолжительней, чем у лиц, у которых акупунктура как таковая не использовалась р< 0,01) Наименьшее количество рецидивов наблюдалось также в основной группе больных - они отмечались в 1,78 раза реже по сравнению с группой пациентов, помимо СТКЭЛ получавших ТИРТ (р<0,05), и в 2,6 раза реже, чем у больных, у которых акупунктура вообще не применялась (р<0,01) Осложнений СДИРТ ни у кого из больных не наблюдалось

Необходимо отметить, что у 66 больных, имевших до лечения ДПГ, при повторном исследовании (по достижении ремиссии) отмечены различной степени выраженности (в зависимости от варианта лечения) позитивные сдвиги со стороны показателей тестостерона и эстрадиола Так, при использовании СТКЭЛ в комплексе со СДИРТ уровень андрогена понизился с 9,15±0,41 до 6,26±0,39 пп/гп1 (р<0,05) у мужчин и с 0,41±0,02 до 0,26±0,03 (р<0,05) -у женщин, а показатель эстрогена увеличился с 6,42±0,29 до 10,78±0,55 рц/ш1 (р<0,05) у мужчин и с 18,01±1,55 до 39,64±3,16 р^щ] (р<0,05) - у женщин Сочетание СТКЭЛ с ТИРТ также привело к положительной динамике гормональных параметров, но они оказались менее значимыми, чем при использовании СДИРТ Почти по всем показателям эффективность СДИРТ более высока у женщин, нежели у мужчин

Положительные сдвиги отмечены и со стороны специфических функций (нормализация потенции, восстановление ритма менструальных кровотечений и др )

Итак, сексоген-дифференцированная иглорефлексотерапия, включенная в СТКЭЛ у больных ЯБДПК, помимо положительного влияния на баланс поло-

вых стероидов и специфические функции организма, способствует более быстрому достижению анальгезирующего и репаративного эффектов, удлинению ремиссий и уменьшению частоты рецидивов и осложнений заболевания

ВЫВОДЫ

1 Частота возникновения и наследственная отягощенность ЯБДПК у обследованных больных характеризуются отчетливыми тендерными различиями При этом возраст реализации наследственно детерминированного ульцероген-ного риска (дебюта болезни) у мужчин (23,47±5,84 лет) опережает таковой у женщин (37,54±4,97 лет) в среднем на 14 лет (р< 0,01)

2 Клиническим своеобразием ЯБДПК является наличие у больных признаков фоновой генитальной патологии, которая хронологически в 69,73% случаев у мужчин и в 74,25% случаев у женщин предшествует болезни или совпадает с ее возникновением Фенотипические признаки гипоэстрогении и гипе-рандрогении у женщин с ЯБДПК встречаются в 9,66 раза чаще, чем у мужчин

3 Лабораторные показатели уровня половых стероидов у мужчин и женщин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в значительной части случаев характеризующиеся избытком андрогенов и недостатком эстрогенов, ассоциируются с фенотипическими признаками дисбаланса сексогенов

4 Сдвиги эстроген-андрогенового баланса у мужчин и женщин молодого и среднего возраста являются значимым патогенетическим фактором ЯБДПК

5 Сексоген-дифференцированная иглорефлексотерапия, включенная в комплекс стандартного трехкомпонентного эрадикационного лечения ЯБДПК у мужчин и женщин, помимо корригирующего влияния на эстроген-андрогеновый дисбаланс и специфические функции, способствует сокращению болевого периода, значимо ускоряет наступление ремиссий и увеличивает их продолжительность, уменьшая частоту рецидивов и осложнений заболевания

6 Высокая частота фоновой генитальной патологии и нарушений баланса половых гормонов у мужчин и женщин с дуоденальной пептической язвой, а также наличие положительных и отрицательных корреляционных связей между

гормональными и клинико-параклиническими показателями у больных является основанием для выделения патологической гонадо-гастродуоденальной функциональной системы и «гонадопривной» формы ЯБДПК

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сдвиги баланса половых гормонов в сторону избытка андрогенов и недостатка эстрогенов являются фактором риска язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно у женщин молодого и среднего возраста. В связи с этим рекомендуется

1 В ходе клинического обследования лиц репродуктивного возраста с подозрением на ЯБДПК, интернисту обращать повышенное внимание на наличие у них фенотипических (клинических) признаков дисбаланса половых гормонов При обнаружении последних необходимо

а) более решительно назначать фиброэзофагогастродуоденоскопию,

б) направлять пациентов к соответствующим специалистам - андрологу, урологу, гинекологу и эндокринологу - для уточнения генеза выявленной фоновой экзодигестивной симптоматики и коррекции таковой (при необходимости)

2 В случае обнаружения у больных ЯБДПК лабораторных и клинических симптомов профицита андрогенов и дефицита эстрогенов в комплекс проводимого стандартного эрадикационного лечения включать сексоген-дифференцированную иглорефлексотерапию (СДИРТ), учитывающую пол и особенности нарушений баланса половых гормонов больных

3 Поскольку причиной упорного абдоминалгического синдрома может быть суммирование ульцерогенных и вертеброгенных (или так называемых «отраженных») болей, а курение табака - фактором, способствующим язвооб-разованию, то для устранения потока болевых импульсов со стороны позвоночника (при их наличии) и лечения табачной зависимости (при ее наличии) в остром периоде язвенной болезни использовать в первом случае фармакопунктуру (один день), а во втором - аурикулярнуго мезотерапию (три дня)

4. Для повышения эффективности СДИРТ у больных обоего пола применять противоязвенные лекарственные средства с антиандрогенными свойствами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов)

6 В программе проводимых реабилитационных и профилактических мероприятий, ставящих целью восстановление соматических функций, психического статуса и трудоспособности у больного ЯБДПК, предусмагривать дополнительные курсы СДИРТ, проводимые через 3 и 6 месяцев

7 Учитывать, что СДИРТ, используемая в комплексе со стандартным ан-тиульцерогенным (антихеликобактерным) лечением у больных ЯБДПК, оказывает позитивное воздействие не только на язвенный процесс, но и на состояние специфических функций организма и баланс половых гормонов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лаптев А А Опыт дифференцированного применения рефлексотерапии в лечении язвенной болезни [Текст] /А А Лаптев, В С Гойденко // Сб трудов Свердловского Областного общества терапевтов, посвящ 70-летию создания -Екатеринбург, 2001 -С 39-40

2 Шардин САК обоснованию системно-функционального подхода к дифференцированному лечению язвенной болезни методами рефлексотерапии [Текст] / С А Шардин, А А Лаптев //Там же - С 75-77

3 Лаптев А А Язвенная болезнь у женщин с вирилизмом возможности рефлексотерапии [Текст] /А АЛаптев, В Н Салмина, О А Рябинина //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения - Екатеринбург: изд-е УГМА, 2001. - С 127-127

4 Рябинина О А Использование Ь-массажа в лечении и реабилитации больных язвенной болезнью и геморрагическим гастритом [Текст] / О А Рябинина, А А Лаптев, В Н Салмина //Там же - С 94-95

5 Салмина В.Н К проблеме полового диморфизма язвенной болезни [Текст] / В Н Салмина, А АЛаптев, О А Рябинина //Там же - С 278-279

6 Спиридонова К М Поляризованный свет лампы БИОПТРОН в лечении язвенной болезни [Текст]/КМ Спиридонова, А А Лаптев//Там же - С 286-287

7 Лаптев А А Особенности эстроген-андрогенового баланса у пациентов с язвенной болезнью / А А Лаптев, О А Рябинина [Текст] //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения - Екатеринбург изд-е УГМА, 2002.-С 54-55

8 Лаптев А А Особенности применения поляризованного света лампы БИОПТРОН у женщин, страдающих язвенной болезнью и имеющих признаки дисбаланса половых гормонов [Текст] / А А Лаптев // Актуальные вопро-

сы современной медицинской науки и здравоохранения - Екатеринбург изд-еУГМА, 2003 -С 50-52

9 Лаптев АЛ Роль дифференцированного применения иглорефлексотерапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях [Текст] / А А Лаптев, Л А Шардина, ГА Лактионова//Вести Первой обл клин больницы - Екатеринбург, 2005.-№ 2 - С 33-35

10 Шардина ЛА Вегетативно-гормональные взаимоотношения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Текст] / Л А Шардина, АА Лаптев, Г А Лактионова // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области сб научн трудов — Екатеринбург, 2006 - С 150-152

11 Лаптев А А Сравнительная оценка эффективности Оцида при проведении эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Текст] / А А Лаптев, Л А Шардина, А В Митрошина, 3 А Байшева и др // Там же - С 269-272

12 Способ лечения болевых синдромов позвоночника в остром периоде язвенной болезни методом фармакопунктуры в течение одного дня (Патент на изобретение № 2273468, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 04 2006)

13 Способ лечения табачной зависимости (Патент на изобретение № 2273469, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 04 2006)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПГ - баланс половых гормонов

ДПГ - дисбаланс половых гормонов

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИРТ - иглорефлексотерапия

ЛТ - лютропин (лютеинизирующий гормон)

П — прогестерон

ПРС — патология репродуктивной системы РПГ - равновесие половых гормонов

СДИРТ - сексоген-дифференцированная иглорефлексотерапия енз - статистически незначимо

СТКЭЛ - стандартное трехкомпонентное эрадикационное лечение Т - тестостерон

ТИРТ - традиционная иглорефлексотерапия

ФТ - фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон)

Э — эстрадиол

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки HP - Helicobacter pylori

ЛАПТЕВ АЛЕКСЕЙ АНДРИАНОВИЧ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ДИСБАЛАНСА ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 29 03 07

Формат 60х90/]б Уел печ л 1,1 Заказ № 12 Тираж 120 Отпечатано в типографии УГМА 620028, г Екатеринбург, ул Репина, 3