Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:X-сцепленная умственная отсталость у детей

На правах рукописи

005008211

Воинова Виктория Юрьевна

Х-СЦЕПЛЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ЭПИГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

14.01.08 - Педиатрия 03.02.07-Генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 ЯНЗ 2012

Москва-2011

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Петр Васильевич доктор биологических наук, профессор Ворсанова Светлана Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет

имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Козлова Светлана Ивановна

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Демикова Наталия Сергеевна

ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2012 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412, Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема нарушений нервно-психического развития у детей носит медико-социальный характер в связи с высокой распространённостью патологии. Частота умеренной и тяжелой умственной отсталости (IQ менее 50) в популяции составляет 0,3 - 0,5 %, а при учете легких форм (IQ равен от 50 до 70) она достигает 1,5-3 % [Stevenson et al., 2000; Leonard, Wen, 2002]. В Российской Федерации доля детей-инвалидов вследствие нервно-психических расстройств составляет 22,5 % [Шарапова и др., 2007]. Принято считать, что от 25 до 45 % всех случаев умственной отсталости - это генетически обусловленные состояния [Вельтищев, 2000; Frints, 2002; Ropers, Hamel, 2005]. В настоящее время известно более тысячи наследственных болезней, сопровождающихся недоразвитием интеллекта, среди которых особое место занимают заболевания, сцепленные с хромосомой X [McKusick, 2000].

Х-сцеплеиная умственная отсталость (XLMR- X-linked mental retardation) представляет собой клинически и генетически гетерогенную группу наследственных заболеваний, обусловленных мутациями, локализованными на хромосоме X, приводящими к нарушению интеллектуального развития. Суммарная частота данных заболеваний варьирует от 1:1000 до 1,8:1000 в общей популяции [Chiurazzi et al., 2001; Ropers, 2008]. Х-сцепленная умственная отсталость ведет к глубокой инвалидности вследствие тяжелого поражения центральной нервной системы.

До настоящего времени не исследован удельный вес XLMR среди болезней детского возраста, приводящих к нарушению интеллекта. Несмотря на большое число работ, посвященных клиническим аспектам патологии, недостаточно разработаны критерии её дифференциальной диагностики среди недифференцированных форм умственной отсталости. Следует отметить, что лишь ограниченному числу X-сцеилениых форм умственной отсталости свойственны чётко очерченные симптомокомплексы, что ведёт к трудностям их идентификации. Так, клинический диагноз наиболее частой формы XLMR (1:2500 - 1:6000 мальчиков) - синдрома умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X (FRAXA), -подтверждается молекулярными методами только в 3,8 % случаев [Stevenson, Schwartz, 2009]. Это отчасти связано с отсутствием корректных количественных методов для оценки экспрессивности клинических признаков синдрома FRAXA. Создание систем оценки клинических симптомов этого и других заболеваний позволит не только

повышать эффективность диагностики, но и выявлять корреляцию генотипа и фенотипа, а также прогнозировать на их основе тяжесть течения заболевания у детей.

Одной из причин трудностей исследования Х-сцепленной умственной отсталости является её генетическая гетерогенность. Группа заболеваний, классифицируемых как Х-сцепленная умственная отсталость, насчитывает более 200 моногенных нозологических форм. Идентифицировано около 100 генов хромосомы X, мутации в которых ведут к нарушениям интеллекта [Ворсанова и др., 2008; Gecz et al., 2009]. Внедрение в практику новейших технологий - метафазной сравнительной геномной гибридизации и серийной сравнительной геномной гибридизации, позволило выявить микроделеции и микродупликации хромосомы X не менее чем в 13% случаев недифференцированной Х-сцепленной умственной отсталости [Юров и др., 2010; Froyen et al., 2007; Bauters et al., 2008а]. Открытие того факта, что XLMR может быть обусловлена нарушением дозы Х-сцеплетнтых генов, вызванным микроаномалиями хромосомы X [Gecz et al., 2009; Vandewalle et al., 2009], расширило границы понятия «X-сцепленная умственная отсталость», позволило выделить новые нозологические формы, как, например, синдром микродупликации Xq28 [Van Esch et al., 2005]. Однако взаимосвязь субмикроскопических аномалий хромосомы X с определённым фенотипом остается сложной для интерпретации и недостаточно изученной [Bauters et al., 2008а].

Исследования, выполненные в последние годы, указывают на связь Х-сцепленных заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, с эпигенетическим феноменом неравной инактивации хромосомы X [Юров и др., 2007; Migeon, 2008; Orstavik, 2009]. Однако остается малоизученным значение анализа инактивации хромосомы X для диагностики асимптоматического носительства XLMR и повышения эффективности медико-генетического консультирования семей с целью предупреждения повторного рождения больных детей.

Отсутствие достаточных сведений о патогенезе заболеваний данной группы затрудняет разработку способов их терапевтической коррекции. Создание генно-инженерных форм ферментов для их клинического применения, например при мукополисахаридозе II типа, открыли новую эру ферментозамещающей терапии наследственных болезней [Семячкина, Новиков, 2004; Muenzer et al., 2011]. Обнаружение нарушений процессов клеточной биоэнергетики при ряде форм XLMR

повысило эффективность симптоматической коррекции, в частости синдрома Репа [Е11а\уау й а1„ 2001; Харабадзе и др., 2002].

Таким образом, становится очевидным, что на современном этапе развития медицинской генетики и педиатрии необходимы комплексные клинико-генетичеекие исследования для решения проблем диагностики Х-сцеплениых форм умственной отсталости, адекватного прогноза течения заболеваний, эффективного медико-генетического консультирования и поиска путей терапевтической коррекции соматических и нервно-психических расстройств при данной патологии.

Цель исследования. Разработать систему ранней диагностики, медико-генетического консультирования и подходов к терапевтической коррекции X-сцепленных форм умственной отсталости у детей на основе молекулярно-генетического и молекулярно-цитогенетического анализа клинического полиморфизма различных форм патологии и исследования инактивации хромосомы X.

Задачи исследования:

1. Установить удельный вес Х-сцепленпой умственной отсталости среди заболеваний, сопровождающихся нарушениями нервно-психического развития детей^ по данным специализированных клиник.

2. Разработать клинические критерии диагностики Х-сцепленных форм умственной отсталости, на основе которых создать шкалы количественной балльной оценки тяжести клинических признаков для наиболее частых форм патологии (синдромы Ретта и умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X).

3. Определить спектр мутаций Х-сцепленных генов (МЕСР2 и РМШ) и аномалий хромосомы X и оценить их вклад в развитие Х-сцепленных форм умственной отсталости у детей.

4. Определить роль инактивации хромосомы X в клиническом полиморфизме X-сцепленных форм умственной отсталости и её значение для повышения эффективности диагностики и медико-генетического консультирования семей с данной патологией.

5. На основе анализа клинико-гепетического полиморфизма Х-сцепленной умственной отсталости и вклада генетических и эпигенетических (тип и позиция мутации, особенности Х-инактивации) факторов в формирование ее фенотипических

проявлений разработать систему прогнозирования тяжести течения заболеваний у детей.

6. Разработать алгоритм диагностики Х-сцепленных заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, среди ее недифференцированных форм.

7. Оценить эффективность дифференцированных комплексов терапевтической коррекции нарушений соматического статуса и нервно-психического развития при различных формах Х-сцепленной умственной отсталости у детей - при синдромах Хантера, Ретта, умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, адренолейкодистрофии.

Научная новизна. Впервые определен удельный вес (6,54%) Х-сцепленных форм умственной отсталости в структуре заболеваний, сопровождающихся нарушениями психического развития, по данным специализированных клиник.

Научно обоснована разработка оригинальных шкал для объективной количественной оценки тяжести клинических проявлений у детей с частыми формами Х-сцепленной умственной отсталости (синдромы Ретта и умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X).

Показано, что эпигенетический феномен неравной инактивации хромосомы X отражает процесс селекции клеток у гетерозигот по Х-сцепленным мутациям, который является одним из общих звеньев патогенеза заболеваний данной группы.

Определен вклад неравной инактивации хромосомы X в клинический полиморфизм различных заболеваний и установлена её роль как значимого диагностического маркёра Х-сцепленной умственной отсталости.

Научно обоснована система прогнозирования тяжести течения заболевания у детей с Х-сцепленными формами умственной отсталости, основанная на анализе вклада генетических и эпигенетических факторов (типа и позиции мутации, особенностей инактивации хромосомы X) в развитие клинических проявлений различных заболеваний данной группы.

Практическая значимость. Разработана система балльной количественной оценки тяжести течения Х-сцепленных заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, которая может использоваться для выявления корреляции генотипа и фенотипа и оценки эффективности методов терапевтической коррекции этой патологии.

Внедрение анализа инактивации хромосомы X значительно повысило эффективность диагностики Х-сцеплеппой умственной отсталости и выявления её асимптоматического носительства при медико-генетическом консультировании семей с дайной патологией.

Разработан алгоритм диагностики Х-сцеплешюй умственной отсталости, включающий постадийное применение клинико-генеалогического анализа, молекулярно-генетических исследований мутаций генов хромосомы X, комплекса молекулярно-цитогенетических методов диагностики (в том числе методов флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), метафазной и серийной сравнительной геномной гибридизации) и анализа инактивации хромосомы X. Разработанный алгоритм значительно повышает эффективность выявления Х-сценленной умственной отсталости среди её недифференцированных форм.

Показана целесообразность использования медикаментозных (энерготроппые препараты, витамины группы В и антиоксидангы, фермеитозамещающая терапия, масло Лоренцо) и немедикаментозных средств (лазеропунктуры) для терапевтической коррекции нарушений соматического статуса и нервно-психического развития детей с различными формами Х-сцеплепной умственной отсталости (синдромы Ретта, FRAXA, Хантера и адре ноле й ко ди строф и я).

Основные положения, выносимые па защиту

1. Х-сцепленная умственная отсталость (XLMR) имеет удельный вес среди недифференцированных форм нарушений интеллекта, равный 6,54 % по данным специализированных клиник.

2. Использование разработанных систем балльной количественной оценки тяжести клинических проявлений и современных молекулярно-генетических методов повышает эффективность выявления больных с синдромом умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X (FRAXA) с 3,8% до 40% и синдрома Ретта - с 70 до 89% среди детей с недифференцированными формами нарушений интеллекта.

3. Достоверным лабораторным критерием Х-сцепленной умственной отсталости служит неравная инактивация хромосомы X. Обнаружение феномена неравной инактивации хромосомы X повышает эффективность диагностики Х-сцепленных форм умственной отсталости, прогнозирования степени тяжести течения заболевания и выявления носительниц Х-сцепленных мутаций в семьях с данной патологией.

4. Установленная зависимость фенотипа детей от генетических (тип и позиция мутацш в гене МЕСР2, число тринуклеотидных повторов в гене FMR1) и эпигенетически, факторов (инактивация хромосомы X) позволяет на их основе прогнозироват тяжесть течения заболеваний.

5. Разработанный в настоящем исследовании диагностический алгоритм, включающий комплекс современных молекулярно-генетических (анализ мутаций Х-сцепленных генов, инактивации хромосомы X,) и молекулярно-цитогенетических методов исследования (флюоресцентная гибридизация in situ, метафазная и серийная сравнительная геномная гибридизация), позволяет с высокой эффективностью выявлять среди недифференцированных форм нарушений психического развития моногенные формы Х-сцепленной умственной отсталости и заболевания, обусловленные субмикроскопическими аномалиями хромосомы X, в том числе не обнаруживаемые ранее цитогенетическими методами.

6. Внедрение в клиническую практику новых генно-инженерных лекарственных средств улучшает соматический и нервно-психический статус больных с Х-сцепленпой формой умственной отсталости - мукополисахаридозом II типа (синдром Хантера).

Решение поставленных задач осуществлялось в отделении наследственных заболеваний с нарушением психики у детей (руководитель - доктор медицинских наук, профессор П.В.Новиков) и лаборатории молекулярной цитогенетики нервно-психических заболеваний (руководитель - доктор биологических наук, профессор С.Г.Ворсанова) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев), а также в лаборатории цитогенетики и геномики психических заболеваний (руководитель -доктор биологических наук, профессор Ю.Б.Юров) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН А.С.Тиганов), при поддержке научно-образовательного центра Нейробиологической диагностики наследственных психических заболеваний детей и подростков (руководитель - доктор биологических наук Н.Л.Горбачевская) Московского городского психолого-педагогического университета (ректор - академик РАО В.В. Рубцов).

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии»

Минздравсоцразвития России, Научного центра психического здоровья РАМП, Московского городского психолого-недагогического университета.

Основные положения работы вошли в Методические рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России и используются в медико-генетических и лечебно-профилактических учреждениях. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедрах медицинской генетики Российской медицинской академии последипломного образования и клинической психологии раннего детства Московског о психолого-педагогического университета, а также при подготовке ординаторов в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II, III, IV, V, VII, VII, VIII, IX и X конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); на всемирных конгрессах по синдрому Репа (Гётеборг, Швеция, 1996; Каруизава, Япония, 2000; Париж, Франция, 2008; на Европейском съезде участников проектов INTAS (Киев, Украина, 2007; на конференциях Европейской цигогенетической ассоциации (ЕСА): (Болонья, Италия, 2003; Стокгольм, Швеция, 2009; па конференциях Европейского общества генетики человека (Ницца, Франция, 2007; Барселона, Испания, 2008; Амстердам, Голландия, 2011); на IX, XI, XII и XVI съездах педиатров России (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009); на IV, V и VI съездах Российского общества медицинских генетиков (Курск, 2000; Уфа, 2005; Ростов-на-Дону, 2010); на международной конференции по синдрому Ретта (Казань, 2011), а также на научных семинарах в различных научно-исследовательских учреждениях России.

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 7 глав и монографиях, 19 оригинальных и 3 обзорные статьи в рецензируемых отечественных и международных научных журналах, 4 статьи в сборниках, а также 69 тезисов в материалах отечественных и зарубежных конференций (всего 102 работы).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 354 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 56 работ отечественных и 445 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 70 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В основу работы положено комплексное клинико-генетическое обследование 314 детей с Х-сцепленной умственной отсталостью, выявленных среди 4803 больных с недифференцированными формами нарушений интеллекта.

Таблица 1.

Группы больных с Х-сцепленной умственной отсталостью, исследуемые в работе.

Нозологические формы (номер по каталогу OMIM) Количество Пол

детей мальчики девочк!

Моногенные Х-сцепленные синдромы, 220 2 218

проявляющиеся преимущественно у

гетерозиготных девочек, в том числе:

Ретта синдром (OMIM 312750) 205 2 203

Блоха-Сульцбергера синдром (OMIM 308300) 13 0 13

Айкарди синдром (OMIM 304 050) 1 0 1

Гольтца синдром (OMIM 305600) 1 0 1

Моногенные Х-сцепленные синдромы, 78 75 3

проявляющиеся преимущественно у гемизиготных

мальчиков, втом числе:

Синдром умственной отсталости, сцепленной с 30 27 3

ломкой хромосомой X (OMIM 300624)

Хантера синдром (OMIM 309900) 18 18 0

Коффина-Лоури синдром (OMIM 303600) 3 3 0

Опица FG синдром (ОМ1М 305450) 2 2 0

Симпсона-Голаби-Бемеля синдром (OMIM 312870) 2 2 0

Барта синдром (OMIM 302060) 1 1 0

BRESHECK стщром (OMIM 300404) 1 1 0

Лоу синдром (OMIM 309000) 4 4 0

Адренолейкодистрофия (OMIM 300100) 3 3 0

Менкеса синдром (OMIM 309400) 1 1 0

Эктодермальная дисплазия гипогидротнческая (OMIM 4 4 0

305100)

Аарскога синдром (ОМ1М 305400) 3 3 0

Отопалатодигитальный синдром, тип 1(ОМ1М 311300) 2 2 0

Отопалатодигнтальный синдром, тип 2 (OMIM 1 1 0

304120)

Х-сцепленная спастическая диплегия с умственной 1 1 0

отсталостью, MIM 301040)

Х-сцепленная спондилоэпиметафизарная дисплазия с 1 1 0

умственной отсталостью (OMIM 300232)

Глухоты - дистонии - оптической атрофии синдром 1 1 0

(OMIM 304700)

Структурные аномалии хромосомы X 6 3 3

Неснндромальные формы Х-сцсплепион 10 10 0

умственпой отсталости

Всего 314 90 223

Помимо детей было обследовано 396 их родственников (матерей, сибсов и других). В настоящей работе исследовались 21 Х-сценленный моногенный синдром, структурные аномалии хромосомы X и песипдромальные формы умственной отсталости (табл. 1).

Больные с синдромальными формами Х-сцепленной умственной отсталости

(XLMR) были разделены на две группы. Первая группа (N=220) включала детей с X-

сцепленными синдромами, проявляющимися у гетерозиготных девочек. Для гемизигот

(мальчиков) эти заболевания являются летальными. Во вторую группу (N=78) входили

дети с заболеваниями, проявляющимися преимущественно у гемизиготных мальчиков, ЕЦРШГОТНЫЕ

Сродственники которых женского пола имеют либо стертые признаки болезни, либо являются асимптоматическими носительницами.

В работе использовались клинико-генеалогический, функциональные, цитогенстический, молекулярно-цитогенетические и молекулярно-гсиетические методы, а также проводилась статистическая обработка результатов.

Метод количественной оценки фенотипа для частых форм Х-сцепленной умственной отсталости

Для повышения эффективности клинической диагностики XLMR в ходе исследования были разработаны системы количественной оценки тяжести течения наиболее частых Х-сцепленных форм умственной отсталости: синдромов FRAXA (умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X) и RTT (Ретта). Данные системы представляли собой ранговые шкалы, разработанные на основании анализа фенотипа больных с синдромами FRAXA и RTT, и включали оценку психологического п неврологического статусов, комплекса микроаномалий, признаков поражения соединительной ткани, а также антропометрических показателей. Шкалы построены таким образом, что отсутствию симптома соответствует оценка в 0 баллов, а максимальной степени его выраженности соответствует оценка до 5 баллов в зависимости от анализируемого признака. Для оценки тяжести состояния ребенка проводилось суммирование количества баллов, соответствующих каждому из симптомов. В отличие от использовавшихся ранее [Maes et al., 2000; Weaving et al., 2003; Colvin et al., 2004], предлагаемые в настоящей работе шкалы содержат количественную характеристику оптимального числа клинических симптомов частых форм XLMR (всего 25 признаков для RTT и 23 признака для синдрома FRAXA), учитывают не только

наличие, но и экспрессивность каждого признака, оценка которой включает максимально возможное число градаций - от 0 до 5 баллов. Это позволяет объективно определять тяжесть состояния ребёнка, его динамику и корректно проводить статистическую обработку данных. Разработанные шкалы использовались нами с целью исследования клинического полиморфизма заболеваний и зависимости фенотипических признаков от генотипа больных.

Молекулярно-гепетические методы Молекулярно-генетические методы использовались для диагностики, а также выявления корреляций генотипа и фенотипа.

Определение мутаций гена МЕСР2 проводилось после ПЦР амплификации кодирующего региона МЕСР2 с последующим прямым ееквенированием при помощи ДНК-секвенатора LICOR 4200.

При анализе числа CGG-повторов в промоторе гена FMR1 использовали метод ПЦР с последующим капиллярным электрофорезом в полиакриламидном геле. Для исследования применяли аналитический набор «Fragile X PCR Test» фирмы Abbott Molecular.

В клетках индивидуумов с XLMR и их матерей проводился анализ особенностей инактивации хромосомы X для оценки влияния данного эпигенетического феномена на фенотип. Анализ Х-инактивации был основан на метил-чувствительной рестрикции фланкирующих последовательностей экспансии тринуклеотидных (CAG)n - повторов интрона 1 гена андрогенового рецептора (AR) с последующим количественным ПЦР-анализом участка размером около 280 пн, состоящего из консервативной последовательности с Hpall сайтами и полиморфной последовательности (CAG)n повторов.

Цитогенетический и молекулярно-цитогенетические методы Цитогенетический и молекулярно-цитогенетические методы были разработаны в лабораториях молекулярной цитогепетики нервно-психических заболеваний ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России [Ворсанова С.Г., 2006] и цитогепетики и геномики психических заболеваний Научного центра психического здоровья РАМН [Yurov Y.B. et al., 1996]. При анализе метафазных хромосом, полученных из культивированных лимфоцитов периферической крови, использовались методы G- и С-окрашивания. Молекулярно-цитогенетические исследования ломкости хромосомы X проводили с помощью метода флюоресцентной

гибридизации in situ (fluorescent in situ hybridization, F1S1I) у детей с синдромом умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, используя ДНК пробу pYAM 10-40 [Yurov Y.B. etal., 2002].

Метафазная сравнительная геномная гибридизация (метафазпая CGI1) проводилась в соответствии с классическим протоколом [Kallionieini et al.,1992] при модификации, которая касалась увеличения разрешения метафазных хромосом донора (до 750 полос на гаплоидный кариотип), а также использования «прямого» мечения флюорохромами Spectrum Green/FluorX геномной ДНК пациента и Spectrum Orange/СуЗ или Texas Red геномной ДНК донора [Ворсанова и др., 2008; Юров, 2011]. Для проведения серийной сравнительной геномной гибридизации (серийной CGH) использовался наночип Constitutional Chip® 4.0 фирмы Perkin Elmer, который позволяет сканировать геном с разрешением, равным 0,5 - 1 млн. пн) и имеет более 600 ВАС проб на хромосому X.

Сташистичсская обработка данных

Применялись стандартные методы статистической обработки. Использовалась программа для статистической обработки данных SPSS (Statistical Package for Social Sciences), включающая стандартные методы для медико-биологических исследований. Поскольку для ряда полученных данных распределение не соответствовало критериям нормального, то в этих случаях использовались непараметрические тесты (критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок, коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла) [Бюйль, Цефель, 2005]. При сравнении полученных результатов с контрольной группой различия считались статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования Х-сцепленной умственной отсталости

В настоящей работе было обследовано 4803 ребенка с различными формами умственной отсталости, среди которых выявлено 314 больных с Х-сцепленными заболеваниями, удельный вес XLMR среди обследованных составил 6,54%. Удельный вес наиболее частых форм Х-сцепленной умственной отсталости составил для синдрома Ретта - 4,28% среди девочек, а для синдрома умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, - 4,16% среди мальчиков с нарушениями интеллекта. Высокий

удельный вес Х-сцепленной умственной отсталости и наиболее часто встречающихся ее форм определяет актуальность исследований данной патологии.

Генеалогические исследования в семьях с ХЬМЯ В процессе обследования был проведен анализ 292 родословных детей с ХЬМЯ, включавших сведения о 9619 индивидуумах. Генеалогическое исследование имело наибольшее значение в семьях больных с несиндромальной Х-сцепленной умственной отсталостью (п=10), поскольку Х-сцеплениый характер наследования нарушений интеллекта служил единственным критерием, согласно которому в этих семьях была идентифицирована ХЬМЛ.

При синдромалыюй Х-сцепленной умственной отсталости генеалогический анализ проводился отдельно для заболеваний, проявляющихся преимущественно у гемизигот и гетерозигот (табл.2).

Таблица 2.

Результаты генеалогического анализа в семьях с Х-сцепленной умственной отсталостью (N=292)

Заболевания в семьях с \1.1MR Удельный вес семейных случаев среди всех фоапалтироваппых, абсолютное число, (%)

Синдромы, проявляющиеся 2 (0,9%)

преимущественно у гетерозигот (N=212),

в том числе:

Блоха-Сульцбергера (N=13) 1 (8%)

ЯТТ (N=197) I (0,5%)

Айкарди (N=1) 0 (0%)

Гольтца (N=1) 0 (0%)

Синдромы, проявляющиеся 12(17%)

преимущественно у гемнчнгот (N=70), в

том числе:

РЯАХЛ (N=25) 5 (20%)

Мукополисахаридоз II типа (синдром 1 (6%)

Хантера) (N=17)

Редкие синдромы (N=28) 6(21%)

Несппдромальные формы Х-сцеплепной умственной отсталости (N=10) 10(100%)

Как видно из таблицы 2, генеалогический анализ малоинформативен в диагностике Х-сцепленных синдромов, проявляющихся преимущественно у гетерозигот: только в одной из 197 семей с синдромом Ретта и одной из 13 семей с синдромом Блоха-Сульцбергера заболевание встречалось более чем у одного индивидуума, а в остальных было спорадическим. В то же время, генеалогический анализ сыграл значимую роль в диагностике синдромальных форм XLMR, проявляющихся преимущественно у

гемизигот: в 12 из 70 (17%) проанализированных родословных заболевание наблюдалось более чем у одного мальчика, т.о. получены доказательства сцепленного с полом наследования заболевания (синдромы FRAXA, FG, Менкеса, Аарскога и др.).

В большинстве родословных генеалогический анализ не был информативен, что привело к необходимости поиска лабораторных критериев диагностики XLMR и выявления её асимптоматических носительниц.

Исследования клинического полиморфизма моногешшх форм Х-сценлениой умственной отсталости (XLMR)

Выраженный клинический полиморфизм различных форм XLMR проявлялся в вариабельности клинических признаков у детей с одной и той же нозологической формой, а также в различиях течения заболевания у больных в одной и той же семье. В работе детально исследован клинический полиморфизм при синдромах FRAXA, Блоха-Сульцбергера, Репа, Хантера (муконолисахаридозе 11 типа) и др. Вариабельность экспрессивности фенотипических признаков, количественно оцененных с использованием разработанной нами клинической шкалы у больных с синдромом Репа, представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Количественная оценка экспрессивности клинических признаков у детей с синдромом Репа (N=205).

Признаки Количество детей, получивших оценку в баллах:

0 1 1 1 2 | 3 I 4 | 5

Признаки поражении Ц11С, в том числе:

Нарушения контакта 9 82 99 15

Расстройства эмоционального общения 16 91 73 25

Нарушение понимания обращенной речи 3 72 101 29

Расстройства экспрессивной речи 0 4 44 76 69 12

Снижение внимания 8 99 87 11

Нарушение предметно-игровой деятельности 1 32 68 104

Расстройства оро-моторных функций 38 80 64 23

Апраксия движений рук 0 46 17 53 89

Стереотипные движения рук 0 39 112 54

Спастичпость мышц конечностей 97 67 35 6

Патологические рефлексы 117 39 47 2

Альтернирующее косоглазие 69 59 63 14

Бруксизм 12 82 70 41

Сколиоз 67 61 49 28

Нарушения вертикализации 45 64 31 41 19 5

Нарушение ходьбы 4 32 52 46 37 34

Нарушения преодоления препятствий (N=134) 7 33 35 59

Судороги 70 64 58 13

Тремор головы и туловища 18 81 65 41

Вегетативные расстройства 40 87 78

Апноэ и гиперветгтиляция 73 52 44 36

Изменения параметров физического развития, в том числе:

Снижение массы тела 98 20 16 71

Уменьшение длины тела 121 19 33 32

Уменьшение окружности головы 36 26 41 102

Уменьшение длины стопы 51 29 39 86

Клинический полиморфизм при XLMR связан с явлениями синдромального смешивания (syndrome lumping) и синдромального расщепления (syndrome splitting) [Stevenson, Schwartz, 2009; Castrén et al., 2011]. Для явления синдромального смешивания (syndrome lumping) характерно то, что синдромы, описанные под различными названиями и имеющие различные клинические признаки, вызываются повреждениями одного и того же гена, что в частности наблюдалось нами у детей с отопалатодигитальным синдромом 1 и II типов (OPDI и OPDII). Эти фенотипы являются результатом мутаций одного и того же гена, однако признаки поражения скелета, нервной системы, общая тяжесть состояния и продолжительность жизни у детей с синдромами OPDI и OPDII значительно различались. В исследуемой группе детей наблюдалось также явление синдромального расщепления (syndrome splitting), при котором клинические диагнозы, относящиеся к одной и той же нозологической форме, оказываются результатом мутаций разных генов. Так, у большинства больных с синдромом Ретта выявлялись мутации гена МЕСР2, за исключением девочки, имевшей вариант RTT с ранним началом судорог, у которой обнаружена мутация гена CDKL5. Сходство клинических проявлений при мутациях различных генов объясняется общностью патогенетических путей формирования патологии [Nemos et al., 2009].

Молекулярно-генетические, молекулярно-цитогенетические исследования и анализ корреляций геиотнп/фенотип при Х-сцепленной умственной отсталости

Для оценки роли различных генетических факторов в генезе наблюдавшегося клинического полиморфизма при наиболее частых формах XLMR проводились молекулярно-генетические и молекулярно-цитогенетические исследования, результаты которых представлены ниже.

Молекулярно-генетические и молекулярно-цитогенетические исследования и анализ корреляций генотип/фенотип в семьях с синдромом FRAXA

У 68 детей мужского пола, отобранных из группы больных с недифференцированной умственной отсталостью при использовании шкалы количественной оценки клинических признаков синдрома FRAXA, исследовалось количество CGG-повторов в гене FMR1 (рис.1-А). Экспансия тринуклеотидных повторов была обнаружена в 27 случаях из 68 (40%), что значительно чаще, чем у детей, направляемых на молекулярную диагностику данного заболевания в зарубежных генетических центрах (2 - 3,8%) [Rauch et al., 2006; Stevenson, Schwartz, 2009]. Полученные в работе данные указывают на необходимость обследования больных с помощью количественной клинической шкалы, которая позволяет предварительно выявлять большее число пациентов с синдромом FRAXA.

□

Рис.1. Анализ количества тринуклеотидных повторов в промоторе гена FMR1 методом ПЦР с последующим капиллярным электрофорезом. На электрофореграммах продуктов ПЦР определено: А —232 CGG-повтора (полная мутация гена FMR1) у ребенка с синдромом FRAXA; Б - 80 CGG-повторов (премутация гена FMR1) у матери ребенка с синдромом FRAXA.

У больных дополнительно проводилось молекулярно-цитогенетическое исследование ломкости хромосомы X методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) с помощью ДНК пробы pYAM 10-40, созданной в лаборатории цитогенетики и

геномики психических заболеваний Научного центра психического здоровья РАМН (рис.2). Во всех проанализированных случаях была обнаружена ломкость участка Хц27.3 в 3-29 % лимфоцитов периферической крови. Сочетание молекулярно-генетического и молекулярно-цитогенетического методов позволило провести лабораторную диагностику синдрома РЯАХА с высокой эффективностью.

Среди обследованных родственников больных с синдромом П1АХА по материнской линии мутации и премутации гена РМЯ1 были выявлены в 32-х из 38-ми (84%) случаев (рис.1-Б). Поскольку эти индивидуумы имеют высокий риск рождения детей с умственной отсталостью, то необходимо выявление мутаций/премутаций гена РМЯ1 в семьях детей с синдромом РТ1АХА.

Проведено сравнение экспрессивности клинических симптомов у больных с мутацией гена РМЯ1 и детей с умственной отсталостью, у которых мутация не была обнаружена (табл.4). Суммарная оценка и оценка отдельных признаков по клинической шкале у детей с синдромом РЯАХА была статистически достоверно выше, чем у больных с недифферецированными формами умственной отсталости (критерий Манна-Уитни, р<0,001). Установлены статистически значимые различия между двумя группами по экспрессивности следующих признаков: зрительный и тактильный контакт, тахилалия (ускоренный темп речи), специфические стереотипные движения в виде «встряхивания кистей», комплекс лицевых микроаномалий, макроорхизм, аномалии соединительной ткани и увеличение окружности головы (табл.4).

У детей с синдромом РИАХА не встречалось регресса психического развития. Кроме того, только в родословных детей с синдромом БИАХА, в отличие от родословных больных с недифференцированной умственной отсталостью, наблюдались случаи раннего наступления менопаузы у женщин и синдрома тремора и атаксии у мужчин - заболеваний, ассоциированных с премутацией гена РМК1. Клинические признаки, по которым больные с синдромом Р11АХА статистически достоверно отличались, можно считать наиболее специфичными для заболевания и использовать для выявления его среди недифференцированных форм умственной отсталости.

Анализ зависимости фенотипа от наличия мутации либо премутации гена FMR^ показал, что при наличии премутации гена РМЯ1 наблюдались когнитивные расстройства и нарушения поведения лёгкой степени, а также синдром тремора и атаксии у мужчин, а у женщин-носительниц премутации - раннее наступление менопаузы, дисфункция яичников и новообразования женских половых органов. Полная мутация у гемизиготных мальчиков вела к клиническим проявлениям синдрома Р11АХА,

в то время как у гетерозиготных по полной мутации девочек степень нарушений интеллекта широко варьировала.

1 г 1

/

т

*

Рис.2. Молекулярно-цитогенетическое исследование ломкости хромосомы X методом FISH у больных с синдромом FRAXA. ДНК проба pYAM 10-40 позволяла специфически маркировать хромосому X (показана красными стрелками), что повышало эффективность исследования ломкого участка fra(X)(q27.3) (показан зелёными стрелками), позволяя анализировать метафазы с неполным количеством хромосом (А) и хромосомы X в наложении (Б).

Таблица 4.

Сравнение экспрессивности признаков у детей с синдромом FRAXA и детей с недифференцированной умственной отсталостью

Признаки Количество детей, получивших оценку в баллах: Р

синдром FRAXA (N=27) недифференцированная умственная отсталость с аутизмом (N=41)

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

нарушение контакта 6 19 5 0 10 13 8 0 0,303

отсутствие зрительной реакции 4 9 14 3 9 13 19 0 0,032*

нарушение тактильного контакта 3 18 9 16 23 2 0,014*

нарушение невербального общения 1 18 8 3 3 22 16 0 0,561

расстройство экспрессивной речи 0 17 8 3 1 1 8 16 14 3 0 0,470

умение использовать речь для общения (исключены дети без речи), 5 12 7 1 14 14 7 6 0,375

ускоренный темп речи (исключены дети без речи) 5 9 11 27 6 3 <0,001***

аграмматизмы, речевые персеверации и эхолалии (исключены дети без речи) 1 2 8 14 14 22 0 0 0,008**

нарушение внимания 0 0 4 5 12 9 0 5 8 11 9 8 0,124

повышение уровня активности 1 2 3 4 9 11 3 6 5 10 9 8 0,158

гипотония мышц конечностей 2 21 6 1 11 27 3 0 0,056

стереотипные движения рук 1 И 18 11 21 9 0,007**

судороги 21 5 6 0 27 8 6 0 0,496

комплекс микроаномалий лица 0 1 2 3 9 15 0 3 17 14 5 2 <0,001***

макроорхизм 3 6 18 25 12 4 <0,001***

гиперрастяжимость кожи 4 20 6 17 21 3 0,009**

гиперподвижность суставов 3 3 5 8 11 9 8 6 7 11 0,425

плоскостопие 6 12 12 13 18 10 0,031*

нарушение осанки 11 13 6 28 10 3 0,006**

длина тела 15 5 1 9 27 9 3 2 0,059

увеличение окружности головы 16 10 2 2 31 8 2 0 0,024*

*р<0,05 * * р<0,01 * * * р<0,001

Выявленная зависимость клинических проявлений от числа CGG-повторов в гене FMR1 могла быть использована для прогнозирования фенотипа.

Молекулярно-генетические исследования и анализ корреляций генотип/фенотип при синдроме Ретта

Исследование мутаций гена МЕСР2 у детей с RTT осуществлялось методом прямого секвенирования. Анализ кодирующей последовательности гена МЕСР2 проведен у 74 детей: в 72 спорадических случаях и у 2 конкордантных по RTT близнецов. Мутации гена МЕСР2 были обнаружены у 66 из 74 (89%) детей с RTT, что чаще, чем во многих зарубежных исследованиях [Djarmati et al,, 2007; Monnerat et al., 2010]. Это является результатом использования разработанной шкалы количественной оценки фенотипа и выбора адекватного молекулярно-генетического метода.

У большинства детей обнаружены нонсенс мутации - 29 больных (44%); миссенс мутации определены у 24 пациентов с RTT (36%), мутации со сдвигом рамки считывания составили 12 случаев (19%) и два ребенка (3%) имели делеции внутри рамки считывания (1157del45bp, 1067del 276bp).

Рекуррентные мутации были определены у 47 из 66 детей (71%), наиболее частой была мутация - R255X, которая найдена у 10 из 66 (15%) детей, в том числе у пары конкордантных по синдрому Ретта близнецов. Частоты других рекуррентных мутаций составили 2 из 66 (3%) для R106W, 3/66 (4,5%) для R133C, 8/66 (12%) для Т158М, 8/66 (12%) для R168X, 7/66 (11%) для R270X , 2/66 (3%) для R294X и 7/66 (11%) для R306C.

Одна из мутаций со сдвигом рамки считывания 806delG, обнаруженная в TRD-домене, была рекуррентной и выявлена у двух девочек с классической формой RTT.

Большинство детей с мутациями в гене МЕСР2 были женского пола (64 из 66), за исключением двух мальчиков с классическим течением заболевания, у которых определен соматический мозаицизм по мутациям RI68X и R270X. У одного из мальчиков (с мутацией R270X) наблюдался тканеспецифический мозаицизм по анеуплоидии хромосомы X, обнаруженной в 14 % ядер мышечных клеток (кариотип -47,XXY/ 46,XY).

Анализ корреляций генотип/фенотип показал, что мутации гена МЕСР2 определены у 56 из 60 (93%) больных с классической и 9 из 13 (69%) детей с атипичными формами заболевания (семи девочек со стертой формой - forme fruste, и двух — с вариантом с частично сохранной речью). Следует отметить, что у детей с врожденной формой RTT (2) и формой с ранним началом судорог (1) МЕСР2 мутаций не было найдено. У девочки с вариантом RTT с ранним началом судорог при исследовании гена CDKL5 обнаружена мутация c.463+lG>T, что позволило установить у неё атипичный синдром Ретта, связанный с мутациями гена CDKL5. Данное наблюдение подтверждает, что часть случаев RTT связана с мутациями не только гена МЕСР2, но и других генов (CDKL5).

Анализ влияния типа мутации в гене МЕСР2 на тяжесть течения заболевания показал, что суммарная оценка тяжести фенотипа в баллах (44,6 балла) у больных с нонсенс-мутациями и мутациями со сдвигом рамки считывания была статистически достоверно выше, чем у детей с миссенс мутациями (33,8 баллов, t=4,031, р<0,001). Сравнение этих двух групп по экпрессивности отдельных клинических признаков с применением критерия Манна-Уитни продемонстрировало, что у больных первой группы значительнее выражены нарушения эмоционального общения (р<0,05), экспрессивной речи (р<0,05), вертикализации (р<0,05), ходьбы (р<0,05), оро-моторных функций (р<0,01), более выражены нарушения целенаправленных движений рук (р<0,01) и стереотипии (р<0,01) (табл. 5).

При исследовании зависимости тяжести отдельных симптомов от типа мутации было обнаружено, что экспрессивность признака была меньшей у детей с миссенс-мутациями. Например, у большинства больных с тяжелой микроцефалией (80%) обнаруживались нонсенс мутации и мутации со сдвигом рамки считывания, и, напротив,

у большинства детей без микроцефалии (63%) обнаружены миссенс мутации гена МЕСР2 (рис. 3).

Таблица 5.

Сравнение экспрессивности клинических признаков у детей с миссенс мутациями (N=24) и детей с нонсенс мутациями, мутациями со сдвигом рамки считывания (N=42) в гене МЕСР2 с использованием критерия Манна-Уитни для двух независимых выборок.

Клинический признак Количество детей, получивших оценку в баллах: Р

Дети с миссенс мутациями (N=24) }ети с нонсенс мутациями и мутациями со сдвигом ммки считывания (N=42)

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

контакт 1 12 10 1 0 16 22 3 0,148

эмоциональное общение 10 9 4 1 1 20 13 8 0,032*

понимание обращенной речи 1 11 8 4 0 14 22 6 0,161

экспрессивная речь 0 1 6 11 2 1 0 0 7 14 19 2 0,023*

внимание 1 12 12 1 2 19 18 3 0,435

предметно-игровая деятельность 5 6 11 2 1 6 16 19 0,849

оро-моторные функции 7 13 2 0 7 10 18 7 0,007**

апраксия движений рук 0 10 7 7 0 0 3 7 10 22 0, 009**

стереотипные движения рук 0 6 15 3 0 7 21 14 0,023*

спастичность мышц конечностей 11 11 2 0 17 14 9 2 0,102

патологические рефлексы 14 2 6 1 22 10 9 1 0,546

альтернирующее косоглазие 9 10 5 0 15 10 13 4 0,415

бруксизм 3 9 9 3 2 16 13 11 0,416

сколиоз 7 8 8 1 И 12 13 6 0,259

вертикализация 9 6 4 4 1 0 9 10 5 11 6 1 0,032*

ходьба 0 1 10 2 2 6 0 4 11 4 2 21 0,038*

преодоление препятствий 1 6 4 5 1 3 11 25 0,113

судороги 6 9 7 2 12 13 13 4 0,683

тремор головы и туловища 13 6 5 0 14 10 11 7 0,112

вегетативные нарушения 5 11 8 7 13 22 0,143

апноэ и гипервентиляция. 7 5 10 2 12 11 8 11 0,627

масса тела 9 2 1 6 12 8 10 12 0,309

длина тела 14 5 21 0 18 7 9 8 0,167

окружность головы 3 3 9 9 6 5 5 26 0,125

длина стопы 3 6 2 6 12 6 7 12 0,667

* р<0,05 ** р<0,01

100

90

80

Число 70

детей с 60

разными 50

типами 40

мутаций,% 30

20

10

0

Нонсенс мутации и мутации со сдвигом рамки считывания

Миссенс мутации

Оценка микроцефалии в баллах

Рис. 3. Соотношения количества детей с нонсенс мутациями и мутациями со сдвигом рамки считывания и миссенс мутациями в зависимости от степени микроцефалии.

Проведен анализ тяжести течения заболевания в зависимости от позиции мутации в гене МЕСР2 (рис.4). Обнаружено, что наибольшая тяжесть клинических проявлений наблюдается у больных с мутациями, локализованными между 158 и 270 аминокислотными остатками белка МеСР2 (И168Х, Я255Х и К270Х), а наименьшая тяжесть течения болезни - у детей с мутациями ЯЮб'М' и ЮЗЗС, а также мутациями, расположенными ближе к З'-концу гена (Я294Х, ЯЗОбС, делециями на З'-конце).

ю

80 70 £ 60

га 50

с

5 40 г

си

е- 30

та х

Ъ 20

о

5 ю

: »

♦ :

оооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооо

позиция мутации в белке МеСР2 (номер аминокислотного остатка)

Рис. 4. Оценка зависимости тяжести течения ЯТТ от позиции мутации.

Таким образом, показана зависимость тяжести течения синдрома Ретта от типа и позиции мутации в гене МЕСР2, что важно для понимания генетических основ клинического полиморфизма синдрома Ретта и прогнозирования его течения.

Исследование особенностей инактивации хромосомы X в семьях детей с Х-сцепленной умственной отсталостью

Анализ особенностей инактивации хромосомы X был проведен у 247 индивидуумов женского пола из 150 семей с Х-сцепленными формами умственной отсталости, 25 женщин из 22 семей с недифференцированными нарушениями интеллекта и у 80 здоровых женщин контрольной группы.

Применялся молекулярно-генетический метод, основанный на метил чувствительной рестрикции участка Х-сцепленного гена андрогенового рецептора, включающего полиморфную последовательность тринуклеотидных повторов (ЦАГ)П, число которых в норме широко варьирует, что позволяет различить два аллеля гена андрогенового рецептора у лиц женского пола. Инактивация хромосомы X определялась как соотношение инактивированных аллелей гена андрогенового рецептора разного родительского происхождения и оценивалась как неравная, если это соотношение превышало 20:80 (рис. 5, вверху). Чтобы избежать ошибок, связанных с неполной амплификацией и рестрикцией, учитывалась интенсивность аллелей в образцах ДНК, необработанных ферментом (НраИ-) (рис.5, внизу).

Исследования Х-инактивации позволили особо выделить синдром Блоха-Су льцбергера, при котором у всех наблюдавшихся нами больных (10 из 10 девочек и 1 из 5 матерей) был обнаружен сдвиг Х-инактивации (рис.6). Полученные результаты подтверждают высказывавшееся ранее мнение о том, что анализ Х-инактивации можно использовать как диагностический критерий данного заболевания [РаглвЬ й а1., 1996].

Результаты анализа инактивации хромосомы X в исследованных группах семей показаны в таблице 6. В целом при Х-сцепленных синдромах, проявляющихся у гетерозиготных девочек, сдвиг Х-инактивации наблюдался у 45 % больных, а при X-сцепленных заболеваниях, проявляющихся у гемизигот, сдвиг Х-инактивации определён у 46% женщин из семей больных мальчиков (в 7 раз чаще, чем в контроле). Например, при обследовании 19 женщин из семей с синдромом умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, у 8 из них (42%) обнаружен сдвиг Х-инактивации.

HPAII -

M

HPAII -

ы

Рис. 5. Результаты анализа инактивации хромосомы X методом определения статуса метилирования экспансии (CAG)„ повторов гена AR у женщины из семьи с X-сцепленной умственной отсталостью. По оси абсцисс на электрофореграммах указана длина фрагментов ДНК (пн), по оси ординат - интенсивность флюоресцентного сигнала в относительных единицах флюоресценции - relevant fluorescent units (RFU). Электрофореграмма HpaII+ (вверху) соответствует амплифицированным участкам ДНК, обработанной метилчувствительной рестриктазой, a Hpall- (внизу) соответствует амплифицированным участкам ДНК, необработанной метилчувствительной рестриктазой. Синим цветом выделены амплифицированные фрагменты гена AR. Красным цветом показан стандарт длины последовательностей ДНК.

№№ индивидуумов

% 20% 40% 60% 80% 100%

I % клеток с инактивированным аллелемс мутацией

I Vo клеток с инактивированным нормальным аллелем

Рис. 6. Результаты исследования сдвига инактивации хромосомы X у девочек с синдромом Блоха-Сульцбергера.

Таблица 6.

Удельный вес сдвига инактивации хромосомы X у женщин из семей с Х-сцепленными формами умственной отсталости

Группы обследованных Удельный вес сдвига Достоверное

инактивации хромосомы X среди ть различий

индивидуумов женского пола с контролем

Абсолютное Относительное Р*

количество значение

индивидуумов

женского пола

Женщины (матери и другие 30/67 45% р<0,001

родственницы) из семей с X-

сцепленными формами умственной

отсталости, проявляющимися

преимущественно у гемизигот, в том

числе:

Синдром И1АХА 8/19 42%

Синдром Хантера 2/15 13%

Редкие синдромы Х-сцепленной 15/26 58%

умственной отсталости

Несиндромальная Х-сцепленная 5/7 71%

умственная отсталость

Девочки с Х-сцепленными формами 38/82 46% р<0,001

умственной отсталости,

проявляющимися преимущественно у

гетерозигот, в том числе синдромы:

Блоха-Сульцбергера 10/10 100%

Айкарди 1/1 100%

Гольтца 1/1 100%

ЮТ 26/70 37%

Матери девочек с Х-сцепленными 13/66 20% р<0,01

заболеваниями, проявляющимися

преимущественно у гетерозигот, в том

числе синдромы:

Блоха-Сульцбергера 1/5 20%

Айкарди 0/1 0%

ЮТ 12/60 20%

Аномалии хромосомы X 5/5 100%

Женщины из семей с 5/22 23% р<0,01

недифференцированными формами

умственной отсталости

Контрольная группа 5/76 6,5%

* — значение р оценивалось при сравнении каждой исследованной группы с контрольной группой методом дисперсионного анализа с использованием критерия Стьюдента.

Х-инактивация была неслучайной также у матерей детей с синдромами Коффина-Лоури, Барта, Симпсона - Голаби - Бемеля, Опица FG, отопалатодигитальным синдромом 1 типа и др. Неравная Х-инактивация указывала на носительство этими женщинами Х-сцепленных мутаций и высокий риск повторного рождения у них детей с умственной отсталостью. Наиболее значимым на наш взгляд являлся анализ X-инактивации у женщин в семьях с недифференцированными формами умственной отсталости: у 5 из 22 (23%) женщин из 19 семей был выявлен сдвиг Х-инактивации, что высоковероятно указывало на Х-сцепленный характер наследования патологии. Необходимо отметить, что 5/76 (6,5 %) женщин контрольной группы также имели сдвиг Х-инактивации. Последних, по-видимому, следует отнести в группу риска носительства Х-сцепленных генетических дефектов.

Полученные данные согласуются с представлениями о том, что неравная инактивация хромосомы X является одной из характерных эпигенетических особенностей X сцепленных форм умственной отсталости (Юров и др., 2004; Plenge et al., 2002). В настоящей работе показано, что исследование Х-инактивации повышает эффективность диагностики XLMR среди недифференцированных форм патологии, позволяет выявлять асимптоматических носительниц Х-сцепленных мутаций.

Результаты исследования показали, что особенности инактивации хромосомы X значительно влиянют на фенотип гетерозигот по мутациям Х-сцепленных генов. Как видно из рисунка 7, у детей со сдвигом Х-инактивации, наблюдались лёгкие формы синдрома Ретта, а у девочек с равной Х-инактивацией - тяжелые формы.

Следует подчеркнуть, что не только степень сдвига Х-инактивации, но и его направление влияли на фенотип гетерозигот. При этом, чем выше был процент клеток с активной нормальной хромосомой X, тем чаще наблюдались лёгкие формы заболеваний вплоть до асимптоматического носительства при 100% сдвиге Х-инактивации. В тех случаях, когда была преимущественно активна хромосома X с мутацией, наблюдалось развитие выраженных клинических проявлений XLMR у гетерозигот. Полученные результаты указывали на возможность прогнозирования тяжести клинических проявлений у девочек с мутациями Х-сцепленных генов.

Рис.7. Зависимость тяжести течения ЯТТ от степени сдвига Х-инактивации. Показано уменьшение доли детей с тяжелыми и возрастание вклада больных с лёгкими формами ЮТ при увеличении сдвига Х-инакивации.

Прогнозирование тяжести течения заболевания у детей при Х-сцепленных формах умственной отсталости

У индивидуумов с мутациями/премутациями гена ЕМШ (30 детей и 32 члена их семей) и мутациями гена МЕСР2 (66 детей) показана возможность прогнозирования особенностей фенотипических проявлений (синдромы ГЯАХА и ЯТТ).

I

Система прогнозирования тяжести состояния ребёнка с синдромом Ретта (табл.7)

I

основывается на исследовании следующих показателей: типа, позиции мутации гена МЕСР2, определенных рекуррентных мутаций, а также особенностей инактивации хромосомы X. При этом сдвиг Х-инактивации против мутантной хромосомы X может облегчать течение болезни, а сдвиг Х-инактивации против нормальной хромосомы X может делать его более тяжёлым.

Таблица 7.

Прогнозирование тяжести течения ЯТТ на основе определения мутации гена МЕСР2 и анализа инактивации хромосомы X.

Генетические и эпигенетические факторы, определяющие тяжесть течения ЯТТ Тяжёлое течение заболевания Легкое течение заболевания

Тип и позиция мутации гена МЕСР2 • Нонсенс мутации • Мутации со сдвигом рамки считывания за исключением делеций на 3'-конце гена МЕСР2 • Миссенс мутации • Делеции на 3'-конце гена МЕСР2

Особенности . Ш68Х • Ю06\У

рекуррентных мутаций Я255Х • Я133С

гена МЕСР2 • И270Х • Л294Х

• Т158М • Я306С

Особенности • Равная инактивация • Преимущественная

инактивации хромосомы хромосомы X инактивация хромосомы X с

X • Преимущественная мутацией гена МЕСР2

инактивация хромосомы X с

нормальным аллелем гена

МЕСР2

Индивидуальный анализ числа ССв-повторов в гене ЕМК! и особенностей инактивации хромосомы X даёт возможность прогнозировать фенотипические признаки больных с синдромом РЯАХА и членов их семей. Как видно из таблицы 8, клинические проявления у лиц как мужского, так и женского пола с экспансией тринуклеотидных повторов в гене РМК1 определяются наличием премутации либо полной мутации данного гена. Кроме того, на фенотип женщин влияют особенности инактивации хромосомы X: снижение интеллекта у женщин с полной мутацией гена FM?/ пропорционально проценту клеток с активной мутантной хромосомой X.

Таблица 8.

Прогнозирование фенотипа на основе определения числа ССС-повторов в гене FM?^ и анализа инактивации хромосомы X

Генетические и эпигенетические факторы, определяющие фенотип Фенотип больных мужского пола Фенотип больных женского пола

Число СОО-повторов в гене ЕШП от 55 до 200 - Когнитивные нарушения и нарушения поведения - Повышен риск развития синдрома РХТА5 (тремора и атаксии) Когнитивные нарушения и нарушения поведения Повышен риск развития: - дисфункции яичников, - синдрома РОР (менопауза до 40-летнего возраста), - эстроген-зависимых опухолей, - синдрома РХТАЭ

Число СОО-повторов в гене ЕМЯ1 более 200 - Синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X - Синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X - Асимптоматическое носительство мутации

Особенности инактивации хромосомы X Снижение интеллекта у женщин с полной мутацией гена ЕМК / пропорционально проценту клеток с активной мутантной хромосомой X

Идентификация аномалий хромосомы X у детей с недифференцированной умственной отсталостью на основе клинических, цитогенетических и молекулярно-цитогенетических исследований

Применение цитогенетических и молекулярно-цитогенетических исследований

позволило определить аномалии хромосомы X у 6 детей с ранее недифференцированной

умственной отсталостью (табл.9).

Таблица 9.

Результаты клинических, цитогенетических и молекулярно-цитогенетических исследований у детей с недифференцированными формами умственной отсталости.

№/пол гациен та Особенности фенотипа Метод исследования Результат исследования Оценка результата исследования

1/муж Умственная отсталость, аутизм, гипотония мышц, микроцефалия, лицевые микроаномалии (широкое лицо, эпикант, маленький рот, крупные ушные раковины), гипоплазия гениталий и шалевидная мошонка, рекуррентные инфекции Стандартное цитогенетиче ское исследование 46,ХУ Норма

Метафазная сравнительна я геномная гибридизация ¡вЬ с§Ь (1ир(Х)(я28я1ег)(18С N 2005) ¡бИ cgh епЬ(Х)(ч28ч1ег)(15С N 2009) Микродуплика шя хромосомы X в участке Хц28

2/муж Умственная отсталость, аутизм, судороги, гипотония мышц, микроцефалия, задержка физического развития, крупные ушные раковины, маленький рот, врожденный вывих бедра Стандартное цитогенетиче ское исследование 46,ХУ,1рЪяЬ Норма

Серийная сравнительна я геномная гибридизация 46,ХУ, 1рЪяЪ, агг 14ч32.2(101,142,170 - 101,318,256)х3, 16р13.3(814,190-962,809)х3,22я13.1 (38,003,87738,022,161 )хЗ, Хц28( 153,130,000— 153,647,227)х3 Микродуплика ции 14я32.2, 16р13.3, 22я13.1 иХя28

3/муж Умственная отсталость, микроцефалия, судороги, лицевые микроаномалии (широкое лицо, эпикант, маленький рот, крупные ушные раковины), крипторхизм, рекуррентные инфекции, смерть в раннем возрасте Стандартное цито-генетическое исследование 46,У,ёир(Х)(я28 Ч28) Дупликация хромосомы X в участке Хц28

4/жен Умственная отсталость, аутизм, микроцефалия, низкий рост, микроаномалии (низкая линия роста волос на лбу, короткая шея, конусовидные пальцы и поперечная ладонная борозда), миопический астигматизм, анемия, нейтропения. Стандартное цито-генетическое исследование 46,XX Норма

Прометафазн ый анализ 46,X,del(X)(p21 р21) Частичная делеция короткого плеча хромосомы X

5/жен Умственная отсталость, аффективные расстройства, детский аутизм и диссоциированная задержка психоречевого развития, гипоплазия мозолистого тела на МРТ Стандартное цито-генетическое исследование 46,X,i(X)(qlO)/ 46,XX Мозаицизм по изохромосоме X

FISH 46,X,i(X)(qlO).ish idic(X)(pll.2) (DXZl++)[30]/46,X X.ish(DXZIx2)[274] nuc ish Xcen(DXZ 1 x 1 )[2]/X cen(DXZlx2)[998] Мозаицизм по изодицентриче ской хромосоме X, обнаруженной в 10% клеток

6/жен Синдром Ретга, стертая форма Стандартное цито-генетическое исследование 46,XX Норма

Серийная сравнительна я геномная гибридизация 46,XX,lphqh, arr 14ql2 (23,575,187- 23,732,133)xl, Xq 13.1(70,474,715 - 70,608,113)xl, Xq22.1( 100,082,182 - 100,164,698)xl, Xq28 (153,145,800-153,301,421)xl Микроделеции 14Ч12, Хц13.1, Xq22.1, Xq28

У 3 больных субмикроскопические аномалии хромосомы X были выявлены только с использованием методов высокоразрешающего сканирования генома (рис.8), таких как метафазная сравнительная геномная гибридизация и серийная сравнительная геномная гибридизация в лабораториях молекулярной цитогенетики нервно-психических заболеваний ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России и цитогенетики и геномики психических заболеваний НЦПЗ РАМН.

Следует отметить, что у 3 из 6 детей нами установлен синдром микродупликации Xq28, который предположительно является одной из частых причин умственной отсталости у мальчиков и был выделен несколько лет назад благодаря применению высокоразрешающих технологий [Van Esch et al, 2005; Madrigal et al., 2007].

ä ü jj 3 й йяШ S 5 3 ¿155* i Ц SSpa «Ü^ § Üisli 3

Рис.8. Анализ микродупликации Xq28 методом серийной сравнительной геномной гибридизации у больного 2: дупликация Xq28 от 153 130 000-го до 153 647 227-го нуклеотида хромосомы X - более 500 000 пар нуклеотидов.

Для обеспечения эффективности обнаружения структурных аномалий хромосомы X, требуется использование комплекса методов: цитогенетического, молекулярно-цитогенетических (FISH, метафазной CGH, серийной CGH), исследования инактивации хромосомы X, биоинформатического анализа. Представленные в настоящей работе данные демонстрируют преимущества использования высокоразрешающих молекулярно-цитогенетических технологий в диагностике Х-сцепленных форм умственной отсталости по сравнению с традиционными.

Алгоритм диагностики Х-сцепленнон умственной отсталости

Анализ роли мутаций Х-сцепленных генов, структурных микроаномалий хромосомы X, особенностей Х-инактивации и клинического полиморфизма Х-сцепленных форм умственной отсталости (XLMR) у детей позволил разработать алгоритм диагностики данной группы заболеваний. На рисунке 9 представлен алгоритм диагностики X-сцепленной умственной отсталости у мальчиков, который складывается из нескольких этапов.

Первым этапом обследования мальчика с генетически обусловленной недифференцированной умственной отсталостью является клинико-генеалогическое исследование. После его проведения может быть установлен диагноз Х-сцепленного синдрома (А). В случаях изолированной умственной отсталости у ребенка при её сцепленным с полом наследовании можно установить диагноз несиндромальной XLMR (Б). Возможна также клиническая диагностика наследственных заболеваний, связанных с мутациями аутосомных генов и других заболеваний, не являющихся Х-сцепленными. Однако после клинико-генеалогического исследования остаётся большая группа детей с недифференцированными формами нарушений интеллекта (В), что требует расширения диагностического поиска.

При выявлении типичной клинической картины Х-сцепленного синдрома (обозначено буквой А на рис. 9) необходимо исследование мутаций соответствующего гена хромосомы X. Если мутация определена, то диагноз следует считать подтверждённым, и рекомендуется обследовать мать больного на носительство данной мутации. Если мутаций в гене не обнаружено, а фенотип указывает на определённую синдромальную форму XLMR, то осуществляется переход к следующему этапу -исследованию инактивации хромосомы X у матери пробанда. Выявление сдвига X-инактивации у матери подтверждает диагноз XLMR у ребенка и носительство XLMR матерью. Если сдвиг Х-инактивации не обнаружен при нормальном фенотипе женщины, то можно сделать вывод о возникновении Х-сцепленного синдрома у ребенка в результате de novo мутации и низком риске его повторения в семье.

В связи с тем, что у ребенка с несиндромальными формами умственной отсталости, сцепленной с полом, исследование мутаций во всех идентифицированных в настоящее время генах несиндромальной XLMR представляется крайне сложным и дорогостоящим, рекомендуется сразу проводить исследование инактивации хромосомы

X у матери больного (обозначено буквой Б на рис.9). Обнаружение сдвига X-инактивации позволит подтвердить диагноз ХЬМЯ у ребёнка и её носнтельство у матери, а также сделает более оправданным чрезвычайно трудоёмкий и дорогой поиск

мутаций генов несиндромальной ХЬМЛ.

Рис.9. Алгоритм диагностики Х-сцепленных форм умственной отсталости среди мальчиков с недифференцированными фомами нарушений интеллекта. Буквами А, Б, и В обозначены три возможных направления диагностического поиска.

Среди форм умственной отсталости у мальчиков, которые остались недифференцированными после клинико-генеалогического исследования, диагностика ХЬМЯ осуществляется методом исключения (обозначено буквой В на рис.9): у части больных при цитогенетических и молекулярно-цитогенетических исследованиях могут быть обнаружены хромосомные аномалии, у другой части - наследственные метаболические болезни. У оставшихся мальчиков необходимо использовать методы метафазной СйН либо серийной СОН для выявления микроделеций и микродупликаций хромосом.

Если умственная отсталость остаётся недифференцированной после применения перечисленных выше методов, следует использовать анализ инактивации хромосомы X. При этом, обнаружение сдвига X инактивации у матерей мальчиков позволит предположить Х-сцепленный характер патологии. К исследованию Х-инактивации при недифференцированной умственной отсталости у мальчиков можно прибегнуть сразу, минуя другие методы (пунктирная линия на рис. 9).

При обследовании девочек с недифференцированной умственной отсталостью алгоритм выявления ХЬМЯ, в целом, такой же, как у мальчиков, однако, исследования Х-инактивации должны проводиться как у больных девочек, так и их матерей. Интерпретация результатов исследования Х-инактивации у девочек с нарушениями интеллекта более сложна и требует учета её особенностей у ребенка и матери.

Анализ эффективности методов терапевтической коррекции у детей с некоторыми формами Х-сцепленной умственной отсталости

У 18 больных с синдромом БИАХА оценивалась эффективность стимуляции психического развития методом лазеропунктуры с помощью квантового терапевтического аппарата «РИКТА-01» с использованием инфракрасного широкополосного (к= 0,83-0,96 нм) лазерного излучения мощностью на выходе световода 2 мВ. Динамика коэффициента психического развития у детей за год, в течение которого было проведено 4 курса лазеропунктуры, значительно различалась: у 3 из 18 (17%) больных наблюдалось увеличение коэффициента психического развития на более чем 10 баллов (значительное улучшение), у 13 детей (72%) оно составило менее 10 баллов (незначительное улучшение), у 2 (11%) - изменений не было отмечено. В целом, положительная динамика коэффициента психического развития у детей основной группы (6,7±2,9) была статистически достоверно выше, чем в контроле (3,6±2,0; р<0,05).

При синдроме Ретга использование симптоматической терапии с включением корректоров нарушений клеточной биоэнергетики (коэнзим С)10, Ь-карнитин, никотинамид, рибофлавин, тиамин, липоевая кислота, биотин, аскорбиновая кислота, витамин Е) позволило достигнуть стабилизации и некоторого улучшения состояния 34 из 44 больных (77%). В частности, уменьшились проявления аутизма, повысилась психическая активность, а также социализация поведения у 32 из 44 детей (72%), активизировалась речевая деятельность у 34 больных (77%), улучшились

эмоциональные реакции у 32 (72%), целенаправленные движения рук - у 18 (41%), уменьшились проявления фокальной дистонии у 29 (66%), появились новые моторные навыки (ходьба, сидение) у 22 (50%), уменьшились вегетативные расстройства в конечностях у 31 ребёнка (71%), а также снизилась продолжительность и интенсивность стереотипных движений рук у 19 больных (48%). Вместе с тем, у 10 детей с ЯТТ заболевание продолжало прогрессировать, несмотря на проводимую терапию.

В связи с появившимися в последние годы возможностями лечения больных с мукополисахаридозом II типа с помощью ферментозамещающей терапии, нами предпринята попытка оценить её эффективность. Установлено, что у 3 больных с МПСП длительное применение (2-3 года) генно-инженерного фермента элапразы позволило достигнуть улучшения соматического статуса: значительного увеличения темпов физического развития, уменьшения размеров печени и селезёнки, увеличения

амплитуды движений в крупных суставах (рис. 10).

Рис.10. Эффективность ферментозамещающей терапии у больного с мукополисахаридозом II типа: А - Динамика длины тела ребенка с момента рождения до возраста 11 лет (на графике - линия чёрного цвета); красной стрелкой показан момент начала введения препарата Элапраза. Б - Увеличение объема движений в крупных суставах за 3 года терапии.

Однако значительного улучшения нервно-психического развития детей не произошло, хотя у них наблюдалось повышение познавательной активности, увеличение физиологического альфа-ритма и уменьшение патологического тета-ритма па электроэнцефалограмме.

Таким образом, проблема лечения больных с различными формами ХЬМЯ остаётся малоразработаннон, что требует дальнейших исследований.

ВЫВОДЫ

1. Установлен удельный вес больных с Х-сцепленной умственной отсталостью среди детей с нарушениями нервно-психического развития, который составил 6,54% по данным специализированных клиник.

2. Разработанные шкапы количественной оценки фенотипа в баллах для наиболее частых форм Х-сцепленной умственной отсталости - синдромов Ретта (КТГ) и умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X (РА11ХЛ), вместе с современными молекулярно-генетическими методами повышают эффективность диагностики ГИТ с 70 до 89% и синдрома ШАХА - с 3,8 до 40%.

3. Определён спектр мутаций гена МЕСР2 у детей с клиническим диагнозом синдрома Ретта, наиболее частыми из которых являются нонсенс мутации (43%), 36% составляют миссенс мутации и 21% - делеции данного гена. Показано, что классическая форма синдрома Ретта в редких случаях (2 из 205 детей) может встречаться у мальчиков, у которых обнаружены нонсенс мутации К270Х и Я168Х.

4. У 40% мальчиков с клиническим диагнозом синдрома умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X (синдром РНАХА) в промоторе гена РМЫ обнаружено увеличенное число ССО-повгоров до более 200 (полная мутация), и установлена взаимосвязь между наличием мутации гена РМШ и экспрессией ломкости участка 1га(Х)^27.3). У 84% обследованных родственников больных обнаружена премутация либо полная мутация гена FM^^/, что указывает на необходимость выявления экспансии тринуклеотидных повторов в промоторе данного гена у членов семей детей с синдромом РЯАХА.

5. Среди детей с Х-сцепленной умственной отсталостью в 2% (6 из 314) случаев обнаружены микроаномалии хромосомы X, для выявления которых необходимо применение высокоразрешающих молекулярно-цитогенетических методов

(метафазной и серийной сравнительной геномной гибридизации и флюоресцентной in situ гибридизации).

6. Показано, что эпигенетический феномен неравной инактивации хромосомы X является характерной особенностью Х-сцепленной умственной отсталости. Установлена повышенная частота неравной инактивации хромосомы X у женщин из семей мальчиков с Х-сцепленными формами умственной отсталости, характерными для гемизигот (45%), и у девочек с Х-сцепленпыми формами умственной отсталости, характерными для гетерозигот (46%), по сравнению с контрольной группой здоровых лиц женского пола (6,5%).

7. Исследование инактивации хромосомы X повышает эффективность выявления гетерозиготных носительниц Х-сцегшенных мутаций в семьях детей с Х-сцепленной умственной отсталостью с 17% до 46 %, по сравнению с использованием только клинико-генеалогического метода. На основе анализа инактивации хромосомы X предполагаемое носительство Х-сцепленной умственной отсталости определено у 23% женщин из семей больных с недифференцированной умственной отсталостью.

8. Установлена зависимость экспрессивности клинических признаков при X-сцепленных заболеваниях с умственной отсталостью от генетических и эпигенетических факторов: от типа и позиции мутаций гена МЕСР2 при синдроме Ретта; от наличия экспансии тринуклеотидных повторов в промоторе гена FMR1 при синдроме FRAXA; от степени и направления сдвига инактивации хромосомы X у гетерозигот при различных формах Х-сцепленной умственной отсталости.

9. Разработанный алгоритм диагностики Х-сцепленной умственной отсталости основан на постадийном применении клинико-генеалогического анализа, молекулярно-генетических исследований мутаций генов хромосомы X, комплекса молекулярно-цитогенетических методов диагностики, анализа инактивации хромосомы X.

10. Внедрение ферментозамещающей терапии (препарат Элапраза) у больных с мукополисахаридозом II типа (синдром Хантера) позволяет достичь улучшения соматического статуса и психического развития. При синдромах умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, Ретта, адренолейкодистрофии эффективность терапевтической коррекции остается низкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной диагностики Х-сцепленной умственной отсталости у детей рекомендуется использовать разработанный алгоритм, который предусматривает клинико-генсалогический анализ, молекулярно-генетические исследования мутаций генов хромосомы X, молекулярно-цитогенетические методы (флуоресцентную гибридизацию in situ, метафазную сравнительную геномную гибридизацию, серийную сравнительную геномную гибридизацию), анализ инактивации хромосомы X.

2. Для частых форм XLMR (синдромы Ретта и умстпешюй отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X) рекомендуется использовать разработанные клинические шкалы, которые включают количественную оценку экспрессивности неврологических, психологических, соматических признаков данных заболеваний. Предложенные шкалы необходимы для исследования зависимости тяжести течения заболеваний от генотипа больных, а также могут использоваться для оценки динамики клинических проявлений при применении различных способов терапевтической коррекции.

3. Для повышения эффективности медико-генетического прогноза у женщин из семей с Х-сцепленной умственной отсталостью рекомендуется исследование инактивации хромосомы X. Обнаружение неравной Х-инактивации указывает на наличие X-сцепленных мутаций и может быть использовано для выявления асимптоматических носительниц Х-сцепленной умственной отсталости.

4. Для прогнозирования тяжести фенотипнчсскнх проявлений у детей с Х-сцепленными формами умственной отсталости рекомендуется проведение анализа мутаций X-сцепленных генов и определение особенностей инактивации хромосомы X. Обнаруженные нонсенс мутации гена МЕСР2 и мутации со сдвигом рамки считывания, рекуррентные мутации - R168X, R255X, R270X, Т158М, а также сдвиг X-инактивации, способствующий экспрессии мутантного аллеля, ведут к тяжелому течению синдрома Ретта. Более лёгкое течение заболевания наблюдается при миссенс мутациях, рекуррентных мутациях - R106W, R133C, R294X и R306C, а также при сдвиге Х-инактивации, способствующем экспрессии нормального аллеля.

При премутации гена FMR1 (число CGG-повторов от 54 до 200) наблюдаются когнитивные расстройства и нарушение поведения, наступление менопаузы у носительниц до возраста 40 лет и синдром тремора и атаксии. При числе CGG-повторов более 200 наблюдается синдром FRAXA. У лиц женского пола тяжесть

течения сиидрома FRAXA зависит от особенностей инактивации хромосомы X: выраженные клинические проявления наблюдаются при сдвиге Х-инактивации, способствующем экспрессии мутантного аллеля, умеренные проявления - при равной Х-инактивации, отсутствие симптомов - при сдвиге Х-инактивации, способствующем экспрессии нормального аллеля.

5. Патогенетически обоснованной терапией мукополисахаридоза II типа (синдрома Хантера) является длительная (годы) ферментозамещающая тераиия (элапраза 0,5 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю). При синдроме Ретта для уменьшения прогрессирования заболевания рекомендуется прием энерготропных препаратов (L-карнитин - 30-50 мг/кг/сут, коэнзим Qjo . 30-60 мг/сут), витаминов группы В (рибофлавин - 20-30 мг/сут, тиамин - 20-30 мг/сут, никотинамид - 20-30 мг/суг) и антиоксидантов (витамин Е - 50-100 мг/сут) 3 курса в год продолжительностью по 2 месяца. При синдроме FRAXA для стимуляции психического развития и коррекции поведения рекомендуется лазеропунктура (7-8 сеансов продолжительностью 5 минут частотой 3 раза в неделю, 3-4 курса в год) и L-ацетилкариитин длительно (месяцы) в дозе 250-500 мг/сут. При адренолейкодистрофии необходим длительный (годы) приём масла Лоренцо в дозе 2 мл/кг/сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kazantseva L.Z., Novikov P.V., Idas1 V.Y., Klembovsky A.I. Clinico-biochemical variants of Rett syndrome in children. // Abstr. of World Congress on Rett Syndrome. - Sweden, 1996. - P.94.

2. Vorsanova S.G., Demidova I.A., lllas1 V.Y., Kzantseva L.Z., Vechova N.V., Soloviev I.V., Yurov Yu.B. Molecular-cytogenetic and cytogenetic investigations of Rett syndrome in children. // Abstr. of World Congress on Rett Syndrome. - Sweden, 1996. - P.l 12.

3. Vorsanova S.G., Demidova 1.А., lllas1 V.Yu., Soloviev I.V., Kazantzeva L.Z., Yurov Yu.B.Cytogenetic and molecular-cytogenetic investigation of Rett syndrome: analysis of 31 cases. // Neuroreport. - 1996.-Vol. 8(1). - P.187-9.

4. Ulas1 V.K., Kazantseva L.Z., Klembovsky A.I., Nikolayeva E.A. The structure and function of mitochondria in children with Rett syndrome. // Abstr. of 7th internat. congress of inborn errors of metabolism. - Vienna, Austria, 1997. - P.55.

5. Ворсанова С.Г., Демидова И.А., Улас1 В.Ю., Соловьев И.В., Кравец B.C., Казанцева Л.З., Юров И.Ю. Цитогенетическая и молекулярно- цитогеиетичеекая диагностика синдрома Ретта у детей. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. — 1998. - № 4. - С. 53-56.

1 Автор косила фамилию Улас (Ulas) до 2005 года.

6. Ворсанова С.Г., Улас В.Ю., Демидова И.Д., Кравец B.C., Юров Ю.Б. Современные представления о синдроме Ретга: клинические, цитогенетические и молекулярные исследования. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 1999. - № 3. - С. 61-69.

7. Ulas1 V.Y., Nikolaeva Е.А., Klembovski A.I., Suchorukov V S., Kazantseva L.Z. Mitochondrial disturbances in children with Rett syndrome. // Abstr. of 4th European meeting on mitochondrial pathology. - Cambridge, 1999. - P.224.

8. Vorsanova S.G., Dcmidova I.A., Dias' V.Y., Beresheva A.K., Kolotii A.D., Sharonin V.O., Kravetz V S., Soloviev I.V., Yurov Y.B. Cytogenetic and molecular-cytogenetic studies of Rett syndrome (RTT): retrospective analysis of russian cochort of RRT patients. // Abstr. of World congress on Rett syndrome. - Karuizawa, Nagano, Japan, 2000. - P.48.

9. Gratchev V.V., Ilina E.S., Gorbachevskaya N.L., Bashina V.M., Ulas1 V.Y., Vorsanova S.G., Yurov Y.B. The case of classical Rett syndrome Phenotype in male. // Abstr. of World congress on Rett syndrome. - Karuizawa, Nagano, Japan, 2000. - P.35.

10. Ulas1 V.Yu., Voinova V.M., Il'in L B., Troitskaya L.A., Dobrynina E.V., Kazantseva L.Z. Application of laser therapy in treating inherited forms of psychoverbal retardation in children. // Low-Level Laser Therapy. - 2000. -Vol. 22. - P. 113 - 118.

И. Харабадзе M.H., Тозлиян E.B., Улас' В.Ю., Казанцева Л.З., Сухорукое B.C. Цитохимическая диагностика и лечение нарушений клеточного энергообмена при синдроме Ретта у детей. // Материалы VIII Росийского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2001.-С.449.

12. Харабадзе M IL, Улас1 В.Ю., Сухоруков B.C., Казанцева Л.З. Митохондриальная недостаточность при синдроме Ретта и опыт ее лекарственной коррекции. // Материалы всероссийского рабочего совещания «Митохондрии в патологии» - Пущино, 2001. - С. 162164.

13. Улас' В.Ю. Синдром Ретта. / Наследственные нарушения нервно-психического развития детей. Руководство для врачей под ред. профессора П.А.Тсмипа, профессора Л.З.Казанцевой. -М.: Медицина, 2001.-С.359-366.

14. Казанцева Л.З., Улас1 В.Ю., Курбатов М Б., Семячкина С.В., Шарошгн В О., Сухоруков B.C., Тозлиян Е.В., Грачев В В., Горбачевская Н.Л. Синдром Ретта у мальчика. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. -№3.-С.25-30.

15. Vorsanova S.G., Yurov Y.B., lllas1 V.Y., Demidova I.A., Sharonin V.O., Kolotii A.D., Gorbatchevskaia N.L., Beresheva A.K., Soloviev I.V. Cytogenetic and molecular-cytogenetic studies of Rett syndrome (RTT): a retrospective analysis of a Russian cohort of RTT patients (the investigation of 57 girls and three boys). // Brain Dev. - 2001. - Vol.23. - Suppl 1. -P.S196-S201.

16 Gratchev V.V., Bashina V.M., Klushnik T.P., Ulas1 V.U., Gorbachevskaya N.L., Vorsanova S.G. Clinical, neurophysiological and immunological correlations in classical Rett syndrome.// Brain Dev. - 2001. - Vol.23. - Suppl 1. - P.S108-S112.

17. Харабадзе M.H., Улас1 В.Ю., Добрынина Э.В., Клейменова H B., Сафронова ОН., Воздвиженская Е.С., Сухоруков B.C., Новиков П.В. Комплексная терапия митохондриалыюи недостаточности при синдроме Ретта у детей. // Медицинская генетика. - 2002. - Т. 1. - № 4. -С.191-195.

'Автор носила фамилию Улас (Ulas) до 2005 года.

18. Улас1 В.Ю., Новиков П.В. Х-сцепленная умственная отсталость: достижения молекулярной генетики и перспективы. // Медицинская генетика. - 2002. -Т.1. - №4. - С. 156-166.

19. Харабадзе М.Н., Улас1 В.Ю., Добрынина Э.В., Клейменова И.В., Сухоруков B.C., Николаева Е.А. Митоховдриальиая недостаточность при синдроме Ретта и опыт ее лекарственной коррекции. // Материалы 9 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2002. - С. 481.

20. Воинова В.М., Улас' В.Ю., Амбарцумян Р.В., Новиков П.В. Эффективность использования количественного флюоресцентного альбуминового теста в контроле индивидуальной лечебной дозы лазерного излучения у больных детей с наследственной патологией. // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2002. - С. 119.

21. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Улас1 В.Ю., Узиелли М.Л., Демидова И.А., Жианти Л., Виллард Л., Юров И.Ю., Берешева А.К., Соловьев И.В., Новиков П.В. Молекулярио-цитогенетические и молекулярные исследования синдрома Ретта. // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и доской хирургии. -Москва, 2002.-С.120.

22. Харабадзе М.Н., Улас1 В.Ю., Клейменова Н.В. Опыт терапии синдрома Ретта у детей с использованием корректоров энергетического обмена. // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2002. - С. 133.

23. Харабадзе М.Н., Улас1 B.IO, Клейменова Н.В., Добрынина Э.В., Николаева Е.А., Сухоруков B.C., Новиков П.В. Опыт лекарственной коррекции митоховдриальных нарушений при синдроме Ретта у детей. // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2002. - С.482.

24. Улас1 В.Ю. Синдром Ретта у детей. // Актуальные проблемы современной педиатрии. Лекции для врачей под редакцией Царегородцева А.Д., Сухорукова B.C., Смолкина IO.C. -Москва, 2002.-С. 43-48.

25. Улас1 В.Ю., Харабадзе М.Н., Сухоруков B.C., Горбачевская Н.Л., Грачев В В., Казанцева Л.З. Лечение детей с синдромом Ретга. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии под. ред. Царегородцева А.Д., Таболина В.А. - М.: Медпрактика, 2002. - С. 99-108.

26. Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Юров Ю.Б., Джовануччи-Узиелли М-Л., Демидова И.А., Жнанти Л., Виллард Л., Юров И.Ю., Берешева А.К., Новиков П.В. Клинико-генетические корреляции при синдроме Ретта: изучение российской когорты больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2002. - Т. 102. -№ 10. -С.23-29.

27. Kcharabadze М. N., lilas' V.Y., Sukhorukov V S., Nikolaeva E.A., Kleimenova N.V., Safronova O.N., Dobrynina E.V., Novikov P.V. Mitochondrial insufficiency in Rett syndrome. // Mitochondrion. - 2002. - Vol. 1. - № 6. - P. 521.

28. Demidova I.A., Vorsanova S.G., Yurov Y.B., Ulas1 V.Y., Uzielli M L., Gianti L., lourov I.Y., Soloviev I.V., Beresheva A.K., Novikov P.V. Cytogenetic and Molecular Studies of Rett Syndrome (RTT): a Retrospective Analysis of Russian Cohort of RTT Patients. // Abstr. of Forth European Genetics Conference. - Bologna, 2003. - P.67.

29. Будилов В.А., Прасолов B.C., Грачев В В., Улас' В.Ю., Домнинский Д А., Захарьев В.М., Горбачевская H.JI. Исследование мутаций гена МЕСР2 у детей с общими (первазивными) расстройствами развития. // Материалы всероссийской конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии». - Томск, 2003. - С. 35 - 36.

30. ГОров И.Ю., Виллард Л., Ворсанова С.Г., Улас' В.Ю., Юров Ю.Б. Исследование особенностей инактивации хромосомы X у больных с синдромом Ретга. // Сибирский вестник психиатрии н наркологии. -2003. -Т.27. -№1. -С.26-28.

31. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Улас1 В.Ю., Демидова И.А., Узиелли М-Л., Жианти Л., Юров И.Ю., Бсрешева А.К., Новиков П.В. Клиинко-геиетические аспекты синдрома Ретта. изучение российской когорты больных. // Сибирский вестник психиатрии п наркологии. -2003. -Т. 27. -№ 1. - С.39-42.

32. Харабадзе М.Н., Улас1 В.Ю., ДобрынинаЭ.В., Грачев В В., Клейменова Н.В., Сафронова О.Н. , Воздвиженская Е С., Сухоруков B.C., Новиков П.В. Фармакологическая коррекция митохондриальных нарушений при синдроме Ретта у детей. II Педиатрическая фармакология. - 2003. - Т. 1. - № 1. - С.45-49.

33. Воинова В.М., Улас1 В.Ю., Ильин Л.Б., Шилов A.B., Новиков П.В. Квантовая терапия у детей с наследственными формами умственной отсталости. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2003. - № 2.-С. 30-36.

34 Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Улас1 В.Ю., Колотой А.Д., Соловьев И.В., Демидова И.А., Виллард Л., Юров Ю.Б. Генетические и эпигенетические особенности нервно-психических болезнен: исследование детей с синдромом Ретта.// Материалы III Съезда ВОГиС «Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития». - Москва, 2004. - С.22.

35. Амбарцумян Р.В., Воинова В.М., Ильин Л.Б., Улас1 В.Ю., Юрьева Э.А. Определение индивидуальной курсовой терапевтической дозы лазерного излучения у детей с наследственной патологией.// Материалы конференции: «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». - Москва, 2004. - С. 12.

36. Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Улас1 В.Ю., Колотой А.Д., Берешева А.К., Демидова И.А., Соловьев И.В., Юров Ю.Б. Возможности цитогеиетической и молекулярно-цитогенетической идентификаций кариотипа при изучении синдрома Ретта и других болезней, связанных с мутациями гена МЕСР2, у мальчиков. // Сборник научных трудов КМАПО им. П. Л. Шупика. Киев, 2004. - Вып. 13. - Кн. 5. - С.57-65.

37. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Виллард Л., Демидова И.А., Джовануччи-Узиелли М.-Л., Жианти Л., Гойко Е.А., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Эпигенетические и молекулярные подходы к диагностике синдрома Ретта. // Сборник научных трудов КМАГТО им. П. Л. Шупика. Киев, 2004. - Вып. 13. - Кн. 5. - С.225-236.

38. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Виллард Л., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Клтшко-генетическая и эпигенетическая характеристика синдрома Ретта у монозпготных близнецов. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. -Т.49. - №4. - С. 14-17.

39. Улас1 В.Ю., Юров И.Ю., Виллард Л., Новиков П.В., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б. Современные подходы к медико-генетическому консультировашпо агадромов Х-сцеплешюй умственной отсталости у детей. // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 108-109.

40. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Юров Ю.Б. Значение эпигенетических исследований для медико-генетического консультирования матерен мальчиков с аутизмом:

анализ особенностей шшктиващш хромосомы X// Материалы 111 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 110.

41. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 ВЛО., Виллард Л., Демидова И.А., Джовануччи-Узиелли M.-JI., Жианти Л., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Эпигенетические и молекулярные исследования детей с синдромом Ретга.// Материалы 111 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - Москва, 2004. - С. 109-110.

42. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 ВЛО., Демидова H.A., Берешева А.К., Колотий А.Д., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Комплексный клинико-генетический подход к диагностике синдрома Ретта у детей и к выявлению асимптоматических матерей-носителышц мутаций. // Материалы Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 2004 - Москва, 2004. - С. 110.

43. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас' В.Ю., Виллард Л., Демидова H.A., Гойко Е.А., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Эпигенетические особенности детей с синдромом Ретга: корреляции генотип-фенотип на основе анализа инактивации хромосомы X. // Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа: «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты». - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 109.

44. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Виллард Л., Юров Ю.Б. Монозиготиые близнецы с синдромом Ретта: влияние инактивации хромосомы X на фенотипическое проявление болезни.// Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа: «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты». - Ростов-на-Дону, 2004.-С. 110.

45. Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Берешева А.К., Улас' ВЛО., Юров Ю.Б. Возможность изучения действия различных препаратов на экспрессию ломкости хромосом: исследование синдрома Ретта. // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2004.-С.508.

46. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 ВЛО., Виллард Л., Демидова H.A., Гойко Е.А., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Эпигенетические исследования детей с синдромом Ретта: влияние феномена инактивации хромосомы X на фенотипические и генетические характеристики болезни. // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - №3. Материалы научной конференции, посвященной 10-летию Союза педиатров России. - С.107.

47. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 В.Ю., Виллард Л., Юров Ю.Б. Исследование монозиготных близнецов, конкордантных по МЕСР2 мутации: роль инактивации хромосомы X для клинической характеристики синдрома Ретга. // Вопросы современной педиатрии. — 2004. - Т.З. - №3. Материалы научной конференции, посвященной 10-летию Союза педиатров России. - С.108.

48. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Улас1 ВЛО., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Комплексный подход к лабораторной диагностике синдрома Ретта.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №10. -С.31.

49. Горбачевская Н.Л., Улас1 В.Ю., Будилов A.B., Юров И.Ю., Прасолов B.C., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б. Корреляция типа мутации гена МЕСР2 и сдвига Х-инактивации с особенностями ЭЭГ у больных с синдромом Ретга. // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. - 2004. -Т.90. - №8. - С. 10.

50. Iourov I.Y., Vorsanova S.G., lilas1 V.Y., Gianti L., Villard L., Giovanucci-Uzielli ML., Goyko E.A., Yurov Y.B. Molecular genetic and epigenetic studies of Rett syndrome: insights into genotype and phenotype correlations.// Abstr. of 4l" Forum of European Neuroscience. - Lisbon, Portugal, 2004. - Vol 2. - P.453.

51. Iourov I.Y., Vorsanova S.G., I'las1 V.Y., Yurov Yu.B. X chromosomal inactivation patterns in mothers of males with autistic spectrum disordes: implications for genctic studies of autism. // American Journal of Mcdical Genetics. -2004. - Vol.130 B.-M>1. Abstracts for the Xllth World Congress of Psychiatric Genetics. Dublin, Ireland. -P.9.2.

52. Iourov I.Y., Vorsanova S.G., Ulas1 V.Y., Villard L., Yurov Yu.B. Epigenetic discordance in monozygotic twins with Rett syndrome: evidence for critical role of X chromosome inactivation in Rett syndrome phenolype. // American Journal of Medical Genetics. - 2004. - Vol.130B. - №1. Abstracts for the XHth World Congress of Psychiatric Genetics. Dublin, Ireland. - P.6.9.

53. Vorsanova S.G., Iourov I.Y., Ulas1 V.Y., Villard L., Gianti L., Giovanucci-Uzielli M L., Yurov Yu.B. The role X chromosome inactivation and MECP2 mutations play in pathogenesis of Rett syndrome: epigenetic and molccular genetic studiess of Russian cohort. // American Journal of Medical Genetics. - 2004. - V. 130B. - №1. Abstracts for the Xllth World Congress of Psychiatric Genetics. Dublin, Ireland. -P.16.10.

54. Vorsanova S.G., Iourov I.Y., Ulas1 V.Y., Villard L., Gianti L., Giovanucci-Uzielli M-L., Yurov Y.B. Epigenctic and molecular genetic findings in Russian Rett syndrome cohort: linking epigenetics to MECP2 gene mutations. // Abstr. of The American society of human genetics 54 annual meeting. - US A, 2004. - P.213.

55. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Воннова-Улас В.Ю., Демидова И.А., Внллард Л, Юров Ю.Б. Роль эпигенетического феномена инактивации хромосомы X в изучении корреляции генотип-фенотип при синдроме Ретга. // Медицинская генетика. — 2005. - Т.4. - №5. Материалы V съезда Российского общества медицинских генетиков (Часть I). — С.293.

56. Воинова В.М., Ильин Л.Б., Уляс1 В.Ю., Амбарцумян Р.В., Юрьева Э.В., Новиков П.В. Квантовая терапия задержки психомоторного развития наследственного генеза у детей. // Медицинская генетика. - 2005. - Т.4. - №5. Материалы V съезда Российского общества медицинских генетиков (Часть I). - С. 168.

57. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Вопнова-Улас В.Ю., Виллард Л., Демидова И.А., Жианти Л.. Джовануччи-Узиелли М.-Л., Буднлов А.В., Берешева А.К., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Эпигенетические исследования синдрома Ретта как адекватной модели аутистических расстройств. И Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2005,- №7. - С.4-11.

58. Воинова В.М., Ильин Л.Б., Улас1 В.Ю., Амбарцумян Р.В., Юрьева Э.В., Новиков П.В. Квантовая терапия задержки психомоторного развития у детей с наследственной патологией. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4. - Приложение №1. Материалы X съезда педиатров России. - С.93.

59. Воинова-Улас В.Ю., Юров И.Ю., Новиков П.В. Оценка соотношения полов в отдельных группах детей с когнитивными нарушениями. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. — Т.4. - Приложение №1. Материалы X съезда педиатров России. - С.94.

60. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Воинова-Улас В.Ю., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Клинико-генотипическнй анализ семей с больными синдромом Ретта: идентификация асимптоматических паситепсй мутации и корреляция генотип-фенотип. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4. - Приложение №1. Материалы X съезда педиатров России.-С.621.

61. Ворсанова С.Г., Воннова-Улас В.Ю., Юров И.Ю., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Пернконцсицнонная профилактика фолисвой кислотой в семье с отягощенным генетическим

анамнезом il ребенком с синдромом Репа. // Материалы XII национального конгресса «Человек п лекарство». - Москва, 2005. - С.82-83.

62. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Берешева А.К., Демидова И.А., Воинова-Улас В.Ю., Юров Ю.Б. Нестабильность генома при синдроме умственной отсталости, сцепленной с хромосомой X (синдром FRAXA) и терапия фолиевой кислотой. // Материалы XII национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С.83.

63. Воинова-Улас В.Ю., Юров И.Ю.. Новиков П.В., Юров Ю.Б., Ворсанова С.Г. Возможности современных технологий в диагностике умственной отсталости, сцепленной с хромосомой X.// Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2005. - С.66.

64. Vorsanova S.G., Iourov I.Y., Voinova-lllas V.Y., Gorbaehevskaya N.L., Kolotii A.D., Beresheva A.K., Demidova I.A., Kravets V S., Monakhov V.V., Yurov Y.B. Increased rate of low-level chromosomal mosaicism in autism, an interphase FISH survey. // American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatrie Genetics. - 2006. - Vol.141. - Special Issue: Abstr. of XIII World Congress of Psychiatric Genetics - P.770.

65. Voinova-Ulas V.Y., Iourov I.Y., Novikov P.V., Vorsanova S.G. Population-based estimation of X-linked mental retardation frequency in Russia. // Abstr. of the 7й1 Balkan Meeting of Human Genetics. -2006. - P. 152.

66. Gorbaehevskaya N., Voinova-Ulas V., Sorokin A., Iourov 1.^ Boudilov A., Giunti L., Villard L., Giovanucci-Uzielli M., Yurov Y., Vorsanova S. Genotype-phenotype correlation in Rett syndrome (EEG investigation). // Clinical Neurophysiology. - 2006. - Vol. 117. - Suppl. 1. - P. 152.

67. Воинова В.M., Амбарцумян Р.В., Воииова-Улас В.Ю., Ильин И.Б., Новиков П.В. Необходимость контроля терапевтической дозы лазерного излучения в процессе комплексной реабилитации детей с наследственной патологией. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С. 48-49.

68. Воинова-Улас В.Ю., Юров И.Б., Березина М.Ю., Тюшкевич С.А., Новиков П.В., Ворсанова С.Г. Корреляции генотипа и фенотипа при синдроме умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С. 49.

69. Воннова-Улас В.Ю., Юров И.Ю., Горбачевская Н.Л., Демидова И.А., Будилов A.B., Жыонти Л., Джовануччи-Узиелли М.-Л., Новиков П.В., Юров Ю.Б., Ворсанова С.Г. Клинико-генетические исследования российской когорты детей с синдромом Ретга. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2006. - С. 49-50.

70. Воинова В.Ю., Новиков П.В. Х-сцепленные формы умственной отсталости у детей/ Руководство по педиатрии. Том Врожденные и наследственные болезни / под ред. проф.П.В.Новикова. - М.: Издательский дом «Династия», 2007. - С.245-250.

71. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Воинова-Улас В.Ю., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Комплексный клинико-генетический подход к диагностике синдрома Ретта у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6. - №4. - С.38-43.

72. Воннова-Улас В.Ю., Юров И.Ю., Березина М.Ю., Тюшкевич С.А., Новиков П.В., Ворсанова С.Г. Синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X: корреляции генотипа и фенотипа. // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007.-С.134-135.

73. Yurov Yu. В., Vorsanova S.G., Demidova I.A., Bercsheva A.K., Kravclz V S., Monakhov V.V., Kolotii A.D., Voinova-Ulas V.Yu., Gorbaclievskaya N.L. Unexplained autism is frequently associated with low-level mosaic aneuptoidy. // Journal Medical Genetics. - 2007. - Vol. 44. -P.521 -525.

74. Воинова-Улас В.Ю., Юров И.Ю., Ворсаиова С.Г., Новиков П.В. Частота Х-сцеплспной умственной отсталости в российской популяции. // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007. - С. 135.

75. Вошюва-Улас В.Ю., Юров И.10., Горбачевская Н.Л., Демидова И.А., Будилов А.В., Жыонти Л., Джовануччи-Узиелли М.-Л., Новиков П.В., Юров Ю.Б., Ворсаиова С.Г. Клинико-геиетические исследования синдрома Ретта у детей. // Материачы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007. - С. 136.

76. Бсрешева А.К., Монахов В.В., Юров Ю.Б., Воинова ВЛО., Ворсаиова С.Г. Мозаичный случай синдрома трисомии-Х у девочки с грубой задержкой психоречевого развития: использование молекулярно-цитогенетической диагностики. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007 -С.55.

77. Воинова-Улас ВЛО., Юров И.Ю., Демидова И.А., Будилов А.В., Жыонти Л., Джовануччи-Узиелли М.-Л., Колотий А.Д., Монахов В В., Новиков Н.В., Юров Ю.Б., Ворсаиова С.Г. Современные технологии в диагностике Х-сцепленпых форм аутизма и умственной отсталости у детей.// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С.56-57.

78 Горбачевская Н.Л., Григорьева П.В., Сорокин А.Б., Перверзева Д.С., Тгошкевич С.А., Юров И.Ю., Воинова ВЛО., Козлова И.А. Возраст)ю-зависимые изменения ЭЭГ у больных с аутизмом и синдромальными формами умственной отсталости.// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрш! и детской хирургии». - Москва, 2007. -С.59.

79. Voinova-Ulas V.Yu., Iourov l.Yu., Gorbachevskaya N.L., Boudilov A.V., Giunti L., Demidova Г.А., Sorokin A.B., Villard L., Giovanucci-Uzielli M L., Prassolov V S., Novikov P.V., Yurov Yu. В., Vorsanova S.G. Towards genotype-phenotype correlations in Rett syndrome: the effect of MECP2 mutations and X chromosome inactivation. / Gene. Brain. Behavior. Edited by S.B.Malykh, A.M.Torgersen. Russian Panorama Press. Oslo, Moscow. - 2007. - P. 207 - 239.

80. Семячкина А Н., Воинова В.Ю., Новиков П.В. Подходы к терапии и реабилитации больных с мукополисахаридозами. // Медицинская генетика. -2008. - Т.7. - №11(77). -С.40-48.

81. Воинова ВЛО., Харабадзе М.Н., Юров И.Ю., Шилов А.В., Новиков П.В., Частота X-сцепленной умственной отсталости и ее отдельных форм по данным генетической клиники. // Материалы VII конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2008.-С.71.

82. Voinova V.Y., Iourov I.Y., Tushkevich S.A., Novikov P.V., Yurov Y.B., Vorsanova S.G. New Rett syndrome and Fragile X syndrome clinical scalcs for genotype-phenotype correlation studies.// European Journal of Human Genetics. - Barcelona, Spain, 2008. - Vol.16. - Suppl 2. Abstr. of European Human Genctics Conference. -P.56.

83. Gorbachevskaya N.L., Voinova V.Yu., Sorokin A.B., Tushkevich S.A., Grigorieva N.V., Yurov Yu.B. Electrophysiological investigation of two monogenic disorders: RTT and FXS // International Journal ofPsychophysiology. 2009. - Vol.69. - Issue 3. - P. 191.

84. Вошюва В.Ю., Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Будилов A.B., Жыоити Л., Демидова И.А., Джовануччи-Узиелли М.Л., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Анализ корреляций генотипа и фенотипа при синдроме Ретта: использование оригинальной клинической шкалы.// Медицинская генетика. -2009. -Т.8. - №1 (79). -С.9-18.

85. Вошюва В.Ю., Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Новиков П.В., Впллард Л., Юров Ю.Б. Значение исследований инактивации хромосомы X для эффективного медико-генетического консультирования семей с Х-сцепленными формами умственной отсталости. // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2009.-С.59.

86. Vorsanova S.G., lourov I.Y., Demidova I.A., Beresheva A.K., Voinova V.Y., Kravets V.S., Kolotii A.D., Kurinnaya O.S., Monakhov V.V., Soloviev I.V., Saprina E.A., Yurov Y.B. The load of chromosome instability into the genetic etiology of autism. // Paediatria croatica. - 2009. - Vol.53. -Suppl.2.-P.35.

87. Воинова В.Ю., Харабадзе Mil. Современные методы и перспективы лечения наследственных Х-сцепленные форм умственной отсталости/ Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей под редакцией А Д. Царегородцева. - М.: Медицинское информационное агенство, 2010. — С. 183-188.

88. Семячкина А Н., Новиков П.В., Вошюва B.IO. Мукогюлисахаридозы / Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей под редакцией А Д. Царегородцева. - М.: Медицинское информационное агенство, 2010.-С.168-176.

89. Ворсанова С.Г., Воинова В.Ю., Юров И.Ю., Куршшая О.С., Курбатов М Б., Колотпй А.Д., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Сложные случаи диагностики хромосомных аномалий в педиатрии: использование современных молекулярно-цптогенетических технологий/ Сложные диагностические случаи в практике детского врача. Под редакцией А.Д. Царегородцева и В.В.Длина-М.:«Пресс-арт». -2010. -С.99-115.

90. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Вошюва В.Ю., Куринная ОС., Саприна Е.А., Колотий А.Д., Кешишян ЕС., Юров Ю.Б. Диагностика сложных случаев геномных заболеваний и хромосомных аномалий у детей с использованием серийной сравнительной геномной гибридизации (ARRAY CGH): необходимость использования новейших методов молекулярной диагностики. / Сложные диагностические случаи в практике детского врача. Под редакцией А.Д. Царегородцева и В.В.Длина - М.:«Пресс-арт». - 2010. - С. 116-132.

91. Вошюва В.Ю., Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Инактивация хромосомы X: биологические и медицинские аспекты. // Медицинская генетика. - 2010. -Т.9. - №6. -С.3-15.

92. Vorsanova S.G., Voinova V.Yu., Yurov I.Yu., Kurinnaya O.S., Demidova I.A., Yurov Yu.B. Cytogenetic, molecular-cytogenetic, and clinical-genealogical studies of the mothers of children with autism: a search for familial genetic markers for autistic disorders. // Neurosciense and Behavioral Physiology. -2010. - Vol.40. - №7. - P.745-756.

93. Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Воииова В.Ю., Демидова H.A., Вилллард Л., Джовануччи-Узиелли М., Куршшая ОС., Кравец B.C., Саприна Е.А., Юров Ю.Б. Молекулярная диагностика у детей с нарушением психики: применение современных геномных технологий. // Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва, 2010. -С.178.

94. Вошюва В.Ю., Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Значение исследований инактивации хромосомы X для диагностики и профилактики Х-сцеплешюй

умственной отсталости. // Медицинская генетика. - 2010. - Материалы VI Российского съезда медицинских генетиков. - С.39-40.

95. Воннова В.Ю., Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Новиков П.В., Юров Ю.Б. Клииико-генетические исследования синдрома умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X. // Материалы IX Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 107.

96. Юров И.Ю., Куринная О С., Ворсанова С.Г., Воннова В.Ю., Горбачевская П Л., Юров Ю.Б. Диагностика аномалии хромосомы X с помощью серийной сравнительной геномной гибридизации у ребенка с умственной отсталостью, задержкой роста и микроаномалиями. // Материалы IX Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С.112.

97. Воииова В.Ю., Юров И.Ю., Улас Е.В., Новиков П.В., Юров Ю.Б., Ворсанова С.Г. Эффективность «каскадного скрининга» мутаций гена FMR] в семьях больных с синдромом умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X // Материалы X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2011. -С.69.

98. Колотой Д.Д., Воинова В.КХ, Курбатов М Б., Юров И.Ю., Куринная ОС., Юров Ю.Б., Ворсанова С.Г. Мозаидизм 46,X,idic(X)(pll.2)/ 46,XX может указывать на наличие X-сцспленной мутации. Описание ребенка с задержкой развития и аутизмом. // Материалы X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2011.-С.80-81.

99. Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Воинова В.Ю., Юров Ю.Б. Диагностика микродуплнкационного синдрома Xq28 с помощью инновационных технологий, основа1шых на сравнительной геномной гибридизации. // Материалы X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 2011. - С. 101.

100. Демидова И.А., Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Воинова В.Ю., Куринная О С., Юров Ю.Б. Диагностика микроаномалий хромосом у девочки с атипичной формой синдрома Ретта с помощью серийной сравнительной геномной гибридизации. // Материалы X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2011. -С.74.

101. Kurinnaia О. S., Vorsanova S. G., Voinova V. Y., Beresheva A. К., Yurov Y. В., lourov I. Y.. First familial case of partial 3p trisomy and Xp monosomy resulting from a maternal translocation characterized by array CGH. // European Journal of Human Genetics - Vol. 19. - Suppl.2. Abstracts of European Human Gcnetics Conference 2011. Amsterdam, The Netherlands.-P. 135.

102. Kolotiil A. D., Vorsanova S. G., Voinova, V. Y., Kurinnaia O. S., Demidova I. A., Beresheva A. K., Kravets V. S„ Soloviev I. V., Yurov Y. В., lourov I. Y.. Rare case of 46,X,idic(X)(pll.2)/46,XX mosaicism in an autistic child with developmental delay, a karyotypic marker of X chromosome isodisomy and an X-linked mutation. // European Journal of Human Genetics - Vol.19. - Suppl.2. Abstracts of European Human Genetics Conference 2011. Amsterdam, The Netherlands. - P. 154.

ПАТЕНТ

Воинова В. M„ Амбарцумян Р. В.,Улас' В. Ю., Степина Н. Д., Юрьева Э. А., Новиков П.В. Способ определения индивидуальной курсовой терапевтической дозы лазерного излучения для детей / Патент РФ на изобретение N 2258219. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10.08.2005 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Новиков П.В., Воинова В.Ю., Харабадзе М.Н., Добрынина Э.В. Новая система для оценки тяжести клинических признаков и эффективности терапии у детей с синдромом Регга. / Методические рекомендации. - Утверждены на заседании Бюро Секции по педиатрии Ученого Совета МЗ РФ от 20.07.2004 г., протокол №3.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

пн пары нуклеотидов (сокращение, используемое при описании длины

последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты) МПСП мукополисахаридоз II типа ПЦР полимеразная цепная реакция

CGH сравнительная геномная гибридизация

FISH fluorescent in situ hybridization (флюоресцентная гибридизация на препарате)

FMRI fragile X mental retardation gene 1 (ген, мутации в котором вызывают синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X)

FRAXA синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой X, тип А

FXTAS Fragile X associated tremor/ataxia syndrome (синдром тремора и

атаксии, связанный с мутациями гена FMR1) МЕСР2 ген, кодирующий метил-СрО-связывающий белок 2 у человека OPD2 отопалатолигитальный синдром II типа OPD1 отопалатолигитальный синдром I типа

POF premature ovarían failure (преждевременное нарушение функции

яичников)

RTT синдром Ретга, сокращенное название синдрома Ретта по каталогу

наследственных болезней В. МакКьюсика (McKusick, 1998) и базы данных ОМ1М

XLMR X-linked mental retardation (Х-сцепленная умственная отсталость) OMIM On Line Mendelian linheritance in Man - каталог наследственных заболеваний человека

Подписано в печать 22.12.2011 г. Тираж 120 экз. Заказ № 3570 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru