Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с ишемической болезнью сердца

¡11111111111111111

□0305Э80В

На правах рукописи УДК (616 13-004 6+616 12-005 4)-02 616 314-008 1

/ А /

ПОЛТОРАК НАТАЛЬЯ АНДРЕЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 21 - «Стоматология», 14 00 06 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович доктор медицинских на\к, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Защита состоится 6 июня 2007 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета К208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г Москва, ул Делегатская, д 20)

С диссертацией можко ознакомиться в библиотеке университета (125206 гМо----- 13--------- ~ 1

Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Одной из актуальнейших проблем современной стоматологии является изучение негативного системного эффекта хронических воспалительных заболеваний полости рта на организм в целом В особенности это касается заболеваний пародонта, так как, по данным ВОЗ, от них страдает более 95% населения старше 45 лет. В частности, воспалительные заболевания пародонта могут быть взаимосвязаны с ишемической болезнью сердца (ИБС), развивающейся на фоне иммунного воспалительного процесса в эндотелии коронарных артерий и являющейся одной из основных причин смертности в мире (Чазов Е И, 2004, Беленков Ю Н, 2005) Исходя из вышеперечисленного, представляется чрезвычайно важным изучение возможной связи заболеваний пародонта и ИБС

За последнее десятилетие интерес к этому направлению исследований возрос в связи с появлением так называемой «единой теории атерогенеза», которая рассматривает атеросклероз, играющий основную роль в развитии ИБС, как иммунный воспалительный процесс (Титов ВН, 1999 Ви]а ЬМ, 1996) Взаимосвязь этих заболеваний до конца не ясна, но у них много общих факторов риска (курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, эндотелиальная дисфункция) и, как следствие, много общих патогенетических механизмов

По данным Веек IБ , ОАепЬасЬег Б (2001), Ваи1е А , Вдеяаёа N Б (2002), Ет1г^11 О, ВиёипеЬ Е (2003), механизм влияния воспалительных заболеваний пародонта на атерогенез считается следующим пародонтальные карманы, будучи резервуарами патогенных микроорганизмов, высвобождают бактериальные компоненты (эндотоксины) в кровоток, которые опосредованно, с помощью провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, продуцируемых клетками-респондерами, вызывают альтерацию эндотелия сосудов, липидную инфильтрацию сосудистой стенки, а также стимулируют и поддерживают воспалительный ответ Таким образом поддерживается атерогенный процесс

Г"

В настоящее время для проверки этой гипотезы проведен ряд экспериментальных и клинических (Epstein S Е , Zhu J. (2003), Haraszthy VI, Zambón J J (2003), Joshipura К J, Wand H.C , 2004), в том числе инвазивных, а также эпидемиологических исследований (Peterson РЕ 2003, Tuommen R, Reunanen А, 2003) Однако полученные результаты во многом противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейшего более детального изучения этой проблемы До настоящего времени отсутствуют убедительные свидетельства существования связи между заболеваниями пародонта и ИБС, не изучена возможная взаимосвязь между тяжестью патологии пародонта и выраженностью коронарной недостаточности

Цель исследования - изучение роли хронического воспаления пародонта как возможного дополнительного фактора риска возникновения, развития атеросклероза и формирования неблагоприятного течения ишемической болезни сердца

Задачи исследования

1 Изучить возможную взаимосвязь между изменением капиллярного кровотока в пародонте, наличием и выраженностью системной эндотелиальной дисфункции,

2 Определить состав микрофлоры зубной бляшки при хроническом пародонтите у больных ИБС,

3 Уточнить влияние воспалительного процесса в пародонте на уровень провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-a, интерлейкин-1, интерлейкин-6), других маркеров иммунного воспаления (высокочувствительный С-реактивный белок), а также лабораторных признаков дисфункции эндотелия (эндотелии-1, тромбоксан, простагландины, оксид азота) в плазме крови, как маркеров формирования и развития атеросклероза

4 Определить возможную взаимосвязь между клинико-функциональным состоянием миокарда (сократимость левого желудочка, состояние

внутрисердечной гемодинамики, физическая работоспособность) и выраженностью воспаления при ИБС с сопутствующим пародонтитом, 5 Проанализировать эффективность противовоспалительной терапии симвастатином и пентоксифиллином в комплексном лечении хронического пародонтита у больных ИБС Научная новизна

В исследовании подробно изучена связь воспаления пародонта и ИБС с учетом липидного спектра и факторов иммунного воспаления, состояния систолической функции миокарда левого желудочка, внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособности Показано отягощающее влияние хронического пародонтита средней и тяжёлой степени на течение сопутствующей ИБС, что позволило научно обосновать предположение о неблагоприятном влиянии пародонтопатогенной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности на дисфункцию эндотелия и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий Изучено применение статинов при ИБС в части лечения хронического пародонтита Это позволило предложить ряд практических рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний пародонта, способствующих первичной и вторичной профилактике ИБС

Практическая ценность работы У пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени рекомендовано проведение более активных профилактико-гигиенических мероприятий полости рта и массивная антибактериальная терапия, обеспечивающая предупреждение системных транзиторных бактериемий и профилактику обострений ИБС при стоматологических вмешательствах Выработаны клинико-лабораторные критерии вероятной дисфункции эндотелия и атеросклеротических изменений коронарных артерий у лиц с длительно протекающими, тяжелыми формами хронического пародонтита (с учетом общей системной микробной отягощенности и длительности хронических инфекций других органов и систем)

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический пародонтит является дополнительным отягощающим фактором течения ИБС и ее осложнений

2 Тяжесть воспаления пародонта является косвенным диагностическим маркером неблагоприятного течения ИБС

3 Нарушение капиллярного кровотока в пародонте указывает на выраженность эндотелиальной дисфункции коронарных артерий при ИБС

4 Симвастатин и пентоксифиллин повышают эффективность комплексной терапии хронического пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных ИБС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (март 2007)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник Исследование выполнялось по проблеме 30 03 «Вопросы хирургической стоматологии», № гос регистрации 01200117745

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и

заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 119 страницах машинописного текста Диссертация содержит 20 таблиц и 28 рисунков Список литературы состоит из 106 источников, в том числе 10 - отечественных и 96 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В исследование включены 87 больных (68 мужчин, 19 женщин) в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст 61,9+7,8 лет), страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) средней длительностью 11,5+0,99 лет и находившихся на стационарном лечении в ГКБ №33 им проф А А Остроумова, амбулаторном наблюдении и лечении в течение 3 лет Критериями исключения были возраст старше 75 лет, инфаркт миокарда в анамнезе давностью менее 6 месяцев, инсулинзависимый сахарный диабет, наличие злокачественных новообразований, полная адентия 1-Й ФК стенокардии напряжения имелся у 44 больных, III ФК - у 43 больных, у 68 больных (78,2%) отмечена сопутствующая артериальная гипертензия, у 34 больных (39,1%) -хронический бронхит, у 16 пациентов (18,4%) - язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки У всех больных имелся хронический пародонтит разной степени тяжести легкая степень - 7 больных (7,9%), средняя - 22 больных (25,0%), тяжелая - 59 больных (67,0%)

Исследование было выполнено в соответствии с этическими стандартами МГМСУ и одобрено межвузовским этическим комитетом ММА Было получено устное и письменное согласие пациентов на участие в данном исследовании.

Стоматологическое обследование проводилось по стандартной схеме и включало основные и дополнительные методы (рентгенографию околозубных тканей) Определялись- клиническая оценка состояния десны, подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, индексы Green-Vermillion, API, Muhlemann, Rüssel

В соответствии с задачами работы, все пациенты были разделены

s

А) на 3 группы по степени клинической тяжести хронического пародонтита 1 группа - пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (7 больных), 2 группа - с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (22 больных) и 3 группа - с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени (58 больных),

Б) на 3 группы по назначенной противовоспалительной терапии 1 группа - лечение пентоксифиллином (27 больных), 2 группа - лечение симвастатином (32 больных), 3 группа - контрольная (только местная терапия), 28 больных

Для микробиологического исследования брали микробную биопленку, которую забирали с помощью микрощеточки стандартного размера в области пародонтального кармана, а затем немедленно помещали в полужидкую питательную среду Амиеса в количестве 1 мл Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической микробиологии Доставку материала в лабораторию осуществляли в пределах 12 часов при температуре 4-6°С Доставленный материал гомогенизировали ультразвуком частотой 60 кГц в течение 10 минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях (Р.В.Ушаков, В Н Царев, 1997) Результаты количественного исследования выражались в колониеобразующих единицах - КОЕ/мл

После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Colambia Agar или полужидкой среде AC (Oxoid) Культивирование в анаэробных условиях проводили до 10 суток, в аэробных - до 3 суток С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирм API (Франция) и BBL (Германия)

Клинико-лабораторное обследование всех больных проводилось по стандартной методике, включавшей в себя общие анализы крови и мочи,

определение мочевины, креатинина, общего холестерина, ЛПВГТ, ЛПНП, триглицеридов, АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, билирубина, глюкозы плазмы крови Кроме того, в крови определялись эндотелии-1 (ЭТ-1), 6-кето-простагландин (6-кето-ПГ), оксид азота (N0), ИЛ-6, растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли-а тип I (ррФНО-а тип 1), высокочувствительный СРБ Измерение радиоактивности проб и первичную обработку данных проводили на Y-счетчике Clmigamma, Р-счетчике Spectral фирмы LKB (Швейцария)

Содержание нейрогормонов и провоспалительных цитокинов (ЭТ-1, 6-кето-ПГ, ИЛ-6, ррФНО-а тип 1, СРБ) определяли иммуноферментным методом, определение уровня нитратов (N03), продуктов метаболизма оксида азота (N0) в сыворотке крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе Shimadzu (Япония) Использовалась методика S A Everett с соавт (1995) в модификации лабораторий клинической иммунологии ИКК им АЛ Мясникова РКНПК МЗ РФ (д.м н, профессор В И Масенко) и Института ревматологии РАМН (д м н Е Н Александрова) Образцы сыворотки крови размораживали при комнатной температуре, разводили эквивалентным количеством элюирующего буфера, затем с помощью метода ультрафильтрации белка удаляли через фильтр Uitrafree®-МС 10,000 NMWL Filtr Units (Sigma, США) центрифугированием при 5000 об/мин в течение 15 минут 20 мл пробы ультрафильтрата наносили на колонку Multospher SAX-5 pm и элюировали буфером - 5 шМ раствором К2НР04, 25 шМ раствором К2НР04, рН 3,5 Количественный анализ проводили при сравнении с внешним стандартом при длине волны 214 нм, в качестве стандартов использовали раствор нитрата калия (KN03) Определение содержания ИЛ-6, ррФНО-а (тип 1) проводили иммуноферментным анализом с использованием наборов фирмы Biosource (Бельгия) Определение содержания ЭТ-1, 6-кето-ПГ проводили иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы Amershampharmaciabiotech (Англия) Определение эндотелина проводилось в пробах плазмы крови, предварительно экстрагированных с помощью колонок С2 Amprep (Amersham) Определение

простагландинов проводилось в пробах, экстрагированных спиртовым методом согласно инструкции набора

Кардиологическое обследование (выполнено на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ) На основании данных анамнеза оценивалось семейное положение, образование, условия труда, наличие инвалидности, степень физической активности, факторы риска ишемической болезни сердца (курение, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, психоэмоциональные нагрузки, гиперлипидемия, сахарный диабет), давность и характер ИБС, наличие, давность и стадия артериальной гипертензии, сопутствующие и перенесенные заболевания Также оценивалось количество инфарктов миокарда в анамнезе, ФК стенокардии, наличие нарушений ритма и проводимости, длительность и выраженность ХСН, оперативное лечение ИБС

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях проводилась на электрокардиографе Fukuda Denshi (Япония) Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы "Hewlett Packard" Sonos 7500 (США) фазово-электронным датчиком с частотой 1,8-4 Мгц Исследования проводились в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью тредмил-системы фирмы Del Маг Avionics (США) Кардиологическое клинико-функциональное обследование проводилось д м н, проф Ющук Е H

Статистическая обработка включала вычисление параметров средних величин и их отклонений, достоверности отличий с использованием критериев X2, Стьюдента, проведение корреляционного и регрессионного анализа Достоверность различий полагали по общепринятым требованиям р<0,05 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В отличие от банального воспаления пародонта, пародонтит при ИБС характеризовался более тяжелым нарушением капиллярного кровотока в пародонте легкая степень снижения или нормальный кровоток имел место

всего у 8.0% больных, средняя степень нарушений - у 27,6%, выраженная - у 37,9%, тяжёлая - у 26,4% (р<0,05); при этом выраженная или тяжёлая степень нарушений капиллярного кровотока, как правило, сочетались с тяжёлой стадией гшродонтита по Rüssel (r=0,711, р<0,01).

□ общий холестерин

■ ЛПНП □ЛПВП

□ трмглицериды

□ эндотелии-1 □ФИО-альфа ИПГ

■ гром бокса н Б-2 ОИЛ-6

□ длительность ХСН

■ длительность ИБС

□ количество мнфарстов миокарда

Рис. 1. Корреляция нарушений капиллярного кровотоке в народонте у больных ИБС с некоторыми кл и ни ко-лабораторн ы м к параметрами ИБС (сила корреляции но критерию Пирсона)

Степень нарушения капиллярного кровотока в пародонте у больных ИБС (рис, I) - очень важный и динамичный критерий, одна из основных характеристик состояния иародонта при этом заболевании. В отличие от банального пародонтита, при ИБС нарушения капиллярного кровотока обусловлены системным атерогенньЩ процессом и эндотелиальной дисфункцией. Их системно-зависимый характер подтверждён корреляционными взаимосвязями с большим числом клйнйко-лабораторных параметров основного заболевания (ИБС). Так, степень тяжести нарушений капиллярного кровотока достоверно коррелировала не только с глубиной

пародонтальных карманов (г=0,529, р<0,01) и степенью резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей (г=0,863, р<0,01), но и с большинством лабораторных параметров ИБС, отражающих степень эндотелиальной дисфункции с уровнем ИЛ-6 (г=0,374, р<0,01), тромбоксана Б-2 (г=0,286 р<0,05), ФНО-а (г=0,394, р<0,01), эндотелина-1 (г=0,495, р<0,01) Установлены также взаимосвязи с показателями липидного обмена при ИБС и прежде всего с уровнями общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП (г=0,341, р=0,03) их высокие значения, как правило, сочетались с тяжелой или выраженной степенью нарушений капиллярного кровотока Уровень гиперлипидемии, как проявление атеросклеротического процесса при ИБС, достоверно коррелировал с выраженностью костной резорбции околозубных тканей (г=0,341, р=0,03), с клинической тяжестью хронического пародонтита (г=0,352, р=0,027) Отдельные параметры обнаружили отрицательную взаимосвязь (ЛПВП г=-0,298, р=0,027, простагландины г=-0,325, р=0,03) Все это позволяет рассматривать показатель тяжести нарушения капиллярного кровообращения в пародонте при ИБС как косвенный маркер наличия и выраженности эндотелиальной дисфункции Степень клинической тяжести хронического пародонтита при ИБС может служить показателем тяжести иммунного воспаления, нейро-гормонального дисбаланса, обменных нарушений (и особенно - липидного обмена) Кроме того, прогрессирование хронического пародонтита у больных ИБС происходит параллельно с нарастанием тяжести ИБС, что позволяет предполагать наличие некоторых общих механизмов развития этих заболеваний и прежде всего - иммунного воспаления и дисфункции эндотелия в вовлеченных в патологический процесс сосудах. Установлено возрастание степени тяжести воспаления пародонта у больных ИБС с нарастанием гиперлипидемии

В настоящее время имеются сведения о роли некоторых микроорганизмов в активации общего атерогенеза (Shor А, Кио С С , 1994, Patel Р, Mendall MA., 1995; Ossei-Geming N, Moayedi P, 1996, Nieto FJ, Adam E, 1997, Nieminen M S , Mattila К, 1999) По нашим данным, определенная роль здесь

может принадлежать микроорганизмам околозубных тканей, поскольку в пародонте имеется один из самых длительно существующих и торпидных к терапии очагов хрониосептического воспаления в организме У больных ИБС в составе биопленок отмечено большое количество микробов-антагонистов кариесогенной микрофлоры (в пределах 10б КОЕ, особенно вейллонелл -2,50+0,2 КОЕ) Количество представителей пародонтопатогенных видов, фузобактерий и стафилококков было повышено в зависимости от степени тяжести пародонтита Перечисленные признаки можно расценить как особые условия микробиоценоза, которые несколько отличались от таковых при банальном пародонтите В составе микробного пейзажа у больных ИБС с пародонтитом определялись возрастающие количества вейллонелл, фузобактерий (до 7,00+0,25 КОЕ), Prevotella oralis (до 6,85±0,20 КОЕ), Р intermedia (8,0 КОЕ), Р gingivahs (7,7 КОЕ), т е наиболее агрессивных пародонтопатогенных видов Вышеперечисленные признаки можно охарактеризовать как напряженную обстановку в плане отягощения околозубных тканей при ИБС пародонтопатогенной микрофлорой, являющейся одним из факторов риска не только развития, но и неблагоприятного течения хронического пародонтита

Характеризуя клинико-функциональное состояние миокарда у больных ИБС с сопутствующим пародонтитом, необходимо отметить наличие достоверной корреляции между увеличением частоты и тяжести приступов стенокардии и нарастанием тяжести воспаления пародонта (г=0,35, р<0,05), такая же положительная корреляция отмечена и с количеством принятых таблеток нитроглицерина (г=0,691, р<0,05)

Тяжелая степень пародонтита у больных ИБС достоверно ассоциировалась с III-IV ФК стенокардии (г=0,37, р<0,05) и высокой ЧСС (г=0,641, р<0,01) Такой же параллелизм прослеживался с наличием и выраженностью артериальной гипертензии у больных ИБС и степенью тяжести пародонтита (г=0,335, р<0,05), со степенью тяжести костной деструкции альвеолярного отростка челюстей (г=0,314, р<0,05), последний показатель коррелировал и с

уровнем гиперлипидемии при ИБС (г=0,341, р<0,05) Это свидетельствует, что пародонтит как сопутствующее ИБС заболевание и очаг хронической инфекции в полости рта, по-видимому, неблагоприятно влияет на течение ИБС

Анализируя возможное влияние воспаления в пародонте при ИБС на нарушения сердечного ритма и проводимости, необходимо отметить, что их частота у больных ИБС значимо ассоциировалась со степенью клинической тяжести сопутствующего пародонтита (р<0,05) При этом в структуре нарушений у больных преобладали полные блокады ножек пучка Гиса, особенно - блокада левой ножки. Предсердная или желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии встречались реже Вероятно, это свидетельствует о том, что нарастание тяжести хронического пародонтита, как и прогрессирование ИБС, в определенной мере связано с активацией атеросклеротического процесса и системного иммунного воспаления, нарастания тяжести эндотелиальной дисфункции.

Далее в соответствии с задачами исследования, мы провели клинико-функциональное изучение эффективности противовоспалительной терапии при поражении тканей пародонта у больных ИБС Всем больным в течение 3 месяцев проводилась стандартная пародонтальная терапия (гигиена полости рта, антисептическая обработка околозубных тканей, противовоспалительные ротовые ванночки - при необходимости) После 3-месячного периода стабилизации клинико-функционального состояния в дополнение к стандартной терапии 27 больным (1-я группа) в качестве противовоспалительного средства назначали 6-месячный курс лечения пентоксифиллином в дозе 1200 мг в сутки, 32 больным (2-я группа) - 6-месячное лечение симвастатином в дозе 20 мг в сутки, 3-ю группу (контрольную) составили 28 больных, которые продолжали получать стандартную пародонтальную терапию Между группами не имелось достоверных различий по полу, возрасту, длительности ИБС, частоте нарушений ритма и проводимости, а также по большинству факторов риска

ИБС и сопутствующих заболеваний, все группы были сопоставимы по клинической тяжести нарушений капиллярного обмена в пародонте

Анализ показателей выносливости и толерантности к физической нагрузке (по данным тредмил-теста) показал, что во всех группах больных, независимо от вида получаемой терапии (пентоксифиллин, симвастатин, контроль), тенденция к повышению толерантности была ассоциирована с тяжестью пародонтита в этих подгруппах, те с достоверно более легким течением воспаления околозубных тканей (г=0,787, р<0,05) У лиц с пародонтитом тяжелой степени, независимо от применяемой общей терапии, тенденции к улучшению физической работоспособности не наблюдалось Причины прекращения тредмил-теста у больных ИБС также в основном имели место у лиц с сопутствующим пародонтитом тяжелой степени Другими словами, наличие хронического пародонтита тяжелой степени у больных ИБС ассоциировалось со снижением их толерантности к физической нагрузке, по-видимому, хронический пародонтит, достоверно ассоциируясь с более тяжелым течением ИБС, является одним из маркеров общего неблагополучия у этих пациентов, отражающим выраженность не только местного, но и общего иммунного воспаления

Характеризуя эффективность проводимой противовоспалительной терапии, отметим, что быстрее других показателей состояния пародонта на лечение реагировал уровень капиллярного кровотока (табл 1) Так, в группе пациентов, принимавших пентоксифиллин, уже через 6 месяцев терапии показатели улучшились на 17%, в группе симвастатина - на 20%, в группе контроля — лишь на 4% Такое улучшение состояния тканей пародонта в первых двух группах свидетельствует об адекватности выбранного противовоспалительного лечения Назначение общей противовоспалительной терапии приводит к улучшению локального кровоснабжения в пародонте, вероятно, за счет угнетения собственно воспалительной составляющей при пародонтите Таким образом, дополнительное к стандартной терапии ИБС

назначение противовоспалительных средств сопровождается заметной тенденцией к улучшению клинического состояния тканей пародонта при ИБС

Таблица 1

Показатели степепи нарушений капиллярного кровотока околозубных тканей в подгруппах больных ИБС, распределенных по видам противовоспалительной терашщ (баллы)

Группа Количество больных (всего) До лечения Через 3 месяца лечения Через 6 месяцев противовоспалт ельной терапии

1 -я (пентоксифиллин) 27 2,63+0,74 2,39+0,69* 2,25+0,63*

2-я (симвастатин) 32 3,1+0,81 2,77+0,75* 2,58+0,71*

3-я (контроль) 28 2,78+0,83 2,78+0,84 2,77+0,85

всего 87 2,83+0,79 2,64+0,76 2,53+0,73

Примечание *р<0,05 при сравнении с предыдущим столбцом

В начале исследования у больных хроническим пародонтитом с сопутствующей ИБС обращало на себя внимание некоторое повышение уровня общего холестерина и его фракции - холестерина-ЛПНП, тогда как уровень триглицеридов и холестерина-ЛПВП были в пределах нормальных значений Через 3 месяца стандартной терапии у больных ИБС с хроническим пародонтитом и умеренно повышенным уровнем холестерина-ЛПНП отмечена тенденция к снижению выраженности иммунного воспаления и нейрогормональной активности в целом, что свидетельствовало о стабилизации клинического течения сопутствующей ИБС В то же время у больных ИБС с хроническим пародонтитом и выраженным повышением уровня холестерина-ЛПНП в процессе 3-месячной стандартной терапии отмечено дальнейшее достоверное прогрессирование иммунного воспаления (уровень ФНО-а), что позволяет предполагать наличие взаимосвязи гиперхолестеринемии при ИБС с выраженностью иммунного воспаления при хроническом пародонтите На фоне дополнительной 6-месячной терапии симвастатином отмечен разнонаправленный эффект этого препарата в изучаемых подгруппах Так, у пациентов с хроническим пародонтитом и выраженной гиперхолестеринемией отмечено дальнейшее прогрессирование признаков иммунного воспаления, что проявлялось достоверным увеличением

Рис. 2. Индивидуальный анализ дипамнки Рис. 3. Индивидуальный анализ динамики ФНО-а у интерлейкпна-6 у пациентов с хроническим пациептов с хроническим пародонтитом при ИБС, пародонтитом при ИБС, леченных симвастатином. леченных симвастатином.

уровня ФНО-а У больных ИБС с хроническим пародонтитом и незначительно повышенным уровнем холестерина^ 111НП обращало на себя внимание отсутствие признаков прогрессирования иммунного воспаления, а также достоверный рост уровня оксида азота, что свидетельствовало о более благоприятном эффекте симвастатина в этой подгруппе Через 6 месяцев дополнительной терапии симвастатином у больных хроническим пародонтитом при ИБС отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина и ЛПНП (уровень ЛПВП и триглицеридов достоверно не менялся) Таким образом, 6-месячная терапия симвастатином в дополнение к стандартному лечению ИБС у больных с сопутствующим хроническим пародонтитом привела к нормализации уровня общего холестерина за счет достоверного снижения его атерогенной фракции

Дополнительное назначение симвастатина сопровождалось умеренными благоприятными сдвигами лабораторных показателей, отражающих выраженность ИБС только в подгруппе больных с умеренно повышенным уровнем ЛПНП А лабораторные показатели, отражающие выраженность иммунного воспаления, значимо не менялись, что свидетельствует о подавлении симвастатином воспалительного компонента (в том числе в тканях пародонта) у этих больных Это свидетельствует о том, что дополнительное назначение симвастатина, несмотря на прогрессирующее течение ИБС, сопровождалось значимым положительным нейромодулирующим и противовоспалительным эффектом (рис 2, 3) Однако выявленный благоприятный эффект этого статина в основном проявлялся у больных ИБС с легкой и умеренно выраженной тяжестью пародонтита При пародонтите тяжелой степени положительное действие симвастатина было менее значимым и проявлялось лишь нейромодулирующим эффектом, а его противовоспалительное влияние было минимальным

Динамика нейрогормонов и провоспалителъных цитокинов при 6-месячном лечении больных пентоксифиллином в зависимости от тяжести ИБС При включении в исследование обращал на себя внимание высокий

уровень нейрогормонов и провоспалительных цитокинов, примерно одинаково выраженный в группах пентокеифиллина и контроля В процессе стандартной 3-х месячной терапии ИБС в обеих группах отмечена тенденция к снижению уровня интерлейкина-6 В то же время изменение концентрации растворимых рецепторов к ФНО-а 1-го типа, принимающих участие в реализации биологических эффектов, носило разнонаправленный характер в группе пентокеифиллина отмечена тенденция к их снижению, а в контрольной — умеренное, но достоверное их увеличение

Аналогичная динамика отмечена в отношении показателей, отражающих степень эндотелиальной дисфункции - оксида азота и эндотелина-1, которая была более выраженной в контрольной группе Незначительное увеличение уровня простагландинов в группе пентокеифиллина также свидетельствовало о тенденции к нормализации функции эндотелия у этих больных

На заключительном этапе наблюдения имело место дальнейшее снижение уровня эндотелина-1 и достоверное возрастание уровня простагландинов в обеих группах Однако дополнительное 6-месячное лечение пентоксифиллином не привело к значимому уменьшению уровня провоспалительных цитокинов Таким образом, можно констатировать отсутствие прямой связи между умеренным снижением тяжести ИБС в целом по группе и уровнем провоспалительных цитокинов на фоне терапии иммуномодулятором пентоксифиллином

При анализе уровня нейрогормонов и провоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести хронического пародонтита в исходном состоянии отмечены более высокие величины ИЛ-6 и ФНО-а у больных ИБС с тяжелым его течением На фоне 3-месячной стандартной терапии у больных с легкой и средней степенью хронического пародонтита тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов была более выраженной, а величина эндотелина-1 даже достоверно уменьшилась Уровень оксида азота у этих больных умеренно возрастал В то же время у больных с тяжелым

пародонтитом изменение указанных показателей имело противоположную направленность - уровень эндотелина-1 у них умеренно возрастал

Через 6 месяцев дополнительной терапии пентоксифиллином у больных с легкой и средней степенью хронического пародонтита имело место дальнейшее, но по-прежнему недостоверное снижение уровней ФНО-а и ЕТ-1, а также более чем двукратное увеличение уровня 6-кетоПГ

В контрольной группе у больных с легким и средней тяжести хроническим пародонтитом изменение этих параметров имело ту же направленность, но было менее выраженным У больных с тяжелым пародонтитом, несмотря на дополнительное лечение пентоксифиллином, отмечалось дальнейшее нарастание уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) Аналогичная тенденция имела место и в контрольной группе, пациенты которой не получали пентоксифиллин (г = 0,47; р = 0,04)

Таким образом, дополнительное назначение пентоксифиллина в целом по группе не привело к значимому снижению уровня цитокинов и нейрогормонов Тем не менее, у пациентов с 1-2 степенью хронического пародонтита этот иммуномодулятор способствовал умеренному подавлению иммунного воспаления и снижению уровня нейрогормонов, отражающих выраженность дисфункции эндотелия Эта тенденция в определенной мере согласуется с динамикой функционального состояния этих больных

У абсолютного большинства больных с тяжелым пародонтитом при ИБС уровень ИЛ-6 прогрессивно возрастал При этом, независимо от назначения пентоксифиллина или без него, динамика этого провоспалительного цитокина была, по существу, аналогичной Это позволяет заключить, что данный препарат не оказывает существенного влияния на уровень и динамику ИЛ-6 при любой степени тяжести хронического пародонтита на фоне ИБС

В целом, при анализе сравнительной эффективности применения симвастатина и пентоксифиллина в зависимости от тяжести хронического пародонтита при ИБС отмечено их более выраженное благоприятное влияние у больных с легкой и средней тяжестью пародонтита при ИБС Так, у последних

дополнительная терапия симваетатином сопровождалась значимым снижением уровня ИЛ-6, в то время как у больных с тяжелым пародонтитом его величина значимо не изменялась Аналогичная, но менее выраженная динамика этого показателя была отмечена у больных с пародонтитом средней степени тяжести, получавших дополнительно пентоксифиллин В то же время у больных с тяжелым пародонтитом при ИБС назначение пентоксифиллина дополнительного эффекта не имело Полученные результаты (наибольшая положительная динамика лечения хронического пародонтита имела место при применении симвастатина, несколько слабее - в группе пентоксифиллина) можно объяснить не только более тяжелым исходным состоянием пациентов в группе симвастатина, но и особенностями влияния этого препарата на клинические проявления ИБС Характерно, что в контрольной группе, не принимавшей противовоспалительной терапии, показатели тяжести состояния пародонта остались практически на прежнем уровне Это позволяет заключить, что назначение противовоспалительной терапии ИБС благоприятно сказывается и на состоянии тканей пародонта

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют разделить точку зрения некоторых авторов, согласно которой системное иммунное воспаление играет важную роль в патогенезе хронического пародонтита Об этом убедительно свидетельствует отмеченное нами повышение уровня провоспалительных цитокинов наряду с увеличением нейрогормонов при прогрессировании хронического пародонтита

Вместе с тем, результаты исследования свидетельствуют об отсутствии существенных преимуществ при назначении ингибитора синтеза ФНО-а пентоксифиллина больным с тяжелым пародонтитом Определенный положительный эффект этого иммуномодулятора в нашем исследовании имел место лишь при пародонтите легкой и средней тяжести с нерезким повышением уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови Дополнительное лечение симвастатином сопровождалось замедлением прогрессирования иммунного воспаления только при исходно низком уровне

ЛПНП, а также у больных с пародонтнтом легкой или средней степени При этом симвастатин в отличие от пентоксифиллина в большей степени снижал продукцию провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6).

В связи с этим представляется важным отметить, что учет отмеченных выше маркеров иммунного воспаления в дебюте хронического пародонтита может способствовать повышению эффективности лечения у этой категории больных, а высокий уровень провоспалительных цитокинов в крови без их обратной динамики может служить дополнительным маркером тяжести хронического пародонтита и требует массивной антибактериальной терапии Определение в дебюте хронического пародонтита таких важных маркеров иммунного воспаления, как провоспалительные цитокины, с последующим назначением симвастатина, обладающего выраженными плейотропными эффектами, или пентоксифиллина, обладающего системным противовоспалительным действием, может способствовать повышению эффективности лечения у этой категории больных В то же время высокий уровень провоспалительных цитокинов в крови без их обратной динамики на фоне противовоспалительной терапии может служить дополнительным маркером тяжести хронического пародонтита и, возможно, требует массивной антибактериальной терапии в комбинации с противовоспалительными средствами Однако вопрос о возможностях комбинированной антибактериальной и противовоспалительной терапии, в том числе о влиянии на выраженность системного иммунного воспаления, требует дальнейших исследований ВЫВОДЫ

1 Особенностью хронического пародонтита при ИБС является тяжелое нарушение капиллярного кровообращения, обусловленное системным атерогенным процессом и эндотелиальной дисфункцией, которые способствуют прогрессированию глубины пародонтальных карманов (г=0,529, р<0,01), усугублению резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей (г=0,616, р<0,01) На выраженность последней при ИБС значимое

влияние оказывают тяжесть гиперлипидемии (г=0,341) и уровень артериальной гипертензии (г=0,314, р<0,05)

2 У больных хроническим пародонтитом и сопутствующей ИБС констатировано отягощение микробиоценоза пародонтопатогенной микрофлорой, как одного из факторов риска не только развития, но и тяжести течения хронического воспаления пародонта

3 Степень тяжести хронического пародонтита и степень нарушений капиллярного кровотока в пародонте при ИБС могут служить косвенным маркером тяжести обменных нарушений (особенно липидного обмена -холестерина, триглицеридов, ЛПНП г=0,341, р=0,03), нейро-гормонального дисбаланса интерлейкина-6 (г=0,374, р<0,01), тромбоксана Б-2 (г=0,286, р<0,05), ФНО-а (г=0,394, р<0,01), эндотелина-1 (г=0,495, р<0,01), простагландинов (г=-0,325, р=0,03)

4 Тяжесть хронического пародонтита при ИБС достоверно ассоциирована с усугублением клинико-функционального состояния миокарда (г=0,35, р<0,05), функционального класса стенокардии (г=0,37, р<0,05), выраженностью артериальной гипертензии (г=0,335, р<0,05), высокой частотой сердечных сокращений (г=0,641, р<0,05), с частотой нарушений ритма и проводимости, среди которых преобладали полные блокады ножек пучка Гиса (особенно левой ножки, р<0,05) Наличие пародонтита тяжелой степени у больных ИБС ассоциировалось со снижением толерантности к физической нагрузке (г=0,787, р<0,05)

5 Дополнительное к стандартной терапии ИБС назначение противовоспалительных средств симвастатина и пентоксифиллина благоприятно сказывается на состоянии тканей пародонта (особенно при легкой и средней степенях тяжести пародонтита), способствует снижению выраженности системного иммунного воспаления, влияя на восстановление капиллярного кровотока в пародонте в группе пациентов, принимавших пентоксифиллин, через 6 месяцев терапии - на 17%, в группе симвастатина - на 20%, в группе контроля - на 4% (р<0,01)

6 Дополнительное назначение симвастатина при пародонтите легкой и средней степени тяжести, несмотря на прогрессирующее течение ИБС, сопровождалось значимым положительным нейромодулирующим и противовоспалительным эффектом При пародонтите тяжелой степени положительное действие симвастатина проявлялось лишь нейромодулирующим эффектом, а его противовоспалительное влияние было минимальным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 У пациентов с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести и сопутствующей ИБС целесообразно назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или пентоксифиллина в дозе 1200 мг, оказывающих благоприятное влияние на снижение воспаления тканей пародонта

2 У пациентов с хроническим пародонтитом тяжелой степени при ИБС назначение пентоксифиллина нецелесоообразно, а лечение симвастатином рекомендуется проводить в сочетании с более активными профилактико-гигиеническими мероприятиями полости рта и массивной антибактериальной терапией, обеспечивающей предупреждение системных бактериемий и профилактику обострений ИБС при стоматологических вмешательствах

3 Тяжесть нарушений капиллярного кровообращения в пародонте у больных ИБС является маркером выраженности эндотелиальной дисфункции СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Полторак H.A., Янушевич О.О., Васюк Ю.А., Гринин В.М. Роль хронического пародоитита при ишемической болезни сердца в течении основного заболевания //Ортодонтия, 2007, №2,- с. 55-58

2 Полторак Н А , Янушевич О О, Васюк Ю А , Гринин В М Течение хронического пародонтита при ишемической болезни сердца //Сб научн тр конф МГМСУ, М, Изд МГМСУ, 2006, - с 34-36

3 Янушевич О О, Полторак Н А, Васюк Ю А Влияние воспаления в пародонте на развитие острого коронарного синдрома //Медицина критических состояний, 2005, №5,- с 30-31

СПИСОК СС

• АГ - артериальная гипертензия

• ИБС — ишемическая болезнь сердца

• ИЛ-1 -интерлейкин-1

• ИЛ-б — интерлейкин-6

• КОЕ/мл- колониеобразующие единицы на миллилитр

• КФК - креатинфосфокиназа

• 6-кето-ПГ - 6-кето-простагландин

• ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

• ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

• ЕТ-1-эндотелии-1

• ХСН — хроническая сердечная недостаточность

• ФК - функциональный класс

• ЧСС — частота сердечных сокращений

• ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

Заказ № 546 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, у т Палиха-2а, тел 250-92-06 postatorru

Актуальность проблемы.

Одной из актуальнейших проблем современной стоматологии является изучение негативного системного эффекта длительно протекающих воспалительных заболеваний полости рта на организм в целом. В особенности это касается заболеваний пародонта, так как, по данным ВОЗ от них страдает более 95% населения старше 45 лет. В частности,, воспалительные заболевания пародонта могут быть взаимосвязаны с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющей в своей основе иммунный воспалительный процесс в эндотелии коронарных сосудов, осложнения которой являются одной из основных причин смертности в мире [15, 22, 32, 40, 69]. Исходя из вышеперечисленного, представляя чрезвычайно важным изучение связи заболеваний пародонта в ИБС.

За последнее десятилетие интерес к этому направлению исследований возрос в связи с появлением так называемой «единой теории атерогенеза», которая рассматривает атеросклероз, играющий основную роль в развитии ИБС, как иммунный воспалительный процесс [7, 52]. Взаимосвязь этих заболеваний до конца не ясна но у них много общих факторов риска (курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, эндотелиальная дисфункция) и, как следствие, много общих патогенетических механизмов.

По данным ряда авторов, механизм влияния воспалительных заболеваний пародонта на атерогенез считается следующим: пародонтальные карманы, будучи резервуарами патогенных микроорганизмов, высвобождают бактериальные компоненты (эндотоксины) в кровоток, которые опосредованно, с помощью провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, продуцируемых клетками-респондерами, вызывают альтерацию эндотелия сосудов, гиперлипидемию и липидную инфильтрацию сосудистой стенки, а также стимулируют и поддерживают воспалительный ответ. Таким образом запускается и поддерживается атерогенный процесс [10].

В настоящее время для проверки этой гипотезы проведён ряд экспериментальных [23] и клинических [42, 60, 69], в том числе инвазивных [31], а также эпидемиологических исследований [102]. Однако полученные результаты во многом противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейшего более детального изучения этой проблемы. В планируемой работе предполагается выявить свидетельства существования связи между заболеваниями пародонта и выраженностью коронарной недостаточности. Исследования возможной взаимосвязи этих заболеваний позволяет выявить и свести к минимуму неблагоприятные эффекты хронических заболеваний пародонта на сердечно-сосудистую систем. Кроме того, хронический пародонтит может быть одним из важных факторов риска, провоцирующих атеросклероз и ИБС у некоторых пациентов.

Цель исследования - изучение роли хронического воспаления пародонта, как возможного дополнительного фактора риска развития атеросклероза и формирования неблагоприятного течения ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить возможную взаимосвязь между изменением капиллярного кровотока в пародонте, наличием и выраженностью системной эндотелиальной дисфункции;

2. Определить состав микрофлоры зубной бляшки при хроническом пародонтите у больных ИБС;

3. Уточнить влияние воспалительного процесса в пародонте на уровень провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1, интерлейкин-6), других маркеров иммунного воспаления (высокочувствительный СРБ), а также лабораторных признаков дисфункции эндотелия (эндотелии-1 и оксид азота) в плазме крови, как маркеров' формирования и развития атеросклероза. Изучить особенности дислипидемии и состояние иммунного статуса, как проявления системного влияния воспаления на атерогенез при различной выраженности хронического пародонтита;

4. Определить взаимосвязь между клинико-функциональным состоянием миокарда (сократимость левого желудочка, состояние внутрисердечной гемодинамики, физическая работоспособность) и выраженностью воспаления при хроническом пародонтите и сопутствующей ИБС;

5. Проанализировать эффективность противовоспалительной терапии симвастатином и пентоксифиллином в комплексном лечении хронического пародонтита у больных ИБС.

Научная новизна.

Подробно изучена связь заболеваний пародонта и ИБС с учётом | липидного спектра и факторов иммунного воспаления, состояния систолической функции миокарда левого желудочка, внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособности.

Показано отягощающее влияние длительно протекающих заболеваний пародонта средней и тяжёлой степени на течение сопутствующей ИБС, что позволило сделать предположение о неблагоприятном влиянии пародонтопатогенной микрофлоры и продуктов её жизнедеятельности на дисфункцию эндотелия и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Это позволило предложить ряд практических рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний пародонта, способствующих первичной и вторичной профилактике ИБС.

Практическая ценность работы.

1. У пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжёлой степени рекомендовано проведение более активных профилактико-гигиенических мероприятий полости рта и массивная антибактериальная терапия, обеспечивающая предупреждение системных транзиторных бактериемий и профилактику обострений ИБС при стоматологических вмешательствах.

2. Выработаны клинико-лабораторные критерии вероятной дисфункции эндотелия и атеросклеротических изменений коронарных артерий у лиц с длительно протекающими, тяжёлыми формами хронического пародонтита (с учётом общей системной микробной отягощённости и длительности хронических инфекций других органов и систем).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический пародонтит является дополнительным отягощающим фактором течения ИБС и её осложнений.

2. Тяжесть воспаления пародонта является косвенным диагностическим маркёром неблагоприятного и осложнённого течения ИБС.

3. Нарушение капиллярного кровотока в пародонте указывает на выраженность системной эндотелиальной дисфункции артерий при ИБС.

4. Симвастатин и пентоксифиллин повышают эффективность комплексной терапии хронического пародонтита лёгкой и средней степени тяжести у больных ИБС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедралыюм совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (март 2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.03 «Вопросы хирургической стоматологии», № гос. регистрации 01200117745.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

1. Полторак H.A., Янушевнч О.О., Васюк Ю.А., Грпннн В.М. Роль хронического пародонтита при ишемической болезни сердца в течении основного заболевания //Ортодонтия, 2007, №2,- с. 55-58

2. Полторак H.A., Янушевич О.О., Васюк Ю.А., Гринин В.М. Течение хронического пародонтита при ишемической болезни сердца //Сб.научн.тр. конф. МГМСУ, М., Изд. МГМСУ, 2006, - с.34-36

3. Янушевич О.О., Полторак H.A., Васюк Ю.А. Влияние воспаления в пародонте на развитие острого коронарного синдрома //Медицина, критических состояний, 2005, №5,- с.30-31

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 126 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 20 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 106 источников, в том числе 10 - отечественных и 96 - зарубежных авторов.

выводы

1. Особенностью хронического пародонтита при ИБС является тяжёлое нарушение капиллярного кровообращения, обусловленное системным атеро генным, процессом и эндотелиалыюй дисфункцией, которые способствуют прогрессированию глубины пародонтальных карманов (г=0,529, р<0,01), усугублению резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей (г=0,616, р<0,01). На выраженность последней при ИБС значимое влияние оказывают тяжесть гиперлипидемии (р=0,341) и уровень артериальной гипертензии (г=0,314, р<0,05).

2. У больных хроническим пародонтитом и сопутствующей ИБС констатировано отягощение микробиоценоза пародонтопатогенной микрофлорой, как одного из факторов риска не только развития, но и тяжести течения хронического воспаления пародонта.

3. Степень тяжести хронического пародонтита и степень нарушений капиллярного кровотока в пародонте при ИБС могут служить косвенным маркёром тяжести обменных нарушений (особенно липидного обмена -холестерина, триглицеридов, ЛПНП г=0,341, р=0,03), нейро-гормонального дисбаланса: интерлейкина-6 (г=0,374, р<0,01), тромбоксана Б-2 (г=0,286, р<0,05), ФНО-а (г=0,394, р<0,01), эндотелина-1 (г=0,495, р<0,01), простагландинов (г=-0,325, р=0,03).

4. Тяжесть хронического пародонтита при ИБС достоверно ассоциирована с усугублением клинико-функционального состояния миокарда (г=0,35, р<0,05), функционального класса стенокардии (г=0,37, р<0,05), выраженностью артериальной гипертензии (г=0,335, р<0,05), высокой частотой сердечных сокращений (г=0,641, р<0,05), с частотой нарушений ритма и проводимости, среди которых преобладали полные блокады ножек пучка Гиса (особенно левой ножки, р<0,05). Наличие пародонтита тяжёлой степени у больных ИБС ассоциировалось со снижением толерантности к физической нагрузке (г=0,787, р<0,05).

5. Дополнительное к стандартной терапии ИБС назначение противовоспалительных средств симвастатина и пентоксифиллина благоприятно сказывается на состоянии тканей пародонта (особенно при легкой и средней степенях тяжести пародонтита), способствует снижению выраженности системного иммунного воспаления, влияя на восстановление капиллярного кровотока в пародонте: в группе пациентов, принимавших пентоксифиллин, через 6 месяцев терапии - на 17%, в группе симвастатина — на 20%, в группе контроля - на 4% (р<0,01).

6. Дополнительное назначение симвастатина при пародонтите лёгкой и I средней степени тяжести, несмотря на прогрессирующее течение ИБС, сопровождалось значимым положительным нейромодулирующим и противовоспалительным эффектом. При пародонтите тяжёлой степени положительное действие симвастатина проявлялось лишь нейромодулирующим эффектом, а его противовоспалительное влияние было минимальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У пациентов с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести и сопутствующей ИБС целесообразно назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или пентоксифиллина в дозе 1200 мг, оказывающих благоприятное влияние на снижение воспаления тканей пародонта.

2. У пациентов с хроническим пародонтитом тяжёлой степени при ИБС назначение пентоксифиллина нецелесообразно, а лечение симвастатином, рекомендуется проводить в сочетании с более активными профилактико-гигиеническими мероприятиями полости рта и массивной антибактериальной терапией, обеспечивающей предупреждение системных бактериемий и профилактику обострений ИБС при стоматологических вмешательствах.

3. Тяжесть нарушений капиллярного кровообращения в пародонте у больных ИБС является маркёром выраженности эндотелиальной дисфункции.