Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь разных уровней нормального артериального давления с основными факторами риска и ее прогностическая значимость

На правахрукописи

СЫРОМЯТНИКОВА Татьяна Николаевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗНЫХ УРОВНЕЙ НОРМАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА И ЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Ховаева Ярослава Борисовна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Берг Маргарита Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Трусов Виктор Васильевич Хлынова Ольга Витальевна

Ведущая организация - Медицинский Научный Центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга

Защита состоится " 12 " апреля 2004 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России" по адресу 614990, Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу 614600, Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Щекотов В.В.

Актуальность проблемы. Основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска, которая позволяет определить прогноз возникновения и прогрессирования заболевания. В связи с этим сохраняет свою актуальность изучение влияний факторов риска на показатели гемодинамики у лиц с разными уровнями нормального артериального давления

Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД), по сравнению с традиционными разовыми измерениями позволяет оценить суточную динамику давления и позволяет установить истинный уровень этого показателя.

В ходе многочисленных исследований определены особенности циркад-ного ритма артериального давления у здоровых людей и лиц, страдающих артериальной гипертензией (Mancia G. с соавт., 1995, Myers M., 1996, Ohkudo Т. с соавт., 1998, Pickering Т., 1991). Выявлено, что средние величины АД по данным СМАД в большей степени воспроизводимы при повторных исследованиях; чем традиционные измерения АД (Горбунов В.М. и соавт., 1995, 1997, Zanchetti А., 1997). Доказано наличие тесных корреляционных связей между средними показателями АД по данным СМАД и состоянием органов-мишеней у больных артериальной гипертензией (Fratolla А. с соавт., 1993, Myers M., 1996, Redon J., 1991). У этих пациентов более высокие цифры АД ассоциируются с увеличением продолжительности времени гипертонии (White W., 1991), уменьшением выраженности циркадианной ритмичности систолического и диастолического давления и усилением кратковременных колебаний (Fratolla А с соавт., 1993).

Несмотря на большой объем проведенных исследований и множество обобщающих публикаций, остается дискуссионным вопрос о стандарте нормативных значений для показателей СМАД. Используемые в настоящее время ориентировочные нормативы, предложенные разными авторами, несколько отличаются между собой и не учитывают возможные индивидуальные особенности суточного профиля при разном уровне нормального АД. Остается неясным, существуют ли различия суточной динамики АД у лиц с оптимальным, нормальным и высоким нормальным уровнем АД, и, в связи с этим, оправдано ли выделение оптимального уровня АД по данным СМАД. Не определены также критерии СМАД для низкого и высокого нормального АД.

Открытым остается вопрос о влиянии интегральных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на суточную динамику АД у здоровых лиц. Изучение этих влияний может послужить основой для определения приоритетных направлений профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с разным уровнем нормального АД.

Цель исследования: изучить особенности суточной динамики АД и влияние на нее интегральных факторов риска у лиц с разным уровнем нормального артериального давления.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности суточной динамики АД у лиц с разным его уровнем в пределах нормы. Определить нормативы

(АД).

ным лиц с оптимальным АД.

РОС-НАЦИОИЛЛЬНАЯ

библиотека

2. Выявить критерии СМАД, разделяющие группы оптимального и низкого нормального АД, а также группы нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии 1 степени.

3. Охарактеризовать влияния интегральных факторов риска сердечнососудистых заболеваний на показатели СМАД у лиц с разным уровнем АД в пределах нормы и с артериальной гипертензией 1 степени. Определить роль отдельных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в формировании артериальной гипертензии и гипотензии.

4. Оценить прогностическую значимость интегральных факторов риска для повышения АД и развития сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна. Впервые изучение суточного профиля АД у здоровых людей проведено с учетом уровня "офисного" АД в пределах нормальных значений, определенных классификацией ВОЗ. Показано, что у лиц с разным уровнем нормального АД существуют достоверные различия в значениях средних величин АД и ЧСС, продолжительности времени гипо- и гипертонии АД в течение суток, а так же вариабельности САД.

Впервые определены критерии оптимального уровня АД по данным СМАД. Установлено, что оптимальный уровень АД является показателем ге-модинамической стабильности, что подтверждается наличием минимальной вариабельности показателей СМАД, средних значений ЧСС и низкой чувствительностью их к интегральным факторам риска.

Исследования показали, что суточный профиль АД при высоком нормальном давлении по многим показателям не имеет существенных различий с артериальной гипертензией 1 степени (АГ). Это касается средних значений систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего гемодинамического (СрАД) и пульсового (ПД) давлений, индекса времени гипотонии САД и ДАД, вариабельности САД (кроме дневных значений), ДАД, СрАД и ПД, вариабельности частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Выделены критерии СМАД, отличающие низкое нормальное АД от оптимального (средняя ЧСС, индекс времени гипотонии САД и ДАД, индекс времени гипертонии ДАД в ночное время, вариабельность САД и ЧСС).

Впервые проведен анализ влияний интегральных факторов риска на показатели суточного профиля АД у лиц с разными уровнями нормального давления. Показано, что увеличение ИМТ, курение, повышение уровня ТГ, снижение Х-ЛПВП проявляют действие при увеличении АД выше оптимального, и в сочетании с отягощенной наследственностью являются факторами риска предги-пертонии.

Продемонстрировано, что степень ночной гипертонии и скорость утреннего подъема АД у лиц с предгипертонией увеличиваются с возрастом, повышением ИМТ и уровня триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови.

Впервые выделена роль интегральных факторов риска в становлении артериальной гипотонии. Установлено, что повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП оказывает неблагоприятное влияние на прогноз развития артериальной гипо-тензии. В то же время» повышение уровня Х-ЛПВП, массы тела в границах.

нормы проявляют себя как факторы антириска, снижающие выраженность гипотонии.

Научно-практическая значимость. Полученные данные раскрывают

особенности суточной динамики при разном уровне нормального АД, а также при артериальной гипертензии 1 степени, показывают влияние интегральных факторов риска на формирование предгипертонии и АГ.

Оптимальный уровень АД (110/70 - 119/79 мм рт. ст.) характеризуется гемодинамической стабильностью и низкой чувствительностью к действию интегральных факторов риска. Он является показателем высоких адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, поэтому показатели СМАД у этих лиц являются нормативными.

Артериальное давление в диапазоне 120/80 - 139/89 мм рт. ст., сопровождается ростом не только среднесуточных значений АД, но и увеличением времени суточной, дневной и ночной гипертонии, снижением времени гипотонии, повышением чувствительности к действию факторов риска. Повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП являются фоном, на котором такие факторы как избыточная масса тела, курение, увеличение уровня ТГ и снижение Х-ЛПВП создают условия для развития предгипертонии. Неблагоприятная наследственность по АГ в сочетании с предыдущими факторами риска способствует переходу предгипер-тонии в АГ. Выделение этих факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику у лиц с высоким нормальным давлением.

Анализ суточной динамики АД в сочетании с факторами риска у лиц с низким нормальным АД (менее 110/70 мм рт. ст.) указывает на отрицательные ассоциации показателей СМАД с интегральными факторами риска. Лица с низким нормальным АД нуждаются в специальных профилактических мероприятиях, направленных на снижение риска развития артериальной гипотонии и связанных с ней сосудистых осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели суточной динамики артериального давления отличаются у лиц с разным уровнем "офисного" давления. Индексы гипотонии и гипертонии, а также показатели вариабельности по данным суточного монитор ирования позволяют разграничить уровни нормального артериального давления и определить критерии предгипертонии и гипертонии. По ряду параметров высокое нормальное давление и артериальная гипертензия не различаются.

2. На уровень АД оказывает влияние наличие и комбинация факторов риска. Показатели суточного мониторирования давления у лиц с предгиперто-нией ассоциируются с отягощенной наследственностью по сердечнососудистым заболеваниям, повышением ИМТ, дислипидемией и курением.

3. Маркерами повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с предгипертонией являются возраст, избыточная масса тела и гиперхоле-стеринемия, а при артериальной гипертензии I ст. и увеличение уровня тригли-церидов сыворотки крови.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы доложены на 1 региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (1997), 1 Съезде кардио-

логов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (2003), на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (2003).

Результаты исследования внедрены в работу отделений общей терапии и кардиологии ГКБ №2 г. Перми, используются в преподавании врачам на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ ПГМА и студентам на кафедре нормальной физиологии ПГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, содержит 39 таблиц. Библиография включает в себя 303 источников, из них 109 работ отечественных и 194 - иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Объект исследования - практически здоровые лица трудоспособного возраста, имеющие разный уровень артериального давления в пределах нормы, определенной ВОЗ (1999 г.), с факторами риска, а также пациенты с впервые выявленной артериальной гипертензией 1 степени по классификации ВОЗ (1999 г.).

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; уровень АД до 160/100 мм рт. ст. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (кроме артериальной гипертензии 1 степени), почек, эндокринной и нервной систем, а также другие хронические заболевания в стадии обострения или острые заболевания, прием лекарственных препаратов; возраст менее 18 и более 60 лет.

Обследовано 95 человек (35 мужчин и 60 женщин) - служащих государственных учреждений г. Перми и студентов ПГМА. Испытуемые подбирались методом случайной выборки. После трехкратного измерения артериального давления методом Короткова в разные дни все испытуемые были разделены на 5 групп по уровню артериального давления: 1-я группа - низкого нормального давления (АД менее 110/70 мм рт. ст., 20 человек, средний возраст 30,2 года); 2-я группа - оптимального давления (АД от 110/70 до 119/79 мм рт. ст., 23 человека, средний возраст 35 лет); 3-я группа - нормального давления (АД от 120/80 до 129/84 мм рт. ст., 18 человек, средний возраст 37 лет); 4-я группа - высокого нормального давления (АД от 130/85 до 139/89 мм рт. ст., 20 человек, средний возраст 37,2 лет); 5-я группа - лица с впервые выявленной артериальной гипер-тензией 1 степени (АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст., 14 человек, средний возраст 38,6 лет).

Оценка состояния здоровья проводилась с использованием системы автоматизированного медицинского профилактического обследования - САМПО (свидетельство официальной регистрации программы для ЭВМ N2001611516, 2001 г.), разработанной на кафедре терапии ФУВ ПГМА. Программа позволяла выявить и проанализировать такие факторы риска как отягощенная наследственность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний и артериаль-

ной гипертензии; избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2); курение (количество выкуриваемых сигарет и стаж курения) и др.

Исследование суточного профиля АД проводилось в амбулаторных условиях с помощью автоматического монитора ЕВР-24/3 (ЕВРМ Synchro, INNOMED MEDICAL Co. Ltd. Венгрия). Интервал между измерениями составлял 30 мин. в период активного бодрствования (с 6 до 22 ч.) и 2 часа - в период сна (с 22 до 6 ч.). Учет суточной активности во время исследования проводился с помощью дневника.

Во время каждого измерения автоматически регистрировалась величина систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, среднего гемодинамического и пульсового давления, при обработке которых рассчитывались следующие показатели:

- средние величины, как среднее арифметическое значений АД за сутки, дневной и ночной периоды времени. За норму принимались средние величины артериального давления, не превышающие в среднем за сутки 130/80 мм рт. ст., за день - 140/90 мм рт. ст., за ночь - 120/70 мм рт. ст. (E.O Brien, J.Staessen, 1996);

- коэффициент вариабельности, как стандартное отклонение от средней величины, за все указанные периоды времени. В качестве нормативов вариабельности артериального давления использовались значения, не превышающие для САД: за сутки - 15,2 мм рт. ст., за день - 15,5 мм рт. ст., за ночь - 14,8 мм рт. ст.; для ДАД: за сутки 12,3 мм рт. ст., за день - 13,3 мм рт. ст., за ночь - 11,3 мм рт. ст. Вариабельность артериального давления считалась повышенной, если она превышала нормальные показатели хотя бы за один период времени ( А. Fratolla, G. Parati, 1993);

- индекс времени (ИВ) гипертонии (САД, ДАД и СрАД), как процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень в отдельные временные интервалы: в дневное время - выше 140/90 мм рт. ст., в ночное время -выше 120/80 мм рт. ст. За верхнюю границу нормы индекса времени гипертензии САД принимались значения, равные: за сутки - 25%, за день - 20%, за ночь - 10%; для ДАД: за сутки - 25%, за день - 15%, за ночь - 10% (P. Zacharian с соавт., 1989);

- индекс времени (ИВ) гипотонии, как процент времени, в течение которого АД находится ниже установленной нормы за отдельные временные интервалы. Критерием диагностики гипотензивных состояний считали для среднесуточного артериального давления - ниже 97/57 мм рт. ст., для дневного - 101/61 мм рт. ст., для ночного - 86/48 мм рт. ст. (J.Staessen с соавт., 1996);

- степень ночного снижения (СНС) АД для оценки суточного ритма артериального давления, которая рассчитывалась по формулам (срСАДд -срСАДн)хЮ0%/срСАДц - для систолического артериального давления, (срДАДд - срДАДн)х1СЮ%/срДАДд - для диастолического артериального давления, где срСАДц - среднее дневное систолическое артериальное давление; срСАДн - среднее ночное систолическое артериальное давление; срДАДц -среднее дневное диастолическое артериальное давление; срДАДн - среднее ночное диастолическое артериальное давление;

- амплитуда (САД, ДАД, СрАД, ПД, ЧСС) - размах колебаний, определяемый по величине разности между значениями максимального отклонения и средними суточными величинами;

- диапазон колебаний (двойная амплитуда, САД, ДАД, СрАД, ПД, ЧСС) -размах колебаний, определяемый по величине разности между значениями максимального и минимального отклонения.

При изучении утреннего повышения артериального давления использовались показатели величины и скорости утреннего подъема артериального давления. Величина утреннего подъема (ВУП) артериального давления определялась как разница между максимальным и минимальным показателями артериального давления в период с 4.00 до 10.00 часов утра. За норму принимались величины утреннего повышения САД, не превышающие 56 мм рт.ст. Для ДАД норма составляла менее 36 мм рт.ст. (G. Manciha с соавт., 1995). Скорость утреннего подъема (СУП) артериального давления рассчитывалась за тот же период времени по формулам: САДмакс. - САДмин./Гмакс. - Тмин, для САД, где САД макс. - максимальная величина САД, САД мин. - минимальная величина САД; Тмакс. - время регистрации максимальной величины САД; Тмин. - время регистрации минимальной величины САД; ДАДмакс. - ДАДмин./Гмакс. - Тмин. для ДАД, где ДАД макс. - максимальная величина ДАД; ДАД мин. - минимальная величина ДАД; Тмакс. - время регистрации максимальной величины ДАД; Тмин. - время регистрации минимальной величины ДАД. За нормальные значения скорости утреннего подъема артериального давления принимались величины, не превышающие 10 мм рт.ст./ч - для САД и 6 мм рт.ст./ч - для ДАД (J. Staessen с соавт, 1996).

Общий холестерин сыворотки (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин ли-попротеидов высокой плотности (Х-ЛПВП), глюкозу, электролиты сыворотки исследовали ферментативным колориметрическим методом реагентами фирмы "HUMAN" (Германия). Холестерин липопротеидов низкой плотности (X-ЛПНП) определяли путем вычисления, используя измеренные величины ОХС, Х-ЛПВП и ТГ.

Статистическая обработка данных результатов исследования проводилась на персональной ЭВМ с использованием программы Statistica 1999, версия 5.5А и статистического пакета программы Excel 7.0. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М - среднее значение, а т - стандартная ошибка средней. Для сравнения групп использовался ранговый анализ Крускала-Уоллиса. Непараметрическое множественное сравнение проводилось с использованием критерия Данна. Для корреляционного анализа примененялся коэффициент корреляции Спирмена (m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Основные результаты исследования.

Особенности суточной динамики АДу лиц сразным уровнем артериального давления. Анализ динамики средних значений САД, ДАД и СрАД за все временные промежутки выявил рост показателя от группы с низким к группе с высоким нормальным АД (табл.1). Средние значения САД за все исследуемые

промежутки времени в группе с высоким нормальным АД достоверно выше аналогичных показателей у лиц с оптимальным (р<0,01) и низким нормальным АД (р<0,001). В то же время, средние величины САД у лиц с низким нормальным АД не имеют достоверных различий с аналогичными показателями у лиц с оптимальным и нормальным АД. Такие же межгрупповые различия наблюдаются и для средних величин ДАД (и СрАД). Между группами с высоким нормальным и нормальным АД выявляются слабые достоверные различия по средним ночным показателям ДАД и СрАД (р<0,05). Несмотря на то, что у лиц с артериальной гипертензией 1 степени средние значения САД, ДАД и СрАД за исследуемые промежутки времени выше, чем в группе с высоким нормальным АД, различия между ними не являются достоверными. Анализ средних величин ПД не выявил достоверных межгрупповых различий за все исследуемые промежутки времени.

Таблица 1

Средние величины артериального давления и частоты сердечных сокращений по данным СМАД, мм рт. ст.

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Среднее САД сутки день ночь 105,5±1,9° 108,0±1,54,5 96,2±1,44-5 108,0±1,54-5 Пи±1,54,5 99,0±2,24,5 116,0±1,8 117,2±1,9 106,0±2,3 122,1 ±2,0 125,9±2,4 111,0±3,1 130,5±2,7 133,0±2,5 117,7±3,8

Среднее ДАД сутки день ночь 65,9±1,44-5 67,9±1,04-5 56,1±1,74'5 69,0±1,94,5 70,0±1,б4,5 59,!±2,7° 70,7±1,5 71,8±1,5 60,1 ±2,14,5 76,8±1,9 77,1 ±2,0 67,7±2,6 81,5±1,6 82,5±1,7 73,9±2,4

Среднее СрАД сутки день ночь 78,7 ±1,34-' 81,0 ±1,04,5 69,3±1,4° 82,0±1,64'5 83,6±1,545 71,3±2,24,1 85,6±1,5 86,7±1,6 74,2±2,04,5 91,5±1,7 92,1 ±2,0 80,1±2,5 94,7±1,7 95,6±3,1 88,2±2,5

Среднее ПД сутки день ночь 39,0±1,9 39,5±1,4 37,9±1,8 38,2±1,5 40,4±1,3 37,3±2,2 44,5±1,6 44,7±1,6 42,4±1,6 44,9±1,7 44,6±1,4 43,3±2,0 48,7±2,3 50,0±2,1 42,3±2,9

Среднее ЧСС сутки день ночь 79,4±2,01 82,1±1,7г 67,0±1,82 74,7± 1,94 75,6± 1,9 4 63,4±2,0 76,4±1,8 77,5±1,9 63,5±1,5 78,0±1,4 79,9±1,4 65,9±1,4 80,7±2,2 83,0±2,3 65,5±2,0

Примечание (здесь и далее):2 - достоверные различия со 2-й группой;3 - достоверные различия с 3-й группой;4 - достоверные различия с 4-й группой; цифры достоверности указаны в тексте.

В группе с оптимальным АД за все исследуемые промежутки времени регистрируются минимальные величины средней ЧСС, причем они достоверно отличаются от аналогичных значений в группах с низким и высоким нормальным АД (р<0,05), кроме ночных значений показателей, где указанные различия незначительны.

За все промежутки времени регистрируется увеличение средних показателей индекса времени (ИВ) гипертензии САД и ДАД от группы с низким нор-

мальным к группе с высоким нормальным АД (табл. 2). Выявлено превышение нормативных значений ИВ гипертонии САД и ДАД в ночное время у лиц с высоким нормальным АД на 45% и 6% соответственно.

Таблица2

Продолжительность времени (индекс времени, ИВ) гипотонии и гипертонии артериального давления по данным СМАД, %

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

ИВ гипертонии САД сутки день ночь 1,3±0,53'5 2,6±0,75-5 0,7±0,13'5 ЗД±о,93:5 3,7±1,03'5 Млоу-5 7,0±1,14'5 6,7±1,74-5 7,5±1,84-5 13,8±1,85 11,3±1,55 14,5±3,15 18,3±2,9 16,5±2,8 20,0±3,1

ИВ гипертонии ДАД сутки день ночь 3,8±1,23'5 4,0±1,43'5 0,7±0,12'5 4,9±1,43"' 5,1±1,53-5 4,8±2,03'5 6,4±1,84,5 б,3±1,34'5 12,5±2,5' 15,1±3,05 10,6±3,75 17,5±5,3 19,5±ЗД 15,5±4,0

ИВ гипотонии САД сутки день ночь 23,5±3,62'5 25,2±4,02'5 34,3±6,52"5 10,4±!,93'5 12,9±2,63"5 6,2±1,73'5 5,2±1,0 5,2±1,5 4,8±1,44,5 2,8±1,1 4,11:1,7 0 2,0*1,1 3,3±1,3 0

ИВ гипотонии ДАД сутки день ночь 23,3±3,32"5 23,0±3,32"5 36,1±6,02-5 \\,ХИЛ1'' 7,4±1,23'5 8Д±1,6 7,4±1,9 9,0±2Д4'5 4,6±1,7 б,7±2,6 0 6,0±1,3 4,0±1,0 0

У лиц с НИЗКИМ нормальным АД продолжительность времени гипертонии САД и ДАД не отличается от группы с оптимальным АД, но достоверно ниже аналогичных показателей в группах с нормальным и высоким нормальным АД, причем, наиболее выраженные различия между указанными показателями регистрируются в ночное время (р<0,001), а днем и в целом за сутки достоверность различий ИВ гипертонии САД и ДАД выражены в меньшей степени (между 1 и 4 группами - р<0,01, между 1 и 3 - р<0,05).

В ночное время продолжительность времени гипертонии ДАД у лиц с оптимальным АД достоверно выше аналогичного показателя группы низкого давления (р<0,05). Начиная с группы оптимального АД отмечается достоверный рост продолжительности времени гипертонии САД и ДАД, наиболее выраженный в ночное время (р<0,001). У лиц с артериальной гипертензией продолжительность времени гипертонии САД за все исследуемые промежутки времени достоверно выше аналогичных величин у лиц с высоким нормальным АД (р<0,05). Наличие достоверных межгрупповых различий продолжительности времени гипертонии САД, особенно в ночное время, позволяет выделить не только группу с высоким нормальным АД, но и нормальным АД, а также определить границы артериальной гипертонии.

Индекс времени гипотонии АД снижался от группы с низким к группе с высоким нормальным АД, за все временные промежутки (табл. 2), причем, у последних в ночное время эпизодов гипотонии АД не регистрировалось. Дос-

товерные различия средних значений индекса времени гипотонии САД и ДАД в группах с низким нормальным и оптимальным АД наблюдались за все исследуемые промежутки времени. Величины ИВ гипотонии САД и ДАД могут служить критериями разделения группы оптимального АД от групп с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени, так как по этим показателям между ними существуют достоверные различия (р<0,01). Вместе с тем, продолжительность гипотонии САД и ДАД в ночное время у лиц с нормальным АД достоверно отличается от групп с высоким нормальным АД и АГ 1 степени (р<0,01). Несмотря на то, что у лиц с АГ 1 ст. продолжительность времени гипотонии САД и ДАД в дневное время и в целом за сутки ниже, чем аналогичные показатели в группе с высоким нормальным АД, достоверности различий между ними не выявлено.

ТаблицаЗ

Значения вариабельности артериального давления и частоты сердечных сокращений, мм рт. ст.

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Вариабельность САД сутки день ночь 11,0±0,9м 12,6±1,Зг'5 в/Ш.О2-5 13,ш,о3-5 14,6±1,13'5 Ю^О^5 15,2±1,2 15,6±1,7 12,3±1,2 15,5±0,9 16,0±1,15 13,3±1,2 16,0±0,7 1б,4±0,7 13,0±1,2

Вариабельность ДАД сутки день ночь 11,7±0,7 12,0±0,8 9,8±1,1 11,8±0,6 11,9±0,7 8,1±1,14 11,5±0,6 10,1 ±0,7 9,3±0,9 12,6±1,0 12,9±1,1 13,1±1,1 11 ¿±0,5 10,7±0,б 10,3±1,0

Вариабельность СрАД сутки День ночь 11,5±1,3 11,8±1,3 8,0±0,9 11,2±0,7 11,2±0,8 7,5±1,0 13,0±1,1 11,9±1,4 8,9±0,8 12,7±1,1 13,1±1,3 9,1±1,2 11,5±0,5 10,7±0,6 9,4±0,7

Вариабельность ПД сутки День ночь 9,4±0,5 10,5±0,5 7,2±1,0 11,6±0,7 12,3±0,9 8,7±1,2 12Д±1,3 12,5±1,3 8,3±0,9 11,7±0,5 12,0±0,5 9,1±1,0 14,2±0,9 14,3±0,8 10,4±1,5

Вариабельность ЧСС сутки день ночь 14,б±1,0 15,1±1,5 12,1±1,42 14,3±1,1 13,5±1,0 7,6±1,25 14,4±1,0 13,8±1,1 8,0±0,8 13,8±0,7 14,4±0,8 8,0±0,9 15,2±1,1 14,4±1,0 11,7±1,8

За все промежутки времени вариабельность САД и ПД в группе с низким нормальным АД минимальна в сравнении с аналогичными показателями в других группах (табл. 3). В группе с оптимальным АД она равна 13,1 ±1,0 мм рт. ст. По этому показателю можно дифференцировать группу с оптимальным АД от групп с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени (р<0,01). Кроме того, у лиц с нормальным АД суточная вариабельность САД на 1,6% превышает существующие нормативные показатели. Превышение нормальных показателей вариабельности САД зарегистрировано в дневное время и в целом за сутки у лиц с высоким нормальным АД (на 2 и 3,2% соответственно).

Суточная вариабельность САД у лиц с АГ 1 ст. превышает нормальные значения на 5,2%, однако, в сравнении с аналогичным показателем группы высокого нормального АД достоверные различия наблюдаются только для дневных значений (р<0,05). За сутки вариабельность ДАД в 4-й группе на 2,4% превышала нормальные значения, а в ночное время различие с нормой составляло 15,9%. Именно ночная вариабельность ДАД у лиц с высоким нормальным АД достоверно выше аналогичных значений группы с оптимальным АД (р<0,01), где регистрируются минимальные величины показателя. Исследование не выявило достоверных межгрупповых различий по показателям вариабельности СрАД и ПД. Минимальные значения вариабельности ЧСС за все исследуемые промежутки времени регистрировались у лиц с оптимальным АД. Однако, достоверные различия с другими группами наблюдаются только для ночных значений показателя, причем наиболее выражены с группами низкого нормального АД и артериальной гипертензией (р<0,01).

Средние показатели степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД у лиц с разными уровнями нормального АД (см. рис. 1) находились в пределах от 10% до 20%. Выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение СНС ДАД от группы с нормальным (17,1±2,4%) к группе с высоким нормальным АД (12,7±3,6%) и с артериальной гипертензией 1 ст (10,2±2,3%).Показатель СНС ДАД служит критерием, ограничивающим группы с высоким нормальным АД и АГ 1 степени от других групп.

1 группа 2 группа Э группа 4 группа &

I — С » Д ^ ДА Л ~ с"р АД ,

Рис. 1. Степень ночного снижения артериального давления

Выявлены слабые достоверные различия показателей величины (ВУП) и скорости (СУП) утреннего подъема САД (табл. 4) в группах с высоким и низким нормальным АД (р<0,05). По показателю ВУП САД можно разграничить группу низкого нормального АД от оптимального (р<0,05). В то же время СУП САД в группе АГ 1 степени достоверно выше, чем у лиц с высоким нормальным АД (р<0,05).Минимальные значения СУП ДАД регистрируются у лиц с оптимальным АД, причем они достоверно ниже аналогичных показателей в группах с высоким нормальным и нормальным АД (р<0,05).

Амплитуда САД у лиц с высоким нормальным АД (7,0±0,4 мм рт.ст.) достоверно (р<0,05) ниже аналогичного показателя при оптимальном (11,2±0,8 мм рт.ст.) и нормальном (10,8±0,6 мм рт.ст.) АД. По показателю амплитуды ДАД различия (р<0,05) наблюдались между 4-й (4,7±0,2 мм рт.ст.) и 3-й (8,5±0,8 мм рт.ст.) группами. Таким образом, величина амплитуды САД служит критерием выделения высокого нормального АД. В группе артериальной гипертонии амплитуда ДАД (8,0±0,6 мм рт.ст.) достоверно (р<0,05) выше аналогичного показателя группы с высоким нормальным АД. Отсутствуют достоверные различия в показателях амплитуд СрАД и ПД. Выявлено уменьшение значений амплитуды ЧСС от группы с низким нормальным к группе с нормальным АД (р<0,01), причем, амплитуда ЧСС 3-й группы (6,9±0,5 удУмин.) в 2 раза меньше аналогичного показателя 2-й группы (12,21 ±0,8 удУмин.) и в 3 раза меньше такого же показателя в 1-й группе (22,3±1,4 удУмин.). Кроме того, амплитуда ЧСС 3-й группы достоверно ниже аналогичного показателя 4-й (11,7±0,8 удУмин.) и 5-ой (17,5±1,3 удУмин.) группы (р<0,05).

Отмечается достоверный рост значений показателя двойной амплитуды (2А) САД от группы с низким нормальным (22,6±2,2 мм рт.ст.) к группе с нормальным (31,2±2,6 мм рт.ст.) АД (р<0,05). 2А САД в 4-й группе (19,7±1,8 мм рт.ст.) ниже указанного показателя в 3-й группе на 37% (р<0,01). Показатель 2А САД является критерием выделения группы с оптимальным АД (26,8±0,8 мм рт. ст.). Показатель 2А ДАД в 4-й группе (16,3±1,2 мм рт.ст.) достоверно (р<0,05) ниже такого же показателя 3-й группы (24,4±2,3 мм рт.ст.).

Таблица 4

Значения показателей величины (ВУП) и скорости (СУП) утреннего подъема артериального давления

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

ВУП, мм рт. ст.

САД гз.иг.б2-4 35,0±2,1 35,8±2,1 31,5±2,8 32,0±3,1

ДАД 26,3±2,6 30,8±1,9 27,3±1,8 28,8±2,б 24,7±2,5

ЧСС 30,5±2,| 33,9±3,2 3!,7±2,5 33,1±3,3 31,7±3,9

СУП, мм рт.стУч

САД 8,4±1,04 9,5±0,6 9Д±0,9 10,5±1,15 12,6±и

ДАД 9,7±1,0 8,4±0,9М 11,1±0,9 11,5±2,0 9,8±1,3

ЧСС 15,7±1,9 10,6±1,3 9,6±1,5 12,9±0,9 13,7±2,4

Различия в показателях 2А СрАД и ПД в группах с разным уровнем АД являются недостоверными. Указанный показатель ЧСС уменьшается от группы с низким нормальным к группе с нормальным АД. Так, 2А ЧСС в 1-й группе (39,3±3,2 уд,/мин.) достоверно выше аналогичного показателя 2-й (28,0±2,8 удУмин.) и 3-й (23,8±1,9 удУмин.) групп (р<0,01). Следовательно, по величине 2А ЧСС можно выделить группу с низким нормальным АД. У лиц с артериальной гипертонией 1 ст. не отмечается достоверных различий в показателях двойной амплитуды, в сравнении с группой высокого нормального АД. В тоже время, двойная амплитуда ЧСС в группе гипертонии (38,3±3,5 мм рт.ст.) досто-

верно (р<0,01) выше аналогичных показателей у лиц с АД от 110/70 до 139/89 мм рт. ст.

Таким образом, критериями разграничения оптимального АД по данным СМАД являются средние значения ДАД в ночное время менее 61,25+2,7 мм рт. ст. Продолжительность времени гипотонии ДАД у лиц с оптимальным АД составляет за сутки - 11,1+2,7%, за день - 13,6+2,9%, за ночь - 7,4+3,2%, а ИВ гипертонии ДАД не превышает за сутки - 4,9+1,3%, за день - 5,1+1.4%, за ночь -4,8+2,0%. Продолжительность времени гипотонии САД в данной группе в течение суток дня, ночи, соответственно равна 10,4+1,9, 12,9+2,6 и 6,2+1,7%, а ИВ гипертонии САД не превышает за сутки - 3,2+0,9%, за день - 3,7+1,0%, за ночь - 1,3+0,9%. Вариабельность САД при данном уровне АД в течение суток составляет - 13,1 +1,0 мм рт. ст., а за день и за ночь соответственно равна 14,6+1,1 и 10,2+0,9 мм рт. ст.

Влияние факторов риска на суточную динамику АДу лиц с разным уровнем АД. Исследования показали, что наиболее существенные влияния на суточные колебания АД имеют такие факторы риска как возраст, вес (ИМТ), курение, показатели липидного спектра, содержание натрия и глюкозы в крови, причем у лиц с разным уровнем АД они имеют разную степень выраженности.

Таблица 5

Влияние веса на показатели суточного мониторировання артериального давления

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Среднее САД 0,49* 0,35* 0,37* 0,41*

Среднее ДАД 0,59*» 0,52** 0,44* 0,38*

ИВ гипотонии САД -0,38* -0,42*

ИВ гипотонии ДАД -0,33* -0,42*

ИВ гипертонии САД 0,36* 0,44*" 0,49*

ИВ гипертонии ДАД 0,36* 0,41*

Вариабельность САД 0,58** 0,45* -ОДб*'

Вариабельность ДАД 0,35* 0,35* -0,32* -0,61 ♦*

Вариабельность СрАД 0,51**' 0,17 -0,34* -0,86**

СУП САД 0,58*

СУП ДАД -0,41* 0,46* 0,38* 0,47*

Примечание (здесь и далее): ♦ - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Влияния возраста на показатели СМАД усиливаются с ростом уровня АД. У лиц с нормальным АД слабая зависимость от возраста прослеживается для средних суточных значений только ДАД (г=0,43, р<0,05), а в группе артериальной гипертензии 1 степени также для ДАД (г=0,70, р<0,01) и САД (г=0,65, р<0,01). С увеличением уровня АД усиливаются неблагоприятные влияния возраста на продолжительность времени гипо- и гипертонии АД в течение суток. Если в 1-й группе отмечалась слабая связь между возрастом и ИВ гипотонии ДАД (г=-0,49, р<0,05), то во 2-й группе эта связь усиливалась до г=-0,62 (р<0,01), а у лиц с АГ 1 степени коэффициент корреляции составлял -0,70 (р<0,001). Повышение уровня АД сопровождалось усилением прямых влияний возраста на кратковременную вариабельность ДАД. У лиц с низким нормаль-

ным АД корреляции между возрастом и вариабельностью ДАД отрицате льные (г=-0,54, р<0,05), однако, у лиц с нормальным и высоким нормальным АД эти связи приобретают положительный характер и усиливаются (в 3-й группе г=0,34, р<0,05; в 4-й группе г=0,55, р<0,01). При повышении уровня АД начинают проявляться влияния возраста на показатель степени ночного снижения (СНС) ДАД, у лиц с высоким нормальным АД между этими показателями наблюдаются слабые отрицательные корреляции (г=-0,35, р<0,05), а у лиц с АГ 1 степени они усиливаются и становятся умеренными (г=-0,68, р<0,01).

Во всех исследуемых группах наблюдается прямое влияние веса (ИМТ) на средние величины САД и ДАД, что отражает физиологическую зависимость АД от массы тела (табл. 5). Однако более тесные связи прослеживаются в группе с низким нормальным АД. Рассматривать вес, как фактор риска, можно лишь у лиц с артериальной гипертензией 1 степени. В этой группе он влияет не только на средние значения САД и ДАД, но и на продолжительность времени гипертонии АД, а так же вариабельность ДАД и СрАД. Кроме того, у лиц с артериальной гипертензией вес можно рассматривать как фактор риска сердечнососудистых катастроф в раннее утреннее время, что связано с прямым влиянием веса на скоростные показатели утреннего подъема САД и ДАД.

Курение, как фактор, дестабилизирующий суточную динамику АД, проявляет себя у лиц с разным уровнем АД (табл. 6). В группах нормального АД (1-й, 3-й и 4-й) курение оказывает влияние на средние величины и показатели вариабельности прежде всего САД. В отличие от них, у лиц с артериальной гипертензией 1 степени негативное влияние курения прослеживается, главным образом, в отношении показателей ДАД.

Таблица 6

Влияние курения на показатели суточного мониторирования артериального давления

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Средние значения САД ДАД пд СрАД 0,52** 0,52** 0,47* 0,33* 0,54** 0,34* 0,40* 0,33*

ИВ гипотонии САД ДАД -0,45* -0,53* -0,32*

ИВ гипертонии ДАД 0,36* 0,41*

Вариабельность САД ДАД ОД СрАД 0,52** 0,52** 0,41* 0,39* -0,33* 0,46* -0,42* 0,49* -0,60* -0,66*

Это проявляется в установлении более высоких средних величин ДАД в течение суток, снижении продолжительности времени гипотонии ДАД (и САД) и увеличении времени гипертонии ДАД, а так же в уменьшении различий меж-

ду дневными и ночными показателями ДАД. У лиц с оптимальным АД не отмечалось значимых влияний курения на суточную динамику АД по данным

СМАД.

Среди показателей липидного спектра крови наиболее неблагоприятный прогноз в отношении развития артериальной гипертонии имеют повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП, так как их влияния на суточную динамику АД проявляются, начиная с оптимального уровня АД (рис.2, табл. 7).

1 группа 2 группа 1 группа 4 группа I группа

^сраамаСАД ■ враааааДАД ,

Рис. 2. Корреляции уровня общего холестерипа сыворотки со средними суточными величинами систолического и диастолического давления

Таблица 7

Влияние уровня холестерина липопротендов низкой плотности на показатели суточного мониторирования артериального давления

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Среднее САД -0,80*** 0,45*

Среднее ДАД -0,60** 0,48* 0,69* * 0,66** 0,80**

Среднее ПД -0,60** -0,60** -0,48*

Среднее СрДД -0,80* ** 0,63 ** 0,41*

ИВ гипотонии САД 0,70*** -0,46* -0,71**

ИВ гипотонии ДАД 0,60** -0,48* -0,56*

ИВ гипертонии САД 0,46*

ИВ гипертонии ДАД 0,47* 0,57* 0,38* 0,80**

Вариабельность САД -0,54* 0,53* -0,40*

Вариабельность ДАД -0,63 ** -0,40*

СНС САД -0,35* -0,60*

СНС ДАД -0,76* ** -0,57*

У лиц с высоким нормальным АД, кроме ОХС и Х-ЛПНП, неблагоприятным в отношении прогноза является уровень ТГ (табл. 8). Это проявляется в растущем влиянии ТГ на средние величины ДАД и САД, а так же продолжи-

тельность времени гипо- и гипертонии АД в течении суток. С повышением уровня АД также усиливается влияние указанных фракций ЛП на показатели суточного ритма, особенно САД, с тенденцией к недостаточному снижению АД в ночное время.

Повышение уровня Х-ЛПВП проявляет себя как фактор, способствующий снижению риска развития артериальной гипертонии, в следствие отрицательных влияний на средние величины САД и ДАД, усиливающихся с повышением уровня АД (рис. 3).

Таблица 8

Влияние уровня трнглицеридов на показатели суточного мониторирования

артериального давления

Показатели СМАД Группа

1 2 3 4 5

Среднее САД 0,40* 0,41* 0,43*

Среднее ДАД 0,70*** 0,41* 0,74*** 0,49*

Среднее СрАД -0,40*

ИВ гипотонии САД -0,43* -0,40*

ИВ гипотонии ДАД -0,74*** -0,34* -0,43*

Вариабельность ДАД -0,49*

Вариабельность СрАД -0,53*

СНССАД -0,71**

СНС ДАД -0,54* -0,71 ***

1 группа 3 группа 9 группа 4 группа 4 группа

[■сраанаа сад" исрадпаа дад \

Рис. 3. Корреляции уровня Х-ЛПВП со средними суточными величинами систолического и диастолического давления

Особое влияние имеют показатели липидного спектра на показатели СМАД у лиц с низким нормальным АД. Увеличение уровня ОХС и Х-ЛПНП имеет отрицателыгую корреляционную связь со средними величинами и вариабельностью САД и ДАД. В свою очередь влияния ТГ и Х-ЛПВП на указанные показатели СМАД имеют противоположный характер.

В группе с низким нормальным АД повышение уровня глюкозы и, в меньшей степени, натрия в крови, в пределах нормальных значений, способствует снижению выраженности гипотонии, что проявляется в прямых корреляционных связях указанных показателей со средними величинами АД и отрицательных связях с ИВ гипотонии АД. В остальных группах нормального АД и при артериальной гипертензии 1 степени, увеличение уровня гликемии и на-триемии оказывает отрицательное влияние на суточную динамику АД. Это проявляется в повышении средних значений АД в течение суток, увеличении времени гипертонии и снижении продолжительности гипотонии АД (прежде всего ДАД). Кроме того, с повышением уровня АД, роль указанных биохимических показателей, как факторов риска, усиливается в связи с неблагоприятными влияниями на показатели ночного снижения АД и утреннюю динамику АД.

Следует отметить, что у лиц с артериальной пшертензией уровень свободного натрия в крови имеет влияние на показатели СМАД обратное тому, которое наблюдалось у лиц с нормальным АД, что, вероятно, связано с ролью натрия в формировании артериальной гипертензии и повышением содержания ионов натрия внутри клетки. Наблюдаются обратные корреляционные связи между уровнем натрия и средними суточными значениями САД (г=-0,81, р<0,01), а также ИВ гипертонии САД (г=-0,60, р<0,05).

Отягощенный семейный анамнез по артериальной гипертонии как самостоятельный фактор риска, проявляется у лиц с высоким нормальным АД. В этой группе он оказывает достоверное прямое влияние не только на средние величины САД и ДАД (г, соответственно, равен 0,62, р<0,01, и 0,41, р<0,05) и продолжительность времени гипертонии САД и ДАД в течение суток (г=0,42, р<0,05), но и способствует увеличению ВУП (г=О,58, р<0,01) и СУП (г=0,52, р<0,05)САД.

Результаты проведенного исследования дают возможность говорить, что влияние факторов риска наблюдается не только при наличии гипертонии и высокого нормального АД, но прослеживается и у лиц, имеющих АД на уровне нормального и даже оптимального (рис.4). Причем, с повышением АД отрицательное влияние факторов риска расширяется и усиливается.

Высокие адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы при оптимальном уровне АД противостоят неблагоприятным влияниям возраста, веса, ИМТ, а так же курения на показатели СМАД. Однако нами установлено, что увеличение содержания ОХС, Х-ЛПНП и натрия в крови в пределах нормальных значений сопровождается изменениями суточной динамики АД в виде повышения средних суточных значений САД и ДАД, увеличения продолжительности времени гипертонии и снижения времени гипотонии АД в течение суток. Аналогичное влияние на показатели СМАД имеет и отягощенная наследственность по артериальной гипертонии. Кроме того, уже при оптимальном АД проявляется способность показателей гуморального гомеостаза оказывать неблагоприятное влияние на циркадный ритм АД в виде тенденции к повышению АД в ночное время. Все это позволяет считать неблагоприятную на-

следственность, увеличение уровня ОХС, Х-ЛПНП и натрия в крови факторами, способствующими повышению АД, начиная с оптимального уровня.

Повышение уровня АД сверх оптимальных цифр сопровождается расширением неблагоприятных влияний факторов риска на показатели СМАД. При этих цифрах давления проявляются отрицательные ассоциации величин суточного профиля АД с курением, сохраняются влияния отягощенной наследственности и нарушений гуморального гомеостаза. Таким образом, уровень АД выше 120/80 мм рт. ст., но ниже 130/85 мм рт. ст. следует рассматривать как пороговый, при котором АД становится фактором риска для формирования высокого нормального давления.

У лиц с высоким нормальным АД неблагоприятные влияния факторов риска на показатели СМАД проявляются особенно ярко. Это относится как к модифицируемым, так и немодифицируемым факторам риска, причем особенно четко прослеживается связь суточного профиля АД с отягощенной наследственностью по артериальной гипертонии (рис. 4). Кроме того, в отличие от групп с оптимальным и нормальным АД, при высоком нормальном АД в число интегральных факторов риска, определяющих нарушение гуморального гомеостаза, включаются триглицериды. Следует отметить, что при высоком нормальном АД четко прослеживается влияние интегральных факторов на циркад-ный ритм и утренний подъем АД, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (рис. 5).

Рис. 4. Значение факторов риска в развитии артериальной гипертензии

Исследование показывает, что в формировании предгипертонии (АД выше 120/80 мм рт. ст.) ведущую роль играют такие факторы риска как избыточная масса тела, курение, снижение Х-ЛПВП и увеличение ТГ. Особенно неблагоприятна роль этих факторов на фоне наследственной предрасположенности к АГ. Расчет отношения шансов (ОШ) показал, что на фоне неблагоприятной наследственности по АГ риск развития предгипертонии увеличивается при сочетании повышенной массы тела и нарушений липидного обмена по типу сниже-

ния Х-ЛПВП и увеличения ТГ. ОШ составило 3,86. ОШ при сочетании неблагоприятной наследственности по АГ с курением и указанным выше типом дис-липидемии составило 2,5.

В ходе проведенного исследования подтверждена выявленная ранее другими авторами универсальность факторов риска в плане прогрессирования и утяжеления АГ. Это касается таких факторов риска как дислипидемия (увеличение ОХС и Х-ЛПНП, снижение Х-ЛПВП), возраст старше 55-60 лет. Нами установлено также, что у лиц с АГ степень риска сердечно-сосудистых осложнений в ночное время повышается с возрастом, а так же при нарушении гуморального гомеостаза. Последнее связано не только с повышением уровня ОХС и Х-ЛПНП, но и ТГ и глюкозы.

Интересные данные получены в группе низкого нормального АД. Наше исследование показало неблагоприятное влияние повышения ОХС и Х-ЛПНП на прогноз развития артериальной гипотонии. Кроме того, курение способствовало усугублению степени ночной гипотонии, тем самым увеличивая риск сердечно-сосудистых катастроф у лиц с низким нормальным АД. Характерно, что повышение массы тела до нормы, а также уровня Х-ЛПВП в сыворотке крови можно рассматривать как факторы антириска, так как они ассоциируются со снижением выраженности гипотонии.

В ходе исследования выделена роль отдельных факторов риска в изменении циркадного ритма (СНС) и утреннего подъема АД. По имеющимся литературным данным недостаточное снижение АД в ночное время и повышение АД в утренние часы являются пусковыми механизмами развития сердечнососудистых осложнений. Таким образом, можно говорить о прогностической роли отдельных факторов риска в отношении сердечно-сосудистых катастроф (рис. 5).

На фоне предгипертонии и АГ 1 ст. недостаточное снижение давления в ночное время и увеличение времени и скорости утреннего подъема АД связано с такими факторами риска как увеличение индекса массы тела, триглицеридов и возраста. Расчет отношения шансов показал, что у лиц с повышенной массой тела (ИМТ более 25) риск недостаточного ночного снижения ДАД составил

1,44. Еще более значительны влияния повышенной массы тела на скорость утреннего подъема АД: ОШ для СУП САД составило 2,1, для СУП ДАД - 3,4. Увеличение ТГ выше нормы повышает шансы развития ночной гипертензии САД и ДАД: ОШ степени нарушения ночного снижения САД равно 3,8, ДАД -2,8. Возраст как фактор риска ночных сердечно-сосудистых катастроф характеризует величина отношения шансов для СНС ДАД, равная 2,0. Этот риск возникает после 40 лет, до 40 лет ОШ равно 0,33. Возрастная граница 40 лет повышает также риск сосудистых катастроф в утреннее время: ОШ СУП САД равно 5,0, ОШ СУП ДАД - 2,0.

У лиц с низким нормальным АД выявляются другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Для них фактором риска, усугубляющими ночную гипотонию является курение: ОШ СНС САД составило 2,0. Такие изменения, по данным литературы, имеют серьезный прогноз в плане развития бессимптомных поражений мозга. Кроме того, чрезмерное снижение АД в ночное время способствует повышению величины и скорости утреннего подъема АД. Курение как фактор риска величины и степени утреннего подъема АД характеризует величина ОШ ВУП САД, равная 2,0, и ОШ ВУП ДАД, равная 2,0.

Выводы

1. У практически здоровых лиц, имеющих разный уровень «офисного» АД, не превышающего 140/90 мм рт. ст., выделяются достоверные различия в показателях суточного мониторирования АД и ЧСС. Это позволяет предложить критерии СМАД, соответствующие «офисным» значениям, используемым для классификации нормальных уровней АД.

2. Оптимальный уровень АД можно рассматривать как гемодинамически стабильное и прогностически благоприятное состояние, характеризующееся низкой чувствительностью показателей СМАД к интегральным факторам риска.

3. Уровень нормального АД, по сравнению с оптимальным АД, характеризуется увеличением в 2 раза индекса времени гипертонии САД и ДАД, снижением в 2 раза времени гипотонии САД ив 1,5 раза - времени гипотонии ДАД, а также повышением вариабельности САД. Индекс времени гипотонии САД и ДАД в ночное время и степень ночного снижения ДАД позволяют провести границу между этой группой и высоким нормальным АД.

4. Уровень высокого нормального давления характеризуется дальнейшим 2-кратным ростом индекса времени гипертонии САД и ДАД по сравнению с предыдущей группой нормального АД. Средние значения САД и ДАД и ночной вариабельности ДАД статистически достоверно отличаются от группы оптимального. АД. Нет различий с группой АГ 1 степени по средним значениям и продолжительности времени гипотонии САД и ДАД за все исследуемые промежутки времени.

5. Артериальная гипертензия 1 степени характеризуется дальнейшим ростом индекса времени гипертонии САД и ДАД, вариабельности САД, увеличе-

нием СУП САД и амплитуды ДАД, по сравнению с группой высокого нормального АД.

6. Для низкого нормального АД (менее 110/70 мм рт. ст.) специфичными являются минимальные показатели индекса времени гипертонии ДАД, а также вариабельности САД, и максимальные величины индекса времени гипотонии САД и ДАД, отличающие его от оптимального АД.

7. Наиболее значимыми факторами риска для повышения АД у лиц с предгипертонией и артериальной гипертонией являются отягощенная наследственность, повышение ИМТ, уровня ТГ и снижение Х-ЛПНП, курение.

8. У лиц с низким нормальным АД усугублению артериальной гипотонии способствуют курение и повышение уровня ОХС и Х-ЛПНП в сыворотке крови. Напротив, повышение в границах нормы массы тела и уровня Х-ЛПВП проявляют себя как факторы антириска, снижающие выраженность гипотонии.

9. С маркерами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (повышением величины и скорости утреннего подъема АД, неадекватное ночное снижение АД) ассоциируются такие факторы риска как возраст, увеличение ИМТ и содержания триглицеридов в сыворотке крови.

Практические рекомендации

1. В профилактической деятельности кардиолога, врача общей практики и участкового врача, необходимо учитывать, что показатели СМАД у лиц с разным уровнем нормального АД имеют достоверные различия. Наиболее благоприятным в прогностическом отношении состоянием является оптимальный уровень АД (110/70-120\80 мм рт. ст.), который характеризуется следующими показателями СМАД (сутки, день, ночь): среднее САД - 1О8,О±1,5; 111,2+1,5; 99,0+2,2 мм рт. ст.; среднее ДАД - 69,0+1,9; 70,0+1,6; 59,1+2,7 мм рт. ст.; продолжительность времени гипертонии САД - 3,2+0,9; 3,7+1,0; 1,3+0,9%; продолжительность времени гипертонии ДАД - 4,9+1,4; 5,1 +1,5; 4,8+2,0%; продолжительность времени гипотонии САД - 10,4+1,9; 12,9+2,6; 6,2+1,7%; продолжительность времени гипотонии ДАД - 11,1 +2,7; 13,6+2,9; 7,4+1Д%; вариабельность САД - 13,1 + 1,0; 14,6+1,1; 10,2+0,9.мм рт. ст. Принятые в настоящее время нормативы вариабельности САД завышены.

2. Характеристикой уровня нормального АД (120/80-129/84 мм рт. ст.), по данным СМАД, являются значения продолжительности времени гипертонии САД, составляющие, за сутки, день, ночь, соответственно 7,0+1,1; 6,7+1,7; 7,5+1,8%. Продолжительность гипертонии ДАД (сутки, день, ночь) равна 6,4+1,8; 6,4+1,7; 6,3+1,3%. Индекс времени гипотонии (сутки, день, ночь) составляет, для САД - 5,2+1,0; 5,2+1,5; 4,8+1,4%; для ДАД - 8,2+1,6; 7,4+1,9; 9,0+2,2%. Вариабельность САД за сутки равна - 15,2+1,2; за день - 15,6+1,7; за ночь -12,3+1,2 мм рт. ст.

3. Для высокого нормального АД (130/85-139/89 мм рт.ст.), по данным СМАД, характерны значения ИВ гипертонии за сутки, день, ночь, составляющие для САД - 13,8+1,8; 11,3+1,5; 14,5+3,1%; для ДАД - 12,5+2,5; 15,1+3,0; 10,6+3,7%. Продолжительность времени гипотонии САД за сутки равна -

2,8±1,1, а за день - 4,1±1,7%; для аналогичного показателя ДАД эти значения составляют соответственно 4,6±1,7 и 6,7±2,6%. В ночное время гипотония САД и ДАД в данной группе не регистрируется. Вариабельность САД за сутки, день и ночь, равна 15,5±0,9; 16,0±1,1; 13,3±1,2 мм рт. ст.

4. Для низкого нормального АД характерны значения ИВ гипертонии за сутки, день, ночь, составляющие для САД - 1,3±0,5; 2,6±0,7; 0,7±0,1%; для ДАД

- 3,8±1,2; 4,0±1,4; 0,7±0,1%. Продолжительность времени гипотонии САД за сутки равна - 23,5±3,6, а за день - 25,2±4,0%; за ночь - 34,3±6,5%; для аналогичного показателя ДАД эти значения составляют соответственно 23,3±3,3; 23,0±3,3% и 36,1±6,0%. Вариабельность САД за сутки, день и ночь, равна 11,0±0,9; 12,6±1,3; 8,4±l,0 мм рт. ст.

5. Профилактические мероприятия при низком нормальном АД направлены на снижение риска развития артериальной гипотонии и связанных с ней сосудистых осложнений. Они предусматривают отказ от курения и контроль массы тела (ИМТ от 19 до 24 кг/м2). При высоком нормальном давлении - на уменьшение риска дальнейшего роста АД и развития АГ, что предполагает отказ от курения, контроль массы тела и липидного спектра крови.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сочетанное применение нагрузочных проб и длительного мониториро-вания артериального давления в ранней диагностике артериальной гипертензии // 1 региональный конгресс ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области: Тез. докл. - Пермь. - 1997. - С. 31 (соавт. Шмелева С.А., Головской Б.В.).

2. Длительное мониторирование артериального давления у практически здоровых людей: цели и задачи исследования // Межвузовская конференция «Молодежная наука Прикамья-2000». - Пермь. - 2000. - С.87-88.

3. Особенности показателей средних величин артериального давления по данным суточного амбулаторного мониторирования у практически здоровых лиц с разным уровнем артериального давления // Материалы I Съезда Кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных Округов РФ. - Пермь. - 2003.

- С. 238-239 (соавт. Головской Б.В.).

4. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у здоровых людей с артериальным давлением на уровне верхней и нижней границы нормы // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб.

- 2003. - С.275 (соавт. Головской Б.В.).

5. Особенности влияния возраста на показатели суточного мониторирова-ния артериального давления у лиц с разными уровнями артериального давления // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-ти летнему юбилею студенческого научного кружка кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ПГМА. - Пермь. - 2003. - С. 59-60 (соавт. Ховаева Я.Б., Головской Б.В.).

СЫРОМЯТНИКОВА

Татьяна Николаевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗНЫХ УРОВНЕЙ НОРМАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА И ЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 10.03.2004. Набор компьютерный Формат 60X84/16 Усл. печ. л. 1,5 Заказ № 155/2004 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

»-5272