Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Взаимосвязь биологического состояния альвеококка с клинико-морфологическими проявлениями альвеококкоза

РГБ ОД

1 5 ДЕК 1998

На правах рукописи

РОДИЧЕВА Нэля Семеновна

ВЗАИМОСВЯЗЬ БИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АЛЬВЕОКОККА С КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АЛЬВЕОКОККОЗА

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1996

Работа выполнена университете

в

Сибирском Государственном медицинском

Научные руководители: доктор медицински* наук,

членткорресповденг РАЕН., профессор Альперович Б.И.

кандидат медицинских наук, доцент Перельмутер В.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суходоло И.В.

кандидат медицинских наук, с.н.с. Фомина Т.И.

Ведущая организация: НИИ клинической и экспериментальной лимфолоши. СО РАМН (г. Новосибирск)

Защита состоится 19 декабря 1996г. в ..... часов на заседании

диссертационного совета К 084.28.01 Сибирского Государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт,2).

С диссертацией можна ознакомиться в научной библиотеке Сибирского Государственного медицинского университета (г. Томск, пр. Ленина; 107).

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета 1 , кандидат медицинских наук, доцент Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Альвеококкоз - тяжелое паразитарное заболевание, имеющее очаговое географическое распространение, характеризуется хроническим течением, первичным поражением печени, иногда с метастазами во внутренние органы и головной мозг. Чаще всего альвеококкозом поражаются больные зрелого, трудоспособного возраста. Это имеет важное социальное значение.

В настоящее время известно много эндемических очагов альвеококкоза: Сибирь, Средняя Азия, Западная Европа, Япония, Аляска и другие (Абдрахманов Е.А., 1975; Брегадзе' И.Л., 1981; Самсонов И.С., Николаев A.B., Колодезников H.H., 1981; Rausch R.L., Schiller E.L., 1951-1955 и др.) Для ряда районов Якутской республики, Дальнего Востока, Сибири альвеококкоз является краевой патологией (Альперович Б.И., 1967-1972; Зубов H.A., Шпилько В.Н., 1964; Николаева A.À., 1974 и др.) Значительная роль в изучении патологии альвеококкоза принадлежит Брегадзе И.Л., Шабанову А.М., Смазневу Ю.К., Лукашенко Н.П., Тумольской Н.Й.. Около 100 лет изучением различных аспектов альвеококкоза занимаются в Томске: Романов Ф.И., 1900; Миролюбов В.П., 1910; Мыш В.М.. 1913; Опокин A.A., 1937; Альбицкий Б.А., 1938,1954; Яблоков Д.Д., 1959; Казанцев Н.И., 1985; Мерзликин Н.В., 1991; Ярошкина Т.Н., 1991 и др. Большой вклад в последние годы в изучении патологии, разработке методов диагностики и лечения альвеококкоза печени человека принадлежит томской школе под руководством профессора Б.И. Альперовича /1959-1994/. Выделены клинико-морфологические варианты течения альвеококкоза (Тумольская Н.И., 1975).

Однако, биологические аспекты альвеококка, как правило, изучались в отрыве от клинических проявлений болезни. Отсутствуют достаточно представительные количественные исследования, связывающие активность альвеококка с проявлениями воспалительных и репаративных изменений в печени, с биохимическими и гематологическими параметрами.

Наиболее эффективным методом лечения до сих пор является -оперативный. Для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при альвеококкозе разработаны и внедрены новые методы с использованием современной аппаратуры, . с совершенными

реанимационными пособиями (Милонов О.Б. с соавт., 1977-1990; Альперович Б.И., 1979-1992; Дедерер Ю.М. с соавт., 1986; Колосс O.E. с соавт., 1990 и др.). Однако, до сих пор варианты оперативного лечения и его результаты не увязывались с активностью альвеококка.

В связи с изложенным изучение взаимосвязи биологического состояния альвеококка с / клинико-морфологическими проявлениями болезни является актуальным.

Цель исследования. Изучить зависимость морфологических и клинико-лабораторных проявлений альвеококкоза от активности альвеококка.

ЗАДАЧИ:

1) изучить зависимость активности паразита от источника заражения, принадлежности к различным природным очагам, а также от возраста и-пола пациентов;

2) оценить количественную вариабильность биологического состояния альвеококка;

3) изучить характер воспалительной реакции и регенераторных изменений в печени ' вокруг паразитарного узла и в отдалении от него на 3-5-10 сантиметров в зависимости от активности паразита;

■ 4) изучить зависимость клинико-лабораторных данных от активности

альвеококка;

\

\ 5) сопоставить варианты оперативного лечения и течение послеоперационного периода с активностью альвеококка.

Научная новизна. Впервые изучена вариабильность биологического состояния альвеококка у' больных альвеококкозом. Определены непрямые морфологические маркеры биологической активности альвеококка. Выявлено, что у' больных с активным альвеококкозом в большей степени выражены признаки острого воспаления, некроз, развитие грануляционной ткани. Отмечено, что при малоактивном альвеококкозе активный гепатит встречается в 2 раза реже, чем персистирующий. Установлено, что при активном альвеококкозе репаративные изменения выражены в перифокальной зоне больше, чем при малоактивном. Для • активного альвеококкоза характерны низкий лейкоцитоз, выраженная -пшергаммаглобулинеиия, повышенная СОЭ и увеличенная концентрация аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

Практическая значимость. Определение биологической активности альвеококка с помощью прижизненного морфологического исследования печени и учета клини,ко-лабораторных показателей имеет практическое значение для выбора варианта оперативного вмешательства, тактики ведения больных в послеоперационном периоде и оценки прогноза болезни. Выявлено, что высокая активность альвеококка обуславливает длительное стационарное лечение после паллиативных операций. При активном альвеококкозе более вероятны повторные оперативные вмешательства^ в отдаленные сроки после проведения первой операции. Полученные результаты работы используются в Томском зональном гепатологическом центре и внедрены в работу патологоанатомических отделений лечебных учреждений Томской области.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Биологическая активность альвеококка зависит от пола и возраста больного.

2. Воспалительные и репаративны'е изменения в печени зависят от активности паразита.

3. Ряд параметров периферической крови больных альвеококкозом сопряжены с активностью паразита.

4. Характер операций и течение послеоперационного периода связано с активностью паразита.

Апробация. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на конференции хирургов (в честь 25-летия кафедры общей хирургии ТГМИ, . Тюмень, 1990), на II межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Курган, 1993) и на заседании городского патологоанатомического общества (Томск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и библиографического ' указателя, который включает 288 источников, из них 205 - отечественных и 83 - зарубежных. Диссертация • изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 фотографиями и 12 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами исследовано 78 истории болезни с альвеококкозом печени, проведено детальное морфологическое изучение. По историям болезни анализу подвергались анамнестические, клинические, лабораторные и другие результаты исследования.

Клинико-лабораторные, радиоизотопные, ультразвуковые и другие методы диагностики не всегда позволяют достаточно точно определить характер и тяжесть поражения печени альвеококкозом. По данным ряда исследователей (Блюгер А.Ф. и Синельников М.Н., 1962; Рорре.г, ShafTeur, 1959 и др.) в 10-20% случаев различных заболеваний печени диагноз не возможен без морфологического исследования. В 40 случаях . наш материал гистологически исследован после удаления паразитарных узлов печени, в 12 случаях проведена биопсия печени во время лапаротомии, в 26 случаях изучался аутопсийный материал. Набор материала проводился нами на кафедре хирургических болезней N 5о 02 Сибирского Государственного Медицинского Университета - в гепатологическом зональном центре - за период с 1973 по 1993 год. Все случаи в зависимости от активности альвеококка были разделены на активную и малоактивную группы. Материал распределялся по полу и возрасту. Больных с активной формой альвео.коккоза оказалось 40, а с малоактивной - 38 пациентов. Анализируя истории болезни больных, мы определяли зависимость активности альвеококка от принадлежности к эндемическим очагам. Кроме того, мы попытались определить соотношение активных и малоактивных форм альвеококка у больных, контактировавших с животными.

При анализе лабораторных показателей больных альвеококкозом определяли зависимость биохимических и гематологических параметров от активности альвеококка, проводили корреляцию лабораторных показателей с плотностью и составом воспалительного инфильтрата.

При анализе диагностических данных, хода оперативного вмешательства, данных аутопсии определяли зависимость объема поражения печени от активности альвеококка. Учитывая объем операций, а также и вид их в группах активного и малоактивного роста паразита, определяли продолжительность послеоперационного периода и зависимость его ог

активности альвеококка. Было проведено сравнение частоты повторных оперативных вмешательств по поводу альвеококкоза и его осложнений в группах с активным и малоактивным альвеококкозом. Кроме этого анализировали зависимость выраженности некроза, объема полости распада от активности паразита. В группах с активным и малоактивным альвеококкозом проводилось сравнение продолжительности времени между первичным и повторным оперативным вмешательством. Проводили анализ продолжительности жизни и зависимость ее от характера оперативного вмешательства, определяли причину смерти больных альвеококкозом в зависимости от активности паразита.

Для морфологического исследования в световом микроскопе изучалась паразитарная ткань в печени, прилегающие и отдаленные от нее на 3-5-10 сантиметров участки ткани. Сначала оценивалась макроскопическая картина патологического процесса, а затем производилось его гистологическое исследование. Кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине, готовили парафиновые срезы толщиной до 6 мкм. Все препараты окрашивали гематоксилином и эозином.' Проводя ШИК-реакцию, используя окраски альциановый синий, толуидиновый синий, выявляли нейтральные и кислые гликозаминогликаны. Кроме того, мы использовали модифицированный метод Вейгерта с дчфференцировкой препаратов анилин-ксилолом, описанный В.Я.Глумовым(1979), для выяатения мукопротеидов в паразитарной оболочке пузырьков. Соединительнотканную строму выявляли с помощью окрасок по Ван-Гизону и Маллори. Используя серебрение по Футу, выявляли аргирофильные волокна в паразитарной и окружающей ткани. Методом Гомори определяли ферментативную активность щелочной фосфатазы в оболочках альвеококка.

Состояние альвеококковых пузырьков оценивалось в каждом случае в 16 полях зрения при увеличении 200. Случайность изучения полей зрения обеспечивалась дискретным исследованием каждого третьего поля зрения в препарате. В качестве критерия оценки состояния альвеококковых пузырей использовали их величину, толщину хитиновой оболочки, наличие „ зародышевого слоя, сколексов. По величине пузырьки альвеококка делили на 3 класса : малые, средние и большие. Малыми пузырьками считали те, которые не превышали 0,05 миллиметров в диаметре, средними - не более 0.1мм, а крупными - пузырьки более 0.1 мм в диаметре. К активной форме

альвеококкоза нами относились те случаи, в которых выявлялся хотя бы один пузырек с зародышевым слоем. В группу с малоактивным альвеококкозом. включены случаи, в которых зародышевые центры не встречались вообще. Для характеристики изменений перифокальной ткани определялись: распространенность некроза, интенсивность воспалительной инфильтрации с клеточным составом ее, выраженность грануляционной и зрелой соединительной ткани, наличие очагов обызвествления. Воспалительная реакция характеризовалась путем подсчета количества клеточных элементов на 1 кв.мм площади срезов. Используя" объектмикрометрическую шкалу, определяли истинную плошадь квадрата измерительной сетки и производили пересчет числа клеток на I мм 52 О площади (Автандилов Г.Г., . 1990). Клеточный состав оценивался в процентах при анализе не менее чем на 400 клеток. Состояние регенераторных изменений печени определялось количеством гипертрофированных гепатоцитов, а также гепатоцитов с двумя и тремя ядрами. В препаратах печени вблизи и в отдалении от паразитарного узла на 3-5-10 сантиметров определяли наличие гепатита. Эти данные сопоставлялись с контрольной группой больных без патологии гепатобилиарной системы.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стъюденга, определения непарамегрического критерия (точный метод Фишера), коэффициента линейной корреляции и использования "критерия согласия" - 7с 52 0 . Результаты считались достоверными, если значение абсолютного показателя точности (р) было равно или меньше 0,05. Результаты сведены в таблицы и отражены на фотографиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Основная цель обсуждаемой работы состоит в выяснении роли активности альвеококка в клинических проявлениях, патоморфолргии и прогнозе альвеококкоза. На наш взгляд, активность альвеококка может влиять на течение и исход заболевания. В соответствии с литературными данными (Брегадзе И.Л., 1963; Лукашенко Н.П., 1975; Тумольская Н.И., 1988) при рассмотрении биологического цикла выделяют стадию активного роста и его нежизнеспособного состояния. При этом показателем.

биологической активности альвеококка считается наличие зародышевого слоя и обнаружение сколексов. Кроме выше приведенных безусловных маркеров биологической активности паразита, нами обнаружены, косвенные признаки его активности. Ими являются высокая доля пузырьков малого размера с тонкой кутикулярной оболочкой. Еще более демонстративнее для дифференциации активного и малоактивного альвеококкоза является соотношение доли малых и крупных пузырьков. Если при активном альвеококкозе оно составляло 3.0, то при малоактивном - 0,5. Данный показатель можно рекомендовать для практического использования при патоморфологическом исследовании операционного материала.

Представляет интерес выяснение причин, обуславливающих биологическую активность альвеококка. Вероятно, возможны два варианта. Первый - активность альвеококка является следствием его биологических свойств, особенностей очага обитания окончательных хозяев паразита и мало зависит от ответной реакции человека. Возможен и второй вариант: активность альвеококка ' обусловлена различиями ответной реакции организма-носителя.

Нами отмечено,что активность альвеококка не зависит от принадлежности к природным очагам, т.к. обе формы с одинаковой частотой встречались у больных обследованных регионов (таблица 1).

таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛЬВЕОКОККОЗОМ ПО ЭНДЕМИЧЕСКИМ ОЧАГАМ

Регионы природной очаговости Активный альпеококкоз Малоактивный альвеококкоз

1. СИБИРСКИЙ 23 22

2. СЕВЕРНЫЙ 13 12

3. СРЕДНЕ-АЗИАТСКИЙ 4 4

ВСЕГО 40 38

По данным литературы (Яблоков Д.Д., 1959; Брегадзе И.Л., 1963; Альперовдч Б. И- 1977 2 Ои др.) альвеококкоз встречается в различных розрастных группах ; от грудного возраста до старости, но чаще в зрелом возрасте. Однако, отсутствует информация о связи активности паразита с цсщом и возрастом пациента. Больные, исследованные нами, относились к возрастной группе от 20 до 60 лет. Различия наблюдались в группе от 40 до 60 лет. Среди женщин этой группы чаще обнаруживались активные формы альвеококкоза. Это обусловлено, на наш взгляд, более ранними клиническими проявлениями активного альвеококкоза у мужчин, продолжительность болезни у которых до оперативного вмешательства Меньше,, чем при малоактивной форме на 35% (р < 0,05). Феномен зависимости степени активности ' паразита от пола и возраста больных может свидетельствовать о существенном значении реактивности организма, поскольку параметры последней связаны с возрастом и полом.

' При анализе материала отмечено, что имеет место преобладание активных форм альвеококкоза печени среди больных, контактировавших с животными - окончательными хозяевами альвеококка, которыми являются пушные звери, собаки и т.д.. Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что паразиты,. источником которых являются животные, обладают не только большей устойчивостью и инвазивностью, как отмечено р литературе (Лукашенко Н.П., 1962-1975 и др.), но и характеризуются более высокой биологической активностью в течении заболевания. Оказалось, что доля активных форм альвеококкоза у пациентов, по роду своей деятельности имевших контакт с дефинитивными животными или с продуктами охоты, составила 66,7+ .12%, в то время как малоактивных форм было 33,3 ± .12%;р < 0,05.

При анализе локализации поражения печени альвеококкозом в зависимости от активности паразита нами отмечено, что у больных с активной формой альвеококкоза в 2 раза чаще встречались тотальные и субтотальные поражения печени (таблица 2).

В доступной литературе отсутствуют сведения о связи активности альвеококка с объемом поражения печени. Считаем этот факт прогностическим и определяющим тактику ведения больных .• альвеококкозом.

таблица 2

ЧАСТОТА ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ (в %)

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ локализация поражения печени

только левая доля только правая доля субтотальное н тотальное

АКТИВНЫЙ АЛЬВЕОКОККОЗ 15 + . 5,6 47,5 ± . 7,9 37,5 ± . 7,6

|МАЛОАКТИВНЫЙ АЛЬВЕОКОККОЗ 21 ± . 6,6 60,5 ±. 7,9 18,4 ± . 6,4 р < 0,05

Паразитарный узел в печени образуется при альвеококкозе медленно, обладает инфильтрирующим ростом, разрушая окружающую ткань. Обычно центр узла представлен некротической тканью с различным количеством й нем пузырьков альвеококка. Размеры пузырьков, толщина хитиновой оболочки и содержание зародышевых центров в них варьировали В различных случаях. Нами отмечено, что в паразитарных узлах при активном альвеококкозе был высокий процент мелких особей, которые встретились А 2,7 раза чаще (р < 0.001), чем при малоактивном альвеококкозе (таблица 3).

таблица 3

ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ ПУЗЫРЬКОВ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ ПУЗЫРЬКОВ АЛЬВЕОКОККА

МЕЛКИЕ ПУЗЫРЬКИ СРЕДНИЕ. ПУЗЫРЬКИ КРУПНЫЕ ПУЗЫРЬКИ

АКТИВНЫЙ АЛЬВЕОКОККОЗ 54.9 ± . 2,7 . 24,9 ±. 2,08 17,9 ±. 2,5

МАЛОАКТИВНЫЙ АЛЬВЕОКОККОЗ 20,3 ±. 2,2 р<0,001 31,6 ± . 3,2 р—0,0031 42,61 ±.4,5 р<0,001

Крупные пузырьки в 2,4 раза чаще встречались при малоактивно?,: альвеококкозе, чем в группе с активной формой (р < 0.001). Обнаруженные корреляционные связи между показателями, отражающими, биологическое состояние альвеококка, позволяют выделить дополнительные морфологические признаки активности паразита - доля пузырьков малого размера и толщина хитинового слоя. При анализе зависимости процентного содержания. мелких и средних пузырьков альвеококка в паразитарном узле и содержания в них зародышевых центров отмечается положительная корреляция (соответственно +0,54; р < 0,05 и +0,38; р < 0.01). Кроме того оказалось, что количество пузырьков малой и средней величины, имеющих герминативный центр, взаимосвязано с толщиной хитиновой оболочки этих . пузырьков (соответственно +0,34; р < 0,05 и +0,52; р < 0.05).

Таким образом, чем выше, доля пузырьков малого размера и менее выражен в них хитиновый слой, тем больше биологическая активность паразита.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о зависимости характера выраженности изменений в печени от активности альвеококка. Отмечено, что в случаях с активным альвеококкозом значительнее выражен перифокальный некроз, инфильтрация лейкоцитами "острой фазы" воспаления, более выражена зона перифокальной грануляционной ткани. В противоположность этому, в случаях с малоактивным альвеококкозом преобладали клеточные элементы продуктивной фазы воспаления, значительнее выражено созревание зрелой соединительной ткани, более распространены очаги обызвествления. О значении биологической активности- альвеококка в характере перифокального воспаления свидетельствует положительная корреляция между долей пузырьков среднею размера в паразитарном узле и плотностью воспалительного инфильтрата на 1 мм (+0,44;р < 0.04), а также отрицательная корреляция между степенью обызвествления паразитарной ткани и плотностью инфильтрата (-0,54; р < 0.05). Кроме того, корреляционный анализ показывает, что обызвествление паразитарной ткани, являющееся косвенным признаком уменьшения биологической активности паразита, сопровождается уменьшением доли сегментоядерных лейкоцитов в инфильтрате.

Таким образом,проявления перифокального воспаления напрямую связаны с биологической активностью альвеококка. В противоположность

этой закономерности, при повышении биологической активности паразита, судя по знаку корреляционной связи, уменьшается количество макрофагов. Этот феномен можно расценивать как следствие неблагоприятного эффекта активного альвеококка на проявление воспаления. Данные о связи ответной воспалительной реакции вокруг паразитарного узла со степенью активности альвеококка отсутствуют в доступной литературе.

Воспалительные изменения в печени вблизи и вдали от паразитарного узла'можно рассматривать как проявления хронического активного или хронического персистирующего гепатита. Эти формы гепатита встречались как среди больных с активным альвеококкозом, так и среди больных с малоактивным альвеококкозом. Изменения в перипаразитарной ткани печени - картина гепатита - согласуются с данными Когана A.C., 1962; Брегадзе И.Л., Константинова В.Н., 1963; Тумольской Н.И., 1988 и др. авторов, которые отмечали зависимость клннн ко-морфологической картины от стадии заболевания и его осложнений. Однако на связь формы гепатита с активностью паразита исследователями не указывалось. Вблизи паразитарного узла у больных с активной формой альвеококкоза имел место в равной степени как активный, так и персистирующий гепатит ( 48,5% и 51,5%). У больных с малоактивным альвеококкозом вблизи паразитарного узла почти в 2 раза чаще развивается хронический персистирующий гепатит, чем у больных с активным альвеококкозом (соответственно 34,5% и 65,5%; 7с 52 0 = 4,9, р < 0.05 ). В развитии хронического активного гепатита вблизи паразитарного узла, вероятно, главную роль играло наличие полостей распада паразитарной ткани, которые чаще встречались у больных с активным альвеококкозом. У больных этой формы полости распада обнаруживались при развитии хронического активного гепатита в 87,5 + 10,4%, а у больных с хроническим персистирующим гепатитом в 41,2 + 15,4% (р < 0.05). У больных с малоактивным альвеококкозом полости распада при развитии хронического активного гепатита обнаруживались в 100%, а у больных этой группы с хроническим персистирующим гепатитом - в 31,6 + 10,6% (р < 0,001) случаен. Вероятно, имеет значение как токсическое действие продуктов распада паразита, так и особенности реакции на них организма, в частности, характер иммунного ответа. В работах ТО.К. Смазнева (1969) указано, что на ткань печени токсически действуют продукты метаболизма альвеококка. По нашим

данным, по мерс отдаления от паразитарного узла независимо от активности альвеококка на фоне снижения воспалительных изменений отмечена тенденция к уменьшению частоты хронического активного гепатита и увеличению частоты хронического персистирующего. гепатита (37,5% и 62,5%; р < O.OI ).

Вместе с тем отмечено, что в отдалении от паразитарного узла плотность инфильтрата становится больше при малоактивном альвеококкозе в сравнении с активным. Этот факт можно объяснить, на наш взгляд, следующим образом. Более сильное токсическое действие продуктов метаболизма активного альвеококка вызывает, как нами показано, более выраженное пернфокальное воспаление, что, по-видимому, приводит к отграничению токсического эффекта на гепатоциты в более отдаленных участках паренхимы. При отдалении от паразитарного узла уменьшалась воспалительная инфильтрация, а количество клеточных элементов "острой фазы" воспаления во многих случаях не встречалось. Учитывая, что воспалительная реакция значительнее выражена вокруг паразитарного узла и убывает прй удалении от него, можно сделать вывод, что гепатит при альвеококкозе является реактивным.

По данным литературы (Posselt А., 1897; Семенов B.C., 1960; Коган A.C., 1962; Брегадзе ИЛ., 1963 и др.) известно, что эозинофилия - яркий признак наличия у больного реакции повышенного типа к разного рода патогенным факторам н особенно к гельминтам. Эозинофилия, по данным ряда авторов наблюдалась от 49,5% до 83%. При анализе этого показателя в наших наблюдениях эозинофилия равно вероятно встречалась при активной форме (45,0 ±. 8,0%) и при малоактивной форме альвеококкоза (32,0 + . 7,6% случаев). Несмотря н» одинаковую вероятность и степень выраженности эозинофилии, нам удалось выявить разницу эозинофильной инфильтрации в печеночной ткани при активном и малоактивном альвеококкозе. Оказалось, что эозинофнльная инфильтрация в большей степени зависит от активности альвеококка, а не от активности гепатита. При активном альвеококкозе частота случаев с эозинофильной инфильтрацией была выше.

По литературным данным (Серов В В., Лапиш К., 1989) известно, что наличие иейтроф ильных лейкоцитов в инфильтрате больше

увязывают при гепатите с его этиологией, а не с его активностью. Результаты нашего исследования свидетельствуют о независимости вероятности наличия нейтрофильной инфильтрации от активности альвеококка. В то же время наличие нейтрофилов было связано с активностью гепатита. В доступной литературе мы не нашли каких-либо упоминаний о степени нейтрофильной инфильтрации в зависимости от активности паразита. Повидимому, нейтрофильный хемотаксис связан не с только с продуктами распада паразита,сколько с некрозом печеночной ткани.

Таким образом, наличие эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате связано не столько с активностью гепатита, сколько со степенью активности альвеококка. В противоположность этому, нейтрофильная инфильтрация в перипаразитарной ткани обуслоапена в . большей степени активностью гепатита, чем активностью паразита.

В доступной литературе нам не удалось обнаружить данных о взаимосвязи биологической активности альвеококка с показателями периферической крови больных альвеококкозом. Оказалось, что доля пузырьков крупного размера положительно коррелирует с количеством сегментоядерных лейкоцитов в периферической крови (+ 0,42; р < 0,02). Количество пузырьков среднего размера, имеющих зародышевый центр, взаимосвязано с содержанием в крови АсАТ (+ 0,4; р < 0,009).

Учитывая знак линейной корреляции, можно сделать вывод, что, чем выше содержание сегментоядерных лейкоцитов в периферической крови, тем более вероятно, что у больного в данный момент адьвеококк находится в малоактивной форме. Этот вывод следует из выше приведенных данных о том, что преобладание крупных пузырьков характерно для малоактивного ачьвеококкоза.

Отрицательная корреляция обнаружена между толщиной хитиновой оболочки пузырьков малого и среднего размеров и СОЭ больных альвеококкозом (соответственно - 0,38; р < 0,03 и - 0,45; р < 0,01). При сопоставлении толщины хитиновой оболочки пузырь 'ков мелких и средних размеров с выраженностью гипергаммаглобулинемин также отмечена отрицательная корреляционная зависимость (соответственно - 0,59; р < 0,02 и - 0,58; р < 0,05).

Таким образом, меньшее количество .сегментоядерных лейкоцитов, и значительная концентрация АсАТ, а также гипергаммаглобули

к(1емим и увеличенная СОЭ наряду с общеизвестной информацией об их значении, яатяются прогностическими признаками высокой активности паразита.

Интересные данные получены при сравнении воспалительной инфильтрации вокруг паразитарного узла и показателей периферической крови при активном атьвеококкозе. Такую информацию в доступной нам литераторе мы не нашли. По показателям периферической крови можно судить не только об активности паразита, но и о характере и выраженности воспалительной реакции ь печени. Об этом свидетельствуют результаты корреляционного ан тиза между этими двумя группами показателей. Обнаружена положительная зависимость между количеством сегменгоялсрных лейкоцитов и эпителиоидных клеток в инфильтрате, степенью разрастания 'зрелой соединительной ткани с одной стороны и количеством сетментиядерных лейкоцитов н периферической крови с другой стороны (соответственно + 0,5, р < 0,02; + 0,68, р < 0,003; + 0,52, р < 0,03). Между процентным содержанием лимфоцитов в инфильтрате и количеством сегментоядерных , лейкоцитов в периферической крови отмечена отрицательная корреляция (-0,51, р<0.01). Количество эпителиоидных клеток в инфильтрате вокруг паразитарного упа имело прямую корреляцию с концентрацией альфа-2 и бетта -глобулинами (соответственно +0,59, р < 0,02 и +0,54, р < 0.05) и отрицательную с содержанием в крови альбуминов, а также с концентрацией гемоглобина в эритроцитах ( соответственно - 0,55, р < 0,04 и - 0,46, р < 0,03). Кроме того, обнаружена отрицательная корреляция между плотностью инфильтрата с аланннамикотрансфсразой - АлАТ ( -0,45,р < 0.003), т. е. высокая плотность мспатительного инфильтрата вокруг паразитарного узла является прогностическим благоприятным признаком, поскольку сопряжена с более низкой концентрацией АлАТ. Наряду с этим, по показателям периферической крови можно косвенно судить о клеточном составе инфильтрата. Высокий сегментоядерный лейкоцитоз сопряжен с увеличением доли сегментоядерных лейкоцитов и эпителиоидных клеток в инфильтрате и с уменьшением количества лимфоидных клеток в нем.

Степень анемнзации, судя по -концентрации гемоглобина в эритроцитах, угнетения синтеза альбумина и стимуляции образования белков ."острой фазы" воспаления, связаны с более высоким со

держанием в инфильтрате эпителиоидных клеток. Таким образом, показатели периферической крови, свидетельствующие об остроте течения заболевания: выраженность сегментоядерного лейкоцитоза, степень анеммзашш и угнетение синтеза альбумина в печени, а также инто'лиз гепатоцитов являются прогностическими признаками менее благоприятного те.чение перифокального воспаления. Последнее прояатяется в уменьшении плотности воспалительного инфильтрата, повышении доли лейкоцитов "острой фазы" воспаления и уменьшения соотношения лимфоцнт/эпителиоидная клетка. Поскольку ссгментоядерный лейкоцитоз в периферической крови коррелирует (^биологической активностью паразита можно полагать, что вышеописанные особенности воспалительного инфильтрата также, в определенной степени, связаны с биологической активностью альвеококка.

Известно, что печень относится к тканям с высокой регенераторной способностью (Саркисов Д.С., 1987 и др). В доступной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи биологической активности альвеококка с показателями регенераторных изменений в печени. Нами обнаружено что регенераторные изменения гепатоцитов у больных алъвеококкозом, независимо от биологической активности паразита, ниже чем при патологии, не связанной с заболеваниями гепатобнлиарной системы. Пошшимому, это обусловлено достаточно выраженным токсическим эффектом паразитарной ткани и согласуется с выше приведенными литературными данными. Вместе с тем обнаружена зависимость уровня регенераторной активности гепатоцитов от активности альвеококка. Признаки регенерации в большей' степени были выражены у больных с активным альвеококкозом. Об этом свидетельствуют 2 группы фактов: во-первых, у больных с активным альвеококкозом больше гепатоцитов с ■гипертрофированными ядрами, с двумя и тремя ядрами (р < 0.01). Наряду с этим обнаружена прямая корреляция между долей пузырьков с зародышевыми центрами и числом гипертрофированных гепатоцитов в окружающей печеночной ткани ( +0,4; р < 0.04). Кроме этого, отмечена прямая корреляция между выраженностью некроза н паразитарном узле и количеством трехядерных гепатоцитов ( + 0,63; р < 0.003). Зона грануляционной ткани вокруг паразитарного узла была шире гам, ще было больше трехядерных гепатоцитов ( 0,37; [) < 0.05).

л Таким образом, выявлена связь регенерации печени с активностью паразита: чем альвеококк активнее, тем более выражена регенерация. Регенерация печени является проявлением компенсаторных изменении на действие повреждающих факторов паразита. Об этом свидетельствует .меньшая выраженность ее проявлений по мере удаления от паразитарного узла. В литературе имеется достаточное количество исследований, указывающих на регенерацию гепатоцитов в перипаразитарной ткани, однако отсутствуют попытки увязать регенераторную способность печени с активностью паразита и нет указаний на уровень регенераторной активности в срапмсгии с патологией, не связанной с заболеваниями гепатобилиарной системы.

До сих пор хирургический метод лечения больных альвеококкозом занимает особое место как способ эффективного воздействия на паразитарную ткань печени. Радикальность операций при альвеококкозе печени находится не только в прямой связи с успехами в хирургии и анестезиологии, но и зависит от докати зации и объема поражения органа, а также от особенностей роста паразитарного узла в печени. В литературе обсуждается вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства при осложненных и неосложненных формах альвеококкоза, но не увязывают его с активностью паразита. При сравнении частоты оперативных вмешательств в группах с активным и малоактивным альвеококкозом выявлено, что паллиативные операции чаше выполнялись у больных с активным альвеококкозом. Марсупиализация и криодеструкция была выполнена у 50% больных с активной формой и у. 20% больных с малоактивной формой альвеококкоза (р < 0.02). Паллиативная резекция печени произведена в 28% случаев среди активного альвеококкоза и в 37% случаев среди малоактивного (р<0,05). По-видимому, преобладание паллиативных операций у этой группы больных обусловлено, как это нами показано выше, большим объемом поражения.

В литературе нет указаний и о зависимости длительности послеоперационного лечения больных от активности паразита. Выявлена значительная разница во времени госпитализации после операций у больных с неодинаковой активностью альвеококкд; с активной формой больные пролежали в среднем 3,1 месяца, а с малоактивной - 2,2 месяца (р < 0.05). По-видимому, это связано с более острым воспалением вокруг

паразитарного узла. В связи с этим больным необходимо более длительное стационарное лечение для купирования воспалительного процесса. Эти данные свидетельствуют о том, что независимо от характера и объема поражения, активность паразита является самостоятельным прогностическим признаком.

Среди больных, прооперированных повторно в период до 5 лет после первого оперативного вмешательства равно вероятно встречались активные и малоактивные формы паразита. Иная картина наблюдалась при оценке биологического состояния паразита у больных, которые были прооперированы повторно спустя 7-20 лет после первой операции по поводу альвеококкоза. В этой группе больных преобладали активные формы паразита ( активные - 85,7 +. 13,2%, малоактивные - 14,3 ±. 13,2%; р < 0.02). Таким образом, полученные результаты имеют прогностичекое значение, а именно, высокая активность паразита, выявляемая при первичной операции, делает вероятным повторное оперативное вмешательство в отдаленные сроки спустя 7 и более лет).

Послеоперационная летальность в группах с^активным и малоактивным альвеококкозом была практически одинаковой и составляла 40%. Вместе с тем обнаружены различия по продолжительности жизни в послеоперационном периоде. Среди умерших больных с активной формой альвеококкоза, судьбу которых удалось проследить, подавляющее большинство (14 из 15) прожили менее 2 лет, в то время как среди больных с малоактивной формой почти половина (5 из 12) прожили более 7 лет ( 7с 52 0 = 4,72; р < 0.05).

Анализ взаимосвязи летальности, объема полости распада паразитарной ткани и активности альвеококка позволил выявить следующие закономерности. Независимо от активности паразита летальный исход наблюдался у больных с тотальным и субтоталъным поражением печени и с объемом полости распада от 1,5 до 8 тысяч см 53 0. У больных с благоприятным послеоперационным исходом преобладали поражения в одной из долей, а полость распада была значительно меньше (в 14-30 раз). Таким образом, послеоперационная летальность не зависит от активности паразита, но взаимосвязана с объемом поражения, включая объем полости распада. Продолжительность жизни больше у больных с малоактивной формой альвеококкоза.

Таким образом, прижизненное исследование паразитарной ткани и печени вблизи и в отдалении от узла альвеококка выявило ряд прогностических факторов, определяемых степенью активности альвеококка. Состояние активности паразита имеет сушественное значение для выбора метода оперативного вмешательства, подготовки больного перед операцией, определения тактики ведения его в послеоперационном периоде. От имеющихся морфологических изменений в печени в совокупности с клинико-лабораторными данными зависит время проведения операций, вид и объем оперативного вмешательства, тактика ведения больных в послеоперационном периоде. Это применимо в широкой хирургической практике. Оценка клинического варианта течения болезни, активности альвеококка, особенности воспачитсльной реакции в печени позволяют правильно оценить тяжесть состояния больного, распространенность процесса, определить лечебную тактику и прогноз болезни.

ВЫВОДЫ

1. Биологическая активность. паразита при альвеококкозе не связана с принадлежностью к разным природным очагам, но зависит от источника заражения: активность альвеококка выше у больных, контактировавших с животными. У мужчин в возрасте до 40 лет активный альвеококкоз протекает менее благоприятно.

2. Дополнительными признаками высокой активности альвеококка является преобладание в паразитарном ухте пузырьков малой величины с тонкой хитиновой оболочкой. Дифференциально-диагностическим признаком активного и малоактивного альвеококкоза является соотношение малый/крупный пузырек. Для активного оно составляет 3,0 , для малоактивного - 0,5.

3. Распространенность поражения печени альвеококкозом связана с активностью паразита. При активной форме альвеококкоза чаше поражаются обе доли печени, в большей степени выражен перифокальный некроз, признаю! острого воспаления и развитие грануляционной ткани.

4. Как вблизи, так и в отдалении от паразитарного узла воспалительные изменения имеют характер реактивно; о хронического активного или персистирующего гепатита. Вероятность развития хронического активного гепатита и плотность воспалительного инфильтрата убывают по мере

отдаления от паразитарного узла. При малоактивном альвеококкозе хронический активный гепатит # встречается в 2 раза реже, чем персистирующий гепатит.

5. На фоне сниженной регенераторной активности гепатоцитов при активном альвеококкозе репаративные изменения в перифокальной зоне выражены больше, чем при малоактивном. Выраженность регенераторных проявлений уменьшается по мере отдаления от паразитарного узла.

6. Низкий лейкоцитоз, выраженная гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ и высокая концентрация АСАТ характерны для более высокой активности альвеококкоза. Большая концентрация АЛАТ сопряжена с меньшей выраженностью перифокального воспаления в печени.

7. При активном альвеококкозе чаще выполняются паллиативные операции, чем радикальная резекция печени. Длительность лечения после оперативных вмешательств в среднем на 1 месяц больше у больных с активным альвеококкозом, чем у больных с малоактивным. Высокая биологическая активность альвеококка делает более вероятным повторное оперативное вмешательство в отдаленный (более. 7 лет) послеоперационный период. При одинаковой послеоперационной летальности продолжительность жизни больных больше при малоактивном альвеококкозе.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические изменения в печени при повторных операциях у больных с альвеококкозом //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и ДПК : Тезисы докладов конференции хирургов (в честь 25-летия кафедры общей хирургии ТГМИ). -Тюмень,1990. -Т.1. - С. 118-120/соавт.Н.В. Мерзликин/.

2. Редкое наблюдение прорастания аорты и ее ветвей альвеококкозом // Архив патологии. - 1993. ■ N 1. - С.71-73 /соавт. Б.И. Альперович, Н.А. Бражникова/.

3. Гистологические изменения в печени у больных альвеококкозом в зависимости от биологической активности паразита // Актуальные вопросы патологической анатомии : Материалы II межрегиональной научно-

»практической конференции патояоюанатомов Урала и Западной Сибири. -Курган. 1993. - С.29-31.

4. Зависимость реактивных изменений в печени от биологической активности альвеококка // Молодые ученые теории и • практике медицины: Тезисы в сборнике трудов аспирантов и соискателей СГМУ. - Томск, 1994. - С.36.

5. Взаимосвязь биологической активности альвеококка с местожительством, возрастом и полом больных // Молодые ученые теории и практике медицины : Тезисы в сборнике трудов аспирантов и соискателей

СГМУ. - Томск, 1994. - С. 89.