Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Альвеококкоз и эхинококкоз печени (диагностика и хирургическое лечение)

На правах рукописи

• \ , п ':;:?.

\ <

ДЯГИЛЕВА ТАТЬЯНА СЕМЕНОВНА

АЛЬВЕОКОККОЗ И ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ (ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К.Аммосова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Кузовлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. А. Наумов

доктор медицинских наук, профессор А.И. Иванов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

-¿¿О Я **

Защита состоится "......"..7Г.. 7:.2002г. в :.<Тчасов на заседании

диссертационного совета К 202.306.12 в Якутском государственном университете им. М.К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского,58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета им. М. К. Аммосова

Автореферат разослан "....."......................2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Ф.А. Захарова

р 41'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди паразитарных заболеваний человека аль-веококкоз и эхинококкоз занимают особое место в связи с обширностью и тяжестью поражения, большим числом больных и существованием эндемических районов (Б.И. Альперович, 1997; В.А. Пахотина и соавт., 1998; С.А. Дадвани и соавт., 1999; H Bismuth et al, 1998).

Эпидемиология и клиника указанных заболеваний в настоящее время хорошо известна. Однако вопросы ранней диагностики и эффективного хирургического лечения остаются недостаточно изученными. Прежде всего, это относится к альвеококкозу и эхинококкозу печени, преимущественно поражающих людей трудоспособного возраста, нередко приводящих к их инвалидизации и гибели (Б.И. Альперович, 1997; В.А. Журавлев, 1997; С.А. Дадвани и соавт., 1998; С.И. Емельянов и соавт., 2000; Б.Р. Бабаджанов и соавт, 2000).

В результате поздней диагностики хирургическое лечение альвеокок-коза и эхинококкоза печени в 70-80% случаев выполняется при уже возникших осложнениях, поэтому послеоперационная летальность достигает 10-15% (Б.И.Альперович, 1997; В.А.Журавлев, 1997; М.З. Загидов, 1998). Общее воздействие на организм и местное лечение указанных заболеваний имеют только вспомогательный характер (Б.И. Альперович, 1997; В.И. Оноприев и соавт., 1998;).

Современные методы диагностики очаговых образований печени паразитарного характера включают: клинические, лабораторные (биохимические тесты, иммунологические методы), лучевые и эндоскопические исследования. Однако ни один из применяемых методов в диагностическом отношении не является специфическим, универсальным.

В последнее время для диагностики очаговых образований печени эффективно используются ультразвуковое и компьютерно - томографическое исследования (Я.Н. Шойхет и соавт., 1997; C.B. Готье и соавт., 1998; В.М. Черемисин и соавт., 1999; G H Liu et al., 1991). С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования значительно возросло число больных с мелкими кальцинатами и обызвествленными кистами небольших размеров, не проявляющих себя клинически. Поэтому проблема диагностики и хирургического лечения небольших, обызвествленных кист и мелких кальцинатов печени стала более актуальной (А.З. Магомедов и соавт., 1997; А.Н. Северцев и соавт, 1998; Ф.Г. Назыров и соавт., 1998; M Q Xu, 1992).

Исследования паразитарных заболеваний печени как краевой пато-, логии Якутии проводились активно в 1950-1974 гг. Большинство зарегистрированных больных (72,0-97,12%) - были сельские жители-якуты. Больные трудоспособного возраста составили 61, 7-63, 7%. Среди наблюдавшихся больных осложненную форму течения альвеококкоза пе-

чени имели 83, 1% (Б.И. Альперович, 1967, 1972; И.С. Самсонов, 1973; А.А. Николаева, 1974).

Таким образом, совершенствование методов диагностики и лечения альвеококкоза, эхинококкоза печени представляется крайне актуальным. Прежде всего, это относится к Якутии - зоне высокого риска заражения паразитарными заболеваниями печени.

Целью настоящей работы является улучшение диагностики и повышение эффективности хирургического лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени в эндемических, по отношению к данным заболеваниям, очагах.

Задачи исследования:

1. Определить информативность современных лабораторных и инструментальных методов исследования при альвеококкозе и эхинокок-козе печени.

2. Разработать программу комплексной до - и интраоперацион-ной диагностики очаговых образований печени паразитарного характера с использованием современных информативных методов исследования.

3. Обосновать хирургическую тактику и выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности очаговых образований печени паразитарного характера.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени.

Научная новизна:

1. Впервые обоснована эффективность сочетанного применения У ЗИ и КТ с серологическими реакциями (РЛА, РНГА, ИФА) для диагностики альвеококкоза и эхинококкоза печени. Применение перечисленных методов диагностики в комплексе позволяет:

а) в дооперационном периоде быстро, без применения инвазивных методов установить точный топический и нозологический диагноз альвеококкоза и эхинококкоза печени.

2. Впервые в Якутии нами выполнено интраоперационное УЗИ, которое позволяет визуализировать сосуды, крупные желчные протоки печени и обнаруживать недиагностированные до операции паразитарные кисты (узлы) небольших размеров. Метод предупреждает возможные осложнения во время операции и является действенной мерой предупреждения рецидива в отдаленном сроке после операции.

3. На достаточно большом клиническом материале подтверждено, что применение 80% глицерина в качестве гермицида контактного действия при эхинококкозе не вызывает аллергической реакции и токсического действия, предупреждает рецидивы заболевания.

4. Впервые в условиях Крайнего Севера, зоне чрезвычайного риска на альвеококкоз печени, апробирована методика внедрения популяци-

онных комплексных эпидемиологических обследований сельского населения.

Практическая значимость.

Серологические реакции (РНГА, ИФА) в сочетании с УЗИ могут быть использованы всеми лечебными учреждениями в эндемических очагах альвеококкоза и эхинококкоза на догоспитальном этапе исследования.

Сочетанное применение УЗИ и KT в клиниках с соответствующей аппаратурой может состовлять основу современного диагностического комплекса на дооперационном периоде обследования, т. к. позволяет быстро, без применения инвазивных методов установить точный топический и нозологический диагноз.

Отмечено, что резекция печени, закрытая эхинококкэктомия, пери-цистэктомия при условии соблюдения предложенной нами тактики комплексной диагностики, позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени. Интраопе-рационное УЗИ позволяет предупредить повреждения сосудов и крупных желчных протоков, выявить недиагностированные до операции кисты. Применение 80% глицерина для антипаразитарной обработки остаточной полости эхинококковых кист не вызывает аллергической реакции и токсического действия, предупреждает рецидивы заболевания.

В послеоперационном периоде рекомендовано динамическое наблюдение за зоной вмешательства с помощью УЗИ, которое позволяет своевременно выявить жидкостные скопления, формирующиеся абсцессы и проводить их чрескожную санацию без операции.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций по альвеококкозу печени, внедрены в работу хирургических отделений Якутской республиканской клинической больницы. Отдельные фрагменты диссертации используются на занятиях со студентами на кафедрах хирургии медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на научной конференции "Актуальные вопросы здоровья населения PC (Якутия)" (Якутск, 1994); на пятой конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997 г); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы экстренной медицинской помощи", посвященной 60-летию санитарной авиации Якутии (Якутск, 2000 г); на научно- практической конференции МИ ЯГУ (Якутск, 2000 г); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи", посвященной 60-летию проф. А.И. Иванова и 60-летию проф. A.C. Григорьева (Якутск, 2001).

Апробация работы произведена на совместном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Медицинского инсти-

тута Якутского Государственного университета им, М.К. Аммосова 11 ноября 2001 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 2 диаграммами, 9 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 101 отечественных и 44 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 196 больных с альвеококкозом (145) и эхинококкозом печени (51), поступивших в хирургическое отделение Якутской республиканской клинической больницы (ЯРКБ) за период с 1981 по 2000гг. Из общего числа больных 143 были с впервые установленным диагнозом, 56-в разные годы (от 12 до 27 лет) оперированы по поводу паразитарного поражения печени. Альвеококкоз диагностирован впервые у 106, эхинококкоз - у 37 больных. Заболеваемость эхинококкозом не зависит от пола: мужчин было 18 (48,6%), женщин -19 (51,4%). Альвеококкоз преобладает у женщин - 64(60, 4%), мужчин было 42 (39, 6%). Возраст больных колебался от 21 до 72 лет. Среди них на трудоспособный возраст (21-50 лет) приходится 64,2% больных альвеококкозом и 46,0% - эхинококкозом. 135 (94, 4%) больных - жители сельскохозяйственных районов республики. Эндемичными остаются те же группы (Вилюйский, Нюрбинский, Верхне-Вилюйский) районов, которые установлены в 60-70 гг. прошлого столетия П.П. Габышевым, Б.И. Альперовичем.

В составе комплексной бригады проводилось обследование взрослого населения (занятых охотой, сельским хозяйством) в Мирнинском, Мегино-Кангаласском, Анабарском, Аллаиховском, Намеком районах республики на инфицированность альвеококкозом и эхинококкозом. Серологические реакции (РНГА, ИФА) поставлены у 208 человек, ультразвуковое исследование печени проведено у 1026 человек.

Диагностический процесс проводился в два этапа - догоспитальный (программа-минимум) и стационарный (программа-максимум).

"Программа-минимум включает: 1. Целенаправленный сбор анамнеза больного. Сведения о профессии и образе жизни (занятие сельским хозяйством, охотой, проживание в эндемическом очаге), общем состоянии (жалобы на чувство тяжести, давления и ноющая боль в эпигаст-ральной области, диспепсический синдром). Физикальное обследование. При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек, выявляют внепеченочные знаки, устанавливают перку-

торные и пальпаторные размеры печени (по показаниям и селезенки), наличие асцита и отеков, изменение цвета мочи и кала. 2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование печени проводили с учетом ее сегментарного строения по C.Couinaud. Осмотр больного начинали с определения размеров печени в положении лежа на спине. При этом исходили из того, что в норме печень выступает из-под края правой реберной дуги не более чем на 1-2 см, по срединной линии не более чем на 5 см, а левый латеральный край не пересекает левую среднеключичную линию. При интерпретации эхограммы печени использовали следующие параметры: форму, положение, контуры, размеры печени; эхост-руктуру (характер распределения эхосигналов в поле видения) и эхо-генность (степень отражения эхосигналов по плотности) паренхимы печени; размеры и характер сосудов печени. 3. Серологические реакции (PJIA, РИГА, ИФА) на эхинококкозы. PJIA определялась по методике Дойдена (Сафронов Б.Н., 1964) в модификации В.И. Зарихиной (1978). Реакцию считали положительной в титрах 1:64 и выше. Ввиду малой информативности в последние годы практически не используется; РИГА определялась по инструкции МЗ СССР от 20.05.1981 года. Реакцию считали положительной в титрах 1:320 и выше; ИФА выполняли иммуно-ферментным эхинококковым диагностикумом, за положительный результат принимали разведение в сыворотках 1:200.

В Якутии до внедрения в клиническую практику УЗИ обзорная рентгенография печени, грудной клетки была единственным методом инструментальной диагностики на этапе догоспитального обследования больного с подозрением на альвеококкоз и эхинококкоз. Информативность метода зависела от размеров, локализации, количества и состояния паразитарных кист (узлов) в печени. По показаниям исследование проводили в стандартных косых проекциях с целью выявления прямых или косвенных признаков паразитарного процесса в печени.

"Программа-максимум" выполняется в условиях стационара и состоит из следующих этапов: 1. Лабораторные методы исследования. Для оценки функционального состояния печени, всем пациентам проведено биохимическое исследование крови. Обязательно проведение стандартного клинического анализа крови. 2. Для уточнения характера и топографии паразитарного процесса в печени проведены следующие инструментальные методы исследования: ангиография, гепатосканирование, УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Контрастное исследование сосудов печени активно проводилось до внедрения в клинику неинвазивных методов исследования печени (УЗИ и КТ). Для контрастирования системы печеночной артерии использовали целиакографию, а для системы воротной вены - портогепатогра-фию. Исследования проводили по методике Сельдингера на ангиогра-фических установках "Хиролюкс-2" (Чехословакия). К другим

рентгенологическим методам исследования прибегали при наличии наружного гнойно-желчного свища.

Геиатосканирование выполнено нами для оценки функциональных нарушений печени. Радионуклид (технеций-серный коллоид) вводят внутривенно, затем регистрируют динамику его накопления в печени.

Компьютерную томографию выполняли больным с установленным при УЗИ паразитарным поражением печени для его подтверждения, уточнения распространенности и посегментной локализации паразитарного процесса. А также, если диагноз колеблется между альвеококко-зом и эхинококкозом и другими очаговыми поражениями печени. Необходимо выполнить серию снимков печени, чтобы были получены срезы всего органа. Для усиления контрастности изображения за 5-10 мин. до повторного исследования внутривенно вводят рентгеноконтра-стный препарат (билиграфин, омнипак). Исследование выполняли на аппарате 'потаит С11" (ФРГ).

Результаты исследования

В своей работе мы придерживались клинической квалификации аль-веококкоза, предложенной Б.И. Альперовичем (1967), где выделены стадии бессимптомного и неосложненного течения, а также осложненного течения альвеококкоза печени. Последняя включает: механическая желтуха, портальная гипертензия, прорастание ворот печени и соседних органов, распад, прорыв полостей распада, желчно-бронхиальные свищи, метостаза, атипичные формы - "маски".

Основные клинические симптомы были однотипными как у пациентов с первые установленным альвеококкозом, так и эхинококкозом печени (диаграмма1).

У 85 (100%) больных с осложненными и 10 (47, 6%) с неосложненны-ми формами альвеококкоза отмечены боли (не связанные с приемом пищи) и тяжесть в эпигастральной области (всего у 90,0%), с эхинококкозом соответственно у 15 (100%) и 5 (22, 7%)-всего у 54, 0% больных. Вторыми по частоте симптомами осложненного альвеококкоза явились гепатомегалия и пальпируемая плотная опухоль (симптом Любимова) - у 68, 0% больных. Значительной гепатомегалии при неосложненных формах альвеококкоза не отмечено, тогда как, симптом Любимова обнаружен у 11 (52,4%) пациентов. Среди больных с эхинококкозом печени пальпируемая гладкая опухоль выявлена при больших кистах у 7 (19, 0%>). Общая слабость, недомогание, похудание встречались в стадии осложненного течения альвеококкоза у 68,0% пациентов. Характерные для гельминтозов аллергические реакции (временами кожный зуд, высыпания типа крапивницы) отмечены в 34, 0% случаев альвеококкоза и 27,0% эхинококкоза печени. Механическая желтуха вызвана прорастанием паразитарного узла желчных протоков в воротах печени в 27, 4%

Основные клинические симптомы при первичном альвеококкозе и эхинококкозе печени

л

IX

о

о а С

Боль.та*есть| Общая

а правой слабость. Подреберье | недомога-ние

папьлируемая

кожи, склер

□ Альееококк ; 90 | 68 47 34 I €8 27

'в Эхинококк 1 54 I 19 5 19 б

Клиническиэ симптомы

случаях альвеококкоза, а при эхинококкозе сдавленней - у 5, 4% больных. При нагноении паразитарных узлов (кист), наблюдались озноб, лихорадка у 24, 0% больных с альвеококкозом, у 14, 0% - с эхинококко-зом. Спленомегалия и асцит обнаруживались в стадии осложненного течения альвеококкоза у 2, 8% больных.

Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 30 мм/час свидетельствовали об осложненном течении заболевания (диаграмма 2).

Изменения биохимического анализа крови (гипопротеинемия, дисп-ротеинемия и гиперпротеинемия) выявлены также в стадии осложненного течения паразитарного процесса. Они указывали только на наличие функциональных нарушений печени.

Таким образом, наши исследования показали, что не существуют клинические и функциональные признаки, являющиеся патогномонич-ными для альвеококкоза и эхинококкоза печени.

Для определения эффективности инструментальных методов исследования альвеококкоза и эхинококкоза печени анализированы диагностические возможности как традиционных методов (рутинных рентгенологических), так и современных неинвазивных - УЗИ, КТ: выявление

Состояние клинической картины крови при первичном альвеококкозе и эхинококкозе печени

и о о. с

100

50

65-

30 ,

-28,;

59,

0 СОЭ выше15 Гемоглобин Лейкоцитоз Гипопротеинем -Г I — ■ Гиперпротеине Диспротеиноми

ММА* нижеЮО г/л вышеЮ.О -10 9/л ия ниже 6,5% мия выше8,5% я

□ Альвеококк 85 28 26 26 33 59

Б Эхинококк 30 0 11 8 8 5

Лабораторные данные

очаговых образований печени (эффективность или точность метода), установление нозологической принадлежности заболевания (специфичность метода), топический диагноз (чувствительность метода).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки выполнялась всем больным 196, а рентгенография области печени - у 125. При этом у 72 (57,6%) больных удалось выявить такие косвенные признаки очаговых образований печени, как высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы (40,0%), неровность и деформация ее контуров (21,0%), ге-патомегалия (28, 0%), выпотной плеврит (11,0%). Характерные для паразитарного поражения очаги обызвествления были выявлены у 55 (44, 0%) больных: у 48 - в стадии осложненного течения альвеококкоза, у 7 -соответственно эхинококкоза. Но ни в одном случае гепатограмма не отражала истинной топографии паразитарного процесса, взаимоотношений его с элементами ворот печени.

Учитывая, что при альвеококкозе печени в первую очередь страдает система воротной вены, нами у 102(52, %) больных проведена портоге-патография. Целиакография - контрастирование системы печеночной артерии провели у 78 (40,0%) больных. Определенная рентгенологическая семиотика на ангиограммах (неправильной формы аваскулярный дефект, сужение диаметра долевых сосудов и очаги обызвествления в зоне дефекта) позволяет предположить характер патологического процесса, установить его связь с крупными сосудами и выявить поражение ворот печени. Размеры и локализации паразита по сегментам на ангиограммах совпали с операционными находками в 52, 8%.

Проявлениями альвеококка на сканограмме были дефект накопления радиофармпрепарата и компенсаторная гипертрофия непоражен-

ных отделов печени. Распространение и взаимоотношение паразитарного процесса с элементами ворот и магистральными сосудами на ска-нограммах у 5 больных не потвердилось на эхограммах и томограммах.

Таким образом, вышеизложенные инструментальные методы исследования малоинформативны для ранней диагностики и определения объема оперативного вмешательства при паразитарном поражении печени.

По нашим данным УЗИ обнаружило у 110 обследованных больных (эффективность 100%) очаговое образование в печени. Размеры последних колебались от 0, 2 до 15 см. Эхосемиотика эхинококковых кист характеризуется ультразвуковыми изображениями, соответствующим стадиям развития паразита. У 5 больных в стадии бессимптомного течения обнаружено инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы, с четким ровным внутренним и внешним контурами. Диаметр кист колебался то 0, 2-2, 5 до 6 см. В стадии нео-сложненного течения в отличие от непаразитарной в полости кисты у 8 больных определяются точечные эхогенные осадочные включения (эхинококковый песок), диаметр кист от 7 до 8-9 см. А также четко выраженная плотная, сравнительно толстая стенка, определяемая по всему ее периметру. Эхонегативное образование с множеством внутренних перегородок - появление дочерних кист внутри материнской у 15 больных. У 10 из них выявлено гиперэхогенные участки неправильной формы и округлые эхонегативные участки - частичная гибель паразита. Четко определяемая плотная стенка в виде полуокружности с акустической тенью за ней - полное обызвествление стенки паразита и его гибель у 1 больной, диаметр кисты 5 см. Округлое гиперэхогенное образование, диаметром то 12 до 15 см, хаотические грубозернистые включения (погибшие дочерние пузыри) выявлены у 4 больных. У 2 из них обнаружено сдавление портальных ворот и у 1 - нижней полой вены. Таким образом, эхинококкоз печени в стадии осложненного течения выявлено у 15, в стадии неосложненного - у 8 больных. Для уточнения стадии бессимптомного течения у 2 больных дополнительно выполнены КТ и серологические реакции (РИГА, ИФА). В целом, благодаря УЗИ точный диагноз эхинококкоза печени установлен у 93% (специфичность исследования) больных.

При УЗИ альвеококковая ткань печени в стадии неосложненного течения визуализируется как объемное образование повышенной плотности, неправильной формы с неровными нечеткими контурами и эхо-сигналами средней интенсивности. В стадии осложненного течения небольшие полости распада визуализируются как эхонегативные включения небольших размеров которые могут быть одиночными или множественными. При обширном некрозе содержимое коверн представлено эхонегативным включением больших размеров неровным внутренним и внешним контурами, которое свободно смещается или фиксиро-

вано на небольшом протяжении. На основании вышеизложенного, морфологический диагноз выставлен у 90, 0%, а топический диагноз у 92, 0%.

Компьютерная томография проведена у 22 больных с альвеококко-зом и у 20 - эхинококкозом печени.

Для эхинококкоза печени характерны следующие КТ критерии: ден-ситометрические показатели выше, чем у непаразитарных кист, составляют 10-25 ед.; плотность содержимого кисты повышается (20 ед. и более) после гибели паразита. В полости кисты, в зависимости от стадии развития паразита, хорошо визуализируются дочерние пузыри; они располагаются в материнской кисте в виде ячеек округлой формы, с четкими контурами. Более толстая по сравнению с непаразитарными кистами капсула (3-4 мм), частичный или тотальный кальциноз капсулы.

По нашим данным, с помощью КТ достоверный диагноз эхинококкоза печени установлен у 95, 0% больных. Диагностическая ошибка отмечена у одной больной в стадии бессимптомного течения, когда киста трактовалась как непаразитарная. В данном случае сочетанное использование УЗИ, КТ и серологических реакций было целесообразным. У 100% обследованных больных точно установлена долевая локализация паразитарных кист.

Компьютерно-томографическое изображение альвеококкового узла в стадии неосложненного течения визуализируется в виде полостного образования печени, округлой или овальной формы, с гомогенным содержимым и неравномерно утолщенными стенками. Последняя более толстая (6-10 мм), чем у эхинококковой кисты. Кальцинаты на стенке имеют вид отдельных глыбок (у эхинококковой кисты частичные кальцинаты). Кроме того, в полости альвеококка отсутствуют дочерние пузыри. В стадии осложненного течения (93, 8% обследованных больных) часть паренхимы печени замещена объемным образованием овальной, неправильной формы или близким к форме пораженной доли. Структура образования негомогенная за счет очаговой или диффузной кальци-фикации, участка распада. В отличие от злокачественных опухолей достаточно четко визуализируются контуры и стенка (оболочка) паразитарного узла в виде ободка пониженной плотности.

Таким образом, выявление при КТ в печени объемных образований с узловой или диффузной кальцинацией, участки распада тканей с глыб-чатой кальцинацией стенки дает основание заподозрить альвеококкоз печени. Сравнительно с УЗИ метод характеризуется более высокой чувствительностью, панорамностью изображения, превосходя его, в некоторых случаях, точностью топической и специфической диагностики.

Серологические реакции в отдельности проведены у 82 больных: РЛА - у 15 (альвеококкозом-10, эхинококкозом-5), РИГА - у 40 (соответственно у 38 и у 2), ИФА - у 27 (20 при альвеококкозе, 7 при эхинококкозе

печени). Достоверность каждой из них составила: РЛА - 53, 3%; РИГА

- 80,0%; ИФА-93,0%. Одновременно РЛА и РИГА проведены у 20 больных: при альвеококкозе - у 13, эхинококкозе - у 7; РНГА и ИФА - у 41 (соответственно у 25 и у 16). Достоверность составила 75, 0% и 95, 0% соответственно.

Среди 208 обследованного населения сомнительная РНГА у 4 (ИФА отрицательная), сомнительная ИФА также у 4 (РНГА отрицательная). Общее число сомнительных реакций составило 8 наблюдений или 4,0% от всех обследованных. На УЗИ изменения со стороны печени у 7 человек не обнаружены, у мужчины (9 лет после закрытой эхинококкэкто-мии левого легкого) выявлены мелкие кальцинаты (0, 3-0, 4 см). При УЗИ из 1026 обследованного населения множественные мелкие (от 0, 2 до 0, 5 см) кальцинаты обнаружены у 8 человек. Непаразитарная киста диаметром от 3 до 5 см у 2 обследованных. Всего выявлено 10 очаговых образований печени, что составило 10% от всех обследованных. Данный контингент населения ставился на диспансерный учет.

Хирургический метод лечения, являясь единственно эффективным при альвеококкозе и эхинококкозе печени, позволяет добиться клинического выздоровления только при радикально выполненных операциях.

У 18 (48,6%) больных с эхинококкозом печени выполнены радикальные операции. В зависимости от размеров эхинококковых кист в печени (малые, средние, большие), их количества и распространенности (1-2 сегмента, 3 и более сегментов, обе доли, поражение других органов), стадии развития паразита (живой, погибший), характера осложнений (нагноение, распад), отношения к глиссоновым и кавальным воротам производили следующие операции: 1) экономные (атипические) резекции печени - у 7(29, 2%) больных; 2) обширные резекции (анатомические) - у 2 (8, 3%); 3) полузакрытая эхинококкэктомия - у 4 (16, 7%); 4) открытая эхинококкэктомия - у 1 больного (4, 2%); 5) перицистэктомия

- у 1 (4, 2%) больной; 6) закрытая эхинококкэктомия - у 3(12, 5%);

Для антипаразитарной обработки остаточной полости фиброзной капсулы нами не были использованы растворы формалина и йода в связи с высокой токсичностью и опасностью развития аллергических реакций. В качестве гермицида контактного действия использован у 5 больных 80% глицерином. Экспозиция препарата в остаточной полости до 10 минут.

Для обнаружения невидимых эхинококковых кист и предупреждения резидуального эхинококкоза, нами впервые в нашей клинике проведено интраоперационное ультразвуковое исследование печени (ИОУЗИ) у 5 больных портативным аппаратом "А1ока-650" (Япония) с миниатюрным, легко стерилизуемым датчиком. Исследование начинали с фнзикально определяемых очагов, затем датчик перемещали по остальным участкам печени. В процессе ИОУЗИ обнаружена невыяв-

ленная на УЗИ дополнительная киста правой доли диаметром до 0, 3 см, прослежены проекции сосудов и желчных протоков на поверхность печени.

Открытая эхинококкэктомия выполнена 1 больному с большой нагноившейся кистой (диаметр более 15 см) правой доли печени, проявлявшейся клиникой абсцесса. В послеоперационном периоде сформировался наружный гнойный свищ, который закрылся через 4 месяца.

Полузакрытая эхинококкэктомия произведена при нагноении больших паразитарных кист (диаметр 10-15 см) и отсутствии желчеистече-ния в полости фиброзной капсулы 4 больным. После частичного капи-тонажа фиброзной капсулы атравматическим рассасывающим шовным материалом остаточная полость дренирована силиконовой трубкой у 3 пациентов и у 1- прядью большого сальника. Выполнение закрытых эхинококкэктомий у этих больных считали опасным из-за значительных размеров кист, глубины их расположения и опасности инфицирования остаточной полости. Контроль уменьшения остаточной полости осуществлялась с помощью фистулограмм. Дренажную трубку из остаточной полости удаляли после того, как по ней прекращается эвакуация отделяемого и по данным фистулограммы полость уменьшается до диаметра дренажа. Облитерация остаточной полости постепенная, от 25 до 38 суток, без гнойных осложнений.

Перицистэктомия произведена 1 больной с кальцинированной фиброзной капсулой кисты. Вскрытие просвета кисты не производили и ее удаляли с помощью ультразвукового хирургического аппарата целиком.

При краевом расположении солитарных кист произведены экономные резекции печени: у 5 больных - атипическая резекция правой доли, у 2 - левосторонняя лобэктомия. Основанием к проведению атипической резекции служит то, что зародышевые элементы паразита находятся только внутри фиброзной капсулы и непораженная часть печени изменена незначительна. Поэтому нет необходимости проводить резекцию вдали от края кисты. При проведении атипических резекций печени нами используется методика, разработанная Б.И. Альперовичем. Операция завершается обязательным дренированием поддиафрагмального пространства через отдельный прокол брюшной стенки. Дренаж должен проходить в нижней точке образовавшейся полости и удаляется после прекращения отделяемого из раневой полости.

Паллиативные операции при эхинококкозе печени выполнены 6 больным. Операция марсупиализации (дренирование паразитарных каверн) произведена 3 больным с большими полостями распада в правой доле печени. Операция кускования паразитарного узла выполнена 2 больным с распадом паразитарного узла правой доли и прорастанием глис-соновых ворот. Одному пациенту произведена операция марсупиализации и удаление эхинококковой кисты брюшной полости.

В связи с особенностями роста альвеококкового узла в печени оперативное вмешательство по поводу данной патологии требует тщательной предоперационной подготовки. Последняя должна быть направлена на улучшение функциональных показателей печени. При поражении 3 и больше сегментов следует обращать внимание на клинические симп-. томы латентной печеночной недостаточности - головные боли, быструю утомляемость и сонливость, преходящий кожный зуд, диспепсические явления.

ч При производстве радикальных операций основным является взаимоотношение паразитарного узла с элементами ворот печени и функциональное состояние остающейся паренхимы печени. Поэтому, когда элементы ворот не захвачены паразитарным узлом, объем остающейся паренхимы не менее 2- 3 сегментов, при отсутствии сопутствующего цирроза можно произвести различные по объему резекции печени. В нашем случае такие операции были выполнены у 23 пациентам. У 4 больных резекции были обширными: расширенная правосторонняя гемиге-патэктомия (РПГГЭ) - I, правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) -2 и у 1 - ПГГЭ с нефрэктомией. При проведении экономных резекций обязательно учитываются анатомические структуры сосудов и протоков внутри печени в пределах автономных участков печеночной ткани (сегменты, доли). В качестве предварительного метода остановки кровотечения используются блоковидные швы через толщу паренхимы печени. А основой окончательного гемостаза является изолированная лигатура сосудов и протоков в плоскости разреза. У 16 больных произведена атипическая резекция правой доли, у 3 -левосторонняя лобэктомия. Дренирование зоны операции через отдельный прокол брюшной стенки хлорвиниловыми трубками, дополнительно сигаретным тампоном при удалении от 2 и более сегментов с близлежащими органами и анатомическими структурами.

Сочетанное поражение портальных и кавальных ворот, вовлечение в патологический процесс соседних органов (диафрагма, легкое, заб-рюшинное пространство и др.), распад паразитарного узла являются показанием к выполнению паллиативных операций. При поражении 4 и более сегментов с распадом нами выполнена операция марсупиализа-ции - дренирование паразитарных каверн у 39 больных, кускование паразита и марсупиализация - у 6. При множественном поражении печени с большой полостью распада выполнена марсупиализация справа и лобэктомия слева у одной больной. Неоднократная пункция и дренирование паразитарной каверны под контролем УЗИ выполнена одной больной с рецидивным, множественным альвеококкозом печени в стадии осложненного течения. Данная манипуляция существенно облегчала состояние больной.

На раннем послеоперационном периоде реактивный плеврит (100-

120 мл) обнаружен на 5-6 сутки после расширенных резекций печени у 6 (100%) больных. Экссудат обнаружен при УЗИ зоны операции в динамике и удален при помощи 2-3 пункций. При малом объеме (резекция до 3 сегментов) удаляемого органа этого осложнения не встречали. У 22 (84,6%) больных после экономных резекций обнаружено скопление жидкости в зоне операции, которое ликвидировано пункционно-дренажным методом под контролем УЗИ. У 2 (7,7%) больных образовался абсцесс, который ликвидирован дренированием через дополнительный разрез.

Отдаленные результаты оперативного лечения среди наших больных изучены у 41 (100%) пациента после радикальных операций: у 15 - при повторной госпитализации, при амбулаторно-поликлиническом наблюдении - у 26. После резекций печени 32 больных (альвеококкозе 23, эхинококкозе 9), эхинококкэктомии- 8 и перицистэктомии - 1 больная. Сроки обследования составили от 1 года до 7 лет. При этом учитывали характер жалоб, самочувствие и работоспособность обследуемых; производили клинический и биохимический анализы крови, иммунологические реакции; выполняли УЗИ органов брюшной полости. Изучение отдаленных результатов свыше 10 лет после произведенной операции, а также после паллиативных операций в наши задачи не входило. Тем не менее, следует отметить, что у 3 больных рецидив альвеококкоза печени через 20-25 лет после радикально выполненной операции.

Результат операции считали хорошим, если больные восстанавливали трудоспособность и не предъявляли характерных для поражения пет чени жалоб. При УЗИ отсутствовали признаки очаговых образований печени. По данным биохимических анализов функция печени была нормальной, серологические реакции (РИГА, ИФА) были отрицательными.

При наличии жалоб на ноющие боли в правом подреберье, снижение работоспособности результат операции расценивали как удовлетворительный. У этих больных выявлены незначительные функциональные нарушения, "сухие" остаточные полости при отрицательных серологических реакциях.

Результат операции считали неудовлетворительным при установлении рецидива паразитарного процесса. У таких пациентов при УЗИ, КТ обнаружено образование паразитарного характера на месте резекции, серологические реакции положительны или сомнительны.

При альвеококкозе после обширных резекций (4) у 1 больного обнаружен продолжающийся рост паразита в забрюшинное пространство справа и на месте резекции в печени. У 2 больных отмечен удовлетворительный результат, которые предъявляли ноющие боли в области печени, хотя структура печени на УЗИ была однородной. Серологические реакции: РНГА 1:80 - сомнительна, ИФА - отрицательна. Хороший результат отмечен у 1 больного.

После экономных резекций у 13 больных отмечен хороший резуль-

тат. В течение года они восстановили трудоспособность, практически жалоб не предъявляли. При УЗИ структура печени была однородной, РИГА и ИФА отрицательны. После комбинированной операции (атипическая резекция с удалением желчного пузыря или участка диафрагмы, забрюшинной клетчатки) у 2 больных отмечен хороший результат, у 3 - удовлетворительный. У1 больного через 7 лет обнаружен рецидив.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения эхинокок-коза печени показал, что хорошие результаты получены у 10 больных, которым произведена операция с удалением фиброзной капсулы (резекции печени, перицистэктомия) и у 3 больных - после закрытой эхи-нококкэктомии.

Среди 5 больных, которым выполнена полузакрытая эхинококкэк-томия, хороший результат получен - у 1, у 4- результат удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов не было.

Таким образом, апробированный и предлагаемый нами комплекс диагностических мероприятий ("программа-минимум", "программа-максимум") позволяет улучшить результаты хирургического лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени.

Выводы

1. Якутия попрежнему остается эндемичным по альвеококкозу, наиболее пораженными являются Вилюйская группа районов. Преимущественно болеют люди трудоспособного возраста (64, 2%) и сельских местностей (94,4%).

2. Высокая частота выявляемых осложненных форм альвеококкоза (80, 2%) и эхинококкоза (40, %) обусловлена отсутствием патогномо-ничных симптомов, специфических лабораторных изменений, характерных для данной патологии в стадиях бессимптомного и неосложненно-го течения.

3. Использование серологических реакций (РНГА, ИФА) в комплексе с УЗИ позволяет диагностировать паразитарное поражение печени в 98, 0% и может быть рекомендовано при проведении профилактических осмотров в эндемических по отношению к альвеококкозу и эхино-коккозу очагах.

4. Основу современной диагностики альвеококкоза и эхинококкоза печени в условиях клиники помимо иммунологических должны составлять ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позволяющие определять характер, распространение, топографию и успешно решать тактические вопросы. При сочетанном использовании эффективность методов равна 100%, чувствительность - 95-97%, а специфичность - 90%.

5. Оптимальным методом хирургического лечения паразитарных кист

и узлов малых и средних размеров считаем экономную резекцию печени, закрытую эхинококкэктомию с полной ликвидацией остаточной полости методом капитонажа с использованием атравматического шовного материала. При обширных объемных поражениях методом выбора является анатомическая резекция. Как первый этап хирургического лечения при нагноении и распаде паразитарных узлов необходимо производить пункциоино - дренажное лечение.

6. Использование рекомендованной нами программы диагностики и метода лечения больных позволило существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения тяжелой категории больных. Операбельность при альвеококкозе составила 65, 1%, при эхино-коккозе печени - 64, 9%. Резектабельность по отношению к общему количеству больных при альвеококкозе - 21,7%, по отношению к оперированным больным 33,3%, а при эхинококкозе печени соответственно -48, 6% и 75,0%.

Практические рекомендации

Проведенные нами углубленные исследования альвеококкоза и эхи-нококкоза печени в Якутии позволяют нам рекомендовать органам практического здравоохранения:

1. Относительная доступность, безвредность, быстрота и высокая чувствительность УЗИ в сочетании с серологическими реакциями (РИГА, ИФА) позволяет использовать при проведении профилактических осмотров населения, проживающих в эндемичном по отношению к альвеококкозу и эхинококкозу улусах.

2. Оптимальным методом хирургического лечения паразитарных кист и узлов малых и средних размеров считаем закрытую эхинококкэктомию с полной ликвидацией остаточной полости методом капитонажа с использованием атравматического шовного материала, экономную резекцию печени. При обширных объемных поражениях методом выбора является анатомическая резекция. Как первый этап хирургического лечения при нагноении и распаде паразитарных узлов необходимо производить пункциоино - дренажное лечение.

3. При хирургическом лечении эхинококкоза печени, брюшной полости для антипаразитарной обработки рекомендуется применение 80 % глицерина, который обеспечивет профилактику послеоперационных рецидивов и исключают использование токсичных препаратов.

4. Лица с подозрением на альвеококкоз и эхинококкоз при отсутствии клинико-инструментальных признаков заболевания, но при сохранении положительных серологических реакций остаются на диспансерном учете с обследованием ежегодно или один раз в 2 года до уточнения диагноза. Особенно в эндемичных по данным заболеваниям очагах.

5. Больные с альвеококкозом и эхинококкозом должны концентрироваться в специализированных отделениях в связи с тем, что оперативное лечение данной категории больных требует специальной и длительной подготовки хирурга-гепатолога.

' Список опубликованных работ по диссертации

1. Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова, Т.М. Тяптиргянова. Альвеокок-коз печени //Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия). Якутск, 1994, с. 117-119.

2. Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова. Альвеококкоз и эхинококкоз печени по данным хирургического отделения ЯРКК и ОМЦЗ. //Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия). Якутск, 1994, с. 119-120.

3. Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова. Паразитарные заболевания печени по данным хирургического отделения ЯРКБ. //Актуальные вопросы клинической медицины в условиях Севера. Якутск, 1994, с. 110-112.

4. Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова. К вопросу распространения аль-веококкоза печени среди населения заречных улусов. //Тезисы второй научно-практической конференции МИ ЯГУ. Якутск, 1995, с. 42.

5. Т.С. Дягилева, В.В. Новиков. Рецидивный и резидуальный эхинококкоз. //Наука - невостребованный потенциал. Том 2, тезисы докладов. Якутск, 1996, с. 102-106.

6. Н.Ф. Кузовлев, Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова и др. Эпидемиология паразитарных заболеваний печени в Якутии. //Анналы хирургической гепатологии. Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов. Томск, 1997, с. 43-44.

7. В. Г. Игнатьев, Т.М. Тяптиргянова, Т.С. Дягилева. Доопераци-онная диагностика механической желтухи. //Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Выпуск 1. Якутск, 2ООО, с. 49-51.

8. Н.Ф. Кузовлев, В.Г. Игнатьев, Т.С. Дягилева, В.М. Михайлова. Основные клинические симптомы и лабораторные изменения при альвеококкозе и эхинококкозе печени. //Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Том 2. Якутск, 2001, с. 77-80.

9. Н.Ф. Кузовлев, В.Г. Игнатьев, Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова, В.В. Докунаев, Г.Д. Бугаев. Особенности клинического течения, диагностики и лечения альвеококкоза печени в условиях Крайнего Севера //Методические рекомендации. Якутск, 2002. С.25.