Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексная дифференциальная лучевая диагностика при хирургическом лечении альвеококкоза и эхинококкоза

На правах рукописи

ЧЕРЕМИСИНОВ Олег Витальевич

Комплексная дифференциальная лучевая диагностика при хирургическом лечении альвеококкоза и эхинококкоза

14.00.27 - Хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН Кировском зональном центре хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Премии Правительства РФ Кармазановский Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ Журавлев Валентин Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Лауреат Государственных премий СССР и РФ, Премии правительства РФ Гальперин Эдуард Израилевич

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Нуднов Николай Васильевич

Ведущая организация:

Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина РАМН

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 001.019.01 при Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН по адресу 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 001.019.01 кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Альвеококкоз и эхинококкоз представляют серьезную медицинскую и социальную проблему во многих странах мира и в России, где сохраняются большие эндемические очаги и наблюдается рост числа заболевших (Proietti S. et al., 2000; Bouree P., 2001; Polat P. et al., 2003; Белышева Е.С. и соавт., 2003).

Радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство, успех которого во многом определяется своевременной и точной диагностикой (Федоров В.Д., Журавлев ВА, Вишневский ВА, 1998).

Проблема повышения эффективности диагностики эхинококковых заболеваний остается актуальной и в наши дни, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов медицинской визуализации (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В., 2000; Reuter S. et al., 2001; Kodama Y. et al., 2003). Нередко лучевое обследование больных альвеококкозом и эхинококкозом заканчивается неопределенным заключением. В атипичных случаях даже после комплексного лучевого обследования правильный диагноз ставится лишь у 46% заболевших альвеококкозом (Yasaki Y., Kongo Y., 1996). От 37% до 86% больных поступают в стационар в стадии клинических осложнений паразитарного заболевания (Альперович Б.И., 1972; Петровский Б.В., 1985; Журавлев ВА, 1997).

Радикальность оперативных вмешательств по поводу альвеококкоза колеблется по данным разных исследователей от 20% до 50% (Альперович Б.И., 1996; Журавлев В А, 2000). Результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени также не всегда удовлетворительные: частота осложнений после эхинококкэктомий варьирует от 10% до 80%, летальность от 3% до 8%, рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени наблюдается у 10-35% больных (Рудаков В А, Полуэктов А.В., 1997; Нечитайло М.Е. и соавт., 2001). Одной из причин рецидивов паразитарных заболеваний является недостаточность объективных данных для выбора способа операции (Гилевич М.Ю., 1990).

Лучевая диагностика является одним из основных источников получения объективной информации о пациенте. Однако лучевая семиотика альвеококкоза и

эхинококкоза печени недостаточно разработана. Не определены критерии дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний.

Не решены окончательно многие вопросы патоморфологии эхинококковой болезни человека. Разноречивость взглядов на развитие паразита обусловливает различную хирургическую тактику при эхинококкозе печени (Альперович Б.И., 1997; Мовчун А.А. и соавт., 1987; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Назыров Ф.Г., Ильхамов ФА, 1999; Кубышкин ВА и соавт., 2002; Сцепа А., БейсШ I., 2001; БийепЪоеп С, 2003).

Возможность экзогенного почкования гидатидных кист печени у человека не доказана при лучевых исследованиях. Мало исследованы лучевыми методами перифокальные изменения в паренхиме печени при эхинококковых заболеваниях, местные защитно-приспособительные реакции между хозяином и паразитом.

В настоящее время, несмотря на проведённые исследования (Гилевич Ю.С., 1983; КакмЛсигв А. е! а1., 1992; Уогс® Б. е! а1., 1999; Вафин А.З., 2003), многие авторы считают недостаточно обоснованным выполнение перицистэктомии и резекции печени при эхинококкозе.

Недостаточно разработана комплексная лучевая диагностика осложненного альвеококкоза и эхинококкоза печени, особенно в случаях вовлечения крупных сосудистых структур органа и нижней полой вены.

Не определена роль ангиографических методов исследования в диагностике эхинококковых заболеваний печени на современном этапе.

Остаются недостаточно изученными вопросы компенсаторной гипертрофии непораженной паренхимы печени при альвеококкозе и эхинококкозе.

Нуждаются в дальнейшей разработке вопросы хирургической тактики и планирования операций при альвеококкозе и эхинококкозе с учётом результатов лучевых исследований. Требуют уточнения пределы допустимых резекций печени, показания к многоэтапным операциям.

С каждым годом увеличивается количество пациентов, оперированных по поводу эхинококковых заболеваний. Не систематизированы результаты лучевых исследований у больных после резекций печени. Недостаточно разработана лучевая диагностика послеоперационных осложнений. Несмотря на большой опыт отдельных авторов, в литературе имеются лишь единичные сообщения, в которых освещаются

данные вопросы (Мерзликин Н.В., 1991; Журавлёв ВА, 2000; SeccЫ МА. Ы а1., 1996; SielafГT.D. ^ а!., 2001; Огепе1 А. ^ а!., 2001).

Недостаточно внимания уделяется проблеме пострезекционной регенераторной гипертрофии печени. Особую актуальность она приобретает при необходимости повторных оперативных вмешательств. Научные работы последних лет (Подколзин А.В., 1992; Вишневский ВА и соавт., 1995; Ogasawaгa К. Ы а1., 1995; Гальперин Э.И., 2002) в определённой степени восполнили указанный пробел, однако многие важные вопросы остались вне поля зрения исследователей.

Мало разработаны вопросы диагностики рецидивов паразитарных поражений печени после оперативных вмешательств. Требуют уточнения сроки и методики исследований, лучевая семиотика при рецидивах эхинококковых заболеваний.

Нуждаются в уточнении вопросы диспансерного наблюдения, сроки реабилитации пациентов после операций по поводу эхинококковых заболеваний.

Для решения этих проблем было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики альвеококкоза и эхинококкоза путем совершенствования комплексного лучевого обследования больных для проведения своевременного и целенаправленного хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Провести анализ возможностей клинических и лучевых методов исследования в диагностике эхинококковых заболеваний.

2. Разработать лучевую семиотику альвеолярного и гидатидного эхинококкоза печени при различных морфологических вариантах строения паразитарных очагов и стадиях течения заболевания. Сопоставить данные лучевых исследований при альвеококкозе и эхинококкозе печени с патоморфологическими изменениями.

3. Оценить степень выраженности компенсаторной гипертрофии интактных отделов печени при эхинококковых заболеваниях и других очаговых поражениях органа.

4. Разработать критерии дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний.

5. Определить комплекс и порядок применения современных методов лучевой диагностики, позволяющих выявлять и дифференцировать эхинококковые заболевания по разработанным признакам.

6. Оценить роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени.

7. Систематизировать результаты лучевых исследований больных альвеококкозом и эхинококкозом после хирургического лечения, использовать их при разработке лечебной тактики, определении сроков и критериев реабилитации пациентов.

Научная новизна

Впервые проведено обобщающее научное исследование, посвященное целенаправленному изучению и совершенствованию комплексной лучевой диагностики альвеолярного и гидатидного эхинококкоза в хирургической клинике.

Впервые на статистически значимом клиническом материале всесторонне и в сравнительном аспекте выполнено сопоставление результатов различных лучевых исследований, интраоперационных данных и данных морфологического исследования удаленных препаратов, что позволило уточнить лучевую семиотику альвеококкоза и эхинококкоза печени.

Принципиально новыми являются полученные при лучевых и патоморфологических исследованиях факты экзогенного почкования эхинококковых кист печени, которые отражают агрессивный характер течения заболевания.

Впервые исследована лучевая семиотика эхинококковых кист с экзогенным почкованием и инвазивным ростом. Обоснована необходимость расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе.

Впервые разработана магнитно-резонансная семиотика альвеококкоза печени, соответствующая многообразным патоморфологическим изменениям, отражающим степень активности паразита и выраженность ответных реакций в организме носителя.

Определены роль и место ангиографических исследований в диагностике эхинококковых заболеваний печени на современном этапе.

На статистически значимом материале изучена выраженность компенсаторной гипертрофии печени при альвеококкозе, эхинококкозе и других очаговых поражениях печени.

На основе анализа результатов вышеизложенных исследований разработана дифференциальная лучевая диагностика эхинококковых заболеваний и других очаговых поражений печени.

Впервые данные комплексного лучевого обследования использованы для дополнения патогенетической концепции, объясняющей течение эхинококковых заболеваний с точки зрения защитно-приспособительных реакций в системе хозяин -паразит.

Впервые на основании анализа статистически значимого клинического материала систематизированы лучевые признаки паразитарной инвазии крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.

Установлена роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени, изучены возможности лучевых исследований у оперированных больных.

С помощью лучевых исследований уточнена динамика изменения объема оставшейся части печени после больших и предельно больших резекций печени по поводу эхинококковых заболеваний.

Практическая значимость.

Внедрение полученных результатов в широкую клиническую практику расширяет возможности лучевых методов исследования в дифференциальной и топической диагностике альвеококкоза и эхинококкоза, сокращает сроки обследования больных и число используемых диагностических методов, включая инвазивные.

В результате исследования определены критерии дифференциальной диагностики эхинококковых заболеваний печени. Разработан оптимальный комплекс и порядок применения методов лучевой диагностики при хирургическом лечении больных альвеококкозом и эхинококкозом.

Использование результатов работы позволяет в предоперационном периоде определять распространенность, стадию морфогенеза и особенности строения

паразитарных очагов, наличие осложнений, характер и выраженность хирургически значимых изменений в пораженных органах и тканях, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

Полученные данные предоставляют возможность оценить степень хирургического риска, избрать рациональную лечебную тактику и метод оперативного лечения больных с эхинококковыми заболеваниями.

Применение результатов исследования способствует своевременной диагностике послеоперационных осложнений, рецидивов эхинококковых заболеваний печени, определению сроков и критериев реабилитации больных, повышает эффективность хирургического лечения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаги альвеококкоза и эхинококкоза в печени характеризуются разнообразием форм и многокомпонентностью морфологической структуры.

2. Современные методы медицинской визуализации позволяют оценивать особенности строения паразитарных очагов, наличие и характер осложнений, выраженность хирургически значимых изменений в печени, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

3. Эхинококковые кисты печени обладают способностью к экзогенной везикуляции. Этот факт является обоснованием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе.

4. Рациональное применение комплекса лучевых исследований с учётом клинико-лабораторных данных обеспечивает правильную дифференциальную и топическую диагностику альвеококкоза и эхинококкоза и способствует повышению эффективности хирургического лечения заболевших.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в Кировском Зональном Центре хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ, в Кировской областной клинической больнице.

Апробация работы и публикации.

Основные положения и выводы диссертационной работы изложены на заседаниях научно-практического общества рентгенологов Кировской области (2003, 2004, 2005), на областных научно-практических конференциях «Современные технологии в лучевой диагностике» (1998), «Лучевая диагностика на рубеже нового тысячелетия» (2000), в материалах четвёртой конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), пятой конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997), пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), на заседании Ученого Совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 160 рисунками, содержит 30 таблиц. Указатель литературы содержит 439 наименований работ, из них 233 отечественных и 206 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В основу работы положены результаты обследования 377 больных с очаговыми поражениями печени (ОПП), находившихся в 1994-2004 гг. на лечении в Кировском Зональном центре хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ (руководитель -член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ, профессор В.А. Журавлев), на базе Кировской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ В.И. Агалаков).

Все больные были объединены в 10 групп в зависимости от нозологической формы очагового поражения печени (табл. 1.).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от нозологической формы очагового поражения печени (М±т).

Группа Нозологическая форма N Мужчин/ женщин Возраст (лет) М±т

1 Эхинококкоз 37 18/19 37,2 ±2,6

2 Альвеококкоз 68 29/39 43,4 ±1,5

3 Первичные злокачественные опухоли 19 47/32 53,4 ± 3,0

4 Метастатические опухоли 42 23/19 54,7 ±2,4

5 Гемангиомы 58 14/44 46,4 ±2,8

6 Аденомы 14 5/9 42,3 ±3,6

7 Фибронодулярные гиперплазии 12 4/8 43,3 ±3,9

8 Цистаденомы 4 1/3 35,3 ±5,6

9 Непаразитарные кисты 48 20/28 50,1 ±2,3

10 Абсцессы 15 9/6 43,7 ±3,6

Всего: 377 170/207 46,8 ± 0,9

В группу сравнения включены 40 пациентов, у которых диагноз заболевания печени был отвергнут после комплексного обследования.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее анализ жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных данных, в том числе результатов иммунологических исследований.

Лучевые методы диагностики включали традиционные рентгеновские исследования: обзорную рентгенографию органов грудной клетки, органов брюшной полости, выполненные 316 (75,8%) больным на аппаратах «Diagnost-88» (Philips), «Tur-D-150».

В комплекс обследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненное 389 (93,3%) пациентам на аппаратах «Toshiba SSD-630», «SIM-5000», «HDI-1000», «Acusón 128 ХР/10», «Aloka SSD-900» по серой шкале в режиме реального времени (совместно с Воробьёвым Д.Н.). Детальное изучение крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены было выполнено 76 (18,2%) больным на аппарате «HDI-1000» фирмы «ATL» (США) в режиме дуплексного сканирования с применением УЗ-датчиков с частотой 2-5 МГц. При изучении кровотока по сосудам печени

определялись и оценивались следующие его характеристики: линейная скорость кровотока по сосуду, объемная скорость кровотока, индекс резистентности.

Компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнили 312 (74,8%) больным на пошаговых компьютерных томографах третьего поколения «Tomoscan TX-60», «Tomoscan CX/S» и спиральном компьютерном томографе «Tomoscan AV» (Philips). При наличии показаний проводили КТ органов грудной клетки органов малого таза, головного мозга.

Параметры пошаговой КТ: напряжение на рентгеновской трубке 120 kV, сила тока 250-300 тА, матрица изображения 5122 элементов. Толщина среза 10 мм, шаг томографа 10 мм. Для исследования очагов поражения выбирали толщину среза 5 мм и шаг томографа 5 мм.

Параметры спиральной компьютерной томографии (СКТ): напряжение на рентгеновской трубке 120 kV, сила тока 200 - 350 тА, матрица изображения 5122 элементов. Толщина среза составляла 7 мм или 5 мм, скорость подачи стола соответствовала толщине выделяемого слоя - 7 мм или 5 мм (pitch=l). Индекс реконструкции - 5 мм или 4 мм.

Нативное сканирование проводили во всех случаях, у 69 (22,1%) пациентов применили методику контрастного усиления. Использовали рентгеноконтрастные средства амидотризоат натрия и меглюмина (Урографин) 60% и 76% в количестве 6080 мл, йогексол (Омнипак) 300 мг йода/мл и 350 мг йода / мл, йопромид (Ультравист) 300 мг йода/мл в количестве 60-80 мл. При пошаговой КТ применяли внутривенное струйное введение рентгеноконтрастного средства. Повторное сканирование начинали сразу после введения препарата. Последующие сканы получали через 30 секунд, 1, 3 и 5 минут, а при подозрении на гемангиому печени - дополнительно через 12-15 минут после введения рентгеноконтрастного средства.

В 5 исследованиях на пошаговом компьютерном томографе после нативного сканирования была выполнена динамическая компьютерная томография с внутривенным болюсным введением рентгеноконтрастного средства Омнипак 300 мг йода/мл в количестве 100 мл в кубитальный катетер со скоростью 3 мл в секунду, задержкой сканирования 15 секунд и частотой сканирования 1 срез в течение 5 секунд - 10 сканов, дополнительно 1 отсроченный скан через 5 минут от начала введения контрастного вещества.

Методика контрастной СКТ включала однократное введение 100 мл препарата Омнипак 300 мг йода/мл или Ультравист 300 мг йода/мл в кубитальный катетер со скоростью 2,5-3 мл/сек. Выполняли три сканирования: первое с задержкой 20-30 сек после начала введения контрастного вещества - для получения артериальной фазы, второе - с задержкой 60-70 сек - для получения венозной фазы и третье - с задержкой 120 сек-для получения паренхиматозной фазы.

Проводили метрический и денситометрический анализ полученных изображений. Плотность органов и тканей определяли в единицах Hounsfield (ед.Н). Кроме анализа поперечных сканов применяли построение мультипланарных и трехмерных реконструкций. Суммарный объём печени, объём очагов поражения и объём интактной паренхимы печени рассчитывали по программе «Roi Volume» с использованием серии последовательных сканов.

Магнитно-резонасную томографию (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнили 187 (44,8%) больным на магнитно-резонансном томографе «Gyroscan T 5-И» (Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 0,5 Тл с использованием катушки для всего тела. Для получения изображения применяли импульсные последовательности с синхронизацией по дыхательному циклу.

Протоколы исследований включали: 1) обзорное сканирование на основе импульсной последовательности (ИП) FFE с TR/TE 40/13 / 40°; 2) аксиальные срезы в ИП SE с Т1 ВИ при TR/TE 500/15 / 90°; 3) аксиальные срезы в ИП TSE с Т2 ВИ при TR/TE 2000/140 / 90°; 4) фронтальные срезы в ИП SE с Т1 ВИ при TR/TE 500/15 / 90° и в ИП TSE с Т2 ВИ при TR/TE 2000/140 / 90°.

Для получения дополнительной информации о локализации и взаимоотношениях очага поражения с элементами кавальных и глиссоновых ворот печени проводили сканирование в атипичных, косых плоскостях по ходу ветвей воротной вены, печеночных вен и НПВ.

Магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением выполнили 32 (17,1%) больным. Препарат гадодиамид (Омнискан) 0,1 мМоль/л в количестве 15 мл вводили внутривенно струйно в кубитальную вену пациента и сразу же выполняли МРТ с получением Т1 ВИ в необходимых проекциях.

Для исследования билиарно-панкреатической системы 28 (14,9%) больным выполнили магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) Для построения изображений желчевыводящей системы использовали методику МРХПГ, включающую получение сильно взвешенных по Т2 изображений в последовательности TSE с построением тонких срезов в аксиальной плоскости. С помощью методики Maximum Intensity Projection получали суммарные изображения желчных протоков в различных плоскостях. Проводили комплексный анализ данных МРТ: рутинных томограмм, отдельных тонких срезов МРХПГ и целостных изображений желчевыводящих путей.

Общий объём печени и объём очагов поражения по данным МРТ определяли, используя серию последовательных сканов в аксиальной плоскости.

При анализе данных КТ и МРТ оценивали анатомические особенности печени, характеризовали очаги поражения и их локализацию с учетом сегментарного строения, степень контакта патологических очагов с элементами кавальных и глиссоновых ворот печени. Определяли состояние не пораженной опухолью паренхимы печени и степень выраженности компенсаторной гипертрофии, отмечали изменения окружающих печень структур, наличие или отсутствие асцита, метастазов в другие органы.

С целью изучения компенсаторной гипертрофии печени при эхинококковых заболеваниях и других очаговых поражениях методом КТ и МРТ оценивали общий объём печени, объём очагов поражения и объём интактной паренхимы печени у 189 больных с различными очаговыми заболеваниями органа. По нозологическим формам очаговых поражений печени больные распределились следующим образом: альвеококкоз - 43 пациента, эхинококкоз - 27, первичные злокачественные опухоли -43, метастатические опухоли - 10, гемангиомы - 34, непаразитарные кисты - 32 пациента.

Исследуемые пациенты были условно разделены на две группы по объему очагов поражения:

1) с небольшими очагами поражения (один очаг менее 5 см в наибольшем измерении, несколько очагов - сумма диаметров менее 5 см);

2) с более крупными очагами поражения - (один очаг более 5 см в наибольшем измерении, несколько очагов - сумма диаметров более 5 см).

В каждой группе соотносили объём интактной паренхимы печени у больных с различными ОПП, сопоставляя с объемом печени у пациентов из группы сравнения.

МРТ головного мозга выполнили 10 (2,4%) больным, МРТ позвоночника -9(2,2%) исследуемым больным.

Объём удаленной при резекции части печени определяли методом вытеснения воды (Moss A.A. et al., 1981). Вычитая из общего объёма печени объём резецированной (вместе с очагом поражения) части, определяли объём оставшейся части печени на момент оперативного вмешательства.

Анализ данных КТ и МРТ после резекции печени (РП) проводили с использованием диагностического алгоритма, представленного выше. Объём оставшейся части печени по данным КТ и МРТ в различные сроки после резекции органа рассчитывали с использованием серии последовательных сканов. Изменение объёма печени рассчитывали в абсолютных единицах (куб.см) и в процентах по отношению к объёму культи печени после операции.

Для изучения интенсивности пострезекционной регенераторной гипертрофии печени оценивали данные КТ и МРТ-исследований, выполненных 62 пациентам в различные сроки: через 14 суток, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год, через 2 года и через 3 года после операции. В соответствии с объемом резекции печени наблюдаемые больные были разделены на 2 группы. В первую группу отнесены 34 пациента, которым были выполнены резекции более 50% объема печени, во вторую - 28 больных после резекций 30-50% объема печени. По нозологическим формам больные первой группы распределились следующим образом: гемангиомы печени - 5, первичные злокачественные опухоли печени -12, эхинококкоз печени - 4, альвеококкоз печени -13 пациентов; больные второй группы: гемангиомы печени - 7, первичные злокачественные опухоли - 4, эхинококкоз печени - 10, альвеококкоз печени -7.

Регенерацию печени после обширных резекций изучали раздельно с помощью методов КТ и МРТ у 20 больных с альвеококкозом печени (9 мужчин, 11 женщин, средний возраст - 43,3±2,9 лет) и у 12 больных с гемангиомами печени (4 мужчин, 8 женщин, средний возраст - 4б,3±4,9 лет).

Кроме того, динамика изменения остатка печени по данным КТ и МРТ была изучена у 10 больных после обширных резекций печени по поводу первичных

злокачественных опухолей на фоне сопутствующего цирроза печени. Мужчин было 6, женщин - 4, средний возраст больных - 49,6±4,7 лет. Полученные данные сравнивали с результатами КТ и МРТ-исследований, выполненных 13 пациентам (6 мужчин, 7 женщин, средний возраст 48,1±4,8лет) после обширных резекций печени по поводу различных очаговых поражений печени без сопутствующего цирроза.

Больным с ОПП по показаниям были выполнены рентгеноконтрастные ангиографические исследования: целиакография - 69 (16,5%), возвратная или классическая спленопортография - 67 (16,1%), нижняя кавография - 64 (15,3%), селективная флебография печёночных вен 9 (2,1%) на ангиографических комплексах «Polydiagnost-C» и «Diagnost ARC» (Philips). Применяли рентгеноконтрастные средства Урографин 60% и 76%, Омнипак 300 мг йода/мл и 350 мг йода / мл, Ультравист 300 мг йода / и 370 мг йода/мл.

Фистулографию выполнили 16 (3,8%) больным, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию - 23 (5,5%) пациентам («Diagnost-88» (Philips). Лапароскопию выполнили 46 (11,0%) больным с использованием комплекса для эндоскопических операций «Karl Stortz».

Большинство оперированных больных были обследованы многократно на протяжении длительного времени, что давало возможность оценить динамику восстановления объема и функциональной способности печени после ее резекции.

Морфологическую верификацию диагноза производили всем оперированным пациентам - исследовали материал из удалённой части печени. Кроме того, выполняли гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при лапароскопии - у 35 (8,4%) больных. Также проводили гистологическое исследование интраоперационных биоптатов, полученных из непоражённых отделов печени у 52 больных с эхинококкозом, альвеококкозом, первичными злокачественными опухолями и гемангиомами. Использовали стандартные методики окраски препаратов гематоксилином и эозином.

Помимо описания гистологической картины ткани печени для оценки регенераторной активности печени выполняли морфометрические исследования: вычисляли митотический индекс гепатоцитов из расчёта на 8-10 тысяч клеток, определяли процентное содержание нормальных и дегенерирующих форм печёночных клеток, высчитывали соотношение числа нормальных и дегенерирующих

гепатоцитов (коэффициент нормализации паренхимы печени). Патоморфологические исследования выполнены сотрудниками Кировской областной клинической больницы.

Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере IBM PC (Pentium III) с применением лицензионной программы Biostat 4.03 и статистического пакета программы Excel 7.0.

Изучаемые количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде где М - среднее, одно стандартное отклонение. Для

проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовали критерий Стьюдента. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.

Информативность метода исследования оценивали на основании следующих критериев: чувствительности, специфичности и общей точности метода. Исходными данными считали количество случаев достоверноположительной диагностики (ДП), ложноотрицательной диагностики (ЛО), ложноположительной диагностики (ЛП), достоверноотрицательной диагностики (ДО). Использовали формулы: Чувствительность = ДП / ДП+ЛО; Специфичность = ДО / ДО+ЛП; Общая точность=ДП+ДО / ДП+ДО+ЛП+ЛО

Результаты исследований

Анализ клинических наблюдений показал, что симптоматика альвеококкоза и эхинококкоза многообразна, малоспецифична и в значительной степени зависит от анатомической локализации, распространенности паразитарных очагов и наличия осложнений.

Поражение печени обнаружено у 97,3% больных эхинококкозом и у 100% больных альвеококкозом; внепеченочное распространение - у 15,7% больных эхинококкозом и у 70,5% больных альвеококкозом.

Эхинококкоз и альвеококкоз в стадии клинических проявлений наблюдали соответственно у 62,2% и 27,9% больных, в стадии клинических осложнений - у 32,4% и 64,7% больных. На основании результатов клинического обследования пациентов с неосложненными формами альвеококкоза (n=24) и эхинококкоза (n=25) был определен ранний симптомокомплекс альвеококкоза и эхинококкоза печени,

позволяющий своевременно заподозрить паразитарное заболевание. Большое внимание уделяли изучению эпидемиологического анамнеза. При подозрении на эхинококковое заболевание для уточнения диагноза предпринимали лабораторное и инструментальное обследование пациента.

Из лабораторных анализов наибольшую ценность для диагностики эхинококковых заболеваний представляли иммунологические реакции, которые были положительными у 72,7% больных с альвеококкозом и у 75,0% больных с эхинококкозом.

Сопоставление лабораторных и функциональных исследований печени с клинической картиной являлось необходимым для диагностики эхинококковых заболеваний, проведения предоперационной подготовки, выбора хирургической тактики и контроля эффективности лечения.

Значительную роль в дифференциальной и топической диагностике эхинококковых заболеваний играли лучевые методы исследования.

В большинстве случаев традиционная рентгенодиагностика эхинококковой болезни печени базировалась на косвенных симптомах. К ним относились увеличение и деформация соответствующей части печени, оттеснение соседних органов, высокое стояние правого купола диафрагмы, изменение формы диафрагмы (волнистый контур, выбухание в виде полусферы, уплощение) и ограничение её подвижности, а также облитерация плевральных синусов, реактивный выпотной плеврит, появление участков инфильтрации и дисковидных ателектазов в основании правого легкого.

При рентгенологических исследованиях эхинококкоз легких был выявлен у 4 пациентов. В распознавании эхинококкоза легких рентгенография грудной клетки была первичным методом диагностики. КТ позволила уточнить локализацию, размеры, особенности строения паразитарных кист, наличие и характер осложнений, а также взаимоотношение гидатидом с крупными сосудами и бронхами.

При эхинококковых заболеваниях печени наибольший объем информации предоставили УЗИ, КТ и МРТ. При этом первичным методом лучевой диагностики считали ультрасонографию, которую выполнили всем больным эхинококкозом. На основании различия эхопризнаков в разные периоды жизнедеятельности паразитарных кист, с учетом вариантов строения и осложнений различали 5 типов ультразвукового изображения эхинококковых кист печени. При систематизации

наблюдений учитывали классификации (Lewall D.B., Me Corkell S.J., 1985; Gharbi et al, 1985; Толкаева М.В., 1997; Иванов С.В., Котив Б.Н., 2001).

1 тип (5,4% случаев) - моновезикулярная киста; 2 тип (16,2%) -моновезикулярная киста с утолщенными, двухконтурными стенками или с расслоением паразитарных мембран; 3 тип (59,4%) - мультивезикулярная киста; 4 тип (8,1%)- эхинококковая киста с признаками девитализации, заполненная матриксом (псевдоопухолевый вариант); 5 тип (10,8%) - киста с выраженным обызвествлением.

В одном случае при УЗИ выявили эхинококковую кисту с эндогенной и экзогенной везикуляцией. При этом наружная вторичная киста располагалась за пределами утолщенной фиброзной капсулы материнской кисты.

При эхинококковых кистах значительных размеров (средний размер 97,3 ± 12,2 мм) в 8 случаях наблюдали вовлечение крупных сосудистых структур глиссоновых и кавальных ворот печени, а также нижней полой вены (НПВ). Применение в ходе исследования доплеровских режимов ультрасонографии позволило уточнить характер и степень вовлечения хирургически значимых сосудов, уровень их поражения, а также изменения гемодинамики. Эхинококковые кисты в процессе своего роста в большинстве случаев смещали и сдавливали крупные сосудистые структуры печени. В месте сдавления сосуда возрастала линейная скорость кровотока, и снижался объемный кровоток.

Компьютерную томографию выполнили 31 пациенту из группы больных с эхинококкозом в связи с подозрением на паразитарное заболевание и для уточнения изменений печени при уже установленном диагнозе гидатидной болезни. Анализ компьютерных томограмм позволил определить локализацию паразитарных кист в печени в соответствии с сегментарным строением, отношение паразитарного фокуса к паренхиме, капсуле, воротам печени, крупным сосудисто-секреторным элементам, нижней полой вене, соседним органам. При изучении КТ-изображений оценивали форму, наружный и внутренний контуры кисты, толщину и плотность стенки кисты, ее содержимое.

Плотность содержимого кист варьировала от 9 до 42 ед.Н, нарастала в поздних стадиях эхинококковой болезни. Дочерние и внучатые кисты имели меньшую плотность, чем плотность материнской кисты. Псевдоопухолевый вариант с повышением плотности содержимого паразитарной кисты до 36-42 ед.Н наблюдали у

3 больных. В просвете гидатидомы визуализировались обрывки паразитарных мембран в виде высокоплотных извитых линейных структур.

На компьютерных томограммах выявляли следующие признаки эхинококковых кист: утолщение стенки кисты, неровность ее контуров, расслоение паразитарных мембран, неоднородность содержимого, наличие дочерних кист, перифокальный гиподенсный ободок.

Наиболее частым осложнением эхинококкоза печени было нагноение паразитарных кист, которое наблюдали у 5 (16,1%) больных, обследованных методом КТ. Нагноившиеся эхинококковые кисты печени визуализировались на компьютерных томограммах в виде округлых или овальных объемных образований, неоднородной структуры. Контуры гидатидом с нагноением были нечеткими, по периферии определялся гиподенсный ободок.

При КТ-исследованиях выявлено экзогенное почкование мультивезикулярных эхинококковых кист у 13,5% больных. Во всех случаях стенка материнской кисты имела высокую плотность, а у одного больного была субтотально обызвествлена за исключением небольшого дефекта, сквозь который и наблюдался экзогенный рост паразита. На основании анализа строения, метрических и денситометрических характеристик материнской и дочерних кист доказана возможность одновременного развития внутренних и наружных дочерних пузырей при эхинококкозе печени у человека.

Другой хирургически значимый признак гидатидоза - симптом перикистозного расширения внутрипеченочных желчных протоков - выявлен методом КТ у 18,9% больных. Показано, что вовлечение желчных протоков и формирование цистобилиарных свищей является одним из механизмов распространения паразитарного процесса за пределы фиброзной капсулы.

Вовлечение крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены выявили у 9 пациентов с эхинококкозом печени. Мультифазная СКТ с болюсным контрастным усилением позволила улучшить визуализацию сосудов и уточнить взаимоотношения эхинококковых кист с крупными сосудисто-секреторными структурами и НПВ.

Отмечены ряд преимуществ КТ перед УЗИ в диагностике эхинококковой болезни. КТ позволила дать более точную топографоанатомическую и морфологическую характеристику паразитарных кист печени. Кроме того, КТ была более информативной при осложненном и сочетанном эхинококкозе.

На завершающем этапе неинвазивного диагностического обследования 9 больным эхинококкозом печени с целью детализации характера патоморфологических изменений в очаге поражения и уточнения степени вовлечения в процесс крупных сосудисто-секреторных структур применили МРТ.

Свободный выбор плоскостей изображения позволил уточнить топический диагноз. С другой стороны, благодаря высокому мягкотканному контрасту при МРТ выявили значимые дополнительные признаки паразитарных кист. Так, например, МРТ была наиболее информативной в выявлении неровностей внутреннего края кисты и начинающегося расслоения паразитарных мембран.

Несомненным преимуществом метода явилась возможность дифференцирования изменений в архитектонике печени с высокой разрешающей способностью. Вокруг гидатидных кист на МР-томограммах визуализировался ободок слабого изменения МР-сигнала (гипоинтенсивный на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ) с нечеткими контурами, соответствующий перикистозным изменениям.

Комплексная МРТ с применением МР-ангиографии позволила уточнить взаимоотношения гидатидом с крупными сосудисто-секреторными структурами печени и магистральными сосудами брюшной полости, а также определить степень их инвазии.

С помощью МР-волюметрии рассчитывали объем эхинококковых кист, объем непораженной паренхимы печени и степень выраженности компенсаторной гипертрофии органа. МРТ позволила диагностировать эхинококковые кисты в брюшной полости при сочетанном эхинококкозе без дополнительного контрастирования кишечника.

Ангиографические исследования, проводимые при эхинококкозе печени на ранних этапах работы, выявляли округлый аваскулярный очаг с чёткими контурами, смещение контрастированных сосудов по периферии кисты. Указанные ангиографические симптомы не являются специфичными для гидатидной болезни.

При комплексном лучевом обследовании вовлечение крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены выявили у 9 (26,5%) больных эхинококкозом, при этом наиболее характерными были смещение и сдавление сосудов. В 2 случаях выявили прорастание эхинококковых кист в нижнюю полую вену и воротную вену. Наиболее эффективными методами диагностики данных осложнений являлась мультифазная СКТ с болюсным контрастным усилением и МРТ.

Сложности дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний печени были связаны с особенностями строения паразитарных очагов. Затруднения встретили при дифференцировании простых кист и моновезикулярных эхинококковых кист с тонкими оболочками, без расслоения паразитарных мембран и внутренних структур. Правильная диагностика в таких случаях базировалась на комплексном клинико-лабораторном и лучевом обследовании больных. При анализе результатов СКТ с болюсным контрастным усилением отметили, что контрастирование окружающей паренхимы печени при паразитарных кистах в 50% случаев было диффузно-неравномерным.

При лучевой диагностике эхинококковых кист псевдоопухолевого типа использовали ультразвуковое допплеровское исследование, демонстрирующее аваскулярность гидатидом, и компьютерную томографию, уточняющую их структуру. Среди доброкачественных опухолей печени в плане дифференциальной диагностики с эхинококкозом наибольшие затруднения представляли билиарные цистаденомы. Выявление опухолевых узлов и папиллярных разрастаний, накапливающих контраст при усилении, способствовало правильной диагностике опухолей.

При дифференцировании эхинококковых кист, осложненных нагноением, и абсцессов ценным признаком являлось обнаружение дочерних кист, фрагментов паразитарных мембран, которые отличались от стенок и перегородок абсцессов меньшей толщиной и отсутствием накопления контрастных препаратов.

Лучевая картина эхинококковых кист печени соответствовала операционным находкам и данным патоморфологических исследований. Изменения в фиброзной капсуле и перикистозных отделах печени варьировали в зависимости от стадии эволюции паразитарных кист, наличия и характера осложнений.

При гистологическом исследовании эхинококковых кист в стадии мертвого паразита материнской гидатиды и в стадии осложнений в фиброзной капсуле отмечали воспалительные и деструктивные изменения с образованием бухтообразных выпячиваний и внедрением в нее мелких дочерних гидатид.

В стадии живой материнской эхинококковой кисты в перифокальных отделах паренхимы печени преобладали изменения иммунореактивного характера в виде лимфоцитарной инфильтрации с наличием гистиоцитов и эозинофилов. Признаки нарушения гистоархитектоники печени отсутствовали. В отдельных наблюдениях были выявлены гепатоциты с зернистой или вакуолизированной цитоплазмой.

В стадии мертвой материнской гидатиды в большинстве наблюдений в перифокальной паренхиме поля соединительной ткани превалировали над воспалительными инфильтратами. Отмечались признаки нарушения гистоархитектоники с атрофией печеночных долек и изменениями их типичного балочного строения. Определялись гепатоциты в состоянии белковой, жировой и пигментной дистрофии.

В стадии осложнений эхинококка в перипаразитарных отделах паренхимы печени, наряду с вышеуказанными нарушениями, наблюдались патоморфологические изменения, характерные для конкретного осложнения. В случаях нагноения эхинококковых кист вокруг фиброзной капсулы отмечалась воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами. При сдавлении паразитарными кистами внутрипеченочных желчных протоков наблюдались явления холестаза.

Таким образом, в стадии мертвой материнской гидатиды и в стадии осложнений в перифокальных отделах печени выявлены патологические изменения необратимого характера. Они определялись при КТ и МРТ в виде перикистозного ободка.

При гистологическом исследовании операционных препаратов печени в каждой из стадий эволюции эхинококковых кист наблюдали различную степень выраженности защитной реакции организма-носителя на развитие гидатидом: низкую, среднюю и высокую.

Феномен экзогенной везикуляции при эхинококкозе, был подтвержден во время операции, а также при микроскопических исследованиях резецированных отделов печени. В случаях экзогенного почкования наблюдали низкую степень

выраженности защитной реакции организма на развитие гидатидомы в 4 случаях и среднюю степень защитной реакции - в 1 случае.

Традиционная рентгенодиагностика альвеококкоза печени также базировалась на косвенных симптомах. Очаги обызвествления в виде «известковых брызг» определялись на обзорных рентгенограммах в проекции печени у 3 пациентов.

При альвеококковом поражении легких, выявленном у 7 больных, на обзорных рентгенограммах определяли ограниченную или распространенную очаговую диссеминацию с формированием инфильтратов неправильной формы преимущественно в субплевральных отделах легких. Небольшие участки кальцификации в альвеококковых очагах наблюдали у 3 больных. Очаги распада в более крупных паразитарных узлах выявили у 2 больных.

КТ позволила обнаружить альвеококковые очаги малых размеров даже в труднодоступных для традиционной рентгенодиагностики отделах легких, уточнить особенности их строения. В большинстве наблюдений диагноз альвеококкоза легких устанавливали после выявления очагов поражения в печени, которые имелись у всех исследуемых больных.

Основным признаком альвеококкоза печени при ультразвуковом исследовании было локальное изменение эхогенности неоднородного характера из-за наличия обызвествлений и полостей распада. Границы очагов поражения, как правило, были нечеткими, контуры их неровными, форма неправильной. Можно было выделить ряд сонографических признаков очагов альвеококкоза в печени: 1) малые гипоэхогенные области (мелкие пузырьки); 2) строма неоднородной эхогенности; 3) большие анэхогенные или гипоэхогенные области (полости распада); 4) точечные или более крупные гиперэхогенные очаги с акустической тенью или без нее (очаги обызвествления). В периферических отделах альвеококковых узлов визуализировались мелкие, деформированные сосуды. Многие вышеуказанные признаки и их сочетания мы наблюдали также и при других очаговых поражениях печени, и поэтому они не являются специфичными для альвеококкоза. Тем не менее, УЗИ в большинстве наблюдений позволило не только высказаться о паразитарном характере очагов в печени, но и выявить основные патоморфологических особенности строения узлов альвеококка.

Наши данные показали, что ошибочные или неопределенные заключения у 7(10,3%) больных были связаны с особенностями строения альвеококковых очагов в печени, что напоминало злокачественные опухоли с распадом, абсцессы печени и другие очаговые поражения.

Компьютерная томография печени была выполнена 56 больным с альвеококкозом печени. Результаты операций и патоморфологических исследований показали, что поражение печени альвеококкозом складывается из следующих основных компонентов: 1) альвеококковые пузырьки; 2) грануляционная ткань и фиброз; 3) очаги колликвационного некроза; 4) обызвествления. Возможность выполнения денситометрического анализа сканов определяла преимущества КТ в диагностике этих составляющих.

Мелкие полости, грануляционную ткань и фиброз у больных альвеококкозом печени выявляли при КТ в большинстве случаев. Очаги обызвествления мы наблюдали у 46 (82,1%) больных, очаги колликвационного некроза - в 20 (35,7%) наблюдений.

КТ позволила не только установить распространенность очага поражения и наличие осложнений, но и определить объем интактной паренхимы печени и степень выраженности компенсаторной гипертрофии. Кроме того, в задачу КТ-исследований входило выявление инвазии альвеококка в окружающие печень структуры и обнаружение отдаленных метастазов.

Контрастное усиление повышало градиент плотности между паренхимой печени и очагами альвеококкоза на томограммах. Малые кисты, полости колликвационного некроза не меняли денситометрических показателей и более отчетливо визуализировались на постконтрастных сканах. Плотность грануляционной ткани и фиброза возрастала преимущественно в позднюю фазу контрастирования, однако оставалась ниже плотности непораженной паренхимы печени.

Динамическую КТ с болюсным контрастным усилением при альвеококкозе печени на пошаговом компьютерном томографе проводили с дифференциально-диагностической целью и для уточнения характера поражения крупных сосудов печени и НПВ на отдельном, наиболее значимом уровне.

Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением позволила при однократном сканировании оценить состояние всех крупных сосудистых структур

печени, а также НПВ на всем протяжении и степень их вовлечения в паразитарный процесс. Применение КТ позволило диагностировать многочисленные осложнения альвеококковой болезни и внепеченочные очаги альвеококкоза.

Магнитно-резонансную томографию (59 исследований) выполнили 35 больным с альвеококкозом печени. МРТ благодаря высокому контрастному разрешению и тканевой специфичности изображений, позволила детально охарактеризовать структуру очагов альвеококкоза.

В 54 (91,5%) случаях узлы альвеококка в печени определялись на томограммах, как неоднородные очаги поражения с наличием кистозных и солидных компонентов. Кистозные компоненты очагов альвеококкоза были представлены в двух вариантах: мелкими округлыми кистами, соответствующими паразитарным пузырькам, а также более крупными полостями неправильной формы, соответствующими очагам колликвационного некроза. Солидные компоненты включали ряд составляющих в различных сочетаниях: грануляционную ткань, фиброз, очаги обызвествления.

Узлы альвеококкоза в печени определялись на Т1-взвешенных изображениях как неоднородные гипоинтенсивные очаги поражения. Этот низкий МР-сигнал был обусловлен наличием всех компонентов поражения, в большей степени -кальцинатов, мелких кист, в меньшей степени - грануляционной ткани и фиброза. На Т2-взвешенных изображениях МР-сигнал от "паразитарной опухоли" был неоднородным - пониженным в области кальцинатов, фиброза и грануляционной ткани, повышенным в области мелких полостей и некротических очагов.

На основании лучевых и патоморфологических сопоставлений мы выделили 6 вариантов изображений очагов альвеококкоза в печени на магнитно-резонансных томограммах в соответствии с наличием и признаками кистозного и солидного компонентов.

1 тип МР-изображений очагов альвеококкоза - множественные мелкие округлые кисты (преобладают) и солидный компонент - 5 (9,4%) случаев.

2 тип - солидный компонент (преобладает) в сочетании с мелкими округлыми кистами- 15 (28,3%) наблюдений.

3 тип - солидный компонент с одной или несколькими большими полостями неправильной формы и мелкими округлыми кистами - 25 (47,2%) случаев.

4 тип - солидный компонент без кист и полостей - 4 (7,5%) наблюдения.

5 тип - большая полость с толстыми стенками, без солидного узла - 2 (3,8%) случая.

6 тип - большая полость с выростами паразитарной ткани и/или паразитарными секвестрами. Данный вариант мы обнаружили в 2 (3,8)% случаях.

У 11 больных с множественным поражением печени альвеококкозом мы обнаружили однотипные (в 7 случаях) и подобные (в 4 случаях) варианты строения паразитарных очагов. Указанные различия патоморфологических вариантов строения альвеококковых очагов можно объяснить индивидуальной реакцией организма разных пациентов на развитие паразита. Наши исследования показали, что морфологический тип строения паразитарных узлов в значительной степени зависит от выраженности защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

В 45 (84,9%) альвеококковых очагах мы наблюдали множественные мелкие округлые кисты, в 29 (54,7%) паразитарных узлах - большие полости. В 49 очагах (92,4%) отмечали наличие солидного компонента поражения. В 45 (84,9%) альвеококковых очагах мы отмечали мелкие округлые кисты и солидный компонент (1, 2 и 3 типы поражения). Эти элементы являются типичными для альвеококкоза печени и более отчетливо определяются на Т2 ВИ.

Во всех наблюдениях на МР-томограммах вокруг альвеококковых очагов в печени выявили перифокальный ободок - гиперинтенсивный на Т1 ВИ и гипоинтенсивный на Т2 ВИ, более выраженный чем при эхинококкозе печени.

Другой характерный признак альвеококкоза печени наблюдали при МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния: на Т1 ВИ отмечали слабое накопление контрастного средства отдельными участками солидного компонента паразитарного очага преимущественно в позднюю фазу.

Среди многочисленных осложнений альвеококкоза печени мы наблюдали метастатическое поражение головного мозга у 2 больных и позвоночника у 3 больных. Во всех случаях при КТ и МРТ-исследованиях выявили характерный мультивезикулярный компонент паразитарного поражения.

Изменения на ангиограммах при альвеококкозе печени значительно варьировали в зависимости от строения альвеококковых очагов. В большинстве случаев (74,3%) на ангиограммах определяли сочетание различных симптомов: неспецифических, а также характерных как для доброкачественных, так и для

злокачественных очаговых поражений печени. Наиболее часто наблюдали аваскулярные зоны и гиперваскулярный ободок, отмечали также явления неравномерного контрастирования, стеноз и окклюзию сосудов, причем преобладал деструктивный тип поражения. Таким образом, ангиографические исследования не предоставили нам данные, необходимые для всесторонней характеристики очагов альвеококкоза и дифференциальной диагностики. Тем не менее, полученная информация о сосудистой анатомии и сосудистых изменениях являлась весьма ценной для выполнения резекций печени, особенно при обширных поражениях и повторных операциях.

Важнейшими критериями операбельности при эхинококковых заболеваниях и других очаговых поражениях печени является характер поражения крупных сосудов: воротной вены и ее ветвей, печеночных вен, нижней полой вены.

Применяли рабочую классификацию степеней вовлечения хирургически значимых сосудистых структур при альвеококкозе и эхинококкозе печени. Различали смещение сосуда, сдавление сосуда, сдавление сосуда с прорастанием его стенки, окклюзию сосуда паразитарным очагом.

Сдавление характеризовалось сужением просвета сосуда, с ровными контурами. Признаками прорастания стенки были: отсутствие четкой границы между образованием и сосудом, локальное сужение просвета сосуда, охватывание сосуда «паразитарной опухолью», неровность, «изъеденность» его внутреннего контура. Окклюзия представляла собой полное отсутствие визуализации просвета сосуда на фоне патологического очага. При окклюзии нижней полой вены и основного ствола воротной вены наблюдали также множественные коллатерали, осуществляющие окольное кровообращение.

Для альвеококкоза наиболее типичным был деструктивный характер поражения сосудов печени и НПВ. Сдавление сосудов с прорастанием стенки или окклюзию сосудов наблюдали у 27 (39,7%) больных альвеококкозом. Смещение и сдавление сосудов без прорастания стенки отмечали у 11 (16,2%) пациентов, преимущественно при небольших паразитарных очагах.

Трудности дифференциальной лучевой диагностики альвеококкоза печени были обусловлены многообразием визуальной картины, отражавшей многокомпонентную морфологическую структуру паразитарных очагов.

Распознавание данных нозологических форм проводили на основе детального анализа полостных и солидных компонентов в очагах поражения и характера накопления контрастных препаратов. Важным дифференциально-диагностическим признаком являлись изменения в прилегающих к очагам отделах печени, а также степень выраженности компенсаторной гипертрофии непораженных отделов органа.

Диагностическая эффективность методов УЗИ, КТ и МРТ при эхинококковых заболеваниях повышалась при комплексном лучевом обследовании пациентов (табл.2.).

Таблица 2.

Диагностическая эффективность методов УЗИ, КТ и МРТ при альвеококкозе и эхинококкозе печени

Чувствительность Специфичность Общая точность

УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ

Диагноз + + + + + +

КТ КТ КТ КТ КТ КТ

+ + +

МРТ МРТ МРТ

Альвеококкоз

печени 77,9% 89,7% 92,6% 96,1% 98,4% 98,4% 92,8% 96,8% 97,3%

Эхинококкоз 83,8% 94,5% 94,5% 97,6% 98,2% 98,8% 96,2% 97,8% 98,4%

печени

Нами выявлено соответствие результатов лучевых и патоморфологических исследований при альвеококкозе печени. При гистологических исследованиях операционного материала наблюдали различную степень выраженности защитной реакции организма-носителя на развитие альвеококкового очага в печени.

При слабо выраженной защитной реакции организма-носителя в периферических отделах паразитарного очага наблюдали множество активных пузырьков альвеококка. Признаки продуктивного воспаления и слой фиброзной ткани были слабо выражены. В паренхиме печени, прилежащей к очагу были выявлены

выраженные дистрофические и дегенеративные изменения гепатоцитов. При УЗИ, КТ и МРТ в очагах поражения мелкие полостные элементы, соответствующие паразитарным пузырькам, преобладали над солидным компонентом.

В группе альвеококковых поражений со средней степенью выраженности защитной реакции организма-носителя на внедрение паразита лимфогистиоцитарная инфильтрация, грануляционная ткань и фиброзная ткань, были выражены умеренно. В периферических отделах очага определялись единичные пузырьки альвеококка. В соседних участках печеночной ткани были умеренно выражены дистрофические и дегенеративные изменения гепатоцитов. На томограммах в очагах альвеококка определяли как мелкие полостные элементы, так и солидный компонент.

В группе паразитарных поражений с высокой степенью выраженности защитной реакции периферическая зона паразитарного узла была представлена чаще всего широким слоем фиброзной ткани, врастающей на отдельных участках в окружающую печеночную ткань. Сосуды и желчные протоки в этих отделах были облитерированы. Дистрофические изменения в смежных отделах печени были выражены незначительно. Наряду с этим можно было видеть признаки регенераторного процесса в виде укрупнения ядер гепатоцитов или их удвоения. На УЗИ, КТ- и МР-томограммах солидный компонент паразитарных очагов преобладал над мелкими полостными образованиями.

У больных с рецидивным и резидуальным альвеококкозом при повторных операциях степень выраженности местной защитной реакции в печени была выше, чем у первично-оперированных больных. На томограммах солидный компонент паразитарных очагов был выражен в значительной степени, во всех случаях определялись очаги обызвествления. В структуре альвеококковых очагов у этих пациентов грануляционная ткань и фиброз преобладали над паразитарными пузырьками. Кроме того, отмечено, что явления регенераторного процесса в печени более выражены при повторных операциях. Это проявлялось наличием значительного количества гепатоцитов с гиперхромными ядрами, а также двух- и трехядерных гепатоцитов.

Варианты изображений очагов альвеококкоза с наличием полостей распада соответствовали средней и слабой степени выраженности защитной реакции организма носителя на внедрение паразита.

Проведенный патоморфологический анализ подтвердил значительные возможности комплексного лучевого исследования в обнаружении и детализации морфологических изменений в очагах паразитарного поражения при альвеококкозе печени.

В ответ на очаговое поражение в печени развиваются процессы репаративной регенерации. С целью изучения регенераторной гипертрофии печени методом КТ- и МРТ-волюметрии оценивали общий объём печени, объём очагов поражения и объем интактной паренхимы печени у 189 больных с различными очаговыми заболеваниями органа.

У пациентов с небольшими очагами поражения разной этиологии различия в объёме интактной паренхимы не были статистически значимыми.

У больных с большими очагами поражения, занимавшими более 25% объёма печени, объём интактной паренхимы был различным: наибольшим при альвеококкозе, наименьшим при метастатических опухолях печени (табл.3.).

Таблица 3.

Объём печени, очагов поражения и интактной паренхимы у пациентов с обширными очагами поражения (М±т).

№ Нозологическая форма Объём Объём Объём

очагового поражения печени п печени очагов интактной

(куб. см) поражения паренхимы

(куб.см) (куб.см)

1 Группа сравнения 40 1725,4+34,4 - 1725,4+34,4

2 Гемангиомы 15 1996,6±38,4 511,2±26,1 1485,4±39,1

3 Первичные злокачественные

опухоли 34 1867,9±36,1 529,7±27,9 1338,2+36,8

4 Метастатические опухоли 10 1790,4±51,4 588,1±24,1 1202,1+51,9

5 Непаразитарные кисты 11 1975,8±42,2 483,8±28,9 1492,0±42,9

6 Альвеококкоз 36 2266,9±31,3 637,6±29,1 1629,3±31,5

7 Эхинококкоз 19 2017,8±38,2 466,2±24,7 1551,6±38,4

Анализ результатов морфологического исследования биоптатов, полученных во время операции из отдалённых от очага поражения участков органа, показал, что при первичных злокачественных опухолях и метастазах печени в непоражённых отделах преобладали дистрофические процессы. Признаки гипертрофии клеток были слабо выражены либо отсутствовали. Митотический индекс гепатоцитов, количество нормальных печёночных клеток и коэффициент нормализации паренхимы были меньше, чем при альвеококкозе печени (р<0,01). У больных с альвеококкозом печени отмечалась выраженная гипертрофия клеток интактной паренхимы и наблюдалась наиболее высокая митотическая активность гепатоцитов. Количество нормальных гепатоцитов и коэффициент нормализации паренхимы печени были достоверно выше, чем при первичных злокачественных и метастатических опухолях печени (р<0,01).

Таким образом, при лучевых и патоморфологических исследованиях установлено, что компенсаторная гипертрофия интактных отделов печени при эхинококковых заболеваниях была выражена более значительно, чем при первичных злокачественных опухолях и метастатических опухолях печени. Полученные данные учитывали при дифференциальной диагностике очаговых поражений печени.

Использование результатов лучевых исследований при выборе хирургической тактики и планировании операций.

При комплексном клинико-лабораторном и лучевом обследовании больных получали информацию, необходимую для определения хирургической тактики и планирования оперативных вмешательств.

Хирурги производили выбор способа оперативного вмешательства при альвеококкозе и эхинококкозе печени с учётом ряда факторов: общего состояния больного; анатомической локализации и распространенности паразитарных очагов, особенностей их строения, наличия и характера осложнений; степени вовлечения крупных сосудисто-секреторных структур печени и нижней полой вены; объёма и функционального состояния остающейся после планируемой резекции части печени.

При отборе больных для обширных резекций печени функциональное состояние паренхимы органа оценивали на основании биохимических показателей, характеризующих белково-синтезирующую функцию печени, и показателей коагулограммы.

На основании данных литературы (Вишневский ВА, Федоров В.Д., Подколзин А.В., 1993; Журавлев ВА, 1986; Kawasaki S., Makuuchi M., Matsunami H., 1993; Shimada M., Matsumata Т., Maeda T. et al., 1994) и собственных клинических наблюдений определили, что для поддержания функции печени после ее резекции достаточным является объем 600 куб. см остающейся паренхимы, если нет ее цирротических изменений.

При достаточном объеме остающейся части печени и достаточных функциональных ресурсах органа радикальную операцию считали показанной при наличии или возможности восстановления адекватного портального кровотока и оттока крови из остающейся после резекции части печени (Журавлев ВА, 2000). При проведении лучевых исследований перед операцией оценивали характер и степень вовлечения в паразитарный процесс воротной вены и ее ветви (ветвей), а также печеночной вены (вен), осуществляющих афферентный и эфферентный кровоток в остающейся после резекции части печени.

Данные лучевых исследований позволили заранее выбрать наиболее оптимальный оперативный доступ.

При лучевых и патоморфологических исследованиях было установлено, что альвеококковый узел растет, инфильтрируя околососудистые и околопротоковые пространства. Пузырьки альвеококка находили на расстоянии до 1 см от видимой во время операции границы очага поражения. Следовательно, радикальное удаление альвеококковых узлов с помощью экскохлеации невозможно. Радикальной операцией, излечивающей больного, считали резекцию участка печени с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. При альвеококкозе хирурги старались выполнить резекции печени с полным удалением паразита и пересечением неизменённой печёночной паренхимы на расстоянии не менее 1 см от края альвеококкового очага. Предпочтение отдавали анатомическим резекциям печени. Большие и предельно большие резекции печени (правосторонние и левосторонние гемигепатэктомии, расширенные правосторонние и левосторонние гемигепатэктомии) были выполнены в анатомическом варианте воротным или фиссуральным способом 35 больным (хирурги проф. ВА. Журавлев, проф. ВА Бахтин, доц. В.М. Русинов).

Средние по объему и небольшие резекции печени (бисегментэктомии, сегментэктомии и субсегментэктомии, атипичные резекции печени) были выполнены 11 больным.

Следует отметить, что 12 больным радикальные операции были выполнены после паллиативных вмешательств или эксплоративных лапаротомий, проведенных в других хирургических клиниках. Все повторные резекции печени были обширными, отличались большой сложностью, и для их выполнения потребовался детальный анализ результатов комплексного лучевого обследования больных.

Многочисленные осложнения альвеококкоза печени, диагностированные при комплексном клинико-лучевом обследовании пациентов, вызвали необходимость выполнения 64 различных сочетанных операций на других органах, магистральных сосудах и желчных протоках. Наиболее часто выполняли резекцию правого купола диафрагмы - у 15 больных, иссечение внепеченочных желчных протоков - у 8, резекцию легкого - у 7, удаление узлов альвеококка из ПДС - у 7, удаление узлов альвеококка из забрюшинного пространства - у 4, удаление правого надпочечника с забрюшинной клетчаткой - у 3 пациентов.

Для альвеококкоза было характерным прорастание сосудистой стенки за счет инфильтративного роста. Вовлечение воротной вены и ее ветви, осуществляющей кровоснабжение остающейся после резекции части печени, наблюдали у 19 больных. При оперативных вмешательствах в 12 случаях хирургам удалось выполнить скелетизацию воротной вены, в 4 случаях была выполнена краевая резекция стенки воротной вены, в 2 случаях - резекция пораженного участка воротной вены с последующим анастомозом конец-в-конец. Одному больному с инфильтративным поражением единственной ветви воротной вены была выполнена резекция сегмента воротной вены с тромбэктомией и последующим аутовенозным протезированием удаленного сегмента (хирург доц. В.М. Русинов).

Поражение печени альвеококкозом сопровождалось сдавлением нижней полой вены в 12 случаях, прорастанием стенки НПВ в сочетании со стенозом у 11 больных, окклюзией просвета НПВ - у 1 пациента. Хирургические вмешательства при поражении НПВ были дополнены: у 1 больного резекцией и иссечением подпеченочного сегмента НПВ; у 1 больного резекцией ретропеченочного сегмента НПВ с последующим аутовенозным протезированием и реимплантацией в протез

культи правой печеночной вены; у 1 больного резекцией ретропеченочного сегмента НТО с наложением сосудистого анастомоза конец-в-конец; у 2 больных краевой резекцией НПВ и еще в 2 случаях было проведено ушивание дефекта в стенке НПВ. Скелетизация НПВ была необходима для радикального лечения у 15 больных.

Поражение кавальных ворот наблюдали у 26 исследуемых больных. При этом у 11 больных хирургам удалось выполнить резекции печени с сохранением печеночной вены, осуществляющей отток крови из оставшейся после резекции части печени.

Паллиативные операции были выполнены 13 больным с альвеококкозом печени: удаление паразитарных секвестров, вскрытие и дренирование полостей некроза - 8 больным, наружная гепатикостомия - 5 пациентам.

В трех случаях, когда выполнение ОРП при осложненном альвеококкозе было невозможно из-за недостаточного объема остающейся после резекции части печени, проводили паллиативные вмешательства и мероприятия с целью стимуляции компенсаторной гипертрофии непораженной части печени и подготовки больного к повторной операции. Паллиативные операции способствовали снижению портальной гипертензии и желчной гипертензии, улучшению функционального состояния печени, что позволило в дальнейшем выполнить этим больным радикальные резекции печени.

После проведения комплексного клинико-лучевого обследования больного оперативные вмешательства не выполнялись при поражении более 6 сегментов печени, если объем остающейся части печени составлял менее 600 куб. см, при обширном поражении кавальных ворот с инвазией устьев печеночных вен, при обширном поражении воротной вены, что осложнялось синдромом портальной гипертензии, если отсутствовали показания к паллиативной операции. Такие больные становились кандидатами на трансплантацию печени.

Альвеококкоз печени, осложненный механической желтухой вследствие вовлечения внутри- и внепеченочных желчных протоков, наблюдали у 9 обследуемых больных. Учитывая высокий риск одномоментной радикальной резекции печени с реконструктивной операцией на желчных путях, пяти таким больным хирурги выполнили этапные резекции печени большого объема: 1) желчеотведение, 2) радикальная операция, 3) реконструктивная операция на желчных путях. В обосновании и планировании этапных операций значительную роль отводили методам лучевой диагностики.

Кроме того, при множественных паразитарных узлах в печени, когда удаление всех пораженных участков представлялось технически трудным или рискованным ввиду возможной функциональной неполноценности органа, проводили операции в два этапа. Планирование хирургических вмешательств проводили с учетом комплексного клинико-лучевого обследования пациентов.

При первой операции производили наибольшую по объему и сложности резекцию. В течение нескольких месяцев больным проводили активную лекарственную терапию, направленную на улучшение функции печеночной ткани. Непораженная часть печени подвергалась значительной регенераторной гипертрофии, что предоставило возможность выполнить повторное хирургическое вмешательство и удалить оставшийся альвеококковый очаг.

Определение выраженности компенсаторной гипертрофии печени при альвеококкозе позволило более адекватно оценить степень хирургического риска и, соответственно, избрать рациональную лечебную тактику и метод операции. Следует подчеркнуть, что при этом учитывали не объем удаляемой пораженной части печени, а величину и функциональную способность остающейся части органа.

При эхинококкозе печени, как и при альвеококкозе, выбор способа хирургического лечения был индивидуальным и предусматривал радикальность и органосохраняемость. Существенное значение имели данные об особенностях строения гидатидом и выраженности местных защитно-приспособительных реакций между паразитом и хозяином. Необходимую информацию получали при комплексном лучевом обследовании больных.

Феномен экзогенной везикуляции гидатидных кист и перикистозное расширение желчных протоков, установленные при лучевых исследованиях, явились основанием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе (Журавлев В.А. и соавт., 2004).

Проведенные патоморфологические исследования также показали, что экзогенные везикуляты могут располагаться за пределами фиброзной капсулы материнской гидатиды. Гистологическое изучение прилежащих к эхинококковой кисте участков печени обнаружило патологические изменения различной степени выраженности, в том числе и необратимые, наблюдаемые преимущественно в

поздние стадии морфогенеза гидатидом. С учетом этих данных даже перицистэктомия может быть нерадикальной операцией. Наиболее радикальным оперативным вмешательством при эхинококкозе печени является резекция печени, удаляющая гидатидную кисту и все ее жизнеспособные зародышевые элементы с фиброзной капсулой в пределах здоровой печеночной ткани.

Показания к резекции печени при гидатидозе ставили в тех случаях, когда паразитарная киста или несколько кист занимали анатомическую область печени (сегмент, долю, половину печени).

При локализации эхинококковой кисты в области кавальных и глиссоновых ворот печени хирурги выполняли перицистэктомию, а при вовлечении в паразитарный процесс стенки крупных сосудов - эхинокококтомию. Такие операции выполняли также у тяжелых соматических больных и пациентов преклонного возраста.

С учетом результатов клинико-лучевого обследования оперативные вмешательства были выполнены 34 больным с эхинококкозом брюшной полости, из них большие и предельно большие резекции печени - 15 пациентам, резекции печени среднего и малого объема - 9, перицистэктомии - 7, эхинококкэктомии - 3 больным.

Резекции левой половины печени были дополнены эхинококкэктомией из правой половины органа у двух пациентов. Одному больному с эхинококковой кистой в области кавальных ворот печени была выполнена частичная перицистэктомия с оставлением пластинки фиброзной капсулы на нижней полой вене.

При сочетанном эхинококкозе одновременно с радикальным удалением паразитарного очага из печени были выполнены сочетанные оперативные вмешательства.

Лучевые исследования оперированных больных.

После оперативных вмешательств 59 больным с альвеококкозом печени 34 больным с эхинококкозом печени были выполнены различные лучевые исследования, основной целью которых являлось своевременное выявление и лечение осложнений, динамический контроль за состоянием пациента и процессом выздоровления.

Рентгенографию органов грудной клетки проводили в раннем послеоперационном периоде всем больным после резекций печени. УЗИ выполняли

при подозрении на наличие осложнений и для определения изменения в культе печени. КТ и МРТ применяли в качестве методов уточняющей диагностики при наличии послеоперационных осложнений, а также для изучения пострезекционной регенерации печени.

После обширных резекций печени у 19 (38,0%) больных и после резекций печени меньшего объёма - у 3 (15,0%) пациентов диагностировали выпот в правой плевральной полости. В наших исследованиях КТ была более информативной, чем рентгенография органов грудной клетки в выявлении этого осложнения и определении объема плеврального выпота.

Возникновение остаточных полостей наблюдали у 6 (17,1%) больных после обширных РП и у 1 (9,1%) больного после РП меньшего объема. В диагностике остаточных полостей после РП основную роль отводили методам медицинской визуализации - УЗИ, КТ и МРТ. На компьютерных томограммах остаточные полости определялись в виде неправильной формы зон пониженной плотности с достаточно четкими контурами. У 4 пациентов проводилось дренирование остаточной полости и лечение под контролем КТ. Одному пациенту в связи с абсцедированием было предпринято оперативное лечение - вскрытие и дренирование гнойника.

В 75,0% наблюдений остаточные полости сопровождались плевральным выпотом. При этом гидроторакс в таких случаях купировался, как правило, после ликвидации остаточной полости в брюшной полости. Поэтому во всех случаях плеврального выпота у больных после РП обследовали область оперативного вмешательства для выявления остаточных полостей и абсцессов в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве. У одного больного диагностировали остаточную полость после эхинококкэктомии.

Выполнение резекций печени в анатомическом варианте являлось профилактикой секвестрации печеночной ткани в послеоперационном периоде. Тем не менее, частичную секвестрацию оставшихся участков печени мы наблюдали у 2 (4,0%) больных после обширных РП по поводу альвеококкоза и эхинококкоза. При КТ секвестры определялись в краевых отделах культи печени в виде фрагментов печеночной ткани, окруженных гиподенсной зоной. Секвестры поддерживали воспаление в зоне операции. В одном случае было выполнено оперативное удаление

секвестра. У другого пациента наступило самостоятельное отхождение небольшого секвестра через дренажный ход.

Поддиафрагмальные и подпечёночные абсцессы у 3 пациентов определялись на компьютерных томограммах в виде объёмных полостных образований неправильной формы с неровными нечеткими контурами. Плотность их содержимого была неоднородной, равнялась 17-27 ед. Н, визуализировались пузырьки газа. Стенка образований была толщиной 3-5 мм. С учётом данных КТ произведено вскрытие и дренирование абсцессов.

Подпечёночные затеки желчи диагностированы у 3 больных. При УЗИ и КТ их определяли в виде отграниченных скоплений жидкости неправильной формы, без чётко выраженной стенки. Всем больным была выполнена эвакуация скоплений желчи и дренирование подпечёночного пространства.

Проводя анализ материала, мы отметили, что на частоту и тяжесть осложнений в послеоперационном периоде влияют осложненные формы паразитарного заболевания. Неблагоприятным фактором также являлось наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, диффузных изменений печени). Данные заболевания, снижая компенсаторные возможности печени и организма в целом, служат пусковым моментом в развитии печеночной недостаточности и гнойных осложнений после операции.

В значительной степени на развитие послеоперационных осложнений влиял объем оперативного вмешательства. Так, с увеличением объема операции увеличивалось число и тяжесть осложнений. К тому же, расширенные оперативные вмешательства 44 больным (64,7%) альвеококкозом печени проводили в стадии клинических осложнений.

Острая печеночно-почечная недостаточность стала причиной смерти у 2 больных после предельно больших РП по поводу альвеококкоза, при этом объем остающейся после резекции части печени у них был менее 600 куб. см.

У остальных пациентов отсутствовали послеоперационные проявления печеночной недостаточности, связанной с неадекватностью массы культи печени, что свидетельствовало о правильной предоперационной оценке объема и функции остающейся после планируемой резекции части печени.

При изучении пострезекционной регенераторной гипертрофии печени с

помощью методов КТ и МРТ были получены следующие данные. У пациентов после предельно больших и больших РП в течение 2 недель после операции отмечали быстрое увеличение объёма оставшейся части печени с 701,3±34,2 куб. см до 1084,2+31,9 куб.см, в среднем на 54,6±4,0% (р<0,01), происходившее как за счет регенераторной гипертрофии, так и за счет повышенного кровенаполнения и отека органа, что было вызвано значительным увеличением притока крови на единицу объема паренхимы печени (рис.1.).

Рис.1. Изменение объема оставшейся части печени после различных резекций печени.

Подтверждением тому служило снижение плотности паренхимы культи печени с 54,8+2,3 ед.Н до 45,8+1,7 ед.Н, а также последующее медленное уменьшение объёма оставшейся части печени до 978,1±29,9 куб.см (р<0,05) к 3 мес. после операции. К 6 мес. после операции объём оставшейся части печени равнялся 1067,0+32,2 куб.см. При этом плотность паренхимы печени повысилась до нормальных показателей и составила 55,2±2,0 ед.Н В дальнейшем наблюдали нарастание обьема культи печени до 1276,9+31,3 куб.см через 1 год и стабилизацию на уровне 1521,7±33,6 куб.см через 2 года после операции. Объём оставшейся части печени превосходил объём непоражённой паренхимы печени, измеренный до операции, однако был меньше

объема печени у больных из группы сравнения (р<0,05), составив 88,2% от последнего.

У пациентов после РП меньшего объема через 2 недели после операции увеличение остатка печени было менее выраженным, чем в первой группе - с 1108,1+31,7 куб.см до 1330,0+28,9 куб.см (при р<0.05), в среднем на 20,0±1,9%. Денситометрические показатели паренхимы снижались с 56,8±2,6 ед.Н до 48,8±2,2ед.Н (р<0,05). Уменьшения объёма печени в дальнейшем не наблюдали. Через 3 мес. после операции у пациентов данной группы объём оставшейся части печени составил 1344,2+30,8 куб.см, через 6 мес. - 1421,8+28,2 куб.см (р>0,05). Плотность паренхимы печени увеличилась до 56,1 ед.Н через 3 мес. и не отличалась от дооперационных показателей. Достоверное увеличение объема оставшейся части печени отметили через 1 год после операции - 1501,4+29,3 куб. см (р<0,05). Через 2 года после РП объём печени составил 1526,8+33,4 куб. см и существенно не отличался от аналогичного показателя через 1 год после операции (р>0,05). Таким образом, стабилизация объема печени у пациентов второй группы была более ранней, чем у больных первой группы и наступала через 1 год после операции.

Через 1 год после РП объём печени у пациентов второй группы был больше аналогичного показателя у больных первой группы (соответственно 1501,4+29,3 куб.см и 1276,9±31,3 куб.см, при р<0,05). Через 2 года после операции достоверных различий между средними объёмами печени у пациентов второй и первой групп не отметили (соответственно 1526,8+33,4 куб.см и 1521,7.5+33,6 куб.см, р>0,05).

При сравнении прироста оставшейся части печени после обширных резекций по поводу гемангиом печени и альвеококкоза без наличия осложнений достоверных различий не выявлено.

При изучении динамики восстановления печени после ее резекций по поводу очаговых поражений отметили, что объем оставшейся части печени у больных при наличии цирроза через 1 год после операции составил 1202,3+41,6 куб.см и был меньше объема оставшейся части печени у пациентов без цирроза -1380,0+40,7 куб.см (р<0,05). Прирост объёма культи печени при наличии цирроза был менее значительным (р<0,05), чем при его отсутствии.

Рецидивный и резидуальный альвеококкоз и эхинококкоз печени, как и первичный, часто не имеет специфичных клинических симптомов, что весьма затрудняет диагностику. Своевременное выявление рецидивов возможно при комплексном лучевом обследовании пациентов.

При анализе клинических наблюдений установлено, что факторами риска развития рецидивов являются осложненные формы альвеококкоза и эхинококкоза.

При рецидивах альвеококкоза печени у исследуемых нами больных наиболее часто встречались паразитарные очаги с преобладанием солидных компонентов, что затрудняло дифференциальную диагностику с другими очаговыми поражениями печени. При УЗИ такие паразитарные узлы определялись в виде округлых образований повышенной эхогенности с неровным контуром. На компьютерных томограммах очаги рецидивов альвеококкоза имели неоднородную структуру. Гиподенсными были грануляционная ткань и фиброз, гиперденсными - участки обызвествлений в центральных отделах очагов. На МР-томограммах очаги альвеококкоза были гипоинтенсивными на Т1 ВИ и Т2 ВИ.

Лучевая картина первичных и рецидивных эхинококковых кист была схожей, однако последние в большинстве наблюдений имели неправильную форму и неровные контуры.

На основании результатов лучевых исследований определяли возможность повторного хирургического вмешательства при наличии рецидива заболевания, а также возможность радикальной операции после выполненного ранее паллиативного вмешательства.

Сроки восстановления трудоспособности во всех случаях зависели от степени радикальности и объема хирургического вмешательства, наличия послеоперационных осложнений. Следует отметить, что при обширных поражениях печени альвеококкозом и эхинококкозом до операции трудоспособность была утрачена у всех больных.

После радикальных оперативных вмешательств функциональные показатели печени у больных нормализовались за счет компенсаторной гипертрофии оставшейся части органа. Многие пациенты возвращались к трудовой деятельности.

Для улучшения отдаленных результатов оперативного лечения больных с эхинококкозом и альвеококкозом печени проводили реабилитационную терапию и

диспансерное наблюдение, включавшее клиническое обследование, иммунологические тесты и лучевые исследования.

Таким образом, применение лучевых исследований на всех этапах лечебно-диагностического процесса способствовало повышению эффективности хирургического лечения больных альвеококкозом и эхинококкозом.

Выводы

1. Клиническая симптоматика эхинококковых заболеваний многообразна, малоспецифична и обусловлена поражением печени, а также внепеченочным распространением паразитарного процесса (у 13,5% больных эхинококкозом и у 70,6% больных альвеококкозом). Эхинококкоз и альвеококкоз в стадии клинических осложнений наблюдаются у 32,4% и 64,7% больных соответственно.

2. Лучевые методы исследования позволяют определять локализацию, распространенность, особенности строения и стадию эволюции паразитарных очагов, наличие и вид осложнений, характер и выраженность хирургически значимых изменений в пораженных органах и тканях.

3. Лучевая семиотика эхинококковых поражений печени соответствует многообразным патоморфологическим изменениям, которые зависят от стадии морфогенеза очагов, осложнений, выраженности защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

4. Компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени при медленно достигающих значительных размеров альвеококковых и эхинококковых очагах выражена в большей степени, чем при первичных злокачественных и метастатических опухолях.

5. Дифференциальная лучевая диагностика различных форм эхинококковых заболеваний базируется на комплексной оценке полостных и солидных компонентов очагов, образованных паразитом (альвеококковые пузырьки, эхинококковые кисты) и хозяином (лимфомакрофагальные гранулемы, грануляционная ткань, фиброз, обызвествления), а также полостей колликвационного некроза, наличие и выраженность которых зависят от стадии морфогенеза, активности паразита и ответной реакции организма-носителя. Лучевые исследования отражают

бессосудистость эхинококковых кист, альвеококковых пузырьков и полостей некроза, низкую и неравномерную васкуляризацию солидных компонентов альвеококковых очагов.

6. При эхинококкозе печени вовлечение крупных сосудов органа и нижней полой вены в паразитарный процесс наблюдается в 26,5% случаев, при альвеококкозе - в 55,9% наблюдений. Лучевые методы исследования позволяют выявлять смещение и сдавление сосудов, наиболее типичные для эхинококкоза, прорастание стенок, окклюзию просвета сосудов, характерные для ачьвеококкоза, а также отражают хирургически значимые варианты и изменения внутриорганной анатомии сосудов.

7. Наиболее рациональная последовательность применения лучевых методов диагностики определяется с учетом их эффективности и характера ожидаемой информации в конкретной клинической ситуации. При эхинококковых поражениях печени первичным методом исследования является ультразвуковое исследование, при поражениях легких - рентгенография грудной клетки. Рентгеновская и магнитно-резонансная томография - взаимодополняющие уточняющие методы диагностики. Ангиография показана потенциально операбельным больным, когда полученная с помощью неинвазивных методов информация о печеночном кровотоке должна быть дополнена. Рационально проведенный комплекс лучевых исследований и анализ клинико-лабораторных данных обеспечивают дифференциальную и топическую диагностику альвеококкоза и эхинококкоза у 97 - 98% больных.

8. Хирургическая тактика при альвеококкозе и эхинококкозе печени определяется с учётом данных комплексного клинико-лучевого обследования пациента: общего состояния больного, анатомической локализации и распространенности паразитарных очагов, особенностей их строения, наличия и характера осложнений, степени вовлечения крупных сосудисто-секреторных структур печени и нижней полой вены, объёма и функционального состояния остающейся после планируемой резекции части печени.

9. Удаление фиброзной капсулы является необходимым условием проведения радикальной операции при эхинококкозе печени. Феномен экзогенной везикуляции гидатидных кист, установленный при лучевых исследованиях у 13,5% больных, является основанием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе. Осложненные формы альвеококкоза и эхинококкоза печени являются

факторами риска развития послеоперационных осложнений и рецидивов данных заболеваний.

10. Динамика и сроки восстановления объема остающейся после резекции части печени зависят от количества удаленной паренхимы и имеющихся диффузных изменений. Увеличение печени у больных наблюдается в течение двух лет после предельно больших резекций и в течение одного года после больших резекций, при этом оставшаяся часть печени достигает 88,2% объёма нормального органа.

Больные, оперированные по поводу альвеококкоза и эхинококкоза печени, требуют реабилитационной терапии и длительного диспансерного наблюдения с применением лучевых методов исследования.

Практические рекомендации

1. При подозрении на эхинококковое заболевание показано комплексное клинико-лабораторное (с проведением иммунологических реакций) и лучевое обследование пациента. Поиск и верификацию очагов поражения в печени следует начинать с ультразвукового исследования в режиме серой шкалы. Режимы допплеровских исследований применяются для изучения характера васкуляризации очагов с дифференциально-диагностической целью, а также при вовлечении в процесс крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.

2. Компьютерная томография абдоминальной области показана у больных с установленным диагнозом эхинококкового заболевания печени, а также при подозрении на его наличие. При обнаружении очагов поражения необходимо произвести качественный и количественный (с применением волюметрии) анализ полученных изображений. Параметры сканирования и методика контрастирования должны быть оптимизированы для максимально эффективного изучения очагов поражения и сосудистых структур с учетом возможностей конкретного компьютерного томографа и клинических задач исследования. Наибольшей диагностической эффективностью обладает спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением и мультифазным исследованием. По результатам компьютерной томографии проводится построение различных мультипланарных и трехмерных реконструкций сосудов и органов. При отсутствии

спирального компьютерного томографа выполнение динамической компьютерной томографии на пошаговом томографе позволяет провести дифференциальную диагностику очага поражения и проследить вовлечение крупных сосудистых структур на отдельном, наиболее значимом уровне.

3. Магнитно-резонансная томография является уточняющим методом исследования при эхинококковых заболеваниях печени, однако может заменять компьютерную томографию. Протокол исследования должен включать применение традиционной МРТ с обязательным получением Т1-взвешенных изображений и Т2-взвешенных изображений в аксиальной проекции, а при обнаружении очагов поражения - в коронарной и / или в произвольных проекциях. Наиболее информативными для выявления и анализа очагов альвеококкоза следует считать Т2-взвешенные изображения. Контрастирование препаратами гадолиния проводится с дифференциально-диагностической целью, а также для углубленного магнитно-резонансного исследования очагов поражения, сосудистых структур печени и их взаимоотношений. Включение в протокол исследования магнитно-резонансной холангиопанкреатографии является целесообразным при поражении крупных желчных протоков с их расширением. Магнитно-резонасная ангиография показана для уточнения характера поражения хирургически значимых сосудистых структур печени и нижней полой вены.

4. Ангиографию при эхинококковых заболеваниях печени следует выполнять на заключительном этапе обследования потенциально операбельных больных в тех случаях, когда требуется углубленная оценка печеночного кровотока и знание анатомических особенностей кровоснабжения печени в условиях паразитарного процесса, а полученная с помощью неинвазивных методов исследования информация, может быть дополнена, что необходимо для проведения хирургического вмешательства.

5. Всем больным альвеококкозом и эхинококкозом показана рентгенография органов грудной клетки в качестве скринингового метода диагностики паразитарного поражения легких, уточняющим методом диагностики является компьютерная томография. Мультиорганная локализация, особенно поражение печени, должна быть исключена у всех пациентов с эхинококковыми поражениями легких. При подозрении на сочетанное паразитарное поражение необходимо расширять область

лучевых исследований. Для обнаружения и характеристики внепеченочных очагов альвеококкоза и эхинококкоза КТ и МРТ обладают наибольшими возможностями.

6. При выборе хирургической тактики и планировании объёма операций у больных альвеококкозом и эхинококкозом печени следует учитывать данные комплексного клинико-лучевого обследования пациентов. Существенное значение имеют локализация, размеры, патоморфологические особенности строения паразитарных очагов, наличие и характер осложнений, прежде всего - степень вовлечения в процесс крупных сосудисто-секреторных структур печени и нижней полой вены. При достаточном объеме (более 600 куб. см, если нет признаков цирроза) и функциональных ресурсах остающейся части печени радикальная операция выполнима при наличии или возможности восстановления портального кровотока и оттока крови из оставшейся после резекции части печени. При проведении лучевых исследований перед операцией следует оценить степень вовлечения воротной вены и ее ветви (ветвей), а также печеночной вены (вен), осуществляющих афферентный и эфферентный кровоток в остающейся после резекции части печени. Выбор метода хирургического лечения должен быть индивидуальным и предусматривать радикальность и органосохраняемость.

7. Рентгенографию органов грудной клетки следует проводить в раннем послеоперационном периоде всем больным после резекций печени. Ультразвуковое исследование показано при подозрении на развитие послеоперационных осложнений и при наличии плеврального выпота. КТ и МРТ органов брюшной полости и грудной клетки целесообразно применять в качестве методов уточняющей диагностики осложнений. С целью облегчения дифференциальной диагностики между послеоперационными изменениями и рецидивом эхинококковых заболеваний проводятся иммунологические исследования.

8. Диспансерное наблюдение за оперированными больными включает клиническое обследование, проведение иммунологических тестов, эхотомографию, по показаниям - другие лучевые исследования и проводится как минимум 10 лет. Сроки лучевых исследований после оперативного лечения больных с эхинококкозом и альвеококкозом определяются клиническими показаниями, а также зависят от распространенности и особенностей течения паразитарного заболевания, метода и объема хирургического вмешательства. Средние сроки обследования больных: 3, 6,

12 месяцев, затем ежегодно. При этом наиболее длительного диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии требуют больные с осложненными формами эхинококковых заболеваний, множественными и сочетанными поражениями, а также пациенты, которым выполнены большие и предельно большие резекции печени.

9. Сроки восстановления трудоспособности пациентов зависят от характера и объема хирургического вмешательства, наличия послеоперационных осложнений. У больных после радикальных операций - больших и предельно больших резекций печени они составляют 1-2 года, после небольших резекций печени - от 4 месяцев до 1 года.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Журавлев ВА, Черемисинов О.В., Русинов В.М. Компьютерная томография в послеоперационном периоде при больших и предельно больших резекциях печени // Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. -Тула, 1996.-С.224.

2. Журавлев ВА., Бахтин ВА, Черемисинов О.В., Янченко ВА. Опыт применения рентгеновской компьютерной томографии для диагностики гемангиом печени // Материалы пятой конференции хирургов-геапатологов. - Томск, 1997. -С.217.

3. Черемисинов О.В., Мартышкин Г.П. Компьютерная томография при первичных злокачественных опухолях печени // Лекарственное обозрение. - Киров, 1997.-№2.-С.54-56.

4. Дмитриева A.M., Черемисинов О.В., Шимович Т.А. Лучевые методы исследования в диагностике очаговых поражений печени // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2000. -С.99.

5. Черемисинов О.В. Опыт применения рентгеновской и магнитно-резонансной томографии для диагностики гемангиом печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - №1. С.269-270.

6. Кислицын Ю.В., Черемисинов О.В. Случай хирургического лечения больного с альвеококкозом позвоночника // Нейрохирургия. - 2002. - №4. - С.49-50.

7. Черемисинов О.В. Якушев К.Б. Опыт применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в хирургической клинике // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8, №2. С.251-252.

8. Черемисинов О.В. Возможности рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в диагностике альвеококкоза печени // Медицинская визуализация. -2003.-№4.-С.46-52.

9. Черемисинов О.В. Диагностические возможности КТ при альвеококкозе печени // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - Москва, 2004. - С.257-258.

10. Компьютерно-томографическая вольюметрия при исследованиях печени // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - Москва, 2004. - С.258-259.

11. Черемисинов О.В., Машковцев О.В. Компьютерно-томографические и морфологические сопоставления при альвеококкозе печени // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С.71-76.

12. Черемисинов О.В. Эхинококкоз легких: классические и необычные проявления // Медицинская визуализация. - 2004.- №4.- С. 90-96.

13. Черемисинов О.В. Комплексная лучевая диагностика альвеококкоза печени // Пермский медицинский журнал. - 2005. - Т.22, №1. - С.65-69.

14. Черемисинов О.В. О развитии и лучевой диагностике эхинококкоза печени. Часть 1. // Медицинский вестник МВД. - 2004. - №5 (12). - С.20-25.

15. Черемисинов О.В. О развитии и лучевой диагностике эхинококкоза печени. Часть 2. // Медицинский вестник МВД. - 2005. - №1. - С.23-27.

16. Черемисинов О.В. Визуализация эхинококковых кист с наружными дочерними пузырями //Медицинская визуализация. - 2005.- №1,- С.42-46.

17. Черемисинов О.В. Варианты изображений очагов альвеококкоза в печени на магнитно-резонансных томограммах // Медицинская визуализация. - 2005.- №2.-С.35-38.

18. Черемисинов О.В., Журавлев ВА, Русинов В.М., Воробьев Д.Н., Щербакова НА Эхинококкоз брюшной полости: выбор методов диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - №1. - С.50-55.

Принято к исполнению 29/03/2005 Исполнено 30/03/2005

Заказ № 727 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

\ -S 5; С *

» п С

V !" i У 2 2 АЯР 2ÔQ5 — ' •

.1333

Актуальность темы

Альвеолярный и гидатидный эхинококкоз (альвеококкоз и эхинококкоз) - тяжелые прнродноочаговые паразитарные заболевания, представляющие серьезную медицинскую и социальную проблему во многих странах мира.

Ареал альвеококкоза ограничен Северным полушарием, где заболевание регистрируется в Северной Америке, Центральной Европе и северной зоне Евразии [276, 388]. Эхинококкоз широко распространен преимущественно в южных животноводческих районах. Заболевание встречается в Австралии, Аргентине, Чили, Африке, Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Новой Зеландии, в странах Средиземноморского бассейна [256, 374].

Высокая заболеваемость альвеококкозом наблюдается в ряде регионов России, в Западной Сибири сохраняется самый крупный в мире очаг альвеококкоза [6, 67]. Эндемичными по эхинококкозу являются южные регионы России - Ставропольский, Краснодарский край, а также ряд республик бывшего Советского Союза - Украина, Молдавия, Узбекистан, Казахстан и др. [48, 62, 86].

Прослеживается четкая тенденция к росту заболеваемости в эндемичных регионах. Так, например, на Дальнем Востоке с 1996 года показатель заболеваемости альвеококкозом и эхинококкозом увеличился в 2 раза [126]. Рост числа заболевших в неэндемичных регионах связан с усилением процессов миграции [19, 71, 256].

Радикальным методом лечения больных альвеококкозом и эхинококкозом является хирургическое вмешательство, успех которого во многом определяется своевременной и точной диагностикой [211].

Проблема повышения эффективности диагностики эхинококковых заболеваний остается актуальной и в наши дни, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов медицинской визуализации [83, 98, 328, 373, 380]. Нередко лучевое обследование больных альвеококкозом и эхинококкозом заканчивается неопределенным заключением. В атипичных случаях даже после комплексного лучевого обследования правильный первичный диагноз ставится лишь у 46% заболевших альвеококкозом [437]. Скрытое течение эхинококковых заболеваний, несовершенная инструментальная диагностика приводят к поздней госпитализации пациентов. От 37% до 86% больных поступают в стационар в стадии клинических осложнений паразитарного заболевания [10, 66, 166].

Радикальность оперативных вмешательств по поводу альвеококкоза колеблется по данным разных исследователей от 20% до 50% [8, 70]. Результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени также не всегда удовлетворительные: частота осложнений после эхинококкэктомий варьирует от 10% до 80%, летальность от 3% до 8%, рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени наблюдается у 10-35%) больных [148, 185, 396]. Одной из причин рецидивов паразитарных заболеваний является недостаточность объективных данных для выбора способа операции [49].

Лучевая диагностика является одним из основных источников получения объективной информации о пациенте. Однако лучевая семиотика альвеококкоза и эхинококкоза печени недостаточно разработана. Не определены критерии дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний.

Благодаря работам отечественных и зарубежных авторов в области диагностики и лечения эхинококковых заболеваний достигнуты значительные успехи. В то же время многие вопросы не разрешены или являются спорными.

Недостаточно изучена патоморфология эхинококка. Разноречивость взглядов на развитие паразита объясняет различную хирургическую тактику и методику хирургического вмешательства [10, 137, 147, 114, 261, 267]. Возможность экзогенного почкования гидатидных кист печени у человека не доказана при лучевых исследованиях. Мало исследованы лучевыми методами перифокальные изменения в паренхиме печени при эхинококковых заболеваниях, местные защитно-приспособительные реакции между хозяином и паразитом.

В настоящее время, несмотря на проведённые исследования [27, 49, 316], многие хирурги считают недостаточно обоснованным выполнение перицистэктомий и резекций печени при эхинококкозе.

Недостаточно разработана комплексная лучевая диагностика осложненного альвеококкоза и эхинококкоза печени, особенно в случаях вовлечения крупных сосудистых структур органа и нижней полой вены.

Не определена роль ангиографических методов исследования в диагностике эхинококковых заболеваний печени на современном этапе.

Остаются недостаточно изученными вопросы компенсаторной гипертрофии непораженной паренхимы печени при альвеококкозе и эхинококкозе.

Нуждаются в дальнейшей разработке вопросы хирургической тактики и планирования операций при альвеококкозе и эхинококкозе с учётом результатов лучевых исследований. Требуют уточнения пределы допустимых резекций печени, показания к многоэтапным операциям.

С каждым годом увеличивается количество пациентов, оперированных по поводу эхинококковых заболеваний. Не систематизированы результаты лучевых исследований у больных после резекций печени. Недостаточно разработана лучевая диагностика послеоперационных осложнений. Несмотря на большой опыт отдельных авторов, в литературе имеются лишь единичные сообщения, в которых освещаются данные вопросы [129, 70, 267, 390, 396].

Недостаточно внимания уделяется проблеме пострезекционной регенераторной гипертрофии печени. Особую актуальность она приобретает при необходимости повторных оперативных вмешательств. Научные работы последних лет [24, 45, 169, 365, 195] в определённой степени восполнили указанный пробел, однако многие важные вопросы остались вне поля зрения исследователей.

Мало разработаны вопросы диагностики рецидивов паразитарных поражений печени после оперативных вмешательств. Требуют уточнения сроки и методики исследований, лучевая семиотика при рецидивах эхинококковых заболеваний.

Нуждаются в уточнении вопросы диспансерного наблюдения, сроки реабилитации пациентов после операций по поводу эхинококковых заболеваний.

Для решения этих проблем было предпринято настоящее исследование.

Разработка вопросов комплексной лучевой диагностики альвеококкоза и эхинококкоза проводилась нами в Кировском Зональном Центре хирургии печени и желчных путей МЗ и CP РФ (руководитель — член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук, профессор В.А. Журавлев) на базе Кировской областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук В.И. Агалаков).

В течение многих лет в Центр поступают для обследования и оперативного лечения больные с альвеококкозом и эхинококкозом печени из соседних и отдаленных областей, краев и стран СНГ. Одним из оснований для выполнения работы явилось наличие эндемического очага альвеококкоза в Кировской области.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики альвеококкоза и эхинококкоза путем совершенствования комплексного лучевого обследования больных для проведения своевременного и целенаправленного хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ возможностей клинических и лучевых методов исследования в диагностике эхинококковых заболеваний.

2. Разработать лучевую семиотику альвеолярного и гидатидного эхинококкоза печени при различных морфологических вариантах строения паразитарных очагов и стадиях течения заболевания. Сопоставить данные лучевых исследований при альвеококкозе и эхинококкозе печени с патоморфологическими изменениями.

3. Оценить степень выраженности компенсаторной гипертрофии интактных отделов печени при эхинококковых заболеваниях и других очаговых поражениях органа.

4. Определить критерии дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний.

5. Определить комплекс и порядок применения современных методов лучевой диагностики, позволяющих выявлять и дифференцировать эхинококковые заболевания по разработанным признакам.

6. Оценить роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени.

7. Систематизировать результаты лучевых исследований больных альвеококкозом и эхинококкозом после хирургического лечения, использовать их при разработке лечебной тактики, определении сроков и критериев реабилитации пациентов.

Научная новизна

Впервые проведено обобщающее научное исследование, посвященное целенаправленному изучению и совершенствованию комплексной лучевой диагностики альвеолярного и гидатидного эхинококкоза в хирургической клинике.

Впервые на статистически значимом клиническом материале всесторонне и в сравнительном аспекте выполнено сопоставление результатов различных лучевых исследований, интраоперационных данных и данных морфологического исследования удаленных препаратов, что позволило уточнить лучевую семиотику альвеококкоза и эхинококкоза печени.

Принципиально новыми являются полученные при лучевых и патоморфологических исследованиях факты экзогенного почкования эхинококковых кист печени, которые отражают агрессивный характер течения заболевания.

Впервые исследована лучевая семиотика эхинококковых кист с экзогенным почкованием и инвазивным ростом. Обоснована необходимость расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе.

Впервые разработана магнитно-резонансная семиотика альвеококкоза печени, соответствующая многообразным патоморфологическим изменениям, отражающим степень активности паразита и выраженность ответных реакций в организме носителя.

Определены роль и место ангиографических исследований в диагностике эхинококковых заболеваний печени на современном этапе.

На статистически значимом материале изучена выраженность компенсаторной гипертрофии печени при альвеококкозе, эхинококкозе и других очаговых поражениях печени.

На основе анализа результатов вышеизложенных исследований разработана дифференциальная лучевая диагностика эхинококковых заболеваний и других очаговых поражений печени.

Впервые данные комплексного лучевого обследования использованы для дополнения патогенетической концепции, объясняющей течение эхинококковых заболеваний с точки зрения защитно-приспособительных реакций в системе хозяин - паразит.

Впервые на основании анализа статистически значимого клинического материала систематизированы лучевые признаки паразитарной инвазии крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.

Установлена роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени, изучены возможности лучевых исследований у оперированных больных.

С помощью лучевых исследований уточнена динамика изменения объема оставшейся части печени после больших и предельно больших резекций печени по поводу эхинококковых заболеваний.

Практическая значимость

Внедрение полученных результатов в широкую клиническую практику расширяет возможности лучевых методов исследования в дифференциальной и топической диагностике альвеококкоза и эхинококкоза, сокращает сроки обследования больных и число используемых диагностических методов, включая инвазивные.

В результате исследования определены критерии дифференциальной диагностики эхинококковых заболеваний печени. Разработан оптимальный комплекс и порядок применения методов лучевой диагностики при хирургическом лечении больных альвеококкозом и эхинококкозом.

Использование результатов работы позволяет в предоперационном периоде определять распространенность, стадию морфогенеза и особенности строения паразитарных очагов, наличие осложнений, характер и выраженность хирургически значимых изменений в пораженных органах и тканях, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

Полученные данные предоставляют возможность оценить степень хирургического риска, избрать рациональную лечебную тактику и метод оперативного лечения больных с эхинококковыми заболеваниями.

Применение результатов исследования способствует своевременной диагностике послеоперационных осложнений, рецидивов эхинококковых заболеваний печени, определению сроков и критериев реабилитации больных, повышает эффективность хирургического лечения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаги альвеококкоза и эхинококкоза в печени характеризуются разнообразием форм и многокомпонентностью морфологической структуры.

2. Современные методы медицинской визуализации позволяют оценивать особенности строения паразитарных очагов, наличие и характер осложнений, выраженность хирургически значимых изменений в печени, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

3. Эхинококковые кисты печени обладают способностью к экзогенной везикуляции. Этот факт является обоснованием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе.

4. Рациональное применение комплекса лучевых исследований с учётом клинико-лабораторных данных обеспечивает правильную дифференциальную и топическую диагностику альвеококкоза и эхинококкоза и способствует повышению эффективности хирургического лечения заболевших.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в Кировском Зональном Центре хирургии печени и желчных путей МЗ и CP РФ, в Кировской областной клинической больнице.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертационной работы изложены на заседаниях научно-практического общества рентгенологов Кировской области (2003, 2004, 2005), на областных научно-практических конференциях «Современные технологии в лучевой диагностике» (1998), «Лучевая диагностика на рубеже нового тысячелетия» (2000), в материалах четвёртой конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), пятой конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997), пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), на заседании Ученого Совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 160 рисунками, содержит 30 таблиц. Указатель литературы содержит 439 наименований работ, из них 233 отечественных и 206 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая симптоматика эхинококковых заболеваний многообразна, малоспецифична и обусловлена поражением печени, а также внепеченочным распространением паразитарного процесса (у 13,5% больных эхинококкозом и у 70,6% больных альвеококкозом). Эхинококкоз и альвеококкоз в стадии клинических осложнений наблюдаются у 32,4% и 64,7% больных соответственно.

2. Лучевые методы исследования позволяют определять локализацию, распространенность, особенности строения и стадию эволюции паразитарных очагов, наличие и вид осложнений, характер и выраженность хирургически значимых изменений в пораженных органах и тканях.

3. Лучевая семиотика эхинококковых поражений печени соответствует многообразным патоморфологическим изменениям, которые зависят от стадии морфогенеза очагов, осложнений, выраженности защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.

4. Компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени при медленно достигающих значительных размеров альвеококковых и эхинококковых очагах выражена в большей степени, чем при первичных злокачественных и метастатических опухолях.

5. Дифференциальная лучевая диагностика различных форм эхинококковых заболеваний базируется на комплексной оценке полостных и солидных компонентов очагов, образованных паразитом (альвеококковые пузырьки, эхинококковые кисты) и хозяином (лимфомакрофагальные гранулемы, грануляционная ткань, фиброз, обызвествления), а также полостей колликвационного некроза, наличие и выраженность которых зависят от стадии морфогенеза, активности паразита и ответной реакции организма-носителя. Лучевые исследования отражают бессосудистость эхинококковых кист, альвеококковых пузырьков и полостей некроза, низкую и неравномерную васкуляризацию солидных компонентов альвеококковых очагов.

6. При эхинококкозе печени вовлечение крупных сосудов органа и нижней полой вены в паразитарный процесс наблюдается в 26,5% случаев, при альвеококкозе — в 55,9% наблюдений. Лучевые методы исследования позволяют выявлять смещение и сдавление сосудов, наиболее типичные для эхинококкоза, прорастание стенок, окклюзию просвета сосудов, характерные для альвеококкоза, а также отражают хирургически значимые варианты и изменения внутриорганной анатомии сосудов.

7. Наиболее рациональная последовательность применения лучевых методов диагностики определяется с учетом их эффективности и характера ожидаемой информации в конкретной клинической ситуации. При эхинококковых поражениях печени первичным методом исследования является ультразвуковое исследование, при поражениях легких -рентгенография грудной клетки. Рентгеновская и магнитно-резонансная томография - взаимодополняющие уточняющие методы диагностики. Ангиография показана потенциально операбельным больным, когда полученная с помощью неинвазивных методов информация о печеночном кровотоке должна быть дополнена. Рационально проведенный комплекс лучевых исследований и анализ клинико-лабораторных данных обеспечивают дифференциальную и топическую диагностику альвеококкоза и эхинококкоза у 97-98% больных.

8. Хирургическая тактика при альвеококкозе и эхинококкозе печени определяется с учётом данных комплексного клинико-лучевого обследования пациента: общего состояния больного, анатомической локализации и распространенности паразитарных очагов, особенностей их строения, наличия и характера осложнений, степени вовлечения крупных сосудисто-секреторных структур печени и нижней полой вены, объёма и функционального состояния остающейся после планируемой резекции части печени.

9. Удаление фиброзной капсулы является необходимым условием проведения радикальной операции при эхинококкозе печени. Феномен экзогенной везикуляции гидатидных кист, установленный при лучевых исследованиях у 13,5% больных, является основанием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе. Осложненные формы альвеококкоза и эхинококкоза печени являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и рецидивов данных заболеваний.

10. Динамика и сроки восстановления объема остающейся после резекции части печени зависят от количества удаленной паренхимы и имеющихся диффузных изменений. Увеличение печени у больных наблюдается в течение двух лет после предельно больших резекций и в течение одного года после больших резекций, при этом оставшаяся часть печени достигает 88,2% объёма нормального органа.

Больные, оперированные по поводу эхинококковых заболеваний печени, требуют реабилитационной терапии и длительного диспансерного наблюдения с применением лучевых методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на эхинококковое заболевание показано комплексное клинико-лабораторное (с проведением иммунологических реакций) и лучевое обследование пациента. Поиск и верификацию очагов поражения в печени следует начинать с ультразвукового исследования в режиме серой шкалы. Режимы допплеровских исследований применяются для изучения характера васкуляризации очагов с дифференциально-диагностической целью, а также при вовлечении в процесс крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.

2. Компьютерная томография абдоминальной области показана у больных с установленным диагнозом эхинококкового заболевания печени, а также при подозрении на его наличие. При обнаружении очагов поражения необходимо произвести качественный и количественный (с применением волюметрии) анализ полученных изображений. Параметры сканирования и методика контрастирования должны быть оптимизированы для максимально эффективного изучения очагов поражения и сосудистых структур с учетом возможностей конкретного компьютерного томографа и клинических задач исследования. Наибольшей диагностической эффективностью обладает спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением и мультифазным исследованием. По результатам компьютерной томографии проводится построение различных мультипланарных и трехмерных реконструкций сосудов и органов. При отсутствии спирального компьютерного томографа выполнение динамической компьютерной томографии на пошаговом томографе позволяет провести дифференциальную диагностику очага поражения и проследить вовлечение крупных сосудистых структур на отдельном, наиболее значимом уровне.

3. Магнитно-резонансная томография является уточняющим методом исследования при эхинококковых заболеваниях печени, однако может заменять компьютерную томографию. Протокол исследования должен включать применение традиционной МРТ с обязательным получением Т1-взвешенных изображений и Т2-взвешенных изображений в аксиальной проекции, а при обнаружении очагов поражения - в коронарной и / или в произвольных проекциях. Наиболее информативными для выявления и анализа очагов альвеококкоза следует считать Т2-взвешенные изображения. Контрастирование препаратами гадолиния проводится с дифференциально-диагностической целью, а также для углубленного магнитно-резонансного исследования очагов поражения, сосудистых структур печени и их взаимоотношений. Включение в протокол исследования магнитно-резонансной холангиопанкреатографии является целесообразным при поражении крупных желчных протоков с их расширением. Магнитно-резонасная ангиография показана для уточнения характера поражения хирургически значимых сосудистых структур печени и нижней полой вены.

4. Ангиографию при эхинококковых заболеваниях печени следует выполнять на заключительном этапе обследования потенциально операбельных больных в тех случаях, когда требуется углубленная оценка печеночного кровотока и знание анатомических особенностей кровоснабжения печени в условиях паразитарного процесса, а полученная с помощью неинвазивных методов исследования информация, может быть дополнена, что необходимо для проведения хирургического вмешательства.

5. Всем больным альвеококкозом и эхинококкозом показана рентгенография органов грудной клетки в качестве скринингового метода диагностики паразитарного поражения легких, уточняющим методом диагностики является компьютерная томография. Мультиорганная локализация, особенно поражение печени, должна быть исключена у всех пациентов с эхинококковыми поражениями легких. При подозрении на сочетанное паразитарное поражение необходимо расширять область лучевых исследований. Для обнаружения и характеристики внепеченочных очагов альвеококкоза и эхинококкоза КТ и МРТ обладают наибольшими возможностями.

6. При выборе хирургической тактики и планировании объёма операций у больных альвеококкозом и эхинококкозом печени следует учитывать данные комплексного клинико-лучевого обследования пациентов. Существенное значение имеют локализация, размеры, патоморфологические особенности строения паразитарных очагов, наличие и характер осложнений, прежде всего - степень вовлечения крупных сосудисто-секреторных структур печени и нижней полой вены. При достаточном объеме (более 600 куб. см., если нет признаков цирроза) и функциональных ресурсах остающейся части печени радикальная операция выполнима при наличии или возможности восстановления портального кровотока и оттока крови из оставшейся после резекции части печени. При проведении лучевых исследований перед операцией следует оценить степень вовлечения воротной вены и ее ветви (ветвей), а также печеночной вены (вен), осуществляющих афферентный и эфферентный кровоток в остающейся после резекции части печени. Выбор метода хирургического лечения должен быть индивидуальным и предусматривать радикальность и органосохраняемость.

7. Рентгенографию органов грудной клетки следует проводить в раннем послеоперационном периоде всем больным после резекций печени. Ультразвуковое исследование показано при подозрении на развитие послеоперационных осложнений и при наличии плеврального выпота. КТ и МРТ органов брюшной полости и грудной клетки целесообразно применять в качестве методов уточняющей диагностики осложнений. С целью облегчения дифференциальной диагностики между послеоперационными изменениями и рецидивом эхинококковых заболеваний проводятся иммунологические исследования.

8. Диспансерное наблюдение за оперированными больными включает клиническое обследование, проведение иммунологических тестов, эхотомографию, по показаниям - другие лучевые исследования и проводится как минимум 10 лет. Сроки лучевых исследований после оперативного лечения больных с эхинококкозом и альвеококкозом определяются клиническими показаниями, а также зависят от распространенности и особенностей течения паразитарного заболевания, метода и объема хирургического вмешательства. Средние сроки обследования больных: 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно. При этом наиболее длительного диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии требуют больные с осложненными формами эхинококковых заболеваний, множественными и сочетанными поражениями, а также пациенты, которым выполнены большие и предельно большие резекции печени.

9. Сроки восстановления трудоспособности пациентов зависят от характера и объема хирургического вмешательства, наличия послеоперационных осложнений. У больных после радикальных операций-болыпих и предельно больших резекций печени они составляют 1-2 года, после небольших резекций печени - от 4 месяцев до 1 года.

Выражаю глубокую благодарность моим научным консультантам: Лауреату Премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору Григорию Григорьевичу Кармазановскому

Член-корреспонденту РАМН, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственной премии РФ, профессору Валентину Андреевичу Журавлёву за предоставленную возможность работать над диссертацией и неоценимую помощь.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность Главному врачу Кировской областной клинической больницы Заслуженному врачу РФ, кандидату медицинских наук Владимиру Ивановичу Агалакову за наставничество, всяческую поддержку и доброжелательное отношение.

Очень благодарен всем сотрудникам рентгенологического отделения и других подразделений Кировской областной клинической больницы за большую повседневную помощь в научной работе и практической деятельности.

334