Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимодействие гипербарической оксигенации с антиангинальной терапией у больных ишемической болезнью сердца

-1 9 Я .

Лечебно-оздоровигельное объединение при КМ СССР ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

На правах рукописи.

УДК 616.127—005.4—085.835.12

СЕРЯКОВ Вадим Валентинович

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ С АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Центральной научно-нсслсдовательской лаборато-. рии Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор Б. А. СИДОРЕНКО; член-корреспондент АН СССР, профессор С. Н. ЕФУНИ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. МЕЛЕНТЬЕВ; доктор медицинских наук, профессор В. Л. ЛУКИЧ

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт им, М. Ф. Владимирского.

в ... ____ часов на заседании Специализированного совета (К 168.01.01)

ЦНИЛ Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР (103875, Москва, просп. Калинина, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ЦНИЛ ЛОО при КМ СССР.

диссертации состоится

1992 г.

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР доктор медицинских наук Н. К. .РОЗОВА

с::' ? - 3 -

' ■' ; Актуальности дробдекы. Наряду о применением новых 1;г^выс око эффекта виых препаратов и успешным хирургическим лечением пациентов, страдающих ИБС, в последние годы продолжают активно использоваться и апробируются новые немедикаментозные методы лечения ( Е.И.Сорокине, 19Э9, Н.И.Федоровская и соавт., 1990 ). Это продиктовано ве всегда удовлетворительными результатами фармакотерапии и хирургического лечения, рядом осложнений и побочных эффектов препаратов, а также широкой распространенностью ИБС ( В.И.Метелица, 1989, А..А.Спиридонов и соавт., 1990, Р.Г.Сганов, 1991, ' Л.Р.Нивив1, 1588, .^Сопап* И соавт., 1989, .х.о.Рагквг, 1990 ).

Одним из немедикаментозных методов лечения, включаемых в комплексную терапию сердечно-сосудистых заболеваний, является гипербарическая оксигэнация ( ГБО ) -лечение кислородом под повышенным давлением ( Б.В.Петровский и соавт., 1987 ). При лечении ИБС ПВО наиболее часто используется в комплексе с антиангинадьной терапией ( Л.Д.Лшурова, 1979, Ю.Н.Гелегин, 1987, Б.И.Пахомов и соавт., 1988 ). Однако, если взаимодействие антиангинальных препаратов меаду собой, а также с рядом других лекарственных средств достаточно хорошо изучено ( Н.А.Мазур и соавт., 1985, В.Г.Кукес и соавт., 1986, Ю.Б.Белоусов, 1991,».К1гоЬ и соавт., 1986,•1-<'о1<1Ьвгйвг и соавт., 1989 ), то вопросам их взаимодействия с гипербарическим кислородом, особенно в клинической практике, уделяется недостаточное внимание.

Терапевтические и побочные эффекты ГБО в значительной мере определяются ее влиянием на системную и регионар-

нуо гемодинамику, сократительную функции миокарда, периферический сосудистый тонус и коронарный кровоток, нейро-гуморальную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы ( Б.В.Петровский и соавт., 1987 ). С другой стороны, антаангиналькые препараты отдельных груш обладает различными механизмами действия ( Н.А.Манак и соавт., IS88, s.Terris а соавт., 1986, s.Siiber, 1990 ) и могут неоднозначно влиять на лечебные и побочные эффекты кислорода под повышенным давлением.

Проведенные экспериментальные исследования позволили ввделить в гипербарической медицине гипербарическую фармакологии - направление, целью которого является исследование лекарственных средств, влияющих на лечебные и токсические эффекты гипероксии ( фармакология гипероксических состояний ) и изучение влияния кислорода под повышенным давлением на действие лекарств, применяемых для лечения и профилактики заболеваний ( гипербарическая фармакотерапия ) ( К. М. Резников, IaBI, Е.А.¡¿ухин и соавт., 1985 ). Вопросы взаимодействия ГБО и лекарств в клинической практике изучены недостаточно и требуют проведения дальнейших исследований.

Цель работу. Оценить влияние антиангинальной терапии на эффективность ГЬО и уточнить некоторые механизмы их взаимодействия у больных ИБС.

Задачр работы. I. Оценить эффективность комплексной терапии ГБО и внтиангинааъными препаратами у больных ИБС с использованием клинических и функциональных методов исследования.

2. Изучить влияние антиангинальных препаратов на эффективность курса ГБО.

3. Оценить эффективность ГБО при снижении дозировок и временной отмене антиангиналышх препаратов.

4. Изучить влияние однократного сочетанного применения

ГБО и отдельных антиангинальных средств ( нифедипин, пропра-нодол, нитронг ) на показатели центральной гемодинамики и сократимости миокарда.

5. Изучить влияние однократного сочетанного применения ГБО и отдельных антиангинальных средств на вегетативную регуляцию сердца.

6. Оценить изменения вегетативной, регуляции сердца под влиянием курса ГБО в сочетании с антиангинальнши препаратами.

7. Оценить динамику активности процессов ПОЛ и антиокси-дантных ферментов под влиянием сочетанного применения ГБО и антиангинальных препаратов.

Цаучная ровизца. В данной работе показана способность препаратов нифедипина значительно повышать эффективность лечения гипербарическим кислородом больных ИБС. Впервые изучено однократное сочетанное влияние 1Б0 и отдельных антиангинальных средств ( нифедипин, пропранолол, нитронг ) на показатели центральной гемодинамики, сократимости миокарда и вегетативную регуляцию сердечной деятельности. Показана способность сеанса ГБО при давлении кислорода 1,5 ATA и продолжительности 40 минут уменьшать степень активации симпатико-адреналовой системы под влиянием нифедипина и выраженность его неблагоприятных гемоданамических

- б -

эффектов. Установлено, что однократный сеанс ГБО потенцирует отрицательные хроно- и инотропные эффекты пропранолола. Показано, что положительный эффект курса ГБО сопровождается снижением активности симпатического звена регуляции сердца.

Практическая целость. Результаты работа указывают на важность учета сопутствующей антиангинальной терапии при применении ГБО у больных ИБС. Наиболее оптимальные результаты терапии отаечены при сочетании ГБО с препаратами нифедипина. Использование ГБО в комплексном лечении позволяет временно снизить дозировки и полностью отменить антиангя-нальные препараты с целью предупреждения побочных эффектов и развития толерантности к некоторым из них. Снижение симпатической активности по данным вариационной цульсоыетрии в процессе лечения можно рассматривать как один из маркеров положительного эффекта 1Б0.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе кабинетов гипербарической оксигенации Объединенного санатория "Подмосковье".

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии я кафедры участкового врача ЦНМ Учебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР.

Основные положения работы доложены на итоговых научно-практических конференциях Объединенного санатория "Подмосковье".

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками, содержит 6 клинических примеров. Список литературы состоит из 146 отечественных и 131 зарубежного источников.

Материал и методы исследования. Обследовано в динамике 142 больных ( 137 мужчин и 5 женщин ) с подтвержденным диагнозом ИБС, находящихся на лечении в специализированно;/, кардиологическом санатории. Средний возраст больных составил 61,6±0,б4 года, давность заболевания ИЪС - 9,2-0,56 лет. Бее больные страдали стабильной стенокардией напряжения, из них 124 С 87,3$ ) пациента отнесено ко II функциональному классу, 18 12,1% ) - к III функциональному классу согласно клинической классификации Канадской ассоциации кардиологов ( ь.Свшр»ви, 1376 ). Стенокардия покоя отмечена у 16 ( 11,2$ ) больных. Инфаркт миокарда ( давность не менее I года ) перенесли 84 ( 5^,2% ) пациентов, из них крупноочаговый и трансыуральный — 66 ( 7В,о% ), ыедкоочаго— вый - 1В ( 21,4% ), повторный - 22 ( 26,2? ). У 52 ( 36,6?» ) больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью 1-11 стадии, у 21 ( 14,8% ) - с сахарным диабето,«. Сиыптомы недостаточности кровообращения умеренной степени отьечены у 10 ( 7,С$ ) больных.

Основную группу составили 58 больных, у которых проведена оценка эффективности курса 1Ъ0 в сочетании с анти-ангинальной медикаментозной терапией.

Контрольную группу I составили ¿7 пациентов, получавших курс ГБО без постоянной антиангинальной терапии.

- в -

Контрольную группу II состащли 23 пациента без лечения ГБО и получавших постоянную антиангинальную терапию.

У 20 больных, составивших отдельную групцу, проведена оценка эффективности курса 1Б0 в качестве заместительного немедикаментозного метода лечения при снижении дозировок и временной отмене антиангинальных препаратов. Контрольную грушу в данном случае составили 14 пациентов, у которых снижение объема антиангинальной терапии проведено в аналогичных условиях лечения, но без терапии 1Б0.

Между основными и контрольными группами не было различий до давности заболевания ИБС, возрастному составу, клинико-анамнестическш данным, другим видам санаторного лечения. По количеству больных, принимавших отдельные антиангинальные препараты и их среднесуточным дозам группы были сопоставимы меяду собой.

Курс ГБО состоял из 9-12 сеансов при давлении кислорода 1,5 ATA и продолжительности 40 минут. Сеансы проводили в одноместных лечебных барокамерах "ОКА-Ш"' ( СССР ). У больных основных групп сеансы ГБО проводили на максимуме действия антиангинадьных препаратов ( через 1-2 часа после первого утреннего приема ).

Эффективность курса ГБО оценивали по следующим критериям:

I. Частота приступов стенокардии. Прекращение приступов стенокардии напряжения и покоя или уменьшение их количества по крайней мере на 50$ по сравнению с контрольным периодом, подтвервденное опросом двух специалистов.

- ь -

2. Потребность в приеме нитроглицерина. Прекращение дополнительного приема нитроглицерина или уменьшение его количества по крайней мере на 50>.

3. Толерантность к физической нагрузке. Повышение .„ощности пороговой нагрузки на I ( 150 кПл/мин ) а более ступень при проведении повторного ЕШ исследования.

Положительная динамика состояния больного, соответствовавшая двум любым из приведенных критериев, позволяла оценить курс ГКО как эффективный. При отсутствии данного условия лечение расценивали как неэффективное.

Об эффективности 1Ъ0 как заместительного ,.,етода лечения при снижении дозировок и прекращении приема анти-ангинальных препаратов судили по частоте развития синдроь.а "отмены", признаками которого считали: возникновение или учащение приступов стенокардии напряжения и покоя не ыенее чем на 30$ от исходного уровня, увеличение потребности в нитроглицерине не менее че^ на 30> от исходного его количества, появление эпизодов болевой или безболеьой ишемии миокарда по данный повторного холтеровского ;.;онкторирования ЭКГ, снижение толерантности к физической нагрузке не ыенее чем на I ступень по данным повторного Шя исследования.

Холтеровское мониторирование ЭКГ выполняли в течение 6-8 часов дневного времени суток при обычной и сопоставимой при повторной исследовании двигательной активности больного. Для расшифровки записи ЬлГ использовали аппарат " 31г**ар» С" ( фирма " si.rn.ne ¿РГ )•

ВЗМ исследование проводили по непрерывно-ступенчатой методике согласно методическим рекомендация!.; ( 1ьь9 )

на Белоэрго;.;етрах фирм " 31«шапв " ( ФРГ ) и " Тш^иг! " ( Финляндия ). Толерантность к физической нагрузке оценивали по показателю мощности пороговой нагрузки, определяемой по формуле: и » + 5о где мощность пороговой нагрузки в кГь./ммн, - мощность последней ступени нагрузки, выполненной в течение 3 минут, ь- число полных минут следующей ступени.

Центральную гемодинамику и сократиыость миокарда левого желудочка сердца исследовали методой эхокардиографии с использованием аппаратов " А1ока 330-118 " С Япония ) и " ип1га<1 " ( США ) по стандартной методике ( Н.;.и.1ухарлямов и соавт., 1367, Н.?«1б«пЬаиш, 1^76 ). Анализировали конеч-но-даастолический ( ЩЩ, мл/м^ ), конечно-систолический С ХСИ, ыл/ы2 ), ударный ( УК, ¡лл/м^ ), сердечный ( СИ, л/мин* индексы левого желудочка, расчетное удельное периферическое сопротивление ( УПС, дин-с-сиГ^к^ ), фракцию выброса ( йВ, $ ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Усг, окр-с"1).

Вегетативную регуляцию сердца оценивали при помощи метода вариационной пульсойетрии с математическим анализом ритыа сердца, позволяющего судить об изменениях вегетативного статуса ( Р.к.Баевский и соавт., 1й84, н.ГцгХаа и соавт., 1990 ). Исследовали вегетативный статус больных в покое и вегетативное обеспечение изометрической нагрузки ( Ш ), создаваемой сжатием динамометра кистью превалирующей руки с силой в 1/3 от максимально возможной силы больного.■ Оценивали активность центральной и гуморальной симпатической, а также нейроэффекторной холинергической С вагусной ) регуляции ритиа сердца.

У части больных без клинических симптомов недостаточности кровообращения проведена оценка изменений центральной гемодинамики, сократимости миокарда ( 35 пациентов ) и вегетативной регуляции сердца ( 43 пациента ) под влиянием однократного сочетанного приема сеанса ГБО С давление кислорода 1,5 ATA, продолжительность 40 минут ) и отдельных антиангинальных препаратов : коринфар ( фирма "G«rm«d ГДР ) в дозе 20 мг внутрь, индерал ( фирма " Galénica СФРЮ ) в дозе 4Ü ;.;г внутрь, нитронг, содержащий 6,5 ¡vir нитроглицерина ( фирма " u.s.Bthicale ", США ).

Содержание конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида С ЬДА ) - определяли в сыворотке крови по методике с 2-тиобарбитуровой кислотой ( H.Ishihara, IS78 ).

Активность супероксиддисыутазы ( СОД ) эритроцитов капиллярной крови определяли при 25" на спектрофотометре " Hitachi.-220 " ( Япония ) по ингибарованшо восстановления синего нитротетразолия судероксидным анион-радикалом, генерируемым при окислении ксантина ксантиноксидазой ( C.Beauchaap, I.Fridorich, 1971 ).

Активность глутатионпероксидазы ( Ш ) определяли при 30° на химическом анализаторе " FP-iüI" ( уинляндия ) по окислению НАДй'Н в сопряженной глутатионредуктазой системе при использовании гидропероксида трет-бутила в качестве субстрата ( D.B.Paglia, W.H.Valentin», IbG7 ).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием непара;.;етрического парного критерия Ъилкоксона и критерия t Стыодента.

Результаты собственных исследований. Под влиянием лечения количество приступов стенокардии в основной группе больных уменьшилось с 5,9 - 0,70 до 2,7 - 0,46 в неделю ( р -с 0,001 ), в контрольной группе 1-е 4,8 - 0,51 до 3,2 - 0,47 ( р < 0,01 ), в контрольной группе II - с 5,2 ± * 0,71 до 3,3 - 0,59 ( р < 0 01 ). Не отмечено разницы ¡■¿езду группами по количеству приступов стенокардии как до, так и после лечения. Однако, при сравнительной оценке степени уменьшения ангинозных приступов выявлено, что у больных основной группы она была достоверно большей по сравнению с контрольными группами и составила в среднем 62,5 - 4,ЬС$ против 30,8 1 8,Св% в контрольной группе I С р < 0,001 ) и 33,6 - 9,87$ в контрольной группе II ( р< 0,01 ).

Под влиянием лечения потребность в нитроглицерине в основной группе больных уменьшилась с 4,6 - 0,60 до ¿,2 - 0,37 таблеток в неделю С р< 0,001 ), в контрольной группе 1-е 3,7 £ 0,59 до 2,2 ± 0,50 таблеток в неделю ( р < 0,01 ), в контрольной группе 11-е 4,5 - 0,62 до 3,4 - 0,60 таблеток в неделю ( р < 0,01 ). По данному показателю как до, так и после лечения группы больных не различались между собой. Степень снижения потребности в нитроглицерине в основной группе оказалась достоверно большей по сравнению с контрольной группой II и составила в среднем 48,3 - 7,16% против 22,У ± 3,06$ ( р < 0,01 ),

Показатели мощности пороговой нагрузки до и после лечения больных основной я контрольных групп представлена в таблице I.

Показатели мощности пороговой нагрузки по данный БЭМ исследования у больных основной и контрольных групп до и после лечения (и-"1 ).

мощность пороговой нагрузки, кЛ:,/шт

группы

до лечения после лечения

Основная

(п*35) 511,4 + 26,1 604,3 ± 23,2**

Контрольная (I)

(а=20) 550,0 + 35,8 577,5 ± 34,5

Контрольная (II)

(п=23) 465,2 + 27,7 504,3 ± 26,7

достоверность р1>0,05 р]>0,05

различий р2;>0,05 р2< 0,01

Примечание. Р1 и р2 - достоверность различий меаду основной и соответственно контрольными группами I и II. Ьо всех таблицах * - достоверность различий показателей по сравнению с исходным уровнем с р< 0,05, - с р < 0,01, *** - с р < 0,001.

Таким образом, проведение курса ГБО на фоне сочетан-ной антиангинальной терапии в большей степени улучшает клиническое и функциональное состояние больных по сравнению с лечением антиангинальныыи препаратами и ГБО в отдельности.

Оценка влияния антиангинальной терапии на эффективность курса 1Ъ0 проведена у больных основной группы. Группу сравнения составили пациенты контрольной группы I ( в дальнейшем - просто контрольная группа ), у которых курс ГБО проводился без сопутствующей антиангинальной терапии.

Согласно выделенным критериям эффективности, положительный эффект 1Б0 отмечен у 43 ( 74,1$ ) больных основной группы ( основная А подгруппа ). Без эффекта закончили лечение 15 ( 25,9$ ) пациентов ( основная Б подгруппа ). В контрольной группе положительный аффект лечения отмечен у 15 ( 55,6% ) пациентов ( контрольная А подгруппа ), у 12 ( 44,4$ ) эффекта лечения не наблюдалось ( контрольная Б подгруппа ).

Таким образом, в основной группе положительный эффект курса ГБО отмечен у большего числа пациентов, чем в контрольной группе, однако, данное различие оказалось статистически недостоверным.

В подгруппах А обоих групп больных отмечено значимое снижение частоты приступов стенокардии, потребности в нитроглицерине и повышение мощности пороговой нагрузки. В подгруппах Б данные показатели не изменялись. Степень снижения частоты ангинозных приступов в основной А подгруппе была достоверно выше по сравнению с контрольной А подгруппой и составила в среднем 80,8 2 3,42$ против 57,5 ± 8,47$, (р < 0,05). Кроме этого, в основной А подгруппе степень увеличения мощности пороговой нагрузки была достоверно большей по сравнению с контрольной А подгруппой ( соответственно 26,8 ± 5,43% и 12,1 ± 4,26$, р < 0,05 ).

Сравнительный анализ выделенных по результатам лечения подгрупп показал их сопоставимость. Ыевду основной А и основной £ подгруппами не выявлено различий по количеству больных, принимавших пролонгированные нитраты и бета-адрено-

блокаторы. Однако, в основной А подгруппе сказалось достоверно больше ( р < 0,001 ) пациентов, принимавших в комплексном лечении коринфар. По среднесуточна.', дозировка/.* препаратов данные подгруппы больных были сопоставимы мезду собой.

Следующим этапом работы явилась оценка влияния препаратов нифедилина на эффективность курса ГБО. Сравнительный анализ результатов лечения больных, пригнавших нифедипин и без приема нифедипина, а также больных без сопутствующей антиангинальной терапии показал, что эффективность курса ГБО в первом случае была более выраженной, что заключалось в достоверно большем приросте толерантности к физической нагрузке по данным БЭл исследования, хотя по степени уменьшения количества приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине данные подгруппы пациентов были сопоставимы мевду собой.

Уменьшение объема антиангинальной терапии на фоне ежедневных сеансов ГБО сопровождалось более редким возникновением снндроыа "огеены" по сравнению с больными, у которых снижение дозировок и временное прекращение приема анти-ангинальных препаратов проводились в аналогичных условиях, но без терапии ГБО.

Таким образом, наилучшие результаты комплексного лечения указывают на потенцирующее влияние антиангинальной медикаментозной терапии на 1Ъ0. С другой стороны, ГБО, вероятно, способна повысить чувствительность больных к длительно принимаемым антиангинальныи средствам, а также к меньшим их дозировка!...

Нифедипин считается одний из активных артериальных вазодилататоров ( С.З. Костко, 1988, З.Т«гг1в и соавт., 1уЬ6, А.1оа1<л и соавт., 1у8Ь ). Вероятно, при проведении сеансов ГЬО на высоте действия нисуедипина увеличивается количество кислорода, доставляемого к тканям, в частности, к миокарду. Ъоаьожно, посредством данного механизма нифедипин способен повысить эффективность терапии ГБО у боль-них хронической ухБС.

ъ настоящем исследовании показано, что однократный сеанс ГБО при давлении кислорода 1,5 АХА и продолжительности чи .„¡шут вызывает значимое снижение ЧСС и СИ, причем степень уменьшения ^СС была достоверно более выраженной по сравнению с сеансов, норкобарической окскгенации ( НЬО ), про-водимо1.1 б качестве контроля. При исследовании влияния однократного сеанса ГБО на вегетативную регуляцию сердца выявлено, что гипербарический кислород способен снизить снипа-:;;ческую активность в покое и при Ш посредстуоы усиления вагусного действия и уменьшения центральной и гуморальной симпатической активности.

Однократный прием нифедипина в дозе 20 мг внутрь вызывал достоверное снижение АИср, лдК, кСй, увеличение /й, СМ и показателей сократимости миокарда. Изменения математических показателей ритма сердца указывают на способности нкфедипина усиливать симпатическое влияние на сердце как через гуморальный канал, так и посредством нервно-рецеп-торных путей регуляции сердечной деятельности.

лри сочетаннол применении с нифедипннои сеанс ГвО кяиелкр-ьал повышение /и, ь /сг '.1 снижение вызван-

ные препаратси. При данном сочетании отмечено достоверное снижение СИ. Зероятно, гипербарический кислород способен снизить степень активации са-патико-адреналовон системы под влиянием нифедипина и, как следствие, уменьшить выраженность его непрямых гемодина»ических эффектов. Данное предположение подтвердили проведенные исследования изменений вегетативной регуляции сердца под влиянием сочетан-ного приема ГБО и нифедипина. При этой гипербарический кислород в условиях Ш снижал степень симпатической активации и увеличения ЧСС, вызванные препаратов,посредством уменьшения центрального симпатического и усиления холин-ергического действия на сердце. По-ввдцшалу, это связано с возрастанием под влиянием ГЪО нейроэффекгорной холинерги-ческой активности ( Ь.Ь.Петровский и соавт., 1УЬ7 ), усиления метаболизма катехола.шнов ( .ьр.^г , 1аЬ4 ), бета--адреноблокирующим эффектов гипербарического кислорода ( К.М.Резников, 19Ы ).

Прием пропранолола в дозе 40 иг достоверно увеличивал КСИ, уменьшал ЧСС, СИ, ¿В и Усг . При оценке изменений вегетативной регуляции сердца под влиянием однократного приема пропранолола выявлено, что он уменьшает ЧСС, снижая центральную и гуморальную симпатическую активность и увеличивая вагусное влияние на сердечный ритм.

При сочетанноу. применении ГЪО и пропранолола выявлено, что гипербарический кислород способен потенцировать отрицательные хроно- и инотропные эффекты препарата, несмотря на то, что отдельный сеанс ГБО не вызывал значимых изменений сократимости мокарда левого желудочка сердца. Методок.

- Ib -

вариационной пульсокетрии показано, что однократный сеанс

>

ГБО в сочетании с пропранололоы приводит к дополнительному снижению симпатической активности посредством влияния на гуморальный канал регуляции.

Прием нитронга, содержащего 6,5 мг нитроглицерина вызывал значимое снижение КдИ, iM, СИ и повышение УПС. Сеанс ГьО не влиял на выраженность газодинамических эффектов нитронга. При исследовании вегетативной регуляции сердца однократный прие..; препарата не вызывал значимых ее изменений.

Под влиянием курса ГВО у больных основной и контрольной групп отмечено достоверное снижение показателей КДИ, КСИ и повышение wB и /cf . Так, в основной группе Щ1 уменьшился с 74,9±2,4Ь ид/м2.до 7ü,0*2,ЗУ мл/ы2 (p<ü,ü5), КСК -с 30,9 - 1,35 мл/'м2 до 26,7 - 1,59 ил/м2 (p<Ü,Ul), ФВ повысилась с 5В,Ь - 1,345» до 62,Ü - 1,59/2 (p<U,U5), ycF -с Ü,b3 - 0,022 окр-с-1 до 1,05 - Ü.U25 окр-с-1 (р<0,01). В контрольной груше Кйй уменьшился с 72,1 - 3,47 мл/м2 до 64,4 - 3,12 мл/м2 (р<с 0,01), КСК - с 32,7 ± 2,Ь2 ^л/м2 до 25,7 - 1,^0 мл/ы2 (p<ü,UI), шВ повысилась с 55,4 ± 2,19$ до 60,1 - 1,72% (р<0,01), Усг - с 0,69 - 0,031 окр-с-1 до 1,01 - 0,034 окр-с-1 (р<и,01). Основная и контрольная группы больных существенно не различались между собой как по исходным значения!,; данных показателей, так и по их значениям в процессе лечения. Повышение ФВ и Усг в обеих группах происходило преимущественно за счет пациентов с исходно низкими значениями данных показателей. Показатели ЧСС, Адср, УМ, СИ, УПС под влиянием курса 1Ъ0 в данных группах не изменялись.

Анализ изменений показателей центральной гемодинамики

и сократимости миокарда в зависимости от эффективности курса ГБО показал, что положительный эффект лечения сопровождался достоверным снижением ¡да, КСИ, а также повышением ФВ и Усг , наблюдаемых уже после первой половины курса. Данные изменения функционального состояния сердца определялись приемом нифедипина в комплексной антиангинальной терапии, поскольку эффективный курс ГКО без сопутствующего приема нифедипина, а также эффективный курс ГЬО бёз медикаментозного лечения вызывали уменьшение объемов левого желудочка и повышение его сократимости только к концу лечения.

Положительный эффект как отдельного курса ГБО, так и в сочетании с антиангинальными препаратами сопровождался снижением симпатической активности и повышением нейроэффек-торного холинергического влияния на сердце. При проведении курса ГЬО на фоне сочетанной антиангинальной терапии данные сдвиги вегетативной регуляции наблюдались в покое, а при выполнении Ш появлялись уже после первой половины курса, преимущественно у больных, получавших в комплексном лечении нифедипин. Уменьшение симпатических влияний на сердце способствует снижению потребности миокарда в кислороде и, вов-можно, является одним из механизмов благотворного действия ГБО при ИБС.

динамика активности СОд эритроцитов крови в процессе курса ГЬО у больных основной и контрольной групп в зависимости от результатов лечения представлена в таблице 2.

Содержание ЩА в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп до и после курса ГЬО в зависимости от результатов лечения представлена в таблице 3.

динамика активности СОЛ эритроцитов крови в процессе курса ГБО у больных основной и контрольной груш в зависимости от результатов лечения ( к i/*- ).

С0.Ц, ед акт/мл

группы до лечешш посде 5 сеансов после лечения

Сснозная

А - полога тельный э^ект (n=Iü )

Б - без эсйекта (п=о)

лонтрольная

А - положительный э^ект (п=с)

Б - без эщекта (п=ь)

достоверность р1, рг, рЗ, р1, р2, рЗ, р1<й,05

различий р4>0,05 р4>0,05 р2<и,01

рЗ, р4>и,05

Примечание. Здесь а в таблице 3 р1 - достоверность различий ыезду подгруппами А и Б основной группы, р2 - контрольной группы, рЗ - между подгруппами А, р4 - подгруппа,!; Б основной и контрольной групп.

Изменения активности ГП во всех подгруппах больных носили статистический незначимый характер.

Таким образог.., повышение активности СОД у больных с положительны;.. э44'екто!., ГБО следует рассматривать как один из возможных механизмов благоприятного действия гипер-барпческого кислорода при ИБС, симулирующего собственную антаокспдаьтную систему больные.

с2,3±4,П

7I,b-7,ü2

8!з,У±5,33**

7и,2±Ь,ЗЪ 0 7,4*5,3^ 70,I±6,bI

67,3-3,03 7I,i/±7,85

7b,7±4,b7 Ü4,b±ö,15*

7o,7-o,ü7 b^.tAj.lo

Содержание ,'/ДА в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп до и после курса ГоО в зависимости от результатов лечения ( и - в )

группы 1чДА, нмоль/л

ДО лечения после лечения

Основная

А - положительный эффект (л=1ь) 3,2 ± U, 18 3,3 ± 0,18

Б - без эффекта (п=В) 2,8 ± U, 15 4,0 ± 0,23*

Контрольная

А - положительный эффект (п=8) 3.U ± и, 30 4,1 ± 0,33*"

Ь - без эффекта (п=о) з,и ± 0,21 4,1 ± 0,22*-

достоверность pi, р2, pi, рЗ<0,01

различий рЗ, р4>0,05 р2, р4>0,05

При сопоставлении данных сравнительно однородных подгрупп больных невозможно объяснить стабильный уровень ¿¡ДА у пациентов основной А подгруппы только повышением активности СОД. Поскольку основная А и Б подгруппы различались между собой трлько по количеству пациентов, принимавших в коыплексно.л лечении нифедипин, а активность Ш -фермента, утилизирующего липопероксиды ( L.Pioche,IbbZ ) в процессе лечения не изменялась, можно предположить, что данный препарат способен блокировать образование липоперок-сидов, что является несомненно положительным фактором при применении ГБО у больных ИБС.

ВЫВОДЫ

1.Проведение курса ГБО ( у-12 сеансов при давлении кислорода 1,5 ATA и продолжительности 40 минут ) на фоне сочетанной антиангинальной терапии благоприятно влияет на результаты лечения бодьных ИБО.

2. Наиболее одтимальши является сочетание ILO с антиангинальной терапией, включающей препараты нифедишша.

3. Эффективность сочетания ГБО и антиангинальной терапии, включающей нафедипин, определяется более быстры;.; улучшением функционального состояния шохарда и снижением симпатических влияний на сердце.

4. Проведение курса ГБО способно предупредить возникновение синдрома "отмены" при снижении дозировок и прекращении приема антиангинальных препаратов.

5. Однократный сеанс ГБО при давлении кислорода 1,5 ATA и продолжительности 40 минут при сочетанной применении

с нифедипином уменьшает выраженность неблагоприятных гемодинакических эффектов препарата, обусловленных симпатической активацией.

6. Однократный сеанс ГБО в данном режиме при сочетаннок применении с пролранололом потенцирует отрицательные хроно-и инотропные эффекты препарата вследствие снижения симпатической активности.

7. Однократный сеанс ГБО в данном режиме не влияет на выраженность гемодинашческих эффектов препарата депо-нитрогла-церина.

8. Применение нифедапина в комплексной антиангинаяьной терапии предупреждает повышение уровня ыаяонового диаль-дегида в сыворотке крови, наблюдаемое под влиянием ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОШКАЩМ

1. При лечении больных ИБС проведение сеансов ГБО целесообразно на фона антиангинаяьной терапии, включающей препараты нифедипина.

2. При проведении сеансов ГБО в сочетании с пропранололом необходимо учитывать потенцирующее влияние гипербарического кислорода на отрицательные хроно- и инотропные эффекты препарата.

3. Dpa проведении курса ГБО у больных ИБС возможны временное снижение дозировок и отмена антиангинальных препаратов

с целью предупреждения побочных эффектов и развития толерантности к ним.

4. Снижение симпатической активности по данным вариационной пульсометрии в процессе лечения можно рассматривать как один из маркеров положительного эффекта ГБО.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.Н.Ефуни, ¿.В.Серяков. Гипербарический кислород и антианги-нальные средства: экспериментальные и клинические аспекты взаимодействия. Научный обзор. - Кардиология, 1990, т.30, №9, с.103-105,

2. ¿.Б.Серяков, Н.г(.Ьокарев, Г.И.Ьурчакова, Ь.А.Сидоренко, С.В.Ефуни. Влияние гипербарической оксигенации на частоту синдрома отмены антиангинальных;препаратов у больных со стенокардией. - Кардиология, 1991, т.31, №10, с.32-33.

3. В.В.Серяков, Б.А.Сидоренко, С.Н.Ефуни. Взаимодействие гипербарической оксигенации с нифедипином и пропранололом на уровне вегетативной регуляции сердца у больных стенокардией. - Кардиология, 1992, т.32, И (в печати).

4. В.В.Серяков, С.Н.Ефуни, Б.А.СиДоренко. Гипербарическая оксигенации и антиангинальные препараты: влияние однократного соче-танного применения на показатели функционального состояния сердца у больных стенокардией. - Анестезиология и реаниматология, 1992, №1 (в печати).