Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Выявление патогенеза некоторых нейроэндокринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний с помощью лучевых и клинико-лабораторных методов исследования

и Л

ГИЛЯЗУТДИНОВ Ильдар Абдуллаевич

ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА НЕКОТОРЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ СИНДРОМОВ И ГОРМОНАЛЬНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ГИЛЯЗУТДИНОВ Ильдар Абдуллаевич

ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА НЕКОТОРЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ СИНДРОМОВ И ГОРМОНАЛЬНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии, Научном центре акушерства и гинекологии МЗ РФ и Клиническом онкологическом центре МЗ РТ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор М.К.Михайлов доктор медицинских наук, профессор В.Н. Серов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.И.Камалов, доктор медицинских наук М.Г.Тухбатуллин, доктор медицинских наук, доцент А.А.Хасанов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последи-плом ного образования (г.Москва).

Защита состоится «_»_1998 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д.074.12.03. при Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари,11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г. Казань, ул.МуштариД 1).

Автореферат разослан « »_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из проблем в медико-биологической науке, имеющей медицинское, социальное и демографическое значение, является изучение патогенеза, возможностей диагностики сложных нейроэндокринных синдромов и некоторых гормонально-зависимых заболеваний, как многофакторных изменений в организме анатомического и нейроэндокринного характера. До сих пор остается сложным выявление причин некоторых нейроэндокринных синдромов и заболеваний, встречающихся в гинекологии, онкогинекологии и связанных чаще всего с перинатальными, постнатальными процессами центрального генеза.

К подобным синдромам и гормонально-зависимым заболеваниям относятся: гиперпролактинемический гипогонадизм органического генеза (пролактинома), гипогонадотропный гипогонадизм, гипоталамический синдром периода полового созревания, олигоменорея и дисгормональные процессы в молочных железах.

Патогенетическими факторами нарушения центральных механизмов нейроэндокринной регуляции могут оказаться как функциональные (отрицательные эмоции, психические напряжения, дистрессы, действие препаратов фенотиазинового ряда и др.), так и органические нарушения в центральной нервной системе. К последним относятся неопластические, деструктивные изменения в области гипоталамуса, в селлярной и супра-селлярной областях.

При раскрытии причин нарушений нейроэндокринного гомеостаза в организме у женщин мы большое значение придаем синдрому Морганьи -Стюарта - Мореля, синдрому «пустого турецкого седла», аденомам гипофиза, позволяющим объяснить центральный генез нейроэндокринных нарушений. Мы считаем, что изучение структурных изменений костей свода и основания черепа, новообразований гипофиза будет способствовать своевременному выявлению причин нейроэндокринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний и выбору патогенетически обоснованной

терапии.

В диагностике вышеуказанных заболеваний, основное значение имеют лучевые методы исследования: рентгенокраниография, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томографии, ультразвуковая диагностика, допплерометрия с цветным картированием изображения, а также гормональные и биохимические методы для подтверждения центральных механизмов развития этих процессов.

Необходимо отметить, что связь между нейроэндокринными нарушениями и изменениями структуры костей черепа, полости черепа изучена недостаточно.

Нам удалось с новых позиций раскрыть патогенетические основы развития эндокраниоза. В литературе мы не нашли сведений о исследовании обмена кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, тиреокальцито-нина при наличии эндокраниоза у больных с пролактиномой. Выявление эндокраниоза при некоторых нейроэндокринных нарушениях позволяет объяснить взаимосвязь эндокраниоза с гормонально-гуморальным гомео-стазом и одновременно объяснить их центральный генез.

Наряду с изучением значения эндокраниоза при нейроэндокринных синдромах центрального генеза и нарушений при этом минерального обмена, а также психо-эмоциональных реакций у больных вследствие длительного заболевания мы решили изучить взаимосвязь этих процессов путем изучения состояния перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной защиты у этих пациенток.

В настоящее время установлено, что на молекулярном уровне в ответ на действие экстремальных и психо-эмоциональных факторов, инфекций, обменных нарушений происходит усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Барабой В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г. с соавт., 1992).

Известно, что перекисное окисление липидов является естественным метаболическим процессом обновления биомембран, которые также участвуют в синтезе стероидных гормонов и биологически активных веществ (Яснецов В.В., 1988; Keiki О. et al., 1991).

Доказано, что интенсивность свободно-радикального окисления ли-пидов меняется во время некоторых физиологических процессов, при действии ряда физических и химических факторов, при стрессе, различных заболеваниях (Фархутдинов P.P., Бикбулатов Н.Т., 1983).

В нормальных условиях ПОЛ протекает в виде управляемой реакции, контролируемой антиоксидантной системой (АОЗ) (Добрецов Г.Е. с соавт., 1977; Журавлев А.И., 1982 и др.). Антиоксиданты обладают способностью ингибировать ПОЛ, стабилизировать структуру и функции мембран клеток, тем самым создавать оптимальные условия для гомеоста-за в организме. Нарушение равновесия ПОЛ и АОЗ вызывает дестабилизацию этого процесса.

Недостаточность систем антиоксидантной защиты может быть врожденного, приобретенного характера, вследствие резко возросшей потребности в них.

Следовательно, изучение патогенетического значения эндокраниоза и системы ПОЛ-АОЗ при сложных нейрообменно-эндокринных синдромах и гормонально-зависимых заболеваниях, сопровождающихся у ряда больных ожирением, психо-эмоциональными нарушениями, может способствовать не только улучшению диагностики функциональных и органических заболеваний, но и подбору соответствующей терапии, а также усилить онкологическую настороженность врачей.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - оценить значение лучевых и лабораторных методов исследования для выяснения патогенеза некоторых нейроэндок-ринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний центрального генеза.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Комплексное обследование больных (лучевое, гормональное, биохимическое) для своевременной диагностики сложных нейроэндокрин-ных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний.

2. Изучение взаимосвязи между эндокраниозом, гормональным ста-

тусом, состоянием ПОЛ-АОЗ у больных с некоторыми нейроэндокринны-ми и гормонально-зависимыми заболеваниями центрального генеза (с оли-гоменореей, с гипоталамическим синдромом периода полового созревания, с дисгормональными заболеваниями молочных желез) при избыточной массе тела.

3. Изучение значения лучевых, гормональных и лабораторных методов исследования для диагностики нейроэндокринных синдромов центрального генеза.

4. Изучение взаимосвязи эндокраниоза, кальциевого обмена и ги-перпролактинемии у больных с пролактиномами.

5. Оценка различных видов лечения больных с нейроэндокринными синдромами и гормонально-зависимыми заболеваниями центрального генеза.

Научная новизна. Впервые изучено патогенетическое значение эндокраниоза при сложных, многофакторных нейроэндокринных синдромах (гипоталамический синдром периода полового созревания, гипогонадо-тропный гипогонадизм) и гормонально-зависимых заболеваниях (пролактиномы, дисгормональные процессы молочных желез).

Выявлена корреляционная взаимосвязь между эндокраниозом, состоянием кальциевого обмена и пролактиномой.

Выявлена корреляционная связь между результатами лучевых, гормональных методов исследования и состоянием ПОЛ-АОЗ при некоторых нейроэндокринных синдромах и гормонально-зависимых заболеваниях центрального генеза: олигоменорее, гипоталамическом синдроме периода полового созревания и дисгормональных заболеваниях молочных желез при избыточной массе тела.

Патогенетическое обоснование методов лечения нейроэндокринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний с учетом наличия эндокраниоза и состояния ПОЛ-АОЗ.

Практическая значимость заключается в разработке методики обследования больных со сложными многофакторными нейроэндокринными синдромами и гормонально-зависимыми заболеваниями. В частности: при

гиперпролактинемическом гипогонадизме органического генеза, гипогона-дотропном гипогонадизме, гипоталамическом синдроме периода полового созревания, синдроме олигоменореи, дисгормональных заболеваниях молочных желез. В результате комплексного обследования больных с использованием лучевых, гормональных (исследование гипофизарных и гонадных гормонов) методов, а также изучения состояния ПОЛ и АОЗ представлена патогенетически обоснованная терапия (акупунктура, антиокси-дантная, дието - и лекарственная терапия).

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы клинического онкологического центра МЗ РТ, республиканского медицинского клинического объединения, а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XIV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишинев, 1983); Международном симпозиуме «Мелатонин - общебиологический и онкорадиологический аспекты» (Обнинск, 1992); Симпозиуме «Проблемы пре- и постменопаузального периода» (М., 1996); VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Новгород, 1996); II съезде Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов (М., 1997); на 9 научно-практических конференциях (в г.г. Казани, Уфе, Барнауле, Перми, Челябинске);на межкафедральной конференциии сотрудников кафедр лучевой диагнсотики, лучевой дмиагностики и лучевой терапии, акушерства и гинекологии 2, хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии и КОЦ МЗ РТ (Казань, 1998).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 52 печатных работы.

Положения, выносимые на защиту.

I. Значение комплексного обследования с включением различных методов лучевой диагностики, биохимических, гормональных, клинико-лабораторных методов исследования для выяснения патогенеза и выбора патогенетической терапии сложных, многофакторных нейроэндокринных

синдромов и гормонально-зависимых заболеваний.

2. Значение изучения состояния ПОЛ-АОЗ при нейроэндокринных синдромах и гормонально-зависимых заболеваниях центрального генеза, протекающих с ожирением и психо-эмоциональными расстройствами.

3. Выявление корреляционной зависимости между результатами лучевых, гормональных и биохимических методов исследования.

4. Патогенетическое обоснование применяемой комплексной терапии при каждой патологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 198 отечественных и 62 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 22 рисунками.

Инструментальные, гормональные и биохимические исследования выполнены в клиническом онкологическом центре МЗ РТ (глав.врач -к.м.н. Р.Ш.Хасанов), в клинике 2 кафедры акушерства и гинекологии КГМА (зав. кафедрой - доц. Л.М.Тухватуллина), в Республиканской клинической больнице (глав, врач - Р.Г.Фатихов ), в Республиканском медицинском диагностическом центре (глав, врач - Р.З.Абашев), в лаборатории медицинского факультета Чебоксарского государственного университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования, объем клинических наблюдений и методы лечения. Статистическая обработка материала.

Методы исследования. Для выяснения патогенеза, диагностики и выбора патогенетически обоснованной терапии вышеуказанных сложных, многофакторных нейроэндокринных синдромов была разработана соответствующая индивидуализированная тактика комплексного обследования больных, в зависимости от клинических проявлений.

Были использованы общеклинические и специальные методы исследования.

К общеклиническим методам были отнесены: сбор анамнеза, оценка объективного общего и гинекологического статусов.

К специальным методам:

1. Лучевые методы диагностики:

а) рентгенография черепа;

б) рентгеновская компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии;

в) гистеросальпингография (ГСГ);

г) ультразвуковое исследование половых органов;

д) Соноконтрастная ГСГ с гармоническим усилением «Эховистом-

200»;

е) допплерометрия с цветным картированием изображения яичников, молочных желез с широкополостным интракавитарным датчиком с анализом кривых скоростей кровотока. Цветная визуализация потоков позволяла получить двухмерную информацию о кровотоке в реальном масштабе времени;

ж) ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на аппаратах третьего поколения с использованием близкофокусных малогабаритных датчиков 5,0 - 7,5 мгц с динамической фокусировкой;

з) маммография производилась по общепринятой методике в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях на рентгеномаммографе Mammo-Diagnost UC (Phillips, Германия-Голландия);

и) термография молочных желез проводилась на аппарате SYT-Infra-2.

2.Радиоиммунологическое исследование гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), гонад ( Эг.П), функции щитовидной железы (ТТГ,Т3,Т4) проводилось с применением стандартных наборов Cis (Франция); исследование 17-КС в суточной моче - колориметрическим методом О.М.Уваровской (1951) в модификации М.А.Креховой.

3. Исследование кальциевого обмена - Са, F, ПТК, ТКТ.

4. Исследование содержания общих Р-липопротеидов в сыворотке крови проводилось фосфованилиновым методом с помощью наборов фирмы «Лахема».

5. Исследование перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) проводилось методом хемилюминисценции сыворотки крови по методу P.P. Фархутдинова (1988); определение L-токоферола в сыворотке крови по методике J.Biery (1984).

Объем клинических наблюдений. Комплексное обследование проведено 325 больных с нейроэндокринными синдромами и гормонально-зависимыми заболеваниями. При этом пациентки были распределены соответственно диагнозам на 5 групп.

Первую группу составили больные с гиперпролактинемическим ги-погонадизмом органического генеза (пролактиномы) - 70 человек;

Вторую группу - больные с гипогонадотропным гипогонадизмом -25 пациенток;

Третью группу - пациентки с гипоталамическим синдромом периода полового созревания - 20 человек;

Четвертую группу - с олигоменореей центрального генеза - 60 человек.

Пятую группу - пациентки с дисгормональными заболеваниями молочных желез -150 пациенток.

Методы лечения.

С учетом центрального генеза разбираемых нами синдромов и заболеваний и данных обследования системы ПОЛ-АОЗ мы придерживались преимущественно традиционных способов лечения.

Методами лечения явились:

1. Акупунктура, как метод неспецифического воздействия на организм с целью торможения процессов перекисного окисления липидов, активации антиоксидантной защиты с применением антиоксидантных соединений, способных ограничивать интенсивность процесса ПОЛ, направленных на восстановление центральных и периферических механизмов го-меостаза и стимуляции адаптационных процессов в организме и снижение

массы тела.

2. Антиоксидантная терапия - интравагинальный фонофорез витамина Е, как мощного антиоксиданта и стимулятора стероидогенеза в яичниках.

3. Препарат Ь-БОРА, воздействующий на центральные механизмы репродуктивной системы и нормализующий симпатоадреналовую систему.

4. Препараты, непосредственно воздействующие на опухоль (при пролактиноме) - парлодел, норпролак, а у ряда больных в сочетании с лучевой терапией.

Соответственно разбираемым группам больных план лечения строился следующим образом.

1. Больным с нейроэндокринными нарушениями центрального гене-за: олигоменореей, гипоталамическим синдромом пубертатного периода и гипогонадотропным гипогонадизмом проводилась акупунктура, интравагинальный, или через брюшную стенку, фонофорез витамина Е, диетотерапия, Ь-БОРА малыми дозами, циклическая гормональная терапия (микрофоллин, норколут и др.) - как пробное лечение.

2. Больным с гиперпролактинемическим гипогонадизмом органического генеза - пролактиномой - проводились лучевые методы лечения на фоне приема парлодела; парлодел или норпролак под контролем уровня пролактина и рентгенокраниографии каждые 6-9 месяцев.

3. Больным с дисгормональными заболеваниями молочных желез лечение проводилось в зависимости от формы, патогенеза данного процесса.

При центральном генезе заболевания назначались: парлодел, Ь-РОРА, тамоксифен, витаминотерапия, центральная злектроаналгезия. Парлодел назначался практически всем больным.

Больным со смешанным генезом заболевания, т.е. при сочетании мастопатии центрального генеза с заболеваниями половых органов, дополнительно назначались различные методы лечения в зависимости от характера заболевания. Лечение больных проводилось в следующих лечебных

учреждениях: в клиническом онкологическом центре МЗ РТ, гинекологическом отделении 2-ой кафедры акушерства и гинекологии КГМА и в условиях женских консультаций по месту жительства больных.

Статистическая обработка материала и корреляционный анализ результатов исследования. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи корреляционного и дисперсного анализа по методам А.К. Митропольского (1971), Г.Ф.Лакина (1990). При этом определялось среднее арифметическое (М), средняя ошибка среднего арифметического (м) и непараметрические коэффициенты корреляции.

Для оценки достоверности разности показателей сравниваемых рядов, применялись непараметрические методы: критерий И.Вйльсона-Манна-Уитни, критерии Spearmen, Стьюдента. Анализ результатов проводили на ПК с помощью прикладных программ «Statistika for Windows ver. 4.3, Stat Soft Inc., 1993).

Анализ собственных исследований

Результаты собственных исследований мы представляем отдельно для каждой патологии.

1. Гиперпролактинемический гипогонадизм органического генеза (пролактинома).

В общем и гинекологическом статусе - признаки гипоталамических нарушений: ожирение I и II степени - у 40% больных, стрии белого цвета -у 20%, иногда отмечались проявления гирсутизма; лакторея. При осмотре, ультразвуковом исследовании и маммографии у 73,3% пациенток выявлены различные формы мастопатии.

Гинекологический статус зависел от длительности заболевания

(различная степень выраженности гипоплазии матки, уменьшение разме-

í

ров яичников). !

При рентгенокраниографии - при микропролактиноме только в 2-х случаях на обзорной боковой краниограмме была заподозрена патология передней доли гипофиза с последующим подтверждением на томограммах

области турецкого седла в сагиттальной и парасагиттальной плоскостях. В остальных наблюдениях диагноз был уточнен при помощи рентгеновской компьютерной томографии (11 наблюдений) и магнитно-резонансной томографии (7 пациенток).

У 38 больных с макропролактиномами (78%) были выявлены признаки эндокраниоза, у 14 (28%) - эндокринопатии и почти у всех больных -46 (92%) отмечалась различной степени выраженности интракраниальная гипертензия. В 10% случаев на боковой краниограмме определялась тень обызвествленной шишковидной железы.

Показатели гипофизарных и гонадных гормонов. Особое внимание обращалось на секрецию пролактина. Показатели ФСГ, ЛГ, эстрадиола зависели от уровня пролактина.

Взаимосвязь между показателями уровня ПРЛ, степенью проявления эндокраниоза и объемом пролактиномы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные показатели уровня пролактина (ПРЛ), степени проявления эндокраниоза и объема пролактиномы

Группа риска Микропролактинома Макропролактинома

Уровень ПРЛ (мЕД/мл) Изменения костей свода черепа Уровень ПРЛ (мЕД/мл) Изменения костей свода черепа Уровень ПРЛ (мЕД/мл) Изменения костей свода черепа

до 1 ООО Признаки интра-краниальной ги-пертензии, небольшие признаки эндокраниоза. Турецкое седло -без особенностей от 1 ООО до 2000 Признаки эндокраниоза (гипер-остоз внутренней пластинки лобной кости, реже теменной). Признаки эндокра-ниопатии. Турецкое седло - часто двуконтурность дна и передней стенки 2000 и более Сочетание нескольких элементов эндокраниоза и признаков эн-докраниопатии. Признаки интра-краниальной ги-пертензии. Турецкое седло -увеличены сагиттальный и вертикальный размеры, деструкция дна и спинки.

По данным этой таблицы можно говорить об определенной взаимосвязи вышеуказанных показателей. При макропролактиноме и высоких показателях пролактина выявлены значительные изменения костей свода черепа (выраженные признаки эндокраниоза, эндокринопатии и интракрани-альной гипертензии). У здоровых женщин (при неизмененных менструальной и репродуктивной функциях) признаков эндокраниоза выявлено не было. У 2-х пациенток отмечены признаки интракраниальной гипертензии.

Исследование функции щитовидной железы Данное исследование проводилось для дифференциальной диагностики между синдромом лактореи-аменореи гипотиреоидного генеза и пролактиномой, особенно в случаях, когда в общем статусе больных отмечались клинические проявления гипотиреоза.

Исследование функции щитовидной железы проводилось почти всем больным с нарушениями менструальной функции, выделениями из молочных желез. В трех случаях при подозрении на наличие микропролак-тиномы результаты исследования щитовидной железы дали возможность трактовать лакторею-аменорею, как заболевание функционального характера и направить больных на лечение к эндокринологу. У 6 больных была диагностирована пролактинома в сочетании с гипофункцией щитовидной железы. Им была проведена сочетанная терапия двух процессов.

Исследование кальциевого обмена у больнь!Х с пролактиномами при наличии эндокраниоза Изучение кальциевого обмена было направлено на выявление патогенеза эндокраниоза и установления взаимосвязи между выраженностью признаков эндокраниоза и прогрессированием эндокринных и обменных нарушений в организме этих больных.

Исследование кальциевого обмена проводилось путем изучения содержания кальция, фосфора в сыворотке крови, паратиреоидного гормона н тиреокальцитонина (Исследование кальциевого обмена проводилось со-

вместно с Ф.З.Миндубаевой).

Обследованию подверглись 20 больных с макропролактиномой при наличии выраженных признаков эндокраниоза.

Контролем служили больные поликистозом яичников с признаками эндокраниоза (10 человек) и 5 здоровых женщин.

Основание для взятия больных с поликистозом яичников (как контрольной группы) служили: однотипность данных анамнеза и эндокринных изменений (нарушения менструальной и репродуктивной функций, дисбаланс гонадотропных и снижение уровня гонадных гормонов). Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели кальциевого обмена у больных с пролактиномой и поликистозом яичников при наличии эндокраниоза

Параметры кальциевого обмена Исследуемые группы

Пролактинома в сочетании с эндокраниозом ПКЯ в сочетании с эндокраниозом Здоровые женщины

Са (ммоль/л) 2,74±0,47 2,64±0,37 2,41 ±0,14

Б (ммоль/л) 1,26±0,39 1,16±0,29 1,37±0,25

ПТГ (пмоль/л) 23±1,9 22±0,9 39±1,2

ТКТ (пмоль/л) 5,73±3,26 5,63±3,26 4,04±2,05

Всего больных 20 10 5

Эти показатели свидетельствуют об определенном дисбалансе кальциевого обмена у больных с пролактиномами при наличии эндокраниоза в отличие от здоровых женщин.

При изучении корреляционной связи цифровых показателей у больных с пролактиномами при наличии эндокраниоза с данными здоровых женщин получена достоверная высокая связь между гормонами ПТГ и ТКТ и уровнем пролактина (г=0,755; 110,001), что подтверждает наличие тесной связи между гормонами, регулирующими кальциевый обмен и про-лактином, продуцирующимся пролактиномой. Однако между уровнями

микроэлементов (кальций, фосфор) и количеством гормонов (ПТГ и ТКТ) достоверных корреляционных связей выявить не удалось.

При сравнении результатов исследования больных с эндокраниозом и здоровых женщин установлено отсутствие корреляционной связи между уровнями микроэлементов и гормонов, регулирующих кальциевый обмен с проявлениями снижения ПТГ, повышения ТКТ при повышенном уровне кальция в крови. Эти данные свидетельствуют об определенном дисбалансе кальциевого обмена у этих больных. Небольшие различия в кальциевом обмене между этими группами, вероятно, связаны как с уровнем пролакти-на, так и с его активностью.

Таким образом, выявленные изменения в кальциевом обмене у больных с пролактиномами и с поликистозом яичников по сравнению с показателями здоровых женщин, позволяют высказать мнение об участии кальциевого обмена в патогенезе развития эндокраниоза, т.е. эндокраниоз является следствием нарушения кальциевого обмена, способствующего прогрессированию эндокринных и гуморальных изменений в организме и патологического процесса у этих больных.

Лечение пролактином.

Проводились лучевая и медикаментозная (парлодел, норпролак) терапии. Причем, лучевая терапия обязательно сочеталась с приемом вышеуказанных препаратов, а в части случаев дополнительно назначался мекса-мин.

При всех вариантах лечения проводилась дегидратационная, общеукрепляющая и витаминотерапия.

Результаты лечения больных оказались следующими. У 55 больных (78,5%) восстановилась менструальная функция. Из них у 32 (58,2%) - наступила беременность. У 18 больных - после лучевой терапии, у 14 - после лечения только парлоделом; 6 пациенток отказались от предложенных им методов лечения.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Эту группу составили 25 больных в возрасте от 16 до 22 лет. При изучении акушерского анамнеза матерей у данной группы пациенток выяснилось, что 16 из них родились преждевременно (масса тела - 1800,0 -2200,0), высокий инфекционный индекс - 4,16. Девочки, в основном, росли слабыми, отставали в учебе, менархе преимущественно поздняя, в последующем - первичная аменорея или гипоменструальный синдром.

Лучевые и лабораторные методы исследования (рентгенокраниография, допплерометрия яичников и исследования гормонов) дали возможность разделить больных с гипогонадотропным гипого-надизмом на 2 группы:

• больные с анатомическими изменениями турецкого седла (микроселле, аномальные формы) и с первичной аменореей;

• больные с выраженными признаками эндокраниоза, признаками интракраниальной гипертензии с гипоменструальным синдромом.

При анализе результатов обследования больных 1 и 2 группы с учетом анамнеза, данных объективного статуса, лучевых и гормональных методов исследования нами выявлены однонаправленные изменения гормональных показателей: снижение уровня гонадотропных и гонадных гормонов, нарушения менструальной функции (в 1 группе больных по типу аменореи, во 2 - гипоменореи). Однако у больных 1 группы при наличии микроселле, в отличие от данных пациенток 2 группы, где были в основном признаки эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии, изменения показателей гонадотропных гормонов были более выражены в сторону резкого снижения. Это подтверждалось и анамнестическими данными в отношении нарушения менструальной функции с периода менархе.

Результаты рентгенографического исследования черепа больных с гипогонадотропным гипогонадизмом приведены в таблице 3.

Таблица 3

Данные рентгенокраниографического исследования больных с гипогонадотропным гипогонадизмом

Данные рентгенокраниографии Больные 1 группы (п=15) Больные II группы (п=10)

Гиперостоз внутренних пластинок лобной и теменных костей 12 10

Малые размеры турецкого седла (микроселле) и его деформация 15

Признаки повышения внутричерепного давления 2 10

Признаки эндокраниопатии 1 10

Сочетание признаков эндокраниоза, эндок-ринопатии и интракраниальной гипертензии 8 13

Лечение больных с гипогонадотропным гипогонадизмом

Вначале проводилась общестимулирующая терапия как 1, так и 2 группам больных.

В комплекс лечения входили:

1. Акупунктура, направленная на регуляцию гипоталамо-гипофизарной функции.

2. Фонофорез витамина Е для стимуляции стероидогенеза гонад, особенно больным 2 группы. Больным, живущим половой жизнью, фонофорез проводился интравагинально, а остальным через переднюю брюшную стенку.

3. Для снижения интракраниальной гипертензии 1 раз в 2 месяца проводилась дегидратационная терапия

4. Комплекс витаминотерапии.

5. Интраназальный электрофорез витамина Вь

6. Общестимулирующая гимнастика.

7. Больным 2 группы дополнительно проводилась циклическая гормональная терапия (микрофоллин и норколут или микрофоллин и орга-метрил).

Больным с повышенным психо-эмоциональным статусом назначались малые дозы Ь-ООРА. Присоединение гормональных и лекарственных препаратов проводилось после акупунктуры, фонофореза витамина Е и других методов лечения.

В таблице 4 представлены показатели гормонального статуса больных до и после лечения.

Таблица 4

Показатели гормонального статуса больных с гипогонадотропным гипогонадизмом до и после лечения

Гормоны (ед. изм.) 1 группа 2 группа Норма

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

СТГ (нг/мл) 5,4±0,1 4,7±0,2 4,4±0,1 3,5±0,2 0,5-5,0

ФСГ(мМЕ/мл) 1,2±0,3 2,1 ±0,2 2,1 ±0,1 3,4±0,2 2,7-10,5

ЛГ(мМЕ/мл) 0,9±0,22 1,2±0,2 6±0,9 7,9±0,8 1,3-19

Э2 (нмоль/л) 0,09±0,01 0,1 ±0,02 0,11±0,02 0,1±0,04 0,11-0,33

П (нмоль/л) 0,02±0,003 1,2±0,2 0,2±0,002 3,1 ±0,2 0,1-6,4

ПРЛ(мМЕ/мл) 350±15 275±15 412±8 320±12 72-480

Результаты лечения: у больных 1-ой группы, страдающих аменореей (при микроселле), восстановить менструальную функцию не удалось. Однако мы могли отметить улучшение общего состояния, сна, настроения, работоспособности. Отмечалось некоторое увеличение молочных желез, массо-ростового соотношения. Мы допускаем, что эти изменения, в основном, связаны с активизацией АР1ГО-системы.

У всех больных 2-ой группы с гипоменструальным синдромом после комплексной терапии (акупунктура, фонофорез витамина Е, дегидрата-ционная терапия) восстановился менструальный цикл, а у 5-ти он был овуляторный, с последующим наступлением беременности.

На основании результатов обследования и лечения мы рекомендуем при наличии микроселле, выраженной гипоплазии половых органов и от-

сутствии фолликулярного аппарата (по данным УЗИ, лапароскопии) ограничиться лишь общестимулирующей терапией не проводя гормональной стимуляции гипофизарно-яичниковой системы.

Гипоталамический синдром периода полового созревания

С данным синдромом обследованы 20 больных в возрасте от 12 до 16 лет с высоким инфекционным индексом.

Менархе у большинства больных с 11-12 лет, у 5 - с 13-15 лет. Менструальная функция была нарушена у 17 больных с периода менархе, у 3 -через 1,5-2 года после менархе. Нарушение менструальной функции, в основном, проявлялось по типу опсоменореи с последующим маточным кровотечением, у 6-ти больных был выявлен гипоменструальный синдром, у 4- аменорея.

В объективном статусе этих больных выявлена избыточная масса тела (8-25 кг), морфотип соответствовал кушингоидному, пациентки были высокого роста, отмечалась мраморность кожных покровов и т.д.

В гинекологическом статусе - небольшая гипоплазия матки, у 30% больных яичники несколько увеличены, миндалевидной формы (по данным УЗИ, лапароскопии).

Рентгенография черепа - у всех больных выявлены признаки эндо-краниоза различной степени выраженности. У большинства больных вертикальный размер гипофизарной ямки был меньше нижних границ. Сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной ги-пертензии отмечено у 13 пациенток (65 % случаев).

Исследование гипофизариых и гонадных гормонов. Эта исследования не дали определенных стабильных результатов, преимущественно гормональные показатели имели аномальный характер. Уровень гормонов представлен в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительные показатели уровней гонадотропных и гонадных гормонов у больных с гипоталамическим синдромом периода полового созревания до и после лечения

Гормоны (единицы измерения) Норма для фолликлино вой фазы (контроль) До лечения После лечения

СТГ (нг/мл) 0,5-5 0,4-5,6 0,45-4,9

ПРЛ ( мМЕ/мл) 2,7-19 12-20 13-19

ФСГ (мМЕ/мл) 4-20 1,9-9 2,5-12

ЛГ (мМЕ/мл) 4-25 1,9-8,1 2,3-5,1

Эстрадиол (пг/мл) 7-105 4-30,5 6-40,2

17-КС (мкмоль/с) 25±0,4 27±1Д 24±0,6

17-ОКС(мкмоль/с) 10,8±0,3 14,4±0,1 11,1±0,1

Исследование ПОЛ-АОЗ. Результаты исследования показали достоверные изменения параметров кривой хемилюминисценции в отличие от данных здоровых девушек. Эти показатели характеризуют интенсификацию процессов ПОЛ у этих больных и отражают глубокие нарушения обменных процессов, проявляющихся в виде своеобразного биохимического дистресса, снижения адаптационных процессов в организме.

Лечение. С учетом центрального генеза данного синдрома, высокого инфекционного индекса пациенток, состояния ПОЛ-АОЗ нами разработан принцип рациональной терапии с нормализацией функции подкорковых структур негормональными методами.

План лечения был следующим:

1. Этиотропное лечение. В случае выявления инфекции и после проведения пробы на чувствительность к антибиотикам назначалась антибиотикотерапия в сочетании с общеукрепляющей, витаминотерапией и назначением иммуномодуляторов.

Таблица 6

Сравнительные показатели ПОЛ-АОЗ и витамина Е у больных с гипоталамическим синдромом периода полового созревания (до и

после лечения)

Показатели ПОЛ-АОЗ Основная группа Контроль (здоровые -20 лет)

до лечения (р<0,05) после лечения (р<0,05)

р-липопротеиды (г/л) б,96±1,02 4,9±1,01 3,3-3,7

Ь (усл.ед.) 25,06±0,5 21,05±0,3 20,55±0,6

Н (усл.ед.) 17,48±0,12 15,02±0,14 14,04±0,59

8 (усл.ед.) 5655±104 4575±136,2 4365,1±135,1

1 (сек.) 47,9± 1,40 52,2±1,32 56,6±135,1

Т (сек.) 646,12±7,82 622±4,75 623±5,84

tga (сек.) 1,001±0,02 0,902±0,07 0,825±0,075

Вит.Е. (мг%) 1,09±0,02 1,14±0,04 1,16±0,08

2. Патогенетическая терапия направленная на:

3. снижение массы тела, интенсивности ПОЛ и активации АОЗ (акупунктура, рациональная диетотерапия), затем - акупунктура, направленная на регуляцию менструальной и репродуктивной функции;

б) улучшение трофической функции гипоталамуса (интраназальный электрофорез витаминов Вь ноотропил, кавинтон, глютаминовая кислота);

в) дегидратационная терапия с повторением через 1-1,5 месяца с учетом наличия выраженного эндокраниоза и признаков интракра-ниальной гипертензии;

г) парлодел в течение 3-х месяцев с контролем уровня пролак-

тина;

д) Ь-БОРА малыми дозами (31мг,62мг) для нормализации биоритма САС.

е) центральная электроаналгезия (ЦЭАН) - для устранения последствий стрессов и нормализации психо-невротического состояния;

з) лечебная гимнастика.

Данная комплексная терапия проводилась каждые 3 месяца с проведением некоторых методов обследования (уровень ПРЛ, ФСГ, ЛГ, Э2, П, определение массо-ростового соотношения, характера менструальной функции).

Результаты лечения оказали благоприятное воздействие на ПОЛ-АОЗ, избыточную массу тела, гормональный статус, общее состояние больных, исчезновение жалоб и т.п.

Менструальную функцию удалось восстановить у 14 больных (70%) после 2-х кратного лечения, у 6-х пациенток сохранился гипо-менструальный синдром. Ввиду отсутствия половой жизни о репродуктивной функции можно будет судить в последующем.

Мы считаем, что при подозрении на наличие данного гипота-ламического синдрома необходимо начинать обследование с изучения состояния костей свода и основания черепа на рентгенокранио-граммах и полученную информацию сочетать с данными общего и гинекологического статуса (ожирение, характер нарушения менструальной функции и др.) и с имеющимися жалобами (головная боль, общее недомогание, головокружение) и психо-вегетативными проявлениями.

Синдром олнгоменорен

С целью подтверждения центрального генеза данной патологии мы особое внимание уделяли рентгенокраниографии и изучению состояния перекисного окисления липидов и антиоксидангной защиты (ПОЛ-АОЗ) у этих больных. Основанием для этого явилось частое выявление у больных с олигоменореей выраженных проявлений эндокраниоза, ожирения гипо-таламического характера, постоянные стрессовые ситуации в анамнезе и другая симптоматика.

Нами проведено обследование 60 больных с олигоменореей.

Средний возраст оказался 28,2+0,637 лет.

В анамнезе - высокий инфекционный индекс (4,16); поздняя менархе

в 83,3% случаев (50 больных) и менструации проходили с задержками от 35 дней до 4-6 месяцев; первичное бесплодие отмечено в 55% наблюдений (33 пациентки). Среди гинекологических заболеваний первое место занимают воспалительные процессы. У больных с ожирением отмечались головные боли, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, транзи-торная гипертония.

Объективный статус - избыточная масса тела - у 50(88,3%) больных. Массо-ростовой индекс составил 28,2±2,02, симптомы гирсутизма выявлены у 38 пациенток (64%).

Гинекологический статус- поствоспалительные изменения выявлены у 36 больных (60 %).

Лучевые методы исследования половых органов - проводились дважды (в предполагаемый периовуляторный период и в лютеиновую фазу). Размеры матки и яичников были несколько увеличены.

При допплерометрии с цветным картированием изображения выявлялось «обеднение» сосудистого рисунка вокруг стенок предполагаемого желтого тела и другие изменения.

При ГСГ - у 50 больных трубы оказались проходимыми. При соно-контрастной гистероскопии из 6 больных у 2-х выявлены полипы.

Рентгенологическое исследование черепа. У всех больных были отмечены различные симптомы эндокраниоза.

Выявленные изменения на краниограммах нами были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела: больные с нормальной массой тела (10) и с ожирением (50 больных).

Все эти выявленные на краниограммах изменения являются косвенными признаками нейроэндокринных нарушений и свидетельствуют о центральном генезе данной патологии. Дополнительно это подтверждается и соотношениями изменений на рентгенокраниограммах в зависимости от массы тела. Оказалось, что при ожирении у больных с олигоменореей в 2,5 раза было выявлено больше разрастания внутренней пластинки лобной и теменной костей; в 1,5 раза больше признаков повышения внутричерепного давления и в 1,5 раза чаще встречалось сочетание признаков эндокра-

ниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии.

Таблица 7

Сравнительные данные рентгенокраниографии больных при синдроме олигоменореи в зависимости от массы тела

Данные краниограммы Общее количество Масса тела В % от общего количества

Ожирение Норма льная масса тела

Гиперостоз внутренних пластинок лобной и теменной костей 28 20 8 46,6

Обызвествление связочного аппарата области турецкого седла 3 2 1 5

Истончение костей свода черепа 2 2 3,3

Малые размеры турецкого седла 1 1 1,6

Обызвествление шишковидной железы 2 2 3,3

Признаки повышения внутричерепного давления х 10 6 4 16,6

Признаки эндокраниопатиихх 4 3 1 6,6

Сочетание признаков эндокраниоза, эндокраниопатии и интракраниальной гипертензии 10 6 4 16,6

х) Усиление рисунка пальцевидных вдавлений, расширение и деформация каналов диплоических вен. хх) Повышение пневматизации придаточных пазух носа, ячеек сосцевидных отростков клиновидной кости.

Исследование гипофизарных и гонадных гормонов. Выявлен аномальный характер секреции ФСГ, ЛГ, особенно у больных с ожирением. Мы допускаем, что изменение секреции гормонов взаимосвязано и обусловлено центральным генезом, что подтверждается наличием избыточной массы тела, изменениями костей черепа. В таблице 8 приведены по-

Таблица 8.

Сравнительные показатели гипофизарных и гонадных гормонов до и после лечения у больных с олигоменореей при наличии ожирения

Гормоны Периовуляторный период Норма Лютеиновый период Норма

до лечения после лечения до лечения после лечения

ФСГ(млЕ/л) 4,944±0,282 8,42±0,764 5,5-45 3,23±0,802 5,882±0,46 1,7-6,5

р<0,05 р<0,05

ЛГ (млЕ/мл) 10,685±1,290 14,242±1,081 24,0-150 12,424±2,335 18,211±1,09 1,8-22

р<0,05 р<0,05

Эстрадиол (нмоль/л) 0,3±0,052 0,396±0,047 0,49-1,174 0,42±0,026 0,481±0,02 0,22-0,784

р<0,05 р<0,05

Прогестерон (нмоль/л) 0,564±0,324 0,9±0,161 1,1-6,4 2,156±0,281 10,1±0,110 10-40

р<0,01 р<0,01

Тестостерон (нмоль/г) 2,6±0,102 2,8±0,П 0,35-2,8 2,9±0,103 2,9±0,16 0,35-2,8

р<0,05 р>0,05

казатели уровня гормонов до и после лечения больных с избыточной мас-

/

сой тела.

Исследование системы ЛОЛ-АОЗ. Изучение состояния ПОЛ-АОЗ у больных с олигоменореей в сочетании с ожирением и поствоспалительными процессами гениталий проведено у 20 больных (основная группа). Контролем служили две группы женщин: больные с олигоменореей без ожирения (20) и здоровые женщины (10).

Сравнительные показатели ПОЛ-АОЗ и витамина Е у больных с олигоменореей при наличии Ьжирения и 2-х контрольных групп приведены в таблице 9.

На основании результатов исследования ПОЛ и АОЗ у больных с олигоменореей при ожирении и с поствоспалительными процессами гениталий получены достоверные изменения параметров кривой хемилюми-несценции, характеризующие интенсификацию процессов ПОЛ у этих больных, в отличие от контрольных групп. Эти показатели отражают состояние своеобразного биохимического дистресса вследствие обменных нарушений, срыв механизмов защиты, т.е. адаптационных процессов в организме.

Лечение синдрома олигоменореи

С учетом заинтересованности центральных механизмов нарушения менструальной и репродуктивной функций и неэффективности гормональной терапии нами был узбран преимущественно немедикаментозный метод лечения.

Больные получали комплексную терапию: акупунктуру, диетотерапию, Ь-БОРА и интравагинальный фонофорез витамина Е.

Акупунктура была направлена на нормализацию массы тела и центральных звеньев репродуктивной системы.

Таким образом, несмотря на неадекватный гормональный статус у больных с синдромом олигоменореи, мы могли отметить положительный эффект воздействия комплексной терапии (акупунктуры, режима питания,

Таблица 9

Сравнительные показатели ПОЛ-АОЗ и витамина Е у больных с олигоменореей при наличии ожирения и поствоспалительных процессов гениталий и 2-х контрольных групп (больные с олигоменореей без ожирения - до и после лечения и здоровые женщины)

Показатели ПОЛ-АОЗ Больные с олигоменореей и ожирением Контрольные группы

рольные с олигоменорее . й без ожирения Здоровые женщины

До лечения / После лечения До лечения / После лечения

Р- липопротеиды ( г/л) 6,94± 1,03х 3,785±0,12х* 3,71±0,17

4,325±0,132х 3,620±0,15х

Ь (усл.ед) 24,26±0,6Х 20,35±0,43и 20,55±0,60

22,16±0,3Х 20,45±0,33х

Н (усл.ед) 16,52±0,12х 14,37±0,20хх 14,04±0,59

15,48±0,1х 14,4±0,3Х

Б (усл.ед.) 5565±102х 4500±79хх 4365,1±135,1

4962±106х 4400±85х

Тсек. 647,15±8,72и 626,3±3,92хх 626,3±5,84

646,20±6,2ХХ 623,05±1,22хх

0,960±0,038х 0,855±0,085хх 0,825±0,075

0,882±0,012" 0,815±0,9Х

Витамин Е мг/л 1,12±0,25х 1,02±0,06х 1,16±0,08

1,255±0,87х 1,22±0,05х

1 (усл.ед) 49,9± 1,42х 54,2±1,03хх 56,6± 1,41

53,2± 1,03х 55,2±0,9Х

х - р< 0,005 (различия достоверные) хх - р> 0,05 (различия недостоверные)

препарата Л-ДОПА, интравагинального фонофореза витамина Е) на центральные механизмы патогенеза олигоменореи и периферические - стимуляцию стероидогенеза и рассасывание поствоспалительных процессов. Об этом свидетельствуют: нормализация массо-ростового индекса Bray, снижение и нормализация интенсивности ПОЛ и активации АОЗ с последующей систематизацией секреции гипофгоарных и гонадных гормонов. Все эти биохимические и гормональные изменения после проведенной терапии привели к укорочению межменструального промежутка в 70% случаев, у 52% больных с избыточной массой тела - к удлинению лютеиновой фазы цикла. Восстановление репродуктивной функции у женщин с олигомено-реей отмечено в 25 % случаев.

Дисгормональные заболевания молочных желез в пременопаузальном периоде

В разделе собственных исследований, как продолжение 1-го этапа нашей работы (кандидатская диссертация Г.В.Хамитовой, под руководством Л.М.Тухватуллиной и И.А.Гилязутдинова) мы особое внимание уделяли возрастному составу больных, в частности, пременопаузальному периоду, когда у большинства женщин происходит гормональная перестройка, вегето-сосудистые изменения и обменные нарушения (избыточная масса тела). Следствием этих изменений чаще всего являются гиперпластические процессы в эндометрии и в молочных железах.

Дополнительную группу составили 150 женщин пременопаузально-го периода (46-49 лет).

В семейном анамнезе у них: наличие рака молочных желез в семье в 6% случаев, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы (18%), различные онкогннекологические заболевания в 20,7%, доброкачественные процессы в молочных железах в 15%. Кроме того, в этой группе больных в 78% случаев отмечены экстрагенитальные заболевания (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, вегето-сосудистая дистония, ожирение, которое выявлено почти у всех больных).

При распределении больных по форме развития мастопатии мы придерживались классификации, предложенной Л.Х.Хасхановой, М.И. Пиддубным, Т.Д.Гуриевым (1998), в которой выделяются 2 формы мастопатии: 1) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого или фиброзного компонентов и смешанная .форма; 2) узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Все больные были обследованы с применением лучевых методов диагностики (рентгеномамЪасрафия, УЗИ, УЗИ с цветным картированием изображения при подозрении на объемный процесс молочных желез, термография), цитологического исследования пунк-татов и др.

При комплексном обследовании у 120 женщин была диагностирована диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ) с преобладанием железистого компонента у 53 (44,2 %) больных, с преобладанием фиброзного компонента у 30 (25 %) и смешанная форма у 37 (30,8 %) пациенток. У 30 (20%) больных выявлена узловая фиброзно-кистозная мастопатия (УФКМ). В таблице 10 представлены результаты лучевой диагностики мастопатии.

Таблица 10

Результаты рентгенологической и ультразвуковой диагностики мастопатии

Формы ФКМ и количество больных Рентгенологическая диагностика УЗ-сканирование

Диффузная железисто-кистозная мастопатия: а) с преобладанием железисто-кистозного компонента (53) б) с преобладанием фиброзного компонента (30) в) смешанная форма (37)

45 (85 %) 53 100 %)

26 (88%) 30(100%)

37(100%) 37(100%)

Узловая фиброзно-кистозная мастопатия (30) 27 (90%) 30 (100%)

Всего (150) 135 (90%) 150 (100%)

Эти данные свидетельствуют о высокой ценности УЗ-сканирования для диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез.

На основании результатов обследования больных с диффузной фиб-розно-кистозной мастопатией с учетом массы тела они были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 110 больных с ДФКМ при наличии избыточной массы тела (в пределах от 6 до 14 кг). Анатомические изменения в половых органах были незначительными в виде поствоспалительных процессов матки у 10 больных, гиперплазии эндометрия у 48 пациенток и у 2 - эн-дометриоза половых органов. При этом были учтены данные анамнеза: нарушение менструальной функции, бесплодие неясного генеза, психоэмоциональные стрессы, канцерофобия, данные рентгенокраниографии и др.

Вторую группу составили 40 больных с ДФКМ при нормальной массе тела. В половом аппарате были выявлены: хронические воспалительные процессы и спаечный процесс у 22 больных, у 2 - миоматоз, у 1 - эндометриоз половых органов и гиперплазия эндометрия у 10 пациенток. У 30 больных диагностирована смешанная и у 10 - узловая формы мастопатии.

Учитывая наличие избыточной массы тела, психо-эмоциональных стрессовых состояний у больных 1 группы было уделено особое внимание данным рентгенокраниографии, показателям уровня гормонов и состоянию липидного обмена и ПОЛ-АОЗ. В таблицах 11, 12 и 13 представлены результаты рентгенокраниографии, гормонального статуса и состояния ПОЛ-АОЗ.

Лечение. Учитывая наличие у больных мастопатией нарушений гормонального и метаболическо-обменного гомеостаза с изменениями крыши и основания черепа нами проводилась комплексная терапия: назначение парлодела (всем больным), ЮОРА (малые дозы), тамоксифена, ди-фенина, витаминотерапии, антипростагландиновых препаратов. Дополнительно назначалась центральная электроаналгезия (ЦЭАН), особенно женщинам с наличием эмоционально-стрессовых реакций и дегидратационная терапия с учетам наличия у большинства больных признаков повышения внутричерепного давления.

Таблица 11

Изменения на рентгенокраниограммах у больных с мастопатией

Рентгенокраниографические признаки 1 группа (больные с ожирением) 2 группа (больные с нормальной массой тела)

абс. % абс. %

Лобно-теменной гиперостоз 82 74,5 10 25

Расширение каналов дигоюи-ческих вен 10 9,9 2 5

Углубление борозд попереч-' ных синусов 8 7,3 1 2,5

Признаки эндокринопатии (повышение пневматизации пазухи клиновидной кости, избыточное развитие ячеек сосцевидных отростков 20 18,2 10 25

Усиление рисунка пальцевидных вдавлений 30 27,3 10 25

Обызвествление каменисто-клиновидных связок 7 6,35 3 7,5

Сочетание признаков эндо-краниоза и эндокринопатии 60 54,55 10 25

Таблица 12

Показатели уровня пролактина и эстрадиола у двух групп больных с мастопатией до и после лечения

Группы больных Количество больных Пролактин (мМЕ/л) Эстрадиол (нмоль/л)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

1 группа (с ожирением) 25 450,52±32,12 265,21±31,7 227,12±32,71 298,72± 3,44

2 группа (с нормальной массой тела) 25 392,44± 20,2 326,32± 32,7 320,9± 72,6 299,16± 8,9

Здоровые женщины 10 200,2±32,7 515,3±77,3

Таблица 13

Показатели ПОЛ-АОЗ и витамина Е у больных с мастопатией при различном росто-весовом соотношении (до и после лечения)

Показатели Больные с избыточной массой тела Больные с нормальной массой тела Контроль

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

В-липопро-теиды (г/л) 6,51±0,138 4,01 ±0,12 5,44±0,2 3,90±0,15 3,71±0,17

Ь (усл.ед.) 23,42±0,6 21,75±0,70 22,42±0,2 20,7±0,55 20,55+0,6

Н(усл.ед.) 16,02±0,2 Г4,90±0,б 15,68±0,1 14,43±0,4 14,04±0,6

8(усл.ед.) 5082±102 4395±90 4981±102 4395±120 4365±135

1 сек 49,9± 1,3 8 54,6± 1,25 50,9± 1,32 55,9±1,35 56,5±1,41

Т сек 682,15±8,68 632,5±4,84 632,12±7,0 629,2±6,8 626,3±5,8

1Еа 0,999±0,038 0,875±0,09 0,902±0,01 0,826±0,06 0,825±0,075

Витамин Е мг% 1,14±0,08 1,90±0,04 1,15±0,09 1,92±0,52 1,93±0,53

При составлении плана комплексной терапии особое внимание было уделено больным с избыточной массой тела: назначалась диетотерапия, а при значительном увеличении массы тела - разгрузочная диетотерапия (РДТ) по методике А.Р.Мусина (1988).

Положительный эффект был получен у 82 (54%) больных, стабилизация процесса отмечена у 60 (40%) пациенток, эффекта от проводимой терапии не было у 8 (6%) больных. У большинства больных с избыточной массой тела отмечено снижение ее от 4 до 8 кг, произошла нормализация уровня пролактина, эстрадиола и вегето-невротического статуса.

Анализируя результаты наших исследований по изучению некоторых сторон патогенеза дисгормональных заболеваний молочных желез и эффективности проводимой терапии у больных в пременопаузальном периоде мы убедились в том, что развитие мастопатии в этом возрасте имеет свои особенности. Процесс в молочных железах в этом возрасте развивается на определенном преморбидном фоне: отягощенный семейный анамнез

(онкологические заболевания молочных желез и половых органов в 6,9% случаев, обменно-эндокринные заболевания - в 16,5%), хронические стрессовые ситуации, канцерофобия, высокая частота соматических заболеваний. Особый интерес представляет в этой группе больных поздняя менархе центрального генеза, что можно объяснить первичной несостоятельностью гипоталамо-гипофизарной системы у этих пациенток. В последующем -нарушение менструации по типу гипоменструального синдрома, олигоме-нореи, недостаточности лютеиновой фазы, неподдающиеся гормональной коррекции; в пременопаузальном возрасте - мено-метрорагия с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, у этой группы больных одновременно с развитием мастопатии происходило нарушение жирового обмена в сторону значительного повышения массы тела и появлялся страх развития злокачественных опухолей молочных желез. Эти данные нами подтверждены изучением состояния ПОЛ-АОЗ. При этом мы могли отметить выраженную интенсификацию процессов ПОЛ и снижение антиокси-дантной защиты. Все эти процессы являются отражением состояния своеобразного биохимического дистресса, приводящего к глубоким изменениям в структуре клеточных мембран и кроме этого, к истощению и срыву адаптационных механизмов в организме у этих больных. Мы допускаем, что изменения состояния ПОЛ-АОЗ у этой группы больных связаны не только с обменными нарушениями, но и со значительными дисгормональ-ными процессами в организме не только за счет развития ДФКМ, но и гиперплазии эндометрия. Все это позволяет объяснить значительные метаболические процессы в тканевых структурах молочных желез и матки, в отличие от больных с мастопатией при нормальной массе тела.

Таким образом, анализ клинических наблюдений и данных обследования больных с многофакторными нейроэндокринными синдромами и гормонально-зависимыми заболеваниями позволили нам рекомендовать комплексный метод обследования этих больных для выявления патогенеза заболеваний и подбора патогенетически обоснованной терапии. При этом нами было уделено большое внимание: анамнезу, клиническому течению заболевания и методам обследования, особенно данным различных видов

лучевой диагностики (рентгенокраниографии, УЗИ, допплерометрии гонад и молочных желез) а также гормональным и биохимическим методам исследования.

Кроме того, нам удалось с новых позиций раскрыть патогенетические основы развития эндокраниоза путем исследования обмена кальция, фосфора, ПТГ, ТКТ, что позволило установить взаимосвязь эндокраниоза с гормональным и гуморальным гомеостазом. С учетом проявления ожирения, психо-эмоциональных и стрессовых реакций у этих больных вследствие длительного безрезультатного лечения, на основании изучения состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), как маркера общесоматического статуса мы выявили взаимосвязь этих процессов в организме. При этом мы учли известное положение о том, что перекисное окисление липидов является естественным метаболическим процессом обновления биомембран и тесным образом связано с процессом синтеза стероидных гормонов и биологически активных веществ. Проведенные нами исследования ПОЛ-АОЗ при избранных нами синдромах и гормонально зависимых заболеваниях, протекающих с ожирением и Исихо-эмоциональными расстройствами способствовали решению некоторых вопросов патогенеза этих нейроэндокринных заболеваний и обоснованию соответствующей терапии. Восстановление интенсивности свечения сыворотки крови после акупунктуры и фонофореза витамина Е служит объективным критерием снижения количества свободных радикалов, т.е. нормализации системы ПОЛ-АОЗ.

Анализ результатов исследования выявил корреляционную зависимость между результатами лучевых, гормональных методов диагностики и состоянием ПОЛ -АОЗ при этих сложных нейроэндокринных синдромах и гормонально зависимых заболеваниях центрального генеза.

Все это позволило провести патогенетически обоснованную терапию дифференцированно для каждой патологии.

выводы

1. Эндокраниоз является основным патогенетическим звеном изучаемых нами многофакторных нейроэндокринных синдромов и гормонально зависимых заболеваний. Об этом свидетельствует следующее:

• при пролактиноме гиперостоз внутренней пластинки лобной кости выявлен в 90,6% случаев, в сочетании с другими видами эндокраниоза -в 50%, а с признаками интракраниальной гипертензии- в 65% случаев;

• при синдроме гипогонадотропного гипогонадизма эндокраниоз отмечен в 88% случаев;

• при гипоталамическом синдроме периода полового созревания эндокраниоз выявлен в 100% случаев и сочетание признаков интракраниальной гипертензии и эндокринопатии в 65% случаев;

• при синдроме олигоменореи признаки эндокраниоза выявлены в 85% и интракраниальной гипертензии в 55% случаев;

• при дисгормональных процессах молочных желез в пременопау-зальном периоде при наличии ожирения в 74,5%, при нормальной массе тела - в 25%.

2. При пролактиноме выявлена высокая корреляционная связь между гормонами ПТГ и ТКТ и уровнем пролактина (г= 0,755 ;Я<0,001), что подтверждает наличие тесной связи между гормонами, регулирующими кальциевый обмен и пролактином, продуцирующимся пролактиномой.

3. Выявлена различная корреляционная зависимость между результатами лучевых, гормональных методов исследования и системы ПОЛ-АОЗ при разбираемых нами синдромах и заболеваниях:

• высокая - при гипоталамическом синдроме периода полового созревания и олигоменореи, проявившаяся высокой активностью ПОЛ, что явилось отражением глубоких нарушений обменных процессов и снижением адаптационных возможностей организма;

%

• умеренная (средней степени) - при пролактиноме и дисгормональных процессах молочных желез.

4. Нейроэндокринные синдромы - олигоменорея, гипоталамический

синдром периода полового созревания, гипогонадотропный гипогонадизм и гормонально зависимые заболевания (пролактинома, мастопатия), сопровождающиеся ожирением, стрессовыми ситуациями вызывают интенсификацию свободнорадикального окисления (ПОЛ) и снижение антиоксидант-ной защиты (АОЗ).

5. Эффективность комплексной терапии при нейроэндокринных нарушениях центрального генеза зависела от характера заболевания:

• при пролактиноме - менструальная функция восстановлена в 78,5% и репродуктивная - в 58,2% случаев. Причем: в 56% - после лучевой терапии и в 44% - после лечения парлоделом;

• при гипогонадотропном гипогонадизме, при наличии микроселле воссстановлен лишь общий соматический и вегетативный статус; при эн-докраниозе - менструальная функция восстановлена у всех больных, репродуктивная - в 33,3% случаев;

• при гипоталамическом синдроме периода полового созревания отмечена нормализация массы тела и менструального цикла в 25% наблюдений;

• при синдроме олигоменореи нормализация менструального цикла произошла в 70% случаев, удлинение лютеиновой фазы - в 52% и восстановление репродуктивной функции - в 25% случаев;

• при дисгормональных заболевания молочных желез в премено-паузальном периоде положительный эффект получен в 54%, стабилизация процесса - в 40% и отсутствие эффекта - в 6% наблюдений. Произошла нормализация уровня пролактина, эстрадиола, вегетососудистого тонуса, снижение массы тела и прекращение мено-метрорагии, а у большинства пациенток восстановлена цикличность менструации.

6. Восстановление интенсивности свечения сыворотки крови после акупунктуры, фонофореза витамина Е служит объективным показателем снижения количества свободных радикалов, т.е. нормализации системы ПОЛ-АОЗ, что можно расценивать, как патогенетическую обоснованность данной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с тем, что наши исследования охватывали различные по клиническому течению нейроэндокринные синдромы и гормонально зависимые заболевания мы в практических рекомендациях решили вначале представить общие рекомендации с учетом объединяющих их патогенетических проявлений и дополнить индивидуально для каждого патологического состояния.

К общим рекомендациям мы отнесли следующие.

Все больные с нарушениями менструальной и репродуктивной функций должны быть подвергнуты 2-х этапному обследованию.

Первый этап - в условиях женской консультации, где они должны пройти лучевые методы обследования: рентгенокраниографию, ультразвуковое исследование половых органов, исследование тестов функциональной диагностики, выявление уровня гонадотропных и гонадных гормонов, изучение соматического статуса.

Второй этап - продолжение обследования в условиях стационара для постановки окончательного диагноза с применением индивидуально подобранных методов диагностики с учетом предполагаемого диагноза. При необходимости - магнитно-резонансная томография полости черепа, доп-плерометрия япчпиков с цветным картированием изображения для выявления состояния фолликулярного аппарата, наличия желтого тела. При выявлении у больных повышенного уровня пролактина, отсутствии лактореи и изменений области турецкого седла они должны быть отнесены к группе риска по развитию пролактиномы и обследоваться 2-3 раза в году с проведением магнитно-резонансной томографии, исследования уровня пролактина и др.

При нейроэндокринных синдромах центрального генеза, сопровождающихся ожирением, постоянными стрессами и психо-эмоциональным напряжением рекомендуем тщательно изучить анамнез (детский, подростковый и репродуктивного возраста), эмоционально-вегетативный статус, установить росто-весовое соотношение, описать характер ожирения, нали-

чие стрий. При наличии ожирения и вышеуказанной симптоматики мы рекомендуем провести акупунктурную терапию в 2 этапа. Первый этап, направленный на снижение массы тела и второй - для восстановления резервных возможностей организма и нормализации общего и гормонального гомеостаза. Для стимуляции гонад и лечения поствоспалительных процессов рекомендуем интравагинальный фонофорез витамина Е, оказывающего антиоксидантное воздействие.

Все виды лечения должны сопровождаться диетотерапией, при необходимости проведением разгрузочной диетотерапии (РДТ), а при эндо-краниозе, интракраниальной гипертензии - дегидратационной терапией.

С учетом наличия при нейроэндокринных синдромах центрального генеза признаков эндокраниоза, интракраниальной гипертензии в комплексную терапию необходимо включать дегидратационную терапию.

Дополнительные рекомендации для лечения отдельных нейроэндокринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний.

При гиперпролактинемическом гипогонадизме органического генеза - лучевая терапия в сочетании с парлоделом, норпролаком, а при уровне ПРЛ не выше 1000 мМЕ/л' возможно проведение только медикаментозной терапии вышеуказанными препаратами. Дополнительно - де-гидратационная, общеукрепляющая и витаминотерапия.

При гипогонадотропном гипогонадизме - при выявлении симптома «микроселле», гипоплазии половых органов и отсутствии фолликулярного аппарата - ограничиться общестимулирующей терапией (акупунктура, витаминотерапия, физические методы лечения). Воздержаться от гормональной стимуляции. У больных с наличием только признаков эндокраниоза и интракраниальной гипертензии после проведения вышеуказанной комплексной терапии - проведение цикличной гормональной терапии, а при повышенном психо-эмоциональном статусе - назначение малых доз Ь-БОРА.

При гипоталамическом синдроме периода полового созревания -антибактериальная, общеукрепляющая, витаминотерамия и направленная на снижение массы тела (акупунктура, диетотерапия), улучшение трофиче-

ской функции гипоталамуса ( ноотропил, глютаминовая кислота и др.), де-гидратационная терапия, лекарственная терапия (L-DOPA), центральная электроаналгезия.

При синдроме олигоменореи - комплексная терапия: акупунктура, диетотерапия, малые дозы L-DOPA, интравагинальный фонофорез витамина Е.

При дисгормональных заболеваниях молочных желез - при центральном генезе мастопатии - центральная электроаналгезия, парлодел, дифенин, тамоксифен, L-DOPA. Общим для лечения всех форм мастопатии является назначение витаминов А, Е, группы витаминов В. Режим - дозированная физическая нагрузка, гимнастика, аутотренинг, диета, исключение физиотерапевтических процедур на область молочных желез. Для диспансерного наблюдения женщин с мастопатией шире применять термографию и УЗИ молочных желез.

Более детально методы диагностики и лечения сложных нейроэн-докринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний центрального генеза представлены в практических руководствах автора.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методы обследования гинекологических больных при эндокринных нарушениях. Методические рекомендации. - Казань, 1977. - 52 с. (соавт.: Л.М.Тухватуллина, P.A. Мухаметшина).

2. Опухоли гипофиза при нарушениях менструальной функции //Акушерство и гинекология. - 1977. - № 9. - С. 32.

3. Рентгенологические показатели черепа при гинекогормональных нарушениях //Материалы 4-ой конференции по нейрорентгенологии. -Казань, 1978. - С. 43-47.

4. Лечение больных с нейроэндокринными синдромами с целью коррекции нарушений репродуктивной функции //Сб.научн.трудов: Современные аспекты регуляции репродуктивной функции. - Ереван, 1980. -С. 174-177.

5. Значение рентгено-краниологических исследований при гинеко-гормональных нарушениях //Сб.научн.трудов: Нейроэндокринные нарушения в акушерстве и гинекологии. - Казань, 1981. - С. 44-46.

6. Значение рентгенологического исследования скелета и костей черепа при нейроэндокринных нарушениях у женщин. Методические рекомендации. - Казань, 1981. - 36 с.

7. Рентгенологическое исследование костей скелета и черепа при нейроэндокринной патологии //Сб.научн.трудов: Нейроэндокринная патология в гинекологии. - Казань, 1982. - С. 34-39.

8. Опухоли гипофиза //Сб.научн.трудов: Нейроэндокринная патология в гинекологии. - Казань, 1982. - С. 106-114.

9. Эндокраниоз как причина нарушений менструальной и репродуктивной функции //Труды XIV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. - Кишинев, 1983. - С. 369-370 (соавт.: Ф.З.Миндубаева, Л.М. Тухватуллина).

10. Гормонально-активные опухоли гипофиза //Сб.научн.трудов: Эндокринология и эндокринопатии. - Ульяновск, 1984. - С. 244-245 (соавт.: З.Ш.Гилязутдинова).

11'. Комбинированное лечение гормонально-активных опухолей гипофиза //Сб.научн.трудов: Актуальные вопросы рентгенодиагностики и лучевой терапии. - Казань, 1984. - С. 4-6. (соавт.: Г.И.Володина, К.З.Данилов, Ф.А.Сулейманова).

12. Реабилитация больных с опухолями гипофиза //Сб.научн. трудов: Реабилитация больных после воспалительных и эндокринных заболеваний. -Л., 1984. - С. 70-73. (соавт.: Л.М.Тухватуллина).

13. Клиническое течение, диагностика и лечение пролактиномы //Тез. докл. VII Республиканской онкологической конференции. - Казань, 1987. - С. 191-192 (соавт.: Л.М.Тухватуллина, М.К.Михайлов).

14. Синдром "пустого" турецкого седла /Учебное пособие "Особые формы нейроэндокринных синдромов у женщин". - Л., 1989. - С. 46-51.

15. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля /Учебное пособие "Особые формы нейроэндокринных синдромов у женщин". - Л., 1989. - С. 37-46.

16. Профилактические и лечебно-восстановительные мероприятия после родов у женщин с опухолями гипофиза //Тез.докл. Республиканской научно-практ. конференции акушеров-гинекологов. - Уфа, 1989. - С. 113115.

17. Клиника, диагностика, лечение аденом гипофиза. Учебное пособие. - Л., 1990. - 68 с.

18. Значение комплексного метода обследования больных с нейро-эндокринными синдромами //Сб.науч.трудов: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Казань, 1991. - С. 114-115.

19. Нейроэндокринные синдромы и заболевания. - Казань, 1990. -400 с. (соавт.: З.Ш. Гилязутдинова).

20. Лабораторно-инструментальные методы обследования гинекологических больных. Практическое пособие для врачей. - Казань, 1991. С. 87. (соавт.: З.Ш.Гилязутдинова, И.М.Боголюбова, И.М.Мазитов, Г.Н. Кольцова).

21. Мелатонин - как биологический модификатор //Сб.науч.трудов: Современные методы диагностики и лечения. - Казань, 1992. - С. 70-71.

22. Лучевая диагностика изменений костей черепа при некоторых нейрообменных нарушениях //Сб.науч.трудов: Современные методы диагностики и лечения. - Казань, 1992. - С. 6-7.

23. Значение гормона шишковидной железы - мелатонина в патогенезе некоторых нейроэндокринных синдромов //Сб.науч.трудов Современные методы диагностики и лечения. - Казань, 1993. - С. 68-70. (соавт.: Ф.А.Фаттахова).

24. Бесплодие при нейроэндокринных синдромах. -Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1993. - 253 с. (соавт.: З.Ш.Гклязутдинова)

25. Лучевая и лабораторная диагностика состояния шишковидной железы при нейрообменных нарушениях у женщин //J. Pineal res. - 1993. -№ 1Р. 164-169 (соавт.: Ф.А.Фаттахова).

26. Значение краниографии в диагностике нейроэндокринных синдромов и заболеваний центрального генеза //Каз. мед. журнал. - 1993. - № 4. - С. 288-290 (соавт.: М.К. Михайлов, Ф.З. Миндубаева).

27. Лучевая и лабораторная диагностика состояния шишковидной железы при нейроэндокринных нарушениях у женщин /ЯСаз. мед. журнал. -1993. - № 4. - С. 279-281 (соавт.: М.К.Михайлов, Ф.З. Миндубаева).

28. Roentgenologic and laboratory diagnosis of the pineal gland funktion in some neuendokrine disorders //Proceeding of International Symposium. Obninsk, 1992. - P. 25-27 (with F.A. Fattakhova) .

29. Гинекологическая патология детского и подросткового возраста -Казань, 1994. - 240 с. (соавт.: З.Ш.Гилязутдинова, Б.Г. Садыков, Г.А.Бардина, Л.М.Тухватуллина).

30. Эндокраниоз и нейроэндокринные синдромы и заболевания. -Казань, 1995. - 144 с. (соавт.: М.К.Михайлов, Ф.З.Миндубаева).

31. Патогенетическая терапия аденом гипофиза //Тез. докл. VII Республиканской конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 161-162.

32. Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочных желез //Тез. докл. VII Республиканской конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. -С. 82-84 (соавт.: Г.Ш.Мухамедьярова, P.C. Куртасанов, И.Б. Кормушина).

33. Функциональные и патологические изменения в мено- и постме-нопаузальном периодах у женщин. - Казань, 1995. -187 с. (соавт. З.Ш.Гилязутдинова, Б.Г.Садыков, Л.К.Малышев).

34. Диагностика и патогенетическая терапия дисгормональных заболеваний молочных желез в пременопаузальном периоде //Материалы симпозиума "Проблемы пре- и постменопаузального периода". - М., 1996. -С. 88-90 (соавт.З.Ш. Гилязутдинова, Л.М. Тухватудлина, Г.В. Хамитова).

35. Лучевая и патогенетическая терапия аденом гипофиза //Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 29-35 (соавт.: К.З. Данилов).

36. Диагностика дисгормональных и опухолевых заболеваний молочных желез //Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 45-51 (соавт.: Г.В.Хамитова, Р.С.Куртасанов).

37. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез //Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. - М., 1996. - С.

99-100.

38. Комплексная терапия аденом гипофиза //Материалы конференции: Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1996. - С. 67-69 (соавт.: Л.Я.Гришина).

39. Дифференциальная диагностика заболеваний молочных желез //Сб.научн.трудов: Современные методы диагностики и лечения больных в клинике. - Казань, 1996. - С. 73-76 (соавт.: Р.С.Куртасанов, Г.В.Хамитова).

40. К вопросу о патогенетической терапии аденом гипофиза //Сб.научн.трудов: Актуальные вопросы медицинской радиологии. - Челябинск, 1997. - С. 26-27.

41. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез //Сб.научн. трудов: Актуальные вопросы медицинской радиологии. - Челябинск, 1997.

- С. 205-206. (соавт.: Р.С.Куртасанов, Г.В.Хамитова, Г.Ш.Мухамедьярова, И.Б.Кормушина)

42. Комплексное обследование больных и принципы патогенетической терапии больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез (группа риска по развитию рака молочных желез) //Труды КОЦ МЗ РТ.

- Казань, 1997. - С. 195-199 (соавт.: Г.В. Хамитова).

43. Клинико-лучевая диагностика нейроэндокринных синдромов и заболеваний центрального генеза у женщин. - Казань: Карпол, 1997. - 223ч.

44. Принципы патогенетической терапии аденом гипофиза //Тез. докл. юбилейной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области. - Пермь, 1997,- С. 66-67.

45. Вирильный синдром, как проявление эндокринно-зависимых заболеваний у женщин //Материалы II съезда Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов. - Москва: Академия, 1997.- С. 125-131.

46. Бесплодие при нейроэндокринных синдромах и заболеваниях. -Казань, 1998. - 410 с. (соавт.: З.Ш. Гилязутдинова).

47. Дисгормональные заболевания молочных желез центрального генеза //Каз. мед. журнал. - 1998. - № 2. - С. 109-114.

48. Диагностика и патогенетическая терапия больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез //Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань,

1998. - Т. 3. - С. 194-197 (соавт.: Г.В. Хамитова, Г.Ш. Мухамедьярова, И.Б.Кормушина).

49. Исследование параметров ПОЛ-АОЗ и рентгенокраниографиче-ских данных для выяснения генеза и назначения патогенетической терапии при синдроме олигоменореи //Труда КОЦ МЗ РТ. - Казань, 1998. - Т. 3. -С. 197-203 (соавт.: Д.Т.Сиразетдинов, Л.Д.Эгамбердиева).

50. Патогенетическая терапия гормонально-активных аденом гипофиза //Сб.научн. трудов, посвященный 60-летию онкологической службы Челябинской области. - Челябинск, 1998. - с. 102-103 (соавт.: К.З.Данилов).

51. Тактика обследования больных с нейроэндокринными заболеваниями. Практическое руководство. - Казань, 1998. - 54 с. (соавт.: З.Ш. Ги-лязутдинова, Л.Д.Эгамбердиева).

52. Мастопатия. Практическое руководство. - Казань, 1998. - 45с. (соавт.: Г.В. Хамитова).