Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии

На правах рукописи

ргб оа

2 8 СЕН та

Голубев Дмитрий Николаевич

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ИЗ КОНТИНГЕНТОВ ПОВЫШЕННОГО РИСКА, СФОРМИРОВАННЫХ С ПОМОЩЬЮ / КОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ

14.00.26. - фтизиатрия 14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской

Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор В.И. Чуканов,

доктор медицинских наук С.Е. Борисов,

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Михайлова

Ведущее учреждение - Саратовский государственный

Защита состоится " 27 " сентября 1999 г. в !3_часов на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор В.А. Фирсова

профессор В.А. Соколов, доктор медицинских наук профессор В.И. Стародубов

медицинский Университет

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По определению Всемирной Организации Здравоохранения проблема туберкулеза с 1992 г. рассматривается как актуальная и глобалькай, ä'B 1993 г. ВОЗ объявила, что туберкулез вышел из-под 'контроля й "находится в критическом положении во всем мире" [Reichmen L.B., 1996]. В 1995 г. зарегистрировано 8,8 млн. новых случаев туберкулеза, к 2000 г. прогнозируется 10,2 млн., к 2005 г. - 11,9 млн. заболевших [Pilheu J.A., 1998]. Повсеместно в течение последнего десятилетия отмечается рост темпов заболеваемости и смертности от туберкулеза [Хоменко А.Г., 1997 , Nisar М, Davies P.D.O., 1992, SniderD-E., HeperW.L., 1992].

Решение проблемы туберкулеза ученые мира видят в создании национальных социальных и медицинских программ, направленных на сдерживание распространения заболевания среди населения всего мирового сообщества [Меморандум ВОЗ, 1992, Хоменко А.Г., 1997, Reichmen L.B., 1996]. Наиважнейшими аспектами проблемы являются выявление и излечение заболевания [Хоменко А.Г., 1998, Pilheu J.A., 1998].

Значительный рост заболеваемости и смертности в России, отмеченный с 1992 года, качественно изменил эпидемическую ситуацию и практически вывели процесс из-под контроля службы охраны здоровья. Тенденция роста указанных показателей сохраняется по настоящее время [Старо-дубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е., 1999 г., Шилова М.В., Сон И.М., 1998].

Эффективность же работы по выявлению заболевших среди населения страны резко снизилась по целому ряду причин. К ним можно отнести разрушение системы флюорографических профосмотров населения, отсутствие действенных альтернативных вариантов работы по выявлению туберкулеза [Приймак A.A., Кучеров АЛ., 1995, Соколов В.А. и др., 1997]. Весьма разноречиво трактуются обоснование и тактика работы с лицами,

входящими в группы риска по туберкулезу [Пунга В.В. и др., 1997, Chretien J, 1995]. Число факторов, регламентирующих формирование групп риска, превышает 60, что позволяет практически все население отнести к группе риска и проводить с этими контингентами соответствующие мероприятия [Рудой Н.М., 1992, Кучеров A.JI., 1995]. Однако такая ситуация ни с научной, ни с практической и экономической точек зрения не позволит решить проблему своевременного выявления заболевания среди всего населения [Кучеров A.JI. и соавт., 1990 г.]. Практически не разработаны критерии для оценки степени риска заболевания среди всех слоев населения [Тырылгин М.А., 1994, Васильев А.В., 1999, Rieder H.L., 1995]. Решение этого вопроса позволило бы значительно уменьшить поле деятельности медицинской службы по выявлению заболевания, повысив эффективность мероприятий и сократив экономические и другие затраты [Хоменко АГ., 1997, Доклад ВОЗ, 1996]. В решениях Ш съезда фтизиатров СНГ (1997) указано, что для России в настоящее время необходимо повышение результативности работы по выявлению туберкулеза, для чего следует разрабатывать новые подходы организации и новые технологии работы с группами риска, повышающие эффективность и снижающие экономические затраты.

Цель работы: научно обосновать комплекс мероприятий по повышению эффективности выявления туберкулеза среди населения промышленного региона на основе применения новой технологии формирования групп риска.

Задачи работы:

1. Определить факторы риска заболевания туберкулезом, повышающие вероятность его выявления, среди жителей промышленного региона; выявить их комбинации, позволяющие устанавливать степень риска у жителей региона. Разработать алгоритм определения индивидуальной степени риска по туберкулезу.

2. Разработать программный модуль "формирования групп риска по туберкулезу" и апробировать его на врачебных участках поликлиник общей лечебно-профилактической сети.

3. Разработать организационные принципы работы с группами риска, включающие систему контроля и диспансерного наблюдения за пациентами этих групп.

4. Внедрить и провести испытание программного модуля "формирования групп риска по туберкулезу" и принципов работы с ними в поликлинике общей лечебно-профилактической сети.

5. Оценить медицинскую и экономическую эффективность разработанной методики выявления больных туберкулезом органов дыхания.

Научная новизна

Впервые уточнены и выделены из многих факторов риска девять: наличие нетуберкулезного заболевания в фазе обострения или декомпенсации, пребывание в пенитенциарном учреждении, контакт с больным туберкулезом, злоупотребление алкоголем, курение более одной пачки в день, мужской пол, низкий уровень дохода, неблагоприятные жилищные условия, проживание или труд в условиях запыленности или загазованности, при которых вероятность заболевания туберкулезом в 2,5 раза выше по сравнению с остальным населением промышленного региона.

Установлено, что антропогенное загрязнение атмосферного воздуха является коллективным фактором риска, воздействию которого подвергается все население промышленной территории. Степень загрязнения воздуха оказывает прямое воздействие на тяжесть туберкулезного процесса.

Разработаны алгоритм определения индивидуальной степени риска по туберкулезу (три степени) на основе частоты встречаемости комбинаций девяти факторов риска, а также эффективная система работы врача

поликлиники общей лечебно-профилактической сети по выявлению заболевания.

Создана автоматизированная программа определения индивидуальной степени риска по туберкулезу и реализована в поликлинике общей лечебной сети.

Практическая значимость

1. Разработана и предложена практическому здравоохранению новая технология выявления туберкулеза органов дыхания на основе формирования групп риска по туберкулезу с учетом степени риска заболевания.

2. Установлены признаки (девять), необходимые для определения индивидуальной степени риска по туберкулезу органов дыхания, что делает применение методики в поликлинике общей лечебно-профилактической сети реальным и несложным.

3. Разработаны алгоритм тактики врача по выявлению больных туберкулезом органов дыхания и автоматизированная программа определения индивидуальной степени риска на врачебном участке, позволяющие существенно упорядочить и облегчить работу врача и руководителя поликлиники по формированию групп высокого, среднего и низкого риска и повысить эффективность управления этим разделом работы.

4. Использование автоматизированной системы формирования групп риска в поликлинике позволяет более рационально использовать средства, выделяемые на работу по выявлению больных туберкулезом органов дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени обусловлен заболеванием в контингентах с высоким риском развития болезни.

2. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха является фактором риска, воздействию которого подвергается все население промышленной территории, что доказано прямой, тесной и достоверной корреляцией между концентрацией аэротоксикантов и тяжестью течения заболевания, а также смертностью от туберкулеза.

3. Установленные девять факторов риска являются наиболее значимыми в определении вероятности заболевания туберкулезом среди населения промышленного региона.

4. Различные комбинации девяти факторов риска позволяют определять индивидуальную степень риска по туберкулезу (высокую, среднюю, низкую) и применять их к жителям для выявления заболевания.

5. Разработанная методика выявления больных туберкулезом из групп риска в поликлинике повышает эффективность управления этим разделом работы.

6. Автоматизированная система выявления больных туберкулезом органов дыхания, основанная на принципе формирования групп риска, дает возможность более рационально использовать средства, выделяемые на эту работу.

Внедрение в практику

По теме научного исследования разработаны и утверждены Минздравом Российской Федерации методические рекомендации, разработано программное средство, изданы приказы местных органов здравоохранения:

1. Совершенствование взаимодействия участников лечебно-профилактической деятельности противотуберкулезного диспансера/ Метод, рекомендации для врачей. Новокузнецк, 1984. 50 с.

2. Система управления лечебно-профилактической работой в условиях нового хозяйственного механизма (организация, оперативный анализ, управление, материальное стимулирование)/ Метод, рекомендации. Барнаул, 1991, 53 с.

3. Формирование групп риска по туберкулезу органов дыхания и работа с ними,МУ-156-116/Метод.рекомендации.Екатеринбург, 1998. Юс.

4. Программное средство "Обработка сведений о заболевших туберкулезом". Сертификат программного продукта № 259 от 21.04.98 г. Минздрава России.

5. Новая технология выявления больных туберкулезом органов дыхания из групп риска используется:

5.1. в территориях Уральского и Волго-Вятского регионов, а также в других субъектах Российской Федерации;

5.2. в работе диспансерного отделения Уральского НИИ фтизиопульмо-нологии МЗ РФ.

6. Местными органами здравоохранения изданы приказы, о внедрении метода: в г. Тюмени № 110 от 23.10.1998 г., в г. Екатеринбурге № 293 от 26.05.1999 г.

7. Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре туберкулеза Уральской государственной медицинской академии. Разработана программа обучения врачей на циклах специализации и тематического усовершенствования факультета последипломного образования и повышения квалификации.

Апробация работы

Материалы и результаты исследования доложены на III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ (Екатеринбург, 1997 г.), на Пленуме Правления научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, посвященного 70-летию Марийского Республиканского противотуберкулезного диспансера (Йошкар-Ола, 1996 г.), на Пленуме Правления научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ (г. Казань, 1998 г.), на VII и VIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997 г., 1998 г.), на научно-практической конференции "Человек, окружающая среда и туберкулез" (г. Якутск, 1997 г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения" (Санкт-Петербург, 1997 г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Медицинская информатика накануне 21 века" (Санкт-Петербург, 1997 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции "ЭВМ во фтизиопульмонологии" (Москва, 1995 г.), а также на семи научно-практических конференциях Уральского и Волго-Вятского регионов, научных сессиях Уральского НИИ фтизиопульмонологии и Уральской государственной медицинской академии, на

ежегодных совещаниях руководителей противотуберкулезной службы территорий курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии (1994-98 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ в виде методических рекомендаций, научных статей, тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 219 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений, указателя литературы, включающего 275 отечественных и 116 иностранных источников. Диссертация содержит 65 таблиц и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики

Базой исследования были крупные промышленные центры гг. Екатеринбург и Тюмень за период 1995 - 1998 гг., которые характеризуются высоким уровнем загрязнения окружающей среды промышленными выбросами, а также компактностью проживания населения, а система охраны здоровья - высоким уровнем организации и качества оказания медицинской помощи.

Объектами исследования являлись фтизиатрическая служба этих городов, впервые выявленные больные, здоровые контингенты (контрольная группа), а также результаты мониторинга воздушного бассейна по административным районам г. Екатеринбурга, который характеризуется опас-

ным для здоровья уровнем загрязнения. Изучены эпидемиологические показатели по туберкулезу в указанных территориях в 1995 - 1998 гг.

В работе использованы методы статистического анализа для расчета достоверности различий основной и контрольной групп (критерий Стью-дента). Все различия, представленные в 3 - 6 главах, статистически достоверны: р<0,01 и р<0,005. При изучении влияния антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на заболевание и течение туберкулеза применен метод ранговой корреляции (Спирмена) для сопоставления эпидемиологических показателей с индексом загрязнения атмосферного воздуха. При этом использовались результаты мониторинга загрязнения атмосферного воздуха, применялся метод картографической эпидемиологии.

Проанализированы результаты клинико-лабораторных, рентгеноф-люорографических методов исследования впервые выявленных больных туберкулезом за 1995-96 гг. в городах Екатеринбурге, Тюмени (1210 чел.) и контрольной группы (393 чел.). Проведена оценка влияния факторов на течение туберкулеза у заболевших в сравнении со здоровыми (контрольная группа) методом анкетного скрининга с помощью "Карты ретроспективного анализа впервые выявленного больного туберкулезом", содержащей 84 признака, каждый из которых имел от 2-х до 30 параметров. Была использована процедура многофакторного анализа с применением программного средства "Обработка сведений о заболевших туберкулезом" (оригинальная разработка Ур.НИИФ, сертификат № 259 от 21.04.1998 г. Минздрава России). Алгоритм поиска наиболее существенных факторов предусматривал четыре этапа:

1) выявление наиболее часто встречавшихся факторов и значительно разлетавшихся в основной и контрольной группах;

2) отбор признаков, которые влияли на тяжесть и течение туберкулезного процесса;

3) поиск факторов, которые обладали логическими связями и интегральными свойствами;

4) выявление сочетаний и комбинаций факторов, наиболее часто встречавшихся у одних и тех же пациентов.

Обработка материала проводилась с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-97, Word for Windows - версия 7,0, Microsoft Excel - версия 7,0, Corel Draw, Statgraph.

С целью проверки эффективности разработанной методики выявления больных туберкулезом использован метод эксперимента, при котором сравнивались результаты работы в одной из типичных поликлиник г. Тюмени, где был внедрен новый способ, с результатами по всему городу. При этом было проведено углубленное социально-гигиеническое исследование проблемы туберкулеза как на территории, обслуживаемой поликлиникой, так и в г. Тюмени.

Полученные результаты и их обсуждение

Факторы риска и их оценка

В результате обработки базы данных на 393 здоровых пациента контрольной группы и 1210 больных туберкулезом - жителей гг. Екатеринбурга и Тюмени, выявленных в течение 1995-1996 гг., получены данные о наиболее часто встречающихся у них факторах. В таблице 1 представлены сведения о 17 из 84 факторов, которые значительно преобладали над таковыми в контрольной группе. Из числа впервые выявленных больных преобладали мужчины - 72,5%. При этом у них отмечено более тяжелое течение заболевания в виде распада легочной ткани и бакгериовыделения в 58,8 и 60,0% случаев против 44,1 и 50,5% у женщин соответственно.

Течение туберкулеза отягощалось сопутствующими заболеваниями в

Таблица 1

Частота обнаружения различных факторов у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания и у здоровых лиц (контроль-

Факторы риска Впервые выявленные больные, п=1210 Контрольная группа, п=393

число доля, % число доля,%

1. Мужской пол 877 72,5 181 46,1

2. Сопутствующее заболевание в фазе обострения, в том числе: язвенная болезнь сахарный диабет болезни органов дыхания психические заболевания лечение гормонами 708 87 34 265 26 26 58,5 7,2 2,8 21,9 2,1 2,1 49 17 2 38 2 1 12,5 4,3 0,5 9,7 0,5 0,3

3. Контакт с б-м туберкул. 227 18,8 2 0,5

4. Наличие респираторных симптомов 634 52,4 30 7,6

5. Отсутствие данных о флюороосмотре более двух лет 586 48,4 110 27,9

6. Низкий уровень образования (нач. и неоконч. ср.) 428 35,3 59 15,0

7. Бессемейность 527 43,6 149 37,9

8. Низкий уровень дохода 811 67,0 140 35,6

9. Неполноценное питание 437 36,1 45 11,5

10. Пребывание в ИТУ 199 16,4 1 0,3

11. Курение (более 1 пачки) 669 55,3 46 11,7

12. Злоупотребление алког. 342 38,8 78 19,8

13. Неблагоприятные жилищные условия 137 11,3 27 6,9

14. БОМЖ 41 3,4 I 0,3

15. Мигранты 47 3,9 4 1,0

16. Неорганизованное население трудоспособного возр 345 28,5 60 15,3

17. Вредные производственные факторы 245 20,2 49 12,5

фазе обострения и декомпенсации у 58,5% заболевших туберкулезом, что в 4,7 раза чаще, чем у лиц контрольной группы. Нозологическая характеристика не имела существенного значения. Этот новый факт свидетельствует о том, что в качестве фактора риска имеет значение не столько наличие нетуберкулезного заболевания, сколько фаза его течения.

Из числа впервые заболевших почти половина (48,4%) не обследовалась на туберкулез в течение последних двух лет. В контрольной группе доля этих больных составила 27,9%.

При анализе начала заболевания обращает на себя внимание довольно большая доля пациентов (40,1%), у которых болезнь проявлялась мало-симптомно или бессимптомно. Острая клиника зарегистрирована у 31,6% больных. У 52,4% больных имелась респираторная симптоматика и отмечена более тяжелая форма туберкулеза, сопровождающаяся распадом и бактериовыделением соответственно в 63,1 и 65,8% случаев.

По уровню образования среди впервые выявленных больных преобладали лица со средним и среднеспециальным образованием (57,4%), затем - пациенты с начальным и неполным средним образованием (35,3%), с неоконченным высшим и высшим образованием (7,3%). Среди здоровых (контрольная группа) эти контингента составили 61,1, 15,0 и 23,9% соответственно.

Бессемейных среди больных туберкулезом было несколько больше (43,6%), чем в контрольной группе (37,9%).

По уровню дохода среди больных туберкулезом преобладали пациенты с низким его уровнем (в 1,9 раза чаще, чем в контрольной 1руппе), что в значительной степени определяло их общий уровень жизни, качество и количество потребления. Неполноценное питание отмечено у 36,1% заболевших и лишь у 11,5% здоровых из контрольной группы. Анализ сочетания двух факторов - уровня дохода и наличия деструкции и бактериовы-

деления - показал, что у пациентов с низкими доходами доля распада легочной ткани составляет 57,9% (у остальных - 51,6%), бактериовыделение отмечено у 61,7% (у остальных - 52,8%), что подтверждает, что у больных с низкими доходами туберкулезный процесс протекает более тяжело.

Пребывание пациентов в ИТУ оказывает существенное влияние на тяжесть течения туберкулеза, наличие сопутствующих заболеваний, отношение пациента к своему здоровью и т.д. Из всех впервые выявленных больных каждый шестой побывал в пенитенциарных учреждениях. При этом большая часть - 71,4% побывали там один раз, а 28,6% - два раза и более. Семь человек (3,5%) попадали в ИТУ пять раз и более. Чуть больше половины больных (51,8%) находились в ИТУ от одного года до пяти лет, а третья часть - пять лет и более. Из всех больных, злоупотреблявших алкоголем, 34,8% побывали в ИТУ против 9,2% среди непьющих и мало пьющих пациентов. С другой стороны, из 199 больных, побывавших в пенитенциарных учреждениях, 119 (60,0%) злоупотребляли алкоголем. Деструкция легочной ткани у побывавших в ИТУ регистрировалась в 67,3% случаев, среди остальных пациентов - в 52,3%.

Алкоголь употребляли 72,9% из числа заболевших туберкулезом. При этом доля злоупотреблявших спиртными напитками из числа пьющих составила довольно большую группу - 38,8% (в контрольной группе -19,8%). В группе пьяниц выше процент деструкций легочной ткани -67,5%, чем в группе трезвенников и малопьющих, где распад легочной ткани отмечен у 49,8% больных. Бактериовыделение в тех же группах обнаружено у 72,5 и 51,3% соответственно. Фактор неумеренной алкоголизации утяжеляет течение туберкулеза.

Установлено также, что 67,7% из всех заболевших туберкулезом курили, в контрольной группе - 58,0%. При этом интенсивность табакокурения оказалась выше среди заболевших по сравнению с контрольной груп-

пой - больше одной пачки в день выкуривали 55,3% больных туберкулезом против 11,7% в контрольной группе (4,7 раза). Заболевание туберкулезом у курильщиков изначально протекало тяжелее, чем у не употреблявших никотин: деструкция легочной ткани у них выявлялась в 60,9% случаев против 41,9%, бактериовыделение обнаружено у курящих в 63,0 и 45,3% наблюдений соответственно. В результате анализа впервые было показано, что не курение вообще, а именно II и III стадии никотинового синдрома (употребление более одной пачки в день) способствовали возникновению заболевания и существенно утяжеляли его течение.

В неблагоприятных жилищных условиях проживало 11,3% больных (в контрольной группе - 6,9%). У этих пациентов распад легочной ткани встретился в 61,1% случаев, а у проживавших в изолированном благоустроенном жилье - в 52,9%, то есть проживание в неблагополучных жилищных условиях следует считать отрицательным фактором в отношении заболевания туберкулезом.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом мигранты, неработающие трудоспособного возраста, лица БОМЖ превышали аналогичные контингенты контрольной группы в 4 - 10 раз.

Таким образом, проанализированные факторы у впервые выявленных больных существенно (от 2 до 50 раз) преобладают над аналогичными в контрольной группе. Эти факторы в литературе описаны как факторы риска, повышающие опасность возникновения заболевания [Хоменко А.Г., 1994 г., Кучеров А.Л., 1990 г.]. Однако использование этих факторов для определения индивидуальной степени риска в практической работе врача поликлиники невозможно из-за их многочисленности.

Производственные и экологические факторы

Неблагоприятные условия труда многими авторами отнесены к факторам риска [Тырылгин М.А., 1994 г, Рудой Н.М., 1992]. В результате ана-

лиза установлено, что вредные производственные факторы имелись у 20,2% впервые выявленных больных туберкулезом (в контрольной группе - 12.5%). При этом самым частым фактором был контакт с промышленными неорганическими аэрозолями - 68,6%.

При изучении влияния вредных производственных факторов на течение туберкулеза не было установлено прямых зависимостей: деструкция легочной ткани встречалась даже несколько реже, чем у больных, не подвергавшихся их воздействию: 51,4 против 55,6%, бактериовыделение выявлено у 53,1 и 58,3% соответственно. Эти результаты объясняются тем, что на работу во вредное производство принимаются лица после тщательного предварительного медицинского осмотра, то есть практически здоровые люди.

Для изучения влияния экологического прессинга на население промышленного региона (не только работающих во вредных производствах) было проведено специальное исследование по уточнению влияния фактора антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на возникновение и течение туберкулеза. При исследовании был использован интегральный показатель - комплексный индекс загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА), значения которого были сопоставлены (методом ранговой корреляции Спирмена) с основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу по административным районам г. Екатеринбурга за четыре года (1994 - 1997 гг.). Для анализа использовались следующие семь показателей эпидситуации по туберкулезу: общая заболеваемость, заболеваемость деструктивным туберкулезом, заболеваемость с бактериовыделением, распространенность, распространенность деструктивного туберкулеза, распространенность туберкулеза с бактериовыделением, смертность от туберкулеза.

В результате анализа выявлено, что из указанных эпидемиологических показателей по туберкулезу наиболее высокие зарегистрированы в трех районах города - ранговые значения показателей за все анализируемые годы занимают последние места - с пятого по седьмое, что свидетельствует о наиболее тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу. Наибольший уровень загрязнения атмосферного воздуха зарегистрирован в этих же районах города - ранговые места ИЗА колеблются от четвертого до седьмого. Для наглядности на рис.1 представлены соотношения ранговых значений показателей смертности от туберкулеза и ИЗА по районам города, где подтверждается соответствие ранга показателя смертности и ИЗА. Данное обстоятельство позволяет сделать предположение о влиянии уровня антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на эпидситуа-цию по туберкулезу.

Для подтверждения этой гипотезы была проведена обработка полученных сведений методом ранговой корреляции Спирмена, рассчитаны коэффициенты корреляции эпидемиологических показателей по туберкулезу и индекса загрязнения атмосферного воздуха. Все показатели по туберкулезу прямо, тесно и достоверно коррелировали с ИЗА. При этом наиболее тесная связь ИЗА отмечена у показателей заболеваемости деструктивным туберкулезом и смертности от этого заболевания (табл. 2).

Полученные результаты дают основание утверждать о влиянии антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на возникновение заболевания и характер его течения. При этом антропогенное загрязнение атмосферного воздуха следует рассматривать как коллективный фактор риска, воздействию которого подвергается все население селитебной территории.

Рис. 1. Корреляция ранговых значений показателей смертности от туберкулеза и ИЗА по районам г. Екатеринбурга в

1994-97 ГГ. (верхняя диаграмма - показатель смертности, нижняя - ИЗА)

Верх-Исетский район

Октябрьский район

Ленинский район

Таблица 2.

Коэффициенты корреляции (методика рангов Спирмена) заболеваемости деструктивным туберкулезом, смертности и индекса загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА) по районам

Показатели 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г.

Коэффициенты корреляции показателя заболеваемости деструктивным туберкулезом и ИЗА 0,93 10 0,75 0,68

Коэффициенты корреляции показателя смертности от туберкулеза и ИЗА 0,61 0,56 0,98 0,79

Важнейшие факторы и их комбинации при формировании групп

риска

В результате поэтапного многофакторного компьютерного анализа из 17 выявлено 9 наиболее значимых факторов, позволяющих отнести пациентов в "группу риска": 1) принадлежность к мужскому полу, 2) наличие нетуберкулезного заболевания в фазе обострения или декомпенсации, 3) факт пребывания в пенитенциарном учреждении, 4) контакт с больным туберкулезом, 5) злоупотребление алкоголем, 6) курение табака, 7) низкий (ниже прожиточного минимума) уровень дохода, 8) неблагоприятные жилищные условия, 9) проживание или труд в условиях запыленности или загазованности.

Оказалось, что различные комбинации этих факторов у пациента определяют разную степень риска по туберкулезу. По результатам автоматизированного анализа разработан алгоритм, с помощью которого у каждого пациента определяется индивидуальная степень риска: высокая, средняя,

низкая (рис. 2). Предложена гипотеза: пациенты с высокой степенью риска должны обследоваться на туберкулез ежегодно, так как они по ряду причин не осознают симптомов заболевания и поэтому требуют активной тактики; средней степени - 1 раз в два года; низкой (отсутствуют факторы риска) - при появлении симптомов заболевания, то есть по клиническим проявлениям. Разработан также алгоритм тактики (модель) врача поликлиники по выявлению туберкулеза органов дыхания (рис. 3). Автоматизация алгоритма тактики врача и включение его в программный комплекс "Автоматизированное рабочее место врача поликлиники" позволило выполнять следующие функции:

1) формировать группы риска в зависимости от степени опасности заболевания из контингентов (компьютерной базы данных) врачебного участка и выдавать их в виде списков;

2) информировать врача о риске заболевания туберкулезом при работе с каждым конкретным пациентом;

3) программно, независимо от врача, планировать мероприятия с контин-гентами участка, отнесенными в группы риска, в зависимости от степени опасности заболевания (явки, рентгенологическое исследование органов дыхания, бактериоскопия мокроты, другие лабораторные исследования и т.д.);

4) выдавать в виде сводки врачу и руководителю поликлиники сведения о пациентах, своевременно не прошедших запланированное обследование, тем самым обеспечивая контроль за этими контингентами;

5) составлять месячные отчеты, где формируются и анализируются основные показатели работы врачебных участков, и передавать результаты анализа руководителю поликлиники, что позволяет ему принимать управленческие решения на основе достоверной и полноценной информации;

Рис. 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

СОЧЕТАНИЕ НЕ МЕНЕЕ ДВУХ ПРИЗНАКОВ ИЗ СПИСКА А

имеется отсутствует

СОЧЕТАНИЕ ПРИЗНАКОВ ИЗ СПИСКА А И СПИСКА В ИЛИ НЕ МЕНЕЕ ДВУХ ПРИЗНАКОВ ИЗ СПИСКА Б

имеется отсутствует

РИСК-1: РИСК-2: РИСК-3:

(высокая степень) (средняя степень) (низкая степень)

Ф-ГР РАЗ Ф-ГР РАЗ Ф-ГРПРИ

В ГОД В 2 ГОДА ОБРАЩЕНИИ

СПИСОК А Мужской пол.

Некомпенс.нетубзаболеваиие. Пребывание в ИТУ. Злоупотребление алкоголем. Курение (более 1-й пачки). Контакт с б-м туберкулезом.

СПИСОКБ Низкий уровень дохода. Неблагоприятные жилищные условия.

Проживание или труд во вредных условиях.

Рис. 3. ТАКТИКА ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

КАШЕЛЬ, или КРОВОХАРКАНЬЕ, или БОЛЬ В ГРУДИ, или ЛИХОРАДКА в течение более трех недель

имеется

ДАВНОСТЬ ФЛЮОРОГРАФИИ

-1

отсутствует

ДАВНОСТЬ ФЛЮОРОГРАФ!

более 3 недель, не более 3 недель, не более 2лет. более 2лет

ПАРАЛЛЕЛЬНО:

ФЛЮОРОГРАФИЯ НЕКУПИРОВАННОЕ НЕТУБ.ЗАБОЛЕВАНИЕ

1

осу- не осу- имеется отсутствует щест- щест-вима вима

СДЕЛАТЬ ИСКАТЬ РИСК-1

ФЛЮОРО- МВТ ФГР РАЗ ПОЛНОЕ

ГРАММУ В ГОД ОБСЛЕДО-

ПАРАЛЛЕЛЫ^О:

ФЛЮОРОГРАФИЯ

Г

осу- не осу-щест- щест-вима вима

СДЕЛАТЬ ИСКАТЬ ФЛЮОРО- МВТ ГРАММУ

ВАНИр

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА

_(рис.2.)_

РИСК 1

РИСК 2

РИСКЗ

6) обеспечивать участкового фтизиатра - куратора поликлиники - исчерпывающими сведениями о работе с контингентами, отнесенными в группы риска по туберкулезу.

Схема управления выявлением туберкулеза в поликлинике

Общая схема управления работой по выявлению туберкулеза органов дыхания в поликлинике представлена на рис. 4 и выглядит следующим образом. Врач поликлиники при встрече с пациентом опрашивает его, назначает исследования и при этом вносит сведения в компьютерную историю болезни. При обращении в раздел "Факторы риска" он дополнительно регистрирует факторы риска, имеющиеся у пациента. Программный модуль в автоматическом режиме устанавливает индивидуальную степень риска по заболеванию туберкулезом. Такая процедура проделывается со всеми контингентами участка. В результате врач имеет возможность получать списки пациентов, отнесенных к группам риска высокой и средней степени как в экранном режиме, так и в распечатанном виде. Совокупность компьютерных историй болезни представляет собой базу данных врачебного участка. Еженедельно в результате обработки этой базы составляется план работы участка на следующую и отчет за предыдущую неделю. В этом плане имеются списки пациентов (в том числе из групп риска), которым назначены на ближайшую неделю флюорография, бактериоскопия мокроты, а также другие исследования. Приводится также список пациентов, "оторвавшихся" от динамического наблюдения, с которыми требуется проведение особых мероприятий для привлечения в поликлинику. Среди них также есть пациенты из групп риска. В месячном отчете выдаются основные показатели работы участка, которые анализируются в автоматизированном режиме: сопоставляются друг с другом, с

Рисунок 4. Движение информации о работе с группами риска по туберкулезу в поликлинике

Заведующий поликлиникой

План | отчет работы

за неделю

Врач-I фтизиатр/

7,

Списки и таблицы пациентов из групп риска

I /

База данных (контингенты) участка

Анализ работы за месяц, квартал, год

Электронная история болезни

Медицинское состояние Социальное положение Факторы риска

Амбулаторная история болезни

нормативами, в динамике. Результат передается заведующему поликлиникой и участковому врачу. На основании полученных сведений руководитель поликлиники принимает управленческие решения, которые направлены прежде всего на мобилизацию имеющихся ресурсов (лаборатории, кабинеты, службы) и на подчиненных ему врачей. В этой системе не последняя роль отводится участковому фтизиатру - куратору поликлиники. Врач-фтизиатр имеет возможность обращаться к базе данных участка в любое время, даже в отсутствие участкового врача, получать те же списки пациентов из групп риска, таблицы, анализировать их и совместно с заведующим поликлиникой координировать работу по обследованию наиболее уязвимых по туберкулезу контингентов. Такая система работы с группами риска четко регламентирует деятельность всех медицинских работников, участвующих в выявлении туберкулеза.

Таким образом, программный комплекс "АРМ врача поликлиники" с модулем определения индивидуальной степени риска по туберкулезу и система работы с угрожаемыми контингентами позволяют регламентировать деятельность всех медицинских работников, участвующих в выявлении туберкулеза. Это дает возможность управлять работой по своевременному выявлению больных туберкулезом эффективно и экономично как с точки зрения временных, так и материальных затрат за счет скорости работы компьютера, точной сортировки контингентов по степеням риска заболевания и четкого распределения функций всех медицинских работников.

Результаты применения компьютерной технологии выявления туберкулеза в поликлинике

В результате использования нового принципа определения степени риска по туберкулезу в одной из поликлиник г. Тюмени все контингента

были распределены на три категории: группа высокой степени составила 17,1%, средней - 20,3%, низкой - 62,6%. С учетом рекомендаций алгоритма по кратности обследования на туберкулез ежегодно должны осматриваться вся группа высокой степени и половина контингентов средней степени риска, то есть 17,1% плюс 10,2%, итого - 27,3%. У остального населения, обслуживаемого поликлиникой, туберкулез должен выявляться по клиническим проявлениям.

В течение года в поликлинике выявлено 68 больных туберкулезом, в том числе из группы высокого риска - 39 (2,4 на 1000 осмотренных), 21 из группы среднего риска (1,09 на 1000 осмотренных) и 8 больных из группы низкого риска (0,13 на 1000 осмотренных). Эти данные подтверждают необходимость выявления заболевания, прежде всего, из групп высокого и среднего риска. По клинической структуре выявленного туберкулеза наиболее тяжелые формы зарегистрированы у лиц из группы высокого риска. Бакгериовыделение чаще отмечено у больных, отнесенных к высокому риску, - 33,3% против 12,5% у контингентов низкого риска. Деструкция легочной ткани выявлялась в 25,6 и 12,5% соответственно. При этом за последний год отмечен рост заболеваемости туберкулезом на территории обслуживания поликлиники при общем улучшении структуры клинических форм. Это можно расценивать как положительную тенденцию, характеризующую более активную работу по своевременному выявлению туберкулеза.

Контингенты повышенного риска по туберкулезу характеризовались преобладанием мужчин (75,4%) трудоспособного возраста (21 - 60 лет), что соответствует возрастно-половой структуре впервые выявленных больных. Характерным является также то, что пациенты с тяжелыми некомпенсированными нетуберкулезными заболеваниями (четвертая и пятая группы диспансерного учета) отбираются в контингенты повышенного

риска по туберкулезу, попадая в поле особого внимания врача как по нетуберкулезному заболеванию, так и вследствие постоянной настороженности в отношении туберкулеза. При изучении нозологической структуры групп высокого и среднего риска оказалось, что больные наиболее серьезными заболеваниями попадают в эти самые группы риска: 83% лиц, страдающих заболеваниями органов дыхания, 87,5% - бронхиальной астмой, 85,6% - эндокринными заболеваниями, в том числе 87,0% больных сахарным диабетом, 84,2% пациентов - язвенной болезнью желудка и 12-перетной кишки. При этом лица, страдающие наиболее тяжелыми формами этих заболеваний, все или почти все отбираются в группы высокого или среднего риска по туберкулезу: все больные инсулинозависимым сахарным диабетом попали в группу риска высокой степени, у 96,6% пациентов с инсулинонезависимым диабетом была определена высокая или средняя степень риска; 91,4% больных язвенной болезнью также попали в группы высокого и среднего риска.

Другие традиционно угрожаемые по туберкулезу контингенты - мигранты - также почти все (85,5%) были отнесены в группы повышенного риска. Подавляющее число пациентов (95,8%), прибывших из пенитенциарных учреждений, было отобрано в группы высокого и среднего риска. В результате анализа неорганизованного населения было установлено, что прослойка "неорганизованного трудоспособного населения", куда вошли БОМЖи, неработающие трудоспособного возраста, домохозяйки, в 94,5% случаев зарегистрирована как контингенты, наиболее уязвимые в отношении туберкулеза. Традиционно относимые в контингенты повышенного риска лица, не обследованные флюорографически более двух лет, также почти в половине случаев (46,4%) были отнесены в группы высокого и среднего риска. При этом выявляемость в группе высокого риска составила 2,15 на 1000 осмотренных, в группе низкого риска - 0,076, что свиде-

тельствует о неоднородности контингентов, не обследованных более двух лет. Значительная их часть (53,6%) в ежегодном обследовании не нуждается.

Полученные результаты дшот основание пересмотреть традиционный принцип формирования групп риска. Так называемые "поликлинические группы риска", куда входят больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, неспецифическими заболеваниями органов дыхания и др., а также особые контингента - мигранты, прибывшие из мест лишения свободы, неорганизованное население, не обследованные на туберкулез более двух лет, - могут быть заменены группами риска, сформированными по методу, позволяющему разделить все население поликлиники на контингенты высокого, среднего и низкого риска. В группу пациентов, отнесенных к высокой ,и средней степени опасности заболевания, входят наиболее угрожаемые в отношении туберкулеза больные перечисленными нозологиями, а также особые контингенты. То есть, не отказываясь от традиционных групп риска и не подвергая их сомнению, мы убедились в том, что эти группы учитываются и входят в состав контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом (высокой и средней степени). Это позволяет выделить пациентов, действительно нуждающихся во внимании врача, которому поступают сведения о них в виде списков и таблиц. Динамическое наблюдение за контингентами риска способствует выявлению туберкулеза более своевременно, что обеспечивает улучшение клинической структуры впервые выявленных больных и создает условия для повышения эффективности лечения заболевания.

Эффективность внедрения

Расчет только прямых затрат подтверждает высокую экономическую эффективность предложенного метода: при обследовании на туберкулез стоимость выявления одного больного при использовании новой техноло-

пш уменьшается в 3,2 раза, а общие затраты снижаются в 3,7 раза по сравнению с традиционной организацией флюороосмотров.

Медицинская эффективность метода заключается в улучшении структуры клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных, более высокой выявляемости заболевания среди ограниченных кон-тингентов населения, а также реальности внедрения принципа в поликлинику общей сети из-за простоты и уменьшения численности контингентов, нуждающихся в динамическом наблюдении.

Таким образом, использование алгоритмического принципа индивидуального определения степени риска по туберкулезу является более эффективным и перспективным по сравнению с традиционными методами.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу в значительной степени определяют контингент высокой и средней степени риска возникновения и развития заболевания, составляющие 37,4% населения.

2. Наиболее существенными, повышающими риск заболевания туберкулезом органов дыхания, являются девять факторов, которые по значимости подразделяются на две подгруппы - более значимые (кратность разницы с контрольной группой больше двух): наличие нетуберкулезного заболевания в фазе обострения или декомпенсации, пребывание в пенитенциарном учреждении, контакт с больным туберкулезом, злоупотребление алкоголем, мужской пол, курение табака - менее значимые (кратность разницы меньше двух): низкий уровень дохода, неблагоприятные жилищные условия, проживание или труд в условиях запыленности или загазованности.

3. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, как фактор экологического прессинга, является фактором риска, воздействию которогс

подвергается все население промышленного региона, что доказано прямой, тесной и достоверной корреляцией эпидемиологических показателей по туберкулезу и индексом загрязнения атмосферного воздуха.

4. В зависимости от комбинации факторов риска население подразделяется на три степени риска: высокую,.среднюю и низкую. Лица, имеющие сочетание признаков (от двух до шести) из подгруппы более значимых, должны быть отнесены к высокому риску, при сочетании одного признака из первой подгруппы с одним признаком из второй подгруппы (менее значимых) или двух и более признаков из второй подгруппы - к средней степени риска, все остальные пациенты должны быть отнесены к низкой степени риска.

5. Разработанная методика определения индивидуальной степени риска позволяет перейти от традиционного принципа определения групп риска ("больные сахарным диабетом", "больные язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки", "неорганизованное население", "не обследованные на туберкулез более двух лет" и т.д.) к новому принципу формирования групп риска, в основе которого - распределение всего населения по степени риска - высокой, средней и низкой, куда автоматически включаются перечисленные традиционные группы.

6. Модель работы врача поликлиники в виде алгоритма его тактики позволяет быстро и точно определять показания, своевременно обследовать больных на туберкулез, устанавливать индивидуальную степень риска и планировать очередной контроль.

7. Автоматизированный программный модуль формирования групп риска регламентирует работу врача по определению степени риска и тем самым упорядочивает работу по выявлению больных туберкулезом органов дыхания, повышая эффективность управления этим разделом работы в поликлинике.

8. Применение разработанной методики выявления туберкулеза при ежегодных обследованиях 27,4% населения позволяет выявлять 88,2% больных, что дает возможность более рационально использовать средства, выделяемые на этот раздел работы: стоимость выявления одного больного уменьшается более чем в 3,2 раза, а общие затраты - в 3,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В Российской Федерации необходимо перейти на принцип активного выявления туберкулеза из ограниченных контингентов населения, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом, взяв за основу более экономичные и эффективные методы.

2. В новой редакции Федерального Закона защиты населения от туберкулеза и Целевой комплексной протраммы^неотложных противотуберкулезных мероприятий рекомендуется предусмотреть использование селективного подхода выявления туберкулеза из групп повышенного риска.

3.При разработке правовых актов, касающихся проблемы туберкулеза, необходимо предусмотреть более гибкую систему организации выявления заболевания, предоставив возможность местным органам здравоохранения самостоятельно определять сроки и кратность проведения профилактических осмотров населения в зависимости от эпидемической ситуации по туберкулезу.

4. В промышленных регионах, близких по экономическим, социальным, экологическим и демографическим характеристикам Уральскому региону, целесообразно применять метод формирования групп риска по туберкулезу, разработанный Уральским НИИ фтизиопульмонологии.

5. В территориях, имеющих особенности, а также при изменении социально-экономической и экологической ситуации, необходимо периодически уточнять набор наиболее значимых факторов и принципы формирования групп риска по туберкулезу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы противотуберкулезного диспансера по улучшению качества диспансеризации //Пробл. туберкулеза. -1981. -№9. -С. 9-12.

2. Оперативное управление специализированной службой городского здравоохранения при алгоритмизации лечебно-профилактической деятельности И Бюллетень СО АМН СССР. -1981. -№3. -С. 45-51, (соавт.: Тавровский В.М., Шик А.Р., Виноградов А.З., Янкин Ю.М., Пинтов A.B.).

3. Алгоритмизация лечебно-профилактической деятельности как основа управления учреждениями здравоохранения / Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения: Тезисы докладов Всесоюзной конф. -Новокузнецк, 1982. -С. 91-92, (соавт.: Виноградов А.З., Янкин Ю.М., Шик А.Р.).

4. Совершенствование организации флюорографических осмотров на основе автоматизированной системы управления // Здравоохранение Российской Федерации. -1983. -№ 9. - С. 15-17, (соавт.: Чеченин Г.И., Рама-занов Р.Ш., Максаков В.В., Шик А.Р., Коршико М.Г. и др.).

5. Алгоритмы действия врача / Новые методы для медицинской практики и медико-биологических исследований: Сб. науч. тр. межрегиональной

конф. СО АМН СССР, Новосибирск, 1983. -С. 3-6, (соавт.: Тавровский В.М., Янкин Ю.М., Виноградов А.З.).

6. Опыт пятилетнего использования алгоритмизации врачебной деятельности // Реферат, Медицинский реферативный журнал. -1984. -Раздел 2. -№4, публ. 737, (соавт.: Ханин А.Л., Тавровский В.М.).

7. Роль профилактических осмотров в выявлении легочных заболеваний / Актуальные вопросы медицины в Кузбассе: Сб. науч. тр. тематической региональной конф. -Новокузнецк, 1984. -С. 71-74, (соавт.: Тырышкин Е.Г., Ханин А.Л.).

8. Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса и повышение квалификации врача / Экономико-математические методы и вычислительная техника: применение в здравоохранении и для обучения организаторов здравоохранения: - Новокузнецк, 1984. - С. 34-36, (соавт.: Тавровский В.М., Чумакова Л.П.).

9. Совершенствование взаимодействия участников лечебно-профилактической деятельности противотуберкулезного диспансера / Метод, рекомендации для врачей. -Новокузнецк, 1984. - 50 с.

10. Применение ЭВМ во фтизиатрии // Эпидемиология и профилактика туберкулеза: Сб. науч. тр. МНИИТ. Тр. С1. -М., 1985. - С. 123-132, (соавт.: Копылова И., Мазур М.А., Гольдфельд З.И., Медников Н.Г., Жуй-кова Г.М. и др.).

11. Автоматизация системы управления противотуберкулезным диспансером / Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрепиональной науч.-пракгич. конф. - Якутск, 1995.-С. 12-13.

12. Автоматизация лечебно-диагностического процесса как основа совершенствования системы управления противотуберкулезным диспансером / 70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области. 50 лет Новосибирскому НИИ туберкулеза: Сб. науч. тр. Юбилейной науч.-практич. конф. - Новосибирск, 1995. -С. 46-49.

13. Патофизиологический анализ проблемы факторов риска и групп риска при инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Там же -С. 9697, (соавт.: Фраш В.Н., Левинсон В.Б.).

14. Алгоритмы действий врача и руководителя - основа создания автоматизированной системы управления противотуберкулезным диспансером // Туберкулез и экология. -1995. -№3. -С. 37-38.

15. Алгоритм действий врача и руководителя - основа создания автоматизированной системы управления противотуберкулезным диспансером / ЭВМ во фтизиопульмонологии: Сб. материалов Второй Всероссийской науч.-практич. конф. ~М., 1995. -С. 15.

16. Автоматизированное управление лечебно-диагностическим процессом во фтизиатрической службе / Оптимизация работы фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях промышленного региона: Сб. науч. тр. науч. сессии ин-та и тез. докл. рабочего совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов. - Екатеринбург, 1996. -С. 8-9.

17. Организация борьбы с туберкулезом в мегаполисе в условиях реформы здравоохранения. Там же. -С. 9-10., (соавт.: Милицина Н.С., Задоя О.В., Голубева Т.В.).

18. Группы риска и работа по выявлению внелегочных форм туберкулеза. Там же. - С. 18-19, (соавт.: Левинсон В.Б., Лебедев А.Ю.).

19. Управление противотуберкулезными мероприятиями в условиях социально-экономического кризиса. Там же. -С. 38-39, (соавт.: Милицина Н.С., Колмакова Т.И.).

20. Активное выявление туберкулеза в крупном промышленном районе г. Екатеринбурга. Там же. -С. 39-40, (соавт.: Новикова Г.Г.).

21. Противотуберкулезные мероприятия в крупном промышленном центре в условиях социально-экономического кризиса // Доктор Лэндинг. -1996. -№ 2. -С. 16-18., (соавт.: Милицина Н.С., Колмакова Т.И.).

22. Туберкулез: проблемы, перспективы, возможности регионов в борьбе с этим заболеванием // Доктор Лэндинг. -1996. -№1. -С.11-12, (соавт.: Соколов В.А., Чугаев Ю.П., Фраш В.Н.).

23. Факторы и группы риска при туберкулезе в промышленном регионе // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме: Пульмонология. -1996. - С.316. -Реф.1196, (соавт.: Фраш В.Н., Левинсон В.Б., Егоров Е.А.).

24. Принципы формирования групп риска по туберкулезу внелегочных локализаций и работа с ними / Материалы пленума правления науч.-мед. ассоциации фтизиатров и науч.-практич. конф., Йошкар-Ола, 22-23 мая 1996 г. / ЦНИИТ, РАМН, МЗ Республики Марий-Эл, Республиканский ПТД. - Йошкар-Ола, 1996. -С. 11.

25. Противотуберкулезные мероприятия в условиях ограниченного ресурсного обеспечения / Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме: Пульмонология. -1996. -С.321. -Реф.1216, (соавт.: Соколов В.А.).

26. Опыт формирования "групп риска" по внелегочным формам туберкулеза / Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Третья Всерос. науч.-практич. конф. - Санкт-Петербург, 1997. -С. 20, (соавт.: Новиков Б.И., Карташов М.В.).

27. Факторы риска у впервые выявленных больных туберкулезом в промышленном регионе / Третий съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Сборник резюме // Проблемы туберкулеза. - 1997. - Приложение. - С.20. -Реф. 46, (соавт.: Соколов В.А., Милицина Н.С., Кол-макова Т.И.).

28. Компьютерные технологии в управлении лечебно-диагностическим процессом во фтизиатрии / Всероссийская науч. конф. "Медицинская информатика накануне 21 века" (Санкт-Петербург, 27-29 мая 1997 г.): Тезисы докл., Часть 1/МЗ РФ, Международная академия информатизации, РАМН, Военно-медицинская академия, Ассоциация госпитальной инженерии. - Санкт-Петербург, 1997. -С. 182.

29. Компьютерные технологии в работе с "группами риска" по туберкулезу / Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практич. конф. - Якутск, 1997. -С. 53-54.

30. Выявление больных внелегочными формами туберкулеза в зависимости от степени "риска". Там же -С. 105-106, (соавт.: Соколов В.А., Милицина Н.С., Новиков Б.И.).

31. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на территориях Уральского и Волго-Вятского регионов // Пробл. туберкулеза. -1997. -№1. -С.15-17, (соавт.: Соколов В.А., Чугаев Ю.П.).

32. Тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу в Уральском и Волго-Вятском регионах в 1997 г. / Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период: Материалы науч. сессии, 28-29 октября 1998 г., г. Екатеринбург / МЗР, УрНИИФ, УГМА. - Екатеринбург, 1998. -С.27-29.

33. Организация выявления больных внелешчными формами туберкулеза в зависимости от степени "риска". Там же.-С.32, (соавт.: Милицина Н.С., Левинсон В.Б., Новиков Б.И.).

34. Выявление больных туберкулезом мочевых органов из групп риска. Там же. -С.35, (соавт.: Карташов М.В., Новиков Б.И.).

35. Определение индивидуальной степени риска по туберкулезу с помощью автоматизированного алгоритма. Там же -С.83.

36. Система управления лечебно-профилактической работой в условиям нового хозяйственного механизма (организация, оперативный анализ управление, материальное стимулирование) /Методические рекомен дации. - Барнаул, 1991. -53 е., (соавт.: Толмачев В.А.).

37. Группы риска и работа по выявлению бнелегочных форм туберкулеза Метод, рекомендации. -Екатеринбург, 1996. -15 е., (соавт.: Милиции Н.С., Задоя О.В., Левинсон В.Б., Новиков Б.И., Гильдин О.И., Лебеде А.Ю.).

38. Формирование групп риска по туберкулезу органов дыхания и работа ними / Методические рекомендации. -Екатеринбург, 1998. -10 е., (с< авт.: Черных А.Ю., Сибирякова О.В., Стрижева A.C.).

Подписано в печ.С5. 07. 99 г. Формат 60x84 1/16. Бумага гимиХХЯ. Объем Л, О Тир. 100 Зак. №211 Екатеринбург, К-83, пр. Ленина, 51. Типолаборатория УрГУ.