Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)

На правах рукописи

ОСИНА Ирина Геннадьевна

ВЫСОКОДОЗНАЯ ИММУННОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ С

АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА)

14.00.36- Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

3 о СЕН 2009

003447064

Работа выполнена в Самарском военно-медицинском институте

Научный консультант:

член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Караулов Александр Викторович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ярилин Александр Александрович

ГНЦ - института иммунологии ФМБА России

доктор медицинских наук, профессор Винницкий Леонид Ильич

Российский научный центр хирургии РАМН

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Станислав Степанович ФГУН МНИИЭМ им Г Н Габричевского Роспотребнадзора Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится » ЮО^года часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 08 в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова Росздрава по адресу 119881, г Москва, ул Трубецкая 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава по адресу 117988, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « » ¡^ _200^года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Ю Миронов

Список сокращении

АИЗ -аутоиммунные заболевшим

АЛГ -антилимфоцитарный глобулин

АлТКМ -аллогенная трансплантация костного мозга

Ал ТСКК - аллогенная трансплантация стволовых кроветворных клеток

АНФ -антинуклеарнын фактор

AT -аутологичная трансплантация

АТКМ - аутологичная трансплантация костного мозга

БАСК -бактерицидная активность сыворотки крови

ВИСТ -высокодозная иммуносупрессивная терапия

ГКС -глюкокортикостероиды

ГМ- КСФ -гранулоцитарный-макрофагальный колониестимулирующни

фактор

ДНК -дезоксирнбонуклеиновая кислота

ECLAM -Euiopean Consensus Lupus Activity Measuiement

ЕВМТ -Европейская группа трансплантации костного мозга

EULAR -Европейская лига по борьбе с ревматическими

заболеваниями

Ig -иммуноглобулин

ИЛ -ннтерлейкин

ИФА -иммуноферментный анали 5

НПВП -нестероидные противовоспалительные препараты

РА -ревматоидный артрит

РФ -ревматоидный фактор

СКВ -системная красная волчанка

SLED AI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

СКК -стволовые кроветворные клетки

СРБ -С-реактивный белок

ТКМ -трансплантация костного мозга

ТСКК - трансплантация стволовых кроветворных клеток

УЗИ -ультрозвуковое исследование

ФИО -фактор некроза опухоли

ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы

цог -циклооксигеназа

ЦФ -циклофосфан

ЭхоКГ -эхокардиограмма

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Поиск новых подходов к диагностике и лечению аутоиммунной патологии (СКВ, РА) определяется их распространенностью, тяжестью течения, нередко приводящие к ранней инвалидизации и летальности

Аутоиммунные болезни поражают 5-7% населения земного шара, чаше развивается у женщин чем у мужчин, как правило, в молодом возрасте (Рытикова Н С , 2000) Распространенность СКВ в европейской популяции - 30 - 40 на 100 000 населения (Насонова В А , 2000) Частота РА в популяции составляет 1%, у 10% больных наблюдается «злокачественное течение заболевания» (Насонов Е JI, Балабанова Р М , 2002)

По утверждению ряда авторов Н J Kolb et al (1995), W Р McGuire et al (1996) аутоиммунные заболевания (АИЗ) объединяются в одну группу на основании общих особенностей патогенеза, и подходов к лечению, основой которой является иммуносупреесивная терапия Общим звеном в патогенезе АИЗ являются нарушения в иммунной системе, приводящие к ра ¡витию поликлонального иммунного ответа на собственные антигены (в этом ответе участвуют В-, Т- лимфоциты и макрофаги) (Насонов Е JI, 2001, Назаренко Г И , Кишкун А А , 2002) В связи с тем, что все клетки иммунной системы происходят из единой стволовой клетки, имеется концепция о развитии АИЗ вследствие дефектов стволовых кроветворных клеток (СКК) или их ближайших потомков (Шевченко ЮЛ и соавт, 2004)

В последние годы все шире внедряются новые методы лечения, среди которых наиболее сложный - высокодозная иммуносупреесивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВИСТ с AT СКК) В ее проведении используют СКК с целью «репрограммирования» иммунной системы Вводят большие дозы цитостатиков или проводят общее облучение, что вызывает гипоплазию или аплазию нормального гемопоэза и клеток иммунной системы, с последующим введением собственных СКК, вызывающих восстановление кроветворения и клеток иммунной системы (Bmnnei М et al, 2001, Вермель А Е , 2004) Работами ряда авторов установлено, что ВИСТ с AT СКК эффективна в отношении клинико-лабораторных проявлений СКВ и PA (McSweeney Р , Fürst D , 1997, Tyndall А, Gratwohl А , 1997) Это дает основание предположить, что клиническая эффективность ВИСТ с AT СКК связана с ее воздействием на важные звенья патогенеза болезни, однако целенаправленного изучения иммунологических эффектов ВИСТ с AT СКК при СКВ и РА до сих пор не проводилось

Существенным пробелом явилось и то, что до настоящего времени не сравнивали эффективность традиционной схемы лечения и применения ВИСТ с АТ СКК у данной категории больных с использованием международных критериев ЕиЬАИ по оценки эффективности лечения

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения специальных исследований направленных на изучение различных схем лечения и оценки дальнейших исходов у больных с аутоиммунной патологией

Цель исследования - определение роли и места высокодошой иммуноссупрессивнон терапии с аутологнчной трансплантацией стволовых кроветворных клеток, а также выявление возможных механизмов лечебного действия данного метода при включении в терапию СКВ и РА

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1 Изучить наследственную предрасположенность и факторы риска возникновения СКВ и РА

2 Расширить представления о патогенезе СКВ, РА на основании исследования гематологических, биохимических и иммунологических показателей

3 Выявить лабораторные особенности течения СКВ в зависимости от пола и возраста и при РА - в зависимости от течения и наличия ревматоидного фактора

4 Провести статистический анализ по оценке влияния традиционной медикаментозной терапии при СКВ и РА на клиническую картину, гематологические и иммунологические параметры, исходы при этом лечении

5 Сравнить результаты лечения больных СКВ и РА традиционными способами и с использованием ВИСТ с АТ СКК

6 Определить предикторы лабораторно-иммунологического контроля при СКВ и РА на основе изучения гематологических, биохимических и иммунологических показателей и создания математических моделей (моделирование «реакции» на заболевание и моделирование «реакции» на традиционную схему терапии)

Научная новизна Впервые проведено комплексное клннико-иммунологическое обследование больных СКВ и РА до и после применения ВИСТ с АТ СКК На основе системного подхода выполнен многофакторный анализ течения СКВ в зависимости от пола, возраста Изучено состояние иммунологической реактивности в зависимости от наличия ревматоидного фактора и вида течения при РА

Впервые проведено сравнение и оценка эффективности и исходов традиционных схем лечения СКВ и РА с применением ВИСТ с АТ СКК Обоснована необходимость применения ВИСТ с АТ СКК при АИЗ

На основании проведенных исследований создана новая программа современного лечения больных СКВ и РА с применением клеточных технологий, с учетом длительности заболевания

Определены предикторы клинико-иммунологического контроля при СКВ и РА, участвующие в формировании аутоиммунной патологии

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволили

- установить гематологические, биохимические и иммунологические особенности хронического воспаления у больных СКВ в зависимости от пола и возраста, у больных РА - в зависимости от вида течения и клинико-иммунологической характеристики,

- определить место ВИСТ с AT СКК в комплексном лечении больных СКВ и РА, позволяющее достичь позитивных результатов в исходах заболеваний,

- создать организационную модель нового лечебного учреждения по применению новых технологий в лечении АИЗ - государственное унитарное предприятие Самарской области «Поволжский банк гемопоэтических клеток», учрежденное губернатором Самарской области, МЗ Самарской области, департаментом по имуществу 14 02 2003 г,

- разработать комплексную диагностику, тактику лечения с применением новых технологий, что позволяет улучшить исходы лечения СКВ, РА, увеличить продолжительность ремиссии заболевания, сократить сроки лечения больных в стационаре,

- результаты лечения дополнили показания к применению ВИСТ с AT СКК у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания и оценки эффективности лечения по индексу SLEDAI

Внедрение результатов исследования

Предложенные подходы к диагностике и лечению АИЗ (при СКВ и РА - применение клеточных технологий) использованы в работе ревматологического отделения, гематологии и трансплантации костного мозга, хирургии крови, иммунологической и цитологической лабораторий Самарской областной клинической больницы им М И Калинина

Создана организационная модель оказания специализированной помощи больным АИЗ, утвержденная на коллегии Главного Управления здравоохранения Администрации Самарской области 5 июня 2000 г

Впервые в составе поликлиники на базе Самарской областной клинической больницы им М И Калинина организована модель специализированных кабинетов (ревматолог - гематолог - аллерголог -иммунолог) по наблюдению за больными страдающими аутоиммунной

патологией (Приказ Управления здравоохранения Администрации г Самара № 138 от 28 04 95, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № 443 от 23 08 Об)

Внедрена программа клинико-иммунологического мониторинга здоровья больных СКВ и РА, после применения ВИСТ с АТ СКК в работу Самарского областного ревматологического центра при Самарской областной клинической больницы им М И Калинина

Изданы учебные пособия «Основные средства и методы лечения больных с ревматическими заболеваниями», «Диагностические критерии ревматических заболеваний», «Методы диагностики аутоиммунных заболеваний» Выпущена монография «Новые технологии в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний», 2007 г

Результаты проведенного исследования используются в преподавании при подготовке слушателей, интернов и клинических ординаторов на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института, госпитальной терапии СамГМУ, на кафедре терапии ИПО при СамГМУ

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Вероятность возникновения СКВ и РА зависит от наследственной предрасположенности и воздействия провоцирующих факторов, ведущим среди которых являются вирусные агенты

2 Изменения биохимических показателей у больных СКВ неспецифичны, зависят от преобладания поражения внутренних органов и нарушения их функции В качестве предикторов лабораторно-иммунологнческого контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание, при СКВ необходимо использовать следующие показатели гематологические (тромбоциты, СОЭ), биохимические (у-глобулины, (5-глобулины, креатшшн) и иммунологические (СБ4+, СБ8+клетки, фагоцитарный показатель, комплемент) Оценка параметров, прогнозирующих вероятность наличия РА, выявила предикторы, формирующие «облик» болезни эозинофилы, СОЭ, РФ, СРБ, у-глобулины, а1-глобулины, СГ)4+клетки, лизоцим

3 Увеличение количества С1)4+, СБ22+клеток, подавление активности фагоцитоза у больных СКВ, как до применения традиционной терапии, так и после ее проведения по сравнению со здоровыми лицами отражают преобладания изменений гуморального иммунного ответа Ведущая роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций при РА принадлежит клеточному иммунитету в виде увеличения СБ4+, СБ8+, НЬА-БЯ-клеток

4 У женщин молодого возраста (21-30 лет) с СКВ реализуется быстрый иммунный ответ, что выражается со стороны гуморального звена -повышением уровня А, ^ М, а также увеличением абсолютного значения лимфоцитов У женщин старшей возрастной категории (4150 лет) установлено повышение содержания гемоглобина и

эритроцитов, но отсутствуют выраженные реакции гуморального и клеточного звена иммунного ответа 5 Использование традиционной схемы лечения у больных СКВ и РА позволяет зафиксировать неполную клиническую ремиссию по оценке индексов активности ECLAM, SLEDAI и DAS Применение ВИСТ с AT СКК у больных СКВ позволяет улучшить прогноз и исход в виде достижения полной ремиссии более чем у половины пациентов У больных с РА использование ВИСТ с AT СКК менее эффективно, чем при СКВ

Апробация материалов работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях Самарского научного областного общества аллергологов-иммунологов, терапевтов, ревматологов ( Самара, 2000), на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ в Санкт-Петербурге (2003 г), 13 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003 г) и в Москве (2005 г) на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (2003 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и эксперементалыюй медицины» в Санкт-Петербурге (2004 г), на IV Всемирном конгрессе по астме и IX Международном конгрессе по клинической патологии в Бангоке (2004 г ), на ежегодной школе молодых ревматологов с конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» в Звенигороде (2004 г), на Международном семинаре «Нелинейное моделирование и управление» в Самаре (2004 г), на второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» в Новосибирске (2004 г), на рабочем совещании «Высокотехнологичные методы лечения в гематологии, онкологии, неврологии и ревматологии Принципы исследования качества жизни» в Самаре (2004 г), на X и XI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2004 г, 2005 г), на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине в Паттайе (2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в мно1 опрофильном лечебном учреждении» в Санкт-Петербурге (2005 г), на 36 Всемирном конгрессе по военной медицине в Санкт-Петербурге (2005 г), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» в Харькове (Украина, 2005 г), на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме к 20-летию ГУНИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в Тюмени (2005 г), на Российском

национальном конгрессе кардиологов в Москве 2005 г ), на конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана в Ташкенте (2005 г), на Ежегодных (XXXVI, XXXVII, XXXVIII) итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (с 2003-2007 г г), на 2-ом международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» в Москве (2007 г )

Личным вклад автора

Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, в мониторировашш показателен иммунной системы и назначении базисной терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 13 в журналах, включенных в перечень ВАК, оформлено 3 рационализаторских предложений (авторское свидетельство № 476,477,495)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, общих выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа иллюстрирована 115 таблицами и 42 рисунками Список литературы включает 283 источника, из них 125 отечественных и 158 зарубежных авторов

Содержание работы

Характеристика больных и методы и\ исследования

Для решения задач диссертационного исследования осуществлено обследование 183 пациентов ревматологического и гематологического отделений (рис 1 ) СОКБ им Калинина за период с 1999 по 2003 г г Первую группу составили 183 пациента, среди них было 143 (78,1%) с СКВ и 40 (21,9%) с РА, получающих традиционную схему лечения

Из данной группы была выделена 2-ая группа пациентов - 10 человек (7 (70%) больных с СКВ и 3 (30%) с РА), которым помимо традиционной терапии была выполнена ВИСТ с AT СКК В контрольную группу вошли 46 здоровых доноров в возрасте 35,0±0,6 лет

Характерными признаками обследованных групп явилось преобладание лиц женского пола, молодого (детородного) возраста (21 -30

лет) В обеих группах больных кроме данной возрастной категории преобладали лица среднего (41-50 лет) возраста

Больные с СКВ с традиционной схемой лечения (1 группа) составили 143 человека, среди которых 125 (87,4%) женщин, средний возраст подгруппы составил 37,6+1,2 года, средняя длительность заболевания - 7,2+0,7 лет У мужчин больных СКВ 1 группы - 18 человек (12,6%), средний возраст составил 31,0±3,3 лет, длительность болезни -4,7±1,2 года

Таким образом, средний возраст больных СКВ 1 группы составил 36,8±0,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,86+0,61 года Большинство (31,5%) это лица, болеющие до 1 года и 6,3% - это длительно болеющие (более 20 лет)

В 1 группе больных РА преобладали женщины - 34 (85,0%), средний возраст в подгруппе составил 36,9±2,10 года, средняя длительность болезни - 6,60±1,40 лет У мужчин больных РА (1 группа) - 6 человек (15,0%), средний возраст составил 36,50±6,20 года, длительность болезни -8,80±2,70 года

Таким образом, средний возраст больных РА 1 группы составил Зб,90±1,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,98±1,28 лет Лица, болеющие до 1 года составили 12 человек (30,0%) и 2 человека (5,0%) - это длительно болеющие (более 20 лет)

Средний возраст пациентов 1 группы 36,80+0,99 года, средняя длительность заболевания - 6,88±0,55 лет

Среди пациентов с СКВ (2 группа) подавляющее большинство составили женщины 5 (71,4%), средний возраст подгруппы - 24,80±3,10 года, длительность заболевания в среднем - 5,10+1,60 лет У мужчин больных СКВ - 2 человека (28,6%), средний возраст составил 23,50±5,50 года, длительность болезни - 9,00±6,00 года Таким образом, средний возраст больных СКВ 2 группы составил 24,40+2,50 года, длительность заболевания в среднем - 6,90±1,90 год

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

I зтлп

Изучение особенностей соматического анамнеза ботьных СКВ, РА с уточнением наследственной отягощенное™, провоцирующих факторов возникновения заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний (формирование I группы -традиционное лечение)

II )Г,!И

Клинико-функциональное и иммунологическое обследование групп здоровых и больных АИЗ, сопоставимых по поту и во ¡расту

III этап

Определение показании для проведения ВИСТ с AT СКК (формирование 2 группы пациентов с СКВ и РА - схема лечения - ВИСТ с AT СКК)

Критерии включения дня проведения ВИСТ с AT СКК Критерии исключения

При СКВ При РА

Люпус-нефрит Цереброваскучит Антифосфолипидный синдром Васкулит легких ECLAM > б Гемолитическая анемия Тромбоцитопения Высокая активность Серопозитивность Вовлечение > 30 суставов Отсутствие ответа на преднизалон и 2 препарата второй линии иммуносупрессивной терапии Тяжелый инфекционный процесс Специфическая инфекция (туберкулез) Оппорту нистические инфекции Отягощенный аллерготогичеекпй анамнез

IV этап

Сравнительная оценка эффективности традиционной схемы лечения СКВ и РА и применения ВИСТ с АТ СКК

V зтлп

Выделение предикторов формирующих «облик болезни» при создании математических моделей "реакции на заболевание" при СКВ, РА

Рис. 1 Схема дизайна исследования

Большинство больных РА 2 группы составили женщины - 2 человека (б6,6%), средний возраст в подгруппе - 39,00+11,00 года, средняя длительность заболевания - 5,00±3,00 года Среди мужчин больных РА 2 группы был 1 пациент (33,4%), возраст составил 25 лет, длительность болезни - 8 лет Таким образом, средний возраст больных РА во 2 группе составил 34,30+7,90 года, длительность заболевания в среднем -6,00±2,00года

Средний возраст пациентов 2 группы - 27,60±2,80 года, средняя длительность тболевания - 5,90±1,30 лет Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с AT СКК составил 5,84±1,93 лет у больных СКВ, при РА этот период равен б,10±2,10 лет Период после наблюдения после поведения ВИСТ с AT СКК у больных СКВ - 49,7 месяцев, у больных с РА - 29 месяцев

В основу клинического обследования СКВ и РА были положены критерии диагностики заболевания, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией (Tan EN et al, 1982, Arnett FC et al, 1988), а также - критерии оценки активности болезни - Европейские критерии активности СКВ ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) и SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (Bombaidier С et al, 1992), Disease Activity Score (DAS) - для PA (VanGestelAM etal, 1996) Эффективность терапии в баллах оценивалась по данным критериям до и после лечения согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) 2000 г Для СКВ использовались индексы ECLAM и SLEDAI, для РА -DAS (Насонова В А , Насонов Е JI, 2003) По зитивный ответ на лечение заболевания определяли как уменьшение индекса активности СКВ по ECLAM на 3 балла, по SLEDAI на б баллов (табл 1)

Таблица 1

Ответ на лечение индексов активности СКВ (в баллах)

Индексы активности СКВ Ответ на лечение

Улучшение Ухудшение

SLEDAI -б +8

ECLAM -3 +4

В работе представлены следующие показатели, характеризующие индекс активности заболевания при РА

1 Выраженность болей в суставах (ВАШ),

2 Длительность утренней скованности (мин),

3 Число болезненных и припухших суставов,

4 Функциональная активность,

5 Индекс активности болезни - DAS, в который входят 3 показателя

12

- индекс Ричи, характеризующий болезненность суставов при пальпации по следующей шкале 0 - нет боли, 1 - пациент говорит, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение - 78 баллов,

- при определении числа воспаленных (или припухших) суставов (ВС) оценивают 44 сустава 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное его значение - 44 балла,

- скорость оседания эритроцитов (СОЭ в мм/ч) Вычисляется индекс DAS 3 по следующей формуле

DAS 3 = 0,54 х ^индекс Ричи + 0,065 х ВС + 0,33 In (СОЭ) + 0,224 Значение индекса DAS < 2,4 соответствуют I степени активности, 2,4 - 3,7 - II степени и > 3,7 - III степени

Критерии улучшения (ответ на лечение) представлены в табл 2

Таблица 2

Критерии улучшения (ответ на лечение) у больных РА

Исходный DAS Уменьшение DAS

>1 2 >0,6<1 2 <0 6

DAS<2,4 Хороший Умеренный Отсутствие

DAS>2,4<3,7 Умеренный Умеренный Отсутствие

DAS>3,7 Умеренный Отсутствие Отсутствие

Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования), а также результатам лабораторных и инструментальных методов исследования

Тактика ведения больных СКВ 1 группы включала системный прием ГКС (преднизолон в средней дозе 15-40 мг в сутки применялся у 72 пациентов (50,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в суткн у 19 (13,3%), свыше 40 мг в сутки у 34 (23,8%) больных) В связи с недостаточной эффективностью терапии при пероральном применении стероидов, быстрым лрогрессированием заболевания и выраженным нарастанием висцеральных проявлений у 92 больных СКВ (64,4%) проводилась интенсивная терапия по различным схемам пульс-терапия ГКС (метипред) в дозе от 600 до 1000 мг, сочетанная терапия двумя препаратами ГКС и циклофосфан в дозе от 600 до 1000 мг применялась у 26 (18,2%) больных и 3 больным (2,1%) пульс-терапия циклофосфаном в дозе 600 мг При высокой клинико-иммунологической активности воспаления в комплекс терапевтических мероприятий включались синхронно с проведением интенсивной терапии экстракопоральные методы лечения - плазмаферез в количестве 3 сеанса с интервалом через 1 день Всего плазмаферез получили 33 (23,1%) больных Аминохинолиновые производные (делагил или плаквенил в дозе 0,025 по 1 таблетки 1-2 раза в сутки) использовались в лечении пациентов СКВ при неэффективности НПВП у 37 (25,9%) Дополнительные средства не оказывающие иммуносупрессивного действия былн представлены дезагрегантами (курантил по 25 мг 3 раза в сутки), антикоагулянтами - введение гепарина в течение 7-10 дней от 10

тыс ЕД до 20 ты ЕД покожно под контролем времени свертывания крови и НПВП (диклофенак 100 мг 1-2 раза в сутки)

Схема традиционного лечение больных РА 1 группы включала в себя симптом-модифицирующие препараты (НПВП, системный прием ГКС, локальная терапия), болезнь-модифицирующие средства (сульфасалазин, метотрексат, циклофосфан) и интенсивную терапию (пульс-терапия ГКС, пульс-терапия ГКС+циклофосфаном), экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез) Всем больным РА с целью уменьшения экссудативных проявлений в суставах и купирования агралгий осуществлялся индивидуальный подбор НПВП в адекватных терапевтических дозах В основном применялись препараты длительного действия (диклофенак, апонил) 1-2 раза в сутки, л также пироксикам по 1020 мг/сут При выраженном суставном синдроме назначались ГКС (преднизолон в дозе 10-15 мг/сут) у 29 пациентов (72,5%), проводилась интенсивная терапия метипредом (до 1000 мг) 12 больным РА и у 2 пациентов схема включала сочетание метипреда с циклофосфаном (до 1000 мг) С целью уменьшения местного воспалительного процесса (синовита) 9 больным РА (22,5%) проводилось внутрисуставное введение дипроспана в дозе 10-40 мг

При не эффективности симптом-модифицирующих препаратов в комплексном лечении больных РА использовались следующие группы болезнь-модифицирующих средств 37,5% пациентов принимали сульфасалазин от 0,5 до 2,0 г/сут, 10% - метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, в 5% случаев циклофосфан (500-1000 мсут)

С целью улучшения микроциркуляции больным РА назначали курантил по 25 мг 3 раза в сутки, а также некоторым пациентом осуществлялось введение раствора пентоксифиллина 5% по 5-10 мл внутривенно на физиологическом растворе хлорида натрия - 0,9% 200 мл Большинству пациентов на область болезненных суставов назначались электрофорез с димексидом или бншафитом, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- магнитотерапия, сероводородные, родоновые ванны

Схема лечения больных СКВ 2 группы включала системный прием ГКС преднизолон применялся у 7 пациентов (100%), в средней дозе 15-40 мг в сутки у 5 человек (71,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 2 (28,6%) Интенсивная терапия синхронно с плазмаферезом осуществлялась по различным схемам у 6 больных СКВ (85,7%) пульс-терапия ГКС у 4 (57,1%), сочетанная терапия двумя препаратами ГКС и циклофосфан применялась у 2 (28,6%) больных и 3 больных (42,8%) пульс-терапия циклофосфаном Аминохинолиновые производные использовались в лечении пациентов СКВ у 3 (42,8%), дезагреганты у 6 (85,7%), нестероидные противовоспалительные препараты у 4 (57,1%)

Терапевтическая стратегия в лечении больных РА 2 группы до применения ВИСТ с АТ СКК включала в себя симптом-модифицирующие препараты прием НПВП и ГКС от 15-40 мг осуществлялся у всех - 3

больных (100%), болезнь-модифицирующие средства сульфасалазин у 2 (66,6%), метотрексат, цнклофосфан и делагил применялись с одинаковой частотой у 3 пациентов (33,3%), интенсивная терапия ГКС - у 2 пациентов (66,6%)

Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с AT СКК составило 5,84±1,93 лет у больны с СКВ, при РА этот период равен 6,1±2,1 лет Период наблюдения после ВИСТ с AT СКК у больных с СКВ 49,7 месяцев у больных с РА 29,0 месяцев

Тактика выполнения ВИСТ с AT СКК включает в себя несколько этапов

I Удаление CD34+ - позитивных клеток

II Кондиционирование

а) ВЕАМ + ALG (кармустин 300 мг/м2 + вепезид 100 мг/м2 + алексан 100 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилнмфоцнтарнын глобулин 10 мг/кг) или

б) Флюдара + Алкеран + ALG (флюдара 50 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг)

III Реинфузия удаленных стволовых клеток (= трансплантация стволовых клеток)

IV Интенсивный уход за больным в течение всего времени аплазии

V Длительное катемнестическое наблюдение

Мобилизация аутологачных стволовых кроветворных клеток производилась ненпогеном («Roche») в дозе 8,7 -10 мг/кг/сут

Получение СКК осуществлялось цитаферезом на аппарате «Haeinonetics MCS» на 4 и 5 день от начала мобилизации Криоконсервирование проводилось в программном замораживателе «Cryomed» с использованием в качестве криопротектора диметилсулфоксида в концентрации 7% Для каждого пациента было заготовлено не менее 12,0 10б/кг CD34+ клеток

Предтрансплантационное кондиционирование проводилось по стандартным протоколам ВЕАМ+антилимфоцитарный глобулин -протокол № 1 и Флюдара+Алкеран+АЛГ - протокол № 2 Протокол № 1 был использован у 8 пациентов (80%), протокол № 2 применен у 2 больных РА

У пациентов 2-ой группы до проведения ВИСТ с AT СКК дополнительно проводились нижеперечисленные исследования

Определение группы крови по системе ABO- и Rh-фактору призводилн с применением стандартных гемагглютинирующих сывороток в реакции агглютинации и с использованием стандартного универсального реагента для определения Rh-фактора Реакция Вассермана осуществлялась методом ИФА

Микробиологический скрининг включал в себя исследование мазков из крови, зева, носа, прямой кишки, соскоба с языка на грибы рода

Candida Вирусологическое исследование осуществлялось ИФА методом с определением вируса иммунодефицита человека, маркеров вирусного гепатитов В и С, вируса Herpes Simplex, цитомегаловируса Перед миелотрансплантацией с целью санации ротовой полости и лор -органов осуществлялся осмотр стоматологом и оториноларингологом Пациентам с первого дня осуществлялась деконтаминация кишечника и противогрибковая профилактика С целью подавления иммунологической агрессии все трансфузионные среды (эритроциты, тромбоциты, плазма) подвергались облучению в дозе 25 Гр

В работе были использованы современные клинико-функциональные, биохимические, иммунологические,

микробиологические, серологические и статистические методы исследования.

В ходе исследования, проводившегося перед началом и после применения различных схем лечения, определялись следующие показатели по стандартным методикам лабораторные методы включали общее клиническое исследование крови с дополнительным подсчетом числа тромбоцитов, объем биохимических исследований включал определение общего белка и его фракций, серомукоида, сиаловых кислот, общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины и микроэлементов (Na+, К+, Са2+, С1) Ревматоидный фактор, С-реактивный белок определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы ORGENTEC (Германия) (Меньшиков ВВ, 1997, Долгов ВВ, 2003)

Иммунологические исследования выполнялись в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Хаитов РМ, Пинегин БВ, Истамов ХИ, 1995, Новиков Д К , Сергеев Ю В , 1999, Ройт А , 2000)

Методы исследования клеточных параметров иммунитета включали определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 19, CD 16, HLA-DR с использованием моноклональных антител (серии ИКО) (Барышников А Ю ,1990) («БиоМедСпектр», Москва), конъюгированных с флуоресцеина иютионатом (FITC) и фико эритрином (РЕ) и лазерного проточного цитофлюориметра FACS Calibur (BECTON DICKINSON, США) (Darzynkiewicz Z , Crissman Н А , 1990)

Показатели макрофагального звена исследовали стандартными методиками и включали определение фагоцитоза и фагоцитарного числа с частицами латекса (Хаитов Р М , Пинегин Б В , Истамов X И , 1995)

Идентификация и подсчет абсолютного и относительного содержания гемопоэтических стволовых клеток CD34+ в образцах периферической крови, периферической крови после стимуляции и лейкаферезных образцах осуществлялось методом проточной цитометрии с помощью набора Becton Dickmson Immunocytonietry ProCOUNT™ Progenitor Cell Enumeration Kit

Уровни сывороточных иммуноглобулинов A-, G-, М- классов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на принципе «сэндвича» с использованием наборов антигенов к соответствующим иммуноглобулинам «IgA (IgG, IgM) — ИФА — БЕСТ — стрип», Россия Концентрацию IgA, IgG, IgM в пробах определяют по колибровочному графику, (согласно инструкции)

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) («Индикатор», Москва) и учетом на спектрофотометре при длине волны 450 нм (Haskova V et al, 1978)

Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана и выражали в единицах СН50 Интенсивность гемолиза регистрировали фотометрически при 540 нм

Исследование уровня лизоцима осуществляли нефелометрическим методом с использованием фосфатного буфера и стандартов приготовления из препарата лпзоцим (Козлюк А С, Анисимова Л А, Шройт И Т , 1987)

Уровень антинуклеарного фактора определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа - ELISA с помощью набора «ANAscreen» (ORGENTEC, Германия) для качественного скрининга антиядерных антител (Feltkamp, TEW, 1996, Fntzlei, М J , 1996)

Выявление в сыворотке крови аутоантител к отдельным экстрагируемым антигенам ядра клетки (SS-A, SS-B, Sm, Sm/RNP, ScI-70 и Jo-1) осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием набора «ASI ENA PROFILE», производства фирмы Allington Scientific Inc , США (качественный тест)

Антитела к двухцепочечной неденатурнрованной ДНК определялись методом иммуноферментного анализа тест системой «ВектоДНК — IgG — стрип», Россия (Kavanaugh A F , Solomon D Н , 2002)

Статистическая обработка результатов исследования

Статистический анализ осуществлялся с использованием прикладных программ SPSS версии 12 0 (базового модуля SPSS Base, модуля регрессионного анализа SPSS Regression Models, модуля многомерного моделирования SPSS Advanced Models), Miciosoft Office Excel 2003

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05

Статистический анализ проводился с использованием следующего набора баз данных признаков

1 база данных больных СКВ и PA (I группа), с традиционным методом терапии (п = 183),

2 база данных больных СКВ и PA (II группа), с применением ВИСТ с АТСКК(п= 10),

3 база данных контрольной группы здоровых людей (п = 46)

Каждая из указанных баз содержит группу «основных» признаков, таких как пол, возраст больного, длительность заболевания и ряд клинических признаков, три группы лабораторных показателей -гемограммы, биохимического анализа крови и иммунограммы В процессе статистической обработки результатов исследования были сопоставлены параметры гемограмм и иммунограмм у больных со здоровыми до и после лечения и у больных до и после применения традиционной схемы терапии и использования ВИСТ с AT СКК

Признаки представлены в интервальной шкале Большинство из них подчиняются закону нормального распределения, нормальность проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова (Бююль А , Цефель П , 2001) Для каждого признака была рассчитана средняя арифметическая величина обозначенная М + /я, где М - средняя арифметическая величина, т - стандартная ошибка (Реброва О Ю , 2003)

Для сравнения групповых средних в случае двух независимых выборок применялся двухвыборочный Т-тест Стьюдента, в случае связанных выборок (сравнения показателей до и после лечения в одной выборке) использовался парный Т-тест Стьюдента (Тюрин Ю Н , Макаров А А,2003)

В случае количества сравниваемых подвыборок более двух использовался однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера) В работе были построены доверительные интервалы исследуемых показателей 95% доверительный интервал рассчитывался по формуле (Kiikwood В R, Steine Т А , 2003) 95%ДИ = М ±1,96хт , где

1,96 - табличное значение, соответствующее уровню значимости, принятому в работе (р = 0,05)

Для установления наличия и силы связи двух признаков рассчитывался параметрический коэффициент корреляции г (по Пирсону), значимость которого проверялась по критерию Стьюдента (Гланц С , 1999)

Параметрический дисперсионный анализ помимо проверки формы распределения также предваряла проверка на гомогенность дисперсий с помощью теста Ливина (Бююль А , Цефель П , 2001)

В случаях, когда параметрические методы дисперсионного анализа не могли быть применены (в частности, в однофакторном анализе, предваряющем построение многомерных моделей), применялись непараметрические методы статистики, такие как критерий Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками, критерий Крускала-Уоллиса для оценки различий между тремя и более группами (например, по признаку возрастной группы), критерий Вилкоксона для оценки различий в связанных выборках (Реброва О Ю , 2003)

Результаты исследования Результаты клиннко-фуикциондльных и иммунологических исследований позволяют констатировать ряд характерных изменений соответствующих показателей в группе больных аутоиммунной пашлогии (СКВ, РА) и здоровых лиц

Учитывая иммуногенетическую природу возникновения АИЗ, изучения наследственности у пациентов СКВ I группы показало, что отягощенный семейный анамнез выявлен у 15 пациентов (10,5%) При этом в семейном анамнезе больных СКВ среди близких родственников превалировал ревматизм в 8 (15,6%) случаях, заболевания суставов в 4 случаях (2,8%), в том числе РА отмечался у 2 пациентов (1,4%) и у 1 пациента наблюдалось системное заболевание соединительной ткани

У больных РА 1 группы отягощенная наследственность выявлена у 7 (17,5%) пациентов, в семейном анамнезе больных РА 1 группы в 6 случаях (15,0%) превалировал РА и в 1 (2,5%) случае отмечалась СКВ

Анамнестическими признаками ослабленного фенотипа у больных СКВ, указывающими на повышенный риск развития АИЗ могут служить перенесенные в прошлом острые инфекции у 17 пациентов (11,7%), беременность у 7 больных (4,9%) и переохлаждение у 5 (3,5%) больных Среди пациентов страдающих РА (1 группа) в числе триггерных «агентов» помимо острой вирусной инфекции в 6 (15,0%) случаев, отмечались с одинаковой частотой обострение хронического тонзиллита, физические травмы, аллергические реакции - в 5%, т е в 2 случаях

Результаты терапевтического обследования свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей патологии

Анализ анамнестических показателей сопутствующей патологии дал возможность продемонстрировать, что сопутствующая патология выявлялась у 74,2% больных СКВ 1 группы и у большинства (87,5%) больных РА 1 группы, а также у 26,1% у здоровых Наиболее распространенными оказались заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные у 24 (16,8%) больных СКВ, у 12 (30,0%) больных РА, соответственно у здоровых лиц данная патология отмечалась у 7 (15,2%) человек Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще в анамнезе больных СКВ и РА преобладал хронический гастрит, при СКВ - у 14 (9,8%), при РА - у 9 (22,5%), соответственно у здоровых он отмечался у 7 (15,2%) Патология сердечно-сосудистой системы встречалась в 5,6% случаев в 1 группе больных СКВ, в 7,5% случаев у больных РА и в 13,0% случаев у здоровых лнц У 8 (20,0%) пациентов РА 1 группа отмечались хронические воспалительные заболевания лор-органов по сравнению со здоровыми лицами (6,5%) - у 3 человек Выявленные заболевания эндокринной системы у больных РА 1 группы наблюдались чаще - в 4 (10%) по сравнению со здоровыми лицами 2,2% - 1 случай

Осложнения стероидной терапии наблюдались у 36 (25,2%) больных СКВ, где преобладал синдром Иценко-Кушинга - 30 (21,0%)

Среди больных СКВ 1 группа наиболее многочисленную группу составили пациенты с подострым течением заболевания - 46,8%, при этом поражение кожи в виде эритемы по типу «бабочки» наблюдалось у 65,0%, поражение почек у 63,6%, суставной синдром по типу артрита диагностирован у 53,1%, сосудистые изменения в 41,3% случаях, поражение центральной нервной системы выявлено у 26,6%, поражение легких у 23,8% больных

Клиническая картина пациентов 1 группы страдающих СКВ

характеризуется обычными симптомами, свойственными данному заболеванию При этом наиболее частыми были жалобы на общую слабость (61,5%), повышение температуры тела отмечалось у 55,2% больных, боли в области суставах (53,1%), боли в области сердца (37,8%), одышку при физической нагрузке (35,0%), головную боль (27,3%) Общетрофические расстройства в виде алопеции имели место у 23,8%, похудание у 10,5% больных

Наиболее частыми осложнениями на фоне поражения основных органов мишеней у пациентов СКВ 1 группы отмечалось хроническая сердечная недостаточность (60,1%) и хроническая почечная недостаточность (10,5%)

Среди больных РА 1 группы с одинаковой частотой преобладали пациенты со II и III степенью активности иммуновоспалительного процесса (40,0%), серонегативным вариантом заболевания (62,5%), с медленно прогрессирующим течением (80,0%) Внесуставные проявления РА характеризовались нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов у 95,0%, амиотрофиямн тыла кисти (у 35,0%), наличием ревматоидных узелков у 17,5% больных, гепатомегалией у 18,2% и лимфоаденопатией у 10,0%

Спектр субъективных расстройств больных РА 1 группы характеризовался жалобами на боли в суставах в 100%) случаев, на утреннюю скованность в 77.5% случаев, ограничение объема движений в 72,5%, припухлость в области суставов в 45,0%, повышение температуры тела в 55% случаев, общую слабость (30,0%)

Различные суставные девиации в процессе заболевания появились у 30 (75,0%) больных РА, суставные деформации отмечались у 28 человек (70,0%), анкилозы у 2 (5,0%) пациентов

Инструментальные методы исследования отображали клинические проявления со стороны основных органов-мишеней у обследованных пациентов

Электрокардиографическое исследование свидетельствует о том, что показатели данного метода в 1 группе больных СКВ соответствуют норме в 43,4% случаев У части пациентов с СКВ определялись нарушения ритма сердца по типу синусовой тахикардии 33 человек (23,1%) и синусовой брадикардии - у 16 человек (11,2%), реже отмечались нарушения проводимости сердца в виде атриовентрикулярной блокады - у 4 человек (2,8%) Оценивая данные ЭКГ были зафиксированы у 16 человек (11,2%)

20

признаки гипертрофии левого желудочка, а также диффузные изменения миокарда у 17 больных (11,9%)

При анализе стандартной ЭКГ в 1 группе больных РА ЭКГ соответствуют в норме у 25 пациентов (62,5%) У 10 (25,0%) больных РА также как и у больных СКВ 1 группы отмечались признаки нарушения возбудимости миокарда в виде синусовой тахикардии

По данным ЭХО-КГ исследования больных СКВ 1 группы у 59,6% выявлялась различная патология Поражение клапанного аппарата сердца у 25,0% пациентов сопровождалось наличием порока митрального клапана с преобладанием недостаточности у 21,2% больных, реже регистрировались (в 9,6%) пороки аортального клапана сердца

По данным ЭХО-КГ среди пациентов РА 1 группы у 5,0% больных выявлены поражения эндотелия миокарда в виде недостаточности митрального клапана У 5,0% больных РА зафиксированы признаки гипертрофии левого желудочка

При рентгенологическом исследовании больных СКВ 1 группы частой находкой являлось наличие жидкости в плевральных полостях (18,3%), высокое стояние диафрагмы (11,7%), а также отмечались признаки диффузного пневмосклероза (26,7%) и легочной эмфиземы у 16,7%) больных

У обследованных больных РА 1 группы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки зафиксирована с одинаковой частотой деформация легочного рисунка в виде диффузного пневмосклероза и легочной эмфиземы у 12,5% больных

Данные ультразвукового исследования брюшной полости у 48 (33,6%>) обследованных больных СКВ 1 группы выявило диффузное изменение паренхиматозных органов, преобладали прн знаки гепато-(22,99%о) и спленомегалии (16,7%) У 12,5% больных отмечалось наличие жидкости в брюшной полости Наличие хронического пиелонефрита проявлялось деформацией чашечно-лоханочная система у 16,2% и уплотнением ЦЭК у 41,2% пациентов

По данным ультразвукового исследования брюшной полости у 10,0% обследованных больных РА 1 группа выявлены диффузные изменения паренхиматозных органов, у 5,0% пациентов - признаки гепатомегалии, как следствие поражение органов ретикулоэндотелиальной системы Поражение почек по типу хронического пиелонефрита характеризовалось уплотнением ЦЭК у 10,5%, диффузными изменениями паренхимы у 12,5% и деформацией чашечно-лоханочная система у 7,5%

Результаты изучения изменений со стороны периферической крови у больных СКВ 1 группы свидетельствовали о наличии нормохромной анемии, как проявлении анемии хронического воспаления Оценивая влияние традиционной схемы терапии на периферическую кровь можно отметить снижение степени активности аутоиммунного воспаления при СКВ и изменения связанные с применением базисных средств (ГКС, цитостатиков)

Полученные данные свидетельствуют о некоторых однонаправленных изменений со стороны периферической крови у больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении с группой контроля как до так и после лечения (табл 3,4)

Таблица 3

Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 1 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатели В группах (М±т)

До лечения Посте течения

Здоровые (и - 46) Еотьные (п = 141) Здоровые (п = 46) Ботьные (п = 143)

Гемопобин (г/л) 129 43±0,97 120 20±1,94** 129,43±0 97 И9 46±1,85***

Эритроциты (10'"/л) 4,24±0,04 Ч 86=0 06*** 4 24±0,04 3 80±0 Об***

Цветовой иоказатеть 0,96±0,01 0,93±0 01*** 0,96±0 01 0,94±0,01

Лейкоциты (109'1) 5,75±0 15 6,00±0 28 5 75±0,15 8,40±0 15***

Лимфоциты (%) 29,80±0 83 28 25±0 88 29 80±0,83 23 92±0,96**

абс чисто (10*'л) 1 72±0,07 1,44±0 07* 1,72±0 07 1 87±0,10*

Моноциты (%) 5,07±0,29 6 43±0 28* 5 07±0 29 6,66±0 37*

абс чисто (10"'л) 0 29±0 02 0,3 5±0 02 0 29±0,02 0,52±0 03***

Сегыентоядерные неитрофнты (%) 59 04±0 96 59 63±1,07 59,04±0 96 66 07±0,98*

абс чисто (1 (Лл) 3 40±0,10 3 72±0,21 3,40±0 10 5 55±0,28***

Эозннофилы (%) 0,96±0,18 3,02±0,77* 0 96*0,18 1,78±0 56*

абс чисто (Ю'/л) 0,06±0 01 0,17±0 09 0 06±0,01 0,15±0 06

Тромбоциты (Ю'/'л) 254 70±5 05 217 38±6,23*** 254 70±5,05 227 31±7 18*

СОЭ (мм ч) 7,48±0 55 28,57±1,71*** 7 48±0,55 20,76±1,32***

Примечание * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** разтпчня значимы на уровне р<0,001

Таблица 4

Динамика показателей общего анализа крови у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатетн В группах, (М±т)

До лечения Посте течения

Здоровые (п = 46) Ботьные (п = 40) Здоровые (11 = 46) Ботьные (п = 40)

Гемоглобин (г/т) 129,43±0,97 П0 2±3,15*** 129 43±0,97 112,82±2 56***

Эритроциты (10|2'т) 4,24±0 04 3,63±0,11*** 4 24±0,04 3,69±0 09***

Цветовой показатель 0,96±0,01 0,91±0,01*** 0 96±0 01 0,92±0,01**

Лейкоциты (10®/л) 5,75±0,15 6,41±0,45 5,75±0,15 8,18±0,50***

Моноциты (%) 5,07±0 29 6,0010,49 5,07±0,29 4,71±0,60

абс число (Ю'/л) 0,29±0,02 0,39±0 05* 0,29±0,02 0 ?7±0,05

Сегчентоядерные нейтрофпты (0/о) 59,04±0 96 60,60±1,66 59,04±0,96 65,89±1,32

абс число (109-т) 3 40±0 10 4 00±0 35 3,40±0 10 5,39±0,42*

Эозинофпты (%) 0 96±0,18 3,10±0,49** 0 96±0 18 2,20±0,56**

абс чисто(107т) 0,06±0,01 0,15±0,01** 0,06±0 01 0,18±0,04**

Тромбоциты (10°п) 254,70±5,05 264,50±11,26 254,70±5,05 319,71±20,73*

СОЭ (мм ч) 7,48±0,55 33,83±3 03*** 7,48±0,55 23 №2,09***

Примечание * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на

уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

Среди общих тенденций при изучении эритроидного ростка гемопо эза у больных СКВ и РА необходимо отметить некоторое снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и ускорения СОЭ

В лейкоцитограмме отмечается увеличение абсолютного (у больных РА) и относительного (у больных СКВ) количества моноцитов, абсолютного и относительного количества эозинофилов, и явления тромбоцитопении (у больных СКВ) - до лечения Такие изменения связаны с этиологией заболеваний соединительной ткани, протекающих хронически с угнетением тромбоцитопоэза и эритроцитопоэза и напряжением моноцитарного ростка Аутоиммунная тромбоцитопення при СКВ связана с синтезом антител к тромбоцитам и тенденцией развития антифосфолипидного синдрома После лечения увеличение количества лейкоцитов у исследованных пациентов обусловлено влиянием ряда факторов (воздействием высоких концентраций ИЛ-1Р, оказывающего как непосредственное стимулирующее действие на полипотентные стволовые кроветворные клетки, так и опосредованное в результате повышения продукции колониестимулирующих факторов в частности, КСФ-ГМ, глюкокорткоидным во здействием, а также активацией очагов хронической инфекции на фоне проводимой базисной терапии цитостатическими препаратами)

В лейкоцитограмме после лечения как у пациентов с СКВ (таблЗ) так и у больных РА 1 группы (табл 4) в сопоставлении со здоровыми лицами отмечается увеличение абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (что свидетельствует об активизации клеточного фагоцитоза), увеличение относительного количества эозинофилов Стойкое увеличение при АИЗ абсолютного и относительного количества эозинофилов до и после лечения говорит о наличии чужеродного белка, особенно часто при вирусной этиологии заболевания У пациентов с СКВ 1 группы после лечения (табл 3) количество тромбоцитов достоверно снижено (р < 0,05) по сравнению со здоровыми, увеличено абсолютное количество лимфоцитов (р < 0,05) и относительное (р < 0,05) и абсолютное (р < 0,001) количества моноцитов Это свидетельствует о коррекции ГКС на лейкопоэз в целом, так и на клетки быстрого реагирования в борьбе с инфекцией (те на сегментоядерные нейтрофилы и лимфоидный росток крови), но не на активизацию количества тромбоцитов при СКВ

У больных РА 1 группы после лечения (табл 4) количество тромбоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05), что свидетельствует об активизации тромбоцитопоэза Реактивный тромбоцитоз у больных РА 1 группы после лечения обусловлен активным участием тромбоцитов в воспалительном процессе и репарации тканей Очевидно, что тромбоцитарные а-гранулы поставляют мощные цитокины, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста-(3 в очаг поврежденной ткани Тромбоцитарный фактор роста как известно

является сильно действующим стимулятором пролиферации фибробластов, в то время как трансформирующий фактор - обладает стимулирующими свойствами

Обращает на себя внимание то, что тромбоциты контактируют так же с системой гуморального иммунитета Тромбоцитарные мембраны имеют рецепторы для Рс-участка молекулы в и связывают иммунные комплексы и агрегированный ^ в Обнаружено, что покоящиеся тромбоциты поглощают иммуноглобулины за счет эндоцитоза и хранят его в ».-гранулах, чтобы позже секретировать путем экюцитоза (Шиффман Ф Дж, 2000) Результаты исследования гемограммы больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении до и после применения традиционной схемы лечения имеют также ряд общих тенденций, а именно достоверное снижение уровня СОЭ (р < 0,05) Кроме того, у пациентов СКВ отмечается достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,0±0,28х109/л и 8,4±0,35х109/л, р < 0,001), абсолютного количества лимфоцитов (1,44±0,77х109/л и 1,87±0,ЮхЮ7л, р < 0,001), относительного (59,63±1,07х109/л и 66,07±0,98х109/л, р < 0,05) и абсолютного количества (3,72±0,21х107л и 5,55±0,28х109/л, р < 0,001) сегментоядерных нейтрофилов, снижение относительного числа эозинофилов (3,02±0,77х109/л и 1,78±0,56х109/л, р < 0,05) Следовательно, традиционное лечение оказалось адекватным Снижение числа эозинофнлов свидетельствует об уменьшении «токсического» напряжения от постоянного воздействия чужеродных антигенов Перечисленные изменения в лейкоцитограмме прослеживаются и у больных РА после лечения, однако достоверных отличий выявить при этом не удалось

Отличительной особенностью у больных СКВ 1 группы в лейкоцитограмме до и после лечения наблюдается увеличение абсолютного количества моноцитов (р < 0,001)

Учитывая предоперационную подготовку пациентов СКВ 2 группы перед проведением ВИСТ с АТ СКК в отделении ревматологии (табл 5) выявлены закономерные результаты исследования со стороны периферической крови у обследованных пациентов по сравнению с группой контроля (увеличение количества лейкоцитов (5,75±0,15х109/л и 8,45±0,89х109/л, р < 0,01), абсолютного количества лимфоцитов (1,72±0,07х109/л и 2,25±0,37х109/л, р < 0,05), абсолютного количества моноцитов (0,29±0,02х109/л и 0,53±0,07x10%, р < 0,001)), абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (3,40±0,10х109/л и 4,94±0,56х109/л, р < 0,05), относительного (4,50±0,21х109/л и 8,05±0,76х109/л, р < 0,01) и абсолютного (0,26±0,01х109/л и 0,68±0,03х109/л, р < 0,01) количества палочкоядерных нейтрофилов

После проведения ВИСТ с АТ СКК у исследуемых по сравнению со здоровыми лицами (табл 5) зафиксировано снижение эритроцитов (4,24±0,04х109/л и 3,74±0,21х109/л, р < 0,05), тромбоцитов (245,70±5,05x109/л и 151,00±3б,21х109/л, р < 0,05), увеличение СОЭ (7,48±0,55х109/л и 32,60±11,46х109/л, р < 0,05), относительного

(5,07±0,29х109/л и 8,60±0,81хЮ9/л, р < 0,01) и абсолютного количества моноцитов (0,29±0,02х109/л н 0,66±0,32х109/л, р < 0,01), относительного количества эозинофилов (0,9б±0,18х109/л н 2,00±0,89х109/л, р < 0,001) Данные изменения связаны с тенденцией снижения угнетения эритропоэза, мегакариоцитопоэза, лимфопоэза, а также с токсическим воздействием цитостатиков, входящих в схему ВИСТ

Полеченные результаты исследования гемограммы до и после ВИСТ е АТ СКК (табл.6) у больных СКВ 2 группы свидетельствуют о нарушении клеточного состава эритроидного ростка гемопоэза в виде снижения уровня гемоглобина (р < 0,05), тромбоцитов (р < 0,05), что закономерно связано с воздействием цитостатиков и повышения СОЭ (р < 0,05) Увеличение содержания клеток моноцитарного ростка (моноцитов (р < 0,05)) после ВИСТ с АТ СКК, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цнтокинов (ИЛ-ф и ФНО-а) Позитивные «сдвиги» после применения ВИСТ с АТ СКК в виде увеличения относительного и абсолютного числа моноцитов свидетельствуют о фагоцитарной активизации клеточного звена иммунной системы, что, возможно, в дальнейшем благотворно отразится на «борьбе» организма с чужеродными агентами Увеличение содержания моноцитов у больных СКВ 2 группы, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цнтокинов (ИЛ-1р, и ФНО-а), которые индуцируют продукцию КСФ-ГМ Последний способствует активации центров в селезенке, костном мозге, где происходит образование моноцитов

Исследования гематологических показателей до лечения у больных СКВ женщин (1 группа) в возрасте 21-30 лет в сопоставлении с другими возрастными категориями продемонстрировал]! достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов (1,76±0,17х109/л и 1,45±0,07х109/л, р < 0,05) После лечения каких-либо достоверных отличий выявить не удалось Среди женщин больных СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет до лечения достоверно выше содержание гемоглобина (121,98±2,24 и 114,24±3,75, р < 0,05), эритроцитов (3,93±0,07х1012/л и 3,63±0,12х1012/л, р < 0,05) и относительного количества моноцитов (6,78±0,32% и 5,31±0,53%, (р < 0,05) по сравнению с другими возрастными категориями Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов у женщин с СКВ 1 группы от 41-50 лет по сравнению с другими возрастными категориями объясняется отсутствием регулярной физиологической кровопотери (менопаузы) Наличие моноцитоза свидетельствует об аутоиммунном характере заболевания После применения традиционной схемы лечения у данной подгруппы женщин с СКВ в возрасте 41-50 лет сохранялось более высокое содержание эритроцитов по сравнению с остальными больными 1 группы (3,86±0,07х 1012/л и 3,60±0,11х1012/л, р < 0,05)

Анализ показателей гемограммы больных РА 1 группы в зависимости от клинико-иммунологической характеристики (наличие РФ) какой-либо достоверной разницы как до так и после лечения не выявил

25

Проведенный анализ гематологических показателей у больных РА 1 группы в зависимости от вида течения до лечения выявил более высокое относительное (8,17±0,91% н 5,59±0,53%, р < 0,05) и абсолютное (0,б1±0,08х109/л и 0,34±0,05х109/л, р < 0,05) содержание моноцитов и относительное сегментоядерных нейтрофилов (67,13±4,08% и 58,97±1,73, р < 0,05) у пациентов с быстро прогрессирующим течением

До лечения у больных РА 1 группы с быстро прогрессирующим течением наблюдается активизация клеточного иммунитета за счет высокого содержания относительного количества моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов

После лечения сохраняется повышенное относительное количество сегментоядерных нейтрофилов у пациентов с быстро прогрессирующим течением (67,13±4,08% и 58,97±1,73%, р < 0,05), что свидетельствует о хронизация воспаления соединительной ткани

В 53,0% случаях у больных СКВ 1 группы и 85,7% у больных СКВ 2 группы выявлялись ЬЕ-клетки

Таблица 5

Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 2 группы на фоне ВИСТ с АТ СКК в сопоставлении с данными контрольной группы

здоровых людей

Пока затенг В группах, М±т

До течения Посте течения

Здоровые (п = 46) Ботьные Сп = 7) Здоровые (п = 46) Ботьные (п = 7)

Эритроциты (10'"/п) 4 24±0 04 4,47±0 27 4 24±0 04 3,74±0,21*

Лейкоциты (1 С/ я) 5 75±0,15 8 45±0 89** 5 75±0,15 7,02±2 72

Лимфоциты (%) 29 80±0,83 28 00±3,85 29 80±0,83 33 40±5,64

абс число (10'/1) 1,72±0 07 2 25±0 37* 1,72±0 07 1,79±0 31

Моноциты (%) 5 07±0 29 б,60±0 87 5 07±0 29 8,60±0,81**

абс число (10"/1) 0 29±0,02 0 53±0 07*** 0 29±0,02 0 66±0,32**

Сегментоядеркые нецтрофилы (%) 59,04±0 96 58 4б±4,37 59,04±0 96 51 80±4 8

абс чисто (Ю"/т) 1 40±0,10 4,94±0 56* 3 40±0,10 4 00±1 95

Палочкоядерные кеГпрофшы (°о) 4 50±0,21 8 05±0 76** 4 50±0,2] 4,75±2,17

абс чисто (10ап) 0 26±0,01 0 68±0 01** 0 26±0,01 0 44±0 30

Эозпнофнты (%) 0,96±0 18 0 59±0,78 0,96±0 18 2 0±0 89***

абс чисто(10" т) 0,06±0 01 0,05±0 01 0 06*0 01 0,08±0,03

Тромбоциты (10' ч) 254,70±5,05 247 80±17,29 254,70±5,05 151,00±3б,21*

СОЭ (мм'ч) 7 48±0,55 10,00±2 37 7 48±0,55 32 6±11 46*

Примечание * разшгшя значимы на уровне р<0,05, ** раличия значимы на уровне р<0,01, *** разтнчня значимы на уровне р<0 001

Таблица 6

Динамика показателен общего анализа крови у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК

D группах М±т

IIoicaialciH До лечения Посче лечения

(п = 7) (11 = 7)

Гемоглобин (г/1) 141,83±Ю63 118,80*6 21*

Моноциты (%) б 60±0 87 8,60±0S1*

абе 'пгсло (1 О'1'7) 0,53±0 07 0 66±0 32*

Палочкоядерные нентрофшы (%) 8 05±0 76 4,75±2 17 *

абс чисто (10*/i) 0 68±0 03 0 44А0 30*

Эозпнофплы (%) 0 59±0,78 2 0^0 89"

Тромбоциты (10"'л) 247,80±17 29 151 00s3621*

СОЭ (mvi ч) 10 00±2 37 12 6*11 46*

Примечание * различия значимы на уровне р<0,05 ** р'1 гшчпя значимы на vpoBiie р<0,0], *** различая значимы на уровне р-^0,001

Анализ гематологических показателен у больных СКВ 1 группа до лечения демонстрирует, что степень активности заболевания сопряжена с повышением палочкоядернык нейтрофилов, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи (r=0,323, р < 0,001), а так же с выраженной гипохромной анемией, что доказывается достоверными и значимыми корреляционными связями в виде увеличения уровня СОЭ и снижения количества эритроцитов (г = - 0,499, р < 0,001), гемоглобина (i == - 0,507, р < 0,001) Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (г = 0,915, р < 0,001), моноцитами (i = 0,666, р < 0,001), лимфоцитами (i = 0,552, р < 0,001) После курса традиционной терапии мы установили обратную корреляционную связь между уровнем СОЭ, эритроцитов (i = - 0,505, р < 0,001) и гемоглобина (г = - 0,535, р < 0,001) Появилась положительная корреляционная зависимость между количеством тромбоцитов и эритроцитов (i= 0,343, р < 0,001), а так же уровнем гемоглобина (г = 0,331, р < 0,001) По-прежнему нами прослеживалась прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и количеством лимфоцитов (i = 0,609, р < 0,001), моноцитов (i = 0,614, р < 0,001), сегментоядерных нейтрофилов (г = 0,464, р < 0,001), палочкоядерных нейтрофилов (г = 0,213, р < 0,05) Количество корреляционных связей среди остальных показателей периферической крови значимо уменьшилось Аналогичные изменения наблюдались при исследовании корреляционных связей у пациентов РА (1 группа) до лечения. Закономерной является установленная обратная корреляционная связь между уровнем СОЭ и количеством гемоглобина (i = - 0,371, р < 0,05), цветового показателя (i = - 0,323, р < 0,05) Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (г = 0,956, р < 0,001), палочкоядерными нейтрофилами (г = 0,697, р < 0,001) и моноцитами (г = 0,544, р < 0,001) и обратная корреляция с лимфоцитами (г = - 0,400, р < 0,05) Установлена

27

прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (г = 0,704, р < 0,001) и между лимфоцитами и моноцитами (1 = 0,562, р < 0,001)

На фоне применения традиционной схемы лечения у больных РА 1 группы следует отметить, что исчезла корреляционная связь между показателями клеток эритроидного ряда и уровнем СОЭ После лечения по-прежнему прослеживалась прямая корреляционная связь между лейкоцитами и сегментоядерными нейтрофилами (г = 0,595, р < 0,001) и моноцитами (1 = 0,560, р < 0,01) Сохранялась прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (1 = 0,713, р < 0,001), между лимфоцитами и моноцитами (г = 0,570, р < 0,01) и эозинофилами и базофилами (г = 0,632, р < 0,001)

Генез анемии хронического воспаления у больных РА и СКВ мультифакторнын, при этом ведущую роль в ее развитии играют иммунные механизмы Проведенное сравнительное комплексное изучение показателей периферической крови у обследованных пациентов 1 группы позволило выявить взаимосвязь между выраженностью анемического синдрома и активностью заболевания, что согласуется с основными патогенетическими механизмами развития аутоиммунного воспаления

При исследовании биохимических показателей крови у больных СКВ 1 группы в сравнении со здоровыми лицами установлено наличие диспротеинемин за счет достоверного снижения уровня альбумина (48,23±0,89% и 56,22±0,35%, р < 0,001), р-глобулинов (11,94±0,27% и 13,15±0,2%, р < 0,01), повышения содержания а1- глобулинов (5,22±0,08% и 6,16±0,19%, р < 0,001), у- глобулинов (16,61±0,20% и 25,53±0,79%, р < 0,001), а также повышение неспецифических факторов воспаления таких как сиаловые кислоты (190,22±0,95 Ед опт пл и 265,27±28,42 Ед опт пл , р < 0,05), серомукоид (0,18±0,0) и 0,40±0,03 Едоптпл, р < 0,001), СРБ (1,91±0,25 мг/л н 4,10±1,32 мг/л, р < 0,05) и повышение уровня креатинина (70,17±1,89 мкмоль/л и 100,59±5,32 мкмоль/л, р < 0,001)

Сравнивая биохимические показатели у больных СКВ 1 группы между подгруппами женщин 21-30 лет и остальными пациентами отмечено более высокое содержание а2- глобулинов (8,85±0,33% и 7,01±0,47%,р< 0,01)

При сравнении биохимических показателей у больных СКВ женщин 1 группы в возрасте 41-50 лет с остальными пациентами данной группы было отмечено более низкое содержание а.2- глобулинов (8,0±0,25% и 10,13±0,915, р< 0,01), уровня мочевины (6,09±0,22 ммоль/л и 8,59±1,53 ммоль/л, р< 0,01), а так же более высокого содержания уровня общего белка (75,49±0,81 г/л и 70,31±1,76 г/л, р< 0,01)

Анализ результатов биохимического исследования крови у больных РА 1 группы по сравнению со здоровыми выявило изменения, свидетельствующие об активности воспалительного процесса достоверное повышение содержания СРБ (8,00±1,36 мг/л и 1,91±0,248 мг/л, р < 0,001), серомукоида (0,42±0,06 едоптпл и 0,18±0,004 ед опт пл, р < 0,001),

уровня у-глобулннов (24,44±1,13% и 16,61±0,20%, р < 0,001) Зарегистрировано снижение уровня альбумина (48,82±1,24% и 56,22±0,35%, р < 0,001) и мочевины (4,80±0,25 ммоль/л и 5,80±0,19 ммоль/л, р < 0,05)

Каких-либо достоверных отличий в биохимических показателях у больных РА 1 группы в зависимости от наличия РФ и вида течения выявлено не было

Нарушение иммунологической релктнвностн у больных СКВ (1-ая группа) (табл. 7) свидетельствуют о типичных изменениях как в клеточном так и гуморальном звене иммунной системы при развитии аутоиммунного воспаления

Таблица 7

Динамика иммунологических пока зателей у больных СКВ 1 группы до и после лечения в сопоставлении с данными контрольной группы

Показатетн В группах (М±т)

До течения После лечения

Здоровые (п = 4б) Ботьные (н= 143) Здоровые (п = 46) Ботьные (п= 143)

С04+клетк1г(°'о) 16 85-10,45 51 66±1 27*** 36 85±0 35 44 59±3 46*

Абс чисто \10^/7 0,63±0 03 0,76±П,04 0 63±0 03 0,73±0 10

СБ 8+к летки (%) 31 22±0 41 40 13±1,08*** 31 22±0 41 42,68±3 2**

Абс чисто хЮ'/ч 0 54±0,02 0 59±0 04 0 54±0 02 0 65±0 06*

ИРИ 1,19±0 01 1,39±0 05** 1Д9±0 01 0 84±0 17

СБ16+клетки (%) 21 33±0,59 9 22±0,77*** 21 33±0,59 7,71±1 44***

Абс чисто х109/т 0,37±0 02 0 16±002*** 0 37±0,02 0 Н±0 03***

СШ2-^ьлетки (%) 13 8Ш) 35 19 45±0,89*** 13 83±0 35 19,05±1 87*

Абс чисто х 10% 0 24±0,01 0 28±0 02 0 24±0 01 0 30±0 05

HLA.DK (%) 27 78±0 52 54 65±1 8*** 27 78±0 52 50 93±3 6***

Абс чисто x10^7 0,48±0 02 0 75±0 05*** 0 48±0,02 0,90-0 15***

Фагоцитарный показатечь (%) 62 98±16 47 8±1 69*** 62,98±1 6 45,32±3 19***

1.а О (г/т) 12 87±0 45 10 7±0,38** 12 87±0 45 10 82±0,77

1вМ(г'ч) 1 39±0,04 1,83±0 13** 1,39±0 04 1,82±0 3

Комплемент (% гемоппа) 51,61±0 3 39,65=Ы 17*** 51,61±0 3 44 36±2 95*

Лизоиим (мкг/чт) 10,35±0,36 7,7±0 28*** 10 35±0 36 8,09±0 62*

Примечание * разтичия значимы ш уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** разтнчня

значимы на уровне р<0,001

Наличие увеличения количества СБ4+, СБ8+клеток как до лечения так и после у больных СКВ 1 группы (табл 7), позволяет считать, что поражение соединительной ткани развивается по клеточному механизму -гиперчувствительность замедленного типа Однако при этом важно отметить, что число С1)4+клеток после лечения у больных СКВ снижается, хотя остается несколько выше, чем у здоровых, а число СБ8+клегок после лечения возрастает, что позволяет предположить их участие в активации супрессорных (регуляторных) процессов (те подавление активности) Увеличение количества С1)22+клеток у больных СКВ 1 группы как до так и после лечения по сравнению со здоровыми свидетельствует о поликлональной активации Увеличение процента клеток экспрессирующих антигены 2 класса (НЬА-1Ж), т е находящихся в

состоянии активации почти в 2 раза выше у больных СКВ по сравнению со здоровыми как до так и после лечения Это подтверждает наличие активного воспалительного процесса как неспецифического так и специфического Подавление активности фагоцитоза у больных 1 группы до и после лечения позволяет объяснить наличие частых обострений очагов хронической инфекции, особенно вызываемой условно патогенными бактериями, а также действием ГКС и цитостатиков Уменьшение количества комплемента у больных СКВ 1 группы до и после лечении может свидетельствовать как о потреблении так и о функциональной неполноценности клеток синтезирующих компоненты комплемента (купферовские клетки печени, моноциты, макрофаги)

В результате сравнительных исследований иммунологических показателен у пациентов СКВ 1-ой группы до и после традиционного лечения установлены изменения со стороны клеточного звена иммунной системы в виде незначительного увеличения СБ8+клеток, снижения числа СГ)4+клеток, что статистически было недостоверно, но привело к уменьшению ПРИ (1,39±0,05 и 0,84±0,17, р < 0,05) Последнее свидетельствует об увеличении риска развития предрасположенности к онко заболеваниям

Реализация клеточного иммунного ответа у больных СКВ 1 группы до лечения как и у здоровых лиц связан с активным участием следующих субпопуляций лимфоцитов СГ33+, СБ4+, ПЬЛ-1Ж Корреляционный анализ показал, что взаимодействие клеток иммунной системы, участвующих в иммунном ответе как у больных СКВ 1 группы до лечения такой же как и у здоровых лиц

После лечения у данной группы характер корреляционных связей отдельных субпопуляций лимфоцитов стал значительно беднее Однако выявленная прямая корреляция между С022+ с 1ц А и М (г = 0,544, р < 0,01 и г = 0,474, р < 0,05) позволяет предположить, что В-лимфоциты после лечения у больных СКВ 1 группы стали более полноценными и функциональными

Результаты проведенных иммунологических исследований у больных СКВ женщин в возрасте 21-30 лет до лечения и остальными возрастными группами свидетельствует о более высоком содержании 1$ М (2,00±0,15 г/ли 1,23±0,16 г/л, р< 0,05) и уровня ^ А (2,26±0,19 г/л и 1,23±0,19 г/л, р < 0,01) по сравнению с другими возрастными категориями, что указывает на более адекватную реакцию гуморального звена при воздействии провоцирующих факторов После лечения каких-либо достоверных отличий не установлено

Полученные данные анализа иммунологических показателей у с СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет как до так и после лечения по сравнению с другими возрастными категориями не зафиксировали достоверных отличий

В результате сравнительных исследовании иммунологических показателен у больных РА 1-ой группы (табл. 8) до лечения в сопоставлении с группой здоровых регистрируется типичный дисбаланс как в клеточном звене иммунной системы (за счет достоверного снижения СБ16+ (р < 0,05), ИРИ (р < 0,01) и НЬЛ-БЯ (р < 0,001), так и в гуморальном (увеличение СБ22+ (р < 0,05) и ЦИК) В целом необходимо отметить более выраженные изменения со стороны клеточного иммунного ответа по сравнению со здоровыми, о чем свидетельствует достоверное увеличение СЮ4+, СБ8+, НГ^\-1Ж

После лечения у пациентов РА 1 группы по сравнению со здоровыми были отмечено со стороны показателей клеточного иммунитета достоверное снижение относительного количества СБЗ+ (р < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества С04+ (р < 0,001), относительного и абсолютного количества С08+клеток (р < 0,001), относительного (р < 0,001) и абсолютного (р < 0,05) количества СВ 16+клеток, относительного и абсолютного количества ПЬД-ОЛ лимфоцитов (р < 0,001), что свидетельствует о подавлении иммунного воспаления В гуморальном звене достоверно повышены относительное количество С022+клеток (р < 0,05) и их абсолютное количество (р < 0,001), повышен уровень М (р <0,01) и снижен С (р <0,01)

Таблица 8

Динамика иммунологических показателей у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатеш! В группах, (М±т)

До лечения Посте лечения

Здоровые (п = 46) Больные (п = 40) Здоровые (п = 46) Бочьные (п = 40)

СШ+клетки (%) 66 83±0 51 66,78±1,83 66 83±0 51 60 86±1,07***

абс чисто\105л 1,15±0 05 1,И±0,10 1 15±0 05 1,24±0 08

С04+клетки (%) 16 85±0 35 52,25=1,81*« 36 85±0 35 49,66±1,24***

абс число \10°/ч 0 63±0 03 0,86±0,06*** 0,63±0 03 1,01 ±0 08***

С08+клеткн ("о) 31,22±0 41 37 56±1,78** 31 22=0 41 47 89±1,57***

абс чисто\109'л 0 54±0,02 0,63±0,06 0 54±0 02 0 97±0,07***

ИРИ 1 19±0 01 1,52±0,10** 1 19±0 01 1 08±0 05

С01б+клеткн (0/о) 21 33±0 59 П,91±2,50* 21,ГШ) 59 13,4±0 70***

абс чисто\10®/ч 037±0 02 0,23=0,03** 0,37±0 02 0,26±0 04*

С022~клеткн (%) 13 83±0 35 18,18±1,4б* 13,83±0 35 17,17±0,95*

абс чисто \10'-л 0 24±0,01 0,29±0,03 0 24±0 01 0,36±0,03***

НЬА-ОЕ (%) 27 78±0 52 52,43±2 33*** 27,78±0 52 52 24±1,42***

абс чисто хЮ'л 0,48±0 02 0 85±0,0У*** 0,48±0 02 1,10=0,11***

Фагощгтарный показатель (%) 62,98±1,60 49,19±2,60** 62,98±1,60 52,71±1,97**

ЫС,(Г7) 12 87±0,45 11,49±0 76 12,87=0,45 10,04±0,45**

12 М (Г'Ч) 1,39±0 04 2 13±0,24** 1,3 9±0 04 1,87±0 13**

Лнзоцнм (мкг \п) 10,35±0 36 7 99±0,34*** 10 35±0,36 8 03±0 34***

Примечание * рашпш значимы на уровне р<0,05, ** разтчпя значимы на ) ровне р<0 01, *** рагагви значимы на >ровне р<0,001

Применение традиционной схемы лечения у больных РА 1 группы зафиксировало снижение относительное содержание СВЗ+ (66,78±1,83% и 60,86±1,07%, р < 0,05) повышение относительного (37,56±1,78% и 47,89±1,57%, р < 0,01) и абсолютного (0,63±0,06х109/л и 0,97±0,07хЮ9/л, р < 0,001) содержание СБ8+, что привело к уменьшению ИРИ (1,52±0,1 и 1,08±0,05, р < 0,01)

Таким образом, анализ результатов проведенного иммунологического исследования выявил сходных характер изменений у больных с СКВ и РА 1 группы после лечения по сравнению с периодом до лечения имеют, что свидетельствует об улучшении процессов регуляции в системе иммунитета

АНФ выявлен практически с одинаковой частотой у больных с СКВ в I и 2 группах (в 40,7% случаев в 1 группе и у 42,5% пациентов во 2 группе)

Среди пациентов 1 группы страдающих РА у 25,0% больных выявлен АНФ

Антитела к ДНК чаще выявлялись во второй группе больных СКВ (71,4%), в 1 группе антитела к ДНК регистрировались реже - у 68,5% пациента Антитела к Бт-антигену определялись практически с одинаковой частотой в двух группах - у больных с СКВ 1 группы в 35,0% случаев и в 33,0% случаев у пациентов 2 группы

У пациентов РА 2 группы АНФ в сыворотке крови и антитела к ДНК не выявлялись

Результаты корреляционного анализа у больных РА 1 группы после применения традиционной схемы лечения продемонстрировали увеличение количества корреляционных связей за счет СОЗ+ и С022+ клеток (1=0,774, р < 0,001), СВ8+ и СБ22+ клеток (г=0,704, р<0,001), С022+ и СБ 16+ клеток (г=0,707, р < 0,05), что свидетельствуют о позитивном результате лечения, на фоне увеличением супрессорой активности С08+клсток

Среди пациентов РА 1 группы в подгруппе больных с наличием РФ до лечения отмечено достоверное повышение в крови числа СОЗ+ (74,33±3,79 и 63,14±1,76, р < 0,01) по сравнению с больными с серонегативным вариантом течения РА В данной подгруппе также отмечается достоверно более низкий уровнь лизоцима (6,62±0,33 и 8,79±0,52, р<0,01) После лечения в подгруппах больных РА с серопозитивным и серонегативным вариантах достоверных отличий в результатах иммунологического исследования не отмечалось

Анализируя влияния вида течения у больных РА 1 группы на изменения показателей иммунограммы до и после лечения каких-либо достоверных различий выявить не удалось

В работе было построено два типа логистических моделей: 1 моделирующие реакцию одного из наборов показателен (измеренных лабораторно, количественно) на наличие заболевания СКВ или РА

2 демонстрирующие состоятельность/несостоятельность гипотезы о выздоровлении после лечения Такие модели построены на основе баз показателей больных после лечения в сравнении с соответствующими признаками здоровых людей

У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммуиологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели гематологические (уменьшением тромбоцитов, увеличение С'ОЭ), биохимические (увеличение у-глобулинов, снижение р-глобулпнов, увеличение креатшшна) и иммунологические (уменьшение комплемента, фагоцитарного показателя, увеличение количества СВ4+клеток, количества СБ8+клеток) У больных РА подобными предикторами являются следующие показатели - увеличение эозннофнлов, СОЭ, РФ, СРБ, у-глобулинов, а 1-глобулинов, количества СБ4+клеток, уменьшение лнзоцима Перечисленные показатели позволяют прогнозировать вероятность наличия заболевания при РА

Создание математической модели у больных СКВ показывает различия между больными после традиционного лечения и здоровыми людьми в виде статистически значимых признаков (уменьшение тромбоцитов, лимфоцитов, увеличение лейкоцитов, моноцитов, СОЭ, а так же уменьшение ^ О, фагоцитарного показателя, увеличение количества СГ)8+клеток) У больных РА реакция гематологических и иммунологических показателей после традиционной схемы лечения по сравнению со здоровыми характеризуется следующими предик юрами увеличением лейкоцитов, СОЭ, уменьшением эритроцитов, увеличением СБ 4+ и СБ 8+клеток Рассматривая изменения иммунологических показателей пациентов СКВ 2 группы (табл 9) в сопоставлении со здоровыми лицами можно отметить, что в клеточном звене иммунной системы наблюдается увеличение относительного (р < 0,001) и абсолютного количества СБ4+ клеток (р < 0,05), абсолютного и относительного количества СБ8+ клеток (р < 0,01), абсолютного и относительного количества НЬА-БК (р < 0,001), а также снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05) В гуморальном звене повышено относительное (р < 0,01) и абсолютное (р < 0,001) количество СБ22+ клеток, зарегистрирован более низкий уровень содержания ^ А (р < 0,001) После применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ 2 группы по сравнению со здоровыми лицами (табл 9) отмечалось достоверное увеличение относительного количества СВ4+ клеток (р < 0,001), абсолютного (р < 0,001) и относительного количества (р < 0,01) СВ8+ клеток, абсолютного и относительного количества НЬА-ГЖ (р < 0,001), снижение абсолютного и относительного количества СЭ16+ лимфоцитов (р < 0,001), а также более низкий уровень комплемента (р < 0,001)

Оценивая иммунологический эффект ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы (табл 10) необходимо отметить в гуморальном

звене иммунной системы снижение относительного и абсолютного количества СБ22+ клеток (р < 0,05), увеличение содержания ^ А (р < 0,05), в макрофагальном звене повышение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05) В результате использования ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы абсолютное число СО 22+клеток приблизилось к показателям у здоровых и одновременно увеличилась концентрация антител, что отобразилось в уменьшении В-лимфоцитов после лечения

Таблица 9

Динамика иммунологических пока зателей у больных СКВ 2 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей

Показатели В группах М±т

До лечения Нос'1С лечения

Здоровые (п = 46) Больные (п = 7) Здоровые (и = 46) Больные <п = 7)

С04+клеткп{%) 36 85±0 35 49,57±6 34 *** 36 85±0,35 48 С)±5,72***

абс чисто \10'/ч 0 63±0,03 0 83±0,16* 0 63±0,03 0,80±0,21

С08+хлеты1 (%) 31 22±0,41 49,86±6 34** 31,22±0,41 46,4x3 80***

абс число хЮ'/Ч 0,54±0 02 0 73±0 07** 0,54±0 02 0,74±0 14**

С016+клетки (%) 21,33*0 59 - 21,33±0,59 7,0±1 0***

абс число х!0У/,1 0 37±0,02 - 0 37±0,02 0,09±0,01***

С022-клеткл (°о) П 83=0 35 24 29±2,87** 13,83±0 35 15 8±3,29

абс чпсчо \ 10' з 0,24±0 01 0 39±0 07*** 0,24±0 01 0 28±0 10

НЬА-ГЖ (%) 27,78±0 52 50,71±5,20*** 27,78±0,52 54,0±7 02***

абс число \ 10'', 'I 0,48±0,02 0,81±0 14*** 0 48±0 02 1,00±0 37***

Фагоцитарный пока!атезь (%) 62 98±1 60 43 43±8 15* 62,98±1,6 58 40±8,63

Фагоцитарное число (ед) 6,54±0 25 4,43±0,75* 6,54±0 25 7 20±0 97

1йА(гл) 2,03±0 11 0 74±0 20*** 2,03±011 1 74±0 58

Комплемент (% гемолиза) 51,61±0 30 43 71±4 42 51 61±0,3 39 40±5,19***

Примечание * рлгцршя значимы науровне р<0,05, ** разчнчия значимы на уровне р<0,01, *** разтачня значимы на уровне р<0 001

Таблица 10

Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК

Показатели В группах М±ш

До лечения (п = 7) Посте лечения (п = 7)

СШ2»клетю1 (%) 24,29±2,87 15 8±3,29*

абс число\10а/л 0 39x0 07 0,2 8±0 10*

Фагоцитарный показатель (%) 43,43±8 15 58,40±8 63*

Фагоцитарное чисто (ед) 4,43±0,75 7,20±0,97 *

1й А (г з) 0,74±0,20 1,74±0 58*

Примечание * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001

Проведенный анализ оценки эффективности лечения свидетельствуют о том, что применение традиционной тактики лечения у больных СКВ I группы не позволяют улучшить прогноз и исход заболевания по оценке индекса активности ECLAM (снижение индекса на 2 балла) Позитивный ответ наблюдался у 36 пациентов, что составило 25,2% Неполная ремиссия отмечалась у большинства (107 больных (74,8%)) Аналогичные результаты прослеживаются при оценке традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы по индексу SLEDAI, так как ответ на лечение проявляется в снижении индекса в среднем только на 5 баллов, при этом доля позитивного ответа отмечалась у 63 пациентов, что составило 44,1% Признаки неполной ремиссии наблюдались у 80 больных (55,9%)

Применение ВИСТ с AT СКК (табл.11) у данной группы больных позволило улучшить прогноз и исход СКВ, так как ответ на лечение (снижении индекса ECLAM более чем на 4 балла в 4 клинических случаях (57,1%) свидетельствовал о достижении ремиссии)

Применение ВИСТ с AT СКК (табл 11) позволяет улучшить прогноз и исход СКВ по оценке индекса активности SLEDAI, так как ответ на лечение проявлялся в снижении индекса в среднем на 9 баллов, что позволяет говорить о достижении ремиссии в 4 клинических случаях (57,1%)

Результаты изучения оценки эффективности применения традиционной схемы лечения у пациентов РА 1 группы

свидетельствуют о достоверном снижении индекса активности DAS на 1,23 балла (р < 0,0001), что соответствует умеренному ответу на проводимую терапию Нами зарегистрировано по индексу активности DAS, что у 23 пациентов (57,5%) среди 40 больных РА 1 группы наблюдался умеренный эффект, у 17 (42,5%) пациентов прослеживалось отсутствие эффекта от традиционной терапии не смотря на клшшко-лабораторное улучшение

Применение ВИСТ с AT СКК у пациентов РА 2 группы (табл 12) позволило достигнуть клинико-лабораторную ремиссию заболевания в одном случае (уменьшение индекса на DAS >1,2 балла, что соответствует по критериям EULAR хорошему результату лечения)

У 2-ой пациентки РА ремиссия не была достигнута, отмечается уменьшение DAS на > 0,6 балла, это свидетельствует об отсутствии ответа на лечение

У 3-ей больной РА так же отсутствовал эффект от проведенной операции (DAS = 6,2 балла) в связи с летальным исходом через 5 месяцев после ВИСТ с AT СКК Причиной смерти послужило наличие до трансплантации тяжелых осложнений основного заболевания

Таблица 11

Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ

Больной Возраст, ["оды Пот Время пай подеиия до ТСК (юды) 1ечепие Режим кондициоии-рования Индекс активности Исход

РС1 АМ ЗЕЕОА!

До лечения После лечения До лечения После лечения

С 23 Ж 2,5 Подострос ВЕАМ+АЛГ 6 1 18 2 ПР*

К 23 Ж 3 Хроническое ВЕАМ+АЛ1 5 2 19 2 ИР

III 35 Ж 7 Ост рое ВЬАМ+Н 5 2 17 8 ПР

М 16 ж 2 Подострое ВСАМ+АЛГ 7 1 24 4 ПР

д 27 Ж 10 Подострое ВЕАМ+АЛГ 5 2 14 6 цр**

д 18 м 3 Ос 1рое ВЕАМ+АЛГ 5 3 6 8 ЧР

г 29 м 16 Поюстрое ВЕАМ+АЛГ 6 3 10 12 Лдо****

Примечание *Г1Р - полная ремиссия, **ЧР - частичная ремиссия, ***ЛИ - тетальный исхол

Таблица 12

Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных РА

Боль ной Возраст (годы) Пол Время наблюде ния до ТСК (годы) Течение Режим Кондицио нирования Индекс активности РАБ) Исход

До лечения После лечения

К 25 М 8 Быстро пргрессирую щее ВЕАМ+АЛГ 2,8 0,9 ПР*

Ж 28 Ж 2 Быстро пргрессирую щее Р1+Алкеран+ АЛГ 4,97 4,28 БЭ**

К 50 Ж 8,5 Медленно прогрессирую щее Р1+Алкеран+ АЛГ 6,2 ли***

Примечание *ПР - полная ремиссия, **БЭ - без эффекта, ***ЛИ - летальный исход

Заключение

Анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать некоторые общие рекомендации по применению ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА

Использование данного вида лечения целесообразно рекомендовать у больных АИЗ до 29 лет, с длительностью заболевания не более 7 лет и индексом активности СКВ по шкале 8Г,ЕОА1 > 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о появлении в арсенале нового высоко технологичного метода, оказывающего непосредственное воздействие на патогене шческие механизмы развития СКВ и РА В связи с этим необходимо продолжить дальнейшие исследования за состоянием пациентов с целью оценки эффективности применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА

Благодаря достижениям в области лечения больных СКВ отмечается значительное улучшение прогноза и увеличения числа благоприятных исходов при этом тяжелом заболевании

Выводы

1 Наследственная предрасположенность у больных СКВ и РА характеризуется отягощенным семейным анамнезом Среди «триггерных» агентов, провоцирующих возникновение заболевания превалировала острая вирусная инфекция в 15,0% случаях при РА, в 11,7% случаях при СКВ

2 Адекватность применения традиционной схемы лечения отображается уменьшением относительного числа эозинофилов После применения ВИСТ с АТ СКК у пациентов с СКВ увеличивается число моноцитов и их фагоцитарная активность

3 В результате использования ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ абсолютное число СВ22+ клеток в периферической крови приблизилось к показателям у здоровых лиц, концентрация ^ А в сыворотке крови увеличилась

4 В группе больных СКВ выявлены диспротеинемия за счет снижения уровня альбумина и р-глобулинов, повышения содержания «1-глобулинов и у-глобулинов, а также увеличение уровня сиаловой кислоты, серомукоида, СРБ и креатипина В группе больных РА выраженность биохимических изменений сопряжена с активностью воспалительного процесса в виде повышения содержания СРБ и серомукоида

5 Традиционная терапия у больных СКВ не приводит к нормализации показателей как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствует увеличение количества СБ4+, С022+, С Г) 8+ и Ш-А-1Ж+клеток в периферической крови, сниженный

фагоцитарный показатель как до применения терапии, так и по ее окончании У больных СКВ и РА до и после лечения выявлены сходные иммунологические изменения, выражающиеся снижением числа СОЗ+, повышением СГ38+ клеток в периферической крови

6 У больных СКВ женщин в возрасте от 21 до 30 лет отмечены повышение уровней I" А н ^ М в сыворотке крови и увеличение абсолютного числа лимфоцитов Изменения костномозгового кроветворения у больных СКВ женщин в возрасте 41-50 лет проявляются увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов периферической крови

7 Традиционная терапия по индексам активности ЕСЬАМ и ЯЬЕПАГ не улучшает прогноз и исход у больных СКВ У пациентов РА традиционная терапия снижает индекс активности ОА8 на 1,23 балла ВИСТ с А'1 СКК у больных СКВ позволила достичь полную ремиссию более чем у половины больных Позитивный результат использования ВИСТ с АТ СКК (клшшко-лабораторная ремиссия) у пациентов с РА зарегистрирован в одном из трех случаев

8 У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели гематологические (уменьшение тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение у-глобулинов, снижение р-глобулпнов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, показателей фагоцитарной активности нешрофнлов, увеличение количества С04+ и С08+ клеток в периферической крови) У больных РА увеличение числа эозинофилов и СБ4+клеток, повышение СОЭ, уровня ревматоидного фактора, СРБ, у- и а1-глобулинов, а также уменьшение концентрации лизоцима в сыворотке крови позволяет подтвердить диагноз

Практические рекомендации

1 При развитии у больных СКВ и РА нарушений клеточного состава периферической крови, в том числе цитопенического синдрома, необходимо проведение комплексного гематологического и иммунологического обследования с обязательным исследованием миелограммы

2 ВИСТ с АТ СКК наиболее целесообразно применять у больных АИЗ с длительностью заболевания менее 7 лет, в возрасте до 29 лет

3 ВИСТ с АТ СКК рекомендуется использовать у больных СКВ с индексом активности заболевания по шкале $ЬЕБА1 > 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными

4 Для диагностики СКВ и РА целесообразно использовать диагностический алгоритм (моделирование системного ответа организма на заболевание) на основании уравнения модели логистической регрессии по математической формуле

У = 1 г.+ +».т,) ' ГДе

у— вероятность наличия заболевания в нашем случае (1=принадлежит группе больных, 0=принадлежит контрольной группе здоровых людей), 0 < у < 1, Ь0— константа,

6,, Ь2, , 6, - коэффициенты факторов, входящих в уравнение модели, . текущие значения этих к факторов 5 Для оценки результатов лечения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ можно ориентироваться на показатели состояния гуморального иммунного ответа (число СЮ22+ клеток в крови и концентрацию иммуноглобулинов сыворотке)

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1 Степанов И П, Осина И Г, Семагнна О В Диагностические критерии диагностики ревматологческпх заболеваний учебное пособие - Самара ВМИ, 2000 -34с

2 Степанов И П, Осина И Г , Семагнна О В Основные средства и методы лечения больных с ревматологическими заболеваниями учебное пособие - Самара ВМИ, 2001 -37 с

3 Осина И Г Первичные иммунодефицита как объект объективных научных исследовании в иммунологии // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXV итоговой научно-практической конференции научно- педа1 огического состава СамВМИ - Самара, 2002 г - С 192

4 Войщева Е А , Осина И Г, Семагнна О В , Соболева Т В Мовалнс в терапии ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXV итоговой научно- практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2002 г - С 173

5 Кулагина Е Г, Осина И Г, Семагина О В , Соболева Т В Новое в патогенетическом лечении полиостеоартроза // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2002 г - С 208

6 Осина И Г Современные представления о фармакотерапии аутоимунных заболеваний тезисы V съезда иммунологов и аллергологов СНГ, 8-11 июля, 2003, Санкт-Петербург, Россия // Аллергология и иммунология -2003 -Т 4, №2 -С 131

7 Осина И Г, Ревчук Л С Поражение легких при системной красной волчанке // Пульмонология - 2003 - (XIII национальный конгресс по болезням органов дыхания) Сборник тезисов - С 26

8 Осина И Г , Ревчук Л С Клннико-иммунологические аспекты диагностики системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летию института Последипломного образования СамГМУ сб тез межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ -Самара, 2003 г - С 315

9 Осина ИГ Диагностические маркеры прогнозирования системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летшо института Последипломного образования СамГМУ сб тез межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ - Самара, 2003 г - С 314

10 Осина И Г , Ревчук JIС Диагностическая значимость LE-клеток при системной красной волчанке // Сборник статей научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» - Самара, 19-21 июня, 2004-С 168

11 Семагина О В , Войщева Е А, Кулагина Е Г, Осина И Г Применение мидокалма в комплексном лечении анкилозирующего спонднлоартрнта // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXX II итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2004 г - С 261

12 Облаева ЕА, Осина ИГ, Семагина ОВ, Климова JIA Оценка эффективности и безопасности лечения больных ревматоидным артритом препаратом Аэртал // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2004 г - С 230

13 Семагина О А , Войщева Е А, Евстигнеева JIВ , Грикштене Т В , Осина И Г Применение алфлутопа при остеоартрозе // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2004 г - С 260

14Грикштене ТВ, Евстигнеева JIB, Войщева ЕА, Семагина ОВ, Осина И Г Сравнительная оценка побочного действия нимулида на желудочно-кишечный тракт// Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стат XXXVII итоговой научно-практнческой конференции научно-педагогического состава СамВМИ- Самара, 2004 г - С 171

15 Осина И Г Иммунногематологические особенности при системной красной волчанке тезисы на IV Всемирный конгресс по астме IX Международный конгресс по клинической патологии, 15-23 февраля 2004, Бангкок, Тайланд // International Tournai on Immunoieabilitation

- 2004 - T 6, № 1 -С 77-135

16 Осина ИГ, Войщева ЕА, Семагина ОВ, Кулагина ЕГ Сравнительная оценка эффективности «базисных средств» в лечении ревматоидного артрита тезисы конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», Звенигород, 24-26 мая 2004 год // Научно-практическая ревматология - 2004 - № 2 - С 125

17 Осина ИГ Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита // Аллергология и иммунология - 2004 - Т 5, № 1 - С 97

18 Осина И Г , Россиев В А , Александрова И А , Краснова H H , Мурашов БФ, Семагина ОВ, Ревчук Л С Высоко до зная иммуносуирессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при неспецифическом аортоартерите (клиническое наблюдение) // Медицинская иммунология - 2004 - Т 6, № 5-6 - С 563 - 566

19 Осина И Г, Ревчук JI С Опыт применения аэртала в лечении больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов Международного семинара «Нелинейное моделирование и управление» - Самара, 2004 - С 37

20 Осина И Г , Семагнна О В , Ревчук ЛС Оценка побочного действия нестерондных противовоспалительных препаратов на желудочно-кишечный тракт тезисы X Российской Гастроэнтерологической недели - Москва, 2004 год // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 23 Т XIV - № 5 -С 37

21 Александрова И Я , Осина И Г , Ревчук Л С , Россиев В А Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологнчной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологии - 2004 -Т XI - № 4 - С 48-49

22 Осина И Г Методы диагностики аутоиммунных заболеваний учебное пособие - Самара ВМИ, 2004 -31 с

23 Осина И Г, Россиев В А , Александрова И Я , Ревчук JIС Новые технологии в лечении неспецифического аортоартерпта // Аллергология и иммунология - 2005 - Т б, № 2 - С 272

24 Осина И Г, Россиев В А, Александрова И Я, Ревчук Л С Иммуноаблативная терапия с последующей трансплантацией стволовых клеток при аутоиммунных заболеваниях // Актуальные вопросы современной медицины сб тез и стаг XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2005 г - С 257

25 Осина И Г, Росиев В А, Александрова И Я, Ревчук Л С Современные подходы к лечению аутоиммунных заболеваний тезисы на научно-практическую конференцию (BMA) «Актуальные вопросы клиники, диагностики п лечения в многопрофильном лечебном учреждении, апрель 2005, Санкт- Петербург // Вестник Российской военно-медицинской академии Приложение № 1 (13) -2005 - Т 13 - С 205-206

26 Александрова И Я , Осина И Г , Ревчук Л С , Россиев В А Клнннко-иммунологическне изменения после высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологнчной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологий - 2005 - Т XII - № 2 - С 59 -60

27 Осина И Г , Колесова Т А Проблемы верификации хронического аутоиммунного гепатита тезисы X Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 28-30 марта 2005, Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 24 - 2005 - Т XV - № 1 - - С 53

28 Осина И Г , Колесова Т А Клиническая значимость методов диагностики аутоиммунного гепатита // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» - Харьков, Украина, 31 марта-1 апреля, 2005 - С 166-167

29 Осина И Г, Соболева Т В Особенности поражения сердца при системной красной волчанке тезисы на Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум, включающий Шестую Всероссийскую научно-практическую конференцию «Современные возможности холтеровского мониторирования» и Седьмую научно-практическую конференцию «Новые достижения в развитии электрокардиографии» и Второй Международный Сипозиум по сердечно-сосудистому ультразвуку, 24-26 мая, 2005, Тюмень // Вестник аритмологии Приложение А - 2005 - № 39 -С 80-81

30 Осина И Г, Соболева Т В Сердце - как орган-мишень при системной красной волчанке // Матер областной научно-практической конф к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ в сборнике » Новое в диагностики и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» - Самара, 19 мая, 2005 -С 84

31 Александрова И Я , Осина И Г, Россиев В А Клеточные технологии в лечении неспецифического аортоартерита // Вестник новых медицинских технологий - 2005 - Т 12, № 3 - 4 - С 66-67

32 Осина И Г , Соболева TBK вопросу диагностики поражения сердца при системной красной волчанке / Матер Российского национального конгресса кардиологов » Перспективы Российской кардиологии» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение - 2005 - Т 4, № 4 - С 245

33 Осина И Г , Соболева Т В Клинико-иммунологические особенности поражения сердца при системной красной волчанке // Матер Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана «Научные достижения на службу здоровью народа» — Ташкент, 15-17 сентября, 2005 - С 16

34 Осина И Г , Колесова Т А , Морозова О В , Калужских И А , Ревчук JIС Поражение органов пищеварения у больных системной красной волчанкой тезисы XI Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10-12 октября, 2005 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение 26 -2005 -Т XV - № 5 -С 154

35 Осина И Г Клинико-иммунологические аспекты диагностики поражения легких при системной красной волчанке // Пульмонология - 2005 - (XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания 1-й Учредительный Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества) Сборник тезисов - С 38

36 Осина И Г , Россиев В А , Александрова И Я , Ревчук Л С Оценка клинической эффективности применения высокодознои иммуносупрессвной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке //Актуальные вопросы военной медицины сб тез и стат XXXIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СлмВМИ - Самара, 2006 г -С 126-128

37 Осина И Г , Ревчук Л С Артрофоон в лечении ревматоидного артрита // Актуальные вопросы военной медицины сб тез и стат 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ - Самара, 2007 г - С 175

38 Осина ИГ, Россиев В А, Караулов А В Опыт применения клеточных технологий в лечении аутоиммунных заболевании тезисы и статьи 2-го Международного конгресса «Immune -mediated Diseases from Theory to Therapy», сентябрь 2007, Москва //Аллергология и иммунология в педиатрии Приложение № 2 - 2007 -Т 11 - С 92

39 Осина И Г , Россиев В А , Ревчук Л С , Караулов В А Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при ревматоидном артрите // Российский иммунологический журнал - 2007 Т 1 (10) , № 3 - С 230 - 234

40 Осина И Г , Россиев В А, Караулов А Новые технологии в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний Монография -Самара 2007- 131С

Заказ № 255/10/07 Подписано в печать 22 10 2007 Тираж ¡00 экз Уст пт 0,84

ООО "Цифровичок", тет (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \\zww с/пи , е-тай 1п/о@с/г ги