Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор способа коррекции коарктации аорты на основании анатомических и гемодинамических параметров

На правах рукописи

ГАСНИКОВ Анатолий Владимирович

ВЫБОР СПОСОБА КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ НА ОСНОВАНИИ АНАТОМИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

005544237

Санкт-Петербург - 2013

005544237

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета дополнительного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Хубулава Геннадий Григорьевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий первой кафедрой хирургии усовершенствования врачей имени П. А. Куприянова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Шнейдер Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Калининград)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 23 декабря 2013 г. в 16 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 215.002.10 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

профессор

доктор медицинских наук, Фокин Алексей Анатольевич

Автореферат разослан < ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Частота коарктации аорты (КоА), по данным различных авторов, составляет от 6,0% до 14,2 % всех врожденных пороков сердца [Белоконь Н. А., Подзолков В. П., 1991; TanousD. et al., 2009; VaksmannG., Richard A., 2011]; она является одним из наиболее распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы. КоА характеризуется крайне неблагоприятным естественным течением. При изолированной КоА смертность в течение первого года жизни достигает 34% [Клиническая ангиология, 2004; WheatleyG. H. et al., 2010]. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 24,4—35,0 года [Клиническая ангиология, 2004]. Около 90% пациентов без коррекции КоА не доживают до возраста 50 лет [JurcutR. et al., 2011]. Хирургическое лечение КоА является эффективной методикой, однако частота рецидива КоА после хирургического лечения может варьировать от 4,0 % до 68,0 %, а периоперационная летальность может достигать 44,4% [Клиническая ангиология, 2004; Anagnostopoulos-Tzifa А., 2007; Kaushal S. et al., 2009]. Эндоваскулярные вмешательства имеют ряд преимуществ перед открытой операцией: значительно меньшая травматичность; отсутствие необходимости в общей анестезии; снижение количества и тяжести осложнений; сокращение срока госпитализации. Эндоваскулярные способы коррекции позволяют либо совсем избежать хирургического вмешательства, либо отложить его до стабилизации состояния больного. [TanousD. et al., 2009] Однако в ряде случаев эндоваскулярные процедуры не дают необходимого результата, эффект от манипуляции может быть кратковременен, возможно формирование аневризм в зоне вмешательства [Brandt В. et al., 1987]. Следует отметить, что в нашей стране эндоваскулярные методы лечения КоА недостаточно развиты. В настоящее время в сердечно-сосудистых центрах России ежегодно выполняется совокупно не более 150 эндоваскулярных процедур коррекции коарктации (включая транслюминальную баллонную ангиопластику — ТЛБАП и стентирование). В 2011 году, по данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева, в РФ выполнено 145 рентгенхирургических вмешательств и 876 открытых операций по поводу КоА [Бокерия JI. А, Гудкова Р. Г., 2012]. Причем удельный вес эндоваскулярных процедур в общем объеме пациентов с коррекцией КоА с 2007 по 2011 год колебался в пределах 14,1-17,7%, что значительно уступает показателям развитых стран. Несмотря на большой опыт хирургического лечения КоА, а также разнообразие методов коррекции, в настоящее время не существует универсальной методики, которая могла бы являться безоговорочно лучшей. Нет четких критериев и алгоритма выбора того или иного способа лечения КоА. [Клиническая ангиология, 2004]

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования явился опыт отечественных и зарубежных ученых [Клиническая

ангиология, 2004; Медведев А. П., Соболев Ю. А., 2011; Ремезова Т. С., 2011; Forbes T. J. et al., 2011; GodartF., 2011; Ringel R. E. et al., 2012]. Несмотря на большое количество хорошо разработанных методик коррекции КоА, остаются значительными процент осложнений после всех видов вмешательств, а также частота рекоарктаций (реКоА). Обращает на себя внимание отсутствие четких, структурированных алгоритмов действий для наиболее эффективной коррекции коарктации. Низкий процент эндоваскулярных вмешательств, выполняемых в нашей стране по поводу КоА, неудовлетворенность результатами лечения, существующие противоречия и нерешенные вопросы в определении показаний и противопоказаний к имеющимся методикам коррекции порока послужили предпосылками для выполнения настоящей работы и обусловили ее актуальность.

Цель исследования. Изучить результаты различных способов коррекции коарктации аорты: открытого хирургического вмешательства, транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), стентирования - для разработки оптимальной тактики и прогнозирования отдаленных результатов лечения порока.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность различных методов коррекции коарктации аорты.

2. Разработать оптимальный алгоритм выбора одного из методов коррекции коарктации аорты.

3. Определить анатомические критерии, позволяющие прогнозировать отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики коарктации аорты.

4. Выработать тактику дальнейшего ведения пациентов, перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику коарктации аорты.

5. Усовершенствовать меры по обеспечению безопасности открытого хирургического лечения коарктации аорты.

Научная новизна исследования. На основании углубленного анализа значительного клинического материала с применением статистических методов впервые разработан алгоритм выбора одного из методов коррекции КоА. Впервые определены и математически обоснованы анатомические параметры грудной аорты, влияющие на отдаленный результат ТЛБАП КоА. На основании изучения отдаленных результатов выработана не применявшаяся ранее тактика дальнейшего ведения больных, перенесших ТЛБАП КоА. Предложен универсальный инструмент, позволяющий эффективно остановить массивное кровотечение при повреждении аорты у пациентов любого возраста (патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты»).

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения пациентов с КоА, позволяющий в каждом конкретном случае выбирать оптимальный способ коррекции порока.

Предложена методика прогнозирования отдаленных результатов ТЛБАП КоА на основании вычисления анатомических параметров грудной аорты. Обоснована выжидательная тактика ведения детей, перенесших ТЛБАП, у которых сохраняется умеренный остаточный градиент артериального давления в области перешейка аорты. Применение в хирургии ранее не использовавшегося инструмента «Компрессор для остановки кровотечения из аорты» позволяет избежать большой кровопотери при повреждении на любом уровне торакоабдоминальной аорты у пациентов всех возрастных групп.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось сравнительное исследование трех основных способов коррекции КоА с использованием инструментальных, аналитических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор способа лечения коарктации аорты осуществляется после предварительной оценки анатомических параметров грудной аорты и ее ветвей.

2. При условии проведения интегральной оценки анатомических и гемодинамических параметров для выбора способа лечения эндоваскулярные методики коррекции коарктации аорты могут являться столь же эффективными и менее травматичными, чем открытое хирургическое лечение.

3. У пациентов с промежуточными показателями градиента систолического давления в области перешейка после выполнения ТЛБАП КоА (20-35 мм рт. ст.) возможна выжидательная тактика с целью радикальной коррекции порока в возрасте, близком к завершению роста аорты (12-14 лет).

Степень достоверности и апробация результатов. Объем клинического материала включает 140 пациентов, подвергшихся коррекции КоА. Результаты исследования обработаны статистически с помощью компьютерной программы STATISTICA 6.0 и визуализированы с помощью мастера диаграмм пакета Excel 5.0.

Первичные материалы исследования проверены комиссией по достоверности на основании приказа проректора по научной работе и международным связям ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России от 14.01.2013 №35. Установлено соответствие представленных материалов необходимым научным требованиям. Диссертационная работа была рассмотрена на заседании этического комитета ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России (протокол от 20.12.2012 № 12). Работа является самостоятельно выполненным исследованием, текст диссертации проверен системой «Антиплагиат» (ЗАО «Анти-Плагиат») на наличие заимствований. Итоговая оценка оригинальности 88,6 %. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Получен патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты».

Основные положения диссертации докладывались на XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2010); 60-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); межрегиональном медицинском форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2012).

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения исследования включены в лекционный курс кафедры хирургии ФДО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в практическую деятельность отделений сердечнососудистого профиля ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Получен патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты».

Личный вклад автора. Автором проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, проведено комплексное обследование пациентов, подвергшихся коррекции порока. Самостоятельно выполнены операции по устранению КоА. Прослежены результаты лечения в раннем и отдаленном периодах. Проведены статистический анализ и обработка полученных данных. В результате проведенного исследования разработан алгоритм выбора метода коррекции коарктации. Автором разработан ранее не применявшийся инструмент для остановки кровотечений при повреждении аорты.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 140 машинописных страницах и содержит 14 таблиц и 48 рисунков. Список литературы включает 88 отечественных и 148 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Дизайн исследования и распределение пациентов на группы. Исследование было проведено в центре сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Для достижения поставленной цели и решения задач был Проведен анализ результатов лечения 140 пациентов, которым за период с 1999 по 2011 год была выполнена коррекция КоА. Среди них было 99 (70,7%) пациентов мужского пола и 41 (29,3 %) - женского. Средний возраст пациентов составлял (9,6 ±9,5) года: от 1 мес. до 54 лет. В данное исследование были включены пациенты с изолированной КоА, а также с сочетанием КоА и другой

врожденной кардиальной патологии. Согласно классификации А. В. Покровского (1979), I тип Ко А (изолированная) диагностирован у 82 (58,6%) пациентов; II тип (сочетание КоА с открытым артериальным протоком - ОАП) - у 27 (19,3%) пациентов; III тип (сочетание КоА с другими врожденными пороками сердца) - у 31 (22,1%) пациента. Критериями исключения из исследования являлись наличие у пациента реКоА аорты либо сочетание КоА с гипоплазией дуги аорты.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа коррекции порока. Группа I - открытое хирургическое вмешательство: было выполнено 83 (59,3%) пациентам с КоА. Группа II - ТЛБАП КоА: была выполнена 51 (36,4%) пациенту. Группа III - стентирование КоА: было выполнено 6 (4,3 %) пациентам. В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту в группах

Возраст (годы) До 1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18 Старше 18 Всего

Операция, чел. (%) 8 (9,6%) 9 (10,8%) 15 (18,1 %) 19 (22,9%) 13 (15,7%) 7 (8,4%) 12 (14,5%) 83 (100%)

Ангиопластика, чел. (%) 5 (9,8%) 15 (29,4%) 15 (29,4%) 6 (11,8%) 7 (13,7%) 2 (3,9 %) 1 (2,0%) 51 (100%)

Стентирование, чел. (%) - 1 (16,7%) 1 (16,7%) - - 2 (33,3 %) 2 (33,3 %) 6 (100%)

Всего, чел. (%) 13 (9,3%) 25 (17,9%) 31 (22,1 %) 25 (17,9%) 20 (14,3%) 11 (7,9%) 15 (10,7 %) 140 (100%)

I группа - хирургическое лечение. Средний возраст пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, составил (11,1 ±10,9) года: от 1 мес. до 54 лет. Лиц женского пола было 24 (28,9%), мужского - 59 (71,1%). Среднее значение системного систолического артериального давления (ССАД) до вмешательства составило (147,9±33,1) мм рт. ст. Средний градиент систолического давления (ГСД) в области перешейка аорты составлял (60,7± 17,1) мм рт. ст. (от 32 до 122 мм рт. ст.). Хирургическая коррекция выполнялась под интубационным наркозом. Использовался чресплевральный доступ с выполнением торакотомии в V межреберье. Вспомогательное искусственное кровообращение через бедренные сосуды с умеренной гипотермией до 32-33 °С применялось в 6 (7,2 %) случаях.

II группа — транслюминальная баллонная ангиопластика. Средний возраст пациентов, перенесших ТЛБАП, составлял (6,3±5,9) года: от 1,5 мес. до 35 лет. Лиц женского пола было 16 (31,4 %), мужского - 35 (68,6 %). Среднее значение ССАД до вмешательства составляло (132,7±23,7) мм рт. ст. Средний ГСД в нисходящей аорте составлял (69,8 ±20,1) мм рт. ст. (от 30 до 113 мм рт. ст.). ТЛБАП в большинстве случаев выполнялась под местной анестезией. У детей до 10 лет ангиопластика выполнялась под общей анестезией. Применялся доступ по методике Сельдингера через бедренную артерию.

g

III группа — стентирование. Средний возраст пациентов, которым было выполнено стентирование КоА, составлял (14,3 ±9,9) года: от 3 лет до 28 лет. Лиц женского пола было 1 (16,7%), мужского — 5 (83,3%). Среднее значение ССАД до вмешательства составляло (162,5±37,1) мм рт. ст. Средний ГСД в области перешейка аорты составлял (70,3 ±18,5) мм рт. ст. (от 45 до 89 мм рт. ст.). Стентирование проводилось под местной анестезией, в качестве доступа использовалась бедренная артерия. Использовались баллоны (фирма NuMed, Канада) диаметром от 12 до 18 мм. Имплантировались платино-иридиевые СР-стенты (Cheatham Platinum, фирма NuMed, Канада) без покрытия длиной от 22 до 32 мм.

Оценка результатов лечения основывалась на количественном измерении остаточного ГСД в области перешейка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) после вмешательства. Результат считался хорошим при наличии остаточного ГСД не более 20 мм рт. ст. Также оценивались такие показатели, как диаметр просвета аорты в области вмешательства и ССАД.

В дальнейшем был проведен анализ отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших ТЛБАП. Отдаленные результаты оценены у 32 (62,7%) пациентов. Пациенты были распределены на группы по величине ГСД в области перешейка в отдаленном периоде после ангиопластики. Группа 1-21 (65,6%) пациент с остаточным ГСД в нисходящей аорте, по данным ЭхоКГ, не более 20 мм рт. ст. Группа 2-6 (18,8%) пациентов с градиентом 21-35 мм рт. ст. Группа 3 -5 (15,6%) пациентов с градиентом более 35 мм рт. ст. Параметрами для сравнения групп являлись: ГСД в области перешейка, ССАД, диаметр перешейка аорты.

Методы исследования. Всем пациентам перед вмешательством проводился ряд клинических и инструментальных обследований. Осуществлялись опрос больных, полный клинический осмотр с пальпацией пульса на периферических артериях, аускультацией и выявлением шумов над областью сердца и магистральными артериями, измерение артериального давления (АД) на верхних и нижних конечностях с определением градиента давления. У всех пациентов диагноз подтвержден данными ЭхоКГ, которую выполняли на аппаратах Vivid 5, Vivid 7 фирмы General Electric (США). Во время ЭхоКГ проводились исследование дуги аорты с измерением ее диаметра на доступном визуализации протяжении, а также доплерографическая оценка скорости кровотока и ГСД в области коарктации; оценивался тип кровотока по брюшной аорте. Для уточнения параметров аорты 66 (47,1 %) пациентам до вмешательства была выполнена мультиспиральная компьютерная томография в ангиографическом режиме (МСКТ-АГ) грудной аорты, которую проводили на 64-срезовом аппарате Light Speed фирмы General Electric (США). Рентгенконтрастные исследования и эндоваскулярные вмешательства выполнялись с использованием ангиографических комплексов Advantx LCV фирмы General Electric (США) и Infinix CF-i/SP фирмы Toshiba (Япония). Диагностическая

аортография была выполнена 94 (67,1 %) пациентам. Во время исследования проводилась аортография с визуализацией и измерением анатомических параметров аорты и отходящих от нее ветвей. Также выполнялось измерение систолического АД проксимальнее и дистальнее места сужения с вычислением ГСД.

После коррекции КоА пациенты находились под диспансерным наблюдением ангиохирурга. Контроль осуществлялся на основе амбулаторного приема с частотой два раза в год, при ухудшении состояния пациенты имели возможность обращаться раньше даты контрольного посещения. Контроль проводился по данным полного физикального обследования с измерением АД, ЭКГ, ЭхоКГ. При необходимости выполнялась МСКТ-АГ либо аортография.

Статистическая обработка материала. При сравнении выборок малого объема (п < 30) использовали непараметрический критерий Манна - Уитни. Там, где объемы выборок были достаточно большими (п > 30), для сравнительного анализа показателей использовали 2-критерий сравнения средних значений для независимых выборок большого объема. При сравнительном анализе различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05 и тем более достоверными при р<0,01. Для анализа групп по анатомическим параметрам использовали критерий Джонкира. Для сравнения выборок по процентным долям использовали непараметрический критерий Фишера.

Результаты исследования.

1. Хирургическое лечение коарктации аорты и его результаты. Оперативное вмешательство было выполнено 83 (59,3 %) пациентам с КоА. В таблице 2 приведены данные по видам и количеству выполненных операций.

Таблица 2 — Виды и количество выполненных открытых реконструкций КоА

Вид операции Количество операций

Анастомоз конец в конец 55 (66,2 %)

Линейное протезирование 16 (19,3 %)

Истмопластика синтетической заплатой / 11(13,3%)

Истмопластика заплатой из левой подключичной артерии (ЛПКА) ^ 1(1,2%)

Итого 83(100%)

При функционирующем ОАП проводилась одномоментная коррекция КоА с лигированием ОАП, что было выполнено в 29 (34,9 %) случаях.

При проведении открытой хирургической коррекции порока в 1 (1,2%) случае интраоперационно был зафиксирован летальный исход, ставший следствием массивного неконтролируемого кровотечения при повреждении нисходящей аорты. В последующем для остановки массивных и зачастую фатальных кровотечений при повреждении стенки аорты мы начали применять оригинальный инструмент -компрессор для остановки кровотечения из аорты (патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012), представленный на рисунке 1.

Я

І

Ко ип рессор вортьі

Л

Рисунок 1 - Схематичное изображение использования компрессора для остановки кровотечения из аорты

В таблице 3 представлены осложнения, развившиеся интраоперационно либо непосредственно после хирургического вмешательства, и их количество.

Осложнения Абсолютное число (%-я доля)

Летальный исход 1 (1,2%)

Инфаркт спинного мозга с развитием нижней параплегии 2(2,4%)

Повреждение легкого, потребовавшее выполнения лобэктомии 1(1,2%)

Гемоторакс, потребовавший реторакотомии 3(3,6%)

Пневмоторакс 1 (1,2%)

Нагноение послеоперационных ран 3 (3,6 %)

Пневмония 7(8,4%)

Абдоминальный синдром 4 (4,8 %)

Гипертензионный синдром 3 (3,6%)

Всего 25 (30,1 %)

В общей сложности периоперационные осложнения различной степени тяжести были зафиксированы в 25 (30,1 %) случаях.

В послеоперационном периоде средний ГСД в области перешейка аорты у пациентов снизился с (60,7 ±17,1) мм рт. ст. до (17,6 ±5,9) мм рт. ст. Среднее значение ССАД после вмешательства снизилось с (147,9 ±33,1) мм рт. ст. до (112,7± 16,1) мм рт. ст. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, составила (24,1 ±8,6) дня.

Отдаленные результаты оценены у 50 (60,2%) пациентов. Средний период наблюдения составил (4,6 ±3,2) года: от 6 мес. до 11 лет. В отдаленном периоде

средний ГСД в нисходящей аорте у пациентов составил (17,9 ±8,1) мм рт. ст. Среднее значение ССАД после вмешательства составило (113,1 ±18,2) мм рт. ст. Хорошим (ГСД в нисходящей аорте менее 20 мм рт. ст.) результат операции признан у 41 (82 %) пациента. У 9 (18 %) пациентов градиент давления в нисходяще аорте составлял более 20 мм рт. ст., что в последующем потребовало коррекции реКоА.

2. Результаты транслюминальной баллонной ангиопластики коарктации аорты. ТЛБАП была выполнена 51 (36,4%) пациенту с КоА. После вмешательства средний ГСД в нисходящей аорте у пациентов снизился с (69,8 ±20,1) мм рт. ст. до (22,4 ±8,5) мм рт. ст. Среднее значение ССАД после вмешательства снизилось с (132,7±23,7) мм рт. ст. до (114,0±11,4) мм рт. ст. Летальных исходов не было. В 2 (3,92 %) случаях после ТЛБАП отмечено развитие тромбоза периферических артерий в месте доступа. У одного пациента произошел тромбоз правой бедренной артерии, у другого - тромбоз левой плечевой артерии. В обоих случаях пациенты в экстренном порядке успешно прооперированы. Абдоминальный синдром в послеоперационном периоде развился у 2 (3,92 %) пациентов. На фоне проведенного консервативного лечения явления абдоминального синдрома были купированы. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов, подвергшихся ТЛБАП, составила (10,5 ±3,6) дня. Отдаленные результаты оценены у 32 (62,7%) пациентов. Средний период наблюдения (3,8 ±2,2) года: от 6 мес. до 8 лет. В отдаленном периоде средний ГСД в области перешейка аорты у пациентов составил (24,1 ±10,9) мм рт. ст. Среднее значение ССАД после вмешательства составило (120,9 ±12,4) мм рт. ст. В отдаленном периоде после ТЛБАП зафиксировано формирование паракоарктационных аневризм у 4 (12,5%) пациентов. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших ТЛБАП, основывалась на количественном измерении остаточного градиента давления в области перешейка по данным ЭхоКГ. Результат считался хорошим при наличии ГСД в области перешейка аорты менее 20 мм рт. ст. Хорошим результат операции признан у 21 (65,6%) пациента. У 11 (34,4%) пациентов ГСД в нисходящей аорте находился на уровне, превышающем 20 мм рт. ст.

3. Результаты стентирования перешейка аорты. Стентирование КоА было выполнено 6 (4,3 %) пациентам. Непосредственно после манипуляции средний ГСД в нисходящей аорте у всех пациентов снизился и составил (13,1 ±4,1) мм рт. ст (от 6 до 18,4 мм рт. ст.). Среднее значение ССАД после вмешательства снизилось до (119,2±17,4) мм рт. ст. У всех пациентов восстановлен пульс на нижних конечностях, отмечена нормализация либо значительное снижение системного артериального давления. Летальных исходов не было. В одном случае после манипуляции была выявлена миграция стента в нижнегрудной отдел аорты.

Все пациенты, перенесшие стентирование перешейка аорты, находятся под динамическим наблюдением. Средний период наблюдения (2,7±0,5) года: от 2 лет до

3 лет. Состояние больных остается удовлетворительным. Среднее значение ССАД в отдаленном периоде составило (120,0±8,9) мм рт. ст. В отдаленном периоде ГСД в области перешейка аорты у пациентов составил (15,7 ±5,3) мм рт. ст. ГСД в нисходящей аорте, по данным ЭхоКГ, у 5 (83,3 %) пациентов за все время наблюдения сохраняется ниже 20 мм рт. ст. У 1 (16,7%) пациента с миграцией стента остаточный градиент давления в нисходящей аорте сохраняется на уровне 24 мм рт. ст.

4. Сравнительная оценка, анализ и прогнозирование результатов различных способов коррекции коарктации аорты.

4.1. Сравнительная оценка результатов различных методов коррекции.

После проведенного лечения была проведена сравнительная оценка результатов всех трех методов коррекции КоА. Сравнительный анализ групп проводили с использованием двух критериев. Для сравнения выборок по количеству осложнений при оценке непосредственных результатов и в отдаленном периоде, а также при определении процентной доли больных с остаточным градиентом в области перешейка менее и более 20 мм рт. ст. использовали непараметрический критерий Фишера для сравнения выборок по процентным долям. При сравнении групп по среднему значению ССАД и ГСД в нисходящей аорте использовали параметрический г-критерий сравнения выборок большого объема по средним значениям показателя. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Сравнительный анализ непосредственных результатов коррекции КоА

Показатели Значения показателей в группах Эмпирическое значение коэффициентов Значимость различий

Группа I Операция п = 83 Группа II ТЛЕ АП п = 51 Группа III Стент п = 6

1 2 3 4 5 6

Средние значения ГСД в нисходящей аорте, мм рт. ст. 17,6 ±5,9 22,4 ±8,5 13,1 ±4,1 = 4,3 р<0,01

2(2,3) = 3,8 р<0,01

= 2,3 р < 0,05

Средние значения ССАД, мм рт. ст. 112,7 ±16,1 114,0 ±11,4 119,2 ±17,4 г«,» =1,5 Нет различий

2(2,3) = 0,9 Нет различий

2(1л = 0,7 Нет различий

Осложнения, абс. число (%-я доля); в т. ч.: 25 (30,1 %) 4(7,84%) 1(16,7%) <Р(и) = 3,3 р<0,01

Ф(2Д = 0,6 Нет различий

Ф(и) = 0,8 Нет различий

летальный исход 1(1,2%) - - - -

инфаркт спинного мозга с развитием нижней параплегии 2(2,4%) - - - -

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4 5 6

повреждение легкого с лобэктомией 1 (1,2%) - - - -

гемоторакс 3 (3,6%) - - - -

пневмоторакс 1(1,2%) - - - -

нагноение ран 3(3,6%) - - - -

пневмония 7(8,4%) - - - -

абдоминальный синдром 4(4,8%) 2(3,92%) - ф(і,2) = 0,2 Нет различий

гипертензионный синдром 3(3,6%) - - - -

тромбоз периферических артерий - 2(3,92%) - - -

миграция стента - - 1(16,7%) - -

Средняя длительность пребывания в стационаре, дней 24,1 ±8,6 10,5 ± 3,6 12,1 ±5,6 2(1.2) = 7,3 р<0,01

2(2,3)= 1,1 Нет различий

2(і,з) = 4,6 р<0,01

Примечание - Если > = 2,3, то различия значимы на уровне р<0,01; если 9змп> фкрит = 2,34, то различия значимы на уровне р < 0,01; если 1,69 = <рч,И1< <Рэып < фкркт = 2,34, то различия значимы (уровень р<0,05); индексы (1,2) означают различия между I и II группами; индексы (1,3) означают различия между I и III группами; индексы (2,3) означают различия между II и III группами.

Доказано, что при оценке средних значений остаточного ГСД в нисходящей аорте после вмешательства имелись статистически достоверные различия во всех трех группах. Непосредственный результат был значимо лучше в группе пациентов, перенесших стентирование: (13,1 ±4,1) мм рт. ст. ГСД у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию, составлял (17,6 ±5,9) мм рт. ст., что являлось промежуточным результатом. Больные, перенесшие ТЛБАП, составляли группу с наиболее высоким средним ГСД в нисходящей аорте непосредственно после вмешательства: (22,4 ±8,5) мм рт. ст.

Средние значения ССАД после выполнения вмешательства снизились во всех трех группах и в ближайшем периоде статистически не различались.

Оценивая количество осложнений в группах, развившихся во время или непосредственно после вмешательства, мы пришли к выводу, что у пациентов, перенесших ТЛБАП, частота осложнений значимо меньше, чем в группе больных, перенесших открытое оперативное вмешательство (7,84% против 30,1 %). В то же время при сравнении групп больных после ТЛБАП и стентирования эти категории пациентов по количеству осложнений статистически не различаются (7,84 % против 16,7%). Группы пациентов после хирургической коррекции и стентирования по количеству осложнений также статистически не различаются (30,1 % против

16,7%). Однако следует отметить, что отсутствие различий по количеству осложнений можно связать с небольшим объемом группы пациентов, перенесших стентирование. В то же время несомненно, что характер и тяжесть осложнений значительно выше в группе пациентов, подвергшихся открытому хирургическому лечению, включая наличие летального исхода в этой категории больных. Длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство, значимо больше — (24,1 ±8,6) дня, чем в группах после ТЛБАП и стентирования: (10,5±3,5) дня и (12,1 ±5,6) дня соответственно. Длительность пребывания в стационаре пациентов, подвергшихся ТЛБАП и стентированию, значимо не различается. В таблице 5 представлен сравнительный анализ отдаленных результатов коррекции КоА.

Таблица 5 - Сравнительный анализ отдаленных результатов коррекции коарктации аорты

Показатели Значения показателей в группах Эмпирическое значение коэффициентов Значимость различий

Группа I Операция п = 50 Группа II ТЛБАП п = 32 Группа III Стент п = 6

Средние значения остаточного ГСД в нисходящей аорте, мм рт. ст. 17,9 ±8,1 24,1 ± 10,9 15,7 ±5,3 2(1,2) = 3,5 р<0,01

2(гд = 3,2 р<0,01

2(1,3) = 0,9 Нет различий

Количество пациентов с ГСД в нисходящей аорте менее 20 мм рт. ст., абс. число (%-я доля) 41 (82,0%) 21 (65,6%) 5 (83,3 %) 90,2) = 2,1 р < 0,05

фр,з) = 0,9 Нет различий

Феи) = 0,1 Нет различий

Количество пациентов с ГСД в нисходящей аорте более 20 мм рт. ст., абс. число (%-я доля) 9(18,0%) 11(34,4%) 1 (16,7%) Фил = 2,1 р < 0,05

Ф(У) = 0,9 Нет различий

Ф(и) = 0,1 Нет различий

Средние значения ССАД, мм рт. ст. 113,1 ±18,2 120,9 ±12,4 120,0 ± 8,9 ^и) = 3,0 р<0,01

2(2,3) = 0,2 Нет различий

2(1,3) = 1,7 р < 0,05

Формирование паракоарктационных аневризм, абс. число (%-я доля) - 4(12,5%) - - -

Примечание - Если Zэtш>ZKI,m= 2,3, то различия значимы на уровне р<0,01; если фэмп > (ркриг = 2,34, то различия значимы на уровне р<0,01; если 1,69 = фкрт < фэмп < Фкриг= 2,34, то различия значимы (уровень р<0,05); индексы (1,2) означают различия между 1 и II группами; индексы (1,3) означают различия между I и III группами; индексы (2,3) означают различия между П и III группами.

Оценка отдаленных результатов позволяет заключить, что средние значения ГСД в области перешейка аорты в группе больных после ТЛБАП значимо выше -(24,1 ±10,9) мм рт. ст., чем в группах больных, перенесших операцию и стентирование: (17,9±8,1) мм рт. ст. и (15,7±5,3) мм рт. ст. соответственно. Средние значения остаточного ГСД в нисходящей аорте в группах пациентов после операции и стентирования значимо не различаются. Количество больных, у которых выявлена реКоА (ГСД в нисходящей аорте более 20 мм рт. ст.), в группе, перенесшей ТЛБАП, значимо больше (34,4 %), чем в группе больных, перенесших операцию (18,0%). В то же время частота реКоА в группах больных, перенесших операцию и стентирование, статистически неразличима. Частота реКоА в группах больных, перенесших ТЛБАП и стентирование, также статистически не различается. Средние значения ССАД в группе пациентов, перенесших хирургическое лечение, значимо меньше - (113,1 ±18,2) мм рт. ст., чем после ТЛБАП и стентирования: (120,9± 12,4) мм рт. ст. и (120±8,9) мм рт. ст. соответственно. Средние значения ССАД в группах, перенесших ТЛБАП и стентирование, статистически равнозначны.

Из осложнений, развившихся в отдаленном периоде, следует отметить развитие паракоарктационных аневризм после ангиопластики - 4 (12,5%) случая. В двух других группах пациентов каких-либо осложнений в отдаленном периоде выявлено не было.

4.2. Анализ отдаленных результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты.

Отдаленные результаты оценены у 32 (62,7%) пациентов. Пациенты были распределены на группы по величине остаточного градиента в области перешейка в отдаленном периоде после ангиопластики. Группа 1 - 21 (65,6%) пациент с остаточным градиентом давления в нисходящей аорте, по данным эхокардиографии, не более 20 мм рт. ст. Группа 2-6 (18,8 %) пациентов с градиентом 21-35 мм рт. ст. Группа 3-5 (15,6%) пациентов с градиентом более 35 мм рт. ст. Параметрами для сравнения групп являлись: ГСД в области перешейка, ССАД, диаметр перешейка аорты. Был проведен сравнительный анализ динамики средних значений всех трех параметров в группах с течением времени: до ТЛБАП - непосредственно после ТЛБАП - в отдаленном периоде. При проведении сравнительного анализа динамики средних значений ГСД в области перешейка, ССАД и диаметра перешейка аорты установлено, что в группе 1 с течением времени произошло изменение показателей в сторону их улучшения. В группе 2 отмечено отсутствие значимых изменений в отдаленном периоде по всем трем параметрам. Следовательно, можно говорить о стабилизации показателей у пациентов в этой группе - эффект «плато». В то же время в группе 3 произошло изменение показателей в сторону их ухудшения (рисунки 2, 3,4).

те с

80 ' 28 §'Г

о с л а. •'•■ !Ш£■■:^ ШЖШ§жЩ

X I О. ■ . I -в—гр2

та 2 30 '...... 31811 1Щ грз

о

ч

о. о до БАП ближ рез-т отдален рез-т

2 та

с

а. о с 120 " $ 4 Г - : -гг----

К О 100 гр1

х в ■ ГР 2 фЗ

та

в

20 Ш

© а. до БАП ближ рез-т отдален рез-

т

Рисунок 2 - Сравнительный анализ динамики средних значений ГСД по группам

Рисунок 3 - Сравнительный анализ динамики средних значений ССАД по группам

-гр1 -ф2 фЗ

до БАП

ближ рез-т отдален рез-т

Рисунок 4 - Сравнительный анализ динамики средних значении диаметра перешейка аорты по группам

Далее был проведен сравнительный анализ групп по величинам положительных и отрицательных приращений исследуемых показателей: по приращениям градиента, ССАД и диаметра перешейка. Под приращением понимается разность между показателями в соседних замерах: в ближайшем периоде - это разность показателей, измеренных до ТЛБАП и непосредственно после вмешательства; в отдаленном периоде - разность в замерах непосредственно после ТЛБАП и в отдаленном периоде. Если приращение отрицательное, то наблюдается уменьшение показателя с течением времени, если положительное -увеличение. Сравнительный анализ групп по величинам положительных и отрицательных приращений проводили с использованием непараметрического

критерия Манна - Уитни.

Сравнительный анализ средних величин положительных и отрицательных приращений ГСД в нисходящей аорте в исследуемых группах. Статистически доказано, что в отдаленном периоде: 1) среднее значение отрицательных приращений в группе 1 значимо выше, чем в группе 2 и группе 3 (для уровней

значимости р < 0,05 и р <0,01 соответственно); 2) средние значения отрицательных приращений в группах 2 и 3 не различаются значимо; 3) среднее значение положительных приращений в группе 3 значимо выше, чем в группе 1 и группе 2 (уровень значимости р<0,01); 4) средние значения положительных приращений в группах 1 и 2 не различаются значимо. Можно утверждать, что вторая группа характеризуется малым увеличением градиента и малым уменьшением градиента, то есть во второй группе наблюдается стабилизация градиента (эффект «плато»).

Сравнительный анализ средних величин положительных и отрицательных приращений ССАД в исследуемых группах. Статистически доказано, что в отдаленном периоде: 1) средние значения отрицательных приращений ССАД в группах значимо не различаются; 2) среднее значение положительных приращений ССАД в группе 3 значимо выше, чем в группе 1 и группе 2 (уровень значимости р < 0,01); 3) средние значения положительных приращений в группах 1 и 2 не различаются значимо. Можно утверждать, что вторая группа характеризуется меньшим увеличением ССАД, чем третья группа, и большим увеличением ССАД, чем первая.

Сравнительный анализ средних величин положительных и отрицательных приращений диаметра перешейка в исследуемых группах. Статистически доказано, что в отдаленном периоде: 1) выявлена значимая тенденция увеличения средних значений отрицательных приращений в группах 1, 2, 3 соответственно, то есть в первой группе диаметр не уменьшается, во второй группе наблюдается существенное уменьшение диаметра, а в третьей уменьшение значительно больше, чем во второй и тем более в первой; 2) увеличение диаметра в первой группе значимо больше, чем в третьей (р < 0,05), а в первой и второй увеличение диаметра статистически неразличимо. Можно утверждать, что вторая группа характеризуется меньшим сужением диаметра, чем третья, и большим сужением, чем первая. Следует отметить, что у пациентов группы 2 (в отличие от группы 3) за весь период наблюдения не было отмечено развития либо прогрессии гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ, а также отсутствовала аневризматическая трансформация аорты и артериальных сосудов.

4.3. Прогнозирование отдаленных результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты.

В нашем исследовании выявлено два анатомических параметра области перешейка, влияющих на отдаленный результат ТЛБАП:

1) протяженность участка КоА - показатель XI (рисунок 5);

2) расстояние от ЛПКА до КоА — показатель Х2 (рисунок 6).

Рисунок 5 - Протяженность КоА

Исследование проводилось на группе, средний возраст которой составляет 7,2 года, что соответствует среднему статистическому росту пациента 120 см. Чтобы учесть при прогнозировании динамику роста зоны перешейка аорты с возрастом ребенка, необходимо пересчитать показатель по соотношению роста пациента в сравнении со средним ростом 7-летнего ребенка по формулам (1) и (2):

г> 1 _ XI х 120с« ч

К1 ~ 7п-V ^ ;

(Рост пациента, см)

т= Х2х120 см (2)

(Рост пациента, см)

Для сравнительного анализа указанных групп по показателям II1 и 112 использовался критерий Джонкира, предназначенный для выявления тенденций изменения признака при переходе от выборки к выборке при сопоставлении трех и более выборок. Выявлена значимая тенденция (р <0,01) увеличения показателя Ш при переходе от первой группы ко второй, а затем к третьей. Таким образом, можно утверждать, что существует прямая корреляционная связь между значением градиента в области перешейка и значением К1: большим значениям Ю соответствуют большие значения градиента, меньшим - меньшие. Таким же образом выявлена значимая тенденция (р < 0,01) уменьшения показателя Я2 при переходе от первой группы ко второй, а затем к третьей. Таким образом, можно утверждать, что существует обратная корреляционная связь между значением градиента и значением 112: большим значения И2 соответствуют меньшие значения градиента, меньшим - большие (таблица 6).

Рисунок 6 - Расстояние ЛПКА - КоА

Таблица 6 — Сравнительный анализ средних значений протяженности перешейка (Ш) и расстояния до ЛПКА (112) в исследуемых группах

Наименование параметра Средняя величина ± т [интервал изменения] Значение коэффициента Джонкира 5кр(0,01) = 23 Значимость различий между группами

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Протяженность КоА, мм (Ю) 3,5 ±1,04 [1,5; 5] 8,7 ± 0,9 [7; Ю] 16,7 ±0,9 [13; 22] ^эмп 27 р<0,01

Расстояние до ЛПКА, мм (1*2) 16,8 ±3,4 [13; 23,5] 9,2 ± 4,4 [0,5; 15] 2,0 ±2,0 [0; 18] ^эмп — 25 р<0,01

Так как обнаружены сильная прямая корреляционная зависимость между Я1 и градиентом в области перешейка (У) (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г = 0,9) и сильная обратная корреляционная зависимость между Я2 и У (г = -0,8), мы построили два регрессионных уравнения:

У = 9,3 + 2,2 х Ш (коэффициент детерминации Я = 0,87, стандартная ошибка ст = 5,5); У = 43,5 - 1,7 х 112 (коэффициент детерминации Я = 0,68, стандартная ошибка о = 9,5).

С использованием данных уравнений можно достаточно хорошо прогнозировать величину градиента (У) как по параметру Я1, так и по параметру 112. Второй параметр И2 является более грубым идентификатором. Однако поданной выборке достоверно можно утверждать, что если Я2 близко к нулю, то больной попадает в третью группу.

Сформулированы прогностические критерии отнесения больного к одной из групп (1, 2, 3). Критерий Ш: если Ш е [0; 5], то больного относим к группе 1 (ГСД не более 20 мм рт. ст); если Я1 е [6; 10], то больного относим к группе 2 (ГСД 21-35 мм рт. ст.); если II1 > 10, то больного относим к группе 3 (ГСД более 35 мм рт. ст.).

Критерий Я2: если 112 < 2, то больного относим к группе 3 (ГСД более 35 мм рт. ст.); если Ы2 е [2; 12], то больного относим к группе 2 (ГСД 21-35 мм рт. ст.); если И2 > 12, то больного относим к группе 1 (ГСД не более 20 мм рт. ст).

Качество прогноза градиента по вышеуказанным критериям оценено по параметрам: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность и точность. Результаты оценки прогноза по двум критериям даны в таблице 7.

Таблица 7 - Оценка прогноза результатов баллонной ангиопластики КоА, %

Критерий Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность Точность прогноза

положительного результата отрицательного результата

Ш для гр. 1 для гр. 2 для гр. 3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100.0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Ю.

для гр. 1 100,0 81,2 91,3 100,0 93,8

для гр. 2 66,7 100,0 100,0 92,9 93,9

для ф. 3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Основываясь на вышеизложенной оценке результатов, мы разработали алгоритм выбора метода лечения пациентов с КоА, представленный на рисунке 7.

<6 мм

>10 мм

6-10 мм

Сз

Операция

Расстояние до левйЙЛК&. >12 мм 2-12 мм / <2 мм

Величина анатомических параметров зависит от роста пациента и оценивается с учетом

корригирующей формулы.

Рисунок 7 - Алгоритм выбора метода коррекции коарктации аорты

ВЫВОДЫ

1. Открытая хирургическая коррекция коарктации аорты достоверно эффективнее транслюминальной баллонной ангиопластики (развитие рекоарктации: в 18 0% случаев после хирургического лечения, в 34,4% - после ТЛБАП; формирование паракоарктационных аневризм: в 0% - после хирургического лечения, в 12,5 % - после ТЛБАП). В то же время частота и тяжесть осложнении в группе больных, перенесших хирургическое вмешательство, значимо выше, чем у пациентов с эндоваскулярной коррекцией порока (общее количество осложнений: 30 1 % после хирургического лечения, 7,8%-после ТЛБАП; летальный исход: 1,2% после хирургического лечения, 0% - после эндоваскулярной коррекции). Средняя длительность пребывания в стационаре значимо выше после хирургического лечения - 24,1 дня, чем после эндоваскулярного вмешательства: 10,5 дня после

ТЛБАП и 12,1 дня после стентирования.

2. Алгоритм выбора способа коррекции КоА основывается на оценке анатомических параметров грудной аорты с учетом возраста больного.

3. Критериями для прогнозирования отдаленного результата ТЛБАП КоА являются протяженность участка сужения и расстояние от устья ЛПКА до КоА, причем протяженность коарктации является более точным прогностическим

критерием.

4. Тактика дальнейшего ведения пациентов, перенесших ТЛБАП, зависит от остаточного ГСД в нисходящей аорте. У пациентов с остаточным ГСД в области перешейка от 21 до 35 мм рт. ст. просвет аорты достаточен для поддержания адекватной гемодинамики длительное время без значимого напряжения сил адаптации. Повторное вмешательство у этой группы больных может быть отложено до возраста 12-14 лет, когда близко завершение роста аорты. У пациентов с остаточным градиентом в области перешейка более 35 мм рт. ст. повторное вмешательство должно осуществляться безотлагательно.

5. Применение компрессора аорты позволяет эффективно остановить массивное кровотечение при открытой хирургической коррекции КоА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наилучшие отдаленные результаты ТЛБАП КоА можно прогнозировать на основании следующих анатомических параметров: протяженность участка коарктации менее 5 мм и расстояние до устья ЛПКА более 12 мм.

2. Неудовлетворительные результаты баллонной ангиопластики коарктации при расположении сужения в непосредственной близости от устья ЛПКА можно связать с большей ригидностью стенки аорты на этом уровне.

3. У пациентов с остаточным градиентом в области перешейка от 21 до 35 мм рт. ст. в отдаленном периоде после перенесенной ТЛБАП КоА повторное вмешательство может быть отложено до возраста 12-14 лет, когда близко завершение роста аорты, что улучшает прогноз оперативного лечения. У пациентов с остаточным градиентом более 35 мм рт. ст. после ТЛБАП повторная коррекции порока должна выполняться безотлагательно.

4. При возникновении массивного кровотечения вследствие повреждения стенки грудной аорты с высокой эффективностью может быть использован компрессор аорты (патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012).

5. Динамическое наблюдение пациентов, перенесших коррекцию КоА, не реже двух раз в год с периодическим выполнением ЭхоКГ, а также МСКТ-АГ является обязательным условием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гасников, А. В. Новые критерии прогнозирования отдаленных результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты [Текст] / А. В Гасников, А. А. Фокин, В. В. Владимирский // Современные технологии в медицине. - 2013. - Т. 5, №2. - С. 65-71.

2. Фокин, А. А. Анализ отдаленных результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты [Текст] / А. А. Фокин, В. В. Владимирский, А. В. Гасников // Вестник экспериментальной н клинической хирургии. — 2012. - Т. 5, №3. -С. 540-543.

3 Фокин A.A. Опыт стентирования коаркгации аорты [Текст] / А. А. Фокин, В. В. Владимирский, С. А. Пискунов, А. В. Гасников // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 5, № 6. - С. 35-38.

4 Фокин, A.A. Опыт хирургического лечения паракоарктационных аневризм [Текст] / А.А.Фокин, В. В. Владимирский, В. П. Приходько,

A. В. Гасников, Я. Ю. Моисеева // Вестник экспериментальной и клиническои

хирургии. Воронеж.-2012.-Т. 5, №3.-С 565-568.

5 фокин, A.A. Патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты» / А.А.Фокин,

B. В. Владимирский, А. В. Гасников.

6 Фокин А. А. Ближайшие и отдаленные результаты различных способов лечения коаркгации аорты [Текст] / А. А. Фокин, В. В. Владимирски^ А Ш Серажитдинов, А. В. Гасников, А. А. Барышников // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева

с Всероссийской конференцией молодых ученых.-2010.-Т. 11,№3. С. 58..

7 Фокин, A.A. Варианты тактических и оперативных решении после баллонной ангиопластики коарктации аорты [Текст] / А А. Фокин, В. В. Владимирский, В. П. Приходько, С. А. Пискунов, А. В. Гасников // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. - Т. 11, № 6. - С. 100.

8 Фокин А А Опыт лечения паракоарктационных аневризм [1екст] / А А Фокин, В. В. Владимирский, В. П. Приходько, С. А. Пискунов, А. В Гасников //' Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. -Т. 11, №6.-С. 109.

9 Гасников А В. Анализ результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты [Текст] / А. В. Гасников, А. А. Фокин, В. В. Владимирский, С. А. Пискунов // Материалы 60-го международного конгресса Европейского общества сердечнососудистых хирургов.-М., 2011.-С. 101.

10 Фокин А. А. Прогнозирование отдаленных результатов баллонной ангиопластики коарктации аорты на основании анатомических параметров [Текст] / А А Фокин, А. В. Гасников // Сборник научных работ II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» / под ред А. В. Чукичева. - Челябинск : ЧелГМА, 2012. -С. 163-166.

11 Фокин, A.A. Результаты баллонной ангиопластики коарктации аорты [Текст] / А А Фокин, В. В. Владимирский, С. А. Пискунов, А. В. Гасников // Межрегиональный медицинский форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология»: материалы форума. - Челябинск : ЧелГМА, 2012. - С. 46-47.

12 Фотсин А А. Выбор метода коррекции коарктации аорты в зависимости от анатомических критериев [Текст] / А.А.Фокин, В. В. Владимирский, С А Пискунов А. В. Гасников // Межрегиональный медицинскии форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболевании сосудов. Интервенционная кардиология»: материалы форума. - Челябинск: ЧелГМА, 2012.-С. 89.

Подписано в печать 15.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1.пл. Тираж 100 экз. Заказ №757

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.