Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация выбора метода коррекции коарктации аорты

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Коарктация аорты является одним из самых распространенных врожденных пороков сердца, частота ее по данным различных авторов колеблется от 6,3 до 14,2% [17,20,91,125,193].

В настоящее время известны два способа коррекции КА: традиционный хирургический и рентгенохирургический.

Общепризнано, что хирургическое вмешательство, "золотой стандарт" по выражению Sakopulos A.G. et al.(1998) лечения больных КА, в большинстве случаев дает стойкий положительный эффект [21,35,60,62,67,74,80,118,154,278,317]. В литературе широко освещены вопросы показаний к операции, разработана техника различных ее видов, изучены отдаленные результаты [65,75,79,271,274,327 и др.].

В то же время, отношение к катетерной баллонной ангиопластике коарктации неоднозначное и показания к ее выполнению окончательно не сформулированы. Ряд авторов полагают, что ангиопластика КА является альтернативой хирургическому вмешательству [98,172,296,326], другие же сомневаются в целесообразности ее использования, объясняя это высоким риском развития рекоарктации и аневризм в области вмешательства [150,203,214,297] или, считая дилатацию паллиативной, ограничивают ее применение лишь у больных с резким нарушением сократительной функции левого желудочка [110,127,150,189,277].

Таким образом, в настоящее время показания к ангиопластике КА окончательно не определены, в связи с чем отсутствует системный подход при выборе метода коррекции, учитывающий современную возможность не только хирургического, но и эндоваскулярного устранения порока.

Одной из причин этого является отсутствие ангиографической классификации КА, учитывающей возможности обоих методов и позволяющей с позиции ангиоморфологии определять способ устранения порока. Недостаточно изучена отдаленная эффективность КБА коарктации. Отсутствует также единый подход к оценке результатов коррекции КА: их характеристика производится отдельно для каждого метода на основании различных оценочных схем, т.е. по двойным стандартам, что не позволяет провести о бъективный сравнительный анализ эффекта хирургического и эндоваскулярного вмешательств. Кроме того, если такое сравнение и проводится, то фактически сравниваются сами методы как таковые без учета морфологических вариантов порока [54,268,316].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка критериев выбора оптимального метода устранения коарктации аорты (хирургический или эндоваскулярный) с позиций ангиоморфологии порока и отдаленных результатов коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании углубленного изучения ангиографической семиотики разработать ангиографическую классификацию коарктации аорты, позволяющую дифференцированно подходить к выбору метода коррекции (традиционный хирургический или эндоваскулярный).

2. Обосновать критерии адекватности катетерной баллонной ангиопластики КА.

3. Разработать унифицированную систему оценки результатов коррекции КА вне зависимости от метода ее устранения.

4. Определить информативность и достоверность различных диагностических критериев оценки эффективности устранения КА на этапах реабилитационного периода.

5. Изучить отдаленную эффективность коррекции КА и определить показания к применению КБА с позиций ангиоморфологии порока путем сравнительного анализа отдаленных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые предложена ангиографическая классификация КА, позволяющая объективизировать выбор метода коррекции порока (положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение № 2002129064 от 31.10.2002).

Впервые научно обоснованы принципы дифференцированного подхода к выбору метода лечения больных коарктацией аорты.

Установлены критерии адекватности катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты.

Определены наиболее информативные критерии эффективности коррекции КА на этапах послеоперационного наблюдения

Разработана унифицированная система оценки результатов эндоваскулярной и хирургической коррекции коарктации аорты.

На основании изучения долгосрочных отдаленных результатов КБА определены показания для выполнения и доказана высокая эффективность ее применения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенная ангиографическая классификация дает возможность объективного выбора метода устранения КА.

Определены преимущества и недостатки различных диагностических тестов на этапах реабилитации больных коарктацией аорты.

Детализирована ЭХОКГ-картина коарктации аорты, что позволяет более точно производить ультразвуковую диагностику порока

Выявлены наиболее информативные показатели морфо-функционального состояния перешейка аорты, позволяющие объективно оценить результат коррекции коарктации

Конкретизированы критерии выбора метода устранения рекоарктационного синдрома.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику отделений хирургии врожденных пороков сердца, рентгенохирургического и поликлинического Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Н.Новгорода, используются при чтении лекций и проведении занятий со слушателями циклов усовершенствования на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС НГМА и студентами старших курсов на кафедре госпитальной хирургии НГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции молодых ученых "Голубая Ока" (2002г.), на научно-практической конференции сердечно-сосудистых хирургов Приволжского федерального округа «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (2003г.), на заседании Нижегородского научного общества рентгенологов (2003г.), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников СККБ (2003 г.)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 - в центральной печати. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 91 отечественных и 239 иностранных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками.

Заключение

Коарктация аорты является одним из самых распространенных врожденных пороков сердца, частота ее среди них составляет от 6,3 до 14,2%.

В настоящее время известны два способа коррекции КА: традиционный хирургический и рентгенохирургический.

Общепризнано, что хирургическое вмешательство, может считаться "золотым стандартом" лечения больных КА и в большинстве случаев дает стойкий положительный эффект. В литературе широко освещены вопросы показаний к операции, разработана техника различных ее видов, изучены отдаленные результаты.

В то же время, отношение к КБА коарктации неоднозначное и показания к ее выполнению окончательно не сформулированы. Ряд авторов полагают, что ангиопластика КА является альтернативой хирургическому вмешательству, другие же сомневаются в целесообразности ее использования, объясняя это высоким риском развития рекоарктации и аневризм в области вмешательства или, считая дилатацию паллиативной, ограничивают ее применение лишь у больных с резким нарушением сократительной функции левого желудочка.

Таким образом, в настоящее время показания к ангиопластике КА окончательно не определены, в связи с чем отсутствует системный подход при выборе метода коррекции, учитывающий современную возможность не только хирургического, но и эндоваскулярного устранения порока.

Основной целью настоящей работы явились разработка критериев выбора оптимального метода устранения коарктации аорты (хирургический или эндоваскулярный) с позиций ангиоморфологии порока и сравнительного анализа отдаленных результатов коррекции.

Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 308 больных коарктацией аорты. У них с 1992 по 2002 г.г. в Нижегородской специализированной кардиохирургической клинической больнице произведена коррекция порока. Использованы два метода: хирургический и рентгенохирургический. Отдаленные результаты коррекции КА аорты прослежены у 265 человек, в том числе после хирургического вмешательства - у 214, после КБ А - у 51. Сроки наблюдения составили в среднем 6,2+3,3 г. и 6,5+2,3 г. соответственно.

Катетерная баллонная ангиопластика КА выполнена 56 больным в возрасте от 2 до 15 лет ( в среднем 6,4+3,2г.). Лиц женского пола было 19 (33,9%), мужского - 37 (66,1%), у всех была изолированная КА.

Во всех случаях использован доступ через бедренную артерию. Применялись баллонные катетеры фирм "Meadox", "Schneider Medintag" (Швейцария), "Bait" (Франция), а также конструкции Силина В.А.- Сухова В.К. (Россия). Размер баллонного катетера подбирался на основании результатов аортографии: соотношение диаметров баллона и аорты на уровне диафрагмы равнялось 1:1.

После КБА с целью оценки ее результата всем пациентам измерялось давление в левом желудочке, пре- и постстенотическом отделах аорты, определялся пиковый ГСД на уровне интервенции, выполнялась контрольная аортография.

Хирургическое вмешательство выполнено 240 пациентам возрасте от 1 года до 29 лет (в среднем 9,7+6,8 г.). Лиц женского пола было 73(30,4%), мужского - 167(69,6%). В соответствии с классификацией Покровского A.B. (1979) КА I типа (изолированная) была у 90 больных, II типа (в сочетании с открытым артериальным протоком) - у 49, III типа (в сочетании с другими ВПС)-у 101.

Наиболее часто выполнялась непрямая истмопластика - 131(54,6%) пациентов, анастомоз конец в конец - 89(37%), протезирование - 16(6,7%), обходное шунтирование - 4(1,7%). В качестве материала для "заплат" использовались консервированная твердая мозговая оболочка и синтетические ткани (дакрон и Gore-tex). При протезировании и обходном шунтировании применялись отечественные и импортные (Gore-tex) синтетические протезы.

До- и после коррекции КА больным помимо физикальных методов исследования выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, допплер- и эхокардиография, ультразвуковая допплерография магистральных артерий конечностей, а также по показаниям зондирование полостей сердца и ангиокардиография.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием лицензионных компьютерных программ: Primer of Biostatics 4.03; Microsoft Excel 98. Значения показателей представлены в виде: «М+ш».

С целью определения достоверности различий между средними величинами рассчитывался критерий Стъюдента (р): различие считалось достоверным при р<0,01.

Из 308 больных типичные для КА жалобы предъявляли только 51 (16,6%), более половины из них (68,6%) были в возрасте старше 12 лет

Систолическое артериальное давление на верхних конечностях у 94,5% обследованных превышало возрастную норму на 15,7-56,1% (в среднем на 42,5+14,9%) и только у 17 (5,5%) соответствовало ей.

У 284 (92,2%) пациентов пульсация на бедренных артериях не определялась, у 24 (7,8%) - была ослаблена: у них САД на нижних конечностях было от 90 до 110 мм рт.ст. (в среднем 106,1+13,8 мм рт.ст.), патологический градиент давления между конечностями составил в среднем 66,8+12,2 мм рт.ст.

Аускультативная картина у всех была типичной и определялась как самой КА, так и сопутствующими ВПС.

При электрокардиографии выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) выявлена у 178 (57,8%) больных в т.ч. у 20 (6,5%) - с систолической перегрузкой, умеренная - у 83 (26,9%), отсутствовала у - 47 (15,3%). комбинированная гипертрофия желудочков была 52 (16,9%) пациентов, гипертрофия левого предсердия - у 28 (9,1%), правого - у 34 (11,0%), обоих -у 15 (4,9%) %.

Комбинированная гипертрофия желудочков, а также правого предсердия встретилась только у больных КА в сочетании с гиперволемическими ВПС. Частота гипертрофии левого предсердия была приблизительно одинаковой у больных с различными типами порока.

Нарушения функции проводящей системы Сердца отмечены у 66(21,4%) больных. Для коарктации изолированной и в сочетании с аортальными пороками более характерна блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, а для КА с сопутствующими гиперволемическими пороками - блокада правой ножки.

При рентгенографии у 289 (93,8%) больных выявлена изометрическая гипертрофия ЛЖ, существенных различий в ее частоте у больных КА различных типов не было.

Расширение пре- и постстенотического отделов аорты отмечались с одинаковой частотой (64,0% и 62,3% соответственно). У 31,8 % больных (все старше 12 лет) выявлена узурация ребер.

Увеличение левого предсердия отмечено в 28,4% случаев. У больных коарктацией II и III типа с септальными дефектами имела место гиперволемия легких, расширение нисходящей части правой легочной артерии в среднем в в 1,3+0,2 раза, увеличение индекса Мура до 34,4+2,8% и 34,8+2,7% соответственно. Признаки легочной гипертензии выявлены у 13 пациентов, в том числе у 9 - с КА и сопутствующим ОАП и 4 - с дефектом межжелудочковой перегородки.

В литературе в настоящее время отсутствует развернутое описание эхокардиографической симптоматики КА. Большинство авторов ограничиваются общей характеристикой: локальное или протяженное сужение области перешейка, внутрипросветная мембрана и т.д.

Для детализации ультразвуковой картины КА был проведен анализ результатов ЭХОКГ - обследования 246 больных. Установлен ряд характерных для КА ультразвуковых признаков, которые условно можно разделить на две группы. Первая представлена прямыми признаками, непосредственно характеризующими морфологию сужения: линейная гиперэхогенная тень в просвете аорты, ее появление или исчезновение при смещении плоскости сканирования, сужение перешейка и его отклонение вентрально, треугольная гиперэхогенная тень на задней стенке аорты, выступающая в ее просвет, сужение области перешейка на протяжении.

Вторую группу составили, косвенные признаки: симптом "надлома" аорты, соотношение продольных осей восходящего» и престенотического отделов аорты.

Анализ показал, что наибольшую чувствительность и специфичность имеют прямые признаки, поэтому их выявление наиболее значимо в диагностике КА. Косвенные признаки дополняют и уточняют эхокардиографическую картину порока.

Измеренный при ДКГ градиент на коарктации составил 68,9+14,8 мм рт.ст. (от 43 до 104 мм рт.ст.). У 184 (74,8%) обследованных градиент был ограничен систолой, у остальных регистрировался и в диастолу, что указывало на выраженность обструкции аорты.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей выполнена 214 больным. У 177 (82,7%) из них на бедренных артериях определялся коллатеральный тип тока крови, у 37 (17,3%) - измененный магистральный. Систолическое артериальное давление на верхних конечностях было - 153,2+15,7 мм рт.ст., на нижних конечностях - 81,6+10,1 мм рт.ст. Патологический градиент давления составил 66,8+12,2 мм рт.ст. Индекс давления- 0,62+0,04.

Учитывая, что в литературе отсутствуют данные о достоверности градиентов давления между конечностями, что затрудняет их интерпретацию при оценке адекватности кровотока по аорте, мы подвергли регрессионному анализу соотношения систолического градиента, определенного разными методами (УЗДГ, ДКГ, аускультативный) с его значением при прямом измерении.

Установлено, что наибольшей точностью при определении систолического градиента обладает УЗДГ (величина достоверности аппроксимации 0,91). Специфичность метода составила 99,5%, чувствительность - 89,8%.

Внутрисердечное исследование выполнено у 169 человек, в том числе у 73 - для уточнения характера сопутствующего ВПС, у 96 - для определения показаний к КБА.

В литературе отсутствуют сведения об ангиографических вариантах КА, которые бы учитывали современную возможность не только хирургического, но и эндоваскулярного устранения порока. Это затрудняет формирование системного подхода при определении метода коррекции коарктации.

В связи с этим, нами изучено 169 аортограмм, выполненных в передне-задней и второй косой стандартной проекциях, у больных КА. На основании проведенного анализа выделено четыре ангиографических типа коарктации -положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение № 2002129064 от 31.10.2002

Первый ангиографический тип был у 57 (33,7%) человек. У них на аортограммах в передне-задней и второй косой проекциях отмечена идентичная картина. На уровне перешейка аорты определялось циркулярное сужение, обусловленное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными на боковых, передней и задней стенках аорты. Контуры дефектов наполнения были перпендикулярны стенкам аорты.

Второй ангиографический тип КА с двумя подтипами (А и Б) выявлен у 48 пациентов (28,0 %).

При НА типе (37 пациентов) в передне-задней проекции наблюдалось сужение аорты, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными на ее боковых стенках. Контуры дефектов наполнения располагались перпендикулярно стенкам аорты, т.е. в передне-задней проекции контрастное изображение зоны сужения аорты не отличалась от такового при I ангиографическом типе.

Во второй косой проекции наблюдалось умеренное отклонение перешейка аорты кпереди. Соответственно определялось отклонение оси пре- и постстенотического отделов от кранио-каудального направления. На задней стенке аорты под прямым углом к ней визуализировался дефект наполнения с ровными параллельными контурами.

При ПБ типе (11 пациентов) в передне-задней проекции определялось концентрическое сужение, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения в виде конусов, вершинами направленных в просвет аорты. Как показал анализ изображений, такая ангиографическая картина вызвана суперпозицией теней участков перешейка аорты вследствие локального изгиба этой зоны кпереди.

Во второй косой проекции наблюдалось значительное отклонение передней стенки перешейка вентрально, что сопровождалось изгибом кзади участков аорты, непосредственно прилегающих к коарктации. При этом продольная ось постстенотического отдела имела горизонтальное направление.

Третий ангиографический тип коарктации аорты был у 49 больных (29%). На аортограммах в передне-задней проекции определялось локальное сужение, сформированное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными под прямым углом на медиальной и латеральной стенках аорты.

Во второй косой проекции на задней стенке аорты визуализировался дефект наполнения в виде конуса, вершина которого была направлена в просвет аорты. Отклонения передней стенки кпереди, а также дефектов наполнения в этой зоне не определялось.

При IV ангиографическом типе, имевшем место у 15 (8,9%) человек, на аортограммах в передне-задней и второй косой проекциях определялось тубулярное сужение аорты в области перешейка, сформированное двумя дефектами наполнения в виде трапеций, короткое основание которых было обращено в просвет аорты.

Анализ результатов клинико-инструментального исследования больных коарктацией аорты позволил сделать ряд выводов.

Спектр использованных диагностических методов достаточен для диагностики коарктации аорты и сопутствующих врожденных пороков сердца и позволяет объективно оценить морфо-функциональное состояние области перешейка, различных отделов аорты, сердечных камер, а также выявить изменения в малом круге кровообращения.

У больных КА различных типов имеются достоверные различия рентгенограмметрических индексов, эхокардиографических размеров камер сердца, внутрисердечного давления, а также характерные особенности рентгенологической картины легочных сосудов и электрокардиографических характеристик.

Для определения ангиографического типа коарктации необходима аортография в передне-задней и второй косой стандартной проекциях.

Ангиографическими критериями отбора больных для проведения КБА коарктации в нашей серии наблюдений служили признаки локального сужения, обусловленного, предположительно, внутрипросветной мембраной, и прямолинейный ход нисходящей аорты или ее незначительный вентральный изгиб в области перешейка.

Нами проведено сопоставление результатов аортографии с операционными данными у 56 пациентов. Установлено, что морфологическим субстратом КА при Г и IIA ангиографических типах была интрааортальная мембрана, а при III - сочетание мембраны и фиброзного валика, расположенного на задней стенке аорты. У всех больных с I и III ангиографическими типами нисходящая аорта имела прямолинейный ход,

При ПБ ангиографическом типе сужение было обусловлено серповидной мембраной, расположенной на задней и боковых стенках, кроме того, дополнительно имелся значительный изгиб аорты кпереди.

При IV ангиографическом типе морфологическим субстратом коарктации была сегментарная гипоплазия перешейка.

На основании полученных данных был сделан вывод, что ангиопластика показана при I, IIA и III ангиографических типах коарктации.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о критериях и методах оценки эффективности КБА. При этом, в качестве основного показателя, характеризующего непосредственный эффект дилатации, предлагается использовать прямой градиент систолического давления на уровне вмешательства, а для оценки отдаленных результатов - градиент, измеренный аускультативным методом.

С нашей точки зрения, применение единого подхода к оценке результатов КБА коарктации затруднено отсутствием систематизированных сведений о величине градиента давления на уровне перешейка аорты в норме при прямом измерении и о соотношении его с ГСД, измеренным непрямыми методами.

Для устранения этого пробела мы произвели измерение прямого градиента давления на уровне перешейка и сопоставили полученные данные с результатами его определения ультразвуковым и аускультативным методами у 47 человек без патологии аорты и аортальных клапанов (контрольная группа). Их возраст составил в среднем 7,8+3,4 г. (от 2 до 13 лет) и достоверно не отличался от такового у больных, которым производилась КБА (р=0,765).

Прямое измерение показало, что при нормальных значениях систолического давления его перепад на уровне перешейка не превышал 10 мм рт.ст, причем у 73,4% обследованных был ниже 7 мм рт.ст.

Измеренный методом постоянно-волновой ДКГ систолический градиент был от 6,2 до 13,8 мм рт.ст. При УЗДГ у всех обследованных в бедренных артериях регистрировался магистральный тип кровотока, положительный ГСД между верхними и нижними конечностями составил от 20 до 35 мм рт.ст.

Исходя из этого, такие значения градиента, измеренного различными методами, следует расценивать, как физиологические и они могут быть использованы при оценке степени нарушения/восстановления кровотока по аорте в зоне перешейка.

В настоящее время отсутствует общая (для хирургического вмешательства и ангиопластики) система оценок эффективности устранения КА, что в значительной степени делает отбор больных на дилатацию субъективным, а в ряде случаев способствует дискредитации метода. В связи с этим, основываясь на результатах проведенных исследований, критическом анализе применяемых в клинике критериев оценки эффекта хирургической коррекции порока, а также литературных данных, нами был разработан собственный вариант единой схемы оценки результатов коррекции КА.

1. Хороший результат. Жалобы, обусловленные КА, отсутствуют. На верхних конечностях АД нормальное при правильном соотношении его с давлением на нижних. Физиологический пиковый ГСД на уровне перешейка.

2. Удовлетворительный результат. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, у части из них сохранились или появились вновь жалобы, характерные для гипертензии верхней половины тела. Артериальное давление снизилось, но не достигло нормальных величин, систолическое давление на нижних конечностях превышает давление на верхних или ему равняется. На уровне перешейка регистрируется градиент 11-20 мм рт.ст.

3. Неудовлетворительный результат. У больных сохраняются жалобы. Артериальное давление на верхних конечностях повышено и превышает

Согласно разработанной схеме хорошие непосредственные результаты КБА были у 33 (58,9%) человек, удовлетворительные - у 10 (17,9%), неудовлетворительные - у 13 (23,2%).

У большинства больных с I и НА ангиографическими непосредственные результаты были хорошими (95,2% и 81,3% соответственно), неудовлетворительных у них не отмечено. У пациентов с III ангиографическим типом эффективность КБА была значительно ниже - ни у одного из них не достигнут физиологический ГСД, а у 68,4% результат КБА признан неудовлетворительным.

У 54 больных течение госпитального периода после ангиопластики было неосложненным. У 2 (3,6%) человек отмечены осложнения в раннем послеоперационном периоде: у 1 - кровотечение из пункционного отверстия, у 1 - тромбоз общей бедренной артерии. В обоих случаях выполнена хирургическое вмешательство. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 9 лет после КБА (в среднем 6,5+2,3 г.) прослежены у 51 больного.

Хорошие результаты отмечены у 29 (56,9%) человек, удовлетворительные - у 6 (11,7%), неудовлетворительные - у 16 (31,4%) . Наиболее высока отдаленная эффективность ангиопластики у пациентов с I и IIA ангиографическими типами порока (89,5% и 85,7% хороших результатов соответственно). У большинства (88,9%) больных с III ангиографическим типом отдаленный результат неудовлетворительный.

У всех пациентов группы хороших результатов достигнуто как анатомическое восстановление просвета аорты (на это указывали нормальные соотношения диаметров аорты в области перешейка, дуги и на уровне диафрагмы), так и нормализация гемодинамических характеристик зоны вмешательства (при ДКГ у всех пациентов в области перешейка регистрировался низкоскоростной ламинарный кровоток с физиологическим систолическим градиентом).

У больных группы удовлетворительных результатов достигнуто только анатомическое восстановление просвета аорты (нормальные соотношения диаметров аорты в области перешейка, дуги и на уровне диафрагмы). Нормализации кровотока в области перешейка не получено, о чем свидетельствовало наличие в этой зоне турбулентного кровотока. Полагаем, что при НА ангиографическом типе это обусловлено девиацией аорты, некоррегируемой КБА, а при III - остаточным сужением перешейка.

У пациентов группы неудовлетворительных результатов КБА не привела к анатомическому увеличению просвета аорты, на что указывали уменьшенные значения соотношения диаметров перешейка и аорты на уровне дуги и диафрагмы, что и обусловило сохранение патологического перепада давления на уровне вмешательства и, как следствие, прогрессирование артериальной гипертензии верхней половины тела.

У 2(3,9%) больных в отдаленном периоде отмечено усугубление жалоб, прогрессирование гипертензии верхней половины тела, появление на уровне вмешательства патологического градиента, а также отрицательная динамика морфо-функциональных показателей сердца и аорты, что расценено нами как развитие рекоарктации аорты. Полагаем, что одним из механизмов ее формирования является образование стенозирующего рубца в зоне диссекции стенки аорты.

Таким образом, КБА является достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных КА. Для достижения наилучшего эффекта выполнять ее следует у больных с I и IIA ангиографическими типами порока. В других случаях ангиопластика мало или вовсе не эффективна и применять ее нецелесообразно во избежание дискредитации метода.

Наиболее точным и достоверным неинвазивным методом оценки функционального результата коррекции является УЗДГ артерий конечностей. Из показателей, характеризующих анатомические изменения в области вмешательства, наибольшую информативность имеет ЭХОКГ- определение соотношения диаметров аорты на уровне интервенции и дуги.

Из 240 оперированных традиционным способом хороший непосредственный результат имел место у 35 (14,6%) - резекция с анастомозом конец в конец выполнена у 20 человек, непрямая истмопластика - у 15; удовлетворительный - у 134 (55,8%) - резекция с анастомозом конец в конец - 42, непрямая истмопластика - 84, протезирование — 8; неудовлетворительный - у 71 (29,6%) - резекция с анастомозом конец в конец - 27, непрямая истмопластика - 32, протезирование - 8, обходное шунтирование - 4.

В госпитальном периоде у 10 (4,2%) пациентов отмечены различные осложнения, наиболее частым было внутриплевральное кровотечение, у 2 из 3 больных для его остановки потребовалась реторакотомия.

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде погибли 3 (1,2.%) больных в возрасте от 1,5 до 11 лет. Причиной смерти одного из них стала острая сердечная недостаточность (оперирован на фоне некупируемой медикаментозно декомпенсации кровообращения, возраст 1,5 года), двое умерли от острой кровопотери (массивное неконтролируемое кровотечение из аорты). Ретроспективно считаем, что у первого больного коррекция К А была целесообразна методом КБ А, а не хирургическим, имеющим в такой ситуации очень высокий риск. Однако, эта операция была выполнена в период освоения методики при неотработанности показаний к ангиопластике.

Отдаленные результаты хирургического вмешательства прослежены у 214 пациентов в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем 6,2+3,3 г.). После выполненной непрямой истмопластики отмечено 43(38,4%) и 55(49,1%) хороших и удовлетворительных отдаленных результатов, анастомоз конец в конец соответственно 34(41,5%) и 38(46,3%).

Неодинаковой была отдаленная эффективность различных оперативных методик. Результаты при использовании протезов были заметно хуже безпротезных операций, вместе с тем, значимых различий в оценке эффекта наложения анастомоза конец в конец и непрямой истмопластики не было. Считаем подобное сравнение чисто формальным, поскольку в нашей клинике каждый метод имеет свои показания к применению, и истмопластика, равно как и протезирование, не выполняются там, где возможно наложение прямого анастомоза, создающего при адекватном исполнении наилучшие условия кровотока по аорте.

У 23 больных (11(9,8%)- была выполнена истмопластика, у 8(9,7%) -анастомоз конец в конец, 4 — протезирование аорты) в отдаленном послеоперационном периоде усилились имевшиеся жалобы, увеличилось АД на верхних конечностях, появился патологический градиент давления, а также отмечена отрицательная динамика анатомо-гемодинамических параметров сердца и аорты - это было расценено нами как развитие рекоарктационного синдрома.

В связи с развитием РС оперированы 14 больных. Показанием к повторному оперативному вмешательству служило наличие патологического градиента между конечностями 20-25 мм рт.ст. В двух случаях выполнена операция по типу непрямой истмопластики (первично был наложен прямой анастомоз), в 17 - протезирование аорты (при первой операции анастомоз конец в конец - 9, непрямая истмопластика - 8). У 3 человек произведено репротезирование аорты. Интервал между операциями был в пределах 1-7 лет (в среднем 5,3 + 2,1г.).

Вопрос о методе устранения РС в настоящее время не имеет однозначного ответа. На основании опыта нашей клиники в повторных операциях при РС и отдаленного наблюдения за оперированными больными, с учетом литературных данных считаем, что методом выбора коррекции РеКА после прямого анастомоза и непрямой истмопластики является хирургическое вмешательство (при условии сохранения коллатерального кровотока). В случае редукции коллатералей риск ишемических нарушений в результате пережатия аорты во время операции слишком велик, поэтому целесообразна ангиопластика, даже с высокой вероятностью рестеноза.

При развитии PC после протезирования аорты, без сомнения, показано репротезирование. При недостаточном для безопасного пережатия аорты развитии коллатералей должен быть решен вопрос противоишемической защиты спинного мозга.

Меры профилактики PC видим в выполнении операции у детей по принципу "гиперкоррекции", тщательном подборе параметров протеза и,, по возможности, отказе от протезирования "растущей" аорты.

В сроки от 6 мес. до 2 лет после операции у 4(1,7%) больных диагностирована аневризма в области вмешательства (у 2 - после анастомоза конец в конец, у 2 - после непрямой истмопластики). Трое из них оперированы повторно, во всех случаях после резекции аневризмы в дефект аорты был вшит лоскут из синтетической ткани. Согласно данным гистологического исследования, во всех случаях аневризма была ложной. Считаем, что возможная причина формирования ложной аневризмы — прорезание швов на аорте вследствие технических погрешностей при наложении и/или асептического воспаления в линии шва.

Учитывая техническую сложность операции и высокий риск ишемии спинного мозга вследствие пережатия аорты на фоне редуцированного коллатерального кровотока, что и было у одной нашей больной, считаем, что методом выбора устранения ложной аневризмы должна быть ангиопластика со стентированием.

Таким образом, традиционная хирургическая коррекция КА в нашей серии наблюдений сопровождается долгосрочным благоприятным гемодинамическим эффектом (82,2% хороших и удовлетворительных результатов) при операционной летальности 1,2% (отдаленных летальных исходов не было). Основными причинами неудовлетворительной оценки отдаленного результата операции послужили неадекватная коррекция обходное шунтирование), развитие рекоарктационного синдрома и ложной аневризмы аорты.

Определить роль КБА в лечении больных КА, ее преимущества и недостатки возможно только на основании сопоставления ее эффективности с результатами традиционной хирургической коррекции порока.

При проведении сопоставления мы использовали приведенные выше собственную классификацию ангиоморфологии КА и единые критерии оценки результата коррекции. Для анализа мы применили не использованный другими авторами метод сравнения эффекта КБА с "эталонной" группой больных, оперированных традиционным методом. Сопоставление проводилось у больных с одинаковым ангиографическом типом КА.

Считаем, что такой подход позволяет максимально объективизировать сравнительный анализ и определить показания-к ангиопластике, т.е. место КБА в коррекции КА.

Исследуемую группу составили больные (51), которым была проведена КБА коарктации аорты и прослежен отдаленный результат. Среди них с I ангиографическим типом было 19 человек, со IIA -14, с III - 18.

В контрольную группу вошли 62 больных, подвергшихся хирургическому вмешательству. Ни у кого из них не было осложнений в госпитальном периоде, отдаленный результат операции у всех расценивался как хороший, а морфо-функциональные параметры зоны операции по данным лучевых методов исследования соответствовали нормальным значениям - все это явились основанием для определения этой группы как эталонной по отношению к исследуемой. С I ангиографическим типом было 17 человек, со IIA - 19, с III - 26.

При сопоставлении результатов дооперационного обследования больных обеих групп не выявлено различий, которые могли бы существенно повлиять на исход лечения.

Время наблюдения за больными после хирургической и эндоваскулярной коррекции составило в среднем 6,8+2,7г. и 6,5+2,3г. соответственно и достоверно не различалось (р=0,934).

Проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что КБА высокоэффективна при лечении больных коарктацией аорты I и НА ангиографических типов, позволяя во всех случаях получить отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми хирургической коррекции. При III ангиографическом типе результаты КБА достоверно хуже хирургических. На основании вышеизложенного при I и ПА ангиографических типах катетерную баллонную ангиопластику следует считать методом выбора устранения порока. Для коррекции КА других ангиографических типов оптимальным является оперативное вмешательство.

Стабильно информативным ультразвуковым показателем эффективности коррекции КА является ГСД между верхними и нижними конечностями, определенный при УЗДГ, имеющий высокую степень корреляции с прямым градиентом. Что касается ГСД на уровне вмешательства, измеренного методом ДКГ, то он информативен только при патологических значениях УЗДГ - градиента, в связи с чем не может играть самостоятельной роли при оценке результата операции.