Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода хирургического лечения перфоративных язв

На правах рукописи

Онучин Михаил Алексеевич ^

004599856

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ

Специальность 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

САРАНСК-2010

004599856

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Киров.

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой факультетской хирургии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева» заслуженный врач республики Мордовия, доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

заведующий кафедрой онкологии и хирургии ГОУ ВПО «Пензенский государственный институт усовершенствования врачей» доктор медицинских наук, профессор Сергеев Иван Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Нижний Новгород.

Защита диссертации состоится «ж ¿-¿¿¿¿^¿-С 2010г. в /¿}часов на заседании Диссертационного совета Д 212.117.08 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68) и на сайте mrsu.ru.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в связи с достижениями современной фармакотерапии хирургия язвенной болезни (ЯБ) всё больше становится хирургией ургентных осложнений (Кузин М.И., 2001; Кукош М.В. и со-авт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Погосян Г.Э., 2007; Millat В. et al., 2000). При этом на долю перфоративных язв (ПЯ) приходится более половины всех оперативных вмешательств при ЯБ. Частота развития перфорации составляет 7-15% от общего числа больных ЯБ (Чернооков А.И. и соавт., 2007), а послеоперационная летальность варьирует от 6% до 19% (Панцырев Ю.М. и соавт, 2003; Чернооков А.И. и соавт., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Ates М. et al., 2009; Lohsiriwat V. et al., 2009).

Особенностью современных ПЯ является высокая встречаемость сочетан-ных с перфорацией других осложнений ЯБ, язв больших и гигантских размеров, каллезных язв, повторных перфораций, в совокупности достигающая 4050-процентного показателя (Пиксин И.Н. и соавт., 2002; Асадов С.А., 2002; Курбонов K.M. и соавт., 2005; Чернооков А.И. и соавт., 2007). В подобных ситуациях при выборе хирургического пособия необходимо строгое соблюдение принципа индивидуального подхода, включающего анализ показаний, технических трудностей и условий для выполнения того или иного объема оперативного пособия (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Погосян Г.Э., 2007; Негребов М.Г. и соавт., 2008; Репин В.Н. и соавт., 2006; Sarath Chandra S. et al., 2009).

Широко распространенная и трактуемая как спасительная для больного операция - ушивание перфорации (УП) - в ее классических вариантах в указанных случаях часто просто невыполнима. Ряд авторов, продолжая совершенствовать технические аспекты этой операции, предлагают новые способы ушивания подобных ПЯ, как правило, пластического характера (Бабушкин Ф.Г., 2004; Мидленко В.И. и соавт, 2006; Негребов М.Г. и соавт., 2008). Однако и эти способы, во-первых, не всегда применимы, а во-вторых, не лишены общих недостатков паллиативного вмешательства: рецидив ЯБ после УП достигает 80%, развитие стеноза происходит в 15% наблюдений, повторные перфорации развиваются у 16% пациентов (Кузин М.И., 2001; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2006). В указанных случаях резко сужаются и показания к выполнению различных вариантов органосохраняющих операций (Асадов С.А., 2002; Курбонов K.M. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2009). В большинстве таких ситуаций резекция желудка (РЖ) остается единственной показанной операцией, являясь, в то же время, радикальным вмешательством, позволяющим излечить пациента от ЯБ. Однако выполнение РЖ зачастую ограничивается отсутствием необходимых условий, важнейшим из которых, по мнению большинства авторов, являются сроки с момента перфорации (Сацукевич В.Н., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Prakash A. et al., 2008).

Согласно классическим представлениям, РЖ может быть выполнена только в первые 6-8 часов заболевания, т.е. в стадии химического перитонита, хотя

отдельные авторы считают возможным расширять временной интервал для ее выполнения до 12 и даже 24 часов (Сацукевич В.Н., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Поташов JI.B. и соавт., 2004).

Основным критерием перехода химического перитонита в бактериальный при ПЯ является степень микробного обсеменения экссудата брюшной полости. Как показывают микробиологические исследования отдельных авторов, пе-ритонеальный экссудат в сроки до 12 часов с момента перфорации остается стерильным в 55-78% случаев, а в сроки от 12 до 24 часов - в 23% (Eckert Р. et al., 1989; Shinagawa N. et al., 1991). Однако такие исследования не носят повсеместного систематического характера, достаточно противоречивы и поэтому скептически воспринимаются приверженцами классических представлений о патогенезе перитонита при ПЯ: они по-прежнему в сроки, превышающие 6-8 часов с момента перфорации, считают показанным паллиативное вмешательство - УП (Кузин М.И., 2001). Кроме того, далеки от окончательного решения и требуют дальнейшего совершенствования и разработок технические аспекты РЖ при ПЯ (Мидленко В.И. и соавт, 2006; Репин В.Н. и соавт., 2006).

Ситуация осложняется и отсутствием единого мнения относительно частоты встречаемости при ПЯ хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП), а также подходов к их дифференцированной интраоперационной диагностике и обоснованной хирургической коррекции (Сергеев И.В., 1999; Никитин H.A., 2001; Мартынов B.J1. и соавт., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2006;).

Таким образом, особенности современных ПЯ, характеризующиеся тенденцией к постоянному увеличению числа сложных форм, требующих выполнения РЖ, диктуют необходимость дальнейшего изучения вопроса о возможностях выполнения и технических аспектах этой операции.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных перфоративными язвами путем индивидуального подхода к выбору метода операции, основанного на учете морфологических характеристик язвенного процесса и результатов микробиологических исследований перитонеального экссудата в различные сроки заболевания.

Задачи исследования:

1. На основе морфологических характеристик язвенного процесса предложить термины «простая ПЯ» и «сложная ПЯ» и с учетом этого конкретизировать показания к УП и возможности (показания и условия) выполнения РЖ.

2. Провести микробиологическое исследование перитонеального экссудата при ПЯ в различные сроки заболевания, сопоставить полученные результаты с показателями Мангеймского перитонеального индекса (МПИ) и определить временные интервалы степени риска по бактериальному перитониту для выполнения РЖ.

3. Показать необходимость соблюдения при выполнении РЖ при ПЯ индивидуализированной хирургической тактики, включающей в себя интраопера-ционную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи.

-54. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные результаты хирургического лечения больных ПЯ в целом, изучить качество жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших РЖ с применением традиционной и индивидуализированной хирургической тактик.

Научная новизна работы. Определена степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата при ПЯ в различные сроки заболевания.

Впервые на основании результатов микробиологического исследования перитонеального экссудата при ПЯ с учетом аэробного и анаэробного спектра микрофлоры и сопоставления их с показателями МПИ выделены временные интервалы низкого, умеренного и высокого риска по бактериальному перитониту для выполнения РЖ.

На основе морфологических характеристик язвенного процесса предложены термины «простая ПЯ» и «сложная ПЯ». Конкретизированы показания к УП и возможности (показания и условия) выполнения РЖ.

Обоснована необходимость соблюдения при выполнении РЖ при ПЯ индивидуализированной хирургической тактики, включающей интраоперацион-ную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи.

Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов у больных, перенесших УП, и больных, перенесших РЖ с применением как традиционной, так и индивидуализированной тактик. В отдаленном периоде после РЖ в обеих анализируемых группах изучено качество жизни.

Практическая значимость работы. Предложенные морфологические категории - «простая ПЯ» и «сложная ПЯ» определяют показания к методу хирургического лечения ПЯ: простая ПЯ является показанием к УП, сложная ПЯ - показанием к РЖ.

Выполнение РЖ возможно только при наличии всех необходимых условий для ее выполнения, важнейшим из которых является отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту, т.е. в сроки до 24 часов с момента перфорации.

При выполнении РЖ необходимо проведение интраоперационной диагностики и обоснованной коррекции ХНДП. Выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи должен осуществляться на основании наличия и выраженности ХНДП и в зависимости от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны.

Соблюдение указанных принципов индивидуализированной хирургической тактики при ПЯ позволяет достоверно уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность и добиться более высоких показателей качества жизни больных в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для индивидуализации подхода к выбору метода хирургического лечения ПЯ целесообразно на основе морфологических характеристик язвенного процесса введение терминов «простая ПЯ» и «сложная ПЯ». Простая ПЯ явля-

ется показанием к УП, сложная - к РЖ при обязательном наличии необходимых условий для ее выполнения.

2. В перечень необходимых условий для выполнения РЖ при ПЯ следует включить отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту. Высокий риск по бактериальному перитониту для выполнения РЖ наступает после 24 часов с момента перфорации, интервал от 12 до 24 часов является интервалом умеренного риска, а интервал до 12 часов - интервалом низкого риска.

3. Соблюдение при выполнении РЖ при ПЯ принципов индивидуализированной хирургической тактики, включающей в себя ишраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных ПЯ.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН В. А. Журавлева (Киров, 2006);

- на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007);

- на I съезде российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008);

- на второй научно-практической конференции «Здоровье пожилого человека» (Киров, 2008);

- на межкафедральных заседаниях кафедр хирургического профиля Кировской государственной медицинской академии (2006,2009).

Внедрение в практику. Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику хирургических отделений Северной городской клинической больницы г. Кирова.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 27таблиц, иллюстрирована 2 рисунками. Библиографический указатель включает 124 отечественных и 85 иностранных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 1214 больных ПЯ в возрасте от 16 до 92 лет, оперированных с 1997 по 2007г.г. в Северной городской клинической больнице г. Кирова. Мужчин было 1073 (88,4%), женщин - 141 (11,6%). До 6 часов от момента перфорации поступили 1035 (85,3%) больных, от 6 до 12 часов - 62 (5,1%), от 12 до 24 часов - 46 (3,8%), свыше 24 часов - 71 (5,8%). Желудочная локализация перфоративной язвы была у 84 (6,9%) больных, при этом в 38 случаях язва локализовалась в пилорическом канале, а в 3 наблюдениях сочеталась с язвой ДПК; дуоденальная - у 1130 (93,1%), при этом в 5 случаях она сочеталась с язвой желудка. Тяжелая сопутствующая патология, способная оказать влияние на выбор объема хирургического пособия, отмечена у 376 (31,0%) больных.

УП выполнено 827 (68,1%) пациентам, РЖ - 387(31,9%).

Из общего числа больных у 142 на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Кировской ГМА и в отделении лабораторной диагностики СГКБ проведено микробиологическое исследование перитонеального экссудата на аэробную флору: в сроки до 6 часов с момента перфорации у 87 (61,2%), от 6 до 12 часов - у 16 (11,3%); от 12 до 24 часов - у 17 (12%); позднее 24 часов - у 22 (15,5%). При этом у 40 больных, представленных 4 группами по 10 человек в соответствии с указанными временными интервалами, дополнительно к изучению аэробной флоры проведена идентификация анаэробной.

Перитонеальный экссудат забирали интраоперационно в стерильных условиях непосредственно после лапаротомии. Доставку в микробиологическую лабораторию производили в официнальных транспортных коллекторах со средой Кери Блейр. Индикацию и идентификацию микроорганизмов производили бактериоскопическим, бактериологическим методам и методом полимеразной цепной реакции с детекцией в режиме реального времени в термоциклере IQ5 фирмы Biorad.

Экссудат с числом колониеобразующих единиц (КОЕ) до 103 в 1 мл, согласно принятым стандартам, оценивали как стерильный, 103-104 - как сомнительное микробное обсеменение, 105 и > - как микробное загрязнение, свидетельствующее о развитии истинного бактериального перитонита.

Клиническую оценку тяжести перитонита проводили по МПИ (Савельев B.C., 2006). По данным Черноокова А.И (2007) и Гостищева В.К. (2009) значение 20 баллов по МПИ является пограничным для выполнения радикального оперативного вмешательства.

Диагностику ХНДП при выполнении РЖ проводили на основе алгоритма, предложенного H.A. Никитиным (2001) по критериям, представленным в таблице 1.

Категорию сложности мобилизации пилородуоденальной зоны оценивали на основании предложенной нами для язв пилородуоденальной локализации и опубликованной ранее классификации, предусматривающей выделение четы-

рех категорий, согласно которой к 1-й категории сложности мобилизации пи-лородуоденальной зоны относятся язвы пилорического канала, язвы проксимального отдела луковицы ДПК, передние язвы дистального отдела луковицы ДПК без воспаления, пенетрации, с невыраженным перипроцессом; ко 2-й категории - язвы пилорического канала, язвы проксимального отдела луковицы ДПК, передние язвы дистального отдела луковицы ДПК с воспалением, умеренным перипроцессом, стенозированием, без пенетрации или в стадии препе-нетрации, а также задние язвы дистального отдела луковицы ДПК без воспаления и пенетрации; к 3-й категории - язвы пилорического канала и язвы проксимального и дистального отделов луковицы ДПК с выраженным периульцероз-ным воспалением, грубым рубцовым перипроцессом, стенозированием, пенет-рацией; к 4-й категории - язвы посггбульбарного отдела ДПК. В рамках настоящего исследования данная классификация дополнена 0-й категорией, к которой отнесены язвы желудочной локализации (за исключением язв пилорического канала), при которых не возникает трудностей при мобилизации пилородуоде-нальной зоны. Язвы с 3-й и 4-й категориями сложности мобилизации мы трактуем как «трудные» пилородуоденальные язвы.

Таблица 1

Интраоперяционная диагностика ХНДП

Признак Стадия ХНДП

Нет ХНДП Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Наличие препятствия для дуоденальной эвакуации отсутствует имеется имеется имеется

Ширина нижне-гори зонталыюй части ДПК 3,0 - 3,5см 3,5 - 4,5см 4,5 - б,0см > б,0см

Различие диаметров ннжне-горизонталыюц части ДПК и начального отдела тоще» кишки < 1,0см 1,0-1,5см 1,5 - 2,5см > 2,5 см

Степень уменьшения диаметра ннжнегорнзон-тальиой части ДПК в ответ на механическое раздражение на 1/3-1/2 первоначальной величины (нормокине-тпческий ответ) > чем на 1/2 первоначальной величины (пшеркине-тппескпй ответ) < чем на 1/3 первоначальной величины (гипокинетический ответ) не изменяется (акинетический ответ)

Изучение качества жизни в отдаленном периоде у пациентов после РЖ проводили путем анкетирования с помощью опросника Gastrointestinal quality life index (GIQL1), русифицированного и адаптированного МЦИКЖ, являющегося специфичным для гастроинтестинальной хирургии.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в среде Windows ХР в программах Statistica 6 и Biostat. Оценка достоверности проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, у_2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Для установления взаимосвязи признаков применяли корреляционный критерий Пирсона (R).

Основные результаты работы. Обсемененность перитонеального экссудата аэробной микрофлорой представлена в таблице 2.

Таблица 2

Обсемененпость перитонеального экссудата больных перфоративными язвами аэробной флорой

КОЕ Время с момента перфорации ВСЕГО

1-я группа (до 6 часЛ 2-я группа (6-12 час.) 3-я группа (12-24 час.) 4-я группа (> 24 час.)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Роста нет 37 42,5 3 18,7 1 5,9 2 9,1 43 30,3

<10* 6 О) 6,9 5 (4) 31,3 4 (1) 23,5 3 (0) 13,6 18 (5) 12,7

103-104 43 (11) 49,4 7 О) 43,8 10 58,8 2 W 9,1 62 (29) 43,6

10s п> 1 (0) 1,2 1 (1) 6,2 2 (2) 11,8 15 (14) 68,2 19 (17) 13,4

ИТОГО 87 100 16 100 17 100 22 100 142 100

Примечание: в скобках указано количество ассоциаций. При КОЭ КГ и > для 1-й, 2-й, 3-й групп отдельно и е совокупности в сравнении с 4-й группойр<0,05.

Положительный результат отмечен в 99 (69,7%) наблюдениях, отрицательный - в 43 (30,3%). Микробное загрязнение (КОЭ 105 и >) аэробной флорой в группах до 24 часов на 120 исследований отмечено в 4 (3,3%) случаях, свыше 24 часов - на 22 исследования в 15 (68,2%). Различие достоверно (р<0,05). Монокультуры аэробных бактерий из 99 позитивных исследований были выделены у 48 (48,5%) больных, 39 (81,3%) из которых госпитализированы в первые 6 часов. Ассоциации аэробных микроорганизмов выделены у 51 (51,5%) больного: в сроки до 6 часов у 11 (22,0%) из 50, в группах после 6 часов - у 40 (81,6%>) из 49. Различие достоверно (р<0,05).

Между числом видов микроорганизмов в ассоциациях и сроками с момента перфорации прослеживается достоверная прямая зависимость, представленная в таблице 3: три и более вида микроорганизмов в сроки до 6 часов встречаются в 9,1% наблюдений, позднее 24 часов - в 81,3%. Различие достоверно (р<0,05).

Обсемененность перитонеального экссудата анаэробной микрофлорой представлена в таблице 4.

Рост анаэробов выявлен в 32 (80%) наблюдениях из 40, из них в 8 случаях без аэробной флоры, в 24 - в ассоциации с аэробами, при этом прослеживается связь увеличения числа случаев ассоциаций со сроками от момента перфора-

ции. Микробное загрязнение (КОЭ 105 и >) при исследовании на анаэробную флору в сроки до 24 час на 30 исследований суммарно отмечено в 5 (16,7%) случаях, свыше 24 часов - на 10 исследований в 6 (60,0%). Различие достоверно (р<0,05).

Таблица 3

Количество видов аэробных микроорганизмов в ассоцнацнп

Кол-во видов Время с момента перфорации ВСЕГО

1 группа (до 6 час.) 2 группа (6-12час.) 3 группа (12-24час.) 4 группа (> 24 час.)

2 10(90,9%) 9(75%) 7(583%) 3(18,7%) 29(56,9%)

3 и > 1(9,1%) 3(25%) 5(41,7%) 13(81,3%) 22(43,1%)

ИТОГО 11 (100%) 12 (100%) 12 (100%) 16(100%) 51(100%)

Примечание: для 1-й, 2-й, 3-й групп отдельно и в совокупности в сравнении с 4-и группой р<0,05.

Таблица 4

Обсемененность перитоиеальпого экссудата больных перфоратпвными язвами анаэробной флорой

КОЕ Время с момента перфорации ВСЕГО

1-я группа (до бчяс.) 2-я группа (6-12час.) 3-я группа (12-24час.) 4-я группа (> 24час.)

роста нет 4 2 2 8

<10J 4(2) 3(1) 3(3) 10(6)

103-10J • 1(1) 4(3) 2(1) 4(3) 11(8)

105 и > 1(1) 1(1) 3(3) 6(5) 11 (Ю)

ИТОГО 10(4) 10(5) 10(7) 10(8) 40 (24)

Примечание: в скобках указано количество ассоциаций с аэробной микрофлорой. При КОЭ 105 и > для 1-й и 2-й групп отдельно и в совокупности в сравнении с 4-й группой р<0,05; для 3-й группы в сравнении с 4-й -р>0,05.

Частота встречаемости различных аэробных и анаэробных микроорганизмов представлена в таблице 5. В монокультурах аэробов преобладали бактерии семейства Enterobacteriaceae - 25 (52,1%) наблюдений и Micrococcaceae - 12 (25,0%) наблюдений из 48. В ассоциациях наиболее часто встречалась комбинация бактерий семейства Enterobacteriaceae со Staphylococcus и Streptococcus. В группе анаэробов чаще других выделялись бактерии рода Bifidobacterium -14 наблюдений, что составило 43,8%. При определении чувствительности к антибиотикам отмечена низкая чувствительность аэробной флоры к ампициллину и гентамицину; высокая чувствительность к кларитромицину, рифампицину и цефалоспоринам III-IV поколений.

Проведенное микробиологическое исследование с учетом максимальных данных по обеим группам микроорганизмов показало, что развитие истинного бактериального перитонита при ПЯ в сроки до 12 часов происходит в 10% случаев (показатель по анаэробной флоре), 12-24 часа - в 30% (показатель по анаэробной флоре). Позднее 24 часов истинный бактериальный перитонит отмеча-

ется в 68,2% наблюдений (показатель по аэробной флоре). Таким образом, с позиций развития бактериального перитонита возможность выполнения РЖ при ПЯ в сроки до 12 часов с момента перфорации находит микробиологическое подтверждение у 90% больных, от 12 до 24 часов - у 70%, а позднее 24 часов-у 31,8%.

Таблица 5

Микробный спектр перитопеальвого экссудата больных перфоративиыми язвами

Аэробы (99 позитивных исследований) Анаэробы (32 позитивных исследования)

Род бактерий Частота выделения Род бактерий Частота выделения

абс. % абс. %

Enterobacteriaceae 75 (50)" 75,8 Bifidobacterium 14(11)" 43,8

Staphylo- и Streptococcus 31 (26)* 31,3 Pepto-и Peptostreptococcus 8(6)" 25,0

Proteus 16 (14)* 16,2 Bacteroides 8(6)" 25,0

Micrococcaceae 12 (0)" 12,1 Fusobacteriura 8(4)"' 25,0

Candida 10(8) 10,1 Clostridium 7(6)" 21,9

Klebsiella 4(2)" 4,0 Lactobacterium 5(3)" 15,6

Providentia 4(4)" 4,0 Veilonella 4(3)" 12,5

Citrobacter 3(3)" 3,0 Eubacterium 2 (1)"" 6,3

Morganella 2(2)" 2,0 Leptotrichia 2 (2)" 6,3

Edwardsieila 1(1V 1,0

Yersinia 1(1)" 1,0

Bacillus 1(1)" 1,0

Примечание: в скобках указано число случаев встречаемости данного вида аэробных бактерий в ассоциациях с другой аэробной флорой; " в скобках указано число случаев встречаемости данного вида анаэробов в ассоциациях с аэробной флорой.

Микробиологические результаты у 40 больных, у которых были изучены оба спектра микрофлоры, сопоставлены с показателями МПИ. Получены следующие данные: в сроки до 12 часов МПИ более 20 баллов отмечен у 2 из 20 больных (10%), в сроки от 12 до 24 часов - у 3 из 10 (30%), позднее 24 часов - у 7 из 10 (70%), т.е. прослеживается прямая корреляция между микробиологической и клинической оценками тяжести перитонита при ПЯ (11=0,9999).

Таким образом, на основании результатов микробиологических исследований перитонеального экссудата у больных ПЯ и их сопоставления с показателями МПИ интервал до 12 часов с момента перфорации по бактериальному перитониту следует трактовать как интервал низкого риска для выполнения РЖ, от 12 до 24 часов - как интервал умеренного риска, а позднее 24 часов - как интервал высокого риска.

Показаниями к РЖ при ПЯ в нашем исследовании служили язвы с подозрением на малигнизацию, язвы больших и гигантских размеров, каллезные язвы, наличие сочетанных с перфорацией других язвенных осложнений, повторный характер перфорации после ранее произведенного УП, двойная локализа-

ция язв. Указанные ПЯ мы предлагаем терминологически трактовать как «сложные» и считать их показаниями к выполнению РЖ, а ПЯ, не вошедшие в указанный перечень, обозначать термином «простые» и считать их показаниями к УП.

Необходимыми условиями для выполнения РЖ при ПЯ должны выступать отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту, интенсивная перио-перационная антибактериальная терапия как компонент комплексной лечебной программы с обязательным включением в ее состав препаратов, воздействующих на анаэробную составляющую бактериального спектра и отсутствие противопоказаний по сопутствующим заболеваниям.

На 827 наблюдений в 98 (11,9%) случаях УП выполнено при наличии морфологических показаний к РЖ, но отсутствии условий для ее выполнения. РЖ в интервале высокого риска по бактериальному перитониту на 387 наблюдений выполнена в 27 (7,0%).

Всем больным в рамках интенсивного комплексного лечения проводили периоперационную антибиотикотерапию цефалоспоринами П-1У поколений в комбинации с метронидазолом.

Больным после УП в послеоперационном периоде в обязательном порядке назначали современную антисекреторную терапию.

Больные, которым была выполнена РЖ, представлены двумя сравнимыми по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, длительности язвенного анамнеза, размерам язвенного субстрата, частоте встречаемости и характеру сочетанных с перфорацией осложнений, уровню МПИ группами:

1-я группа - 167 (43,2%) пациентов, у которых применялась индивидуализированная интраоперационная тактика, включающая диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, зависимость выбора способа РЖ от их наличия и выраженности, оценку категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны и в зависимости от этого выбор типа РЖ и оптимального способа обработки дуоденальной культи при ее формировании. РЖ по Бильрот-1 (Б-1) выполнена в 11 случаях, из них с терминолатеральным анастомозом - в 5; по Бильрот-Н (Б-П) с вертикальным поперечным анастомозом - в 152 и по Ру -в 4. Таким образом, формирование дуоденальной культи осуществлено в 162 случаях.

2-я группа - 220 пациентов, у которых диагностика ХНДП и их коррекция не проводились, выбор способа РЖ определялся техническими возможностями и взглядами оперирующего хирурга, выбор типа РЖ и способа ушивания дуоденальной культи не ставился в прямую зависимость от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Резекция желудка по Б-1 выполнена в 37 случаях, из них с терминолатеральным анастомозом - в 12; по Б-П с поперечным анастомозом без соблюдения принципа его вертикальности - в 179 и по Ру - в 4. Таким образом, формирование дуоденальной культи выполнено в 195 наблюдениях.

ХНДП интраоперационно диагностированы у 119 (71,3%) больных 1-й группы: в стадии компенсации - у 88 (73,9%), в стадии субкомпенсации - у 31

(26,1%). Причинами ХНДП явились: дистальный перидуоденит - у 48 (40,3%) больных, проксимальный периеюнит - у 13 (10,9%), их сочетание - у 57 (48,0%) больных. У 1 (0,8%) больного причиной ХНДП явилась артериомезен-териальная компрессия ДПК.

По категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны больные распределились следующим образом: 0-я категория - 16 (9,6%) случаев в 1-й группе и 25 (11,3%) - во 2-й; 1-я - 40 (24,0%) и 60 (27,3%), 2-я - 63 (37,7%) и 71 (32,3%), 3-я и 4-я -48 (28,7%) и 64 (29,1%) соответственно. Различия незначимы (р>0,05).

При выборе способа РЖ у больных 1-й группы сохранение дуоденального пассажа осуществляли только в случаях отсутствия ХНДП и «трудной» пилородуоденальной язвы. Наличие «трудной» пилородуоденальной язвы и ХНДП считали показанием для выключения ДПК из пищевого пассажа. Из 119 больных с наличием ХНДП в 110 наблюдениях выполнена их коррекция, в 9 наблюдениях при минимальных признаках ХНДП их коррекцию не проводили. В качестве корригирующей операции при РЖ по Б-П выполняли рассечение связки Трейтца (106 наблюдений). При АМК, а также при язвах медиогастральной локализации, независимо от выраженности ХНДП, выполняли РЖ по Ру с дополнительным рассечением связки Трейтца (4 наблюдения). Независимо от способа РЖ, при ПЯ резецируем не менее 2/3 органа. При РЖ по Б-1 с терминолате-ральным анастомозом, по Б-Н и Ру применяем поперечные анастомозы. Гастро-энтероанастомоз при РЖ по Б-П и Ру в 1-й группе больных ориентировали в вертикальной плоскости. Вертикальную ориентацию анастомоза обеспечивает прием энтеропликации отводящей кишки по В.И. Ручкину. Оптимальным расстоянием между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозами при РЖ по Ру считаем расстояние в 35-40см.

Известно три типа РЖ: радикальный - с полным унесением язвы, экстер-риторизирующий - с оставлением дна язвы на пенетрируемом органе и выключающий - с оставлением язвы в культе ДПК.

Выбор типа РЖ в 1-й группе больных определялся категорией сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. При 0-й категории при отсутствии пе-нетрации медиогастральной язвы осуществляли радикальный тип РЖ, при наличии пенетрации - экстерриторизирующий. При 1-й и 2-й категориях сложности во всех случаях выполняли радикальный тип РЖ. При 3-й категории тип РЖ определялся глубиной пенетрации язвы и носил либо радикальный (при поверхностной пенетрации), либо экстерриторизирующий (при глубокой пенетрации) характер. При 4-й категории при локализации язвы на передней или боковых стенках постбульбарного отдела при отсутствии пенетрации выполняли радикальный тип РЖ за счет клиновидного иссечения стенки, несущей язву, и максимального сохранения тканей ДПК на противоположной стороне; при наличии пенетрации, независимо от стенки, на которой располагалась язва, выходили на экстерриторизирующий тип РЖ.

Ситуаций, требующих при перфорации постбульбарных язв выполнения РЖ на выключение язвы, в наших наблюдениях не встретилось.

Радикальный тип РЖ выполнен у 143 (85,6%) больных 1-й и 200 (90,9%) больных 2-й групп, экстерриторизирующий - у 24 (14,4%) и 20 (9,1%) больных соответственно. Различие незначимо (р>0,05).

При выборе способа ушивания дуоденальной культи использовали классификацию, предложенную Н.А. Никитиным (2001). Способ обработки дуоденальной культи в 1-й группе больных ставили в зависимость от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, во 2-й группе такой зависимости не было. Закрытые способы в 1-й группе применены у 96 (59,3%) больных: аппаратный - у 72 (44,4%), ручной - у 24 (14,8%). Во 2-й группе закрытая обработка культи выполнена у 142 (72,8%) больных: аппаратная - у 105 (53,9%), ручная - у 37 (19,0%). При использовании закрытых способов у большинства больных в обеих группах отмечалась 1-я и 2-я категория сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Третья категория в 1-й группе была у 8 (8,3%) больных, во 2-й группе - у 24 (16,9%). Четвертой категории сложности мобилизации в обеих группах при закрытой обработке дуоденальной культи не было. Открытые способы обработки дуоденальной культи выполнены в 1-й группе у 66 (40,7%) больных, во 2-й группе - у 53 (27,2%). Различие достоверно (р<0,05). При этом в 1-й группе простые способы ушивания культи применены у 51 (77,2%) больного, пластические - у 12 (18,2%), атипичные - у 3 (4,6%); во 2-й группе простые способы применены у 46 (86,8%), пластические - у 2 (3,8%), атипичные - у 5 (9,4%). Различие достоверно (р<0,05) для пластических способов. При применении простых способов открытой обработки дуоденальной культи предпочтение отдавали способам строго послойного ушивания ее стенок. При использовании открытых способов у большинства больных в обеих группах отмечалась 3-я категория сложности мобилизации пилородуоденальной зоны. Вторая категория сложности мобилизации была в 1-й группе у 26 (39,4%) больных, во 2-й группе - у 13 (24,5%), четвертая категория сложности мобилизации была в 1-й группе у 3 (4,5%), во 2-й группе у 5 (9,4%). Различия в использовании способов обработки дуоденальной культи в группах свидетельствуют о дифференцированном подходе к выбору способа в 1-й группе.

Различные послеоперационные осложнения развились в 1-й группе в 6 (3,7%) наблюдениях, во 2-й - в 27 (12,3%). Различие достоверно (р<0,05). В сроки до 6 часов осложнения в 1-й группе отмечены в 0,7% (1 из 141) случаев, во 2 группе - в 6,1% (11 из 180), от 6 до 12 часов - в 9,1% (1 из 11) и в 28,6% (4 из 14), от 12 до 24 часов - в 25% (1 из 4) и в 20% (2 из 10), более 24 часов - в 27,2% (3 из 11) и в 62,5% (10 из 16). Различие достоверно только для подгрупп до 6 часов (р<0,05), для остальных подгрупп различие недостоверно (р>0,05). Релапаротомия потребовалась в 1-й группе 1(0,6%) больному, во 2-й - 10 (4,5%). Различие достоверно (р< 0,05).

Летальность в 1-й группе составила 1,2% (2 случая), во 2-й - 7,2% (16 случаев). Различие достоверно (р<0,05). В сроки до 6 часов от момента перфорации в 1-й группе летальности не было, во 2-й - она составила 3,9%; от 6 до 12 часов летальности в 1-й группе также не отмечено, во 2-й - она составила 7,1%; от 12 до 24 часов в 1-й группе - летальность составила 25%, во 2-й - 10%;

позднее 24 часов в 1-й группе - 9,1%, во 2 группе - 43,8%. Различие достоверно только для подгрупп до 6 часов с момента перфорации (р<0,05), для остальных подгрупп различие недостоверно (р>0,05).

В целом после РЖ осложнения развились в 8,5% наблюдений, летальность составила 4,6%. При этом следует отметить, что на 360 РЖ, выполненных в интервалах низкого и умеренного рисков по бактериальному перитониту, летальность составила 2,8% (10 случаев), а на 27 РЖ, выполненных в интервале высокого риска по бактериальному перитониту, летальность составила 29,6% (8 случаев).

В то же время после УП осложнения развились в 11,9% (98 случаев из 827) наблюдений, летальность составила 5,3% (44 случая). Необходимо отметить, что на 729 УП, выполненных по показаниям, осложнения развились в 4,5% наблюдений, летальность составила 3,2% (23 случая), а на 98 УП, выполненных при наличии морфологических показаний к РЖ, но отсутствии условий для ее выполнения осложнения развились в 66,3% (65 наблюдений), летальность составила 23,1% (21 случай).

Зависимость послеоперационной летальности от сроков с момента перфорации и объема операции представлена в таблице 6.

Таблица 6

Зависимость послеоперационной летальности от сроков с момента перфорации и объема операции _

Интервал времени УП Летальность РЖ (основная группа) Летальность РЖ (группа сравнения) Летальность

До 6 час. 714 17(2,4%) 141 0 (0%) 180 7 (3,9%)

6-12 час. 37 2(5,4%) 11 0(0%) 14 1 (7,1%)

12-24 час. 32 5(15,6%) 4 1 (25%) 10 1 (10%)

> 24 час. 44 20(45,5%) И 1 (9,1%) 16 7 (43,8%)

ВСЕГО 827 44(5,3%) 167 2 (1,2%) 220 16 (7,2%)

Всего на всю анализируемую группу из 1214 больных с ПЯ послеоперационные осложнения развились у 131 (10,8%) пациента, а общая летальность составила 5,1% (62 случая).

При оценке уровня МПИ больных ПЯ выявлено, что при уровне индекса до 20 баллов летальных исходов не отмечено, при уровне от 20 до 30 баллов летальность составила 31,3% (10 случаев из 32). Среди больных с уровнем МПИ более 30 баллов летальный исход наступил в 100% (8) случаев.

Качество жизни в отдаленном периоде после РЖ изучено методом анкетирования с помощью опросника 01()Ы у 85 больных основной группы (из них без ХНДП - у 26, с ХНДП - у 59) и 103 больных группы сравнения в сроки от 1 года до 10 лет. Средний индекс уровня гастроинтестинального качества жизни в 1-й группе составил 122,3±1,4 балла, во 2-й - 110,9±1. Различие достоверно (р<0,05).

Среди 26 больных 1-й группы при отсутствии ХНДП показатель индекса уровня качества жизни составил 123,8±1,3 балла, среди 59 больных с корригированным! ХНДП этот показатель составил 120,8±1,8. Различие недостоверно (р>0,05).

Таким образом, интраоперапионная диагностика ХНДП и их обоснованная коррекция при выполнении РЖ при ПЯ обеспечивают более высокие показатели качества жизни ургентных больных с сочетанными осложнениями пило-родуоденальных язв в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. Операцией выбора при перфоративных язвах остается ушивание перфорации, резекция желудка должна выполняться только при сложных перфоративных язвах при наличии всех необходимых условий для ее выполнения.

2. Согласно результатам проведенного микробиологического исследования перитонеального экссудата при перфоративных язвах с учетом аэробного и анаэробного спектра микрофлоры и их сопоставления с показателями Мангейм-ского перитонеального индекса, высокий риск по бактериальному перитониту для выполнения резекции желудка наступает после 24 часов с момента перфорации, интервал от 12 до 24 часов является интервалом умеренного риска, а интервал до 12 часов - интервалом низкого риска.

3. Резекция желудка при перфоративных язвах требует индивидуализированной хирургической тактики, которая должна включать в себя интраопераци-онную диагностику и обоснованную коррекцию хронических нарушений дуоденальной проходимости, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, способа обработки дуоденальной культи.

4. Резекция желудка при перфоративных язвах, выполняемая по строгим показаниям при наличии необходимых условий и соблюдении основных принципов индивидуализированной хирургической тактики, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных перфоративньми язвами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема оперативного вмешательства при перфоративных язвах необходимо учитывать временной интервал с момента перфорации и морфологическую категорию язвенного процесса (простая или сложная перфо-ративная язва). Простая перфоративная язва является показанием к ушиванию перфорации, сложная - к резекции желудка при обязательном наличии необходимых условий для ее выполнения.

2. К категории сложных перфоративных язв следует относить язвы с подозрением на малигнизацию, язвы больших и гигантских размеров, каллезные язвы, наличие сочетанных с перфорацией других язвенных осложнений, по-

вторный характер перфорации после ранее произведенного ушивания перфорации, двойную локализацию язв.

3. Необходимыми условиями выполнения резекции желудка при перфора-тивных язвах должны выступать отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту, т.е. сроки до 24 часов с момента перфорации; интенсивная перио-перационная антибактериальная терапия как компонент комплексной лечебной программы с обязательным включением в ее состав препаратов, воздействующих на анаэробную составляющую бактериального спектра; отсутствие противопоказаний по сопутствующим заболеваниям.

4. При принятии решения о выполнении резекции желудка при перфора-тивных язвах следует соблюдать принципы индивидуализированной хирургической тактики, какими являются интраоперационная диагностика и обоснованная коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, способа обработки дуоденальной культи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ послеоперационной летальности при перфоративных гастро-дуоденальных язвах/ H.A. Никитин, A.A. Головизтт, В.Н. Мапыцуков, А.И. Зло-бин, М.А. Онучин II Вятский медицинский вестник - 2006. - №2. - С. 123-124.

2. Онучин М.А. Анализ причин релапаротомий при перфоративных гаст-родуоденальных язвах/ М.А. Онучин, A.A. Головизнин // Мат-лы научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» Киров, 2007. - С. 110-112.

3. Резекция желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуодеиальных язв/ H.A. Никитин, Т.П. Коршунова, A.A. Головизнин, П.С. Бакулин, М.А. Онучин II Казанский медицинский журнал - 2007. - №6 - С. 589-594.

4. Никитин H.A. Микробизм перитонеального экссудата при перфоративных гастродуоденальных язвах/ H.A. Никитин, A.A. Головизнин, М.А. Онучин // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2008. — №4. - С. 117.

5. Никитин H.A. Результаты хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста/ H.A. Никитин, A.A. Головизнин, М.А. Онучин // Мат-лы 2-й научно-практической конференции «Здоровье пожилого человека» Киров, 2008. - С. 54-58.

6. Никитин H.A. Хирургическая тактика при повторной перфорации гастродуоденальных язв/ H.A. Никитин, A.A. Головизнин, М.А. Онучин// Самарский медицинский журнал - спец. выпуск, ноябрь 2008. С. 61-62.

7. Резекция желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах/ H.A. Никитин, Е.П. Колеватых, A.A. Головизнин, М.А. Онучин, Н.С. Дюпина // Медицинский альманах. - 2009. - №3(8). - С. 43-48.

ОНУЧИН Михаил Алексеевич

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2010 г. Отпечатано в типографии КОГУЗ МИАЦ Г. Киров, ул. Энгельса, 82 Тираж 100 экз. Заказ 466.