Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор компонентов общей анестезии при нейрохирургических операциях с аллотрансплантацией твердой мозговой оболочки

Контрольный

скасмгь'лр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ" УРАЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 010.831.9-089:6)5.211-097

ХАЛИКОВА Елена Юрьевна

ВЫБОР КОМПОНЕНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (клинико-экспериментальное исследование)

(14.00.37—анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 1994

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор О. А. Долина.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Д. А. Еникеев.

Научный консультант — заслуженный деятель науки России, Башкортостана, доктор мед. наук, профессор В. Г. Саха-утдинов.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Э. К. Николаев,

кандидат медицинских наук А. Л. Левит.

Ведущая организация — Университет Дружбы народов им. Патриса Лумумбы, медицинский факультет.

Защита диссертации состоится «_»____1994 г.

в___ часов на заседании специализированного совета

К 084.10.01 при Уральском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»-1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н. П. Макарова

общей анестезии при нейрохирургических операциях и изучить зли лнпе этих комбинаций на точенкз НйЛрохкрургйчезких слерэдия о пластикой твердой мозговой оболочки.

4. Изучить влияние рчзяачкух комбинаций 2к-з;тетк:<ез на течение раннего послгояераи::еккэГо периода, ' ичмунелегпчзехпй статус организма и обосновать сптймзль-йьй вариант анестезиологического пособия при нейрохирургических ¿геранях с пластикой твердой мозговой ОбОЛЭЧПа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Бглрвке зкеперккентлльикм: к клиническими исследованиями установлено влияние препаратов для анестезии и их комбинаций на течение иммунологических процессов (повышенную чувствительность замедленного типа, фагоцитоз нейтрон-лов периферической крови и макрофагов, киалородозаеиспмкй метаболизм макрофагов) при нейрохирургических операциях с пластикой ТМО. Выявлены оптимальные комбинации препаратоз для прова дения нейрохирургических операция. исследовано их влияние на течение операции и послеоперационный период. С позиций динамики факторов иммунного статуса и естественной резистентно ста выявлено, что- комбинация тпопенгаЛа-натрия, дроперкдола, фентанила и ардуана ' является более корректным анестезиологи-чееккм пособием при нейрохирургических, операциях" с пластикой ТМб, наиболее надежно защищающим аллотрансплактат от реакций иммунологического отторжения. ' Получены сведения о влиянии диазепама на иммунологический статус организма, заставляющие о осторожностью рекомендовать использование препарата при аЛлот-рансплантациях. в силу его иммуномодулируэдэго эффекта. В экс-: перименте, исключаицим иммуносупрессивное влияк. операционной травмы, выявлено воздействие анестетиков на динамику показателей Иммунологического статуса организма, подтверждавшую' су-.

щественную роль вида анестезиологического пособия в течении Послеоперационного периода.'

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Выявленные особенности влияния основных анестетиков кг. иммунотропную активность организ-. Ма расширяют представления. анестезиологов о влиянии наркоза на иммунитет, позволяют дифференцированно подойти к выбору компонентов ог^ай анестезии, в зависимости от исходного иммунологического статуса,сбьека и характера предстоящей операции, а также позволяют .прогнозировать течение раннего послеоперационного периода. ' .

М1ПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения работы доложены на научной конференции БУМ (ISS2;, проблемной комиссии лечебного факультета БКИ C1S33), научней конференции по актуальным проблемам медицины.посвященной Ю-хетию больницы 21 г.Уфы. (1993).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕЛЕ РАБОТЫ:По материалам диссертационной работы опубликованы три научные работы, одна работа принята к публикации.

СТРУКТУРА к ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), экспериментальной части в которой приводятся методы (глава 2). результаты исследования (глава 3). клинической часта, в которой рассматриваются результаты клинических наблюдений (глава 4), обсуждения результатов (глава 4), выводов, списка литературы включающего 257 источников, пз них 146 отечественных и 111 зарубежных авторов. Диссертация изложена на ,148 страницах машинописного текста и иллюстрирована 23 таблицами и £0 рисунками.

■ _ 7 -

МАТЕРИАЛЫ Н МЕТОДЫ ИССЛЕд'ОВАНКЯ, МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИН.

Клиническая часть диссертационной работы основана на результатах исследования 46 больккх, перенеси:* нейрохирургические Операции с аллопластикой твердой мозговой оболочки. В контрольную группу во^ли 15 больных с подобными операциями, но без пласт;:ки дефекта твердей мозговой оболочка.

Исследуя дсопер&£5окньй статус Оэльных . с предстоящей нейрохирургической .операций мь: обратил:: вникакке на особен,-нсстп клинических. .-.ебсргторикх и иммунологических показателей у больных как исследуемой, так у, контрольной групп. Эти особенности заставили нас разделить обе группа на две подгруппы: подгруппа А в которую воалп Сольные имеющие в акакке-зе травму спинного и головного мозга, различной давности ( от двадцати дней и до года ). В подгруппу 5 воали больные у которых диагностировании опухоли спинного и головного козга.

Основными клиническими критериям^ при выборе методики общей анестезии послужили показатели гемодинамики АЛ, ЧСС, ЦВД, уровень волемйи, наличие клинических признаков отека мозга и степень компенсации деятельности- хизненноважных органов. '

Нами предложены четыре основные методики с использованием препаратов для анестезии, крско применяемых в' практике: При выборе компонентов общей анестезии, учитывалось действие препаратов на центральную гемодинамику, метаболизм клеток центральной нервной системы, токсичность препарата.

Из 64 проведенных общих анестезий - 23,5 % проведено на основе комбинации тиспентала натрия и натрия сксиОутирата,

27,9 %' fia основе• комбинации калипсола, натрия оксибутирата и ' дропервдола, .20,7 % на основе тиогщтала натрия и дроперидо-Ла и 27,9 X на основе диазепама..

Премедикация включала внутривенное введение М-холиноли-. •гичеоких средств ( атропина 0.5 -1,0 мг или же метацина 0,5 - 1.0 кг), ангигистамикных препаратов (димедрола Ю мг или пипольфзна 50 мг), '-Наркотических - анальгетиков (промэдол 20мГ).

В качестве.миорэлаксантов недеполяризующего типа применялся. ардуан с .базисной дозировкой 0,05 мг/кг„ деполяризующего типа диталин в доза 2 мг/кг ,о качестве основного препарата - поддерживающего анальгезию - фектанил с базисной дозировкой 0. 05 МГ/КГ,

Течение Общего обезболивания контролировали определением кислотно-основного состояния и газов капиллярной крози.

Глубина' ан^тезйи . олреде/адаоь клинически и соответствовала' i*-2 уроеню хирургической стадии "наркоза. Контроль Геиоданшш гроведался с помощью динамических измерений показателей АД, ЧСС, ЦВД.

В 1-й Группе Сольных индукция проводилась тиопенталоп »атрий ( средняя деза 6,4 « 1,2 иг/кг ) в сочетании с базисной ди.^рОЕКой оИа/ibreTiiKOB. Поддерй&кие анеотезии осуществлялась о иомощью натрия ошоутирата ( средняя доза 123.4 + 5,4 иг/кг) ь сочетании с анальтик«ш {»ентанил ( средняя дознроека 0,020 + 0,003 иг/кг/час) и миорелаксантаы- ардуан • (Средняя яодаровнд û.Oi мг/кг/час). По коду операции фракця-ошю вводился тяопвнтал- н&трмя оо ершей дозировкой э, 2 + -, 0,4 мг/пг/чад,

, ВО второй группа индукюя проводилась калипсо лом (

средняя лоза 1,51 + 4,6 мг/кг). Поддержание анестезии осуществлялось натрия оксибутиратом э дозе 52,6 + 1, 5 мг/кг, в сочетании с дроперидолом в дозе' 0,18 + 0,07 мг/кг.. Лозы ми'о-релаксантов соответствовал!! дозировкам первой группы, расход фентанила несколько уменьшился ( 0,023 + 0,002 мг/кг/чао). . ■'

В третьей группе индукция проводилась тиопенталом натрия (средняя дозировка 6,9 + 0,32' мг/кг), б сочетании о анальгетиками ( базисная дозировка). Поддержание анестезии дроперидол (0,24 + 0,09 мг/кг). Расход миорелаксантов 0,01 иг/кг/час. доза анальгетиков составила 0.Ö34 + 0.004 хг/кг/час.

В четвертой группе индукция проводилась диазепамом в дозе 0.36 + 0,07 мг/кг,в сочетания с ©ентанклом в Оазисной , дозировке. Поддержание анестезии диазелам э дйзэ 0,19 0,02 мг/кг/час.Миорелаксация достигалась введением ардуана а дозэ 0,008 кг/кг/час,анальгезия - фентанила в дозе 0,031 мг/кг/час,

У больных до операции, далее через 1,7 суток после опа-рации в сыворотке крови исследовали количество Т- и В-лимфо-цитов, фагоцитарную активность нейтрофилов, Нст-тест- как показатель."потенциальной никробицидной активности фагоцитов.

Исследование иммунного статуса Сольных проводили с помощью отдельных тестов' 1-го и 2-го'уровней общепринятыми не-' тодами. Для оценки 'тимусзаэисимого звена Иммунной систему определяли концентрации Т-димфоцитов с помощь» Е-розе^коой-разованил. Для оценки B-звена определяли количество В-лйнфо-цитов с помощью М-розеткооСразованм.

В целях исключения влияния оперативного вмешательства на иммунологический статус организма нами поставлена эпспсри '•

менты на белых непнбредкых половозрелых мкшх ( более 1000) и мышах линии СЗА (6С) с теки же препаратами для анестезии, которые использовались в клинических vie следованиях.

' Дозы препаратов выграны з соответствии с их эффективным» терапевтическими дозировкам«, .а также учитывались индивидуальная видовая резистентность к некоторым препаратам , описанная s литературе.

Е работе использованы следующие методы:

1. О состоянии клеточного иммунитета судили по интенсивности формирования повышенной чувствительности замедленного ■ типа ( ПЧЗТ) к_2, 4-дннитрофтор5ензолу (ДНФБ).(Phamy phak P. . Moorhead J.W., Clarran H. 1975). ,

■ 2, Функциональное состояние фагоцитов \полиморфноядерные лейкоциты и макрофап:\ оценивали по способности поглощать частицы латекса ( Земскоз Б. X. 1384) и интенсивности кисло родозазисимого .метаболизма по тесту восстанозхения нитротет-разоливвого 'синего \HCT- тест\. ( Нагоев Б. С. 1983 ).

3. Поглотительная способность макрофагов. Функциональное 'состояние РЗС оценивали по методу (B.Halpern), измененному

для изучения клиренса коллоидного угля.

4. Определение кислой фесфатазы методом ааотосочетания

' по Goldberg and Barka (1SS2)'.

5. Определении пероксидазы в кодификации Р.П. Нарциссова

(1965).

Эксперименты повторялись от 2 до 4 раз. Результата обрабатывались статистически о применением - критерия Стьюдента (К.Л.Беленький,1923 ) на персональной ЭВМ с помощь» раэрабо тайных программ.

■ - 11 -

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ К Ю! ОБСУЖДЕНИЕ.'

В процессе общей анестезии используются препараты, обладающие различны«! Физико-химическими и фармакологическими свойствами. Обладая различно:! химической структурой, различными точками приложения они могут влиять как.непосредственно на иммунологический статус организма, так и опосредованно, изменяя гормональный Сон. центральное и периферическое кровообращение, подавляя или вызывая выброс специфических медиаторов.

В настоящее время з анестезиологии, начинал' о работ А. Лаборл (1970),сформировалось направление, в котором основной акцент в решении вопросов взаимодействия анестетика- и организма, послеоперационных последствий сведен к гормональным сдвигам,' возникающим в результате неадекватности анестезин и глубины сна. (А. А. Крохалез, 1972, И. А. Фрид, К. В. Яременко 1974.Ф.Ф. Белоярцев,1977,В.А.Голсгорский, 1980,А.С.Лучко и со-авт.1988).

Действие анестетиков и операционная травма рассматриваются в одной - цепи как частная форма стресса. Такая узость проблемы обезболивания исключает возможность ее обстоятельного и'дальнейшего развития, так как в данной интерпретации выпадают два звена одинаково важных для анестезиологии: исчезает индивидуальность анестетика, его специфичность воздействия на структурно-метаболические процессы в клетках, органах и тканях. И о другой стороны выпадает макроорганизм с его индивидуальными особенностями в защитных силах* так как структурно-биохимические реакции стресса однотипны.

Не отрицая влияния операционной травмы на ' организм й

включения в его-реакцию как гормонального, так и нейромедка- • торного звена, ' нами в вкполрннсй работе показана епеци5:'.ч-ность.изменения иммунологического статуса организма (выявленная в условиях клиники и эксперимента), обусловленная индивидуальными свойствами анестетиков, . Зто делает возможным научно-обоснованны?, подбор' более корректных видов анестезий в зависимости от задач и конкретных ситуаций.

Основной целью эксперимента явилось:в условиях исключающих воздействие операционной тразмы выявить характер влияния анестетиков на клеточные иммунологические реакции, на функцио ■ нальное состояние фагоцитов, на активность некоторых фермен тов кейтрофилов и лимфоцитов на Фоке псзьаешсй чувствитель ности замедленного типа. Эти реакции являются типичней моделью иммунологических реакций "'in vivo", которые играют центральную: роль ß отторжении.' аллотраксплактата,, резистентности к злокачественным опухолям и инфекциям. (Loveland В.Е.', Hogarth''P.M.,Ceredid Rh..McKenzie F.С. 19Р1Г. ).

Наряду с традиционным изучением поглотительной Функции мы в HCT- тесте определяли напряженность кислородного метаболизма фагоцитов, поскольку генерация активных Форм кислорода- ведущий механизм микробицидности ПЯЛ и макрофагов ( М. CamovsKi. J. Badvei 1Э83, Ballart 1S87 ), a HCT- рассматривают как прекрасную базовую реакцию для проверки чувствительности Фагоцитов к иммуно:ролным препаратам ( Д.н.Маянс-КИЙ 1991).

Б эксперименте нами обнаруженз. что исследуемые препараты влияют на клеточное звено иммунитета. Из ueew ' г-мых анестетиков тиопентал натрия и дроперидол наиболее длительно и значительно угнетают выраженность клеточных реакций орга-

' - 13 -

к:зка, Делрегсхвнки депстзиек слладзет тахйз кзлтсол , но его эффект вь;ра:;;~ккь;Л з процентах мзкее значим. Натрия окси-■.'утпр?.т так.ло прояз;:.'. х!«.;укссупресооркыб свойства. По данным ¡ОКС7йраХ 357срсз этот мсзег Сыть связан- с пряхш

Д5;!сгз::е.\: на лпм£:цктн. Лиазопгм пр;: используемом режиме нсоления не оказывали злхянпя на выраженность неточных ре-что принцьлигдь:;; согласуется с данныуи дитерату-Р'.;. (ЛдециткыЛ К. Д,, Даг^-дсрз Т,Е. 1С-г?). (рис.1) -

Так. как розульть-ги оценисалясь на +7 день позле сексп-б;:;:;;ззи;ш и взедзкия лкнапагОв. то есть в продуктивную фззу развития клеточной резких;:. тзкоз стойкое угнетение иммуко-кс&тетектнкх кл<гт:;с йхезг гааксо значение для практики.

Окзикий Илмукотрспнуя активность диаззпаь:а можно говорить об общ? сг,:ку.'.арув^ом деПзТнии этого препарата на фагоцитарное звено учвтьгая. ярккевяежв нами дозировки,

При исследовании влияния дигзелама на спонтанный И индуцированный латексом кизлсродсзазнскмк?.. метаболизм ПЯЛ и макрофагов ( рис. ?Л ик также отметили усиление княущюван-ного кислорсдогавизимого метаболизма фагоцитоз, что В. М.Зем скова к соавт. (1ЭЕЭ) трактуют как свидетельства большое потенциальных возмсжкостбП фагоцитарных клеток, лучшей их мккро бицидности. " •

Исследуя имкукотрешуа активность дроперидсла. мы отметили в основном депрессивный зМ-зкт препарата на исследуемые звенъя иммунитета.Так дроперидол статистически достоверно уг нетал экспрессию реакции ПЧЗТ, укзньюл пеглотительнуй способность макрофагез в тгете с клиренсом коллоидного угля, по ' давлял Фагоцитоз частиц латекса кейтрофклаки периферической крови и макрофагами п-зрктокеальноП полости . (рис.3).

ряс.2 Влияние диазепама ка некоторые показатели иммунитета

-- через 2 чага

— — — через 24 часа

1. [ТОТ

2. клиренс коллоидного угля

3. Фй ПЯЛ

4. ФИ макрофагов

5. ИА спонт. КСТ-твст .

6. И А инд. НСТ-тест

7. ИА спонт. НСТ-тест макрофагов

8. ИА инд. НСТ-тест макрофагов .¡;'.>».!ычания: - показатели отложены на радиальных, осях в % к контролю

окружность проведана через отметки юо %. »- достоверность различий показателей с контр % л.-;« *р<о л-'.- . < ( .. • , 001

• рис. 5. ГОМК

г»

рис. 6. ■ ' ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ

Обозначения те же, что на рис. 2

бенно выраженной у макрофагов пзритонеально;! полости.

Таким образом, натрия, окскОутират в насих исследованиях проявил 'значительную иммунотропную активность.которая выразилась в угнетении .клеточного иммунитета, угнетении фагоци-. 'тарной активности Есех уровней фагоцитарных клеток с последующей их стимуляцией, (рис. 5)

Применение тиог.ентала-натрия статистически значимо угнетало экспрессию ПЧЗТ; поглотительную способность клеток РЭС, кейтрофплов периферической крови и макрофагов перитоне-альной полости.

Исследование кислородного метаболизма ПЯЛ и макрофагов показало угнетение прооксидантних процессов более чем в два раза- через-два часа после'введения препарата и в спонтанном и индуцированном .латексом ИСТ-теоте. Супрессивный эффект сохранялся в' течении суток. И только в случае спонтанного окисления НС7 макре^гами брюшной полости мы наблюдали стимуляцию' киолородозависимого метаболизма, * проявившимся через два часа после введения,

Поэтому иммунотропную активность тиопентала-натрия на клеточный "иммунитет и фагоцитоз мм расцениваем как депрессивную, приводящую к угнетению иммунологической активности, (рис. 6)

Таким образом исходя из полученных иммунотропных свойств проявленными общими анестетиками, а также диазепамом к дроперидолом можно сделать вывод, что наиболее "выгодными" при операциях сопровождающихся трансплантацией являются препараты обладающие депрессивным влиянием на клеточний иммунитет и функциональное состояние макрофагов и полинуклеарных Фагоцитов. В наших исследованиях такие свойства проявили

прежде всего дроперидол и тиопентал-натрия.

В эксперименте мы также попытались определить един из механизмов действия стимуляции или угнетения звеньев иммунологического статуса, который заключался з стимуляции или угнетении ферментативной активности клеток, участвующих в иммунологических реакциях.

Нами установлено, что через сутки после накожной аппликации ДНФЕ тиопентал-натрия статистически значимо угнетал активность кислой фосфатазы лимфоцитов, а дроперидол стимулировал этот показатель. Натрия оксибутират, диазелам и ка-дипсол практически не влияли на активность фермента По сравнению о группой интактных мышей активность фермента в контрольной группе возрастала.

После нанесения разрешающей дозировки ДНФВ картина результатов изменялась. Активность кислой фосфатазы по отношении к интактным мышам оставалась возросшей, но выраженность ее в абсолютных цифрах увеличилась. Дроперидол сохранял свою стимулирующее влияние на активность фермента. Калипсол также стимулировал активность фермента. В остальных группах этот показатель приблизился к контрольным значениям.

Кроме лимфоцитов и макрофагов в реакции ПЧЗТ участвуют В-клетки, лолиморфноядерные лейкоциты (базофилы. нейтрофи-лы). (Шляхов Э.К., Андриеш Л.П. 1985).

В результате исследования было установлено, что в кон трольной группе активность пероксидазы цейтрофилов не менялась по сравнению с группой интактных мышей.Натрия оксибутират, тиопентал-натрия и дроперидол через 24 часа . угнетали активность Фермента, что полностью соответствует нашим данным по влиянию препаратов на выраженность ПЧЗТ. Этот эффект,.

- 20 -

Хотя и менее Еыраженный сохранялся к +7. суткам.

Таким образом, тиопентал- натрия угнетает . активность как кислой фосфатазы так и пероксидазы. Натрия оксибутират и дроперидол угнетают активность пероксидазы,ко при этом дро-перидол активизирует кислую фосфатазу. Стимулирующий же эффект калипсола по отношению к кислой фосфатазе проявляется позже, но этот эффект является достаточно стойким и сохраняется к 7 суткам.

Пои исследовании дсоперацисннсго статуса больных мы обратили внимание на схожесть некоторых лабораторных и иммунологических параметров у больных с различными нозоологиями. В Подгруппу А во.шли больные с травмами ЦНС. При оценке их доо-перационного статуса обращало на себя внимание некоторое сгущение крови,что мы связали .с дооперационной терапией,стой Кое и достоверное снижение количества лимфоцитов периферичес кой крови. Исследуя иммунологический дооперационный статус у больных данной группы мы отметили достоверное снижение количества Т-лимфсцитов. Известно, что факторы клеточного иммунитета • чутко улавливают потенциальную угрозу, связанную например, с проникновением в организм ан.игенов- - чужеродных субстанций. (Говалло В. И., 1971, .1973, Чередеев А. Н.. 1977, Петров Р.В. 1979).Е.М.Усанова и соавторы (1978),исследуя факторы клеточного иммунитета при закрытой черепно-мозговой травме, установили закономерное снижение показателей иммунитета,

■ В подгруппу Б бошли больные с опухолями ЦНС различных локализаций. ■ В" ходе их исследования установлены следующие закономерности: .некоторое сгущение крови наблюдались и у этой группы больных, которое мы также связали с дегидратаци-

онной терапией. У'этой категории больных мы также наблюдали, повышение количества лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево С увеличение количества палочкоядерных и' сег-ментоядерных нептрофилов), Количество лимфоцитов и моноцитов в лейкоформуле было снижено. Исследуя иммунологический статус больных этой группы мы установили снижение количества Т-лимфоцитов,показателей фагоцитарной активности. Наши исследования полностью коррелируют с многочисленными данными ■ литературы об изменении иммунологического статуса у больны*, с онкологическими заболеваниями. "

Таблица 1.

Показатели иммунологического статуса у больных в пред-■ операционном периоде. . •

показатели

здоровые '

группа А

группа Б

2

Т-димфоциты

х Юг/л В-лимфоциты X 10 г/л лизоцимная акт.

Фагоцитоз %

НСТ-тест

65.3 _ 1,45

1.7 _ 1,03

34 _ 1.5

63.4 ^ 1,6

9.8 _ 0,3В

48,8 - 0,4** 1.3 _ 0,4

37.1 - 1,2'

64.2 _ 1,01 9.12 _ 0,34

36,2 _ 1.1*

1,4 _ 0,09

32,3 _ 1.8

*

48,1 _ 1. 3 9,14 _ 0, 38

_1_

Примечание :* - достоверность различий показателей с группой здоровых *Р< 0,05, ** Р< 0,01.

4

- 22 -

Несомненно, что измененный доспераииокный статус также является "индивидуальной особенностью" макроорганизма, ко-теппЯ неодинаково ответит на одни к те же препараты для анестезии и факт операционной агрессия.

Один из вопросов на которкй мы ответили в -ходе наших исследований, был вопрос о5 адекватности предложенных методик для обшей анестезии при проведении нейрохирургических вмешательств с аллотрансплантацией ТМО.

Контроль во время проведения общей анестезии за состоянием больных проводился с помощью клинической оценки глубины наркоза,измерения гемодинамнчэских параметров (АД, ЧСС, ЦВД), изменения "кислотно- основного состояния лабораторных показа телгй. Отсутствие Фатальных осложнений, устойчивая гемодинамика, достаточная ' глубина, отсутствие признаков отека мозга, доказали целесообразность предложенных нами методик проведения обоих анестезий.

Главный вопрос на который мы. пытались ответить в наших исследованиях, был вопрос б влиянии применяемых нами комбинаций общих анестетиков на течение послеоперационного периода и приживление аллотрансплантата.

Послеоперационные осложнения бьМи немногочислен« и некоррелировали с применяемыми нами методиками общей анестезия. • •

Большинству больных потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Анали.зируя длительность ИВЛ мы пришли к вь:воду. что она также не коррелировала с применяемыми методиками общей анестезии. а зависела прежде всего от обьема оперативного вмешательства.

таблица 2.

Используемые дозировки препаратов длт общей анестезии.

1 показатель 1 ■ ■" 1 1 группа 2 группа 3 группа А группа

1 базис.доз. - - - 0, 36+0.07

1 диазепам ! мг/кг

1 под. доз. - - - 0,19+0, 02

|мг/кг/час

1 базис.доз. - - -

1 лролеридол 1 мг/кг

! под. доз. - 0,18+0,07 0, 24+0, 09 -

|мг/кг/час

1 базис, доз. 123, 4+5, 4 - - . - -

1 иг/кг '

1 ГОМК 1под.доз. - 52,6+7,5 - -

|нг/кг/час

1 кетамин ! базис, доз. - 1. 51+4,6 - -

1 мг/кг

1 базис, доз. 6. 4+1.2 - 8,9+ 0,32

\ тиопентал 1 мг/кг

1 натрия 1 под. доз. 3, 2+0, 4 - - -

1 мг/кг/час

!базис.доз. 0, 05+0, 02 0,05+0,02 0,05+0,01 0,05+0,06

1 Фенташгл 1 мг/кг

1 под. доз. 0,028+ 0,023+ 0, 034+ 0, 031+0,004

. 0,003 0, 002 0,003

! ардуан ! ср. доз. 0. 1 0. 1 0, 1 0,08

1 мг/кг ( г

| - |

Оценивая влияние комбинаций общих анестетиков на течение послеоперационного периода' нами установлены следующие закономерности.Снижение количества лейкоцитов и сдвиг лейкс-формулы влево мы получили у всех больных в раннем послеоперационном ' периоде независимо от методики анестезии. Зти изменения расценены нами как воздействие операционной травмы, На седьмые сутки при отсутствии инфекционных осложнений данные показатели соответствовали исходным.

При изучении других показателей леикоформулы нами установлено, что особенно чувствительным к воздействию общих анестетиков оказалось лимфоцитарное звено. Все изучаемые анестетики (кроме диазепама) обладали депрессивным воздействием на лимфоциты, которое было особенно выраженным у ком бинации тиспентала-натрия в дроперидола. При применении этих препаратов в раннем послеоперационном периоде угнеталось также и макрофагальное звено. Достаточно выраженным депрессивным влиянием на лимфоциты обладала также комбинация дроперидола и натрия оксибутирата, тиопентала натрия и натрия оксибутирата.

При исследовании воздействия этих препаратов через семь суток после операции мы наблюдали угнетение количества лимфоцитов в группах, где применялась, комбинации дроперидола и тиопентала-натрия: дроперидола и натрия оксибутирата. Интересно отметить, что сниженное количество лимфоцитов практически не возросло.' В группе больных, гд-~- в качестве анестетиков использовались тиопентал-натрия и натрия оксибутират количество лимфоцитов на седьмые сутки возрастало и приближалось к исходным.

Таблица 3.

Показатели иммунологического статуса у больных а послеоперационном Пйриодй 1 сутки (в % к исходному).

1 1 показатели 1 ! 1 1 группа 1 ■2 группа |

1 1 1 1 1 А 1 ! э А 1 Б I

! ! Т-лимфоциты 1 1 1 87.0 . 1 0.05*1 80. 2 _ 0.12* + 76,3 . 0. 1* 72.5 _ 0. 12** !

1 ¡В-ЛИМФОЦИТЫ 1 1 1 101. 2_ 1 .0.03 | 105. 1 _ 0.21 101,2 _ 0.07 98.5 _ 0.32 I

1 Iлизоцимкая ! акт.' 1 1 [ 1 100 _ 1.5 1 97,1 _ 0,9 39.3 _ 1. 1 98.4 _ 0.09 |

1 1 фагоцитоз 1 1 1 164.3 _ 1 0.68* I 58,4 _ 0,32* 98.'7 _ 1.3 103.2_ 1.1 !

1 л 1НСТ-тест | I 1 99,8 -1 0,18 | 1 101.2 _ 0,094 96.1 - 0..58 97,1_ 0. 34 I , 1

Примечание. :* - достоверность различий с дооперационнкми показателями *Р < 0.05. ** Р< 0.01.

Таблица 3. (продолжение) Показатели иммунологического статуса у больных в послеоперационном периоде 1 сутки (в % к исходному).

1 ........ 1 показатели . ... ... 3 группа " 4 группа ..... 1

1 1 А ■ Б 1 А I Б

|Т-лимфоциты 68.3 _ 0.13* 59,5 _ 0. И** 92,1 _ 0. 2 | 89.9 - 1, 1 1

|В-лимфоциты 95.4 _ 0,12 97.1 - 0.18 93.6 _ 0. 13| 99,6 _ 0,32 I

Iлизоцимка? I акт. 96.6 _ 0,31 97,3 _ 0. 14 101.1_ 0.14 | 102.2- 1.2 1

I фагоцитоз 74,3 _ 0, 16 68.6 _ 1.1** 99,1 _1.1 | 97,3 - 0,1 1

|НСТ-тест 1 52.6 _ 0. 18 54; 2 _0."06 * 103.2 _ 1.6 | 1 105. 1 .1,2 I |

Примечание :* - достоверность различий с дооперационными показателями *Р < 0.05, ** Р< 0.01.

Оценивая влияние комбинаций исследуемых препаратов на иммунологический статус мы пришли к следующим выводам: комбинация тиолентала натрия и натрия оксибугирата угнетала ти-мусзависимое лимфоцитарное звено и поглотительную способность ПЯЛ. и этот эффект сохранялся и к седьмым суткам послеоперационного периода. Сравнивая полученные результаты с результатами эксперимента мы можем говорить о корелляции этих данных по отношению к клеточному иммунитету и угнетений фагоцитоза в раннем послеоперационном периоде. Данные о ста-: муляции фагоцитоза натрия оксибутиратом в более поздние сроки и отсутствие этого влияния в комбинации с тиопенталом 'натрия мы-относим к следующим возможным Факторам: совместное ' применение с другим препаратом в основном с'иммуносупрессив-ными свойствами, наличие факта операционной агрессии, изме-■ ценного исходного иммунного Фока

Комбинация калипсол + натрия оксибутират + дроперидол вызывала депрессию тимусзависимых лимфоцитов, которая сохранялась и к седьмым суткам.Эти данные также сопоставимы с, данными эксперимента: угнетение клеточного иммунитета проявилось ' в разной степени у всех препаратов, входящих в данную комби-наци». Отсутствие эффекта на показатели фагоцитоза (при выяв ленной экспериментально стимуляции натрия оксибутиратом) мы также связываем с комбинацией его с дроперидолом, который угнетал в эксперименте фагоцитарную активность ПЯЛ и изменением дозировок обоих препаратов в сторону уменьшения, за счет взаимного действия. ■ '

В третьей группе больных, где использовалось сочетание тиопентала натрия и дроперидола мы наблюдали уменьшение ко-

личества Г-лимфоцитов, снижение показателей активности фагоцитоза клетками ПЯЛ и снижение индекса активации НСТ-теота. Эта депрессия сохранялась и к седьмому дню. В данном случае мы применили совместно два препарата, обладающие однонаправленным иммуносупрессивным действием на изучаемые звенья иммунитета. В результате и в клинических исследованиях мы получили стойкий■иммунодепрессивный эффект.

При применений диазелама выявлено небольшое снижение количества Т-лимфоцитов при исследовании в первые послеоперационные сутки, с возвращением этих показателей к исходным на седьмые сутки. Учитывая, данные эксперимента, где диазе-пам не влиял на клеточный иммунитет и стимулировал фагоцитоз мы можем косвенно судить о влиянии операционной агрессии на иммунитет.

Таким образом, в нашей работе подтверждено наличие им-мунотропкой активности у большинства изучаемых анестетиков и сохранение этого влияния при применении на фоне операционной агрессии. . •

Из всех изученных нами анестезиологических пособий, наиболее корректной для операций, с алло1;рансплантацией. органов и тканей оказалась анестезия с 'применением дроперидола и ти-опентала натрия. Только эта анестезия сопровождается наиболее значимым и стойким угнетением показателей иммунного статуса организма, активно участвующих в отторжении аллотранс-плантата. При снижении показателей реакций клеточного иммунитета и фагоцитоза, на достаточно высоком уровне сохраняется способность Фагоцитов к бактерицидному воздействию, что позволяет рекомендовать данную методику как- наиболее корректный вид анестезии у больных с операциями аллотраисплан-тацнн.-

Таблица 4.

Показатели шелувологического статуса у больных в послеоперационном периоде 7 сутки (в % к исходному).

[показатели

{Т-данфощгга I

|В-лимфоциты I

I лкзоцимная ( акт. !

1фагоцитоз I % }НСТ-тест

1 группа

-г-г

2 группа

I

-Ь

•83.3 _ 0.04* { 87.2 - 0.16*1 84.3 _ 0.2*

I 1

98.0 _ 0.12 ¡101.1 _ 0.12 1103.2 _ 0.12

I I .

I . I '

107 _ 0,5 | 93.1 - 0.4 1109.3 _ 1.2

I • I ..

71.2 _0.14**1 69.3 _ 0.12*} 98.1 _ 0.3

I {

99.8 _ 0.32 (101.3 _ 0,19 } 99.2 - 0.41 _:___) _

_Б .

85. 5 _ 0.02** 98.3 _ 0.22

98.1 _ 0.19

I

101,2 _ 1.9

97.2 _ 0.24

лз ад

■ Примечание : * достоверность различий-. с дооперацнонныки показателями *Р < 0.05. ** ?< 0.01.

1

Таблица 4.(продолжение) Показатели иммунологического статуса у больных в послеоперационном периоде 7 сутки (в % к исходному).

г.......... 1 показатели 1 3 группа 1 4 1 группа 1 1 1 1

1 1 А 1 1 ' > Б А 1 Г Б 1 1 1

(Т-лимфоциты 72,2 _ 1 0.15*169,6 1 _ 0.07** 94.2 _ 0.16 1 1 99.9 -1 0.2 1 1

1 В-лимфоциты 94.2 _ 1 0.24 197.3' 1 - 1.17 98.5 _ 0.11 1 1 99.7 1 1 0.12 ! 1

1лязоцимная ! акт. 99.9 _ 1 ' 0,07 197.1 1 0,26 105.1_ 0,24 1 |103,8 _ 1 1 1 ^ 1 : 1 °

1фагоцитоз 62.3 _ 1 0. 11*163,4 1 _ 0,5** 113.1_ 2.1 1 1Ю7.8 _ 1 0.3 | i

1НСТ-тест 1 74.6 _ . 1 0,17*172.9 1 _0, 06 * 105,1 _ 0,6 1 .. 1 1104.1 _ | 1.1 1 1

Примечание :* - достоверность различий с дооперационными показателями *Р < 0.05, ** Р< 0.01.

выводы

1.Изучаемые нами общие анестетики, а такие дроперидол и диаэелам, в условиях клиники и эксперимента проявили различные иммунотропные зффекти, подтвердив самостоятельную роль в формировании сдвигов в показателях иммунного статуса организма в послеоперационном периоде.'

2.Изменения иммунологического статуса организма при исследовании изучаемых препаратов в эксперименте, позволили судить о различных механизмах действия этих изменений . что подтверждается параллельным исследованием активности различных типов фагоцитов, их спонтанного и индуцированного кислора дозависимого метаболизма, активности ферментов нейтрофилов И лимфоцитов. •

3.Наиболее выраженным и стойким депрессивным влиянием на реакции клеточного иммунитета и фагоцитоз, при сохранении ■ потенциальной микроСицидйой активности фагоцитов обладает методика с применением тиопентала натрия и дроперидола, что делает ее наиболее корректной при операциях с аллотрансплан-тацией.

4. Анестезию с применением диазепама. по воздействию нв ' иммунологический статус организма ( восстановление к 7 сут- 1 кам показателей клеточного иммунитета,отсутствие угнетения, фагоцитарного звена),, невелательно применять у больных'подвергающимся операциям с аллотрансплантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. При проведении общих анестезий у больных с аллотранс-плантацией следует проводить с учетом иммунотропных свойств общих анестетиков.

2.Для нейрохирургических операций предложено четыре методики, позволяющие избежать .фатальных интраоперационных осложнений:

а) Методика На основе комбинации тиопентала натрия и ок сибутирата. Индукция тиопентал натрия ( средняя доза б, 4 + 1,2 мг/кг ) в сочетании с базисной дозировкой анальгетиков. Поддержание анестезии осуществлялась с помощью натрия окси-Оуткрата ( средняя доза 123,4+ 5,4 мг/кг) в сочетании с анальгетиками фентанил ( средняя дозировка 0,028 + 0,003 мг/кг/час) и миорелаксантам- ардуан (средняя дозировка 0,01 мг/кг/час). По ходу операции фракционно тиопентал-натрия со средней дозировкой .3,2 + 0,4 мг/кг/час.

б)Комбинация калипсола натрия оксибутирата и др'оперидо-ла.Индукция калипсолом (средняя доза 1,51 + 4,6 мг/кг). Поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 52,6 ..,»• 7,5 мг/кг. в сочетании с дроперидолом в дозе 0,18 + 0, 07 мг/кг. Дозы миорелаксантов соответствуют дозировкам первой группы, расход фентанила ( 0,023 + 0,002 мг/кг/час).

вЖомбинация тиопентала-натрия и дроперидола. Индукция проводилась тиопенталом натрия (средняя дозировка 6.9 + 0,32 мг/кг), в сочетании с анальгетиками ( базисная дозировка). Поддержание анестезии дроперидол (0,24 + 0.09 мг/кг). Расход миорелаксантов 0,01 мг/кг/час, доза анальгетиков составила

0,034 + 0,004 мг/кг/час.

г)Мегодика на основе применения диазепама.Индукция про водилась диазепамом в дозе-0, 36 +• о. 07 мг/кг в сочетании с фентанилом в базисной дозировке. поддержание анестезии диа зепам в дозе 0,19 + 0.02 мг/кг/час. Миорелаксацил достигалась вваднием ардуанй 8 дозе 0,008 мг/кг/час. анальгезия - Фента-нила в дозе 0,031 мг/кг/час.

3.Лри нейрохирургических операциях с использованием ал-лотрансплантатов наиболее выгодной является методика с использованием комбинация тиопентала натрия и дрсперидола. обладающей наибольшим иммунодепрессивким влиянием.

4.При нейрохирургических операциях с высокой вероят-' ность» развития послеоперационных нагнонтельных осложнений

рекомендуется использование Методики на основе диазепама,.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ШДИДАТСКОЯ ДИССЕРТАЦИИ ХАЛИКОВОЙ Е.Ю,

1. Выбор метода анестезии в зависимости от. состояния' метаболических процессов у больных. Институтский сборник Уфа 1991г. - с. 97-99- \а ооавт. с Ф.С.Галеевым» Р.М.ГаВдулха-ковым\.

2. Реанимация и интенсивная терапия с использованием имму-номодуляторов и йнтиоксидаятов при массовом поступлении пораженных. Актуальные вопросы медицины катастроф, Тезисы Всероссийской конференции. - Уфа 1990г. - с, 132-134 \б соавт. с Н. Х.ХаФизовым, С. X. Сарманаевым. И. В.ЧерненкоЧ,

3. Влияние основных анзстетиков на повышенную чувствительность земедлзнного типа. Актуальные вопросы медицины.

Сборник посвященный 10-летию ГКБ 21 г. Уфы. Уфа 1993г. с. 101-102 Чв соавт. с Д.А.ЕННкеевым \. 4. Имиунотропнал активность некоторых анестетиков при трансплантации. Тезисы Всероссийского съезда анестезиологов. Москва 1994г. \ в соавг. с Д. А. Еникеевым