Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии

На правах рукописи

С.

Эристави Арчил Ревазович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ К АНЕВРИЗМАМ ДИСТАЛЪНЫХ ОТДЕЛОВ БАЗИЛЯРНОЙ АРТЕРИИ

14.00.28 - нейрохирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

II

□ □3 165939

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ "НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко" РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Элиава Шалва Шалвович Добровольский Георгий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Валерий Александрович Черекаев Василий Алексеевич

Ведущее учреждение:

ГУ "Научный центр неврологии" РАМН

Защита диссертации состоится « 22 » апреля 2008 года в « 13 » часов на заседании диссертационного совета при ГУ "НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко" РАМН по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко" РАМН и на сайте института: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность работы Аневризмы дистальных отделов базилярной артерии составляют в среднем 7% всех интракраниальных аневризм Из них самыми часто встречающимися аневризмами являются аневризмы в области бифуркации базилярной артерии Рецидив субарахноидального кровоизлияния (САК) при аневризмах вертебро-базилярного бассейна 3 раза чаще чем при аневризмах переднего отдела Виллизиева круга Летальность - 12%

Хирургическое лечение аневризм верхних отделов базилярной артерии (ВОБА) считается по сегодняшний день довольно сложной проблемой из-за глубины расположения, анатомических особенностей указанной области, близости ствола головного мозга и наличия таламоперфорирующих артерий

Первые данные об успешном клипировании аневризм бифуркации базилярной артерии (ББА) опубликованы Drake в 1961 году (четыре наблюдения)

Несмотря на первый удачный опыт, хирургическое лечение данных аневризм приняло широкий характер только после внедрения в нейрохирургическую практику операционного микроскопа и микрохирургической техники

На сегодня большинство аневризм ББА оперируют из двух хирургических доступов более ранний - правосторонний подвисочный доступ, предложенный Drake, через вырезку намета мозжечка или путем его рассечения По описанию автора доступ лучше всего подходит для аневризм заднего расположения Главным преимуществом доступа является меньшее расстояние до бифуркации Основные недостатки - ретракция височной доли и плохая визуализация сегмента Р1 и таламоперфорирующих артерий с противоположной от хирургического доступа стороны

Второй, более поздний птериональный доступ и транссильвиевый подход к аневризме был предложен Yas argil в 1976 году Этот доступ пожалуй является самым оптимальным для большинства аневризм бифуркации базилярной артерии переднего расположения При этом доступе становится возможным визуализировать Р1 сегмент ЗМА и таламоперфорирующие артерии на противоположной стороне, при минимальной ретракции височной доли Однако в сравнении с субвисочным доступом расстояние до аневризмы увеличивается в среднем на 1см

Следует упомянуть о хирургических доступах, которые часто применяются в последние годы первый из них является вариантом модифицированного птерионального доступа, при котором увеличивается угол обзора за счет включения в стандартный костный лоскут окружающих костных структур (крыши орбиты и скуловой дуги), второй

субвисочный доступ, во время которого резецируется часть пирамиды, что так же увеличивает угол обзора и уменьшает ретракцию мозга

Несмотря на многообразие хирургических доступов и их модификаций, лечение аневризм дисталышх отделов базилярной артерии остается не до конца решенной проблемой

Цель настоящего исследования:

Оптимизация хирургических доступов к аневризмам верхних отделов базилярной артерии для улучшения качества оперативного лечения

Практические задачи исследования'

1 провести анализ результатов лечения больных с данной патологией в Институте нейрохирургии им Н Н Бурденко

2 определить топографо-анатомические особенности области ВОБА с позиции хирургического лечения на препаратах головного мозга,

3 на лабораторном материале определить преимущества и недостатки модификацированых доступов к ВОБА (темпорополярного, зигоматического, орбито-зигоматического темпорополярного и инфра-темпорального доступов)

4 разработать алгоритм «аневризма - хирургический доступ», который, основываясь на данных компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии (АГ) позволила бы до операции рационально выбрать тот или иной доступ в зависимости от типа аневризмы

Научная новизна:

Впервые в отечественной литературе систематизированы хирургические доступы к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии в зависимости от высоты, направленности и размеров аневризмы, оценены их преимущества и недостатки доступов Предложены оптимальные варианты доступов к верхним отделам базилярной артерии в зависимости от типа аневризм

Практическая значимость темы:

Предложен алгоритм «аневризма - хирургический доступ», основанный на тщательном анализе нейрорентгенологических данных и интраоперационных особенностей, позволяет повысить радикальность хирургического лечения и добиться лучших клинических результатов

Положения выносимые на защиту:

1 Опыт лечения пациентов с аневризмами дистальных отделов базилярной артерии показывает, что для достижения удовлетворительных результатов необходимо тщательное предоперационное нейрорентгенологическое обследование больного Вертебральная

ангиография является «золотым стандартом» и необходима для определения размера аневризмы и точной локализации ее шейки, а также взаимоотношения ее купола с сосудами вертебро-базилярной системы, при этом исключительную ценность имеют данные ангиографического исследования в режиме ЗО-реконструкции

2) Результаты KT- и МРТ-исследований обладают высокой информативностью, позволяя определить взаиморасположения аневризмы со стволом головного мозга, передним краем намета мозжечка и турецким седлом, выявляют процесс тромбирования в аневризме

3) Операции подобного рода невозможны без детального знания анатомии сосудов вертебро-базилярной системы и применения микрохирургического метода Особое значение следует придавать щадящей диссекции и сохранению задней группы перфорирующих артерий, не имеющих межартериальных анастомозов и кровоснабжающих ствол головного мозга

Публикации:

По теме диссертации опубликованы две работы, из них -1 в виде тезисов на конференции -1 в виде статьи в журнале Апробация работы.

Результаты работы были доложены на заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН 15 февраля 2008 года Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из следующих разделов введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, микрохирургическая анатомия верхних отделов базилярной артерии и задних отделов Виллизиева круга, общие принципы хирургии аневризм верхних отделов базилярной артерии, варианты расположения и направления аневризм верхних отделов основной артерии, результаты хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии, заключение, выводы, список литературы Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 48 рисунками В указателе литературы приведено 56 источников, из которых 53 зарубежных

Материалы и методы исследования

В настоящей работе проанализирован опыт лечения больных с аневризмами верхних отделов БА, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко РАМН (НИИ нейрохирургии) в течение 21 года с 1985 года по 2006 год За указанный срок в НИИ нейрохирургии находилось 3818 пациентов с различными аневризмами С аневризмами задних отделов Виллизиева круга всего было пролечено 273 пациента, что составило 7 1% от

общего числа аневризм Аневризмы ВОБА составили 30% (82 пациента) от всех аневризм задних отделов Виллизиева круга Соотношение мужчин и женщин 2 1 Средний возраст больных составлял 42 года (см табл 1)

Таблица 1 - количественное соотношение больных с аневризмами ВОБА с аневризмами других расположений

Всего аневризм 3818 100%

Аневризм задних отделов Виллизиева круга 273 7 1%

Аневризм ВОБА (в % от аневризм задних отделов Виллизиева круга) 82 30%

Девять пациентов доставлены в сосудистое отделение в остром периоде кровоизлияния (до 2 недель), 73 - в "холодном" периоде по истечении 2 недельного срока. Все пациенты к моменту поступления в НИИ нейрохирургии уже были госпитализированы в иные стационары, где 95% уже была выполнена диагностическая люмбальная пункция, показавшая наличие геморрагического, либо ксантохромного ликвора

Компьютерно-томографическое исследование по месту первой госпитализации проводилось 27 больным, что составило 32% от всех пациентов Всем остальным KT выполнялась при поступлении в НИИ нейрохирургии в рутинном порядке У тех пациентов, которым KT производилась вскоре после кровоизлияния, наличие крови отмечалось во всех случаях 5 пациентам в острой стадии кровоизлияния KT выполнена в НИИ нейрохирургии В обоих случаях класс кровоизлияния соответствовал 4 классу по Fisher

Ангиографическое исследование проводилось по месту первоначальной госпитализации у 25 пациентов (30,4%) Остальным 57 пациентам ангиография была выполнена в НИИ нейрохирургии, из них 31 больному с 3D реконструкцией, а 2 из них спиральная KT ангиография По месту жительства аневризмы ВОБА были выявлены во всех 25 случаях, однако тотальная ангиография по месту жительства сразу произведена только 8 больным 17 пациентам сначала выполняли 2-стороннюю пункционную каротидную ангиографию, которая оказалась безрезультатной После этого делалось зондирование и вертебральная ангиография 8 больным ангиография произведена в НИИ нейрохирургии, несмотря на тот факт, что исследование было сделано в другом месте Основными причинами повторных ангиографий были нечеткость изображения и неадекватная проекция

У 80 пациентов с аневризмами ВОБА выявлены мешотчатые аневризмы, у двух больных аневризмы были фузиформные Большинство аневризм - 71 (86 5%) были аневризмы ББА 9 (11%) аневризм располагались между устьями верхней мозжечковой и задней мозговой артерий 2 аневризмы были представлены в виде фузиформного расширения верхней трети базилярной артерии (БА) 37 аневризм (45 1%) были средних размеров - от 0 6 до 1 5 см, 42 аневризмы (51 2%) оказались крупными - от 1 б до 2 5 см и 3 аневризмы (3 7%) были гигантскими (размерами более 2 5 см) (см табл 2)

Таблица 2 - размеры аневризм БА

Средние аневризмы 0 6-1 5см 37 45 1%

Крупные аневризмы 1 6 - 2 5 см 42 51 2%

Гигантские аневризмы >2 5 см 3 3 7%

Большинство аневризм 53 (75% от всех аневризм ББА) были типичного расположения Их шейка располагалась в пределах от уровня заднего клиновидного отростка до 1см выше него У 7 пациентов (10%) шейка аневризмы была расположена высоко (выше 1 см от заднего клиновидного отростка) В 11 случаях (15%) аневризмы располагались низко - ниже уровня заднего клиновидного отростка на несколько мм (см табл 3)

Таблица 3 - расположение аневризм ББА

Типичное 53 75%

Высокое 7 10%

Низкое И 15%

Во всех диагностированных случаях аневризм ББА шейки аневризм были широкими (более 4 мм)

В 39 случаях (55%) аневризмы были направлены вверх и распологались вдоль оси основной артерии В 15 случаях (21%) аневризмы оказались направленными вперед и в 17 (24%) - назад (см табл 4)

Таблица 4 - направление аневризм ББА

Вдоль оси основной артерии 39 55%

Вперед 15 21%

Назад 17 24%

Хирургическое вмешательство было проведено в 57 случаях (69 5%), из них 29 пациентов (35 4%) были оперированы прямым способом, остальным 28 (34 1%) проведено эндоваскулярное вмешательство (см табл 5) 25 (30 5%) больным операция не была проведена по следующим причинам у 12 из них (14 6%) аневризма была частично или полностью тромбированной, у 4 (4 8%) анатомические особенности аневризмы и Виллизиева круга не позволяли провести клипирование аневризмы (в одном случае была выявлена гипоплазия обеих задних соединительных артерий (ЗСА), в двух - фузиформная аневризма и у одной пациентки мы наблюдали стеноз обеих внутренних сонных артерий (ВСА), при этом кровоснабжение обоих полушарий осуществлялось за счет ЗСА, а левая позвоночная артерия (ПА) заполнялась через окципитальный анастомоз) 6 пациентов (7 3%) отказались от оперативного лечения и один (1 2%) скончался в отделении после повторного массивного субарахноидального кровоизлияния

Таблица 5 - тип лечения

Всего аневризм ВОБА 82 100%

Прямым способом 29 35 4%

Эндоваскулярным способом 28 34 1%

Без операции 25 30 5%

У 1 пациентки клиническим проявлением заболевания был хиазмальный синдром, у остальных 28 - субарахноидальное кровоизлияние (САК), все они, за исключением одного больного, были прооперированы в «холодном» периоде САК У двоих больных были выявлены множественные аневризмы сосудов головного мозга у первого - аневризма базилярной артерии (БА), развилки внутренней сонной артерии слева и средней мозговой артерии (СМА) слева, у второго - аневризма БА и развилки СМА слева

Среди пациентов, оперированных прямым способом, в двадцати четырех случаях (82 7%) аневризма располагалась в области ББА, у пяти пациентов (17 2%) - между PI сегментом задней мозговой артерии (ЗМА) и устьем верхней мозжечковой артерии (BMA)

Аневризма была клипирована в 20 случаях У 9 пациентов аневризма была классифицирована как неклипируемая и произведено ее укутывание хирургической марлей (см табл 6) Основными причинами интраоперационного изменения хирургической тактики в этих случаях были следующие (как изолированно, так и в сочетании друг с другом) короткий ствол и низкая бифуркация базилярной артерии, частичное или полное тромбирование мешка аневризмы, наличие выраженных арахноидальных спаек между аневризматическим мешком и окружающими структурами, а также обилие перфорирующих артерий в области мешка аневризмы и ее шейки

Таблица 6 - тотальность хирургического лечения

Хирургическое лечение 29 100%

Клипирование 20 69%

Окутывание марлей 9 31%

Анатомические исследования и доступы изучены на 10 блок-препаратах (мозг -основание черепа - шейный отдел позвоночника) в лаборатории микронейрохирургии Артериальная система (каротидная и вертебро-базилярная) предварительно наливались окрашенным латексом и фиксировались в 10% растворе формальдегида Диссекция выполнялась при помощи микроинструментария и боров Аеэси1ар®

Микрохирургическая анатомия верхних отделов базилярной артерии и задних отделов Виллизиева круга.

Прежде всего обратимся к топографической анатомии базилярной артерии, а именно сегмента, непосредственно прилегающего к области бифуркации Диаметр базилярной артерии в подавляющем большинстве случаев постоянен и составляет 4 1 мм у сегмента, непосредственно перед отхождением верхней мозжечковой артерии В 16% случаев отмечается расширение прилежащего к бифуркации сегмента до 4 5 мм

Задняя и латеральная поверхности базилярной артерии на протяжении последнего сантиметра отдают большое количество перфорирующих артерий

Количество таламоперфорирующих артерий в значительной степени варьировалось от

3 до 12, в среднем - 8. Диаметр перфорирующих артерий - от 0.1 до 0.5 мм. До 50% артерий отходят от задней поверхности и по 25% с каждой из сторон. Более медиальные ветви, называемые медианными, или парамедианными, входят в средний мозг и мост в области срединной линии, тогда как латеральные ветви, называемые поперечными, или охватывающими, несут кровь к латеральным отделам моста, ножкам мозга и задней перфорированной субстанции. Ни один из перфорирующих сосудов не отходит от передней поверхности базилярной артерии. Этот факт является положительным для хирургов, потому что аневризмы области бифуркации всегда образуются в результате выпячивания передней и верхней стенок бифуркации, но не задней стенки. При этом область отхождения перфорирующих артерий остается интактной. Верхние парамедианные артерии отходят на 23 мм. ниже бифуркации и перемешиваются с медиальными веточками, отходящими от сегментов Р1 задних мозговых артерий. При этом в межножковой цистерне образуется целый конгломерат сосудов, непосредственно прилегающий к ББА (см. рис. 1).

Рис. 1 - верхний отдел базилярной артерии; стрелкой показана область ББА с большим количеством перфорирующих артерий.

Сама ББА в большинстве случаев располагается в промежутке от 1.3 мм ниже уровня понто-мезенцефального соединения (почти всегда располагается на уровне задних клиновидных отростков, но сзади от них) до уровня мамиллярных телец. В 88% случаев бифуркация располагается напротив межножковой цистерны (а значит на уровне задних клиновидных отростков), тогда как в 10% случаев она лежит на уровне верхнего моста. В одном описанном случае неизмененная бифуркация вдавалась в мамиллярные тела. Расстояние между ББА и мамиллярными телами варьирует от 0 до 14 мм (в среднем 8.1 мм).

Общие принципы хирургии аневризм верхних отделов базилярной артерии.

Хирургическая техника вмешательств на аневризмах верхних отделов основной артерии является одной из самых сложных в нейрохирургии и требует высокого мастерства и опыта. Как показывает практика, успешное лечение этой категории больных возможно лишь силами команды врачей в специализированных центрах. Остановимся на базовых принципах хирургических доступов и манипуляций, которые применяются во время таких операций.

Самьми часто применяемыми доступами к верхним отделам БА являются субвисочный и птериональный (см. рис.2).

Рис. 2 а) субвисочная краниотомия - показана линия распила при субвисочной краниотомии; б) птериональная краниотомия; показана линия распила при стандартной птериональной краниотомии (из атласа Tew, van Loveren)

Рассмотрим доступы, применявшиеся различными авторами для подхода к описываемой группе аневризм.

Птериональный доступ, активно пропагандируемый Yasargil, обеспечивает хорошую визуализацию области бифуркации и контроль обеих задних мозговых артерий с минимальной ретракцией мозга и малой вероятностью развития пареза глазодвигательного нерва. К недостаткам данного доступа относятся узкий раневой канал, необходимость ретракции ВСА. Субтемпоральный доступ, предложенный Drake, позволяет подойти к аневризме вдоль оси, перпендикулярной шейке, что дает хирургу хороший обзор самой шейки, а также задних таламоперфорирующих артерий, контроль которых затруднен при птерионапьном доступе. Недостатками субфронтального подхода является невозможность контроля противоположной задней мозговой артерии, чрезмерная ретракция височной доли, риск развития пареза глазодвигательного нерва.

В случае высоко расположенных аневризм ББА, хирург сталкивается с трудностями, оперируя из обоих доступов. По мнению Sano et al. ни один из классических доступов (птериональный, субфронтальный) не позволяют адекватно визуализировать аневризмы,

располагающиеся на более чем 1 5 см выше заднего клиновидного отростка Для их обзора требуется сильная ретракция мозга А в случаях, когда аневризма видна, могут возникнуть трудности при ее выделении и клипировании

В связи с этим был предложен целый ряд хирургических доступов, позволяющих клипировать данный тип аневризм

• темпорополярный доступ

• темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги

• зигоматический доступ

• орбито-зигоматический темпорополярный и инфра-темпоральный доступы

• доступ через третий желудочек

Темпорополярный доступ представляет собой комбинацию птерионального и субтемпорального доступов, что значительно расширяет операционное поле Скуловая дуга не удаляется Для выполнения доступа не требуется специальных навыков Almeida рекомендует темпорополярный доступ менее опытным нейрохирургам именно из-за более широкого операционного поля и, соответственно, более широкого маневра

Каждый из выше перечисленных доступов имеет свои преимущества и недостатки, следует так же учитывать субъективное предпочтение хирурга к использованию того или иного доступа, который позволяет создать для него наиболее комфортные условия во время операции

Темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги

При данном доступе скуловая дуга резецируется, височная мышца отводится вниз после чего выполняется либо небольших размеров краниотомия, с обнажением височного полюса и крыла основной кости, либо стандартная краниотомия для комбинированного доступа В операционном поле при взгляде снизу вверх виден намет мозжечка, расположенный на 1 см выше заднего клиновидного отростка. Так как этот доступ обеспечивает более передний подход, чем стандартный субтемпоральный доступ, становится возможным увидеть базилярную артерию из-под ВСА В этом смысле поле при данном доступе напоминает таковое при птериональном доступе, следовательно хирург может свободно контролировать обе ЗМА и верхние мозжечковые артерии, и, одновременно с этим, у хирурга появляется возможность хорошо контролировать задние перфорирующие артерии как при субтемпоральном доступе

Известно, что независимо от краниотомии, доступ к аневризме ББА проходит через треугольник, сторонами которого являются

1 ВСА

2 глазодвигательный нерв

3 край намета мозжечка

81иока\уа Ы а1 называет этот треугольник каротидно-окуломоторно-тенториальным Так вот, преимущества того или иного подхода, по большому счету, определяются не столько количеством удаленных костных образований, сколько возможностью увеличить площадь рабочего треугольника По сравнению с традиционными доступами (птериональным, субтемпоральным) темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги позволяет

1 максимально расширить каротидно-окуломоторно-тенториальный треугольник Этот момент особенно важен при операциях на крупных аневризмах ББА, когда требуется наложение временных клипсов для контроля сообщающихся с аневризмой сосудов при диссекции или пункции и уменьшении размера аневризмы 81цока\¥а е1 а1, в одном из описанных в статье случаев, накладывали проксимальный временный клипс на ствол базилярной артерии, что облегчило работу хирурга, причем временный клипс никак не закрывал каротидно-окуломоторно-тенториальный треугольник,

2 доступ обеспечивает кратчайшее расстояние от наружного костного окна до базилярной бифуркации,

3 наиболее эффективно используются естественные союзники Сильвиева щель и передние отделы (средней черепной ямки) СЧЯ, что сводит к минимуму ретракцию мозга

При этом следует помнить о том, что препаровка Сильвиевой щели должна быть адекватной, также не стоит выделять глазодвигательный нерв от арахноидальных трабекул, прикрепляющихся к нерву вдоль его латерального края - это может привести к его повреждению

По мнению вапо ег а1, аневризмы, расположенные на 1 5 см выше уровня заднего клиновидного отростка, при таком доступе оказываются в самом центре хирургического поля Даже аневризмы, лежащие на 2 см выше заднего клиновидного отростка, вполне досягаемы Тем не менее, если аневризма находится ниже уровня на 1 см над задним клиновидным отростком, она, во-первых, будет закрыта наметом мозжечка, а во вторых -манипуляции на такой аневризме чреваты транзиторным парезом глазодвигательного нерва, поэтому такой доступ мало подходит для низко расположенных аневризм ББА Что касается

ретракции мозга, то она меньше чем при субтемпоральном доступе, но несколько больше, чем при птериональном

Зигоматический доступ. При данном доступе производится резекция скуловой дуги и удаление латерального края орбиты - заднего края фронтального отростка скуловой кости

Зигоматический доступ позволяет широко открыть основание передних отделов височной доли, что, в свою очередь, позволяет подойти к межножковой цистерне в косом направлении снизу вверх При зигоматическом доступе хирург как бы скользит по основанию, используя самый низкий из возможных супратенториальных путей и минимальную ретракцию мозга, манипулируя с мозговыми структурами как при темпорополярном доступе В значительной мере это возможно благодаря резекции скуловой дуги, которая позволяет опустить вниз височную мышцу, обнажить передние отделы височной доли

Принципиальным преимуществом зигоматического доступа является то, что подход, по мнению Fujitsu является самым низким из супратенториальных и достаточно простым с технической точки зрения, а также то, что хирург получает достаточно широкий обзор и может хорошо видеть межножковую ямку, обе ножки мозга, и заднюю часть дна третьего желудочка Все перечисленное позволяет уверенно манипулировать в данной области При операциях по поводу аневризм ББА в НИИ нейрохирургии этот доступ в чистом виде не применялся

Орбитозигоматический темпорополярный и инфратемпоральный доступы

Первым из этих доступов появился орбитозигоматический инфратемпоральный, предложенный Hakuba et al Доступ состоит из комбинации птериональной краниотомии с резекцией скуловой дуга и задне-латеральной стенки орбиты Кость удаляется одним блоком Доступ обеспечивает хороший обзор подвисочной ямки и кратчайший подход к межножковой цистерне по косой линии снизу вверх

Хирургическая техника следующая

Пациент укладывается как для птериональной краниотомии, с поворотом головы на 40° в контралатеральную сторону, с легким переразгибанием головы на 35° вниз, затем головной конец операционного стола поднимается так, чтобы височная область лежала практически в горизонтальной плоскости Для достаточного выделения латерального края орбиты и скуловой дуги, необходимо выполнять бифронтальный разрез кожи от основания мочки уха на стороне доступа до точки, располагающейся на 2 см выше уровня скуловой дуги на противоположной стороне Кожно-апоневротический лоскут поднимается так, чтобы

сохранить фронтальную ветвь лицевого нерва Супраорбитальный нерв высвобождается из костного канала при помощи либо бора, либо остеотома После этого производится разрез мягких тканей над корнем скуловой дуги в непосредственной близости от темпоромандибулярного сустава, оголяется кость и производится субпериостальное выделение ее наружной поверхности в переднем направлении Верхне-латеральный край орбиты также освобождается, так чтобы стала видна надкостница глазницы, которую следует сохранить любой ценой Надкостница отделяется от верхней, латеральной и задней стенок орбиты Затем по НакиЬа е1 а1 накладывают 4 фрезевых отверстия

1 чуть ниже ключевой точки,

2 у корня скуловой дуги,

3 на коронарном шве на 5 см выше скуловой дуги,

4 на лобной кости на 5 см выше верхнего края орбиты

В сосудистом отделении НИИ нейрохирургии подобный тип краниотомии выполнялся из одного фрезевого отверстия, наложенного на чешуе височной кости у заднего края предполагаемого костного лоскута под височной мышцей

После наложения фрезевых отверстий скуловую дугу пересекают у основания корня при помощи режущего бора, либо осциллирующей пилы (как у авторов), а фрезевые отверстия и середину верхнего края орбиты соединяют при помощи краниотома Крышу орбиты и ее латеральную стенку пересекают при помощи осциллирующей пилы и тонкого остеотома шириной 5 мм При этом хирург должен предохранять твердую мозговую оболочку (ТМО) при помощи тонкого диссектора Пенфилда, введенного в полость черепа через ключевое отверстие, а надкостницу глазницы - при помощи распатора или шпателя Крышу орбиты пересекают так в верхний угол краниотомного распила (в области середины верхнего края орбиты вводят остеотом и продвигают его молоточком, раскалывая крышу орбиты в латеральном направлении под углом 45° к сагиттальной оси примерно на 2 см вглубь То же самое проделывается при помощи перемещения остеотома из ключевой точки до соединения с первым расколом Латеральную стенку орбиты также пересекают остеотомом, продвигаясь из ключевой точки до верхней глазничной щели Скуловая кость пересекается осциллирующей пилой или бором от нижне-латерального края орбиты вниз и назад в направлении верхней глазничной щели После этого краниотомом и бором соединяют первое и второе фрезевое отверстия Комбинированный орбито-зигоматический костный лоскут отламывают и отводят вниз на ножке из височной мышцы Доступ завершается удалением крыла основной кости как и при птериональном доступе

В результате, хирург получает очень низкий доступ благодаря возможности смещать вниз содержимое орбиты и использовать пространство, обычно занимаемое костными структурами основания передней черепной ямки (ПЧЯ)

При доступе к аневризме ББА используется доступ через Сильвиеву щель, крючок гшгпокампа (uncus) слегка смещается назад, а угол между дистальной частью ВСА и проксимальным отделом СМА смещается слегка вверх, мембрана Лиллиенквиста рассекается медиально от глазодвигательного нерва, который отводят назад и вниз Таким образом, подход к межножковой цистерне проходит по косой траектории снизу вверх с использованием наикратчайшей дистанции Neil-Dwyer, основываясь на анатомическом исследовании трупов пришел к выводу о том, что при орбито-зигоматическом доступе угол атаки увеличивается на 300% (по Hakuba - на 1-2 см ), а расстояние от костного окна до аневризмы ББА сокращается в среднем на 3 см в сравнении с обычными птериональным или субтемпоральным доступами

Данный доступ хорошо подходит для клипирования не только высоко расположенных аневризм ББА, но и, по мнению Hakuba et al, для направленных назад аневризм ББА

Техника орбито-зигоматического доступа по Ikeda et al не многим отличается от доступа Hakuba По Ikeda непосредственно над верхним краем орбиты в области супраорбитального канала накладывается маленькое фрезевое отверстие диаметром 9 мм через которое в полость черепа и в направлении ключевой точки вводят проводник Джигли для отслойки ТМО и ее защиты при пересечении крыши орбиты, что является достаточно удобным приемом Другим отличием является то, что Ikeda не рекомендует производить подвисочную резекцию, которую он считает мало полезной Отсюда и названия доступов у Hakuba - инфратемпоральный, а у Ikeda - темпорополярный

Обратим внимание на одну деталь, которая, возможно, осталась незамеченной в описании хирургической техники При орбито-зигоматическом доступе как по Hakuba, так и по Ikeda, ключевая точка накладывается несколько ниже, чем при стандартной птериональной краниотомии (под височным гребнем) Это, во-первых, удобно Для пересечения крыши орбиты при помощи остеотома, а во-вторых, дает лучший косметический результат Мы считаем целесообразным выпиливать 2 костных лоскута

1 собственно птериональный,

2 орбито-зигоматический

Рис. 3 - орбитозигоматический доступ двумя костными лоскутами; а) номерами показана очередность распиливания скуловой кости, крыши и латеральной стенки орбиты; б) показан окончательный вид после краниотомии и отдельно второй лоскут (основа рисунка взята из материалов Hsu FP et al).

Первый костный лоскут - свободный, последний - на мышечной ножке или также свободный (см. рис 3). По мнению авторов такая техника предпочтительна, во-первых, из-за большей простоты выполнения, а во- вторых, если возникнет остеомиелит костного лоскута и придется удалять единый костный лоскут (а равно как и в случаях, когда внутричерепная гипертензия не контролируется медикаментозно, и требуется хирургическая декомпрессия), у пациента возникнет серьезная деформация лицевого скелета, которую впоследствии трудно корригировать. Если же остеомиелитом окажется поражен птериональный костный лоскут, его можно удалить, оставив на месте орбито-зигоматический. Такой вариант является гораздо более приемлемым с косметической точки зрения.

Оба орбито-зигоматических доступа наилучшим образом подходят для высокорасположенных аневризм ББА, сопряженных с коротким супраклиноидным сегментом ВСА из-за многонаправленности подхода (см. рис 4).

Рис. 4 - доступ к аневризме ББА из орбитозигоматической краниотомии-, стрелками показано, как можно менять угол атаки при высоко расположенной аневризме ББА (основа рисунка взята из материалов Gonzalez et al).

Доступ через третий желудочек.

Kodama et al описывают клипирование аневризмы ББА, расположенной на 24 мм. выше интерклиноидной линии через третий желудочек. Операция выполняется из бифронтальной краниотомии. Межполушарная щель разделяется как острым, так и тупым способом, выделяются А2 сегменты с двух сторон. Конечная пластинка (lamina terminalis) располагается непосредственно под ними. После того как гипотапамические артерии выделяются и отводятся, каждая в сторону соответствующей передней мозговой артерии (ПМА), конечная пластинка (lamina terminalis) рассекается по средней линии на протяжении 1 см. Более широкое поле может быть получено после пересечения передней соединительной артерии (ПСА). Ретракция передней стенки третьего желудочка должна быть минимальной и работать следует как можно ближе к срединной линии, так как в латеральных стенках желудочка содержатся многочисленные важные гипотапамические ядра. После этого визуализируется дно третьего желудочка (в месте, соответствующем аневризме, оно бывает изменено), и оно рассекается на протяжении нескольких милиметров также по срединной линии. На этом этапе становится видна сама аневризма и перфораторы (см. рис. 5).

Рис. 5 - доступ через III желудочек; показан интраоперационный вид аневризмы ББА используя подход через III желудочек.

В нашей практике не было пациентов со столь высоко расположенными аневризмами ББА и данный доступ не применялся.

При каждом из перечисленных доступов, помимо резекции наружных костных структур, хирургу может потребоваться дополнительная резекция внутренних костных образований, а именно - заднего клиновидного отростка, спинки турецкого седла, а также сосудистых образований - задней соединительной артерии.

Варианты расположения аневризм верхних отделов основной артерии

Типично расположенные аневризмы ББА.

В большинстве случаев аневризмы ББА являются типичными. Это предполагает, что шейка аневризмы лежит либо на уровне заднего клиновидного отростка, либо чуть выше его. В большинстве случаев аневризмы ББА являются типичными. Это предполагает, что шейка аневризмы лежит либо на уровне заднего клиновидного отростка, либо чуть выше его (см. рис. 6).

Рис. 6 - типично расположенная аневризма ББА; показано соотношение высоты аневризмы ББА к турецкому седлу.

В нашей серии типично расположенные аневризмы ББА встречались в 53 случаях. Типичное расположение аневризмы ББА является благоприятным фактором в плане хирургического лечения. Подход к таким аневризмам осуществляется из птерионально-транссильвиева (больше подходит для аневризм переднего расположения) или субтемпорального (больше подходит для аневризм заднего расположения).

Высоко расположенные аневризмы ББА

К высоко расположенным аневризмам ББА относят аневризмы, располагающиеся на уровне 1 см. выше заднего клиновидного отростка (см. рис 7).

Рис. 7 - высоко расположенная аневризма ББА; показано соотношение высоты аневризмы ББА к турецкому седлу.

По мнению Sano et al, такие аневризмы не могут быть адекватно визуализированы ни из субтемпорального, ни из птерионапького доступа . При этом требуется значительная ретракция мозга. Sugita et ai описал случай, когда ему пришлось подбираться к высокорасположенной аневризме ББА из птерионального доступа, проходя между перфорирующими артериями и с ретракцией мамиллярного тела и зрительного тракта. В любом случае, даже если подобная аневризма и может быть визуализирована, ее выделение и клипирование оказываются достаточно трудными.

До настоящего времени не существует работ, в которых бы четко говорилось о том, какие доступы применимы для подхода к высоко расположенным аневризмам в зависимости от того, на какой собственно высоте эта аневризма расположена.

Многие исследователи, включая Samson et al, поддерживали идею использования птерионального доступа для высоко расположенных аневризм, однако ни Samson et al, ни Yasargil el al ничего не сообщают о максимальной высоте ББА, при которой аневризма остается доступной для клипирования. Yamaura et al описали результаты клиширования 21 аневризмы ББА из птерионального доступа, причем самая высокорасположенная аневризма

была на высоте 14.1 мм. над задним клиновидным отростком (50). Этот пациент скончался от кровотечения во время операции. Таким образом, вопрос критериев выбора того или иного доступа к высоко расположенным аневризмам ББА остается открытым.

В НИИ нейрохирургии прооперировано 2 пациента с высоко расположенными аневризмами ББА, оба из орбито-зигоматического доступа.

Низко расположенные аневризмы ББА

К таковым относятся аневризмы, располагающиеся на уровне или ниже интерклмноидной линии (см. рис. 8).

Рис. 8 - низко расположенная аневризма ББА; показано соотношение высоты аневризмы ББА к турецкому седлу.

Область верхнего отдела ската и спинки турецкого седла, где располагаются низко расположенные аневризмы, включает в себя такие образования, как задний клиновидный отросток, спинка турецкого седла, собственно скат. Латеральными границами данной области являются сверху - кавернозный синус, ниже - передне-медиальный край пирамиды височной кости, Все перечисленные структуры, а также прилегающие медиальные отделы височная доля и намет мозжечка в значительной степени ограничивают подход к области ББА в случаях низко расположенных аневризм.

Традиционно считается, что большинство таких аневризм следует клипировать из стандартного субтемпорального доступа по Drake, либо, в ограниченном количестве случаев - из транссильвиева-птерионального. Критическая с точки зрения манипуляций зона шейки аневризмы при транссильвиевом доступе будет располагаться на самом дне операционного поля, и то только в случаях достаточно глубокой препаровки сильвиевой щели. Существенное увеличение обзора низко лежащей шейки аневризмы при транссильвиевом

подходе может быть достигнуто после интрадуральной резекции заднего клиновидного отростка.

Всего в отделении было прооперировано 7 пациентов с низко расположенными аневризмами ББА

Аневризмы БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий

Обычно при аневризмах БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий в виду их анатомического расположения не требуется проводить таких сложных манипуляций как удаление заднего наклоненного отростка, отделение и контроль задней группы перфорирующих артерий Сложности встречаются в основном при отделении аневризмы, которая часто бывает припаяна после перенесенного САК к верхней мозжечковой или задней мозговой артерии как в примере приведенном ниже

В нашем материале приведены данные о 5 больных с аневризмами БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий Они были клишированы во всех 5 случаях из птерионального доступа со стороны аневризмы

Результаты хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии.

Аневризма была клипирована в 20 случаях У 9 пациентов аневризма была классифицирована как неклшшруемая и произведено укутывание ее стенок хирургической марлей При этом у двух пациентов в условиях отсутствия возможности проксимального контроля базилярной артерии путем превентивного временного клипирования ее ствола диссекция аневризмы представлялась рискованной и могла привести к неконтролируемому кровотечению

Ни у одного из этих больных в ближайшем послеоперационном периоде не был зарегистрирован повторный разрыв аневризмы

Наиболее часто в неврологическом статусе после операции отмечалась отрицательная динамика в виде пареза III чмн В частности, у 10 пациентов отмечался парез глазодвигательного нерва.

У двадцати пациентов неврологический статус при выписке оставался на дооперационном уровне (за исключением пареза П1 нерва с тенденцией к его регрессу), у 5 больных отмечено появление грубой неврологической симптоматики, причем трое из них нуждались в постоянном уходе У одного пациента при поступлении в клинику отмечались психические нарушения, которые в послеоперационном периоде стали более выраженными Операционная летальность составила 10,3% (см табл 7,8)

Таблица 7 - Результаты хирургического лечения по модифицированной шкале Rankrn*

Таблица 8 - Результаты хирургического лечения по шкале Карновского*

Степень Число случаев Частота%

0 4 13,8

1 8 27,6

2 6 20,7

3 5 17,2

4 2 6,9

5 1 3,4

* Летальность составила (3)10,3%

Баллы Число случаев частота,%

100 4 13,8

90 8 27,6

80 6 20,6

70 2 6,9

60 7 27,1

50 1 3,4

40 0 0,0

30 0 0,0

20 0 0,0

10 1 3,4

*Летальность составила (3)10,3%

Анализируя результаты и интраоперационные особенности при лечении больных в приводимой серии мы предлагаем таблицу «аневризма - хирургический доступ», использование которой на наш взгляд повысит радикальность хирургического лечения (см табл 9)

Таблица 9' аневризма - хирургический доступ

Расположение аневризм ВОБА Хирургический доступ

Типично расположенные аневризмы ББА Птериональный, Субвисочный

Высоко расположенные аневризмы ББА Орбито-зигоматический (± резекция ПНО)

Низко расположенные аневризмы ББА Птериональный с рекцией ЗНО, Субвисочный (особенно при направленных назад)

Крупные (частично тромбированные) и гигантские аневризмы ББА Орбито-зигоматический (± резекция ПНО)

Аневризмы расположенные между устьями BMA и ЗМА Птериональный

В заключение следует отметить, что несмотря на прогрессирующую тенденцию к эндовазальной окклюзии аневризм БА, "открытая" хирургия не утрачивает своей роли В ряде случаев, она представляется единственно возможным вариантом лечения, который можно предложить больному Появление в последние годы работ, описывающих безуспешность эндоваскулярных операций, в частности, в лечении гигантских аневризм БА, служит доказательством этого факта (Knsht, 2007) В свою очередь успех в лечении таких больных, как показала наша работа, - результат совместных усилий целого спектра специалистов и достижим лишь в специализированных нейрохирургических центрах, таких как НИИ нейрохирургии им НН Бурденко РАМН

Практические рекомендации

1 Учитывая глубину и узость хирургической раны, а также сложные топографоанатомические особенности зоны оперативного вмешательства - близость ствола головного мозга и задней группы перфорирующих артерий, подобрать универсальный хирургический доступ к аневризмам бифуркации базилярной артерии невозможно Каждый из известных хирургических доступов имеет определенные преимущества в конкретной хирургической ситуации в зависимости от размеров, направления дна аневризмы, высоты бифуркации базилярной артерии, проекции супраклиноидного сегмента ВСА и длины зрительных нервов (последнее определяет расположение хиазмы и конфигурацию латерального и медиального каротидных треугольников) Несмотря на современные возможности нейровизуализации (спиральной КТ и MP-ангиография, режим 3D-реконструкции) предусмотреть все анатомические детали аневризмы и выбрать единственно правильный, подходящий именно для данной аневризмы хирургический доступ часто не представляется возможным В подобных ситуациях вариантом решения возникшей проблемы может быть перевод (трансформация) неудачно выбранного хирургического доступа в более приемлемый

2 Безусловно, следует учитывать и субъективное предпочтение хирурга к использованию того или иного доступа, который позволяет создать наиболее комфортные условия во время операции Примером может служить факт выбора Drake подвисочного доступа, a Yasargil - птерионального Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но вышеназванные хирурги никогда не изменяли своим предпочтениям и, тем не менее, оба показали блестящие хирургические результаты

Выводы

1 Наиболее адекватные условия для клипирования аневризм дистальных отделов базилярной артерии предоставляет птериональный доступ

2 Аневризмы верхних отделов базилярной артерии крупных или гигантских размеров целесообразно оперировать из орбито-зигоматического доступа, дающего расширенные углы атаки

3 Успех хирургического лечения больных с аневризмами дистальных отделов базилярной артерии напрямую зависит от анализа дооперационных нейрорентгенологических данных

4 Дооперационное планирование доступа, подразумевающее его модификацию во время операции, позволяет существенно улучшить радикальность операции

5 По строго индивидуальным показаниям возможно пересечение базальных артерий -ЗСА, ПМА (А1 сегмент), что расширяет возможности успешного клипирования аневризм верхних отделов базилярной артерии

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Эристави А Р, Элиава Ш Ш, Добровольский Г Ф, Беляев А Ю

Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии Одиннадцатая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых М, 2007г

2 Элиава Ш Ш Эристави А Р , Добровольский Г Ф , Беляев А Ю

Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии Журнал вопросы нейрохирургии им акадНН Бурденко, №1,стр 37-42,2008

и

Заказ № 344. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы. Аневризмы дистальных отделов базилярной артерии составляют в среднем 7% всех интракраниальных аневризм. Из них самыми часто встречающимися аневризмами являются аневризмы в области бифуркации базилярной артерии. Рецидив САК при аневризмах вертебро-базилярного бассейна (ВББ) 3 раза чаще, чем при аневризмах переднего отдела Виллизиева круга. Летальность - 12%.

Хирургическое лечение аневризм верхних отделов базилярной артерии считается по сегодняшний день довольно сложной проблемой из-за глубины расположения, анатомических особенностей указанной области, близости ствола головного мозга и наличия таламоперфорирующих артерий.

Первые данные об успешном клипировании аневризм бифуркации базилярной артерии опубликованы Drake в 1961 году (четыре наблюдения).

Несмотря на первый удачный опыт, хирургическое лечение данных аневризм приняло широкий характер только после внедрения в нейрохирургическую практику операционного микроскопа и микрохирургической техники.

На сегодня большинство аневризм ББА оперируют из двух хирургических доступов: более ранний - правосторонний подвисочный доступ, предложенный Drake - через вырезку намета мозжечка или путем его рассечения. По описанию автора доступ лучше всего подходит для- аневризм заднего расположения. Главным преимуществом доступа является меньшее расстояние до бифуркации. Основные недостатки - ретракция височной доли и плохая визуализация сегмента Р1 и таламоперфорирующих артерий с противоположной от хирургического доступа стороны.

Второй, более поздний птериональный доступ и транссильвиевый подход к аневризме был предложен Yasargil в 1976 году. Этот доступ пожалуй является самым оптимальным для большинства аневризм бифуркации базилярной артерии переднего расположения. При этом доступе становится возможным визуализировать Р1 сегмент ЗМА и таламоперфорирующие артерии на противоположной стороне, при минимальной ретракции височной > доли. Однако в сравнении с субвисочным доступом расстояние до аневризмы увеличивается в среднем на 1см.

Следует упомянуть о хирургических доступах, которые часто применяются в последние годы: первый из них является вариантом модифицированного птерионального доступа, при котором увеличивается угол обзора за счет включения в стандартный костный лоскут окружающих костных структур (крыши орбиты и скуловой дуги), второй субвисочный доступ, во время которого резецируется часть пирамиды, что так же увеличивает угол обзора и уменьшает ретракцию мозга.

Цель настоящего исследования:

Оптимизация хирургических доступов к аневризмам верхних отделов базилярной артерии для улучшения качества оперативного лечения.

Практические задачи исследования:

1. провести анализ результатов лечения больных с данной патологией в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

2. определить топографо-анатомические особенности области ВОБА с позиции хирургического подхода (на препаратах головного мозга).

3. На лабораторном материале определить преимущества и недостатки модифицированных доступов к ВОБА (темпорополярного, зигоматического, орбито-зигоматического темпорополярного и инфра-темпорального доступов)

4. разработать схему "аневризмаi - хирургический" доступ, которая, основываясь на данных КТ, МРТ и ангиографии позволила^ бы до операции рационально выбрать тот или иной доступ в зависимости от типа аневризмы.

Выводы

1. Наиболее адекватные условия для клипирования аневризм дистальных отделов базилярной артерии предоставляет птериональный доступ.

2. Аневризмы верхних отделов базилярной артерии крупных или гигантских размеров целесообразно оперировать из орбито-зигоматического доступа, предоставляющего расширенные углы атаки.

3. Успех хирургического лечения больных с аневризмами дистальных отделов базилярной артерии напрямую зависит от анализа дооперационных нейрорентгенологических данных.

4. Дооперационное планирование доступа, подразумевающее его модификацию во время операции, позволяет существенно улучшить радикальность операции.

5. По строго индивидуальным показаниям возможно пересечение базальных артерий - ЗСА, ПМА (А1 сегмент), что расширяет возможности успешного клипирования аневризм верхних отделов базилярной артерии.

Заключение

Учитывая глубину и узость хирургической раны, а также сложные топографоанатомические особенности зоны оперативного вмешательства -близость ствола головного мозга и задней группы перфорирующих артерий, подобрать универсальный хирургический доступ к аневризмам бифуркации базилярной артерии невозможно. Каждый из известных хирургических доступов имеет определенные преимущества в конкретной хирургической ситуации в зависимости от размеров, направления дна аневризмы, высоты бифуркации базилярной артерии, проекции супраклиноидного сегмента ВСА и длины зрительных нервов (последнее определяет расположение хиазмы и конфигурацию латерального и медиального каротидных треугольников).

Несмотря на современные возможности нейровизуализации (СКТ и МР-ангиография, режим ЗБ-реконструкции) предусмотреть все анатомические детали аневризмы и выбрать единственно правильный, подходящий именно для данной аневризмы хирургический доступ часто не представляется возможным. В подобных ситуациях вариантом решения возникшей проблемы может быть перевод (трансформация) неудачно выбранного хирургического доступа в более приемлемый. Впервые подобный комбинированный доступ был описан в 1980 году К. Sano и назван темпорополярным. Этот комбинированный доступ позволяет менять углы обзора аневризмы, то есть совмещает в себе преимущества обоих основных доступов и применялся нами в наиболее сложных ситуациях (5 случаев).

Безусловно, следует учитывать и субъективное предпочтение хирурга к использованию того или иного доступа, который позволяет создать наиболее комфортные условия во время операции. Примером может служить факт выбора Drake подвисочного доступа, a Yasargil — птерионального. Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но вышеназванные хирурги никогда не изменяли своим предпочтениям и, тем не менее, оба показали блестящие хирургические результаты.

Учитывая все вышеизложенное, а также анализируя результаты и интраоперационные особенности при лечении больных в приводимой серии мы предлагаем таблицу «аневризма - хирургический доступ», использование которой, на наш взгляд, повысит радикальность хирургического лечения (см. табл. 9).