Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Вторичная профилактика хронического бронхита и нагноительных заболеваний бронхов в процессе диспансеризации



ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

21а правах рукописи

СМУЛЬСКАЯ Ольга Александровна

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОВ 8 ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Н.00.43 - пульмонология

Автор ефврэт

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа вшзолнеяа ®о Всесоюзном научно-исследовательском институте

пульмонологии МЗ СССР. Научный руководитель - кандидат медицинских наук, старший «тучный сотрудник Г.П. Филимонова

Официальные сипонемты - доктор медицинских наук, страшкй научный сотрудник ■ Т.Е.Гембацхая кандидат медицинских каук, доцеиг О.В.Корозика

Ведущая организация - Воеанэ-медицииская академия иы.С.М.Кирова

Защита диссертации состоится " " Р-&НС /г.- в

часов ш заседании специализированном совета Д.074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР.

Автореферат разослан * г.

Ученый секретарь специализированного а. пета доктор медицинских наук,

профессор Н.Л.Богданов

JttWUt:

Актуальное.¿ проблемы. В течение последних десятилетий -^xgööfieciüte неспецифяческие заболевания легких (ХБЗЛ) остаэтся социально значимой проблемой медицины, что обусловлено широкой распространенностью, прогрессирующим течением и высокими показателями стойкой и временной утраты трудоспособности и смертности СПушщев В.И,, 1988; Сидорова 1.Д. и соавт., 1988; Исма-илов 111.7., 1989; Нутов И.З., 1986, 1989, 1991; Чучалнн А.Е., 1986, 1988, 1991; Holts 2. , 1984; Janhor 2. , 1986 и др.). Большие трудопотери при ШЗЛ наносят значительный экономический ущерб. вследствие с шипения объема произведенной прод; :сщш, затрат на проведение лечебных мероприятий и выплату пособий по со» диальному страхованию (Александров В,В., Подорогин A.B., 1985; Гусов O.A. и соавт», 1985; Козлюк Б41. и соавт., 1986; Дмитерко О.Л., 1987; Сидорова 1.Д. и соавт,, 1989 и др.), В связи с этим особую актуальность приобретает проблема предупреждения обострений хронических неспецифических заболеваний органов да» хашш и, в первую очередь, хронического бронхита, на долю ксто-■ poro приходится около 80JÍ всех ХЕЗЛ (Путов Н.В., Александрова Н.И., 1989; Путов Н.В.. 1991 и др.).

Несмотря на небольшой удельный вео нагноителышх заболеваний бронхов в структуре XH3JÍ (0,3$ - 4,7$, Брусиловсяий В.М., 1980; Полушшна А.Ф. в соавт., I960; Иоффе Л.Ц., 1980; Бурцева Ы.:\, 1981 и др.) их социальная значимость определяется высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности (Полушшна А.Ф. и со^вт., 1°82; Аникин В.В. и соавт., 1988 и др.).

Наиболее, важным условием улучшения показателей здоровья больных является их диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики. Необходимость диспансеризации больных ХШЛ доказана многими авторами (Подушкина А.Ф. и соавт., IS82, 1984; Карманова 1.1., 1987; йшшонова Г.Л. и соавт., 1988; Коваль-чук A.A., IS90; Путинцев В.И., 1989; Тр/Сшпов Г.В. и соавт,, 1988, 1990 и /р.). Ее эффективность повышается при использовании' санаториев-профилакториев промышленных предприятий (Юро-ва В.А., 1982; Шубников Г.В. и соавт., 1987 и др.). Несмотря на имеющийся опыт диспансеризации больных ХНЗЛ до настоящего времени кет единого методического подхода к проведения лочобно--пройилактических мероприятии у них.

- 3 -

До сих пор остается даскутабелышм вопрос о применении ан-та.биоомшс® о профилактической целью у (Зольных хроническим брон-'хитсяи* "j;orj;ö авторы продоллиют рекомендовать их включение в комплекс профилактического лечения (Мурашко В.В. и соавт.,IS82; Карцовник В.И., ISS3; Трубников Г.В., Юрова В.А., 1987; Трубников Г.З. / Карманова Т.Т., 1988; Штатов Д.А., Кокосов А.Н., 1990), в ю время,'как другие ставят под сошение целесообразность применения антибиотиков дада при обострениях заболевания (Пилипчук В.Н. и соавт., 1989). Дс конца не выяснена роль немедикаментозных методов профилактика при хроническом бронхите.

Консервативное лечение больных нагноительннш заболеваниями бронхов в фазе обострения разработано достаточно хорошо. Оно позволяет купировать обострение. Однако у больных с выраженными формами заболевания даие после стационарного лечения сохраняются воспалительный процесс в бронхах и нарушение функции дыхательной системы (Гонцов H.A., I9S6; Дзюблик А.Я., 1985; Лоза Е.А., 1986; Соколов С.Б. и соавт., 1985, stockley U„ 1984, 1988)» Это требует проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у больных нагноительннш заболеваниями бронхов на протяжении длительного времени. Однако методика противорецидивно/о' лечения таких большие практически отсутствует»

Цель ксследорания. Оптимизировать методику протаворецидив-ного лечения больных хроническим бронхитом и разработать методику вторичной профилактики нагноительных заболеваний бронхов для амбулаторно-полшишогческой- службы.

Задачи исследования;:

1. Определить целесообразность изменения антибактериальных препаратов в комплексе вторичной профилактики у больных хроническим бронхитом.

2. Изучить эффективность аэрофитотератщ, сауны, низкоэнергетического гелий-неонового лазера в комплексе вторичной профилактики у больных различными формами хронического бронхита в условиях санатория-профилактория промышленного предприятия.

3. Разработать методику противорецвдивного лечения больных нагноительннш заболеваниями бронхов.

4« Определить шдкко-эконоиическую эффективность противоречили-' вного лечения больных хронические бронхитом и нагноительннш заболеваниями бронхов.

Научная новизна тоботц:

- Оптимизирована методика вторичной профилактика хронического бронхита и разработана методика вторичной профилактики нагноите-льннх заболеваний бропхов дая амбулаторно-поликлшшческой службы.

- Впервые определено место антибиотиков з комплексе противореци-дивного лечения больных хроническим бронхитом.

- Выявлена эффективность различных немедикаментозных методов • профилактики у большое хроническим бронхитом в условиях санатория-профилактория промшленкого предприятия.

- Доказана эффективность длительной бищшшнопрофялактики у больных нагноительншли заболеваниями бронхов.

Практическая значимость, работц. Предлагаемые методы вторичной профилактики хронического бронхита и нагноительных заболеваний бронхов могут с успехом применяться в поликлиниках, медико-» санитарных частях промышленных предприятий, санаториях-профилакториях, санаториях. Внедрение этих методов в практику здравоохранения позволит повысить эффективность диспансерного наблюдения за большвли хроническим бронхитом и нагноительншд заболевания«!! бронхов» .

Метода противорецидивного лечензш опубликованы в виде приложения в сборнике научных работ "Диспансеризация больных острыми и хроническими заболеваниями легких" в 1982т» (Ленинград) и включены \ в методические рекомендации "Диспансеризация больных иеспецк^Д" ческими заболеваниями легких"» утвернденные Ш СССР в 1987 году. Положения, внносимке.нз зацдатр.

1. Повышение эффективности диспансеризации больных хроническим бронхитом и нагноителышш заболеваниями бронхов возиожо лишь при регулярном проведении мер вторичной профилактики.

2. Применение антибактериальное препаратов в комплексе вторичной профилактики обострений хронического бронхита нецелесообразно у большинства больных (97,5$).

3. Немедикаментозные метода (аэрофатотерапия, сауна» иизхоэнерге-тический гелий-неоновый лазер) высоко эффективны в комплексе вторичной профилактики у больных хроническим бронхитом.

4. Бицшшшопрофилактшса является эффективным средством противорецидивного лечения болышх нагяоительншли заболеваниями бронхов с выракенншли признаками воспалительного процесса.

- 5 -

Бнэдт^ение результатов работы. По материалам исследования кэдшш мотодичоские рекомендации "йюпансеризация (Зольных неспе-Дй^ляббкимй заболеваниями легких", утвержденные Ш СССР. Предложенные . методы зторичноИ профилактшел внедрены в практику работы поликлиник Г.Лешшграда йй 21, 85, ыодико-санитарной части й 39, санаториев-профилакториев судостроительного завода "Северная верфь", ПО "Электросила" г.Лешшграда, санатория "Черная речка" Ленинградской области.

рбъец и ртрукт^рд диосетагагиз. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состой? из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 262 источника. Текст иллюстрирован 68 таблицами.

.Катэтяалн и цето^г исследования, Дяя решения поставленных задач было проведено диспансерное наблюдение 183 больных хроническим бронхитом СХБ) и 50 больных нагноительныш заболеваниями бронхов с проведением ш вторичной профилактики в течение 6 лот. Среди больных ХБ у 82 был хронический необструктивный бронхит (ШБ), у 47 - хронический обструктивный бронхит (ХОБ), у 54 - .. астматический бронхит (ДБ). Мужчин било 133, двнщин - 50. Средний возраст'труппы - 42,3 ± 0,9 года.

Среда больных нагноитольными заболеваниями бронхов у 34 были бронхоэктазии, у16 - кистозная тилоплазкя. Мужчин было 22, ¡хешцин - 28. Средний возраст группы - 40,1 ± 0,8 лет.

Контрольную группу составили 39 больных хроническим бронхитом, которым профилактическое лечение не проводилось. Среди них мужчин было 30, женщин - 9. Средний возраст группы - 42,5^0,9 г. Работа выполнялась на базе санатория-профилактория судострс ительного завода г.Лешшграда и научно-поликлиничеокого отделения БШИП Ш СССР в два этапа.

На первом этапе исследования в перше 3 года наблюдения определяли целесообразность применения антибактериальных препаратов в комплексе вторичной профилактики у больных ХБ, Дяя этого больны« ХБ были разделены на 3 группы по методам лечения, I группа получала- в комплексе противорецидивного лечения антибиотики (33 чел.), П группа - сульфаниламиды (63 чел.). При лечении Ш группы больных (70 че...) антибактериальные препараты не применялись. Им назначался комплекс лечебно-реабилитационных

6 -

мероприятий, направленных на повышение носпецифической резистентности организма, улучшение бронхиальной проходимости и дренажной фушадии бронхов, уиеныление воспалительного процесса в бронхах, Больнцв I я П групп получали противошпсробкие сродства на фоне аналогичного комплекса мероприятий, Текоо лочение проводилось регулярно курсами 2 раза в год в холодный период.

На втором этапе исследования изучали эффективность немедикаментозных методов (аэрофитотерапии, саунц, низкознергетичес-кого гелий-неонового лазера) в комплексе профилактических мероприятий.

Аэрофитотерапию по методике Остапчук И.<5,-и соавт. (I9C5) получали 42 больных ХБ. Для лечения использовали ■ пары эфпрявдс масел лекарственных растений (мята, лаванда, шалфей, полынь лимонная) в концентрациях, соответствующих естественному фону над растениями (0,5 - 1,0 иг/м3), 15 соансоз на курс.

Сауну получали 48 болышх ХБ по методике, описаняой Х'л сирой Л.Я, (I9SI), 2 раза в недели, 6-8 процедур на курс, В сауко поддерживалась Т° воздуха SS-I00°C, относительная вла.'.шость -15-2055.

Лазеротерашш применяли у 26 больных ХБ. Использовали отечественную установку ЛГ-75 с рабочим толом гелия и неона, непрерывного действия, длиной волны 632,8 шл. Расфокусированным лучом облучали грудину к маялопаточнуя область. Окспозещш -I кинута на поле; площадь каэдого поля - 200 сн^; плотность мощности луча - 0,2-0,4 мЕт/см". Курс лечения - 20 процедур.

Больные нагноЕтельными заболеваниям бронхов наблюдались в паучно-полиилинйческои отделении ШШШ.ЬЗЗ СССР.

По степени внра:-:.енности клинико-сЗушсдаональшк признаков болезни, требующих дифференцированного подхода к назначении комплекса.противорецадканого лечения, они были разделены на три группы.

В I группу вошли 25 человек с тяжшш, во П - 7 человек со средним, в Ш - 18 большее с легким течением заболевания. В основу их противорецидивного лечения била подояена бидаллнкопро рглокгаса на ¡{оно мероприятий, направленных на улучшение дрепалшой фу moans бронхов и восстановление бронхиальной прэходамзетк (лечебная физкультура с дреяа-шол гкмнастакой, эвдотрзхэялышо ссжетк, отхаркивающие, муколитлческие, Срсшсоспаздолззячоские едадзсаа),

- 7 -

комплекса противовоспалительных и общеукрепляющих средств, а *ахже препаратов, 'обладающих антиоксидантной активностью (эс- , сеациале, аевит ). Бициллин - препарат пеницнллинового рада о йроло-^гярованннм действа ем, бил выбран в качестве антибактери-ашюг& средства в связи с тем, что по данным многих исследова-Фвлей (Вижякова Л.А., 1980; (¿ау Р., 1972 и др.) в поддержании инфекционного процесса и возникновении обострений болезни у данной группы больных основную роль играютлшевглококк и гемо-фильная палочка, сохранившие до настоящего времени высокую чувствительность к пенициллину. Бициллин-1 и бищшлин-5 оказывают свое лечебное действие при редком (I раз в 3-4 недели) введении, что делает его препаратом выбора для профилактики обострений в амбулаторных условиях.

Бищшшв-1 (1200 тыс.ДЦ) или бициллин-5 (1500 тыс.ВД) больные получали внутримышечно в постоянном режиме (ежемесячно с октября по май) либо в прерывистом реаише (I инъекция в 2-3 месяца). По мере стихания активности воспалительного процесса введение бициллина проводилось реае»

Результаты вторичной профилактики определяли клиническим состоянием больных (улучшение, стабилизация, без перемен, ухуд-иение), с учетом данных клиншсо-лабораторных и функциональных методоз исследования.

Обследование больных проводилось с использованием общепринятых методов (анамнез заболевания и жизни, осмотр и физикальное обследование больного, клинический анализ крови, общий анализ мочи, мокроты). Наряду с этим в динамике (до и после курса лечения) применялись'специальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование проводилось в рентгеновском отделении ШИШ ИЗ СССР и включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки (передняя и боковая проекции). 7 больных нагноительными заболеваниями бронхов для верификации диагнозов выполнялись томо- и бронхография.

Вентиляционную способность легких (ВСЯ) у больных ХБ опре™ делили спирографическим методой (спирограф "Метатест-1"), у больных нагноительнши заболеваниями легких измеряли параметры кривой "поток-объем" форсированного выдоха (аппарат "Пневмо-скрын-П" фирмы "Егер"). Исследования выполнены автором совместно с сотрудниками лаборатории клинической физиологии дыхания • ШИШ Ю СССР,

Б лаборатории микробиологии ЗНКШ 1.В СССР проводилось микробиологическое исследование мокроты. Выполняли выделение и идентификацию бактерия с определением концентрации микроорганизмов в исследуемом материале по воличино КОЗ/ыл и оценкой состояния специфического иммунитета с немощью реакции непрямой икмунофлюоресценции (РШК>) с аутоитамкаш бактерий (Вишшко-ва Л.А., 1979, 1980, 1901).

В-лаборатории иммунологии ШШШ МЗ СССР проводилось иссле-г дование иммунологического статуса большее и вкдагздо оценку гуморального (сывороточного и местного) и некоторых з^ньев клеточного :аг/,уштота. Уровни цяркулиз>уэдлх иммунных комплексов ¡¡ЦИК) определялись по методике У.Назкоуа е* а1.(1977), содержание иммуноглобулинов (хе) классов А, в , " - метода радпяльяоЯ ккиу-нодиффузии по 0.:.Ьас1п1 et а1. (1955). КоличествешппЧ состав Т-лямфоидтов крови оценивали методом ИЛошЮ! (1972),

поглотительную способность нэйтрофилов - по фагоцитарному числу (04) и фагоцитарному индексу ($И) методом Шмелева 2. И. и др. (1981).

В биохимической лаборатории ВНИИП Ш СССР проведено обследование больных с тяжелым течением нагноительных заболеваний бронхов. У них определяли реологические и биохимические свойства мокроты с помощью оценки общего белка с биуретовнм реактивом, си-аловы^ кислот резорциновым методом, гаитоглобина методом Оуэна, пероксидазной активности гваяколовьм реактивом (Колб В.Г., Камышников В,С., 1976), . лзкост исследовалась с применением капиллярного вискозиметра " НКооиаик " (Азстрия). У этой ::е группы больных исследовали показатели перзкисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокеддантнун активность (АОЯ.

Изучали в сыворотке крови диеновые конъюгаты (ДК) методом спектрометрии (Лапклн В.З. и др., 1973) АОА по методу J.Gln-у±па (1963), а в эритроцитах - малоновнй дц альдегид (МДА) по методу Бенисовнч В.И., Лдельсон JI.iL (1973) и супероксвддшзмутазн по методу Мхитарян В.Г. и соавт. (1977).

' Экономическую эффективность вторичной профилактики в процесса диспансеризации оценивали по дикамгкэ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности за каэде 2 года наблюдения в сравнении с двухлетием до начала даспансертаа^л. У больных, лечиваихся в санатории-лрой&лактор;^::, раоечнтчи

- 9 -

экономический эффект в результате проведенных лечебно-реабшш- ■ тадионшх мероприятий. При расчетах использованы "Методические

по оценке экономической эффективности лечебно-про-фиЯйШйвежеЙ помощи" ЫЗ СССР (1983). Все результаты исследования обработать методом вариационной статистики с расчетом критериев достоверности (Белицкая Е.Я.,1972; Плохинский Н.А,,1970).

Результаты исследования«. Оценка результатов первых трех лет наблюдения больных ХБ показала высокую непосредственную эффективность лечения, не зависящую нг от методов лечения, ни от формы ХБ. Однако в группе больных, регулярно получавших лечение с включением антибактериальных препаратов, била отмечена тенденция к некоторому ониязншо непосредственного эффекта: после первого курса лечения антибиотиками и сульфаниламидами улучшение состояния было достигнуто в 91,3+6,0/» и 93,9+3,0$ против 82,8+ +'7,0% и 86,9+4,0$ после последнего курса. У больных, не получавших в комплексе лечения антибактериальных средств, непосредственная эффективность сохранялась на одном и том не высоком уровне 94,9+3,0$ и 94,1+3,0$. Изучение показателей БСЛ у больных на фоне цротиворецадешого лечения не позволило выявить достоверных изменений, однако тенденция к улучшению была отмечена чаще у больных Ш группы ( £ =0,57), по сравнению с таковой во П (£ = = 0,24) з в I ( £ = 0,29) грушах. И наоборот, тенденция к ухудшению показателей ВСЛ встречалась чаще у больных I (£ = 0,18) и П ( £ ~ 0,14) груш по сравнению с Ш (г = 0,05).

Включение антибактериальных и сульфаниламидных препаратов а комплекс профилактического лечения больных ХБ существенным образом не отразилось нг частоте высег емости патогенной микрофлоры из мокроты больных диспансерной группы.

Динамическое микробиологическое исследование мокроты показало, что несмотря на лечение антибиотиками, к которым высеваемая микрофлора была чувствительна, добиться санации бронхиального секрета от патогенных агентов в целом у всей группы больных но удялось. Вместе с тем8 было отмечено, что у больных, получавших антибактериальные средства, имелась тенденция к исчезновение пневмококка из мокроты, а часюта выделения гемофильной палочки оставгнась неизменной. У больных, леченных без антибиотиков, отмечалось по- ' чти двукратное нарастание частоты гыделения гемофильной палочки из мокроты, что можно расценить как улучшение дренажной функции

- 10 -

глубоких отделов бронхиального дерева (Cola p.g.,1907)„ Исследование специфического иммунитета у больных диспансерной груп-, пы выявило его высокий уровень в отношении пневмококка и гемо-филыюй палоч1Ш.

Результаты трехлетнего противорецивидного лечения больных ХБ выявили более высокий клинический эффект от проводимых мероприятий у больных Ш группы. Среди них было достоверно больше больных с улучшением состояния (85,0%), чем среди больных, получавших антибиотики (64£) и сульфаниламида (6В,ВД (Р<0,05). Подтверждением этому явилась динамика показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Среднее сокращение числа дней временной нетрудоспособности на одного больного в год было такта достоверно'выше у больных Ш группы (таблица I).

Таблица I

Среднее сокращение числа дней нетрудоспособности на I больного в год в зависимости от метода лечения.*

Метод лечения ХНБ ХОБ АБ

Антибиотики 1,05*4,0* 11,4 ± 4.9** -

Сульфаниламиды 12,3+2,0 5,2 + 2,7®* 10,6 + 3,7

Без антибактериальных препаратов 13,9±2,9 19,0 ¿ 8,7 9,4 ± 4,2

Примечание: к - достоверное отличие от других методов лечения р<0,05

эк - достоверное отличие от ХКБ р-<0,05 Таким образом оказалось, что включение антибактериальных препаратов в комплекс прбтиворецидиврой терапии у большинства больных ХБ нецелесообразно. В то же время в процессе наблюдения отчетливо выделилась группа больных ХБ с частыми обострениями заболевания, постоянным,отделением слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве, симптомами интоксикации. Только включение антибиотиков в комплекс лечения позволило добиться улучшения состояния и снижения трудопотерь у них. Эти пациенты составили 2,5$ от всей группы больных ХБ.

Применение немедикаментозных методов в комплексе -вторичной профилактики у больных ХБ, на втором этапе работы, показало их

- II - '

высокую эффективность. Непосредственный положительный клинический эффект по разным методам составил 80$ (лазер), 86$ (аэро-фитотерашя) и 94% (сауна) и сохранялся на протяжении всех лет. После лечения основные симптомы болезни встречались в 4-7 раз реже, чем до него.

Оценка динамики состояния ВСЛ выявила тенденцию к увеличению скоростных показателей после всех видов терапии. Достоверное увеличение скоростных показателей ВСЛ произошло у больных АБ на фоне лазеротерапии. Хотя почта все изменения ВСЛ на фон других методов лечения <5шш недостоверны, факт положительной динамики ОЙЦу 1/3 больных ХОБ на фоне сауны обнадеживает в плане эффективности этого метода в профилактике прогреосирования обструк-тнвиых нарушений..

Использование немедикаментозных методов профилактики привело к улучшению ¿состояния местного иммунитета у больных ХБ. Б целом по всем грушам больных значения уровня секреторного иммуноглобулина А (КХеА) после лечения приблизились к норме. Причем характер его динамики был неоднозначным. У больных с исходно-низкой ычадьной концентрацией Э1бА происходило повышение ее к концу лечения. Наоборот, у больных с исходно высокой концентрацией 31КА, лечение способствовало ее снижению. Наиболее достоверная динамика уровня зтф. в мокроте была получена у больных АБ, получавших лазеротерапию. Эти результаты позволили предположить, что применяемые немедикаментозные метода обладают неспецнфичес-ким ишлуномодулирушил влиянием на местны? иммунитет больных ХБ,

Анализ шестилетнего диспансерного наблюдения больных ХБ позволил констатировать эффективность проведения вторичной профилактика у них. Положительные результаты бшш достигнуты у подавляющего большинства диспансерпзируемых (86,8$). 7 небольшой части больных состояние либо не изменилось (6,6$), либо, несмотря на применение необходимого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, ухудшилось (6,6$). Результаты диспансеризации зависели от форш ХБ, Самый высокий эффект был отмечен у больных с более легким течением болезни. При ХНБ положительные результаты были получены у 93,2$ больных против 60,9/5 при ХОБ и 81,5$ — при АБ. Прогрессировала процесса чаще развюодооь у большак ХОБ - в 10,6$, в то время, как среди большее ХНБ эта группа оосхавила всего 3,7$, а среди больных АБ - 7,4$.

Лучший эффект противоредадавных курсов лечения был получен у больных, взятых на диспансерный учет в возрасте до 50 лет -81,0$ улучшений против 64,2$ - у больных старше 50 лет. При длительности заболевания до 5 лет пололителыше результаты были получены у 83,3$ больных, от 5 до 10 лет - у 79,2$ больных, а у больных, страдающих ХБ свыше 10 лот, профилактические мероприятия были эффективны только в 67,7$. У рабочих получен меньший положительный эффект, чем у инженерно-технических работников п служащих, соответственно 78,2$ и 84,0$. Отрицательное влияние на результаты лечения оказало курение. У курящих было получено 75,5$ улучшений против 85,2$ у некурящих. Эти данные подтверждают целесообразность'проведения мероприятий по вторичной профилактике у больных ХБ в более молодом возрасте, на ранних этапах болезни, а также свидетельствуют о необходимости улучшения условий груда рабочих судостроительной промышленности и борьбы о курением.

Динамическое исследование показателей ВСЛ у диспансерной группы не позволило выявить их достоверных изменений у больных ■ ХНБ и АБ, тогда как у больных этими формами ХБ, не получавших противорецидивного лечения, была отмечена достоверная страдательная динамика скоростных параметров ВСЯ. Б груша больных ХОБ путем' применяемых профилактических мероприятий не удалось предотвратить достоверного прогрессированвд обструктивных нарушений бронхиальной проходимости. • СЯнако степень аналогичных нарушений у больных ХОБ без лечения была выражена больше (достовврйОСхь сшшэная ОФВ^ и М0С5О в контрольной группе была выше р< 0,001 по сравнении с диспансерной - -р<0,01 и 0,05). Из этого следует, что вторичная профилактика позволяет стабилизировать состояние бронхиальной проходимости дыхательных путей и отдалить прогресси-рование обструктивных нарушений у больных ХБ.

. При оценке медико-экономической эффективности вторичной про» филактихи, проводимой у больных ХБ в процессе шестилетней диспансеризации, установлена положительная динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности по группе болезней органов да-, хания.

К концу наблюдения по сравнению с двухлетием до начала диспансеризации произошло снижение числа случаев временной нетрудоспособности в 1,3 раза у больных ХНБ, в 2,2 раза у больных ХОБ, в 1,8 раза у больных АБ,. а число дней временной негрудоспособноо-

- 13 -

ти снизилось на одного больного в год соответственно в 1,5; 2,4; 1,8 раза. Одновременно произошло снижение потребности в стационарной помощи у больных ХОБ в 4,1 раза, у больных ХНБ в 5^7 раз. У больных ЛБ отмечено некоторое увеличение потребности в стационарной помощи (в 0,07 раз), что является отражением нестабильного течения данной форма ХБ. В целом среднее сокращенно числа дней временной нетрудоспособности на одного больного в год составило 11,5 при ХНБ; 14,1 при ХОБ, 13,2 при АБ. Тогда как у больных, не получавших противорацидавного лечения, этот показатель не только не снизился, но в возрос, (таблица 2).

Таблица 2,

Срадаее сокращение числа дней временной нетрудоспособности на I ба-шшхчз хроническим бронхитом в год к концу наблюдения (М± щ )

Форма хз • Основная потавд Р Контрольная отуппа Р

ХНБ Д1,55±1,75 <0,001 +2,94^4,01 <0,5

ХОБ 14,13±2,Ш <¡0,001 +8,6±4,74 <0,2

АБ 13,21+2,72 СО,001 +8,0±7,6 < 0,5

Таким образом, настоящее исследование показало высокую результативность вторичной профилактики у больных ХБ. Ее эффективность зависела от формы ХБ, фазы заболевания в момент назначения лечения, особенностей течения болезни у каждого конкретного больного.

Результаты противорецидивного лечения больных нагноительны-ш заболеваниям» бронхов в течение 6 лет о использованием Оицил-линопрофилактики показали высокую эффективность предложенной методики. Применение бициллина в постоянном рекиме в первые 1-2 года наблюдения привело к улучшении состояния большинства (t = = 0,94) больных за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

Больные с легким течением заболевания после первого года наблюдения в антибактериальном лечении не нуждались. У болышх со средней тяяестьы точения бодезга после двух лет лечения в постоянном режима, бициллин вводили в прэрнвастом режиме и не кажы'Г: год. У больних о тяжелим течением болезни отказаться от ирш.:зяеаая атибнотяков из протяжении всего периода наблюдения не удалось.

Частота введения бициллина определялась клиническим состоянием больных, наличием микрофлоры в мокроте и ее чувствительностью к антибиотикам.

К концу наблюдения по сравнении с началом диспансеризации улучшение состояния наступило у 90$ больных, причем лучшие результаты били получены у больных с более легким течением болезни. Состояние улучшилось у 94.% больных Ш группы, всох больных П группы и у 84$ больных I группы. У незначительного числа пациентов состояние не изменилось (по I человеку из П и Ш групп), либо ухудшилось (2 человека из I группы).

Анализ динамики показателей ВСЛ в процессе диспансеризации показал, что под влиянием лечения функциональное состояние внешнего дыхания у большинства больных не изменилось, что явилось подтверлдением стабилизации патологического процесса в бронхах.

Иммунологическое исследование сыворотки крови у больных нагноительными заболеваниями бронхов выявило зависимость иммунных нарушений от тякестл течения заболевания. Чем больше были выралсены клинические симптомы, тем значительнее были иммунные сдвиги. До.лечения у больных чаще всего встречалось повышение ЦИК (средние значения по группам 198±ЗС$; 138±29$; 134+30$) и иммуноглобулина А (в среднем по группам 4,25^,6; 3,29+0,3; 2,15^0,3). Проведение противорецидивннх мероприятий привело к снижению значений этих параметров, что подтвердило уменьшение активности воспалительного процесса. К концу наблюдения средние значения ЦИК составили соответственно по грушам 114,5+18$; 95+31$;'115,6.±24$, а иммуноглобулина А,- 3,0+0,2; 3,3+0,8; 2,3^0,3. В первой группе' снижение было достоверным, однако добиться нормальных значений, изучаемых показателей не удалось. Это явилось подтверждением клинических данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса в бронхах, дисбалансе иммунорегуляции у этих больных п оправдывало тактику их дательного лечения.

Анализ некоторых параметров клеточного иммунитета у больных I группы (принимавших антибактериальные средства на всем протя-нении лечения) и у больных Ш группы (получавшее бициллин лишь в, первый год наблюдения) выявил исходно низкое количественное со-дерхание Т-лимфоцитоа в периферической крови и 'значительное повышение (в 1,4 и 1,2 раза) поглотительной способности нейтрофи-

- 15 - '

лоб по фагоцитарному индексу. В результате лечения в обеих группах достоверных изменений этих показателей не произошло. Лишь было отмечено некоторое снижение фагоцитарного индекса с тенденцией к его нормализации. Эти данные позволяют утверждать, что бицшшшопрофилактика не угнетает иммунные механизмы защиты, но способствует снижению их напряженности в силу подавления активности инфекционного процесса.

Включение в комплекс профилактического лечения больных I группы антиоксидантных препаратов привело к незначительному сни-жетаю продуктов пэрекисного оглслеши липидов (Да) и повышению антиоксидантной активности сыворотки крови и мокроты. Снижение воспалительной реакции в бронхах нашло свое отражение в изменении реологических свойств мокроты. Под влиянием применяемого лечения было отмечено уменьшение вязкости мокроты, снижение содержания -белка и ¡сиаловых кислот в ней.

Хороший клинический эффект ■бидиллинопрофилак..ики, подтвержденный рядом лабораторных показателей, не сопровоздался однако санацией 'бронхиального -содержимого от патогенной микрофлоры. ■ Мшфобишгогкгевское исследование мокроты в динамике показало постоянное присутствие пневмококка и гемофильной гилочеи у большинства ( Г = 0,84) больных нагноительныш заболеваниями бронхов.

Эффективность шестилетней диспансеризации больных нагноите-льными заболеваниями бронхов, в процессе которой применялась би-цяллинопрофилактика, была подтверждена динамикой показателей .заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

К шестому году наблюдения среднее число случаев на одного больного в год снизилось по группам в 1,6; 3,6; 3,2 раза, а число дней соответственно в 2,5; 5,1; 4,7 раза. Кроме того, отмечено стана юга потребности в стационарной помощи в 2,4; 6;3; 6,7 раза. В груше больных - инвалидов этот показатель таете снизился в 1,5 раза.

Таким образом, полученные данные показали высокую клишко-эконоыическую эффективность вторичной профилактики с использованием антибиотиков у больных нагноителышми заболеваниями бронхов. Лучше результаты у больных с более легким течением болезни свидетельствуют о необходимости начала лечебно-профилактических мероприятий на более ранних этапах болезни.

-и-

выводы

1. Вторичная профилактика является высокоэффективным средством предупреждения обострений хронического бронхита и нагноителышх заболеваний бронхов. Ее проведение позволяет добиться улучшения клинического состояния и снижения трудопотерь у большинства больных.

2. Результаты диспансеризации зависят от нозологической формы, 1слинико-функциональных особенностей и длительности течения заболевания, возрасти больных, производственных условий, курения.

Они вше у лиц с легким течением болезни, длительностью заболевания до 5 лет, в возрасте до 50 лет, без производственных вредностей, некурящих.

3. Применение антибиотиков с профилактической целью большинству больных'хроническим бронхитом не показано. Включение их в комплекс вторичной профилактики не только не повышает эффективности лечебяо-реабшщтационных мероприятий, но к способствует пбявлешш побочных эффектов (сенсибилизация к лекарственным средствам). Лишь небольшое число больных хроническим бронхитом (2,5$), у которых имеются отчетливые признаки инфекционного процесса (симптомы интоксикации, наличие гноя в мокроте), нуэдаются в назначении антибиотиков с профилактической целью. _ .

4. Немедикаментозные методы профилактики (аэрофитотерапия, саука, гелий-неоновый лазер) приводят к улучшению общего состояния.больных с положительной динамикой функциональных и лабораторных тестов,,

5. Комплексная вторичная,профилактика, в основе которой лежит би-циллкнотерапия, является высокоэффективным средством предотвращения обострений у больных нагноительными заболеваниями бронхов.

Ее применение способствует улучшению клинико-лабораторных,показателей, стабилизирует состояние вентиляционной способности легких и ведет к сниаению трудопотерь. , '

ПРАКТИЧ-ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Курен вторичной профилактики больным хроническим бронхитом необходимо проводить регулярно 1-2 раза в год в холодный период. Комплекс противорецидивного лечения следует назначать с учетом формы, тяжести течения и фазы заболевания в м лент назначения лечения, возраста больного, сопутствующей патологии.

- 17 -

2. Комплекс лротиворецидквного лечения больных хроническим бронхитом должен состоять из мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, снижение активности воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, борьбу с инфекцией, коррекцию состояния других систем и органов. Применение антибиотиков в комплексе профилактического лечения большинства больных хроническим бронхитом нецелесообразно.

3. Большш хроническим бронхитом с отчетливыми признака:.:.; активного инфекционного процесса (симптомы интоксикации, отделение слизисто-гнойной или гнойной мокроты) в комплекс противорецндив-ного лечения необходимо включать антибактериальные препараты (антибиотики или сульфаниламиды).

4. В условиях санатория-профилактория промышленных предприятий следует широко использовать немедикаментозные метода (аэрофито-тералию, сауну, лазеротерапию) профилактики обострений всех форм хронического бронхита.

5. Больны© нагноителъными заболеваниями бронхов нуждаются в проведена. профилактических мероприятий в течение холодного периода года. Основой их противорецидивного лечения должно являться улучшение дренажной функции бронхов, подавление активности инфекционного процесса в бронхах и повышение неспецифической резистентности организма.

6. Для борьбы с инфекцией у больных нагноителъными заболеваниями бронхов целесообразно применять бициллиноторапню. В первые 1-2 года, диспансерного наблюдения бициллин-I или бициллин-5 следует вводить ежемесячно в дозе 1.200 тыс.ВД - 1500 тыс.ВД соответственно. По мере уменьшения активности воспалительного процесса интервалы мевду введением препарата увеличиваются до 2-3 месяцев и полной отмены. Длительность бициллинопрофилактшш следует определять по динамике клинического состояния больных.

СПИСОК

основных работ, опубликованных чо теме диссертации.

I, К организации профилактического лечения больных неспецифичес-киш1 заболеваниями легких в санатории-профилактории // Диспансеризация болг'ых острыми и хроническими заболеваниями легких: сб.научн.трудов ВШИЛ Ш ССОР - Л.,1982.- С.85-88 (соавт, Г.П.йишмонова, А.Ф.Полушкина и др.).

. _ 13 -

2. Противорецидивная терапия и ее эффективность при хроническом бронхите // Лктузлыше вопроси профилактики неспоцифических заболеваний легких: сб.научн.трудов ШКШ КЗ СССР,- Л., 1985» ~

С. 172-179 (соавт. Г.П.Филимонова» А.Ф.Подушкина, Л.А.Вшнякова . и др.).

3. Экономическая целесообразность повторного лечения больных хроническими ньсиедафическвми заболеванЕями легких в санатории-профилактории // Труды I Всесоюз.конф. по основам профилактики Е^Л на промышленных предприятиях и сельскохозяйственном производстве. -Красноярск, 1985. - С.189-193, (соавт. Г.П.Зшшшюва, 0.A.IV-сев, А.Ф.Полушкина и др.).

4. Эффективность реабилитации больных хроническими неспецифнчес-кими заболевания!® легких с использованием санаторыо-i. рортного этапа // Советское здравоохранение. - 1985. -JS 6. - С.26-29 (соавт. Н.А.Богданов, О.А.Гусев» Г.П.йишмонова п др,)„

5. Диспансеризация больных неспецифическиш заболеваниями.легких. -Методические рекомендация. - Л. ,1987,- 17с. (соавт„ А. аЛолушки-на, Г.Л.йшшонова, Н.П.Соболева и др.)

6. Сауна в комплексе противорецадивного лечения больных хроническим бронхитом // Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. - Саратов, 1988. - (J.II2. (соавт. Г. П. Филимонова, Е.С.Аганезова, Л.В.Маховенко)»

7. К вопросу о вторичной профилактике нагноительных заоолвваний легких // Тезисы докладов XI республиканской конкуренции Эстонской ССР по фтизиатрии и пульмон&логии. - Таллин. - 1988. - С.199 (соавтГ Г. Л. <Ешшмонова, I. В.Ыаховенко," Е. С.Аганезова)

8. Опыт применения аэрофитотерапии в противорецидивном лечении болъных хроническим бронхитом // Новые ыедицинсг-е технологии: в профилактике И лечении заболеваний органов дыхания, - Л.,-1990. - С.84-87 (соавт. Г.П.йщшожзва, Л.В.Маховенко, Е.С«Ага< незова).

9. Низкоэнергетический гелий-неоновый лазер в лечении больных астматическим бронхитом"// Там не. - C.9I-95 (соавт. Г.П.Филимонова, Л.В.Маховешсо, Е.С.Аганезова, Б.С..Агов).

Р-нт 1Л11Я,з.317,т.100 10.10.91 г. Беспла"но.