Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Врожденные пороки сердца у детей (эпидемиология, принципы профилактики)

На правах рукопис

РГ5 О,

* ФЕЗ ?0

ТУРИЦА АННА АНАТОЛЬЕВНА

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ (эпидемиология, принципы профилактики)

14.00.30 - Эпидемиология 14.00.09- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОМСК 2001

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии на кафедрах пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии и эпидемиологии.

Научные руководители:

Официальные онпоненты:

Ведущая организации:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Кулакова, доктор медицинских наук, профессор В.В. Далматов

доктор медицинских наук, профессор И.В. Боровский доктор медицинских наук, профессор Л.А. Кривцова

Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится "_

2002 года. В часов на за-

седании дисссрилциошюго Совета(Д 208.065.03.)Омский государственно!! медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2001 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета к.м.н., доцент

Р.Н. Готвальд

р ■> 2 Г > Л

Ч

! г

Юъ .

о

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Врождённые пороки развития (ВПР) являются одной из основных проблем современной педиатрии [A.C. Шарыкин, 2ООО, H.H. Шабалов, 2000]. В структуре ВПР врождённые пороки сердца (ВПС) составляют от 13,88 % до 54,30 % [М.Б. Колесникова и соавт., 1998; АЛО. Мо-щинсцкий, 1998: О.В.Антонов; 1999; Н.Б. Седова, 2000; Е.Г. Широкова и соавт., 2000]. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 17500 детей с различными формами ВПС [Е.Е. Литасова с соавт., 1998]. В настоящее время общепринятой является мультифакторпальная модель наследования ВПС [J.E. Banatvala, IM. Best, 1990; Ю.М. Белозёров с соавт., 1998]. Данные литературы, посвященные факторам риска ВПС. представленные в трудах отечественных учёных, нередко носят противоречивый характер. Кроме того, эти исследования проводились бе.! учёта деления BI1С на изолированные и комбинированные варианты. В одних работах приоритетным называется воздействие химических веществ п производственных вредностей родителей п период зачатия и вынашивания беременности [I .A. Оглезиев, 1979; Е.В. Афонина с соавт., 1994; Ю.С. Каган, 1997; О.В. Антонов, 1999; Г.Н. Богданова, С.Е. Беляев, 1999]. Другими авторами в возникновении пороков сердца ведущая роль отводится острым рес-пираторно-вирусным инфекциям (ОРВИ) [! i.A. Белоконь, В.П. Подзолков, 1991; Л.И. Жданова, 1997; В.А. Таболнн с соавт., 2000]. Исследование заболеваемости ВПС в г. Омске начато с 1956 года Т.В. Бокаревой и продолжено Т. А. Кулаковой (1985), H.A. Моровой (1990), О.В. Антоновым (1999). В последние годы в связи с изменившимися социальными условиями и ростом потенциально опасных для плода инфекций в различных регионах России отмечается значительное увеличение заболеваемости ВПС и изменение её структуры [Н.И. Брико с соавг.. 2000]. 13 i. Омске, одном из крупнейших промышленных центров Западной Сибири, ¡; структуре младенческой смертност значительная роль принадлежи! врождённым порокам развития, среди которых ВПС составляют около 30 % [О.В. Антонов, 1999]. Для успешного осуществления программы профилактики врожденных и наследственных '.аболеваний необходимо строгое соблюдение научно обоснованных алгоритмов обследования беременных женщин относящихся к группам высокого риска рождения у них детей с патологией развития [Т.В. Золотухина с соавт., 1992; B.C. Баранов, 1994].

Таким образом, для решения проблемы врождённых пороков сердца необходима разработка реальной программы их профилактики, основанной на результатах эпидемиологического исследования, выявления факторов риска и повышения эффективности программы прскатальной диагностики ВПС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Научное обоснование адекватной, регионально-ориентированной системы профилактики врождённых пороков сердца у детей.

В Процессе исследования решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить -эпидемиологические проявления заболеваемости новорождённых ВПС.

2. Выявить террп тории риска, группы и факторы риска.

3. Провести анализ работы программы пренатального селективного скрининга ВПС в регионе.

4. Изучить варианты полигенных, моногенных и хромосомных мутаций у детей с ВПС. ; . , . : •

5. Разработать региональную систему управления заболеваемостью ВПС.'

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В сравнении с предшествующими исследованиями применён модифицированный принцип регистрации ВПС новорождённых в системе эпидемиологического надзора - обоснована необходимость постоянно действующего регистра.

Определена корреляционная связь между первым триместром внутриутроб- * нош развития у детей родившихся с ВПС и уровнем заболеваемости краснухой и другими потенциально опасными инфекциями в этот период (Рационализаторское предложение, принятое Омской Государственной медицинской академией, №2470 сгг 07.07.2001 г.).

Выявлены информативные факторы риска изолированных и комбинированных ВПС у плода.

Определены врождённые морфогенетические варианты у детей с аномалиями строения сердечно-сосудистой системы.

Изучены формы пороков сердца у детей с синдромом Дауна в Омском регионе.

Дана научная оценка эффективности пренатального скрининга ВПС в Омске за исследуемый период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснована необходимость введения в г. Омске постоянно действующего регистра ВПС на базе областной медико-генетической консультации, что составляет основу системы управления патологией.

Обоснованы подходы к организации системы профилактических прививок . против краснушной инфекции.

Перманентная индикация в системе эпидемиологического надзора факторов риска, провоцирующих появление ВПС, позволит на пренатальном уровне проводить адекватные мероприятия для эффективной профилактики врождённых пороков сердца у новорождённых.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в работу отделения пренатальной диагностики Омского Диагностического Центра, отделений Городского клинического перинатального центра, кардиологического отделения городской детской клинической больницы № 2, Омского городского кардиоревматологического диспансера, меднко-генетической консультации Областной клинической больницы. Данные о показателях заболеваемости, факторах риска и мерах профилактики включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на межрегиональной конференции молодых учёных "Актуальные вопросы современной педиатрии" (Омск, 2001), заседании Омского городского отделения общества детских кардиологов "Проблемы современной кардиологии" (Омск, 2001), областной региональной конференции детских кардиологов и кардиохирургов "Врождённые пороки сердца" (Омск, 2001). Диссертационная работа апробирован а на совместном заседании сотрудников кафедр эпидемиологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2.

ПУБЛИКАЦИИ.По материалам исследования опубликовано 16 научных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ.

1. Врождённые пороки сердца у новорождённых продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой для Омского региона, что требует разработки и внедрения более совершенных систем управления этой патологией.

2. К ведущим факторам риска рождения детей с изолированными и комбини рованными пороками сердца следует отнести краснушную инфекцию, пе ренесённое острое респираторное заболевание в первом триместре бере менности, курение матери в период внутриутробного развития плода. Кро мстого, важными факторами формирования ВПС являются рождение ре бёнка вне брака, некоторые соматические заболевания матери, сохранил! свою значимость производственные вредности матери.

3. Система профилактики ВПС реализуется 4 уровнями и включает следую щие конкретные мероприятия:

На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейно! пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родите лей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременно стн; выявление серонегативных женщин, на основании серологической обследования по поводу краснухи;

На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избав ленпе от вредных привычек, повышение общего и специфического имму нитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);

На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС в сроки проведения "ана томического" УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных женщин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекцит у беременных женщин, имевших контакт с больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности

На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённое™, у детей старшего возраста эхокар-диографнческое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения выводов, практических рекомендации и приложений. Иллюстративный материал содержит 40 таблиц, 21 рисунок. Указатель ли тературы включает в себя 322 источника, из которых 204 работы отечественных и 118 работ иностранных ав-чоров.

М АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Программа, материал и методы исследования представлены на рис. 1. В соответствии с поставленными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий эпидемиологический, клинико-генеало-гический, цитогенетичсский, дерматоглифический и медико-статистический методы исследования.

Эпидемиология ВПС изучалась среди новорождённых детей в районах г. Омска за периоде 1997 но 1999 гг. Регистрационной формой являлись учётная карта, которая заполнялась на каждый выявленный случай ВПС. Учитывались только те случаи ВПС у детей, родители которых проживают в г. Омске. Учёту подлежали нозологические формы ВПС согласно Международной статистической классй-

Рис. 1. Программа исследований

фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). Сравне ние показателей, рассчитанных на 1000 родившихся, проводилось с данными П( г. Омску за 1956 - 1970 гг. [Т.В. Бокарева, 1973], за 1966 ■ 1976 гг. [Т.Д. Кулакова 1985], за 1980-1984 гг. [П.Л. Морова, 1990], за 1993 - 1997 гг. [О.В. Антонов 1999]. с показателями заболеваемости в других регионах России и данным1 Международного регистра ВПР. Использовалась следующая документация: дне пансерные карты учёта детей с ВПС у кардиологов в детских поликлиниках I Омска (форма 131/у-86), истории развития детей (формы 112/у), истории болез ни детей (медицинская карта стационарного больного - форма № 003/у), нахо лившихся на лечении в Городском клиническом неонатальном центре г. Омска детской городской клинической больнице № 2, областной детской клиническо! больнице, протоколы патологоанатомических вскрытий и журналы аутопсий ; шпоморфологическом отделении областной детской клинической больницы Проводилась верификация каждого случая рождения ребёнка с пороком разви тия (пофамильная, по диагнозам, по месту жительства).

Эпидемиология краснухи, острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ и гриппа изучалась среди детей до 14 лет и взрослых в районах г. Омска з; период с 1996 по 2000 гг. Были использованы журналы регистрации больны: краснухой в районных центрах санитарно-эпидемиологического надзора, атак же ежемесячные отчёты об уровнях инфекционной заболеваемости в Городе ком центре санитарно-эпидемиологического надзора.

На основании метода неоднородной последовательной процедуры Вальда 1 критерия Кульбака определены информативные факторы риска рождения дете1 с изолированными и комбинированными формами пороков сердца. В работ* представлены результаты обследования 169 семей, имевших детей в возрасте о 0 до 14 лет. Первую группу составили 59 семей, дети которых страдали пзоли рованным пороком сердца или крупных сосудов, во второй группе находилас; 51 семья, имеющая детей с комбинированными ВПС. В контрольную групп; (трепло) вошли 59 семей, дети в которых были здоровы. При оценке дизрафн ческого статуса в карту был внесён специальный раздел, включающий в себ: более 50 чётко распознаваемых согласно международным критериям врождён них дисморфогенетических вариантов (ВМГВ).

Для оценки риска возникновения спонтанных мутаций проведено кариологи чеекое исследование хромосом у 45 больных с ВПС. Исследование крови про водилось согласно методике, разработанной МоогЬеаё е1 а1. в 1960 году, в моди фикации Нип§егй>гс1 (1965 г.). Получение препаратов и кариологическое иссле доватше проводилось в цнтогснетической лаборатории Омской Областной ме дико-генетической консультации. Для изучения спектра ВПС у детей с хромо со.мными анеуплоидиями было проведено эхокардиографическое обследовант 110 детей с кариологически подтверждённым синдромом Дауна, рождённых н< территории г. Омска за период с 1994 по 1999 гг.

Для оценки работы пренатального скрининга ВПС в регионе, был проведе! кянпико-сгагистический анализ индивидуальных карт беременных и родильнш (форма № 111), протоколов консультаций врача-перинатолога и протоколов уль тразвукового исследования 56 беременных женщин. Эхографическое исследо ванне проводилось на ультразвуковом аппарате "СотЫяоп - 530" австрийскт фирмы Кте12{ес11шк.

Достоверность различий между группами и средними при нормальном рас пределении рассчитывали, используя ^критерий Стьюдента, для малых выбо рок (п <30) использовался метод альтернативного варьирования, непараметрй

ческий критерий Вилкоксона - Манна-Уитни (U). Были использованы методы вариационной статистики: определение средней арифметической (М), её ошибки (±ш), среднее квадратичное отклонение (5). Закономерность изменения заболеваемости ВПС определена с помощью регрессионного анализа. Выравнивание динамических рядов проводилось методом наименьших квадратов. Направление и сила связи между явлениями определены с помощью коэффициента корреляции Спирмена [Л. Закс, 1976; Г.Ф. Лакин, 1980; С.Г. Резников и со-авт., 1988]. Статистическая обработка проведена в системе "Microsoft - 98"с использованием программы Exel 7,0 на компьютере Pentium 166 ММХ. Консультант по статистической обработке материалов - кандидат медицинских наук, доцентВ.И. Ветков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общепринятый эпидемиологический алгоритм исследования был выдержан в нашей работе, т.е. нами были изучены уровень и структура заболеваемости, характер её распределения по территории и в различных группах населения, а также её динамика. Однако последовательность изложения аспектов этого алгоритма смещена с учётом особенностей формирования заболеваемости ВПС.

Изучена заболеваемость ВПС в г. Омске за период с 1997 по 1999 гг. Количество детей, родившихся на территории наблюдения за этот период, составило 24804. Среди новорождённых было выявлено 258 детей с ВПС. Показатель заболеваемости ВПС за период составил 10,40 ± 0,64 %о и соответствовал данным, полученным Бокаревой Т.В. в 1973 г. Роль перенесённой во время беременности краснушной инфекции в возникновении комплекса множественных аномалий развития имеющих в составе и ВПС достоверно доказана многими авторами (Ingalls Т.Н., 1967; Dudgeon J. A. 1969;DentP.B. 1971; Blattner K.J. 1973). Так, по данным Семерикова В.В., Попова В.Ф. и соавт (1998) выявлено, что заболеваемость женщин наиболее активного репродуктивного возраста: 20-29 лет, в эпидемический период составляет 4 %о против, 2 %о в межэпидемический. Кроме того, этими авторами выделены социальные группы риска инфицирования: персонал лечебно-профилактических, детских дошкольных учреждений и школ, среди которых доля серонегативных лиц составляет 17,3 %. В группе беременных этот показатель составляет 16,5 %. В связи с выше изложенным была изучена заболеваемость краснухой в г. Омске за период с 1996 по 2000 гг.. Установлено, что её уровень в 1996 году составил 6,12 на 100.000 населения, в 1997 -151,01 %оо; в 1998 - 305,00 %оо; в 1999 - 507,10 %оо, а в 2000 году 370,60 %<ю. Наиболее высокий уровень заболеваемости краснухой по анализе по округам был отмечен в Кировском округе г. Омска в 1999 году (732,22 %оо). Таким образом, в г. Омске течение последних 4-х лет имеет место мощная эпидемия краснухи. Как следует из приведённых выше результатов, за исследуемый период выявлена чёткая тенденция к увеличению заболеваемости краснушной инфекцией и ВПС. Для установления причинно-следственной связи между двумя процессами был применён метод корреляционного анализа. Корреляционная связь устанавливалась между первым триместром внутриутробного развития ребёнка, родившегося с ВПС и числом заболевших краснухой в этот период. Достоверная корреляционная связь средней силы была выявлена в 1996 году - 0,68 j; 0,30 (Р £ 0,05), когда заболеваемость краснухой была наименьшей за весь исследуемый период, а достоверная сильная связь в 1997 и 1998 годах - 0,84 + 0,17 и 0,98 + 0,06 соответственно (р < 0,001). При этом рост заболеваемости краснухой (независимая переменная) предшествовал подъёму заболеваемости ВПС (зависимая

переменная) и определял аналогичную динамику заболеваемости ВПС. Следовательно, выявленная связь может быть отнесена к причинно-следственным. Это обстоятельство делает необходимым включение в комплекс мероприятий по профилактике ВПС пунктов, относящихся к профилактике синдрома врождённой краснухи. На примордиальном уровне пропаганда медицинских знаний среди населения: информирование женщин об опасности краснухи в период беременности, выявление серонегативных (на основании серологического обследования по поводу краснухи) женщин. На первичном уровне профилактические прививки против краснухи у серонегативных женщин. На вторичном уровне проведение серологического обследования для выявления беременных серонегативных женщин и раннего активного выявления краснушной инфекции у беременных, имевших контакт с больными для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

Таким образом, с высокой степенью достоверности .следует полагать, что увеличение заболеваемости краснухой в г. Омске повлекло за собой значительный рост ВПС. Для подтверждения вышеуказанного предположения была определена теоретическая заболеваемость ВПС с использованием метода "продления линии тренда". Полученные нами фактические показатели заболеваемости ВПС в 1997, 1998 и 1999 гг. составили 11,46 %о, 11,48 %о и 7,99 %о соответственно, рассчитанные теоретические -6,67 %о, 16,32%ои 15,92%». При выявленном несоответствии полученных нами фактических данных и рассчитанных теоретически, был проведён повторный набор материала позднее: через 4 года после рождения этих детей. В результате фактические показатели по годам исследуемого периода составили соответственно 20,82 %о, 22,27 %о и 18,34 %о.

Полученные фактические показатели заболеваемости ВПС превышали расчётные в 1997 году в 3,12, 1998 году в 1,36; 1999 году в 1,15 раза. Таким образом, при обследовании в более поздние сроки из общего количества новорождённых, родившихся за исследуемый период, ВПС диагностированы у 510 детей, а не 258, выявленных у новорождённых. Таким образом, средневзвешенный показатель заболеваемости ВПС за период с 1997 по 1999 гг. в г. Омске составил 20,56 +0,90 %о. Выявленный высокий показатель заболеваемости пороками сердца при исследовании, проведённом в более поздние сроки, связан с минимальными клиническими признаками ВПС у 50,59 % детей в периоде новорождённое ги и более яркими проявлениями у детей старшего возраста.

Самое большое число детей с ВПС за исследуемый период родилось в Советском округе г. Омска с его сложившейся инфраструктурой производства: 25.76 + 2.08 °6о. Следующими поуровшо заболеваемости были Ленинский 24,03 J. 2.76 %0 округ с наиболее выраженной миграцией населения и Октябрьский 21,15 * 2,34 %0 с сохранившимися производственными мощностями. Таким образом, как фактор риска пороков развития, производственные вредности сохраняют своё значение определённое другими авторами [Г.А. Оглезнев, 1979 г., H.A. Морова, 1990, О.В. Антонов, 1999] ■

При изучении структуры ВПС в каждом году исследуемого периода, выяснено. что комбинированные пороки сердца оставались приблизительно на одном уровне (Таблица 1), что возможно является свидетельством того, что фактор или их группа, обуславливающие развитие комбинированных ВПС действуют в течение продолжительного времени в периоде формирования сердца и остаются относительно стабильными в течение, всего исследуемого периода. Среди изолированных пороков сердца преобладал дефект межжелудочковой перегородки, что соответствует данным литературы [М.Б.; Колесникова* 1998; В.П.

Макарова, 1998; A.C. Шарыкин, 2000]. Удельный вес остальных изолированных ВПС подвержен значительным колебаниям в исследуемый период, причиной этого может явиться преобладание различных этиологически значимых факторов в течение исследуемого периода.

Таблица 1

Структура пороков сердца выявленных в течение исследуемого триода (в %)

Группы пороков сердца 1997 год 1998 год 1999 год

Комбинированные 46,07 43,23 45,71

Дефект межжелудочковой перегородки 22,47 27,08 28,57

Аномалии развития сосудов 10,11 3,65 8,57

Дефект межпрсдсердной перегородки 8,43 4,17 7,86

Открытый артериальный проток 6,74 6,25 1,43

Открытое овальное окно 3,93 12,50 5,71

Прочие аномалии строения сердца 2,25 3,13 2,14

В процессе дескриптивного эпидемиологического анализа и на основании современных представлений о механизмах формирования ВПС был выстроен ряд гипотетических факторов, которые могли бы быть рассмотрены как факторы риска ВПС. Выявление этих факторов необходимо при проведении медико-" генетического консультирования на примордиальном уровне профилактики ВПС, а их устранение на первичном. Факторы анализировались отдельно для изолированных и комбинированных пороков сердца. К ним были отнесены возраст родителей ребёнка, место их работы и наличие профессиональных вредностей, соматическое здоровье родителей, осложнённый акушерский и гинекологический анамнез у матери, отклонения в течение настоящей беременности. С помощью критерия Вилкоксона - Манна - Уитни выяснено, что женщины, родившие детей с пороками сердца, имеют в анамнезе достоверно больше факторов риска (Р < 0,05), чем родившие здоровых детей.

Средний возраст женщин, родивших детей с изолированными пороками сердца (1 группа), составил 23,83 ± 4,72, с комбинированными пороками (2 группа) 25,50 ± 4,40, в группе сравнения 25,79 ± 4,56. Средний возраст отцов в первой группе составил 26,29 ± 4,97, во второй 28,84 ± 4,37, в группе сравнения 27,44 ± 4,90. Количество детей, которые родились в полных семьях, распределились следующим образом: контрольная группа - 98,31 %, а затем соответственно в 1 и 2 группе: 86,21 %, 88,00 % (р < 0,05). В предшествующих исследованиях факторов риска (Антонов О.В., 1999, Морова H.A., 1990, Савельев С.И., 2000) выяснено, что наиболее весомыми из них были профессиональные вредности матери как в период зачатия ребёнка, так и в период беременности. Для того чтобы подтвердить или исключить это положение была рассмотрена профессиональная принадлежность матерей в исследуемых группах. Выяснено, что во всех исследуемых группах наибольший удельный вес имели домохозяйки, служащие и медицинские работники. В группе матерей, родивших детей с изолированными пороками сердца домохозяек было 39,66 %, служащих 18,97 % и медицинских работников 15,52 %, с комбинированными пороками сердца - 48,00 %, 22,00 % и 8,00 %, в контрольной - 28,81 %, 16,95 % и 18,64 % соответственно. Женщины рабочих специальностей в нашем исследовании составили 10,34 %, 8,00 % и 15,25 % соответственно по группам. Таким образом, профессиональных вредностей в группе сравнения не имели 77,97 %

матерей, 74,14 % в первой группе (р > 0,05), 58,70 % во второй (р < 0,05). В

связи с отсутствием информации об общей численности этих категорий женского населения не представилась возможность вычислить интенсивные показатели в этих группах. Таким образом, можно констатировать, что значение производственных вредностей, как фактора риска, в настоящее время "сохраняется для комбинированных пороков сердца.

Диагностический порог при определении эмпирического риска рождения детей с ВПС достигается при последовательном сложении диагностических коэффициентов (ДК) информативных факторов (1). Для определения этих показателей был использован метод неоднородного последовательного анализа Валь-да. в модификации Е.В. Гублера, результаты расчёта относительных частот информативных факторов в исследуемых и контрольной группах - Р1 и Р2 представлены в таблицах 2 и 3. Степень риска рассчитывалась исходя из вероятности одновременного возникновения двух событий: рождения ребёнка с ВПС в исследуемом регионе (0,02056) и появление его в обследуемых семьях.

Таблица 2

Диагностические коэффициенты и относительные частоты факторов риска изолированных ВПС (в порядке убывания информативности факторов)

№ Признак Р, Р2 ДК (в битах) Л

1 Рождение ребёнка вне брака 0,20 0,02 10,79 1,0

2 ОРВИ в 1 триместре беременности 0.23 0.03 8.36 0,8

_■> Отец не курит 0.22 0.59 - 4.25 0.8

4 Соматические заболевания у женщины 0.64 0,25 4.00 0.8

5 Курение матери во время беременности "оЛП 0,02 9,11 0,6

6 Протеинурия в 3-м триместре 0.27 0,08 5,00 0.5

7 Гсстоз 2-ой половины беременности 0.57 0,27 3,24 0,5

Таблица з

Диагностические коэффициенты н относительные частоты факторов риска комбинированных ВИС (в порядке убывания информативности факторов)

№ Признак Р, Р2 ДК (в битах) Л

1 Многократные ОРВИ во время беременности 0,19 0,02 8,52 0,9

2 ОРВИ до 10 недель беременности 0,17 0,02 10,02 0,8

-> Нормальное течение беременности 0,02 0,17 -8,92 0,7

4 Ранний токсикоз во время беременности 0,04 1_0,22 - 7,05 0,6

5 Соматические заболевания матери 0,56 0,25 3.43 0,5

6 Курение матери во время беременности 0,12 0,02 8,59 0,5

7 Профессиональные вредности матери 0,41 0,17 3,79 0.5

8 Повышение артериального давления во второй половине беременности 0.22 0,05 6,31 0,5

9 Отсутствие ОРВИ в период беременности 0,51 0,90 -2,45 0,5

При сравнении с данными полученными Антоновым О.В. ( 1999) и Моровой

H.A. (1990) выяснено, что изменился не только состав факторов риска, но и значимость отдельных из них. Так, например, производственные вредности родителей, сохранили своё значение только в группе детей с комбинированными пороками сердца. Материнский возраст практически утратил своё значение, поскольку большинство матерей в исследуемых группах находились в активном репродуктивном периоде. Сохранилась значимость соматических заболеваний у матери. Повысилась значимость перенесённых в первом триместре беременности острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ). В исследуемых группах этот фактор имеет высокий уровень информативности. Значимыми оказались такие факторы, как рождение детей вне брака и курение матери в период вынашивания ребёнка. На наш взгляд, появление этих факторов связано с изменением социальных условий и образа жизни, будущих матерей. Так, при анализе данных по России выяснено, что в 1985 году число детей, родившихся вне брака составило 12,0 % от общего числа рождений, а в 1992 - 17,1 %. Доля незамужних женщин поданным литературы составляет 8,5 % в сельской местности и 15,4 % в городах из числа всех женщин [JT.A. Баранец, 1986; Н.К. Талызина с соавт. 1994].

После определения значимости респираторно-вирусных инфекций, перенесённых в первом триместре беременности, как фактора риска формирования ВПС, был определён уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом в г. Омске за период с 1996 по 2000 гг.. Выяснено, что уровень заболеваемости ОРВИ за исследуемый период колебался в пределах от 18886,5 в 1998 году до 21389,9 %оов 2000 году. Самые высокие показатели были выявлены в Октябрьском округе г. Омска в 1996 году (24353,0 %оо). При анализе заболеваемости гриппом выяснено, что наиболее высокий её уровень наблюдался в 1997 году (4044,3 %оо), наиболее низкий в 1998 году 252,7 %оо. Самые высокие показатели заболеваемости были выявлены в Кировском округе в 1997 году 5158,1 %оо. Для установления причинно-следственных связей между заболеваемостью гриппом и ВПС был использован метод корреляционного анализа. Корреляционная связь устанавливалась между первым триместром внутриутробного развития ребёнка, родившегося с ВПС и числом заболевших гриппом в этот период. Были выявленные сильные положительные корреляционные связи в 1996 году 0,89 + 0,16 (р < 0,001 ); в 1997 году 0,86 + 0,16 (р < 0,001); в 1998 году 0,97 + 0,06 (р < 0,001 ). Таким образом, выявленная нами причинно-следственная связь позволят включить в комплекс мероприятий, осуществляемых на первичном уровне профилактики прививки против гриппа.

Для выявления ВМГВ, характерных для детей пороками сердца, были обследованы 169 детей. При использовании U - критерия выяснено, что дети с ВПС достоверно чаще имеют ВМГВ (р = 0,001), чем здоровые. Достоверность различий между группами детей, имеющих отдельные ВМГВ, была определена с помощью метода, альтернативного варьирования. У детей с изолированными пороками сердца достоверно чаще, (р < 0,05) встречались: искривление носовой перегородки 23,73 % (в контроле 8,47 %; р < 0,05), короткая уздечка языка 30,51 % (в контроле 8,47 %; р < 0,05), брахидактилия 8,47 % (в контроле не встречалась; р <0,05). Аномалии ушей: расположения 16,95 % (в контроле

I,69 %; р < 0,01) и формы 27,12 % (в контроле 10,17 %; р < 0,05). У детей с комбинированными пороками сердца достоверно чаще (р < 0,05) выявлены такие ВМГВ, которые не отмечались у здоровых детей. К ним относятся: долихоцефалия 9,80 %, короткий фильтр 7,84 %, плоская переносица 7,84 %, микрогна-

тия 11,76 %, четырёхпальцевая складка 9,80 %, сандалевидная щель на стопе в 7,84 %. Короткая уздечка языка в группе детей с комбинированными ВПС была отмечена в 25,49 % (в контроле 8,47; р < 0,05), аномально расположенные уши 19.61 % (в контроле 1,69; р < 0,05), аномалии формы ушей 29,41 % (в контроле 10,17 %; р < 0,05). У мальчиков и девочек преобладали разные варианты ВМГВ. В группе детей с изолированными пороками сердца у мальчиков достоверно чаще встречались аномалии лица - 37,29 % (в контроле 6,78 %, р < 0,05). У девочек этой группы преобладали аномалии ушей 23,73 % (в контроле 8,47, р < 0,05) и стоп 13,56 % (в контроле 1,69 %, р < 0,05). У мальчиков с комбинированными пороками сердца самыми частыми ВМГВ были аномалии полости рта - 31,37 % (в контроле 11,86 %, р < 0.05), лица - 29,41 % (в контроле 6,78 %, р < 0,05) и формы черепа - 27,45 % (в контроле 1,69 %, р < 0,05). У девочек этой группы наблюдалась несколько иная картина: ВМГВ ушных раковин были выявлены в 25,49 % случаев (в контроле 8,47 %, р < 0,05), а формы стоп -19,61 % (в контроле 1,69 %. р< 0,05).

Вторичный уровень профилактики по отношению к ВПС - это их внутриутробная диагностика, реализующаяся в г. Омске на двух уровнях. Первый (женские консультации) и второй (отделения пренатальной диагностики Омского Диагностического центра и Областной клинической больницы). Для анализа качества пренатального скрининга ВПС было проведено катамнестическое исследование с 1994 по 2001 гг. 56 беременным женщинам у плодов которых ВПС был выявлен в течении беременности. Из двух обязательных компонентов пренатального скрининга биохимического и ультразвукового наибольшее внимание быпо уделено ультразвуковому исследованию (УЗИ). Выяснено, что 40,48 % женщин вообще не проводилось УЗИ на первом уровне пренатальной диагностики. При анализе сроков, в которые было проведено УЗИ, выяснено, что чаще всего (68,00 % случаев), этот вид исследования проводился во втором триместре беременности, в 36,00 % в первом триместре и только в 12 % в третьем триместре беременности. Количество женщин, которым в декретированные сроки были проведены оба обследования, входящих в группу обязательных, составило 42,85 %. Женщины, вообще не проходившие пренатальный скрининг до выявления порока сердца у плода, составили 16,67 %. Сроки, в которые был выявлен ВПС у плода представлены в таблице 4.

Как следует из приведённой таблицы, ВПС чаще выявляются после 22 недели беременности, что соответствует данным литературы [М.В. Медведев, 2000; Р. Ромеро с соавт., 1994, М..Т. МсОиге, 2000]. Из числа пороков, выявленных после 29 недели, 43,48 % составили беременные, которым диагностическое УЗИ было проведено после сроков определённых программой скрининга.

Таблица 4

Анализ сроков беременности, в которые был выявлен врождённый

порок сердца у плода (в %)

ВПС У ПЛОДА ВЫЯВЛЕН: СРОК БЕРЕМЕННОСТИ ИТОГО

13-21 педеля 22-29 неделя После 29 недели

Удельный вес плодов с выявленным ВПС (в %) 19,64 39,29 41,07 100,00

Для сравнения значимости ультразвукового исследования и факторов риска в анамнезе матерей нами был использован информационный анализ таблицы с двумя входами по Кульбаку. Была принята нулевая гипотеза, сущность которой заключалась в следующем: при достижении определённой суммы факторов риска, необходимо проведение прицельного ультразвукового исследования для исключения врождённого порока сердца у плода. Для принятия или подтверждения этой гипотезы нами были использованы следующие группы. Первую составили женщины с внутриутробно выявленным ВПС у плода, дети которых были прослежены нами при катамнестическом наблюдении. Их количество было равно • 24, у 2-х из них диагноз не подтвердился. Вторую группу составили женщины, имеющие в анамнезе факторы риска формирования ВПС. Эта группа была разделена на подгруппы, с каждой из которых проводилось сравнение. Подгруппа А: женщины, родившие детей с изолированным ВПС, общее их количество составило 59, из них факторы риска в анамнезе имели 49 пациенток. Подгруппа Б: матери, имеющие детей с комбинированным пороками сердца, их общее количество составило 51, из них не имели факторов риска 11 женщин. Нулевая гипотеза была принята во всех случаях (р <0,001).

' Медведев М.В. в 1999 г., отмечал, что в 56 % случаев внутриутробно выявленные пороки сердца сочетаются с аномалиями других органов и систем. В нашем исследовании внесердечные аномалии выявлены в 69,64 % случаев. Была рассмотрена структура сопутствующих аномалий у детей с пороками сердца, поскольку их обнаружение требует тщательного исследования сердечно-сосудистой системы плода, для исключения врождённой аномалии (Е.Д. Беспалова с соавт., 2000). Структура сопутствующих аномалий у детей с пороками сердца представлена в таблице 5.

Таблица 5

Сопутствующая патология у плодов с пороками сердца (в расчёте на 100 плодов)

Вид патологии Показатели, в расчёте на 100 плодов

Пороки центральной нервной системы 23,21

Аномалии мочевыделительной системы 16,07

Пороки костной системы 10,71

Гастросхизис 5,36

Аномалии сосудов пуповины 5,36

Задержка внутриутробного развития плода 5,36

Нарушение сердечного ритма 3,57 •

Перикардит 3,57

Гиперэхогенный кишечник 1,79

Атрезия кишечника 1,79

Омфалоцеле 1,79

1 Водянка плода 5,36

Асцит плода 5,36

■ Киотозная гигрома лица 1,76

Как следует из данных приведенных таблице, самой частой сопутствующей аномалией развития плода явились пороки центральной нервной системы. Одной из самых частых аномалий этой группы явилась гидроцефалия, кроме того, встречались агенезии мозолистого тела, анэнцефалия, кисты сосудистых сплетений головного мозга. Второй группой наиболее часто встречающихся аномалий явились пороки мочевыделительпой системы. Преобладали различные варианты патологии самих почек (агенезия, гидронефроз, поликистоз) и мочевы-водящих путей (пиелоэктазия). Среди поражений костной системы превалировали аномалии строения грудной клетки плода.

Для определения показаний к исследованию кариотапа детей с изолированными и комбинированными ВПС было проведено карнологическое исследования 45 детям. У 35 из них, имеющих только ВПС и В Ml В числовых и структурных аномалий хромосом, доступных для обнаружения при использовании этой методики выявлено не было. У троих детей, имеющих кроме ВПС комплекс дру| их пороков развития и ВМТВ, были обнаружены хромосомные анеуплои-дии 46, ХУ, 21 р+; 46, XX, 6 q+; 46, XX, del (7), (pi3 : р15). Также под нашим наблюдением находились 7 детей с моногенными синдромами, клинические проявления, у которых включали ВПС. Структура моногенных синдромов и выявленных у этих детей пороков сердца представлена в таблице 6.

Таблица б

Структура моногенных синдромов в сочетании с пороками сердца

Название моногенного синдрома Абс. количество детей Нозологическая форма врождённого порока сердца

Синдром Руби11 шгейна-"! ейби (аутосомно-доминантный) 2 1. Стеноз лёгочной артерии и открытое овальное окно. 2. Открытый артериальный проток и открытое овальное окно.

Ахондроплазия (ауто-сомно-доминантный) 1 Открытое овальное окно

Синдром Корнелии де Ланге (3я26.3; 17ц23) 1 Тетрада Фалло

Синдром Пьера-Робена ' (аутосомно-рецессивный) 2 1. Открытое овальное окно, аномальная хорда левого желудочка: 2. Открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, аномалия трикуспидального клапана, стеноз лёгочной артерии

УА ГНК-подобный синдром Файнера (спорадические случаи, при сочетании с гидроцефапией аутосомно-рецессивный или Х-сцепленный) 1 Трсхкамерпое сердце (единое предсердие). Простая транспозиция магистральных сосудов. Ь - аорта, дефект межжелудочковой перегородки, дефект аорто-лёгочной перегородки. Стеноз лёгочной артерии.

Из 110 детей с синдромом Дауна в 9,09 % случаев диагноз был выставлен |утриутробно, и плод элиминирован. Цитогенетические варианты синдрома ауна были представлены полными (93,63 %), мозаичными (4,55 %) и трансло-щионными (1,82 %) формами. ВПС не были обнаружены у этой группы детей 68,18 % случаев. Изолированные ВПС встречались в 14,54 % случаев, среди IX преобладал дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно, эмбинированные пороки сердца составили 17,28 %. Самым частым вариан->м ВПС явились разновидности комбинированных пороков с дефектом меж-елудочковой перегородки -16,36 (на 100 детей).

В настоящее время разработаны принципы управления заболеваемостью насе-;ния. В соответствии с основными положениями общей теории управления этот зоцесс рассматривается как циклическая система включающая в себя ряд под-1стем: информационную, аналитическую и организационно-исполнительскую, этой системе две первых подсистемы выполняют диагностические функции в 1мках инфекционной патологии. Эта деятельность получила название эпидемио-)гический надзор, а в отношении всей патологии социально-гигиенический мо-поринг (СГМ). Анализ существующей системы управления заболеваемостью ПС, функционирующий на территории Омской области позволяет говорить о её 1зкой эффективности. Критериями такой оценки является выявленная топленая заболеваемости ВПС к росту. Таким образом, возникает необходимость в вработке новых, более совершенных моделей управления. С учётом выявлен->1х недостатков действующей модели, сформировавшейся эпидемиологической остановки и выявленных факторов риска, определяющих заболеваемость ВПС ши предложена более совершенная модель управления этой патологией. Это гстема управления, включающая диагностическую подсистему (эпид. надзор, ГМ) к вытекающую из неё в соответствии с рекомендациями ВОЗ полноценную 1стему профилактики, реализующуюся на 4 уровнях. По отношению к ВПС эти гроприятия носят конкретный и специфический характер.

ВЫВОДЫ

Врождённые пороки сердца у новорождённых продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой для Омского региона, что требует разработки и внедрения более совершенных систем управления этой патологией.

Негативные тенденции заболеваемости ВПС за изучаемый период в сравнении с предыдущими исследованиями (рост в 2 раза) свидетельствуют о существенной активизации ряда факторов (причин и условий), формирующих эту патологию.

К ведущим факторам риска рождения детей с изолированными и комбинированными пороками сердца следует отнести краснушную инфекцию, перенесённое острое респираторное заболевание в первом триместре беременности, курение матери в период внутриутробного развития плода. Кроме того, важными факторами формирования ВПС являются рождение ребёнка вне брака, некоторые соматические заболевания матери, сохранили свою значимость производственные вредности матери. Минимальные клинические проявления ВПС у 50,59 % новорождённых г. Омска, способствующие их поздней диагностике, свидетельствуют о необходимости организации массового эхокардиографического скрининга пороков сердца в периоде новорождённое™.

У детей с изолированными ВПС преобладают ВМГВ лица, ушных раковин,

полости рта и кистей. У детей с комбинированными ВПС преобладают ВМГВ черепа, лица, кистей, стоп и ушных раковин.

6. При наличии у ребёнка с ВПС комплекса множественных врождённых пороков развития следует проводить кариологическое исследование.

7. Высокая частота ВПС при синдроме Дауна предполагает эхокардиографи-чсский селективный скрининг у детей с анеуплоидиямн хромосом.

8. Полученная в процессе наших исследований информация об эпидемиологических факторах риска формирования ВПС позволяет сформулирован, научную концепцию по эффективному управлению этой патологией. Основу системы управления заболеваемостью ВПР составляет подсистема эпидемиологического надзора (мониторинга) и вытекающий из материалов надзора комплекс адекватных профилактических мероприятий.

10. Система профилактики ВПС реализуется 4 уровнями и включает следующие конкретные мероприятия:

На прнморднальном - медико-генетическое консультирование семейной пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родителей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременности; выявление сероиегатнвных женщин, на основании серологического обследования по поводу краснухи;

11а первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избавление от вредных привычек, повышение общего и специфического иммунитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативныхженщин);

На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС- в сроки проведения "анатомии ее кого" У31-1 на шором уровне пренаталыюгоскрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных жен-тин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, iijko.il раннее активное выявление краснушной инфекции \ беременных женщин, имевших кон IакI с больным (при проведении серологического обследовании), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности

11а третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённое™, у детей старшего возраста эхокар-лиографнческое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация.

IIРАКТ1141ХКП1, РЕ КОМ ЕН ДА Ц1III

Разработана регионально-ориентированная и дифференцированная по уровням программа профилактики ВПС.

Ведущими аспектами скоординированной системы эпидемиологического надзора (мониторинга)за ВПС являются постоянный сбор и анализ информации:

• О случаях рождения детей с врожденными пороками сердца:

• О количестве родившихся .че тей (живыми и мёртвыми);

• О выявленных пороках сердца у плодов и о количестве элиминированных плодов с пороками сердца и хромосомными синдромами с пороком сердца в их составе:

• О потенциальных факторах риска, определяющих формирование ВПС;

Уровневую систему профилактики пороков сердца следует включить следующие конкретные мероприятия:

- На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейной пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родителей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременности; выявление серонегативных женщин, на основании серологического обследования по поводу краснухи;

- На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избавление от вредных привычек, повышение общего и специфического иммунитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);

- На вторичном - внутриутробная диагностика ВГ1С в сроки проведения "анатомического" УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных женщин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекции у беременных женшин, имевших контакте больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса.о дальнейшей тактике ведения беременности

- На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённости, у детей старшего возраста эхокардиогра-фическое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация.

Минимальные клинические проявления пороков сердца у 50,59 % новорождённых, способствующие их поздней диагностике, свидетельствуют о необходимости организации их массового эхокардиографического скрининга в периоде новорождённости.

При наличии у ребёнка с ВПС комплекса множественных врождённых пороков развития следует проводить кариологическое исследование.

Разработанные рекомендации направлены на улучшение качества профилактики ВПС и усовершенствование работы педиатрической и медико-генетической служб г. Омска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛ ИКОВА1ШЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние экологии на рождение детей с врожденными пороками сердца в г. Омске // VI Русско-японский медицинский симпозиум: Тез. докл. - Хабаровск,

1998. - С. 83-84. (всоавт. с Т.А. Кулаковой).

2. Антенатальная диагностика врожденных пороков сердца в г. Омске // Перинатальная кардиология: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 1998.- С. 107-113. (в соавт. с О.Л. Шестовских, А.Н. Косяковой, Е.ЕО. Урванцевой, Е.М. Груздевой, О.В. Антоновым, П.Л. Прокиной)

3. Роль неблагоприятных экологических условий в рождении детей с врожденными пороками сердца// Вестник сибирского духовно-экологического университета. - Омск, 1998.-№1 - С. 77-78. (в соавт. с Т.А. Кулаковой, Е.Ф. Литвинбвич)

4: Синдром 46 ХУ, 21 р+ // Актуальные вопросы современной педиатрии: Тез. докл. межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных - Омск,

1999. - С. 22-23. (в соавт. с О.И. Черкашиной, Э.В. Нестеренко, С.И. Артюковой). 5. Эффективность работы программы антенатальной диагностики врожденных пороков сердца//Материалы конгресса педиатров России: Тез. докл. - М., 1999. - С. 188-189. (всоавт. с Т.А. Кулаковой, Л.Н. Белослюдцевой, С.Г. Дроздовой, О.В. Антоновым, С.И. Артюковой, О.Л. Шестовских, Е.Ф. Литвинович, H.H. Стромецкой).

6. Описание случая сложного врожденного порока сердца по данным ГКГТЦ г. Омска // Здоровый город.. Проблемы здоровья детей п пути их решения: Тез. локл науч.-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 23-25. (в соавт. с Т.А. Кулаковой, Е.М. Груздевом, Т.П. Игнатович, Г.А. Сидоренко, Г.П. Водолажской, Э.В. Нестерен-ко, О.В. Лежпинон).

7. Структура врожденных пороков сердца в крупном мегаполисе Западной ' попри // Здоровый город. Проблемы здоровья детей и пути их решения: Тез. локл. науч.-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 25-26. (в соавт. с Т.А. Кулаковой, Н.А. !V"i инскои, Е.Ф. Литниновпч).

8. Эпидемиологические аспекты врождённых пороков сердца у детей в г. Омске ,7 Актуальные вопросы кардиологии: Maiepiia;ibi науч.-практ. конф. -!■ v\icк. 2000 - С. 196. (в соавт. с Г.А. Кулаковой, 10.Г>. Г>е.паном, Н.Ю. Черпозу-сюьои, ЕЛ 1. Васильевой).

9. Эффективность пренатальной диагностики врождённых пороков сердца у mimia " Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы всероссийскою кош р. кардиологии. - Москва, 2000. - С.160. (в соавт. с Т.А. Кулаковой, OJI. 1 Пестовских,Т.П. Тараненко, И.А. Гегер, Н.Ю. Черпозубовой).

10. Пренатальные факторы риска у детей с врождёнными пороками сердца// Материалы IX съезда педиатров России: Тез. докл. - \4осква, 2001. - С. 315-316. (в соавт. с Т.А. Кулаковой, Н.Ю. Черпозубовой, М.М. Мироненко).

11. Комплексная оценка факторов риска рождения детей с врождёнными пороками сердца // Проблемы детской кардиологии: Материалы науч.-практ. конф. - Томск, 2001. - С. 122-123. (в соавт. с Н.Ю. Чернозубовой, С.В. Суриковой, Э.В. Нестеренко, Г.М. Телетаевой).

12. Эпидемиологическая п клиническая характеристика краснухи в г. Омске в i 998-1999 гг. // Инфекционные Гчшезни человека: Материалы науч.-практ. конф. Омск 2001. - С. 140- ! 11. (и с.ивт с I I.H. Семакиной. И.В. Важениной, Л.В. \|лк\ тниной, В.II. Дроздовым. Г.А. Шаховой. П.II. < 'аиожковой, 11.11. Эмб-рим. II.М. Соловьёвой, СЛ . Колун, 0.11. Мамонтовой, 1..Ф. Литвинович).

1 3 ()собенпост н апамнеча и течения беременности \ женщин, родивших де-icíí с г,рожценными пороками сердца // Актуальные вопросы современной челна! рии: Материалы региональной науч.-практ. конф. - Омск, 2001. - С. 19-20. (и соавт. с М.М. Мироненко).

14. Эпидемиологические аспекты краснухи и врождённых пороков сердца на leppuropun г. Омска// Актуальные вопросы современной педиатрии: Материалы региональной науч.-практ. конф. - Омск, 2001. - С. 30. (в соавт. с М.В. Божко).

15.11'.учение структуры врождённых морфогенетичееких вариантов у детей с врожденными пороками сердца Ч Актуальные вопросы современной педиатрии: Maiepnajibi региональном науч.-практ. конф. - Омск, 2001. - С. 33 - 34. (в соавт. с М.М. Мироненко, О.В. Антоновым).

16. Врождённые пороки сердца у детей: Учебное пособие. - Омск, 2001. - 71 с. (в соавт. с Беланом К).Б., Чернозубовой Н.Ю., Васильевой Е.П., Головиной í V. Суриковой С.В.. Саловой Г.А.)

За методическую и практическую помощь в проведении исследования автор ni :ра,клсч ójiai одарнос гь профессору, д.м.н., заведующему кафедрой микроби->!Л01 мн Омской государственной медицинской академии II.В. Рудакову, к.м.н., доценту кафедры эпидемиологии Тумориной С.З., к.м.н., доценту В.И. Веткову, доценту кафедры детских болезней № 2, к.м.н. Ю.Б. Белану.

На правах рукописи

ТУРИЦА АННА АНАТОЛЬЕВНА

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

(эпидемиология, принципы профилактики)

14.00.30 - Эпидемиология 14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск 2001

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 03.12.2001 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1

Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 232-888

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Врождённые пороки развития (ВПР) являются одной из основных проблем современной педиатрии [195,196]. Развитие индустрии и загрязнение окружающей среды приводят к увеличению заболеваемости врождёнными пороками развития [27]. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 17500 детей с различными пороками сердца, что составляет 249 на 100 тысяч человек населения [98]. Из числа всех врождённых пороков сердца 89 % обусловлено действием экзогенных факторов, к которым относят радиацию, вирусные инфекции, болезни матери в период беременности, лекарственные и химические вещества, тяжёлые металлы; 10 % обусловлены наследуемыми хромосомными аномалиями или могут быть следствием моногенных мутаций [83, 84, 98, 180]. Данные литературы, посвящённые факторам риска ВПС, представленные в работах отечественных исследователей, нередко являются противоречивыми и не до конца изученными. В одних исследованиях главными факторами выделяются воздействие химических веществ и производственных вредностей родителей в период зачатия и вынашивания беременности [12, 22, 31, 80]. Другими авторами приоритет в возникновении пороков сердца отводится вирусным инфекциям [5, 20, 62]. При проведении этих исследований не учитывалось разделение пороков сердца на подгруппы изолированных и комбинированных. В настоящее время принята мультифакториаль-ная модель наследования врождённых пороков сердца [116,117, 216]. Исследование заболеваемости врождёнными пороками сердца в г. Омске начато с 1956 года Бокаревой Т.В. [23] и в дальнейшем продолжено Т.А. Кулаковой (1985), Н.А. Моровой (1990), О.В. Антоновым (1999) [12, 91, 112]. В последние годы в связи с изменившимися социальными условиями и ростом потенциально опасных для плода инфекций можно предположить значительное увеличение заболеваемости ВПС и изменение их структуры [143]. В Омске, одном из крупнейших промышленных центров Западной Сибири, в структуре младенческой смертности важное место принадлежит порокам развития, среди которых пороки сердца составляют около одной трети. Для успешного осуществления программы профилактики врождённых и наследственных заболеваний необходимо строгое соблюдение алгоритмов обследования беременных женщин относящихся к группам высокого риска рождения у них детей с патологией развития.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Научное обоснование адекватной, регионально-ориентированной системы профилактики врождённых пороков сердца у детей. В процессе исследования решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить эпидемиологические проявления заболеваемости новорождённых ВПС.

2. Выявить территории риска, группы и факторы риска.

3. Провести анализ работы программы пренатального селективного скрининга ВПС в регионе.

4. Изучить варианты полигенных, моногенных и хромосомных мутаций у детей с ВПС.

5. Разработать региональную систему управления заболеваемостью ВПС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В сравнении с предшествующими исследованиями применён модифицированный принцип регистрации ВПС новорождённых в системе эпидемиологического надзора - обоснована необходимость постоянно действующего регистра.

Определена причинно-следственная связь, с помощью метода корреляционного, анализа между первым триместром внутриутробного развития у детей родившихся с ВПС и уровнем заболеваемости краснухой и другими потенциально опасными инфекциями в этот период (Рационализаторское предложение, принятое Омской Государственной медицинской академией, № 2470 от 07.07.2001 г.).

Выявлены информативные факторы риска изолированных и комбинированных ВПС у плода.

Определены врождённые морфогенетические варианты у детей с аномалиями строения сердечно-сосудистой системы.

Изучены формы пороков сердца у детей с синдромом Дауна в Омском регионе.

Дана научная оценка эффективности пренатального скрининга ВПС в Омске за исследуемый период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснована необходимость введения в г. Омске постоянно действующего регистра ВПС на базе областной медико-генетической консультации, что составляет основу системы управления патологией.

Обоснованы подходы к организации системы профилактических прививок против краснушной инфекции.

Перманентная индикация в системе эпидемиологического надзора факторов риска, провоцирующих появление ВПС, позволит на пренатальном уровне проводить адекватные мероприятия для эффективной профилактики врождённых пороков сердца у новорождённых.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в работу отделения пренатальной диагностики Омского Диагностического Центра, отделений Городского клинического перинатального центра, кардиологического отделения городской детской клинической больницы № 2, Омского городского кардиоревматологического диспансера, медико-генетической консультации Областной клинической больницы. Данные о показателях заболеваемости, факторах риска и мерах профилактики включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на межрегиональной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2001), заседании Омского городского отделения общества детских кардиологов «Проблемы современной кардиологии» (Омск, 2001), областной региональной конференции детских кардиологов и кардиохирургов

Врождённые пороки сердца» (Омск, 2001). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр эпидемиологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 16 научных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Врождённые пороки сердца у новорождённых продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой для Омского региона, что требует разработки и внедрения более совершенных систем управления этой патологией.

2. К ведущим факторам риска рождения детей с изолированными и комбинированными пороками сердца следует отнести краснушную инфекцию, перенесённое острое респираторное заболевание в первом триместре беременности, курение матери в период внутриутробного развития плода. Кроме того, важными факторами формирования ВПС являются рождение ребёнка вне брака, некоторые соматические заболевания матери, сохранили свою значимость производственные вредности матери.

3. Система профилактики ВПС реализуется 4 уровнями и включает следующие конкретные мероприятия:

- На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейной пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родителей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременности; выявление серонегативных женщин, на основании серологического обследования по поводу краснухи;

- На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избавление от вредных привычек, повышение общего и специфического иммунитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);

На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС в сроки проведения «анатомического» УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных женщин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекции у беременных женщин, имевших контакт с больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности

На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённости, у детей старшего возраста эхокар-диографическое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация.

ВЫВОДЫ

1. Врождённые пороки сердца у новорождённых продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой для Омского региона, что требует разработки и внедрения более совершенных систем управления этой патологией.

2. Негативные тенденции заболеваемости ВПС за изучаемый период в сравнении с предыдущими исследованиями (рост в 2 раза) свидетельствуют о существенной активизации ряда факторов (причин и условий), формирующих эту патологию.

3. К ведущим факторам риска рождения детей с изолированными и комбинированными пороками сердца следует отнести краснушную инфекцию, перенесённое острое респираторное заболевание в первом триместре беременности, курение матери в период внутриутробного развития плода. Кроме того, важными факторами формирования ВПС являются рождение ребёнка вне брака, некоторые соматические заболевания матери, сохранили свою значимость производственные вредности матери.

4. Минимальные клинические проявления ВПС у 50,59 % новорождённых г. Омска, способствующие их поздней диагностике, свидетельствуют о необходимости организации массового эхокардиографического скрининга пороков сердца в периоде новорождённости.

5. У детей с изолированными ВПС преобладают ВМГВ лица, ушей, полости рта и кистей. У детей с комбинированными ВПС преобладают ВМГВ черепа, лица, кистей, стоп и ушных раковин.

6. При наличии у ребёнка с ВПС комплекса множественных врождённых пороков развития следует проводить кариологическое исследование.

7. Высокая частота ВПС при синдроме Дауна предполагает эхокардиографиче-ский селективный скрининг у детей с анеуплоидиями хромосом.

8. Полученная в процессе наших исследований информация об эпидемиологических факторах риска формирования ВПС позволяет сформулировать научную концепцию по эффективному управлению этой патологией.

9. Основу системы управления заболеваемостью ВПР составляет подсистема эпидемиологического надзора (мониторинга) и вытекающий из материалов надзора комплекс адекватных профилактических мероприятий.

10.Система профилактики ВПС реализуется 4 уровнями и включает следующие конкретные мероприятия:

- На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейной пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родителей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременности; выявление серонегативных женщин, на основании серологического обследования по поводу краснухи;

- На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избавление от вредных привычек, повышение общего и специфического иммунитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);

- На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС в сроки проведения «анатомического» УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных женщин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекции у беременных женщин, имевших контакт с больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности

- На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённости, у детей старшего возраста эхокар-диографическое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработана регионально-ориентированная и дифференцированная по уровням программа профилактики ВПС.

Ведущими аспектами скоординированной системы эпидемиологического надзора (мониторинга) за ВПС являются постоянный сбор и анализ информации:

• О случаях рождения детей с врождёнными пороками сердца;

• О количестве родившихся детей (живыми и мёртвыми);

• О выявленных пороках сердца у плодов и о количестве элиминированных плодов с пороками сердца и хромосомными синдромами с пороком сердца в их составе;

• О потенциальных факторах риска, определяющих формирование ВПС;

Уровневую систему профилактики пороков сердца следует включить следующие конкретные мероприятия:

- На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейной пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родителей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременности; выявление серонегативных женщин, на основании серологического обследования по поводу краснухи;

- На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избавление от вредных привычек, повышение общего и специфического иммунитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);

- На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС в сроки проведения «анатомического» УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных женщин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекции у беременных женщин, имевших контакт с больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности

- На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённости, у детей старшего возраста эхокар-диографическое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениям ! ВПС и их реабилитация.

Минимальные клинические проявления пороков сердца у 50,59 % новорождённых, способствующие их поздней диагностике, свидетельствуют о необходимости организации их массового эхокардиографического скрининга в периоде новорождённости.

При наличии у ребёнка с ВПС комплекса множественных врождённых пороков развития следует проводить кариологическое исследование.

Разработанные рекомендации направлены на улучшение качества профилактики ВПС и усовершенствование работы педиатрической и медико-генетической служб г. Омска.