Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Врожденный транзиторный гипотиреоз: распространенность, группы риска, прогноз

на правах рукописи

Киселева Елена Валентиновна

ВРОЖДЕННЫЙ ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ГРУППЫ РИСКА,

ПРОГНОЗ

14.00.03-эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Старкова Нинелла Трофимовна

Ведущая организация:

Московский Государственный Медицинский Стоматологический Университет

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шилин Д.Е.

Защита состоится: «

»

2004 г. в

часов

2005-4 12170

¿¿¿/Л?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ), помимо диагностики бесспорно тяжелой в прогностическом плане перманентной формы гипотиреоза, позволяет выявлять врожденный транзиторный гипотиреоз (ВТГ) - преходящее нарушение гипофизарно-тиреоидной системы, приводящее к транзиторной гипотироксинемии, проявляющееся транзиторной гипертиреотропинемией. На сегодняшний день в литературе достаточно полно освещен вопрос этиологии ВТГ (Дедов и соавт., 1999; Таранушенко Т.Е., 1998; Weber G., 1998), где среди причин, приводящих к ВТГ, обсуждается множество факторов, среди которых в йодефицитных регионах, большое значение имеет природный дефицит йода. Так, частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20мЕД/л), в структуре которой абсолютное большинство случаев представлено ВТГ составляет от 1-2% до 810%, заметно увеличиваясь в регионах, где отмечена более тяжелая степень йодной недостаточности (Бережанская СБ., 2000; Осокина И.В., 2000; Olivieri А., 1998). Кроме того, усиливать дефицит йода или быть самостоятельной причиной ВТГ могут другие природные и антропогенные струмогенные факторы окружающей среды. Это объясняется тем, что гипофизарно-тиреоидная система в неонатальном периоде очень чувствительна к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Для г. Москвы эта проблема имеет важную медико-социальную значимость, так как по данным ЭНЦ РАМН (1994-1996гг), г. Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба 7,3-12,5%), с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 41-82 мкг/л) (Дедов И.И. и соавт. 1999).

Однако, на сегодняшний день клиническое значение ВТГ до конца не определено. Так, в большинстве современных исследований, посвященных этой проблеме, имеются указания негативного влияния транзиторной гипотироксинемии на постнатальную адаптацию новорожденных, физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. (Коваленко Т.В., 2000;

Петрова И.Н., 1999; Олейник О.А., 2002) В то же время данные, свидетельствующие о состоянии здоровья, неврологическом и интеллектуальном статусе этих детей в возрасте старше года малочисленны и противоречивы (Трифонова И.Ю., 2001; Calaciura F., 1995; Kohler В., 1996). Кроме того, в литературе недостаточно освещен вопрос о состоянии тиреоидного статуса у таких детей в последующие годы жизни. Отсюда спорными остаются вопросы целесообразности лечения и необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения этих детей. Таким образом, значительная распространенность, неопределенность клинического значения ВТГ и отсутствие единой точки зрения на эту проблему определило актуальность данного исследования.

Цель: На основании оценки в возрасте 5-7 лет соматического, тиреоидного,, неврологического и психоинтеллектуального статуса у детей, перенесших ВТГ, разработать систему профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий. Выполнение поставленной нами цели потребовало решение следующих задач 1.Оценить распространенность и структуру неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ-1>20 мЕд/л) в г. Москве. 2.Выделить факторы и группы риска ВТГ.

З.Оценить в возрасте 5-7 лет соматический статус у детей с ВТГ в анамнезе. 4.0ценить в возрасте 5-7 лет тиреоидный статус у детей с ВТГ в анамнезе. 5.Оценить в возрасте 5-7 лет неврологический и психоинтеллектуальный статус детей, с ВТГ в анамнезе.

б.Оценить значение ВТГ для последующего развития детей, родившихся недоношенными.

7.Разработать систему профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ВТГ.

Научная новизна. Впервые по данным неонатального скрининга на ВГ через 4 года от старта массовой йодной профилактики определена распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20мЕд/л) у новорожденных г. Москвы.

Впервые показано, что неонатальная гипертиреотропинемия (ТТГ>20мЕд/л) в 92,4-99,2% случаев представлена транзиторной формой, которая в 92,1% случаев сочетается с гипотироксинемией (при уровене ТТГ-1 > 50 мЕд/л в 100%, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л- в 90,5%).

Впервые у детей, перенесших ВТГ, проведена оценка соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса в возрасте 5-7 лет.

Впервые выявлены особенности размеров и строения щитовидной железы (ЩЖ), в группе детей, перенесших ВТГ, которые могли стать одной из причин тиреоидной дезадаптации в неонатальном периоде.

Впервые установлена высокая частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС), малых аномалий развития сердца (МАРС), особенностей развития органов брюшной полости и почек у детей, перенесших ВТГ.

Впервые у недоношенных детей с ВТГ в анамнезе проведена оценка соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса в возрасте 5-7 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Неонатальная гипертиреотропинемия в 92,4-99,2% представленна транзиторной неонатальной гипертиретропинемией, которая в абсолютном большинстве (в 92,1% случаев) сочетается с гипотироксинемией (при уровне ТТГ-1 > 50 мЕд/л в 100%, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л - в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л - в 90,5%).

2. Особенности в возрасте 5-7 лет соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса, у детей с ВТГ в анамнезе, обосновывают необходимость разработки системы профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий.

з

Практическая значимость работы.

Выделенные в работе прогностически значимые факторы риска развития ВТГ позволили разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития ВТГ.

Выделенные в работе особенности соматического, тиреоидного, неврологического и интеллектуального статуса обосновали необходимость разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению детей, перенесших ВТГ, эндокринологом, неврологом, логопедом, кардиологом, психологом. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров"(№ Гос. Регистрации 01200216501) Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клиническое эндокринологическое обследование и психологическое тестирование детей, с последующей консультацией полученных результатов у психолога. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил разработать систему профилактических и реабилитационных мероприятий ВТГ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы (г.Москва) и в работу детского консультативного центра ЦБ №6 МПС РФ, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, Х1.2002г.); научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 23. IX

2003г.); на конференции к 40-летию института усовершенствования врачей (г. Алмааты, 1Х.2003г.); II Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 15.Х.2003г.); круглом столе в рамках работы Московской ассоциации эндокринологов "Врожденный гипотиреоз"(Москва, 28.Х.2003г.); на научно-практической конференции Тушинской детской городской больницы (XI. 2003г.). Отдельные положения диссертации были представлены стендовыми докладами за рубежом: на международных конгрессах, конференциях [European Thyroid Association Annual Meeting (Edinburg, 2003); 6-th European congress of endocrinology (Lyon, 2003)] Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской городской больницы 18.09.2003г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ: из них 7 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 166 источников, из них 56 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на базе Тушинской детской городской больницы (главный врач - к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.) и в Центре неонатального скрининга (зав. лабораторией - к.м.н. А.Д. Байков).

С целью оценки распространенности, структуры неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л) среди новорожденных г. Москвы

проведен ретроспективный анализ данных скрининг - диагностики на ВГ в 1994-2001 гг. у 678175 новорожденных.

С целью решения вопроса о структуре транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии и репрезентативности обследуемой выборки проведен параллельный анализ уровней первичного ТТГ (ТТГ-1) и неонатального Т4 у 202 новорожденных, отобранных методом случайной выборки из генеральной совокупности пациентов с неонатальной гипертиреотропинемией (ТТГ>20мЕд/л).

С целью оценки соматического, тиреоидного, неврологического и интеллектуального статуса в Тушинской детской городской больнице в 20012002 гг. проведено комплексное обследование 60 детей (1994-1997гг), в возрасте от 5 до 7 лет (30 мальчиков и 30 девочек), имевших при рождении уровень ТТГ-1 >20 мЕд/л с последующей спонтанной или после отмены тироксина нормализацией уровня ТТГ, что свидетельствовало о транзиторном характере гипотиреоза в данной группе пациентов.

Контрольную группу составили 25 детей (11 мальчиков, 14 девочек) сопоставимых по всем признакам, имевших по результатам скрининг-диагностики уровень ТТГ-К20 мЕд/л.

Исследование уровня ТТГ (n=678175) и неонатального Т4 (n=202) в образце цельной крови, высушенной на специальном бумажном бланке, осуществлялось иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов "DELFIA Neonatal hTSN" на оборудовании фирмы "Wallak" (Финляндия) в Центре неонатального скрининга. Полученный на первичном бланке уровень ТТГ-1 >20 мЕд/л принимали за пороговое значение (cut-off). За пороговое значение (cut-off) принимали уровень неонатального Т4 - 6,4 мг/дл, ниже которого величины трактовались как гипотироксинемия.

Для оценки особенностей течения пре-, интра- и постнатального периодов проводилось интервьюирование матери и анализ данных амбулаторной карты (форма №112) у 60 детей с ВТГ в анамнезе.

Для оценки показателей физического развития детей (n=60) с ВТГ в анамнезе рассчитывали: индекс массы тела (ИМТ) и коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста.

Исследование тиреоидного статуса у детей (n=60) с ВТГ в анамнезе включало: -пальпаторно-визуальную оценку размеров ЩЖ, по классификации ВОЗ, (1994).

-ультрозвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с оценкой тиреоидного объема (ТО), эхогенности и эхоструктуры тиреоидной ткани проводилось по традиционной методике на аппарате ACUSON-128 ХР/10 линейным датчиком 7,5 МГц. ТО рассчитывали по формуле J.Brunn (1981):

ТО = ([А х В х С ] левой доли + [А х В х С]) правой доли х 0,479 (в мл или см3), где А - длина, В - ширина, С - толщина. (1)

Результаты волюмометрии оценивали с учетом пола и площади поверхности тела обследуемого согласно рекомендациям ВОЗ (2001). Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле:

ППТ=В 0'435 х Р 0'725 х 71,84 х 10"4, где В - масса тела в кг, Р - рост в см. (2) Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей, перенесших ВТГ, проводилось исследование ТТГ (n=60; референтные значения для возраста от 1 до 7 лет - 0,27-6,5 мкМЕ/мл); сТ4 (n=60; референтные значения 12-22 пмоль/л); сТЗ (n=39; референтные значения 2,8-7,1 пмоль/л) электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche "Elecsys 1010". За минимальную тиреоидную недостаточность принимали уровень ТТГ больше 2 мкМЕ/мл, но меньше 6,5 мкМЕ/мл.

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета у детей, перенесших ВТГ, проводилось определение уровня аутоантител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) (n=52; референтные значения 0-30 Ед/мл), иммуноферментным методом набором реактивов фирмы Иммунотех (г.Москва).

Для оценки неврологического статуса детей, перенесших ВТГ, анализировались данные неврологического анамнеза (n=42, в контроле n=25), оценивали неврологический статус (n=47, в контроле n=18). Детям основной

группы (n=33) проводилось аудиометрическое исследование и осмотр с помощью камертона.

Для оценки уровня психоинтеллектуального развития детей, перенесших ВТГ (n=46, в контроле n=23), проводилось психологическое обследование по методике Wechsler D. (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC) с расчетом индекса интеллекта - IQ (общего, вербального, невербального) и анализ структуры интеллекта (n=40, в контроле n=23).

Для анатомической оценки состояния внутренних органов и исключения пороков развития у детей, перенесших ВТГ, проводилось УЗИ внутренних органов (n=45) и сердца (n=44) на аппаратах ACUSON-128 ХР/10 и "SEQUOIA" датчиками с частотами от 3,5 до 5 МГц.

Статистический анализ данных проводился при помощи программы BIOSTATISTICA 4,03. Количественные данные в тексте и таблицах представлены средними арифметическими величинами и их стандартным отклонением (М±а). Использовался расчет медианы (Me). Значимость различий качественных показателей оценивали по критерию у? (хи-квадрат). Связь между различными показателями анализировали с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Оценку достоверности различий средних абсолютных величин для выборок с нормальным распределением выполняли по t критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант - по критерию Манна-Уитни. Для определения вероятностных характеристик случайных величин, не доступных непосредственному измерению, по сопутствующим переменным использовался метод регрессионного анализа. Статистически значимыми считали различия между выборками, при величине р<0,05. Результаты исследований и их обсуждение.

Ретроспективный анализ данных скрининг-диагностики на ВГ за период с 1994 по 2001 гг. показал, что частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л) до проведения йодной профилактики в 1995 г. составила 3,63%, на фоне йодной профилактики, проводимой в г. Москве с 1997 г.,

значительно снизилась, составив: в 1999 год-0,51%, 2000 год- 0,44%, 2001год-0,6%, что в 2-3 раза выше, чем в йодобеспеченных регионах (таблица 1).

Таблица 1.

Распространенность неонатальной гипертиреотропинемии

(ТТТ>20мЕд/л) среди новорожденных г. Москвы за период 1995, 1999-2001 гг.

Годы Всего обследованных в род. домах ТТГ>20мЕд/л

п %

1995 71968 2614(1:28) 3,63

1999 77539 426(1:182) 0,55

2000 80 435 357(1:225) 0,44

2001 82465 496(1:166) - 0,6

Представленные данные, с одной стороны, дают основание полагать, что охват йодной профилактикой населения является еще недостаточным. Так, по данным Окминян Г.Ф. в 2000 году в г. Москве массовую йодную профилактику проводили только 42% семей. Согласно данным Логачевой Т. пренатальную йодную профилактику в 2002 в г. Москве проводили только 27% беременных. С другой стороны, учитывая тот факт, что на фоне йодной профилактики в г. Москве отмечено значительное снижению напряженности зобной эндемии с 15,5% (1997г) до 7,4% (2001г) и улучшение показателей йодурии с 72 мкг/л (1997г) до 92 мкг/л (2001 г), неизменная частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л) может говорить о том, что в ее генезе принимают участие другие природные, антропогенные и социально-экономические факторы.

Анализ структуры неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л) за 1995г., 2000г., 2001г. показал, что абсолютное большинство случаев (92,499,2%) представлено транзиторной неонатальной гипертиреотропинемией. (рис. 1).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1. Структура неонатальной гипертиреотропинемии за 1995г., 2000г., 2001г.

При этом сравнительный анализ показателей ТТГ-1 и неонатального Т4 позволил считать, что структура транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии в абсолютном большинстве случаев сочетается с гипотироксинемией: при уровене ТТГ-1 > 50 мЕд/л в 100% случаев, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л в 95,4% случаев, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л- в 90,5% случаев. Кроме того, результаты регрессионного анализа позволили утверждать, что исследуемая выборка (п=60) является репрезентативной, т. е. представленной пациентами с ВТГ.

Обсуждая факторы и группы риска по развитию ВТГ, нами уделялось особое внимание оценке факторов риска развития ВТГ в условиях промышленного мегаполиса в регионе с умеренно-легким природным дефицитом йода. Хотя матери обеих обследуемых групп в период гестации и лактации адекватной йодной профилактики не получали, все же отмеченное снижение распространенности неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л) в 6 раз на фоне проведения йодной профилактики (см. таблицу 1), подтверждает роль природного дефицита йода в генезе ВТГ.

Анализ пренатального периода показал, что в группе матерей, родивших детей с ВТГ, в 1,5 раза чаще наблюдалось осложненное течение беременности (р=0,028). В структуре патологии беременности у матерей детей с ВТГ наиболее распространенным осложнением являлся гестоз, который встречался почти в 2,5 раза чаще, чем в контроле (р=0,016). Также в основной группе практически в 2 раза чаще диагностировалась угроза прерывания беременности (р=0,046). Таким образом, гестоз, угрозу прерывания беременности, можно отнести к факторам риска ВТГ.

Анализ интранатального периода показал, что в группе детей, перенесших ВТГ, осложненное течение родов (аномалии родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, оперативное родоразрешение, несвоевременные роды) встречалось в 1,5 раза чаще, чем в контроле (р=0,029). Кроме того, в основной группе дети чаще рождались недоношенными и морфофункционально-незрелыми при доношенной по срокам беременности (50%, в контроле 16%, р=0,014), что подтверждает значение этих факторов в генезе ВТГ.

Анализ раннего неонатального периода показал, что при сравнении оценки состояния новорожденного в баллах по шкале Апгар через одну и пять минут после рождения, средние показатели в основной группе были ниже чем в контроле (7,25±0,9 баллов, в контроле 7,68±0,6 баллов, р=0,037, через 5 минут 7,97±0,7 баллов, в контроле 8,36±0,6 баллов, р=0,02), что можно рассматривать, как фактор риска ВТГ (рис. 2).

□ ВТГ ■ Контроль

Рис. 2. Показатели Апгар у детей, перенесших ВТГ И

Учитывая вышесказанное, факторами риска ВТГ в регионе с природными (в первую очередь, дефицит йода) и антропогенными зобогенными факторами, наряду с общеизвестными (отсутствие индивидуальной йодной профилактики в период гестации и лактации; недоношенность и морфофункциональная незрелость; гестоз; осложненное течение родов; угроза прерывания беременности) являются оценки состояния новорожденного по шкале Апгар через 1 минуту после рождения ниже 7 баллов, через 5 минут после рождения ниже 8 баллов.

Анализ показателей физического развития у детей, перенесших ВТГ (8Б8 роста 0,51+1,03; ИМТ 15,99+1,8) не выявил различий в сравнении с группой контроля роста 0,63+0,67, р=0,593; ИМТ 15,25+2,44, р=0,237).

В последнее время появились работы, в которых авторы отмечают высокую частоту встречаемости у детей с ВТГ пороков развития внутренних органов. Согласно данным проведенного исследования у детей, перенесших ВТГ, наблюдалась высокая частота встречаемости ВПС в 6,8% случаев (в популяции 2%). В структуре ВПС встречались: открытый артериальный проток (в 2,3% случаев), дефект межжелудочковой перегородки (в 4,5% случаев). В группе детей, перенесших ВТГ, достоверно чаще, чем в популяции встречались дети, имеющие различные сочетания МАРС более 3-х (в 50%, в популяции 31,8%, р=0,041). Согласно данным литературы, сочетание МАРС с превышением этого порога является своеобразным индикатором возможного неблагополучия как в отношении факторов, влияющих на формирование здоровья, так и факторов, характеризующих его. Кроме того у детей, перенесших ВТГ, достоверно чаще при сравнении с популяционными данными встречались аномально расположенные диагональные трабекулы (89%, в популяции 22,1%, р=0,0001), пролапс митрального клапана (57%, в популяции 22,5%, р=0,018); эктопически прикрепляющиеся хорды митрального клапана (50%, в популяции 9,8%, р=0,0001); небольшая аневризма межпредсердной перегородки (5%, в популяции 0,9%, р=0,05).

Таким образом, у детей, перенесших ВТГ, выявлена высокая частота встречаемости ВПС (в 3 раза чаще, чем в популяции) и у каждого 2-го различные сочетания МАРС более 3-х, среди которых потенциально неблагоприятные в прогностическом плане пролапс митрального клапана и аневризма межпредсердной перегородки. Это диктует необходимость проведения всем детям с ВТГ в анамнезе скринингового эхокардиографического исследования и по показаниям - диспансерного наблюдения кардиолога.

В известной литературе мы не нашли должного отражения вопросов функционального состояния ЩЖ у детей старше года с ВТГ в анамнезе. В нашей работе у детей в возрасте 5-7 с ВТГ в анамнезе грубых нарушений функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы не выявлено, однако в этой группе в 1,5 раза чаще (в 67% случаев), чем в контроле (в 48%, р=0,131) встречалась минимальная тиреоидная недостаточность. Анализ результатов УЗИ ЩЖ показал, что у всех обследованных детей объем ЩЖ был в пределах нормы, структурных и очаговых изменений паренхимы не выявлено. Однако, обращает на себя внимание, что среднее значение ТО ЩЖ у детей, перенесших ВТГ, было достоверно меньшим, чем в контроле (1,89±0,6 мл, в контроле 2,38±0,7 мл, р=0,001) (рис. 3).

□ ВТГ ■ Контроль

Рис. 3. Средние значения ТО у детей, перенесших ВТГ.

Перцентильный анализ средних значений тиреоидного объема показал, что в основной группе достоверно чаще (в 43%, чем в контроле 8%, р=0,007) показатели ТО находились ниже 50 перцентили (рис. 4).

Рис 4 Перцентильный анализ ТО у детей, перенесших ВТГ.

Обращает внимание, что только в основной группе у 10 человек (в 17% случаев, р=0,094) выявлена дисгенезия ЩЖ (рис. 5,6).

Рис 5 Частота встречаемости дисгенезии Рис 6 Структура дисгенезии ЩЖ ЩЖ у детей, перенесших ВТГ у детей, перенесших ВТГ.

При этом, сравнивая средние значения ТО у детей основной группы (исключив значения ТО детей с дисгенезией ЩЖ) с контролем, достоверное различие между группами сохранялось (1,91+0,5 мл, в контроле 2,38±0,7 мл, р=0,02), что позволяет считать вклад этих вариантов развития ЩЖ в средние значения ТО незначительным (рис. 7).

Б ВТГ В Контроль

Рис. 7. ТО у детей, перенесших ВТГ, исключая детей с дисгенезией ЩЖ.

Итак, выявленные особенности размеров и строения ЩЖ, в возрасте 5-7 лет у детей, перенесших ВТГ (в 43% случаев ТО располагался ниже среднего значения и у каждого 6-го встречались элементы дисгенезии ЩЖ), заслуживают особого внимания, так как это могло стать причиной тиреоидной дезадаптации в неонатальном периоде. С другой стороны, морфологический и, возможно, генетический дефекты в сочетании с негативной тенденцией в показателях функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы (в 67% случаев минимальная тиреоидная недостаточность) могут являться факторами риска развития гипотиреоза в период повышенной потребности в тиреоидных гормонах в последующем (пубертатный период, беременность). Таким образом, наши исследования показали, что дети, перенесшие ВТГ, составляют особую группу прогностического риска по развитию тиреоидной

недостаточности, нуждаются в индивидуальной йодной профилактике и в диспансерном наблюдении.

Наиболее важным последствием ВТГ является вопрос о влиянии перенесенной транзиторной гипотироксинемии на последующее интеллектуальное развитие детей.

Анализ неврологического анамнеза показал, что среди доношенных детей с ВТГ в анамнезе в 3,5 раза чаще (в 33% случаев), чем в контроле (в 9% случаев, р=0,111) и преимущественно в первом полугодии диагностировалась задержка моторного, а также предречевого и речевого развития (фразовая речь появилась только к 3-4 годам). При оценке неврологического статуса грубых нарушений в возрасте 5-7 лет выявлено не было. Однако, у детей основной группы в 2 раза чаще диагностировались речевые нарушения (р=0,027). При этом в структуре речевых нарушений примерно у каждого 3-го ребенка с ВТГ в анамнезе встречались легкие (стертые) формы дизартрии.

Таким образом, ретроспективный анализ темпов речевого и моторного развития на первом году жизни выявил негативную тенденцию, которая в отсутствии своевременной верификации и адекватной коррекции речевых нарушений реализовалась в возрасте 5-7 лет в патологические нарушения, что может требовать ранней коррекции в постнатальном и в доречевом периодах.

Результаты психологического исследования указывали на достаточный уровень интеллектуального развития в группе детей, перенесших ВТГ. Однако, в основной группе средние показатели общего Щ (109± 11,5, в контроле 118±11,9, р=0,006), вербального Щ (107±11,9, в контроле 114±10,5, р=0,02), невербального Щ (111±11,3, в контроле 119± 14, р=0,01) оказались ниже, чем в контроле (рис. 8).

□ ВТГ Н Контроль

Рис. 8. Показатели Щ у детей, перенесших ВТГ.

Анализ структуры интеллекта показал, что в группе детей, перенесших ВТГ, отмечены более низкие оценки, по сравнению с контролем, по субтестам, отражающим развитие интеллектуальных операций, слабо связанных с запасом знаний и характеризующих способность к логическому и наглядно-образному мышлению: "сходство" (12,75±3,55, в контроле 14,69±2,4, р=0,046), "складывание фигур"(10,85±3,98, в контроле 13,78±2,39, р=0,02), "последовательные картинки"(12,57±2,28, в контроле 14,08+3,10, р=0,036) (рис. 9).

Рис. 9. Анализ структуры интеллекта у детей, перенесших ВТГ.

Таким образом, в возрасте 5-7 лет у детей, перенесших ВТГ, грубых нарушений интеллектуального статуса не выявленно, однако снижение общего, вербального, невербального Щ на 7-9 баллов и снижение показателей интеллектуальных операций, характеризующих логическое, наглядно-образное мышление, могут оказывать негативное влияние на последующее развитие ребенка.

Согласно данным литературы и результатам нашего исследования, группу высокого риска развития ВТГ составляют недоношенные дети (23%). В связи с чем, мы решили оценить в возрасте 5-7 лет у них показатели тиреоидного статуса, уровень интеллектуального развития.

Анализ показателей тиреоидного статуса показал, что при одинаковых средних значениях ТО ЩЖ в группе доношенных детей уровень ТТГ был достоверно выше (3,06± 1,35, у недоношенных 2,09± 1,18, р=0,022) и достоверно чаще в этой группе встречается минимальная тиреоидная недостаточность (в 76% случаев, у недоношенных в 26% случаев, р=0,005), что косвенно может свидетельствовать об участии в генезе ВТГ у доношенных детей дизгенезии ЩЖ.

Анализ психологического исследования грубых нарушений интеллектуального статуса не выявил, однако, обращает на себя внимание тот факт, что у недоношенных детей средние показатели общего, невербального ^ были на 5-6 баллов ниже, и соответствовали средней норме (общий Щ 105,75+13,8, невербальный Щ 104,6±11,3), тогда как у доношенных детей средние показатели общего, невербального Щ соответствовали хорошей норме Щ (общий Щ 110,3+11, невербальный Щ 112,1+11,1).

Таким образом, результаты проведенного исследования в регионе с природными (в первую очередь, дефицит йода) и антропогенными зобогенными факторами показали значительную распространенность ВТГ, отмечено негативное влияние транзиторной гипотироксинемии на интеллектуальный и речевой статус, выявлены особенности соматического и тиреоидного статуса в возрасте 5-7 лет у детей, перенесших ВТГ. Однако, на

сегодняшний день, ретроспективный характер диагностики этого состояния у абсолютного большинства детей определил необходимость разработки системы профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий в этой группе детей.

ВЫВОДЫ

1. Йодная профилактика, проводимая в г. Москве с 1997 года, позволила снизить частоту неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20мЕд/л) в 6 раз, однако ее частота с 1999 года остается относительно высокой - в пределах 0,440,6% (1999 год-1:182, 2000 год-1:225, 2001 год-1:166), что может свидетельствовать о недостаточном охвате населения йодной профилактикой и/или о влиянии других антропогенных факторов, блокирующих функцию щитовидной железы.

2. Неонатальная гипертиреотропинемия (ТТГ>20 мЕд/л) в 92,4-99,2% представлена транзиторной формой, которая в абсолютном большинстве (в 92,1% случаев) сочетается с гипотироксинемией (приуровене ТТГ-1 > 50 мЕд/л в 100%, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л - в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до29мЕд/л-в90,5%).

3. К факторам риска врожденного транзиторного гипотиреоза, наряду с общеизвестными, относится состояние новорожденного, соответствующее оценке по шкале Апгар через 1 минуту ниже 7 баллов, через 5 минут ниже 8 баллов.

4. Выявленные особенности размеров и строения щитовидной железы у детей, перенесших врожденный транзиторный гипотиреоз (в 43% случаев тиреоидный объем ниже 50 перцентили и у каждого 6-го - дисгенезия щитовидной железы), являются как факторами риска транзиторного гипотиреоза в неонатальном периоде жизни, так и гипотиреоза в дальнейшем (в периоды повышенной потребности в тиреоидных гормонах).

5. Дети, перенесшие врожденный транзиторный гипотиреоз, имеют в возрасте 5-7 лет снижение (общего, вербального, невербального) на 7-9 баллов, снижение интеллектуальных операций, характеризующих логическое, наглядно-образное мышление, и в 76% случаев - речевые нарушения.

6. У детей, перенесших врожденный транзиторный гипотиреоз, в 3 раза чаще, чем в популяции встречаются врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) и в 50% случаев - сочетания малых аномалий развития сердца, превышающие по частоте пороговый уровень, среди которых имеются потенциально неблагоприятные в прогностическом плане пролапс митрального клапана и аневризма межпредсердной перегородки.

7. В возрасте 5-7 лет недоношенные дети, перенесшие врожденный транзиторный гипотиреоз, имеют средние показатели (общего, вербального), соответствующие средней норме, что на 5-8 баллов ниже, чем у доношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность необходимо проводить скрининг тиреопатий с целью своевременной верификации диагноза и назначения адекватной терапии. На время подбора адекватной терапии - контрацепция.

2. В йоддефицитных регионах необходимо обеспечить 100% охват женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, и беременных групповой йодной профилактикой.

3. Распространенность транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л), оцениваемой при анализе данных скрининга

новорожденных на врожденный гипотиреоз, можно использовать как информативный показатель эффективности йодной профилактики.

4. Своевременно регистрировать диагноз врожденного транзиторного гипотиреоза со знаком " + " в листе уточненных диагнозов форма №112.

5. В йоддефицитных регионах детям, перенесшим врожденный транзиторный гипотиреоз, наряду с индивидуальной йодной профилактикой необходимо проводить диспансерное наблюдение:

- детского эндокринолога (оценка тиреоидного статуса - ТТГ, УЗИ в 1 год, 3 ода, 5-6 лет, 10-12 лет);

- детского невролога (оценка неврологического статуса и коррекция нарушений на 1-ом году жизни, в 1 год, в 3 года, 5-6 лет, 10-12 лет);

- логопеда (оценка речевого развития и коррекция речевых нарушений в 35 лет);

- проведение скринингового эхокардиографического исследования на 1-ом году жизни и по - показаниям дальнейшее диспансерное наблюдение кардиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселева Е.В. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: течение перинатального периода, психоинтеллектуальный и тиреоидный статус детей. // В сб.: "Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований РМАПО. №4." М, РМАПО. 2001. С.338-339.

2. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Касаткина Э.П., Байков А.Д., Митькова В.Б. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: тиреоидный статус детей в возрасте 5-7 лет. // В сб: "Актуальные проблемы заболеваний ЩЖ" (II Российский тиреоидологический конгрессам., 2002. С.264.

3. Киселева Е.В. Катамнестическое наблюдение детей, перенесших ТНГ: особенности тиреоидного статуса. // В сб. научных работ молодых ученых РМАПО МЗ РФ. М.: РМАПО, 2002. С.22-24.

4. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Касаткина Э.П. Тиреоидный статус детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз. // В сб "Актуальные вопросы эндокринологии" (Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции). Пермь, 2002. С.139-140.

5. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Духарева О.В., Митькина В.Б, Касаткина Э.П. Распространенность и структура неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ> 20мЕд/л) среди новорожденных г.Москвы на фоне проведения йодной профилактики. // В сб: "Социальные медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающих в йоддефицитных регионах России и стран СНГ' (Международная научная конференция).Тверь, 2003. С.203-204.

6. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В., Касаткина Э.П. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: тиреоидный статус детей в катамнезе. // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49. - №5. - С.30-32.

7. Киселева Е.В. Психоинтеллектуальный и неврологический статус у детей в возрасте 5-7 лет с транзиторным неонатальным гипотиреозом в анамнезе. // В сб. научных работ молодых ученых РМАПО МЗ РФ. М: РМАПО, 2003.С.23-26.

8. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Зыков В.П., Науменко Л.Л., Касаткина Э.П. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в катамнезе. // В сб. "Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований РМАПО. №5." М., 2003. С.258-259.

9. Тарасова А.А., Швора Н.М., Киселева Е.В., Шилин Д.Е., Пыков М.И., Касаткина Э.П. Соединительнотканные дисплазии сердца у детей при врожденном гипотиреозе. // В сб: тезисов докладов съезда ассоциации Российских специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М, 2003. С.256.

10. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Зыков В.П., Науменко Л.Л., Касаткина Э.П. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в возрасте 5-7 лет. // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49. - №6. - С.29-32.

11. Samsonova L., Kiseleva E., Naumenco L., Kasatkina E. Transitory neonatal hypothyroidism: cognitive functions in the age of 5-7 years. //In: "European Thyroid Association Annual Meeting". 2003, Edinburgh. P.45.

12. Samsonova L., Kasatkina E., Kiseleva E., Pykov M. Transitory neonatal hypothyroidism: thyroid status in the age of 5-7 years. // In: "6-th European congress of endocrinology". 2003, Lyon-France. P0345.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ВГ - врожденный гипотиреоз

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВТГ - врожденный транзиторный гипотиреоз

ВПС - врожденные пороки сердца

МАРС - малые аномалии развития сердца

сТЗ - свободный трийодтиронин

сТ4 - свободный тироксин

ТНГ- транзиторный неонатальный гипотиреоз

ТО - тиреоидный объем

ТТГ- тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

Формат 60x90 4i6. Тираж 100 экз. Заказ № 36 /бп Подписано в печать 18.03.04 г.

»14400

РЫБ Русский фонд

2005-4 12170

Актуальность темы.

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ), помимо диагностики бесспорно тяжелой в прогностическом плане перманентной формы гипотиреоза, позволяет выявлять врожденный транзиторный гипотиреоз (ВТГ) - преходящее нарушение гипофизарно-тиреоидной системы, приводящее к транзиторной гипотироксинемии, проявляющееся транзиторной гипертиреотропинеминемией. На сегодняшний день в литературе достаточно полно освещен вопрос, касающийся этиологии ВТГ [10,25,48,68,129,163]. Одной из основных причин, приводящих к ВТГ, является дефицит йода. Адекватное обеспечение йодом на этапе внутриутробного развития плода является непременным условием полноценной адаптации тиреоидной системы ребенка в периоде новорожденности. Пренатальный дефицит йода определяет высокую частоту ВТГ [19]. Так, по данным литературы частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20мЕд/л) составляет от 1-2% до 8-10%, заметно увеличиваясь в регионах, где отмечена более тяжелая степень йодной недостаточности [4,25,34,42]. Эпидемиологические исследования последних лет выявили дефицит йода разной степени выраженности в большинстве регионов России, в том числе и в г. Москве. Так, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным ЭНЦ РАМН (1994-1996гг), г.Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба 7,3-12,5%), с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 41-82 мкг/л).

Известно, что роль тиреоидных гормонов чрезвычайно велика и разнообразна во все периоды жизни человека, но особенно велика роль тиреоидных гормонов в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. Тиреоидные гормоны в этот период играют важную роль для последующего становления высшей нервной деятельности: определяют уровень интеллектуального развития, когнитивные функции [16]. При ВТГ дефицит тиреоидных гормонов носит временный характер и имеет место в конце беременности и ранние сроки постнатальной жизни, когда продолжаются процессы созревания нейронов, формирования мозжечка, синаптогенеза, глиогенеза, миелинизации [17,132].

На сегодняшний день клиническое значение ВТГ до конца не определено. В литературе имеются лишь указания негативного влияния ВТГ на постнатальную адаптацию новорожденных, на физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни [12,22,32,35,50]. В то же время сведения о состоянии здоровья, неврологическом и интеллектуальном статусе этих детей в возрасте старше года малочисленны и неоднозначны. Кроме того, в литературе недостаточно освещен вопрос функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у таких детей в катамнезе. Отсюда спорными остаются вопросы целесообразности лечения и необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения этих детей [8,12,35,45,111]. Таким образом, значительная распространенность ВТГ, неопределенность клинического значения и отсутствие единой точки зрения на эту проблему определяют актуальность данной проблемы.

Цель:

На основании оценки в возрасте 5-7 лет соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса у детей, перенесших ВТГ, разработать систему профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий. Задачи:

1.Оценить распространенность и структуру неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ-1>20 мЕд/л) в г. Москве. 2.Выделить факторы и группы риска ВТГ.

3.Оценить в возрасте 5-7 лет соматический статус у детей с ВТГ в анамнезе.

4. Оценить в возрасте 5-7 лет тиреоидный статус у детей с ВТГ в анамнезе.

5. Оценить в возрасте 5-7 лет неврологический и психоинтеллектуальный статус детей, с ВТГ в анамнезе.

6. Оценить значение ВТГ для последующего развития детей, родившихся недоношенными.

7. Разработать систему профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ВТГ.

Научная новизна работы.

Впервые по данным неонатального скрининга на ВГ через 4 года от старта массовой йодной профилактики определена распространенность неонатальной гипертиреотропинемии

ТТГ>20мЕд/л) у новорожденных г. Москвы.

Впервые показано, что неонатальная гипертиреотропинемия (ТТГ>20мЕд/л) в 92,4-99,2% случаев представлена транзиторной формой, которая в 92,1% случаев сочетается с гипотироксинемией (при уровене I I I -1 >50 мЕд/л в 100%, при уровне 111-1 от 30 до 49 мЕд/л в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л - в 90,5%).

Впервые у детей, перенесших ВТГ, проведена оценка соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса в возрасте 5-7 лет.

Впервые выявлены особенности размеров и строения щитовидной железы (ЩЖ), в группе детей, перенесших ВТГ, которые могли стать одной из причин тиреоидной дезадаптации в неонатальном периоде.

Впервые установлена высокая частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС), малых аномалий развития сердца (МАРС), особенностей развития органов брюшной полости и почек у детей, перенесших ВТГ.

Впервые у недоношенных детей с ВТГ в анамнезе проведена оценка соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса в возрасте 5-7 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Неонатальная гипертиреотропинемия в 92,4-99,2% представлена транзиторной неонатальной гипертиретропинемией, которая в абсолютном большинстве (в 92,1% случаев) сочетается с гипотироксинемией (при уровне ТТГ-1 >50 мЕд/л в 100%, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л — в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л -в 90,5%).

2. Особенности в возрасте 5-7 лет соматического, тиреоидного, неврологического и психоинтеллектуального статуса, у детей с ВТГ в анамнезе, обосновывают необходимость разработки системы профилактики ВТГ и реабилитационных мероприятий. Практическая значимость работы.

Выделенные в работе прогностически значимые факторы риска развития ВТГ позволили разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития ВТГ.

Выделенные в работе особенности соматического, тиреоидного, неврологического и интеллектуального статуса обосновали необходимость разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению детей, перенесших ВТГ, эндокринологом, неврологом, логопедом, кардиологом, психологом. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 "(№ Гос. Регистрации 01200216501). Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клиническое эндокринологическое обследование и психологическое тестирование детей, с последующей консультацией полученных результатов у психолога. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил разработать систему профилактических и реабилитационных мероприятий ВТГ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы (г.Москва) и в работу детского консультативного центра ЦБ №6 МПС РФ, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, Х1.2002г.); научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 23.1X2003г.); на конференции к 40-летию института усовершенствования врачей (г. Алматы, 1Х.2003г.); II Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 15.Х.2003г.); круглом столе в рамках работы Московской ассоциации эндокринологов "Врожденный гипотиреоз"(Москва, 28.Х.2003г.); на научно-практической конференции Тушинской детской городской больницы (XI. 2003г.). Отдельные положения диссертации были представлены стендовыми докладами за рубежом: на международных конгрессах, конференциях [European Thyroid Association Annual Meeting (Edinburg, 2003); 6-th European congress of endocrinology (Lyon, 2003)] Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской городской больницы 18.09.2003г. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ: из них 7 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 166 источников, из них 56 отечественных и 110 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Йодная профилактика, проводимая в г. Москве с 1997 года, позволила снизить частоту неонатальной гипертиреотропинемии ( i l l >20мЕд/л) в 6 раз, однако ее частота с 1999 года, остается относительно высокой в пределах 0,44-0,6% (1999 год-1:182, 2000 год-1:225, 2001 год -1:166), что может свидетельствовать о недостаточном охвате населения йодной профилактикой и/или о влиянии других антропогенных факторов, блокирующих функцию щитовидной железы.

2. Неонатальная гипертиреотропинемия в 92,4-99,2% представлена транзиторной формой, которая в абсолютном большинстве (в 92,1% случаев) сочетается с гипотироксинемией (при уровене ТТГ-1 >50 мЕд/л в 100%, при уровне ТТГ-1 от 30 до 49 мЕд/л — в 95,4%, при уровне ТТГ-1 от 20 до 29 мЕд/л - в 90,5%).

3. К факторам риска врожденного транзиторного гипотиреоза, наряду с общеизвестными, относится состояние новорожденного, соответствующее оценке по шкале Апгар через 1 минуту ниже 7 баллов, через 5 минут ниже 8 баллов.

4. Выявленные особенности размеров и строения щитовидной железы у детей, перенесших врожденный транзиторный гипотиреоз (в 43% случаев тиреоидный объем ниже 50 перцентили и у каждого 6-го -дисгенезия щитовидной железы), являются как факторами риска транзиторного гипотиреоза в неонатальном периоде жизни, так и гипотиреоза в дальнейшем (в периоды повышенной потребности в тиреоидных гормонах).

5. Дети, перенесшие врожденный транзиторный гипотиреоз, имеют в возрасте 5-7 лет, снижение IQ (общего, вербального, невербального) на 7-9 баллов, снижение интеллектуальных операций, характеризующих логическое, наглядно-образное мышление и в 76% случаев - речевые нарушения.

6. У детей, перенесших врожденный транзиторный гипотиреоз, в 3 раза чаще, чем в популяции встречаются врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) и в 50% случаев - сочетания малых аномалий развития сердца, превышающие по частоте пороговый уровень, среди которых имеются потенциально неблагоприятные в прогностическом плане пролапс митрального клапана и аневризма межпредсердной перегородки.

7. В возрасте 5-7 лет недоношенные дети, перенесшие врожденныйтранзиторный гипотиреоз, имеют средние показатели IQ (общего, вербального) соответствующие средней норме IQ, что на 5-8 баллов ниже, чем у доношенных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность необходимо проводить скрининг тиреопатий с целью своевременной верификации диагноза и назначения адекватной терапии. На время подбора адекватной терапии - контрацепция.

2. В йоддефицитных регионах, необходимо обеспечить 100% охват женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, беременных и кормящих групповой йодной профилактикой.

3. Распространенность транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ>20 мЕд/л), оцениваемой при анализе данных скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз, можно использовать как информативный показатель эффективности йодной профилактики.

4. Своевременно регистрировать диагноз врожденного транзиторного гипотиреоза и занести со знаком "+" в лист уточненных диагнозов формы №112.

5. В йоддефицитных регионах детям, перенесшим врожденный транзиторный гипотиреоз, наряду с проведением индивидуальной йодной профилактикой необходимо диспансерное наблюдение: детского эндокринолога (оценка тиреоидного статуса —ТТГ, УЗИ в 1 год, 3 года, 5-6 лет, 10-12 лет); детского невролога (оценка неврологического статуса и коррекция нарушений на 1-ом году жизни, в 1 год, в 3 года, 5-6 лет, 10-12 лет); логопеда (оценка речевого развития и коррекция речевых нарушений в 3-5 лет); проведение скринингового эхокардиографического исследования на 1-ом году жизни и по-показаниям дальнейшее диспансерное наблюдение кардиолога.