Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Возрастные изменения структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердца и сосудов у пациентов с метаболическим синдромом

На правах рукописи

С/Пш^

ТАЩИЛКИНА Елизавета Евгеньевна

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА И СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003466034

Работа выполнена в отделе возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН и в Санкт-Петербургской клинической больнице Российской академии наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Марина Феликсовна

доктор биологических наук Нестеров Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук Недопшвин Александр Олегович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО ФАЗСР «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования» Росздрава РФ

Защита диссертации состоится ««/О» ^Лр^ЛЛ. 2009 года В « часов на заседании диссертационного Совета7 Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_

» уМ&рТй,_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, л щ

кандидат биологических наук, доцент ¿>]/,7 Шс^СЯ^ Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей в мире, в том числе и в России [Бататов С.Я., 2004; Jackson G., 2003]. В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом.

Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [Чазов Е.И., 2003; Lye М., 2000]. В последние годы внимание врачей всего мира привлекает проблема метаболического синдрома (МС), что связано с распространенностью заболевания в популяции: в западных странах 25-35% населения, в России - около 20% [Алмазов В.А., 1999; Алешин С., 2003; Henefeld М., 2002; Lakka Н.М., 2002].

Наличие взаимосвязи между артериальной гипертензией (АГ), инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), абдоминальным ожирением (АО) и дислипидемией (ДЛП) было отмечено еще в начале XX века такими выдающимися отечественными клиницистами, как Ланг Г.Ф., Мясников Л.Л., Тареев P.M., однако концепция МС, как единого симптомокомплекса была впервые сформулирована в 1988 году Reaven G.M.. В 1998 году ВОЗ выделила МС в отдельную нозологическую форму [Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004].

В современной литературе описан полный МС, включающий в себя четыре основных компонента: АГ, АО, ДЛП с преимущественным повышением уровня триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на фоне снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и нарушения углеводного обмена различной степени выраженности (от изолированной тощаковой гипергликемии до ИНСД) [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003]. Неполный МС представляет собой патологию на этапе ее формирования [Бутрова С.А., 2001; Баллюзек М.Ф., 2004].

В последние годы понятие МС дополнено такими новыми характеристиками, как гиперурикемия, гиперкоагуляция, гипофибринолиз, гиперлептинемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного ночного апноэ [Гинзбург М.М., 1997; Бутрова С.А., 2001; Кобалава Ж.Д., 2002; Despres J.T., 1994; Davidson М.В., 1995; Krumholz Н.М., 1995; Reaven G., 1995; Stern M.P., 1995; Mykkeanen L., 1998; Lavie P., 2001]. Доказана роль дисфункции гипоталамических структур головного мозга, нейрогуморальной регуляции, вегетативной нервной системы и патологии эндотелия сосудов (ЭС) в формировании полиметаболических нарушений [Боровков Н.Н., 1999; Moneada S., 1991; Egashira К., 1993].

В настоящее время МС включен в список заболеваний, ассоциированных с возрастом. Возрастные изменения в организме оказывают влияние на все звенья патогенеза МС. В связи с высокой

распространенностью заболевания у пожилых лиц интерес представляет общность механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений, которая базируется в первую очередь на структурных изменениях сердца и сосудов и нарушениях их автономной регуляции.

Сочетание основных компонентов синдрома значительно увеличивает риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности у данной категории пациентов по сравнению с общей популяцией, особенно в пожилом возрасте [Оганов Р.А., 2002; Lindblad U. et al., 2001]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений МС на фоне увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в течение последних лет обуславливает необходимость поиска новых маркеров и методов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже на ранних этапах его развития.

На сегодняшний день разработан мощный арсенал диагностических приемов и методов мониторинга сердечно-сосудистой системы (ССС). Большинство из них основано на регистрации механических, акустических и биоэлектрических проявлений сердечной деятельности. Среди показателей центральной и периферической гемодинамики наибольшую ценность представляют параметры сердечного ритма, артериального и венозного давления крови, сердечного выброса [Калакутский Л.И., 1999]; среди структурных характеристик ССС - сократимость миокарда, наличие ГЛЖ, диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), жесткость и упругость сосудистой стенки, состояние ЭС [Ganau A., Devereux R.B.,1992; CelermayerD.S., 1994].

В современной клинической практике структура и автономная регуляция ССС оцениваются традиционными методами диагностики -электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), проба на реактивную гиперемию, допплеровские системы измерения кровотока, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР). Наряду с этим, при проведении скрининговых исследований весьма актуальным стало бы применение неинвазивного, технически несложного, бюджетного метода комплексной оценки состояния и регуляции ССС. Кроме того, результаты оценки показателей, полученных при обследовании пациентов с полиметаболическими нарушениями, целесообразно было бы применить для определения прогноза течения МС.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритмы выявления и прогнозирования течения метаболического синдрома у пациентов различного возраста, учитывая особенности вегетативной регуляции и структурного ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональное состояние и механизмы вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы методом

артериальной пьезопульсометрии, а также традиционными диагностическими методами у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом в сравнении с лицами этих же возрастных групп без патологии сердца и сосудов.

2. Оценить состояние кардиогемодинамики, автономной регуляции и структурных показателей сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме в зависимости от выраженности и клинических вариантов развития полиметаболических нарушений у пациентов в различных возрастных группах.

3. Провести сравнительную оценку информативности различных методов обследования структурного и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц среднего, пожилого и старческого возраста при метаболическом синдроме.

4. Определить роль метода артериальной пьезопульсометрии в оценке структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы среди других диагностических методов исследования сердца и сосудов.

5. Изучить значение комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включая применение метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике и оценке прогноза осложненного течения метаболического синдрома.

Научная новизна работы

Впервые применен метод артериальной пьезопульсометрии для оценки структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у пациентов с полиметаболическими нарушениями. Оценены изменения показателей в зависимости от возраста и пола обследуемых, полноты и длительности существования метаболического симптомокомплекса.

Установлена коррелятивная связь между пульсометрическими показателями тонуса и жесткости сосудистой стенки и данными традиционной пробы с артериальной гиперемией на дисфункцию эндотелия. Продемонстрировано, что показатели обеих проб были наиболее значимо отклонены от нормы у пациентов старшей возрастной группы мужского пола.

Выявлена взаимосвязь между пульсометрическими показателями структуры и функции миокарда и данными традиционных методов его исследования, а именно эхокардиографии и электрокардиографии. Проведена сравнительная оценка таких патологических изменений структуры и функции сердечной мышцы, как гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка, выявленных методом артериальной пьезопульсометрии и рутинными методами. Получена прямая положительная корреляция между отдельными показателями артериальной пьезопульсометрии и эхокардиографии при этих изменениях.

Доказана взаимосвязь показателей состояния углеводного и липидного обменов у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом и временных, а также спектральных характеристик артериальной

пьезопульсометрии. Выявлено повышение гуморально-метаболической составляющей спектра регуляции вариабельности сердечного ритма, возрастание напряженности работы миокарда и снижение тонуса сосудистой стенки у пациентов пожилого и старческого возраста с наиболее тяжелыми и длительно существующими нарушениями метаболизма.

Продемонстрированы особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, характерные именно для метаболического синдрома в пожилом и старческом возрасте - снижение вариабельности сердечного ритма; гиперсимпатикотония с преобладанием гуморально-метаболической составляющей спектра.

Практическая ценность работы

Выявлены и сформулированы характерные особенности структурно-функциональной перестройки и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме. Определена их возрастная динамика.

Выявление комплекса этих изменений в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике метаболического синдрома и своевременному определению тактики его лечения.

Обнаружены коррелятивные связи между определенными пульсометрическими показателями и данными традиционных методов обследования (антропометрия, эхокардиография, биохимический анализ крови, проба с артериальной гиперемией), что свидетельствует о высокой ценности метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике, оценке прогноза течения и эффективности лечения возраст-ассоциированных патологических процессов, способствующих формированию метаболического синдрома и его осложнений. Использование этой новой диагностической методики в рутинной медицинской практике может существенно расширить диагностические возможности в отношении метаболического синдрома на различных, в том числе и доклинических этапах его формирования.

Особенно актуальным может быть использование артериальной пьезопульсометрии при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и широкий спектр сопутствующей патологии, которые часто затрудняют проведение более сложных диагностических исследований у лиц указанной возрастной категории.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов различного возраста с метаболическим синдромом существуют различия с практически здоровыми людьми в структурно-функциональном состоянии и особенностях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, выявляемые как с помощью рутинных методов исследования, так и методом артериальной пьезопульсометрии.

2. Выраженность и характерные особенности изменений структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы зависят от наличия факторов риска метаболического синдрома,

длительности их течения, количества и степени тяжести основных компонентов синдрома и его осложнений. Выявленные особенности максимально выражены у пациентов мужского пола пожилого и старческого возраста с многокомпонентным и осложненным метаболическим синдромом.

3. Характер и степень выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов, а также показателей вегетативной регуляции у пациентов с метаболическим синдромом в исследуемых возрастных группах, выявленные традиционными методами обследования сердечно-сосудистой системы, имеют коррелятивную связь с показателями, получаемыми при проведении артериальной пьезопульсометрии.

4. Обнаружение взаимосвязи между показателями артериальной пьезопульсометрии и данными антропометрии, эхокардиографии, биохимического анализа крови, пробы на артериальную гиперемию позволяют оценить пульсометрический метод диагностики как высокочувствительный, воспроизводимый и перспективный для применения в программах скрининга и углубленного обследования лиц с полиметаболическими нарушениями, прежде всего старших возрастных групп.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены на IV Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), III научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности кафедры внутренних болезней медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного Университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургской Клинической больницы РАН.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнялась по плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и иллюстрирован 37 рисунками. Указатель литературы содержит 310 источников, из которых отечественных -139, зарубежных -171.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных пациентов

Исследование было выполнено на базе кардиологического отделения Санкт-Петербургской Клинической больницы Российской академии наук в 2004-2006 г.г. Обследовано 176 человек в возрасте от 40 до 88 лет (средний возраст 63,05±1,23 лет), из них 104 пациента с МС с различной степенью выраженности его компонентов (47 мужчин и 57 женщин) и группа контроля-72 человека.

Все пациенты были разделены на 2 подгруппы:

Подгруппу 1 составляли 46 человек, страдающих МС, в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст 50,44+1,2). В группу входило 26 мужчин и 20 женщин.

Подгруппу 2 составляли 58 человек, страдающих МС, в возрасте от 60 до 88 лет (средний возраст 70,87±0,8). В группу входило 13 мужчин и 45 женщин.

Контрольную группу составили 72 человека (35 мужчин и 37 женщин), обследованных для исключения у них заболеваний ССС, метаболических нарушений и другой тяжелой хронической патологии.

Группа контроля также была разделена на две возрастные подгруппы:

Подгруппа 1-32 человека (средний возраст 49,77+0,8).

Подгруппа 2-40 человека (средний возраст 71,52±0,6).

Таким образом, контрольная группа была сопоставима с основной группой по возрасту и полу.

Среди обследованных пациенты с полным МС составили 48,1% (50 человек), у остальных 51,9% (54 человека) присутствовали 2 или 3 главных компонента синдрома. В исследование преимущественно вошли больные с АГ 2 (п= 79; 76 %) и 3 степени (п=23; 22,2%). У всех обследованных пациентов было диагностировано ожирение 1-3 степени по висцеро-абдоминальному типу. ИНСД был выявлен у 21 (45,6%) пациента из группы 1 и у 29 (50%) пациентов из группы 2. Отдельно выделялись пациенты с ИНСД, коррегируемым диетой и медикаментозной терапией.

Различные варианты ДЛП присутствовали у всех пациентов. В обеих возрастных подгруппах у пациентов с MC преобладал второй тип ДЛП (гиперхолестеринемия+гипертриглицеридемия) (п=51; 49 %), что соответствует критериям MC и литературным данным [Бутрова С.А., 2001]. Следует отметить, что в подгруппе пациентов среднего возраста значительно чаще встречалось снижение уровня ЛПВП, чем у пожилых больных. Во 2 подгруппе большой удельный вес имели пациенты с изолированной гиперхолестеринемией. Наличие ишемической болезни сердца (ИБС), а именно стенокардии напряжения II-III функционального класса свидетельствовало об осложненном MC.

Критериями, исключающими возможность участия в исследовании, были: наличие острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, пороков сердца, кардиомиопатий, симптоматических артериальных гипертензий, тяжелой сопутствующей патологии, в том числе нейродегенеративных заболеваний, онкопатологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и легких в стадии обострения, как факторов, оказывающих непосредственное самостоятельное влияние на параметры кардиогемодинамики.

Методы обследования пациентов

Сбор анамнеза с уточнением давности основных проявлений MC и его осложнений, наследственной предрасположенности и наличия модифицируемых факторов риска, таких как гиподинамия, гиперкалорийный характер питания, нарушение режима дня, курение, проводили у всех обследованных пациентов.

Выраженность ожирения оценивали по индексу Кетле (кг/м2): индекс массы тела (ИМТ)= вес (кг)/ рост (м2) с выделением четырех степеней ожирения [ВОЗ; 1998]. Характер ожирения определяли по индексу талия/бедро (ИТБ) (ед.): ИТБ = окружность талии (см)/ окружность бедра (см). ИТБ> 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин соответствовал АО. Кроме того, согласно последним рекомендациям Международной Диабетической Ассоциации, критерием центрального ожирения считали окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин.

Степень АГ оценивали в соответствии с классификацией, рекомендованной Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом кардиологов в 2007 году.

Биохимические исследования сыворотки крови проводили утром натощак после 12-часового голодания. Уровень липидных компонентов крови (общий ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП) (ммоль/л) определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Harizon», Канада. Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле: (ХС-ЛПВП)/ЛПВП.

Уровень глюкозы в сыворотке крови определяли глюкозооксидантным методом на биохимическом анализаторе «Artax», Италия. При отсутствии верифицированного диагноза ИНСД выполнялся тест на толерантность к углеводам, результаты которого указывали на характер имеющихся

нарушений углеводного обмена: тощаковая гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам или ИНСД [ВОЗ; 1999].

Диагноз МС устанавливали на основании критериев, разработанных в апреле 2005 года International Diabetes Federation. Обязательным критерием МС являлось АО в сочетании как минимум с двумя из следующих 4 факторов: повышение ТГ более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение ДЛП; снижение ЛПВП менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин или специфическое лечение; повышение АД: систолического более 130 мм рт. ст. или диастолического более 85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия; повышение содержания глюкозы в венозной плазме натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный ИНСД.

Эхокардиографию выполняли на ультразвуковом аппарате «Vingmed CFM-750» фирмы Sonotron, Германия с допплерографией и цветным картированием датчиком 3,25 МГц в одномерном и двухмерном режимах по общепринятой методике. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.Devereux и N.Reicheck (1977). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли по формуле de Simone G. et al. (1992): ИММЛЖ= ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела (м2), которая рассчитывалась при помощи номограммы с учетом роста (см) и веса пациента (кг). За критерий диагностики ГЛЖ согласно Европейским рекомендациям 2003 года принимался ИММЛЖ для мужчин >125 г/м2 и для женщин >110 г/м2. С целью оценки систолической функции левого желудочка определяли фракцию выброса по методу Teichholtz. Систолическая функция считалась нормальной при фракции выброса >60%. Для оценки геометрии левого желудочка рассчитывалась относительная толщина стенки левого желудочка (ОТСлж, %). На основании показателей ОТСлж и ИММЛЖ оценивали геометрическую модель левого желудочка.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате «Vingmed CMF-750», Германия линейным датчиком 7,5 МГц по стандартной методике, предложенной в 1992 году D.Celermajer. По изменению диаметра плечевой артерии, выраженному в процентах по отношению к исходной величине, определяли степень дисфункции эндотелия (ДЭ). Нормальной реакцией считали расширение плечевой артерии >10% от исходного диаметра. Более низкие значения или вазоконстрикция рассматривали как патологическую реакцию.

Вариабельность сердечного ритма и пульсового артериального давления исследовали неинвазивным методом артериальной пьезопульсометрии с использованием пакета программ «WinPulse-APP», разработанным в Институте эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН.

Аппаратную базу этого метода составляют пьезокерамический датчик и аналого-цифровой преобразователь, позволяющий вводить оцифрованный сигнал в персональный компьютер с частотой дискретизации 200 Гц. Сигнал от пьезодатчика регистрировали над a. digitalis pollicis. Рассчитывали ритмические и гемодинамические показатели; проводили спектральный

анализ кривой дифференциальной сфигмограммы как по вариабельности длительности интервалов NN, так и по вариабельности величины пульсового артериального давления (ПАД) и максимальной скорости возрастания ПАД.

Анализировали 5-минутные записи стационарного сигнала. Спектральный анализ ВСР проводили в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и СевероАмериканского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (1996). При спектральном анализе рассчитывали спектральную плотность мощности (мс2) в следующих частотных диапазонах: очень низких частот (VLF)- 0,0033-0,04 Гц, низких частот (LF)- 0,04-0,15 Гц, высоких частот (HF)- 0,15-0,4 Гц, а также общая спектральная мощность (TP) (мс2). Вычисляли значения мощности низкочастотного и высокочастотного компонентов спектра мощности ВСР, выраженные в нормализованных единицах и симаптовагальный индекс SVI, представляющий собой отношение LF/HF.

Амплитудные показатели, содержащие информацию о величине АД крови, калибровали для их перевода в общепринятые единицы измерения АД (мм рт.ст.). Для этого компьютерную регистрацию пьезопульсограммы на начальном стационарном участке сопровождали параллельным периодическим измерением величин систолического и диастолического АД крови с помощью сфигмоманометра и их соответствующим усреднением.

Кроме того, рассчитывали показатели, зависящие от АД крови и характеризующие кардиогемодинамику и упруго-эластические свойства стенок сосудов артериального русла; такие как Dix (показатель тонуса сосудистой стенки), А1х (индекс аугментации - показатель прироста РР за счет отраженной волны ПАД, характеризующий степень ужесточения сосудистой стенки) и VmaxPP (максимальную скорость прироста ПАД, как показатель сократительной способности миокарда левого желудочка).

Диагноз ИБС устанавливали на основании наличия в анамнезе стенокардии напряжения II-III функционального класса согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (1999) и/или подтвержденной безболевой ишемии миокарда, а также положительных результатов велоэргометрической пробы или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с физической нагрузкой.

Статистическая обработка результатов

Результаты исследования анализировали с помощью компьютерных программ STATISTICA (версия 5.1), пакет StatGraphics Plus for Windows (версия 5.0) и ANOVA. При анализе взаимоотношений сравниваемых показателей применяли параметрические и непараметрические методы статистики с использованием корреляционного теста Спирмена, критерия согласия Колмогорова-Смирнова, t- критерия для сравнения средних, теста Манна-Уитни, критерия хи-квадрат. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05.

Учитывая полиморфизм клинических проявлений МС, большой диапазон различий в степени их выраженности, а также довольно большой

спектр изучаемых нами пульсометрических показателей, для выявления статистически значимых закономерностей у данной группы пациентов использовали современную информационную систему Data Mining («раскопки данных») и ее вариант Deep Data Diver™, ориентированный на поиск логических правил в данных по принципу «если-то» («IF-THAN») [Дюк В.А., 2004].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме у пациентов различного возраста

При оценке вегетативной регуляции ССС с применением метода артериальной пьезопульсометрии было выявлено статистически достоверное снижение ВСР у всех пациентов с МС в сравнении с лицами без метаболических нарушений. Эта тенденция отражена в более низких значениях среднего квадратического (или стандартного) отклонения длительности NN-интервалов (SDNN) - показателя наименее подверженного физиологическим возрастным изменениям, характеризующего ВСР: 41,69±2,94 при МС и 52,32±6,32 (р<0,05) у практически здоровых людей. Закономерное снижение ВСР прослеживалось в обеих возрастных подгруппах пациентов (<60 лет- 41±9,7; >60 лет - 42,2±4,2; р<0,05); самых низкие и неблагоприятные значения выявили у мужчин пожилого и старческого возраста (39,8±4,2; р<0,05).

По данным спектрального анализа в группе пациентов с МС структура вегетативной регуляции в порядке уменьшения влияния на сердечный ритм выглядела следующим образом: LF—»-VLF—>HF

(37,6±1,4—>35,8±1,7—>26,5±1,5; р<0,05), т.е. определялась тенденция к гиперсимпатикотонии. В подгруппе пациентов старше 60 лет мы выявили доминирование VLF компоненты (VLF (38,8±2,5) — LF (33,8±1,9) -> HF (27,4±2,2); р<0,05), т.е. симпатоадреналовая активность осуществлялась в основном за счет нейрогуморальных влияний. Самые высокие значения VLF-компоненты определили у мужчин второй возрастной подгруппы (36,2±4,2; р<0,05), что характеризует переход к дезадаптации организма и значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Для пациентов с МС, в отличие от контрольной группы, характерным было возрастание величины ПАД (большие значения показателей РР: 54,1±2,6 у больных; 51,9±2,3 у здоровых; PPN: 56,9±1,6 у больных, 48,4±2,1 у здоровых; р<0,05) при одновременном снижении HR (частоты сердечных сокращений) (67,8±1,2 у больных; 71,9±1,7 у здоровых; р<0,05). Данная тенденция усиливалась с возрастом (пациенты <60 лет- РР- 35,9±3,9; PPN-52,7±2,3; пациенты >60 лет- РР- 66,5±2,3; PPN- 59,7±2,1), что свидетельствует о возможном увеличении у больных МС ударного объема сердца при относительном сохранении его минутного объема. Кроме того, возрастание ПАД с возрастом может быть связано с патофизиологическими особенностями такого основного компонента МС, как АГ.

Особенности ремоделирования сосудистой стенки при метаболическом синдроме у пациентов различного возраста

Выявлены достоверно меньшие значения показателя жесткости сосудистой стенки А1х и большие значения показателя упругости сосудистой стенки Dix у людей с закономерным процессом старения, не осложненным метаболическими нарушениями.

Среди пациентов с МС наиболее показательными были изменения этих характеристик в зависимости от возраста. У пациентов старше 60 лет были зафиксированы достоверно более низкие значения Dix и достоверно более высокие значения А1х.

Таким образом, с возрастом снижался тонус и повышалась жесткость сосудистой стенки. Данный факт подтверждает закономерные процессы снижения сосудистой адаптивности у пожилых людей, усугубляющиеся на фоне длительно существующих метаболических нарушений (табл.1).

Таблица 1

Пульсометрические характеристики состояния сосудистой стенки у пациентов с метаболическим синдромом и практически здоровых лиц различного возраста (М+ш)

Пьезо-пульсо-мстричес- кий параметр Здоровые люди (п=72) Пациенты с метаболическим синдромом (п=104)

Общая группа (п=72) <60 лет (п=38) >60 лет (п=34) Общая группа (п=104) <60 лет (п=46) >60 лет (п=58)

Dix, % 40,0±4,0 41,0±6,0 37,0±5,0 36,0±2,0' 42,0±3,0 32,0±1,0*

AIx, % 7,29±1,64 4,79±1,60 11,58±3,25 10,90±1,32* 7,50±2,07* 13,21±1,64"

р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

По данным пробы на ДЭ выявили снижение значений эндотелийзависимой вазодилатации с возрастом у пациентов с МС. Средние значения потокозависимой дилатации (ГОД) составили 7,4±0,7% и 7,2±0,9% для пациентов средней и старшей возрастных подгрупп, соответственно. Кроме того, об ухудшении сосудодвигательной функции с возрастом говорило увеличение количества случаев парадоксальной вазоконстрикции у пациентов пожилого и старческого возраста. Данный результат пробы, являющийся маркером крайней степени истощения компенсаторной способности эндотелия, выявили у 3,2% пациентов моложе 60 лет и 12,5% пациентов старше 60 лет. Наибольшую ДЭ зафиксировали у мужчин пожилого и старческого возраста (Рис.1).

При сравнении данных пульсометрического показателя упругости сосудистой стенки с данными пробы на дисфункцию эндотелия по Celermajer, были получены сопоставимые и воспроизводимые результаты: уменьшение степени артериальной гиперемии по мере снижения значений пульсометрического показателя Dix. Достоверность этой коррелятивной

Контроль МС, < 60 лет МС, > 60 лет

группы обследуемых

связи сохранялась в обеих возрастных подгруппах пациентов. Наихудшие значения показателя упругости сосудистой стенки отмечались у пациентов с вазоконстрикторными реакциями по Се1егта]ег (Рис. 2).

□ Мужчины ИЖенщины

1 2 3

Эндотелиальная дисфункция

Рис.1. Коррелятивная связь между дисфункцией эндотелия и характеристиками возраста и пола у пациентов с метаболическим синдромом и практически здоровых людей.

Примечание'. *• р<0,05;**- р<0,01 по сравнению с показателем пробы по О. Се1егт£цег в контрольной группе у обследованных пациентов соответствующего пола.

□ < 60 лет 0> 60 лет

Рис.2. Коррелятивная связь между пульсометрической характеристикой упругости сосудистой стенки и данными пробы с артериальной гиперемией.

Примечание-. 1- визодилатация 5-8,25%;; 2- вазодилатацш 0-5%;

3- вазоконстрикторные реакции.

*- р<0,05 по сравнению с показателем пробы по Б. Се1егта]ег у пациентов > 60 лет.

Структурно-функциональные особенности миокарда у пациентов разного возраста при метаболическом синдроме

Маркеры структурно-функциональных изменений миокарда оценивались методом ЭХОКГ и методом артериальной пьезопульсометрии, после чего проводилось их сопоставление.

В контрольную группу вошли люди без ГЛЖ.

У 69,23 % пациентов с МС была выявлена ГЛЖ.

В обеих подгруппах пациентов преобладали модели эксцентрической ГЛЖ. Большой удельный вес имели лица с прогностически неблагоприятными концентрическими моделями левого желудочка. Отмечена тенденция к увеличению количества этих моделей с возрастом (табл. 2).

При сопоставлении ЭХОКГ и пульсометрических данных было выявлено нарастание жесткости сосудистой стенки от нормальной модели к эксцентрической гипертрофии; пульсометрический показатель А1х достигал своего максимума у пациентов с прогностически неблагоприятными концентрическими моделями (Рис. 3).

Таблица 2

Варианты ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от возраста_

Тип геометрии левого желудочка сердца Возрастная группа обследованных пациентов

пациенты <60 лет п(%) пациенты >60 лет п(%)

нормальная геометрия 13 (28,3%) 11 (19%)

эксцентрическая гипертрофия 25 (54,4%) 33 (56,8%)

концентрическая гипертрофия 5(10,8%) 8 (13,9%)

концентрическое ремоделирование 3 (6,5%) 6(10,4%)

<

Геометрическая модель

йНормальная геометрическая модель

□ Эксцентрическа я гипетрофия

Н Концентрически е модели

Рис.3. Коррелятивная связь между пульсометрической характеристикой жесткости сосудистой стенки и эхокардиографическими данными.

Примечание: **- р<0,05 по сравнению с показателем А1х при нормальной геометрической модели левого желудочка.

МС, ГЛЖ МС, ГЛЖ Контроль нет есть

□ < 60 лет Я > 60 лет

МС, ГЛЖ МС, ГЛЖ Контроль нет есть

□ < 60 лет Ш > 60 лет

Полученные зависимости продемонстрировали показательность метода при прогнозировании варианта геометрической модели левого желудочка сердца у пациентов с МС.

Основным пульсометрическим показателем функционирования сердечной мышцы является УтахВРАа. Значения этого показателя отражают сократимость и уровень напряжения миокарда. Выявлено статистически достоверное увеличение УтахВРАа у пациентов среднего возраста по сравнению с практически здоровыми людьми. Вероятно, полученная в этой возрастной подгруппе закономерность является отражением гиперсимпатикотонии при МС. Снижение УтахВРАа у пациентов второй возрастной подгруппы соответствует постепенному истощению и инволюционному ремоделированию миокарда на фоне длительно существующего МС у пациентов пожилого и старческого возраста, переходу на гуморально-метаболическую регуляцию.

В обеих возрастных подгруппах пациентов выявлена статистически достоверная корреляция ГЛЖ и таких показателей спектрального анализа ВСР, как УиТЛЫ. Полученное соотношение еще раз подтверждает

тенденцию к переходу на гуморально-метаболическую регуляцию ВСР при утяжелении течения и увеличении количества компонентов МС. В тоже время, по данным спектра регуляции ВСР можно предположить наличие такого компонента МС, как ГЛЖ (Рис. 4).

Рис.4. Коррелятивная связь между пульсометрическими характеристиками спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и наличием гипертрофии левого желудочка у пациентов разного возраста с метаболическим синдромом.

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы соответствующей возрастной подгруппы.

Оценка липидного обмена у пациентов разного возраста с метаболическим синдромом

При спектральном анализе ВСР и ПАД отмечены характерные особенности пульсометрических показателей для пациентов, страдающих типичными для МС нарушениями липидного обмена (сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ЛПВП и повышения фракции ЛПНП). Зафиксировано статистически достоверное снижение симпатовагального индекса БУИМЫ (пациенты с ДЛП - 2,22±0,26 и 1,9±0,42; контрольная группа - 2,97±0,37; р=0,02) и значений низкочастотной компоненты ВСР ЬРТЫЫ в сравнении с группой пациентов без ДЛП (контрольная группа - 48,92±2,2; пациенты с ДЛП - 37,59±2,05 и 37,42±3,3; р=0,0006). При этом у всех пациентов с ДЛП имело место повышение гуморально-метаболической составляющей спектра УЬРТЫК в сравнении с обладателями нормальной липидограммы (контрольная группа - 26,5±2,52; пациенты с ДЛП - 37,59±2,34 и 36,41±3,75; р=0,01). Описанные изменения спектра регуляции ВСР и ПАД сохраняли достоверность описанных тенденций в обеих возрастных подгруппах пациентов.

Анализ гемодинамических показателей артериальной пьезопульсометрии у пациентов с различными типами ДЛП выявил достоверную коррелятивную связь с показателем напряженности миокарда УтахВРАа. У пациентов с полным МС, в состав которого входили характерные для него ДЛП, были отмечены самые высокие значения показателя УтахВРАа (контрольная группа - 534,45±31,53; пациенты с ДЛП - 612,75±29,3 и 638,12±47,14; р=0,04). Вероятно, эта закономерность вновь, как отмечалось ранее, иллюстрирует своеобразную «мобилизацию сил» сердечной мышцы в ответ на формирующиеся и усугубляющиеся гуморально-метаболические нарушения при МС. Различий по возрасту выявлено не было.

При сопоставлении индекса Кетле с гемодинамическими показателями прибора информативным также оказался УтахВРАа, нараставший по мере увеличения степени ожирения (1 степень- 504,7±43,97; 2 степень-619,67±29,99; 3 степень- 678,39±38,57; р<0,01).

При спектральном анализе ВСР вновь было зафиксировано повышение гуморально-метаболической компоненты спектра УЬРТЫЫ у пациентов с более тяжелыми нарушениями метаболизма и липидного обмена (1 степень-30,5±3,13; 2 степень- 34,8±3,57; 3 степень- 39,56±2,44; р<0,05). Изменения показателей УтахВРАа, УЬРШЫ в обоих случаях не имели достоверных различий по возрасту пациентов.

Были проанализированы тенденции изменения показателя вариабельности ПАД ББРР в разных возрастных подгруппах пациентов с АО: по мере нарастания степени ожирения повышалась вариабельность АД. Эта закономерность имела большую достоверность у пациентов средней возрастной подгруппы, чем у пациентов пожилого и старческого возраста. Базовый уровень и колебания АД у пациентов >60 лет были снижены,

вероятно, за счет повышения жесткости и развития ригидности сосудистой стенки, нарушения барорецепторных рефлексов (рис. 5).

<60 лет >60 лет _Возрастные подгруппы_

0 1+2 степени ожирения ШЗ степень ожирения И Контрольная группа

Рис. 5. Коррелятивная связь между пульсометрическим показателем вариабельности пульсового артериального давления и нарушениями липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от возраста. Примечание: *- р<0,05;**- р<0,01 по сравнению с показателем в контрольной группе.

Оценка углеводного обмена при метаболическом синдроме у пациентов различного возраста

По данным спектрального анализа было получено следующее соотношение регуляторных компонентов для пациентов с наиболее тяжелыми метаболическими, в частности углеводными нарушениями: снижение симпатической иннервации (ИНСД нет- Ц"ШК= 39,2±13,7; ИНСД есть- 1Л>ПМ= 35,9±13,4; р<0,05) и преобладание в спектре регуляции гуморально-метаболических влияний (ИНСД нет-У1Л7Т1\[М=34,7±16,6; ИНСД есть- УЬБТШ = 37,0±16,0; р<0,05).

При анализе кардиогемодинамических показателей в обеих возрастных подгруппах была выявлена коррелятивная связь между пульсометрическим показателем напряженности миокарда УтахВРАа и фактом наличия у пациента ИНСД (Рис. 6).

По мере нарастания углеводных нарушений увеличивается показатель УтахВРАа (< 60 лет, ИНСД есть- 673,6±61,8; < 60 лет, ИНСД нет-583,4±45,0; > 60 лет, ИНСД есть- 655,3±39,7; > 60 лет, ИНСД нет- 544,2±29,9; р=0,001).

ИНСД нет ИНСД есть < 60 лет

ИНСД нет ИНСД есть

> 60 лет

Рис. 6. Коррелятивная связь между пульсометрическим показателем напряженности миокарда и наличием инсулиннезависимого сахарного диабета у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом.

Высокий уровень информативности в этой части исследования продемонстрировал показатель вариабельности АД - SDPP. Выявлена достоверная взаимосвязь SDPP со способом компенсации углеводных нарушений у пациентов. Вариабельность АД, а следовательно тяжесть течения АГ в рамках МС увеличивалась по мере нарастания тяжести ИНСД. Однако с возрастом компенсаторные возможности ССС на фоне метаболических нарушений истощаются, формируется ригидность регуляторных систем, что нашло свое отражение в значительно более низких базовых значениях SDPP в старшей возрастной группе наших пациентов (Рис. 7).

s s

CL CL Q W

< 60 лет

Рис. 7. Коррелятивная связь между пульсометрическим показателем вариабельности артериального давления, наличием и способом компенсации углеводных нарушений у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом. Примечание: 1- сахарного диабета 2 типа нет; 2- сахарный диабет 2 типа компенсирован на диете; 3- сахарный диабет 2 типа компенсирован на лекарственной терапии.

Артериальная пьезопульсометрия в диагностике

многокомпонентности и осложненного течения метаболического синдрома у пациентов различного возраста

В исследуемой когорте пациентов были выделены те, кто имел в качестве осложнения МС ИБС с формированием стенокардии различных функциональных классов. Пациенты с острым инфарктом миокарда, как и пациенты с инсультами, диабетическими полинейропатиями и нефропатиями, исключались из исследования, т.к. эти осложнения оказывают самостоятельное выраженное ремоделирующее действие на ССС.

При спектральном анализе для пациентов, имеющих стенокардию, были получены статистически достоверно более высокие значения показателя УЬРТКПМ (практически здоровые люди 26,5±2,2; пациенты с МС без ИБС - 29,9±2,5; пациенты с МС и ИБС - 38,9±2,2; р=0,0001) и более низкие значения показателя ЬРТ№^ (практически здоровые люди 48,9±2,2; пациенты с МС без ИБС - 41,2±2,6; пациенты с МС и ИБС - 35,8±1,70; р=0,0001), что вновь подтвердило преобладание 17морально-метаболических механизмов регуляции ССС при тяжелом осложненном течении МС. В возрастных группах сохранялась та же, но менее статистически достоверная тенденция изменений спектра регуляции ВСР.

По мере нарастания функционального класса стенокардии также достоверно возрастала доля УЬРТМЧ и снижалась доля ЫТТчГЫ в спектре регуляции ВСР (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь пульсометрических показателей и функционального класса _стенокардии у пациентов с метаболическим синдромом_

Показатель артериальной пьезопульсометрии Стенокардия

контрольная группа (п=72) отсутствие симптомов при МС (п=40) 1-2 функциональный класс (п=50) 3-4 функциональный класс (п=14)

% 48,9±2,2 41,2±2,6 37,3±1,9 30,5±3,7'"

УЬГТШ, % 26,5±2,2 29,9±2,4 39±2,4 38,4±5,2"

А1х,% 7,3±1,7 9,5±1,9 10,0±1,7 17,2±4,9"

Примечание: **р<0,01 ;***р<0,001 по сравнению с показателями в контрольной группе

Кроме того, функциональный класс стенокардии достоверно коррелировал с гемодинамическим показателем А1х, отражающим жесткость сосудистой стенки. По мере нарастания этого показателя ухудшалось и течение ИБС в рамках МС. При максимальных значениях жесткости сосудистой стенки у пациентов отмечались приступы стенокардии покоя (табл. 4).

Были оценены показатели артериальной пьезопульсометрии всех пациентов в зависимости от полноты и комплексности метаболических нарушений. Статистически достоверные различия для пациентов с полным и неполным МС были получены по кардиогемодинамическим показателям. По

мере формирования полного симтомокомплекса, повышалась вариабельность ПАД (SDPP у пациентов с полным МС - 28,8±2,7; с неполным МС - 9,1±2,6; в контрольной группе- 10,5±1,1; р=0,0001) и нарастала напряженность миокарда (VmaxBPA у пациентов с полным МС - 674,6±29,9; у пациентов с неполным МС - 551,5±28,9; в контрольной группе- 534,4±28,3; р=0,004).

Описанные тенденции сохранялись у всех обследованных пациентов, отличий по возрасту и полу получено не было.

Возможность оценки возрастного ремоделирования сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме с использованием многофакторного анализа

Учитывая большой объем разнородных по количественным и качественным параметрам данных, обусловленных полиморфизмом клинических проявлений МС, кроме рутинных методов статистического анализа были использованы современные информационные системы многофакторного анализа, в том числе программа Deep Data Diver ™. С помощью указанных технологий удалось выявить наиболее характерные для обследуемой когорты больных комбинации показателей метода артериальной пьезопульсометрии, характеризующие особенности

структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции их ССС в зависимости от возраста.

В таблице 6 представлены результаты поиска логических правил, описывающих группы «Больные» и «Контроль» на основании показателей прибора дифференциальной сфигмографии.

Представленные паттерны охватывают всю когорту обследованных пациентов с типичными проявлениями МС и с учетом ее популяционной разнородности.

Как видно из полученных методом сложного многофакторного анализа данных, в комбинацию показателей прибора, имеющих достоверную корреляцию с симптомокомплексом МС, вошли как спектральные, так и кардиогемодинамические показатели.

В логических правилах, наиболее достоверно описывающих состояние ССС пациентов с МС, фигурируют показатели дифференциальной сфигмографии, отражающие состояние миокарда (VmaxBPAa), сосудистой стенки (Dix), спектра вегетативной регуляции в организме (HFTNN, VLFTNN, LFPPN, HFPPN, SVITNN, SVIPPN), общей вариабельности ВСР (SDNN/TNN).

Используя представленные комбинации значений показателей прибора, сгруппированные в готовые паттерны, характеризующие различные аспекты строения и регуляции ССС, представляется возможным уже на этапе скрининга предположить и выявить пациентов с метаболическим симптомокомплексом (табл. 4).

Таблица 4

Результаты поиска логических правил, описывающих группы «Больные» и «Контроль» на основании пьезопульсометрических показателей

Логические правила, № правила

Для пациентов с МС < 60 лет Для пациентов с МС > 60 лет

1 2 3 4 5 6 7

СУТШ <17,8 АМОЫЫ >46,7 СУТШ <17,8 РРп> 34,7 НЯ< 95,4 СУТШ <17,8 СУТШ <15,6

УтахВРАа <509 уитш >32,5 УтахВРАа <509,0 01х> 0,3 РРп> 34,7 РРп> 34,7 УюахВРа > 509,0

01х <1,2 8У1РРп <5,7 УЬГГШ >32,5 01х <1,3 8БРР >13,2 ЗУГГШ <7,9 БУГГШ <5,2

БУГГШ <6,2 Ш>Рп <48,7 ОТРРп >6,4 итш <60,0 01х> 0,1 У1ТТШ >32,5 УЬРТШ >24,5

<31,0 уиш >16,5 Б1х <0,1 ТРРРп <219,4 НРРРп >6,4

вУГРРп <3,3 БУГРРп <3,3 1Л№}< 60,0 ОТРРп >6,4

8У1РРп< 33

Примечание: для всех закономерностей, выявленных с помощью систем

многофакторного анализа, степень достоверности р<0,001.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известно, что даже у практически здоровых лиц с возрастом снижаются адаптационные возможности организма, что способствует развитию сердечно-сосудистой патологии. В условиях же нарушенных метаболизма и автономной регуляции у пациентов с МС сердечнососудистый риск значительно возрастает. Таким образом, проблема выбора универсального метода диагностики состояния ССС является актуальной в условиях как физиологического, так и патологического старения.

Для реализации условий наиболее точной и своевременной диагностики заболеваний сердца и сосудов, подбора их рациональной терапии разработан мощный арсенал диагностических приемов и методов мониторинга ССС. Большинство из них основано на регистрации механических, акустических и биоэлектрических проявлений сердечной деятельности. Наибольшую ценность представляют параметры сердечного ритма, артериального и венозного давления крови, сердечного выброса, эндотелийзависимой вазодилатации, автономной регуляции ССС.

Примененный нами метод артериальной пьезопульсометрии, позволяет комплексно оценить структурно-функциональное состояние и вегетативную регуляцию сердца и сосудов, объединяя в себе диагностические возможности основных традиционных методов диагностики ССС человека: ЭКГ, ЭХОКГ, пробы с артериальной гиперемией по О. Се1егта]ег, биохимического анализа

крови, включая показатели липидного и углеводного обменов в организме. В выполненной нами работе была продемонстрирована достоверная сопоставимость метода артериальной пьезопульсометрии с этими методиками.

Пьезопульсометрическое изучение спектральных и гемодинамических показателей в различных группах пациентов продемонстрировало различия в строении и вегетативной регуляции ССС в зависимости от возраста и пола. Так, самые низкие и неблагоприятные значения ВСР выявлялись у мужчин пожилого и старческого возраста, что подтверждается демографическими и медикостатистическими данными о преобладании смертности мужчин от фатальных аритмий. Достоверно более низкие значения показателя упругости (Dix) и более высокие значения показателя жесткости (А1х) сосудистой стенки были зафиксированы в группе пациентов старше 60 лет, что подтверждает закономерные процессы снижения сосудистой адаптивности у пожилых людей, усугубляющиеся на фоне длительно существующих метаболических нарушений.

С помощью метода артериальной пьезопульсометрии представляется возможной и оценка наличия/отсутствия, а также длительности и особенностей течения отдельных компонент синдрома X и его осложнений: АГ, АО, ИНСД, ДЛП, ИБС. Наиболее ценными для диагностики оказались спектральные показатели ВСР: LF, HF, VLF. Отличительной особенностью спектра регуляции ВСР и ПАД у пациентов пожилого и старческого возраста является преобладание волн очень низкой частоты (VLF), отражающих гуморально-метаболическую регуляцию ССС.

С учетом полиморфизма клинических проявлений МС, большого количества разнородных показателей изучаемого метода, с целью увеличения его достоверности и полноты получаемой информации, целесообразно использовать готовые эталонные паттерны, характеризующие различные аспекты строения и регуляции ССС пациентов, в том числе при МС.

Использование метода артериальной пьезопульсометрии является особенно актуальным при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста, у которых высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и широкий спектр сопутствующей патологии часто затрудняют проведение более сложных диагностических исследований.

выводы

1. Основными проявлениями старения сердечно-сосудистой системы человека независимо от наличия ее патологии являются: прогрессирование альтерации сосудодвигательной функции, о чем свидетельствует увеличение количества случаев парадоксальной вазоконстрикции, и ремоделирование миокарда, наиболее ранним проявлением которого является диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. У пациентов с метаболическим синдромом средней и старшей возрастных подгрупп, в сравнении с лицами тех же возрастов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, наблюдаются достоверные изменения вегетативной регуляции и структуры сердца и сосудов. Снижается вариабельность сердечного ритма, резко преобладает симпатическая компонента спектра у пациентов до 60 лет с тенденцией к десимпатизации и переходу на гуморально-метаболическую регуляцию в пожилом и старческом возрасте, особенно, у мужчин. С возрастом снижается и сосудистая адаптивность, что выражено в повышении пульсометрического показателя жесткости сосудистой стенки, снижении пульсометрического показателя упругости сосудистой стенки и значений эндотелий-зависимой вазодилатации, определяемой с использованием метода артериальной гиперемии.

3. В возрастных подгруппах пациентов с метаболическим синдромом до и после 60 лет, по сравнению с лицами без патологии сердца и сосудов, доминируют патологические модели левого желудочка, причем у пациентов пожилого и старческого возраста доля лиц с нормальной геометрией минимальна. Преобладающей патологической моделью является эксцентрическая гипертрофия и прогностически неблагоприятные концентрические модели ремоделирования.

4. По мере формирования полного метаболического синдрома и увеличения продолжительности течения и тяжести клинических проявлений его основных компонент прогрессируют и патологические изменения кардиогемодинамики, вегетативной регуляции и структурных показателей сердечно-сосудистой системы, что особенно значимо проявляется у лиц старше 60 лет. В более молодом возрасте тяжелые изменения показателей отражают значимую выраженность полиметаболических нарушений и быстропрогрессирующий вариант развития сердечно-сосудистой патологии.

5. Метод артериальной пьезопульсометрии адекватно отражает структурные и функциональные характеристики сердца и сосудов человека. Пульсометрические показатели А1х и Dix достоверно коррелируют с данными классических тестов, оценивающих жесткость, тонус сосудистой

стенки и состояние эндотелия сосудов. Показатель сократительной эффективности миокарда УшахВРАа, показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ЬЕТЫИ, УЬРТЫЫ, НРРРМ) имеют статистически достоверную взаимосвязь с наличием и типом гипертрофии миокарда, развитием диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии.

6. Наряду с использованием классических методов функциональной диагностики для изучения состояния кардиогемодинамики, вегетативной регуляции, структурных параметров сердечно-сосудистой системы уже на этапе скрининга целесообразно выявлять, оценивать и прогнозировать течение сердечно-сосудистой патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, применяя простой и неинвазивной методики артериальной пьзопульсометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод артериальной пьезопульсометрии рекомендуется включать в скрининговые программы обследования пациентов моложе 60 лет с факторами риска и начальными проявлениями метаболического синдрома с целью оптимизации ранней диагностики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

2.0бследование методом артериальной пьезопульсометрии рекомендуется проводить всем пациентам с метаболическим синдромом пожилого и старческого возраста для оценки степени тяжести метаболических нарушений и осложнений заболевания, а также определения прогноза течения метаболического синдрома.

3. Определение показателей артериальной пьезопульсометрии наряду с исследованием функции эндотелия и геометрии миокарда у больных с метаболическим синдромом различного возраста может служить дополнительным способом оценки характера и степени тяжести вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баллюзек М.Ф. Возрастные особенности структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и методы их оценки/М.Ф. Баллюзек, В.П. Нестеров, Е.Е. Тащилкина//

Успехи геронтологии. - 2005. - Т. 17 - С. 50 - 54.

2. Баллюзек М.Ф. Прогностические факторы в течении метаболического синдрома у пациентов различного возраста/М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Е.Е. Тащилкина//Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. Ярославль. - 2004. - С. 17-18.

3. Баллюзек М.Ф. Пульсометрическая оценка возрастных особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме/М.Ф. Баллюзек, Е.Е. Тащилкина,

B.П. Нестеров//Матер. научно-практ. конф. «Внутренние болезни -интегральная дисциплина современной медицины». - СП6.-2007. -

C.13 -15.

4. Баллюзек М.Ф. Сравнительный анализ параметров гемодинамики у лиц с метаболическим синдромом различного возраста /М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Е.Е. Тащилкина//Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - СПб.- 2005. - Т. 1, №13. - С. 24-25.

5. Возможности использования метода дифференциальной сфигмографии для подбора адекватной медикаментозной терапии пожилым пациентам с сердечно-сосудистой патологией/Е.Е. Тащилкина, М.Ф. Баллюзек,

B.П. Нестеров, А.И. Тащилкин//10-я Ежегодная научно-практ. конф. Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». СПб. - 2006. -

C. 102-104.

6. Однофотонная эмиссионная томография в определении тактики ведения пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом и ишемической болезнью сердца/М.Ф. Баллюзек, А.Н. Ялфимов, А.И. Тащилкин, Е.Е. Тащилкина// X Ежегодная научно-практ. конф. Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». СПб. - 2006. - С. 104-105.

7. Оценка функции эндотелия при метаболическом синдроме с учетом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска/ Е.Е. Тащилкина, Т.Н., Гриненко, H.A. Шпилышна, М.Ф. Баллюзек // Вест. Росс. Военно-Медицинской Академии. -Приложение. - СПб.- 2005. - № (13). - С. 148-149.

8. Оценка функционального состояния и характера вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных метаболическим синдромом пожилого возраста/ Е.Е. Тащилкина, М.Ф. Баллюзек, В.П. Нестеров, А.И. Тащилкин// Тез. докл. Сб. матер. Всеросс. конф. «Перспективы фундаментальной геронтологии». СПб.- 2006 - С. 131-133.

9. Оценка перфузии миокарда у больных с метаболическим синдромом различных возрастных групп/А.И. Тащилкин, М.Ф. Баллюзек, А.Н. Ялфимов, Е.Е. Тащилкина/УВестник аритмологии. - СП6.-2006. -Приложение А. - С. 68.

10. Применение метода артериальной пьезопульсометрии у больных метаболическим синдромом различных возрастных групп/Е.Е. Тащилкина, М.Ф. Баллюзек, В.П. Нестеров А.И. Тащилкин// Вест, аритмологии. - СПб. -2006 - Приложение А. - С. 70.

11. Структурно-функциональные изменения сердца и уровень секреции мелатонина у пациентов с метаболическим синдромом различного возраста. / Баллюзек М.Ф., Гриненко Т.Н., Кветная Т.В., Тащилкина Е.Е. // Матер, научно-практ. конф. «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины». СПб. - 2007.- С. 11-13.

12.Тащилкина Е.Е. Пульсометрическая оценка функционального состояния и характера вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных метаболическим синдромом/Е.Е. Тащилкина //Матер. Всеросс. конф. молодых исследователей «Физиология и медицина». - СПб. - 2005. - С. 118-119.

13.Тащилкина Е.Е. Пульсометрическая оценка функционального состояния и характера вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных метаболическим синдромом различного возраста/ Е.Е. Тащилкина, М.Ф. Баллюзек// Тез. докл. IV Всеросс. конф. «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб.- 2005,- С. 241-242.

14. Эффективность методов низкочастотной фототерапии для коррекции гомеостатических нарушений при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме/М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Е.А. Манова, Е.Е. Тащилкина//Матер. научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии». - СПб.- 2005. - С. 6 - 7.

15.Тащилкина Е.Е. Оценка возрастных изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме методом дифференциальной сфигмографии /Е.Е.Тащилкина, М.Ф. Баллюзек, В.П. Нестеров// Тез. докл. III научн.-практ. геронтологической конфер. с междунар. участием «Пушковские чтения», СПб. - 2007. - С. 124 - 126.

16.Multifactor analysis in evaluation by the Data Mining method of organism's aging in metabolic syndrome/V.A. Duk, M.F. Ballyuzek, T.N. Grinenko, E.E. Tashchilkina//Abstr. VI European Congress «Healthy and active ageing for all Europeans» International association of gerontology and geriatrics, 5-8 July, 2007. Adv. in Gerontology. - 2007. - Vol. 20, № 3 - P. 100.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЦЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДЛП - дислипидемия

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ИТБ - индекс талия/бедро

ЛПНП - липопротеидов низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

ОТСлж - относительная толщина стенки левого желудочка

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЗД - потокозависимая дилатация

ППТ - площадь поверхности тела

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЭС - эндотелий сосудов

ЭХОКГ - эхокардиография

А1х - пульсометрический показатель жесткости сосудистой стенки Dix - пульсометрический показатель упругости сосудистой стенки HF - высокочастотные колебания спектра регуляции вариабельности сердечного ритма

HR - пульсометрический показатель частоты сердечных сокращений LF - низкочастотные колебания спектра регуляции вариабельности сердечного ритма

SDNN - показатель общей вариабельности сердечного ритма SDPP - пульсометрический показатель общей вариабельности пульсового артериального даления SVI - симпатовагальный индекс

ТР - общая мощность спектра регуляции вариабельности сердечного ритма

VLF - колебания очень низкой частоты спектра регуляции вариабельности сердечного ритма

VmaxBPAa - пульсометрический показатель сократимости миокарда

ТАЩИЛКИНА Елизавета Евгеньевна ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА И СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53 - СПб., 2009. - 28 с.

Подписано в печать 18.03.2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ ._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт -Эксперсс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность проблемы

Современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей в мире, в том числе и в России [Батагов С.Я., 2004; Jackson G., 2003]. В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом.

Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [Чазов Е.И., 2003; Lye М., 2000]. В последние годы внимание врачей всего мира привлекает проблема метаболического синдрома (МС), что связано с распространенностью заболевания в популяции: в западных странах — 25-35% населения, в России - около 20% [Алмазов В. А., 1999; Алешин С., 2003; Henefeld М., 2002; Lakka Н.М., 2002].

Наличие взаимосвязи между артериальной гипертензией (АГ), инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), абдоминальным ожирением (АО) и дислипидемией (ДЛП) было отмечено еще в начале XX века такими выдающимися отечественными клиницистами, как Ланг Г.Ф., Мясников Л.Л., Тареев P.M., однако концепция МС, как единого симптомокомплекса была впервые сформулирована в 1988 году Reaven G.M. В 1998 году ВОЗ выделила МС в отдельную нозологическую форму [Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004].

В современной литературе описан полный МС, включающий в себя четыре основных компонента: АГ, АО, ДЛП с преимущественным повышением уровня триглицеридов (ТТ), лигюпротеидов низкой плотности (ЛГ1НП) на фоне снижения уровня липопротсидов высокой плотности (ЛГ1ВП) и нарушения углеводного обмена различной степени выраженности (от изолированной тощаковой гипергликсмии до ИНСД) [Чазова И.Е.,

Мычка В.Б., 2003]. Неполный МС представляет собой патологию па этапе ее формирования [Бутрова С.А., 2001; Баллюзек М.Ф., 2004].

В последние годы понятие МС дополнено такими новыми характеристиками, как гиперурикемия, гиперкоагуляция, гипофибринолиз, гиперлептинемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного ночного апноэ [Гинзбург М.М., 1997; Бутрова С.А., 2001; Кобалава Ж.Д., 2002; Despres J.T., 1994; Davidson М.В., 1995; ICrumholz Н.М., 1995; Reaven G., 1995; Stern M.P., 1995; Mykkeanen L., 1998; Lavie P., 2001]. Доказана роль дисфункции гипоталамических структур головного мозга, нейрогуморальной регуляции, вегетативной нервной системы и патологии эндотелия сосудов (ЭС) в формировании полиметаболических нарушений [Боровков Н.Н., 1999; Moncada S., 1991; Egashira К., 1993].

В настоящее время МС включен в список заболеваний, ассоциированных с возрастом. Возрастные изменения в организме оказывают влияние на все звенья патогенеза МС. В связи с высокой распространенностью заболевания у пожилых лиц интерес представляет общность механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений, которая базируется в первую очередь на структурных измеиепиях сердца и сосудов и нарушениях их автономной регуляции.

Сочетание основных компонентов синдрома значительно увеличивает риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности у данной категории пациентов по сравнению с общей популяцией, особенно в пожилом возрасте [Оганов Р.А., 2002; Lindblad U. et al., 2001]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений МС на фоне увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в течение последних лет обуславливает необходимость поиска новых маркеров и методов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже па ранних этапах его развития.

На сегодняшний день разработан мощный арсенал диагностических приемов и методов мониторинга сердечно-сосудистой системы (ССС). Большинство из них основано на регистрации механических, акустических и биоэлектрических проявлений сердечной деятельности. Среди показателей центральной и периферической гемодинамики наибольшую ценность представляют параметры сердечного ритма, артериального и венозного давления крови, сердечного выброса [Калакутский Л.И., 1999]; среди структурных характеристик ССС - сократимость миокарда, наличие ГЛЖ, диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), жесткость и упругость сосудистой стенки, состояние ЭС [Ganau A., Devereux R.B.,1992; Celermayer D.S., 1994].

В современной клинической практике структура и автономная регуляция ССС оцениваются традиционными методами диагностики -электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), проба на реактивную гиперемию, допплеровские системы измерения кровотока, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР). Наряду с этим, при проведении скрипинговых исследований весьма актуальным стало бы применение неинвазивного, технически несложного, бюджетного метода комплексной оценки состояния и регуляции ССС. Кроме того, результаты оценки показателей, полученных при обследовании пациентов с полиметаболическими нарушениями, целесообразно было бы применить для определения прогноза течения МС.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритмы выявления и прогнозирования течения метаболического синдрома у пациентов различного возраста, учитывая особенности вегетативной регуляции и структурного ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональное состояние и механизмы вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы методом артериальной пьезопульсометрии, а также традиционными диагностическими методами у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом в сравнении с лицами этих же возрастных групп без патологии сердца и сосудов.

2. Оценить состояние кардиогемодинамики, автономной регуляции и структурных показателей сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме в зависимости от выраженности и клинических вариантов развития полиметаболических нарушений у пациентов в различных возрастных группах.

3. Провести сравнительную оценку информативности различных методов обследования структурного и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц среднего, пожилого и старческого возраста при метаболическом синдроме.

4. Определить роль метода артериальной пьезопульсометрии в оценке структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы среди других диагностических методов исследования сердца и сосудов.

5. Изучить значение комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включая применение метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике и оценке прогноза осложненного течения метаболического синдрома.

Научная новизна работы

Впервые применен метод артериальной пьезопульсометрии для оценки структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у пациентов с полиметаболическими нарушениями.

Оценены изменения показателей в зависимости от возраста и пола обследуемых, полноты и длительности существования метаболического симптомокомплекса.

Установлена коррелятивная связь между пульсомстрическими показателями тонуса и жесткости сосудистой стенки и данными традиционной пробы с артериальной гиперемией на дисфункцию эндотелия. Продемонстрировано, что показатели обеих проб были наиболее значимо отклонены от нормы у пациентов старшей возрастной группы мужского пола.

Выявлена взаимосвязь между пульсометрическими показателями структуры и функции миокарда и данными традиционных методов его исследования, а именно эхокардиографии и электрокардиографии. Проведена сравнительная оценка таких патологических изменений структуры и функции сердечной мышцы, как гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка, выявленных методом артериальной пьезопульсометрии и рутинными методами. Получена прямая положительная корреляция между отдельными показателями артериальной пьезопульсометрии и эхокардиографии при этих изменениях.

Доказана взаимосвязь показателей состояния углеводного и липидного обменов у пациентов различного возраста с метаболическим синдромом и временных, а также спектральных характеристик артериальной пьезопульсометрии. Выявлено повышение гуморально-метаболической составляющей спектра регуляции вариабельности сердечного ритма, возрастание напряженности работы миокарда и снижение тонуса сосудистой стенки у пациентов пожилого и старческого возраста с наиболее тяжелыми и длительно существующими нарушениями метаболизма.

Продемонстрированы особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, характерные именно для метаболического синдрома в пожилом и старческом возрасте — снижение вариабельности сердечного ритма; гиперсимпатикотония с преобладанием гуморально-метаболической составляющей спектра.

Практическая ценность работы

Выявлены и сформулированы характерные особенности структурно-функциональной перестройки и вегетативной регуляции сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме. Определена их возрастная динамика.

Выявление комплекса этих изменений в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике метаболического синдрома и своевременному определению тактики его лечения.

Обнаружены коррелятивные связи между определенными пульсометрическими показателями и данными традиционных методов обследования (антропометрия, эхокардиография, биохимический анализ крови, проба с артериальной гиперемией), что свидетельствует о высокой ценности метода артериальной пьезопульсометрии в диагностике, оценке прогноза течения и эффективности лечения возраст-ассоциированных патологических процессов, способствующих формированию метаболического синдрома и его осложнений. Использование этой новой диагностической методики в рутинной медицинской практике может существенно расширить диагностические возможности в отношении метаболического синдрома на различных, в том числе и доклинических этапах его формирования.

Особенно актуальным может быть использование артериальной пьезопульсометрии при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и широкий спектр сопутствующей патологии, которые часто затрудняют проведение более сложных диагностических исследований у лиц указанной возрастной категории.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов различного возраста с метаболическим синдромом существуют различия с практически здоровыми людьми в структурно-функциональном состоянии и особенностях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, выявляемые как с помощью рутинных методов исследования, так и методом артериальной пьезопульсометрии.

2. Выраженность и характерные особенности изменений структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы зависят от наличия факторов риска метаболического синдрома, длительности их течения, количества и степени тяжести основных компонентов синдрома и его осложнений. Выявленные особенности максимально выражены у пациентов мужского пола пожилого и старческого возраста с многокомпонентным и осложненным метаболическим сиидромом.

3. Характер и степень выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов, а также показателей вегетативной регуляции у пациентов с метаболическим синдромом в исследуемых возрастных группах, выявленные традиционными методами обследования сердечно-сосудистой системы, имеют коррелятивную связь с показателями, получаемыми при проведении артериальной пьезопульсометрии.

4. Обнаружение взаимосвязи между показателями артериальной пьезопульсометрии и данными антропометрии, эхокардиографии, биохимического анализа крови, пробы па артериальную гиперемию позволяют оценить пульсометрический метод диагностики как высокочувствительный, воспроизводимый и перспективный для применения в программах скрининга и углубленного обследования лиц с полиметаболическими нарушениями, прежде всего старших возрастных групп.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены на IV Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), паучно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), III научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности кафедры внутренних болезней медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного Университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургской Клинической больницы РАН.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнялась по плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и иллюстрирован 37 рисунками. Указатель литературы содержит 310 источников, из которых отечественных - 139, зарубежных - 171.

выводы

1. Основными проявлениями старения сердечно-сосудистой системы человека независимо от наличия ее патологии являются: прогрессирование альтерации сосудодвигательной функции, о чем свидетельствует увеличение количества случаев парадоксальной вазоконстрикции, и ремоделирование миокарда, наиболее ранним проявлением которого является диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. У пациентов с метаболическим синдромом средней и старшей возрастных подгрупп, в сравнении с лицами тех же возрастов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, наблюдаются достоверные изменения вегетативной регуляции и структуры сердца и сосудов. Снижается вариабельность сердечного ритма, резко преобладает симпатическая компонента спектра у пациентов до 60 лет с тенденцией к десимпатизации и переходу на гуморально-метаболическую регуляцию в пожилом и старческом возрасте, особенно, у мужчин. С возрастом снижается и сосудистая адаптивность, что выражено в повышении пульсометрического показателя жесткости сосудистой стенки, снижении пульсометрического показателя упругости сосудистой стенки и значений эндотелий-зависимой вазодилатации, определяемой с использованием метода артериальной гиперемии.

3. В возрастных подгруппах пациентов с метаболическим синдромом до и после 60 лет, по сравнению с лицами без патологии сердца и сосудов, доминируют патологические модели левого желудочка, причем у пациентов пожилого и старческого возраста доля лиц с нормальной геометрией минимальна. Преобладающей патологической моделью является эксцентрическая гипертрофия и прогностически неблагоприятные концентрические модели ремоделирования.

4. По мере формирования полного метаболического синдрома и увеличения продолжительности течения и тяжести клинических проявлений его основных компонент прогрессируют и патологические изменения кардиогемодинамики, вегетативной регуляции и структурных показателей сердечно-сосудистой системы, что особенно значимо проявляется у лиц старше 60 лег. В более молодом возрасте тяжелые изменения показателей отражают значимую выраженность полиметаболических нарушений и быстропрогрессирующий вариант развития сердечно-сосудистой патологии.

5. Метод артериальной пьезопульсометрии адекватно отражает структурные и функциональные характеристики сердца и сосудов человека. Пульсометрические показатели А1х и DIx достоверно коррелируют с данными классических тестов, оценивающих жесткость, тонус сосудистой стенки и состояние эндотелия сосудов. Показатель сократительной эффективности миокарда VmaxBPAa, показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (LFTNN, VLFTNN, HFPPN) имеют статистически достоверную взаимосвязь с наличием и типом гипертрофии миокарда, развитием диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии.

6. Наряду с использованием классических методов функциональной диагностики для изучения состояния кардиогемодинамики, вегетативной регуляции, структурных параметров сердечно-сосудистой системы уже на этапе скрининга целесообразно выявлять, оценивать и прогнозировать течение сердечно-сосудистой патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, применяя простой и неинвазивной методики артериальной пьзопульсометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод артериальной пьезопульсометрии рекомендуется включать в скрининговые программы обследования пациентов моложе 60 лет с факторами риска и начальными проявлениями метаболического синдрома с целью оптимизации ранней диагностики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

2. Обследование методом артериальной пьезопульсометрии рекомендуется проводить всем пациентам с метаболическим синдромом пожилого и старческого возраста для оценки степени тяжести метаболических нарушений и осложнений заболевания, а также определения прогноза течения метаболического синдрома.

3. Определение показателей артериальной пьезопульсометрии наряду с исследованием функции эндотелия и геометрии миокарда у больных с метаболическим синдромом различного возраста может служить дополнительным критерием оценки характера и степени тяжести вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.