Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возможности улучшения контрацепции в сельской местности

?Г8 ОД 1 СЕН 1999

На правах рукописи

Хардиков Александр Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00-01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -1999

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научным руководитель:

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

М.Г.Газазян

Официальные онионенты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Прилепская доктор медицинских наук,профессор В.И.Бычков

Ведущая организация

Ярославская государственная медицинская академия

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Защита состоится « ^ » 1999 года

в /Л/ часов на заседании диссертационного Совета К 084.34.02 Смоленской государственной медицинской академии. Адрес 214019, Смоленск, ул.Крупской, д. 28.

Автореферат разослан « 30 » (Ы/^РмА 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

канд. мед. наук, доцент Т.Г.Степина

Обтяя характеристика работы Актуальность проблемы Репродуктивное здоровье женщин находится в тесной связи с особенностями их котрлцешивного поведения.

В России маумкый подход к сохранению репродуктивного здоровья женщин посредством рационального использования современных методов планирования семьи начал формироваться только в последнее десятилетие. К сожалению, и в настоящее время паша страт: продолжает оставаться государством, в котором основным методом регулирования рождаемости является искусственный аборт. По данным Э.К.Айламазяна (1997), в 1994 гаду Россия занимала второе место в Рвропе после Румынии по количеству аборюв на 1 тысячу женщин ферт ильного возраста - 81. В последующие годы отмечается определенный прогресс, однако количество абортов, особенно в сельских регионах, все eme остается на высоком уровне. Так, в 1995 году это показатель для Курской области был 69.3, а в отдельных сельских районах достигал 99,6 на 1 тысячу женщин фертильного возраста. Во многом это связано с тем, что население привыкло считать аборт вполне приемлемым и даже безопасным методом регулирования рождаемости, который к тому же легко и повсеместно доступен. Однако, именно аборт обусловливает высокий уровень заболеваний репродуктивной сферы, патологическое течение беременности и родов и играет ■значительную роль в структуре материнской смертности.

Широкому использованию современных методов планирования семьи препятствует ряд причин. Для части населения остаются малодоступными не только современные контрацептивы, по и объективная полная информация относительно современных методов планирования семьи. Созданные Центры планирования семьи малодоступны для сельского населения и не всегда в состоянии адекватно решать вопросы профилактики нежелательной беременности для сельских жителей. Подбор и'использование контрацептивов зачастую основываются на формальном подходе к пациентке, без учета ее социальных и психологических особенностей. Существующие методики обследования не обеспечивают должного уровня безопасности при использовании современных контрацептивов.

В России почти не применяется метод добровольной хирургической стерилизации, хотя официальное разрешение Мигздрава РФ на ею использование имеется с 28 декабря 1993 года. В то же время, по данным

В.Н.Серова. В.И.Кулакова, В.Н.Придонской и соавт. (1997) в Голландии и Великобритании стерилизацию нримекшог 25% и 23% женщин фершльиого возрас га соответственно.

По данным В.Н.Прилепской и В.Ф.Волпшой (1995) остается высокой часшта беременности в первый шд после ролов, колеблись ог 12 до 25%, что оказывает отрицательное влияние на здоровье матери н плода. Количество «незапланированных» детей в отдельных регионах достигает 30%.

Цель работы:

Повышение уффсктинпосги и безопасности современных меюдов контрацепции в сельской местности.

Задачи исследования:

1. Установить причини, способствующие высокой популярности искусственною прерывания беременности (11ПБ) в сельской местности и препятствующие более широкому использованию современных методов контрацепции.

2. Обоснован, необходимосн, индивидуального подхода к выбору метода контрацепции с учетом социальных, психологических особенностей женщин и их образоваюлыюго цен ¡а.

3. Выявить часкну и характер патологии репродуктивной сферы и установи и, причины не зффективпосп при использовании внутриматочной (ВМК) и гормональной (ГК) кошрашщни в сельской местности.

4. Разработать мероприятия по повышению эффективности и безопасности ВМК и ГК.

5. Выявить особенности контрацептивного поведения после родов у женщин сельской местносш и рачрабошть мероприятия по повышению эффективное! и и безопасности послеродовой контрацепции.

6. Разработать и внедрить в практику методику добровольной хирургической сюршниацип (ДХС) после родов способом мнни-лапаротомии. изучи 1ь ее влияние на течение послеродового периода, соматическое здоровье и специфические функции женско! о организма.

Научная коша/ш

Впервые:

- изучено контрацептивное поведение женщин сельской местности в типичном регионе Центральной России.

- на основе анализа применения методов ВМК и ГК в сельском местности выявлены частота и характер заболеваний ренродую ивнон сферы при их использовании н рафпбоыш.! меронрияшя. направленные на профнлакжку и раннюю лнаиюсшку о<:л .жненин.

- изучено опюшение женщин к хпрур! пческой с!ери пчзиии. как к метолу кошрапемнии. Разработка и внедрена мею.шка ДХГ после ролов способом мннн-дапароюмин и изучено ее влияние на специфические функции женского ор! апич.мл.

Практическая тачимистъ

- ин/ншко/адьмын лотход к выбору мениа кои 'ранешшн:

- алгоритм обследования папиенюк, истин, ¡укицпх ВМК. с применением улырачвукового (УЗИ) н -ждоскоипчсских мсимов исследования, способствующий повышению эффект ппносш и безопасное)и данного метода кошрннешши:

- методики послеродовой конгранешиш дллженпшн сельской местности, способствующие повышению ее эффективности и безопасности

Для жешщш. завершивших формирование семьи, от имальпим методом контрацепции является ДХС. Данный меюд высокотффскшиеи и безопасен для здоровья.

¡'еалнц'лшя разработанных меюд и к не требует значительных дополнительные Финансовых апр;н. дослунна во всех акушерских, гинекологических стационарах и женских консультациях.

Положения, выносимые пи ¡ащиту

1. Использование индивидуальною подхода к выбору метода плакирования семьи с учетом не только потрясIа и медицинских аспектов, но и социальных, психологических, шпеллекчуалышх н регионально-географических особенностей пациенток позволяет уменьшим, частоту ИПБ и сохранить репродуктивное здоровье женщин.

2. Применение УЗИ и эндоскопических методов обследования при использовании ВМК и ГК повышает эффективность и безопасность данных способов кошраисшши, способствует сохранению репродуктивного здоровья женшпн. енижас1 риск патологическою к-чення последующей беременности и возможное!I. внулрпуфооиого инфицирования плода.

3. Хирургическая стерилизация женщин после родов способом мини-лапаротомии является эффективным, безопасным, доступным и оптимальным методом контрацепции для женщин, завершивших формирование семьи.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Советского РТМО, других сельских, городских и областных ЛПУ Курской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Научные основы перинатологии» Курского государственного медицинского университета (03.07.98), на Ученом Совете Курского государственного медицинского университета на заседании научного общества акушеров-гинекологов Курской области (февраль 1997), на Пленуме Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН, Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов в г.Санкт-Петербурге (май 1997 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной и местной печати, утверждено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 работ отечественных (146) и зарубежных (103) авторов. Иллюстрирована 10 диаграммами и 16 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в Советском районе Курской области, численность населения которого составляет 26118 человек. Женское население района 13955 человек, из них 5306 женщин фертильного возраста. Количество родов в регионе в 1995 году - 246, искусственных абортов - 368. Количество абортов на 1 тысячу женщин фертильного возраста - 69,3. Метод ВМК использовали 8,4%, а ГК - 1,8% женщин фертильного возраста. Стерилизацию,

которая до 1996 года выполнялась только как сопутствующая операция, использовали 0, ¡5% женщин фертильного возраста.

Проведено обследование 1500 женщин фертильного возраста, из них 450 пациенток, которым произведено искусственное прерывание беременности, 150 пациенток чспсльмуялчших ВМК. 500 ж сашин, применявших ГК, 400 родильниц. Отдельно выделена lpyruia из 30 рол илышц, которым в послеродовом периоде выполнена ДХС.

В работе использованы методы анкетирования, методы клинического исследования, включающие изучение общего и специального анамнеза, лабораторное и гинекологическое исследование в динамике. Бактерноскоиический метод использован для идентификации флоры влагалища, уретры и цервикального канала при различных способах контрацепции. Цитологический метод и кольпоскопия использованы в динамике применения ВМК и ГК. Гистологическое исследование применяли со следующими целями: изучение влияния ВМК на морфофункпиональные особенности эндометрия, изучение гистологической структуры плаггенты после использования ВМК, хориона и плаценты при прерывании беременности на фоне использования ВМК, а также гистологической структуры матки и придатков, удаленных при операции на фоне использования ВМК и ГК.

Ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ матки и придатков выполняли на аппарате «Aloka-ЮО» (Япония) по общепринятой методике с использованием траисабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц и вагинального датчика частотой 5 МГц. Целью ультразвукового исследования было изучение динамики изменения эндометрия, миометрия и придатков матки при использовании ВМК и ГК, контроля локализации и динамики перемещения ВМК в полости матки, а также для уточнения срока беременности и динамики ее развития на фоне использования ВМК. В послеродовом периоде УЗИ выполняли с целью определения размеров и состояния матки перед выполнением хирургической стерилизации и контроля за скоростью инволюции матки и состоянием придатков после стерилизации.

Гистероскопия. Исследование выполняли жидкостным методом с использованием аппарата фирмы «Карл Шторц» при 5-кратном увеличении на 5-6 день менструального цикла. В качестве жидкостной среды использовали реополиглюкин. полиглюкин и 5% раствор глюкозы.

Гистероскопия приводилась с целью изучения состояния эндометрия и полости матки при использования ÜMK'.

Рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование выполнялось на annapaic ЭДР-750 (Венгрия) е использованием етандарпшю набора инструментария на 7-16 день чикла с учси>м нршиюшокизаиии под внутривенным обезболиванием. Иеиодь'.овано водорастворимое кон trwci мое вещество верографин (ypoi-рафип) в дозе от 10 до 20 мл. Лучевая нагрузка па пациентку составила 0.34 Р при о/шокрашом исследовании. Целыо рентгенологического метода являлось изучение особенностей структуры полости маткн и придатков при использовании ВМК, а также через 6-12 месяцев после хирургической стерилизации.

Методика выполнения хирургической стерилизации. В работе руководствовались приказом МЗ РФ № 303 от 28.12.93 «О применении медицинской стерилизации граждан». Перед операцией оформлялось письменное согласие пациентки согласно установленной форме. Использовался внутривенный наркоз: кетамин 2-4 мг/кг массы тела и диазепам (седуксен) 20-30 мг/кг массы. При необходимости через 10-15 минут вводили препараты повторно в 50% дозировке.

Использовали срединный разрез 3-4,5 см. Верхний край его находился на уровне дна матки. Проводили типичное вскрытие брюшной полости, после чего тело матки смещали в сторону. Трубу выводили тупфером в рану, осуществляли визуальный топографический контроль и выполняли стерилизацию по методике Помероя или Мадленера. В качестве шовного материала использовали викрнл и дексон. Производили ушивание брюшной полости наглухо.

В послеоперационном периоде по показаниям использовали анальгетики ненаркотического ряда. Антибиотики не применяли. Вставать разрешали через 2 часа после операции. Пациентки соблюдали обычный режим и диету, рекомендуемые в послеродовом периоде. Наблюдение после операции включало: ежедневный фискальный осмотр, контроль гемодинамики и температуры тела, наблюдение за функцией кишечника и почек, инволюцией матки, лабораторное исследование крови, мочи. УЗИ матки и придатков на 4-7 сутки после операции. Кожные швы снимали на 5-7 сутки после хирургической стерилизации, выписка из стационара происходила на 7 сутки после операции.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием персонального компьютера на базе

Penliurn-lOO средствами пакета Mierosofi Office для Windows. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), средней ошибки (т). Достоверность различий оценивали по методу Стыодента. Достоверным считали результаты при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Искусственное прерывание беременности. При изучении социального статуса пациенток, прибегнувших к аборгу, установлено, что его чаше используют женщины низкого образовательного (85,4% имеют среднее и неполное среднее образование) и социального уровня (14,9% не состоят в браке, 8,7% относятся к категории социально неблагополучных). 48% женщин, использовавших ИПБ. имеет возраст 26-35 лет, а 19.3% - старше 35 лет. В среднем на каждую пациентку приходится 3.5±0.1 аборта. Только 3,1% женщин используют 1ШБ впервые, а 12.7% имеют в анамнезе более 5 абортов.

У 38,4% женщин причины аборта имели социальный характер: низкий материальный уровень, бытовая и социальная неустроенность. 61,6% пациенток прибегли к 1ТГ1Б из-за нежелания иметь ребенка.

Причины, обусловившие возникновение нежелательной беременности, следующие: 31,8% женщин не использовала контрацепцию; 57,5% применяли традиционные методы предохранения от беременности: 2,1% использовали ВМК и К,6% - гормональную контрацепцию. Высокая частота беременности при использовании ГК во всех случаях была обусловлена нарушением правил приема препаратов. 143 пациентки, использовавшие незащищенный половой акт, мотивировали свое поведение следующими причинами: почти половина из них -49.7% - считали аборт вполне приемлемым и безопасным методом планирования семьи, у каждой пятой (20.3%) половой партнер препятствовал использованию противозачаточных средств, 17.4% женщин не предохранялись от беременности из-за отсутствия контрацептива, 12,6%) пациенток считали маловероятным наступление беременности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота аборта в значительной степени зависит от сексуальной культуры населения, а также от доступности и правильности применения избранного метода контрацепции.

В результате индивидуальной работы с каждой пациенткой после ИПБ 38,7% женщин воспользовались современными методами контрацепции, 50,4% предпочли и далее использовать традиционные методы предохранения от беременности, а 10,9% отказались от предложенных методов планирования

семьи. 80,3% пациенток с высшим или средним специальным образованием воспользовались после аборта современными методами контрацепции. 82,8% женщин старше 35 лет предпочли традиционные методы предохранения от беременности. Всего 7% женщин, не использовавших до аборта контрацепцию, воспользовались современными методами, предложенными им бесплатно.

6% женщин в течение года обратились для повторного прерывания беременности.

Метод внутрилшточной контрацепции. Изучено состояние репродуктивного здоровья у 150 пациенток, использовавших ВМК. Пациентки мотивировали свой выбор данного метода контрацепции следующими причинами: 57,3% считали ВМК наиболее удобным методом предохранения от беременности, 15,4% избрали его из-за низкой стоимости, а для 27.3% женщин ВМК - единственный доступный метод контрацепции. Пациентки, использовавшие ВМК, отличаются относительно высоким образовательным уровнем - 60,7% из них имеют высшее или среднее специальное образование. Больше половины женщин - 52,7% старше 30 лет, 13,3% не состоят в браке, 21,3% пациенток используют ВМК повторно.

У 56% женщин удаление ВМК произведено из-за истечения срока использования или в связи с планируемой беременностью (средняя продолжительность применения ВМК составила 58+4,3 месяца). У 29,3% пациенток ВМК удален по медицинским показаниям (средняя продолжительность использования 24,4±2,5 месяца). У 6% произошла экспульсия (в среднем через 10,4±0,9 месяца). У 8,7% женщин возникла беременность (в среднем через 30,5±2,2 месяца).

У 38,9±4,0% женшин в результате обследования выявлены заболевания репродуктивной сферы, являющиеся противопоказанием для использования метода ВМК. Частота патологии была максимальной при удалении ВМК по медицинским показаниям - 65,9±7.1%, при неэффективности и экспульсин ВМК она составила 45,5±10,6%, а при удалении из-за истечения срока была минимальной - 20,5±4,3% (р<0,05).

Наиболее часто обнаруживалась патология эндометрия, составившая 75,7% в структуре выявленных заболеваний репродуктивной сферы: хронический эндометрит у 12,7% женщин, полипы эндометрия - у 10,7% гиперплазия эндометрия - у 3,3%, внутриматочные синехии - у 2,7% женщин. У

6% пациенток обнаружен внутренний эндометриоз, у 8,7% - доброкачественные новообразования матки и придатков. Такая патология, как рак яичника, частичная перфорация стенки матки ВМК и врожденная аномалия развития матки выявлены у 0,7% женщин соответственно.

Использование стандартных .методов обследования, рекомендованных в современной литературе (Айламазян Э.К.. 1997; Кулаков В.И., Серов В.Н. и соавт., 1997; Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 1995), позволило выявить заболевания репродуктивной сферы у 18,2±3,2% пациенток.

Применение дополнительных методов обследования:

гистеросальпингографии, гистероскопии и гистологического исследования эндометрия позволило выявить заболевания, не диагностированные стандартными методиками, у 20,7±3,3%. Дополнительные методы исследования позволили обнаружить патологию эндометрия, различные варианты деформации полости матки, обусловленные врожденными аномалиями развития, внутриматочные синехии. эндометриоз и подслизистые фиброзные узлы. Отмечена более высокая частота патологии репродуктивной сферы у женщин, использовавших ВМК повторно, - 56.3±8.8% - по сравнению с теми, кто использовал данный метод контрацепции впервые - 33,1±4,3% (р<0,05).

Установлено, что появление признаков дислокации ВМК при УЗИ (смещение ВМК ниже внутреннего зева, расположение под острым углом к продольной оси матки, наличие свободного пространства между ВМК и дном матки) свидетельствует о высоком риске экспульсин или беременности и является показанием для удаления ВМК.

Появление при УЗИ патологических изменений внутренних гениталий в виде расширения полости матки, увеличения толщины эндомезрия и миометрия, визуализации и расширения спиральных и радиальных сосудов матки, появления гипо- и анэхогенных включений в эндометрии и миометрии, а также визуализация и расширение просвета маточной трубы и наличие кистозных полостей в толще шейки матки, появление свободной жидкости в заднем своде влагалища свидетельствуют о высоком риске развития воспалительного процесса внутренних гениталий и являются показанием для лечения и удаления ВМК.

Беременность на фоне использования ВМК сопровождается высоким риском развития внутриутробной инфекции плода - инфицирование хориона и плаценты обнаружено у 53,8% женщин, имевших беременность на фоне ВМК.

Метод гормоншышй контрацепции. Установлено, что н сельской меешосш донный меюд пользуется популярностью у женщин молодого возраста (23,2% нацисток моложе 21 года п юлько 1Х% старше 35 üci), Средний во ¡pací пациенток, применявших Г К - 26.9+0,2 i ода. Зб"» из них имею! высшее или среднее специальное образование.

Мотивации выбора ГК следующая: больше половины жешпин 58.-избрали се из-за высокой надежности, 34,4% - из-за удобства применении, о.,Ч';„ -из-за наличия лечсбнси о и прогсктишюго эффекта.

Почт 2'3 (65.6%) женщин применяли препараты ГК не более ó месяцев. 33,6% - не более 3-х месяцев. Только !7% «ацчешок использовали ГК в íeMeime 1 гола и всего 2,4% - 3 юла и более. Среди женщин, использовавших Г К" не бо ice 6 месяцев, 89% имеют ни ¡кой образовшедьиый уровень.

Наиболее часю использовались комбинированные оральные контрацептивы 65,8%; 15lVu женщин применяли мнии-пили, а 19,2% -инъекционный препарат Дспо-Провера.

У 61,6% женщин причины отказа от ГК имели социальный xapaKiep: финансовая niviociymioeib (26.8%), затруднение в npnoopeieunn npenapaia (19,2%), затруднения в правильном использовании ГК (15,6%). Причины oiKUia медицинскою харакюра были у 29.6% пациенток: боязнь oipiinaieabiioi о влияния Г"К на организм (16,2%) и возникновения побочных эффекюв. осложнений (13,4%). Среди последних причин наиболее распросфапеппыми были увеличение массы тела (в среднем на 7,2±2,3%) - у 4,8% женпшн и расстройство менструального цикла - у 4,8% нацисток. У 5,2% женщин причиной о/каза ог ГК явилась беременность, а у 3,6% отпала необходимость в контрацепции. Во всех случаях причиной неэффективности препаратов ГК явилось нарушение правил использования оральных форм контрацептивов.

В процессе динамического наблюдения за пациентками, применявшими ГК, установлено увеличение .массы тела на 5,8±2,2% у 55,8% женщин в течение 6-36 месяцев. У 30% пациенток отмечены ациклические кровянистые выделения (наиболее часто наблюдавшиеся при использовании Депо Провера-150).

Динамическое наблюдение за соматическим здоровьем и лабораторное исследование системы гемостаза и биохимических показателей крови не выявило отклонений изучаемых показателей ог исходных величин при длительности наблюдения не менее 6 месяцев. Метаплазия цилиндрическою эпителия шейки

матки обнаружена у 3,5% женщин, применявших ГК. Частота обнаружения патологической флоры во влагалище составила 15%. Характер изменений был связан е социальным статусом пациентки 85,3% женщин имели низкий социальный уровень или относились к категории социально неблагополучных.

У 0,4% пациенток в процессе использования КОК более I юла обнаружено формирование фибромагозных узлов. Из 28 женщин с фибромиомой матки, использовавших ГК. стабильное состояние опухоли оIмечено у 71,4%, прогрессировать заболевания - у 28.6% пациенток.

При гиоероскопии с последующим гистологическим исследованием шдометрия. выполнявшейся по показаниям (наличие болевого синдрома, кроно1ечение), в 60% случаев выявлена патология эндометрия: внутренний эндометрии* (25%), хронический эндометрит (20%), полипы эндометрия (10%). Остатки п;ю,шою яйца после црернашюй беременности выявлены у 1.3% женщин. Гистероскопический контроль у 8 пациенток с внуфенним шдомегриоюм, использовавших Депо Провера-150, во всех случаях выявил положительную динамику через I юд использования препарата.

Заслуживает внимания применение ГК у социально неблагополучных женщин, получавших препарат бесплатно. Использование инъекционных ГК под контролем медицинских работников в течение 1 года имело 100% эффективность. Применение в эюй же группе оральных контрацептивов было малозффектнвным: 64% пациенток принимали их не более 3-х месяцев.

Контрацепция шелс /ю<)ав. До начала исследования частота беременности в 1-й год после родов колебалась от 22,8 до 24,2%. При анкетировании 250 родильниц установлено, что для 20,8% и,' лих последняя беременность была неплановой. Средний возраст родильниц сельской местности составил 26,2+0,29 года. Почти каждая третья - 32,75%о имеет высшее или среднее специальное образование. 10,75%) женшшт не состоят в браке. Среднее количество родов в группе 1,79+0,03. 46% жеишин планируют или не исключают в будущем рождение еще одного ребенка, однако 96,75% хотели бы иметь интервал между родами не менее 2 лег.

При гистологическом исследовании плаценты после родов у 39+2,4% женщин обнаружены патологические изменения (дистрофические у 28+2.2%, воспали тельные-у 11 + 1,6%). У пациенток, использовавших ранее 13МК, частота патологических изменений плаценты было выше - 61.5+6.0% (р<0.05).

н

В результате индивидуальной работы по концентрации, проведенной во время беременности и после родов, 72,5% женщин избрали метод предохранения беременности к моменту выписки из акушерского стационара после родов. 54% родильниц предпочли современные методы контрацепции: 7,5% - ДХС, 24,25% -ВМК и 22,25% - гормональную контрацепцию. ВМК вводили на 5-7 сутки после родов при отсутствии противопоказаний. В качестве ГК использовались гестагенные препараты микролют и Дено-Провера, применение которых начинали через 1-2 месяца после родов. Стерилизацию выполняли па 1-4 сутки после родов. Воспользовались избранными методами планирования семьи в 1-й год после родов всею 36,75% женщин: 7,5% - ДХС, 20,75% - ВМК и только 8,5%- методом ГК.

Причинами неиспользования избранных методов контрацепции после родов (ВМК и ГК) явились следующие: невозможность приобретения препарата в селе, невозможность посещения женской консультации, финансовая . недоступность препаратов.

Частота осложнений ВМК при его введении после родов составила 3,6*2,0% (2,4% - воспалительные заболевания органов малого таза, 1,2% -кровотечения). Все осложнения наблюдались у женщин, имевших воспалительные изменения плаценты. При использовании ГК частота осложнений составила 2,9%.

Частота побочных реакций при использовании ВМК составила 16,9% (болевой синдром, гиперполименорея, днепареуния), ГК - 8,5% (расстройства менструального цикла, снижение либидо, увеличение массы тела). У 78,6% женщин с побочными реакциями и осложнениями на фоне использования ВМК отмечена патологическая гистологическая структура плаценты. У пациенток, применявших ГК, аналогичные изменения плаценты наблюдались у 24%, имевших побочные реакции. Обследование женщин с осложнениями и побочными реакциями на фоне использования ВМК и ГК выявило гинекологическую патологию у 57,1% пациенток.

Частота беременности при введении ВМК после родов составила 2,4±1,7%, эхспульсии - 2,4±1,7%. У 8,8% пациенток, использовавших после родов микролют, возникла беременность (во всех случаях имелись нарушения правил использования препарата). Применение Депо-Провера имело 100% эффективность. Введение в практику методик послеродовой контрацепции позволило уменьшить частоту беременности в 1 -й год после родов на 45.9%.

Добровольная хирургическая апертизацин после родов. Юридическое право на использование метода ДХС имели 13,5% родильниц. Воспользовались данным методом 7,5% женщин. Еще 5.3% родильниц хотели бы использовать стерилизацию, однако им было отказано, гак как отсутствовали необходимые юридические основания. Все пациентки данной подгруппы относились к категории малообеспеченных, имевших низкий образовательный и социальный уровень. Они мотивировали свой выбор отсутствием возможности эффективного использования других методов контрацепции. Средний возраст этих пациенток 25,7±0,3 года, 80,9% имеют низкий уровень образования, 23,8% не состоят в браке, 42,9% нигде не работает. ДХС, как метод контрацепции, избрали пациентки среднего репродуктивного возраста (33,2±0,4 года), имевшие относительно низкий образовательный уровень и высокую степень социальной незащищенности (33.3% не состоят в браке, 33,3% нигде не работают, 16,7% относятся к категории социально неблагополучных). Женщины, имевшие юридическое право, но отказавшиеся от ДХС. имеют средний возраст 38.8±0,3 года. Половина из них - 50% - имеют высшее или среднее специальное образование, всего 8,3% из них не состоят в браке, 20,8% нигде не работают.

Оптимальный срок выполнения ДХС - 1 сутки после родов, хотя операция возможна и через 96 часов после родов. Наиболее приемлемыми методиками являются методы Помероя и Мадленера, которые обеспечивают наиболее качественный гемостаз, особенно при наличии варикозного расширения вен придатков, обнаруженного у 43,3% женщин во время операции. Продолжительность операции составляет в среднем 16,3±0,3 минуты и увеличивается при наличии избыточной массы тела пациентки, спаечного процесса в области малого таза, а также при увеличении временног о интервала между родами и операцией. Средняя кровопотеря во время операции составила 8,4±0.3 мл. После стерилизации пациентки соблюдают обычный режим послеродового отделения. В 1 сутки у 73.3% женшин использованы анальгетики, во 2-е сутки - у 10% пациенток. Осложнений не отмечалось ин в одном случае. Не установлено отрицательного влияния ДХС на течение послеродового периода, сроки начала и уровень лактации, скорость инволюции матки. Соматическое состояние, показатели гемодинамики, функционирование кишечника и лабораторные показатели периферической крови не имели патологических отклонений от нормальных величин.

1(1

Выполнение ДХС у папиенюк при наличии боводпого промежутка 12 часов и более, а также при сопу 1С жующей сомашческой шнодогии не имели офииагелыш! о влияния на течение послеоперационного периода.

Наблюдение за женщинами в к'чение 1 1 ода не выявило отрицательною влияния операции на специфические функции женскою оришизма (нродолжшельпость фудною вскармливания, у ровень лакчацни, восстановление менструальной функции). Все женщины отменит положтелыюе влияние стерилизации на сексуальное поведение. Случаев сожалении о выполненной операции не было. Эффективность стерилизации за период наблюдения 12-18 месяцев составила 100%. В течение юда наблюдения у папиенюк после стерилизации не зарсч пстриров.шо случаен воспалтельпых заболеваний органов малою газа, хсчя до операции у 23.3% женщин был поставлен диагноз хронических воспалтельпых заболеваний гениталий.

Опюшение населения к метлу ДХС как способу коцфачепции црстерпевало выраженные изменения но мере внедрения мешлпкп в практику. До начала исследовании 37,5+3,4% жешшш оценивали данный метод планирования семьи положшелыю. 34*3,3% - отрицательно, а 28,5±3,2 зафуднялиеь дагь оценку. Только 8,5+2% папиенюк не исключали возможность самим воспользовался ДХС. Через 2 года после внедрения методики в практику положительную опенку стерилизации дали 72,5+3.2% женщин, отрицательную -24+3.0%. только 3.5±1,3% не смоьчи чечко выразить свое мнение. Количество женщин, не исключающих возможность использования ДХС, увеличилось в 3,7 раза. При опросе папиенюк. отказавшихся от предложенной стерилизации после родов. 16,7% выразили сожаление о своем откате.

Выводы

1. Высокая частот аборюн и низкая популярность современных эффективных методов кошрацешиш в сельской местности обусловлены следующими причинами: а) использованием мстода ИНН женщинами низкого образовательною (85.4%) и социального уровня; б) отсутствием заингересованност и в контрацепции и полным доверием меюду ППБ у 15,8% пациенток; в) низким уровнем информированности населения о современны* методах контрацепшш и их малой доступностью; г) приверженностью традиционным методам контрацепции 57,5% и низкой контрацептивной

грамотиосп.ю 66.1% пациенток; тикой сексуальной культурой подоких нартнеров-.мужчин, которые в 55.8% случаен ИП1> бе ¡ритмичны к мерам конграпепнии, а в 20.2% акптио преняювую! испо 1ыованнк> средств профилактики нежелательной беременное i н.

2. Необходим нндивидуалышн подход к выбору метода кошрапешши с > четом социальных и пстолотическич особенностей женщин, а также образонлельного nema. Применение индннидигп.пот подхода к выбору способа планирования семьи понмлшю в течение } лет умекыннп. коиичеово абортов на i тысячу жешнпп фертлыют ио¡pacía на 24.1% le №>.3 н 1995 иш до 52.0 в 199S юлу), (дна! рамма 1). увеличить час югу исполыонания ПМК па 50';;, (с 8.4% до 12.6%) н ГК на 103% (с 1.8 до 3,7'!!.). (дшп рам.ма 2)

jzQ

D1995 - D1S5S- I

JH

дхс

Л "ai r>'i4\i¡i i. Количество aíiopi ян \ жительниц Сонегского района Курской области на 1 тысячу женщин фертилыюговозраста к 1995-199S тт.

Лмаграмми 2. Количество женщин фер тилыюто возраста, использующих эффективные методы контрацепции в 1995-199Х т. в Советском районе Курской области

3. Частота патологии репродуктивной сферы при использовании ВМК составляет 38,9%. В структуре заболеваний преобладает патология эндометрия, составляющая 75,7%. Стандартные методики обследования позволили диагностировать )8,2% заболеваний, 20,7% патологии выявлено при использовании дополнительных методик обследования.

4. Для повышения эффективности и безопасности ВМК необходимо использование дополнительных методов обследования:

а) гистологического исследования эндометрия при удалении ВМК во всех случаях;

б) рентгенологического и эндоскопического методов при наличии заболеваний репродуктивной сферы в анамнезе, очагов хронической инфекции, повторных использованиях ВМК, при удалении ВМК по медицинским показаниям, экспульсии и беременности на фоне ВМК.

в) УЗИ и гистероскопии при планировании беременности после удаления

ВМК.

г) гистологического исследования плаценты после родов при планировании использования ВМК.

Применение разработанных методик привело к уменьшению частоты удаления ВМК по медицинским показаниям за 3 года на 33,4%, частоты экспульсии на 38,3%, беременности на 25,3% (диаграмма 3)

__rvni | I-kw^ | I Ьшя

Частота удаления по Частота зкспульсии Частота беременности

медицинским показаниям

| □ 1995 г. 01998 г. |

40 30 20 10 0

Диаграмма 3. Повышение безопасности и эффективности метода ВМК у жительниц Советского района в 1995-1998 гг.

5. Гормональная контрацепция не оказывает отрицательного влияния на здоровье женщин. Недостаточная эффективности ГК в сельской местности связана с несоблюдением правил использования оральных контрацептивов. Это свидетельствует о необходимости назначения данного вида контрацепции с учетом возможности и способности пациентки адекватно контролировать контрацептивное поведение.

Применение разработанного подхода позволило повысить эффективность ГК на 2,9% (с 94,8% до 97,6%).

6. В сельской местности 96,75% родильниц не хотят иметь беременность в 1-й год после родов. Только 36,75% воспользовались современными методами контрацепции после родов, 17,25% женщин не смогли воспользоваться ВМК и ГК по различным причинам, а 46% женщин избрали традиционные методы планирования семьи после родов.

7. Для снижения частоты непланируемой беременности после родов необходимо обеспечить пациентку эффективным методом контрацепции к моменту выписки из акушерского стационара с учетом ее социальных и психологических особенностей. Использование разработанного подхода позволило уменьшить частоту беременности в 1-й год после родов на 45,9% (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Снижение частоты беременности в 1 -й год после родов у жительниц Советского района в 1995-1998 гг.

8. ДХС после родов методом мини-лапаротомии является эффективным и безопасным способом контрацепции для всех женщин, завершивших формирования семьи. Стерилизация не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, соматическое здоровье и специфические функции женского организма.

Рекомендации для практического внедрения

1. При выборе метода контрацепции необходим индивидуальный подход к пациентке с учетом не только возраста и медицинских показаний, но также социальных, психологических, интеллектуальных особенностей женщин и образовательного ценза.

а) Для пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивного здоровья и профилактике нежелательной беременности, способных адекватно контролировать контрацептивное поведение, приемлемы все методы предохранения от беременности, в том числе и традиционные с учетом медицинских противопоказаний.

б) Пациенткам, не заинтересованным в контрацепции в силу социальных или интеллектуальных особенностей или не способным строго следовать рекомендации специалиста и выполнять инструкции по использованию избранного метода планирования семьи (малообеспеченные, занятые тяжелым

2(1

физическим трудом . при неблагоприятной семейной обстановке), рекомелдуеюя использование эффективных меюдов контрацепции, не зависящих от xapaKiepa сексуального поведения женщины и не требующих от нее тпип ejii.noi о самоконтроля: ВМК, инъекционных и имплантируемых форм ГК. При завершении формирования семьи онтмальным методом контрацепции является

дхс.

2. Всем пациенткам перед введением ВМК и в процессе ею использования рекомендуйся полное клиническое обследование, лабораторное исследование крови и мочи, бактериоскопия влагалищных мазков, УЗИ матки и придатков с интервалом 6 месяцев при отсутствии показаний для более частою обследования.

3. Пациенткам с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом показано дополшпелыюе обследование, включающее УЗИ с применением влагалищного датчика и гистероскопию.

4. Противопоказаниями для введения ВМК. а также иокл^иниямк для прекращения использования этою метода, являются следующие данные, полученные при УЗИ: расширение полости матки; увеличение толщины эндометрия и миомегрия по сравнению с нормальными величинами; визуализация и расширение спиральных и радиальных сосудов матки; появление пню-, (анЬхошшых включений в эндометрии и миометрип; визуалшапия и расширение просвета маточных труб; наличие свободной жидкости в позади- точном пространстве; появление фиброматозных узлов; наличие множественных кистозных полостей в толще шейки матки.

5. Показаниями для удаления ВМК являются:

а) Дпспареуния, хронические или рецидивирующие синдромы тазовых болей, тнер- и полименореи, мегроррагия.

б) Рецидивирующая бактериальная (грибковая) флора влагалища.

в) Появление признаков дислокации ВМК при УЗИ: наличие свободною пространства между ВМК и дном матки: расположение ВМК под острым углом к продольной оси матки; выход ВМК за пределы М-эха па скапограмме; смешение ВМК к границе внутреннего зева или ниже

6. Всем пациенткам при удалении ВМК рекомендуется гистологическое исследование эндометрия с целью ранней диашоегики патологических процессов, происходящих в нем.

7. При удалении ВМК по медицинским показаниям, при планировании беременности после использования ВМК, перед повторным применением ВМК, экепульсии и беременности на фоне ВМК нациешкам показано обследование с применением рентгенологического меюда (по показаниям), гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

8. Для повышения эффективности и безопасности ВМК, введение его в послеродовом периоде рекомендуется после гистологического исследования плаценты при отсутствии в ней воспалительных и днечрофпческих изменений.

9. Для жешшш, завершивших формирование семьи, оптимальным методом контрацепции является ДХС, легкодоступный, высокоэффективный и безопасный метод. Оптимальный срок выполнения - 1 сутки после родов.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Анализ осложнений внутримагочной контрацсиции. исследуемой в сельской местности.// Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. - Санкт-Петербург. - 1998. - С. 39. {в соавт. с М.Г.Газазян).

2. Анализ неэффективности внутримагочной контрацепции.// Актуальные проблемы медицины и фармации. Сборник 63-й итоговой научной сессии КТМУ. - Курск. - 1998. - С. 28-29.1 в «wer. с М.Г.Газазян).

3. Контрацептивное поведение после родов жешшш в сельской местности.// Актуальные проблемы медицины и фармации. Сборник 63-й итоговой научной сессии КГМУ. -Курск. - 1998. - С. 112-113.

4. Возможности улучшения репродуктивного здоровья женщин.// Человек и его здоровье. - Курск. - 1998. - Кч I. - С. 15-19. (в соавт. с М.Г.Газазян).

Рационализаторские предложения

1. Способ повышения эффективности и безопасности ВМК после родов. № 1321-98 - Курск. - Курский государственный медицинский университет.

2. Способ гормональной контрацепции у пациенток группы социального риска. № 1322-98. - Курск. - Курский государственный медицинский университет.

3. Способ обследования пациенток, использующих ВМК. № 1323-98. -Курск. -Курский государственный медицинский университет.