Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности планирования семьи в малом городе России

На правах рукописи

ПЕСТОВА Татьяна Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ В МАЛОМ ГОРОДЕ РОССИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская Академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич Доктор медицинских наук Тюков Юрий Аркадьевич

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет (г. Самара)

Защита диссертации состоится 2004 г. в »

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, д.64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

В. Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острота проблемы планирования семьи сохраняется в течение последних лет, поскольку безопасное материнство, здоровье детей, использование современных методов контрацепции с целью предупреждения искусственных абортов являются важнейшими факторами сохранения репродуктивного потенциала населения страны и элементом ее национальной культуры. Анализ литературы свидетельствует о том, что становление и развитие идей планирования семьи в современной России происходит в условиях депопуляции, потери традиционных нравственных ориентиров в обществе, господства искусственного аборта, как специфической «национальной модели» планирования семьи, на фоне значительного отставания в области качества жизни и здоровья населения. (Кулаков В.И., 1994, Попов А. А., 1995, Гаврилова Л.В., 2000, Серов В.Н., 2001, Гребешева И.И , 2002, Фролова О.Г., 2003). Появление феноменов «подростковая беременность» и «юное материнство», морально-нравственная дезориентация современной молодежи на создание семьи и деторождение являются особыми факторами, определяющими качество будущих поколений (Дюкарева A.M., 1993, Брюхина Е.В., 1996, Гуркин Ю.А., 1998 , Башмакова Н.В., 2002). Актуальность вопросов планирования семьи значительно возрастает в связи с реформированием здравоохранения (Линева О.И., 1998, PRB, 2003). Основой для выработки стратегии в области планирования семьи является изучение репродуктивного поведения населения. Несмотря на проводимые исследования, посвященные различным аспектам проблемы, спорными остаются вопросы о причинах медленной замены аборта контрацепцией в структуре методов планирования семьи, недостаточного распространения гормональной контрацепции и путях ее популяризации, о возможности достоверного учета различных методов контрацепции и влиянии социально-правовых мер , в отношении искусственного аборта на репродуктивный выбор женщины. Кроме этого, в доступной литературе не найдено комплексных исследований репродуктивного поведения жительниц малого города, как наиболее распространенного вида поселения людей в России, испытывающего влияние однотипных социально-экономических и медико-педагогических факторов, поскольку основные исследования концентрировались в крупных городах и столицах. Возможности типовой женской консультации в привлечении резерва современных услуг по планированию семьи также малоизученны.

РОС. НАЦИОНАЛЬНА*

виьЛиотекА

, srsM

Цель исследования. Изучить практику планирования семьи у жительниц малого города России и на основании полученных данных определить и научно обосновать оптимальные пути предупреждения нежеланной беременности в деятельности типовой территориальной женской консультации.

' Задачи исследования:

1. Дать характеристику репродуктивного поведения жительниц малого города России за 10 лет (1993-2002 г.г.).

2. Определить место и значение амбулаторного мини-аборта в структуре абортов и отношение к мини-аборту у жительниц малого города.

3. Изучить частоту, причины нерационального применения внутриматоч-ной контрацепции и состояние репродуктивного здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании.

4. Определить соответствие традиционно статистически учитываемых случаев использования гормональной контрацепции фактическому потреблению гормональных контрацептивов жительницами малого города.

5. Выяснить влияние предполагаемых мер по ограничению абортов или контрацепции на репродуктивные планы жительниц малого города.

6: На основании полученных данных определить основные направления деятельности типовой женской консультации для реального снижения количества искусственных абортов у жительниц малого города России.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые: проведено комплексное исследование практики планирования семьи в системе типичного малого города России; уточнена распространенность гормональной контрацепции и предложен оригинальный способ ее достоверного статистического учета на конкретной территории; оценена вероятность изменения репродуктивного поведения женщин при условно предполагаемом ограничении доступа к искусственному аборту; предложен новый стратегический подход к реализации принципов планирования семьи в практике территориальной женской консультации с использованием лечебных компонентов контрацепции и модель коррекции репродуктивного поведения женщин после аборта.

Практическая значимость.

Результаты работы дают возможность более достоверно оценить частоту, рациональность и перспективы использования различных методов планирования семьи среди жительниц малого города. Проведенное исследование приоритетное направление деятельности женской

консультации в малом городе России, как наиболее распространенного учреждения лечебно-профилактической помощи женщинам, с целью повышения эффективности мероприятий по внедрению современных методов планирования семьи в работе практических гинекологов на территориальном уровне. Обоснована возможность систематизации и концентрации усилий всех медико-социальных структур в направлении профилактики искусственного аборта, которую дают особенности жизни малого города. Данные исследования позволяют прогнозировать вероятность изменения репродуктивного выбора российских женщин при государственном регулировании их права на аборт и контрацепцию или иных административных способах повышения ответственности женщины и ее семьи в вопросах репродуктивного поведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота использования гормональной контрацепции фактически в 1,21,5 раза превышает данные, стандартно формируемые типовой женской консультацией для государственной статистической отчетности. Истинное распространение гормональных контрацептивов надежнее оценивать на основании данных об их продажах в территориальной аптечной сети.

2. Использование внутриматочного контрацептива непрерывно более 7 лет является дополнительным фактором риска развития гиперпластических процессов эндометрия.

3. Изменение приоритетов деятельности типовой женской консультации малого города в пользу первичных медицинских услуг с привлечением лечебно-профилактического потенциала современных метрдов планирования семьи в 2 раза повышает распространенность эффективных средств контрацепции вообще, и в 4 раза повышает востребованность гормональной контрацепции.

4. Государственное регулирование социально-правового статуса искусственного аборта может стать фактором приверженности женщин современным методам контрацепции.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику женской консультации и родильного дома Муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница г. Коркино» Челябинской области. Материалы диссертационной работы применяются при проведении занятий с врачами-курсантами, врачами-интернами, клиническими ординаторами Уральской государственной медицинской академии дополнительного

образования на кафедре акушерства и гинекологии, со студентами Челябинского базового медицинского колледжа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на 7-й научно-практической конференции «Современные технологии и проблемы поликлинической помощи» (Челябинск, 2003), доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «УГМАДО Минздрава России» (Челябинск, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах, включает в себя введение, 5 глав (в том числе, 3 главы собственных исследований), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение, иллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 132 отечественных и 115 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследования проводились в период с 1999 по 2003 г.г. на базе женской консультации Центральной городской больницы г. Коркино Челябинской области. Генеральной совокупностью был избран контингент женщин-жительниц типичного малого города Коркино в возрасте 15-49 лет, среднегодовая численность которых за 10 лет (1993-2002 г.г.) составляла около 10,5 тыс. человек. Две выборочные совокупности были типичными представителями жительниц малого города и взаимно репрезентативными по основным социодемографическим характеристикам (возрасту, образованию, трудоустройству, семейному и материальному положению) и соотношению основных репродуктивных показателей (роды, аборты, контрацепция).

В соответствии с задачами исследования, у жительниц малого города изучены: реализация репродуктивной функции за 1993-2002 г.г., знание и готовность к использованию различных методов планирования семьи, влияние медицинского и социально-правового обеспечения услуг по планированию семьи на репродуктивное поведение женщин. Анализ медицинской документации Центральной городской больницы г. Коркино проведен по таким характеристикам, как показатели количества абортов на 100 родов и 1000 женщин фертильного возраста, структура абортов по виду, сроку, возрасту, социальному положению женщин и отношению к предыдущей беременности, частота применения эффективных методов контрацепции,

структура используемых методов. Мы выражаем искреннюю благодарность за помощь в интерпретации результатов исследования заведующей кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУДПО «УГМАДО Минздрава России», доктору медицинских наук профессору Анне Михайловне Дюкаревой.

Распространенность эффективных методов контрацепции в 20002002 г.г. изучалась на основании учетной формы №025-2/у-99 «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» в соответствии с МКБ-10 (Класс XXI Z30.0- Z30.9). Данные ведомственных форм учета гормональной контрацепции (№025-2/у-99 и №30/у) сопоставлены с результатами продаж гормональных контрацептивов аптеками города. С помощью учетной формы №30/у «Контрольная карта диспансерного больного» определена структура пользователей внутриматочной контрацепцией. Среднегодовое количество пользователей этим методом за 10 лет составляло 986,8+109,8 (10,8+1,5% женщин фертильного возраста). Причем, 216 (22%) из них продолжали использовать внутриматочный контрацептив более 8-ми лет. Проведено наблюдение и обследование 96 женщин, применявших внутриматочный контрацептив с превышением рекомендуемых сроков более чем в 1,5 раза - от 8 до 25 лет (сверхдлительно). Ретроспективно, на основании результатов патоморфологического исследования эндометрия они разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 59 женщин, у которых выявлен гиперпластический процесс эндометрия, 2-ю — 37 женщин без гиперплазии эндометрия. Для оценки состояния репродуктивных органов при сверхдлительном применении внутриматочного контрацептива изучены: ультразвуковая структура органов малого таза, состояние шейки матки (коль-поскопия, цитологическое и гистологическое исследование), состояние эндометрия (цитологическое и гистологическое исследование соскоба эндометрия).

Для изучения знаний и готовности к использованию различных методов планирования семьи жительницами малого города проведено анкета- • рование 1 100 женщин 15-45 лет (основная выборка), составляющих 11,6% среднегодового количества жительниц малого города фертильного возраста. Основная анкета состояла из 82 пунктов (421-й градации).

Влияние медицинского и социально-правового обеспечения услуг по планированию семьи на репродуктивный выбор жительниц малого города мы исследовали путем наблюдения 728 женщин, обратившихся в 2002 году для прерывания беременности. Для изучения влияния социально-правовых факторов на репродуктивное поведение жительниц малого города произведен

анкетный опрос 575 из этих женщин (дополнительная выборка), неоднократно прибегавших к аборту. Дополнительная анкета из 8 вопросов предназначалась для изучения вероятности изменения «абортной привычки» у жительниц малого города.

Статистическая обработка результатов.

Всего в ходе исследования изучено более 30 000 документов. Обработка и систематизация анкетных данных проведена с помощью специально разработанной оригинальной программы для персонального компьютера, статистическая обработка - с применением стандартных статистических программ Microsoft Excel и Statistica 5,0 for Windows, методами вариационной статистики, дисперсионного и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Репродуктивное поведение жительниц малого города за 10 лет характеризовалось тем, что ежегодно 7,72+1,04% женщин в возрасте 15-49 лет рожали или вынашивали беременность, от 10,59+0,53% в 1993-1997 г.г. до 8,01+1,26% в 1998-2002 г.г. делали аборты, 23,0+2,96% применяли эффективные методы контрацепции (Глава 3). В связи с различным организационно-методическим подходом в совершенствовании услуг по планированию семьи в женской консультации г. Коркино, мы разделили этот интервал на 2 периода: 1-й период (1993-1998 г.г.) - широкое внедрение в практику женской консультации амбулаторного аборта, 2-й период (1998-2002 г.г.) - активная популяризация контрацепции. Структура, динамика показателей абортов на 100 родов и 1000 женщин фертильного возраста отражены на рис. 1 и 2.

Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста за 1993-2002 гг. снизилось на 51% с 77,4 до 37,9 (с мини-абортами - на 42,7%). Если до 1993 года темпы снижения числа абортов были 4,5% в год, то за 1-ый период к 1998 году составили 8,25+3,2%, а за 2-ой период к 2002 году - 10,5+0,6% ежегодно. С учетом мини-абортов темпы снижения этого показателя составили 2,5% ежегодно в 1-й период и 8,45+3,5% - во 2-й период, то есть, в целом, в 3,5 раза быстрее, чем в предыдущие пять лет. Снижение числа абортов на 100 родов в 1,6 раз за 1-ый период и 3,75 раз за 2-ой период показывает, что в результате изменения приоритетов в услугах по планированию семьи женщины стали чаще предупреждать, чем прерывать беременности.

За 10 лет число женщин, прибегнувших к аборту, в пятилетних возрастных интервалах (рис.2), кроме 35-39 и 40-44 лет, уменьшилось

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 год год гад год год год год год год год

ПкДЛ Искусственные аборты до 12 нед ■ ' Мини-аборты " ■ ■ ■ ~ Самопроизвольные аборты

С_I НеуточнЭнныа аборты

ВЕВ88 Искусственные аборты в позднем сроке <ааУ"Количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста _^^^Количество абортов на 100 родов_

Рис. 1 Распределение числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста по видам аборта (гистограмма) и динамика показателей абортов на 100 родов и 1000 женщин фертильного возраста (графики) с учётом мини-абортов

Рис. 2 Вклад отдельных возрастных групп жительниц малого города (в 5-летних интервалах) в общее число абортов (на 100 женщин соответствующего в'озраста)

более чем в 2 раза, таким образом, что к 2002 году, за исключением интервалов 15-19 и 40-44 лет, каждая возрастная группа представлена 10-ю из 100 женщин жительниц малого города соответствующего возраста. Вклад в суммарный коэффициент абортов каждой возрастной группы жительниц малого города в укрупненных 15-ти летних интервалах более напоминает страны Восточной Европы (Чехию, Германию, Словению), где абортов производится намного меньше, возрастные пропорции абортов сдвинуты к возрастам старше 35 лет, а население преимущественно проживает в таких же малых городах.

Прирост абортов у первобеременных женщин с 2,8 до 8,7 на 100 абортов в 1993-2002 г.г. до 1996 года был обеспечен юными женщинами 1519 лет, а, начиная с 1997 года, в основном, молодыми женщинами 20-29 лет. Частота абортов у женщин в ближайшие 24 месяца после родов уменьшилась в пять раз с 28,4 (в 1993 г.) до 5,7 (в 2000 г.) на 100 таких женщин и неизменна до 2002 г. Средняя частота повторных абортов составляла 3,7+1,7 на 100 абортов ежегодно. /

Из рис. 1 видно, что до 1999 г., пока в структуре абортов преобладал амбулаторный мини-аборт, реального снижения показателей абортов на 100 родов и 1000 женщин фертильного возраста не было. Среднегодовой удельный вес мини-абортов в структуре абортов за 10 лет составлял 43,5 +11,2 на 100 абортов и в 1,7 раза превышал российский показатель. Однако, за 19932002 гг. снизилась частота на 1000 женщин фертильного возраста самопроизвольных абортов в 3 раза (с 7,6 до 1,8), не уточненных - в 5 раз (с 5,76 до 0), медицинских абортов в позднем сроке - в 2 раза (с 2,1 до 0,95), несмотря на расширение социальных показаний к ним.

Сопоставление статистических данных с результатами опроса в основной выборке показали, что из 1100 респонденток, в случае наступления беременности, 23,4% собираются использовать мини-аборт, 18,1% - искусственный аборт в 5-12 недель, 21,7% планируют рожать, 36,8% не знают, как поступят со следующей беременностью. Данные анкетирования свидетельствуют об отсутствии у 69,5% респонденток достоверных знаний о технологии и некоторых преимуществах мини-аборта. Неопределенность репродуктивных планов более чем у трети женщин, выявленная недостаточная санитарная культура у 72,1% жительниц малого города ограничивают возможности изменения структуры абортов в сторону более щадящих методов.

Выбор в пользу эффективной контрацепции после ближайших родов или аборта у 41,1+1,5 на 100 таких женщин в 1999-2002 г.г. показывает, что

эта категория пациенток больше использует потенциал контрацепции.

Благоприятная тенденция к расширению охвата надежными методами контрацепции в 1996-99 гг. за счет гормональных методов приостановилась и сохраняется до 2002г. на уровне 24,2+0,46 на 100 женщин фертиль-ного возраста. Частота применения гормональной контрацепции за 10 лет увеличивалась с 1 до 10,7-12,0 на 100 женщин фертильного возраста в малом городе, заменяя собой внутриматочную.

Среднегодовая распространенность внутриматочной контрацепции оставалась довольно стабильной: 13,1+3,7 на 100 женщин фертильного возраста. При этом в 2002 году из 1134 пользователей внутриматочными контрацептивами 66,05% женщин находились в рамках рекомендуемых сроков

1-5 лет, 19,66% применяли их 6-8 лет — этот срок мы назвали «пограничным». Сверхдлительно от 9 до 25 лет использовали внутриматочный контрацептив 14,29% женщин.

Основной причиной нерационального использования внутриматоч-ного контрацептива явились дефекты консультирования (68,8%) и диспансеризации (90,7%): 65,6% пациенток «не задумывались - на введении внутри-маточного контрацептива настоял врач», 68,8% - не знали вида используемого внутриматочного контрацептива и не были информированы о допустимой продолжительности его применения, 61,5% - вообще не обращались в медицинское учреждение с момента введения контрацептива. Половина пациенток не удалили контрацептив в срок, т.к. в равной степени или боялись процедуры удаления, или не знали о том, что в матке находится контрацептив, или продолжали его использовать по рекомендации медицинского работника.

Выявлена достоверная статистически значимая (р<0,001) прямая сильная связь (г=0,9) между длительностью применения внутриматочного контрацептива и развитием гиперпластического процесса эндометрия. Наши данные о сочетании воспалительных изменений эндометрия с гиперпластическими в 82% случаев при сверхдлительном применении внутриматочного контрацептива более 8-ми лет согласуются с результатами других исследований (Пестрикова Т.Ю., 2003).

Воспалительная реакция в эндометрии при внутриматочной контрацепции в нашем исследовании в обеих группах проявлялась в 4-7 раз чаще, чем по литературным данным. (Петров Ю.А., 1988, Хмельницкий О.С., 2000). В обеих группах преобладала морфологическая картина хронического эндометрита (64,4+1,21% в 1-ой группе и 70,3+2,48% - во 2-ой), при этом, во

2-ой группе отмечался более значительный очаговый фиброз стромы

эндометрия (у 40,54+2,76%). Гиперпластические процессы эндометрия, обнаруженные у пациенток 1-ой группы, составляют 61,4+4,97% всех обследованных. Их частота в нашем исследовании значительно, в 3-15 раз, превышает данные других авторов (Хмельницкий О.С., 2000, Misra J.S. et я1., 1989, ^^жт S. et я1., 1993). Структура гиперпластических процессов эндометрия была следующей: активная железистая гиперплазия эндометрия (33,33%), которая в половине (15,62%) случаев носила очаговый характер, покоящаяся железистая гиперплазия эндометрия (14,58%), железисто-фиброзный полип эндометрия (12,5%), атипическая железистая гиперплазия эндометрия (1,04%). Достоверно ^=2,51 p<0,05) чаще в 1-ой группе (32,2+1,22%), чем во 2-ой (8,11+2,17%), встречалось полное несоответствие циклических изменений в эндометрии фазе менструального цикла.

Информация о распространенности гормональной контрацепции в малом городе, полученная из 3-х разных источников за 3 года (2000-2002 г.г.), сведена в таблицу 1.

Таблица 1

Распространенность гормональной контрацепции среди жительниц ма-

лого города (на 100женщин фертильного возраста)

Источники получения информации Абсолютное число пользователей

о распространенности гормональ- гормональной контрацепцией ее и

ной контрацепции в малом городе - распространенность (на 00 женщин)

2000 год 2001 год 2002 год

1. «Контрольная карта диспан- 631 728 765

серного больного» • женской

консультации учетная форма 6,7 7,6 8,1

№ 030/у.

2. «Статистический талон для ре-

гистрации заключительных 468 1 159 979

(уточненных) диагнозов» № •

025-2у-99: Ш.4 Наблюдение за 4,92 12,1 10,3

гормональной контрацепцией.

3. Данные о продажах гормональ- 480 1 095 947

ных контрацептивов аптеками

города (в условном количестве 5,05 11,5 9,99

«годовых циклов»)

На основании расчета коэффициента корреляции (г) Пирсона (Гланц С, 1999) мы установили, что существует статистическая значимая (р< 0,005)

прямая сильная зависимость (г=1,0) между количеством приобретенных в аптеках города «годовых циклов» гормональных контрацептивов и количеством женщин - пользователей гормональной контрацепцией, зарегистрированных «Статистическим талоном». С другой стороны, взаимосвязь между количеством «годовых циклов» гормональных контрацептивов, приобретенных в аптеках города, и среднегодовым количеством женщин, формально состоящих на учете в женской консультации по поводу гормональной контрацепции, слабая (г=0,1) и статистически не значимая (р>0,05). Иными словами, фактическая распространенность гормональной контрацепции среди жительниц малого города в 1,2-1,5 раза превышает традиционно регистрируемую.

Данные анкетирования свидетельствуют о том, что репродуктивное поведение жительниц малого города, соответствуя общероссийским тенденциям, имеет некоторые особенности, которые формируют проблему планирования семьи в малом городе (Глава 4). Анализируя эти данные, мы обнаружили преимущественную установку у жительниц малого города на закрепление сексуального дебюта браком, а брака - беременностью. При этом, средний возраст начала половой жизни - 18,3+1,8 лет, средний возраст вступления в первый брак - 19,8+1,8 лет, средний возраст наступления первой беременности - 20,3+2,2 лет. Было выявлено быстрое осуществление запланированных деторождений жительницами малого города. Из 357 дважды рожавших респонденток 64,1% имели 2-е роды от 2-ой беременности. Причем, у 86,9% из этих женщин интервал между первыми и вторыми родами составлял 1-3 года (в среднем 1,8+0,5). После чего 4 из 5-ти последующих беременностей завершались искусственными абортами.

За исключением 20,54% женщин, страдающих бесплодием или не имеющих стабильных сексуальных отношений, только 14,1% респонденток, будучи фертильными и замужем, никогда не делали абортов. На долю остальных 65,36% респонденток приходится 2 298 абортов. Суммарный коэффициент абортов в малом городе составляет 3,2 аборта на каждую женщину, что в 1,28 раза выше среднероссийского (2,51) показателя в этот период.

В распределении причин аборта среди женщин, прервавших последнюю беременность в течение года перед настоящим исследованием, в сравнении с теми, кто сделал аборт 2-5 лет и более 5-ти лет назад, прослеживается достоверная (р<0,05) тенденция смещения от причины, связанной с уменьшением количества желаемых рождений, к семейно-бытовым и материальным ограничениям.

Считают искусственный аборт вполне приемлемым 75,09% женщин. Мотивы, по которым жительницы малого города «допускают для себя использование аборта, как метода планирования семьи», распределились на 4 группы: 1 группа - «неосознанная привычка»: 46,12% («все так поступают»); 2 группа - «дефицит знаний илинавыков»: 27,48% («незнание современных методов контрацепции или неправильное их применение»); 3 группа - «безвыходная ситуация»: 16,71% («отсутствие денег для регулярного приобретения противозачаточных средств»); 4 группа - «принципиальная позиция»: 9,68% женщин «знают современные методы контрацепции, но не хотят их использовать» или считают, что «сделать аборт проще, чем постоянно думать о контрацепции». Высказались против аборта только 19,9% женщин.

Были изучены факторы, влияющие на применение средств контрацепции: источники информации о контрацепции, своевременность и удовлетворенность врачебной консультацией, доступность и соответствие используемого метода контрацепции личным интересам. Несмотря на то, что велика роль сомнительных (подруги, родственники - 32,81%) и неполных (средства массовой информации - 19%) источников, 35,64% женщин предпочитают получать информацию о контрацепции от гинеколога. Однако, 80,54% жительниц малого города не имеют врача, которому доверяют в вопросах контрацепции, потому что, либо безразличны к персоне врача (29,18%), либо не знают, к кому из них лучше обратиться (27,73%). Реже этому препятствуют недостатки организации работы женской консультации (15,09%).

Врачебная консультация по контрацепции предваряла сексуальный дебют только у 11,9% женщин, 36,63% - не помнят или никогда не были консультированы врачом по вопросам планирования семьи. В остальных случаях это была консультация после: начала половой жизни (16,0%), первых родов (19,54%), первого аборта (15,91%). Из 947 (86,09%) женщин, когда-либо обсуждавших с гинекологом личный метод предупреждения беременности, менее половины (36,64%) были полностью удовлетворены полученными ответами и рекомендациями, не удовлетворены 49,45% женщин, 13,91% - никогда не обсуждали этих вопросов с врачом.

Статистически значимым (р<0,001) распределением характеристик метода контрацепции, влияющими на его использование жительницами малого города, было следующее: на 1-ом месте - надежность, на 2-ом - отсутствие побочных эффектов, на 3-ем удобство в применении, на 4-ом - стоимость метода. При анализе распределения на 2-е и 3-е места выявлен большой мы^чг-Г» В среднем. 31,32+0,56 из 100 женщин не придают

значения побочным эффектам, а 37,25 - готовы пренебречь удобством в применении, если до этого хорошо инструктированы врачом и имеют возможность регулярного консультирования. Поскольку эти две позиции являются наиболее частыми причинами прекращения контрацепции, именно на них должна быть сконцентрирована консультативная работа врача и обеспечена максимальная доступность любой формы таких консультаций. Не было найдено никакой зависимости между затратностью контрацепции, уровнем ежемесячной заработной платы и теми методами, которые предпочитали женщины на момент исследования. Таким образом, для российских женщин не стоимость метода определяет его использование, а осознанная, поддерживаемая качественным наблюдением врача личная мотивация к предупреждению, а не прерыванию беременности. Интересно, что 27,54% женщин ждут помощи в приобретении контрацептивов от своей страховой медицинской компании, 23,64% - от государства и городских властей, 11,54% - от женской консультации, рассчитывают только на самих себя - 34,27%.

Рейтинг различных методов среди жительниц малого города за 10 лет близок к использованию контрацепции на момент опроса. Мы проанализировали контрацептивный анамнез женщин за последние 10 лет, распределив их контрацептивные предпочтения на 4 порядка по уменьшению длительности применения каждого метода контрацепции. Это позволило определить структуру, распространенность статистически не учитываемых методов контрацепции, последовательность в их применении и удельный вес постоянных пользователей. Оказалось, что частота использования эффективных методов контрацепции на 100 женщин/лет (внутриматочная - 19,04, гормональная - 17,6, добровольная хирургическая стерилизация - 1,33) в сумме гораздо выше (37,98), чем по официальным данным (25,0). Методы средней эффективности использовали 29,85 из 100 респонденток (презерватив - 18,7, спермициды - 5,92 и метод лактационной аменореи - 5,23). Неэффективные- методы применяют 23,88 (прерванный половой акт - 12,04, спринцевание - 6,12, календарный метод - 5,72). Никогда не использовали никакой контрацепции - 8,3 из 100 женщин.

Около 16,0 из 100 респонденток предпочитают постоянно использовать единственный и знакомый метод контрацепции, 48,18 - по различным причинам меняют в течение жизни используемый метод на другой, 37,08 - непоследовательны и непостоянны в выборе способа предупреждения беременности. Метод первого выбора - внутриматочная контрацепция (26,27 из 100 эпизодов контрацепции), с незначительной тенденцией к более чем у

пятой части пользователей. Методами второго выбора являются гормональные контрацептивы с тенденцией к увеличению частоты использования с 9,18 до 10,27 и современные спермициды - с 2,54 до 4,09 на 100 эпизодов контрацепции, востребованность которых возрастает в 1,1-1,6 раз при отказе от первого метода. За исключением женщин 15-19 лет, постоянно используют презерватив каждая десятая пара (10,5+1,04 на 100 эпизодов контрацепции). Одинаковые порядковые сочетания частоты применения спринцевания и естественного планирования семьи свидетельствуют о том, что некоторая категория женщин (5,92+0,2 из 100) предпочитает их комбинацию в качестве постоянной меры предупреждения беременности. Неизменна доля «мужских» (презерватив, прерванный половой акт) среди методов каждого порядка -30%.

Из 93,18% респонденток, нуждающихся в контрацепции, постоянно или эпизодически применяли ее в течение года накануне опроса 70,09% женщин. Удовлетворены своим методом были только половина женщин (38,27%). Мы сопоставили используемые на момент анкетирования и желаемые методы контрацепции. Выяснилось, что практически более половины респонденток (53,7 из 100) применяют не тот метод, который хотели бы. Гормональную контрацепцию хотели бы использовать в 1,75 раза большее количество женщин, чем применяют ее на момент анкетного опроса (21,18 против 12,09 на 100 респонденток), в 1,73 раза реже респондентки хотели бы использовать презерватив и спермициды, в 4,4 раза реже — неэффективные методы. Число женщин, желающих постоянно использовать современную надежную контрацепцию, почти в два раза (1,87) больше, чем настоящее ее применение (57,73% против 30,91%). Тем не менее, каждая десятая женщина фертильного возраста (10,09%) однозначно отрицает контрацепцию, предпочитая ей искусственный аборт, либо считая себя не способной к зачатию. Итак, контрацептивный потенциал жительниц малого города (57,73%) гораздо выше, чем на практике, и превосходит даже порог контрацепции, определенный ВОЗ, как «необходимый для реального снижения частоты абортов» (40-45% женщин фертильного возраста).

Основные причины, которые, по словам женщин, сдерживают у них использование контрацепции: «недостаток материальных средств» (25,84%), «собственная пассивность и легкомыслие» (21,73%), «отсутствие чувства опасности или вреда аборта» (20,15%). Такие причины, как недоверие к врачам, недостаток достоверных знаний о контрацепции, отсутствие «идеального средства» и отсутствие необходимости в контрацепции, указали в среднем по 4,51+0,44% респонденток. Ничего не препятствует применению

контрацепции у 12,23% женщин.

Для определения скрытых резервов в повышении распространения контрацепции нами проанализированы ответы на вопросы анкеты, касающиеся причин предпочтения, отказа или отмены использования различных методов.

Из 1100 респонденток 41,64% когда-либо применяли внутриматоч-ную контрацепцию, 58,36% женщин никогда не применяли, но из них 9,36% хотели бы его использовать. Причинами выбора внутриматочной контрацепции у 30,47% пользователей было то, что этот «метод не требует самоконтроля», у 28,67% выбор основан исключительно на рекомендации врача, 27,41% считают этот метод «наиболее надежным для предупреждения беременности», для 13,45%-ов женщин - это «единственный доступный по материальным причинам метод». На каждого пользователя, в среднем, приходится 1,72+0,67 (от 1 до 4-х) внутриматочных контрацептивов в жизни. Общая продолжительность их использования в течение фертильного периода составляет от 7 до 15 лет и более у 38,64% респонденток, при этом, каждая третья (32,75%) на практике нарушает рекомендуемую длительность применения одного контрацептива. Только в 45,85% случаев контрацептив был извлечен по истечении срока его действия (35,59%) или в связи с планируемой беременностью (10,26%). На 2-ом месте (29,69%) - неудовлетворенность женщины методом или какое-либо гинекологическое заболевание, выявленное в период использования внутриматочной контрацепции, на 3-ем месте (11,35%) - незапланированная беременность, в 7,64% произошла его самопроизвольная экспульсия. Таким образом, при явных экономических и социальных преимуществах внутриматочной контрацепции, абсолютно приемлемой она оказалась менее чем в половине (45,85%) случаев применения.

В нашем исследовании из 1 100 потенциальных потребителей гормональных контрацептивов 56,91% никогда их не применяли, 42,91% хотя бы раз в жизни их использовали: прерывистыми или короткими курсами менее 3-х месяцев - 17,45% женщин, непрерывно до 6-ти месяцев - 7,91%, более 6-ти месяцев и постоянно - 17,54%. Только 11,7% всех респонденток постоянно использовали их 1-3 года и более. В возрасте 15-19 лет были 9,74%, 20-29 лет - 42,52%, 30-39 лет - 34,96%, старше 40 лет - 11,89% . Из всех пользователей гормональными контрацептивами: 16,74% продолжают принимать их на момент опроса, 26,27% прекратили прием в течение года, 56,99% прекратили их применение более года назад.

Основными причинами, по которым 80,64% респонденток не обращались к гинекологу для консультации по гормональной контрацепции,

названы: отсутствие интереса (47,35%); отсутствие времени для посещения врача (22,09%) или врача, которому бы женщина доверяла в этом вопросе (14,88%); достаточная осведомленность о гормональной контрацепции (9,02%); желание сохранить анонимность (6,65%).

Мы проанализировали знания женщин и их отношение к гормональной контрацепции с точки зрения неконтрацептивных эффектов гормональных методов. Никаких преимуществ гормональных контрацептивов не указали 42,45% респонденток, положительное мнение высказали 55,45% женщин: благоприятное влияние на менструальный цикл (20,73%); лечение гинекологических заболеваний (8,74%); «профилактика рака женских половых органов» (4,65%). Из женщин, никогда не использовавших гормональные методы, положительные их стороны отметили 26,22%, наиболее существенными качествами названы: лечебное действие гормонов и их максимальная эффективность.

Возраст, образование, материальное положение бывших, настоящих или потенциальных потребителей гормональных контрацептивов среди жительниц малого города не оказывает статистически значимого влияния на постоянство и последовательность в применении этого метода. Постоянные пользователи Гормональной контрацепцией достоверно (р<0,05) чаще, чем женщины, применявшие эти контрацептивы менее 6 месяцев, прекращали прием гормонов с целью «отдохнуть», по совету врача или без какой-либо существенной причины. Они также достоверно (р<0,05) реже отказывались от гормональной контрацепции в пользу внутриматочной. У женщин, применявших гормональную контрацепцию кратковременно менее 6 месяцев, по сравнению с постоянными пользователями, достоверно (р<0,05) чаще причинами для ее прекращения, по их мнению, были проявление хронических экстрагенитальных заболеваний и побочные эффекты этого метода. Они также чаще, чем женщины, никогда не применявшие гормональную контрацепцию, отказывались от ее продолжения по материальным причинам. Женщины, никогда не применявшие гормональную контрацепцию, были ориентированы на менее «сложный» метод - внутриматочную спираль. Таким образом, основной проблемой, сдерживающей распространение гормональной контрацепции, является дефицит качественной, непрерывной информационной поддержки пользователя со стороны врача.

Личную перспективу добровольной хирургической стерилизации после завершения деторождения рассматривают только 23,73% респонденток. Основные мотивы отказа от необратимого метода контрацепции у остальных

76,27% респонденток: «не хочу испытывать судьбу» (24,09%) или «есть и другие, не менее эффективные способы предупреждения беременности» (23,73%). Кроме этого, установлено отсутствие у женщин достоверных знаний (88,55%) и низкая востребованность (6,18%) методов экстренной контрацепции.

Наилучшими формами популяризации современных методов планирования семьи в малом городе женщины указали: во-первых, улучшение качества работы гинекологов, в том числе, путем организации доступных специализированных услуг в женской консультации (25,56%); во вторых, введение в систему общего образования обучения подростков контрацептивным технологиям (21,64%); в третьих, снижение цен на контрацептивы (19,42%), а 10,52% считают, что надо узаконить бесплатное их распределение. Меньше всего женщин интересует информация о вреде аборта (9,18%), реклама противозачаточных средств (7,24%) и специальная литература о контрацепции (6,41%).

Анкетирование 575 женщин, неоднократно обращавшихся для искусственного аборта, показало отсутствие положительного имиджа контрацепции у довольно большой части женщин: 30,8% относятся «безразлично» к тем, кто постоянно использует контрацепцию, а 7,7% считают, что у этих женщин «видимо, нет других проблем». Из респонденток, выразивших позитивное отношение, 16,7% думают, что «это более образованные женщины», 19,23% - что «это материально более обеспеченные женщины», чем другие, 24,3% воспринимают их, как «счастливых и здоровых» современниц.

. □ Будут рожать

О Будут участвовать в борьбе за права женщин ,

И Будут делать аборты ч I

□ Будут использовать другие методы планирования семьи □Другое

"Если запретят аборты"

"Если запретят

продажу контрацептивов"

Рис. 3 Репродуктивный выбор женщин при условно предполагаемом ограничении их права на аборт или контрацепцию (по результатам анкетирования, в процентах)

Как представлено на рисунке 3, ограничение ни на аборты, ни на контрацепцию не заставит женщину увеличить свои репродуктивные планы: по 12,8%, соответственно, собираются рожать или делать аборты. Неожиданно, 70,5% пациенток указали, что запрещение аборта стало бы окончательным аргументом для выбора в пользу постоянной и надежной контрацепции. Только 10,26% собираются искать средства или человека, которые помогут прервать беременность. Ограничения в продаже контрацептивов вызовет у женщин в 5 раз более сильное желание участвовать в общественных движениях в защиту своих прав (19,23%), по сравнению с запретом на аборт (3,85%). Большая же часть женщин при этом условии собирается использовать ненадежные методы (57,7%) или приобретать контрацептивы на «черном рынке» (7,7%).

Приоритетом деятельности территориальной женской консультации малого города Коркино в 2002 году была избрана профилактика аборта (Глава 5). В основу работы, сосредоточенной в кабинете планирования семьи, под руководством врача-гинеколога, педагога-психолога, врача по гигиеническому обучению населения, подготовленных по вопросам репродуктивного здоровья, были положены следующие принципы: доступность и неограниченность любой формы общения, удобной для пациентки; «монополизация» обслуживания в связи с абортом и контрацепцией; первичность профилактики аборта по отношению к наблюдению заболеваний; лечебно-профилактический подход в выборе и назначении метода; преемственность и этапность в применении временного и постоянного методов; «директив-ность» - контроль исполнения метода и активный социальный патронаж; возможность приобретения выбранного контрацептива у консультанта и немедленное начало его использования. Задачами доабортного этапа была реализация процессуальной модели добровольного информированного согласия на искусственный аборт с обучением реабилитации гормональными контрацептивами. Задачами послеабортного этапа было: наблюдение за полноценной реабилитацией пациенток после аборта с 1-5 дня в течение 9-12 месяцев, воспитание и поддержание долговременной «контрацептивной привычки». Контрольным временем были 10-14-ый день, 1, 2, 3, 6 ,9, 12 месяцы после аборта.

Из 728 пациенток, вовлеченных в нашу систему медико-психологического сопровождения аборта, медицинские показания для прерывания беременности имели 4,34%. Остальные 95,66% пациенток обратились

для искусственного аборта «по желанию». Постоянные ограничения в выборе желаемого метода контрацепции в связи с наличием экстрагенитальной или гинекологической патологии, как повод для предпочтения аборта, были у 4,1% пациенток, временные или условные - у 36,35% пациенток.

Результат доабортного этапа работы мы оценивали по числу женщин, решивших сохранить беременность (1,79%), а также, отказавшихся от гормональной реабилитации после аборта (18,54%) и всех современных методов контрацепции (11,54%).

Результат послеабортного этапа своей работы мы оценивали на основании полноценности гормональной реабилитации в течение 12 месяцев (58,38%), доли женщин, продолжающих использовать современные методы планирования семьи спустя год после аборта (64,56%), а также частоты повторных абортов в течение ближайших 12 месяцев (4,59%).

При таком соединении доступности аборта с его профилактикой, современных принципов планирования семьи стали придерживаться 64,56% женщин: планируют рожать - 5,22%, применяют эффективные методы контрацепции - 59,34%. Из них: гормональный - 33,8%, внутриматочный -25,13%, барьерные методы - 4,94%. Изменение стиля работы, смещение «центра тяжести» в деятельности женской консультации с лечения заболеваний на устранение их наиболее частой причины - аборта, позволило более полно реализовать потенциал контрацепции (57,73%), повысить охват современными методами планирования семьи, что привело к существенному ускорению темпов снижения абсолютного количества и показателей абортов в малом городе - в 3,5 раза за 5 лет (рис. 1).

ВЫВОДЫ

1. В целом, репродуктивное поведение жительниц малого города России повторяет общероссийские тенденции. Отличием является быстрое выполнение репродуктивных планов последовательным рождением 2-х детей, что в дальнейшем приводит к большей востребованности абортов, суммарный коэффициент которых существенно (на 27,5%) превышает в малом городе среднероссийский показатель. Резерв внедрения современных методов контрацепции в малом городе составляет 25,8% женщин фертильного возраста.

2. В структуре искусственных абортов в малом городе, как и в России, за последние 10 лет мини-аборты неизменно составляют 24-25% и не приводят к реальному снижению показателей абортов.

3. Нарушение сроков применения внутриматочного контрацептива допускают 32,75% пользователей. Это обусловлено дефектами консультирования (68,8%) и диспансеризации (90,7%) женщин, применяющих этот метод контрацепции. С увеличением длительности использования внутриматочного контрацептива тесно связано развитие гиперпластических процессов эндометрия (61,4%), хронического эндометрита (66,7%).

4. Частота использования гормональной контрацепции женщинами фер-тильного возраста в 1,2-1,5 раза превышает данные, стандартно формируемые женской консультацией для государственной статистической отчетности. Более достоверное определение распространенности гормональной контрацепции на конкретной территории возможно на основании учета годового объема продаж этих контрацептивов в аптечной сети.

5. Государственное регулирование социально-правового статуса искусственного аборта может стать фактором приверженности женщин современным методам планирования семьи у 83,3% женщин фертильного возраста.

6. Пересмотр приоритетов деятельности женской консультации в малом городе по принципу: услуги по планированию семьи - первичны, лечебные мероприятия — вторичны, способствует повышению использования современных методов контрацепции (до 59,34%) среди женщин фертильного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества планирования семьи в территории целесообразно концентрировать финансовые и организационно-методические усилия на малых городах, как наиболее распространенных популяционных структурах России, так как именно здесь первичные медицинские услуги могут быть максимально, приближены к населению и ориентированы на его потребности.

2. Первичной задачей практического гинеколога типовой женской консультации необходимо считать профилактику нежеланной беременности, взяв за основу гинекологической диспансеризации не заболевания, а всех женщин фертильного возраста, проживающих на территории обслуживания, в соответствии с их репродуктивными планами.

3. Для внедрения эффективных методов планирования семьи участковому гинекологу необходимо обеспечить непрерывность и преемственность

методов контрацепции. Внимание женщин необходимо концентрировать на лечебно-профилактических свойствах современных контрацептивов и осознании значения собственной фертильности.

4. Для полноценного учета использования гормональной контрацепции, у каждой женщины фертильного возраста, независимо от повода ее обращения к гинекологу, следует выяснять и статистически регистрировать (учетная форма № 025-2/у-99 «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов») в соответствии с МКБ-10 (Класс XXI Z30.0- Z30.9) применяемый пациенткой метод планирования семьи и ежегодно учитывать объем продаж противозачаточных таблеток аптеками на данной территории.

5. Нецелесообразно применять внутриматочный контрацептив более 7 лет. Женщин, использующих внутриматочный контрацептив непрерывно более 7 лет, следует выделять в группу риска по развитию воспалительных и пролиферативных процессов в матке и настоятельно рекомендовать им удаление В1гутриматочного контрацептива.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Брюхина Е.В. Контрацепция - оптимальный метод планирования семьи / Е.В. Брюхина, Т.И. Пестова, A.M. Дюкарева // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2004. - Т.4, №2. - С. 62-64.

2. Дюкарева A.M. Как может повлиять изменение правового статуса аборта на репродуктивные планы жительниц малого города / A.M. Дюкарева, Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи (выпуск VII). - Челябинск: «Иероглиф», 2003. -С.75-79.

3. Дюкарева A.M. Место амбулаторного «мини-аборта» в структуре искусственного прерывания беременности у жительниц «малого города» России / A.M. Дюкарева, Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи (выпуск VII). - Челябинск: «Иероглиф», 2003. - С. 79-82.

4. Пестова Т.И. Медико-социальные аспекты профилактики непланируе-мой беременности в угледобывающем районе / Т.И. Пестова, И.М. Ка-точкова, Е.В. Брюхина // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - №4. - С. 66-70.

5. Пестова Т.И. Медико-социальные аспекты внутриматочной контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании / Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина, А.С. Пестов, О.И. Голынчик // Гинекология. - 2003. - Т. 5, № 5. - С. 210-212.

6. Пестова Т.И. Состояние здоровья женщин, «сверхдлительно» использовавших внутриматочную контрацепцию / Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина, А.С. Пестов, О.И. Голынчик // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». -М.,- 2003. -С. 416-417.

7. Пестова Т.И. От аборта - к контрацепции: опыт работы кабинета планирования семьи в «малом городе» / Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина, A.M. Дю-карева, Л.Е. Балдина, Н.Г. Крюкова // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., - 2003. - С. 590-591.

8. Пестова Т.И. Проблемы статистической регистрации некоторых методов контрацепции / Т.И. Пестова, Е.В. Брюхина, A.M. Дюкарева // Проблемы репродукции. - 2004. - Т. 10, №2. - С.77-80.

Пестова Татьяна Ивановна

Особенности планирования семьи в малом городе России

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано и сброшюровано в ООО"ПолиIраф-Macтер" 454048, г. Челябинск, ул. Энтузиастов, 13-а, т/ф: (3512) 34-97-03 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД№02758от04.092000г Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД№ 11-0092 от 17.112000г. Подписано в печать 21.052004. Формат60х841/16 Усл. печ. л. 0,81.Тираж 100 экз.

110923

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Понятие «планирование семьи» было определено ВОЗ в 1970 году, как неотъемлемый компонент сохранения здоровья матери и ребенка. В то время как осуществление программ планирования семьи в разных странах началось уже более 40 лет назад, в России такая программа до 1991 года фактически отсутствовала, да и сам термин «планирование семьи» до сих пор не получил заслуженного всеобщего признания [Ваганов Н.Н., Гаврилова Л.В., 1994]. Острота проблемы сохраняется в течение последних лет, поскольку безопасное материнство, физическое и социальное благополучие детей, обучение современным методам планирования семьи стали важнейшими факторами сохранения репродуктивного потенциала населения страны и элементом ее национальной безопасности [Гребешева И.И., 2002].

Ведущие российские ученые В.И. Кулаков, В.Н. Серов (2001), О.Г. Фролова (2003), связывают медико-социальную значимость планирования семьи в России с резким снижением рождаемости, большим числом искусственных абортов в сочетании с ухудшением здоровья беременных, детей и новорожденных, увеличением гинекологической заболеваемости, недостаточным использованием современных методов контрацепции, низкой репродуктивной культурой населения. Появление феноменов «подростковая беременность» и «юное материнство», морально-нравственная дезориентация современной молодежи на создание семьи и деторождение являются особыми факторами, определяющими здоровье й качество будущих поколений [Дюкарева A.M., 1993, Брюхина Е.В., 1996, Гуркин Ю.А., 1998, Башмакова Н.В., 2002].

Абортная культура», исторически сложившаяся в России, поддерживалась лечебно-ориентированной системой здравоохранения, а увеличению доступности средств контрацепции не способствовали ни медицинское сообщество, ни те, кто формирует политику [Попов А.А., 1994-96, Куземин А.А., 1998, Ketting Е, Visser А., 1996, Population Reference Bureau, 2003].

Актуальность вопросов планирования семьи значительно возрастает в связи с переходом к рыночным отношениям в сфере медицинских услуг при неравных организационно-методических и экономических условиях деятельности различных медицинских учреждений [CDC-USAID, 1996ч

2003]. Центры планирования семьи, созданные за последнее десятилетие в крупных городах и столицах, не уменьшили зависимости женщин от аборта по России в целом [Айламазян Э.К., 1997 г.]. Медленное внедрение современных контрацептивных технологий в России, наряду с другими факторами, обусловлено неэффективным стратегическим подходом, традиционностью и формальностью в реализации принципов семейного планирования в типовых женских консультациях, составляющих большинство учреждений лечебно-профилактической помощи женщинам в нашей стране. [Перфильева Г.Н., 1994, Брюхина Е.В., 1997, Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001].

Основой для выработки стратегии в области планирования семьи являются исследования репродуктивного поведения населения, которые позволяют оценить «ответственность населения за его репродуктивный выбор» и определить мероприятия, необходимые для создания оптимальных условий, обеспечивающих этот выбор [Гаврилова Л.В., 2000]. Эти исследования, в основном, касаются жительниц крупных .городов, отдельных возрастных и репродуктивных категорий женщин [Банникова Р.В., 19861996, Гаврилова Л.В., 1997, Линева О.И., 1998, Савельева Г.М., Серов В.Н.,1998, Кулаков В.И., Вихляева Е.М. и соавт., 1999-2001] или носят общенациональный характер [«Репродуктивное здоровье российских женщин, ВЦИОМ-CDC-USAID» 1996-1999, Нотсон Ф.С., Комаров Ю.М., 1985-1995]. Однако, демографы и статистики считают, что в России существуют большие региональные различия в уровне абортов и использовании современной контрацепции, связанные с особенностями репродуктивного поведения, этнических и национальных традиций, а также систем и качества статистической регистрации [Кваша Е., Харькова Т., 2001]. Мнение о факторах, влияющих на использование методов регуляции фертильности российскими женщинами, остаются разноречивыми [Вихляева Е.М., При-лепская В.Н., 2000]. Ряд авторов указывают на нереализованные потребности женщин в оказании им консультативной помощи в медицинских учреждениях по вопросам контрацепции [Гребешева И.И. и соавт., 1995, Попов А.А., 1996, Вихляева Е. М., Николаева Е.И., 1998].

Таким образом, до сих пор сохраняется необходимость в проведении исследований для научного обоснования программ и государственных решений в области семейной политики, особенно, на региональном уровне.

Поиск новых медико-образовательных технологий с целью снижения количества абортов, популяризации современных методов планирования семьи среди жительниц малого города, как наиболее распространенного субъекта территории России, испытывающего влияние однотипных социально-экономических и медико-педагогических факторов, определяют актуальность данной проблемы, цель и задачи настоящего исследования.

Мы выражаем искреннюю признательность заведующей кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» доктору медицинских наук, профессору Анне Михайловне Дюкаревой за помощь в интерпретации результатов исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить практику планирования семьи у жительниц малого города России и на основании полученных данных определить и научно обосновать оптимальные пути предупреждения нежеланной беременности в деятельности типовой территориальной женской консультации.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать характеристику репродуктивного поведения жительниц малого города России за 10 лет (1993-2002 г.г.).

2. Определить место и значение амбулаторного мини-аборта в структуре абортов и отношение к мини-аборту у жительниц малого города.

3. Изучить частоту, причины нерационального применения внутриматоч-ной контрацепции и состояние репродуктивного здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании.

4. Определить соответствие традиционно статистически учитываемых случаев использования гормональной контрацепции фактическому потреблению гормональных контрацептивов жительницами малого города^.

5. Выяснить влияние предполагаемых мер по ограничению абортов или контрацепции на репродуктивные планы жительниц малого города.

6. На основании полученных данных определить основные направления деятельности типовой женской консультации для реального снижения количества искусственных абортов у жительниц малого города России.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые:

• проведено комплексное исследование практики планирования семьи в системе типичного малого города России;

• уточнена распространенность гормональной контрацепции и предложен оригинальный способ ее достоверного статистического учета на конкретной территории;

• оценена вероятность изменения репродуктивного поведения женщин при условно предполагаемом ограничении доступа к искусственному аборту;

• предложен новый стратегический подход к реализации принципов планирования семьи в практике территориальной женской консультации с использованием лечебных компонентов контрацепции и модель коррекции репродуктивного поведения женщин после искусственного аборта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования дают возможность более достоверно оценить частоту, рациональность и перспективы использования различных методов планирования семьи среди жительниц малого города.

Проведенное исследование позволяет выделить приоритетное направление деятельности женской консультации в малом городе России, как наиболее распространенного учреждения лечебно-профилактической помощи женщинам, с целью повышения эффективности мероприятий по внедрению современных методов планирования семьи в работе практических гинекологов на территориальном уровне.

Обоснована возможность систематизации и концентрации усилий всех медико-социальных структур в направлении профилактики искусственного аборта, которую дают особенности жизни малого города.

Данные исследования позволяют прогнозировать вероятность изменения репродуктивного выбора российских женщин при государственном регулировании их права на аборт и контрацепцию или иных административных способах повышения ответственности женщины и ее семьи в вопросах репродуктивного поведения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота использования гормональной контрацепции фактически в 1,21,5 раза превышает данные, стандартно формируемые типовой женской консультацией для государственной статистической отчетности. Истинное распространение гормональных контрацептивов надежнее оценивать на основании данных об их продажах в территориальной аптечной сети.

2. Использование внутриматочного контрацептива, непрерывно более 7 лет является дополнительным фактором риска развития гиперпластических процессов эндометрия.

3. Изменение приоритетов деятельности типовой женской консультации малого города в пользу первичных медицинских услуг с привлечением лечебно-профилактического потенциала современных методов планирования семьи в 2 раза повышает распространенность эффективных средств контрацепции вообще и в 4 раза повышает востребованность гормональной контрацепции.

4. Государственное регулирование социально-правового статуса искусственного аборта может стать фактором приверженности женщин современным методам контрацепции.

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ: материалы исследования применяются при проведении занятий с врачами-курсантами, врачами-интернами, клиническими ординаторами Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре, акушерства и гинекологии; результаты диссертационной работы применяются при проведении занятий со студентами Челябинского базового медицинского колледжа; результаты исследования внедрены в практику женской консультации и родильного дома Муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница г. Коркино» Челябинской области.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные результаты исследования представлены на совместной научно-практической конференции «Современные технологии и проблемы поликлинической помощи» Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» и Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №5 г. Челябинска» (октябрь 2003 года).

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (март 2004 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав (в том числе, 3 главы собственных исследований), заключение, выводы, практические рекомендации для совершенствования услуг по планированию семьи в типовой женской консультации малого города, список литературы. Работа изложена на 204 страницах (включая Приложения, отражающие инструментарий исследования), иллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 132 отечественных и 115 зарубежных.

выводы

1. В целом, репродуктивное поведение жительниц малого города России повторяет общероссийские тенденции. Отличием является быстрое выполнение репродуктивных планов последовательным рождением 2-х детей, что в дальнейшем проводит к большей востребованности абортов, суммарный коэффициент которых существенно (на 27,5%) превышает в малом городе среднероссийский показатель. Резерв внедрения современных методов контрацепции в малом городе составляет 25,8% женщин фёртильного возраста.

2. В структуре искусственных абортов в малом городе, как и в России, за последние 10 лет мини-аборты неизменно составляют 24-25% и не приводят к реальному снижению показателей абортов.

3. Нарушение сроков применения внутриматочного контрацептива допускают 32,75% пользователей. Это обусловлено дефектами консультирования (68,8%) и диспансеризации (90,7%) женщин, применяющих этот метод контрацепции. С увеличением длительности использования внутриматочного контрацептива тесно связано развитие гиперпластических процессов эндометрия (61,4%), хронического эндометрита (66,7%).

4. Частота использования гормональной контрацепции женщинами фёртильного возраста в 1,2-1,5 раза превышает данные, стандартно формируемые женской консультацией для государственной статистической отчетности. Более достоверное определение распространенности гормональной контрацепции на конкретной территории возможно на основании учета годового объема продаж этих контрацептивов в аптечной сети.

5. Государственное регулирование социально-правового статуса искусственного аборта может стать фактором приверженности женщин современным методам планирования семьи у 83,3% женщин фёртильного возраста.

6. Пересмотр приоритетов деятельности женской консультации в малом городе по принципу: услуги по планированию семьи - первичны, лечебные мероприятия - вторичны, способствует повышению использования современных методов контрацепции (до 59,34%) среди женщин фертильного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества планирования семьи в территории целесообразно концентрировать финансовые и организационно-методические усилия на малых городах, как наиболее распространенных популяцион-ных структурах России, так как именно здесь первичные медицинские услуги могут быть максимально приближены к населению и ориентированы на его потребности.

2. Первичной задачей практического гинеколога типовой женской консультации необходимо считать профилактику нежеланной беременности, взяв за основу гинекологической диспансеризации не заболевания, а всех женщин фертильного возраста, проживающих на территории обслуживания, в соответствии с их репродуктивными планами.

3. Для внедрения эффективных методов планирования семьи участковому гинекологу необходимо обеспечить непрерывность и преемственность методов контрацепции. Внимание женщин необходимо концентрировать на лечебно-профилактических свойствах современных контрацептивов и осознании значения собственной фертильности.

4. Для полноценного учета использования гормональной контрацепции, у каждой женщины фертильного возраста, независимо от повода ее обращения к гинекологу, следует выяснять и статистически регистрировать (учетная форма № 025-2/у-99 «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов») в соответствии с МКБ-10 (Класс XXI Z30.0- Z30.9) применяемый пациенткой метод планирования семьи и ежегодно учитывать объем продаж противозачаточных таблеток на данной территории.

5. Нецелесообразно применять внутриматочный контрацептив более 7 лет. Женщин, использующих внутриматочный контрацептив непрерывно более 7 лет, следует выделять в группу риска по развитию воспалительных и пролиферативных процессов в матке и настоятельно рекомендо вать им удаление внутриматочного контрацептива.