Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности применения первомура для лечения гнойных ран

ifl я %

МШИС2ЕРСЗВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ВДРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ .

- На правах рукописи

МИРОШИН Сергей Иванович УДК 616.002.089.165

В03ШЖН0С1И ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРВОЫУРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГВОЙНЫХ РАН

v

14.00.27 - Хирургия

А в т ope фарат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1992

Работа выполнена на кафедра военно-полевой (морской) хирургии Военно-медицинского факультета при Нижегородском медицинском • института, и в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор В.Н.Анисимов

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор П.А.Мелехов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук

профессор М.Г .Григорьев; . .

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук

профессор В.И.Кукош.

Ведущая организация - Самарский' государственный медицинский

институт.

Защита состоится " " _1992 г. в _часов на

заседании специализированного совета Д 084.ЗУ.и2 Нижегородского государственного медицинского института (603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотека института.

Автореферат разослан " " _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н. профессор

И. Д.Карев

r l. . -

Г ОС/;.-' ■ fVjb>.

ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОЩ

Актуальность проблемы. Проблема лачания гнойных рай является одной из самых актуальных в хирургии. Несмотря на обилие аущаотву-ющах средств и методов леченая, она по-пре жнецу далека от разрешения. В настоящее время число гнойных осложнений как после плановых, так и посла экстренных оперативных вмешательств остается большим - от Ъ% до 33# (Б.ВЛетровский, 1981; В.И.Стручков. 1981,1983;

C.М.фрбангалеев, 1985; U.Uylani . 1972).

По данным В.С.Савельева (1979). 14.3$ больных в хирургических стационарах Российской Федерации составляют больныа с гнойно-воо-палитальными заболеваниями. К.Ы.Лисицын (1988) сообщил о том, что до 30% хирургической пагодогаа а Вооруженных Силах приходится на долю гнойных заболеваний и осложнений.

Многие исследователи видят основную причину увеличения частоты п тяжести раневой инфекции и гнойно-воспалительных заболеваний в неоправданно широкой применении антибиотиков (Б.В.Петровский, I98X; Ю.Г.Шапошников с ооавт., 1984; W.Schmitt , S.Kune , 1981).

В результата селективного воздействия антибиотиков произошла качественные изменения в этиологической структура возбудителей гнойной хирургической инфакцпи (В.Д.Беляков с соавт., 1976; Б.ВЛет-ровсккй. 1981; Ы.И.1^зин. Б.М.Костючанок. 1990; vv.Weuffen u.a. . . 1981).

В на стояща а время в слэктра гнозродшх микроорганизмов преобладают условно-патогенные грамотрицатальнце микроорганизмы, пато-ганные стафилококки.наклостридиальныа анаэробы (В.Д.Баляхов с соавт.. 1976; С.М.фрбангалеев. 1985; В.И.Стручков о соавт.. 1991;

D.Frltsche . G.Pulverer . 1973). В последние года отмечается значительное пониканиа иммунобиологической реактивности чалавака,

связанное как с аяларгизи1у|эдаы влиянием многих факторов внешней среды, так и с широким применением в лачабно-профилактича-схих целях различных методов, оредетв ц лзкарственных препаратов, в частности таких как лучавая терапия, вакцины, кровезаменители, цитостатики, кортакостароиды и антибиотики (В.И.Стручу-ков с соавт., 1978; С.М.Белоцкий, I960: Дх.У.Алексавдер, P.P. Гуд. 1974; T.P.Stossel' , 1983).

В связи о этим в настоящее время усилился интерес к проблема склунокорракции (Ю.Г.Шапошников с соавт., 1984; М.И.фзин, Б.М.Костюченок, I9S0; Дж.У.Александар, Р.РЛУд, 1974; С.Коан о соавт., 1983; F.W.Gierhake , A.G.Schwick , 1972).

Неоправдавшиеся надавды, связанные о внедрением в практику антибиотиков, все чаща заставляют клиницистов прибегать к использованию в борьбе о гнойной инфекцией как традвционно применявшихся для местного лечения гнойных ран антисептиков, так и к изучению возможностей применения для этой цели новых антисептических препаратов (И.Ы.Бирзнек, Д.И.Петухова, 1977; Е.В. Крапивин о соавт., 1979; Г.Е.Афиногенов, МЛЬЕлинов, 1987; П.А. Мелехов, ЕЛ.Мелехов, 1990).

К чис^у' последних относится пэрвоъур, применявшийся ранее в большинстве случаев для стерилизации рук хидгрга; операционного поля, инструментов и шовного материала (И.Д.Евтник. П.А. Мелехов, 1970, 1971; С.А.Гадяаев с соавт., 1971; В.В.Виногра-дав с соавт., 1979; Г.Н.Акхигитов. 1979).

Цель в задачи исследования: изучение новых аспектов механизмов действия и способов местного применения первоцура для лечения гнойных ран, которые позволили бы улучшить результаты и сократить срока лечения больных.

Для до стайная указанной цела поставлены следующие задачи:

1. Изучать в эксперимента шкробоциднущ активность 2.45?. 1,2$, 0,8$ и 0,4/5 растворов парвомура в отношении госпитальных • штаммов наиболее распространенных гноеродных, аэробных а анаэробных микроорганизмов.

2. Выяснить в эксперименте степень раздражающего и поврехдакь щаго действия на брюшину, мышечную а соединительную ткана. 4.8$, 2,4$, 1,2$,.О,8$ п 0,4$ растворов первовдура и уточнить некоторые механизмы общего и местного действия первоьтура.

3. На модели гнойной раны исследовать эффективность местного лечения с применением растворов парвомура.

4. Обосновать целесообразности применения различных споообаз местного лечения гнойных ран с использованием растворов пераомура.

5. Разработать методики лечения больных с гнойными ранами и гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с примаренаеы растворов парвомура.

Научная новизна. В работо впервые изучена микробоцидная активность 2,4%, 1,2$, 0,8$ а 0.4$ растворов парвомура в Сравнении с наиболее употребляемыми в настоящее время в хирургической практике антиоептикаш в отношанаи представителай клинически значимых штаммов гноеродной микрофлоры п спор культуры актракоида.

Установлена степень раздрахашаго и повреждающего действия на брюшину, мышечную а соединительную ткана 4,8$, 2,4$, 1,2$, 0,8$ в 0,4$ растворов первогщя.

Выяснен механизм действия первоцура на нейтрофилышз граду-лоциты в условиях гнойной раш.

Даны рекомендации по примечанию растворов первоцура в клинической практике для лечения гнойных ран, .

Практическая значимость работы. Предлагаемый споооб лечения гнойных рай не требует дорогостоящих аппаратуры Е препаратов, в

ряде случаев позволяет отказаться от применения антибиотиков, экономичен и доступен для широкого использования как в стационаре, тг.!Л 55 в аибулатсршзс условиях. Предложенный способ позволяет сократить средний срок цребьдзапия болыщх в стационаре в среднем на 7,0 суток.

Внедрение в практику. Предлагаемый способ лечения гнойных ран о местным применением 2,45?, 1.2$, 0,8% растворов первомура внедрен в практику в клинике кафедры хирургии И 2 для усовершен- - . ствования врачей Военно-шдицанской академии. Ленвнградскш областном онкологическом диспансере, 301 окружном военном госпитале о дорожной больнице на станций Нижний Новгород.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, включающего 279 отечественных а 104 иностранных источников. Работа изложена на 217 страницах, иллюстрирована 48 фотографиями. 22 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможности и целесообразность применения растворов перво-мура для местного лечения гнойных ран.

2. Обоснование необходимой концентрации растворов пераоадура.

3. Некоторые механизмы действия первомура.

4. Методика применения растворов первомура для местного лечения гнойных ран о учетом степени их раздражающего и повреждающего дейотвия на мягкие ткани.

содетшЕ раюш-

Работа состоит из экспериментальной и клинической частой.

В эксперименте исследована ыикробоцидная активность некото-

PiK антисептических средств, включая растворы па рз смура в различных разводониях по отношению к представителям клинически значимых атаки он гноеродных микроорганизмов, а также- к спорам антракоида. На животных изучено раздражающее п позракдащаа действие разной концентрации растворов цервомура в отношении бршннн, мышечной и соединительной тканей.

На модели гнойной раны изучена динамика раневого процесса под влиянием местного лечения с использованием различных антисептиков, включая первому р. Крдаа того, исследованы: способность антисептических средств воздействовать в условиях гнойней раны на функциональное состояние нейтрофальных лейкоцитов и особанностп кислородопродукции растворов перекиси водорода и парлоыура.

В качества модельных использовалась наиболее часто высевающиеся из раневого отделяемого (содержимого гнойнакез) госпитальные штаммы микроорганизмов: Staphylococcus aureus (штамм Ji 209), .Escherichiae coll (саротип O.III) ,. Paeudomonas aeruginosa.,

Proteus -vulgaris и Bacteroides fragilis . Исследовании подвергалась также музейная культура спор антракоида (Bacillus cereus). Макробоцадная активность "рабочих" растворов антисептиков ("Балпз-2" борная кислота, даоксадпн, муравьиная кислота, парзгась водорода, фурацштн. хлоргэксидин, первомур) ассладозалась по методу сарайных разведений,' предложенному В.И.Вашковым (1969).• Результаты исследования микробоцвдной активности рабочих растворов антасаптиков иллюстрируется таблицей I.

Как видно из данных, приведенных в таблица I, наиболее выраженной бактерицидаостью по отношению к испытуемым микроорганаз- • мам. обладают-2.1,3?.. 0,8% растворы пераомура, в маньпнй степени - 0.4% раствор парвомура, 0,1% растворы хлоргахсядана а ди-оксидина. Причем растворы двух последних из перечисленных анта-

каутержшгшая активность антисептиков в отношении представителей госпитальных

штаммов пиогеннои кикрофлоры.

ТАЕЛИЙЙ 1<

| антисептик концентрация рабочего расгеорл антисептика возбудители jj

кишечная палочка золотистый стафиллококк протеи синегноиная палочка бактероид |

1 а б А б А б А Б А в

1" бааиз-2" 0,0« 12,5 *2,5 37,5 ±1,7 45,4 ±3,0 9,0 ±0,4 0 100 0 ЮО О 100

•горная кислота ¡; 3* О 37,5 ±1,5 0 67,2 ±3,в 0 юо 0 ЮО 0 100

¡диоксин • o.ltf 22,5 ±.1,0 17,5 ±3,2 22, 7 ±2,4 27,0 ±2,4 26,й ±2<5 C'SfG fsyo о б Й0.0 ±10,0

Муравьиная кислота | < годный раствор) ' 1,3 •/. 15,0 ±1,5 35,0 41 , 7 ±1 <0 28,g d f6d 0 85,0. ±4,0 0 100

[пЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА 3* 50,0 13,7 12,Б ±1,9 35,2 ±2,3 if!* 6 1бб 0 П'Л 50,0 ±10,0 0 |

«рцрдиилик Кводний раствор) 1г5000 0 25,0 ±3,8 4,5 ±0,4 40,9 ±5,0 6 100 0 18:8 0 100 1

|?<лоргексидин ¡(водный раствор) 0,ltf 25,0 ±3,2 12,5 ±2,7 22,7 ±1,9 31 ±4,0 ±3,0 80,О ±5,2 О 35,О ±3,0 0 50,0 1 ±10,0 j

|пЕРВ0МШ> 1 2 в7,5 ±1 ,0 0 71,8 ±1,9 4,5 ±0,3 20,о ±0,8 20,0 ±1,0 100 0 1С0 0 1

|п'ервомур 1.2JJ 62,5 ±1,0 10,5 ±0,5 59,0 ±0,3 7,5 ±0,5 15,0 ±1,0 53,2 ±0,8 100 0 100 0 |

||первомур 0,8* 62,5 ±1 ,5 13,5 ±0,5 55,7 ±1,7 9,0 ±0,2 10,0 ±1,8 40,0 ±2,5 90,0 il ,5 0 100 0 |

йпёрвомур ¡1- 0,4к 21 ,2 ±0,8 18,5 ±1,7 20,4 ±1 ,8 15,4 ±3,0 18,5 ±1,5 77,5 ±2,5 бо.о ±3,0 25,0 ±1 ,5 100 0 1

СО

примечания: А- количество погибши^ ытаппов микроорганизмов (в М4ю) при минимальной экспозиции раствора антисептика. Б- количество (в % М*ш) выживших (устойчивых к воздействию антисептика)

штаммов микроорганизмов при максимальной экспозиции раствора антисептика*

сайтов обладаю слабо выраженным бактерицидным дейстаиеы а отношении протея (при максимальной экспозиции выживало соответственно 85.0+5,2$ и 80,0+3,5$ колоний), а на штаммы палочка сине-зеленого гноя даже эти антисептика не оказывали выраженного бактерицидного действия (при минимальной экспозиции выживали практически все колонии, а при максимальной - соответственно 35,0+3.0$ • и 50,0+5колоний). 0,4$ раствор первоьура в отношзниа испытуемых штаммов кишечной палочка в золотистого стафилококка проявил меньшую, чем 0,1$ растворы диоксидина а хлоргексидина бактерицидную активность (при.минимальной экспозиции от воздействия диоксидина погибало 22,5+1,0$ штаммов кишечной палочка и 22.7+2.1$ штаммов стафилококка в то время, как при воздействии с той же экспозицией 0,4$ раствора первоэдура погибало соответственно 21,2+р,855 штаммов кишечной палочка и 20,4+1.8$ штаммов золотистого стафилококка) . Однако в отношении синегнойной палочки и бактероида пар-вомур даже в гаком разведении оказывал более выраженное бактзра-цидное действие, чем другие препараты. Из традиционно применяющихся для лечения гнойных ран антисептиков выраженным бактерицидным эффектом в отношении кишечной палочка а золотистого стафилококка обладает 3$ раотвор перекиси водорода. Весьма слабой бактв-рнцадностыо в отношении исшгывазшх микроорганизмов обладают растворы фурацнлина 1:5000, 1,5$ муравьиной а 3$ раствор борной кислот . Последний антисептик; вопреки распространенно^ млению, нз оказывал сколь-лябо выраженного бактерицидного действия на палочку сана-заланого гноя, лишь ослабляя свойственное ей характерноз пагментообразование. С учетом распространенности среда возбудителей современной госпитальной, в том числе и хирургической инфек-цаа неспорообразующвй анаэробной микрофлоры, особо пристального внимания заслуживает степень выраженности бактерицидного аффекта

антисептиков в отношении штамма ВасСего1аез ггэеШз - представителя наиболее распространенного в настоящее время среди возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции рода бактероидов. Проведенные исследования показали, что испытуемые растворы первомура любой концентрации даже при минимальной экспозиции были губительны для 100$ колоний анаэроба, в то время как 3$ раствор пе-* . рекиси водорода при такой же экспозиции - лишь для 50$. Слабо выраженной бактерицидностыо в отношении Васьего1с1ез 1гаБШз обладают также растворы диоксидина и хлоргексидина (при максимальной экспозиции антисептика в обеих сериях исследований выживало по , 50,0 £10,0$ колоний). Остальные антисептики не проявляли бактерицидного эффекта в отношении Вас1его1с1ез ¿гавШз при максимальной из избранных экспозиций.

■ При изучении спороцидной активности антисептиков установлено, что из испытуемых препаратов только растворы первомура (2,4$, 1,2$, и,в$,0,4$) обладают в отношении спор антракоида абсолютной опоро-цидиостыо, выраженной даже при минимальной экспозиции (30 оекунд).

С целью изучения раздражающего и повреждающего действия растворов первомура на брюшину, мышечную и соединительную ткани было выполнено 100 экспериментов на кроликах породы шиншилла. В ходе опытов растворами первомура (4,8$,2,4$, 1,2%. О,8$,0,4$) у животных под наркозом обрабатывали кожно-мыиечную рану ( с экспозицией 10 минут) и бркшую полость (экспозиция I минута).

Как показали результаты вскрытия и гистологического исследовани* тканей, обработанных растворами первомура различной концентрации, по отношению к мышечной и соединительной тканям 4,8$ раствор обла дает умеренно выраженным повреждающим действием, а 2,4$ раствор оказывает на них лишь раздражающее воздействие.

В го >:а время растворы парвомура в любом разведении проявляют агрессивность по отноазнаю к брюшина. Это выразилось в развитии у абсолютного большинства подопытных животных перитонита (21 шшотноа из 30 взятых в эксперимент погибло от перитонита в первые 48 часов посла операционного периода).

Для сравнения эффективности местного .лечения гнойных ран о местным применением различных антисептиков у 69 кроликов была создана модель гнойного очага (абсцесса). Для моделирования aro в полость "скипидарного" гнойника, созданного по методу, описанному С.Л.Шалимовым (1989). инъецировалось 200-500 млн микробиых тел суточной культуры Staphylococcus aureus (штамм 209), Kocho-richiae coli (саротип O.III). Pseudomonas aeruginosa , Proteus vulgaris и 48-часовой Культуры Bacteroides fragilis^ в жидкой питательной среде. Животные о сформировавшимися гнойниками были разделаны на две группы: контрольную и основную. У'жи-вотных контрольной группы (36 особэй) местное .лечение гнойных ран посла выполнения дренирующей операции осуществлялось аппликационным методом с применением следующих антисептических средств: 3% раствора паракаса водорода (6 животных), 3% раствора борной кислоты (6 животных). 1:5000 раствора (водного) фурацалпна (6 животных). 0,1$ раствора(водного) хлоргексндина (6 животных), 0,15? раствора диоксидана (6 гавотных), 0,8$ раствора препарата "Еа-

лиз-2" (6 животных). Для."мастного лечения гнойных ран у животных

о

основной группы (34 особа) применялись растворы Парвомура . В свою ояередь, основная груша была раздалана на два подгнгппы: в первой подгруппа (17 жавотных) лечение с применением растворов

* Удостоверение на рационализаторское предложение А 491 от 30 апреля 1992 г.. выданное ВМедФ при НИИ.

2 Удостоверение на рационализаторское предложение Л 490 от 30 апреля 1992 г., виданное ВМедФ при НШИ.

пзрвоцура проводилось аппликационным методом, во второй подгруппа (17 животных) - методом проточно-аспирацимшого дренирования. Для местного леченая гнойных ран у ашвотных обеих псдачупп основной группы использовалась 2,4?, 1,2?, 0,8$ растворы первоцура. Лечение после дронарухщай операции начиналось с применения раствора антисептика более высокой концентрации из перечисленных, выбор которой был обусловлен степенью выраженности гнойно-некротических изменений в ран'е (очаге-). Чам более выраженными была последние, тем более1 концентрированный раствор антисептика применял ся в начале лечения.

Перевязки ран у животных первой подгруппы выполнялась ежедневно в утренние часы. Рана струйно в течение одной минуты промывалась раствором порвомура избранной концентрации, а затем рш ло тампонировалась салфеткама, смоченными тем же раствором. Посла очиарния раны а изменения характера раневого отделяемого с гнойного на серозный для лечения использовался раствор лервоыу-ра концентрации, следующей в порядке убывания. С момента появла-иия в ране полноценной грануляционной ткана применение первому-ра прекращалось ц далаа для местного лечения использовался бальзамический линимент по А.В.Вишневском/ со сменой повязка чераз день до заживления раны вторичным натяжением или на рану накладывались вторичныа швы.

У животных второй подгруппы после вскрдтвя гнойной полости и удачзыия нежизнеспособных тканей рача дренировалась двухлрос-ветнсй полахлорзшшлово;1. трубкой, ушивалась и налаживалась постоянно действующая проточио-асларацнонная система, <}ункциониру-щая до исчезновения признаков воспаления и отсутствия роста микроорганизмов в сосавах проб промывной жидкости. Разрежение в системе поддерживалось с помощью переоборудованного по спосоС

ЛЛ.Лавриноьача микрокомпре'ссора МК-ЛШ. Раствор первшура ис-пользоаался для промывания в течение суток однократно в объема 250 мл. в остальное время в качестве перфузата применялась дистиллированная вода. В ночное время система работала в, режиме постоянной аспирации с капельным промыванием дренажной 'трубки.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по выраженности признаков воспаления в области раны, а именно: отечность тканей. гиперемия кожа, наличие и характер отдаляемого, состояние дна и краев раны. При этом учитывались сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, появления полноценной грануляционной ткани, начала краевой эпатализацаи раны, а также скорооть оокра-щеная ее площади. Для определения скорости заживления раны использовалась методика Л.Н.Поповой (1942), заключающаяся в измерении площади перенесенных на стерилизованную в парах эфира целлофановую пленку контуров раны. Измерения проводились ежедневно, начиная с 4-х суток лечения до полного заживления раны. Величина относительного сокращения площади раны определялась по фор.уле В.С.Песчанского (1976):

(в - вр ) * юо

з х г

где: 3 - площадь раны по данным предыдущего измерения (з мм^); 5а - площадь раны по данным настоящего измерения (в 1.г); с - число дней между измерениями.

Для оценка степени микробной обсешненности ран в процессе лечения определялось количество микроорганизмов в пересчете на I г по методике, описанной М.К.фзаным с соавт. (1983). Для определения степени бактериальной обсеменанноста ран анаэробными микробами списанная методика была усовершенствована*. Часть ис-

^Удостове ранге на рационализаторское предложение У* 496 от 4 н'£ля 1592 года, выданное ВМедй прз КГ.II.

сеченного из глубин!»' раны участка гкаяа погружалась в толстастен- . iiuü стеклянный флакон о тиогликолевой средой а слоем стерильного кварцевого песка на дна и затом растиралась стерильным поршнем пшрпца объемом 1,0 мл. Из полученной суспензии также готовились десятикратные разведения (до 1:10000), которые по 0,1 мл засевались на поверхность плотной питательной среды (анаэробного кровяного агара). Культсварованаа анаэробов осуществлялось в микроан-аэростата Ш, модель 752, производства Ленинградского производственного объединения. "Красногвардеец", заполненном 3-х компонентной газовой смесью (10$ угла кислого газа, 10? водорода, 80% азота). После 72 часов инкубации в анаэростате при температура 37°С и 24 часов - при комнатной температуре производился подсчет .числа выросших колоний в различных разведениях и вычисление среднего количества микроорганизмов в пересчете на I г ткани.

Для изучения динамики регенеративных процессов использовались цитологические исследования раневых отпачатков (в 1-е, 3-й. 5-а и 7-а сутки от начала лечения) по методу, описанному Ы.ДЛок-ровской и М.С.Макаровым (1942).

Дагные, полученные в ькспариманта на животных с моделью гнойного очага, убедительно свидетельствуют о выраженном лечабном эффекта от местного применения растворов первомура (основная группа), что проявилось в сокращении сроков заживления ран по сравнению о контрольной группой в среднем на 7,28¡+I,38 суток. При этом супзствонной разницы в сроках заживления ран в зависимости от метода примананея антисептика (про'точно-аспирационный ила аппликационный) на отмечалось. .

С целью ецзеи функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов раневого отдаляемого в процессе лачения с местным использованием разных, Еатссептиков был npu.v.suau метод ла.:инолзави спмой

уешлюмалесценцпа.

■ Исследованию подвергались пробы раневого отделяемого СОЛ мл), забираемые у больншс одной возрастной группы (30-39 лаг)) © однотипной патологией (нагноившимися ранами поело типичной агашщ-эктомии) в ходе хирургической обработка рана и далее ео время перевязок в 1-е, 3-а, 5-е, 7-<з сутки от начала мастного лечения о применением разных антисептиков. По результатам бактериологических' исследований в группу больных для исследований не включались пациенты, возбудителями гнойной инфекции у которых били золотистый стафилококк, кишечная палочка и СапсИДа а1Ь1сапз как в составе микробных ассоциаций, гак и в вида монокультур, в связи о тем, что по данным С.М.Азлоцкого о соавторами (1968), они являются сильными сгилулятора\:а выработка реактивных магаболатоз кислорода у наптрофильных лейкоцитоз периферической крова.

Исследования проводились в оэми сериях.

В I серии опытов изучалось раневое отдаляамоа, забираемое у больных в процесса лечения гнойных ран о применением 0,8$ раствора препарата "Балпз-2".

Во П сераа иоследсзалось раневое отделяемое, забираемое у больных в хода лечения гнойных ран о использованием 0,1$ раствора даоксадина.

В Ш серии изучалось раневоа отделяемое больных, у которых для мастного леченая гнойных ран применялся 1,5$ водный растаор муравьиной кислоты.

В 1У сараи исследовалось ранавоа отделяемое помчанное от больных, гнойные раны которых лечила с использованием 1:5000 водного раствора фурацилана.

В У серии изучалось раневое отделяемое больных, гнойные раны ксторьа в процесса лэчания обрабатывались только 2% растворил па-

ракиси водорода.'

В У1 сарии исследованию подвергалось ракавое отдаляемой большее, для мастного леченая гнойкых ран у которых применялся 0,1$ иодный раствор хлоргексидина.

Б УП сарии изучалось раневое отдаляемой, забираемое у больных в процесса лечения гнойных ран с использованием 2,4/5 раство-'ра парв смура.

Раневое отделяемое стандартизировалось путем измерения оптической плотности надоездочной яидкостц центрифугата и подвергалось изучению с помощью ли.шнолзави симой хемалюминесцонции по методике. описанной Д.Г.Астауьевым с соавторами (1986).

При этом субстратом для перокепдазы (растительного происхождения, производства Венгрия) была смесь растворов 0,01/5 люминола и 0,05$ перекиси водорода в соотношении 1:3 с добавлением ОД ыл надосадочной жидкости (супернатанта). Субстрат иш^бировался в тачание 60 сак при комнатной температура, посла чего определялась интенсивность его хемилюлинесценции. Контролем служила пробы, в которца вмасто^ супернатанта исследуемой жидкости вносился равный объем физиологического раствора хлорида натрия. Показатели контроля вычиталась. Исследование.производилось с помо'дыо жидкостно-стинцилляцаонного счетчика "Еета-1" в интеграционном режима в течение 10 секунд. Поело каадого забора проб раневого отделяемого у больных выполнялась поверхностная биопсия ран по методу М.Ф.Катаева (1954). с цолью выяснания процентного соотношения измененных и неизмененных нейгро! ильных лейкоцитов. Данные, отражающие изменение в процессе лечения оптической плотности, лшинолзави-снмой хемилвг.г.шзеценцнн рапавего отделяемого и количества неизмененных нейтрс\1!!л:л1ых лзйкоцктоз в бпептатах ранзвей глверхнос-,ти прадст-плопи I. таслпце 2.

ТШШ 2

íHTi:nma, ишешш для цепкого ши

ЕГГ». ■ШП-г" 0.S1 растр Ы01СШН o.l! раствор кшЕыш неm 1.51 ВОН. FäCirOP ♦УГАЕШЛ I:i000 растр егрпкк ЮАОГОЛА 3! pscîhp Ш-1Ш1АИ 0,11 CJU. PcITEOf сггюэт 2,41 PKTtOP

л наша егииеш ш1сптш fî'io □in id t гво ■ íii ini m mío ши 111 Д m и ш/ ш ffilio UT» II) А г so M 1Ш № mío um in Д 250 и mi reh Kita Ulï (¡i A 255 и IS il m ШЮ U7ï iii A 250 M НЕ/ Ш ДЕИ0 mï-in Д 250 и mi 6Г!

i спп 7,0 il,0 0,222 ■ 0,01 3851 •10 (.0 10.) 0,12) '0,02 2555 ■ 5 7,1 »1.2 5,112 10.01 354 5' 15 6.5 <0.75 0,162 10,01 2660 ho 7,5 .'0,5 0.325 10.02 6710 40 6,0 h.o 0.332 10,02 6572 ho 7,0 10.5 0,462 10.03 6SP3 112

}СПП 32.5 1С. ь 1 0.290 ■ 0,ci i m Hl i 6?. s ll.o « 0,1 H 10.02 t 2152 ■22 il Tl.5 H.5 i C.210 10,02 t 5020 110 i 25.0 10,5 t 0.167 io.ol i 3234 Hl il 33,0 il,5 t 0,364 10.02 il 6559 li и 33.5 ic,5 i 0,371 10.01 il 7245 !2 it 79.0 12.0 i 0.233 i'0,02 42652 ПО

i crrn H, i 11.0 0,313 ■о, ог i ïtîO 12,0 1 3t. 0 11.) 1 0,1» 10,0] 1 26J7 h2 и 81,0 <2.0 0.310 10,02 i tibi It 1 37.5 11.0 0.355 (0.02 ■ 5171 no i 49.0 il,0 1 0,410 Jo.OJ ti 7420 U и 49,5 ¡0.5 i 0.414 10.03 7223 il и 61.5 0,7 i 0,153 1с. di i 33912 ■ 13 i

I CTTU 51,0 H,0 i 0.357 ■ 0,01 1 5715 '1 i 40.1 юль 1 0,111 li.oi 1 3212 i9 il £9,0 12.5 i 0,360 lí, 03 1 5ш 112 i H,5 H.5 i 0.312 ■ 0,03 i 5187 !5 i 52.3 il. 0 i 0.437 10.03 t 7557 it i 51.5 10.75« i 0,446 10,02 i 1967 '10 i 92,5 h.5 i 0.125 10,01 i 16127 ■ii i

1УШЧШ1: - лмношшш» ншмшстш «-ítr.-isci e miivcii в 1 mm:

- <01 liltl cpi 13ксрсш }poe!« мшшпсиеш - 1900 шшсов в i nun;

- OEmccut ьгошсгк шегшсъ m шег е;ш 260 взбоксгро! в ri. ыагмсн. • ШШ1 во сшееюп> t соыззтсш I am мсгогерш IP < 0.0u; '

>■ ?»лш со спо:сг» i пзшзгеш i tim Ktociwpai 1Г > С,Cil.

Ifi

Kai: спидатальотаукж данннв, предстизл-зшше и таблице 2, количество но а ома кс шшх ивйтро$илышх лейкоцитоз в биоптатах ране-пой поверхности, показатели оптической лютости а уровня люминол-заввошой хокилвыппасцонцпи-ранового отделяемого у больных 1-У1 оарий исследований, а -оснсоном изменялись однотипно'в процесса лечения о применением ¡разных антисептиков.. Исключения составили показатели колачестаа неизмененных нейтрофилов а биог.татах ран при лечонии их с использованием 0.1$ раствора диоксидина (во П оораи опытов) и 1,5$ раствора 'муравьиной кислоты .(в Ш сораи опытов). Во П-й серии на третьи сутки, по сравнению <с исходными данными. количество неизмененных найтро^альных лейкоцитов увеличивалось в 10,4 раза в го время» -как этот so показатель в то so сроки в I, 1У. У и У1 сериях исследований но увеличивался более, чем в 3,3-4,6 раз. Однако к пятым суткам леченая в ео П-й серии опытов количество иоизианашшх найтрофалов практически не -отличалось от средних показателей в остальных'Сериях исследований., кроме Ш-й и УП-Й. Количество неизмененных "Найтрофальных лейкоцитов в поверхностных баоптатах ран в Ш-й 'серии экспериментов на третьи сутки от начала лачаиия увеличивалось в сродном ш 9.,2 раза, по сравнению о пеходныма данными. Но пятыо и седьмые сутки от начала лачания количество неизмененных найтрофалов продолжало в этой сараи опытов постепенно увеличиваться. достигая к седьмым суткам среднего уровня 69,5+2.5$. В остальных сараях экспериментов., ¡кроме УП-й, па седьмые .оутки от начала лочзния этот па;аззтель но ировшзал 52,3+1,0$. Показатели оптической плотности надосадочной кидкости цонтри)угата раневого отдаляемого (супориатанта), кос-üüuuo свадотельстауваию о количественном содержании балка в рано-1юм отдаляемом, в первых састи сериях опытов сукысгвонно дкт от друга в ирсцасса лачаиая на отличалась, увеличиваясь от первых к

третьим суткам от начала лзчзшзя во всзх сериях опытов, крема УП-Я, в среднем в 1.25 раза, от третьих к пятым - в 1,5 раза а от пятых к седьмым - в I,15 раза. В УП серии исследований, наоборот, несмотря на самый высокий исходный показатель оптичзской плотности в начала лачения. к третьим суткам оптическая плотность супернатанта уменьшалась в среднем в 2 раза, от третьих к пятым суткам - о!да в 1,5 раза и от пятых к седьмым - в 1,22 раза. Количество неизмененных нейтрофильных лейкоцитов в бцоптат&х раневой поверхности в этой серив экспериментов увеличивалось на третьи сутки лэченпя, по сравнении с исходными данными, з средном в II раз.- дала о следовал болео "плавный" подъем: от третьих к пятым суткам - в 1,3 раза,- от пятых к седьмым суткам - в I.I раза. Характер изменения уровня хомцлшманеецэнцаа ранавого отдезш-амого в процесса лечения гнойных ран с применением первокура (УП сарпя исследований) существенно отличался от данных, подучон-ных при изучении отдаляемого из ран, для мастного леченая которых использовались дтугие антисептика (1-У1 сараи)-. Так, от 1-ых к 3-им суткам лечения уровень хемилЕманесценцав в УП серии исследований увеличивался в среднем в 7 раз. тогда как в 1-У1 сериях -лишь в 1,4 раза. "Скачок" показателей уровня хемалша;.есцепцип ап третьи сутки лечения совпадал по времени у большинства боль-ид основной группы с клиническими проявлениями разрапшия гной-юго воспаления и началам перехода раневого процесса во вторую [азу своего течения. Об ото;,: свидетельствует тагаа а уцепим пие !Дйса на 3-й су пса оптсческо": плотности супернатанта раневого )тдзлламого. По всей ззрслтностз, роз ico а различие в значениях' :с::гьатолей хомилгкнносцспцпп в УП-Й сор:::! опытов по сравненпп : первыми шестью па связано с роста.: числа нойтро;::льных лойко-,и:ов, та:: как из тс.зтьи сутгг. лечения к во второй, а в троть-

ей сараях исследований фиксировалось сравнимое по темпу и колаче-.ству увеличение числа неизмененных нейтрофалов. а существенного повышения уровня хемалшинасценцаа. тем но менее, но происходило (во П-й серии происходило увеличение значения показателя хемалзо-манесценциа лишь в 1,07, а в Ш-ой серпа исследований - в 1,4 раза).

С целью изучения особенностей механизма кпслородопродукциа растворов перекиси водорода (35») и иервомура (2,4$) бил использован также метод лшанолзависамой хамилюмашсцанцаи. upu этом в первой, серии исследований субстратом для персксидазц была смась 0,01$ раствора люминола а 352 раствора перекиси водорода в соот-нооаниа 1:3, а во второй - смесь раствора люманола той же концепт-•рации и 2,4$ раствора пара омура в таком на соотношении.

При сравнении данных, полученных в обеих сериях, было установлено, что уровень хемилюманесцонции 3$ раствора перекиси водорода в начала опыта (на 10-й сакунде) в 330 раз превышает уровень хемилшанесценцаи перекиси водорода, входящей в состав первоьура. Однако в течение 3-х минут перекись водорода, находящаяся в сас-

■ теме "люшнол - перекись водорода - пероксадаза", разлагается с .огромной скоростью (об этом свидетельствует темп уменьшения уровня хемалшинесцанции, равный в среднем 646 имп/сак и хемалшанес-цанция стабилизируется на фоновом уровне - 1Ь00 импульсов в I минуту. В то же время уровень хемалюманесценцаи системы "лхмипол -перзоиур - пероксидаза", пройдя "спад" на ICO-й секунда (до 1900 импульсов в I минуту при скорости снижения уровня хамилух:инесцан-

. ции в среднем 1,5 импульса в I сак), вновь нарастает, и чораз 3 минуты от начала опыта стабилизируется на уровне SIIO^íC ампуль-

■ сов в I минуту, что свадательствует сб обратимости реакции.

ноон + нсоон -

перекись муравьп-водорода лая кис-

нс^-он + кон

лота

надкуравь-иная кислота

К тому ха скорость разлохзная парокаси водорода в система "лмминол - первомур - пароксидаза" оказалась значительно меньшей, чем в система ."лвмннол - поракась водорода - пароксидаза", что слихает вероятность повреждения клаток макроорганазма образующимися в избытке в первой система свободными радикалами кислорода а избыточным вцделениам теши.

Тагам образом, по назег.у млению, высокий уровень хемилюма-иесцанции проб раневого отдаляемого, получанного у больных в процесса лзченкя гнойных ран растзорсм парвомура, объясняется на столько повышенным содержанкам лейкоцитов в нам (что наблвдалось п при обработка ран раствором даоксадина ила муравьиной кислоты), сколько появлением в раневом звссудатз большого количества функционально активных форм найтрофалов. А поскольку активность кла-сок фагоцитарного ряда, в том числа и нейтрофильных лейкоцитов, непосредственно связана с уровнем их кпслородзавасимого матабо-гнзма, естественно было бы предположить следующий механизм. Пор-омур, по мнению П.А.Малахова (IS90) а Ю.А.Певчеико (1286), об-:адая некоторым некролитачаским и фибринолптачаскам действием, пособен проникать в ткани за пределы, ограниченные пиогонной апсулол. Препарат, в отличие от перекиса водорода, разлагается, цдзляя атомарный кислород, значительно медленнее и баз азбыточ-зго вццалэпия таило, что мсгат способствовать снаханию уровня ■:апезс/. гипоксии к усилению метаболизма иейтрофилов.

Таким образом, оснсвызаясь на полученных данных, можно сда-сь В1зсд о том, что н\:::;:!0 л«рвом;.р, а на его составляйте ;огс::ась водорода, ¡.-.рлыннал кислота) обладает Еыражншой нейт-

рофилотиьулпрувдей активностью.

Полученные экспериментальные дашша были положены в основу \ клиничасках наблюдений 230 больных, леченных по поводу нагноений ран после опаративных вмешательств, выполнявшихся на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях,а острых воспалитель-

• ных заболеваний мягких тканей различней локализации. С учетом ха-. рйктара леченая все больные били разделены на контрольную (106

человек) и основную (122 человека) группы.

Среди наших больных преобладали женщины (120 человек), возраст большх колебался от 17 до 76 лет, большинство (63,6$) составляла лица трудоспособной части населения (от 20 до 59 лат), моложе 20 лот - 29,65$, старше 60 лет - 6,65$.

. Распределение больных обеих групп в зависимости от характера' авболавания (осложнения) и срочности выполнения оперативного вмешательства, после которого наступило гнойное осложнение, представлено в таблице 3.'

Как следует из представленных в таблице 3 данных, большую , ' часть из наблюдавшихся Сольных обеих груш составила больше с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей разной локализации .(абсцесс, фурункул, карбункул, флегмона, панариций, нагноившаяся гематома) - 40,0$,больных с постеиъекциокиым» абсцессами било 7,4$. Среди больных с нагноением ран после различных оперативных вмешательств преобладали больны» с нагноившимися ранами посла аппандэкгомии - 21,3$. Больных с нагноением раны поело грыже ае-чення было 5.2$, после хол$цисгоктд.!ни -3,5$, после резекции же-

• лудоа и ушивания парфоративной язвы жа дудка (двенадцатиперстной каски) - по 2,2$. Больных с нагноением ран передней брашной сгонки после оперативных вмешательств, вылелненшд: но поводу травм живота с повреждением ьцугренках органов, также было 2,2$. Кола-

^ ТАБЛИЦА 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА -ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) И СРОЧНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

КОЛИЧЕСТВО ншвднии

П/П ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ).

Контрольная Основная ВСЕГО

группа группа

1 Нагноение рану передней брниной

стенки после:

-аппгндэктомии 23/0 '26/0 49/0

-холецистэктомии 1/2 3/3 4/5

-грыжесечения 1/4 2/5 3/9

-увивания перфоративной язеы желуд- 3/0 2/0 5/0

ка (двенадцатиперстной кишки) 0/2 0/3 0/5 '

-резекции желудка

-ваготоюш с пилоропластакой •0/1 0/1 0/2

-операций по поводу ранений и тразм 2/0 3/0 5/0 !

органов брюшной полости 1/0 2/0 ( 3/0

-операций по поводу острой кишечной

Непроходимости 0/2 0/1

-операций по поводу злокачественных 0/3

новообразований толстой кишки

2 Нагноение ра}ы грудной стенки после: 0/3 0/2 0/5

-торакотомии, стернотомии, выполнен-

ных по поводу новообразований и по-

роков развития органов груди 2/0 2/0 4/0

-торакотомии. вшолненной по поводу

травм и ранений груди с повреждени-

ем внутренних органоз О/З 0/3 0/6

-торакотокии. выполненной по поводу

бронхоэктазов, абсцессов и гангрены

легкого

-радикальной мастэктомии по поводу 0/3 0/5 0/8

рака молочной железы

3 Острые гнойные заболевания мягких тканей:

-абсцесс 8 10 18

-абсцедирув'дий фурункул 4 5 . - 9

-карбункул 4 6 10

-флегмона 5 б 11

-панариций (копий, подкогшй) 12 13 25

-нагноившаяся гематома 10 9 19

-постпнгекционный абсцесс 3 8 1?

4 Нагноение ран после хирургической . обработки, выполненной по поводу повреждений и ранений конечностей 5/0 5/0 10/0

ВСЕГО 108 122 230

ПРИМЕЧАНИЕ: - в числителе количество нагноений после экстрешкх операций;

- в знаменателе количество нагноений после плановое операций.

частво больных с нагноением ран грудной стенки после торакотомаа, старнотомаа. радикальной мастзктомиа составляло 10,0$. У 15,9$ наблидавшахся больных раны нагнаивались посла операций, выполненных в экстренном порядка, у 8.7$ - посла плановых вмешательств. Необходимо отмагнть, что антибактериальные препарату (в основном _ пенкциллинового ряда, по общепринятой схема,парентерально в обычных- сраднасуточных терапевтических дозах) больным обеих групп назначалась крайне радко при тяжелых проявлениях токсико-резорбтав-ной лихорадка с учетом'данных антибаотикограмм. Кроме того, больным назначались по показаниям десенсибилизирующие препараты, анта-коа1улянты и витамины. Для местного лечения гнойных ран у больных .контрольной группы применялись: препарат "Еализ-2" (0,8$ раствор), борная'кислота (3^ раствор), диоксидпн (0,1$ расгвор), перекись водорода (3$ раствор), фурацилин (1.-5С00 водный раствор), хлор-гексадан (0,1$ водный раствор), а у больных основной Г1ушы - 2,4, .. 1,2 и 0,8$ растворы первомура. В обеих группах раствора антисептиков использовались как-с помощью аппликационного, так и проточ-но-аспирацашшого методов. Последний метод применялся у больных ' с глубокой локализацией очага и выраженным некротическим процессом. Проточно-айпарационная система налаживалась посла выполнения дреннр/ЕИйй операции или хирургической обработка нагноившейся раны в ае герметизации ивами. Антисептик '(за исключение;.: перз-к и си. водорода) в проточко-аспирационнол системе использовался в качества' перфузата у больных контрольной группы в объема 2X0 мл, у больных основной гр/ппы' - 400 1.-1 в сутки, однократно, в остальное время система промывалась дистиллированной водой (ночью система работала в режиме постоянной астрами с капа.шл^-: про.'.гза-нием дренахной Т£убка). Система ;;ун:-:цао::ирсвс.1а до стих-пся воспалительных явлений и отсгутсть^я рсста цакрсоггоь; з:.:~ 2 ::~:авлх

проб прсьавной жидкости. Затем двухпросветная трубка на I дань заменялась полоской перчаточной резаны, в дальнейшем рана заживала под защитной асептической повязкой. При использованвн аппли-кзционного метода рана посла струйного проживания растворам азб-ранного антисептика рыхло тампонировалась салфетками, смоченными тем же раствором. Посла исчезновения признаков воспаления, очищения раны, изменения характера раневого отделяемого с гнойного на серозный и появления полноценной грануляционной ткани на рану накладывались вторичные швы (проводилось сближение краев раны полосками липкого пластыря) или в дальнейшем для местного лечения применялись повязка с бальзамическим линиментом по А.В.Вишневскоку со сменой ах через дань до заживления раны вторичным натяжа-нпем.

Для оценки эффективности проводимого лаченая, крома общзклд-ничаских показателей, таких как: динамика температурной реакции, озноб, потливость, состояние сна а аппетита, учитывали время исчезновения гиперемии кожа, отека тканей а болай в области раны, лимфангоита а регионарного лимфаденита, срока очищения ран (пра применении проточно-аспаравдонного дренирования, об этом судыш по характеру промывкой ладности), а появления грануляций, начала краевой эпателазацаи, сроки удаления двухпросватной трубка (при проточно-аспзрационнсм дренировании), наложения вторичных швов, начала сближения краез ран с помощью полос липкого 'пластыря, полного заживления ран. У.з лабораторных методов использовались дан-низ гемограмм, уровня общего белка сыворотка крови а его фракций, С-раактизного белка, осуществлялся бактериологический контроль (качественный и количественный) течения раневого процесса, ассле-дсвзлась также чувствительность микрофлоры ран к антибиотикам. Креме то. о, при использовании аппликационного метода применения антисептиков &;'|октазпссть п;~сз ?„~и:.::.го лечения контролировалась

ао скорости сокращения площади раны в с помощью цитологического исслздсианая ыазкоз-отпачатков раневой поверхности.

При проточио-асппрацпоыном дрениршании проводила цитологическое исследование мазков, приготовленных из промывной жадности.

Как показала результаты клинических наблюдений, у 70$ больных основной группы уха на. 3-й сутки от начала применения раств< • ров первомура ошечалоеь значительное уменьшение гиперемии кожа и отека опекающих рану тканей, стихание болавых ощущений, норм; лизация температуры тела. У больных контрольной группы в те ха сроки положительной динамика в тачании раневого процесса на был! продолжалось обильное гноеотделение, в ране оставалась некротиз! реванше ткана, гиперемия кожи, отек, инфильтрация окружающих рг ну тканей, а также Сощ в ней сохранялась. Общая температура те. не имела тенденции к снижению. Данные, характеризующие динамику течещш раневого процесса у больных обеих групп в працеосе лвче. ния представлены а таблице 4.

ДОЙКА ТЕЧШ! ГАНЕВОГО ПРОЦЕССА I ЕОЛЬВЮС ОСЕОВЗОН II ЕОШОЛЫОЯ ГНИ- «ЕДИНА «

«под длин ГР9ШШ БОАЪШ ' (СШНЕСТВО БОЛЬВКХ СРЕ1Ш СРОКИ ¡В С5ТЕАХ) 01 иш СРИЕ5Ш1 АШСЕШВД № ВЕПНОГО ПЕЧШ9 Ш ()!•■>

ОЧШШ РАК ЕОШЕШ ГГАНЗ- ЛЦШМ тин ичмо КИШНЙШ ЗАШЛШЕ РШ

«шшиоиш митрольш ОСЕОВНАЗ 82 94 9, т, 5 2,81.5,6 р ( о,с; 7,110,4 <,110,2 Р < 0,05 11,3.10,5 4,7.13,2 Р < 0,35 12,210,4 Р < 0,05

юотачм- «{ШШОМИ Ш1ШШ ССКВШ 2« и 10,ЗлМ р <0,05 - 19,4x3,7 IJ.iiO.7S Р < 0,05

На 5-ые сутки леченая у больных основной группы в 68,5$ случаев раны полностью очищалась от гнойно-накротичасках масс, а у 17,2

■ больных в связи о развитием в рана полноценной граду ляционной ткани появилась возможность для наложения вторичных швов или лапко-пластырного сближения краев раны (в контрольной группа на 5-е сутки раны полностью очищались от гнойно-некротических масс лишь у 10,1$ больных). На 7-е сутки от начала местного лечения с применением растворов парвомура в основной группа больных раневая поверхность была полностью покрыта полноценной, сочной грануляционной тканью. Определялась выраженная краевая эпителазация. Отделяемого из ран не скло. В контрольной группе к этому лее сроку у 78,3$ больных еща продолжалось обильное гноатечение из раны. При использовании проточно-аспирационного матода у большинства больных основной группы промывная жидкость становилась прозрачной (баз примеси раневого детрита, крови и фибрина) на 6^-а сутки от начала местного лечения. У большай части больных контрольной группы это происходило лишь на 11-а сутки. Как сладует аз данных представленных в таблпцо 4, очищение ран у больных основной группы происходило в 2,66 раза быстреа, чем у больных, входивших в состав контрольной группы. Сроки появления полноценной грануляционной ткана у больных основной группы были в 1,89 раза меньшими, а. процесс, кроавой зпптелизацпи ран начинался у них а среднем на 5,1 суток раныш, чем у больных контрольной группы (два последних признака фиксировалась пра использовании антисептиков аппликационным методом). В среднем разница в сроках заживления ран у больных основной а контрольной групп составила 7,0 суток: Существенной разницы в сроках заживления ран в завасамоста от метода применения антисептика (аппликационный ала протачно-аспврацаоннкй) у больных на в контрольной, ни в основной группах отмечено не было.

Срамомнае растворов перзомура позволило сократить продолжительность леченая больных основной группы (с учетом срока амбула-

г&рного- .качения) в срадцаы да 11,9 суток по сравнению с контрольно! грушей. Наряду о вцражанншв клиничасками проявлениями Еф$ективно< ев мастного лечения гнойных ран с применением растворов первоадза об этом же свидетельствовала данные гемограмм.

У больных основной группы нормализация лейкоцитарной форлулы, савжение числа лейкоцитов, уменьшение СОЭ происходили на 1-2 дня • раньшег чем у больных контрольной группы. Вместе с тем, проведенные исследования показала, что результаты клинического исследования па-риферичаской крова, так жа как а уровень общего балка сыаоротки кр во, на специфичны и зависят на столько от характера проводимого лач' нвя, сколько от длительности существования воспалительного прсцесс объема по ране сенной операции, реактивности организма и ряда других иричин. ' '

• Показателем, болае объективно характеризующим степень выражен ноете гнойно-некротических процессов и активности воспалительной р акции, является уровещ. содержания в крова С-реактивного белка.

У больных основной группы в период мевду 1-ми и 7-ми сутками лечения происходит снижение уровня С-реактивного белка крови в сре

■ нем в 1,6 раза, а к моменту выписки - в 2,3 раза, в то время как у • *

больных контрольной группы в те же срока уровень С-реактивного бал ка .крови уменьшается соответственно в 1,07 а 1,3 раза.

Уменьшение количества микроорганизмов на единицу площади ра. невой повархнроти у больных основной группы в процессе лечения было значительно более выраженным, нежали у больных контрольной гдпшы. Так, на 3-й сутки колачэство микробов на I см^ раневой поверхности у больных основной гдгпш уменьшилось по сравнению о-исходным (в 1-е сутки) в 23,85 раза, в то время как у больных контрольной группы только в 2 раза, на 7-е сутки у больных основной группы - в 58462 раза, а у больных контрольной группы в 354 раза по сравнению с первым днем лечения, на 10-е сутки у боль-

ных основной группы на I см^ лишь изредка вырастали единичные колонии микроорганизмов, в то время как у больных контрольно*! групш! обсеманенность I см** раневой поверхности составляла 2.7о+р,7!х103 колоний. Данные качественного бактериологического контроля также сзидотельствуют о большей эффективности мастного лечения с при/о--нением растворов первогдура, незола других антисептиков.

Так. если на трэтьн сутки от начала применения для местного' лечения антисептиков у больных в контрольной группе частота обна- ' рухения микроорганизмов в раневом отдаляемом (промывной аидкости) практически оставалась на том жа уровне, что а в первые'сутки, 'а отдельные виды микроорганизмов обнаруживались дала с большей частотой (как, например, кишечная палочка а палочка синз-ззлзного гноя в контрольной группа у больных с нагноившимися ранами посла оперативных вмешательств), то в основной группе частота обнацгяа-ная макроорганизмов уменьшалась вдвое в отношении патогенного стафилококка и в 50 раз в отношении протея, в 4.8 раза в отношения палочка сине-зеленого гноя ив 4,85 раза в отношении кишечной палочки. А такие микроорганизмы как гемолитический стрептококк,фузо-бактараи. бактероиды вообще переставали выделяться. На 7-е сутки от начала лачаная в абсолютном большинстве посевов, за псключани-ем единичных случаев, роста макроорганизмов не отмечалось. В контрольной груше больных рост гноеродных микроорганизмов был отмечен в 58,9-80,9$ посевов раневого отделяемого (проливной издкостп).

При сразнонЕИ плансматрических показателей в процесса лачаная большое обаах групп (при использовании аппликационного метода) . установлено, что скорость сокращения площади раневой поверхности ■ у болышх основной группы в период с 5-х по 9-ые сутки составляла л среднем 4,1640,39$ в сутки, а у больных контрольной группы -1.2740.37$ в сутки, то есть была в 3,3 раза выло.

Данные цитологического исследования свидетельству ют о тем,

что у большое основной группы посла ¿чищеная ран. заканчивающаго-ся на З-а - 5-ыа. сутки от начала лечения, дальнейшее заживление раны Даже и без наложения вторичных швов идет по типу первичного; В то же время наличие в мазках раневого отделяемого (промывной аидкости) в течение длительного времени (до 7 суток) большого количества депенератавно измененных нейтрофальных лейкоцитов, свободно лежащих микробных тел,, раневого детрита свидетельствуют о продолжающейся у больных контрольной группы нагноатальном процессе в ране.

Танам образом, в результате проведанного исследования установлены преимущества предлагаемого способа по основным клиническим . и лабораторным показателям. Продолжительность пребывания больных в стационаре сокращена в среднем на 7,0 суток. Это свидетельствует о. высокой эффективности применения для местного лечения гнойных ран 2,4$, 1,2$, 0,8$ растворов первомура ввиду выраженной шк-робицидности препарата в отношении представителей нааболав распространенных в клинике гноеродных микроорганизмов и способности проявлять в условиях : гнойной раны нейтрофалстимуларутацае действие. Получаемый в связи с этим выраженный лечебный эффект достигается. по нашему мнению, за счет укорочения первой фазы раневого 'процесса.

. ВЫВОДЫ:

• I. Растворы первомура в концентрациях 2,4$, 1,2$, 0,6$, по оравненвю с наиболее распространенными антисептиками, проявляет . высокую шкробоцидную активность по отношению к слабящим возбудителям гнойной инфекции' Staphylococcus aureus, Eschericniae coli, Pseudomonas aeruginosa,Proteus vulgaris,Bacteroidqs fragiiis ,

а-также спороцадную' по отношению к спорам антракоида ( Bacillus cereus л

2. В перечисланных концентрациях растворы первомура но обла-ают повреждающим действием, на мьшечную и соединительную ткана. В

0 .же время они агрессивны по отношению к брюшине.

3. В гнойной ране 2,4$ раотвор парзсмура способен воздайство-ать на метаболизм нойтрофильных лейксцитов, повышая их.функцйо-альную активность.

4. Раствор! первомура в концентрациях 2,4$, 1,25?, 0,8$ эффектны для местного лечения гнойных ран.

5. Раствор; первомура одинаково эффективно могут применягь-

1 как при использовании аппликационного, так и проточно-асппра-юнного методов лечения гнойных ран. Причем, последнее должно на-шаться о примананием более концентрированных растворов о поста-!Ш1Ш уменьшением их концентрации по мера стихания процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены па: .

1. Итоговой научной конференции слушателей Военно-кэдицин-ой академии (Ленинград, 1988).

2. Юбилейной научно-практачаской конференции профассорско-еподавательского состава Военно-медицинского фа^-ль та та при рьковском медицинском институте (Горький, 1990).

3. Областной конференции "Рационализация а изобретательство медицине" (Горький, 1990).

4. Конференции молодых ученых Горьковского медицинского ан-1тута (Горький. 1990).

5. ХУ1 научно-практической конференции врачей Забайхальско-воанного'округа (Чита, 1990).

6. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана а раневая вн-сцня" (Ленинград, 1991).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ. ПО ТЕ1Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение растворов первсмура в_ лечении гнойных ран // Тезисы докл. итоговой ндучн.ионф. слушателей I факультета Воан.-мед. акад. - Ленинград: Изд.Воен.-мед.акад.., 1988. - С.86-87.

2. Применение растворов первонура а комплексном лачанаа гной • них порлеоперационных осложнений а местной гнойной инфекции // Ва

.стник хирургии. - 1989. - й 7. - С.45-47 (соавт.П.А.Мелахсш).

3. Сравнительная характеристика микробоцидной активности некоторых традиционных и современных антисептиков, применяемых в хирургии- //Хирургия. - 1990. - Л 6. - С.39-42 (соавт.П.¿.Мелехов ЕЛ .Мелехов).

4. Возможности применения слабокояцентрировашшх растворов парвомура для лачания гнойных ран // Савершанствованиа подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск а сил флота. Таз.докл.на юбилейной научн.конф. профессорско-преподавательского соотава. - Горький, 1990. - С.150-152.

5. Применение растворов антисептиков для периферической гад-роокклюзии лагочношивральных сообща най при спонтанном пневмотораксе// Сб.научн.работ. 'Материалы ХУ1 научно-практ.конф.врачай.-Чита, 1990. - С.274-276 (соавт.В.И.Свехлаков. Н.А.Мераскан).

6. Результаты клинических ислытанай слабоконцентрированных растворов первамура для леченая гнойных ран // Сб.научн.работ. Материалы ХУ1 научно-практ.конф.врачей. - Чата.1990.. - С.308-309

7. К вопросу об использовании перэомура для местного лечения гнойных, ран // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Матера алы Всесоюзн.юбилейной научн.конф. - Ленинград:. Изд.Воен.-шд. акад.. 1991. - С. 192-194.

3.3

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ ПЕДЛЗЕНШ

1. Способ лечения гнойных ран. Удостоверение У* 490 от 30.04.1992 г., виданное Военно-мадацинокпы факульт9£ом пра Нпже-городском медицинском институте.

2. Способ моделирования очага анаэробной наклострпдпальной инфекции у животных. Удостоверение й 491 от 30.04.1992 г.. выданное Военно-медицинским факультетом при Нижегородском мздвцинском института.

3. Способ определения степени бактериальной обсемзненности ран анаэробными микроорганизмами. Удостоверение й 492 от 30.04. 1992 г., выданное Военно-медицинским факультетом пра Нижегородском медицинском института.