Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности обтурации слезоотводящих путей в лечении больных с синдромом "сухого глаза"

На правах рукописи

РАДХУАН МОХАМЕД РИДХА '

ВОЗМОЖНОСТИ ОБТУРАЦИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА».

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 | ! -7П1«

I ^ « --- I 1-1

Санкт-Петербург 2014

005550083

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты:

Новиков Сергей Александрович доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения России, профессор кафедры офтальмологии

Трояновский Роман Леонидович доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО России, профессор кафедры офтальмологии

Ведущая организация -Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится сентября 2014 в 14 часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmed.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Проблема лечения больных с синдромом «сухого глаза» представляет актуальность на протяжении уже многих лет. При этом распространенность этого заболевания продолжает расти, увеличившись почти вдвое, по сравнению с 1980г [Marquardt R., Wenz F.N., 1989; Майчук Ю.Ф., 2003]. Причиной этого явления служат все более широкое распространение компьютерного зрительного и «офисного» синдромов, все возрастающее число лазерных рефракционных операций, повсеместное распространение контактной коррекции зрения. Указанные обстоятельства позволяют считать синдром «сухого глаза» болезнью цивилизации.

При этом в общей структуре синдрома «сухого глаза» достаточно значимой проблемой является рост распространенности тяжелых и особо тяжелых клинических форм этого заболевания. Как известно, нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюнктивит, глазной рубцующийпемфигоид, язва роговицы ксеротического генеза и др. служат не только проявлениями и осложнениями ксеротического процесса, но и являются нередкой причиной потери зрительных функций, а иногда - и глазного яблока [Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; Кудряшова Ю.И., 2007; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011 и др.].

В последние годы достигнут существенный прогресс в лечении больных с синдромом «сухого глаза». При этом, если в терапии пациентов с легкой и среднетяжелой клиническими формамизаболевания в большинстве случаев достаточно слезозамещающен терапии, то в лечении больных с тяжелой и особо тяжелой формами ксероза ее традиционно дополняют обтурациейслезоотводящих путей [Herrick R.S., 1994; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011 и др.].

В настоящее время известно достаточно много способов временной и постоянной обтурациислезоотводящих путей, использующихся в лечении больных с синдромом «сухого глаза».

В качестве временных обтураторов в разные годы широкое практическое применение получали желатиновые и коллагеновые имплантаты [Foulds W., 1961; Patel S., Grierson D., 1994], цианакрилатные клеи [Patten J., 1976], отрезки шовных нитей из кетгута, викрила и других рассасывающихся с разной скоростью материалов [Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994]. Вместе с тем, существенные ограничения по доступности и стоимости препятствуют широкому внедрениюв клиническую практикубольшинства из них.

Ассортимент способов постояннойобтурациислезоотводящих путей еще более разнообразен. Среди них наиболее широко используются жесткие силиконовые полимерные пробочки-обтураторы [Freeman J.M., 1975; Herrick R„ 1992 и др.], которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.

Существуют и хирургические способы закрытия слезоотводящих путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки по J.Murube (1986-1996). Свободный лоскут-трансплантат конъюнктивы автор заимствовал с ее бульбарного отдела. Е.Е.Сомов и В.В.Бржеский (2006) модифицировали технику операции, исключив иссечение ткани, а слезную точку закрывали легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы. Менее широкое клиническое распространение получили операции эксцизии слезного канальца [Sysi R., 1949], «эктропионизации» нижней слезной' точки [Murube J., 1986], «точечной» тарзорафии [Murube J., 1995], перевязки слезных канальцев [Тихомиров П.Е., 1949], наружной тарзорафм! [Рудин В.В., 1894], сшивания хрящей век в месте локализации слезных точек и др.

Обилие способов обтурациислезоотводящих путей закономерно поднимает вопрос об их сравнительной эффективности и, соответственно, выборе оптимальных методов препятствия оттоку слезной жидкости из конъюнктивальной полости на временной или постоянной основе. При этом представляет интерес оценка возможностей рассматриваемого метода лечения в комплексе мероприятий, осуществляемых больным с различными этиопатогенетическими и клиническими формами синдрома «сухого глаза». Ответа на эти вопросы в доступной литературе нами не обнаружено.

Степень разработанности темы исследования.

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и результатов исследований. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях.

Цель исследования

на основании сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности различных способов обтурациислезоотводящих путей, определить их выбор и последовательность применения в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза».

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующиезадачн:

1. На основании результатов комплексных клинико-функциональныхисследований, выделить основные патогенетические и клинические формы роговично-конъюнктивального ксероза у обследуемого контингента больных с синдромом «сухого глаза» различной этиологии.

2. Оценить эффективность инсталляций препаратов «искусственной слезы» в лечении больных ссиндромом «сухого глаза», в зависимости отего этиологии, патогенеза и клинического течения.

3. Изучить эффективность временной обтурации слезных канальцев в комплексном лечении больных ссиндромом «сухого глаза», в зависимости отего этиологии, патогенеза и клинического течения.

4. Сравнить эффективность различных способов постоянной обтурациислезоотводящих путей (силиконовые пробочки для слезных точек, покрытие слезных сосочковконъюнктивой, диатермокоагуляция и перевязка слезных- канальцев) в комплексном лечении больных ссиндромом «сухого глаза», в зависимости отего этиологии, патогенеза и клинического течения.

5. Изучить отдаленные клинические результаты различных способов постоянной обтурациислезоотводящих путей и, в случаях восстановления их проходимости, определить рациональные способы их повторной обтурации.

6. Разработать алгоритм последовательных мероприятий по обтурациислезоотводящих путей больным с различной этиологией, патогенезом и клиническим течением синдрома «сухого глаза».

Научная новизна работы.

Впервые определена клинико-функциональная эффективность инсталляций препаратов «искусственной слезы» при лечении больных ссиндромом «сухого глаза» различной этиологии, патогенезом и степенью тяжести. Доказана возможность повышения эффективности комплексного лечения таких больных, путем обтурации их слезоотводящих путей.

Впервые оценена результативность временной обтурации слезных канальцев у больных ссиндромом «сухого глаза», резистентным кинстилляциям препаратов «искусственной слезы», в зависимости отэтиологии, патогенеза и особенностей клинического течения заболевания.

Изучена сравнительная эффективность различных методов постоянной обтурациислезоотводящих путей (силиконовые пробочки для слезных точек, конъюнктивальное покрытие слезных сосочков, диатермокоагуляция и

перевязка слезных канальцев) в комплексном лечении больных ссиндромом «сухого глаза» различной этиологии, патогенезом и степенью тяжести.

Впервые определена рациональная последовательность выполнения различных методов повторной обтурациислезоотводящих путей при самопроизвольном восстановлении проходимости слезных канальцев, предварительно закрытых менее надежным методом.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Определены показания к обтурациислезоотводящих путей у больных с синдромом «сухого глаза», получающих инсталляции препаратов «искусственной слезы». Определена последовательность основных этапов временной и постоянной (в том числе повторной) обтурациислезоотводящих путей в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза», в зависимости от его этиологии, патогенеза, степени тяжести и характера предшествующих лечебных манипуляций.

Обоснована необходимость обтурации одновременно обоих слезных канальцев в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза».

Определены показания к повторнойобтурациислезоотводящих путей, которую целесообразно выполнять при самопроизвольном восстановлении слезоотведения после предшествующей их обтурации и при возобновлении клинических симптомов роговично-конъюнктивального ксероза.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы

явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена вдизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок

исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и результатов исследований. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 6 печатные работы, в том числе 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Юбилейной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург,20Юг.)., Научно-практической конференции офтальмологов «Невские Горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010г)., Научно-практической конференции офтальмологов «Невские Горизонты - 2012» (Санкт-Петербург, 2012г).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Отсутствие клинического эффекта от закапывания больным с ССГ препаратов «искусственной слезы», в сочетании со снижением слезопродукции, может быть компенсировано обтурациейслезоотводящих путей, первым этапом которой является временное закрытие обоих слезных канальцев рассасывающимися обтураторами.

2. Наиболее результативным, однако наиболее травматичным способом постоянного закрытия слезоотводящих путей служит перевязка слезных канальцев, эффективная во всех случаях, а наиболее деликатным, однако наименее надежным - обтурация слезных точек силиконовыми пробочками.

3. Наибольший эффект от обтурациислезоотводящих путей, независимо от ее способа, может быть достигнут при закрытии сразу обоих слезных канальцев.

4. Показанием к повторной обтурациислезоотводящих путей при лечении больных с синдромом «сухого глаза» служит восстановление проходимости

хотя бы одного слезного канальца, если оно сопровождается возобновлением клинической симптоматики ксероза глазной поверхности.

Личный вклад автора в проведение исследования Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований(планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) - 100%.

Внедрение результатов научных исследований в практтику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы офтальмологического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, отделения микрохирургии глазаСПб ГБУЗ«Мариинская больница», а также используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками (19 фотографий и 9 графиков) и 3 схемами. Список использованной литературы включает 133 источника (39 отечественных и 94 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования.

Материал исследования составили результаты обследования и лечения

194 больных (323 глаза) с синдромом «сухого глаза» различной этиологии в возрасте от 7 до 78 лет.По этиопатогенезу роговично-конъюнктивального

ксероза они были разделены на три группы. Первую составили 23 больных (23 глаза) с ССГ на почве первичного нарушения слезопродукции, вторую (92; 158) - повышенной испаряемости прероговичной слезной пленки и третью (79; 142) - комбинированного нарушения продукции слезной жидкости с повышением испаряемости слезной пленки. Перечень нозологических форм, выявленных убольных в соответствующих группах, представлен в таблице 1. В контрольную группу вошли 30 здоровых людей соответствующего возраста (60 глаз), обследование которых преследовало цель установить нормативы для соответствующих функциональных проб, использованных при исследовании больных с синдромом «сухого глаза».

Таблица 1.

Этиологическая структура синдрома «сухого глаза» у обследованных

больных.

Нозологическая форма Число

Больных Глаз

п % п %

Ксероз на почве первичного снижения слезопродукции (23 больных, 23 глаза, 7.1%)

- Нарушение иннервации слезных желез 15 7.7 15 4.6

- Отсутствие слезной железы после экстирпации 8 4.2 8 2.5

Ксероз на почве первичного повышения испаряемости слезной пленки (92 больных, 158 глаз, 48.9%)

- Дисфункция мейбомиевых желез: - климактерического генеза 63 32.5 119 36.8

34« - 68 -

- мейбомиевый блефарит 29 - 51 -

- Лагофтальм: - паралитический с сохранностью «слезных» волокон лицевого нерва 29 14.9 39 12.1

12 - 12 -

- вследствие рубцового укорочения век 17 - 27 -

Ксероз на почве комбинированных нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки (79 больных, 142 глаза, 44.0%)

- Системная дисфункция слезных и слизистых желез (синдром Sjogren'a) 37 19.1 70 21.7

- Экзофтальм на почве эндокринной офтальмопатии III стадии 13 6.7 26 8.0

- Реакция «трансплантат - против хозяина» и 5.7 19 5.9

- Парапитическийлагофтальм с поражением "слезных" волокон лицевого нерва 9 4.6 9 2.8

- Глазной рубцующийпемфигоид 9 4.6 18 5.6

ИТОГО 194 100. 323 100.

Рутинные методы офтальмологического обследования рассмотренного контингента больных включали целенаправленный расспрос больного, визометрию, периметрию, офтальмоскопию, а также биомикроскопию структур переднего отдела глаза.Выраженность каждого субъективного признака ксероза определяли по предложенной нами четырехбалльной шкалеи суммировали в показатель субъективного дискомфорта. Аналогично определяли степень тяжести и объективных симптомов ксероза.Всем пациентам, которым планировалось выполнить обтурациюслезоотводящих путей, проводили функциональные пробы на активноеслезоотведение.

Алгоритм обследования больных предусматривал последовательное выполнение диагностических проб, начиная с минимально инвазивной, и заканчивая более инвазивными тестами.Обследование начинали с оценки профиля слезного мениска. Затем оценивали стабильностьпрероговичной слезной пленки пробой по Норну, с использованиемфлюоресцеина-натрия. Воспользовавшись наличием в конъюнктивальной полости обследуемого флюоресцеина-натрия, после исследования стабильности слезной пленки оценивали состояние эпителия роговицы. Оценку поверхности глазного яблока дополняли ее биомикроскопией с окрашиванием 1%- бенгальским розовым с помощью стерильной полоски из фильтровальной бумаги.

Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина натрия оценивали по шкале Ох1Ъгс1в нашей модификации, предусматривающей определение степени окрашивания роговицы (окрашивание конъюнктивы в расчет не принималось) по шестибалльной шкале.Характер окрашивания роговицы, темпоральной и назальной частей конъюнктивы 1%- раствором бенгальского розового оценивали по четырехбаллыюй шкале уапВу^егуеШ.

Обследование завершали определением суммарной, а затем, после анестезии 0.4%- раствором оксибупрокаина (Инокаин, РгошеёЕхроПвЬТО) основной слезопродукции. По разнице их величин вычисляли количество рефлекторной секреции слезной жидкости.

Критерием верификации диагноза Синдром «сухого глаза» явилось снижение стабильности слезной пленки (время ее разрыва по Норну ниже Юс), в сочетании с одним или несколькими патогномоничными признаками роговично-конъюнктивального ксероза. Результаты исследований.

Первоначально былиизучены основные закономерности клинических и функциональных проявлений синдрома «сухого глаза», которые определялись патогенезом ксероза и егопричинным фактором.

Так, у больных с изолированным нарушением слезопродукции ксероз характеризовался относительно легким клиническим течением. Заметно тяжелее оно оказалось у больных с дисфункцией мейбомиевых желез различной этиологии и лагофтальмом. В патогенезе ксероза у таких больных превалировало нарушение стабильности слезной пленки. Наибольшей тяжестью характеризовался ССГ у больных с комбинированным нарушением стабильности слезной пленки и слезопродукции, у которых преобладали его особо тяжелые формы.

Лечебные мероприятия, выполненные всем больным с ССГ, на первом этапе исследований включали инстилляции препаратов «искусственной слезы» и симптоматические средства. При наличии системных заболеваний лечение дополняли соответствующими терапевтическими мероприятиями, назначенными ревматологом (эндокринологом, гинекологом или другим специалистом).

Первоначально был осуществлен выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы», по результатам пробных инсталляций различных таких препаратов в течение 2-3 дней. При этом больным с легким и особотяжелым ксерозом

назначали препараты низкой вязкости, а со средней и тяжелой степенью ксероза - глазные гели.Установлено, что среди препаратов низкой вязкости наиболее предпочтительным у больных как с легкой, так и с особо тяжелой формами ксероза глазной поверхности оказался Хило-Комод (Ursapharm). Среди гелевых препаратов (у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания) - бесконсервантныйВизмед гель (TRBChemedica).

Критериями эффективности терапии явилась положительная динамика хотя бы по одному из следующих критериев: уменьшение выраженности клинических (субъективных либо объективных) признаков ксероза на 2 балла и более, либо уменьшение степени прокрашивания поверхности глазного яблока (по шкале Oxford в нашей модификации) или по шкале vanBijsterveld на 2 балла и более.

По результатам обследования всех 194 больных (323 глаза) через I мес. инсталляций «искусственных слез», лечение оказалось эффективным и достаточным для компенсации ксеротического процесса у 73 из них (122 глаза, 37.8%):у 86.0-100.0% больных - с легкой, у 25.7-87.5% - со среднетяжелой и у 7.6-16.7% - с тяжелой клиническими формами ССГ (см. таблицу 3). Всем этим пациентам проводимые терапевтические мероприятия были продолжены.

Оставшемуся 121 больному (201 глаз; 62.2%) была предложена обтурацияслезоотводящих путей: временная, а при ее эффективности -постоянная. Однако на подобный этап комплексного лечения дали согласие лишь 88 больных (143 глаза, 44.3%), которые и составили основную группу наблюдения.ОставшиесяЗЗ больных(58 глаз; 17.9%) составил и контрольную группуи продолжали получать лишь консервативную терапию.

Показанием к обтурации, наряду с неэффективностью медикаментозной терапии, явилось снижение всех компонентов слезопродукции, при положительном результате цветной слезноносовой пробы. Все эти больные на фонеобтурациислезоотводящих путей продолжали получать консервативную терапию.

Временную обтурациюслезоотводящих путей осуществляли с помощью рассасывающейся коллагеновой (или кетгутовой) нити диаметром 2/0-4/0, которую по 2 отрезка длиной 3-4мм вводили сначала в нижний, а затем и в верхний слезный каналец.

При этом положительная динамика практически всех контролированных параметров ксеротического процесса отмечена на 5-й день после обтурации, а к 14-му дню наблюдения имела неоднозначную тенденцию: в отношении объективных признаков ксероза и степени прокрашивания глазной поверхности -к дальнейшему улучшению, а в отношении субъективных симптомов и индекса слезного мениска - к ухудшению.

Особенно выраженной рассмотренная закономерность оказалась у больных с тяжелым и особо тяжелым ССГ на почве комбинированного нарушения стабильности слезной пленки и слезопродукции. При этом длительность клинико-функционального эффекта временной обтурации слезных канальцев у таких больных соответствовала продолжительности нарушения слезоотведения (по результатам цветной слезно-носовой пробы).В качестве примера результативности временной обтурации слезных канальцев представлены данные наблюдений за больными с синдромом Съегрена (таблица 2).

Положительный эффект рассматриваемой процедуры регистрировали при уменьшениивыраженности клинических признаков ксероза, либо степени прокрашивания поверхности глазного яблока на 2 балла и болеена 5-й и/или 14-й день после имплантации в слезные канальцы временных обтураторов.

Таблица 2.

Некоторые клинико-функциональные показатели ксероза глазной поверхности, развившегося на почве синдрома Съегрена, через 5 и 14 сут. после временнойобтурации слезных канальцев.

Клиниче екая форма ССГ День обсл едов ания Группа наблюде ПИЯ Чис ло гла 3 Клинические признаки, баллы Степень прокрашивания, баллы Стабил ьность СП, с. Индекс слезного мениска, баллы

субъекти вные Объекти вные Флюорс сцеином натрия Бенгаль ским розовы м

Средней тяжести 5 Основная 8 4,5±0.4** 5,7±0.3 2.0±0.3 4.1 ±0.3 4.8±0.3 2.5±0.2**

контроль ная 6 6,5±0.7 6,5±0.5 2.1±0.3 4.8±0.4 4.2±0.4 1.4±0.1

14 Основная 8 5,2±0.3 5,3±0.4** 1.8±0.2 4.0±0.4** 4.7±0.3 2.1±0.2**

контроль ная 6 6,6±0.8 6,4±0.4 2.2±0.2 4.8±0.4 4.6±0.5 1.2±0.1

Тяжелая 5 Основная 20 7,3±0.5 9,1 ±0.7 3.1 ±0.3 5.1 ±0.4** 5.3Ю.2** 2.2±0.3**

Контроль ная 10 9,2±0.8 9.5±1.1 3.5±0.2 6.9±0.7 3.2±0.3 0.9±0.1

14 Основная 20 8,1 ±0.6 9,0±0.6 3.0±0.2 4.2±0.3** 4.7±0.2** 1.5±0.1

контроль пая 10 9,0±0.5 9,6± 1.3 3.4±0.5 7.1±0.7 3.0±0.2 0.8±0.1

Особо тяжелая 5 Основная 12 10,2±1.0** 12,0±1.1 4.5±0.2 7.5±0.7 2.8±0.1 1.3 ±0.2

контроль ная 4 12,5±1.3 12,5±1.3 5.0±0.0 9.0±0.0 2.0±0.3 0.5 ±0.1

14 Основная 12 11,4± 1.1 11,5±1.2 4.5±0.2 8.2±0.6 2.5±0.3 1.0±0.1

контроль ная 4 12,5±1.3 12,5±1.3 5.0±0.0 9.0±0.0 2.1 ±0.2 0.4±0.1

**/ Различия по сравнению с исходными и контрольнымивеличинами статистически значимы (р< 0.05-0.001)

По результатам временной обтурации слезных канальцев установлена ее клиническая эффективность (согласно указанным выше критериям)у 75 из 88 больных основной группы (119 глаз; 83.2%) в 64.1-87.5% случаев, в зависимости от этиологии и степени тяжестиССГ (см. таблицу 3).

Соответственно, всем им в последующем была выполнена уже постоянная обтурацияслезоотводящих путей одним из приемлемых способов:

- пробочками-обтураторами слезных точек из силикона (РипсЦ>1р1ицк®, производство фирмы РС1, Франция);

покрытием слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы по 1.МигиЬее1а1. (2001);

- покрытием слезных сосочков смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы по Е.Е.Сомову и В.В.Бржескому (2006);

- диатермокоагуляцией вертикальной части слезных канальцев;

- перевязкой горизонтальной части слезных канальцев.

В результате наблюдений за этими больными установлено, что постояннаяобтурацияслезоотводящих путей (выполненная любым из перечисленных выше методов) дополняет клинический эффект, достигнутый на 14-й день временной окклюзии слезных канальцев. При этом позитивный эффект постоянной обтурациислезоотводящих путей имеет тенденцию к нарастанию со временем, особенно в группах больных со снижениемслезопродукции (в том числе в комбинации с нарушением стабильности слезной пленки). Вместе с тем, у пациентов с изолированным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки позитивный эффект постоянной обтурациислезоотводящих путей оказался менее выраженным.

При сравнительной оценке результативности различных методов постоянной обтурациислезоотводящих путей различия обнаружены лишь в связи с «надежностью» их закрытия для оттока слезы. Прочие параметры эффективности постоянной обтурациислезоотводящих путей зависели лишь от патогенеза и клинической формы роговично-конъюнктивального ксероза.

В обобщенном виде результативность комплексного лечения обследованных больных с ССГпредставлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная эффективность (%) основных методов лечения больных с различными этиопатогенетическими и клиническими формами синдрома

«сухого глаза»

Лечебные мероприятия Клинико - патогенетические формы синдрома «сухого глаза»

Снижение слезопродукции Нарушение стабильности слезной пленки Комбинированно нарушение продукц стабильности слез» пленки е ии и юй

Лег кая Сред ней тяже сти Тяже лая Особ о тяже лая Лег кая Сред ней тяже сти Тяже лая Особ 0 тяже лая Лег кая Сред ней тяже сти Тяже лая Особ 0 тяже лая

Препараты «искусственн ой слезы» 100 87.5 16.7 0 86.0 57.5 9.5 0 100. 0 25.7 7.6 0

Временнаяобт урация слезных канальцев - 100.0 100.0 - 100.0 100.0 100.0 - 87.5 76.5 64.1

Постоянная обтурация: Силиконовые пробойки _ 33.3 100.0 22.2 33.3 100.0 25.0 20.0 100.0

Конъюнктива льное покрытие свободным лоскутом - - - 100.0 - 100.0 100.0 50.0 - - 100.0 0

Конъюнктива льное покрытие перемещенны м лоскутом - - - - - 100.0 100.0 0 - 100.0 50.0 33.3

Диатермокоаг уляция слезных канальцев - - 0 50.0 - - 80.0 100.0 - - 66.7 80.0

Перевязка слезных канальцев - - 100.0 100.0 - - - 100.0 - - 100.0 100.0

Нами установлено, что наиболее результативным (однако, более травматичным) способом постоянного закрытия слезоотводящих путей явилась перевязка слезных канальцев (100.0%), а наиболее деликатным -обтурация слезных точек силиконовыми пробочками. Вместе с тем, этот метод постоянного закрытия слезоотводящих путей оказался наименее надежным (стойкий эффект достигнут лишь в 33.0-50.0% случаев).

С другой стороны, по результатам длительного (в пределах до 2 лет) наблюдения за 75 больными (119 глаз), перенесшими постоянную обтурациюслезоотводящих путей, выполненную различными способами, установлено, что ни один из использованных ее методов не является абсолютно надежным (таблица 4).

В частности, восстановление проходимости обтурированных канальцев наблюдалось на каждом четвертом глазу после обтурации слезных точек силиконовыми пробочками и после покрытия слезного сосочка свободным лоскутом конъюнктивы; на каждом третьем глазу — после коагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев и в 38.5% случаев

после покрытия слезных сосочков смещенным лоскутом тарзапьнойконъюнктивы. При этом реканализацияслезоотводящих путей (и утяжеление клинических симптомов ксероза эпителия глазной поверхности) становились возможными после восстановления проходимости даже одного слезного канальца из двух обтурированных.

Таблица 4.

Сравнительная эффективность различных методов постоянной обтурациислезоотводящих путей в комплексном лечении 75 больных (119 глаз) с синдромом «сухого глаза» различной этиологии.

Параметры эффективности Сравниваемые методы постоянной обтурациислезоотводящих путей

Силиконовые пробочки для слезных точек (п=58) Покрытие свободным лоскутом конъюнктивы <п=12) Покрытие смещенным лоскутом конъюнктивы (п=13) Коагуляцияслезны хточек(п=36)

Число % Число % Число % Число %

Боль ных Глаз Боль ных Глаз Боль ных Глаз Боль ных Глаз

Отрицательная динамика индекса слезного мениска 12 21 36.2 4 5 41.7 4 6 46.2 9 15 41.7

Положительная цветная слезно-носовая проба 9 15 25.9 3 3 25.0 4 5 38.5 8 12 33.3

Утяжеление клинико-функциональны х признаков ксероза 7 12 20.7 3 3 25.0 3 3 23.1 7 10 27.8

Потребность в повторнойобту рациислезеотво дяших путей 7 12 20.7 3 3 25.0 3 3 23.1 7 10 27.8

Всем 20 больным (28 глаз) с реканализациейслезоотводящих путей была выполнена повторная их постоянная обтурация, результаты которой представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнительная эффективность различных методов повторной постоянной обтурациислезоотводящих путей в комплексном лечении 20 больных (28 глаз) с синдромом «сухого глаза» различной этиологии, перенесших безуспешную «постоянную» интубацию слезоотводяших путей.

Предшсству ЮЩИН безуспешный метод обту рации Чис логл аз Методы повторной и нтубаци и

Сил прос слег нконовые ючки для чых точек Покрытиесвоб однымлоскуто мконъюнктив ы Покрытиепере мещеннымлоск утомконъюнкт ивы Диатермокоагул я ци я Персвяэкаслетного канальца

Все го Ус теши о В с е г о Успешно Все го Усиешн о Все го Успешно Все го Успешно

п % N % п % N % N %

Силиконовы е пробочки для слезных точек 12 10 5 50 5 3 60 4 2 50 2 1 50 1 1 100

Покрытие свободным лоскутом конъюнктив ы 3 - 1 1 100 2 1 50 1 1 100

Покрытие смещенным лоскутом конъюнктив ы 3 - - - 1 I 100 - - - 1 0 0 2 2 100

Коагуляция с лезныхточек 10 7 3 42.9 7 7 100

Итого 28 10 5 50 6 4 66.7 5 3 60 12 5 41.7 II II 100

На основании результатов наблюдения за такими больными, нами определена последовательность выполнения повторных мероприятий по обтурациислезоотводящих путей, при неэффективности предшествующих.

Так, при потере или дислокации силиконовой пробочки-обтуратора слезной точки, целесообразно либо вновь повторить его имплантацию (эффект 50.0%), либо прибегнуть к конъюнктивальному покрытию слезных сосочков.Операция диатермокоагуляции слезной точки и вертикального отдела слезного канальца в виду ее относительно меньшей эффективности не заслуживает столь широкого применения, как упомянутые выше вмешательства.

Отсутствие эффекта от конъюнктивального покрытия слезных сосочков является поводом для перевязки реканализированного слезного канальца. Учитывая сложность и травматичность этой операции, показания к ней можно ограничить неэффективностью проведенной ранее обтурации слезных точек силиконовыми пробочками, а также конъюнктивального

покрытия слезных сосочков.

В целом, обтурацияслезоотводящих путей в комплексе лечебных мероприятий, осуществляемых больным с синдромом «сухого глаза», позволяет существенно повысить эффективность консервативного лечения таких больных и заслуживает широкого клинического применения.

ВЫВОДЫ

1. Инсталляциями препаратов «искусственной слезы» возможно ограничиться в лечении лишь 37.8% больных с синдромом «сухого глаза»; эффективность такой терапии колеблется в широких пределах, в зависимости от патогенетического типа и клинической формы заболевания.

2. Обтурацияслезоотводящих путей позволяет существенно повысить эффективность инсталляций «искусственной слезы» в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза». Наиболее результативной она оказалась у пациентов со снижением слезопродукции, в том числе комбинированным с нарушением стабильности слезной пленки.

3. Наименее травматичным способом постоянной обтурациислезоотводящих путей являются силиконовые пробочки-окклюдоры слезных точек, эффект которых на протяжении 3 лет сохраняется в 20-100% случаев, в зависимости от тяжести клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза.

4. Наиболее надежным, однако, с другой стороны, самым травматичным способом постоянной обтурации слезных канальцев является их перевязка, эффективная во всех случаях повторной постоянной обтурациислезоотводящих путей.

5. Покрытие слезных сосочков конъюнктивой занимает промежуточное положение по травматичности и эффективности между силиконовыми обтураторами слезных точек и перевязкой слезных канальцев.

6. При обтурациислезоотводящих путей целесообразно блокировать оба слезных канальца, не ограничиваясь обтурацией только нижнего.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с синдромом «сухого глаза» целесообразно начинать с инсталляций препаратов «искусственной слезы»: капель низкой вязкости -при легкой и особо тяжелой формах заболевания и глазных гелей - при ксерозе средней и тяжелой степени.

2. Отсутствие клинического эффекта от инсталляций препаратов «искусственной слезы» служит показанием к временной обтурации слезных канальцев, а при ее положительном эффекте - к их уже постоянной обтурации.

3. Постояннуюобтурациюслезоотводящих путей целесообразно начинать с имплантации в обе слезные точки силиконовых пробочек, либо прибегнуть к покрытию слезных сосочков конъюнктивой.

4. При самопроизвольном восстановлении проходимости слезного канальца и возобновлении клинических признаков синдрома «сухого глаза» обтурациюреканализированного слезного канальца целесообразно повторить. Наиболее надежным методом постоянной обтурации слезного канальца является его перевязка.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Радхуан М.Р. Обтурацияслезоотводящих путей в лечении больных с синдромом «сухого глаза» / Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Мухаммед Радхуан // Результаты научных исследований, проведенных в вузах Северо-Западного федерального округа: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2009. - С.27-28.

2. Радхуан М.Р. Новые бесконсервантные препараты гиалуроновой кислоты в лечении больных с синдромом «сухого глаза» / Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Садовникова H.H., Радхуан М.Р. // Офтальмологические ведомости. - 2011. - T.IV, №2. - С.99-104.

3. Радхуан М.Р. Основные направления местного лечения роговично-конъюнктивального ксероза / Бржеский B.B., Прозорная Л.П., Радхуан М.Р // Российский офтальмологический журнал. — 2011. — Т.4, №4. - С.90-94.

4. Радхуан М.Р. Современные направления местного лечения роговично-конъюнктивального ксероза /Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Радхуан М.Р. // Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией: Матер.научно-практической конференции с международным участием. - Астана, 2011. - С.173-179.

5. Радхуан М.Р. Новые возможности слезозамещающей терапии в лечении больных с синдромом «сухого глаза». Случаи из клинической практики./ Бржеский В.В., Журова С.Г., Радхуан М.Р. // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т.5, №3. -С.86-90.

6. Радхуан М.Р. Возможности обтурациислезоотводящих путей в лечении больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза» / Бржеский В.В., Радхуан М.Р., Прозорная Л.П. // Невские горизонты -2012: Материалы научной конференции офтальмологов. - СПб : «Политехника-сервис», 2012. - С.379-385.

Формат 60x84/16 Заказ № 442,-

Подписано в печать 27. 05.14

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044. СПб.. ул. Академика Лебедева, 6.