Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности лечения острого коронарного синдрома в условиях кардиохирургического стационара

На правах рукописи

АРИПОВ МАРАТ АСАНОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА В УСЛОВИЯХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Л.А. Бокерия

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Мартынов

Доктор медицинских наук, профессор М.Я. Руда Доктор медицинских наук, профессор м .д. Алшибая

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится «ЛУ » 2005

/Ли

года в «_££_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан чЛЗ » _2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром (ОКС) актуален внезапностью развития, непредсказуемым течением, динамичностью состояния, высокой летальностью. Более того, данный синдром объединяет достаточно разнородную группу больных с точки зрения тяжести поражения коронарного русла, состояния сократительной способности левого желудочка, риска хирургического вмешательства, сопутствующей патологии, возраста и т.д.

Разработка новых и совершенствование уже существующих методов восстановления коронарного кровотока, широкое внедрение в клинику дезагрегантов последнего поколения продиктовало необходимость принятия новых «Рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом» (АСА/АНА, 2000; Всероссийское научное общество кардиологов, 2001). Тем не менее, данные многоцентровых рандомизированных исследований, на которых основывались основные положения «Рекомендаций...», не сформировали единого мнения по ряду вопросов.

Цель лечения ОКС - своевременное восстановление коронарного кровотока. Для хирургической реваскуляризации миокарда как одного из эффективных методов лечения сохраняются вопросы, требующие дальнейшего изучения. Так, в крупном рандомизированном исследовании VANCWISH была продемонстрирована высокая (до 44%) периоперационная летальность при экстренной хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной в период лабораторных проявлений инфаркта. Схожие результаты получены и Braxton J. (1995) с соавт., по данным которых летальность у больных, подвергшихся коронарному шунтированию в период 48 часов от момента

развития Q-волнового инфаркта миокарда, осложненного ранней постинфарктной стенокардией достигает 50%. Последующий мета-анализ подтвердил, что операция, выполненная в первые 48 часов инфаркта миокарда является независимым предиктором летальности.

Однако, например, в фундаментальном исследовании De Wood M. и Berg R. (1984) аортокоронарное шунтирование в остром периоде инфаркта миокарда выполнялось у 701 пациента, при этом показатель госпитальной летальности составил 4.4%. Другие авторы (Athanasuleas С, 1987; Curtis J., 1991; Kirklin J. 1993) также не выявили связи между сроками выполнения АКШ от начала инфаркта миокарда и смертностью. Столь существенные различия по данным даже крупных центров требует дальнейшего накопления и анализа клинического опыта.

Рекомендации Американской Ассоциации кардиологов по ведению больных с ОКС придают определенное значение имеющемуся опыту клиники при выборе лечебного подхода у этой категории больных. Не только в условиях нашей страны основной поток пациентов с острым коронарным синдромом поступает в стационары неинвазивного профиля. Вопросы преемственности лечения с кардиохирургическими центрами не имеют отработанных принципов и эффективных путей взаимодействия (Rasmussen L, 2004).

В этой связи обобщение результатов особенностей лечебной тактики у этой категории больных, является одной из важных задач современной кардиологии и кардиохирургии, что подчеркивает актуальность и полезность данной работы.

Цель исследования: изучить возможности и оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом в условиях кардиохирургического стационара.

Задачи исследования:

1. Определить возможности неинвазивной диагностики для выработки тактики и лечения больных с ОКС в условиях кардиохирургического стационара.

2. Оценить непосредственные и в течение года наблюдения результаты эндоваскулярного, хирургического и консервативного лечения больных с острым коронарным синдромом.

3. Проанализировать причины осложненного течения и летальности больных с острым коронарным синдромом, госпитализированных в кардиохирургический стационар и оптимизировать их профилактику.

4. Определить показания к консервативному, интервенционному и хирургическому видам лечения острого коронарного синдрома.

5. Определить эффективность и возможность средств вспомогательного кровообращения в лечении острого коронарного синдрома

6. Оценить возможность применения дезагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и с сопутствующей гастродуоденальной патологией.

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д.м.н., проф., член-корреспондент РАМН Бузиашвили Ю.И., отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - д.м.н. проф. Алекян Б.Г.), отделении сочетанного поражения коронарных и периферических артерий (руководитель -д.м.н. Сигаев И.Ю.).

Научная новизна: Обобщены и проанализированы клинические результаты множественного стентирования, изучена эффективность антиагрегантов нового поколения, определены

особенности лечения ОКС при развитии отека легких и кардиогенном шоке. На диагностическом этапе разработаны критерии диагностики синдром-обусловливающей артерии, определена прогностическая значимость

электрокардиографических и эхокардиографических данных. Определены предикторы неблагоприятных кардиальных исходов у больных ОКС.

Практическая значимость. Определены показания к консервативному, интервенционному и хирургическому методам лечения. Представлены диагностические и лечебные алгоритмы, в т.ч. при осложненных формах острого коронарного синдрома. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практике кардиологических и кардиохирургических центров России и СНГ.

Положения, выносимые на защиту. Пациенты с острым коронарным синдромом представляют неоднородную группу, нуждающуюся в строго дифференцированном подходе к выбору необходимой медицинской помощи: консервативная терапия, эндоваскулярное, хирургическое лечение. Данные неинвазивной диагностики (определение синдром-обусловливающей артерии, наличия резидуального стеноза, жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения клинико-зависимой артерии) позволяют в кратчайшие сроки принять решение о наиболее оптимальной тактике.

Выполнение коронарографии и ad-hoc коронарной ангиопластики со стентированием показано при остром инфаркте миокарда длительностью до 12 часов, ранней постинфарктной стенокардии. Предикторами неблагоприятных исходов являются поздняя госпитализация, резистентность к консервативной терапии, множественное поражение коронарных артерий и

наличие симптомов острой сердечной недостаточности. Консервативная терапия в вышеуказанных случаях не оправдана. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных ОКС с критическим многососудистым поражением коронарных артерий и механическими осложнениями инфаркта миокарда.

Выживаемость пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий в группе интервенционного лечения сопоставима с выживаемостью больных после хирургической реваскуляриэации миокарда. Однако возврат стенокардии и потребность в повторной госпитализации достоверно выше в фуппе инвазивной кардиологии.

Определенная часть больных с острым Q-волновым инфарктом миокарда умирают в период ожидания хирургической реваскуляризации, особенно при наличии многососудистого критического поражения коронарных артерий. В этих случаях наиболее оправдано выполнение гибридных вмешательств, что позволяет достоверно снизить летальность и провести аортокоронарное шунтирование в запланированные сроки.

У больных ОКС с развившейся острой сердечной недостаточностью (отек легких или кардиогенный шок) внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет уменьшить ее симптомы. Тем не менее, наряду с медикаментозной коррекцией и использованием систем вспомогательного кровообращения следует немедленно проводить коронарографию с решением вопроса о методе экстренного восстановления кровотока. Предварительная стабилизация клинического состояния не оправдана. Более того, выполнение экстренных эндоваскулярных процедур должно сочетаться с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей большую область жизнеспособного миокарда,

что будет способствовать быстрому восстановлению сократительной функции сердца.

При сопутствующей гастродуоденальной патологии (поверхностный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит) одновременное назначение дезагрегантов и противоязвенной терапии позволяет достичь желаемого уровня агрегации тромбоцитов и снизить риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены и находят применение в клинической практике клинико-диагностического отделения, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, отделения сочетанного поражения коронарных и периферических артерий, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть рекомендованы к использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах, кардиореанимациях больниц.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (С.-Петербург, 2002; Москва, 2003), VIII-XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001-2004), международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее» (Москва, 2001), V-VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (Москва, 2000-2004), на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 29 апреля 2004 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 1 монография, 1 глава в монографии, 2 главы в практическом руководстве, 10 статей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 22 рисунка. Список литературы включает 332 источника: 76 работ отечественных и 256 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 224 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в возрасте от 46 до 77 лет (женщины - 17%, мужчины - 83%). Впервые возникшая стенокардия имела место у 31 пациента, нестабильная прогрессирующая стенокардия - у 47 больных, ранняя постинфарктная стенокардия у 27 больных. Острый не Q-волновой инфаркт миокарда был диагностирован у 35 и острый Q-волновой инфаркт миокарда - у 84 пациентов.

В зависимости от метода лечения было сформировано три группы: 1 - консервативная, 2 - инвазивная (проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование), 3 -хирургическая группа (маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование, коррекция механических осложнений).

Методы инструментальной диагностки включали: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, стресс-эхокардиографию с добутамином, дипиридамолом, велоэргометрией и тредмилом, селективную коронарографию, вентрикулографию. Обследование выполнялось исходно и через 6, 12, 24 месяцев, при этом средний срок наблюдения составил 18.4 ± 4.3 месяца. Для диагностики депрессии использовались критерии МКБ 10.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее частым пусковым фактором развития ОКС являлась депрессия (32,2%) и психоэмоциональный стресс (21,5%). Физическая перегрузка, практически равно как и отсутствие каких-либо общеизвестных факторов были выявлены у 16,4% и 18,9% больных соответственно. Электрокардиография остается незаменимым методом для первичной диагностики в сфере кардиологии. Она также служит исходным ориентиром при определении синдром-обусловливающей артерии (СОА) у больных ОКС. Частота встречаемости различных электрокардиографических изменений в зависимости от степени стенозирования СОА представлена в табл. 1.

Таблица 1

Частота встречаемости изменений на ЭКГ в зависимости от степени стенозирования СОА.

Степень поражения

_коронарных артерий

100% 75-99% 50-75%

Нормальная ЭКГ Изолированная инверсия Т Депрессия ST

Депрессия ST с инверсией Т A-V блокада

Свежая блокада ножек п. Гиса Элевация ST

Патологический Q со смещением ST Патологический Q

7.9% 78.3% 18.4%

14.6% 73.5% 4%

3.4%

88.7%

7.9%

3.3%

Как видно, при свежей окклюзии коронарной артерии наиболее часто обнаруживается элевация сегмента ST (88.7%) и гораздо реже патологический зубец Q со смещением сегмента ST

(7.9%). В единичных случаях окклюзия коронарной артерии вызвала развитие полной блокады ЛНПГ. При гемодинамически значимых стенозах от 75% до 99% характерным признаком явилась депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т (73.5%) либо изолированная депрессия сегмента ST (14.6%). Обращает внимание, что в 7.9% случаев на ЭКГ не было зарегистрировано каких-либо отклонений. 8 то же время при степени стенозов 5075% нормальная электрокардиографическая картина была у подавляющего большинства больных независимо от количества пораженных коронарных артерий.

В табл. 2 приведены данные ЭКГ на момент поступления пациентов (п = 21), у которых впоследствии в период госпитализации развились неблагоприятные кардиальные исходы: смерть, отек легких, кардиогенный шок. Представленные результаты свидетельствуют о различной прогностической значимости изменений на ЭКГ.

Таблица 2

Результаты ЭКГ-диагностики при поступлении больных, у которых в последствии развился кардиогенный шок

ЭКГ-критерии Частота, %

IST >3 мм в I, avL, V^a в 5 и более отведениях 52%

Полная блокада левой ножки п. Гиса 4.7%

A-V блокада 2 степени и выше 4.7%

TST более чем в 4 отведениях 38.6%

Согласно патофизиологии ишемического каскада, при возникновении и прогрессирования ишемии развиваются ряд последовательных патофизиологических стадий. Возможности эхокардиографии, с развитием новых технологий, позволяют оценить более ранние маркеры ишемии, чем ЭКГ и клинические проявления, что повышает диагностическую ценность метода.

Несомненно, выраженность нарушения систолической функции зависит от степени дефицита коронарного кровотока (табл. 3). Но поскольку основу развития острых коронарных синдромов составляет коронаротромбоз, то просвет коронарной артерии может быстро измениться в зависимости от условий для тромбообразования. В этой связи нормокинез и гипокинез целесообразно оценивать не с точки зрения функции, а как зоны миокарда, находящегося под реальной угрозой повреждения.

Таблица 3

Локальная систолическая функция ишемизированного миокарда в зависимости от степени стеноза СОА

50-75% стеноз 75-99% стеноз 100% стеноз

Нормокинез 89.2 16.5 18

Гипокинез 11.2 69.1 17.8

Акинез 12.4 84

Дискинез 2 6.4

Следующий маркер ишемии - локальная диастолическая дисфункция. Её неинвазивная оценка стала возможной со времени внедрения метода тканевой доплерэхокардиографии (ТДЭ). Наиболее важно выявить признаки ишемии у больных с отсутствием изменений на ЭКГ и общепринятой эхокардиографии (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ТДЭ в зоне ишемии

Локальная скорость быстрого наполнения е <б см/сек

Локальная скорость позднего наполнения а <7 см/сек

Локальное время изоволюметрического расслабления >0.11 мсек

Время замедления скорости быстрого наполнения >0.11 мсек

Соотношение е/а <0.95

Чувствительность и специфичность локальной скорости быстрого наполнения в определении стенозирования коронарной артерии составляет 69% и 78% соответственно.

Оценка степени распространенности ишемии еще один принципиально важный этап ЭхоКГ обследования. Точность ее характеристики напрямую связана с представлением об обширности атеросклеротического поражения. Ориентироваться можно на косвенные признаки многососудистого поражения. Так, при ишемии миокарда и появлении асинергии в связанном с ней участке, развивается физиологический компенсаторный гиперкинез здоровых зон. В ряде ситуаций ожидаемый гиперкинез не формируется, что может быть обусловлено низким коронарным резервом в этом бассейне.

Проведенный нами корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь многососудистого поражения с развитием компенсаторного гиперкинеза (г=0.61), которая отсутствовала при наличии изменений только в одном сосуде (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь ЭхоКГ-параметров с объемом поражения

коронарного русла

Критерии многососудистое однососудистое

поражение (г) поражение (г)

Компенсаторный гиперкинез 0.61 0.23

контрлатеральных участков

Фиброз и кальциноз створок 0.73 0.29

аортального клапана и

аортального кольца

Фиброз и кальциноз створок 0.58 0.31

митрального клапана

Кальциноз, атероматоз аорты 0.71 0.38

Общая диастолическая 0.26 0.21

дисфункция

Существуют и другие критерии, по которым можно предположить множественное поражение коронарных артерий. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, то его выраженная распространенность приводит к склеротическим изменениям, нередко с отложением кальция на структурах сердца. Это касается створок аортального клапана и его кольца (г=0.73), створок митрального клапана и митрального кольца (г=0.58), атероматоза аорты (г=0.71). Вопреки ожиданиям общая диастолическая дисфункция не имела корреляционной связи с наличием/отсутствием многососудистого поражения.

Таким образом, при выборе лечебной тактики у больных ОКС, эхокардиография позволяет выявить синдром-обусловливающую артерию, степень распространенности атеросклероза, общую сократительную функцию ЛЖ, наличие «некоронарных» противопоказаний к возможной операции, а также оценить эффективность проводимой терапии. Определение клинико-зависимой артерии - также одна из приоритетных задач, обосновывающая этапность реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении. Диагностические возможности неинвазивных методов представлены в табл. 6.

Определение синдром-обусловливающей артерии при ОКС

Стресс-ЭхоКГ выполнялась в период стабилизации клинического состояния на 7-11 сутки. Методом верификации являлась коронарография.

Таблица 6

ЭКГ ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ

Чувствительность

78.2% 89.7% 94.3%_

Специфичность

89.1% 91.3% 96.3%

Консервативная терапия проводилась 78 пациентам в объеме, отраженном в табл. 7.

Таблица 7

Объем оказанной консервативной терапии

Препараты % назначений

Ацетилсалициловая кислота 96.3%

Плавикс/тиклид 89.9%

Гепарин/низкомолекулярные гепарины 100%

Бета-блокаторы 74.3%

Ингибиторы АПФ 89.1%

Блокаторы кальциевых каналов (фуппа 12.4%

дигидроперидинов)

Нитраты 63.1%

Антиаритмики (III класса) 9.3%

Эффективность назначения ацетилсалициловой кислоты была прослежена по агрегационной активности тромбоцитов: степень агрегации тромбоцитов, времени агрегации и скорости агрегации. На фоне приема ацетилсалициловой кислоты в дозах 100-325 мг на протяжении недели и более отмечалось достоверное снижение степени агрегации (табл. 8).

Таблица 8

Агрегация тромбоцитов на фоне терапии

Исходно Аспирин Аспирин+плавикс

Степень агрегации % 53.2 ±3.8* 37.2 ±2.1* 28.4 ±2.8* Скорость агрегации 51.6 ±4.2* 39.1 ±2.3* 21.1 ± 1.3е Время агрегации (сек) 5.04±0.29* 4.16±2.1 * 1.3±0.2*_

Примечание: *-р <№.05, сучетомпоправкиБонферрони

У 12.5% пациентов прием аспирина не вызвал ожидаемого снижения степени агрегации тромбоцитов. В этих случаях статистически значимому снижению агрегации тромбоцитов в среднем до 38.4 ± 2.8 (р <0.05) способствовало дополнительное назначение плавикса. Тем не менее, у 2 больных сочетание аспирина и плавикса не повлияло на агрегационную функцию тромбоцитов. Клинически это сопровождалось ретромбоза имплантируемых стентов в одном случае и повторным инфарктом миокарда - в другом.

У 43 (55.1%) пациентов (1а подгруппа с положительным эффектом от консервативной терапии) при коронарографии не было обнаружено гемодинамически значимых стенозов. Однако нестабильная стенокардия имела место у 37 из этих больных, неО-волновой инфаркт миокарда - у 5, Q-волновой инфаркт миокарда - у 1 пациента. Результаты стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой (средний порог толерантности 163 ± 18.7 Вт), выполненной по окончании периода госпитализации во всех случаях были отрицательными; ОФВ составляла в среднем 56.1 ± 3.4%; тропониновый тест был негативным во всех случаях НС. Летальных исходов и различных кардиальных событий не зарегистрировано среди этих больных в среднем через 18.3 ± 4.3 месяцев. В дальнейшем клинические проявления стенокардии напряжения 2 ФК отмечены в 2 случаях. Повторная стресс-эхокардиография (через 18.3 ± 4.3 месяцев) была проведена у 35 пациентов (81.4% от исходного количества). У 25 (71.4%) больных проба была отрицательной, у 10 (28.6%) -положительной. Длительное наблюдение позволяет обоснованно утверждать, что консервативная терапия достаточно эффективна и оправдана при отрицательных результатах стресс-эхокардиографии, негативном тропониновом тесте и выявленных гемодинамически незначимых поражениях коронарных артерий.

У 24 пациентов (2 -c нестабильной стенокардией, 3^ HeQ-вол новым инфарктом миокарда, 10 - с ранней постинфарктной стенокардией, 9^ Q-волновым инфарктом миокарда), резистентных к консервативной терапии (16 подгруппа), по данным неинвазивного и инвазивного обследования были определены показания к прямой реваскуляризации миокарда. Так, во всех случаях был получен положительный стресс-тест (средний порог толерантности составил 91.3 ± 8.9 Вт при стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой или 18.2 ± 2.3 мкг/кг/мин - при добутаминовой стресс-ЭхоКГ), который выполнялся на 8-10 сутки госпитализации; ОФВ составляла 44.3 ± 3.8%. Выживаемость (по методу Каплана-Майера) через 18.3 ±4.3 месяцев составила 0.75 (умерло 6 пациентов). Причинами летальности явились: внезапная смерть - у 2 пациентов, повторный инфаркт миокарда, осложнившийся развитием острой сердечной недостаточности - у 3 и 1 больной умер от онкологической патологии. Обращает внимание, что 4 из этих пациентов ожидали запланированного оперативного вмешательства, которое не проводилось в связи с ранними сроками острого инфаркта миокарда.

Еще 11 больным методы реваскуляризации миокарда были невыполнимы в виду тяжести состояния (1в подгруппа). Сюда вошли пациенты с низкой фракцией выброса ЛЖ (в среднем 23.5 ± 2.4%), с признаками дезадаптивного ремоделирования (индекс сферичности в среднем составил 0.71 ± 0.05), с низким миокардиальным резервом. Выживаемость через 18.3 ± 4.3 месяцев составила 0.64 (умерло 4 пациента от прогрессирующей сердечной недостаточности). У остальных пациентов сохранялись симптомы стенокардии и сердечной недостаточности. При этом средний ФК хронической сердечной недостаточности составил 3.2

± 0.2; и средний порог толерантности при повторной стресс-ЭхоКГ - 63 ± 7.3 Вт. Повторная госпитализация потребовалась 4 пациентам (36.3%). Сравнительный анализ выживаемости с использованием локрангового критерия с поправкой Йейтса за указанный период наблюдения между 16 и 1в подгруппами не обнаружил статистически значимого различия р <0.7 (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение кривых выживаемости 16 (обозначена как группа 1) и 1в (обозначена как группа 2) подгрупп.

Статистический анализ качественных признаков с ,2

применением критерия обнаружил статистически значимые различие только по 3 параметрам: стенокардия, резистентная к

терапии; наличие зон асинергии в бассейне синдром-обусловливающей артерии и ОФВ ЛЖ <35% (в порядке убывания). Это те исходные признаки, которые достоверно чаще встречались у больных, умерших во время госпитализации и в периоде наблюдения. По остальным (в т.ч. и ЭКГ) критериям статистически значимые различия отсутствовали (табл.9).

Таблица 9

Сравнение клинических параметров, имеющих место в первые сутки госпитализации у выживших пациентов и у пациентов, впоследствии умерших.

Живы Умерли к2 Р

Боль, резистентная к терапии 4 7 7.31 0.007**

ЧСС>100удв1 мин 5 4 0.632 0.42

Нормальная ЭКГ 9 1 1.26 0.27

Изолированная инверсия Т 4 1 0.006 0.939

Депрессия БТ 2 1 0.228 0.637

Депрессия БТ с инверсией Т 1 3 2.547 0.11

Фибрилляция предсердий 2 1 0.228 0.633

Д-У блокада 1 2 0.738 0.390

Свежая блокада ножек п. Гиса 0 2 2.241 0.134

Элевация БТ 2 1 0.298 0.685

Патологический 0 со 1 1 0.013 0.906

смещением БТ

ОФВЛЖ<35% 3 5 3.693 0.046**

нормокинез* 18 1 8.707 0.03**

гипокинез* 5 3 0.036 0.849

акинез* 2 4 3.143 0.076

дискинез* 0 2 2.241 0.134

Коронарография с последующей ангиопластикой и агентированием синдром-обусловливающей артерии

выполнялась в следующих случаях:

1. Сохраняющиеся приступы стенокардии, резистентные к проводимой медикаментозной терапии, сопровождающиеся депрессией/элевацией ST сегмента, нарушениями локальной сократимости ЛЖ.

2. При отсутствии приступов стенокардии, но с результатами положительного нагрузочного стресс-теста, доказывающего наличие гипоперфузируемого жизнеспособного миокарда. Нагрузочный тест выполнялся на 7-12 сутки острого инфаркта миокарда или с момента развития нестабильной стенокардии.

Эндоваскулярные вмешательства выполнены 127 больным. Подготовка пациента включала в себя назначение антиагрегантной терапии в насыщающих дозах: аспирин 0.5 г при первом приеме или по 0.25 г - при систематическом; плавике 300 мг в случае первого приема минимум за 6 ч до вмешательства и 75 мг - при систематическом. В экстренных случаях, при отсутствии возможности ожидания времени насыщения антиагреганта, проводилась инфузия интегриллина/РеоПро.

Экстренные интервенционные процедуры были выполнены у 32.2% пациентов, отсроченные - у 67.8%. При наличии исходного гипокинеза по ЭхоКГ, восстановление просвета коронарной артерии приводило к нормализации сократимости миокарда в первые же часы после вмешательства; в случае акинеза этот процесс протекал гораздо медленнее. Так, например, только к 10 суткам отмечался переход в гипокинез, а полное восстановление функции миокарда наблюдалось вплоть до 3-го месяца после выписки из стационара. У некоторых больных участки акинеза сохранялись и дольше. В случаях исходного дискинеза отсутствие признаков улучшения сократимости наблюдалось у большинства пациентов через 18.4 ± 4.3.

Однако достоверное повышение ОФВ было получено за счет прироста сократимости в периинфарктных зонах. В то же

время по данным тканевой доплерэхокардиографии, несмотря на восстановление сократимости, локальная диастолическая дисфункция сохранялась в сроки от 5 до 30 суток.

Ангиографический успех был достигнут в 97.6% случаев. У 2 пациентов с неудавшейся проводниковой реканализацией в последствии было выполнено аортокоронарное шунтирование.

К сожалению, ангиографический успех не всегда приводит к процедурному успеху, и 4 пациентов умерли в первые часы после вмешательства. Причиной смерти в одном случае стал разрыв сердца, в остальных - нарастающая сердечная недостаточность. Таким образом, госпитальная летальность составила 3.2%.

Непосредственный клинический успех с исчезновением как субъективных, так и объективных симптомов ишемии был достигнут у 88.1% больных: результаты нагрузочного теста к концу стационарного лечения свидетельствовали об отсутствии эхокардиографических маркеров ишемии в зоне синдром-обусловливающей артерии.

Следует отметить, что в период первичной госпитализации из 79 больных (62.2%) с многососудистым поражением повторная ангиопластика артерии, лимитирующей коронарный резерв (т.е. артерии, ранее не ответственной за ОКС), была выполнена 47 пациентам, хирургическая реваскуляризация потребовалась в 13 случаях (10 из них касалось гибридной реваскуляризации).

Выживаемость в этой группе пациентов при сроке наблюдении 18.3 ± 4.3 месяцев составила 0.89. Общая летальность - 8.7%. Причинами смерти явились фатальный инфаркт миокарда у 4 и внезапная смерть у 3 больных. Важно уточнить, что во всех случаях исходно имелось множественное поражение коронарного русла (рис.2).

Иаяиии* ■мммаиомта " 2.Т . О

о.а

Время

Рис. 2. Кривая выживаемости во второй группе за 18.3 ± 4.3 мес.

Возобновление симптомов стенокардии (средний ФК 2.3 ± 0.18) в отдаленном периоде зафиксировано у 21 (17.2%) больного; несмотря на то, что положительный результат стресс-ЭхоКГ (средний порог толерантности 114 ± 8.9 Вт) получен у 30 пациентов (24.8%) случаев. Дальнейший анализ показал, что у 28 (93%) из них к моменту первичного поступления было обнаружено многососудистое поражение коронарных артерий. Результаты повторной коронарографии, выполненной 24 пациентам, показали рестеноз у 21 больного в зоне первичной имплантации стента и у 3 больных стенозирование других сегментов коронарных артерий.

Ретроспективно был проведен поиск предикторов неблагоприятных кардиальных событий (смерть + возврат стенокардии) на протяжении первых полутора лет. При проведении статистического анализа выявлено, что к факторам риска относятся: позднее поступление в стационар (более 24 часа от момента развития боли), выраженную девиацию сегмента БТ, резистентность к консервативной терапии, развитие острой

сердечной недостаточности, снижение ОФВ <35% и многососудистое поражение коронарных артерий.

По нашим данным среди больных О КС распространенность патологии желудочно-кишечного тракта составила 19.2%. Тем не менее, остается до конца нерешенным важный клинический вопрос о назначении двух дезагрегантов при различных формах гастродуоденитов. Результаты рутинной ЭГДС в первые 3 суток госпитализации показали: а) выполнение ЭГДС после стабилизации клинического состояния возможно и безопасно у 90.7% больных ОКС; б) явления гастродуоденальной патологии протекали бессимптомно в 60.4% случаев. Поэтому в динамике были оценены степень агрегации тромбоцитов, время и скорость агрегации на фоне приема сочетания дезагрегантов и противоязвенных препаратов. На 3-4 день степень агрегации составила в среднем 31.4 ± 2.1%, время агрегации - 2.75 ± 0.19, скорость агрегации - 28.2 ± 2.7. Анализ функциональной активности тромбоцитов на фоне приема аспирина и плавикса в вышеуказанных дозах показал достоверное снижение по всем параметрам.

Операция аортокоронарного шунтирования выполнена 19 пациентам. Из них 63.1% перенесли острый инфаркт миокарда, у 36.9% диагностирована нестабильная стенокардия. Операции на открытом сердце выполнялась в следующих случаях: а) многососудистое поражение коронарных артерий, неудавшаяся ангиопластика или отсутствие технических возможностей для ее выполнения (в т.ч. необходимость восстановления единственно функционирующей коронарной артерии), отсутствие эффекта от консервативной терапии; б) в ситуациях, когда тяжесть состояния обусловлена механическими осложнениями: дефект межжелудочковой перегородки (1 случай), надрыв кальцинированной аортальной створки с пролабированием в

полость ЛЖ (1 случай), острая митральная регургитация (1 случай), а также при наличии аневризмы ЛЖ. Виды экстренных оперативных вмешательств представлены в табл. 10.

Таблица 10 Виды экстренных оперативных вмешательств

Виды операций количество

Маммарокоронарное и аортокоронарное 13

шунтирование

Маммарокоронарное и аортокоронарное 3

шунтирование + резекция аневризмы (в т.ч. по Дору,Жатене)

Маммарокоронарное и аортокоронарное 1

шунтирование + пластика дефекта межжелудочковой перегородки + пластика митрального кольца по Алфиери

Маммарокоронарное и аортокоронарное 1

шунтирование + пластика дефекта межжелудочковой перегородки

Маммарокоронарное и аортокоронарное 1

шунтирование + протезирование аортального клапана + имплантация ЭКС

После операции АКШ симптомы стенокардии исчезли у всех пациентов. К моменту выписки ОФВ ЛЖ составила в среднем 51 1 4.3% (при исходной 41.5 ± 2.6%), р <0.05. При контрольной стресс-ЭхоКГ у всех больных получен отрицательный результат. Госпитальная летальность составила 5.2% (1 пациент умер на 3 сутки после операции от развития острой сердечной недостаточности).

Через 18.3 ± 4.3 месяцев наблюдения у 1 больного вновь появились приступы стенокардии, соответствующие III ФК. Причиной возврата клинических проявлений заболевания явился тромбоз одного из шунтов. Результаты выполненной стресс-ЭхоКГ

были отрицательными во всех случаях (средний порог толерантности 147 ± 11.3 Вт). Потребность в повторных госпитализациях составила 5.2%, что существенно ниже по сравнению с пациентами после коронарной ангиопластики.

Сравнение показателя смертность + количество положительных нагрузочных тестов между группами эндоваскулярных и хирургических вмешательств достоверно показало преимущество последнего (р <0.05), рис.3.

Рис. 3. Сравнение комбинированного показателя смерть + положительная стресс-ЭхоКГ через 18.3 ± 4.3 месяцев у больных с многососудистым поражением коронарных артерий во 2 (пунктир) и 3 (сплошная линия) группах.

По показателю выживаемости статистически значимых различий между группами не выявлено. Тем не менее, еще раз необходимо учесть, что часть больных, у которых выявлены

показания к АКШ, умерли на этапе ожидания. Конечно, возможность неблагоприятных кардиальных событий у таких пациентов существует. В этой связи необходимо оценивать индивидуальную степень риска ожидания (табл. 14).

Таблица 14

Сравнение клинических параметров пациентов, умерших на этапе ожидания операции и которым выполнена отсроченная АКШ

Умершие на Выполнена

этапе отсроченная р _ожидания_АКШ_

Средний возраст (лет) Длительность ишемического анамнеза, мес Кол-во факторов риска ОФВ

Локализация ИМ

Переднеперегородочная

Боковая

Нижняя

Коронарография

Ствол (>50%)

ПМЖВ(>50%)

ОВ(>50%)

ВТК(>50%)

ПКА(>50%)

ЛКА90%+ПКА90%*

ЛКА 100%+ПКА90%*

ЛКА90%+ПКА100%*

Нарушения ритма

ЖЭС Лаун 3 и выше

57.1±5.1 27.1 ±4.7

2.8

45.3 ±3.4%

3 1 1

3 2 2 3 1 3 1 1

63.3 ±3.7 34.2 ±2.5

2.7

41,5±2,6%

6

5 1

6 4 3 6 2 0 2 1

0.035 0.07

0.616 0.93

0.79 0.95 0.71

0.58 0.61 0.72 0.607 0.018 0.112 0.904

Примечания: * •рассмотреныпроксимальные стенозыПКЛи ПМЖВ

Статистический анализ сравнения качественных признаков выполнен с применением критерия к2, сравнения количественных признаков с использованием коэффициента Стьюдента. Объем консервативной терапии в обеих группах был одинаков. В группе умерших на этапе ожидания операции преобладали пациенты с многососудистым поражением, где наряду с гемодинамически значимыми стенозами в системе правой коронарной артерии присутствовала окклюзия контралатеральной артерии. В этой связи важно признать, что выполнение ангиопластики в целях стабилизации клинического состояния до АКШ (гибридная реваскуляризация), не было зафиксировано летальных исходов на этапе ожидания операции.

В 10 случаях течение острого коронарного синдрома осложнилось развитием кардиогенного шока, что составило 3.6% от всех поступивших больных О КС. Причины развития кардиогенного шока - тяжелая левожелудочковая и/или правожелудочковая дисфункция, острая митральная регургитация, разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки желудочков, тампонада сердца.

Учитывая преобладание многососудистого поражения коронарных артерий у больных с кардиогенным шоком, необходим эхокардиографический контроль инфузии тонических средств. Это связано с тем, что стремление к увеличению дозы кардиотоников может спровоцировать ишемию в виде гипо/акинеза. На основании проведенного исследования средняя доза для допамина, не провоцировавшая ишемию, составляла 21.5 ± 3.1 мкг/кг/мин.

В качестве системы вспомогательного кровообращения у 8 пациентов с коронарным шунтированием использовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация. Показатели: АД, ЧСС, низкое пульсовое давление, низкий сердечный выброс

способствуют снижению коронарного кровотока, а также повышают потребность миокарда в кислороде из-за компенсаторной тахикардии, возможного действия инотропных препаратов и компенсаторной стимуляции симпатической нервной системы. Гемодинамические показатели при внутриаортальной баллонной контрпульсации в режиме 1:2 достоверно улучшаются, но только на период контрпульсации.

В начале исследования была предпринята попытка сравнить две тактики лечения кардиогенного шока. Первая предусматривала стабилизацию пациента медикаментозными средствами, после чего выполнялась интервенционная процедура. При втором варианте параллельно с медикаментозной терапией немедленно выполнялась интервенционная процедура. Внутриаортальная баллонная контрпульсация начиналась в обоих случаях в первые часы поступления больного в стационар. Однако за очевидным преимуществом второго пути лечения кардиогенного шока дальнейшее сравнение прекращено. При первом варианте все пациенты (п = 3) умерли на 2-5 сутки. При втором варианте двое больных выжили, третий умер на 17-е сутки госпитализации.

В целом показатель выживаемости за период наблюдения в данной группе остается неутешительным и составляет 0.2 (по Каплан-Майеру). У пациентов, подвергшихся ангиопластике и стентированию ангиографический успех был достигнут во всех случаях. Восстановление кровотока по инфаркт-зависимой артерии, как показывают данные эхокардиографического обследования в динамике, не приводят к немедленному восстановлению сократимости, даже при параллельном использовании внутриаортальной контрпульсации в сроки от 5 до 17 суток.

Как правило, сталкиваясь с многососудистым поражением коронарных артерий при кардиогенном шоке, существует позиция восстановить коронарный кровоток в инфаркт-связанной артерии. Учитывая доминирование многососудистого поражения сосудистого русла при острой сердечной недостаточности, оправдано восстановление проходимости артерии, в бассейне которой ожидаем больший миокардиальный резерв и более динамичное восстановление сократимости, нежели в инфарктной зоне.

Учитывая высокую летальность, несмотря на интенсивную терапию и использование средств вспомогательного кровообращения, клинически важно предопределить развитие кардиогенного шока. Параметры, способные предсказать появление столь грозного осложнения острого коронарного синдрома, выявлены при ретроспективном анализе имеющихся данных (табл. 11).

Таблица 11

Критерии, способствующие развитию кардиогенного шока Клинические признаки на момент поступления Возраст старше 65 лет* Болевой синдром более 12 часов Ранее перенесенный Q-волновой инфаркт миокарда ЧСС выше 100 уд. в 1 минуту Систолическое АД <100 мм рт. ст.

Депрессия/элевация ST сегмента >3 мм в 5 и более отведениях ОФВ на момент поступления <35%

Примечания: * - качественный анализ с применением критерия /г.

Представлены показатели, гдер <0.05

выводы

1. Пусковым фактором в развитии симптомов острого коронарного синдрома у 16.4% больных послужили физическое перенапряжение, психоэмоциональный стресс у 21.5%. При этом на фоне депрессивных расстройств острый коронарный синдром развился у 32.2%, и при отсутствии каких-либо внешних факторов - у 18.9% больных.

2. Данные неинвазивных методов исследования: определение синдром-обусловливающей артерии, резидуального стеноза коронарной артерии, жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения синдром-обусловливающей артерии позволяют определить оптимальный вид лечения в кратчайшие сроки. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью в определении синдром-обусловливающей артерии, при оценке множественного поражения коронарного русла обладают данные эхокардиографического обследования.

3. Выполнение коронарографии и ad-hoc коронарной ангиопластики со агентированием показано при остром инфаркте миокарда длительностью до 12 часов, ранней постинфарктной стенокардии, резистентности к консервативной терапии. Возврат стенокардии имел место в 17.3% случаев, выживаемость составила 89%, общая летальность - 8.7% за 18.3 ± 4.3 месяцев наблюдения. Предикторами неблагоприятных исходов являются позднее поступление пациентов, множественное поражение коронарных артерий и наличие симптомов острой сердечной недостаточности на момент госпитализации.

4. Консервативная терапия у пациентов, которым показано инвазивное вмешательство приводит к

достоверно более высоким показателям летальности и повторных госпитализаций по сравнению с группой больных, которым эндоваскулярные процедуры были выполнены.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с острым коронарным синдромом, имеющих критическое многососудистое поражение коронарных артерий и механические осложнения инфаркта миокарда. Данный лечебный подход позволяет достичь 94.8% выживаемости за 18.3 ± 4.3 месячный период наблюдения. Возврат стенокардии и необходимость повторных госпитализаций в указанный срок составляет 5.2%.

6. Выживаемость пациентов в группе интервенционного лечения за период наблюдения 18.3 ± 4.3 месяцев по сравнению с аналогичным показателем группы хирургической реваскуляризации миокарда не имеет достоверных различий. Однако возврат стенокардии и потребность в повторных госпитализациях в группе интервенционного лечения у больных с многососудистым поражением коронарных артерий достоверно выше, чем у пациентов, которым проведена хирургическая реваскуляризация миокарда.

7. Из числа умерших 18.18% случаев приходится на период ожидания хирургической реваскуляризации миокарда. Выполнение гибридных вмешательств позволяет достоверно снизить летальность и провести оперативное лечение в плановые сроки. Наиболее оправдана гибридная реваскуляризация миокарда у больных с многососудистым поражением, включающем окклюзию проксимального отдела ПМЖВ и субтотальный стеноз проксимального отдела ПКА.

8. У больных с острым коронарным синдромом, осложненным острой сердечной недостаточностью (отек легких или кардиогенный шок) внутриаортальная баллонная контрпульсация наряду с достоверным увеличением сердечного индекса, артериального давления, снижением центрального венозного давления, позволяет уменьшить симптомы коронарной недостаточности. Это приводит к клинической стабилизации состояния при подготовке к операции на открытом сердце.

9. При остром коронарном синдроме, осложнившимся острой сердечной недостаточностью, наряду с медикаментозной коррекцией, внутриаортальной баллонной контрпульсацией следует немедленно проводить коронарографию с последующей реваскуляризацией. Предварительная стабилизация клинического состояния перед коронарографией и реваскуляризацией не оправдана.

10. У больных с острым коронарным синдромом, осложненном сердечной недостаточностью выполнение экстренной коронарной ангиопластики со стентированием должно сочетаться с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей большую область жизнеспособного миокарда.

11. У больных с сопутствующей гастродуоденальной патологией (поверхностный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит) одновременное назначение дезагрегантов и противоязвенной терапии позволяют достичь желаемого снижения агрегации тромбоцитов и эпителизацию слизистой желудки и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая структуру поступивших пациентов в кардиохирургический стационар и широкие диагностические и лечебные возможности кардиохирургических стационаров целесообразна преемственность и этапность лечения между стационарами кардиохирургического и неинвазивного профиля.

2. У пациентов с острым коронарным синдромом после стабилизации клинического состояния консервативной терапией для определения дальнейшей тактики лечения следует выполнять на 7-11 сутки стресс-эхокардиографию.

3. В плановом порядке хирургическую реваскуляризацию следует проводить той категории пациентов, которым удается стабилизировать клиническое состояние консервативной терапией. При рефрактерности к проводимой консервативной терапии следует выполнить коронарную ангиопластику со стентированием синдром-обусловливающей артерии и далее в плановом порядка хирургическую реваскуляризацию. При механических осложнениях острого инфаркта миокарда (ДМЖП, острая митральная недостаточность), не сопровождающиеся нестабильностью гемодинамических показателей хирургическую реваскуляризацию миокарда и коррекцию механического дефекта следует проводить в плановом порядке.

4. У больных с острым коронарным синдомом на фоне множественного поражения коронарных артерий дозу кардиотонических препаратов следует выбирать под контролем эхокардиографии. Это позволяет в условиях

сниженного коронарного резерва максимально добиться прироста сократимости и избежать индуцирования ишемии.

5. Учитывая широкую распространенность гастродуоденальной патологии, бессимптомное течение, необходимость в длительном приеме дезагрегантов всем пациентам с острым коронарным синдромом целесообразно выполнение эзофагогастродуоденоскопии. В период стабилизации её проведение является клинически безопасным у 90.3% больных.

6. Больные с острым коронарным синдромом, направляемые на хирургическую реваскуляриэацию миокарда требуют дообследования. Это связано с частой распространенностью сопутствующей патологии, которые потенциально могут осложнить ранний послеоперационный период. Наиболее часто встречаются атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, гастродуоденальная патология.

Список опубликованных работ.

1. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения / в соавт. с Бокерия Л.А., Буэиашвили Ю.И., Работниковым B.C., Алекяном Б.Г, Мацкеплишвили СТ. // М.: НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2004 (монография).

2. Клеточные технологии - и острый коронарный синдром / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Алекяном Б.Г., Камардиновым Д.Х., Бокерия Л.А. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 7. -С.7-15.

3. Эффективность эндоваскулярного лечения и оценка качества жизни у больных с острым коронарным синдромом / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ.,

Алекяном Б.Г., Асымбековой Э.У., Стаферовым А.В., Закаряном Н.В., Камардиновым Д.Х. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. ~№ 9. -С. 23-30.

4. Сравнение результатов эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях с применением обычных стентов и стентов с лекарственным покрытием «БУРНЕЕ у больных с острым инфарктом миокарда / в соавт. с Алекяном Б.Г Бузиашвили Ю.И., Голуховой Е.З., Стаферовым А.В., Закаряном Н.В., Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 5. -№ 11. -С.199.

5. Стресс-ЭхоКГ у больных с острым инфарктом миокарда после выполненного системного тромболизиса / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Алекяном Б.Г., Камардиновым Д.Х., Закаряном Н.В., Стаферовым А.В. // X Всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 5. -№11. -С. 308.

6. Динамика восстановления систолической функции левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом на фоне многососудистого поражения коронарных артерий / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Апекяном Б.Г., Камардиновым Д.Х., Мадояном СВ., Шуваевым И.П., Закаряном Н.В. // X Всероссийский съезда сердечнососудистых хирургов. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 5. -№ 11. -С. 309.

7. Оценка эффективности транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием и качества жизни больных с острым коронарным синдромом / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Мацкеплишвили СТ., Алекяном

Б.Г., Камардиновым Д.Х., Мадояном СВ., Шуваевым И.П., Закаряном Н.В., Лобжанидзе Т.Г. // X Всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 11. -С. 315.

8. Прогностическое значение стрессэхокардиографии при стратификации риска отдаленных кардиальных осложнений / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Мацкеплишвили СТ., Ушерзон М.Б. // X Всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 11. -С 323.

9. Диагностические возможности контрастной стрессэхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Аязяном Э., Ушерзон М.Б., Кавтиашвили Т.В., Гулямовой Д.Д. // X Всероссийский съезда сердечнососудистых хирургов. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 11. -С. 320.

10. Стентирование у больных с острым инфарктом миокарда / в соавт. с Алекяном Б.Г., Буэиашвили Ю.И., Голуховой Е.З., Закаряном Н.В., Стаферовым А.В., Асымбековой Э.У., Бокерия Л.А. // Медицинская кафедра. -2004. -№ 3. -С. 3949.

11. Возможности лечения острого коронарного синдрома в условиях кардиохирургического стационара / в соавт. с Бокерия ЛА, Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г, Мацкеплишвили СТ., Мерзляковым В.Ю., Камардиновым Д.Х., Семенцевым Д.П., Лобачевой Г.В., Закаряном Н.В. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 2. -С. 83-89.

12. Ремоделирование левого желудочка у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда / в соавт. с Буэиашвили Ю.И., Ключниковым И.В., Мацкеплишвили СТ., Мелконяном А.М. // в кн. «Ишемическое ремоделирование левого желудочка». -Москва, 2003. -С. 95-113.

13. Результаты коронарного шунтирования у больных с полной и с адекватной реваскуляриэацией миокарда / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И,, Чигогидзе Н.А., Мерзляковым В.Ю., Кация Г.В., Мацкеплишвили СТ. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -С. 5-13.

14. Метаболизм основных энергетических субстратов миокарда в условиях ишемии / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Мацкеплишвили СТ., Степановым М.М., Жожадзе Ш.Ш., Шахназарян Л.С. // Клиническая физиология кровообращения. -2005. -С. 30-34.

15. Диагностические возможности метода интегрированного обратного рассеяния ультразвука у больных ишемической болезнью сердца / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Щербаковой О.С., Степановым М.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -С 7074

16. Возможности применения антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим эрозивным гастродуоденитом / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Иошиной В.И., Хайдуровой Т.К., Шиповой Е.А., Кокаревой А.В., Камардиновым Д.Х., Шуваевым И.П., Мадояном СВ. // Российский национальный конгресс кардиологов (Тезисы). -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -Т. 2. -С 49.

17. Сопоставление данных внурисосудистого высокочастотного ультразвукавого исследования коронарных сосудов с данными коронарографии / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Мацкеплишвили СТ., Стаферовым А.В., Шуваевым И.П., Мадояном СВ., Закаряном Н.В. // Российский национальный конгресс кардиологов. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -Т. 2. -С. 48.

18. Возможности исследования локальной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС / в соавт. с Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Лобжанидзе Т.Г., Бузиашвили Ю.И. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004.-Т. 5.-№ 9.-С. 57-64.

19. Возможности выявления ишемии миокарда по изменениям геометрических параметров ЛЖ при стресс-пробах / в соавт. со Степановым М.М., Мацкеплишвили СТ. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№ 5. -С. 344.

20. Диагностические возможности тканевой доплерэхокардиографии в оценке регионарно диастолической функции левого желудочка у больных с ИБС / в соавт. с Мацкеплишвили СТ. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№5. -С. 341.

21. Непосредственная и отдаленная клиническая эффективность лечения О КС в условиях кардиохирургического стационара в группе больных с тяжелым поражением коронарных артерий / в соавт. со

Стаферовым А.В., Камардиновым Д.Х., Закаряном Н.В., Шуваевым И.П., Мадояном СВ. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№ 5. -С.234.

22. Динамика восстановления систолической функции левого желудочка у больных с острым коронарным синдром на фоне многососудистого поражения коронарных артерий / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Мацкеплишвили СТ., Стаферовым А.В., Камардиновым Д.Х., Мадояном СВ., Шуваевым И.П., Закаряном Н.В. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№ 5. -С. 230.

23. Клиническая эффективность отсроченной ангиопластики со агентированием у больных с острым инфарктом миокарда после выполнения системного тромболизиса / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Мацкеплишвили СТ., Иошиной В.И., Стаферовым А. В., Закаряном Н.В., Семеновым Д.П., Асымбековой Э.У., Мадояном СВ. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№ 5. -С110.

24. Современные методы интервенционной кардиологии в лечении больных с острым коронарным синдромом / в соавт. с Бокерия Л.А., Алекяном Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голуховой Е.З., Закаряном Н.В., Стаферовым А.В., Асымбековой Э.У. // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл.

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2003. -Т. 4. -№ 5. -С. 109.

25. Ремоделирование сердца у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе: до и после реваскуляризации миокарда / в соавт. со Степановым М.М. // V! ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3. -№ 5. -С. 231.

26. Возможности трехмерной эхокардиографии в оценке геометрии и объема аневризмы ЛЖ у больных с ИБС / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Мацкеплишвили СТ., Степановым М.М., Милевской М.И // VI ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3. -№ 5. -С. 163.

27. Использование антиоксиданта гистохрома у больных острым коронарным синдромом в период раннего восстановления кровотока транслюминальной баллонной ангиопластикой / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Стаферовым А.В., Мацкеплишвили СТ., Хананашвили Е.М., Закаряном Н.В., Камардиновым Д.Х., Мадояном СВ. Шуваевым И.П. // VI ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3. -№5. -С162.

28. Стеноз правой коронарной артерии предиктор фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Ревишвили А.Ш., Хананашвили Е.М., Асымбековой

. Э.У., Кокшеневой И.В., Шуваевым И.П., Джанджгава ДА, Синха Д.С. // VI ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХим. А.Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3. -№ 5. -С.158.

29. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардии / в соавт. с Бокерия Л.А., Алекяном Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голуховой Е.З., Сигаевым И.Ю., Закаряном Н.В., Стаферовым А.В., Иошиной В.И. // VI ежегодная сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3.-№5.-С. 102.

30. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациента, перенесших инфаркт миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Шуваевым И.П., Джанджгава Д.А., Шмариной Т.И., Панша М.О. // Кардиология. -2002. -№ 8. -С. 4-7.

31. Интервенционные методы в лечении острого коронарного синдрома / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Стаферовым А.В., Закаряном Н.В. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. -№ 11. -С. 212.

32. Ремоделирование сердца у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе: Сравнительный анализ трехмерной и двухмерной эхокардиографии / в соавт. со Степановым М.М. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией

молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001 .-№3.-С 238.

33. Сократительная функция левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом в период ранней реперфузии / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Ключниковым И.В., Асымбековой Э.У., Иошиной В.И., Мацкеплишвили СТ., Закаряном Н.В. // Международная конференция «Неинвазивная диагностика ишемическй болезни сердца: настоящее и будущее» (сб. тезисов). - Москва, 2001. - С. 34.

34. Диагностические возможности тканевой допплерэхокардиографии в оценке региональной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС / в соавт. с Мацкеплишвили СТ. // V! Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. -С. 341.

35. Возможности выявления ишемии миокарда по изменениям геометрических параметров ЛЖ при стресс-пробах / в соавт. со Степановым М.М., Мацкеплишвили СТ. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. -С. 344.

36. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Хананашвили Е.М., Кокшеневой И.В., Мацкеплишвили СТ., Тугеевой Э.Ф., Ушерзон М.Б. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№4. -С. 27-31.

37. Функционально-нагрузочные пробы в кардиологии / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Мацкеплишвили СТ.,

Асымбековой Э.У., Ушерзон М.Б. // Учебно-методическое руководство, 2001.

38. Сегментарная диастолическая функция левого желудочка у больных с ИБС по данным тканевой доплерэхографии / в соавт. с Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Бурдули Н.М., Бузиашвили Ю.И. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001 .-№3.-С. 127.

39. Проблемы в лечении больных с острым коронарным синдромом / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г, Ключниковым И.В., Асымбековой Э.У., Иошиной В.И., Камардиновым Д.Х., Захаровым И.В., Стаферовым А.В., Закаряном Н.В. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 3. -С. 135.

40. Динамика систолической функции левого желудочка у больных острым коронарным синдромом в ранний период после восстановления кровотока / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Ключниковым И.В., Асымбековой Э.У., Иошиной В.И., Мацкеплишвили СТ., Закаряном Н.В. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 3. -С. 127.

Тираж 150

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

/ ^ ч * (

12 ИМЯ 2005- J'iät-T"" '

44ïv'

Острый коронарный синдром актуален внезапностью развития, непредсказуемым течением, динамичностью состояния и высокой летальностью, которая превышает все имеющиеся причины смертности (12, 65, 270). Больные с острым коронарным синдромом достаточно разнородная группа с точки зрения тяжести поражения коронарного русла, состояния сократительной способности левого желудочка, риска хирургического вмешательства, сопутствующей патологии, возраста и т.д. (205). Разработка и совершенствование методов восстановления коронарного кровотока, дезагрегантов нового поколения за последнее десятилетие привели к созданию новых Рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом. Тем не менее, данные многоцентровых рандомизированных исследований, на которых основывались основные положения Рекомендаций, не сформировали единого мнения по ряду вопросов. Более того, по некоторым позициям Рекомендации оставляют право выбора лечебного подхода на опыт и профессионализм лечебного учреждения (115).

Цель лечения при остром коронарном синдроме - своевременное и полное восстановление коронарного кровотока. Для хирургической реваскуляризации миокарда как одного из эффективных видов лечения сохраняются вопросы, требующие дальнейшего изучения. Так, в исследовании VANCWISH была обнаружена высокая периоперационная смертность (до 44%) при проведении экстренной хирургической реваскуляризации миокарда, которая приходилась на период лабораторных проявлений инфаркта. Сопоставимые данные приведены Braxton J. с соавт. о 50% летальности у больных, подвергшихся коронарному шунтированию в первые 48 часов от момента развития Q-волнового инфаркта миокарда, осложненного ранней постинфарктной стенокардией (118). Последующий мультивариантный анализ определил что операция, выполненная в этот период инфаркта миокарда, является независимым предиктором летальности (150). Вместе с тем, имеются и противоположные данные. Так в работе De Wood М., Berg R. у 701 пациента с инфарктом миокарда аортокоронарное шунтирование было выполнено в острый период, при этом смертность в период госпитализации составила 4,4% (143). Выживаемость в течение года оказалось выше в группе больных с нетрансмуральным инфарктом миокарда. По данным Kirklin J. не была обнаружена связь между сроком выполнения АКШ и смертностью (208). Последующий анализ летальности показал, что время реперфузии не влияет на смертность и не является предиктором смертности. (93). Такое разногласие мнений требует накопления и анализа собственных клинических наблюдений.

Летальность при операциях коронарного шунтирования, выполненных на 3-42 сутки от начала Q-волнового инфаркта миокарда по данным von Segesser L. с соавт. (1994)составляет 7,7% (314). В более поздние сроки хирургическая реваскуляризация миокарда имеет летальность 2-3%, т.е. становится сопоставимой с пациентами со стенокардией напряжения, имеющих показания к коронарному шунтированию (204). Данный аргумент служит основанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда в отсроченные т.е. в оптимальные сроки. Однако клиническая практика представляет пациентов с нестабильным состоянием, для которых выполнение оперативного вмешательства является единственно спасительным. Это опять же диктует необходимость изучения как показаний к экстренной хирургической реваскуляризации миокарда, так и оптимизации повышения эффективности консервативного и/или интервенционного лечебных подходов.

Вызывает противоречие назначение аспирина к моменту поступления больного и необходимость в экстренной хирургической реваскуляризации миокарда. В исследовании Бранда Я.Б. (16) во избежание кровотечения дезагреганты не назначались вообще, а у Рассейкина EJB. с соавт. (53) в связи с приемом дезагрегантов хирургическая ревакуляризация проводилась в «геморрагически» безопасные сроки. В литературе сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов на сегодняшний день не имеет однозначного ответа. Более того, приобретает большое значение определение показаний к коронарографии и АКШ в самые ранние сроки поступления больного (270).

Оценка преимуществ и недостатков хирургического, интервенционного и консервативного видов лечения при остром коронарном синдроме -отдельный важный раздел в изучении данной патологии, который прошел эволюцию и в дизайне исследований, и в рандомизации, и в сроках наблюдения отдаленных результатов. Интересные данные представлены Koshal А. с соавт. (1988). Сравнение летальности после АКШ, выполненной в первые 4 часа после начала инфаркта миокарда и консервативной терапии оказались 2,9% и 20,6 % соответственно (213). Allen В. с соавт. (1993) обнаружили, что летальность в течение года у больных острым инфарктом миокарда ниже в группе АКШ, чем в группе консервативной терапии и в группе ТЛБАП. АКШ по сравнению с тромболизисом и ТЛБАП более полно может достичь реваскуляризацию миокарда (82). При этом разработка и усовершенствование интервенционных процедур также позволяют повысить эффективность клинических результатов при множественном поражении коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом.

Результаты исследований TIMI (Trombolizis In Myocardial Infarction), TAMI (Trombolizis and angioplasty in myocardial infarction) наряду с ответами на целый ряд вопросов очертили круг новых задач. Согласно полученным результатам, около 15% пациентов имели остаточный стеноз до 60% после успешного тромболизиса. Смертность в течение 6 недель после ТЛБАП (на опыте лечения 517 пациентов) составила 3,7%, а после тромболизиса - 6,4%. Отдаленные результаты при сопоставлении двух лечебных стратегий оказались следующими: возврат ишемии после баллонной ангиопластики -10,3%, при тромболизисе - 28% в течение 6 месяцев (исследование STONE). В то же время, по данным известной клиники MAYO результаты сцинтиграфии после тромболизиса и после ТЛБАП существенно не различались (88, 91).

Следующая проблема сегодняшнего дня - тактика ведения больных после выполненного тромболизиса. Исследование Т1М1-ПВ оценило достоинства инвазивной и консервативной тактик ведения больных после тромболизиса. На большом количестве клинических наблюдений (3262 пациента) рассматривались выживаемость, смерть и развитие нефатального инфаркта миокарда на протяжении 42 дней. При инвазивном подходе из 1636 пациентов ангиопластика была выполнена у 56,7% с достижением успеха в 93% случаев. В группе консервативного подхода ангиопластика была выполнена в 13,3% случаев с достижением успеха в 91,7% случаев. Критерии эффективности в обеих группах встречались с одинаковой частотой и не имели статистически значимых различий. Более того, сократительная функция ЛЖ к 6-й неделе после поступления в стационар в обеих группах не имела достоверных различий. Однако при всей очевидности ситуации не следует пренебрегать данными, полученными в результате этого исследования в отношении повторных госпитализаций, сроков стационарного лечения и потребности в медикаментозной антиангинальной терапии, которые были лучше в группе инвазивной стратегии. Разумеется, схема исследования не позволяет экстраполировать полученные результаты на остальные тромболитические средства, либо на ангиопластику с последующей имплантацией стента. И это также является вопросом, требующим изучения.

Убедительное превосходство коронарного стентирования продемонстрировано в исследовании PAMI Stent Pilot Trial, в котором у больных с острым инфарктом миокарда в первые 12 часов после начала болевого синдрома выполнялась ТЛБАП со стентированием. Однако в исследование не были включены пациенты, которым противопоказано назначение аспирина, тикпида, гепарина, а также обнаруженные во время коронарографии, устьевые стенозы огибающей и передней межжелудочковой ветвей, бифуркационные стенозы, стенозы менее 2,75 мм в диаметре и протяженностью более 30 мм и больные с кардиогенным шоком. Таким образом, достаточно тяжелая группа пациентов остается целью новых исследований.

Больные с кардиогенным шоком как осложнения острого коронарного синдрома - группа пациентов, наиболее резистентная к лечению. Исследования SHOCK, SMASH сформулировали мнение о том, что должна быть немедленная коронарография как только подозревается или развивается кардиогенный шок. Это позволяет в более ранние сроки выполнять реваскуляризацию миокарда. При этом выживаемость в течение года составляет 46,7% в группе немедленной реваскуляризации и 33,6% - в группе с отсроченной реваскуляризации с предварительно исходной консервативной стабилизацией (р<0,05). Таким образом, диагностика пациента с ОКС требует разработки критериев, имеющих прогностически неблагоприятную значимость (318, 320). Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на мастерстве и опыте персонала и характеристике коронарного повреждения. Данные регистра имеют единое мнение о том, что интервенционные процедуры при кардиогенном шоке имеют лучшие результаты в высокопрофессиональных центрах.

Какова роль стресс-эхокардиографии в оценке эффективности проводимых процедур? Не существует единого мнения по выбору: экстренная хирургическая реваскуляризация миокарда или стентирование синдром-обусловливающей артерии с последующим плановым выполнением хирургической реваскуляризации миокарда. В этой связи член-корреспондент РАМН, профессор Бузиашвили Ю.И. предложил накопить дополнительный опыт и систематизировать данные.

Вообще, эффективность интервенционных процедур и хирургической реваскуляризации миокарда у больных с данной патологией по сравнению с консервативной тактикой очевидна. Тем не менее, в реальных условиях практического здравоохранения подавляющее большинство пациентов с острым коронарным синдромом поступает в кардиореанимации стационаров неинвазивного профиля. Сроки перевода пациента в кардиохирургический стационар и его целесообразность - это те вопросы, которые собирают самый широкий круг, в т.ч. противоречивых мнении. Принципы преемственности и этапности лечения в клиниках неинвазивного и кардиохирургического профилей не имеют однозначного видения и достаточного научного анализа.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академик В.И. Бураковский, объединив в 1981 году кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов на базе 15 ГКБ, создал структуру по оказанию помощи больным с острым коронарным синдромом. Профессором Работниковым B.C. впервые в СССР в 1980 году была выполнена успешная операция аортокоронарного шунтирования больному с кардиогенным шоком. Барвынь В.Г. на большом клиническом опыте сформулировал не теряющие свою актуальность выводы о роли вспомогательного кровообращения у больных с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком (7). Примечательно, что одним из его выводов была «группа больных с кардиогенным шоком, поражением большой площади миокарда (более 35%) и тяжелым поражением коронарных артерий, у которых контрпульсация вызывает только временный эффект. Лечение этих больных в будущем должно быть решено только хирургическим путем». И спустя два десятилетия вопросы и пожелания стали предметом изучения в данной работе.

Все вышеизложенное создало идеологическую предпосылку для проведения научного анализа собственного опыта по лечению острого коронарного синдрома. Тем более, что с использованием коронарного стентирования, применения баллонной контрпульсации, использования дезагрегантов нового поколения появился дополнительный объем информации и новый круг вопросов. В частности, это касается тактических вопросов, возникающих при лечении больных с кардиогенным шоком, показаний и оптимальных сроков выполнения коронарографии при нестабильной стенокардии, в том числе постинфарктной стенокардии, при осложненном инфаркте миокарда или при инфаркте миокарда после успешного тромболизиса.

Основываясь на имеющемся опыте НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, современных достижениях по лечению острого коронарного синдрома, целью данного исследования явилось изучить возможности и оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом в условиях кардиохирургического стационара.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить возможности неинвазивной диагностики для выработки тактики и лечения больных с ОКС в условиях кардиохирургического стационара.

2. Оценить непосредственные и в течение года наблюдения результаты эндоваскулярного, хирургического и консервативного лечения больных с острым коронарным синдромом.

3. Проанализировать причины осложненного течения и летальности больных с острым коронарным синдромом, госпитализированных в кардиохирургический стационар и оптимизировать их профилактику.

4. Определить показания к консервативному, интервенционному и хирургическому видам лечения острого коронарного синдрома.

5. Определить эффективность и возможность средств вспомогательного кровообращения в лечении острого коронарного синдрома

6. Оценить возможность применения дезагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и с сопутствующей гастродуоденальной патологией.

Данное исследование выполнялось на базе клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. В решении поставленных задач непосредственное и активное участие принимало отделение рентгенхирургических исследований и лечения сердца и сосудов, отделение хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение хирургического лечения тахиаритмий, лаборатория экспресс-диагностики и лаборатория гематологии, лаборатория патологоанатол^ической анатомии с прозектурой. Глубокую благодарность хочется высказать в адрес сотрудников лечебных учреждений, которые активно сотрудничали в организации поступления больных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Это городские клинические больницы № 59, 64, 67, 31,13, Боткинская, подстанции скорой медицинской помощи, службы медэкспресс, страховые компании.

За предложенную тему и неоценимую помощь на всех этапах выполнения данной работы искренне признателен директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академику РАМН Бокерия Л.А. и руководителю клинико-диагностического отделения член-корреспонденту РАМН/ профессору Бузиашвили Ю.И., а также приношу у благодарность— всем*' сотрудникам вышеуказанных учреждений и отделений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обобщены и проанализированы клинические результаты множественного стентирования, изучена эффективность антиагрегантов нового поколения, определены особенности лечения ОКС при развитии отека легких и кардиогенном шоке. На диагностическом этапе разработаны критерии диагностики синдром-обусловливающей артерии, определена прогностическая значимость электрокардиографических и эхокардиографических данных. Определены предикторы неблагоприятных кардиальных исходов у больных ОКС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены показания к консервативному, интервенционному и хирургическому методам лечения. Представлены диагностические и лечебные алгоритмы, в т.ч. при осложненных формах острого коронарного синдрома. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практике кардиологических и кардиохирургических центров России и СНГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Пациенты с острым коронарным синдромом представляют неоднородную группу, нуждающуюся в строго дифференцированном подходе к выбору необходимой медицинской помощи: консервативная терапия, эндоваскулярное, хирургическое лечение. Данные неинвазивной диагностики (определение синдром-обусловливающей артерии, наличия резидуального стеноза, жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения клинико-зависимой артерии) позволяют в кратчайшие сроки принять решение о наиболее оптимальной тактике.

Выполнение коронарографии и ad-hoc коронарной ангиопластики со стентированием показано при остром инфаркте миокарда длительностью до 12 часов, ранней постинфарктной стенокардии. Предикторами неблагоприятных исходов являются поздняя госпитализация, резистентность к консервативной терапии, множественное поражение коронарных артерий и наличие симптомов острой сердечной недостаточности. Консервативная

Г"> терапия в вышеуказанных случаях не оправдана. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных ОКС с критическим многососудистым поражением коронарных артерий и механическими осложнениями инфаркта миокарда.

Выживаемость пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий в группе интервенционного лечения сопоставима с выживаемостью больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Однако возврат стенокардии и потребность в повторной госпитализации достоверно выше в группе инвазивной кардиологии.

I • 1 • , Ч-i f J* » '

Определенная часть больных с острым Q-волновым инфарктом миокарда умирают в период ожидания хирургической реваскуляризации, особенно при наличии многососудистого критического поражения коронарных артерий. В этих случаях наиболее оправдано выполнение гибридных вмешательств, что позволяет достоверно снизить летальность и провести аортокоронарное шунтирование в запланированные сроки.

У больных ОКС с развившейся острой сердечной недостаточностью (отек легких или кардиогенный шок) внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет уменьшить ее симптомы. Тем не менее, наряду с медикаментозной коррекцией и использованием систем вспомогательного кровообращения следует немедленно проводить коронарографию с решением вопроса о методе экстренного восстановления кровотока. Предварительная стабилизация клинического состояния не оправдана. Более того, выполнение экстренных эндоваскулярных процедур должно сочетаться с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей большую

I ч { ' область жизнеспособного миокарда, что будет способствовать быстрому восстановлению сократительной функции сердца.

При сопутствующей гастродуоденальной патологии (поверхностный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит) одновременное назначение дезагрегантов и противоязвенной терапии позволяет достичь желаемого уровня агрегации тромбоцитов и снизить риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Пусковым фактором в развитии симптомов острого коронарного синдрома у 16.4% больных послужили физическое перенапряжение, психоэмоциональный стресс у 21.5%. При этом на фоне депрессивных расстройств острый коронарный синдром развился у 32.2%, и при отсутствии каких-либо внешних факторов — у 18.9% больных.

2. Данные неинвазивных методов исследования: определение синдром-обусловливающей артерии, резидуального стеноза коронарной артерии, жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения синдром-обусловливающей артерии позволяют определить оптимальный вид лечения в кратчайшие сроки. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью в определении синдром-обусловливающей артерии, при оценке множественного поражения коронарного русла обладают данные эхокардиографического обследования.

3. Выполнение коронарографии и ad-hoc коронарной ангиопластики со стентированием показано при остром инфаркте миокарда длительностью до 12 часов, ранней постинфарктной стенокардии, резистентности к консервативной терапии. Возврат стенокардии имел место в 17.3% случаев, выживаемость составила 89%, общая летальность - 8.7% за 18.3 ± 4.3 месяцев наблюдения. Предикторами неблагоприятных исходов являются позднее поступление пациентов, множественное поражение коронарных артерий и наличие симптомов острой сердечной недостаточности на момент госпитализации.

4. Консервативная терапия у пациентов, которым показано инвазивное вмешательство. приводит к достоверно более высоким показателям летальности и повторных госпитализаций по сравнению с группой больных, которым эндоваскулярные процедуры были выполнены.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с острым коронарным синдромом, имеющих критическое многососудистое поражение коронарных артерий и механические осложнения инфаркта миокарда. Данный лечебный подход позволяет достичь 94.8% выживаемости за 18.3 ± 4.3 месячный период наблюдения. Возврат стенокардии и необходимость повторных госпитализаций в указанный срок составляет 5.2% .

6. Выживаемость пациентов в группе интервенционного лечения за период наблюдения 18.3 ± 4.3 месяцев по сравнению с аналогичным показателем группы хирургической реваскуляризации миокарда не имеет достоверных различий. Однако возврат стенокардии и потребность в повторных госпитализациях в группе интервенционного лечения у больных с многососудистым поражением коронарных артерий достоверно выше, чем у пациентов, которым проведена хирургическая реваскуляризация миокарда.

7. Из числа умерших 18.18% случаев приходится на период ожидания хирургической реваскуляризации миокарда. Выполнение гибридных вмешательств позволяет достоверно снизить летальность и провести оперативное лечение в плановые сроки. Наиболее оправдана гибридная реваскуляризация миокарда у больных с многососудистым поражением, включающем окклюзию проксимального отдела ПМЖВ и субтотальный стеноз проксимального отдела ПКА.

8. У больных с острым коронарным синдромом, осложненным острой сердечной недостаточностью (отек легких или кардиогенный шок) внутриаортальная баллонная контрпульсация наряду с достоверным увеличением сердечного индекса, артериального давления, снижением центрального венозного давления, позволяет уменьшить симптомы коронарной недостаточности. Это приводит к клинической стабилизации состояния при подготовке к операции на открытом сердце.

9. При остром коронарном синдроме, осложнившимся острой сердечной недостаточностью, наряду с медикаментозной коррекцией, внутриаортальной баллонной контрпульсацией следует немедленно проводить коронарографию с последующей реваскуляризацией. Предварительная стабилизация клинического состояния перед коронарографией и реваскуляризацией не оправдана.

10. У больных с острым коронарным синдромом, осложненном сердечной недостаточностью, выполнение экстренной коронарной ангиопластики со стентированием должно сочетаться с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей большую область жизнеспособного миокарда.

11. У больных с сопутствующей гастродуоденальной патологией (поверхностный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит) одновременное назначение дезагрегантов и противоязвенной терапии позволяют достичь желаемого снижения агрегации тромбоцитов и эпителизацию слизистой желудки и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая структуру поступивших пациентов в кардиохирургический стационар и широкие диагностические и лечебные возможности кардиохирургических стационаров целесообразна преемственность и ^ -,» этапность лечения между стационарами кардиохирургического и неинвазивного профиля.

2. У пациентов с острым коронарным синдромом после стабилизации клинического состояния консервативной терапией для определения дальнейшей тактики лечения следует выполнять на 7-11 сутки стресс-эхокардиографию.

3. В плановом порядке хирургическую реваскуляризацию следует проводить той категории пациентов, которым удается стабилизировать клиническое состояние консервативной терапией. При рефрактерности к проводимой консервативной терапии следует выполнить коронарную ангиопластику со стентированием синдром-обусловливающей артерии и далее в плановом порядка хирургическую реваскуляризацию. При механических осложнениях острого инфаркта миокарда (ДМЖП, острая митральная недостаточность), не сопровождающимися нестабильностью гемодинамических показателей хирургическую реваскуляризацию миокарда и коррекцию механического дефекта следует проводить в плановом порядке.

4. У больных с острым коронарным синдомом на фоне множественного поражения коронарных артерий дозу кардиотонических препаратов следует выбирать под контролем эхокардиографии. Это позволяет в условиях сниженного коронарного резерва максимально " добиться / прироста сократимости и избежать индуцирования ишемии.

5. Учитывая широкую распространенность гастродуоденальной патологии, бессимптомное течение, необходимость в длительном приеме дезагрегантов всем пациентам с острым коронарным синдромом целесообразно выполнение эзофагогастродуоденоскопии. В период стабилизации её проведение является клинически безопасным у 90.3% больных.

6. Больные с острым коронарным синдромом, направляемые на хирургическую реваскуляризацию миокарда требуют дообследования. Это связано с частой распространенностью сопутствующей патологии, которые потенциально могут осложнить ранний послеоперационный период. Наиболее часто встречаются атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, гастродуоденальная патология.