Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возможности коррекции гемодинамики глаза в лечении инволюционной макулодистрофии

министерство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

Ка правах рукописи

КАЛИННИКОВ Юрий Юрьевич

УДК 617.735 :616.133.27—089 : 616.133,324—089

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА В ЛЕЧЕНИИ ИНВОЛЮЦИОННОЙ МАКУЛОДИСТРОФКИ 14.00.03 — Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на/к

А4есква — 1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Крас ного Знамени медицинском стоматологическом инсти+ут< им. Н. А. Семашко и о Межотраслевом научно-технмческо* комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР,

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шиякин Г. А., кандидат биологических наук Миронова Э. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корецкая Ю. М.,

доктор л'.едицинских неук Якозлёв А. А.

Ведущая организация:

2-й Московский ордена Ленина медицинский институт ■им, Н. И. Пирогово.

И2 ЗОГ.ОД'ЭНИИ СП©ЦМсалч#ч и чм^и« 10 «»ч*» «¿иыи^п »ъ* ¿цмч.ч»*»^-

т.иций ма ссискалке ученой степени доктора медицинских наук Д. 024.42.01 • при Мез::отраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР. Адрес института: 127486, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсти-

оащита состоится

Ученый секретарь спсц'.'аляз«рсса»ксго Совета, кандидат медмцкнеких наук ГЛУМОВА Т. Л.

i

I

■• «га I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Т.с,»/) j

ертаций ;

Актуальность проблемы.

Центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия - одно из наиболее распространенных заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению зрения. Она является ведущей причиной потери зрения в развитых странах /Sorsby, 1953; Gass, 1977; Bressler, 1988; Haik, 1989/.

Существует большое количество способов лечения инволюционной макулодистрофии. Широко используется медикаментозная терапия, различные методы лазерного лечения, хирургические вмешательства.

Использование каждого из способов лечения в отдельности направлено на одно из звеньев патогенеза инволюционной макулодистрофии, что в определенной степени объясняет их недостаточную эффективность.

В последние годы появились работы, указывающие на то, что повышение эффективности лечения может быть достигнуто при комплексном воздействии на различные звенья патогенеза инволюционной макулодистрофии / О. С. Абрамова , 1983; Г.С.Бондарева, 1987; JL А. Кацнельсон. , 1988; О. Д. Дитчук., 1989; Б. С. Безуглый. , 1989; Леус Н. Ф., 1989 и .т. Д. /.

Однако, в большинстве случаев комплексное лечение сводится к комбинации консервативных, лазерных и хирургических методов лечения без учета значимости того или иного патогенетического фактора в развитии заболевания у конкретного больного. Это связано с тем, что целесообразность комплексного лечения не получила достаточного теоретического обоснования, тач как не ясен механизм развития заболевания. Не разработаны способы оценки резервных возмохнсстей гемодинамики глаза я зкете.-дки"/

функций, позволяющие определить, как целесообразность, тик и оптимальный метод коррекции гемодинамики глаза Не определена рациональная тактика лечения больных инволюционной макулодист-рофией.

Цель исследования - разработать патогенетически-обоснованный подход к комплексному лечению центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии с учетом возможностей коррекции гемодинамики глаза.

Задачи:

1. Провести комплексное изучение функциональной активности пигментного эпителия и сетчатки, регионарного кровообращения к гемо-гидродинамики глаза в зависимости от стадии заболевания и возраста больного.

2. Разработать способы оценки резервных возможностей гемодинамики глаза и зрительных функций, позволявшие определить целесообразность и оптимальный метод коррекции гемодинамхм! глаза

а Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического, лазерного и комплексного лечения.

4. Предложить рациональную тактику лечения инволюционной макулодистрофии.

Научная новизна и практическая значимость работы.

-выделены определяющие патогенетические факторы в развитии инволюционной макулодистрофии: снижение функциональной актив-кости пигментного эпителия сетчатки вследствие деструктивны?: изменений и одновременное повывение функциональной активности сохранившихся ультраструктур клеток и непораженных участков пигментного эпителия как проявление компенсаторно-приспособительных процессов; прогрессирующее ухудшение хориоидального

кровообращения.

-предложена оригинальная интерпретация результатов злектро-окулографического исследования, согласно которой величина свето-темнового коэффициета определяется соотношением деструктивных и компенсаторно-приспособительных процессов в пигментном эпителии макуляркой области.

-выявлен ранний диагностический признак заболевания - супернормальные значения свето-темнового коэффициента при минимальных изменениях глазного дна.

-показано, что транссудативные явления на глазном дне сопровождаются снижением свето-темнового коэффициента ниже средних значений для данной стадии заболевания.

-предложена методика биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц; изучено ее влияние на зрительные функции, регионарное кровообращение и гемодинамику глаза.

-разработаны способы прогнозирования функционального исхода операций пересечения лицевых ветвей сонных артерий.

-определены клинико-ангиографические показания к пересечению лицевых ветвей сонных артерий.

-предложены новые методы комплексного /хирургического и лазерного; физиотерапевтического и лазерного/ лечения инволюционной макулодиетрофии.

- на основе дополненных представлений о.механизме развития заболевания разработан патогенетически-обоснованный подход к комплексному лечению инволюционной макулодистрофии с учетом возможностей коррекции гемодинамики глаза.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсувдекы на научно-практической конференции Мгжотраелевого научно-технического комплекса "Микрохирургия

глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Е А. Семашко /Москва, 1989, 1990/; научной конференции молодых ученых ММСИ им. Н. А. Семашко /Москва, 1987/; 1-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых /Москва, 1990/.

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей кафедры глазных болезней МШИ им. Я А. Семашко, используются в работе научно-поликлинического и международного отделоБ МНТК "Микрохирургия глаза".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 86 отечественных и 61 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Проведено обследование и лечение 121 больного центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией сетчатки. Заболевание выявлено на 176 глазах. Распределение больных по возрасту и стадии заболевания /классификация Т. ЛСелицкой, 1985/ представлено в таблице 1.

Средний возраст больных составил 69,1+5,2; Основная группа пациентов /86.91/ находилась в возрасте от 50 до 80 лет. При этом количество больных трудоспособного возраста составляло 39,8Х. Заболевание чащэ встречалось у женщин /64.7Х/, чем у мужчин/35,31/.

Распределение больных по возрасту и стадии заболевания.

Таблица 1.

Стадия

Возраст

41-50 51-60 61-70 71-80 : 81 и старше Всего

1. Начальная 10 18 27. 12 2 69

2. Развитая 7 31 6 58

3. Далеко- 16 28 5 49

зашедшая

Всего 10 .. 25 57 71 13 176

Хирургическое лечение было проведено 56 больным /68 глаз/. В 35 случаях выполнена операция пересечения поверхностной височной артерии. в 33 - пересечение надорбитальной и фронтальной артерии.

На 87 глазах проведено комплексное лечение. Из них в 35 случаях - пересечение лицевых ветвей сонных артерий в сочетании с лазерной стимуляцией сетчатки; в 16 случаях операция пересечения лицевых ветвей сонных артерий проводилась в сочетании со склеропластикоя и лазерной стимуляцией сетчатки; в 36 случаях курс биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц проводился в сочетании с лазерной стимуляцией сетчатки.

В 21 случае осуществлялась только лазерная стимуляция сет-

1ЭТКИ.

Следует отметить, что 89,7Х больных до проведения хирургического и комплексного лечения многократно проводились интенсивные курсы сосудоукрепляющей и общэстимулирующей терапии, иглорефлексотерапии, лазерной стимуляции и лазеркоагуляции сетчатки. Однако, заметного улучшения у большинства больных /60,22/ не наблюдалось.

Глазной статус обследованных больных оценивали с помощью биомикроскопии /щелевая лампа "Opton", ФРГ/ и прямой офтальмоскопии /прямой офтальмоскоп "Heeler", Англия/.

Профильный срез светочувствительности исследовали на автоматизированном проекционном периметре "Field Analyzer" фирмы "Humphrey" /США/.

Для изучения состояния регионарного кровообращения использовали ультразвуковую доплерографив. Измерение линейной скорости кровотока в бассейне глазничной артерии /JEK/ и во внутренней сонной артерии проводили с помощью направленного ультразвукового велосиметра "Dud-400" фирмы "Dyna Electronique" /Франция/.

Для изучения состояния гемодинамики глаза использовали рео-офтгльшграфию пс методике JL А. Кацнельсона датчиком И. К. Чиби-рене с расчетом реографического коэффициента /Rq/ по формуле Jantsch /1958/; офгальмосфигиографию на высокоточном электронном тонографе ТНГ-8Ы /г.-Куйбышев/ с датчиком усовершенствованной конструкции IL II Козина и ИИ. Сахарова с расчетом тономет-рических значений амплитуда глазного пульса /*Рп/ и систолического прираадэния пульсового объема /лУп/ по таблицам фриден-вальда. флюоресцентную ангиографию глазного дна /ФАГ/ с помощью фундус камеры фирмы "Opton" /ФРГ/.

С целью оценки уровня и степени поражения сетчатки и зри-

тельного нерва проводили элэктроокудографические исследования по методике модифицированной в МНИИМГ для выделения, ответа преимущественно центральной зоны сетчатки. При анализе данных цЭОГ в качестве основного критерия оценки функционального состояния пигментного эпителия сетчатки /ГО/ и взаимодействующих с ним структур использовали коэффициент Ардена /КА/, равный отношению максимальной величины постоянного потенциала глаза на ярком свету к его минимальной величине в темноте, выраженному в процентах. В качестве регистратора применяли автоматизированную микрокомпьютерную электроокулографическую систему МС ЭОГ - 01, разработанную в МНИИМГ /П. А. Семенов. Э. Ы. Миронова, 1983/; злек-троретиногафию /ЭРГ/ с помощью рогоаичных контактных электродов и комплекса аппаратуры: 8-канального энцефалографа; процессора "Atac-350"; Х-Y регистратора 3036 фирмы "Nikon kohden" /Япония/ и фотостимулятора "Retineclat" фирмы "Alvar" /Франция/. Стимуляцию темноадаптированного глаза выполняли вспышками света различной длины волны. Методика записи ЭРГ позволила исследовать Функциональное состояние колбочкового и палочкового аппарата сетчатки; определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва по методике А. И. Богословского и Е. Н. Семеновской /1971/.

Состояние функциональной активности пигментного эпителия и сетчатки, регионарного кровообращения и гемогидродияамики глаза у больных инволюционной макулодистрофией. •

С целью-уточнения патогенеза ийволюционной макулодистрофии нами было проведено многоплановое изучение функциональней активности пигментного эпителия, наружных и внутренних слоев сетчатки, регионарного кровообращения и гемогидродинамики глаза в зависимости от стадии заболевания и возраста больного.

Изучение■ хориовдального кровообращения показало, что уже в начальной стадии имеется снижение амплитуды глазного пульса и прирашэния пульсового объема в 64Х случаев /р>0,05/, однако наибольпую значимость гемодииаыические нарушения приобретают в развитой стадии заболевания /р<0,05/. Амплитуда глазногр пульса снижается до 0,81+0,078. Тенденция к ухудшению кровоснабжения хориоидеи сохраняется и в далекозашедшей стадии, в.то время как регионарное кровообращение заметно не изменяется.

В начальной и даже развитой стадии ааболевания отсутствовали достоверные изменения электроретинограмм и порога электрической чувствительности /р>0,05/. В далекозашедшей стадии отмечено уменьшение амплитуды "а" и "в" волн при стимуляции. красным и белым светом /р<0.05/, что говорило о вовлечении в патологический процесс колбочкового и палочкового аппаратов сетчатой оболочки, при отсутствии поражения внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва.

Наиболее заметные проявления заболевания в начальной стади! выявлены ео стороны пигментного эпителия. В 90% случаев коэффициент Ардеяа отличался от нормы. При этом в 68.: случаев выявлены субнормальные значения КА /менее 175Х/, у 212 больных ХА был супернормальным~/более 195Х/ и у ИХ соответствовал норме и в среднем составил 166,7+4,00 /р<0,05/. В развитой стадии число случаев с субнормальными значениями КА увеличилось до 82Z и только у 1 Сольного он был супернормальным. В палекозашедтей стадии отмечалось дальнейшее снижение КА /р<0,05/.

Согласно- существующим представлениям коэффициент Ардена преимущественно отражает состояние функциональной активности пигментного эпителия сетчатки /Arden а В., 1962/.' Интерпрета-

я ЭОГ-показателей у больных ЦИХД большинством авторов осно-вается на таких представлениях, которые сводят дистрофичес-е изменения лишь к повреждению структур и нарушению их функ-и. При этом современные теории патогенеза ЦИХЦ одно из веду-х мест в развитии заболевания отводят снижению функциональ-й активности ГО, в частности его фагоцитарной функции, бла-даря которой в норме сетчатка "очищается" от загрязнения з и дуальным материалом. /Ногап, 1972/.

Результаты наших исследований говорят, что в развитии забо-вания может иметь место как снижение, так и повышение функ-шальной активности пигментного эпителия сетчатки.

Центральная ЭОГ, по нашему мнению, позволяет оценить суммарно функциональную активность пигментного эпителия, которая бу-■т являтся отражением соотношения деструктивных и компенсатор»- приспособительных процессов в макулярной области /регеяера-!и, функционального напряжения сохранившихся ультраструкгур ¡еток и не пораженных участков ГО/. Очевидно, что супернор-шьные значения КА указывают на преобладание компенсаторной терактивности над деструктивными изменениями, в то время как »рмальные значения КА отратают их' относительное равновесие, «обладание деструктивных изменений над компенсаторно-приспо->бительными соответствует субнормальным значениям КА.

У 10 пациентов на клинически здоровых парных глазах определись супернормальные значения коэффициента Ардена. Мы прове-5 динамическое наблюдение за этими больными в течении 2 лет. I этот период на 8 глазах появились клинические признаки на-шьной стадии инволюционной макулодистрофии. При этом на 4 ¡азах отмечалось снижение супернормальных значений коэффици-1та Ардена до нормы и субнормы.

С нашей точки зрения, в период доклинического развития заболевания система компенсаторно-приспособительных реакций дом нирует над дистрофическими изменениями и "затушевывает" клини ческую картину болезни. У таких больных, как правило, наблвда ются минимальные изменения глазного дна и супернормальные знз чения КА, отражающие напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов. В таких случаях, с нашей точки зрения, супернормальное значение КА может служить ранним диагностическим признаком 1ЩХД.

С прогрессированием заболевания расширяются деструктивные изменения пигментного эпителия, фоторецепторов, что проявляет ся снижением КА.

Сопоставление результатов ЭОГ-исследования с данными, полу ченными при флюоресцентной ангиографии глазного дна /60 глаз/ показало, что у бальных с транссудативныш явлениями "на глазном дне во всех группах больных КА был значительно ниже средних значений в этих группах и составил 146,2+4,69 /п=10/. У больных с "сухой" формой заболевания величина свето-темнового коэффициента составила 166,2+4,59 /п-50/.

Анализ исследуемых показателей от возраста выявил, что с прогрессированием заболевания возрастные различия нивелируете: тяжестью патологического процесса- и полностью им определяются что особенно заметно в далекозашедшей стадии заболевания.

Таким образом, в развитии инволюционной макулодистрофии бы выделен ряд определяющих патогенетических факторов: прогрессирующее ухудшение хориовдального кровообращения;снижение функциональной активности ЕВ сетчатки как результат деструктивных изменений и одновременное повышение функциональной активности сохранившихся ультраструктур клеток и непораженных участков

- 11 -

[ сетчатки, как проявление компенсаторно-приспособительных юцессов.

Полученные данные заставили по новому подойти к выбору юсобов и тактики лечения инволюционной макулодистрофии.

Из общей патологии известно, что нормализация структуры и гнкции дистрофически измененной клетки обеспечивается коштен-еторно-приспособительными процессами. В связи с этим, целесо-)разно использование в лечении инволюционной макулодистрофии гакоэнергетического лазерного излучения, так как под его воз-;йствием наблюдается повышение фагоцитарной активности пигмен-гаго эпителия, активизация метаболических процессов в сетчат-г/Линник Л. А., 1982; Краснов М. М. , 1982 и т.д./. Однако клини-гская практика показывает, что эффект лазерной стимуляции не эодолжителен и снижается с каждым последующим курсом стимуля-ий-/ Иванишко Ю. А., 1983/. С нашей точки зрения это объясняет-и следующими причинами. Компенсаторно-приспособительные про-эссы проходят в своем развитии 3 фазы: становления, закреп лепя, истощения /Стругав А. И. , 1985/. Напряжение компенсатор-э-приспособительных процессов, а тем более усиление функцио-альных и адаптационных возможностей сетчатки после широко ис-эльзуемой лазерной стимуляции не может быть полноценно реали-овано в условиях дефицита питательных веществ, и"более того, амо по себе может быть причиной их истощения. Исходя из этого, чевидна целесообразность комплексного лечения инволюционной акулодистрофии направленного, с одной стороны, на активизацию с мнекеаторно-приспособительных процессов в пигментном эпителии етчатки путем лазерной стимуляции и, с другой, на устранение испропорции между необходимым количеством питательных весестз и

тем, которое поступает к интенсивно функционирующим тканям.

Изменение фовеальной пороговой дифференциальной светочувсч витедьности при компрессии и пересечении лицевых ветвей нзру? ной и внутренней сонных артерий. В последние годы появились сообщения о возможности значительного усиления внутриглазноп кровообращения путем пересечения лицевых ветвей наружной и внутренней сонных артерий - фронтальной, надорбитальной, анг; лярной, поверхностной височной/ Г. А. Шилкин, 1979 С. Е Федоров соавт. , 1987; Ю. А. Катлицкий, 1989/. Однако, определение пока заний и прогнозирование эффекта этих операций производится п результатам компрессионной допплерографической и офтальмосфи мографической проб во время которых не анализируется изменение зрительных функций, а только гемодинамический эффект.

С целью прогноза.динамики функционального состояния центральной зоны сетчатки после операции мы стали оценивать изме нение уровня фовеальной светочувствительности при компрессии лицевых ветвей внутренней и наружной сонных артерий. Проведе сопоставление результатов компрессионной офталъмосфигмографу ческой пробы и пробы со светочувствительаостыо. Беем больньа по результатам офтальмосфигмографической пробы была показанг операция пересечения той или иной артерии. При компрессии л! цевых ветвей сонных артерий порог светочувствительности пов! шалея у 667. больных, а у 347. оставался неизменным. Б послео; рационном периоде уровень светочувствительности соответство. данным, полученным в момент компрессионной пробы, при этом I повышение в результате операции сопровождалось в 75% случае повышением остроты зрения , в 602 случаев уменьшением или и чезновением скотом, в 852 случаев субъективна улучшением з ния. Как было сказано выше, у 102 больных компрессия ветвей

сонных артерий не приводила к повышению уровня светочувствительности, несмотря на улучшение гемодинамических показателей. В послеоперационном периоде у них не было выявлено заметных изменений функционального состояния зрительного анализатора. Был сделан вывод о возможности использования данного метода для определения резервных возможностей к улучшению зрительных функций в ответ на усиление гемодинамики глаза и прогнозирования функционального результата операций пересечения лицевых ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Влияние биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц на зрительные функции и гемодинамику глаза у больных ДИХД.С целью расширения возможностей дооперационного прогнозирования изменения зрительных функций после пересечения лицевых ветвей сонных артерий нами был разработан еще один способ оценки резервных возможностей к улучшению зрительных функций в ответ на усиление гемодинамики глаза В его основу положена методика биомеханической стимуляции мышц человека /Назаров ВТ. , 1986/.

ЕТ. Назаров / 1986 / проводил биомеханическую стимуляцию глазного яблока и экстрабульбарных мышц через коку века.

По нашему мнению, вибрационные воздействия на глазное яблоко при ряде заболеваний могут привести к осложнениям!

Мы посчитали более целесообразным проводить' биомеханическую стимуляцию лобной и орбитальных мышц, так как, с нашей точ.-® зрения, лобная и орбитальная м\лпцы, в силу своей кровенасосной функции участвуют в регуляции кровоснабжения глазного яблока и являются "периферическим мышечным сердцем глаза".

В исследовании использовался опытный образец лицевого биомеханического стимулятора с изменяемой частотой вибрации от 12

до 20 ГЦ.

После однократной биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц в 82,41 случаев было достигнуто улучшение зрительных функций, выразившееся либо в повышении остроты зрения, либо в уменьшении или исчезновении скотом, повышении порога дифференциальной светочувствительности центральных отделов сетчатки. Положительная динамика зрительных функций сопровождалась усилением гемодинамики в бассейне глазничной артерии в 95Х случаев.

Через 1 неделю гемодинамические показатели соответствовали исходным у всех больных, в то время как острота зрения на 7 глазах /20,62/ оставалась выше исходной.

15 больным /25 глаз/ биомеханическая стимуляция проводилась ежедневно в течение 10 дней, что позволило выявить следующие закономерности: после каждого последующего сеанса б/с, достигнуть?, функциональный и гемодинамический эффект несколько уменьшается, но он выше, чем исходный уровень предыдущей стимуляции. После 3-5 стимуляций достигается максимальный функциональный и гемодинамический эффект. Через 1 месяц после курса стимуляции отмечается снижение гемодинамических показателей до исходных значений у всех больных, в то время как функциональный эффект остаемся в 68% случаев, хотя и несколько ниже максимального. Однако, последующая однократная биомеханическая стимуляция позволяет восстановить утраченный эффект.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у Сольных ЦКХД в результате биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц происходит резкое усиление их кровенасосной функции, что приводит к активизации гемодинамики в бассейне глазничной артерии, усилению кровоснабжения глаза, улучшению

зрительных функций.

Нельзя исключить, что во время биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц, вибрация через ткани орбиты передается мышцам глазного яблока, а также происходит механическое раздражение рефлексогенных зон кожи лица, что усиливает производимый стимуляцией эффект.

Длительное улучшение зрительных функций после курса стимуляций, простота методики, отсутствие осложнений позволило сделать вывод о возможности использования биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц как лечебной процедуры.

Кроме того, однократная биомеханическая стимуляция была использована нами как способ оценки состояния резервных возможностей к улучшению зрительных функций в отьет на усиление гемодинамики глаза.

Для этого мы проводили обследование больного в два этапа. В начале-компрессионную офтальмосфигмографическую пробу. Затем однократную б/стимуляцию лобной и орбитальных мышц. Повышение остроты зрения после б/стимуляции считали показанием к пересечению тех лицевых, ветвей сонных артерий, при компрессии которых офтальмосфигмографическая проба была положительной.

Состояние зрительных функций и гемодинамики глаз^ у больных ЦИХД после операций пересечения лицевых ветвей сонных артерий. С целью оценки эффективности пробы с биомеханической стимуляцией из 100 пациентов было отобрано 56, которым по данным компрессионной офтальморфигмографической пробы /гемодинамическая проба/ была показана операция пересечения лицевой ветви сонной артерии.- •

Путем однократной биомеханической стимуляции лобной и орбитальных мышц выявлено наличие резервных возможностей к улучше-

нию зрительных функций в ответ на усиление гемодинамики глаза на 35 /51,52/ глазах / положительная функциональная проба/, в то время как на 33 /48,5%/ глазах их не наблюдалось /отрицательная функциональная проба/. По этому признаку все пациенты разделены на основную и контрольную группы,

Произведено хирургическое лечение. В 35 случаях выполнена операция пересечения поверхностной височной артерии, в 33- пересечение надорбитальной и фронтальной артерии.

Анализ результатов лечения показал, что в основной группе больных через 1-3 месяца после операции на 30 глазах /85,72/ из 35 было достигнуто улучшение зрительных функций, выразившееся в повышении остроты зрения, уменьшении или исчезновении скотом, повышении фовеальной пороговой дифференциальной светочувствительности. Наиболее заметное улучшение наблюдалось у больных с начальной стадией заболевания.

В контрольной группе больных в раннем послеоперационном периоде изменение регионарного и хорисидального кровообращения носили такой же характер как и в основной группе. Однако, это не привело к заметному изменению функциональной активности пигментного эпителия, фоторецепторов сетчатки. Острота зрения у пациентов этой группы практически не изменилась.

Был сделан вывод о целесообразности использования однократной б/с лобной и орбитальной мышц для определения показаний к пересечению лицевых ветвей сонных артерий.

Учитывая, что не было поллого соответствия между улучшением гемодинамики сосудистой оболочки глаза и клиническими результатам операций, проведено изучение флюоресцентных ангиограмм глазного дна до и после пересечения лицевых ветвей сонных артерий. '

- 17 -

В исследование включено 28 больных /59 ангиограмм/.

Выявлено, что пересечение лицевых ветвей сонных артерий у щиентов при наличии активных процессов транссудации на глаз-зм дне противопоказано. По данным ФАГ глазного дна у этих па-иентов в артерио-венозную фазу исследования отмечалось появ-ение очагов гиперфлюоресценции. В поздней фазе исследования ¡¿являлись изменения по типу "фара в тумане" или в виде очзгое овышенной проницаемости с четкими границами, обусловленными тслойкой пигментного эпителия сетчатки.

Таким образом, были разработаны способы оценки резервных озможностей гемодинамики глаза и зрительных функций, позволяйте определить целесообразность и оптимальный метод коррекции ■емодинамики глаза.

Функциональные результаты комплексного лечения больных ин-юлиционной макулодистрофией. Основываясь на вьшеизлоленном троведено патогенетически-обоснованное комплексное лечение 53 5ольных /87 глаз/ инволюционной макулодистрофией, направленное на активизацию компенсаторно-приспособительных процессов в пигментном эпителии сетчатки путем лазерной стимуляции и од- -повременное устранение диспропорции между необходимым количеством питательных веществ у тем, которое поступает к интенсивно функционирующим тканям путем коррекции гемодинамики глаза. Эти больные составили основную группу.

Лечение проводилось по следуюаей схеме /рис.1/г ■

1/в случае, когда гемодивампческая и функциональная проба были положительными осуществлялась операция пересечения той или иной ветви сонной артерии. Через 2 дня после операции начинали курс гелий-неоновой лазерстимуляции сетчатки, состоявший из 6 сеансов с интервалом в 2 дня.

ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ

Э ъ т

А Ф

Л

Ь А М

О г

м О

п и я

X

ОЦЕНКА РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ

ГЛАЗА И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЯ

гп-ш-

ГП+ФШ-

ГП+®1>

ГП-ФП+

ЛАЗЕРСТИМУЛЯЦИЯ

ВРО

БРО*СКЛЕРО~

ПЛАСТИКА.

ДРУГИЕ. РЕ-

ВАСКУЛЯРЙЗ.

ОПЕРАЦИИ.

Б/СТИМУЛЯЦШ+ ЛАЗЕРСТИМУЛЯЦИЯ

ЛАЗЕР-СТИМУЛЯЦИЯ. КОНСЕР-ВАТИВШ ТЕРАПИ5 И Т.Д.

: М^У'гЮК

Схема рациональной тактики лечения йнеолкциониой макулодиетрофии.

2/в случае слабоположительной гемодинамической пробы /уве-ичение амплитуды пульсовой волны на 15-302 при компрессии/ и оложительной функциональной пробе осуществлялась операция ле-есечения лицевой ветви сонной артерии в сочетании со склероп-астикой. Через 3 недели после операции проводили курс лазер-ой стимуляции сетчатки.

3/в случае отрицательной гемодинамической и положительной ункциональной пробы лазерная стимуляция сетчатки сочеталась с урсом б/с лобной к орбитальных мышц.

В тех случаях, когда и гемодинамическая и функциональная [роба были отрицательными осуществлялась лззерная стимуляция :етчатки, так как наши предыдущие исследования показали, что фоведение операций пересечения лицевых ветвей сонных артерий ! курсов биомеханической стимуляции у этих больных бесперспективно. Эти пациенты составили контрольную группу/21 глаз/.

Анализ полученных результатов показал, что в основной груп-ге больных через 1-3 месяца после комплексного лечения на 73 :лазах/83,92/ было достигнуто улучшение зрительных функций, выразившееся в повышении остроты зрения, уменьшении или исчезновении скотом, повышении порога фовеальной дифференциальной светочувствительности- При"этом острота зрения повысилась на 71 глазу /81,62/ Наиболее ааметное улучшение наблюдалось у больных с начальной стадией~заболевания. Наилучший функциональный результат был получен в той подгруппе, где проводились операции пересечения лицевых ветвей сонных артерий.

Анализ ФАГ-глазного дна в основной группе показал, что при наличии "сухих" очагов дистрофии наблюдалась стабилизация процесса. У пациентов с наличием элементов транссудации отмечалось уменьшение транссудативного компонента и тенденция к за-

туханию этих очагов в позднюю фазу исследования. У пациентов с обширными дистрофическими очагами с формированием фиброплазии и пррлиферативной ткани после лечения отмечалось уменьшение зон трассудации как по площади, так и по интенсивности проса-.чивания.

Отдаленные результаты лечения были прослежены на 61 глазу/70,12/ до 2 лет. К этому времени острота зрения соответствовала послеоперационному улучшению лишь у 10 больных /11,52/. У большинства пациентов /56,32/ она снизилась, но оставалась выше исходных значений. Наиболее стабильные результаты были получены у больных с "сухой" формой в начальной стадии заболе! ния.

В контрольной группе функциональный эффект наблюдался в 66,62 случаев, при этом стабилизация процесса имела место лиш в течении 7-10 месяцев, что требовало•повторного лечения которое не было столь эффективным как ранее.

Суммируя выявленные изменения коэффициента Ардена, можно констатировать, что после лазерной стимуляции сетчатки происходит- однонаправленное изменение КА в сторону его увеличения. Это указывает на повышение функциональной активности пигментного эпителия во всех подгруппах больных. Однако, на фоне дефицита кровоснабжения глаза происходит быстрое истощение его резервных возможностей, которое проявляется в отдаленном периоде снижением супернормальных значений до субнормальных, нор. мольных до субнормальных, дальнейшим снижением субнормальных значений, говорит о прсгрессировании деструктивных изменений. Е толе время после комплексного лечения средние значения козф сициента Ардена остаются в пределах нормы во всех подгруппах больных на протяжении длительного времени, что указывает на

нормализацию метаболических процессов в пигментном эпителии сетчатки.

ВЫВОДЫ:

1. Определяющими патогенетическими факторами в развитии инволюционной макулодистрофии являются: снижение функциональной активности пигментного эпителия сетчатки в результате патологических изменений и прогрессирующее ухудшение хориоидального кровообращения. Одновременно происходит повышение функциональной активности не пораженных участков пигментного эпителия как проявление компенсаторно-приспособительных изменений.

Соотнесение этих факторов обуславливает клиническую картину заболевания.

2. Супернормальное значение СЕето-темнового коэффициента -при минимальных изменениях глазного дна является ранним диагностическим признаком инволюционной макулодистрофии.

3. Повышение уровня фовеальной светочувствительности при компрессии лицевых ветвей сонных артерий указывает на целесообразность их пересечения с целью улучшения зрительных функций.

4. Клинико-ангиографическкм показанием к операции пересечения лицевых ветгей сонных артерий является инволюционная маку-лодистрофия при наличии "сухих" и транссудативно-пролифератив-ных изменений.

Операция противопоказана при наличии активных процессов транссудации на глазном дне, в виде счагов повшеикой проницаемости с четкими границами, обусловленными отслойкой пигментного эпителия сетчатки.

- 22 -

5. Биомеханическая стимуляция лобной и орбитальных мышц приводит к активизации кровообращения в бассейне глазничной артерии, усилению гемодинамики глаза и улучшению зрительных функций, что позволяет использовать ее как лечебную и диагностическую процедуру.

6. Патогенетически-обоснованный подход к комплексному лечению инволюционной макулодистрофии с учетом возможностей коррекции гемодинамики глаза основан на комплексном обследовании больного, включающем оценку резервных возможностей гемодинамики глаза и зрительных функций и позволяет добится улучшения зрительных функций в отдаленном периоде у 707. больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние пигментного эпителия сетчатки у больных со. склеротической макулодистрофией до и после пересечения поверхностной височной артерии //Вестник офтальмологии. - 1989. -N5. -С. 44-47. /соавт. Г. А. Шилкин Э. М. Миронова И. Г. Куман Ю. А. Катлиц-кий/. .

2. Клинико-ангиографические показания к проведению операций пересечения поверхностной височной артерии у больных с центральной хориоретинальной дистрофией //Вестник офтальмологии. -1989. -N4. -С. 41-44. /соавт. Г. А. Шилкин В. Я. Кишкина Ю. А. Катлицкий А. Н. Канода/.

3. Ближайшие и отдаленные результаты операции пересечения поверхностной височной артерии у больных центральной склеротической хориоретинальной дистрофией //Моск. мед. стомат. ин-т им. Н. А. Семашко. -М. . 1968.-6с. - Библиограф.: 2 назв. Деп. во БНИлМИ СССР 02. Ь. 88,N16469 /соавт. Г. А. Шилкин ЕС.Ярцева

& А. Катлицкий/

4. Исследование дифференциальной светочувствительности при проведении операций пересечения лицевых ветвей сонных артерий //МНГК "Микрохирургия глаза".-М. , 1988.-5с.-Библиограф.:

5 назв. Деп. во ЕШИМИ СССР 21.11. 88, N16598 /соавт. Г. А. Шилкин С. Ярцева М. А. Руднева Ю. А. Катлицкий 3. Г. Иванова/

5. Изменение зрительных функций и гемодинамики глаза после биомехзлотеской стимуляции лобной и орбитальных мышц у больных различными хориоретинальными дистрофиями //МНГК "Микрохирургия

_ глаза"-М., 1989. -6с.-Библиограф.: 11 назв. Деп. во БНИИМИ

СССР 21. С4. е9,N17594 /соавт. Г. А. Шилкин Т. Н. Григорьянц А. И. Ко-линко 3. Г. Иванова Л М. -Хуторян/.

6. Состояние функциональной активности зрительно-нервного аппарата глаза, регионарного кровообращения и гемогидродинами-ки глаза у больных центральной инволюционной хориоретинальной дистрсСией //МНГК "Микрохирургия глаза"-У_ , 1989.-15с.-Библиограф.: 15 назЕ. Деп. во ВНИНМИ СССР 22. 08.89, N18424 /соавт.

Э. М. Миронова Г. А. Шилкин Т. Н. Григорьянц 3. Г. Иванова О. Н. Павлова.-'.

7. Способ определения показаний к пересечению лицевых ветвей сонных артерий у больных с различными хориоретинальными дистрофиями // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, 1-я., Тез. докладов.-М.-1990.-С. 71-73/соавт. 3. Р. Иванова, М. А. РуднеЕЗ, Ы. Л. Дерхавец/.

8. Способ определения показаний к операциям пересечения ли, цевьн ветвей сонных артерий //Заявка на изобретение N 4532333

/30-14/ 003722 от 05.01.89 г. Положительное решение с выдаче авторского свидетельства о? 20.11.89 г. / соаЕТ. Г. А. Шилкин М. П. Козин Ю. А. Катлицкий 3. Г. Иванова Р. М. Оре:кина/

СПИСОК РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ определения показаний к операциям пересечения лицевых ветвей сонных артерий. -Рац. предложение N721 от 16.11.87 г. по МНТК "МГ" МЗ РСФСР /соавт. Г. А. Шилкин, Э. М. Миронова,

М. А. Руднева, К С. Ярцева, Ю. А. Катлицкий/.

2. Способ лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза миопического, наследственного, склеротического гене-

за.-Рац. предложение N761 от 16.11.88 г. по МНТК "МГ" МЗ РСКР /соавт. Г. А. Шилкин, К С. Ярцева, 3. Г. Иванова, Ю. А. Катлицкий, Т. С. Хейло, Р. М. Орешина/.

3. Способ лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза. -Рац. предложение N777 от 01.02.89 Г. ПО МНТК "МГ" МЗ РСФСР /соавт. В. Я. Кишкина, А. Н. Канода, 3. Г. Иванова, Л. М. футорян/.

в псать^//;^ Заказ 21лЧ Тираж /СО ^Клртолитографня», ул. Зорге, 15