Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений лор-органов

Р«1гк*<*

осуд«эст«#11НЯ§

Млмтш ° ^

^ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ДКЛДЕМИЯ -р""

имени С. М. КИРОВА '

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Сергей Вячеславович

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В РАСПОЗНАВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

14.00.19. — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Научный консультант: — член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор А. П. Кшпковский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Т. Е. Ра:.:ешвилп доктор медицинских наук профессор А. Л. Еоссовой доктор медицинских наук профессор А. А. Ланцов

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследова тельский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится „_'_993 г.

в_ часов на заседании специализированного Совета

Д 106.03.08. при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194-175, Санкт-Петербург, ул. Лебедев?, д .6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Г ; : ■ ' '

Автореферат разослан 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наун профессор //. Г. ЧУРСИН

Актуальность проблемы. Своевременная и точная диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов является одной из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии (Б. С. Крылов, A.A. Лаицов,1984; U.C. Плужников,1989; A.Mancuso, 1988). Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, широка распространённость JIOP-заболеваний во всех возрастных н социальных группах населения; поздняя её диагностика приводит к серьёзным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов (R. Rudir), S. Svarasudd, 1987; L.Stein с соавт.,1987). По-вторых, внедрение в оторнноларингологическую практику новых методов лечения, ориентированных на микрохирургическую технику и ставящих перед собой цель сохранения функции поражённого органа, требует точного знания не только конкретных данных о патологии, но и особенностей индивидуальной его анатомии ещё перед оперативным вмешательством (S.Ragheb с соавт.,1987).

Поздняя диагностика остро и хронически протекающих процессов в ЛОР-органах чревата серьёзными последствиями как для функционального их состояния, так н для жизни пациента (M.Paparella с соавт.,1988). Известно, что около 50% больных с поражением уха вследствие запоздалой и неадекватно!'} диагностики плохо поддаются терапевтическому лечении (С.Browning с соавт.,1988), а 7% взрослого населения даже высокоразвитых стран страдает хроническим поражением околоносовых пазух,,(цит.по Г.З.Пискунову,l99i). Поэтому необходимость визуализации содержимого естественных полостей ЛОР-органов и соседних с ними структур с целью оценки их состояния при заболеваниях и повреждениях является актуальной, но, одновременно, и сложной задачей,

Традиционные методиги рентгенологической диагностики поражений ЛОР-органов хотя и обеспачмг.шот получение информативного диагностического изображения, однако схожесть рентгенологической картин« различных тто природе заболеваний, сложность интерпретации теней, особенно из-за многообралнп анатомических вариантов строения ЛОР-органов. затрудняют, а иногда и искажают истинное их состояние (Л.Л.Носсопо».1909). Нередко такие варианты длят дополшггелыше тени, когорне. по образному имряхению А.НаГсе с

• - 2 -

соавт. (1987), "достоверно" имитируют патологический процесс.

Е.Н.Мануйлов (1985) на основании секцйонных данных, полученных при отоантритах у детей, . в 25...ЗОЙ наблюдений выявил расхождение результатов рентгенологического исследования и вскрытия; будучи нераспознанными вовремя, данные заболевания не только влекут за собой расстройство здоровья и нарушение развития детей, но ц повышают смертность этой группы населения до 75%. Аналогичные результаты, прямо связанные с недостаточной информативностью рентгенодиагностики, получены и у взрослых больных (А.Ф.Патрин.1986: R.Moss,F.Lucente. 1987).

Другим ограничением использования традиционных рентгенологических методик,. снижающим их информативность в распознавании патологии ЛОР-органов, является невозможность визуализации всего комплекса мягких тканей в скрытых от эндоскопии участках, особенно на границах анатомических областей, в местах перехода патологического процесса на другие органы (Н.С.Благовещенская, 1992; Е.С.Огольцова, Е.Б.Матякин.1989).

Вследствие этого требования клинической оториноларингологии в настоящее время нередко входят в противоречие с возможностями лучевой диагностики ЛОР-органов. Поэтому применение такого метода, как компьютерная томография (KT), обладающего возможностями одновременно визуализировать как костные, так и мягкие ткани, проводить их прямую денеитомегрию с целью объективизации получаемой информации, представляется весьма перспективным.

Однако в публикациях, посвященных применению KT в оториноларингологии, рассматриваются, как правило, лишь отдельные стороны этой проблемы. Мнения различных авторов по некоторым вопросам носят диаметрально противоположный характер. Например, часть из них считает компьютерную томографии "единственным" методом, позволяющим получить всю диагностическую информацию о состоянии гортани при опухолевом её поражении (Р.Г.Анютин,1988), другие же (D.de Becker с соавт.,1983; D.Rieux с соавт.,1983 ), напротив, уверены в недостаточной информативности этого метода в выявлении распространённости раковой болезни. По сообщению Е.С.Огольцовой и Е.П.Матякина (1989) уровень ошибочных заключений по данным компьютерной томографии и фнброскопии в диагностике рака гортани

- 3 -

одинаков и составляет около 15%. ;

Анализ Литературы, большую часть которой составляют сообщения иностранных авторов, даёт основание считать, что цельного, и обоснованного мнения о Методиках КТ-исследования ЛОР-органов, возможностях и ограничениях данного метода в Настоящее время не существует.

Так, в частности, не разработаны вопросы методики КТ-иссле-дования ЛОР-органов для получения оптимального их изображения при условии максимального снижения лучевой нагрузки на пациента, отсутствует идеология применения специальных приёмов реконструкции и анализа КТ-изображёния. ; Не.нашла достаточного отражения в публикациях и КТ-симптоматика. ряда болезней -и повреждений ЛОР-органов, а отдельные заболевания (острое вбепалениё, баротравма уха, отосклероз, фиброз) и вовсе Не рассматривались в- литературе. Кроме того, имеющиеся в ней сведения йсновань1 в большей степени на визуальной и эмоциональной,- а не статистической оценке возможностей КТ в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов. По.сути, отсутствует единая концепция роли и места компьютерной томографии в системе комплексных. диагностических мероприятий при поражений уха, горла и носа. Поэтому изучение этих вопросов, в конечном счёте способствующий улучшению результатов лучевой диагностики оторшголарингологической патологии, следует считать актуальным..

Целью работы была разработка методологии применения компьютерной томографии при распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов и выработка на основании полученных результатов рекомендаций для более широкого внедрения этого перспективного. направлений б клиническую практику. Исходя из зтого, поставлены следующие задачи.

■1. Разработать Методические основы получений оптимальных изображений.пйра^иЛм височной кости, гортани и окоЛоносових пазух и "осуществить их анатомическую идентификацию.

2. Уточнить КГ-семиотику.повреждений,'.воспалительных.' дистрофических заболеваний и опухолей ЛОР-органов, изучНтЬ КТ-симп-томатику при баротравме, уха. остром-воспалении среднего, уха н . околоносовых, пазух, отосклерозе,- определить 'дифференциально-ди-.

агностические критерии при хроннческои воспалении ЛОР-органов.

3. Разработать цодцощпк комплексной лучевой диагностики при опухолях слухового нерва. /

4. Изучите возноатости компьютерной топографии в визуализации патологических изменений,, возникающих в полости uöca и околоносовых пазухах у лиц, р^ботащих в атмосфере, загрязнённой аэрозолями б.ершщия я его соединений. ,

5. Яроаналцзировагь в сравнительном аспекте возможности компьютерной томографии iV традиционных рентгенологических методик в распд?ц'аванци, ДОР-патологии.

6.. Разработать ii обосновать тактику использования компьютерной томрграЦии арн исследовании уха, гортани ц околоносовых пазух.. .

7. Разработать и рнедрит.ь р" кщшичес^сую практику и . учебный процесс диагностическую экспертную систему распознавания заболе-Baiiiifi ок-олоносовых пазухе.

.. .В настоящей..работе 'применены методы исследования и лекарственные вещества; отвечающие ряду требований:'они были адекватны поставленной.,'аадач^м, с0есп,ечивал» максимальную информативность ü безопасность- для пациента при условии мшшпаяьиой лученон иаг~ рузи! из ц'зучееыук область u скраш/ровашш 'участков тела, lie ьоГлВергаЕйихея исслейоващш, .. а.такке позволял;! {¡ровоцчи, обсле-j/jüüs-шй на базе • серийно'пьпг/скаш^егссп ^борудонлиня •

¿л:сее;ртгц;:;1'Бцпрднгна е .рамка*. иаучно-г/сt V;пои'>те Сл. ¡^ещпк поиерз'госулгрстш&шоЛ регпегрырш ül'.CJ.C £-11316, Cl.D. J<J f/31'C-17»' -ЗЛО 035916, .tetw SS-ЕВ ьч IPf !:пь«;Ю-ьидк-l,'niCKOei ¿кадц,;:;;. • таг ¿-ОМ/бС, Н47/11. Л-3J1<3 ГШ', а : е. v. ссо'/г.атстт -с :-Х!;-1Пл&1;сао-целеи1Ь!й г.рограь-ы-; ' Погг" LJI г I /.iill, '•i^rprxocifc" 1:3 Fi, ' Гагшее вшвлегие, ¿trir котика г. Г :!:б>'П1гтац!ш Солъ'цнс с. нзрупещгаз слуховой Ctfuupu' ПЗ СССР.-.

!:•->уунэл "b-nr.;i3H3." Работа является первым о&ой.-^ии-.ап '»рудз;:. посвящЗшм краггЛшга . ко;шытасрирп юмограО;;;; к зг,бояегший'-и- тирчхдштй i.Oi'-cpvauoB. '.: '

Г-'дграйотгни петодичешш сспопц гхпопььо&'нш! Iii von пато-Яогиа уха, гортанк и скошюсояку. пазух; преда >s.etiti "оргаио-ори-4.;шф05аппне" njiorpai«-«; (совокупность способа;: v. ьрнШш падуче-

nm максимально информативного изображения и объективного еп анализа); предложена приема сингашл лучезон нагрузки на хруст-лик глаза.

Впервые описана КТ-картина баротравмы, острого воспаления уха и околоносовых пазух (011П), "пылевого" фиброза мягкотканноч оболочки полости носа (ПН); найдены денсйтометрические критерии, пригодные для дифференциальной диагностики различных морфологических проявлений хронического воспалительного процесса ОНИ и ПН. а также предложена методика выявления "скрытых" отосклероти-ческих очагов в височной кости.

Впервые в отечественной практике разработана и внедрена в клиническую, практику методика газовой компьютерно-томографической цистернографии (КТЦГ) для диагностики небольших неврином слухового нерва, располагающихся во внутреннем слуховом проходе. Изучены, обобщены п уточнены КТ-проявления воспалительных и опухолевых, заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, полости носа п носоглотки.

Впервые показана возможность определения по компьютерным томограмма факта воздействия токсичного аэрозоля бериллия у рабочих, связанных с его производством.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику и учебный процесс экспертная диагностическая система, облегчающая распознавание ЛОР-заболеваний на основе клинико-рентгеиологичес-кого обследования.

Теоретическая значимость. Получены•данные, свидетельствующие о возможности визуализации с' помощью ИТ уникальной информации о состояния уха и околоносовых Пазух при'некоторых их заболеваниях и повреждениях:• баротравме, отосклерозе, остром воспалении, "пылевой" фиброзе. Такая информация позволяет не только распознать патологический процесс, но изменит}, тактику лзчзиич.

Заявлена связь ¡гаду повышением плотности заднего конца нижних носовых раковин н фактом -труда при созцанствии ирофессио-папьиого фактора - токсичного бйрилл'.пяого аэрозоля, Препложена математическая модель такой диагностики,- что является новым перспективным направлением а клинике профессиональных здбоказа-

КШТ.

Практически решена проблема лучевой диагностики неврином слухового нерва, в том числе с локализацией опухоли во внутреннем слуховом проходе; полученные данные позволяют почти со стопроцентной точностью визуализировать новообразование и отказаться : от применения других методов диагностики.

Получены показателя величины и симметрии внутренних слуховых проходов в норме и при патологии, что позволяет уточнить критерии диагностики невриномы слухового нерва на рентгенограммах. ' '

Получены показатели чисел Хаунсфцлда, .характерные для различных морфологических проявлений хронического воспаления в околоносовых пазухах, что даёт возможность прогнозировать их гистологическую природу.

Разработана диагностическая экспертная система распознавания заболеваний ЛОР-органов, представляющая собой новое перспективное направление в лучевой диагностике вообще и оториноларингологии, в частности. ■

Практическая значинрсть. . Разработаны рациональны;; сити КТ-обследования пациентов с поражением ЛОР-органов. Их использование существенно облегчает выбор оптимальной диагностической тактики для конкретного заболевания.

Разработаны дифференциально-диагностические таблицы, способствующие более точному распознаванию различных заболеваний уха и выработке на основании этого рациональной терапии, которие используются в повседневной практической деятельности и обучении слушателей Военно-медицинской.академии.

Разработана а внедрена в практику работы отделения коыпь-ютерно-томографичес?сой диагностики и в учебный процесс на кафедре рентгенологии и .радиологии академии диагностическая экспертная система, позволяющая проводить дифференциальную диагностику • 14 основных заболеваний околоносовых пазух, определять оптимальные варианты лечебной и диагностической тактики. • Возможность проверять собственный диагноз и анализировать путь к точному определению характера заболевания обеспечивает использование этой системы для обучения слушателей (студентов) и врачей.

Предложенная математическая модель.определения факта пора-

женил мягких тканей полости носа у лиц, работающих с бериллием м его соединениями, внедрена п практическую деятельность клиники оториноларингологии ЦМСЧ-122 МЗ РФ.

Использование результатов исследования существенно улучшает распознавание характера и распространённости заболеваний ЛОР-органов, а также динамическое наблюдение за состоянием ЛОР-органов в послеоперационном периоде или во время консервативного лечения больных, что, в свою очередь, будет способствовать сокращенно сроков диагностического периода, выбору « проведению целенаправленной и адекватной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложенп на Всесоюзном съезде рентгенологов н радиологов СССР (Москва, 1986), 1-ом Всесоюзном симпозиуме по компьютерной топографии (Москва,1987), III Всесоюзном симпозиуме по вычислительной томографии (Киев,1987), научной конференции "Усовершенствование и интеграция современных методов лучевой диагностики" (Вильнюс, 1987), сессии АМН СССР (Ленинград,1987), 9 съезде оториноларингологов СССР (Кишинёв, 1988), 4-ом Всесоюзном съезде нейрохирургов (Ленинград,1988), Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгенорадиоло-гйи" (Ленинград,1988), Всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения ЛОР-органов" (Киев,1989), Всеармейских научных конференциях "Актуальные вопросы военной рентгенологии" (Ленинград,1984,1987,1939), Всеармейской научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные дли военно-медицинской слу.хбы" (СПб, 1992), на заседаниях Ленинградского научного общества рентгенологов !1' радиологов (1985,1989), Ленинградского научного общества нейрохирургов (1933), Ленинградского научного оторяноларкнгологического общостпа {1985,1980)..

Объем п cT|iy:t гурд, диссертации. Диссертация состоит из зпз-ден;п, обзоп я;< герагуры, пяти глаз собственных исследован!":!, заклвчвплл, бнблогр;)1«ческого указателя и доух приложений. Работа гкишпзст 517 страниц, из них машинописи - ?1)3 страши':!, ил— люстрирогли-г 2'.)0 рксупкяпи; таблиц -. 13. Укд-гксль лнггрiT/pri содержит 310 не го-митоз. из них 110 опсственийх и 200 нносфли-

' НУХ.

- 8 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего в течение 10 лет обследовано 1100 человек с подозрением н-1. заболевания и повреждения ЛОР-органов. Из них с помощью компьютерной томографии патологические изменения распознаны у ; SS6 больных. Средний возраст пациентов составил 49,4+14,1 лет то есть в основном это были пациенты активного, трудового возраста. Мужчин было 41,1%, женщин - 58,6%.

Все больные были разделены на три группы. В первую вошли пациенты с патологией уха (527 человек), во вторую - гортани (70) и в третью группу были выделены 511 пациентов, у которых подозревалось поражение околоносовых пазух, полости носа и носоглотки.

Кроме того, KT выполнена ещё 165 человекам, у которых патологических изменений ЛОР-органов по данным клинического и рентгенологического исследований найдено не было. Все они обследовались по поводу заболеваний головного мозга, которые при KT также были отвергнуты. Компьютерно-томографические данные, полученные у этих больных, послужили основой для создания КТ-атласа нормальной анатомии ЛОР-органов, приводимого но фрагментам в главах 4,5, и 6,

В качестве контрольной группы, с данными которой мы сравнивали компыогерно-томографическую картину опухолей носго-мозжеч-кового угла, были взяты больные клиники нейрохирургии ВМедА им. С. 1,1. Кирова, страдавшие различными опухолями мозжечка. Наличие опухолей и их гистологическая принадлежность определена при оперативном вмешательстве у каждого из 31 больного.

КТ-данные ещё 111 амбулаторных пациентов, обследовавшихся по поводу подозрения на заболевание головного мозга, но которого у них не было обнаружено, послужили основой измерения и оценки асимметрии величины и формы внутренних слуховых проходов.

Всем пациентам, поступавшим на кафедру рентгенологии и радиологии академии, компьютерную томографию проводили на установке III поколения "COMATOM 2" фирмы'"СИМЕНС" (ФРГ) выпуска 1981 года.

С целью изучения нормальной анатомии ЛОТ-органов человека

выполнена компьютерная томография 8 изолированных голов трупов. Томография проводилась в аксиальной и 'Фронтальной плоскостях ii позволила получить отчётливое представление о рЯсНсШйейии всех интересовавших нас структур пирамиды BKCO'ihoíi ¡(Ocfil ii околоносовых пазух. В даль пением, ita кйфедре fofíof-pa^iWeckofi анатомии и оперативной хирургии академии. Головы бмли заморожены ii произведены их распилы по отмеченным во время 1СТ -линиям - плоскостям томографированип. Полученные данные обеспечили наглядное представление anáTOMH4ecKQil основы компьютерно-томографического изображения.

Все клинические признаки, отмеченные у больного, результаты инструментальных, рентгенологических и коипьгатёрно-томографйчес-кнх исследований, результаты оперативных вмешательств и гистологическая природа удалённых из ЛОР-органов тканей заносились в специально разработанные карты,;,которые Ьлужили основой математической обработки получаемой информации. 'В работе использованы как методы вариационной статистики - вычисление средних показателен п их характеристик (ошибка среднего, меры асимметрии и эксцесса, дисперсия), rait и факторный, кластерный, дискрим(шант-ный анализ. Математическое моделирование производилось с помощью соответствующих про грат пакета для медн/со-биологических исследований "BMDP" (Калифорнийский университет. США), . и пакета "¡STATGRAPHICS" .фирмы STSC (Maniigist icS. Inc.). .США. Кроме того, сравнение информативности различных методов диагностики проводилось с. помощью разновидности днскриминантного анализа - так называемых "рабочих операционных кривых".;

Kaic свидетельствуют данные, порученные- нами в . результате, обследования 1108 больных с различными заболеваниями и травмами височной кости, .околоносовых .пазух, полости носа, носоглотки и гортани,..компьютерная топография помогает решать большинство диагностических задач, в том числе и. те. которые'до с их пор оставались недоступными традиционным методам лучевой диагностики. С помощью КТ нам удалось определить факт поражения уха' у 02.3% больных и, отвергнуть его в 16, 8%- наблюдений. ОпуЯоли мостомоз-жечкового угла .по данным KÍ выявлены, у .77,3%' направленных на обследование бопьных; воспалительные заболевания среднего у/а -

• : - ю - .

у 73, 4-л, отосклероз ~ у 05,'4%. L группе больных с патологией СИП, ПН и носоглотки -коспалитсльны'е заболевания выявлены у 88,9% больных- II отвергнуты у .11,1%, опухоли,диагностированы и 08,'8%, травматические и.зиецени^ - в 79,1% наблюдений.

При внполненин'днссертационцого исследований разработаны и Епедрень'г л диагностический' процесс онтшальные методики КГ уха. гортани и околонрсо'вьк па'зух,' благодаря которым удавалось иолу-.чать максимально информативнее томограммы-с точки зрения как вй-syaxibuoro. так и де'нсОтометрцческрго анализа, Применение.' "низко-дозной" плоскости..в -исследованиях уха,' .кроме того,, обеспечило ciuecrc.eHH.oe снижение уроёнЯ облучения' пациента (с £. 74 F до 150 tiF).. Газработанные нащ! методические.'приамы получения и .анализа компьютерных томограмм с.сочетании с-определёнными укладками и техническими условиями дозволили предоожить'рть оргаио-ориенти-рованных программ КТ-нссиедоваинй; Эти программу обеспечили стандартузацш его ' проведения у больных в однородных группах, Гфименитель'до к исследуемой области, и/ ■ при условии получения • максимально Ецформативнкх дучевцх' изображений, a.тгпоке -сокраце-. ими .времени сканирования, рнсрбстврвдпн сшшенш лучевой Нагрузки и стоимости компьютерной томографии./ . •'

/¿¡адиз данных, полученных в результате КТ-обследовшшя 447 больных с поражением уха. позволил нам высоко .оценить розможцре-. ти метода как для визуализации,'особенностей Индивидуальной ада-' .тйшн. /гак и. распознавания .иррфбф.гуческрго -субстрата брлезш.

. .При асгфрт е'ретщлещщсреэд-гегР уха' спомб^иН-Х С 1С пади-с.гши) '• удалось пиоуалпз11ровать цидкссть в бараба^поп полости. . которая," в.с'тднчйе от патологического содержимого ¿¡ной природы, сблада-ет ' СЕоПстррм . смекаться^фд 'с.оздействиЬ1Г гравитаций: . при перемене полодёния головы эта. ^^рвуь-'всегда/.аэдедёт- ци*е.:' ле-' . кацие отдели полости среднего yxal '■ Прдоб1шй;.сш;тто>1,.'который ни нззваад /"гравитационной зави.С}й}оргьи"-.- постоянно; дшб'лэдалря у' пациентов,.', поскольку кйдкость ,при остром отите никогда .не sanir-мала .всю барабанную. полость. .Она исчезала после перфорации барабанной иерелоики или .адекватного лечения. Цомиыотерная. томогра-. фий -позволила "уточнить характер за.болебаиия прежде, рсего ' при "стёртой" его клнничаскон картине.' В случае же явних проявлений

острого среднего отига прибегать к КГ, по нашему мнению, нецелесообразно.

С помощью компьютерной томографии при хроническом воспалении среднего уха (121 пациент) мы смогли точно дифференцировать различные формы заболевания. Это относилось, прежде всего, к распознаванию адгезивного отита: на компьютерных томограммах при развитии слипчнвого процесса в полости, среднего уха можно было увидеть тонкие, "нежные" споПкн> которые фиксировали слуховые косточки к. стенкам барабанной гюлостй, в основном, к латеральной. Этот процесс, как удалось установить, развивается чаще всего в области "диафрагмы" барабанной полости, то есть.На том узком участке, где обычно происходит'длительная задержка гноя. Однако мы не смогли выявить устойчивой связи между снижением слуха и степенью дислокации молоточка И наковалыш. Достаточно сказать, что у 47% больных слипчнвый процесс в полости среднего уха был найден случайно. Поэтому сан факт обнаружения на компьютерных томограммах спаек в барабанной полости ¡ie может служить основанием для оперативного вмешательства: в Этом случае Яеобходи-мо.учитывать прежде всего клиническую картину заболевания, степень нарушения звукопроведення. И прЛ наличии Таких нарушений данные компьютерной томографии облегчают отиатру поиск причины снижения слуха. Это обстоятельство является важным ещё и' в связи ■ с тем, что рентгенологически, с использованием традиционных методик, подобные патологические изменения с средне^ ухе lie могут быть обнаружены.

На основании полученных результатов установлено, что достоверными признаками хронического экссудатшного/гнойного отита-па компьютерных томограмма* яйллвтся; i) Наличие g полости среднего уха и сосцевидном отростке скоплении жидкости или холестеа-томных масс, 2) присутствие здесь грануляционной ткани или "грубых" <!Паек, 3) эрозйя или разрушение видимых слуховых ?состочек (молоточка, наковальни), 4) эрозия стенок и/или ремоделированпз самой барабанной полости и/или сосцевидного отростка.

Скопление жидкости d барабанной полости чаще всего происходило в пезо- и гилотимпаническом пространствах. Мы не смогли дифференцировать на компьютерных томограммах экссудат и гной.

так как КТ-визуализащт пирамиды височной кости предполагает использование алгоритмов "высокого разрешения" и "костного окна" в целях достижения максимального пространственного разрешения в костной ткани. которые искажают реальные значения чисел Хаунс-Филда. При гнойном отите, однако,• скопивших детрита чаще всего удавалось- визуализировать в эпп- и -иезохиьшаиическол пространствах. • , •. • .

В отличие от острого процесса при хроническом среднем отите гной не.менял свсмзхй'положения р барабанной-полости с изменением положения- головы. Аналогичный феномен "отсутствия гравитационной зависимости" наблюдался и.при холестеатоме.

Как показали- наши исследования, при хроническом среднем отите может происходить истончение иди развиваться эрозия слуховых косточек, ио при .этом стеики барабанной'полости остаются ин-тактными. Характерный же'прйзйаком щ'олестпеатот является ремоде-лнрование барабанной полости,, при. котором за счет эрозии костных стенок исчезают её естественные "бухты" и выступы,- а в далеко зашедших случаях возникает правильной или приближающейся ¡с ней Форш патологическая полость,, которая в ряде случаев распространяется' и на сосцевидный отросток. При холестеатоме1было найдено почти стопроцентное, разрушение/слуховых косточек; в патологических массах чаде всего определялись их. отдельные фрагменты.

Важным свойством компьютерной томографии явилась также возможность, выявления . участков деструкции стенок лабиринта при наличии у пациентов фистульного синдрома, в том чнрле - ятроген-110 обусловленного. - Однако мы не смогли увидеть шшвчо лабиринт -проникновение в лрлукрущше Ытт воздуха из полости среднего уха; .и в норме и при фистулах,плотность содержимого лабиринта оставалась в пределах ^120...-40 Н (изображение, по которому производилась денсигометрця; било получено без применения специальных алгоритмов реконструкции).

• Интересной особенностью^ которую удалось подметить у больных с хрлестеатоной и гнойным средним отитом, была "остановка" патологических тсс, в области диафрагмы барабанной полости, поэтому в начальных- стадиях заболевания невозможно было дифференцировать эти процессы. В клинике же в этот период часто требова-

лось проводить дифференциальную'диагностику междугиоем/холесте-атомными массами и грануляция™, которые могут возникать при хроническом воспалительном процессе в полости среднего уха. По внешнему виду отличить их было невозможно, хотя грануляции чаще занимали пезо- и гипотимпанический отдели барабанной полости. II лишь выполнение динамической компьютерной томографии ("ап-гио-КТ") позволяло разрешать эту диагностическую проблему, поскольку кровоток в холестеатомных массах полностью отсутствовал, а в грануляционной ткани имелся сосудистый компонент усиления. Чёткий венозный пик наблюдался также и при "внедрении" луковицы яремной вены в барабанную полость.

С серьёзными трудностями была связана дифференциальная диагностика грануляции и хемодектом, так как последние длительное время не вызывают разрушения кости; внешне же эти заболевания схожи. Поэтому мм считаем, что в заключении по данным компьютерной томографии целесообразно высказывать оба предположения. Если же опухоль вызывает деструкции костей, то распознавание её Не представляет особого труда. Однако следующим этапом диагностики опухолей среднего уха, по нашему мнению; является гистологическое исследование пунктата опухоли: без него данные КТ в отношении природы новообразования интерпретировать невозможно. КТ является также методом выбора при наблюдении за опухолью б процессе лучевой терапии, . а также для оценкй полноты оперативного вмешательства, проводимого по поводу различных воспалительных и опухолевых заболеваний среднего уха.

В значительной степени компьютерная томография позволила решить задачу рентгенологической диагностики оперироьанного уха ("сухое" оно или операция произведена нерадикально). Другим достоинством КТ явилась возможность' визуализации сигмовидного синуса - анатомической структуры, вероятность ранения которой при операциях на' ухе весьма пел на.

ЗтшоГз особенность!) компьютерно,"'! томографии, ' отличащс<1 этот ьетод от традццис::них роятгепололшесгшх методик, била поз-позсгогть распознавай:оскэхлзта алглалзния среднего уха, з точности,- 'ш!у1р:}чорс::$ш.' С помо:цьп Г.Г удалась усидеть аЗсцезси голозаого по:; га кгк с газосйразуждей, таг. и обнчной .флорой и ол-

. - и -

ределить причину возникновения подобного осложнения (ятрогенное или спонтанное разрушение стенки пирамиды).

Мы считаем, а наш опыт свидетельствует об этой, что при хроническом воспалении среднего уха нет альтернативы применению компьютерной томографии для диагностики различных форм заболевания и оценке степени повреждения содержимого и стенок барабанной полости. В этом отношении информация, получаемая с помощью компьютерной томографии, является уникальной. Именно такие данные служат основанием для объективного планирования оперативных

вмешательств у пациентов с подобной патологией. »

Совершенно особую и столь же уникальную информации компьютерная томография позволяет получить и при нарушениях' развития височной кости. Возможности традиционных рентгенологических методик в распознавании этих патологических процессов ограничены суммациошшм эффектом, отсутствием- нормальных анатомических .ориентиров, из-за чего интерпретация получаемой рентгенологической картины бывает весьма сложной и неоднозначной..

На основании анализа компьютерно-томографических данных 27 пациентов с различными формами нарушений развития височной кости удалось сформулировать ряд основных положений, касающихся использования этого метода при обследовании подобных больных. Мы считаем, что компьютерная томография позволяет определить следующие признаки патологических изменении височных костей, присущие нарушению их развития: 1) наличие, тип и характер атрезии наружного слухового прохода; 2) величина, форма (конфигурация) барабанной полости; 3) состояние слуховых косточек и их топография; 4) состояние улитки и полукружных каналов; 5) состояние костного канала лицевого нерва; 6) наличие и степень паевматнзации сосцевидного отростка; 7) наличие и распространенность нягкотканных патологических процессов в височной кости и соседних с ней структурах.

На компьютерных томограммах удается идентифицировать почти все элементы височной кости, даже те.' конфигурация которых существенно отличалается ог нормальной. KT также помогает выявить иягкотканную или костную атрезию наружного слухового прохода,• определить степень развития и особенности индивидуальной топог-

рафии барабанной полости, характер и выраженность её гшевматиза-ции, а также развитость воздушных клеток сосцевидного отростка, состояние полукружных каналов и лабиринтных окон. Кроме того, на компьютерных тоиограмнах можно определить топографию снпювпдио-го синуса, луковицы яремной вены и сонного канала.

Еще одним важным преимуществом компьютерной томографии перед традиционными методиками рентгенологической диагностики яг.н-лась возможность выявления небольших по объему врожденны;: холсс-театом в барабанной полости и сосцевидном отростке, которые на фоне дисконфигурации полостей среднего уха могут нсгагнть истинную топографию височной кости.

С использованием КТ удавалось разграничивать аномалии и пороки от дисморфий височной кости, которые оперативной коррекции не подлежат. Эта информация является решающей для хирурга, занимающегося больными с подобной патологией. Именно возможность с помощью компьютерной томографии получить отпет практически на все вопросы, встающие перед ЛОР-врачом при обследовании больных с нарушениями развития височной кости, позволила целенаправленно планировать индивидуальную хирургическую коррекцию патологии уха и отказываться от таковой при заведомо отрицательных результатах оперативного лечения.

На основании данных, полученных при КТ-обследовашш 74 пациентов с неогнестрелыюй травмой черепа я барощнюлюп установлена высокая ценность данного метода в распознавании характера повреждения пирамида височной кости. На компьютерных томограммах удалось увидеть как прямой признак - линию перелома, так я вторичные его проявления ~ скопление кровн в полости среднего ух.ч и/или клетках сосцевидного отростка, а также, но значительно реже, пневмоцефалию. Особенно важными оказались такие сведения у пациентов, находившихся в бессознательном состоянии, когда оценка функции слуха у них било невозможным. ГСТ-исследовлпна нмоло важноз значение при травме пирамиди ещй и потону, что одновременно с височной костью нолю было изучать н другие кости черепа, и головной мозг, и дажв .другие учпелти тепа костродовгсого с целью выявления сочсглнных повреждений.

Поскольку визуально на гагпьятернузе тог/згпя^.'пх ^г-ссуддт и

кровь в барабанной полостп ¡1 сосцевидном отростке весьма схожи, обязательным условней КТ-диагносткки переломов пирамиды височной кости была денситометра« скоплении патологической жидкости. При этом установлено, что превшенне локазателей плотности ооиее 50 ¡1, является надежным критерием кровоизлияния в первые 5...10 суток после траьчы. если деиситомьтряп проводится в срезах, полученных без применении алгоритмов для высокого разрешения костной ткани.

Б литературе нам не удалось найти сведений о возможностях компьютерной томографии в распознавании патологических изменений, возникающих в ухе вследствие баротравмы. Данные, полученные при КТ-обследованин 11 пациентов с острой баротравмой, позволили сделать вывод об уникальности информации, которую можно получить у пострадавших с подобной патологией. При баротравме на компьютерных томограммах в ряде случаев удается увидеть два достоверных симптома травмы: разрыв цепи слуховых косточек в наковаль-не-молоточковом суставе и разрыв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Если первый симптом встретился всего у трёх из 11 пациентов (визуализация разрывов в наковальне-молоточковом суставе затруднена из-за небольшой дистанции, на которую расходятся косточки), то обнаружение свободно лежащего в области внутреннего отверстия мышечно-трубного канала лентовидного мягкотканного образования позволяло уверенно высказываться о разрыве мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Поэтому даже при сомнительных или отрицательных данных отоскопии и аудиометрии каждому пострадавшему с баротравмой в обязательном порядке должна проводиться компьютерная томография. Её использование, ускоряя диагностику баротравмы, приближает оперативное вмешательство, призванное сохранить слух у пациента.

Результаты, полученные при обследовании 41 больного с отосклерозом, были особенно интересными, так как в отечественной научной литературе этот вопрос никогда не обсуждался. Мы смогли установить, что в этой области отиатрии данные, предоставляемые с помоцыо компьютерной томографии, являются уникальными как с точки зрения определения самого факта заболевания, так и в связи

с возможностью на компьютерных томограммах не только визуализировать и охарактеризовать формы отосклсротического процесса (фе-нестральную, кохлеарную и их сочетание), но определить и тип отосклсротического очага (огоспонгноз и собственно отосклероз).

Для феиестрального отосклероза характерным было расширение передне-заднего размера окна преддверия более 4 мм (при отоспон-гиозе) или полная костная облитерация его Или окна улитки. У части пациентов'зрелая форма отосклероза может сочетаться с наличием в пирамиде височной костй очагов отоспонгйоза. Такал смешанная форма заболевания не была выявлена клинически ни у одного из наших' пациентов ¡пациентов. Поэтому КТ позволила , получить в отношении таких-больных уникальныз данные, изменившие тактику их лечения. Причиной отказа ог.операций было обнаружение йа компьютерных томограммах Признаков улиткового отосклероза. Этой форме заболевания на КГ-срезах соответствовав симптом "двойного контура", ; . когда . вокруг улитки имелся тонкий участок деминерализации компактной кости. Поскольку этот симптом на всегда виден отчетливо, ки предложили, (и смогли подтвердить, этим наличие деминерализации) построение денситометрического профиля через улитку: в области отос политического очага на деиситометричссгюй кривой отчётливо определялся "провал", соответствовавший менышм значениям чисел Хаунсфилда. Этот -симптом, ранее' на описанный в Литературе, мы считаем объективным. критерием наличия кохлеарного отоспонгйоза. Для данной формы заболевания-характерным было также расположение зон деминерализации.в толще костной пирамиды, з то время, как при фёнестральнойфорлёотослонгиотнческий очаг всегда занимал краевое;полйжейнй.." • ••*•'!.•

. С помощью компьютерной тбмографМи удайся выяснить причину ухудшения слуха у пациентов, перенесших стапедопластику. При этом достаточно чётко можно было-увидеть н распознать некроз: наковальни, подвывих протеза й. рёоссификацию пйдножной пластинки стремени.; Данное обстоятельство-позволяот рекомендовать компь-мтерную томографию . 6 . качеств обязательного диагностического кс^йента в. ^ за -.бдль'ными'..

V ■ ". Однако наибольшей.".информативнастью. компьютерная томография обладала у больных с юдозрен!1емна -опт/холь слухового[\nnpeal Мы

обследовали 151 пациента, страдавшего различными опухолями мос-томозжечкового угла - невриномама, мзнингионами, хемодектомами. Лишь у одного больного опухоль слухового, нерва не была распознана (0,63). • ^ • /'".''

Проведенное исследование. позволяло определить КТ-признаки onyxoflsí ' слухоэсго ■:церва с локализацией вне'ВСП : расширение mr/Tpsiiusro слухового прохода,, тллчш округлого, реже, овального. патологического объемного образования, зачастую с очагами Кистозной дегенерации, с хороыей-реакцней на усиление, острый угол мекгду шзерхнастью опухоли и. |филежаще8 частью задней поверхности п:фам51дц височной .кости, расширение цистерн-мостомоз-;;;очкобоГо угла на стороне новообразования, смещение и/или сдавленна IV,келудечка мозга с развитием суиратецторнальной гидроце-фалци. Еылрвеииа совокупности всех этих симптомов позволяет уверенно диагностировать опухоль слухозого нерва на компьютерных томограммах. . Однако^ по иаиему иненша, эти симптомы не являются специфичными ц-хардктер'ншш только для .неврйномы VIII'нерва;, они могут встречаться н при других новообразованиях этой зоны, поэтому для' прооедёшщ г$н$£е))енциальной: диагностики следует, принимать во внимание всю гадау 1ишничгских проявлений опухоли, а также наличие не характерных для нейриномы КТ,-признаков. Чувствительность . ко;ш^югерной томографии в выявлении опухолей слухового (шраа в наших наблюдениях .составила 99,2л.. специфичность приближалась. К; 1002./ Безошибочность диагностики была, равна 99, ?.%. При этом 'установлено;' что информативность ИТ достоверно превосходит знформагквнеють традиционных методик. Существенно расширяет возможности диагностик» опухолей слухового нерва газовая ÍCT-цистермография, в;Особенности небольших по размеру и расположенных внутри слухового прохода; По нашему мнению её .проведение . показано всем Сольным с отрицательными данными традицион-. ной КТ. 'С помощью КТЦГ удаётся изучить'особенности анатомического строения мосго-мозжеЧ1сового угла'у каждого конкретного больного, что делает результаты обследования более объективными и способствует лучиену планированию и .проведению индивидуализированного хирургического лечения,

Поэтому мы:считаем возможным рекомендовать КТ как, по воз-

- 19 ~ .

ложности," основной и единственный-метод -лучевого исследования больных с опухолями иосто-мйзжечкового угла, либо как метод уточняющей диагностики в тех случаях, когда имеются сомнения при оценке клинических данных, или данных, определяемых при традиционном рентгенологической исследовании.

На основании полученного опыта предложена программа рентгенологического исследования больных с клинически обоснованным подозрением на опухоль слухового нераа, а также таблицы, которые • отражают диагностический алгоритм, распознавания опухолевой патологии данной локализации. Не заменяя клиническое мышление врача, эти таблицы, предоставляют ему возможность правильно построить дифференциально-диагностический ряд. Они также используются нами в процессе обучения слушателей.

Лат опыт свидетельствует о том, что при методически правильном использовании, компьютерной томографии в распознавании опухолей слухового нерва данный метод .рентгенологического исследования позволяет получить максимально возможную на сегодняшний день диагностическую' информацию.

Анализируя результаты проведенного исследования, мы пришли к выводу о той, что компьютерная томография в отиатрии'может и .должйа использоваться в качестве основного метода лучевой диагностики любых патологических процессов, которые протекают с нарушением нормальной анатомии височной кости (при размере очага не менее 1 мм). Данные компьютерной.томографии, как правило, не нуждаются в последующем уточнении, лишь при опухолях моето-моз-жечкового у:гла возникает необходимость проведения церебральной ангиографии для определения степени васкуляризациа новообразования или питающего его сосуда: С. использованием кт можно отказаться от. выполнения рентгеновских-снимков и линейных томограмм пирамиды височной кости. Бри иаксимумё получаемой информации исключений других методов лучевой .-диагностики позволяет компенсировать йысокуо стошгост!» ;п\

Лрущи вариантой- мойет быть'применение компьютерной томографии з качестве уточняющего, изтдд'зй если при клпнцчестсом обследовании шп на р'сйтгекрграгагах достоверность' получаемой ниформа-. ции вызывает..сомнения-."' В; зточ. случай КТ-исслядованио.-нояно про-

вести в минимальном:объёме, ' целенаправленно, прицельно исследуя только зону интереса. Такое применение, компьютерной томографии не приводит к существенному удорожанию обследования и, вместе с тем, позволяет получить максимум диагностической информации. Оба варианта имеют свои преимущества и недостатки и выбор их| зависит как от конкретных целей исследования, так и от возможностей лечебного учреждения.

Распознавание поражений гортани в связи с развитием фибро-ларингоскопии и ультразвукового исследования, которые несколько сузили сферу применения рентгенологической диагностики, подразумевает не только установление факта заболевания (визуализация патологического очага). но, прежде всего, определение его распространённости в пределах гортани и в окружающие ткани. Как свидетельствуют результаты наших исследований,, выполненных у 70 пациентов с преимущественно опухолевь'т поражением органа, компьютерная томография вполне удовлетворяет современным требованиям ларингологии. Основным достоинством, выделяющим.её перед другими методиками рентгенологической диагностики, является возможность визуализации, мягких тканей гортани, особенно её жировых прослоек - пространств, по которым происходит экспансия опухоли в пределах органа: именно в определении распространённости рака гортани (гортаноглотки) состоит особое значение компьютерной томографии.

При опухолях I стадии новообразование обычно хорошо видно при ларингоскопия и не требует применения методов лучевой диагностики. На компьютерных томограммах эти новообразования либо не видны вовсе, либо.определяются как участки уплотнения в поверхностных отделах мягкотканной выстилки гортани. .Локализуясь поверхностно, они вызывают нарушение контуров внутренней поверхности органа, при инфильтративной же форме - выглядят как асимметричные, несколько более плотные по сравнению с окружающими тканями образования, расположенные в толще мягких тканей, гортани. При этом только асимметрия плотности поражённого участка помогает заподозрить опухоль, поскольку и новообразование и мышцы имеют одинаковые числа Хаунсфилда (около 50 Н).

Во II стадии опухоль определяется на компьютерных томограммах как участок уплотнения поражённого отдела гортани. В.этой

стадии заболевания часто наблюдается ригидность поражённой складки: подвижность же других складок сохраняется. Фиксация складки явилась важным, по не характерным симптомом опухоли; аналогичное состояние мы наблюдали при парезе половины гортани пейрогенного происхождения и хроническом ларингите; в последнем случае такое ограничение очень напоминало опухолевое.

Наиболее важным симптомом, помогающим дифференцировать II и III стадии рака гортани является сохранение при II стадии изображения жировых прослоек, по Периферии внутренней поверхности органа - параларингеалышх {окологортанных) пространств.

В норме эти пространства видны как узкая зона пониженной плотности, расположенная медиально от щитовидного хряща. В складочном отделе она тонкая и утолщается в области вестибулярной складки. В надскладочном отделе боковые окологортанные пространства смыкаются в передней его части с околонадгорташшковым пространством. . Именно эти пространства способствуют экспансии опухоли в другие отделы гортани.

Не всякое исчезновение язобразкеиия параларингеалышх пространств является признаком патологии. Мы обнаружили, что у части пациентов и в корме может наблюдаться отсутствие, по обязательно - симметричное отсутствие изображения этих структур. При опухолях же III стадии такой симптом характеризуется асимметричностью и встречается у всех пациентов, так же как и инфильтрация одного из отделов гортани. Исчезновение изображения паралариигеального пространства на поражённой стороне позволяет уверенно говорить.о степени распространённости новообразования в пределах гортани и дифференцировать II и III стадии заболевания. Последнее обстоятельство является тем более важным в связи с кардинальным изменением тактики лечения в зависимости от стадии раковой болезни. Вместе с тем только па основании данных компьютерной томографии невозможно было дифференцировать III и I'/ стадии заболевания. Большими возможностям!! обладает KT в определении распространённости рака по "ТШГ-классифнкпцпн.

Одним из наиболее часто встречавшихся признаков у пациентов .с III и IV стадией болезни была реакция хрящей гортани па опухолевую ткань., проявлявшаяся" в виде'и;; деструкция или. напро-

тив. необычной оссификащ). Последнее обстоятельство, как известно из литературы, является следствием реактивного остеоблас-тическогй процесса. У наших больных повышенная минерализация наблюдалась в черпаловидцых хрящах, причём она иногда сочеталась с деструкцией. Однако идентификация деструктивных изменений в хряще существенно затрудняется тем обстоятельством, что и в нор; ме наблюдается вариабельность степени и, что важнее, симметричности участков отложения солей кальция. Поэтому небольшие зоны пониженной кальцификащ.'и. если Оли встречались у пациентов с распространёнными опухолями гортани, всегда вызывали у нас сомнения в истинности деструкции.

Визуализация факта и места перехода опухоли с гортани на окружающие структуры, равно как и распространения опухолей шеи на гортань, не представляет затруднений с помощью КТ. На компьютерных томограммах, хорошо дифференцируется как местный рост опухолевой ткани, так и метастатическое поражение лимфатических узлов - регионарных или"отдалённых.

Мы смогли выявить ещё одну особенность компьютерной томографии при опухолях гортани: возможность получать изображения органа при послеоперационной его деформации или при развитии лучевой реакции на дистанционную гамма-терапию. Однако в последнем случае к данным КТ следует подходить осторожно, так как известно, что отёк жировой ткани также приводит к повышению ее плотности и поэтому его трудно дифференцировать от опухолевой инвазии; при одностороннем утолщении всё же более вероятен рост новообразования.

Таким образом с помощью компьютерной томографии нам удалось достаточно точно судить о степени распространённости опухоли гортани, вовлечении в патологический процесс окружающих тканей и выявить метастатическое поражение лимфатических узлов на шее и в отдалении. Вместе с тем 11,7% ложноогрицагсмышх ответов заставляют нас с осторожностью относиться к данным КТ. получаемым у больного с опухолевым поражением этого органа. Поэтому мы не согласны с мнением ряда'авторов, призывающих при наличии КТ-установки отказаться от обычной рентгенографии и томографии при обследовании, больных с опухолями верхних дыхательных путей,.

и считаем, что компьютерно-томографическое исследование должно выполняться наряду с другими методами диагностики, в том числе п обязательном порядке - с. традиционной томографией.

Следовательно, применение компьютерной томографии при раке гортани целесообразно в качестве уточняющего метода при решении вопроса о распространённости опухолевого процесса или его локализации в некоторых отделах гортани (передняя комиссура, фиксированная часть надгорГаннника. подскладочный отдел) и при наличии клинически.обоснованных подозрений на поражение этих структур.

Гораздо большими возможностями обладает компьютерная томография в распознавании огнестрельных ранений гортани, в частности, определения степени разрушения её скелета (остова) и/или повреждения мягких тканей , направления' и состояния' раневого канала и точной локализации ранящего снаряда при слепых ранениях. В этих случаях она может применяться в качестве самостоятельного метода диагностики.

С патологией ркодомосопых пазух, полости носа и носоглотки нами обследовано 455 пациентов. Анализ полученных при этом данных позволил определить роль и место компьютерной томографии в системе диагностических мероприятий направленных'на установление природы заболевании этого отдела ЛОР-органов.

С механической триедин! ОНИ обследовано 42 человека. На компьютерных томограммах удалось увидеть как прямой признак повреждения - линию перелома, так и вторичные его проявления: скопление кропи в воздухоносной пазухе с горизонтальным уровнем, а также, но реже, такой симптом вскрытия воздухоносных полостей, как пневмоцефалля. С помощью деиситометрическоГо анализа на компьютерных томограммах мы смогли разграничить скопления в 0Ш крови (средняя плотность 74,0<4.3 II) и спинномозговой жидкости .(0,4*1,3 Н). у пациентов с назальной ликвореей. Компьютерная томография помогала визуализировать костные осколки, инородные тела, в том числе металлические или малоконтрастные, определить ущемление мышц глаза при травме орбиты. .У 17 пациентов полученные при КТ-обследовании данные позволили уточнить открытый или закрытый характер повреждения, что повлекло за собой кардиналь-

ное изменение тактики лечения.

Поэтому при переломе костей основания черепа, стенок околоносовых пазух целесообразным является применение компьютерной томографии, а не традиционных рентгенологических методик, тем более, что при помощи КГ удаётся одновременно оценить состояние и соседних с 011П областей, прежде всего - головного мозга, орбит, носоглотки, гортани. С этой точки зрения компьютерная томография может быть использована как основной метод лучевой диагностики повреждений, околоносовых пазух. Однако при заведомо лёгкой травме прибегать, к КТ не следует.

При обследовании с помощью компьютерной томографии 315 больных с заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и носоглотки, была выявлена высокая диагностическая информативность метода как при острых, так и хронических поражениях этих органов.

При ИТ-обследовании пациентов с. острым насморком и вирусной инфекцией мы обнаружили никемранее не описанный феномен: на фоне соответствующей клинической симптоматики в пазухах при этих заболеваниях можно было видеть утолщение их мягкотканиой оболочки, в основном, за счёт воспалительного или инфекционно-аллерги-ческого отёка. Если учесть, что в наших наблюдениях все эти изменения проходили по мере стихания клинической симптоматики, то активного отоларингологического лечения они, по нашему мнению, не требуют.

При остром' бактериально/и сшщите на компьютерных томограммах зарегистрировано утолщение мягкотканиой оболочки в поражённых пазухах: в просвете их всегда имелось Некоторое количество жидкости, 'которая меняла своё расположение при перемене положения головы. Если же гнойное содержимое выполняло весь объём околоносовых назух и рентгеновская плотность его не отличалась от плотности утолщённой внутренней оболочки синуса, для дифференциальной диагностики, мы прибегали к Компьютерно-томографической гайморогрлфии Пли сфенографни.

Поскольку информативности КТ при бактериальном синуите не йрешиала информативность дайнах традиционных рентгенологических методик, а для диНереишгальиой'- диагностики, характера-патологиг

ческого субстрата в сложных случаях всё равно приходилось прибегать к сииусографии, мы считаем, что при достаточно чётких рентгенологических признаках, подтверждающих клиническую картину острого воспаления, прибегать к компьютерной томографии нецелесообразно; в этой ситуации она может быть лишь методом уточняющей диагностики состояния пазух н дифференциации развивающихся при этом патологических изменений (отёк, жидкость).

У 237 болышх по даяний компьютерной томографии выявлены морфологические проявления хронического воспалительного процесса, причём у 17,патология гфогекала бессимптомно; у одного же пациента только с помощью КТ. удалось диагностировать абсцесс носоглотки.

По данным компьютерной томографии, которые включали в себя прежде всего денситометрйческое исследование изменённой мягкот-канной оболочки синусов, мы смогли распознавать не только факт наличия или отсутствия болезни, но и дать прижизненную ориентировочную характеристику природы этих изменений.

При гипертрофии обнаруживалось равномерное, но выраженное, утолщение мягкотканной оболочки,- с плотностью 30...35. Н. Этот процесс протекал без рег-юделирования пазух,- лишь у некоторых пациентов с поражением решётчатой кост1г медиальная стенка орбиты была видна на всем протяжении, по-видимому, вследствие реактивного остеосклероза, .развивающегося при длительно текущем воспалении. • ■•

. Полипы по данным компьютерной томографии удалось правильна распознать в 14.6й случаев: у 16 больных ошибочно было диагностировано бактериальное воспаление синуса. При одиночных полипах в пазухе определялось округлой формы патологическое объёмное образование на "ножке" или иа широком основании, исходившее из мягкотканной оболочки, одной из стенок синуса. На основании данных компьютерной томографии полипы,. располагавшиеся в альвеолярных бухтах, практически невозможно было дифференцировать от одонтогешшх кист. Если полипы выполняли всю пазуху, то диагностика выполнялась по депситометрическим показателям: плотность их составляла, в среднем, 25...30 Н. Кроме того, существенную по-мопц. в дифференциальной диагностике полипоза играла И КТ-сину-

- 26 - .

сографяя: после пункции пазухи на томограммах,, на фоне плотного рентгёноконтрастного вещества, хорошо.была видна поверхность по-липозно измененной мягкотканной оболочки синуса, симптом же "трёхслойное™" отсутствовал. Однако к данным денситометрии мы подходили с. осторожностью, если патологический процесс протекал в решётчатой .кости: здесь дёнритометрические показатели.были, как правило выше, и, . к. сожалению, не всегда оказывались характерными только для полипов.

Особо т^атеЛьи^ ^'фференцйа^ьную Диагностику приходилось проводить при наличии симптомов, "ремоделирования" пазухи, то есть изиенений-ё^' фЬ|ЯШ.-й '.что отмечено у 36,7% больных.

Ремоделирование пазухи обычно отражало медленное увеличение мяг-котканного образования, развивающегося в синусе: полипозные массы в гайморовой-пазухе в большинстве случаев ремоделировали медиальную её стенку, проникая-через естественные отверстия в полость носа, о в клицовидиой и лобцкх пазухах мы вообще не наблюдали ремоделирования. Чтс> касается ячеек решётчатой кости, то полипы выполняли, как правило, весь их объем, И стенки между перегородками истончались. В противоположность этому при хроническом воспалительном процессе в решётчатой кости наблюдалось не истончение, а реактивное утолщеййе медиальной стенки орбиты.

В то же время ремоделирование решётчатой кости происходит при эстезионейробЛастЬйе, аДенокарцииоме,. а но литературным Данным, и нри'фибрбсаркоме, эмбриональной рабдомиосаркоме. Агрессивная костная деструкция" была более характерна ДЛЯ плоскоклеточного, рака,, ангиосаркомы,. меланомы. В этих случаях дифференциальной диагностике с доброкачественным воспалительным процессом, также вызывавшем разрушение Кости, в какой-то мере помогало контрастное усиление, при котором в полипе, кисте отсутствовало накопление рентгеноконтрастного вещества, в то, время как в опухолевой ткани, особенно богатой кровеносными сосудами, наступало увеличение её плотности. Этого не происходило, однако, в боль-, шинстве случаев плоскоклеточного рака и. дифференцировать его от доброкачественных образований ОНП лишь Но данным, денситс,метрического исследования патологического содержимого.пазух не представлялось возможным.' Поэтому мы считаем.' что обнаружение при КТ

ремоделирования пазухи, особенно в сочетании с деструкцией её стенок, является прямым показанием к проведению биопсии.

КТ-синусография позволила выявить ранее не описанный феномен - отсутствие симптома "трёхслойное™" при неосложненном полипозе. После введения в полость рентгенокоитрастного вещества происходило либо только утолщение слизистой оболочки, если в ней не было жидкости, либо снижение обычно высокой плотности рептгено-контрастного вещества вследствие перемешивания его со слизистым секретом.. При бактериальном синунте симптом "трёхслойноетн" на КТ-гайпорограммах присутствовал всегда: мы могли наблюдать средний слой, который представлял собой гной,

При полипозно-гпойнот поражении пазух на компьютерных томограммах выявлялось тотальное их заполнение патологическим содержит с плотностью 30...40 Н. . Часто на фоне этих масс были видны более плотные (45...55 Н) включения - сгустки гноя или крови после неоднократных пункция. Визуализация патологически измененной мягкотканной оболочки, была возможна при КТ-спнуссгра-фим.

¡То данным компьютерной томограф»! трудно было дифференцировать полипозно-гнойныи процесс с опухолью, если имелась деструкция костных стенок и перегородок в околоносовых пазухах. Наличие этих признаков считалось нами показагшем к безотлагательной биопсии.

Определённый интерес представляют данные, выявленные при обследовании больных с фиброзом мягкотканной выстилки пазух и полости носа. Традиционные методики рентгенодиагностики и орто-пантомография не позволяли получить у этих бальных убедительного визуального подтверждения о наличии подобной патологии в ОИП.

На компьютерных томограммах удавалось легко. идентифицировать эти изменения на 'основе анализа рентгеновской плотности патологически измененной мягкотканной оболочки: при Сиброзз она . повышалась до. 50...60 Н, .что существенно превышало аналогичные показатели других форм воспалительной, реакции. Ремоделирования же 0!!П в случае подобной патологии мягкотканной внутренней оболочки не наблюдалось. Во всех .наблюдениях она била увеличена незначительно и вцстилала. как правило, всю поверхность синуса .

- 28 -

С помощью компьютерной топографии удалось идентифицировать не только первичное поражение околоносовых пазух,\ но и определять развитие таких осложнений гнойного их воспаления, как абсцессы головного мозга., Причём в одном наблюдении при нагноившемся мукоцеле правой лобной пазухи гнойный очаг был найден в левой половине задней черёННой ямки - подобной локализации абсцесса мозга вследствие нагноения Мукоцеле в литературе нам встретить не удалось. .

Компьютерная томография позволила проводить точную диагностику даже в наиболее сложных случаях при- развитии патологического процесса р пазухах, ремоделировашых после оперативных вмешательств, когда;порентге1юграммам и; даже томограммам дать точную Характеристику состояния сйнуса затруднительно, особенно если операция проводится на:аномально, разбитой пазуке. .

Мы считаем; что применения компьютерной томографии требуют именно наиболее сложные клинические'случаи заболеваний околоносовых пазух и носоглотки; С помощью KT в большинстве из них удаётся прижизненно- распознать, хронические воспалительные процессы в околоносовых пазухах и полости Носа, распознать также и осложнения воспалительного процесса в носоглотке, что является осо- : бенНо важным при атипичном клиническом течении патологии. -Существенным является и тот факт, .Hto с помощью, данных компьютерной томографии можно выработать адекватную лечебную тактику у каждого конкретного больного и:, наблюдать за течением патологического процесса при КонсервапШном его лечении.

При компьютерной то!юграф11и больных со злокачесшенны/,{и новообразованиями околоносовых пазух мы не смогли выявить каких-либо особых признаков различных гистологических вариантов новообразований, ßce они'проявляли себя как объемные патологические образования; вызывавшие либо.ремоделирование и/или разрушение костных структур, либо смещение и/или сдавлёине лежащих рядом мягких тканей, а также обладали . ннвазшным ростом; При опухолях носоглотки у всех больных удалось уточнить как местную распространенность болезни, так и налияйе или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. , , .

Для новообразований ОНИ ведущими симптомами заболевание на

компьютерных томограммах были: агрессивная костная деструкция и наличие нягкотканного патологического образования, которое, при выражением экспансивном росте за пределы пазухи, вызывало нарушение нормальной анатомической структуры окружающих тканей.

Ремоделированне пазухи при злокачественных опухолях происходило не только а зонах "физиологического" истончения стено:; синуса, но могло найлпдатьсп, в отличие от доброкачественного ремоделирования при воспалительных процессах, в ямбом его отделе. Вместе с тем у части больных с писплпушной опухолью костной деструкции стенок пазух не наблюдалось. С другой стороны !(Т позволила выявить те минимальные признаки костной деструкции, которые не находили своего отражения на рентгенограммах: у 12,5% больных с деструкцией костей рентгенография не позволила определить разрушение костей черепа, тогда как на компьютерных томограммах эти участки были видны отчётливо.

На компьютерных томограммах мягкоткашшй компонент опухолей был относительно более гомогенным, чем при воспалительной природе изменений в мягкотканной оболочке синусов и полости носа. Надежным критерием, помогавшим дифференцировать небольшие по размеру новообразования от доброкачественных процессов, склонных к местнодеструирующему росту, служили денситометрическне характеристики ткани, которые при опухоли оказались существенно выше (61,4±6,8 Н), чем при такой патологии, как полипозно-гнойный си-нуит (34 6±4,5 И).

Следует отметить, что при доброкачественных новообразованиях околоносовых пазух и полости носа, таких, как менингиомы, ангиофибромы и нейрофиброиы, дифференциация их от злокачественных опухолей была затруднена, поскольку и они сопровождались костной деструкцией и выражении« экспансивным ростом, а при ден-ситометрии эти новообразования имели повышенные показатели абсорбции рентгеновского излучения (54,1±4,2 И). Поэтому в своей практике мы заканчивали исследование рекомендацией обязательного проведения биопсии патологической ткани.

С помощь«' компьютерной томографии удавалось гораздо точнее, чем при рентгенографии, визуализировать и локализовать остеомы. особенно развивающиеся в лобных тзухах, на задней стенке

синуса. Именно в этих случаях КТ играла решающую роль в изменении тактики оперативного лечения данного заболевания.

Таким образом компьютерная томография при опухолях околоносовых пазух, полости носа и носоглотки позволяет более точно, чем традиционные рентгенологические методики, локализовать новообразование, определить распространённость его мягкотканного компонента, что, в ряде случаев, влечёт за собой изменение предполагающейся тактики лечения заболевания. Так, дополнительная информация о болезни по данным КТ была получена у 62% больных: и эти данные изменили характер лечебных мероприятий в 20,4% наблюдений. причем у части пациентов они заставили отказаться от проведения оперативного лечения из-за большой распространённости патологического процесса.

С помощью компьютерной томографии нам удалось выявить и наблюдать в динамике важный феномен, позволявший уверенно судить о факте развития у больных, работавших в атмосфере, загрязнённой бериллием или его соединениями, профессиональной "пылевой" патологии. Подобные исследования, насколько нам известно из литературы. ещё не проводились. С помощью факторного анализа переменных (клиаико-рентгенологические проявления патологического процесса в ПН и 0Ш1), мы впервые в клинической практике смогли получить факторную модель, позволившую на 88,3% объяснить колебания изучавшихся параметров в выборке из 70 пациентов. При этом удалось доказать причинную связь факта работы на бериллиевом производстве с повышением плотности изображения задних концов нижних носовых раковин. Это подтверждалось также результатами кластеризации тех же признаков.

Именно патологические изменения в задних концах нижних носовых раковин оказались наиболее характерными для поражения мяг-кихх тканей полости носа и околоносовых пазух данной природы. В группе больных с профпатологией рентгеновская плотность слизистой' задних концов нижних носовых раковин была существенно (и статистически значимо) выше, чем у пациентов, не подвергавшихся воздействию бериллия, по работавших на абразивном или мукомольном производствах, причем в случаях контакта с бериллиевкм аэрозолем плотность раковин была максимальной (81,311,4 II).

11а основании данных дискриминантного анализа паи удалось найти формулу, по которой, ориентируясь на коэффициент абсорбции рентгеновского излучения мягкими тканями нижней носовой раковины, можно было уверенно (с точностью до 92,5%) высказаться о наличии у пациента профпатологии.

Таким образом, КТ позволила достаточно полно распознавать заболевания, обусловленные воздействием профессиональных факторов и'устанавливать сам факт наличия "пылевого" фиброза в ГШ и 0[Щ. Это позволяет считать 1СТ одним из наиболее перспективных направлений б объективизации клинической информации в интересах профессионального отбора и экспертизы пациентов.

С целью'определения роли и места традиционных рентгенологических методик и компьютерной томографии в диагностике заболеваний и опухолей полости носа и околоио'совых пазух, нами использовалась методика Г?ОС-аиализа, теоретическое обоснование которого приведено в Приложении 1 диссертации.

При этом установлено, что чувствительность компьютерной топографии в выявлении патологии околоносовых пазух и полости носа составила 93,6%, а специфичность (возможность распознать отсутствие патологии) равнялась 82,63». Безошибочность диагностики отмечена на уровне 91,1%. Уровень ложноотрицательных и ложнополо-жительных диагнозов был низким (соответственно 0,173 и 0,063).

Чувствительность же традиционных, рентгенологических методик в распознавании заболеваний ПН и ОНП составила 80,2%, специфичность - 61,9%, уровень ложноположительных результатов - 0,38, ложноотрицательных - О,179; безошибочность метода была равна 76,4%. Поэтому компьютерная томография может быть методом выбора в распознавании сложных для клинико-рентгенологичёской диагностики случаях заболеваний полости носа и околоносовых пазух причем вероятность "пропустить" заболевание здесь очень мала <0,063), в то время как для традиционных рентгенологических методик этот показатель оказался почти в три раза выше (0.179). При использовании традиционных методик гораздо чаще можно ожидать и ошибочных заключений о наличии болезни.

Однако при анализе данных, полученных' при традиционной рентгснодиагностик-е применительно к "типичный" клиническим ситу-

ациям (острый сииуит, одиночные полипы в ОНП, опухолевая деструкция), которые встретились более, чем в половине наших наблюдений установлено, что безошибочность такой диагностики приближается к уровню КГ. Традиционные методики при неосложненных воспалительных процессах в ОНП также обладают достаточной чувствительностью (93,4%) при уровне жжноотрицательных данных всего 0,065, что сопоставимо с КТ, хотя специфичность метода остается невысокой (61,5%). Безошибочность диагностики таких поражений ОНП повышается существенно и составляет уже 86,4%, что обеспечивает хороший уровень распознавания болезни. Поэтому мы считаем, что в клинически ясных случаях направлять больного на КТ не требуется, в то время как в сложных диагностических ситуациях использование данного метода рентгенологической диагностики предпочтительно.

Анализ результатов применения КТ в ринологии свидетельствует о том, визуальный й денситоыегрический анализ патологических масс, выполнявших пазухи и полость носа, их контуры и структура це всегда позволяют точно высказаться о природе заболевания. Для решения данной проблемы мы пробовали применять многофакторный статистический анализ, включавший и построение математических моделей, но уровень достоверности полученных результатов оказался невысоким. Поэтому задачу оптимизации и объективизации диагностических , решений мы постарались разрешить путем создания диагностической экспертной систелы ОС). Анализ литературы показал, что подобное направление в лучевой диагностике И оториноларингологии разработано впервые.

При её создании были формализованы и разбиты на этапы действия, лучевого диагноста по сбору и классификации информации. при,.ромрда моделирования правил логического вывода определена дальнейшие деист вил с отобранными признаками, которые производит спецнащг.т ,(ЮР-г.рач, рентгенолог), и в содружества с сотрудни-канпЛ|Щ,К^штета. мэрии Санкт-Петербурга разработана програк -а, позволявшая быстро и удобно для врача вводить информацию и поручать ,;р,треты на интересующие его вопросы: предположительный диагноз брдозни, схема диагностических и лечебных действий, жят.чзс-кос дерево диагноза и прочее. Зга система может применяться .кгд:

в целях клинической, так и' рентгенологической и компьютерно-топографической диагностики 14 заболеваний и опухолей околоносовнх пазух и полости носа. Уже на догоспитальном этапе (массовые профилактические или выборочные осмотры, профессиональный контроль, поликлинический приём) система обеспечивает выделение групп заболеваний, проведение внутригрупгювой дифференциальной диагностики, подсказывает возможные, оптимальные варианты дальнейшей лечебной и диагностической тактики.

Экспертная система позволила: 1) проводить распознавание различных патологических состояний полости носа и околоносовых пазух, в том числе - в автоматическом режиме; 2) проверять по шагам (симптомам) собственный диагноз; 3) находить кратчайший путь к точному определению характера заболевания; 4) при необходимости проводить обучение врачей-интернов (стажерсв), слушателей академии (студентов) правильном алгоритмической диагностике, то есть логическому построению дифференциального диагноза. ЗС "ЫАРК-1" опробована на 174 пациентах. Результаты её применения показали высокую надёжность и информативность про'грамлы (уровень ошибок - не более 6,5%), что позволяет использовать эту систему на этапе.врачебной диагностики, в том числе при массовых профилактических осмотрах. .

Экспертная система помогает увеличить целенаправленность и эффективность диагностических мероприятий, оптимизировать применение диагностических методов, обратить внимание врача на особенности течения болезни, построить дифферёнциалыю-диагности-ческий ряд. Но окончательное решение остается все псе за лучевым диагностом: ЭВМ же лишь.предлагает и обосновызает диагноз, делая его боле? объективным. Компьютер'в данном случае выступает в качестве советчика, поскольку в базу знаний включены опыт и интуиция 'многих брачей-зкепертов.

Компьютерная томография, таким образом, открывает новые перспективы в решении задач распознавания заболеваний и повреждений ЛОР-органов. & ряде случаев информация, предоставляемая врачу с помощью этого метода лучевой диагностики, является уникальной, в'большинстве же - позволяет точно распознать характер и распространенность болезни, вовлечение в патологический про-.

цесс соседних с ЛОР-органаыи структур. В ряде ситуаций эти данные изменяют тактику лечения, помогая выбрать рациональную методику операций, направление операционного доступа или отказаться от оперативного лечения; Можно утверждать, что компьютерная томография является стать .основным, . а, иногда, и единственным методом распознавания патологии ЛОР-оргаиов. Её широкому внедрению в клиническую практику препятствует лишь высокая стоимость исследования, . особенно tío cpáBueHMK) с традиционными методиками рентгенологической диагностики.

Снижению затрат на КТ-диагНостику способствовало бы размещение компьютерного томографа в крупных оториноларингологических центрах или выделение для обследования больных с патологией ЛОР-органов опредёленного времени в течение дня или целого дня с целью сгруппировать их в однородный по методике исследования поток: Существенный вющ в удешевление- диагностики могут внести и предложенные нами рациональные cxéMbi исследования пациентов с заболеваниями ЛОР-оргаиов, а также двухсменный режим работы отделения КТ-днагностики..

ВЫВОДУ '

1.. Компьютерная томография шляется одним из ведущих и наиболее эффективных методов клинической визуализации патологических процессов в лор-органах. Она позволяет получать максимально возможную на сегодняшний день лучевую диагностическую информацию о состоянии этой области и оказывает существенное влияние на выбор оптимальной Лечебной тактики.

2. Компьютерно-томографическое исследование больных с патологией ЛОР-органов планируется с учётом изучаемой области и предполагаемым характером заболевания. Эффективность Использования компьютерной томографии обеспечивается применением Орга-но-оряентнрованных программ (способов, приемов) исследования и денснтонетрическим анализом получаемых диагностических изображений.

3. С помощью компьютерной топографии облегчаются выявление и распознавание морфологических изменений ЛОР-органов вследствие

травмы, воспалительных, дистрофических и опухолевых поражений, а также визуализация вариантов индивидуального анатомического развития этой области. Компьютерная томография позволяет осуществить диагностику сопутствующих патологических процессов в соседних с JIOP-органаии областях, выявлять последствия и осложнения заболеваний, проводить надёжный контроль эффективности лечебных мероприятий..

4. Наибольшей эффективностью компьютерная томография обладает при распознавании болезней органа'слуха. . Еыявляемые при КТ рентгенологические признаки дают возможность проводить точную глф'1ереш1иальную диагностику' воспалительных заболеваний уха (адгезивный или экссудативньш/гнойный. отит, холестеатома, грануляционная ткань), опухолей, дать исчерпывающую характеристику состояния элементов уха при нарушениях его развития, оценить степень и тяжесть повреждения структур височной кости при механической и баротравме. Чувствительность компьютерной томографии в распознаваний патологии уха составляет 97,1%. специфичность -54,8%,' безошибочность диагностики - 96 , 6Х

5.. С помощью компьютерной томог-ра^ии удается визуализировать и идентифицировать Форму стосклеротического процесса (фе-нестрзльная, кохлеарн'ая/ смешанная) : и ' определить тип очага (отосноигиоз или собственно отосклероз); н том.числе в доклинической "гистологической" стадий.болезни. Высокую ценность имеют данные КТ для выявления осложнений после-стапедонластаки: смещения протеза. некроза-наковальни й реоссификации. подножной плас-тннки стремени. • ' \ ' ' . .

• 6. ¡Соипштернад : томография . является основным методом рас-птнаванияг. патологии мосто-моа-яечкового угла, £ша практически решает проблему ЬцзуализаЦ(Ш: опухоли, сдухового нерва. И.днфферён-цналыкдТ диагностики её от поражения других структур мосТо-моз-жсчкобого угла, нспользовадае газовой;К£-1П1стерногрз$яш. позволяв ет выявить ..оггу.холн, не выходящие За п^'ёдеМ внутреннего слухового прохода; 'применение этой' кетодНки. является обязательным В случае отрицательных данинх обичной ¡П. Чувствительность КТ в Отношении иегсрииой. слухового Нерва составляет 99.'3%, специфичность приближается к 100?, безошибочность - 99,-3%. "■'•. \

7. При поражении гортани/данные компьютерной томографии помогают оценить распространённость заболевания н визуализировать те отдели органа, эндоскопическое обследование которых затруднено. При травмах гортани ойи обесПеч11вают уверенное распознавание характера и объема повреждений остова й мягких тканей. При опухолях гортани КТ должна применяться вместе с традиционными рентгенологическими методиками.'

0. Данные, Получаемые с помощью КТ, обеспечивают точную характеристику различных морфологических проявлений острых й хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух (гипертрофия, полипоз, полипозно-гнойньш процесс, фиброз), а также опухолей этой зоны, особенно в сложных клиническйх ситуациях, . при атипичном течении болезни и в синусах,, ремоделированных вследствие травм и/или оперативных вмешательств. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении патологии полости носа и околоносовых пазух составляет 93,6%, специфичность - 82,6%, безошибочность - 91,1%.

9. С помощью компьютерной томографии возможна визуализация фиброзных изменений задних концов нижних носовых раковин, возникающих у"работников, занятьк в производстве бериллия и его соединений. С помощью разработанной нами математической модели удаётся установить связь между плотностью этих тканей и фактом труда в атмосфере, зараженной аэрозолями бериллия, что даёт возможность объективизировать клинические дачные. Используемые для профотбора и врачебяо-трудовой экспертизы.

, 10. Разработанная экспертная диагностическая система распознавания Н основных заболеваний полости носа и околоносовых пазух помогае-т увеличить эффективность диагностических мероприятий, оптимизировать применение диагностических Методов, построить дифференциально-диагностический ряд. Она может быть использована на этапе поликлинической диагностики, в оторинодаринголо-гической клинике, рентгенологическом отделении, а та ¡асе для обучения правильной алгоритмической диагностике слушателей (курсантов) и врачей. -

Список работ,-опубликованных па теме диссертации;

1. Денсигометрическая характеристика нормальных и патологически изменённых анатомических структур задней черепной ямки с помощью компьютерной тоыографии//Тез.докл.итогов, науч.конф.ВМедА ' ии.С.И. Кирова,1983.-С.51-55 (совместно с В.М.Пасынковым).

2. Компьютерная томография в диагностике неврнном слухового нерва и других новообразований иостомозжечкового угла // ЗКУКГБ.-1984.-1.-С. 41-45 (совместно с А.Н.Кшковскнм и Л. Л. Гороховым).

3. 1С методике рентгенологического исследования при переломах основания черепа//Актуальн.вопр.военной рентгенологии.-Л.,1984.-С.ЗЗ (совместно с Г.Н.Есиновскон и А.Г.Дтаевым).

4. Возможности и значение компьютерной томографии (¡CT) в дифференциальной диагностике опухолей глазниц и смежных облас-тей//Актуальн.вопр.военной рентгенологии.-Л..1904.-С.63.

5. Динамическая компьютерная томография мозга//Вести.рептге-нол. и радиол.-1984.-5.-С.5S-62 (совместно с А.Н.Кншковсклм).

6. Рентгенодиагностика невршгом слухового нерва//Незринома слуливого нерва.-Л..1984.-С. 95-107 (совместно с А.Н.Кишковс-ким. В. И. Ковачёвш, В. М. Апряткиной).

7. Возможности компьютерной томографии в ранней диагностике злокачественных новообразований//Тез.докл.7-го съезда онкологов УССР.-Киев,1985.-С.473-475 (совместно с Л.Н.Кишковским).

8. Динамическая компьютерная томография (ДКТ) в диагностике заболеваний ЛОР-органов//Иатер.9-и науч.конф.молодых учёных академии. -Л., 1986.-С.63.

9. Динамическая компьютерная томография при заболеваниях J10-Рорганов' //Системы мед. диагностических изображений в лучевой диагностике и их клшшч.значение.-Обнинск, 1986.-С.88-89.

10. Компьютерная томография в распознавании и планировании лечения опухолей ЛОР-органов//Тез. докл. науч.конф.-Вильнюс, 1986,-С.85- 87.

11. Усовершенствованная методика компьютерной томографии височной к0сти//С6.нзобрет.и рацпредл.-Л:,1986.-С.35-36 (совместно с А.Л. Дударовым).

12. Система нестандартной обработки .(смньмтерных томограмм ви-

о - 38 -

сочной кости/УСб.изобрет.и рацпредл.-Jl., 1986. -С. 59 (совместно с

B.М.Черемисиным)..

13. Применение компьютерной томографии в распознавании заболеваний ЛОР-органов//Тез.докл.5-го ВсесОЮз.съезда рентгенологов и радиологов.-ÍL, 1986.187-188 (совместно с В.И.Усачёвым).

14. Методические основы компьютерной томографии:в отоларингологической практике/УТез.докл.1-й конф.молодых специалистов.-Л.. 1986.-С.35-36 (совместно с Я.А.Накатисом и Н.Е.Конеченковой).

15. Дифференциальная рентгенодиагностика хронического среднего отита//Тез. докл.науч.конф.МШШ уха,горла Н носа.-М.,1987.-С.29-30.

16. К вопросу о компьютерной томографии 0тосклероза//Там же. -

C. 93-94.

17. Диагностическое значение комплексных лабиринтных исследований при кохлеарноМ отосклерозе // Акт. вопр.клин.лабиринтологии.-Киев,1987.-С.57 (совместно с В. В.Дискаленко,Н.А.Лушниковой).

13. Усовершенствованный способ газовой КТ-цистернографии/УСб. изобрет.и рацпредл.-Л..1987.-С. 23-24 (совместно с А.Л.Дударе-вым). ..

19.. Способ КТ-гайморографииУ/Гам же.-С.22-23,

20. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и придаточных пазух//Вестн.оториноларингол.-1987.-З.-С.8-13 (совместно с Я.А.Накатисом и Н.Е.Конеченковой).

21. Компьютерная томография в диагностике заболеваний среднего уха и височной кости//ЖУНГБ.-1987.-5.-С.51-51 (совместно с В.Н. Апряткиной).

22. Клинические аспекты Компьютерной томографии в диагностика заболеваний полости носа и околоносовых пазух/УКомпьютерная томография в клинике.-!!., 1987.-С.54-55 (совместно с Я.А.Накатксон и Н.Е.Конеченковой). :

23. Компьютерная томография в диагностике поражений ЛОР-органоз //Там же.-С. 47-4.8 (совместно с А.Н.Кшжовскш:).

24. Диагностика опухолей слухового нерва с помощью компьютерной томографии и газовой . цистер1юграфпп//Вссти.огорИ1:олзрш1~ гол.-1907. -1.-С.8-11 (совместно с Л.И. Верхоиским).

25. К вопросу о методике и технике компьютерной томогра-'-ин ПГП

- 39 -

Л0Р-органов//Акт. вопр. воен. рентгенол. -JI.. 1987. -С. 94-95.

26. Компьютерно-томографическая (КТ) дифференциальной диагностике хронического среднего отита // Гам же.-С.95 (совместно с В.М. Апряткиной).

27. Носоглотка - доступная и недоступная для лучевой диагностики //Там же.-С.96 (совместно с Я.А.Накатисом и Н.Е.Конеченко-вой).

28. Основные направления и перспективы использования в клинической рентгенологии современной электронно-вычислительной техники и математических методов/УИтоги н перспективы примен.соврем, математических методов и ЭВМ в клин.медицине.-л..1987.- С.23 -27 (совместно с А.Н.ГОгаковским).

29. Проблемы комплексной лучевой диагностики поражений полости носа и околоносовых пазух//Усоверш.и интегр.соврем.методов лучевой диагностики.-Вильнюс,1987.-С.74-76.

30. Современные методы рентгенодиагностики невриномы слухового нерва//Топическая диагн.поражений слуховой и вестиб.систем.-М., 1987.-С. 153-159 (совместно с В. Н. Апряткиной и С.II.Петровым).

31. Компьютерная томография в диагностике сочетанных поражений лор-органов и глаза//Тез.докл.III Всесоюз.симпоз.по вычислит, томографии.-Киев, 1987.-С.188-189 (совместно с А.А.Горбуновым).

32. Сравнительная значимость современных методов исследования околоносовых пазух//Акт.вопр.специализ. мед. помощи.-М..1988.-С. 201 -206 (совместно с Я.А.Накатисом, А. Л.Артюикнным и Н.Е.Коне-ченко-

вой). .

33. Современные возможности рентгенодиагностики переломов костей основания черена//Гез.докл.4-го Всесомз.съезда нейрохирургов.'- М, 1988.-С.43-44.

34. Рентгенодиагностика опухолей мостомозжечкового угла//Там же. -С. 174-175 (совместно с А. II. Верховским).

35. Перспективы использования компьютерной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний лор-органоз // Тез.докл.9-го Всессюз.съезда оториноларингологов СССР.-Кишинёв. 1988.-С.52-53.

36. Распознавание повреждений и заболеваний височной кости с лэмощыо компьютерной томографии//Воен.-мед.жури.-1988.-12.-С.29-31. < совместно! с А.Н.Кишковскнм).

37. Компьютерная томография ЛОР-органов//Ак.т.воир.воен.рентгенологии. -Л.. 1989. -С. 30.

38. Экспертная обучающая система в рентгенологии: первые ре-зультаты//Там же. -С.110-111 (совместно с М. И. Поляковым, O.A. Сиги -ной и В.М.Апряткиной).

39. Использование РОК-анализа для оценки информативности диагностических методов//Гам эке.-С. 113-114 (совместно с С. А. Четвертаковым) .

40. Диагностическая экспертная система//Там же.-С.104 (совместно с М.И.Поляковым и Я.А.Накатисом).

41. Лучевое лечение хронического полипозиого риноейнуента (XIIP) //Там же.-С.40 (совместно с Л.В.Четвертаковой и В.М.Апряткиной).

42. Компьютерная томография: особенности рентгеноанатомии височной кости//Вестник оториноларингол.-1989.-4.-С.66-70 (совместно с В.М.Апряткиной).

43. KT в диагностике острого воспаления околоносовых пазух//Ме-дицинская газета.-1989.-Н23 (4884).-С.4 (совместно с Я.А.Накатисом и Н.Е.Конеченковой).

4t. Сосудистая петля в мостошзжечковом углу,протекающая как невринома слухового нерва//Вестн.оториноларингол.-1989.-2.-С.38-39.

45. Основные направления и перспективы использования в клинической рентгенологии электронно-вычислительной техники и математических методов//Вестн. АМН СССР.-1989.-5.-С.83-87 (совместно с Л. Н.Кишковскии).

46. Экспертная система для компьютерной томографии при патологии верхних дыхательных путей//Компьютерная томография и др.методы диагностики. -Н. ,1989. -С. 299-302 (совместно с М.И.Поляковым и Я.А.Накатисом).

47. Компьютерная томография в диагностике состояния полости носа и околоносовых пазух//Там же.-С.236-244 (совместно с Я.А.Накатисом и Н.Е.Конеченковой). о

48. Возможности компьютерной томографии при остром воспалении околоносовых пазух/Л1У11ГБ.-1990.-2.-С.52-55 (совместно с Я.А.Накатисом н Н.Е.Конеченковой).

•И). Методы исследования при заболеваниях носа и околоносовых

пазух. ГЛ.З//М.С Плужников,Г.В.Лавренова "Воспалительные и аллергические заболевания носа И околоносовых пазух".-Киев, 1990. -С. 37-81 (совместно с Я. А. Накатисом ).

50. Опыт создания диагностической экспертной системы в клинике профессиональных заболеваниЙ/УАкт.вопр.професс.патол.Вып.42.-м., 1990.-С. 237-238 (совместно с Я.А!Накатисом и И.II.Поляковым).

51. Роль компьютерной томографии в диагностике профессиональной патологии ЛОР-органов//Вонр.луЧесой диагн..актуальные для воен-но-мед.службы.-СПб.,1992.-С.49 (совнестно с Я.А.Накатисом).

52.Распознавание заболеваний гортани и трахеи при помощи компьютерной тоиографии/УТам же.-С. 40.

53. Диагностика отосклероза с помощью компьютерной томографии // Там же.-С.47-48.

51. Экономический анализ применения компьютерной томографии при исследовании ЛОР-органов//Там же.-С.10-11 (совместно с Я.А.Накатисом).

55. Организация н проведение компьютерной томографии в лечебных учреждениях армии я флота: методические рекомендации // П. ,1992.- .54 с, (совместно с В. Н. Черемисинпм, Г. К.Козловым, В.К. йнпьцовш).