Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности компьютерной томографии на различных этапах диагностики и лечения рака толстой кишки

г ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

2 8 АВГ 1995 Направо?рукописи

ДМИТРАЩЕНКО Алексей Алексеевич

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

1/^00.

1Д(00Л9 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

-ъ .у 1995

) / 1 ^ / /

у

Работа выполнена ь Военно-медицинской академии и в Центральном военном клиническом госпитале имени а.А.Вишневского.

Научные консультанта:

- доктор медицинских наук, профессор В.М.ЧЕРЕМИСИИ

- доктор медицинских наук, профессор В.П.ПЕТРОВ

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Л.А.ТЮТИН

- доктор медицинских наук, профессор А.Г.ВЕСНИН

- доктор медицинских наук, профессор П.Н.ЗУБАРЕВ

Ведущее учреждение - Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится 1995 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 106.03.08 при Военно-медицинской академии (194175, Оанкт-Петгроург, ул. Лебедева, б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальней библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " " 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медидоеккх каук, профессор И.Г.ЧУРСИН

Актуальность темы. Рак толстой кишки в большинстве развитых стран является наиболее распространенным заболеванием. Его удельный вес среди всех локализаций рака достигает 9-15%. Заболеваемость и смертность от рака толстой кишки занимает у лиц обоего пола в России третье, в США - второе, во Франции - первое место среди всех злокачественных опухолей (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992; Заридзе Д.Г., 1992.; Talamonti M. et al., 1992).

Результаты хирургического лечения колоректального рака в течение последних десятилетий не улучшаются и показатели пятилетней выживаемости остаются в пределах 46-55% (Бердов Б.А., ■ Юрченко Н. И., 1990; Мартынюк В. В. и соавт., 1992; Levin В., Murphy G., 1992). Это связано с поздней диагностикой рака толстой кишки. По усредненным данным у 70-80% больных заболевание диагностируется в III—IV стадиях (Владимиров В.А. и соавт., 1990; Тарасюк Б.А. и соавт., 1991; Balogh A. et al.. 1992; Levin В., Murphy G., 1992). У 20-70% радикально оперированных по поводу колоректального рака больных развиваются рецидивы, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления этих изменений в ранние сроки после операции (Одарюк Т.С. и соавт., 1989; Мушникова В.Н. и соавт., 1992; Arbogast H., et al., 1991; Gasser А., et al., 1992; Viamon-te M., 1992). Другой причиной низкой выживаемости этой категории больных являются послеоперационные абдоминальные осложнения, возникающие у 20-43% радикально оперированных больных (Сейташева B.C. и соавт., 1987; Амелин В.М., 1989; Burke Е., Welvaart К., 1990; Nothlass J., 1991). У 11-13% пациентов эти осложнения требуют повторных операций и у четверти из них заканчиваются летальным исходом (Александров К. Н. и соавт., 1S80; Мельников Р.А. и соавт., 1992; Clausen H. et al., 1989).

Представленные факты свидетельствуют о том, что стремление к адекватности хирургических вмешательств ставит перед клинической практикой задачу не только выявить раковую опухоль, но и точно определить ее местную распространенность, наличие регионарных и отдаленных метастазов, а з послеоперационном периоде - своевременно обнаружить возможные абдоминальные осложнения и рецидивы. Решить эти задачи с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не представляется возможным (Власов П.В., Сидоров B.C., 1987; ¡Какова И.И., 1992; Castro R. et al., 1992). Так, колоноскопия и ирригоскопия, имеющие первосте-

- г -

пенное значение в первичном обнаружении колоректального рака, не позволяют выявить распространение опухоли за пределы кишечной стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить органные метастазы. Недостатки этих методов в ряде случаев может восполнить ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако, трансабдоминальная эхография (АЭ) не всегда информативна в оценке распространенности опухолевого процесса и выявлении рецидивов (Dabrowska Е. et al.. 1992; Bruel J., 1993). Методики интракорпо-рального ультразвукового исследования - трансректальная эхография (РЭ) и трансвагинальная эхография (ВЭ), обладают высокой эффективностью в обнаружении ранних стадий рака лишь дистальных отделов толстой кишки (Herzog U., 1990; Dux М. et al., 1993).

В этих условиях приобретает актуальность внедрение в онкоко-лопроктологическую практику компьютерной томографии (КТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике рака толстой кишки свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем. относительно эффективности компьютерной томографии при изучаемой патологии, имеются противоречивые данные. Поэтому до сих пор не определено место КТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных. Отсутствует единое мнение относительно методики КТ-исследования при колоректальном раке. Не описана КТ-семиотика осложненных форм рака толстой кишки. Представляются полярные утверждения о возможностях КТ в оценке местного распространения опухоли. Нуждаются в уточнении КТ-критерии сценки состояния регионарных лимфатических узлов. Явно недостаточно изучены возможности метода в диагностике рецидивов рака толстой кишки. Отсутствуют сведения о применении КТ в обнаружении абдоминальных осложнений после хирургического лечения рака толстой кишки. Не полностью используются возможности КТ для контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств при этом заболевании как в пред -, так и в послеоперационном периодах. Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность КТ и других лучевых и инструментальных исследований на различных этапах лечения этой категории больных (Keeney G. et al., 1989; Skibber J., 1992; Lenz M. et al., 1993; Oklzuka H. et al., 1993; R1 linger N. etal., 1993).

Основной целью работы является повышение эффективности диаг-

ностики и хирургического лечения рака толстой кишки путем рационального применения компьютерной томографии как в пред так и в послеоперационном периодах. Для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:

1. Изучить современные диагностические возможности компьютерной томографии и традиционных методов лучевой и инструментальной диагностики в определении анатомической формы опухоли ее размеров и уровня локализации в толстой кишке.

2. Изучить сравнительную диагностическую эффективность компьютерной томографии и других лучевых и инструментальных исследований в определении степени инвазии рака в стенку кишки и окружающие ее органы и ткани.

3. Определить компьютерно-томографические и эхографические критерии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки.

4. Выяснить диагностическую ценность компьютерной томографии в сравнении с другими методами лучевого исследования в обнаружении отдаленных метастазов рака толстой кишки.

5. Изучить особенности компьютерно-томографической картины живота после выполнения различных радикальных операций на толстой кишке по поводу рака.

6. Изучить диагностические возможности компьютерной томографии и других методов лучевого и инструментального исследования в выявлении рецидивов рака толстой кишки и генерализации опухолевого процесса.

7. Определить сравнительную эффективность компьютерной томографии и других методов лучевой диагностики ь обнаружении абдоминальных осложнений, возникающих в различные сроки после хирургического лечения рака толстой кишки.

8. Определить возможности и сравнительную эффективность компьютерной томографии и трансабдомпнальной эхографии, как методов контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств у больных раком толстой кишки.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение возможностей КТ как в предоперационной оценке местного распространения опухолевого процесса, так и в послеоперационном выявлении рецидивов и послеоперационных абдоминальных осложнений. При этом определены роль л место КТ в комплексе диаг-

ностических методов. Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности КТ и других методов лучевой и инструментальной диагностики, применяемых на различных этапах лечения рака толстой кишки. Разработана оптимальная методика КТ-исследования онкологических больных колопроктологического профиля в пред- и послеоперационном периодах. В работе существенно уточнена и систематизирована КТ-семиотика рака толстой кишки при различной степени опухолевой инвазии стенки кишки и окружающих структур. Определены КТ-критерии оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки, позволяющие с большой долей вероятности прогнозировать их метастатическое поранение. Описаны КТ-признаки метастатического поражения различных органов. Впервые представлена КТ-картина живота после различных радикальных операций, выполненных на толстой кишке по поводу рака. Изучена и систематизирована КТ-семиотика различных видов рецидива колоректального рака и генерализации опухолевого процесса. Определены возможности КТ в обнаружении внекишечных рецидивов в доклинической стадии их развития. Впервые описана КТ-семиотика абдоминальных осложнений, возникающих в различные сроки после хирургического лечения рака толстой кишки. Сопоставлены результаты применения КТ и УЗИ в качестве методов контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств у больных колоректальным раком как в пред -, так и в послеоперационном периодах.

Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных колоректальным раком на различных этапах диагностики и лечения заболевания. Проведенные исследования показали, что применение компьютерной томографии в предоперационном периоде позволяет существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения рака толстой кишки, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий. Использование компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить большинство внутри - и внекишечных рецидивов, а также определить степень распространенности опухолевого процесса. Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными, радикально оперированными на толстой кишке по поводу рака позволяет обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений. Кроме того, компьютерная томография является наиболее эффективным методом ди-

агностики различных абдоминальных послеоперационных осложнений, возникающих в различные сроки после хирургического лечения коло-ректального рака. Применение компьютерной томографии в качестве метода контроля за проведением дренирований послеоперационных очагов гнойной инфекции позволяет излечить больных без проведения травматичных операций или осуществить эффективную подготовку пациентов к хирургическим вмешательствам.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского, Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н.Бурденко, Центральном военном клиническом госпитале имени П.В.Мандрнка, в Главном госпитале ракетных войск, в Институте хирургии имени А.В.Вишневского, а также в учебном процессе и при обследовании больных на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 24 работы и сделано 4 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (120 отечественных и 151 зарубежных авторов). Изложена на 307 листах машинописного текста. Содержит 88 рисунков и 37 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. КТ является неотъемлемой частью комплекса диагностических методов, используемых при обследовании больных колоректальным раком, а также пациентов с подозрением на рецидив заболевания или наличие послеоперационного абдоминального осложнения.

2. При обследовании больных с верифицированным раком толстой кишки КТ является эффективным методом определения анатомической формы опухоли, ее размеров и уровня локализации в толстой кишке. КТ-оценку степени инвазии рака толстой кишки целесообразно проводить по следующей градации: опухоль ограничена стенкой кишки; опухоль распространяется на веперитонизированную поверхность кишки; опухоль распространяется на серозную оболочку кишки; опухоль прорастает в окружающие органы и ткани.

3. КТ-оценка состояния регионарных лимфатических узлов при колоректальном раке включает определение размеров узлов и их ло-

кализацию в системе регионарного лимфооттока толстой кишки. Учитывая эти признаки патологического изменения лимфатических узлов, можно в большинстве случаев прогнозировать их метастатическое поражение. В обнаружении отдаленных метастазов возможности КТ наиболее высоки, так как распространяются и на недоступные для других диагностических методов анатомические области.

4. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, КТ позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-ана-томические особенности, выявить большинство внутри - и внекишеч-ных рецидивов, определить степень распространенности опухолевого процесса, а также диагностировать различные патологические процессы. осложняющие течение как раннего, так и позднего послеоперационного периодов.

5. КТ целесообразно использовать как метод контроля при проведении диагностических или лечебных вмешательств у больных коло-ректальным раком в следующих случаях:

- в предоперационном периоде для прицельной биопсии солитар-ных образований печени и легких, подозрительных на метастаз;

- после брюшко-промежностной экстирпации прямой кишки для прицельной биопсии патологических структур пресакральной области с целью дифференциальной диагностики опухолевой, воспалительной и рубцовой природы изменений в малом тазу;

- при дренировании абдоминальных послеоперационных очагов гнойной инфекции, осложняющих хирургическое лечение рака толстой кишки.-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили результаты обследования трех групп онкологических больных колопроктологического профиля, находившихся на лечении в Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского в период с 1987 по 1994 годы.

Первую группу составили 448 больных с верифицированным раком толстой кишки. Комплексное клиническое, инструментальное и лучевое обследование проводилось им с целью предоперационной оценки

местного распространения опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.

Вторую группу составили 325 больных, радикально оперированных по поводу рака толстой кишки. Эти больные обследовались с целью выявления рецидива рака и генерализации опухолевого процесса.

Третью группу составили 97 больных, обследование которых проводилось по поводу клинического подозрения на абдоминальное осложнение после хирургического лечения рака толстой кишки.

Всем больным помимо общеклинического обследования выполнялись различные лучевые и инструментальные исследования, объем которых представлен в таблице 1.

Традиционные рентгенологические исследования выполняли на рентгеновских диагностических аппаратах "Telestatic" и "Pantos-cop", оснащенных телевизионно-оптическими преобразователями. При исследовании толстой кишки применяли методику двойного контрастирования .

Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопию, сигмоскопию, ректоскопию) выполняли после тщательной подготовки кишечника с использованием слабительных средств и очистительных клизм. Обязательным было взятие материала опухоли или подозреваемых на опухоль патологических участков слизистой (гиперплазии, полиповидные образования) для гистологического исследования.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства проводили натощак после предварительной подготовки кишечника, на аппаратах Toschiba SAL 35А, Aloka 630. Использовались датчики линейного и конзексного типов с рабочей частотой 3, 5 и 5 МГц. При исследовании получали информацию о состоянии стенок толстой кишки, форме, размерах, структуре паренхиматозных органов, локализации увеличенных ' лимфатических узлов, наличии жидкости или каких-либо патологических образований в брюшной полости. Трансректальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование проводили для оценки структуры пораженной кишечной стенки и околокишечных изменений при раках прямой кишки и при подозрении на рецидив этого заболевания. Эти исследования выполняли после трансабдоминальной эхографии, независимо от результатов последней. При этом использовали соответственно интраваги-нальный и интраректальный датчики с рабочей частотой 7, 5 МГц.

Таблица 1.

Виды лучевых и инструментальных исследований, выполненных больным раком толстой кишки в до- и послеоперационном периодах

Методы Количество исследований (абс.)

исследования 1 группа 2 группа 3 группа

(п = 448) (п = 325) (п = 97)

Ирригоскопия 359 197 -

Проктография 69 58 15

Обзорная рентгенография органов

грудной полости или флюорография 448 325 -

Рентгенография различных

отделов позвоночника 54 28 -

Обзорная рентгенография брюшной

полости и забрюшинного пространства - - 44

Выделительная урография - - .11

Колоноскопия 316 223 -

Сигмоскопия 102 93 -

Ректоскопия 439 9 -

Трансабдоминальная эхография 224 153 56

Трансректальная эхография 62 24 -

Трансвагинальная эхография 29 18 -

Компьютерная томография брюшной

полости и забрюшинного пространства 448 325 97

Компьютерная томография легких 14 9 -

Компьютерная томография головного

мозга 22 15 -

Компьютерная томография различных

отделов позвоночника 6 8 -

Пункционная биопсия под контролем

компьютерной томографии / трансаб-

доминальной эхографии:

- образований печени 1/2 - -

- образований легких 1/0 - -

- патологических структур

пресакральной области - 15/0 -

Лечебные вмешательства под контро-

лем компьютерной томографии / транс-

абдоминальной эхографии при гнойных

послеоперационных осложнениях - - 18/6

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства была выполнена всем пациентам в каждой из вы-шепредставленных групп. Исследование проводили на компьютерном томографе "Somatom DRG" фирмы "Slmens". Использовали стандартную программу "Abdomen". Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 8-16 мм, толщина томографического среза 8 мм, матрица 256 х 256 элементов изображения, шкала плотностей от -2000 до +2000 ед. Хаунсфилда (Н). Пациентам 1 и 2 групп компьютерную томографию проводили натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора контрастного вещества типа уротраст. Непосредственно перед исследованием пациентам выполняли контрастную клизму объемом до 1 литра контрастного вещества той же концентрации. Больным 3 группы контрастная клизма не производилась. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, а также оценить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета. Анализируя состояние толстой кишки, обращали внимание на степень ее заполнения контрастным веществом, толщину стенки, наличие дополнительных образований, характер изменений в окружающих ее органах и тканях. Оценивали также состояние лимфатических узлов различных групп. При обнаружении патологических изменений шаг стола томографа уменьшали до 8 мм, увеличивали изображение зоны интереса и смещали ее в центр монитора. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и органную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры. Кроме того, осуществляли тщательную топографо-анатомическую оценку патологических образований путем построения реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях. При необходимости применяли методику искусственного усиления плотности тканей посредством введения в локтевую вену водного раствора контрастного вещества с последующим исследованием зон интереса по программе динамического сканирования. При подозрении на метастатическое поражение головного мозга, а также с целью уточнения объема метастатического поражения легких и различных отделов позвоночника выполняли компьютерную то-

мографию соответствующих областей с применением стандартных программ "Cerebrum", "Thorax" и "Col. lumbales". Анализ полученных томограмм проводили по общепринятой методике.

Пункционную биопсию солитарных патологических образований в печени и легких проводили с целью их цитологической верификации. Пункцию осуществляли под контролем КТ или УЗИ, используя технику пунктирования двумя иглами. Полученный при аспирации материал направляли на лабораторное исследование. Пункционная биопсия пре-сакральных тканей была осуществлена под контролем КТ 15 больным после экстирпации прямой кишки с целью дифференциальной диагностики рубцового процесса и рецидивного рака, а также абсцесса в ложе удаленной прямой кишки и абсцедирования в структуре рецидивной опухоли. Методика и тзхника прицельной пункционной биопсии пресакральных образований отличалась от общеизвестной тем, что биопсийный инструмент вводился через кожу промежности перпендикулярно плоскости сканирования. При этом, предварительный расчет глубины и направления пунктирования производился как по аксиальным срезам, так и по топограмме.

У 24 больных с послеоперационными абсцессами и флегмонами брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем КТ (18) и УЗИ (6) выполнили активные лечебные манипуляции - чрескожное пунктирование гнойника с последующим его дренированием.

Информативность лучевых и инструментальных методов исследования изучали на основании определения их критериев точности (Т), чувствительности (Ч) и специфичности (С). Для этого производили подсчет истинно положительных (ИП), ложно отрицательных (ЛО), ложно положительных (ЛП) и истинно отрицательных (ИО) результатов каждого лучевого или инструментального исследования по отношению к окончательному диагнозу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты обследования больных первой группы. Оценка местного распространения рака толстой кишки включала определение анатомического типа роста опухоли, ее размеров, локализации, степени инвазии в стенку кишки и прилежащие структуры и органы. КТ-харак-теристика опухоли у 443 больных соответствовала операционным данным и результатам патологоанатомического исследования. Экзофитная

форма рака (161) чаще встречалась в правой половине ободочной кишки и характеризовалась уступообразным переходом между опухолью и неизмененной кишечной стенкой, эндофитная (87) - в левой, смешанная (195) - в прямой кишке. Отличительным признаком первично-множественной локализации ракового процесса (4 наблюдения) служило наличие неизмененного участка кишки между зонами опухолевого поражения. Циркулярность поражения кишечной стенки наблюдали у 62 пациентов. У них течение основного заболевания осложнялось кишечной непроходимостью различной степени выраженности. При этом в КТ-картине определялось престенотическое расширение кишки с наличием в ней жидкости и газа, формирующих уровни. У одного больного наблюдали другой вид осложнения - перфорацию кишки на уровне опухоли поперечной ободочной кишки с наличием свободного газа в брюшной полости.

Сравнивая эффективность диагностических методов в определении размеров, локализации и анатомической формы опухоли, мы установили, что только результаты КТ наиболее точно соответствовали операционным и патологоанатомическим данным. Ошибочные результаты полученные при эндоскопии (49,7%) и ирригоскопии с проктографией (54,6%) объяснялись отсутствием возможности оценить экстраорганную часть образования. Кроме того, невозможность продвижения ко-лоноскопа или ректоскопа при стенозирующих раках затрудняла всестороннюю характеристику опухоли. Неправильная оценка опухоли при трансабдоминальной эхографии (51,7%) были следствием плохой визуализации органа из-за большого количества газа в кишке. С помощью интракорпорального ультразвукового исследования можно было точно определять границы только небольших опухолей, расположенных в пределах достигаемости трансдюссером. Большие размеры образования, локализация в ректосигмоидном отделе и болезненность при исследовании приводили к ошибкам как при трансректальном (24.2%), так и при трансвагинальном (41,3%) исследованиях.

Оценку степени распространения опухоли в стенку толстой кишки проводили руководствуясь классификацией ТШ. Диагностическими методами, с помощью которых удавалось разграничить все четыре стадии инвазии рака, были трансректальное и транссагпнальное ультразвуковое исследование. Высокая их эффективность объясняется способностью визуализировать все слои кишечной стенки. При этом точность методов интракорпорального ультразвукового исследования

прямой кишки снижалась от 0,96 до 0,86 по мере возрастания стадии роста опухоли. Это было обусловлено ограничением возможности манипуляций ректальным или вагинальным трансдюссером при больших размерах опухоли, из-за выраженной болезненности и при локализации образований в проксимальных отделах прямой кишки. Как при трансабдоминальной эхографии, так и при компьютерной томографии было невозможно дифференцировать стадии Т1.Т2 и ТЗ. Поэтому оценку возможностей этих методов в определении глубины инвазии рака толстой кишки осуществляли пп группировке стадий. Это не противоречило принципам классификации ТШ к давало возможность более объективно сопоставить эффективность трансабдоминальной эхографии и компьютерной томографии, что представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Точность трансабдоминальной эхографии и компьютерной томографии в определении глубины инвазии рака толстой кишки

Глубина инвазии опухоли Трансабдоминальная эхография Компьютерная томография

Опухоль ограничена стенкой кишки (Т1-ТЗ) О, 85 0,97

Опухоль распространяется на неперитонизированную поверхность кишки (ТЗ) 0,90 0, 98

Опухоль прорастает серозную оболочку кишки и распространяется за ее пределы (Т4) 0,80 0,97

Из таблицы видно, что в оценке глубины инвазии рака толстой кишки трансабдоминальная эхография обладала менее высокой точностью по сравнению с компьютерной томографией.

У 37 больных опухоль не распространялась за пределы кишечной стенки (Т1-ТЗ), при этом на компьютерных томограммах видели четкий контур органа на уровне опухоли и сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки. В стадии ТЗ у 16 больных опухоль поражала неперитонизированную поверхность толстой кишки, при этом в

компьютерно-томографической картине наблюдали неровный бахромчатый наружный контур кишки и инфильтрацию прилежащей клетчатки. При поражении неперитонизированных участков восходящей ободочной или нисходящей ободочной кишок, к вышеуказанным симптомам присоединялся признак уплотнения находящихся в этой зоне листков брюшины. У 379 больных в стадии Т4 контур органа становился нечетким и бахромчатым, что являлось компьютерно-томографическим признаком распространения опухолевых узлов на поверхность кишки. При этом еыход опухоли за пределы кишки в этой стадии всегда сопровождала воспалительная инфильтрация жировой клетчатки. У 9 больных (2%) воспалительная инфильтрация имела крайне выраженную форму с образованием абсцесса и расценивалась как осложнение течения основного заболевания. В КТ-картине наблюдали характерные признаки абс-цедирования: наличие капсулы, очагов гнойного расплавления и газообразования.

У 89 человек наблюдали прорастание опухоли в различные органы брюшкой полости и забрюшинного пространства. Компьютерно-томографическая картина прорастания рака толстой кишки отличалась многообразием и зависела от степени, места инвазии и степени выраженности окружающей жировой клетчатки. У 17 человек опухоль прямой кишки прорастала в матку. При зтом задняя поверхность матки, позадиматочное пространство и передняя стенка пораженной прямой кишки не прослеживались, образуя единый конгломерат неправильной формы. У 6 больных опухолевые массы распространялись на один из придатков, а у 12 и на стенки таза. Поражение мочевого пузыря у 14 человек характеризовалось относительно небольшим по протяженности внедрением опухоли в стенку пузыря и значительно большим распространением по пузырной стенке. Менее часто (4 больных), е области таза, поражались семенные пузырьки и предстательная железа, что объясняется наличием между этими органами и пря-. мой кишкой плотной перегородки (апоневроза Денонвилье), а также наличием собственной капсулы предстательной железы. В КТ-картине при зтом наблюдали слияние смежных траниц опухоли, предстательной железы и семенных пузырьков. Прорастание опухоли поперечной ободочной кишки в желудок к желудочно-ободочную связку у 3 больных проявлялось уплотнением желудсчно-ободочной связки, которое распространялось от пораженной кишки до стенки желудка и вовлекало его в свою структуру. При этом на компьютерных томограммах визуа-

лизировали уплотнение жировой клетчатки в проекции брыжейки с наличием отдельных узловых образований, обусловленных увеличенными лимфатическими узлами. У двух других больных опухоль поперечной ободочной кишки непосредственно внедрялась в стенку желудка. Выраженное прорастание раковой опухоли сигмовидной кишки в собственную брыжейку имело место у 9 больных, сопровождалось инъеци-рованностью сосудов и увеличением лимфатических узлов пораженной брыжейки. При прорастании опухоли ободочной кишки в печень (3) мы наблюдали плотное примыкание опухоли правого изгиба ободочной кишки к печени и перестройку структуры последней в месте внедрения. При вовлечении в процесс желчного пузыря, его стенки и околопузырная клетчатка теряли дифференцирсзку, полость пузыря приобретала неправильную форму, а содержимое становилось неоднородным с более высокими чем в норме денситометрическими показателями (КА = 17-22 Н.). При раках восходящей ободочной (1), нисходящей ободочной (2) и удлиненной сигмовидной (2) кишок наблюдалось прорастание опухолл в околопочечную жировую клетчаку. При этом опухолевые массы ни в одном из случаев не достигали почечной паренхимы. У 14. больных опухоль распространялась на стенки других отделов толстой (8) или тонкой (6) кишок, прилежащих к опухоли. На компьютерных томограммах в этих случаях обнаруживали опухолевую инфильтрацию прилежащей жировой клетчатки, в структуре которой наружный контур вовлеченной кишки не дифференцировался. Передняя брюшная стенка поражалась у 4 больных при обширных опухолях поперечной ободочной кишки. В КТ-картине при этом отсутствовала диф-ференцировка между мышцами передней брюшной стенки и врастающей в них опухолью. У двух человек обнаружили выраженное распространение опухоли сигмовидной кишки за пределы кишечной стенки с вовлечением в ее структуру общих подвздошных артерии и вены. Просвет сосудов при этом оставался неизмененным.

Сравнивая эффективность лучевых методов диагностики в определении прорастания рака толстой кишки в окружающие органы и ткани, мы обнаружили, что наиболее высокой точностью (0,98) обладает КТ. Точность трансабдоминальной эхографии составила 0,88, трансректальной - 0,90, трансвагинальной - 0,93. Меньшая эффективность ультразвуковых методов объясняется ограниченным "полем обзора" интракорпоральных трансдюссеров и наличием препятствий для проникновения ультразвука при трансабдоминальной эхографии. В опре-

делении прорастания рака толстой кишки в соседние органы при КТ было сделано 7 ошибочных заключений, когда не было обнаружено дифференциально-диагностических различий опухолевой и воспалительной инфильтрации. Однако, несмотря на это, представленные показатели точности методов свидетельствуют, что компьютерная томография является методом выбора в определении прорастания рака толстой кишки в окружающие органы и ткани.

Компьютерно-томографическая и эхографическая оценка состояния лимфатических узлов включала обнаружение патологически измененных лимфатических узлов, как пораженных метастазами рака, так и реактивно гиперплазированных и выявление признаков, характеризующих их метастатическое поражение при раке толстой кишки. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность трансабдоминальной эхографии (0,74) была ниже, чем точность компьютерной томографии (0,90). Это объясняется тем, что в ультразвуковой картине можно было уверено визуализировать только околоободочные, околопрямокишечные и парааортальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы других групп лимфатического бассейна толстой кишки обнаруживались только при достижении ими размера не менее 1,5 см. Ложноотрицательные результаты КТ-исследования (14) были обусловлены трудностями визуализации лимфатических узлов по ходу левой (4) п средней (3) ободоччых артерий, а также лимфатических узлов в брыжейке поперечной ободочной кишки (8). Лоштопо-ложительные заключения КТ-исследования (10) были связаны с ошибочным восприятием в КТ-картине отображения аксиального сечения сосудов. Это подтверждалось и ретроспективным анализом компьютерных томограмм.

Анализируя истинно положительные результаты компьютерной томографии (161) и трансабдоминальной эхографии (136) в выявлении патологически измененных лимфатических узлов, мы обнаружили, что увеличение диаметра лимфатического узла более 20 мм, нечеткость контура при увеличении его диаметра более 15 мм и слияние лимфатических узлов в конгломерат, можно считать прямыми симптомами регионарного метастазирования. Однако, следует отметить, что представленные признаки имели место лишь у 12 обследованных нами больных.

С целью изучения КТ-закономерностэй поражения лимфатических узлов в зависимости от глубины залегания их в системе регионарно-

го лимфооттока мы подразделили все лимфатические узлы толстой кишки на три группы, условно обозначающие последовательные барьеры ее лимфооттока. В первую группу включены околоободочные, околопрямокишечные, позадислепокишечные, внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Во вторую группу вошли подвздош-но-ободочные, правые ободочные, средние ободочные, левые ободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные и общие подвздошные лимфатические узлы. Третью группу составили верхние брыжеечные, нижние брыжеечные, паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. Это условие позволило нам определить зависимость метастатического поражения лимфатических узлов от их локализации внутри лимфатического бассейна толстой кишки, что представлено на гистограмме 1.

Гистограмма 1.

Частота метастатического поражения лимфатических узлов в зависимости от их расположения внутри лимфатического бассейна толстой кишки (количество больных в %)

с метастазами в лимфатических узлах

без метастазов в лимфатических узлах

72,1

51.1

27.9

88,0

ш

щ/ж

шш/А 1

3 узлов

12.0

группы лимфатических узлов

Данные гистограммы свидетельствуют, что по мере удаления лимфатических узлов от первичной опухоли в системе лимфооттока толстой кишки соотношение пораженных метастазами и воспалительно измененных лимфатических узлов изменяется в пользу регионарного метастазирования. Следует отметить, что лимфатические узлы более 20 мм в диаметре во всех трех группах были поражены метастазами. В третьей же группе все лимфатические узлы диаметром более 12 мм

содержали метастазы рака. То есть, чем дальше от опухоли располагался увеличенный лимфатический узел, тем выше была вероятность его метастатического поражения.

Таким образом, патологические изменения в лимфатических узлах у наших больных встречались в 74,8% случаев. Только у 6,9% из них по данным КТ можно было утверждать метастатическую трансформацию лимфатических узлов. Форма, структура, количество лимфатических узлов не дают дифференциальнодиагностических различий между воспалительным и метастатическим их поражением. Вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах возрастает по мере увеличения их размеров (более 10 мм) и отдаления от опухоли внутри бассейна регионарного лимфооттока толстой кишки. Учитывая эти особенности, можно с большой долей вероятности определять характер поражения регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки.

Среди обследованных в предоперационном периоде 448 больных раком толстой кишки отдаленное метастазироваиие обнаружено у 63 человек. При этом поражение различных органов и систем имело место в 79 случаях.

При КТ метастазы в печени у большинства больных (39) определяли в виде единичных или множественных разновеликих гиподенсив-ных образований неправильной шаровидной формы, имеющих нечеткие наружные границы и однородную структуру. Денситометрические показатели образований были в пределах от 18 до 40 Н. У 9 больных контуры метастазов отличались четкостью, а денситометрические показатели образований составляли 45-60 Н. Такая компьютерно-томографическая картина не была патогномоничной для метастазов и требовала дифференциальной диагностики с гемангиомами. У 5 человек подтверждение метастатической природы образований в печени было получено с помощью внутривенного контрастного усиления. При этом в компьютерно-томографической картине наблюдали равномерное повышение контрастности образования, что было характерно для метастазов. У трех больных метастазы верифицированы посредством чрескож-нпй пункционной аспирационной биопсии под контролем КТ (1) и УЗИ (2). И, в оставшемся одном случае, только динамическое компьютерно-томографическое и эхографическое наблюдения позволили обнаружить рост образований в печени и, тем самым, подтвердить их метастатическую природу.

Метастатическое поражение брюшины в компьютерно-томографической картине проявлялось в виде диффузного неравномерного утолщения ее листков за счет высыпания на их поверхности мелких опухолевых узелков. На компьютерных томограммах визуализировалась только выраженная степень поражения брюшины (9 наблюдений), когда ее толщина достигала 2-3 мм. При этом внутренняя поверхность париетальной брюшины становилась бахромчатой и к ней нередко подпаивались прилежащие отделы печени, сальника, ободочной кишки. Мелкие просовидные высыпания на брюшине, не приводящие к существенному утолщению ее, на компьютерных томограммах не визуализировались (2 человека).

У 9 больных при компьютерно-томографическом исследовании было обнаружено метастатическое поражение крестцовых (5), поясничных (2), грудных (2) позвонков. При этом в теле пораженного позвонка определяли нечеткоочерченную зону деструкции, деформирующую позвонок и, нередко (6), распространяющуюся в просвет позвоночного канала.

Необходимость в КТ грудкой полости возникла у 14 больных раком толстой кишки, у которых после традиционного рентгенологического исследования характер изменений в легких оставался неясным. У 10 больных КТ позволила исключить метастатическую природу легочных изменений, а у 3 - подтвердить по признаку множественности разновеликих образований, характерных для метастазов. У одного больного верификация солитарного метастаза в легкое была осуществлена с помощью прицельной биопсии иод контролем КТ.

Диагностика метастатического поражения головного мозга во всех трех наблюдениях не вызывала трудностей. На компьютерных томограммах наблюдали множественные гиподенсивные шаровидные образования в обоих полушариях большого мозга.

Метастатическая опухоль рака толстой кишки в почку на компьютерных томограммах, не имела каких-либо специфических черт, позволяющих отличить ее от самостоятельного опухолевого поражения этой же локализации. Только наличие образований в других органах у больных с верифицированным раком толстой кишки косвенно указывала на метастатическую природу обнаруженных изменений.

Сравнительная эффективность диагностических методов в выявлении отдаленных метастазов рака толстой кишки представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная эффективность диагностических методов в выявлении отдаленных метастазов рака толстой кишки

Пораженный Кол-во случаев (абс.) Оценка метода

метастазами - -

орган ИП ЛО ЛП ИО Т Ч С

КОМПЬЮТЕРНАЯ

Печень 47 1

Брюшина 4 1

Почка 2 0

Легкие (п=14) 3 1

Головной мозг (п=22) 3 0

т 0 М 0 г РАФИЯ (п- со

0 400 0.99 0,98 1.00

1 442 0,99 0, 80 0.99

0 446 1.00 1,00 1,00

0 10 0,93 0,75 1,00

0 19 1,00 1,00 1,00

ТРАНСАБД0 1 1 И Н А Л Ь Н А Я ЭХО ГРАФИ я (П-;

Печень 36 5 0 183 0,98 0,88

Брюшина 1 3 21 199 0.89 0,25 |

Почка 2 0 0 222 1.00 1,00

1.00 0,90 1.00

ТРА-ДИЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Позвонки (п= 54) 7 2 0 45 0,96 0,78 1,00 Легкие (п=448) 3 1 14 430 0,96 0,75 0.97

Из представленной таблицы видно, что показатели оценки трансабдоминальной эхографии и традиционной рентгенографии уступают аналогичным показателям компьютерной томографии.

Результаты обследования больных второй группы. Рецидив и генерализация опухолевого процесса при комплексном обследовании обнаружены у 74 человек. У 31 больного был рецидив после операций на ободочной кишке, у 20 - после брюшно-промежностнсй экстирпации прямой кишки и у 23 - после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке. У 15 больных течение рецидивного опухолевого процесса было бессимптомным. У остальных пациентов клинические признаки имели малую специфичность как в обнаружении рецидива рака толстой кишки, так и в оценке его распространения.

С помощью компьютерной томографии рецидив рака толстой кишки был обнаружен у 72 больных (из 74 верифицированных при комплекс-

ном обследовании). При исследовании определяли вид выполненной операции, тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов и паренхиматозных органов с целью обнаружения их метастатического поражения.

Внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза наблюдали после различных видов операций на толстой кишке. У большинства больных (38) он проявлялся бугристым образованием, выступающим в просвет кишки без распространения за пределы кишечной стенки. Обязательным условием выявления таких рецидивов было определение типа сформированного анастомоза, так как особенности наложения того или иного соустья мог'ли симулировать в КТ-картине рецидивную опухоль. Для избежания таких ошибок во всех случаях стремились равномерно контрастировать просвет кишки на уровне анастомоза. Важное значение это имело при обследовании 6 пациентов с анастомозами сформированными по типу "конец в бок" и "бок в бок", так как для оценки степени распространения рецидивной опухоли необходимо было контрастировать слепо ушитые концы кишок. У 8 больных хорошего контрастирования достичь не удалось, поэтому применяли полипозиционное исследование с таким расчетом, чтобы контрастным агентом на уровне анастомоза служил имеющийся в толстой кишке газ. При этом у 6 больных на компьютерных томограммах удалось достаточно четко контурировать экзофитный опухолевый узел и составляющие анастомоз отрезки кишки. У 2 больных с помощью КТ не удалось обнаружить внутрикишечный рецидив поскольку размеры его не превышали 2 см и имел место инфильтративный рост. У 7 больных отмечали признаки распространения рецидивной опухоли за пределы кишечной стенки, что проявлялось неровным бахромчатым контуром кишки на уровне опухоли, а также инфильтрацией прилежащей клетчатки.

Внутрикишечный рецидив в культе кишки выявлен у 5 больных после операции Гартмана на прямой (3) и сигмовидной (2) кишках. Этот вид рецидива на компьютерных томограммах отображался в виде экзофитного образования в области слепо ушитого конца кишки. У 3 человек не было распространения опухолевых масс за пределы культи, а у 2 - наблюдали внекишечный компонент рецидивной опухоли.

Внекишечный рецидив в зоне операции обнаружен у 24 больных. У 12 человек, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой

кишки наблюдали характерный вид внекишечного рецидива - нечеткоо-черченное узловое образование, располагающееся в сохранившейся жировой клетчатке малого таза с наличием увеличенных перифокаль-ных лимфатических узлов. У 6 других пациентов после аналогичной операции, верифицировать опухолевую природу изменений оказалось возможным только с помощью прицельной чрескожной аспирационной биопсии пресакральных структур под контролем КТ. У 6 больных вне-кишечный рецидив выявлен после других видов оперативного вмешательства на толстой кишке по поводу рака. После операций на ободочной кишке (2) внекишечный рецидивный узел располагался в непосредственной близости к анастомозу и в компьютерно-томографической картине имел вид неправильной формы образования с лучистыми контурами, свидетельствующими о глубоком внедрении в жировую клетчатку. Более четкие очертания и форму, приближающуюся к шаровидной, имела рецидивная опухоль локализующаяся в мягких тканях прсмежностной области (после операций на прямой кишке: брюш-но-анальная резекция - 3 и операция Гартмана - 1).

Данные КТ-позволили определить степень распространения рецидива рака толстой кишки, что в свою очередь, обусловило разный подход к лечению этой категории больных. Так. обнаружение локального рецидива у 36 больных дало основание для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе. При генерализации опухолевого процесса (38 наблюдений), осуществляли лишь лекарственное или симптоматическое лечение. В КТ-картине генерализация опухолевого процесса проявлялась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при различной выраженности местного рецидива.

Динамическое КТ-наблкдение, осуществляемое каждые 4 месяца, позволило у 14 пациентов, перенесших операции на толстой кишке по поводу рака, обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений. Все эти больные подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

Сравнительная эффективность диагностических методов в выявлении рецидива рака толстой кишки представлена в таблице 4.

Как видно из таблицы, наибольшей эффективностью в диагностике рецидивов рака толстой кишки обладает компьютерная томография, с помощью этого метода оказалось возможным обнаружение большинства Енутри - и внекишечных рецидивов, а также генерализации опу-

Таблица 4.

Сравнительная эффективность диагностических методов в выявлении рецидива рака толстой кишки

Диагностический Кол-во случаев (абс.) Оценка метода

ме'шд ИП ЛО ЛП ио Т Ч С

Эндоскопическое

исследование (п=325) 49 25 0 251 0,92 0,66 1,00

Ирригоскопия и

проктография (п=255) 35 27 14 179 0,84 0, 56 0, 93

Трансабдоминальная

эхография (п=153) 26 18 16 93 0,78 0,59 0,85

Трансректальная

эхография (п=24) 15 1 1 7 0,92 0,94 0,88

Трансвагинальная

эхография (п=18) 10 1 1 6 0, 89 0.91 0, 86

Компьютерная

томография (п=325) 66 8 0 251 0,87 0,89 1, 00

холевого процесса. При этом, следует отметить ограничение возможностей метода в выявлении ранних стадий эндофитных внутрикишечных рецидивов. С этой целью было эффективным применение эндоскопического и традиционного рентгенологического исследований. Возможности интракорпорального ультразвукового исследования ограничены выявлением рецидивов рака только прямой кишки и существенно не отличались от возможностей компьютерной томографии. Трансабдоминальная эхография имела существенное значение в динамическом наблюдении за состоянием паренхиматозных органов с целью обнаружения отдаленных метастазов. Наиболее трудной проблемой для всех диагностических методов являлось разграничение опухолевой, воспалительной и рубцовой природы изменений в малом тазу после брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. Разрешение этих диагностических трудностей было возможным с помощью проведения под контролем КТ прицельной чрескожной ас-пирационной биопсии патологических структур пресакральной области с последующим лабораторным исследованием пунктата.

Результаты обследования больных третьей группы. В послеоперационном периоде обследованы 97 больных с клиническими признаками различных абдоминальных осложнений. У 85 из них выявлены осложнения как раннего, так и позднего послеоперационного периода, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных по видам абдоминальных осложнений после хирургического лечения рака толстой кишки (п=85)

Вид осложнения Количество больных (абс.)

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Воспалительный инфильтрат 9

Межпетельный абсцесс 7

Абсцесс малого таза 6

Параколостомический абсцесс 4

Абсцесс забрюшинного пространства 7

Флегмона забрюшинного пространства О О

Несостоятельность швов анастомоза 8

Послеоперационный разлитой перитонит 7

Ранняя кишечная непроходимость 8

Анастомозит 9

Интраоперационное повреждение мочеточника 1

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Рубцовая стриктура анастомоза 5

Пресакральный абсцесс после экстирпации прямой кишки 5

Сдавление мочеточника Рубцовыми тканями 1

Инородное тело в зоне операции 1

Внутренний свищ 4

Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество осложнений выявлено в раннем послеоперационном периоде (69). Основное их число (68) составили гнойно-воспалительные процессы.

Клинические проявления осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периодов у обследованных больных раком толстой кишки, не позволяли уверено различать виды осложнений и их точную локализацию.

Сравнительная эффективность диагностических методов в обна-

ружении послеоперационных осложнений представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная эффективность диагностических методов в выявлении абдоминальных осложнений после операций, выполненных по поводу рака толстой кишки

Диагностический Кол-во случаев (абс.) Оценка метода

метид ИП ЛО лп ио т 1 Ч С

Обзорная рентгенография

живота (11=44) 6 24 6 8 0,32 0, 20 0.57

Проктография (п=15) 8 3 2 2 0,66 0,73 0,50

Выделительная

урография (п=11) 2 0 О 9 1,00 1, 00 1.00

Трансабдоминальная

эхография (п=56) 29 28 6 11 0,71 0,51 0,65

Компьютерная

томография (п=97) 82 3 0 12 0,96 0,96 1,00

Из представленной таблицы видно, что обзорная рентгенография живота обладает самой низкой эффективностью в обнаружении абдоминальных послеоперационных осложнений. Истинно положительные результаты ее применения касаются только случаев кишечной непроходимости. При этом указанный метод не позволял исключить другие абдоминальные осложнения. Проктография была эффективна лишь при диагностике свищей и рубцовых стенозов анастомоза после операций на прямой кишке. Выделительная урография применялась с целью уточнения состояния мочевыводящих путей и во всех случаях была эффективна. Истинно положительные результаты применения выделительной урографии были получены при определении уровня интрасне-рационкого повреждения мочеточника и при рубцовой стриктуре этого органа. Трансабдоминальная эхография позволила обнаружить большинство изучаемых осложнений. Однако, в диагностике несостоятельности швов анастомоза, послеоперационного разлитого перито.нита, кишечной непроходимости, анастомозита, повреждений и сдазлений мочеточника, внутренних свищей этот метод был неэффективен. Применение эхографии ограничивали повязки на операционной ране, бо-

лезненность при манипуляциях трансдюссером и пневматоз кишечника. Наиболее эффективным методом диагностики абдоминальных послеоперационных осложнений явилась КТ. С ее помощью оказалось возможным обнаружить различные патологические процессы, осложняющие течение как раннего, так и позднего послеоперационного периодов у больных колопрсктологического профиля. Три случая ложно отрицательных результатов, представленных этим методом, касаются ранних стадий развития разлитого послеоперационного перитонита.

Компьютерно-томографическая картина абдоминальных послеоперационных осложнений зависела от типа выполненной операции, времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства и вида осложнения.

Воспалительный инфильтрат (9) в КТ-отображении характеризовался нечеткоограниченным уплотнением жировой клетчатки в зоне ранее проведенного операционного вмешательства. В отличие от абсцесса, воспалительный инфильтрат не имел капсулы и в его структуре отсутствовали очаги гнойного расплавления и газ.

Компьютерно-томографическая диагностика послеоперационных абсцессов (24) основывалась на визуальном анализе КТ-картины и денситсметрических показателей. Во всех случаях абсцесс располагался в зоне операционного вмешательства и имел вид ограниченного патологического образования неправильной формы, имеющего плотные, неравномерной толщины стенки и неоднородное жидкое содержимое. Коэффициент абсорбции последнего составлял 3-20 Н. В структуре абсцесса нередко (11) наблюдали пузырьки газа. Абсцессы межпетельной локализации симулировали на компьютерных томограммах поперечное сечение кишки. Поставить диагноз в этих случаях помогло повторное сканирование интересуемой зоны через 1 час после дополнительного пероралыюго приема 200 мл раствора контрастного вещества. При этом денситометрическне показатели содержимого кишечника изменялись, а в структуре подозреваемого абсцесса сохранялись прежними. Абсцессы, локализующиеся в малом тазу отличались выраженной толщиной капсулы и потерей четкости окружающей жировой клетчатки вследствие ее воспаления. Параколостомические абсцессы располагались как в брюшной полости (1), так и в тканях передней брюшной стенки. У всех 7 больных с забрюшинными абсцессами имела место левосторонняя локализация (в левом латеральном канале живота - 3 и паравертебрально слева- 4). В отличие от абсцесса флег-

мона забрюшинного пространства не имела четких границ и характеризовалась преобладанием в ее содержимом газового компонента. Последний распространялся по забрюшинной клетчатке на значительном протяжении в виде сливающихся групп пузырьков, в которых определялись уровни жидкости.

Несостоятельность швов анастомоза при КТ-исследовании диагностировали по наличию вблизи межкишечного соустья мелких пузырьков газа (5) или одной полости с уровнем жидкости (3).

Послеоперационный разлитой перитонит при КТ выявлен у 4 из 7 пациентов с этим осложнением. Сложность диагностики заключалась в том, что на ранних стадиях развития перитонит проявлялся лишь усилением сосудистого рисунка брыжейки и умеренной инфильтрацией жировой клетчатки, что также наблюдалось и при неосложненном течении послеоперационного периода. В более поздних стадиях развития воспаления брюшины в брюшной полости кроме вышеуказанных симптомов наблюдали появление жидкости, что позволяло более уверено поставить диагноз.

КТ-картина ранней кишечной непроходимости (8) характеризовалась расширением просвета кишечника на всем его протяжении с наличием множественных уровней жидкости.

Воспалительные изменения кишечной стенки в области анастомоза (9) отчетливо визуализировались на компьютерных томограммах в виде неравномерного утолщения преимущественно слизистой оболочки кишки по линии соустья. Отличительной особенностью анастомозита быпи низкие показатели (11-20 Н.) коеффициента поглощения измененного участка кишки.

У одной пациентки в первые сутки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака было обнаружено истечение мочи из операционной раны. Данные КТ позволили диагностировать интраоперационное повреждение нижней трети правого мочеточника, что было подтверждено при последующей операции.

Рубцовая стриктура анастомоза обнаружена у 5 больных, перенесших операцию на прямой кишке с сохранением ее непрерывности. У 3 из них стриктура была следствием исключительно внутрикишечных Рубцовых изменений по линии ыежккшечного соустья. В КТ-картине у этих больных наблюдали суженный до 1,0-1,5 см просвет кишки на уровне анастомоза с незначительным утолщением кишечной стенки б этой зоне. Наружные контуры анастомоза были ровными, а окружающая

жировая клетчатка сохраняла структурность. У 2 других больных сужение анастомоза было следствием сдавления кишки извне, когда межкишечное соустье подтягивалось в рубцово измененную пресак-ральную клетчатку. На компьютерных томограммах наблюдали характерный клиновидный просвет проксимального отрезка кишки и супрас-тенотическое его расширение.

Сдавление мочеточника Рубцовыми тканями наблюдали в компьютерно-томографической картине у пациента, перенесшего брюшнопро-межностную экстирпацию прямой кишки. Вовлеченный в рубцово измененную пресакральную клетчатку участок левого мочеточника имел деформированньй просвет, что более отчетливо визуализировалось при исследовании с контрастным усилением изображения. Супрастено-тический отрезок мочеточника был расширен до 2 см в поперечнике.

Инородное тело в зоне операции обнаружили при контрольном компьютерно-томографическом исследовании у больного, перенесшего брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Инородное тело (отрезок дренажной трубки) располагалось в ложе удаленной прямой кишки и было окружено лучевидньми Рубцовыми тканями.

Внутренний свищ выявлен у 4 больных после чрезбрюшной резекции прямой кишки. На компьютерных томограммах он представлял собой толстостенный канал, сообщающийся с кишкой по линии анастомоза и слепо заканчивающийся в параректальной клетчатке.

Дренирование гнойников брюшной полости, забрюширного пространства и полости малого таза проведено под контролем компьютерной томографии и трансабдоминальной эхографии 24 больным после хирургического лечения рака толстой кишки.

Распределение больных по локализации гнойников и методам контроля за проведением дренирования представлено в таблице 7.

Из таблицы видно, что дренированию подверглись абсцессы различной локализации. При этом под контролем трансабдоминальной эхографии произведено значительно меньше дренирований, чем под контролем компьютерной томографии. Это объясняется техническими трудностями использования ультразвукового исследования, к которым относятся повязки и наклейки на операционной ране, пневматоз кишечника, болезненность при манипуляциях трансдюссером и глубокое расположение патологического очага. С помощью ультразвукового исследования дренировали поверхностно расположенные гнойники, а также абсцессы, возникшие в более поздние после операции сроки.

Таблица 7.

Распределение больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, по видам гнойного послеоперационного осложнения и способу дренирования гнойников (п=24)

Вид гнойного осложнения Дренирование под контролем АЭ/КТ

Межпетельный абсцесс 3/4

Абсцесс малого таза 0/4

Параколостомический абсцесс 2/2

Абсцесс забрюшинного пространства 1/5

Флегмона забрюшинного пространства 0/3

ВСЕГО 6/18

когда вышеуказанные трудности нивелировались. Лечебные манипуляции под контролем компьютерной томографии выполняли только в тех случаях, когда использование с этой целью трансабдоминальной эхографии было затруднено.

Проведение указанных лечебных мероприятий у 20 больных привело к полному излечению и позволило избежать повторных радикальных хирургических вмешательств. У 4 пациентов лечебный эффект дренирования оказался невозможным вследствие множественности гнойников (2) и многокамерности абсцесса (2). Этих больных в последующем пришлось подвергнуть оперативным вмешательствам. У всех пациентов после проведения дренирования отмечены улучшение общего состояния, уменьшение лихорадки и признаков общей интоксикации, а также нормализация лабораторных показателей, что в дальнейшем у 4 больных облегчило подготовку к оперативному вмешательству.

В послеоперационном периоде у 263 пациентов второй и третьей групп рецидива заболевания и послеоперационных осложнений обнаружено не было. Применение компьютерной томографии при обследовании этих больных, позволило во всех случаях определить вид выполненного оперативного вмешательства и обнаружить связанные с ним то-пографо-анатомические особенности. При обследовании пациентов, перенесших операцию о сохранением непрерывности толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия - 32, резекция поперечной ободочной кишки - 3, левосторонняя гемиколэктомия - 38, резекция сигмо-

видной кишки - 40, чрезбрюшная резекция прямой кишки - 42, брюш-но-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал - 23), всегда удавалось определить тип сформированного анастомоза ("конец в конец", "конец в бок", "бок в бок"). У больных с концевой колостомой (резекция сигмовидной кишки по Гартману - 4, операция Гартмана на прямой кишке - 10, брюш-но-анальная резекция прямой кишки с колостомой - 16, брюшно-про-межностная экстирпация прямой кишки - 44) при компьютерной томографии получали информацию о состоянии как функционирующего, так и отключенного отдела толстой кишки. Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака у 11 обследованных больных, особенно при динамическом наблюдении, явилось одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Применение компьютерной томографии на различных этапах лечения рака толстой кишки значительно повышает эффективность диагностики и способствует более индивидуализированному осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

2. В эффективности предоперационного определения размеров, анатомической формы и уровня локализации опухоли в толстой кишке компьютерная томография превосходит рентгенологический, эндоскопический и ультразвуковые методы исследования. Разграничение степени инвазии рака толстой кишки по данным компьютерной томографии и трансабдоминальной эхографии наиболее эффективно по следующей градации: опухоль ограничена стенкой кишки; опухоль распространяется на неперитонизированную поверхность кишки; опухоль распространяется на серозную оболочку кишки; опухоль прорастает в окружающие органы и ткани. При этом точность компьютерной томографии достигала 0,98, а трансабдоминальной эхографии - 0,90.

3. Дифференцировка степени опухолевой инвазии кишечной стенки согласно классификации ТИМ возможна только по данным трансректальной и трансвагинальной эхографии, точность которых достигает 0,95 и 0,96, соответственно. При этом область исследования ограничивается дистальными отделами толстой кишки (в пределах досягаемости интракорпоральных трансдюссеров).

4. Компьютерная томография обладает высокой эффективностью в определении прорастания рака толстой кишки в окружающие органы и ткани. Точность этого метода (0,98) превышает аналогичные показатели трансабдоминальной (0,88), трансректальной (0,90) и трансвагинальной (0,93) эхографии.

5. В обнаружении патологически измененных регионарных лимфатических узлов толстой кишки точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии и достигает 0,90. Дифференциальная диагностика метастатически и воспалительно измененных лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии возможна только в 6,9% случаев. Прямыми компьютерно-томографическими симптомами регионарного метастазирования следует считать увеличение диаметра лимфатического узла более 20 мм, нечеткость контура лимфатического узла при увеличении его диаметра более 15 мм и слияние лимфатических узлов в конгломерат. Учитывая размеры узлов и глубину их расположения в системе регионарного лимфооттока, можно лишь прогнозировать их метастатическое поражение.

6. Эффективность компьютерной томографии в обнаружении отдаленных метастазов рака толстой кишки превышает эффективность трансабдоминальной эхографии и традиционной рентгенографии. В трудных для диагностики случаях компьютерная томография может использоваться как метод контроля за проведением прицельной биопсии солитарных образований печени и легких, подозрительных на метастаз.

7. Применение компьютерной томографии при обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства и обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности. Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака после операции Гартмана, особенно при динамическом наблюдении, является одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.

8. Наибольшей эффективностью в диагностике рецидивов рака толстой кишки обладает компьютерная томография, с ее помощью возможно обнаружение большинства внутри - и внекишечных рецидивов, а также определение степени распространенности опухолевого процесса. С целью выявления ранних стадий эндофитных внутрикишечных рецидивов более эффективным является применение эндоскопического

и традиционного рентгенологического исследований. Возможности интракорпорального ультразвукового исследования ограничиваются выявлением рецидивов рака только прямой кишки после операций, сохраняющих непрерывность толстой кишки. Трансабдоминальная эхография имеет существенное значение в динамическом наблюдении за состоянием паренхиматозных органов с целью обнаружения отдаленных метастазов. В диагностике рецидивов колоректального рака точность эндоскопического исследования составила 0,92, ирригоскопии -0,84, трансабдоминальной эхографии 0.78, трансректальной эхографии - 0,92. трансвагинальной эхографии - 0,89, компьютерной томографии - 0, 97.

9. Дифференциальную диагностику опухолевой, воспалительной и рубцовой природы изменений в малом тазу после брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки по поводу рака целесообразно осуществлять с помощью проведения под контролем компьютерной томографии прицельной чрескожной аспирационной биопсии патологических структур пресакральной области с последующим лабораторным исследованием пунктата.

10. Наиболее эффективным методом диагностики абдоминальных послеоперационных осложнений является компьютерная томография (точность метода достигает 0,96). С ее помощью можно обнаружить различные патологические процессы, осложняющие течение как раннего, так и позднего послеоперационного периодов у больных колоп-роктологического профиля.

11. В качестве метода контроля за проведением дренирований очагов гнойной инфекции, осложняющих хирургическое лечение рака толстой кишки, компьютерная томография более эффективна в раннем послеоперационном периоде при сложном доступе к патологическому очагу, а применение трансабдоминальной эхографии целесообразно в более поздние после операции сроки при преимущественно поверхностном расположении гнойника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании онкологических больных колопроктологи-ческого профиля следует придерживаться следующей последовательности применения лучевых и инструментальных методов диагностики:

I этап - традиционное рентгенологическое и эндоскопическое

исследования толстой кишки (с применением прицельной биопсии) с целью обнаружения и морфологической верификации рака толстой кишки. Обязательным является применение одного из методов тотального исследования толстой кишки (колоноскопии или ирригоскопии) с целью исключения первично-множественного рака этой локализации.

II этап - трансабдоминальное (и интракорпоральное при наличии соответствующих показаний) ультразвуковое исследование с целью определения местного, регионарного и отдаленного распространения рака толстой кишки; а также, по клиническим показаниям -различные методы лучевой диагностики, в основном для выявления отдаленных метастазов в органах, недоступных для ультразвукового исследования (скелет, легкие и др.).

III этап - компьютерно-томографическое исследование для более углубленной характеристики распространения опухолевого процесса как в животе, так и в органах, недоступных для диагностических методов, используемых на предыдущих этапах. Компьютерная томография может не выполнятся если по данным других методов больной признан неоперабельным или у него обнаружен рак in situ. Кроме того, в трудных для диагностики случаях, на этом этапе под контролем эхографии или компьютерной томографии может осуществляться прицельная биопсия образований, подозрительных на метастаз.

IV этап - трансабдоминальная эхография и компьютерная томография в ранние сроки после хирургического лечения рака толстой кишки у больных с клиническим подозрением на абдоминальное послеоперационное осложнение. Дренирование послеоперационных гнойников под эхографическим и компьютерно-томографическим контролем.

V этап - повторные (через каждые 4 месяца) контрольные эндоскопические. ультразвуковые и компьютерно-томографические исследования после хирургического лечения колоректального рака с целью выявления рецидива заболевания до клинических проявлений. По клиническим показаниям на этом этапе могут применяться различные методы лучевой и инструментальной диагностики.

2. Компьютерная томография с целью оценки распространения рака толстой кишки, выявления рецидивов и абдоминальных послеоперационных осложнений проводится натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора контрастного вещества типа уротраст. Непосредственно перед исследованием выполняется контрастная клизма объемом

до 1 литра контрастного вещества той же концентрации. При отсутствии возможности ретроградного контрастирования толстой кишки в раннем послеоперационном периоде и у пациентов с колостомой равномерное контрастирование кишечника осуществляется дробным перо-ральным приемом большего количества (до 600 мл) вышеуказанного контрастного вещества.

3. В предоперационном периоде при компьютерно-томографической характеристике распространения рака толстой кишки определяются:

- уровень локализации образования в толстой кишке;

- анатомический тип опухоли;

- размеры опухоли;

- степень опухолевой инвазии по следующей градации: опухоль ограничена стенкой кишки, опухоль распространяется на неперитони-зированную поверхность кишки (брыжеечный край восходящей ободочной или нисходящей ободочной кишок, промежностная часть прямой кишки), опухоль распространяется на серозную оболочку кишки, опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (с указанием этих органов);

- наличие осложнений (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, перфорация опухоли);

- размеры и принадлежность обнаруженных лимфатических узлов к конкретной группе в системе лимфооттока толстой кишки;

- наличие отдаленных метастазов.

4. В раннем послеоперационном периоде с целью обнаружения абдоминальных осложнений хирургического лечения рака толстой кишки при компьютерной томографии определяются:

- вид выполненного оперативного вмешательства и связанные с ним топографо-анатомические особенности (тип анастомоза, локализация отключенной кишки, состояние кслостомы и др.);

- наличие патологических изменений в зоне операции и за ее пределами (свободная жидкость и газ, инфильтрация жировой клетчатки, вздутие кишечных петель и др.);

- вид осложнения;

- способ дренирования (при наличии послеоперационных абдоминальных гнойников).

5. В позднем послеоперационном периоде компьютерная томография выполняется с целью обнаружения поздних абдоминальных ослож-

нений и рецидивов колоректального рака. При этом (кроме перечисленных в параграфе 4 задач) определяются:

- наличие патологических внутри - и внекишечных образований, их размеры, локализация и степень распространения;

- размеры и принадлежность иииар^денкых лимфатических у?пли к конкретной группе в системе лимфооттока толстой кишки;

- наличие отдаленных метастазов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике объемных образований печени // Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания. - М., 1986. - С. 91-92. (совместно с А.С.Смирновым).

2. Ультразвуковое исследование при патологии печени и желче-внводящих путей // Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания. - М., 1986. - С. 255-256. (совместно с С.И.Попандопуло, А.С.Смирновым).

3. Опыт применения ультразвуковой диагностики в окружном госпитале // Актуальные вопросы диагностики неотложных состояний: материалы научно-практической конференции врачей окружного военного клинического ордена Трудового Красного Знамени госпиталя им. З.П.Соловьева. - Ленинград, - 1986. - С. 25-27. (совместно с А.Ф.Беловым и В.Т. Парафило).

4. Динамическая компьютерная томография органов брюшной полости и забрюыинного пространства // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: материалы XX научной конференции ЦВМУ. - Москва, - 1988. - С. 11-12. (совместно с В.М.Китаевым).

5. Чрескожная игловая биопсия органов брюшной полости и почек под контролем компьютерной томографии // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: материалы XX научной конференции ЦВМУ. - Москва, - 1988. - С. 15-16. (совместно с С.И.Попандопуло и В. М.Китаевым).

6. Компьютерно-томографическая диагностика и диапевтика послеоперационных осложнений // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики: материалы международного симпозиума. - Москва, - 1989. - С. 307-310. (совместно с С.И.Попандопуло и В.М.Китаевым).

7. Чрескожная игловая биопсия под контролем компьютерной томографии // Актуальные вопросы военной рентгенологии. - Ленинград, ВМедА, - 1989. - С. 11-12. (совместно с С.И.Попандопуло и

B.М.Китаевым)

8. Компьютерно-томографическая диагностика рецидива рака прямой кишки // Материалы XXII научной конференции ЦВМУ. - М., -1990. - С. 22-24 (совместно с В.М.Китаевым).

9. Компьютерная томография в диагностике послеоперационных абдоминальных осложнений // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. - М.. 1990. - С. 209-210 (совместно с

C.И.Попандопуло. В.Н.Моториным, В.М.Китаевым).

10. Нормальная анатомия и топография связочного аппарата желудка в компьютерно-томографическом изображении // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении.

- М., - 1993. - С. 38-40 (совместно с В. М. Китаевым, Т.Б.Маршени-ной).

11. Опыт применения компьютерной томографии в условиях диагностического центра // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя. - М.,

1993. - С. 102-106 (совместно с В.М.Китаевым, С.И.Попандопуло).

12. Компьютерно-томографическая диагностика отдаленного ме-тастазирования рака желудка и толстой кишки // Клинико-инструмен-тальная диагностика в хирургии: тез. докл. 3 симпозиума. - М.,

1994. - С. 109-110. (совместно с В.М.Китаевым, Т.Б.Маршениной).

13. Значение компьютерной томографии в оценке состояния лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии: тез. докл. 3 симпозиума. - М., 1994. - С. 108-109. (совместно с В.М.Китаевым).

14. Компьютерная томография в оценке эффективности лимфот-ропной химиотерапии при раке толстой кишки // Клинико-инструмен-тальная диагностика в хирургии: тез. докл. 3 симпозиума. - М., 1994. - С. 107-108. (совместно с А.В.Китаевым, Г.В.Лазаревым).

15. Компьютерно-томографическая оценка состояния кишечных анастомозов с помощью реконструктивных изображений // Современные методы диагностики и лечения у лиц среднего и пошлого возраста.

- М., 1994. - С. 91-92 (совместно с В.П.Петровым, А.В.Китаевым, В. М. Китаевым).

16. Значение компьютерной томографии в оценке резектабель-

ности рецидива рака желудка // Современные методы диагностики и лечения у лиц среднего и пожилого возраста. - М.. 1994. - С. 2252.26 (совместно с В.П.Петровым, А.Г.Рожковым, В.М.Китаевым).

17 компьютерно-томографические критерии метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка и толстой кишки // Современные методы диагностики и лечения у лиц среднего и пожилого возраста. - М.,- 1994.- С. 148-149 (совместно с В.М.Китаевым).

18. Патологическая анатомия живота в КТ-изображении при различных локализациях рака желудка и толстой кишки: Докл. на 82 заседании секции новых методов получения изображения Московского науч. о-ва рентгенологов и радиологов. - 1994 (совместно с В. М.Китаевым).

19. Значение компьютерной томографии в диагностике рецидивов рака толстой кишки // Современные методы диагностики и лечения у лиц среднего и пожилого возраста. - М., - 1994. - С. 93-94 (совместно с В. М. Китаевым и Т.Б.Маршениной).

20. Компьютерно-томографические критерии оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки // Интеграция лечебно-диагностической работы в условиях многопрофильного госпиталя. - М., - 1994. - С. 23-23.

21. Компьютерно-томографическая и ультразвуковая диагностика отдаленных метастазов рака толстой кишки // Интеграция лечебно-диагностической работы в условиях многопрофильного госпиталя. - М., - 1994. - С. 23-24 (совместно с А.С.Смирновым, С.А.Росли-ком, Т.Б.Маршениной).

22. Хирургические вмешательства под контролем УЗИ и КТ у больных проктологического профиля // Интеграция лечебно-диагностической работы в условиях многопрофильного госпиталя. - М., 1994. - С. 28-29 (совместно с В. М. Китаевым, А.С.Смирновым, Г.В.Лазаревым, В. В. Диденко).

23. Работа рентгенологического центра в многопрофильном госпитале и пути ее совершенствования // Интеграция лечебно-диагностической работы в условиях многопрофильного госпиталя. - М., -1994. - С. 45-46 (совместно с Ю. В. Немытиным и В.М. Китаевым).

24. Значение КТ в диагностике распространенного рака толстой кишки. Доклад на 85 заседании секции новых методов получения изображения Московского научного общества рентгенологов и радиологов 11 мая 1994 гзда. (совместно с В.М.Китаевым).