Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности клинико-ультразвукового исследования специального контингента после космических полетов различной продолжительности

г г б од

- а апр

На правах рукописи

ЛУВАШЕВ ЯКОВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНЖО - УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНОГО КОНТИНГЕНТА ПОСЛЕ КОСМИЧЕСКИХ ПОЛЕТОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996.

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовател] ском авиационном госштале МО РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, професс< А.Ю. Васильев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - С.П.Миронов

доктор медицинских наук, профессор - П.М. Котляров

Ведущая организация - Медицинский радиологический научнь центр РАМН

Защита диссертации состоится "/^11 ^_1996 г.

в час. на заседании дисертационного Совета Д 074.04.01 щ Российской медицинской академии постдипломного образован!' ( г.Москва, 2-й Боткинский проезд 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО

Автореферат разослан .-сга^-ги 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р.Б.Мумладзе

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема сохранения здоровья специального контингента,совершившего космические полеты различной продолжительности, продление его трудоспособности является важной государственной,медицинской и социальной проблемой (Е.С.Бережное, 1994; П.Л. Слепенков,1995; В.И.Почуев, 1995; В.А.Махалев, 1995.)

Направление по оценке воздействия неблагоприятных факторов космического полета на организм является одной из наименее изучаемых в современной медицине.В работах, посвященных изучению этой проблемы,показано лишь влияние многообразных неблагоприятных факторов на сердечно-сосудистую систему и систему кроветворения (О.Ю.Атьков, 1987, В.С.Бедненко. 1990; В.Л.Быстров, 1987; В.И.Ле-геньков, 1993; Г. Rossl.no 1993; А.ШроП. 1993.). В тоже время проведенные исследования не позволяют сделать однозначных выводов о закономерностях адаптивно-функциональных изменений внутренних органов в зависимости от продолжительности полета.

Следует отметить,что объективная оценка состояния внутренних органов у спецконтингента после космических полетов все еще требует совершенствования.

В настоящее время основными методиками оценки состояния внутренних органов у космонавтов остаются биохимические.Однако,по данным ряда авторов (О.Ю.Атьков, В.С.Бедненко,-1989; В.И.Легень-ков, 1993), биохимические показатели иногда "запаздывают" в общей динамике восстановления функциональных изменений.Кроме того очевидно, что они не позволяют установить анатомические изменения внутренних органов.

С развитием лучевой диагностики стали чаще использоваться ультразвуковые методы исследования. Однако,до настоящего времени

остается недостаточно изученной ультразвуковая семиотика изменений органов брюшной полости и забрвшинного пространства после коротких, средней продолжительности и длительных космических полетов. Кроме того,не определен оптимальный алгоритм ультразвукового исследования космонавтов в реабилитационном периоде после космических полетов различной продолжительности.

Цель исследования:

Изучение возможностей ультразвукового исследования в оценке анатомо-функциональных изменений органов брюшной полости ,забрю-шинного пространства и малого таза у лиц, выполняющих космические полеты различной продолжительности.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современного клинико-уль-тразвукового исследования внутренних органов у спецсостава.

2.Разработать показания, новые'методические подходы и последовательность клинико-ультразвукового обследования спецсостава, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования.

3.Уточнить роль и место ультразвукового обследования в диагностическом алгоритме для исследования внутренних органов и органов забрюшинного пространства у спецсостава.

4. Разработать ультразвуковую семиотику функциональных изменений внутренних органов у спецсостава до и после полетов различной продолжительности.

5. Показать значение комплексного ультразвукового обследования для клинической медицины и медико-социальной реабилитации спецсостава.

Основные положения . выносимые на защиту:

1.Ультразвуковое обследование должно входить в число основ-

ных методов клинико-лучевой диагностики на всех этапах профессиональной деятельности спецсостава:от этапа отбора до этапа динамического наблюдения в пред- и послеполетном периоде.Оно должно быть стандартизовано,что особенно эффективно при анализе многолетних наблюдений в различные периоды профессиональной деятельности.

2.Развитие функциональных и анатомических изменений в органах брюшной полости и забрюшинного пространства у космонавтов зависит от длительности воздействия неблагоприятных факторов космического полета.Совокупность неблагоприятных факторов космического полета формирует характерную семиотическую картину.

3.Динамическое ультразвуковое наблюдение' с целесообразными интервалами, позволяет определять ранние признаки функциональных изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в преморбидной стадии.

Научная новизна исследования:

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового исследования в диагностике морфо-функциональных изменений внутренних органов у спецсостава после космических полетов различной продолжительности.

В процессе исследования оптимизирована методика проведения ультразвуковой диагностики органов брюшной полости и забрюшинного пространства,разработана методика стандартизации УЗ исследований.

Установлено, что ультразвуковой скрининг имеет диагностическую эффективность в выявлении функциональных и ранних морфологических изменений внутренних органов у спецсостава.

Доказано, что метод позволяет изучить адаптационные сдвиги. возникающие во внутренних органах после коротких,средней про-

должительности и длительных космических полетов. Эти изменения характеризуются признаками отека органов,изменением эхопроводимос-ти.реакцией сосудистой системы на изменение гравитации.

Выявленные данные имеют значение для контроля в динамике и на этапах медицинской реабилитации спецсостава.

Практическая ценность работы.

Результаты исследований показали, что ультразвуковое сканирование позволяет проследить динамику изменений внутренних органов у спецсостава. Применение результатов работы на практике дает возможность существенно повысить качество экспертной оценки состояния тканей внутренних органов,и забрюшинного пространства в частности, наметить адекватные реабилитационные мероприятия.Результаты работы имеют значение для длительного диспансерного наблюдения за космонавтами.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются: в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ; Центре Подготовки Космонавтов им.Ю.А.Гагарина;в практической работе Центральной врачебно-летной комиссии.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы были доложены:

I. На научной конференции ЦВНИАГ, посвященной актуальным вопросам авиационной и военной медицины, Москва, 1993 и 1994 г.

II.На международной научно-практической конференции ЦПК им.Ю.А.Гагарина,посвященной профессиональной деятельности космонавтов и путях повышения ее эффективности,Звездный городок 1993 и 1995 г.

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета 7 Центрального военного научно-исследовательского авиаци-

онного госпиталя 15 февраля 1996 года.

Публикации.

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 6 публикациях.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 153 машинописные страницы. 19 таблиц, 21 рисунок. Список литературы включает 163 наименований работ, из них 116 отечественных и 47 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ материалов обследования 102 космонавтов. Из них : выполнивших полеты различной продолжительности - 49 человек, находящихся в дублирующих экипажах и подвергающихся неблагоприятным воздействиям в процессе спецтренировок -53 человека:

Космонавтов разделили на три группы по характеру выполненных космических полетов:выполнившие короткие космические полеты (до 30 суток), экспедиции средней продолжительности (от 30 до 185 суток) и длительные космические полеты (свыше 185 суток).

Наибольшую группу составили космонавты выполнившие полеты средней продолжительности (40,8%),далее следовала группа совершивших короткие - 34,7% и длительные экспедиции - 24.5% . Средний возраст в группах колебался от 39,9 после коротких полетов, 40,1 - после средней продолжительности и 41.5 - после длительных экспедиций.

На всех этапах предполетного и послеполетного обследования космонавтов независимо от продолжительности космического полета проводилось обследование врачами- специалистами,клиническое и биохимическое исследование крови, мочи,кала.

Ультразвуковое обследование после коротких космических полетов (ККП) выполнялось в 1-е сутки реадаптационного периода и по показаниям в отдаленном периоде.

После космических полетов средней продолжительности (КПСП) скрининговые УЗ исследования осуществлялось в 1 и 7 сутки реадаптационного периода и в отдаленном периоде (по показаниям).

После длительных экспедиций (ДКП) ультразвуковая диагностики проводилась в 1-7-14-60-120 сутки от момента посадки.Ренгенологи-ческие исследования после космических полетов не производились.

В программу биохимических и клинических исследований входило:

1.Биохимическое исследование крови (сахар, холестерин, билирубин, остаточный азот, мочевина, протромбин, молочная кислота, общий белок, белковые фракции, аммиак, аминокислоты, креатинин, сиаловая кислота, ДФА. липопротеиды, сулемовая проба, тимоловая проба);

2. Биохимические исследование мочи (общий . азот, креатинин, креатин, фосфор, хлор, калий, натрий, 17-кетостероиды, амилаза , глюкоза, мочевина , мочевая кислота ).

3. Исследование пищеварительных ферментов в слюне, крови, моче, кале.

4. Исследование ферментов крови (аспартаттрансаминаза,ала-нинтрансаминаза, щелочная фосфотаза, диастаза, альдолаза, линаза, лактатдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, сорбитдегидрогеназа).

5. Исследование электролитов крови.

6. Исследование гормонов крови (адреналин, порадреналин, дофа, дофамин). Функционально-диагностические исследования в основном были направлены на исследование сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и вестибулярной устойчивости.

В процессе ультразвукового скрининга космонавтам выполнялось ультразвуковое исследование печени , желчного пузыря, поджелудочной железы с желчегонным завтраком (ксилит) и без него,селезенки , брюшного отдела аорты и магистральных сосудов брюшной полости , почечного кровотока, а также исследование почек, мочевого пузыря , предстательной железы трансабдоминально.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ состояния здоровья космонавтов показал, что у 13 космонавтов в дополетном периоде выявлено "абсолютное" здоровье (без диагнозов и особенностей), а у остальных - 89. по заключению экспертной комиссии, диагносцировались особенности, которые не препятствовали выполнению космических полетов различной продолжительности.

Ультразвуковое исследование совместно с другими клиническими методами исследований выполнено всем 102 освидетельствованным по типовой программе , объем которой менялся в зависимости от длительности предстоящей экспедиции.

Анализ показал,что после коротких космических полетов функциональные изменения со стороны внутренних органов чаще не выявляются клиническими специалистами и лабораторными методиками.

При ультразвуковом исследовании печени после космических полетов средней продолжительности выявлено динамическое увеличение у 75,0% освидетельствованных и у 66,1% обследуемых после длительных экспедиций. Увеличение печени представлялось в виде изменения конфигурации органа и возрастания его передне-заднего размера на фоне уменьшения вертикального размера . Изменения указанных показателей большей частью отмечались в пределах от 5 до 16 мм (4 человека - до 20 мм) после космических полетов средней продолжительности и от 7 до 25 мм после длительных полетов. Анализ гистограмм установил неодинаковые значения оптической плотности тканей печени ( в среднем и на 21,0% ниже дополетных величин). При динамическом увеличении размеров печени,отмечено снижение эхоген-ности,преимущественно в 6 и 7 сегментах .

На 7-14 сутки реадаптационного периода признаки динамического увеличения размеров органа выявлялись уже у 80,0% обследован-

- и -

ных после космических полетов средней продолжительности и 83,3% -после длительных экспедиций .

В отдаленном периоде реадаптации ( 65-120 сутки) динамическое увеличение размеров печени определялось у 30, 0% обследованных. Сохранялось некоторое увеличение степени затухания ультразвука в тканях органа (в среднем на 7,0%). Через 9-15 месяцев размеры органа после КПСП и ДКП соответствовали дополетным данным.

При ультразвуковом исследовании селезенки на 1-2 - е сутки реадаптации после КПСП и ДКП признаки увеличение площади органа выявлялись у 41,7% обследованных. Большей частью выявлялось существенное уменьшение поперечного размера органа на фоне менее выраженного увеличения продольного размера. У 50,0% космонавтов площадь селезенки возрастала до 55 см кв. по отношению к дополетным данным (чаще за счет увеличения толщины органа). К 7 -14 суткам продолжали нарастать линейные размеры органа у 20,0% обследованных после средней продолжительности и 16, 6% космонавтов -после длительных полетов. У 64,4% размеры органа уменьшались и соответствовали дополетному . В отдаленном периоде реадаптации (спустя 2-4 месяца) у 20,0% после полетов средней продолжительности и 33. 3% членов экипажа после длительных экспедиций имело место умеренное динамическое увеличение площади органа за счет возрастания чаще продольного размера до 14 мм. Структура органа возвращалась к дополетному уровню .

При послеполетном анализе структуры и размеров поджелудочной железы изменения в её размерах коррелировали с динамикой размеров печени.В начальный период реадаптации выявлено увеличение головки (до 32+3 мм) и тела (до 24+4 мм) поджелудочной железы у 75, 0% обследованных после средней продолжительности и у всех космонавтов после длительных экспедиций. При этом контуры железы были не-

ровными,фрагментарно сглажены, структура железы неоднородна с преобладанием гипоэхогенных участков различной плотности.Селезеночная вена была сдавлена . К 7-14 суткам реадаптации динамическое увеличение органа сохранялось как после КПСП так и после ДКП . Поджелудочная железа лоцировалась с неровными сглаженными контурами . Гипоэхогенные участки в проекции головки и тела сохранялись и более отчетливо визуализировались.В отдаленном периоде реадаптации размеры органа возвращались к дополетному уровню,при ровных контурах органа отмечалось преобладание гиперэхогенных участков за счет склерозирования ткани железы.

Таким образом выявлено .что изменения в кровенаполнении печени, селезенки, поджелудочной железы происходили практически синхронно через систему у.рогЧае ,что согласуется с мнением О.Ю.Атькова и В.С.Бедненко .

Увеличение объема печени наиболее отчетливо проявилось у большинства космонавтов спустя 7-14 суток после приземления. К этим срокам уже происходило повышение объема циркулирующей плазмы крови . Эта причина , в сочетании с неадекватным дополетным состоянием тонуса внутриорганных сосудов, являлась определяющей в генезе увеличения объема органа.

Важное диагностическое значение имело ультразвуковое исследование в диагностике изменений почек. После КПСП и ДКП биометрические размеры обеих почек у всех членов экипажа были увеличены: в среднем ориентировочно на 25.0-35,0% от исходного уровня, иногда до 40, 0%. Большей частью эти изменения имели асимметричный характер: с преобладанием 8>Б .

В первые сутки реадаптации были выявлены следующие изменения: - увеличение продольных размеров почек на 18+.4 мм. ,а поперечных размеров на 10+2 мм.;

- расширение полостной системы:увеличение - размеров чашечек почек до 2£+6 мм., с явлениями гидрокаликоза,расширение лоханки до 12+4 мм.; уменьшение коэффициента "чашечно-лоханочная система" на 0,2-0,4 относительных единицы;

- уменьшение скорости линейного кровотока по почечным артериям;

- снижение подвижности органов на вдохе;

- сглаженность контуров почки.

В первые 2 недели реадаптация у всех космонавтов, совершивших средней продолжительности и длительные полеты, выявлялись изменения размеров почек. Примерно у 50,0% обследуемых отмечалось возрастание как продольного, так и поперечного размеров органов, в остальных случаях - одного из них. Увеличение продольных размеров почек составляло от 4 до 20 мм, а их поперечных до 9 мм. В 15,0% случаях в 1-е сутки реадаптации после КПСП продольный размер одной из почек, был близок к дополетному, после чего к +7-м суткам возрастал. Характер указанных изменений был, как правило, симметричным. При этом на 1-2 - е сутки реадаптации чаще размеры левой почки превалировали над правыми, а к 7-14 - м суткам восстановительного периода варианты асимметрии правой и левой почки проявлялись у обследуемых в равной степени.

Увеличение размеров почек,происходит в связи с возрастанием полнокровия сосудов мозгового вещества почек, клубочков, периту-булярных капилляров, что согласуется с мнением Л. Д.Гапченко, 1990 и В.С.Бедненко , 1989 . Кроме того, увеличение размеров органа может быть обусловленно также и напряженным функционированием при распределении крови систем регуляции воды и ряда электролитов.Эти данные совпадают с результатами некоторых авторов (В.А. Махалев, 1993, М.Vielefosse 1986,F.S. Weill, 1986).

Выявленные изменения обусловлены развитием венозного застоя почек, уменьшением почечного кровотока, что при длительном воздействии невесомости приводило к дистрофическим процессам в парен химе, развитию соединительной ткани в связи с повышенным синтезом протоколлагена в условиях кислородной недостаточности. При этом по нашему мнению, создавались условия для нарушения пассажа мочи, что вызывало повышение внутриполостного давления и увеличению размеров чашечки.

Второй возможной причиной может являться мочекислый диатез. В остром периоде адаптации к невесомости происходил компенсаторный сброс жидкости (рефлекс Генри-Гауэра) который сопровождался выведением электролитов натрия и хлора. Отмечалась повышенная экскреция почками кальция фосфатов, сульфатов, магния, др. микроэлементов и солей. В условиях нестабильности рН высокая концентрация микроэлементов приводила к образованию слаборастворимых со лей, которые кристаллизируются в собирательных канальцах. В устье канальца происходила задержка кристаллов (микролитов) с инкруста цией сосочка,' что обуславливало повышение внутриполостного давления за счет нарушения уродинамики и увеличения чашечки.

При ультразвуковом исследовании предстательной железы выявлено , уменьшение размеров органа у большинства космонавтов . После КПСП и ДКП орган был неоднородной структуры с преобладание!, гипоэхогенных участков от 9 до 14 мм в проекции простатическое части уретры и более мелких в проекции правой и левой доли. Капсула железы была утолщена со сглаженными контурами.У 25,0% освидетельствованных, структуры железы была смазана и не дифференцировалась. К 7-14 суткам послеполетной реадаптации структура железЕ уже четко дифференцировалась при наличии мелких округлой формь гипоэхогенных участков диффузного характера.Размеры железы }

66,1% обследованных возвращались к дополетному уровню.

В более поздние сроки реадаптации изменения в структуре и размерах железы практически не отличались от дополетных данных. Однако, у 30.0% обследованных после космических полетов средней продолжительности и 25,0% космонавтов после длительных экспедиций образоввывались гиперэхогенные участки склеротического генеза.которые ранее не отмечались.Эти участки "акустической дорожки " как правило, нэ образоввывали.

Уменьшение размеров железы являлось отражением изменений ге-модинамических условий сосудистой системы органа (большей частью в венах и лимфатических сосудах). Они были обусловлены снижением функциональной активности prostata в новых условиях жизнедеятельности , когда в невесомости и гипокинезии практически полное отсутствие функциональной нагрузки на орган приводило к развитию атрофических процессов в мышечных тканях железы, вследствие так называемой "атрофии от неупотребления", "атрофии от бездействия". Другой вероятной причиной уменьшения размеров органа являлось снижение в новых условиях жизнедеятельности продуктивной функции железы в выработке простатического секрета. В конечном счете .повышение давления в железистых ходах способствовало отёку, атрофии и склерозированию железистой ткани.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволило объективно оценить динамику изменений органов брюшной полости , забрю-шинного пространства и малого таза после космических полетов различной продолжительности.

выводы.

1. Динамическое ультразвуковое наблюдение за спецсоставом является неотъемлемой частью успешного проведения реабилитационных мероприятий и осуществления контроля за их эффективностью .

2.После коротких космических полетов отмечено динамическое увеличение печени и функциональные изменения в чашечно-лоханочной системе почек,которые нивелировались к 7 суткам реадаптации.Выявленные функциональные изменения не требовали длительного ультразвукового мониторинга.

3.После космических полетов средней продолжительности наибольшие изменения происходят в печени, поджелудочной железе и почках.Ультразвуковое исследование выявило снижение эхогенности по периферии органов,динамическое увеличение их размеров.

4.После длительных экспедиций функциональные изменения отмечаются практически во всех органах брюшной полости и малого таза. Увеличение линейных размеров печени наиболее отчетливо и проявлялось у космонавтов в поздний период реадаптации ( спустя 7-14 суток после приземления). Динамика биометрических размеров и эхоструктуры почек имеют инволютивный характер , с максимальными изменениями на начальном этапе реабилитационных мероприятий.

5.Выявлено,что изменения в кровенаполнении печени, селезенки, поджелудочной железы происходит практически синхронно, через систему у.рог1ае.

6.Отмечено.что клинико-биохимические методы диагностики после космических полетов различной продолжительности в 60% коррелируют с данными ультразвукового обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клинико-лучевое обследование космонавтов, выполнивших космические полеты различной продолжительности необходимо проводить поэтапно,

2. На I этапе до выполнения космического полета каждому обследованному необходимо провести комплексное лучевое исследование, включающее в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства , а так же клинико-лабораторную диагностику .

3. На II этапе - после космического полета - каждому космонавту проводится комплексное ультразвуковое обследование в первые сутки после полета.

4. После космических полетов средней продолжительности и длительных полетов ультразвуковое обследование необходимо.проводить на 7 сутки реабилитационного периода .совмещая.данное обследование с расширенными анализом клинико-лабораторных методов.и обследованием клиническими специалистами .

5. Перед завершением активных реадаптационных мероприятий ( ориентировочно 7 сутки после коротких полетов и 14 -16 сутки после средней продолжительности и длительных экспедиций ) необходимо осуществлять контрольное УЗИ в сочетании с клинико-лабораторной диагностикой.

8. III этап - проведение УЗИ через 2-4 месяца после космического полета и завершения санаторно-курортного этапа реадаптации, в рамках клинико-физиологического обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.А.Нестеров, В.В.Русаков, Я.А.Лубашев.Характер изменений морфофункционального состояния почек у космонавтов после длительных космических полетов. // В сборнике"Актуальные вопросы авиакосмической медицины". Москва-1992. -с. 24.

2. Я.А.Лубашев , А.Ю.Васильев.Экспертные возможности ультразвукового обследования в медицинском сопровождении космонавтов. // В сборнике "Профессиональная деятельность космонавтов и пути повышения её эффективности".Звездный городок,Московская об-ласть-1993 - с.175-176.

3. Я.А.Лубашев . Результаты ультразвукового исследования мо-чевыделительной системы у космонавтов после полетов средней продолжительности. // В сборнике "Профессиональная деятельность космонавтов и пути повышения её эффективности".. Звёздный городок. Московская область-1993 - с. 223-225.

4. Я.А.Лубашев, А.Ю.Васильев.Современные возможности ультразвукового обследования в медицинском сопровождении космонавтов. //Материалы юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины".Москва. -1993. -с. 156-157.

5. Я.А.Лубашев Результаты ультразвукового исследования моче-выделительной системы у космонавтов после полетов различной продолжительности. //Материалы юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины". Москва. -1993.-с.158.

6. А.Ф.Жернавков, Я.А.Лубашев, А.Ю.Васильев.Использование

микро-эвм для сравнительного анализа результатов ультразвукового обследования мочевыделительной системы у космонавтов после полетов средней продолжительности и фармакологических проб.// В сборнике "Информатизация подготовки и профессиональной деятельности операторов аэрокосмических систем".Звёздный городок, Московская область,-1995.- с.247-249.