Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности и пути улучшения диагностики и лучения рака лёгкого

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи БЕБЕЗОВ Хаки Сулейманович

ВОЗМОЖНОСТИ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЁГКОГО

14.0014 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992 г.

? ; // 1

( У / с / ■! с

Работа выполнена в Кыргызском государственном медицинском институте (ректор — академик АН Республики Кыргызстан профессор А. М. Мурзалиев) и в Онкологическом научном центре Российской Академии медицинский наук (директор — академик Российской АМН Н. Н. Трапезников)

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Денисов

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский

доктор медицинских наук Д. В. Комов

Ведущее научное учреждение — Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится «» 1992 года в

_часов на заседании специализированного Учёного совета

ОНЦ Российской АМН.

Автореферат разослан « £5» // 1992 г.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ОНЦ Российской АМН.

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО

СОВЕТА, к. м. н. Ю. В. ШИШКИН

-л

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В основных индустриальных .странах мира рак легкого стал самой распространённой формой злокачественных опухолей у мужчин, значительно возросла заболеваемость среди женщин. В СССР число больных среди впервые выявленных раком трахеи, бронхов, лёгкого в 1986 г. составило 100.727 человек, а стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 19,2 в 1970 г. до 29,5 в 1980 г. Аналогичная картина наблюдается в США — если в 1978 г. заболеваемость там составила 100 тыс., то к 2000 году предполагается зарегистрировать до 300 тыс. вновь заболевших раком лёгкого. В целом в мире ежегодная смертность от рака лёгкого составляет около 1 млн. человек.

Обращает внимание, что в СССР до сих пор практически у трети первично выявленных больных дигностируется Ш и IV стадия рака лёгкого (39,7 и 31,6 % соответственно); 55,1 % больных умирает в течение первого года после установления диагноза.

Эти цифры говорят о неблагополучии в догоспитальной диагностике; именно с этих позиций представляется актуальным изучение ошибок и совершенствование подходов к первичному выявлению рака лёгкого.

Вопросы уточняющей диагностики и лечения различных вариантов рака лёгкого рассмотрены в многочисленных работах, они взаимно переплетаются, обуславливая во многом в конечном итоге непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты. Определяя выбор адекватного методу лечения уточняющяя диагностика в настоящее время является составляющей многих методов исследования, поэтому чёткое знание возможностей каждого из них и, следовательно, формирование оптимальной тактики обследования больного представляется нам актуальной проблемой, а совершенствование её необходимой научно-практической задачей.

Рак лёгкого — это по сути собирательное понятие различных опухолей, объединённых в одну группу по единой первичной органной локализации. Основными методами лечения большей части больных раком лёгкого (немелкоклеточным-плоскоклеточ-ным и аденогенным) является хирургический и лучевой. Первый общепризнан как наиболее радикальный. Однако, использование каждого из них определяется прежде всего распространённостью процесса и функциональным состоянием больного. Многолетний коллективный опыт казалось бы должен уточнить все вопросы, однако по сей день продолжаются дискуссии об объёме операции, особенно целесообразности экономных, расширенных и. комбинированных вмешательств, о предоперационной подготовке, профилактике и лечении послеоперационных, особенно хирургических осложнений; методиках лучевой терапии, целесообразности до и послеоперационного облучения. Химиотерапия при этих гистологических формах рака лёгкого пока прочно удерживает позиции паллиативного метода, что определяется как отсутствием высокоактивных препаратов, так и использованием её, как правило, у больных с распространённым процессом. В то же время с появлением новых препаратов и разнообразием их комбинаций очевидна необходимость пересмотра показаний к этому лечению. Мелкоклеточный рак лёгкого в силу биологических особенностей и высокой чувствительности к химиотерапии и облучению лечится в основном консервативно, однако в последнее время в специальной литературе стал обсуждаться вопрос об использовании хирургического метода, улучшающего отдалённые результаты при I—П ст до 20—25%, активно дискутируются вопросы о различных вариантах комбинации операции и консервативного воздействия.

Многообразие мнений, подходов, вариантов лечения говорит о неудовлетворённости ближайшими и отдалёнными результатами с одной стороны и о безусловной актуальности клинических аспектов проблемы рака лёгкого — с другой. Не менее актуальной представляется задача корректной оценки отдалённых результатов и формирование близких по. исходным параметрам, сравнимых групп, что возможно только при наличии значительного числа клинических наблюдений.

Оценка совеременного состояния, уточнение ряда частных вопросов диагностики и лечения рака лёгкого, позволит сделать ещё один шаг в совершенствовании этого сложного раздела клинической онкологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является оптимизация диагностики и лечения рака лёгкого.

Задачи исследования:

1. — Оценить эффективность догоспитальной диагностики рака лёгкого.

2. — Оценить современные возможности уточняющей диагностики и степени распространённости рака лёгкого (рентгенологической, включая КГ, бронхоскопической, ультразвуковой, радиоизотопной).

3. — Определить современные возможности хирургического, лучевого, комбинированного и лекарственного методов лечения различных гистологических форм рака лёгкого.

4. — Изучить возможности и уточнить показания к экономным операциям при периферическом раке лёгкого.

5. — Оценить возможности диагностики, хирургического лечения и его результаты при осложнённом раке лёгкого.

6. — Изучить послеоперационные осложнения и возможности Хирургического лечения недостаточтности шва бронха.

7. — Опеределить современные возможности лечения мелкоклеточного рака лёгкого и оценить место хирургического метода в лечении этой патологии.

8. — Выявить оптимальные пути совершенствования диагностики и лечения рака лёгкого.

В соответствии с поставленными задачами, для решения каждой из них использовано число наблюдений вполне достаточное для понимания проблемы п формирования выводов, соответствующих современному развитию клинической онкологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: одномоментно с совеременных позиций клинической онкологии проведён анализ большого цисла наблюдений больных раком лёгкого, получавших лечение в крупнейшем онкологическом учреждении ОНЦ РАМН и Кыргызском Научно Исследовательском институте онкологии и радиологии. (М. 3.) Республики Кыргызстан

В результате анализа:

— показаны современные возможности догоспитального выявления рака лёгкого, выделены группы основных и типичных ошибок, приводящих к несвоевременному, его диагностированию.

— представлены возможности современных методов уточняющей диагностики и разработаны оптимальные пути обследования больных в различных клинических ситуациях.

— подробно рассмотрены различные вопросы хирургического лечения, уточнены показания и возможности типичных, экономных, расширенных, комбинированных, расширенно-комби-

нированных операций, вмешательств при осложнённом раке лёгкого.

— доказана целесообразность экстренных повторных вмешательств при возникновении недостаточности шва бронха.

— для профилактики недостаточности бронхиального шва разработан новый метод плевризации культи бронха после пневмон- и лобэктомий.

— выявлено преимущество комбинированного лечения с использованием предоперационного интенсивно-концентрирова иного облучения при метастатическом поражении внутригрудных лимфоузлов.

— показана целесообразность применения хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого I — II стадий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: - результаты проведённых клинических исследований и сформулированные рекомендации позволяют улучшить догоспитальную диагностику рака лёгкого, рационально и в то же время критически использовать методы уточняющей диагностики, то есть оптимизировать процесс обследования больного.

— полученные данные дают возможность расширить границы хирургического метода, так как позволяют обоснованно выполнять операции при осложнённом раке лёгкого, оперировать пожилых и функционально ослабленных больных в объёме экономных резекций лёгкого, у ряда пациентов не отказываться от расширенных и комбинированных операций.

— предложенная методика укрытия культи бронха повышает надёжность бронхиального шва, а использование реоперации при ранней его недостаточности позволяет улучшить результаты лечения этого грозного осложнения.

— использование предоперационной лучевой терапии при плоскоклеточном раке лёгкого и хирургического метода в комплексном лечении I — II стадий мелкоклеточного рака приводит к улучшению отдалённых результатов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на:

— научном хирургическом обществе республики Кыргызстан (май 1991 г.)

— итоговой научной конференщш профессорско-преподавательского состава Кыргызского Государственного Медицинского института (23.01.92г.)

Диссертация апробирована 25.01.92г. на заседании комиссии по предварительной защите диссертации хирургического

профиля при Кыргызском Государственном медицинском институте.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации представлены в монографии, одной статье в республиканском медицинском журнале, в методических рекомендациях для врачей, утверждены три рационализаторских предложения и имеется положительное решение Государственной экспертизы по заявке № 4891971/14 от 23.10.91г. на изобретение — «Способ плевризации культи бронха после пневмон- и лобэктомий».

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику торакальных отделений Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук, Кыргызского научно-исследовательского института онкологии и радологии и Ошской областной больницы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Оценка современных возможностей догоспитальной и госпитальной диагностики рака лёгкого, разработанный комплексный подход к уточнению распространённости опухоли, что позволяет оптимизировать выбор метода лечения.

2. Анализ и результаты хирургического лечения немелкокле-точного рака лёгкого, обоснованность при соответствующих показаниях расширенных, комбинированных и экономных операций, вмешательств при осложнённом раке лёгкого.

3. Необхомдимость выполнения экстренных операций с ререзекцией линии бронхиального шва при его ршшей недостаточности.

4. Возможности лучевой терапии, а так же использование комбинированного лечения с предоперационным облучением в интенсивно-концентрированном режиме (СОД-20Гр.) как метода позволяющего улучшить результаты лечения рака лёгкого.

5. Необходимость комплексного подхода к лечению мелкоклеточного рака лёгкого с использованием современной длительной полихимио — и лучевой терапии.

6. Обоснованность применения хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого I — II стадий.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, изложена на 328 страницах, список литературы содержит 257 источников из них 144 отечественных и 113 зарубежных, опубликованных преимущественно за последние 10 лет. Иллюстрирована 56 таблицами и 6 рисунками.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА на базе Кыргызского Государственного медицинского института (ректор — академик АН Республики Кыргызстан проф. А. М. Мурзалиев) и отделения

торакальной онкологии (руководитель проф. М. И. Давыдов) Онкологического Научного Центра РАМН (директор — академик РАМН Н. Н. Трапезников).

Материалом для исследования послужили клинические наблюдения больных раком лёгкого, которым проводилось обследование, хирургическое, лучевое и лекарственное противоопухолевое лечение в ОНЦ РАМН с 1975 по 1990гг. и на кафедре онкологии КГМИ в 1988—1991гг.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа основана на исследовании различных групп больных, в соответствии с поставленными задачами, которым проводилось лечение в ОНЦ РАМН и на кафедре онкологии Кыргызского Государственного медицинского института в 1988—1991гг.

Дооперационная уточняющая диагностика рака лёгкого.

Важной диагоностической задачей, определяющей лечебную тактику и выбор оптимального метда лечения помимо морфологической верификации диагноза является определение степени вовлечения в опухолевый процесс трахеи и бронхов, оценка степени распространённости опухолевого процесса.

Оценка местной распространённости.

В оценке местной распространенности рака лёгкого основными факторами, влияющими на адекватный выбор оперативного лечения, является — локализация опухоли, распространение её по бронхиальному дереву и прорастание в грудную стенку, диафрагму, другую долю или органы средостения.

Анализ локализации первичной опухоли по данным различных методов дооперационной диагностики (рентгенотомография, компьютерная томография, бронхоскопия), результатам оперативного вмешательства и гистологического исследования операционного препарата (табл.1), показал, что наиболее часто были поражены главные 107 (27% от 397) и долевые бронхи 170 (42,8% от 397). Интраоперационно поражение главного бронха было установлено только у 27,6% (99 из 359) больных, долевого — у 42,6% (153 из 359) больных. Рентгенологическая и бронхоскопическая диагностика рака долевого бронха выявила положительные результаты у 54,7% (197 из 364) и 46% (182 из 396) больных соответственно. Недооценка поражения главного бронха, которая выражается в

малом количестве положительных результатов: при рентгенологическом методе —13,5% (49 из 364), при бронхоскопическом—13,5% (79 из 585) — дала повод увеличить объём оперативных вмешательств до пневмоэктомий у 29 (19% от 153) больных. Исключением является К.Т, применение которой в 100% случаев позволило правильно оценить распространённость по бронхиальному дереву, следовательно, правильно выбрать объём оперативного вмешательства.

Т а б л и ц а 1

Локализация первичной опухоли по данным дооперационной диагностики, оперативного вмешательства и гистологического исследования, (положительные результаты)

Локализация Яо КТ БС операц. морфал.

сегментарный бронх долевой промежуточный главный итого по бронхам трахеобронх. угол карина периферический рак 77 197 41 49 364 1 1 289 13 50 6 18 87 2 117 96 182 39 79 396 1 2 186 70 153 37 99 359 3 4 189 79 170 41 107 397 3 4 251

ВСЕГО 655 206 585 655 655

Прорастание первичной опухоли в окружающие органы и ткани исследовано по данным дооперационной диагностики (рентгенотомография, компьютерная томография), оперативного вмешательства и морфологического исследования.

Дооперационная оценка (рентгенотомография, компьютерная томография) местной распространённости рака лёгкого позволила выявить врастание в грудную стенку, диафрагму или органы средостения соответственно у 14 (2,4%) и 20 (3,1%) больных. В исследуемую группу не вошло основное количество доо-перационных исследований, где была установлена нео-перабельность за счёт массивного врастания в окружающие структуры, тем не менее показано преимущество К.Т над рентгенографией в оценке соотношений опухоли и окружающих её структур.

Интраоперационно врастание в окружающие органы и ткани определило у 159 (24,3%) больных. При морфологическом исследовании операционного материала врастание в указанные

структуры найдено у 151 (23, 1%) больных. Следует отметить, что спаяние с окружающими органами не всегда обусловлено прорастанием опухоли, а может быть связано с воспалительным процессом вокруг зоны расположения опухоли. Так, у 9 (1,2%) больных оценка врастания была ложноположительной.

Определение состояния внутригрудных лимфатических узлов имеет чрезвычайно важное значение в выборе метода лечения.

Возможность рентгенологически определить состояние корневых и медиастинальных лимфатических узлов мы оценивали по совокупности всех методик рентгенодиагностики: обзорная рентгенография, «стандартная» томография, «традиционная» косая томография, задняя косая корневая томография под углом 55 гр. Показания к проведению каждой из перечисленных рентгенологических методик определялись рентгенологами. Результаты анализа заключений рентгенологов у 655 больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка состояния регионарных лимфатичесхих узлов при рентгенотомографичесхих исследованиях у 655 больных раком лёгкого.

Лимфатические узлы К- во б-ных с пиа Результаты сопоставления

И.П. И.О. Л.П. Л.О. Т Ч С

Бронхопульмональные 97 59 455 103 28 80,60% ±1.56% 71,13% ±4,60% 81,54% ±1.64%

Медиастиналь-ные 170 86 411 74 84 80,46% ±1,55% 61.43% ±4,11% 85,63% ±1.55%

* — изолированные бронхопульмональные лимфоузлы ** — бронхопульмональные лимфоузлы в сочетании с медиастинальными И.П. — истинно-положительные результаты . И.О. — истинно-отрицательные результаты Л.П. — ложно-положительные результаты Л.О. — ложно-отрицательные результата Т — точность исследования Ч — чувствительность исследования С — специфичность исследования

Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов рентгенологами было определено у 172 больных, тогда как при морфологическомисследовании метастазы выявлены только у 97 из них (частота ложно-положительных заключений составила

59,88% — (103 из 172). У 455 больных поражение лимфатических узлов этих групп не выявлено рентгенологически, однако среди шве у 28 пациентов морфологически нашли метастазы рака (частота ложно-отрицательных результатов составила 6,15% — 28 из 455).

Поражение медиастинальных лимфатических узлов рентгенологи отметили у 160 больных, тогда как морфологически это подтверждено только у 86 (частота ложно-положительных заключений составила 46,25% — 74 из 160); не отмечено увеличение этих групп лимфатических узлов рентгенологами у 495 пациентов (частота ложно-отрицательных рентгенологических заключений составила 16,9% — 84 из 495).

Рентгенологический (особенно томографический) метод достаточно эффективен в выявлении увеличенных медиастинальных лимфатических узлов —88,8±2,5% (142 от 160). У 160 больных рентгенологически выявлено увеличение медиастинальных лимфатических узлов, у 142 из них такое поражение подтверждено хирургом во время тсракотомии. Указанный показатель отражает возможности рентгенографии как метода уточняющей диагностики.

Высокая частота ложноположительных заключений в оценке природы увеличения лимфатических узлов средостения при рентгенологическом исследовании неизбежна за счёт их гиперплазии в ответ на часто встречающееся параканкрозное воспаление лёгкого: из 160 больных, у которых рентгенологи зафиксировали медиастинальные метастазы, гистологически не найдено метастазов у 74 — 46,25±3,6%.

Таким образом, в 46,25% случаев отмечен ложноположигельный характер рентгенологического заключения: рентгенолог не должен указывать природу увеличения медиастинальных лимфатических узлов лишь на основании своего метода диагностики, только клиницист, суммируя результаты комплексной диагностики, с определённой степенью достоверности может ответить на этот вопрос.

Низкая частота ложно-отрицательных заключений связана, на наш взгляд, с редким" выявлением микро-метастазов рака лёгкого в неувеличенных лимфатических узлах: из 495 больных, у которых рентгенологи не зафиксировали увеличения лимфатических узлов средостения, в 54 (10,9±1,4%) случаях гистологически найдены микро-метастазы рака. Цифра 10,9±1,4%, таким образом, не может характеризовать возможности рентгенолога при вынесении заключения, поскольку размеры метастазов находятся за пределами разрешающей способности рентгенологического метода.

Специфичность рентгенологических методов (85% для медиастинальных лимфатических узлов) позволяет использовать его в оценке метастазирования рака лёгкого в лимфатические узлы

средостения с последующим применением более сложных диагностических процедур.

У 495 (75,6%) больных раком лёгкого рентгенологически не выявлено метастазов средостения. Из них у 70 (14,1% от 495) пациентов во время операции обнаружены медиастинальные лимфатические узлы, которые оценены хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовашш мнение хирурга подтвердилось в 41 (58,6% от 70) случаях, у остальных 29 (41,4%) больных метастатического поражения не обнаружено. Из 425 (85,9% от 495) случаев, в которых и рентгенологически и во время операции не были выявлены метастазы в медиастинальные лимфатические узлы, в 13 (3,1%) — при морфологическом исследовании выявлено метастатическое их поражение, в остальных 412 (96,9%) случаях мнения всех трёх специалистов об отсутствии поражения средостения совпали.

У 160 (24,4% от 655) больных при рентгенологическом исследовании были отмечены медиастинальные метастазы в лимфатические узлы, хотя такое поражение имелось только у 142 (88,8% от 160), из которых в 58 (40,9%) случаях морфолог определил неметастатические изменения лимфатических узлов средостения, а в 84 (59,2% от 142) случаях подтвердил мнение рентгенолога и хирурга.

У 18 больных (11,3% от 160) с рентгенологически выявленными метастазами в медиастинальные лимфатические узлы последние были расценены во время операции как неметастатические; гистологическое исследование этих узлО&у 16 (88,9% от 18) подтвердило это заключение, а у 2-х (11,1%) больных мнение хирурга о состоянии лимфатических узлов оказалось ошибочным.

Ошибочные рентгенологические заключения в диагностике ме-диастинальных метастазов были, как правило, связаны с небольшими размерами поражённых лимфатических узлов или их гиперпластическим увеличением. В ряде случаев рентгенологические ошибки были связаны с наслоением на тень средостения первичной опухоли, а также с ателектазом.и гиповентиляцией лёгочной ткани.

Таким образом, благоприятные результаты были получены при использовании обзорной рентгенографии в двух проекциях в сочетании с томографией различных методик, что позволяет уточнить состояние лимфатических узлов корней лёгких и средостения в 80,6% и 80,46% (точность метода) соответственно.

Спецефичность рентгенологических методов (85% для меди-астинальных лимфатических узлов) позволяет использовать его в оценке метастазирования рака лёгкого в лимфатические узлы

средостения с последующим применением более сложных диагностических процедур.

Простым методом определения увеличенных лимфоузлов средостения, в основном зоны бифуркации трахеи, является контрастное исследование пищевода — оно было проведено у 28 оперированных больных. Критерием отбора на это исследование было расположение первичной опухоли в средней и нижней доле. Сужение просвета, изменение нормального хода пищевода и оттеснение его кзади, влево или вправо — вторичные признаки увеличения лимфатических узлов средостения.

Высокие показатели точности (82,14%) и специфичности (83,33%) эзофагографии позволяют применить этот метод в оценке метастатической распространённости в средостении, но учитывая показатели чувствительности (42,86%), мы считаем, что отрицательные результаты этого метода не могут быть критерием отсутствия метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов.

Преимущества современной рентгеновской аксиальной компьютерной томографии перед стандартными рентгенологическими методами заключается в возможности визуализации поперечного среза туловища и определения границ между органами и структурами с различной «рентгенологической» плотностью. Единственными диагностическими критериями, по которым можно судить о метастатическом поражении лимфатических узлов, является только их форма и размеры, так как нет существенных различий в «рентгенологической» плотности нормальных и поражённых лимфатических узлов.

Возможности рентгеновской К.Т были оценены с помощью расчётов по методике Уегина1шу X (табл.3).

Отмечено относительно небольшое число ложно-отрицательных результатов: 30 (22,9±3,7% от 131) в средостении и 40 35,4±4,5%) в корне лёгкого. Это связано с небольшими размерами поражённых лимфатических узлов (до 1,5 см.).

У 131 (63,59%) из 206, которым выполнена рентгеновская КТ выявлено увеличение лимфоузлов средостения. Из них у 37 (28,2% от 131) во время операции обнаружены медиастинальные лимфатические узлы, оценённые хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовании это мнение подтвердилось в 28 (72,7% от 37) случаях, у остальных Ю (27,0%) больных метастатического поражения не обнаружено.

Из 94 (71,8% от 131) случаев, в которых при КТ-исследовании, и во время операции не были выявлены метастазы в медиастинальные лимфатические узлы, в 3 (3,2%) указанные поражения

средостения выявлены при морфологическом исследовании; в 91 (96,8%) мнения всех трёх специалистов об отсутствии поражения медиастинальных лимфатических узлов совпали.

У 75 (24,4% от 206) больных были отмечены метастазы в медиастинальные лимфатические узлы, по мнению хирурга, такое поражение имелось только у 61 (81,3% от 75), из которых в 7 (18,7%) случаях морфолог определил гиперплазию лимфатических узлов, а в 54 (88,5% от 61) случаях мнение всех специалистов совпало.

Таблица 3.

Оценка состояния регионарных лимфатичесхих узлов при КТ исследованиях у 206 больных раком лёгкого.

Лимфатические уалы К-во б-ных с п^ Результаты сопоставления с операционными находками

И.П. И.О. Л.П. Л.О. Т Ч С

Бронхопульмо-налыыс 97 57 73 36 40 63.11% ±3.36% 58,76% ±5.00% 66.97% ±4.50%

Медиастинальные ■ 84 54 101 21 30 75.24% ±3,04% 64,29% ±5.23% 82,79% ±3,42%

При сравнении данных К.Т и рентгенологического метода выявляется преимущество последнего в оценке бронхо-пульмональных лимфатических узлов (чувствительность, соответственно — 58,76% и 71,13; 1 = 1,82). Различий в возможностях определения распространённости опухолевого процесса в средостении этими методами исследования не выявлено (чувствительность рентгенодиагностики — 61,43; I = 0,43).

В целом, полученные данные позволяют рекомендовать применение компьютерной томографии для определения лечебной тактики в отношении больных раком лёгкого.

Показатели специфичности и точности КТ средостения (соответственно 82,79% и 75,24%) явно превосходят специфичность и точность компьютерной томографии корней лёгких (соответственно 66,97% и 63,11%),

КТ-исследование при определении состояния, средостения имеет большие возможности по сравнению с рентгенологическим исследованием последнего. Рентгенотомографический метод имеет некоторое превосходство над КТ в отношении оценки состояния корня лёгкого.

Ретроспективный анализ заключений сцинтиграфических исс-

ледований грудной клетки с цитратом галлия-67 был использован нами в оценке регионарного состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Всего этим методом было обследовано 248 больных первичным раком лёгкого. Результаты считались позитивными в случаях наличия накопления радиофармпрепарата (РФП) в области корней лёгких или средостения.

Чувствительность метода в диагностике бронхопульмональных и медиастинальных метастазов соответственно равнялась 50,00% и 66,67%. Большое число ложно-отрицательных результатов объясняются низкой чувствительностью, связанной с небольшими размерами поражённых лимфатических узлов.

Спецефичность оценки корня лёгкого (62,50%) невысока, на наш взгляд, из-за частого вовлечения этих узлов в воспалительный процесс. Необходимо дифференцировать поражение медиастинальных лимфатических узлов и лимфатических узлов корня, так как при поражении последних возможна "радикальная резекция.

На возможности оценки состояния средостения влияет локализация первичной опухоли. Так, при центральной локализации первичного очага специфичность снижалась с 70% до 54%. Шесть больных раком лёгкого вообще не имели накопления РФП. Все они имели опухоль менее 2 см в диаметре.

У 152 (61,29% от 248) больных раком лёгкого накопления РФП не обнаружено. Из них у 23 (15,1% от 152) во время операции обнаружены медиастинальные лимфатические узлы, которые оценены хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовании мнение хирурга подтвердилось в 14 (60,9% от 23) случаях, у остальных 9 (39,1%) больных метастического поражения лимфатических узлов не обнаружено.

Из 129 (84,9% от 152) больных, у которых данные радиоизотопного метода об отсутствии метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов подтверждались интраоперационно, в 6 (4,7% от 129) случаях указанные поражения лимфатических узлов средостения выявлены при морфологическом исследовании; в остальных 123 (95,3%) случаях мнения всех трёх специалистов об отсутствии поражения средостения совпали.

У 96 (38,7% от 248) больных было отмечено накопление РФП, хотя во время операции такое поражение выявлено только у 38 (39,6% от 96), из которых в 29 (76,3% от 38) случаях морфологически подтверждены метастазы в лимфатические узлы,

а в 9 (23,7% от 38) случаях заключения радиодиагноста и оперирующего хирурга оказались ошибочными (по данным гистологического исследования).

У 57 (59,4% от 96) больных с радиометрическими признаками метастатического поражения средостения во время операции медиастинальные лимфатические узлы были расценены как неметастически поражённые; гистологическое исследование этих узлов у 46 (80,7%) подтвердило это заключение, а у 11 (19,3% от 57) больных мнение хирурга оказалось ошибочным.

Таким образом, цитрат галия накапливается первичными и метастатическими опухолями лёгких так же, как при воспалительных процессах, поэтому существуют определённые ограничения при оценке распространённости опухолевого процесса с помощью сцинтиграфии. Локализация, также как морфологический тип опухоли вносят определённые трудности при оценке состояния средостения. Сканирование галлием не может дифференцировать корень лёгкого от средостения и соответственно метастазы в корне от метастазов в средостение (достоверного различия не получено по всем показателям: точности, чувствительности, специфичности). Это частично связано с применяющейся техникой, используемой при проведении названных исследований. Исследование привело к появлению противоречивых рекомендаций, которые рассматривают роль сканирования с галлием как диагностическую процедуру, не имеющую решающего значения при планировании тактики лечения ""больных раком лёгкого.

Бронхологическое исследование в определении операбельности рака лёгкого имеет большое значение. Во время бронхоскопии с целью выявления степени распространённости по бронхиальному дереву и метастазов рака лёгкого изучали состояние слизистой, её окраску, подвижность и эластичность шпор и стенок бронхов, определяли величину и форму угла бифуркации трахеи, а также других шпор,' респираторную и инструментальную подвижность изменённого' участка бронха. -

Из 18 больных, у которых найден широкий угол бифуркации трахеи и деформация дистальной её части, только у 1 пациента эти признаки были обусловлены обширным ателектазом верхней доли. В 10 случаях причиной изменений бифуркации .было метастатическое поражение узлов средостения или прорастание тканей средостения опухолью, а в остальных 8 заключения эндоскописта были оценены как «ложноположительные» (табл.4).

Таблица 4.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при бронхоскопии у 585 больных раком лёгкого.

Лимфатические узлы К-во б-ных с mts Результаты сопоставления с операционными находка;«

И.П. И.О. Л.П. Л.О. Т Ч С

Бронхопульмо-нальные 104 7 462 19 97 19,17% 6,73% 96,05%

Медиастинальные 180 10 397 8 170 69,57% 5,56% 73,33%

Показатели точности, чувствительности и спецефичности рассчитаны для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Большое количество ложно-отрицательных признаков объясняется малой чувствительностью метода (6,73%- и 5,56% для лимфатических узлов корня лёгкого и средостения соответственно). Поэтому нельзя с достаточной степенью уверенности полагаться на отрицательные результаты этого метода.

У 567 (96,92% от 585) больных раком лёгких косвенных признаков наличия метастазов в средостении не обнаружено. Из них у 151 (26,6% от 567) пациентов во время операции обнаружены медиастинальные лимфатические узлы, которые оценены хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовании мнение хирурга подтвердилось в 103 (68,2% от 151) случаях, у остальных 9 (39,1%) больных метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.

Из 416 (73,4% от 567) больных, у которых данные эндоскопического метода об отсутствии метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов подтверждались интра-операционно, в 67 (16,1% от 416) случаях указанные поражения лимфатических узлов средостения выявлены при морфологическом исследовании; в остальных 349 (83,9%) случаях мнения всех трёх специалистов об отсутствии поражения средостения совпали.

У 18 (3,1% от 585) больных по данным бронхоскопического исследования имелось метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, во время операции такое поражение выявлено у 16 (88,9% от 18), из которых в 10 (62,5% от 16) случаях морфологически подтверждены метастазы в лимфатические узлы, а в 6 (37,5% от 16) заключения радиодиагноста и оперирующего

хирурга оказались ошибочными (по данным гистологического исследования).

Эзофагоскопия при раке лёгкого даёт ценную информация об увеличении лимфатических узлов средостения или прорастании опухолью околопищеводной клетчатки. В нашем материале из 28 проведённых эзофагоскопий у 2 больных обнаружены косвенные признаки поражения средостения — им не удалось произвести радикальной операции из-за прорастания опухолью лёгкого средостения и метастатического поражения лимфатических узлов.

Таким образом, при оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов рентгенологическое исследование и КТ дополняет друг друга. Отсюда вытекает необходимость их сочетанного применения для диагностики регионарного метастазирования рака лёгкого.

Сочетанное использование рентгенологического, эндоскопического и радиоизотопного методов исследования для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов позволяет уточнить предоперационный диагноз у больных раком лёгкого и рекомендуется в качестве стандартной диагностической процедуры тех лечебных учреждений, где применение с этой целью компьютерной томографии невозможно.

.Комплексное диагностическое исследование состояния лимфатических узлов средостения и корней лёгких характеризуеют высокие показатели: точности — 93,90% и 86,48%; чувствительности—100% и 89,28%; и спецефичности — 91,25% и 84,26%.

Таким образом, сочетанное применение всех- современных методов исследования регионарного метастазирования рака лёгкого значительно повышает эффективность дооперационной диагностики больных, в то же время как ни один из методов в отдельности не может служить определяющим в оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение рака лёгкого

Анализ хирургического лечения немелкоклеточного рака лёгкого проведён у 1520 больных и в целом, на наш взгляд, отражает его состояние з специализированном онкопульмонологическом стационаре, так как мы не следовали по пути жёсткого отбора больных. Среди оперированных было 1374 мужчин и 146 женщин (соотношение 10:1). Больных молодого (до 45 лет), среднего (до 60 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста было 109-933-480 (7,1-61,4- 31,5%) соответственно. В последней группе оперировано 62 больных старше 70 лет.

Из общего числа наблюдений 1284 (84,5%) операций составили различные по характеру лоб-и-пневмонэктомии. Радикально оперировано 1257 (82,7%) больных, у 182 (12%) хирургическое вмешательство ограничено эксплоративной торакотомией. Резек-табельность составила 88%.

701 (46,1%) пациентов оперированы в объёме типичных онкологически радикальных операции. Значительную часть — 447 (29,4%) составляют расширенные вмешательства; из них 259 (57,8%) — расширенные по принципиальным соображениям, и 188 (42,2%) — вынужденно. Комбинированные (расширенно-комбинированные) операции выполнены у 85 (7,3%) больных. Паллиативные вмешательства составили 5,3% от общего числа наблюдений (табл.5).

Таблица 5.

Объём и характер выполненных операций (1980—1991гг.)

Объём операции Число опе-раций Типичные Радик. Расширенные Пр. В. Комбинированные К. КР Паллиатив

Реэекциилёгкого

в объёмеденьшемчем доля 53 49 — — — — 4

Лоб-и-билобэктомии 720 480 75 79 31 17 38

Пневмонэктомии 565 172 184 109 10 52 39

Эксллоративныеторакотоши 182 — — — — — —

Всею операций 1520 701 259 188 47 41 68 09 81

Из числа лобэктомий 29 (4,0%) выполнены в резекцией и пластикой главного бронха; 20 — с клиновидной и 9 — с циркулярной резекцией главного бронха. Обработка бронха, как правило, выполнялась с помощью бронхосшивающих аппаратов. Лишь 32 (5,5%) пневмонэктомии выполнены с ручной обработкой бронха, из них 6-с резекцией трахео-бронхиального утла и карины.

В соответствии с естественной частотой морфологических вариантов преобладал плоскоклеточный рак 961 (63,2%); частота аденокарциномы составила 416 (27,4%). В общей статистике представлены и 78 случаев мелкоклеточного рака, составившие 5,1% от числа наблюдений. В остальных случаях выявлены различные сочетания диморфного рака, а также случаи рака лёгкого без уточнения клеточной дифференцировки.

Оценка распространённости проводилась в соответствии с

системой TNM (1978г.) на основании данных обследования, операционных и морфологических находок (табл. 6)

Т а б л и ц а 6.

Зависимость объёма операции от распространённости (по ТКМ)

ОБЩЕЕ Из них:

т-л-м ЧИСЛО НАБЛЮДЕННОЙ «Экономные резекции» Лоб/билобэк-томии Пневмон-эктомии Торакотомии

тшомо тгшмо 160 498 29 54,7% 13 24.5% 131 18,2% 323 44,9% 0 0,0% 162 28,7% . 0

ТШ1М0 Т2Ы1М0 20 138 3 5,6% 0 0.0% 17 2.4% 71 9.9% 0 0,0% 67 12.0% 0 0

ТШ2М0 Т2Ы2М0 тзмомо 1 ТЗК1М0 ТЗК2М0 26 141 207 126 169 5 9,5% 1 1.9% 1 1.9% 0 0,0% 1 1,9% 12 1.6% 61 8.5% 65 9,0% 25 3.5% 12 1,6% 07 1,2% 65 И,5% 123 21,8% 82 14,5% 55 9,7% 2 14 17 19 101

1 Т-Ы-М1 35 0 0.0% 3 0,4% 4 0.7% 28

Всего: 1520 53100,0% 720100,0% 565 100.0% 182

Наблюдения рака лёгкого четвёртой стадии (Т.1Ч.М.1) относятся к тем, в которых операция была ограничена -эксплоративной торакотомней из-за диссеминации опухоли по плевре. К этой группе отнесены также редкие случаи, в которых в удалённом лёгком (или его части) выявлялся гематогенный метастаз.

Проксимальная граница поражения бронха среди 890 больных центральным (и централизовавшимся) раком соответственно критерию Т1 — в сегментарном бронхе — установлена у 154 (17,3%); Т2 — в долевом и дистальном отделе главного бронха — у 586 (66,0%) и ТЗ —у 148 (16,6%), в том числе — с распространением до карины у 6, с переходом на трахею — у 5 больных. Значительное поражение бронха не исключало возможности радикальной операции.

Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком лёгкого является продолжительность жизни — 5 летняя выживаемость. Совокупная статистика данных многочисленных авторов показывает, что, несмотря на совершенствование хирургического метода, этот срок в целом переживает 20—30% радикально оперированных больных и заметной тенденции к

улучшению этих результатов не наблюдается. Общепризнанно, что основными факторами, влияющими на продолжительность жизни, является распространённость и гистологическая структура опухоли.

Наши данные типичны для учреждения, специализированного в лечении больных раком лёгкого, и подтверждают сформулированное ранее положение о том, что переживает 5-летний срок и может считаться клиническим излеченным каждый четвёртый -26,7% оперированный. (После лобэктомий- каждый третий- 31,6%; после пневмонэкгомий- каждый пятый-19,5%). Показатели выживаемости существенно различаются, в зависимости от объёма выполненной операции, распространённости и структура опухоли.

Длительное время в литературе обсуждается вопрос о влиянии объёма операции на отдалённые результаты хирургического лечения рака лёгкого. Наши наблюдения показывают, что более высокие результаты получены в целом после лобэктомии (31,6% против 19,5%). Это прежде всего связано с меньшей распространённостью процесса, позволяющей выполнить сохранные операции, лучшей функциональной адаптацией пациентов. Так, у больных, которым выполняли лобэктомии, I — П стадии (Т1-2NOMO) отмечены у 75,2% и III стадия у 24%; при пневмонэк-томиях — наоборот: I — II стадии выявлены почти в два раза реже — у 40,7%, а III — более чем в два раза чаще — 59,3%.

5-летняя выживаемость после лобэктомий, выполненных по поводу рака лёгкого I — II — III стадии составила 37,0-25,4-14,3%, а после пневмоэктомий 22,6-24,5-13,9%. Значительная разница отмечена только при I стадии плоскоклеточного рака (42,6 и 18,9% соответственно); при более распространённом процессе и других гистологических формах объём операции практически не влиял на отдалённые результаты.

Обобщённый анализ отдалённых результатов хирургического лечения подтвердил стойкую их зависимость от распространённости опухоли: наиболее благоприятные цифры 3-х и 5-летней продолжительности жизни получены при T1-2N0M0 — 53.0 и 33,5% соответственно; метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов при аналогичном значении символа Т (T1-2N1-2M0) приводит к ухудшению результатов, особенно 3-летних (31,1%) и менее — 5-летних (24,8%). При увеличении значения символа Т метастазирование в регонарные лимфокол-лекторы приобретает роковой характер: 3 года прожили при T3N0M0 28,0% и T3N1-2 —6.6% и 5 лет 18,0% и 0%. соответственно. Совокупная оценка показателей распространённости опухоли и гистологического варианта показала близкие 3-х и 5-летние результаты при Tl-2 N0M0 и T1-2N1-2M0.

В то же время если больные проскоклеточным раком с распространённостью ТЗШМО прожили эти сроки в 33,3 и 22,9% соответственно, то у пациентов с аденокарциномой результаты значительно хуже —11,1%. Метастазирование в лимфоузлы (N1-2) при ТЗ позволяет всё же каждому шестому больному (16,6%) прожить 2 года, к трём годам выживаемость резко падает (6,6%), 5 лет не прожил ни один пациент. Результаты лечения аденокарциномы аналогичной распространённости крайне плохие — только 50% прожили в течение года, а затем погибли, не дожив до 2 лет. С другой стороны, эти цифры показывают, что при относительно небольшой распространённости (Т1-2№)М0) гистологическая форма практически не влияет на отдалённые результаты, по мере прогрессирования опухоли эти результаты ухудшаются, но сохраняется, отчасти, менее неблагоприятный прогноз при плоскоклеточном раке, чем при аденокарциноме.

К сожалению, хирургия рака лёгкого до сих пор связана с необходимостью выполнения эксплоративных и паллиативных операций. Первые являются результатом недостаточного или малоинформативного предоперационного обследования. Вторые — зачастую ставят целью облегчить состояние больного за счёт удаления источника гнойного воспаления или кровотечения с оставлением части опухолевой ткани. Результаты этих вмешательств естественно малоутешительны: так, после 182 пробных торакотомий 1 год пережили 61 (33,5%), 2 — 32 (17,5%), 3 — 22 (12,1%) и 5 лет — 12 (6,5%) больных. В основном это пациенты, которым в последующем проводили лучевое лечение. После паллиативных операций из 54 прожили 1, 2 и 3 года 27 (33,3%), 10 (12,3%), 2 (3,7%) больных соответственно. Ни один из них не дожил до 5 лет наблюдения.

Дисскуссионность ряда вопросов (таких, как место экономных резекций и расширенно-комбинированных операций, вмешательств при осложнённом раке) в проблеме хирургического лечения рака лёгкого заставила нас специально их рассмотреть.

Экономные операции в лечении периферического рака

лёгкого.

Наш опыт изучения- проблемы «экономных» резекций, при периферическом раке лёгкого основан на сравнительном анализе данных о 399 больных. Первую группу составили 129 человек, которым были выполнены сегментарные [52] и клиновидные [212] резекции лёгких. Вторую — 239 — оперированные в объёме пнев-

ион- и лобэктомий (Типичные операции) и третью — 31 — не получавшие хирургическое лечение.

У подавляющего числа больных распространённость опухоли соответствовала Т1-21^0М0. Во всех трёх группах преобладали мужчины: В 1-й 54,3% были старше 60 лет и старше, во 2-й группе, наоборот, 53,9% моложе 59 лет, и в 3-й 93,5% старше 60 лет.

Сравнительная оценка отдалённых результатов экономных и типичных операций и продолжительности жизни неоперированных больных периферическим раком лёгкого проводилась соответственно этим группам с учётом аналогичной распространённости опухоли (ТШ0М0 и Т21Ч0М0):

1 группа — экономные операции — 87 больных (ТШ0М0 — 56, Т2ШМ0 — 31).

2 группа — типичные операции — 216 больных (ТШОМО — 120, Т2ШМ0 —96)

3 группа — неоперированные — 31 больной (ТШОМ) — 12, Т21Ч0М0 —19).

Из исследования исключены 29 умерщих от осложнений в послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка рецвдивирования опухоли после экономных и типичных операций показала, что во 2 группе они встречались достоверно реже (9,2 ±3,1% соответственно, Р 0,05). Все эти случаи возникли посте лобэктомии и при распространённости Т2ЫеМо. После пневмонэктомии и сегменгэкгомии рецедивы не наблюдались, тогда как после клиновидных резекций лёгких этот показатель составлял 13,3±3,6%. Последнее говорит о необходимости строгих показаний к этому виду операций, а именно — отсутствие регионарных метастазов при субплевральной или краевой локализации опухоли.

Отсутствие рецедивов после сегментэктомии указывает на онкологическую оправданность её применения при периферическом раке лёгких ТШОМО и Т21Ч0М0 с размером опухоли не более 4 см.

Частота и сроки выявления метастазов опухоли после экономных и типичных операций, а также их локализация были примерно одинаковы: при ТШОМО — 25,0±5,75 и 23,3±3,0%; при Т2ЫОМО — 32,2±8,3% и 35,4±4,8% соответственно. В обеих группах преобладали отдалённые и смешанные локализации метастазов (19,9±3,9% и 19,0±2,7% соответственно), что указывает на идентичные возможности экономных и типичных операций в лечении периферического рака Т1-2Ж)М0 (при размере опухоли не более 4 см).

При плоскоклеточном раке 3-летняя выживаемость больных после экономных операций достоверно лучше, чем после типичных

(76,2±7,0% и 59,7+3,3% соответственно, Р 0,05), 5-летняя —в обеих группах одинакова (54,8 ±7,0% и 50,1 ±3,4% соотвегсгвеноо)

Однозначные отдалённые результаты в обеих группах получены и при аденокарциноме — 3-года прожили — 87,3±3,95 и 73.8±3,0% соответственно (Р 0,05).

3-летняя продолжительность жизни неоперированных больных периферическим раком лёгкого составила при T1N0M0 16,7 ±10,75, а T2N0M0 — 5,9±5,4%. В целом 80,7 ±7,05 пациентов этой группы погибли в течение 2 лет после установления диагноза от генерализации опухолевого процесса. Разница в показателях выживаемости больных i и 3 группы статистически достоверна (Р 0,05).

Выживаемость больных периферическим раком лёгкого Т1-2N0M0, перенесших экономные операции, не уступает показателям выживаемости после типичных операций (Р 0,05). При раке T1N0M0 после сегментарных и клиновидных резекций лёгких 5-летний рубеж пережили 61,9±6,4%, после пневмон- и лобэкто-мии — 64,0±4,4%, а при T2N0M0 соответственно 50,0±8,9% и 49,5±5,1% больных.

Полученные результаты позволят выработать показания и противопоказания к экономным операциям. Достаточная радикальность, особенно сегментэкгомии при периферическом раке лёгкого TINsMe обосновывает показания к этим вмешательствам не только у больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами, но и у более молодых сохранных пациентов. Вместе с тем, если онкологическая оправданность сегментэкгомии определяется анатомическими условиями, то клиновидные резекции лёгких должны применяться в основном при высоком операционно-анестезиологиче-ском риске. Радикальность этого объёма вмешательства обеспечивается достаточной отдалённостью линии резекции от видимой границы опухоли, возможно при локализации опухоли субплеврально или в краевых зонах лёгких. Кроме того, при таком расположении исключается грубая деформация и лишняя травматизация легочной паренхимы. Таким образом, сегментарные и клиновидные резекции лёгких при плавильном определении показаний к ним имеют широкие возможности и могут быть рекомендованы в практику.

Хирургическое лечение осложённого рака лёгкого.

Распад опухоли и обструктивный пневмонит являются наиболее частыми осложнениями рака лёгкого, определяют своеобразие клинической картины, сложность диагностики и хирургического лечения.

Мы наблюдали 426 больных, имевших эти осложнения основного заболевания, из них 415 (97,4%) мужчин и 11 (2,6%) женщин (соотношение 38:1, что существенно отличается от такового при раке лёгкого вообще), в возрасте от 28 до 73 лет (77% старше 50 лет). У 125 пациентов имелся распад опухоли и у 301 — обструктивный пневмонит.

Всем пациентам выполнено хирургическое вмешательство, закончившееся удалением опухоли.

Распространённость процесса оценивалась по системе ТИМ и стадии определены по Международной классификации 1978г. (табл. 7).

Таблица 7.

Распространённость рака лёгкого з зависимости от форм осложнения

Абс. Распад пневмонит

ксл-во

/о к-во б-ных % кол-во б-ных %

1А 137 32,2 52 41,6 85 28,2

ТШоМо И 2,6 И 8,3 — —

Т2№Мо 126 29,6 41 32,8 85 28,2

1В ПШМо ' — — — — — —

П Т2М1Мо 60 14.1 14 11,2 46 15,3

III 220 51,6 56 44,8 164 54,5

ТЗКсМо 112 26,3 34 27,2 78 25,9

ТЗМ1Мо 51 И,9 9 7,2 42 13,9

Т1-ЗК2Мо 57 13,4 13 10,4 44 14,7

IV Т1-31Ч0-2М1 9 2,1 3 2,4 6 2,0

ВСЕГО 426 100,0 125 100,0 301 100,0

Выбор объёма операции проводили индивидуально, принимая во внимание местное распространение опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и функциональное состояние больных. Расширенно-комбинированные операции выполнены в 187 (43,9%) случаях, в основном (165-51,6%) больным с обструктивным пневмонитом и реже (31-24,8%) при распаде опухоли.

Лоб- и билобэктомии при отсутствии метастазов во внелёгоч-ных лимфатических узлах в основном выполнены больным — 70 (56%) с распадом опухоли и 45 (15,3%) с обструктивным пневмонитом.

При невозможности достижения радикальности более экономной и заслуживающей предпочтение лобэктомией, 64 (15%) больным с достаточными функциональными резервами сделана пневмонэктомия.

выполнению экономных и бронхопластических операций (153,5%).

Хирургическое вмешательство у 44 (10,6%) больных было паллиативным. Тяжёлая гнойная интоксикация, опасность кровотечения из распадающейся опухоли и абсцедирующей ткани лёгкого вынуждали к выполнению этих операций с оставлением части опухоли на крупных сосудах и неудалимых внутригрудных метастатических лимфоузлов. Причиной паллиативных операций являлись также ограниченные функциональные возможности больного. Такие вмешательства выполнены одинаково часто при распаде опухоли — 12 (9,6%) и обструктивном пневмоните — 32 (10.6%).

Особый интерес вызывает уточнение показаний к расширенно-комбинированным операциям. Из 187 больных, которым они были сделаны, у 63 (33,6%) установлена I и П стадии заболевания. 124 произведены расширенные, 40 — расширенно-комбинированные и 23 — комбинированные операции. Из них у 104 (55,6%) пациентов операции выполнены по показаниям, 49 (26,2%) по «принципиальным» соображениям, а у 34 (18,2%) объём операции был неоправданно расширен (в 10 случаях воспалитательная инфильтрация была принята за врастание опухоли в соседние анатомические структуры грудной полости, а в 24 случаях гиперплазированные лимфоузлы были расценены как метастатические).

Из 83 (44,4%) больных, которым были выполнены необоснованно расширенные операции, у большинства (75-90,4%) опухолевый процесс сопровождается обструктивным пневмонитом, поэтому при таком осложнении следует более объективно оценивать истинную распространённость опухоли и стараться избежать операций, сопровождающихся повышенной трав-матичностью.

Можно отметить, что хирургическое лечение осложнённого рака лёгкого, особенно при наличии обструктивного пневмонита, сопряжено с повышенным риском возникновения послеоперационных гнойных осложнений, таких, как пневмония, бронхиальный свищ и эмпиема плевры. Однако относительно низкая послеоперационная летальность (5,4%) позволяет расширить показания к хирургическому лечению этих больных.

Анализ отдалённых результатов показал, что в целом 5-летняя выживаемость составила 37,5±5,1%: у больных I стадии 56,7±5,1%;Я —34 ±7,0%/// —28, ±3,3% и мало различалась в зависимости от характера осложнений, но зависела от нарушения этапности метастазирования (Табл. 8).

Таким образом, можно заключить, что осложнённое течение рака лёгкого способствует клиническому проявлению основного заболевания с симптомами, более характерными для неопухолевых заболеваний лёгких, что создаёт трудности в диагностике. Воспалительный процесс вокруг опухоли, а также гиперпластические изменения в регионарных лимфатических узлах при этих . осложнениях затрудняют оценку истинной распространённости новообразований как до, так и во время операции и порой приводит к выполнению неадекватного объёма операции. Хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском возникновения послеоперационных гнойных осложнений, однако отсутствие альтернативного лечения и относительно низкая послеоперационная летальность позволяют шире рекомендовать его в практику.

Таблица 8.

Соотношение выживаемости в зависимости от распространённости опухоли и нарушения этапности регионарного метастаэирования раха легкого.

Распространённость опухоли Чиоо б-ных с нуршением этопности 5-летняя выживаемость Число б-ных без нарушения этапности 5-летняя выживаемость

T2N1M0 22 28±9,4% 38 35±7,6%

T3N1M0 10 20±13,1% 37 27±7,2%

T1-3N2M0 25 5 ±4,4% 29 23 ±7,8%

TNM1 1 — 3 —

ВСЕГО 58 15.5±5.2% 107 29,5±4,8%

Расширенные и комбинированные операции.

За последнее десятилетие мы выполнили 447 расширенных операции, что составило 34,8% по отношению к лоб- и пневмонэктомиям и 29,4% по отношению ко всем операциям. Из них у 259 (57,9%) отсутствовали метастазы во внутригрудных лимфоузлах и у 188 (42,1%) определялось поражение лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Комбинированные (41) и расширенно-комбинированные (68) операции сделаны 109 больным (9,1 и 7,2% соответственно). Целесообразность этих операций с онкологической точки зрения давно обсуждается. На наш взгляд, отсутствие равноценных по радикальности альтернативных методов лечения оправдывает выполнение расширенных и комбинированных вмешательств. Для большей

объективизации отдалённых результатов представлена безрецедивная выживаемость после хирургического лечения больных, оперированных 5 и более лет назад и рассчитанная по фактическим данным (Табл.36).

Сравнительный анализ показывает, что при отсутствии метастазов (Т1-ЗМ)М0) во внутригрудные лимфоузлы отмечаются наиболее благоприятные результаты от расширенных операций, однако, сравнение их с результатами типичных вмешательств аналогичной распространённости выявляет достоверное различие (в пользу расширенных операций) только на первом году наблюдения (86,1% и 67,9% соответственно, Т=3). Далее разница выживаемости недостоверна — в обоих случаях удаётся добиваться относительно удовлетворительной Зх летней (45,8 и 45,9%) и только менее чем у одной трети больных (23,6 и 29,8%) 5-ти летней выживаемости.

Метастатическое поражение лимфоузлов корня лёгкого и средостения (N1, N2) является настолько значительным фактором, что расширение операции практически не влияет на выживаемость: при Т1-ЗШМ0 она сохраняется на относительно приемлемых цифрах только в течение Зх лет; этот срок прожили без рецидива болезни 32,5 и 36,1%. 5-ти летние результаты неудовлетворительны —13,9 и 22,9% соответственно (разница недостоверна). Метастазы в лимфоузлы средостения катастрофически ухудшают результаты операций: уже на первом году наблюдения погибает (или рецидивирует) более 50—60% больных, 3 и 5 лет переживают единичные пациенты как после расширенных, так и после типичных операций (12,5 и 8,3%). Это говорит о том, что поражение III этапа метастазирования (верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов) настолько неблагоприятный фактор, что даже более широкое удаление клетчатки средостения не улучшает результаты. (Табл 9.)

Таблица 9.

Выживаемость после расширенных и типичных операций в зависимости от распространённости опухали, (наблюдения 1980—1985гг)

Тип операции Т1-ЗЫ0М0 "П-ЗММО Т1-ЗК2М0

1г 3 5 1 3 5 1 3 5

ВСЕГО Расширенные операции 72 62 33 17 86,1% 45.8 23,6 43 23 14 6 53,4 32.5 13,9 69 28 9 6 40.6 13,1 9,4

ВСЕГО 281 83 39

Типичные 191 129 84 63 30 19 14 5 4

операции 67,9 45,9 29,8 75,9 36Д 22,9 35,9 12,8 8,3

Комбинированные и' расширенно-комбинированные операции так же выполняются в силу необходимости из-за большой распространённости опухолевого процесса. Обобщённый анализ результатов хирургического лечения этой группы показал, что в целом они малоудовлетворительны — менее трети (28,3%) больных переживают три года и единичные (8,3%) живут более 5 лет. (Табл. 10).

ТаблицаЮ.

Выживаемость в целом и а зависимости от метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов после комбинированных и расширенно-комбинированных операций.

Годы наблюдения Больных всей группы — 60 чел. При интактных внутригрудных лимфоузлах-!^-) 32 чел. При метастазах во внутригруд!!ые лим- фоузлы-Гч'(+) 28 чел

1 31—51,6% 20—62.5% 11—39.3%

2 21—35% 15—46,8% 6—21,4%

3 17—28,3% 14—43,7% —

5 5-8,3% 7—21,9% —

Дальнейший анализ выживаемости помогает понять онкологическую целесообразность этих операций: вполне удовлетворительные результаты (Зх летние — 43,7, 5-ти летние — 21,9%) получены только у больных с интактными внутригрудными лимфоузлами; при их метастатическом поражении 3 года прожили только 2 (7,4%) больных.

Раздельная оценка комбинированных и расширенно-комбинированных операций подтверждает эту закономерность для каждой группы: 3 года жили без рецидива болезни 46,1 и 42,1% и 5 лет 30,7 и 15,7% больных.

Очевидно, что даже эти скромные результаты значительно лучше получаемых при консервативном лечении больных с аналогичной стадией заболевания. Возможно, что резервы улучшения Зх и 5-ти летней выживаемости лежат на пути широкого использования комбинированных методов лечения при такой распространённости немелкоклеточного рака лёгкого.

Послеоперационные осложнения и летальность.

Результаты, представленные в таблице 11 демонстрируют качественные и количественные показатели послеоперационной летальности.

Т а б л и ц, а П. Частота основных послеоперационных осложнений и летальность

ОБЩЕЕ Из них:

Осложнения ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ 1520 «Экономные» резекции 53 Лоб/било-бэктомии 720 Пневмонэк-томии 565 Торакотомии 182

Кровоечение Недостаточгь швов бронха — НШБ Эмпиема плевры без НШБ 28 46 22 1-1,8% 15-2.1% 14-1,9% 6—0,9% 13-2,3% 32—5,7% 16—2,9% —

Формирование остаточной полости Пневмония Легочно-сердеч-ная и сердечная не-дост (включая ТЭЛА) Прочие 36 176 180 44 1 -1,8% 6—11,3% 5-9,5% 1-1,8% 35—4.8% 52—7,2% 64—8,8% 15-2,1% 101—17,9% 98—17,3% 23—4.1% 17—9,3% 13—7,1% 5—2,7%

Всего 532 5,0% 14-26,4% ♦2,6% 201— 27,9% •37,8% 28350,1% •53.2% 35—19,2% * 6,5%

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 53—3,5% *9,9% 1-1.8% *0,2% "7.1% 10-1.4% •1,9% **4,9% 41-7,2% •7,5% ••14,1% 1—0,5% •0,2% ••2,8%

* — по отношению к больным с осложнениями, ** — по отношению к больным с осложнениями данной группы.

В целом она составила 3,5% -53 из 1520 оперированных. По отношению к выполненным лоб- и пневмонэктомиям — 3,9% (51 из 1285), оставаясь более высокой — 7,2%-после пневмонэктомий, чем после резекций лёгкого — 1,4%.

Анализ показывает, что общее число осложнений после операций на лёгких при раке остаётся достаточно высоким — 35,0%, это закономерно связано с категорией больных и травматичностью торакальных операций. Именно поэтому наибольшее число и тяжесть осложнений отмечается после пневмо-нэктомии (50,1%); остаётся достаточно высоким7%) процент

недостаточности швов бронха, пневмония единственного лёгкого (17,9%), лёгочно-сердечная и сердечная недостаточность (17,3%). Лобзктомии сопровождаются меньшим числом осложнений (27,9%) и в структуре их значительное место заняло не-дорасправление лёгкого с формированием остаточной полости. Это осложнение связано в основном с дефектом ведения больных в первые дни после операции и может быть легко устранено. Такая же почти частота осложнений вцелом (26,4%) пневмоний и лёгочно-сердечной недостаточности наблюдалась и при менее травматичных операциях — экономных резекциях лёгкого, что связано, прежде всего, с выполнением этих вмешательств у соматически более отягощенных больных.

Одним из основных и наиболее грозным хирургическим осложнением является несостоятельность шва бронха (НШБ).

За 1980—90 гг мы наблюдали 46 больных (3,4% от 1285 выполненных пневмон- и лобэктомий) с НШБ, развившейся в различные сроки после операции. У 10 она возникла после типичных и у 36 после расширенных или комбинированных вмешательств. Острой НШБ была у 3 (6,6%), ранней — у 36 (78,2%) и поздней —у 7 (15,2%) больных.

Мы применяли преимущественно механический шов с дополнительным укреплением линии скрепок ручными 8-образными (капроновыми или лавсановыми) швами на простой или атравматической игле и укрытием шва бронха листком медиастннальной или костальной плевры. В последнее время мы модифицировали способ дополнительного укрытия культи бронха: выкраивается лоскут медиастинальной плевры на питающем сосуде, формируется из этой плевры муфта вокруг механического шва при помощи дополнительных ручных швов, которые проводятся сразу через плевру и чуть ниже линии скрепок.

Из 46 разбираемых больных с НШБ у 39 бронх обрабатывался по описанной методике (у 1 в модифицированном варианте) и у 7 пациентов с НШБ применялась ручная обработка бронха.

Анализ лечебной тактики при этом осложнении убедил нас в том, что при НШБ после резекции лёгкого оправдано консервативное лечение: из 14 больных умер только один. После пневмонэктомии при ранней НШБ необходима активная хирургическая тактика с выполнением резекции линии дефектного шва в пределах неизменённых тканей: из 7 оперированных умер один, в то время как при консервативном лечении погибло из 25 больных десять.

Лучевая терапия и комбинированное лечение.

Лучевая терапия занимает значительное место в лечении рака лёгкого. Она применяется самостоятельно, или в сочетании с хирургическим методом, или лекарственными препаратами примерно у 70—80% больных. Такой широкий диапозон её применения обусловлен не только терапевтическими возможностями метода, но и тем, что подавляющее большинство первичных больных имеют распространённые опухоли, когда возможности хирургического лечения ограничены и исчерпаны.

Проведён анализ 586 клинических наблюдений больных неоперабельным раком лёгкого, получивших лучевое лечение.

Среди них мужчин было 545 (93%), женщин 41 (7%) от 30 до 70 лет и старше. Подавляющее большинство в возрасте 50—70 лет (451 чел-77%): плоскоклеточный рак с ороговением отмечен у 164 (46,6%), без ороговения у 126 (35,8%), малодиф-ференцированный у 62 (17,6%), аденокарцинома высокодиф-ференцированная у 26 (49,1%), умеренно ' и малодиф-ференцированная у 27 (50,9%), низкодифференцированный рак без указания гистогенеза у 83 (14,2%) и только клетки рака обнаружены у 98 (16,7%) больных.

Облучение проводилось на аппаратах для дистанционной гамма-терапии, источниками излучения Со 60 в основном по 2 Гр х 5 раз в неделю, планировалось суммарно 50—70 Гр в режиме расщепленного курса.

Из 586 больных радикальный курс лучевой терапии закончил 369 (63%), у 217 (37%) пациентов лучевая терапия была прервана на заведомо паллиативных дозах в связи с прогрессированием заболевания, обострением сопутствующих заболеваний или осложнениями, связанными с облучением и они исключены из дальнейшего анализа эффективности. Прогрессирование местного процесса отмечено у 97 (45%), отдалённые метастазы у 45 (20,7%), распад опухоли или ателектазированного участка лёгочной ткани, лейкопения и т. д. — у 69 (34,3%) больных соответственно. Очаговые дозы у этих больных колебались от 10 до 45 Гр.

Среди больных, получивших радикальное лечение, 5-летняя выживаемость, независимо от метода облучения составила 7,7%, при погодовой выживаемости 58, 21, 14 и 8,5% соответственно.

Т а б л и ц а 12. Отдалённые результаты лучевой терапии больных немелхоклеточным неоперабельным рахом лёгкого в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания К-во б-ных Выживаемость, годы, % Средняя длительность жизни (мес.)

1 2 3 4 5

I—II III IV ВСЕГО 33 301 35 369 74 38 27 21 17,4 50 17 10 5 3 38 8 4 -- 58 21 14 8,5 7,7 27 17 15 18.1

Как видно, наихудшие результаты лечения отмечены в группе больных с IV стадией заболевания. Большинство из них погибли в течение первого и второго годов наблюдения при средней длительности жизни 15 мес. При III стадии 5 лет и более прожили 3% больных, при средней длительности жизни 17 месяцев. Более благоприятные результаты лечения получены у пациентов с I и II стадиями: у 23 — 4 прожили свыше 5 лет (17,4%). Средняя длительность жизни для всей группы получивших радикальное лечение составила 27 мес..

Комбинированное лечение.

Мы обладаем опытом комбинированного лечения (интенсивно-концентрированное облучение -20Гр.+ операция) 185 больных, среди которых были только 3 женщины. В основном это были пациенты среднего возраста — 40—50 лет (67,6%), пожилые, старше 59 лет, составили 22,7% и молодые — до 44 лет — 9,7%. У 136 (73,5%) больных отмечался центральный и у 49 (26,5%) — периферический. Преобладала плоскоклеточная форма опухоли (88,6%), аденокарцинома и недифференцированный рак наблюдались одинаково часто — 5,9 и 5,5% соответственно. В 115 (62,1%) наблюдениях отмечена Ш стадия, в 41 (33%) — I—П стадия и в 9 (4,9%) IV стадия заболевания, в основном за счёт метастазов по плевре. Преобладающей операцией была пневмонэктомия —113 (61,1%) (что определялось преобладанием больных Ш стадии), 4 лоб- и билобэктомии выполнены в 44 (23,7%) случаях, у 27 (15,2%) больных операция закончилась пробным вмешательством, таким образом, резектабельность составила 84,8%.

Анализ результатов лечения в зависимости от стадии процесса показал статистически достоверное увеличение числа больных, проживших 2 года после комбинированного лечения при П1 стадии и 3 года при I—II стадии рака лёгкого.

К 5-му году наблюдения при I—II стадии плоскоклеточного рака лёгкого сохраняется тенденция к достоверности различий результатов лечения между этими двумя группами больных.

При III стадии в обеих группах к 3-му году наблюдения умерли почти все больные, что можно объяснить имеющимися отдалёнными субклиническими метастазами, число которых чрезвычайно возрастает при этой стадии заболевания. В таких случаях, естественно, предоперационное лучевое воздействие не имеет большого практического значения, хотя и даёт некоторое улучшение ближайщих результатов. Оно в большей степени связано с увеличением продолжительности безрецидивного течения заболевания за счёт подавления трансплантационных свойств опухолевых клеток.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы определяет статистически достоверную разницу в числе больных, переживших первые 3 года после комбинированного лечения. При отсутствии метастазов в указанных зонах продолжительность жизни больных после хирургического и комбинированного лечения практически одинакова. Следовательно, в этих случаях предоперационное лучевое воздействие не имело значения. Поэтому мы сочли возможным провести анализ выживаемости больных раком лёгкого I—П стадии без умерших на 1-м году наблюдения.

При этом показано, что имеется статистически достоверные лучшие 3-летние результаты комбинированного лечения больных раком лёгкого II стадии и тенденция к улучшению 5 летних результатов.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать комбинированный метод для улучшения отдалённых результатов лечения больных плоскоклеточным раком лёгкого.

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЁГКОГО.

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) является особой формой опухоли, отличающейся своеобразной клинико-морфологической картиной и в последние годы привлекает пристальное внимание в связи с новыми представлениями о его природе и значительным улучшением результатов лечения.

Анализ результатов лечения МРЛ в зависимости от метода

лечения ( химиотерапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия) показал, что при одной химиотерапии полную ремиссию удаётся получить у 23% при локализованном МРЛ и у 8,6% при распространённом. Одна лучевая терапия приводит к полно!'' ремиссии соответственно у 39 и 15,7%, а химиотерапия в сочетании с лучевой терапией у 50 и 15,2% больных.

Оценка результатов в зависимости от режимов лечения с использованием стандартных доз химиопрепаратов выявила объективное улучшение лишь у 12% пациентов, при этом ни у кого не удалось достичь полной ремиссии. Медиана выживаемости составила 5,2 мес., 2-летняя выживаемость отмечена только у 2%, ни один больной не прожил 5 лет. Использование интенсивной химио и химиолучевой терапии позволило получить объективный эффект у 82%, а полную ремиссию — у 31% больных. Медиана выживаемости увеличилась почти в 3 раза: а 2-года прожили 18% больных. 3% живут 5 лет и более (до 16 лет) и являются излеченными.

До недавнего прошлого эта форма опухоли рассматривалась как терапевтическая, однако в последние годы на основе накапливающегося коллективного опыта вопрос о хирургическом лечении MKPJI пересмотрен.

Мы провели сравнительное исследование 145 больных мелкоклеточным раком лёгкого (MKPJ1): распространённость опухоли соответствовала Tl-2NoMe у 15; T3N0M0 — у 40; T1-2N1-2 — у 63 и T2-3N1-2M1 у 27 больных. 80% новообразованний располагались центрально и только 20% — в периферических отделах лёгкого. Больные представлены 2 группами: 1-я — оперированные в различных объёмах (77 человек) и 2-я (68 чел.), в которой проводилось только консервативное (химиолучевое) лечение.

В последней группе I—II стадии были у единичных больных и преобладали пациенты с регионарным распространением опухоли и отдалёнными метастазами. Среди оперированных у 43% отмечена I—II и у 57% — III стадия заболевания, резектабельность в этой группе составила 75,3% (58 больных оперированы радикально). Причём у половины из них выполнена пневмонэк-томия в типичном или расширенно-комбинированном вариантах; у 19 — операция закончилась паллиативным или эксплоративным вмешательством. Все больные получали в последующем адъюван-тную химиотерапию ( в 80-х годах чаще использовались схемы CAV и САМ — 4-6 курсов, в более раннем периоде моно- и полихимиотерапию в других сочетаниях с использованием CCNU, циклофосфана, метатрексата, винкристина).

Суммарные результаты для всей группы радикально

оперированных таковы: к концу 1 года наблюдений жили 47,7%, 2 года — 25,2%, 3 года — 11,4%, 5 лет — 9,1% больных.

Окончание клинической ремиссии проявлялось у каждого пятого больного генерализацией опухоли, также часто отмечалось изолированное поражение головного мозга. В 30% выявлялось только поражение внутригрудных лимфоузлов. Значительно реже отмечены ограниченные метастазы в кости (9,5%) и печень (6%).

Сравнительный анализ продолжительности жизни в зависимости от объёма операции и при консервативном лечении показал, что из 44 больных после типичной радикальной операции 1 год пережили 56%, 2 года — 33,4%, 3 года —15,2%, 5-летняя выживаемость в этой группе составила 12,1%. После консервативного лечения (66 больных) через 6 месяцев были живы 75,8%, через 1 год — 31,8%, через 1,5 года — 13,6%; два года жили только 2 больных (3%). Результаты после расширенных, комбинированных и пробных (и паллиативных) операций практически не отличались друг от друга: в течение первого года наблюдений умерли соответственно 71 и 61% больных; остальные, кроме 2-х, которым проводилось постоянно химиотерапия, погибли в течение второго года.

Анализ нашего материала позволяет говорить, что при мелкоклеточном раке лёгкого оправданы радикальные типичные операции (как отражение распространённости опухоли в пределах 1—II стадии) с последующей адъювантной химиотерапией, что позволяет увеличить 3-х и 5-летнюю продолжительность жизни больных. Вынужденно расширенные и заведомо паллиативные оперативные вмешательства с послеоперационным консервативным лечением не улучшают показатели продолжительности жизни по сравнению с самостоятельным химиолучевым лечением.

ВЫВОДЫ.

1. Рак лёгкого на сегодняшний день является острейшей эпидемиологической, социально-экономической и клинической проблемой, что связано с увеличением заболеваемости, сложностями диагностики, лечения и высокой смертностью от этого заболевания.

2. Общепринятые (рутинные) диагностические методы не позволяют достичь желаемой точности диагностики рака лёгкого как в силу их технических возможностей, так и из-за неадекватности биологическим особенностям опухоли. Они являются в основном методами первичного распознавания заболевания.

3. Комплексное исползование современных уточняющих диаг-

ностических методик с включением в план обследования больного рентгеновской и ультразвуковой компьютерной томографии, радионуклидных методов позволяет на современном этапе значительно приблизиться к оценке распространённости рака лёгкого.

4. Определяющим условием полноценной первичной и уточняющей диагностики рака лёгкого как в целом, так и индивидуально у каждого больного является высокий профессиональный уровень врача-клинициста, его умение интегрирование и рационально подходить к решению диагностических задач.

5. Хирургический метод в силу билологических особенностей рака лёгкого, малоудовлетворительных результатов ранней и первичной диагностики может быть использован у незначительной части первично заболевших. В то же время его современные технические возможности, а так же анестезиологическое и послеоперационное обеспечение, достаточно велики, что позволяет оперировать больных с выраженной сопутствующей патологией и в пожилом возрасте.

6. Онкологические результаты хирургического лечения определяются прежде всего распространённостью опухоли и во многом зависят от полноценности уточняющей дооперационной диагностики. Основным препятствием их принципиального улучшения у радикально оперированных больных является невозможность предоперационного распознавания субклинических микрометастазов.

7. Расширение границ метода возможно за счёт индивидуально обоснованного и оправданного применения экономных, расширенных и комбинированных вмешательств, операций при осложнённом раке.

8. Принципиальная и реальная возможность улучшения результатов операций лежит на пути углубленных разработок и совершенствования различных вариантов комбинированного лечения, включающего как локальное, так и системное воздействие на опухоль и организм больного.

9. Лучевой метод занимает значительное место в лечении рака лёгкого, но используется в основном при распространённом процессе, что учитывая его локо-регионарное воздействие, и определяет низкие отдалённые результаты даже при подведении к опухоли радикальной терапевтической дозы излучения.

10. Лечение мелкоклеточного рака лёгкого должно быть комплексным и включить как химио- лучевое лечение при распространённом процессе, так и хирургическое при

ограниченном распространении (I—II стадии) с обязательной послеоперационной адекватной полихимиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ нашего клинического опыта позволяет сформулировать ряд практических рекомендаций, которые на наш взгляд помогут в лечении рака лёгкого.

I. Диагностическая тактика врача-терапевта наиболее целесообразная с точки зрения онколога:

1. Любой больной, обратившийся к врачу с лёгочными жалобами, должен быть направлен на рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2. Рентгенологическое обследование больного должно быть выполнено в объёме, достаточном для аргументированного отказа от диагноза «рак лёгкого». Такая позиция позволяет считать необходимым: рентгенографию в прямой и боковой проекции, томографию. Недопустимо ограничиваться заключением на основании клинического осмотра и флюорографии. Качество рентгенограмм должно быть достаточным.

3. После курса противовоспалительного лечения (включая антибактериальную терапию) необходимо проводить контрольную рентгенографию с тщательной оценкой «остаточных» явлений после перенесённой пневмонии. Особое значение при этом имеет улучшение самочувствия больного и рентгенологической картины, свидетельствующей об органических изменениях в лёгком.

4. Госпитализация больного в терапевтический стационар с диагнозом «пневмония» может состояться лишь в том случае, когда отвергнут диагноз «рак лёгкого». В тех случаях, когда в связи с острым началом заболевания, высокой температурой, кашлем, ознобом, терапевт из поликлиники вынужден направить больного в терапевтический стационар, вопрос о дифференциальном диагнозе должен быть там разрешён не позднее 1—2 недель.

5. При наличии бронхоскопического кабинета в поликлинике следует выполнить бронхоскопию, особенно в тех случаях, когда на основании рентгенографии не представляется возможным подтвердить или отвергнуть диагноз рака лёгкого.

6. Во всех сомнительных случаях недопустимым является динамичное наблюдение с целью установления диагноза или диагностика ех руапиЬиБ. Эти больные немедленно должны быть направлены в специализированный стационар.

В амбулаторных условиях наиболее целесообразно на

ронхоскопию направлять больных, имеющих или имевших примесь рови в мокроте; с остаточными изменениями в виде долевого, егментарного, субсегментарного уплотнения или ателектаза, тяжн-тости в прикорневой зоне, выявляемыми рентгенологически, после роведённой противовоспалительной и антибактериальной терапии.

II. В условиях специализированного онкологического учреждения необходимо:

для уточнения внутригрудной распространённости опухоли:

1. выполнить полноценное рентгенологическое исследование. ;кшочающее кроме стандартной рентгенографии томографию рахеи, крупных бронхов и средостения, при необходимости — омографию в косой проекции под углом 55.

2. При подозрении на заинтересованность соседних анатоми-[еских структур или внутригрудных лимфатических узлов показана :омпыотерная томография и исследование с цитратом галлия.

3. Обязательным исследованием как при центральном, так и фи периферическом раке является бронхоскопия, направленная [а уточнение степени поражения бронхиального дерева и морфологическую верификацию диагноза.

для уточнения общей распространённости процесса:

1. необходимо в обязательном порядке выполнить УЗ-иссле-ювание органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 1ри подозрении на метастатическое поражение показана компь-отерная томография этих органов.

2. При болях в костях, позвоночнике, неврологической :нмптоматике необходимо кроме консультации невропатолога )ентгенологическое, радионуклндное исследование костей и ком-шотерная томография головного мозга.

3. Эти исследования целесообразны при малодифферен-Нфованных формах немелкооеточного рака и обязательны при нобой распространённости мелкоклеточного рака даже при утсутствии соответствующих жалоб.

Только отсутствие данных, после полноценного обследования, :видетельствующих о наличии местнонеоперабельного процесс 1ли отдалённых метастазов позволяет планировать тот или ином зариант хирургического лечения.

Объём операции определяется прежде всего распро-:транённостью опухоли и состоянием больного. При соответст-зующих показаниях для достижения радикальности вмешательства возможно выполнение экономных, типичных, расширенных, комбинированных и расширенно-комбинированных операций. На наш

взгляд, принципиальным моментом даже при отсутствии увеличенных внутригрудных лимфоузлов является обязательная ревизия зон регионарного метастазирования средостения с возможно полным удалением клетчатки и лифоузлов. При увеличенных или подозрительных на метастатические лимфоузлах необходима полная, тщательная медиастинальная лимфодиссекция.

При наличии соответствующего обеспечения и условий следует использовать комбинированное лечзие с предоперационной лучевой терапией в режиме игашсивно-концршрированного облучения при немелкокпегочном раке П—Ш стадии, особенно с поражением медиасшнальных лимфоузлоа

III. Лучевую терапию следует использовать (в радикальном или паллиативном варианте) только при полной уверенности в невозможности выполнения операции.

IV. Мы считаем, что после полноценного обследования и при возможности проведения адекватной послеоперационной полихимиотерапии мелкоклеточный рак лёгкого I—П стадии следует оперировать шире. Выполнение паллиативных, расширенных и комбинированных операций при этой форме опухоли нецелесообразно.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Монография: «Диагностика и лечение рака лёгкого», (соавт. М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий) Бишкек, 1991 г.

2. Статья: «Выбор объёма хирургического лечения у больных раком лёгкого» (соавт. М. И. Бейшембаев, М. С. Айталиев, П. П. Лопатин). Здравоохранение республики Кыргызстан, 1992, 2-стр.

3. Методические рекомендации: «Лечение недостаточности швов бронха и эмпиемы плевры после операций по поводу рака лёгкого» (соавт. М. И. Давыдов, С. М. Волков,Б. Е. Полоцкий, Г. В. Задорожная, 3.0. Мочаладзе, И. С. Стилиди), Фрунзе, 1991 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Способ плевризации культи бронха после пневмон- и лобэктомии (N 342 от 26.XI.90)

2. Способ лечения гнойных плевритов (N 341/10 от 26.XI.90)

3. Способ лечения эксудативных плевритов (N 339/8 от 26.XI.90).

. 4. Изобретение — Способ плевризации культи бронха после

пневмон- и лобэктомдй (положительное решение Государственной экспертизы по заявке N'4891971/14 от 23.Х.91г.)

Подпись