Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ведение послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательств

На пр> си

ВОРОБЬЕВ Андрей Анатольевич

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВНУТРИНОСОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

3

ооз

Ставрополь - 2007

003163633

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Моренко Вера Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович

Ведущее учреждение:

Кафедра оториноларингологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «/9» ¿Я/_2008 года в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 059 01 при Федеральном государственном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава По адресу 123098, г Москва, ул. Гамалеи, д 15, КБ №86 ФМБА России, корпус поликлиники

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава

Автореферат разослан «/¿>» _ О/ 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на существенные позитивные сдвиги в мировой и отечественной ринологии, заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей По данным зарубежных авторов, риносинуситы являются самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемое™ артриты и артериальную гипертензию (Albegger К , 1982, Adams Р F , Benson V., 1992, Kahner М , 1998) Ведущая роль в возникновении и развитии воспалительного процесса в околоносовых пазухах принадлежит нарушениям архитектоники внутриносовых структур (Пальчун В Т , 1982, Пискунов Г 3 , 2002) Деформация перегородки носа (ПН) и гипертрофия носовых раковин являются одной из основных причин хронической назальной обструкции. (С Н Авдеева, 2006, Н В Бойко и соавт, 2007) Удельный вес таких заболеваний составляет от 23 до 31% от всех проводимых в JIOP стационаре по плановым показаниям операций (Гаджимирзаев ГА, 1997, Гюсан А О,

Помимо правильно выполненного оперативного вмешательства большое значение имеет тщательное наблюдение за вновь сформированными структурами полости носа после операции, с целью предотвращения развития воспалительных осложнений, формирования си-нехий, укорочения периода реабилитации

В современной ринологии нет единого мнения по тактике послеоперационного лечения таких больных Не существует стандартной оптимальной схемы ведения послеоперационного периода, опре-

2000)

деляющей длительность тампонады или замены ее альтернативными методами, способы ухода за раневыми поверхностями, а также необходимость местного или системного применения лекарственных препаратов Имеющиеся в литературе сведения по этим вопросам нередко противоречивы Несмотря на предложенные и широко применяемые способы и методы лечения данного заболевания, проблема реабилитации больных, перенесших эндоназальное корригирующее оперативное вмешательство, остается до конца нерешенной

В настоящее время активно идет процесс стандартизации процессов оказания медицинской помощи с позиций доказательной медицины Результативность любого метода лечения оценивается не только по клинической, но и по экономической эффективности Поэтому поиск новых методов ведения послеоперационного периода сочетающих максимальный клинический эффект при минимальных экономических затратах является необходимым условием оптимизации стандарта лечения больного с синдромом назальной обструкции

Цель исследования

Повышение эффективности послеоперационного лечения больных, перенесших хирургическую коррекцию эндоназальных структур, сокращение сроков реабилитации, улучшение качества жизни пациента путем применения в послеоперационном периоде сорбентов с им-мобилизированным антибиотиком

Задачи исследования

Для достижения цели работы поставлены следующие задачи 1 Изучить распространенность внутриносовой патологии, обусловленной нарушением архитектоники внутриносовых структур, в

4

Ставропольском крае и оценить ее влияние на качество жизни

2 Определить динамику течения послеоперационного ринита при широко применяемых оперативных вмешательствах и традиционных методах ведения послеоперационного периода у больных с искривлением ПН

3 Изучить микрофлору полости носа у больных с искривлением ПН, а также влияние сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с иммо-билизированным гентамицином на развитие микрофлоры in vitro и в полости носа после операции

4 Исследовать воздействие сорбентов с иммобилизированным гентамицином на транспортную функцию мерцательного эпителия полости носа

5. Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода при применении сорбентов и сравнить с обычными способами послеоперационного лечения

6 Определить наиболее оптимальные методы ведения больных после функциональных внутриносовых операций с учетом объема хирургического вмешательства

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в изучении особенностей течения послеоперационного периода после септопластики и коррекции нижних носовых раковин, совершенствовании методов послеоперационного лечения, а также изучении влияния сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с адсорбированным антибиотиком на динамику воспалительных изменений слизистой полости носа Проведена сравнительная оценка эффективности предложенной схемы лечения с ис-

пользованием сорбентов и традиционных методов, разработаны комплексные схемы послеоперационного ведения больных после эндона-зальных корригирующих вмешательств

Научно-практическая значимость работы

В ходе проведенных исследований получены данные, позволяющие оптимизировать ведение послеоперационного периода при внутриносовых операциях Разработанная методика позволила снизить проявления посттравматического ринита, уменьшить риск возникновения послеоперационного синусита, ускорить процессы восстановления основных функций носа, улучшить качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, снизить среднюю длительность временной нетрудоспособности

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены и используются в клинической практике Благодарненской центральной районной больницы, третьей городской клинической больницы города Ставрополя, на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Синдром назальной обструкции имеет широкое распространение среди населения Ставропольского края и оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни

2.Применение сорбентов с иммобилизированными антибиотиками позволяет снизить выраженность местной воспалительной реакции, предупредить развитие патогенной микрофлоры в полости носа

после операции, уменьшить риск развития воспалительных осложнений

3 Разработанные методы послеоперационного лечения больных, перенесших внутриносовое вмешательство, превосходят по эффективности традиционные методы лечения

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании общества оториноларингологов Ставропольского края (г Ставрополь, 2005 г, 2007г), на XIII итоговой межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (г Ставрополь 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (г Нижний Новгород, 2006 г ), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (г Сочи, 2006 г), на VII конгрессе Российского общества ринологов (г Таганрог, 2007 г )

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследовании, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 23 таблицы Библиографический список литературы содержит 160 отечественных и 62 иностранных источника Весь материал получен и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С целью активного выявления распространенности синдрома назальной обструкции, обусловленного нарушением строения внутри-носовых структур, и оценки его влияния на качество жизни за период 2005 - 2006 годы во время комплексных медицинских осмотров нами обследовано 2153 человека трудоспособного возраста Исследование проводилось сплошным когортным методом у работников сельского хозяйства Благодарненского района Ставропольского края и предприятий города Благодарного Средний возраст обследуемых составил 38,5 года ± 12,5 Мужчин было 1121 человек (52,1 %), женщины 1032 (47,9%)

Оценка распространенности различных видов искривления ПН проводилась на основе классификации R Mladma (1987) Влияние патологии полости носа на качество жизни определялось с использованием модифицированной нами анкеты RSDI, Rhinosinusitis Disability Index (М S Benninger, В A Senior, 1997) Эта анкета охватывает симптомы по основным разделам (сон, проблемы в деятельности, носовые симптомы, активность и эмоциональное состояние)

В исследовании на этапе лечения приняли участие 211 пациентов (173 мужчины и 38 женщин) с искривлением ПН, подлежащие оперативному лечению Возраст больных от 12 до 55 лет Из исследования исключались больные с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, хроническими гнойными и полипозными синуситами

Для изучения влияния тактики ведения послеоперационного периода на течение послеоперационного ринита больные были рандоми-

зированно разделены на 4 группы - основную «А» (п=60), основную «В» (п=64), контрольную «С» (п=49) и контрольную «Б» (п=38) Методика коррекции ПН не зависела от группы исследования Одновременно с вмешательством на ПН при наличии показаний выполнялись различные варианты коррекции нижних носовых раковин Операция всегда заканчивалась передней тампонадой В группе «А» марлевые тампоны перед проведением рыхлой петлевой тампонады пропитывались гидрогелем полисорба с адсорбированным антибиотиком В группе «В» аналогичные тампоны пропитывались гелем гелевина с антибиотиком В группе «С» использовалась передняя марлевая тампонада в классическом варианте, тампоны смазывались пятипроцентной синтомициновой эмульсией В группе «Б» тампонирование проводилось латексными «пальчиковыми» тампонами с поролоновым наполнителем Время экспозиции тампонов 1 сутки После удаления тампонов в контрольных группах «С» и «О» дважды в сутки проводилась продленная анемизация, инструментальное удаление крупных, грубых корок, орошение полости носа физиологическим раствором В группе «С», кроме того, на 15 минут вводились турунды с пятипроцентной синтомициновой эмульсией В основных группах «А» и «В» два раза в день проводилась продленная анемизация и туалет полости носа. Затем на один час осуществлялась аппликация полисорба или гелевина, соответственно, с иммобилизированным антибиотиком на турундах в средний и общий носовые ходы с двух сторон С целью перевода ксерогеля полисорба в гидрофильное состояние и иммобилизации антибиотика использовалась методика, разработанная в институте физической химии им Л В Писаржевского АН УССР

(В Н.Фадеев, 1985) Гелевин разводился физиологическим раствором в соотношении 1*10 В качестве активного антибактериального вещества по результатам дооперационного обследования выбран гентами-цина сульфат. Системная антибактериальная терапия не применялась. Выписка на амбулаторное лечение проводилась на 5-6 сутки. При гладком течении послеоперационного периода контрольный осмотр выполнялся на 7, 10, 14 сутки, через 3 месяца и через 1 год после операции.

Для оценки динамики воспалительного процесса в полости носа использовались следующие объективные методы исследования определение времени мукоцилиарного транспорта, объема послеоперационной кровопотери, кислотности носовой слизи, температуры слизистой оболочки носа, цитологическое, бактериологическое исследование, передняя активная риноманометрия, оценка рентгенологической динамики состояния околоносовых пазух Кроме того, проводилась количественная оценка выраженности визуальных проявлений воспаления в полости носа, оценка ощущений больного с помощью аналоговых шкал.

Результаты исследования

В результате анализа информации, полученной при изучении эпидемиологии искривления ПН установлено, что деформация ПН имеется у 1260 человек (58,5% обследуемых) Распространенность различных типов искривления ПН отражена в табл 1

Таблица 1

Частота встречаемости различных типов искривления ПН у населения трудоспособного возраста Ставропольского края в процентах (п=2153)

Тип искривления (Я М1асЬпа, 1987) Мужчины Женщины Всего

1 26 10,8 18,7

2 14,4 3,9 9,3

3 10 1,8 6,1

4 2,1 0,8 1,5

5 12,8 16,1 14,3

6 7,1 4,3 5,8

7 3,9 1,5 2,8

итого 76,3 39,2 58,5

«прямая» ПН 23,7 60,8 41,5

Из общего числа жалобы на затруднение носового дыхания предъявляли 6% обследованных, что составило 10,4 % от числа, имеющих деформацию ПН По данным анамнеза, причиной деформации у 25,9% из них была перенесенная в прошлом травма, остальные заболевание ни с чем не связывали

В группе обследуемых с нарушением носового дыхания было проведено анкетирование Анализ результатов позволил разделить пациентов на 3 группы по степени влияние патологии носа на качество жизни Незначительное (от 1 до 10 баллов) - 63,4 %, умеренное (от 11 до 20 баллов) - 29,0%, выраженное (более 20 баллов) - 7,6%

С целью определения минимального количества гентамицина

И

для иммобилизации нами проведена сравнительная оценка степени воздействия сорбентов с адсорбированным гентамицином и водного раствора гентамицина в том же количестве на рост золотистого стафилококка в лабораторных условиях Результаты эксперимента представлены в таблице 2

Таблица 2

Влияние сорбентов с различным количеством иммобилизирован-ного гентамицина на степень микробной обсемененности 1

грамма питательной среды в условиях эксперимента.

Количество гентамицина Полисорб с гентамицином Гелевин с гентамицином Раствор гентамицина без сорбента

20 мг 106м.т 10? м т 8 10 м т

40 мг 106м. т. 104м т 107м т.

60 мг Нет роста Нет роста 107м т

80 мг Нет роста Нет роста 105 м т

100 мг Нет роста Нет роста 104м т

120 мг Нет роста Нет роста 103м т

Установлено, что 60 мг гентамицина сульфата является оптимальным количеством для иммобилизации на 1 грамм сорбента

Изучено влияние полисорба и гелевина на транспортную функцию мерцательного эпителия. Сахариновый тест пациентам основных

12

групп до операции проводился дважды с интервалом 6 часов (п=124) Первый раз по стандартной методике (Е РисЬеИе, 1981), второй раз на слизистую нижней носовой раковины точечно наносилась смесь сорбента с гентамицином и сахарина (1/1) Анализ полученных результатов не выявил статистически достоверных различий времени транспорта (р< 0,05) ни в одной из групп.

При визуальной оценке выраженности воспалительных проявлений установлено, что, применение сорбентов с иммобилизирован-ным антибиотиком достоверно (р<0,05) уменьшают отек носовых раковин в раннем послеоперационном периоде, снижает выраженность гиперемии слизистой оболочки на седьмые сутки после операции Кроме того, уровень гиперемии снижается при применении гелевина с адсорбированным гентамицином на пятые сутки. На третьи и седьмые сутки в основных группах отмечено значимое снижение количества слизи в носовых ходах в сравнении с контрольными группами. Достоверных различий выраженности гиперемии при применении по-лисорба в пятые сутки, количества отделяемого в пятые сутки во всех группах не выявлено Нулевая гипотеза об однородности основных групп «А» и «В», так же как «С» и «Б» не отклонена ни по одному из сравниваемых параметров

Поверхностная температура слизистой ПН на третьи, пятые и седьмые сутки у больных групп «А» и «В» была достоверно (р<0,001) ниже, чем сопоставимые показатели контрольных групп Результаты термометрии представлены в табл. 3

Таблица 3

Показатели поверхностной термометрии слизистой ПН у больных различных групп (М±о) п=211

До операции 3 сутки 5 сутки 7 сутки

группа "А" 33±0,7 33,4±0,9 33,4±1,3 32,5±0,6

группа "В" 33,2±0,8 33,3±1,0 32,7±0,7 32,3±0,7

группа "С" 33,2±0,8 34,4±0,9 33,8±0,9 33,5±0,5

группа"D 33,3±0,7 34,4±0,7 34±0,8 33,6±0,6

После операции у больных всех групп отмечено изменение концентрации протонов водорода в носовой слизи (табл 4)

Таблица 4

Показатели рН слизи полости носа у больных различных групп

(М±о) п=211

до операции 3 сутки 5 сутки 7 сутки

группа "А" 7,5±0,3 7,3±0,3 7,4±0,2 7,5±0,3

группа "В" 7,5±0,3 7,3±0,3 7,4±0,3 7,6±0,3

группа "С" 7,5±0,3 7,0±0,2 7,0±0,2 7,1 ±0,3

группа"D 7,5±0,3 7,0±0,2 7,1 ±0,3 7,1±0,3

То есть в основных группах носовая слизь быстрее приобретала характерную слабощелочную реакцию, что благотворно сказалось на транспортной функции мерцательного эпителия

Цилиарная активность в основных подгруппах восстанавлива-

лась раньше (табл 5) Если до операции статистически значимых различий сахаринового времени между группами не установлено (р>0,5), то на десятые сутки после вмешательства в основных группах «А» и «В» время транспорта было достоверно ниже, чем в контрольных (р<0,05) Между пациентами основных групп так же как и контрольных достоверных различий не выявлено (р>0,1)

Таблица 5

Показатели времени транспорта сахарина (мин) у больных

различных групп (Me (V0,25- V0,75)) n=211 (E. Puchelle, 1981)

до операции 10 сутки

группа"А" 19(17-22) 22(18,5-25)

группа "В" 20(18-22,5) 20(18-25)

группа "С" 19(16-23) 24 (22-27)

группа "D 18,5 (16-23) 25 (22-30)

При оценке состояния придаточных пазух носа на 6 сутки после операции выявлена отрицательная рентгенологическая динамика у 69% пациентов в контрольной группе «С», у 61% в группе «D», у 22% в основной группе «А», у 14% пациентов в группе «В» (р<0,01)

Различные виды микроорганизмов до операции выделены из полости носа у 97% пациентов Бактерии рода staphylococcus высеяны у 52 пациентов (30%), рода Streptococcus у 36 (21%), Micrococcus у 14 (8%), Corynebacterium у 34 (20%) , Bacillus у 12 (7%), семейства Enterobacteriaceae у 17 (10%), микст флора выделена у 41 человека (24 %) В основной «А» группе через сутки после операции выделена

микрофлора из полости носа у 45%, в группе «В» в 41%, в контрольных группах «С» и «Б» в 86 и 89 % случаев соответственно. Различия в качественном составе микрофлоры и чувствительность к антибиотикам в сравнении с дооперационными показателями не вышли за пределы статистической погрешности. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам иллюстрирует рис.1.

Рис. 1. Чувствительность выделенной до операции микрофлоры к антибиотикам в %(п=171)

Установлено, что сорбентотерапия влияет на субъективную оценку степени затруднения носового дыхания. Выявлено достоверное снижение бальной оценки выраженности затруднения носового дыхания в основных группах в сравнении с контрольными на десятые сутки. Так, в группе «А» средний балл оценки выраженности затруднения носового дыхания на десятые сутки составил 1,0±0,8; в группе «В» 1,0±0,8, в группе «С» 1,4±0,8, группе «Б» 1,4±0,6. Следует отметить, что имеется умеренная положительная корреляция во всех груп-

пах (0,25<г<0,75) между показателями передней активной риномано-метрии (ПАР) и субъективной оценкой выраженности затруднения носового дыхания Динамику показателей передней активной ринома-нометрии отражает табл 6

Таблица 6

Показатели ПАР перед операцией и на 10 сутки после вмешательства

Группа больных Суммарный объемный поток (СОП) М±с (в смЗ /с)

До операции 10 сутки

Группа «А» 358±139 68Ш63

Группа «В» 363±125 684±143

Группа «С» 329±129 568±135

Группа «О» 297±122 585±140

При сравнении показателей основных групп с контрольными выявлены достоверные различия на десятые сутки (р<0,05) Между основными группами нулевая гипотеза об однородности групп не отвергнута То есть, при прочих равных условиях применение предложенного метода способствует более раннему восстановлению дыхательной функции носа.

Важной характеристикой активности воспалительного процесса является выраженность миграции нейтрофильных лейкоцитов из кровяного русла на поверхность слизистой оболочки носа (табл. 7).

Попарное сравнение основных групп с контрольными выявило

наличие достоверных различий по количеству нейтрофильных лейкоцитов в мазке отпечатке на седьмые сутки после операции То есть лейкоцитарная фаза воспалительной реакции в основных группах менее выражена, чем у больных получающих традиционную терапию

Таблица 7

Количество нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения

(ок.7*об.90) у больных различных групп (Ме (У0,25- У0,75)) п=211

3 сутки 5 сутки 7 сутки

группа"А" 19(11-48) 22(13-43) 20 (17-45)

группа"В" 19(16-48) 27 (13-32) 13 (5-50)

группа "С" 31 (11-41) 27(13-55) 55(16-75)

группа"О 30(16-37) 40(16-50) 60(17-75)

После операции у больных всех групп отмечались различной степени выраженности болевые ощущения, которые в дальнейшем постепенно уменьшались В первые сутки после операции в основных группах уровень болевых ощущений был достоверно ниже В то же время между основными группами, также как и между контрольными не обнаружено статистически значимых различий (р>0,05) На вторые сутки отмечено существенное снижение болевых проявлений во всех группах, но уровень болевых ощущений в контрольных группах значимо превышал аналогичный показатель основных групп

При оценке послеоперационной кровопотери при использовании латексных тампонов объем потерянной крови был достоверно выше (р<0,01). Так в группе «А» средний объем кровопотери составил

0,8% ОЦК, в группе «В» 0,84%, в группе «С» 1%, группе «Б» 1,6% расчетного объема циркулирующей крови

Особенностью передних носовых тампонов, пропитанных сорбентами является низкая степень адгезии к слизистой оболочке носа и раневым поверхностям Это отразилось на выраженности болевых ощущений при удалении тампонов Отмечен достоверно более высокий уровень болевых ощущений в группе «С» в сравнении с группами «А», «В» и «Б» (р<0,01) Аналогичная картина наблюдалась при оценке геморрагических проявления при удалении тампонов.

Нами проведена сравнительная оценка эффективности полисор-ба МП и гелевина с иммобилизированным гентамицином при различных вариантах коррекции внутриносовых структур В каждой из основных групп ретроспективно пациенты были разделены по признаку наличия или отсутствия в послеоперационном периоде свободных раневых поверхностей (дефектов слизистой оболочки) В результате получено четыре подгруппы «А1»- пациенты группы «А», перенесшие помимо коррекции ПН, одно или двухстороннюю нижнюю конхото-мию (п=24), «А2»-больные той же группы, которым для восстановления нормальных анатомических соотношений в полости носа достаточно было подслизистых вмешательств (п=36), «В1» - пациенты группы «В» прооперированные по методике аналогичной А1 (п=23), «В2» - пациенты группы «В», перенесшие подслизистые внутриносо-вые операции (п=41)

В результате анализа различий исследуемых признаков между подгруппами достоверно установлено (р<0,03), что применение гелевина с адсорбированным антибиотиком при наличии открытых ране-

вых' поверхностей способствует скорейшей нормализации кислотно-щелочного равновесия носовой слизи, чем использование полисорба Использование гелевина после конхотомиии, а полисорба после под-слизистых вмешательств более эффективно снижает поверхностную температуру во всех точках исследования, чем обратный порядок применения сорбентов Установлено достоверное снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в одном поле зрения в группах «А2» и «В1» (р<0,05) Кроме того, после вмешательств, приводящих к формированию отрытых раневых поверхностей, использование в послеоперационном периоде гелевина более эффективно подавляет развитие микрофлоры (р<0,001) Применение полисорба в этом аспекте целесообразно после подслизистых вмешательств При оценке динамики рентгенологической картины на шестые сутки после операции рентгенологическое ухудшение выявлено у 46% пациентов подгруппы «А1», 6% пациентов подгруппы «А2», 4% подгруппы «В1» и 20% «В2» С достоверностью более 99,9% установлено, что для снижения риска развития послеоперационного синусита использование гелевина более целесообразно после конхотомии, а полисорба после подслизистых операций Выраженность болевых и геморрагических проявлений при удалении тампонов также зависела от подгруппы исследования Установлено наличие достоверных различий по этим показателям между подгруппами «А1» и «А2», «А1» и «В1», «А1» и «В2» (р<0,001), «А2» и «В2» (р<0,02) Сравнение подгрупп «В1» и «В2», «В1» и «А2» подтвердила их однородность по сравниваемому признаку

Выводы

1 Распространенность искривления ПН среди населения трудоспособного возраста в Ставропольском крае составляет 58,5 %, в том числе с синдромом назальной обструкции 6,1% Вышеуказанная патология оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни населения.

2 Оперативное вмешательство на внутриносовых структурах всегда вызывает развитие травматического ринита, течение которого зависит от метода послеоперационного лечения

3 Различные виды микроорганизмов высеваются из полости носа в регионе Ставропольского края у большинства пациентов (97%) с искривлением ПН Превалируют бактерии рода Staphylococcus Выделенная микрофлора наиболее чувствительна к гентамицину

4 Сорбенты «Полисорб МП» и «Гелевин» с иммобилизиро-ванным гентамицином обладают более выраженными антибактериальными свойствами, чем раствор антибиотика без сорбента и значительно активнее подавляют развитие микрофлоры в полости носа после операции, чем традиционные методы лечения

5. «Полисорб МП» и «Гелевин» с адсорбированным гентамицином при аппликационном применении не нарушают транспортную функцию мерцательного эпителия

6 Марлевые тампоны, пропитанные сорбентами с иммобили-зированным антибиотиком, приобретают важные свойства, присущие латексным тампонам (низкая травматизация слизистой при удалении, отсутствие условий для развития микрофлоры в толще тампона) В то же время сохраняются положительные стороны марлевой тампонады

(возможность устойчивой фиксации листков ПН, хорошие гемостати-ческие свойства)

7. Применение полисорба и гелевина с адсорбированным ген-тамицином благотворно влияет на выраженность и динамику воспалительных проявлений, повышает клиническую эффективность ведения послеоперационного периода, повышает качество жизни пациента после операции.

8. Лечебный эффект того или иного сорбента зависит от объема операции применение полисорба более эффективно после под-слизистых операций, гелевина после вмешательств с повреждением части слизистой оболочки

Практические рекомендации

1 Операцию по коррекции ПН и нижних носовых раковин целесообразно заканчивать передней тампонадой с использованием марлевых тампонов, обильно пропитанных сорбентами полисорб МП или гелевин с адсорбированными антибиотиками

2. Выбор сорбента целесообразно проводить в зависимости от степени повреждения СОН полисорб более показан при подслизи-стых операциях, гелевин после вмешательств, связанных с повреждением части слизистой оболочки

3. Выбор антибиотика, иммобилизируемого на сорбенте, правильнее обуславливать результатами дооперационного исследования микрофлоры полости носа на чувствительность к антибиотикам и видового состава микрофлоры, превалирующего в конкретном медицинском учреждении

4. Аппликационное использование сорбентов полисорб и геле-

вин с иммобилизированными антибиотиками после операций на внут-риносовых структурах улучшает течение послеоперационного ринита и может быть рекомендовано как метод выбора

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 К вопросу о послеоперационном ведении больных, перенесших коррекцию носовой перегородки / В М Моренко, A.A. Воробьёв // I межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Южного федерального округа Тез докл - Ростов-на-Дону, 2004 - С 84-85

2 Ведение послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах /В М Моренко, A.A. Воробьёв // Российская ринология -2005 -№2 -С. 106-107.

3 Сорбентотерапия при внутриносовых хирургических вмешательствах / A.A. Воробьёв // XIII итоговая (межрегиональная) научная конференця студентов и молодых ученых Тез докл — Ставрополь, 2005 -С 585-586

4 Профилактика и лечение травматического ринита после эндо-назальных хирургических вмешательств / В М Моренко, A.A. Воробьёв // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных работ - Ставрополь, 2005 - С 469 - 471

5. Метод комплексной оценки воспалительных изменений в полости носа после оперативного вмешательства / A.A. Воробьёв // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых учёных Тез докл - Ставрополь, 2006 - С 449.

6. Тактика ведения послеоперационного периода у больных с синдромом назальной обструкции / A.A. Воробьев, В М Моренко //

Материалы XVII съезда оториноларингологов России Тез докл -Санкт-Петербург, 2006 - С 258-259

7 Влияние патологии полости носа на качество жизни населения / A.A. Воробьев, В М Моренко // Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября 2006 года Сб научных статей.- Майкоп, 2006 - С. 22

8 Об эпидемиологии деформаций перегородки носа / A.A. Воробьев, В М. Моренко // Российская оториноларингология Приложение.-2007 -С 283-287

9 Особенности течения послеоперационного ринита / A.A. Воробьев, В М Моренко // Российская ринология -2007 -№2 - С 87

10 К вопросу о лечении послеоперационного ринита / В М. Моренко, A.A. Воробьев // Новые медицинские технологии в оториноларингологии Сб научных статей - Ставрополь, 2007 -С 146-150

ВОРОБЬЕВ Андрей Анатольевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 26 12 07 Подписано в печать 26 12 07 Формат 60x84 '/ Бумага типогр № 2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ Уч-изд л 1,7 Заказ 1944 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Несмотря на существенные позитивные сдвиги в мировой и отечественной ринологии, заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей. По данным зарубежных авторов риносинуситы являются самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемое™ артриты и артериальную гипертензию [161, 162, 189]. Ведущая роль в возникновении и развитии воспалительного процесса в ОНП принадлежит нарушениям архитектоники внутри-носовых структур [94, 103].

Деформация НП и гипертрофия носовых раковин являются одной из основных причин хронической назальной обструкции [3, 13]. Удельный вес таких заболеваний составляет от 23 до 31 % от всех проводимых в ЛОР стационаре по плановым показаниям операций [29, 36, 81].

Помимо правильно выполненного оперативного вмешательства большое значение имеет тщательное наблюдение за вновь сформированными структурами полости носа после операции, с целью предотвращения развития воспалительных осложнений, формирования синехий, укорочения периода реабилитации. В современной ринологии нет единого мнения по тактике послеоперационного лечения таких больных. Не существует стандартной оптимальной схемы ведения послеоперационного периода, определяющей необходимость, вид и длительность тампонады, выбор метода ухода за раневыми поверхностями, а также целесообразность местного или системного применения лекарственных препаратов. Имеющиеся в литературе сведения по этим вопросам нередко противоречивы. Разнообразные методики используются в повседневной практике, хотя преимущества ни одной из них ещё не доказаны.

Несмотря на предложенные и широко применяемые способы и методы лечения данного заболевания, проблема реабилитации больных, перенесших эндоназальное корригирующее оперативное вмешательство, остаётся до конца нерешённой.

В настоящее время активно идет процесс стандартизации процессов оказания медицинской помощи с позиций доказательной медицины. Результативность любого метода лечения оценивается не только по клинической, но и по экономической эффективности. Поэтому поиск новых методов ведения послеоперационного периода, сочетающих максимальный клинический эффект при минимальных экономических затратах является необходимым условием оптимизации стандарта лечения больного с синдромом назальной обструкции.

Цель исследования.

Повышение эффективности послеоперационного лечения больных, перенесших хирургическую коррекцию эндоназальных структур, сокращение сроков реабилитации, улучшение качества жизни пациента путём применения в послеоперационном периоде сорбентов с иммобилизированным антибиотиком.

Задачи исследования.

Для достижения цели работы поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространённость внутриносовой патологии, обусловленной нарушением архитектоники внутриносовых структур, в Ставропольском крае и оценить её влияние на качество жизни.

2. Определить динамику течения послеоперационного ринита при традиционных методах ведения послеоперационного периода у больных с искривлением ПН.

3. Изучить микрофлору полости носа у больных с искривлением ПН, а также влияние сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с иммобилизированным гентамицйном на развитие микрофлоры in vitro и в полости носа после операции.

4. Исследовать воздействие сорбентов с иммобилизированным гентами-цином на транспортную функцию мерцательного эпителия полости носа.

5. Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода при применении сорбентов и сравнить с обычными способами послеоперационного лечения.

6. Определить наиболее оптимальные методы ведения больных после функциональных внутриносовых операций с учётом объема хирургического вмешательства.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в изучении особенностей течения послеоперационного периода после септопластики и коррекции нижних носовых раковин, совершенствовании методов послеоперационного лечения, а также изучении влияния сорбентов «Полисорб МП» и «Гелевин» с адсорбированным антибиотиком на динамику воспалительных изменений слизистой полости носа. Проведена сравнительная оценка эффективности предложенной схемы лечения с использованием сорбентов и традиционных методов, разработаны комплексные схемы послеоперационного ведения больных после эндоназаль-ных корригирующих вмешательств.

Научно-практическая значимость работы.

В ходе проведенных исследований получены данные, позволяющие оптимизировать ведение послеоперационного периода при внутриносовых операциях. Разработанная методика позволила снизить проявления посттравматического ринита, уменьшить риск возникновения послеоперационного синусита, ускорить процессы восстановления основных функций носа, улучшить качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, снизить среднюю длительность временной нетрудоспособности.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации внедрены и используются в клинической практике Благодарненской центральной районной больницы, третьей городской клинической больницы города Ставрополя, на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Синдром назальной обструкции имеет широкое распространение среди населения Ставропольского края и оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни пациента.

2. Применение сорбентов с иммобилизированными антибиотиками позволяет снизить выраженность местной воспалительной реакции, предупредить развитие патогенной микрофлоры в полости носа после операции, уменьшить риск развития воспалительных осложнений.

3. Разработанные методы послеоперационного лечения больных, перенесших внутриносовое вмешательство, превосходят по эффективности традиционные методы лечения.

Апробация и публикации работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании общества оториноларингологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2005 г., 2007г.), на XIII итоговой межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006 г.), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (г. Сочи, 2006 г.), на VII конгрессе Российского общества ринологов (г. Таганрог, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в виде статей и тезисов:

1. Ведение послеоперационного периода при функциональных внутри-носовых хирургических вмешательствах /В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // Российская ринология.-2005.-№2.-С. 106-107.

2. К вопросу о послеоперационном ведении больных, перенесших коррекцию носовой перегородки / В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // I межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Южного федерального округа: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 84-85.

3. Сорбентотерапия при внутриносовых хирургических вмешательствах / А.А. Воробьёв // XIII итоговая (межрегиональная) научная конференця студентов и молодых учёных: Тез. докл. - Ставрополь, 2005. - С.585-586.

4. Профилактика и лечение травматического ринита после эндоназаль-ных хирургических вмешательств / В.М. Моренко, А.А. Воробьёв // Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ. - Ставрополь, 2005.-С. 469 - 471.

5. Метод комплексной оценки воспалительных изменений в полости носа после оперативного вмешательства / А.А. Воробьёв // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых учёных: Тез. докл. - Ставрополь, 2006. - С. 449.

6. Тактика ведения послеоперационного периода у больных с синдромом назальной обструкции / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006.- С. 258-259.

7. Влияние патологии полости носа на качество жизни населения / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября 2006 года. Сб. научных статей.- Майкоп, 2006. - С. 22.

8. Об эпидемиологии деформаций перегородки носа / А.А. Воробьев,

B.М. Моренко // Российская оториноларингология. Приложение. - 2007.

C.283-287.

9. Особенности течения послеоперационного ринита / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Российская ринология.-2007.-№2. - С. 87.

10. К вопросу о лечении послеоперационного ринита / А.А. Воробьев, В.М. Моренко // Новые медицинские технологии в оториноларингологии. Сб. научных статей. - Ставрополь, 2007. - С. 146 - 150.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследовании, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 23 таблицы. Библиографический список литературы содержит 160 отечественных и 62 иностранных источника. Работа выполнена на клинической базе кафедры ЛОР болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, Благодарненской центральной районной больницы г. Благодарного в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200411212.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность искривления ПН среди населения трудоспособного возраста в Ставропольском крае составляет 58,5 %, в том числе с синдромом назальной обструкции 6,1%. Вышеуказанная патология оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни населения.

2. Оперативное вмешательство на внутриносовых структурах всегда вызывает развитие травматического ринита, течение которого зависит от метода послеоперационного лечения.

3.Различные виды микроорганизмов высеваются из полости носа в регионе Ставропольского края у большинства пациентов (97%) с искривлением ПН. Превалируют бактерии рода Staphylococcus. Выделенная микрофлора наиболее чувствительна к гентамицину.

4. Сорбенты «Полисорб МП» и «Гелевин» с иммобилизированным ген-тамицином обладают более выраженными антибактериальными свойствами, чем раствор антибиотика без сорбента и значительно активнее подавляют развитие микрофлоры в полости носа после операции, чем традиционные методы лечения.

5. «Полисорб МП» и «Гелевин» с адсорбированным гентамицином при аппликационном применении не нарушают транспортную функцию мерцательного эпителия.

6. Марлевые тампоны, пропитанные сорбентами с иммобилизированным антибиотиком, приобретают важные свойства, присущие латексным тампонам (низкая травматизация слизистой при удалении, отсутствие условий для развития микрофлоры в толще тампона). В то же время сохраняются положительные стороны марлевой тампонады (возможность устойчивой фиксации листков ПН, хорошие гемостатические свойства).

7. Применение полисорба и гелевина с адсорбированным гентамицином благотворно влияет на выраженность и динамику воспалительных проявлений, повышает клиническую эффективность ведения послеоперационного периода, повышает качество жизни пациента после операции.

8. Лечебный эффект того или иного сорбента зависит от объема операции: применение полисорба более эффективно после подслизистых операций, гелевина после вмешательств с повреждением части слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Операцию по коррекции ПН и нижних носовых раковин целесообразно заканчивать передней тампонадой с использованием марлевых тампонов, обильно пропитанных сорбентами полисорб МП или гелевин с адсорбированными антибиотиками.

2.Выбор сорбента целесообразно проводить в зависимости от степени повреждения СОН: полисорб более показан при подслизистых операциях, гелевин после вмешательств, связанных с повреждением части слизистой оболочки.

3.Выбор антибиотика, иммобилизируемого на сорбенте, правильнее обуславливать результатами дооперационного исследования микрофлоры полости носа на чувствительность к антибиотикам и видового состава микрофлоры, превалирующего в конкретном медицинском учреждении.

4.Аппликационное использование сорбентов полисорб и гелевин с иммобилизированными антибиотиками после операций на внутриносовых структурах улучшает течение послеоперационного ринита и может быть рекомендовано как метод выбора.