Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц

005013646 На правах рукописи

КОВАЛЕВСКАЯ Ирина Станиславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ

МЫШЦ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 мдр ¿612

Санкт-Петербург 2012

005013646

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

ДРОНОВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИИ Владимир Всеволодович

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 19 марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

•/т^Г'фі

Автореферат разослан * I » февраля 2012 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одним из тяжелых функциональных и косметических дефектов органа зрения, являющихся внешним проявлением глубокой сенсорной и моторной аномалии, можно назвать косоглазие. Глазодвигательные нарушения встречаются в 3-5% случаев глазной патологии (Кащенко Т.П., 2010). Комплексные офтальмоневрологические исследования (Смолянинова И.Л., 1972; Аветисов Э.С., 1977; Громакина Е.В., 2002; Шайтор В.М., 2008) позволили установить, что подавляющее большинство случаев неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и является одним из симптомов врожденных или перенесенных на ранних этапах развития ребенка неврологических повреждений; а также приобретенных неврологических или посттравматических поражений ствола головного мозга у взрослых, реализующих клиническую картину ядерных парезов и параличей глазодвигательных мышц (ГДМ). Нарушение иннервации ГДМ обуславливает изменение их функции и приводит к двигательному дисбалансу, который проявляется большим разнообразием клинических видов косоглазия (Аветисов Э.С., 1977, Розенблюм Ю.З., Кащенко Т.П., 1988, Розенблюм Ю.З., Чернышова С.Г., 2004, Плисов И.Л., 2006, Кащенко Т.П., 2010). В случаях, когда происходит клиническое излечение парезов, косоглазие остается в связи со сформировавшейся вторичной гиперфункцией контрлатерального синергиста (КЛС) и ипсилатерального антагониста (ИЛА).

Реабилитация пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение этиопатогенетической причины возникновения патологии и использование специализированных офтальмологических методик для устранения диплопии и остаточного дефицита действия ГДМ. (Смолянинова И.Л., 1972; Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Атаманов В.В., 2009; von Noorden G.K., 2002; Buckley E.G., 2004; Lee J.P., 2009). Однако, в связи с возникающими затруднениями при решении вопроса о выборе мышцы (мышц) и о дозировании оперативных вмешательств (определении объема усиления или ослабления мышцы в каждом конкретном случае) оперативное лечение проводится нередко в несколько этапов. Это увеличивает травматичность хирургического лечения и длительность реабилитации пациентов (Катаев М.Г. и др., 2008, Кащенко Т.П., 2010, Поспелов В.И., 2010). В последнее время акцентируется внимание на разработку патогенетически обоснованной тактики хирургического лечения, для чего необходимо иметь более объективное представление об анатомо-топографическом и функциональном состоянии ГДМ. Для практического клинического применения ведется поиск и разработка новых информативных, объективных и неинвазивных методик исследования функциональной активности ГДМ. По данным литературы перспективным для клинической оценки дисфункций ГДМ является суперпозиционное электромагнитное сканирование (Меткин Н.П., 2008, Камынин Ю.Ф., 2010), позволяющее уточнить степень дисфункции

поражённой мышцы, однако в клинической практике эта методика не используется.

Дозирование объема оперативного вмешательства основывается на известных ориентировочных схемах, учитывающих угол косоглазия (Аветисов Э.С., Махкамова Х.М., 1966; Von Noorden G.K., 1986; Wilson М.Е., 2004; Wright KW., 2007), или угол косоглазия и положение двигательного экватора глаза (Еркулёв Ю.И., 1993; Гусейнова В.А., 2011; Roth А., 1997). В результате практической работы мы убедились, что при выборе вида и объема хирургического вмешательства кроме собственно девиации необходимо учитывать степень остаточной функции пораженной мышцы, степень вторичной гиперфункции и размеры глазного яблока. Однако, в научной литературе проведение такой комплексной оценки глазодвигательных нарушений, позволяющих уменьшить этапность хирургических вмешательств и ускорить реабилитацию пациентов, нами не выявлено.

Устранение большой девиации, индуцированной параличом ГДМ, ослаблением ИЛА и усилением парализованной мышцы, требует значительного увеличения объема оперативного вмешательства. Это может привести к нежелательным побочным эффектам (сужение глазной щели при большой резекции и ограничение движения в сторону ИЛА). Известны несколько видов миопластических операций, целью которых является попытка увеличить подвижность в сторону действия парализованной мышцы. Однако в научной литературе сведения о целесообразности использования этих вмешательств являются противоречивыми (Аветисов Э.С., Ошашвили Н.Л., 1981; Лагутина Т. С., Калачев И. И.; Прошина О. И.,1989; Von Noorden G.K., 2002; Repka М.Х., 2004). Поэтому целесообразно изучить влияние некоторых вариантов миопластики ГДМ на эффективность оперативного лечения паралитического косоглазия.

Цель исследования: повышение эффективности методов диагностики и хирургического лечения паралитического косоглазия.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности диагностики поражений глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (с определением частотных, амплитудных и временных матриц) показывающих их функциональную активность.

2. Разработать объективную методику определения степени гипофункции глазодвигательных мышц при их парезе или параличе и степени вторичной гиперфункции антагонистов.

3. Разработать планирование объема и способа хирургического вмешательства при коррекции горизонтального паралитического косоглазия с учетом угла косоглазия, степени дисфункции ГДМ и размера переднезадней оси глазного яблока.

4. Исследовать влияние полной транспозиции верхней и нижней прямой

мышц по Buckey, при параличе наружной прямой мышцы, на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы и Y-образной прорафии, при параличе внутренней прямой мышцы на устранение экзодевиации и сохранение движения глаза в направлении действия наружной прямой мышцы.

Научная новизна исследования:

- Впервые предложен и разработан не инвазивный метод диагностики функциональной активности ГДМ - суперпозиционное электромагнитное.

Впервые разработана и обоснована общая схема клинической и объективной оценки дисфункций ГДМ. Выделение четырех степеней гипофункции мышцы, при ее парезе или параличе и четырех степеней гиперфункции мышцы целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения.

Разработана оригинальная и эффективная методика дозирования ослабления (рецессии) гиперфункции и усиления (резекции) паретичной мышцы с учетом степени их дисфункции, размера ПЗО глазного яблока и амплитуды девиации при горизонтальном косоглазии Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций - полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckey и резекции наружной прямой мышцы, при полном поражении п. abducens и разработанная автором оригинальная методика Y-образной прорафии ВПМ при поражении п. oculomotorius.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода суперпозиционного электромагнитного сканирования в клинической практике позволяет объективно оценить функциональную активность глазодвигательных мышц и обосновать выделение степеней их дисфункции, которые целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия.

2. Методика дозированного ослабления (рецессии) гиперфункции внутренней прямой мышцы при парезе наружной прямой мышцы и усиления (резекции) наружной прямой мышцы с учетом угла косоглазия, степени дисфункции глазодвигальных мышц и размера переднезадней оси глазного яблока позволяет проводить хирургическое лечение горизонтального паралитического (паретического) косоглазия в один этап с высоким эффектом ортотропии.

3. Комбинированные операции, выполняемые при поражении п. abducens включающие полную транспозицию верхней и нижней прямых мышц по Buckley и Y-образная прорафия внутренней прямой мышцы, при ее параличе, позволяют увеличить объем горизонтальных движений глаза.

Практическая значимость работы:

1. Проведенные исследования позволили разработать технологию не инвазивной диагностики функциональной активности ГДМ позволяющую объективизировать степени их дисфункции.

2. Разработан алгоритм дозирования оперативного лечения с учетом девиации, функциональной активности ГДМ и эхобиометрических параметров глазного яблока позволяющий сократить этапность хирургического лечения и минимизировать операционную травму.

3. Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций для коррекции паралитического горизонтального косоглазия - транспозиции по Buckley при параличе НПМ влияющей на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы и Y-образной прорафии при параличе ВПМ, сохраняющей движение в сторону действия ее ИЛА.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Юбилейной конференции, посвященной 80-летию В.В .Волкова, "Офтальмология на рубеже веков" (Санкт-Петербург, 2001); V Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2006); Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); Конференции "Поражения органа зрения " (Санкт-Петербург, 2008); XI meeting of the Internaional Strabismological Association (Istambul, 2010); Конференции "Ретинопатия недоношенных» (Москва, 2011); Санкт-Петербургском научном медицинском обществе офтальмологов (Санкт-Петербург, 2011); 34 .th Meeting of the European Strabismological Association (Bruges, Belgium 2011); 2 st Baltic Paediatric ophthalmology Conferens (Riga, Latvia, 2011); Конференции «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии» (Калуга, 2011).

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений Санкт-Петербурга: офтальмологического отделения Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница», в клинике глазных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» и ФГБУ «442» окружной клинический госпиталь» МО РФ, Санкт-Петербургской офтальмологической клиники «Эксимер».

Результаты используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова», на кафедре детской офтальмологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах ВАК. Оформлены заявки на изобретение № 2010151945/14(075110). «Способ лечения паралитического косоглазия» соавт. Бойко Э.В., Рейтузов В.А. приоритет от 17.12.2010 г., № 2010153674/14(077613). «Способ лечения паралитического косоглазия при

поражении глазодвигательного нерва», соавт. Бойко Э.В., Рейгузов В.А приоритет от 27.12.2010 г., № 2011107378/14(010457). «Способ диагностики глазодвигательных мышц», соавт. Бойко Э.В., Камынин Ю.Ф., Коскин С.А. приоритет от 25.02.2011 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 25 таблицами. Библиографический список использованной литературы включает 72 отечественных и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ клинических особенностей глазодвигательных мышц у 483 человек: 252 (52,15%) взрослых и 231 (47,85%) детей до 18 лет. Возраст обследованных - от 1 до 69 лет, средний возраст составил 19,2 ± 1,1 года. Среди пациентов было 253 (52,5%) женщины, 230 (47,5%) мужчин.

Проанализированы результаты обследования 316 пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. Условиями включения в исследование были: клиническая картина паралитического косоглазия (наличие пареза или паралича глазодвигательных мышц), неэффективность консервативного лечения, сохранность интеллектуальной сферы. На момент проведения исследования все пациенты имели срок послеоперационного наблюдения более 1 года и достоверную стабилизацию функции ГДМ. Из 316 обследованных больных у 243 (77%) косоглазие появилось с рождения, у 73 (23%) является приобретенным на фоне травмы или нейропатологии.

В зависимости от диагностированной формы косоглазия, и ответственных за формирование данной патологии мышц определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты с паралитическим (паретическим) косоглазием были разделены на 4 группы:

1 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным частичным нарушением функции наружной прямой мышцы (НПМ).

2 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным параличом наружной прямой мышцы (мышц).

3 группа состояла из пациентов с расходящимся косоглазием, возникшим в результате пареза внутренней прямой мышцы (ВПМ), у 5 из них отмечался парез или паралич конвергенции.

4 группа - пациенты с расходящимся косоглазием обусловленным параличом внутренней прямой мышцы в результате поражения п. оси1ото1опш.

167 здоровым пациентам (контрольная группа), не имеющих клинических признаков глазодвигательных нарушений проводилось исследование функции ГДМ. Распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам____

Группа Клиническая характеристика дисфункции ГДМ Кол - во пациентов Кол - во оперированных пациентов

1 группа Парез НПМ 219 87

2 группа Паралич НПМ 44 20

3 группа Парез ВГ1М 38 38

4 группа Паралич ВПМ 15 15

Всего больных 316 160

Контрольная группа (ортофория) 167

Всего обследовано 483

Пациентам проводилось клииико-анамнестическое и клинико-офтальмологическое обследование, в том числе специализированные, страбологические тесты и суперпозиционное электромагнитное сканирование (СЭМС). Обязательно проводились консультация терапевта (педиатра) и невролога (по показаниям консультация нейрохирурга).

Исследование характера зрения у пациентов во всех группах показало, что при наличии очевидного дефицита функции ГДМ у всех обследованных, только 63 человека (20%) имели истинную диплопию, тогда как при использовании гаплоскопии одновременный характер зрения выявлялся у 94 пациентов (29%). Отсутствие диплопии было характерным для пациентов с врожденным или рано приобретенным паралитическим косоглазием, которые не имели соответствующего моторного баланса для развития бинокулярного взаимодействия и сформировали функциональную скотому.

Клиническую оценку функциональной активности ГДМ проводили при исследовании амплитуды движения глаза в сторону направления действия ГДМ и фиксировалось в градусах и (или) в миллиметрах и методом суперпозиционного электромагнитного сканирования. Предложена общая схема клинической оценки дисфункции ГДМ, в которой выделено 4 степени гипофункции: 0-нет ограничения подвижности, - IV полное отсутствие движения в сторону действия мышцы и 4 степени гиперфункции (0 - нет гиперфункции, + IV крайняя степень избыточного движения в сторону действия мышцы).

Диагностика функциональной активности глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС) Для объективной оценки функциональной активности ГДМ нами разработан и внедрен в практику метод исследования с использованием суперпозиционного электромагнитного сканера заключающийся в считывании электромагнитного поля автоколебаний ГДМ и построении трехмерного распределения плотности осцилляторов ГДМ, позволяющий определить функциональную активность биотканей (миоцитов) в конечном объеме. Составными компонентами суперпозиционного электромагнитного

сканера являлись 2 персональных компьютера, цифровой регистрирующий и калибровочный блоки, 1|28-канальный датчик, позволявший в зоне локализации ГДМ, регистрировать в широком диапазоне частотные (0-1 ООО Гц), временные и амплитудные сигналы и сравнивая их с калибровочными сигналами, а также, фиксировать их пространственное положение на основании регистрируемых биопотенциалов и показателей электродинамической активности каждой мышцы. Исследование проводили, осуществляя плавное перемещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях датчик прибора, который располагали в области орбит.

Полученные значения с помощью компьютерных программ группировались в суперпозиционные матрицы, которые после математической обработки отображались в виде двухмерных томограмм (сканограмм) с присвоением цветового значения в зависимости от степени активности для наглядной визуализации результата исследования. Компьютерная обработка полученной информации позволяет определить значение амплитуды сигнала (в относительных единицах) и его пространственное положение. Графическое изображение усредненного значения функциональной активности каждой из ГДМ в отдельности в виде сканограмм представлено на рисунке 1 в норме, на рисунке 2 при дисфункции горизонтальных мышц.

Рис. 1 Суперпозиционные электромагнитные сканограммы орбит в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях в норме.

Рис. 2 Суперпозиционные электромагнитные сканограммы ГДМ в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях при парезе наружной прямой мышцы правого глаза.

Проведено исследование функции ГДМ 483 пациентам, из них 167 человек имели ортофорию и 316 пациентов с паралитическим косоглазием.

При проведении исследования методом суперпозиционного электромагнитного сканирования у пациентов с паралитическим косоглазием

определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов (Рис.2).

Методы хирургического лечения парезов и параличей горизонтальных ГДМ

Нами проведен анализ хирургической коррекции косоглазия у 160 пациентов с парезами и параличами горизонтальных ГДМ в 4 группах (Табл.1).

Методика расчета устранения эзодевиации при парезе наружной прямой мышцы с учетом, угла косоглазия, размера ИЗО глазного яблока и степени гиперфункции внутренней прямой мышцы.

Ретроспективный анализ собственных результатов и уточнения дозирования оперативного вмешательства позволили стандартизировать собственный подход для достижения оптимального результата с наименьшим числом гипер- и гипокоррекции и сократить этапность оперативного лечения. Для рационального воздействия на мышечный баланс, обусловленный слабостью 1ШМ, разработана методика дозированной рецессии ВПМ с учетом степени ее гиперфункции, размера ПЗО глазного яблока и угла косоглазия.

Вид и объем оперативного лечения зависели от величины девиации (уточнение проводилось с помощью компенсирующей пробы), размера ПЗО глазного яблока, остаточного объема силы действия пораженной мышцы (4 степени гипофункции) и степени гиперфункции КЛС и ИЛА (4 степени гиперфункции), клинические данные сопоставлялись с данными СЭМС ГДМ.

Коррекция девиации более 50 РБ при парезах и параличах горизонтальных ГДМ проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА и резекцией паретичной мышцы. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз, при парезах 1-3 степени, достигалась при соответствии движения паретичного глаза не пораженному, путём ослабления мышцы КЛС паретичной мышцы. Разработанная методика позволила стандартизировать собственный подход для достижения оптимального результата. На основании анализа влияния комбинации этих факторов разработаны и внедрены в клиническую практику дозировки максимально возможной рецессии ВПМ (Табл.2,3,4,5).

Таблица 2

Билатеральная рецессия внутренней прямой мышцы при I степени гипераддукции, в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (РР) 20

__25_

__30_

35 40 50

19-20

3,0

3,5

4,0~

4,5

5,0

ПЗО (мм)

21-22 3,0 3,5 4,0 4.5 5.0 5.5

23-24 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0

25-26 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6.5

Таблица 3

Билатеральная рецессия внутренней прямой мышцы при II степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (PD) ПЗО (мм)

19-20 21-22 23-24 25-26

20 3,0 3.5 4,0 4,5

25 3,5 4.0 4,5 5,0

30 4,0 4.5 5,0 5,5

35 4,5 5.0 5,5 6,0

40 5,0 5.5 6,0 6,5

50 5,5 6.0 6,5 7,0

Таблица 4

Билатеральная рецессия ВПМ при III - IV степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (PD) ПЗО (мм)

19-20 21-22 23-24 25-26

20 3,5 4.0 4,5 5,0

25 4,0 4.5 5,0 5,5

30 4,5 5,0 5,5 6,0

35 5,0 5.5 6,0 6,5

40 5,5 6.0 6,5 7,0

50 6,0 6.5 7.0 7,5

Таблица 5

Монокулярная операция - рецессия ВПМ (дозировка из таблицы 2-4) + резекция

НПМ (мм)

Угол косоглазия (PD) Величина резекции

20 -

25 4,0

30 4,5

35 5,0

40 5,5

50 6,0

Методика устранения эзодевиацин при параличе НПМ с использованием полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley

При параличе наружной прямой мышцы (34 случая), проводилась комбинированная операция - резекция НПМ и полная транспозиция верхней и нижней прямой мышц по Buckley. Выделяется верхняя и нижняя прямая мышцы, которые последовательно у места прикрепления прошиваются 2 узловыми швами (викрил 6:0), отсекаются от склеры и фиксируются параллельно лимбу к склере в месте прикрепления НПМ, затем на

расстоянии 6-8 мм боковые стороны верхней и нижней прямой мышц сшиваются с боковыми участками НПМ узловыми швами (Пролен 8:0).(Рис.З).

Рис. 3. Схема транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley при параличе наружной прямой мышцы.

Методика устранения экзодевиации при парезе ВПМ с учетом угла косоглазия, размера ПЗО глазного яблока и степени гиперфункции наружной прямой мышцы

Коррекция девиации при парезах ВПМ 1-3 степени проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА, с учетом степени ее гипофункции, угла косоглазия и размера ПЗО глазного яблока, при дивергенции более 50 PD дополнительно выполнялась резекция паретичной мышцы. На основании анализа влияния комбинации этих факторов, разработаны дозировки максимально возможной рецессии НПМ (Таб.6,7,8).

Таблица 6

Билатеральная рецессия наружной прямой мышцы при I степени гиперабдукции, в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (PD) Размер ПЗО (мм)

19-20 21-22 23-24 25-26

20 4,0 4.5 5,0 5,5

25 4,5 5.0 5,5 6,0

30 5,0 5.5 6,0 6,5

40 5,5 6,0 6,5 7,0

Таблица 7

Билатеральная рецессия наружной прямой мышцы при II степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (PD) Размер ПЗО (мм)

19-20 21-22 23-24 25-26

20 4,5 5.0 5,5 6,0

25 5,0 5.5 6,0 6,5

30 5,5 6.0 6,5 7,0

40 6,0 6,5 7,0 7,5

и

Таблица 8

Билатеральная рецессия в наружной прямой мышцы при III-IV степени гиперабдукции, в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол косоглазия (РО) ПЗО (мм)

19-20 21-22 23-24 25-26

20 5,0 5.5 6,0 6,5

25 5,5 6.0 6,5 7,0

30 6,0 6,5 7,0 7,5

40 6,5 7,0 7,5 8,0

При монолатеральном расходящемся паралитическом косоглазии возможна односторонняя операция - рецессия наружной прямой мышцы + резекция внутренней прямой мышцы (Табл. 9). При девиации более 50 РЭ -билатеральная рецессия наружной прямой мышцы и резекция внутренней прямой мышцы (Таб.10).

Таблица 9

Монокулярная операция - рецессия наружной прямой мышцы (дозировка из таблицы 6-8) + резекция внутренней прямой мышцы____

Угол косоглазия (РО) Величина резекции(мм)

20 3,0

25 4,0

30 4,5

35 5,0

40 5,5

50 6,0

Таблица 10

Бинокулярная операция - рецессия наружной прямой мышцы (дозировка из таблицы 8-10) + резекция внутренней прямой мышцы, при дивергенции

более 50 РП.

Угол косоглазия (РО) Величина резекции (мм)

50 3,0

55 4,0

60 4,5 ...

70 5,0

75 5,5

80 6,0

Методика У - образной прорафии внутренней прямой мышцы.

При полном параличе внутренней прямой мышцы формируется дивергенция большой амплитуды (более 80 РО). Устранение такого большого угла косоглазия представляет значительные трудности, так как большая рецессия наружной прямой мышцы ликвидирует функцию единственной функционально сохранной мышцы, а большая резекция внутренней прямой мышцы значительно сузит глазную щель и создаст ограничение движения в латеральную сторону. С целью минимизации этих

отрицательных побочных эффектов была разработана операция У - образной прорафии внутренней прямой мышцы.

После подготовки операционного поля и местной (или внутривенной многокомпонентной) анестезии освобождали доступ к внутренней прямой мышце. Мышцу выделяли без нарушения целостности мышечной сумки. Далее, прошивали двумя узловыми швами, расщепляя на два пучка, фиксировали к склере. При максимальной дозировке прорафии в 3 мм от лимба по меридиану 12-6 часов (Рис. 4). Степень прорафии зависла от амплитуды остаточной девиации после рецессии наружной прямой мышцы (не более 8 мм в зависимости от размера глаза). Положение глазного яблока контролировали на операционном столе до срединного положения.

Предлагаемый нами способ приводит к дозированному усилению рычага действия ВПМ, что позволяет парализованной мышце на большую амплитуду развернуть зрительную ось на пораженном глазу. Во-вторых, это позволяет уменьшить дозировку рецессии НПМ, что сохраняет ее функцию.

Рис. 4 Схема У-образной прорафии внутренней прямой мышцы

Таким образом, парализованная ГДМ может перемещаться на большую амплитуду вперед (до 12 мм), увеличивая рычаг действия, что позволяет компенсировать больший угол девиации. Предложенный способ сохраняет функцию наружной прямой мышцы, что дает возможность пациенту иметь большее поле взора. Искусственное усиление рычага действия парализованной мышцы, которая является антагонистом наружной прямой мышцы, уравновешивает биомеханические и функциональные возможности парализованной и ИЛГДМ.

Результаты исследований

Статистическая обработка показателей амплитуды активности всех ГДМ с использованием метода СЭМС в группе контроля (п=167) показала, что •идеальному мышечному равновесию соответствует амплитуда активности в диапазоне 30-34 отн. ед. В результате проведенного анализа в группе пациентов с паралитическим косоглазием установлено, что показатели величины активности мышц менее 30 отн. ед. свидетельствуют о гипофункции ГДМ - парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. - о гиперфункции.

Для оценки степени дисфункции мы сопоставили клиническую оценку амплитуды движения ГДМ с функциональной активностью по данным СЭМС в норме и при различной патологии. Анализ полученных данных

позволил нам разработать объективную методику оценки функциональной активности ГДМ, и на её основе выделить 4 степени гипофункции и 4 степени гиперфункции мышц (Таб.11,12).

Таблица 11

Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной

активности при гипофункции наружной прямой мышцы

Степени мм Град. Отн. Ед.

0 9-12мм 40-55 31-34

-I 6-7мм 30-35 26-29

-II 4-5 мм 20 -25 25-20

-III 2-3 мм 10-15 19-14

-IV 0 0 < 14

Таблица 12

Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гиперфункции внутренней прямой мышцы_

Степени мм Град. Отн. Ед.

0 9-10 45 31-34

+1 11-12 53 35-37

+11 13-14 65-70 38-42

+III 15-16 70-75 43-48

+IV 18-20 >75 >48

Оценка взаимосвязи амплитуды функциональной активности со степенью гипо- и гиперфункции ГДМ сделана нами как для отдельных мышц, так и при объединении данных по различным мышцам в единый параметр.

Correlation: R = +0,82

Степени гипо- и гипер- функции ЭОМ

Рис. 5 Диаграмма рассеяния амплитуды функциональной активности при различных степенях гипо- и гиперфункции ГДМ.

В процессе проведения корреляционного анализа по отдельным мышцам мы рассчитывали коэффициенты ранговой корреляции Янатгпа, т.к. имели «квазиколичественные» показатели степеней. При этом мы получили выраженные И очень сильные прямые корреляционные СВЯЗИ ^атта составлял от + 0,52 до +0,96). При объединении данных по различным мышцам в единый параметр мы уже имели 449 пар наблюдений, что позволило нам рассчитать как коэффициент линейной корреляции Пирсона (Я=+0,82), так и ранговой 118атта =+0,79. На рисунке 5 представлена диаграмма рассеяния (корреляционное поле), отражающая полученную связь.

Данные результаты можно рассматривать как доказательство согласованности амплитуды функциональной активности, полученной с помощью СЭМС, и клинической оценкой степеней гипо- и гиперфункции ГДМ.

Клинико-функциональные результаты хирургического лечения

Критерием эффективности хирургического лечения мы считали достижение ортотропии с отсутствием диплопии в прямом положении взора (ППВ) и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора, особое внимание уделялось амплитуде движения в горизонтальных направлениях и при взгляде вниз.

В результате хирургической коррекции горизонтального паретического (паралитического) косоглазия во всех группах достигнуто высоко статистически достоверное уменьшение среднего первичного угла косоглазия (М±ш) угол в результате проведенного лечения был статистически высоко достоверно уменьшен (Таб.13).

Таблица 13

Динамика среднего угла косоглазия до и после операции (РР)

Группы п-160 Девиация до операции (М±т) Девиация после операции Р

1 нед. (М±т) 1 мес. (М+т) 1 год (М±т) 3 года (М+т)

1 32,71 ±2,06 7,27 ±1,22 4,21 +1,02 3,00 ±1,37 1,21 ±0,73 <0,01

2 59,94+4,94 5,87+1,75 - 2,00+1,21 1,75+1,06 1,78± 1,22 <0,01

3 36,44±3,16 4,55±1,20. 1,6±0,62 1,0+0,77 1,0±0,77 <0,01

4 47,57±4,85 5,15+1,57 2,5+1,13 2,17+1,0 1,33+0,88 <0,01

Ортотропия после хирургической коррекции сходящегося паретического косоглазия получена у 76 (87,35%) пациентов и устранить диплопию в ППВ во всех случаях. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз при парезах 1,2 степени достигалась при соответствии движения паретичного глаза непораженному. Это создавалось ослаблением КЛС. Непосредственно после операции у 87% пациентов получена ортотропия, причем у детей, имевших врожденное или рано приобретенное косоглазие и функциональные скотому до операции, самостоятельно или на фоне ортоптического лечения восстановилось бинокулярное зрение.

У 10 (11,4%) пациентов имелся небольшой остаточный угол, из них у 6 пациентов провели корректировочное вмешательство, после чего получено правильное положение глаз. 4 пациента были удовлетворены имеющимся косметическим результатом. Таким образом, разработанная нами методика позволяет проводить оперативное лечение в один этап в 85,5%. До начала хирургического лечения 10 (11,49%) пациентов имели диплопию в естественных условиях. После операции до 1 месяца 2 (2,3%) пациента продолжали отмечать наличие диплопии, а к 1 году наблюдения диплопия отсутствовала у всех пациентов этой группы.

Сравнительный анализ бинокулярных функций у пациентов 1 группы до и после хирургического лечения показал, что до лечения у большинства пациентов преобладал альтернирующий и монокулярный характер зрения, на фоне устранения мышечного дисбаланса 71,3% пациентов получили возможность восстановления или развития бинокулярного зрения (Рис. 7).

У пациентов 2 группы в 1-ю неделю после операции у 83,3% пациентов получена ортотропия в прямом положении взора, у 3 пациентов (15,0%) значительно улучшилось положение глаз, что дало хороший косметический результат, но имелся остаточный угол девиации до 6-8 PD. У 2 из них остаточную диплопию удалось компенсировать небольшой (до 3-6 PD) призматической коррекцией, которая в дальнейшем (до 1 месяца) была отменена в связи с компенсацией диплопии в ППВ Пациенты, имеющие паралич НПМ, при наличии ортотропии в ППВ имеют от 10° до 35° амплитуды абдукции. Максимальная амплитуда абдукции получена при комбинированной операции с использованием полной транспозиции по Buckley.

При катамнестическом обследовании через 3 года 55,6% пациентов 2 группы имели бинокулярное зрение и 44,4% оперированных пациентов остались с монокулярным зрением, в связи с имеющейся высокой амблиопией, атрофией зрительного нерва, и других органических изменений глазного яблока (рис.7).

Анализ результатов хирургического лечения расходящегося косоглазия в 3 группе пациентов, имевших паре:, ВПМ, парез или паралич конвергенции, показал, что ортотропия получена в 73,12%. Средний первичный угол косоглазия в результате проведенного лечения был статистически достоверно уменьшен (Таб.13). До начала лечения 10 % пациентов имели диплопию в естественных условиях, в 1-ю неделю после операции у 3,13% сохранялось двоение, которое компенсировалось в течение 1 месяца последующего наблюдения. Динамика характера зрения при исследовании с помощью теста Worth после хирургической коррекции паретического расходящегося косоглазия показала, что достижение ортотропии после хирургической коррекции при слабости ВПМ приводит к незначительному самостоятельному улучшению сенсорных связей (через 1 месяц после операции только 27% пациентов имели бинокулярное зрение), что требует упорного ортопто-диплоптического лечения. Катамнестическое

исследование сенсорных функций через 3 года показало, что на фоне имеющейся ортотропии и проведенного ортопто-диплоптического лечения у этой группы пациентов получено бинокулярное зрение в 55% (Рис.7).

Пациенты 4 группы с параличом ВПМ, обусловленным поражением глазодвигательного нерва, имели средний первичный угол косоглазия (М±т) 47,57±4,85 РИ. В результате проведенного хирургического лечения девиация была статистически высоко достоверно уменьшена -1,33±0,88 (таб. 13).

На рисунке 6 представлены рассчитанные нами характеристики динамики достижения ортотропии в группах сходящегося (1-2 гр.) и расходящегося (3-4 гр.) косоглазия в период наблюдения после операции 1 нед. до 3 года

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

-10

1 группа 2 группа 3 группа Группы пациентов

4 группа

Рис. 6. Динамика достижения ортотропии в всех группах сходящегося (1-2 гр.) и расходящегося (3-4 гр.) косоглазия в период наблюдения после операции 1 нед. до 3 года.

На диаграмме (рис.7) представлена динамика изменения характера зрения при исследовании с помощью теста Worth до и после хирургической коррекции косоглазия во всех 4 группах.

loo 80 60 40

20

0 11 3 i 11 1 i 11ft 1 § ! 1 e I I i 1 I f I

I О I - - д £ I f - " й i| f""" * I " *

Г E*f H r^t-Г^ ГЛСГТтЧ í r( и

■ Бинокулярное а Одновременное □Альтернирующее В Монолатеральное

Рис. 7. Динамика характера зрения при исследовании с помощью теста Worth до и после хирургической коррекции косоглазия во всех 4 группах.

Обсуждение результатов исследования

В литературе в последние годы увеличился интерес по изучению функции глазодвигательных мышц. Различные аспекты электромиографии (ЭМГ) детально описаны в больших обзорных статьях и монографиях (Итина H.A., 1973; Крыжановекий Г.Н., Поздняков О.М., Полгар A.A., 1974; Гидиков A.A.; 1975; Гехт Б.М. 1988; Полетаев Г.И., 1980; Engel W.K., Brooke М.Н., Nelson P.G., 1966; Desinedt J.E., 1973; Gutman E„ 1976). Однако, проведение ЭМГ с использованием концентрических игольчатых электродов, для объективного исследования функции ГДМ в связи с ивазивностью методики не получила широкого применения в клинической практике. В целях исследования функции ГДМ некоторые авторы (Семеновская E.H., Хватова A.B., 1962, Francois J., Derouck А., 1955) предлагают использовать электроокулографию. Однако эти результаты исследования зависят от психофизиологического состояния пациента, амплитуды и скорости движения глаз, и функциональной сохранности сетчатки, в связи, с чем методика является недостоверной.

Метод суперпозиционного электромагнитного сканирования является не инвазивной методикой и позволяет объективно оценить дисфункцию ГДМ, а также уточнить степень дисфункции поражённой мышцы. Методика выполнения исследования безболезненна и может быть проведена в амбулаторных условиях.

Исследование пациентов с паралитическим косоглазием (п=316) выявили различные степени поражения ГДМ синергистов и антагонистов, а сравнение данных клинической оценки функциональной активности (амплитуды движения и коордиметрии) с результатами исследования методом СЭМС

В ш щщ yVSS,'

позволило предложить критерии комплексной оценки, применимые для анализа любых форм парезов и параличей. Она основана на выделении 4 степеней изменений функционального состояния ГДМ. Высокая корреляционная связь при сравнении результатов, полученных с помощью СЭМС и данных клинического обследования (р<0,05) подтверждает достоверность исследования и позволяет рекомендовать метод СЭМС для внедрения в лечебную практику. Таким образом, методика СЭМС является основой для объективизации исследования дисфункции ГДМ. Показаниями для применения этой методики является больные со МИ степенями дисфункции ГДМ, а также при дифференциальном диагнозе истинного паралича и патологической фиксации глазного яблока ограничивающей его движение.

Использование традиционных методик и многоэтапного хирургического лечения паралитического косоглазия авторам позволило достигнуть ортотропии в ППВ в 80% и получить 5°-25° подвижности в сторону действия парализованной мышцы (Л.А.Беспалько, 1961, Поспелов В.И., 2010). У всех пациентов с парезами отводящего нерва в результате хирургического лечения получена ортотропия в ППВ. При параличах VI пары ЧМН у 23 % пациентов в динамике наблюдался возврат косоглазия до 5°, который компенсировался поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20-25° (Плисов И.Л.с соавт., 2009). Поспелов В.И. (2010) сообщает, что подвижность отмечена только у 22,2% оперированных больных, а в целом, после первого этапа ортотропия в ППВ получена у 50%.

В результате использования предложенной нами тактики хирургического лечения у пациентов с парезами отводящего нерва комбинированное хирургическое лечение позволило получить ортотропию и устранить диплопию в Г1ПВ в 87,35% случаев после одного этапа. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз при парезах 1, 2 степени достигалась при соответствии движения паретичного глаза непораженному глазу. Это создавалось дозированным ослаблением ИЛА и КЛС с учетом силы действия мышц и размера ПЗО глазного яблока.

Таким образом, комплексное обследование пациентов в предоперационном периоде с определением кроме амплитуды девиации, силы действия мышц и размера ПЗО глазного яблока, которые используются для расчета дозирования ■ операции, позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения.

В результате предложенной нами тактики хирургического лечения полная или частичная компенсация моторных нарушений во всех случаях устранила или значительно уменьшила основные симптомы заболевания до степени, позволяющей пациенту реализовать или развить бинокулярное зрение, а тем пациентам, кто до хирургического лечения имел диплопию в ППВ, иметь достаточное поле бинокулярного зрения, в том числе в основных рабочих положениях взора (прямо и вниз).

При полном отсутствии функции НПМ мы применяли комбинированную операцию с использованием полной транспозиции по Buckley, что позволило после операции у 83,3% пациентов получить ортотропию в ППВ. У 9 пациентов (16,7%) значительно улучшилось положение глаз. Это дало хороший косметический результат при сохранении угла девиации до 3-7°. У 3 из них остаточную диплопию удалось компенсировать небольшой (до 3-6Л) призматической коррекцией, Которая в дальнейшем (от 1 месяца до 3 лет) была отменена в связи с компенсацией диплопии в ППВ. Высокие результаты этой операции объясняются тем, что производилась транспозиция верхней и нижней прямых мышц в фациалыюм футляре, что предотвращало сращивание их со склерой и в послеоперационном периоде при наличии ортогропии в ППВ пациенты имели от 10° до 35° амплитуды абдукции. Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику этой операции.

Использование комбинированного одномоментного вмешательства для исправления экзодевиации более 70 PD параличе ВПМ с использованием Y-образной ее прорафии, позволяет выполнить экономную рецессию НПМ и резекцию ВПМ, что исключает развитие вторичного ограничения движения глазного яблока в латеральную сторону, позволяет провести хирургическое Лечение в один этап и тем самым значительно уменьшает операционную Травму. Непосредственно после операции у 73,96% пациентов на фоне ортотропии восстановилось бинокулярное зрение, причем у детей, имевших врожденное или рано приобретенное косоглазие и функциональные скотому до операции, нередко самостоятельно. У 12% пациентов имелся небольшой остаточный угол, из них у 4% пациентов провели корректировочное вмешательство, после чего получено правильное положение глаз. В 8% наблюдений пациенты были удовлетворены имеющимся косметическим результатом, из них в 3% назначена призматическая коррекция компенсирующая диплопию. Положительные результаты комбинированного одномоментного оперативного вмешательства позволяют рекомендовать предлагаемый способ к широкому клиническому применению при экзодевиациях более 70 PD.

Выврды

1. Суперпозициоиное электромагнитное сканирование глазодвигательных мышц позволяет объективно оценить их функциональную активность, неинвазивио и сопоставимо с клинической оценкой амплитуды движений мышц с коэффициентом корреляции г = 0,77.

2. Технология суперпозиционного электромагнитного сканированш позволяет обосновать 4 х бальную объективную методику определсни степени дисфункции глазодвигательных мышц.

3. Применение метода, разработанного для определения вида и объем хирургического лечения горизонтального паралитического косоглазия с учётом дисфункции мышцы, эхобиометрических параметров глазного ябло<а и угла косоглазия позволяет получить ортотропию в один этап в 87,35%.

4. Использование транспозиции верхней и нижней прямой мышц ю Buckley клинически оправдано при паралитическом косоглазш, обусловленном полным отсутствием функции наружной прямой мышцы.

5. Y-образная прорафия внутренней прямой мышцы при расходящемся косоглазии, обусловленном поражением глазодвигательного нерва, позволяй повысить эффективность лечения за счет дозированного усиления внутренней прямой мышцы, увеличения амплитуды поворота зрительной оси и уменьшения рецессии наружной прямой мышцы, и при получении ортотропии в первичном положении взора, не вызывает сужения глазной щели, и сохраняет движение глаза в противоположную сторону.

Практические рекомендации

1. Разработанный алгоритм диагностики нарушений функции глазодвигательных мышц, включающий в себя определение степени девиации с учетом компенсирующей пробы, силы действия мышцы, определяемой клинически с выделением 4 степеней гипофункции мышцы при ее парезе или параличе и 4 степеней вторичной гиперфункции контрлатерального синергиста, целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения.

2. Для уточнения диагноза и динамического наблюдения информативен метод суперпозиционного электромагнитного сканирования глазодвигательных мышц.

3. Выявление у пациентов гиперфункции, определяющей отклонение зрительной оси (исключение составляют атипичные виды косоглазия, связанные с аномалией орбиты, мышц или аберрантной иннервацией), может свидетельствовать, даже при отсутствии клинически выявляемого ограничения движения, о паретической этиологии данного вида косоглазия.

4. Дозирование хирургического воздействия на глазодвигательные мышцы при коррекции паралитического косоглазия следует производить с учетом комплекса параметров - амплитуды девиации, эхобиометрических размеров глазного яблока и степени дисфункции глазодвигательных мышц, с

целью сохранить положение оси вращения глазного яблока и не нарушить равновесие в вергентной системе, что может приводить к гипо- и гиперэффектам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лохина Е.К. Хирургическое лечение вертикального косоглазия у детей / Лохина Е.К., Ковалевская И. С., Ю. И. Еркулев // Офтальмологический журнал. 1990. - № 4. - С. 213-216.

2. Ковалевская И. С. Возможности использования суперпозиционного электромагнитного сканирования в диагностике поражений зрительно-нервного анализатора у детей / Ковалевская, И. С., В. М. Шайтор, Ю. Ф. Камынин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : сб. науч. тр. V Рос. конгресса. - Москва, 2006. - С. 213-214.

3. Ковалевская И. С. Возможности исследования уровня функциональных изменений в различных отделах проводящих путей при поражениях зрительно-нервного анализатора у детей / Ковалевская И. С., Ю. Ф. Камынин, В. М. Шайтор // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2008. - С.70.

4. Ковалевская И. С. Новые диагностические технологии у детей с недостаточностью зрительно-нервного анализатора вследствие перинатального повреждения нервной системы детей / Ковалевская И. С., Ю. Ф. Камынин, В. М. Шайтор // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии: сб. науч. тр. под редакцией проф. В. И. Гузевой, - СПб., Человек и здоровье, 2007. - С. 191-192.

5. Ковалевская И. С. Хирургическое лечение моторной диплопии после тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений глазницы/ Ковалевская И. С., Горбачев Д.С. //Поражения органа зрения: материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбилею основания каф. Офтапьмол. Воен. мед. акад. -СПб.: Человек и здоровье, 2008. - С.88.

6. Ковалевская И. С. О роли новых подходов к комплексной диагностике патологии горизонтальных глазодвигательных мышц и оптимизации их хирургического лечения / Ковалевская И. С., Ю. Ф. Камынин //Современная оптометрия. - 2011. - № 1. - С. 24-30,

7. Бойко Э. В. Современные методы исследования функциональной активности глазодвигательных мышц / Э. В. Бойко, И. С. Ковалевская, С. А. Коскин, А. А. Ковальская, Ю. Ф. Камынин, Ю. Е. Шелепин, А. К. Хараузов // Вестник офтальмологии. - 2011, - Т. IV, - №1. - С. 28-34.

8. Ковалевская И. С. Современные этиопатогенетические аспекты косоглазия у детей с церебральной дисфункцией. / И. С. Ковалевская, Э. В. Бойко, Шайтор В.М., Абдуразакова Л.АЛ Современная оптометрия. -2011. - № 2. - С. 18-24.

9. Ковалевская И. С. Клинические особенности глазодвигательных нарушений у детей с ретинопатией недоношенных / И. С. Ковалевская, Э.В.

Бойко, ЯЛ. Рудницкая, С. А. Коскин, А. А. Ковальская // Сб. научн. тр. конф. "Ретинопатия недоношенных 2011» - Москва, 2011, - С. 179-181.

10. Kovalevskaya I. S. New method of research functional activity oculomotor muscles/ I. S. Kovalevskaya, E. V. Boiko, S. A. Koskin, Yu. F. Kaminin // Abstractbook 34 th Meeting of the European Strabismological Association. - Bruges, Belgium., 2011. - P. 247.

11. Kovalevskaya I. S. New method research of oculomotor muscles functional activity at a paralytic squint at children. - Abstractbook, 2 st Baltic Paediatric ophthalmology Conferens. - Riga, Latvia. 2011. - P. 202-203.

12. Ковалевская И. С. Особенности хирургического лечения глазодвигательных нарушений у детей с ретинопатией недоношенных / И. С. Ковалевская, С. А. Коскин, // Сб. научн. тр. конф. " Актуальные вопросы детской офтальмохирургии» - Калуга, 2011. - С.24-26.

Список сокращений

ГДМ - глазодвигательные мышцы ПЗО - переднезадняя ось СЭМС - суперпозиционное электромагнитное сканирование ИЛА - ипсилатеральный антагонист КЛС - контрлатеральный синергист НПМ - наружная прямая мышца ВПМ - внутренняя прямая мышца РБ - призменные диоптрии 1111В - прямое положение взора МВ - мышечные веретена ДЕ - двигательная единица ЭМГ - электромиография

Подписано в печать 15-02.2012 Формат 60x84/16

Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 141

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.б.