Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Воспалительные заболевания органов малого таза с позиции синдрома системного воспалительного ответа

На правах рукописи

Виноградова Ольга Павловна

Воспалительные заболевания органов малого таза с позиции синдрома системного воспалительного ответа

14.01.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005552927

2 ОКТ 2014

Волгоград 2014

005552927

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Селихова Марина Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Геннадий Васильевич

Официальные оппоненты:

Фаткуллин Ильдар Фарндович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, заслуженный деятель науки Республики Татарстан.

Линева Ольга Игоревна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО.

Синчихин Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» МЗ РФ

Защита диссертации состоится 30 октября 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете, по адресу: г. Волгоград, площадь Павших Борцов, Д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1 и на сайте: www.volgmed.ru, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Аьтореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из наиболее актуальных проблем гинекологии. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен их частотой. Воспалительные процессы составляют 60-65 % гинекологических заболеваний по данным обращаемости в женские консультации и 30 % среди больных, направленных на лечение в стационар. В структуре гинекологической патологии воспалительные заболевания органов малого таза занимают первое место, и их частота не имеет тенденции к снижению (S. Barrett, С. Taylor 2005, Суслопаров ДА. 2007, Радзинский В.Е.2007, Андреева М.В. 2011, Sweet R.L. 2012, Серов В.Н., Сухих Г.Т. 2014).

Воспалительные заболевания органов малого таза занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, за 2010 год основной причиной ухудшения репродуктивного здоровья населения являлась высокая инфекционная заболеваемость в стране, особенно урогенитальными инфекциями (Краснопольский В.И. 2008, Серов В.Н. 2011, Ткаченко Л.В. 2014).

Отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов, особенно в группах женщин в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) (Banikarim С. 2005, Серов В.Н. 2011). Среди женщин до 20 лет развитие воспалительных заболеваний на 100% обусловлено инфекциями, передающимися половым путём (Кулаков В.И. 2006 , Lurie S. 2010, Taylor В. D. 2011, Jaiyeova О. 2011).

Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой ВЗОМТ, но и выраженным неблагоприятным влиянием на менструальную, половую и репродуктивную функцию женщины. Высокий уровень инфекционных заболеваний приводит к

з

увеличению числа самопроизвольных выкидышей в 13 раз, преждевременных родов — в 6 раз, преждевременного разрыва плодных оболочек — в 7-9 раз, хориоамнионита — в 3 раза (Абрамченко В.В. 2005, Тихомиров А.Л. 2006, Серов В.Н. 2011, Ткаченко Л.В. 2014).

В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением значимости условно-патогенной флоры в инициации патологического процесса, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения; отсутствием специфической клинической симптоматики, трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике (Макаров О.В. 2007, Навко а 2008, Ра1е1 Б. 2010, Ьеув8е1 А. 2011, Смолина Г.Р. 2014).

В настоящее время патогенез ВЗОМТ рассматривается с позиций понятия синдрома системного воспалительного ответа. Системный воспалительный ответ - стадийная активность клеток, продуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления, которые предназначены для реализации процесса не только в очаге воспаления, но и за его пределами, что приводит к изменениям гомеостаза всего организма (Черешнев В.А 2004, Гусев Е.Ю. 2007, Макацария А.Д. 2010, Межирова Н.М.2011).

Несвоевременное и/или неадекватное лечение, поздняя диагностика воспалительных заболеваний половых органов приводят к хронизации процесса и являются причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, инвалидизации и даже гибели женщин в возрасте социальной активности (Радзинский В.Е. 2009, Спиридонова Н.В. 2014, Ткаченко Л.В. 2014).

В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство Ш5Т1А\ШО по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Важнейшим принципом,

4

которым руководствовался редакционный совет Европейских руководств Ш8Т1, являлось соответствие приведенных в нем положений принципам доказательной медицины (Гомберг М.А. 2013, www.iusti.ru). Общепринятые рутинные методы лабораторного исследования при ВЗОМТ имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении их значимость невысока (Уткин Е.В. 2004, Курбанова Д.Ф. 2007, Прилепская В.Н. 2010).

Таким образом, оценивать степень тяжести воспалительного процесса только по общепринятым клиническим критериям в настоящее время не представляется возможным. Трудные для диагностики стертые формы течения заболевания составляют основную проблему в решении данной задачи, так как поздняя диагностика, недооценка тяжести и в связи с этим неадекватная терапия способствуют хронизации процесса и приводят к нарушению репродуктивной функции женщины. Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.

Лель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин за счет разработки модели дифференцированной тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза разной степени тяжести на основе выявленных дизрегуляционных расстройств.

Задачи исследования:

¡.Определить распространенность и особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (эндометрита, салыпшгоофорита) на современном этапе.

2.0ценить показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокиновый профиль, активность свободнорадикального окисления, показатели эндогенной интоксикации и обмен микроэлементного состава крови, а также количественное содержание транспортных

протеиновых форм микроэлементов у клинически здоровых пациенток репродуктивного возраста.

3. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета и степень их нарушений у пациенток с ВЗОМТ в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Оценить цитокиновый профиль и степень его нарушений у пациенток с ВЗОМТ в зависимости от степени тяжести заболевания.

5. Установить степень корреляции изменения активности свободно-радикального окисления у пациенток с ВЗОМТ при различной степени тяжести.

6. Оценить уровень эндогенной интоксикации организма у больных с различным клиническим течением ВЗОМТ.

7. Выявить особенности обмена микроэлементного состава крови и количественное содержание транспортных протеиновых форм микроэлементов у больных с ВЗОМТ.

8. Разработать объективные критерии оценки степени тяжести течения воспалительного процесса на основании комплекса исследованных параметров.

9. Усовершенствовать тактику ведения пациенток с ВЗОМТ с использованием критериев степени тяжести заболевания и провести ее клиническую апробацию.

Научная новизна.

Впервые проведено полное клинико-лабораторное исследование клинически здоровых женщин репродуктивного возраста с изучением показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов.

Впервые проведено полное клинико-лабораторное исследование пациенток с ВЗОМТ с изучением показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов.

В результате проведенных исследований установлены нарушения окислительного гомеостаза как проявление дизрегуляционных расстройств, коррелирующих со степенью тяжести течения воспалительного процесса.

Предложен комплекс клинико-биохимических,

феррокинетических, иммунологических признаков, позволяющих определить активность воспалительного процесса в органах малого таза с точки зрения процессов компенсации и декомпенсации.

На основании изучения межсистемных связей обоснованы дополнительные критерии диагностики течения воспалительного процесса у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Впервые на основании комплексного исследования состояния иммунного статуса, уровня цитокинов, интенсивности свободно-радикального окисления, параметров эндогенной интоксикации и показателей микроэлементного обмена выявлены достоверные параметры, позволяющие оценить степень тяжести течения ВЗОМТ у гинекологических больных.

Впервые в данном исследовании предложен индекс свободно-радикальных реакций, представляющий отношение МДА к ОАА, который отражает степень тяжести течения воспалительного процесса гениталий у женщин.

Впервые разработана математическая модель оценки степени тяжести ВЗОМТ с использованием корреляционного анализа.

Впервые по результатам проведенного ЯОС-анализа определены высокоспецифичные и высокочувствительные пороговые значения для наиболее значимых лабораторных показателей.

На основе результатов проведенного исследования разработана модель дифференцированной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ, которая позволяет оценить степень тяжести заболевания с использованием объективных высокоспецифичных и высокочувствительных лабораторных показателей.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований выявлена корреляционная связь клинической картины течения острых воспалительных заболеваний матки и придатков с показателями иммунного статуса, уровня цитокинов, интенсивности

свободнорадикального окисления, параметров эндогенной интоксикации, интенсивностью свободнорадикальных реакций и микроэлементного обмена.

На основании полученных данных выявлены и внедрены скрининговые показатели оценки степени тяжести течения воспалительного процесса органов малого таза в гинекологический практике.

Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования течения ВЗОМТ.

Предложенный дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с ВЗОМТ позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, а у части пациенток, относящихся к средней степени тяжести заболевания, избежать необоснованного стационарного лечения.

На основании результатов проведенного исследования разработана математическая модель оценки степени тяжести ВЗОМТ

с использованием объективных высокоспецифичных и

высокочувствительных лабораторных показателей.

Клиническая апробация усовершенствованной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ показала ее более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми подходами.

Положения, выносимые на защиту:

1. При развитии ВЗОМТ в организме больной происходят сложные многогранные процессы, что отражается в изменениях показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов. При возникновении ВЗОМТ в организме больной происходят изменения, соответствующие проявлениям синдрома системного воспалительного ответа.

2. Оценка степени тяжести заболевания должна основываться не только на данных клиники и рутинных лабораторных показателей, но и специальных лабораторных исследованиях. По результатам математического анализа наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают показатели неоптерина, ОАА.

3. Повысить эффективность лечения ВЗОМТ и предупредить развитие осложнений, приводящих к нарушению репродуктивной функции, позволит дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с учетом степени тяжести воспалительного процесса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах: на 12-й научно-практической конференции акушеров - гинекологов « Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); на заседании общества акушеров - гинекологов (Пенза 2008,2009), на 14 межрегиональной научно - практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России (Пенза, 2009), на межрегиональной

9

конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2011) (2 доклада); на 15 межрегиональной научно - практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, (Пенза, 2011); на 16 межрегиональной научно - практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, (Пенза, 2012); на 5 всероссийской конференции по иммунологии репродукции (Иваново, 2012); на международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 30-31 октября, 2013), на 16-й научно-практической конференции акушеров - гинекологов « Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2014).

Внедрение результатов исследования. Результаты научного исследования внедрены в работу женских консультаций № 1, 2, 3, областной женской консультации, гинекологических отделений ГБУЗ Городской родильный дом №1 г. Пензы, гинекологического отделения ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова г. Пензы, КДЦ «Медиклиник», ЦКМ «Медмикс», КБСМП № 7 г. Волгограда. На основании проведенных исследований получено 6 рационализаторских предложений, результаты которых внедрены в практику работы гинекологических отделений и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования. По проведенным исследованиям опубликовано 36 печатных работ, из них: 11 в ВАК -рецензируемых журналах, 1 статья опубликована в международном журнале, 1 в материалах международной конференции и 1 в материалах всемирного конгресса.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 201 отечественный и 94 зарубежных источника. В работе также представлены практические

рекомендации. Диссертационная работа содержит 57 таблиц и 38 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста проведен ретроспективный анализ 5322 историй болезней гинекологических больных стационаров г. Пензы за 2003-2013 годы.

Средний показатель встречаемости пациенток с острыми формами ВЗОМТ составил в среднем 12,5%.

Представленная диаграмма (рис. 1) демонстрирует, что ежегодное количество госпитализированных пациенток до 2012 года остается стабильным.

После вступления в силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» количество госпитализированных пациенток резко снизилось и составило 9% в 2012 году и всего 6% в 2013.

Данная ситуация возникла в связи с тем, что в приказе №572н указано, что все пациентки с ВЗОМТ легкой степени тяжести подлежат лечению в амбулаторных условиях.

Отталкиваясь от того, что основным показателем, отражающим эффективность лечения ВЗОМТ, является показатель восстановления фертильности, мы проанализировали частоту бесплодия у женщин г. Пензы по результатам работы центра планирования семьи и репродукции.

Рис.1. Динамика ВЗОМТ (сальпингоофорит, эндометрит) в структуре гинекологической патологии стационаров г. Пензы

В работе был проведен ретроспективный анализ первичной обращаемости женщин по поводу бесплодия в Центр планирования семьи г. Пензы за 2004-2013 годы (рис. 2).

Рис. 2. Число пар, обратившихся в Центр планирования семьи г. Пензы с 2004 по 2013 годы

Заслуживает внимание факт, что число пар, обратившихся за

специализированной медицинской помощью, ежегодно остается

практически стабильным - около 600. Но количество бесплодны): пар

12

в 2013 году по сравнению с 2012 увеличивается с 672 до 876. Проведенный анализ говорит о том, что поиск доказательных критериев диагностики течения ВЗОМТ является актуальным для решения медицинских, социальных и экономических вопросов в медицине.

Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования.

Перед началом исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета.

Объектом клинического обследования явились 343 женщины, 80 из которых составили группу контроля (женщины-доноры), 229 составили основную группу и 34 пациентки с ВЗОМТ вошли в группу сравнения.

Было проведено комплексное исследование, включающее в себя определение параметров здорового организма женщины и изменения, происходящие при воспалительных процессах органов малого таза (рис. 3).

На 1 этапе было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование группы контроля (80 женщин) для определения исследуемых параметров, характеризующих женский организм в условиях физиологической нормы.

На 2 этапе проводилось обследование основной группы (229 женщин с ВЗОМТ), из которых 127 пациенток (группа 1) находились на стационарном лечении по поводу острого или обострения хронического сальпингоофорита и 102 пациентки (группа 2) по поводу острого или обострения хронического эндометрита.

На 3 этапе была проведена клиническая апробация разработанного нами комплекса лабораторных критериев с формированием репрезентативной группы и проведением проспективного обследования женщин с В30МТ(34 пациентки -группа сравнения).

дизайн исследования

группа 1 группа 2

сальпингоофориты И ш Щ эндометриты

п=127 п=102

Рис. 3. Дизайн исследования Критерии включения в исследование:

1. Пациентки в возрасте от 18 до 42 лет.

2. Верифицированный диагноз ВЗОМТ (клинические проявления воспалительного процесса гениталий, повышение температуры тела; лабораторное подтверждение острого инфекционного процесса; данные ультразвукового исследования или лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ).

3. Информированное согласие пациентки на участие в проводимом исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Острый воспалительный процесс экстрагенитальной локализации (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.).

2. Гнойно-септические осложнения послеродового периода.

3. ВИЧ-инфицированные пациентки.

4. Системные заболевания соединительной ткани.

5. Прием минеральных комплексов, комбинированных оральных контрацептивов.

6. Отсутствие желания пациентки принимать участие в исследовании.

Всем пациенткам (табл.1) проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования пациенток, поступающих в гинекологический стационар, а также использовалось ультразвуковое сканирование. Эхографию проводили на аппарате «Siemens sorioline G 20 » с помощью широкодиапазонных датчиков мощностью 2,0-4,0 МГц и на аппарате «Medison Sonoaege 9900» с помощью конвексного датчика 2,8 -5,0 МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминальной и трансвагинальной методике. Гистероскопию проводили на аппарате« RydolfGi 40 030» с волоконным световодом, с использованием диагностического и операционного комплекта (Германия).

Лапароскопию проводили с использованием лапароскопической стойки фирмы «Текло 700-523 Сэ 0483»(Германия). Специальные методы исследования:

При определении концентрации иммуноглобулинов различных классов был использован иммунотурбидиметрический метод с использованием реактивов фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Исследования выполнялись на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «ФП-901М» (Финляндия).

Для выявления в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) применяли антигенспецифический метод осаждения ЦИК полиэтиленгликолем в конечной концентрации 3,5 % с последующим фотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450 нм. Для реакции применяли полиэтиленгликоль с молекулярной массой 6000 дальтон производства фирмы « Merch» (Германия).

Характеристика параметров неоптерина производилась методом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы

15

«HUMAN» на полуавтоматическом вертикальном фотометре «Multiskan Ascent» фирмы «Thermo Electron» (Финляндия).

Характеристика параметров ИЛ-4, ИЛ-8, альфа-ФНО, альфа -ИНФ и гамма - ИНФ проводилась методом конкурентного иммуноферментного анализа набором реагентов «Вектор-БЕСТ» (Россия) на полуавтоматическом вертикальном фотометре «Multiskan Ascent» фирмы «Thermo Electron» (Финляндия).

Для определения уровня средних молекул (CMJ использовался спектрофотометрический метод с использованием аппарата СФ-46 (по методике Н.И. Габриэлян), с количественным определением молекул средней массы в надосадочной жидкости в монохроматическом световом потоке при длине волны 254 и 280 нм.

Определение белка острой фазы С - реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови производили методом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы «HUMAN» на полуавтоматическом вёртикальном фотометре «Multiskan Ascent» фирмы «Thermo Е1ес1гоп»(Финляндия).

Определение сывороточного железа проводилось колориметрическим методом IRON2 Гуанидин — Феррозайн на автоматическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400+» с использованием наборов фирм «ROCH» (Швейцария).

Дополнительное количество железа, которое может быть связано с транспортными белками, представляет собой общую железосвязывающую способность (ОЖСС), которая определялась фотометрически, по увеличению оптической плотности, с применением диагностического набора UIBC на автоматическом биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400+».

Концентрация трансферрина и ферритина определялась иммунотурбидиметрическим методом с применением диагностического набора TRSF2 на автоматическом биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400+» (Швейцария).

Принцип метода определения гаптоглобина основывался на иммунотурбидиметрическом измерении реакционной смеси.

16

Гаптоглобин в человеческой сыворотке осаждался специфической антисывороткой и определялся фотометрически, с использованием диагностического набора НАРТ2 на автоматическом

биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400+» (Швейцария).

Содержание меди в сыворотке крови определялось прямым колориметрическим методом без депротеинизации на автоматическом биохимическом анализаторе «SABA-18 М», реактивами фирмы «ASSEG» (Италия).

Определение церулоплазмина проводилось

иммунотурбидиметрическим методом с применением

диагностического набора CERU на автоматическом биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400+» (Швейцария).

Для выявления связи уровня селена, в сыворотке крови с уровнем эндогенной интоксикации проводилось исследование концентрации селена флюориметрическим методом в модификации Тутельяна В.А., Хотимченко С.А., Голубкиной Н.А. с использованием флюориметра «Флюорат-02-2М».

Для определения активности фермента глутатионпероксидазы (ГПО) использовалась сыворотка после однократной заморозки. Определение проводилось по методу В.М. Моина (1986г.).

Определение количества малонового диальдегида (МДА) проводилось спектрофотометр ическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе SABA - 18 М с использованием набора «ТБК - АГАТ» фирмы ООО «АГАТ МЕД» (Россия).

Для определения общей антиокислительной активности (ОАА) крови использовались тест-системы фирмы «Randox» (Италия). Изменение параметров окисления субстрата в присутствии плазмы крови регистрировалось спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «SABA - 18 М».

Помимо вышеперечисленных исследований для подтверждения инфекционной составляющей ВЗОМТ проводилось

иммунологическое исследование сыворотки крови, включавшее в себя определение ИФА с использованием диагностических наборов «Вектор - Бест» (Россия).

Таблица 1. Объем проведенных исследований

№ Методы исследования Количество

1. Ретроспективный анализ историй болезни 5322

2. Клинические данные: Анамнез 263

Объективное исследование 263

3. Ультразвуковое исследование 259

4. Выскабливание полости матки 63

5. Лабораторные методы: Определение фагоцитарной и киллерной

активности 309

6. Определение гуморального звена неспецифической резистентности:

ЦИК 309

С-реакшвный белок 309

7. Определение провоспалителъных и противовоспалительных цитокинов:

ИЛ 4, а-ФНО, ИЛ 8, у- ИНФ и а- ИНФ 309

8. Определение клеточного звена иммунитета:

количество лимфоцитов, ЯИИ, ЛИИ 309

неоптерин 343

9. Определение гуморального звена иммунитета:

1еА 309

1ЕМ 309

1ёО 343

индекс Земскова 309

10. Определение интенсивности свободно-

радикального окисления:

малоновый диальдегид 309

общая антиокислительная активность, 343

индекс свободнорадикальных реакций. 309

11. Оценка выраженности эндотоксихоза:

СМ 254, СМ 280. индекс СМ 309

12. Оценка уровня микроэлементного состава крови и транспортных форм:

медь 309

церуллоплазмин 309

сывороточное железо 309

трансферрин 309

ферритин 309

гаптоглобин 309

селен 309

активность глутатионпероксидазы 309

13. Мазки на флору 263

14. Обследование на 3111111 210

15. Гистероскопия 42

16. Лапароскопия 39

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0, а также с применением программы SPSS для проведения ROC-анализа. Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05. При обработке полученных результатов исследований использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий оценивали при помощи i-критерия Стьюдента. Выбор методов статистической обработки определялся видом анализируемой выборки. При статистическом анализе данных использовались методы сравнения двух независимых выборок (U

19

критерий Маина-Уитни), х 2 и сравнения более двух независимых выборок (тест Краскела-Уоллиса). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде средней, медианы. В таблицах указано среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его средняя ошибка (М±т). В дальнейшем, в целях повышения достоверности результатов, проведена математическая обработка исходных данных с использованием двух математических подходов. Первый подход основывался на проведении многофакторного дискриминантного анализа, второй — ROC анализа изучаемых групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст пациенток, включенных нами в исследуемые группы, колебался от 18 до 42 лет, при этом большинство пациенток - 74,2% в контрольной группе и В 1,1% в группе с ВЗОМТ - были женщинами от 23 до 28 лет. Средний возраст клинически здоровых женщин составил 28,5 ±5,8 года, в группе 1- 23,4±5,8 лет, в группе 2 -28,3±5,7лет и в группе сравнения - 23,5±4,2 года.

Высшее образование было примерно у каждой третьей пациентки: в контрольной группе - 33%, в основной - 35% и в группе сравнения - 29%. Большинство обследованных пациенток имели среднее или среднее специальное образование (группа контроля - 67%, основная группа - 61% и группа сравнения - 71%). При анализе социального положения обследованных пациенток обращал на себя внимание тот факт, что почти половина женщин из всех групп были домохозяйками или учащимися. Среди работающих женщин преобладали служащие.

У пациенток 1 и 2 групп экстрагенитальная патология встречалась в 76% и 75% случаях соответственно. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек (1 группа - 8%, 2 группа -12%), сердечно-сосудистой системы (1 группа - 23%, 2 группа — 21%), эндокринные нарушения (15% и 14%

соответственно) и аллергические реакции отмечались у 8% женщин в обеих группах. У пациенток группы сравнения экстрагенитальная патология встречалась у 69% пациенток, причем заболевания почек отмечены в 15%, сердечно-сосудистой системы в 18%, эндокринные расстройства в 15% и аллергия в 2% случаев.

У 84% пациенток группы контроля в анамнезе отмечены детские инфекции, ОРЗ, ангины, причем двумя и более заболеваниями переболели 24% женщин. У большинства пациенток - 86% основной группы и у 73% женщин группы сравнения - в анамнезе также были указания на детские инфекции, ОРЗ, ангины, по два и более заболевания перенесли 25% женщин основной группы и 18% группы сравнения.

Достоверных отличий в сроках наступления менархе у женщин группы контроля, основной группы и группы сравнения не выявлено. У всех здоровых женщин отмечалось своевременное наступление менархе (12,3±0,7 лет) и устойчивый менструальный цикл, продолжительность которого колебалась от 25 до 30 дней. У пациенток группы 1 и группы 2 возраст менархе колебался от 11 до 14 лет и в среднем составил 12, 6±0,4 и 12,1±0,8 соответственно. Продолжительность менструального цикла составила 28,9± 1,2 дня, но нарушения в основной группе выявлены у 39 пациенток, что составило 17%. У всех женщин группы сравнения также отмечалось своевременное наступление менархе (13,1±0,6 лет) и устойчивый менструальный цикл, но у 15% женщин в анамнезе выявлены нарушения цикла.

Анализ гинекологической заболеваемости в анамнезе у обследованных пациенток основной группы и группы сравнения указывает на преобладание воспалительных процессов гениталий.

В настоящее время наибольшее число лабораторных показателей физиологической нормы разработано для популяции в целом, без учета тендерных различий. В доступной литературе мы не встретили данных по нормативным показателям для женщин репродуктивного возраста, кроме того, отсутствуют данные по

референтным значениям глутатионпероксидазы в сыворотке крови, существенно разнятся данные по микроэлементному составу и отсутствуют их показатели для разных регионов России. В связи с этим, нами было проведено комплексное обследование клинически здоровых женщин (контрольная группа).

Анализируя этиологический фактор ВЗОМТ, было проведено исследование микробного пейзажа. Полученные результаты подтверждают тот факт, что особенностью современных воспалительных заболеваний органов малого таза является преобладание микст-инфекций, включающих 5-6 различных видов возбудителей, - выявлено у 58% обследованных нами пациенток.

В клинической картине (табл. 2) большинства обследованных пациенток было отмечено, что заболевание начиналось остро, а у 26% женщин начало заболевания совпадало с первыми днями месячных.

Таблица 2. Клинические проявления у женщин в группах обследования

Клинические проявления Группа сравнения Основная группа

Абсолютное число % Абсолюта ос число %

Болевой синдром 34 100% 223 98%

Гипертермия 26 76% 175 77%

Тахикардия 10 32% 167 73%

Увеличение придатков с одной стороны 5 15% 68 29%

Увеличение придатков с обеих сторон 15 44% 42 18%

Мягкая консистенция матки 6 18% 88 38%

Болезненность при бимануальном осмотре 34 100% 229 100%

Симптом Промптова 29 85% 210 92%

Перитонеальные симптомы 6 18% 16 7%

Слизисто-гнойные выделения 21 62% 160 70%

Нарушение менструального цикла 8 24% 76 33%

Кровянистые выделения 5 15% 43 19%

Дизурия 6 18% 75 33%

Практически у всех больных - у 98% основной группы и у 100% группы сравнения — наблюдался болевой синдром различной степени выраженности. Гипертермия регистрировалась у 77% пациенток основной группы и у 76% в группе сравнения, болезненность при бимануальном осмотре в обеих группах составила 100%. Симптом Промптова был положительным у 92% пациенток основной группы и у 85% группы сравнения, слизисто-гнойные выделения отмечались в основной группе у 70% женщин и в группе сравнения - у 62%.

Чаще всего встречались следующие сочетания общих и местных клинических проявлений: гипертермия, боли с иррадиацией в паховые области и нижние отделы живота, слабость, лабильность нервной системы, болезненность матки и придатков при бимануальном влагалищном осмотре, изменение консистенции и увеличение размеров матки и ее придатков.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование с оценкой показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, активности

свободнорадикального окисления, показателей эндогенной интоксикации и обмена микроэлементного состава и транспортных протеиновых форм микроэлементов у пациенток с ВЗОМТ различной степени тяжести.

Из результатов, представленных в таблице 3, видно, что у пациенток основной группы наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов что, подтверждает их важную роль в организме, которая осуществляется в защите от проникновения болезнетворных микроорганизмов и в поддержании иммунных процессов.

Основные изменения в периферической крови при ответе острой фазы сопровождаются, в частности, ускорением СОЭ, что достоверно, по мере утяжеления процесса подтверждено в нашем исследовании.

Таблица 3. Показатели периферической крови у женщин в группах обследования

Наименование показателей Контролю ая группа Основная группа

Легкая степень п = 76 Средняя степень п = 77 Тяжелая степень П = 76

Лейкоциты, 10 9/л 4,9 ±0,31 6,15±0,06* Р1 7,6±0,28* р2 10,95±0,69* РЗ

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,55±0,78 4,92±0,12* 5,19±0,12* р2 6,53±0,36* рЗ

Сегментоядерные нейтрофила, % 57,5±0,28 61,05±0,3б* 61,08±0,33*р2 64,17±0,39* рЗ

Эозинофилы,% 0,88±0,23 0,63±0,07 0,97 ±0,09 0,89±0,09

Моноциты,% 5,25±0,88 5,39±0,12 5,67±0,14 5,71±0,14

Лимфоциты, % 32,9±0,43 27,3±0,25 * 26,78±0,34* 23,54±0,24*

СОЭ, мм/ч 3,8±0,98 5,9±1,1* Р1 11,35±1,12" Р2 19,6±2,02* РЗ

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05

р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 < 0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

Развитие эндогенной интоксикации при заболеваниях представляет собой интегративный процесс генерализации патологического процесса, в котором участвуют органы естественной детоксикации и экскреции, системы иммунной защиты и естественной резистентности организма.

Из параметров характеризующих эндогенную интоксикацию, с утяжелением степени тяжести воспалительного процесса достоверно менялись СМ254, СМ 28о , ЦИК, ЯИИ и СРБ в связи с высокой специфичностью показатели отреагировали не только на воспаление, но и на утяжеление процесса высокодостоверными изменениями (табл. 4).

Таблица 4. Показатели выраженности эндогенной интоксикации у

женщин в группах обследования

Наименование параметра Контрольн ая группа Основная группа

Легкая степень П = 76 Средняя степень П = 77 Тяжелая степень п = 76

СМ254, усл.ед. 0,21±0,02 0,29±0,002* Р1 0,35±0,01* Р2 0,45±0,01 * РЗ

СМ280, усл.ед. 0,30±0,01 0,32±0,001* р1 0,37±0,01* Р2 0,48±0,04* РЗ

Индекс СМ, усл.ед. 1,45±0,12 1,12±0,009* 1,06±0,01* 1,1±0,01* рЗ

ЛИИ, усл.ед. 1,55±0,15 2,06±0,15* -1,94±0,18* Р2 2,37±0,14*

ЯИИ, усл.ед. 0,05±0,03 0,2±0,002* Р1 0,18±0,004* Р2 0,15±0,06* рЗ

ЦИК, усл.ед. 39,8±5,04 52,07±1,13* Р1 63,32±0,84* Р2 67,39±0,84* РЗ

СРБ, мг/л 4,45±0,74 16,3±0,13* Р1 20,48±0,97* р2 30,56±0,77* рЗ

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05

р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 <0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

Как видно из таблицы 5, воспалительный процесс в органах малого таза сопровождается напряжением иммунной системы организма. Иммунный комплекс отреагировал увеличением концентрации и М на воспалительный процесс, но наиболее показательными и достоверными в зависимости от степени тяжести процесса были показатели и индекса Земскова.

Концентрация неоптерина отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию клеток крови -моноцитов/макрофагов, стимулированных у-интерфероном.

Биосинтез неоптерина тесно ассоциирован с активацией клеточного иммунитета, в связи с чем он достоверно менялся при утяжелении процесса.

Таблица 5. Показатели неспецифической резистентности у женщин в группах обследования

Наименование параметра Контрольная группа Основная группа

Легкая степень П = 76 Средняя степень П = 77 Тяжелая степень П = 76

^ А, г/л 1,97±0,09 2,20±0,01* 2,23±0,01* 2,27±0,01* рЗ

]£ в, г/л 11,64±0,47 12,35±0,13* Р1 13,5±0,25* Р2 15,84±0,18* РЗ

М, г/л 1,28±0,05 2,25±0,01* 2,29±0,02* р2 2,38±0,02* рЗ

Неоптерин, нмоль/л 7,46±0,67 51,46±0,92* Р1 57,5±1,04* Р2 65,4±1,66* РЗ

Индекс Земскова, усл.ед. 0 37,26±1,14* р1 49,84±2,78* р2 76,05±2,09* рз

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05

р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 <0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

В настоящее время патогенез ВЗОМТ рассматривается с позиций понятия синдрома системного воспалительного ответа. Системный воспалительный ответ - стадийная активность клеток (нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих медиаторы воспаления, основные из которых формируют «цитокиновый каскад». Цитокины регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, определяют жизненный цикл клеток, обеспечивают их

дифференциацию, функциональную активность и апоптоз. Они также обеспечивают согласованность действия иммунной, эндокринной и нервной систем на уровне клетки, как в нормальных условиях, так и в ответ на патологические воздействия. Среди медиаторов воспаления в организации воспалительного ответа при ВЗОМТ ведущее значение придается цитокину, а-ФНО продуцируемому тучными клетками, и цитокину макрофагов Ил-8, достоверно возросшими в нашем исследовании, по мере нарастания степени тяжести процесса (табл. 6).

Таблица 6. Показатели цитокинового профиля у женщин в группах обследования _

Наименован ив параметра Контрольная группа Основная группа

Легкая степень п = 76 Средняя степень п = 77 Тяжелая степень п = 76

ИЛ-4, пг/мл 16,19±1,1 28,13±1,1 * 28,83±0,86* р2 36,63± 1,22* РЗ

ИЛ-8, пг/мл 32,35±1,83 79,22±1,15 * Р1 83,82±0,95* р2 87,37±0,74* рз

а-ФНО, пкг/мл 24,6 ±2,03 104,99±1,8* р! 110,92±1,7* р2 133,46±1,94* рЗ

а-ИНФ, пг/мл 7,58±0,9 16,52±0,24 * 16,67±0,36* Р2 21,81±0,5* РЗ

у-ИНФ, пг/мл 21,58±1,96 46,16±0,74 * Р1 48,82±0,8* Р2 45,56±0,72*

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05 р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 < 0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

В настоящее время установлено, что возникновение и развитие широкого круга воспалительных заболеваний сопровождается активацией свободно радикальных реакций - перекисного окисления

27

липидов, денатурации белков и нуклеиновых кислот. Эти реакции инициируются и развиваются с участием так называемых свободных радикалов.

Таблица 7. Показатели свободнорадикальных реакций у женщин в группах обследования

Наименование ! т. ' Контрольная параметра | 1р^па Основная группа

Легкая степень п = 76 Средняя степень п = 77 Тяжелая степень а = 76

МДА, нмоль/л, 2,99 ±0,33 4,9±0,15* 5,05±0,15* 5,36±0,22*

ОАА, ммоль/л Индекс СРР, усл.ед 1,5±0,11 1,99 ±0,23 1,58±0,02 Р1 3,1*0,13* р1 _ 1,33±0,02* .......Р2 3,8±0,15* Р2 1,07±0,02* рз 5,0±0,12* ____1>3 __

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05

р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 < 0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

В нашей работе (табл. 7) наиболее информативными в плане оценки степени тяжести воспалительного процесса органом малого таза оказались общая антиокислительная активность (ОАА) и Индекс СРР (индекс свободно радикальных реакций - интегральный показатель, который впервые предложен в работе, представляющий отношение МДА к ОАА).

Нами исследованы изменения микроэлементов и их транспортных форм у больных с ВЗОМТ для оценки синдрома системного воспалительного ответа (табл. 8).

По мере утяжеления воспалительного процесса отмечено

снижение количества сывороточного железа, трансферрина, как

подтверждение развития железодефицитного состояния при

воспалительных процессах. Цсрулоплазмин, как острофазный белок

28

при утяжелении воспалительного процесса достоверно снижался, в результате его расходования.

Таблица 8. Показатели микроэлементов и их транспортные формы у женщин в группах обследования_

Наименование параметра Контрольная группа Основная группа

Легкая степень 11 = 76 Средняя степень п = 77 Тяжелая степень п = 76

Сывороточное железо, мкмоль/л 18,87 ±1,69 13,97±0,25* Р1 12,2±0,26* Р2 9,9±0,32* рЗ

ОЖСС, мкмоль/л 54,9±1,8 62,54±0,83* 64,2±1,24* р2 49,76±1,7* РЗ

Гаптоглобин, г/л 1,21±0,34 1,28±0,02 1,31±0,04 1,15±0,05 РЗ

Ферритин, мкг/л 75,23±7,37 76,75±0,68 77,6±0,71 Р2 81,58±1,1* РЗ

Трансферрин, мкг/л 35,03±3,98 31,51±0,52* Р1 29,62±0,55* Р2 24,6±0,82* РЗ

Медь, мкмоль/л 1,1±0,8 1,86±0,04* 1,82±0,39* р2 2,32±0,1* РЗ

Церулоплазмин, мкг/л 282,2±33,77 294,72±3,48* Р1 245,7±4,11* р2 227,52±4,07*

Селен, мкг/л Глутатионпероксидаза, мкмоль глутатиона/мин 136,85±5,60 151,45*6,94 89,31±3,97* Р1 109Д4±4,44* р1 70,89±3,04* Р2 92,64±4,1* Р2 57,13±2,52* рЗ 72,09±3,06* РЗ

Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05

р1-достоверность различий при сравнении легкой и средней степеней тяжести, р1 <0,05

р2-достоверность различий при сравнении средней и тяжелой степеней тяжести, р2 < 0,05

рЗ- достоверность различий при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести, рЗ < 0,05

В связи с участием селенсодержащего фермента глутатионпероксидазы в развитии и прогрессировании воспалительного процесса за счет восстановления перекисных радикалов, образующихся при перекисном окислении липидов и

29

провоцирующих цепную свободнорадикальную реакцию, до неактивного состояния, отмечается достоверное снижение ее концентрации.

Так как глутатионпероксидаза является по своей структуре белком-металлоферментом, то для ее выработки необходим селен, который в нашем исследовании достоверно снижался по мере увеличения степени тяжести воспалительного процесса гениталий.

В ходе исследования было принято решение провести статистический анализ лабораторных показателей больных с целью прогноза степени тяжести заболеваний. Для решения поставленной задачи был проведен многофакторный анализ с построением регрессионной модели, в которой зависимой переменной выступил критерий степени тяжести заболеваний. Первым шагом многофакторного анализа был анализ силы связей между переменными (зависимой переменной и лабораторными показателями) — корреляционный анализ. Для построения регрессионной модели, отражающей зависимость степени тяжести заболеваний от лабораторных показателей, проводился дальнейший анализ только по параметрам, имеющим сильную корреляционную связь с рассматриваемым зависимым фактором. Наибольшая корреляционная зависимость степени тяжести заболевания была отмечена с факторами «1§0» и «индекс Земскова», в связи с чем в регрессионную модель изначально был включен параметр «1{*0» («индекс Земскова» в модель включен не был, т.к. изменение фактора «1§С» достоверно ведет к изменению показателя «индекс Земскова»). Параметры «а-ФНО», «ИЛ4», «СМ254», «СМ28о», «лейкоциты», «СРБ», «медь», «трансферрин» и «температура тела» имеют сильную связь с параметром «^О», которая превышает связь данного фактора с критерием степени тяжести заболеваний, поэтому данные факторы не были включены в модель. Показатели «неоптерин», «ЦИК» и «ОАА» имеют сильную связь с критерием степени тяжести заболеваний, поэтому данные факторы были включены в регрессионную модель. По результатам корреляционного анализа в

30

модель были включены параметры «^й», «неоптерин», «ЦИК», «ОАА» и «железо». Следующим шагом была оценка поведения выбранных для построения модели факторов среди больных и здоровых людей. Параметры «ЦИК» и «железо» укладывались в референтные значения нормы, в связи с чем они также были исключены из модели. Таким образом, в модель были включены только 3 фактора: «неоптерин», «^в» и «ОАА».

Результатом дискриминантного анализа зависимости показателя степени тяжести заболеваний от выделенных выше параметров стали 3 классификационные функции - А, £2 и £3, где П соответствует группе пациентов, у которых наблюдается легкая степень тяжести заболеваний (критерий степени тяжести принимает значение «О»), С - группе пациентов со средней степенью тяжести заболеваний (критерий степени тяжести «1») и В - группе пациентов, у которых наблюдается тяжелая степень (значение «2»):

П=30,771 + 33,185 х ОАА + 0,831 х неоптерин -209,506

£2= 37,912 х - 4,308 х ОАА + 1,715 х неоптерин - 277,133

£3= 50,330 х ДО - 39,413 х ОАА + 2,662 х неоптерин - 464,975

То есть, если после подстановки показателей «^в», «ОАА», «неоптерин» будет выполняться неравенство П > £2 > В, то пациент, с вероятностью 95% и более будет относиться к классу А и, значит, у этого пациента будет наблюдаться легкая степень тяжести заболеваний, а при условии £2 > А > В пациент будет относиться к классу £2 и будет иметь среднюю степень тяжести и т.д. Данный анализ применим в практическом здравоохранении при наличии компьютерного обеспечения.

Для определения пороговых значений наиболее информативных параметров было принято решение оценить связь степени тяжести заболевания с лабораторными показателями больных непараметрическими статистическими методами (корреляционный анализ данных - критерий Спирмена, сравнение двух независимых

31

выборок — тест Манна-Уитни) и на основе полученных результатов с помощью 1ЮС-анализа определить пороговые значения для наиболее значимых факторов, на основании которых можно будет сделать прогноз, каким будет течение заболевания по степени тяжести (легкой, средней или тяжелой) с заданным уровнем чувствительности и специфичности теста. При отборе исследуемых параметров нами использовалась АИС модель, то есть отдавалось предпочтение показателям, характеризующим «Отличное», «Очень хорошее» и «Хорошее» качество. На основании проведенного ЯОС-анализа определены диагностические интервалы наиболее чувствительных и специфичных параметров, представленных показателями эндотоксикоза - неоптерин (при легкой степени - чувствительность 76% и специфичность 82%; при средней - 75% и 79% соответственно и при тяжелой - 78% и 87% соответственно) и общая антиокислительная активность (при легкой степени -чувствительность 81% и специфичность 81%; при средней - 77% и 85% и при тяжелой — 100% и 96% соответственно). В результате проведенного статистического анализа нами предложены следующие пороговые значения наиболее информативных показателей для оценки степени тяжести воспалительного процесса, органов малого таза у женщин (табл. 9).

Таблица 9. Критерии оценки степени тяжести при ВЗОМТ

Показатель Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Неоптерин, нмоль/л 10- 55,8 нмоль/л 55,9-62,55, нмоль/л Выше 62,56, нмоль/л

ОАА, ммоль/л 1,8 -1,47 ммоль/л 1,46-1,22 ммоль/л Ниже 1,21 ммоль/л

Для оценки эффективности наших критериев и математической модели была проведена репрезентативная контрольная выборка. В исследование вошли пациентки, обратившиеся на прием в женскую консультацию и составившие группу сравнения.

Проведен сравнительный анализ результатов определения степени тяжести заболевания с использованием общепринятых критериев и нашей математической модели (табл. 10).

32

Метод оценки степени тяжести Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Общепринятые критерии 11 14 9

Математическая модель 20 8 6

Всем пациенткам проведено исследование с определением уровня неоптерина, и общей антиокислительной активности.

На первом этапе произведено сравнение полученных результатов с интервалами, предложенными для данных показателей, с учетом тяжести патологического процесса.

На втором этапе была подсчитана математическая модель. Результаты общепринятого распределения и распределения при помощи математической модели были сопоставлены при помощи расчета Хи2 (табл. 11,12).

Таблица 11. Сравнительная таблица диагностики легкой, средней и

тяжелой степеней по Хи2

Метод оценю! степени тяжести Легкая степень Средняя и тяжелая степени Всего

Общепринятое деление 11 23 34

Математическая модель 20 14 34

Всего 31 37 68

Результат Хи2=4,802, что говорит о достоверности различий результатов в выделении легкой степени тяжести пациенток, так как результат считается достоверным (р < 0,05) при значении, равном 3,842 и выше.

Проведенный анализ говорит о том, что в сравнении двух методов оценки степени тяжести легкой и средней вместе с тяжелой, метод математической модели признан более информативным.

Таблица 12.Сравнительная таблица диагностики легкой и

средней степеней по Хи2

Метод оценки степени тяжести Легкая степень Средняя степень Всего

Общепринятое деление 11 14 25

Математическая модель 20 8 28

Всего 31 22 53

При сравнении легкой и средней степеней тяжести при помощи Хи2=4,093, что также говорит о достоверности результатов при сравнении легкой и средней степеней тяжести.

При сравнении средней и тяжелой степеней течения ВЗОМТ Хи^О.Об, что свидетельствует об одинаковой в данном случае информативности общепринятого деления и математической модели.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что при распределении пациенток на группы с использованием математической модели госпитализация не требовалась 9 пациенткам, так как у них диагностирована легкая степень тяжести, которые согласно общепринятому делению вошли в группу среднетяжелого течения. Тяжелое течение ВЗОМТ, диагностированное у 9 пациенток по общепринятым стандартам подтвердилось методом математической модели у 6 женщин, оставшиеся 3 пациентки проходили лечение, как при средней степени тяжести. Все пациентки прошли лечение согласно требованиям приказа №572н, то есть 20 пациенток с легкой степенью тяжести процесса лечились амбулаторно. Во время лечения и в течение месячного наблюдения утяжеления и рецидивирования процесса не наблюдалось. Пациентки с ВЗОМТ средней степени и с тяжелым течением лечились в условиях стационара. Всем проводилось комплексное лечение, направленное на все звенья патогенеза, согласно стандартам оказания медицинской помощи пациенткам с ВЗОМТ. Все пациентки с тяжелым течением были прооперированы с проведением гистологического исследования, подтвердившим воспалительный процесс в гениталиях.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин в организме происходят сложные процессы, затрагивающие все уровни регуляции организма. При возникновении воспалительного процесса в гениталиях у женщин происходят изменения, соответствующие проявлениям синдрома системного воспалительного ответа.

Выявленные в процессе исследования закономерности позволили разработать метод оценки степени тяжести воспалительного процесса, основанный на определении следующих показателей: неоптерина, характеризующего участие клеточного и цитокинового звена иммунной системы, показателя ^ О, как фактор гуморального иммунитета и показателя общей антиокислительной активности, как параметр антиокислительного статуса. Это позволило обеспечить индивидуальный подход к вопросу выбора более полного и точного метода дифференциальной диагностики данных нозологий, а также избежать необоснованного назначения антибиотиков и необоснованной госпитализации (у 26% больных, по нашим данным). В то же время результаты исследования способствуют предотвращению развития генерализованных форм ВЗОМТ.

ВЫВОДЫ

1. Воспалительные заболевания органов малого таза не имеют тенденции к снижению и составляют 12% в структуре гинекологической патологии в стационаре и 60% среди пациенток, которые лечатся амбулаторно. Особенностью клинического течения ВЗОМТ в настоящее время является стертое течение воспалительного процесса, которое диагностировано у 40 % обследованных пациенток.

2. Развитие ВЗОМТ сопровождается повышением количества лейкоцитов крови при легкой степени тяжести в 1,2 раза, при средней - в 1,5, при тяжелой - в 2 раза. Уровень СОЭ увеличивался при легкой степени в 2 раза, при средней степени в 3 и при тяжелой -почти в 6 раз. Среди показателей гуморального иммунитета выявлено возрастание ^ Аи ^М, которые увеличились почти в 2 раза при

35

развитии воспалительной реакции, но наибольшая корреляция со степенью тяжести выявлена в показателях который при легкой степени составил 12, 35 ± 0,13г/л, при средней - 13,49±0,2г/л и при тяжелой - 15,84±0,18 г/л.

3. Достоверными маркерами в определении степени тяжести течения воспалительного процесса являются цитокины: при легкой степени Ил4 увеличивается в 1,5 раза, Ил8- в 2,5 раза, ФНО - в 4,2 раза, а ИНФ - в 2,2 раза, у ИНФ увеличился в 2 раза. При средней степени Ил4 увеличивается в 1,7 раза, Ил8 - в 2,6 раза, ФНО - в 4,5 раза а ИНФ - в 2,2 раза, у ИНФ увеличился в 2,3 раза. Развитие тяжелой формы заболевания сопровождается увеличением Ил4 в 2,2 раза, Ил8 - в 2,7 раза, ФНО - в 5,4 раза а ИНФ в 2,8 раза, у ИНФ увеличился в 2 раза.

4. Развитие воспалительных изменений в органах малого таза сопровождается развитием дизрегуляторных расстройств, характеризующих развитие ССВО, что проявлялось возрастанием СРБ в 3,7 раза, ЦИК в 1,3 раза, неоптерина в 7 раз, индекса Земскова в 37 раз при легкой степени тяжести. При среднетяжелом течении отмечается увеличение уровня СРБ в 5 раз, ЦИК в 1,6 раза, неоптерина в 7,7 раз, индекса Земскова в 49 раз. При тяжелой степени СРБ увеличивался в 6,8 раза, ЦИК в 1,7 раза, неоптерин в 8,7 раза, индекс Земскова - в 76 раз.

5. По мере утяжеления воспалительного процесса снижается количество сывороточного железа, ОЖСС и трансферрина, как подтверждение развития железодефицитного состояния при воспалительных процессах Увеличение уровня меди при ВЗОМТ позволяет расценивать его как маркер воспаления. Уровень церулоплазмина реагирует на воспаление повышением до 294,7±3,48 при легкой степени, а затем при утяжелении процесса снижением до 245,7±4,11 при средней и 227,52±4,07 при тяжелой степени за счет реализации ЦП как острофазного белка.

6. При ВЗОМТ отмечается повышение активности свободнорадикальных реакций, реализующееся увеличением уровня МДА при легкой степени в 1,4 раза, при средней - в 1,7 раза и при тяжелой - в 2 раза, а также снижением показателя ОАА при нарастании тяжести воспалительного процесса.

7. Изменение индекса свободнорадикальных реакций ИСРР имеет четкую корреляцию со степенью тяжести и достоверно увеличивается в 1,3 раза при легкой, в 1,9 раза при средней и в 2,8 раза при тяжелой степени. ИСРР может использоваться как один из критериев тяжести воспалительного процесса.

8. Определение степени тяжести течения воспаления в реализации клинической манифестации воспалительных процессов гениталий стало возможно в связи с разработкой математической модели для диагностики тяжести течения воспалительного процесса, в основу которой положены выявленные дизрегуляторные расстройства.

9. На основании проведенного ЯОС-анализа определены диагностические интервалы наиболее чувствительных и специфичных параметров, представленных показателями эндотоксикоза - неоптерином (при легкой степени чувствительность 76% и специфичность 82%, при средней - 75% и 79% и при тяжелой -78% и 87%) и показателем свободнорадикального окисления - общей антиокислительной активностью плазмы (при легкой степени чувствительность 81% и специфичность 81%, при средней - 77% и 85% и при тяжелой - 100% и 96%) .

10. Применение разработанной модели дифференцированной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ позволило повысить эффективность лечения и при этом избежать необоснованной госпитализации у 26% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз ВЗОМТ выставляется на основании следующих симптомов: болезненность при пальпации нижней части живота;

37

болезненность в области придатков матки; болезненность тракций шейки матки; температура тела выше 38°С; патологические выделения из шейки матки и влагалища; повышение СОЭ; повышение уровня С-реактивного белка; лабораторное подтверждение цервикальной инфекции; ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие

взомт.

2. Для диагностики воспалительного процесса наиболее информативными методами лабораторного обследования являются определение уровня СОЭ, СРБ и цервикальной инфекции.

3. Все пациентки с острыми неосложненными формами воспалительных заболеваний органов малого таза в соответствии с приказом №572н должны получать антимикробную терапию в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат пациентки с тяжелыми формами заболевания, осложнениями ВЗОМТ, требующими хирургических методов лечения или при отсутствии эффективности проводимой ранее терапии.

4. Врачу женской консультации следует проводить оценку степени тяжести заболевания по общепринятым критериям, включающим в себя оценку общих и местных клинических проявлений заболевания, рутинных общеклинических методов исследования. Особенностью клинических проявлений воспалительного процесса в гениталиях в современных условиях является стертое атипичное течение, что затрудняет объективную оценку степени тяжести заболевания и выбор оптимальной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ. При возникновении таких форм воспалительного процесса следует использовать дополнительные методы диагностики.

5. Для определения степени тяжести воспалительного процесса органов малого таза у женщин рекомендуется дополнительно

38

определять уровень неоптерина и общей антиокислительной активности. Легкая степень диагностируется при определении уровня неоптерина 10- 55,8 нмоль/л и общей антиокислительной

активности 1,8-1,47 ммоль/л. Средняя - при уровне неоптерина в интервале 55,9-62,55 нмоль/л и общей антиокислительной активности 1,46-1,22 ммоль/л. Тяжелая степень течения воспалительного процесса определяется при параметрах неоптерина выше 62,56 нмоль/л, а общей антиокислительной активности ниже 1,21 ммоль/л.

Также, возможно использование математической модели, специфичность и чувствительность которой для определения степени тяжести воспалительного процесса органов малого таза у женщин составляет 95%.

6. При диагностике легкой степени тяжести пациентка подлежит лечению в амбулаторных условиях. При выявлении показателей, соответствующих средней степени тяжести, решение о возможности лечения в амбулаторных условиях должно приниматься с учетом особенностей анамнеза и репродуктивных планов. При выявлении показателей, соответствующих тяжелой форме, показана госпитализация ввиду высокого риска развития осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Виноградова, О.П. Сравнительная оценка селенодефицита по некоторым регионам России / Г.В. Коршунов, О.П. Виноградова, Р.П. Савченко // Медицинская панорама. - 2002. - №5. -С.38.

2. Виноградова, О.П. Селен ЕС-антиоксидант XXI века/ О.П. Виноградова, Р.П. Савченко // Медицинская панорама.- 2002. -№5. — С.45.

3. Виноградова, О.П. Об эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях / О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов, A.B. Михайлов // Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии: материалы научной конференции. — Саратов, 2002. - С. 88-89.

4. Виноградова, О.П. Гомеостаз Se как функция иммунитета и пути коррекции / О.П. Виноградова, Р.П. Савченко // International Journal on Immunorehabilitation: материалы Всемирного конгресса по клинической и иммунной патологии. - 2002. - Vol. 4. — №2. - Р. 331.

5. Виноградова, О.П. Проблема адаптации при гнойно-воспалительных заболеваниях в гинекологии и пути ее коррекции / О.П. Виноградова, Р.П. Савченко, В.П. Чижов // Эколого-физиологические проблемы адаптации: материалы XXI международного симпозиума. - Москва, 2003. - С.111-112.

6. Виноградова, О.П. Роль SE в течении эндотоксикоза при гнойно-воспалительных заболеваниях в гинекологии / О.П. Виноградова, А.Ф. Блинохватов, JI.A. Шуваева // Успехи современного естествознания-2003. -№5. -С.20-22.

7. Виноградова, О.П. Иммунологические реакции при инфекционно-воспалительных заболеваниях женских половых органов / О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов, С.А. Аленькина // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. - С. 69.

8. Виноградова, О.П. Взаимоотношения между уровнями некоторых цитокинов, эндогенной интоксикацией при остром воспалении матки и её придатков / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. - С. 70.

9. Виноградова, О.П. Изменение уровня цитокинов - критерий эффективности лечения инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у женщин / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Фундаментальные исследования в биологии и в медицине: сб. научных трудов. - Вып.З. - Ставрополь: Изд-во СевКавГТУ. - 2007.- С. 146 - 150.

10. Виноградова, О.П. Клинико-лабораторная оценка проявлений системного воспалительного ответа организма при инфекционно-

40

воспалительных заболеваниях гениталий у женщин/ О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Фундаментальные исследования в биологии и в медицине: Сб. научных трудов. Вып. 3.

- Ставрополь, - 2007. - С.161-164.

11. Виноградова, О.П. Некоторые аспекты иммунного статуса у больных с острым сальпингоофоритом / Г.В. Коршунов, С.А. Аленькина, О.П. Виноградова // Пути сохранения репродуктивного здоровья: мат. 12-й Поволжской научно-практической конференции.

- Волгоград,-2008.- С. 91- 99.

12. Виноградова, О.П. Роль цитокинов в развитии ССВО при воспалительных заболеваниях матки / Г.В. Коршунов, О.П. Виноградова, С.А. Аленькина // Пути сохранения репродуктивного здоровья: мат. 12-й Поволжской научно-практической конференции.

- Волгоград, 2008.-С.100-101.

13. Виноградова, О.П. Клинические и лабораторные исследования при обострении хронического эндометрита, подтверждающие проявления ССВО / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина // Аспирантские чтения. Выпуск 3. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2009. — С.38-41.

14. Виноградова, О.П. Особенности острофазного ответа при инфекционно -воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного возраста / О.П. Виноградова , С.А. Аленькина, Л.В.Фатеева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2009. - С. 12.

15.Виноградова, О.П. Взаимоотношения между уровнями цитокинов и эндогенной интоксикацией при остром сальпингоофорите / О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Материалы 3 регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. — С.53.

16. Виноградова, О.П. Проявления ССВО при обострении хронического эндометрита у женщин репродуктивного периода / С.А.

41

Аленькина, О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: труды 11 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием — Новосибирск, 2010. - С. 18 - 22.

17. Виноградова, О.П. Изменения гемостаза при воспалительных заболеваниях органов малого таза/ О.П. Виноградова, O.A. Бирючкова // Материалы 3 межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза, 2011- С.46.

18. Виноградова, О.П. Цитокины и эндогенная интоксикация при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин / О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Клинико-лабораторная диагностика. - 2011. - № 10. - С.5-6.

19. Виноградова, О.П. .Цитокины и эндогенная интоксикация при ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста / О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Материалы 15 межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2011. - С.52-53.

20. Виноградова, О.П. Изменения обмена железа у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза / О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы 3 региональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза,2011. -С.48.

21. Виноградова, О.П. Уровни некоторых микроэлементов и ПОЛ при воспалительных заболеваниях малого таза у женщин/ О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы 15 межрегиональной научно - практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России. - Пенза,2011. -С. 32.

22. Vinogradova, O.P. Eisen - stofïwechselanderungen in den patienten mit entzungskrankenheiten von organen des kleinen beckens/ O.P. Vinogradova, D.S. Iryschkov, G.P. Gladilin , M.N. Kuznezova //

42

Internationaler Kongresse Fachmesse. Moderne Aspekte der Prophilaxe, Behandlung und Rehabilitation. -Hannover, 2011. - P. 171.

23. Виноградова, О.П. Активность процессов перекисного окисления липидов при синдроме эндогенной интоксикации у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза в гинекологической практике / О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова, Е.О. Маслова // Врач-аспирант. - 2012. -№1.1(50)-С. 141-147.

24. Виноградова, О. П. Совершенствование диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза на основании изменений некоторых показателей иммунного статуса и показателей свободнорадикального окисления / О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова, O.A. Советкина // Российский иммунологический журнал. -2012. Том 6 (14), № 2 (1)

25. Виноградова, О. П. Содержание железа и меди при воспалениях с различной степенью тяжести синдрома эндогенной интоксикации в гинекологической практике / О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. -№6. -С. 5.

26. Виноградова, О.П. Сывороточное железо, как биохимический критерий оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза/ О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова, O.A. Советкина // Материалы XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2012.-С.96.

27. Виноградова, О.П. О маркёрах степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза/ О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н.

Кузнецова, О.А. Советкина // Фундаментальные исследования. -2012. №8.- С. 60-63.

28. Виноградова, О.П. Некоторые показатели антиоксидантной защиты при сальпингоофоритах / М.С. Селихова, О.П. Виноградова, C.B. Вдовин, М.Н. Кузнецова // Вестник ВолгГМУ. -2013. - №3(47).-С.17-21.

29. Виноградова, О.П. Совершенствование лабораторной диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза/ О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова // Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология.—2013. — № 1 (79). - С. 7 - 11. http://medicina-journal.ru/

30. Виноградова, О.П. Изменения некоторых показателей свободнорадикального окисления при метроэндометритах и сальпингоофоритах в соответствии со степенью тяжести синдрома эндогенной интоксикации / О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы международной научно практической конференции «Инновационный потенциал, состояние и тенденции развития в экономике, проектном менеджменте, образовании, политологии, юриспруденции, психологии, экологии, медицине, филологии, философии, социологии, технике, физике, математике». — Санкт-Петербург, 2013. — С. 255-258.

31. Виноградова, О.П. Оптимизация диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза // Врач-аспирант. — 2014. — №3.2(64)- С. 222-226.

32. Виноградова, О.П. Особенности обмена железа у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза/ О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы УП регионального научного форума «Мать и дитя». — Геленджик, 2014.— С.192-194.

33. Виноградова, О.П. Компоненты антиоксидантной защиты при воспалительных заболеваниях органов малого таза в гинекологии /

О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы УП регионального научного форума «Мать и дитя». — Геленджик, 2014.— С. 194-195.

34. Виноградова, О.П. Окислительный стресс при воспалительных заболеваниях органов малого таза в гинекологии/ О.П. Виноградова, М.Н. Кузнецова // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя». — Геленджик, 2014.— С.234-235.

35. Виноградова, О.П. Изменения обмена микроэлементов у гинекологических больных воспалительными заболеваниями органов малого таза // Врач-аспирант.—2014. —№ 4(65). — С.98-103.

36. Vinogradova, O.P. The indices of the physiological norm for women of the reproductive age living in Penza city/ O.P. Vinogradova, O. A. Biriuchkova. // Life Science Journal. — 2014. —ll(lls). — P. 540-543. http://www.lifesciencesite.com

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ— воспалительные заболевания органов малого таза ИЛ - интерлейкин ИНФ - интерферон

ИСРР — индекс свободно радикальных реакций

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

ОАА - общая антиокислительная активность

СМ — средние молекулы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ — С - реактивный белок

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации

Ig — иммуноглобулин

Отпечатано: ООО «Партнер», 440008, г. Пенза, ул. Пушкина, 3-100, ИНН 5836647093, Заказ № 12261 от 16.09.2014 г. Тираж 100 экз.