Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Внутриутробное инфицирование плода. Клиническое и патогенетическое обоснование принципов диагностики и прогнозирования его развития

На правах рукописи

Коляченко Елена Сергеевна

ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ ПЛОДА-

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО РАЗВИТИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Белов Лев Георгиевич

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

диссертационного совета К.208.008.01 при Волгоградской государственном медицинском университете, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, 400131

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Селихова М.С.

föff?!?

2004-4

26962 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

- Актуальность проблемы. Внутриутробная инфекция является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности, что связано с устойчивой тенденцией к ухудшению здоровья населения, ростом числа инфекционных заболеваний (Анкир-ская A.C., 1985; Гуртовой Б.Л., 1994; Самсыгина Г.А., 1996; Пест-рикова Т.Ю., 1994; Башмакова М.А., 1995; Цвелев Ю.В, 1995; Федорова М.В., 1996; Евсюкова И.И., 1997; Schachter I., 1986; Stokes G.V. 1986; Arzt W., 1989). Известно, что наличие очагов персисти-рующей инфекции в организме матери является одним из факторов риска развития внутриутробного инфицирования плода, но не означает обязательного развития инфекционно-воспалительного процесса в организме плода (Михайлов A.B., Лаврова Д.Б., Гаса-нова Т.А., Самсыгина Г.А., 2000). Последнее обуславливает тот факт, что общепринятые методы скрининга, оценки состояния матери и плода в целях прогнозирования ВУИ плода далеко не всегда могут быть использованы в качестве объективных критериев диагностики указанной патологии.

В отечественной и зарубежной медицине распространены разнообразные методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода, '-включающие идентификацию возбудителей с помощью микроскопии и культурального выделения, детекции антигенов инфекционных патогенных агентов с использованием методов прямой и непрямой иммунофлуоресценции, ПЦР, а также различных серологических методов исследования (Кира Е.Ф., 1996; Айламазян Э.К., 1999; Lu. G.C., Goldenberg. R.L., 2000). В качестве лабораторных методов исследования дополнительно определяются маркеры воспаления. В то же время в клинической практике широко используется оценка состояния плода и фетоплацентарного комплекса с применением кардиомониторного наблюдения за плодом, ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, макро- и микроисследования плаценты у беременных групп риска по ВУИ (Медведев М.В.,1997; Воеводин С.М., 1998).

Касаясь вопросов патогенеза развития ВУИ плода, необходимо отметить, что в последние годы важная роль отводится так называемому синдрому системного воспалительного ответа, вызывающего стереотипный комплекс системных метаболических расстройств в организме матери, в частности, изменения белкового и липидного спектров крови, активное! iсистем

библиотека j з

^ о» "Жм»

на фоне избыточного образования свободных радикалов в крови и тканях (Потапнев М.П., 1995:. Пальцев М.А., 1996; Кашкин К.П., 1998; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1999).

До настоящего момента отсутствуют систематизированные представления о роли активации процессов липопероксидации, недостаточности антиоксидантных систем крови в патогенезе аутоинтоксикации матери и плода, повышении проницаемости гис-тогематических барьеров, в частности, сосудов фетоплацентарно-го комплекса для инфекционных патогенных агентов, и в индукции развития ВУИ плода. Недостаточная ясность в этиологии и патогенезе ВУИ плода определяет и отсутствие в ряде случаев эффективности комплексной терапии.

Вышеизложенное делает очевидной необходимость дальнейшей детализации представлений об этиологии и патогенезе развития ВУИ плода, в частности, характера системных метаболических расстройств у матери как проявлений преиммунного ответа и продромального синдрома. Последнее позволит разработать новые принципы ранней диагностики внутриутробного инфицирования плода и, соответственно, определить тактику ведения беременных и родоразрешения при указанной патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Усовершенствование методов диагностики и прогнозирования развития внутриутробного инфицирования плода у беременных на основе установления патогенетической взаимосвязи этиологических факторов, особенностей клинического течения беременности и родов, функциональных нарушений фетопла-центарного комплекса и системных метаболических расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать эпидемиологическую оценку частоты развития ВУИ плода у беременных групп риска в Саратовском регионе. Изучить характер наиболее часто встречающихся ассоциаций возбудителей в микробиоценозах урогенитального тракта беременных групп риска по ВУИ плода.

2. Выявить особенности генитальной и экстрагенитальной патологии, сочетающейся с развитием внутриутробного инфицирования плода. Дать оценку факторов риска развития ВУИ плода.

3. Изучить функциональное состояние плода и фетоплацентар-ного комплекса у беременных с ВУИ плода.

4. Изучить в сравнительном аспекте характер системных метаболических расстройств, в частности, состояние процессов липо-

пероксидации и активации антиоксидантной системы крови у беременных групп риска по ВУИ.

5. Установить патогенетическую взаимосвязь интенсификации свободнорадикального окисления с характером микробных ассоциаций в микробиоценозах урогенитального тракта беременных женщин при ВУИ плода. Установить значение гипоксического фактора в патогенезе системной активации процессов липоперок-сидации и недостаточности антиоксидантной системы крови при ВУИ плода.

6. Изучить патогенез аутоинтоксикации матери при ВУИ плода и характер взаимосвязи аутоинтоксикации с состоянием процессов липопероксидации и антиоксидантной системы крови.

7. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований составить алгоритм прогнозирования и диагностики ВУИ плода, дать патогенетическое обоснование использования для профилактики и в комплексной терапии беременных групп риска по развитию ВУИ плода мембранопротекторов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп в соответствии с характером системных метаболических расстройств при изучаемой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведены комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследования и анализ историй родов 389 беременных с внутриутробным инфицированием плода, находившихся на стационарном лечении в Перинатальном центре г. Энгельса в период с 1997 по 2002 гг.

Использование микроскопических, культуральных, серологических методов исследования, а также методы прямой и непрямой флюоресценции с соответствующими моноклональными антителами позволило впервые описать наиболее часто встречающиеся микробные ассоциации в урогенитальном тракте женщин групп риска по ВУИ плода, эндемичные для Энгельсского района г. Саратова.

Впервые для Саратовского региона описаны наиболее распространенные осложнения течения беременности и родового акта для матери и плода у беременных и рожениц с ВУИ. Так, например, проявления угрозы прерывания беременности наблюдались у 50,7% женщин, фетоплацентарная недостаточность у 20,1%, задержка внутриутробного развития плода -15,9%, ранний токсикоз

- у 35,4%. гестоз - у 27.5%, обострение течения хронической экс-трагенитальной патологии - у 62,4% женщин Родовой акт осложнялся нарушением сократительной деятельности матки у 34,9% рожениц, кровотечениями - у 13.7%. родовым травматизмом матери - у 23,7% пациенток. Установлено, что каждый второй ребенок с клиникой внутриутробной инфекции рождался недоношенным.

Впервые дана оценка характера и механизмов системных метаболических расстройств при ВУИ плода, проявляющихся активацией процессов липопероксидации, избыточного накопления в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Проведение сравнительных исследований состояния липопероксидации в группе беременных с ВУИ плода, индукция которого вызывалась различными ассоциациями инфекционных патогенных агентов, персистирующих в урогенитальном тракте женщин, позволило впервые установить, что активация свободнорадикального окисления является типовым неспецифическим процессом дезинтеграции клеточных мембран, индуцируемым различными ассоциациями инфекционных патогенных факторов, вызывающих развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые выявлен параллелизм активации процессов липопероксидации, накопления токсических веществ средней молекулярной массы, олигопептидов в крови и выраженности аутоинтоксикации при внутриутробном инфицировании плода, а также недостаточности механизмов элиминации токсической продукции из крови беременных с ВУИ плода.

Выявленные нами закономерности активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы, дефицита сульфгидрильных групп крови беременных с внутриутробным инфицированием плода позволили патогенетически обосновать и рекомендовать использование в качестве одного из важных принципов профилактики внутриутробного инфицирования плода и комплексной терапии указанной патологии обязательное использование антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное нами исследование позволило дать оценку эпидемиологической ситуации по ВУИ плода в Энгельсском районе Саратовского региона, характера осложнений течения беременности

и родов при ВУИ плода, функционального состояния плода и новорожденного, инфицированного в процессе беременности, разработать алгориш прогнозирования течения беременности и родов в группах риска по ВУИ плода.

Новым диагностическим подходом явилось уточнение роли абсолютной или относительной недостаточности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови в патогенезе активации процессов свободно-радикального окисления у беременных. Сравнительная оценка состояния липопероксидации и активности АОС крови у беременных с ВУИ плода, характеризующихся признаками выраженной гипоксии плода или ее отсутствием (либо незначительной выраженностью) позволила указать на патогенетическую значимость гипоксии плода при его внутриутробном инфицировании в механизмах системных метаболических расстройств матери, в частности, в активации процессов липопероксидации. Проведение комплексных исследований уровня веществ средней молекулярной массы, олигопептидов в крови беременных с ВУИ плода свидетельствовало о важной патогенетической значимости избыточного накопления их в развитии аутоинтоксикации беременных.

Полученные нами данные позволили рекомендовать, наряду с использованием общепринятых принципов профилактики и терапии внутриутробного инфицирования плода, применение антиок-сидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, препятствующих развитию вторичной альтерации, диссеминации инфекции. Развитию нарушений гемореологии, гемостаза, микроциркуляции и трофики тканей в очаге инфекции и за ее пределами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ВУИ плода является грозным осложнением течения беременности у 12,24% беременных групп риска, сочетаясь в 35,4 % случаев с ранним токсикозом беременности легкой и средне тяжелой форм, в 21,7% - с гесгозом легкой формы и в 5,8% - с гестозом средне-тяжелой и тяжелой форм. У 50,7% беременных с ВУИ плода возникают угроза прерывания беременности, а также железоде-фицитная анемия второй половины беременности (в 41,3% наблюдений), фетоплацентарная недостаточность (в 20,1% наблюдений), синдром задержки развития плода (в 15,9% наблюдений). Особенностями течения родового акта при ВУИ плода являются дискоор-динация сокращений мышц матки, несвоевременное излитие око-

лоплодных вод, что в 50% наблюдений приводит к преждевременным родам.

2. Наиболее часто встречающимися микробными ассоциациями в урогенитальном тракте беременных с ВУИ плода, на фоне которых формируется синдром системного воспалительного ответа, являются микст-инфекции с анаэробным (Т. Vaginalis, М. Hominis, Ur. Urealiticum, анаэробные бактерии), вирусным (CMV, HCV type 1, 2), грибковым ассоциантами и С. trachomatis.

3. ВУИ плода характеризуется развитием системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксида-ции, избыточного накопления в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, усиления катаболизма белков.

4. Одним из патогенетических факторов активации свободно-радикального окисления является недостаточность антиоксидант-ной системы крови, на что указывает дефицит сульфгидрильных групп белкового и небелкового происхождения, снижение активности супероксиддисмутазы, каталазы крови беременных с ВУИ плода. Активация процессов липопероксидации является типовым процессом дезинтеграции клеточных мембран, индуцируемая в равной мере различными микробными ассоциациями слизистой урогенитального тракта беременных, что свидетельствует о важной роли в патогенезе ВУИ плода не только инфекционных патогенных факторов, но и состояния механизмов резистентности организма беременной женщины. Потенцирующим фактором в развитии системных метаболических расстройств при ВУИ плода является гипоксический синдром, формирующийся в процессе беременности у матери и плода.

5. Избыточное накопление свободных радикалов при ВУИ плода сопровождается не только активацией перекисного окисления липидов, но и интенсификацией катаболизма белка и других соединений, что приводит к резкому увеличению содержания в крови веществ средней молекулярной массы (ВСММ), олигопеп-тидов (ОП), развитию аутоинтоксикации. В патогенезе аутоинтоксикации при ВУИ плода играет роль не только усиление образования катаболического пула токсических продуктов средней, низкой молекулярной массы, олигопептидов, но и нарушение экскреции их почками.

6. Комплексное изучение проблем этиологии, факторов риска, особенностей клинического течения беременности и родов при

ВУИ плода, а также характера и патогенеза системных метаболических расстройств, позволило разработать алгоритм прогнозирования и диагностики ВУИ плода для своевременного эффективного лечения и оптимального родоразрешения беременных с ВУИ плода.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы были доложены или представлены на заседаниях: 7-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 3 октября 2002г.; 7-й сессии РАЕ, общероссийской конференции «Успехи современного естествознания», секция «Медико-биологические науки», г. Сочи, 1-3 октября 2003.; 7-й сессии РАЕ, научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Греция, о. Эвия, 5 октября 2003г.; 3-й Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем»- Санкт-Петербург, - октябрь 2003.; научной конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов», г. Санкт-Петербург, 9 октября 2003г.; межкафедральной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК ППС, патологической физиологии, г. Саратов, ноябрь, 2003г, межкафедральной конференции кафедры акушерства и гинекологии ВолГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолГМУ, г.Волгоград, декабрь, 2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 235 страницах машинописного текста, иллюстрировано 29 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 435 источников, из них 305 отечественных и 130 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах акушерства, гинекологии и не-онатологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета. В диссертацию включены катамнестический анализ историй родов, а также материалы собственных комплексных клинико-лабо-

раторных обследований 389 беременных и рожениц с ВУИ плода, лечившихся в Перинатальном центре г. Энгельса (база кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медицинского университета) в период с 1997 по 2002 гг. Кроме того, нами кли-нико-лабораторное исследование проводилось в 3 группах беременных по 30 человек. Основная группа наблюдения состояла из беременных группы риска по ВУИ, у которых родились новорожденные с клинически признаками внутриутробной инфекции, группа сравнения включала в себя беременных группы риска, у которых дети родились здоровыми. В качестве контроля были обследованы здоровые беременные.

В целях идентификации возбудителей ВУИ плода был использован ряд микробиологических и серологических методов исследования, включающих в себя: микроскопический метод (световая микроскопия мазков при окраске по Граму); культуральное выделение возбудителей и их типирование (коммерческий диагности-кум фирмы Sanofi - пастер диагностика для микоплазм и уреа-плазм, среда Джонсона-Трасселя для трихомонад); детекцию антигенов различных патогенов с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональ-ных антител, в том числе определение маркеров С. Trachomatis, вируса простого герпеса 1,2-го типов, цитомегаловируса (Coons at al., 1972); определение маркеров Toxocara Canis, Lamblia Intestinalis методом прямой иммунофлюоресценции фитц-меченых поликлональных антител (модификация метода Coons at al., 1985); серологические тесты (определение IgG антихламидийных антител на диагностикуме Immumocomb фирмы Ардженикс лтд) (Manchini G., 1964); определение кандидоносительства по общепринятой методике на среде Сабуро.

Состояние плода и фетоплацентарного комплекса оценивалось нами при помощи кардиомониторного наблюдения за плодом, УЗИ -фетометрии, допплерометрии (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Стрижаков А.Н. и соавт., 1991; Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). О функциональной роли, наличии патологических изменений и состоянии трофики плаценты судили по данным макро- и микроскопического ее исследования (Милованов А.П., Брусилов-ский А.И., 1986, Цинзерлинг A.B., 1988).

Для оценки выраженности системных метаболических расстройств и определения возможностей использования ряда интегра-тивных биохимических показателей в комплексной диагностике и

прогнозировании ВУИ плода изучены: состояние процессов липо-пероксидации и активности антиоксидантной системы крови у беременных групп риска (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И.. 1972; Гончаренко М.С., Латинова A.M.., 1985); степень выраженности общей интоксикации беременных групп риска по ВУИ оценивали по интегративным показателям содержания в крови веществ средней молекулярной массы, олигопептидов, катаболического пула и интенсивности экскреции вышеуказанных соединений почками (Малахова М.Я., 1989). Исследования метаболических сдвигов у беременных групп риска с ВУИ плода носили сравнительный характер, позволивший выявить роль инфекционного патогенного фактора и гипоксии в механизмах развития системных метаболических расстройств и характера аутоинтоксикации.

Результаты всех исследований подвергнуты статистической обработке на компьютере IBM PS AT по программе «MED STAT», предназначенной для обработки результатов медицинских и биологических наблюдений с использованием двухвыборочного t критерия Стьюдента, парного t критерия Стьюдента, приближенный критерий х2 для анализа таблиц сопряженности признаков m*n и таблиц сопряженности 2*2, однофакторный дисперсионный анализ с множественными сравнениями по Шеффе, точный критерий Фишера для таблиц сопряженности 2*2 (Линник Ю.В., 1958; Афифи А., Эйзен С., 1982; Лакин Г. Ф., 1983; Поллард Дж., 1982; Тюрин Ю. Н., Макаров А. А. 1995). Все полученные данные использовались в процессе разработки алгоритма прогнозирования ВУИ плода в группах риска при многофакторном анализе результатов исследования, позволяющем рассчитать суммарный диагностический коэффициент с использованием метода Кульбака (Кульбак С., 1967).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты и их обсуждение. В процессе анализа эпидемиологической ситуации по ВУИ плода в Энгельсском районе установлено, что частота встречаемости указанной патологии составляет 12,24%, что соответствует статистическим показателям аналогичных по экологической ситуации крупных промышленных областей (Цинзерлинг A.B., Мельникова В.Ф., 2002). Оценка микробиоценоза влагалища свидетельствовала о том, что чаще всего у беременных с внутриутробным инфицированием плода из содержимого цервикального канала, уретры и слизистой оболочки влагали-

ща высевались Chlamydia trachomatis (79,3%). У каждой второй женщины обнаруживались Trichomonas vaginalis (54,0%) и Herpes simplex proqenitalis type 1,2 (55,3%). В каждом третьем случае во влагалищном секрете персистировали цитомегаловирусы (37,7%). С одинаковой частотой встречались Micoplasma hominis и анаэробные бактериальные ассоциации (27,0 и 28,3% соответственно). Кандидоз отмечался в 16,9% случаев, а реже всего (10,1%) у беременных с внутриутробным инфицированием плода высевались Ureaplasma urealiticum. Вышеуказанные инфекционные патогенные агенты персистировали в организме каждой второй женщины на фоне нарушенного биоценоза влагалища. Результаты проведенных нами лабораторных исследований относительно характера ассоциаций инфекционных патогенных агентов, персистирую-щих в слизистой урогенитального тракта беременных с ВУИ плода, позволяют сделать вывод о том, что чаще всего выявляются следующие ассоциации возбудителей:

- HCV, CMV, С. trachomatis, Т. vaginalis, М. hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- С. trachomatis, Т. vaginalis,грибы рода Candida

- CMV, С. trachomatis,М. Hominis, на фоне дисбиоза

- HCV, Т. vaginalis, М. Hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- HCV, CMV, С. trachomatis, грибы рода Candida

- HCV, CMV, С. trachomatis, М. Hominis и др.

Таким образом, необходимо отметить, что результаты собственных микробиологических исследований по определению роли различных микроорганизмов в генезе ВУИ плода свидетельствуют о наличии большого числа ассоциантов в паразитоценозах урогенитального тракта женщин. Полученные нами сведения относительно характера микробиоценоза урогенитального тракта беременных с ВУИ плода находят отражение в работах ряда авторов (Мельникова В.Ф., 1988; Цинзерлинг A.B., 1992; Гуртовой Б.Л., 1994; Сидельникова В.М., 1996; Серов В.И., 1997; Сидорова И.С., 1999).

Как указывалось выше, целевой установкой диссертационного исследования явилась разработка алгоритма прогнозирования ВУИ с учетом этиологических факторов и факторов риска развития указанной патологии в Энгельсском районе Саратовского региона. характеризующегося интенсивной урбанизацией и экологическим прессингом на организм матери и плода. В связи с чем бы-

ли проведены исследования по изучению факторов риска и характера генитальной и экстрагенитальной патологии, сопутствующей ВУИ плода. Как показали результаты проведенного нами анализа анамнестических данных и показатели собственных клинико-ла-бораторных наблюдений 389 беременных женщин с последующим развитием ВУИ плода, факторами риска развития указанной патологии является наличие у них высокого инфекционного индекса, о чем свидетельствует значительный процент заболеваний хроническим тонзиллитом (13,1%), хроническим бронхитом (29,6%), пиелонефритом (17,5%), хроническим холециститом (20,6%) и колитом (14,3%) (табл.1).

Таблица 1

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА В АНАМНЕЗЕ У БЕРЕМЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ПЛОДА

—^___Число наблюдаемых пациенток Характер — сопутствующей ——__ экстрагенитальной патологии ""——____ Абс. число наблюдений % наблюдений

Хронический тонзиллит 51 13,1

Пневмония 74 19,0

Пиелонефрит 68 17,5

Бронхит 115 29,6

Гайморит 54 13,8

Хронический колит 56 14,3

Холецистит 80 20,6

Гастрит 76 19,6

Останавливаясь на характере гинекологической патологии у женщин с ВУИ плода, следует отметить преобладание воспалительных заболеваний генитального тракта, в том числе кольпита специфической и неспецифической этиологии (26,9%), псевдоэрозий шейки матки (52,9%) и хронического сальпингоофорита (34,3%). Как показали результаты собственных исследований, характерными особенностями течения гестационного периода у 389 женщин с ВУИ плода являются развитие раннего токсикоза (35,4%) и гестоза легкой и среднетяжелой форм (21,8%). У каждой второй беременной отмечалась угроза прерывания беременности, причем на протяжении всей гестации указанная патология возникала неоднократно и не всегда могла купироваться соответствую-

щей терапией. У пациенток с ВУИ плода в 1-й половине беременности железодефицитная анемия встречалась в 24,4% наблюдений, а во II половине - почти в 2 раза чаще (41,3%). Во время беременности у 13,7% наблюдаемых нами пациенток отмечалось обострение хронического пиелонефрита, 7,9% беременных перенесли гес-тационный пиелонефрит, 10,1% пациенток страдали циститом и в 42,9% диагностировался кольпит.

С целью выявления особенностей состояния плода у беременных с ВУИ проводилось комплексное исследование с использованием фетометрии, плацентографии, кардиотокографии и доппле-рометрии. Выраженные нарушения фетоплацентарного кровотока отмечены у каждой пятой (20,1%) беременной. Проведенная нами эхографическая оценка фетоплацентарного комплекса по традиционной совокупности параметров свидетельствовала о преимущественной локализации плаценты по передней стенке матки (54,1%), а также в области дна и тела задней стенки матки (35,8%). Преждевременное «созревание» плаценты диагностировалось у 5,1% беременных с ВУИ плода, задержка внутриутробного развития плода, являющаяся интегративным показателем тяжести наступивших нарушений гомеостаза у матери и у плода, диагностировалась практически у каждой шестой женщины (15,9%) с ВУИ плода. Признаки многоводия у пациенток с ВУИ плода отмечались в 7,6% наблюдений, а маловодия - у 16,4% беременных. Следует отметить, что изменение объема околоплодных вод может являться диагностическим признаком ВУИ. Многоводие может являться признаком хориоамнионитов вследствие попадания возбудителей через фетоплацентарный барьер.

Анализ кардиотокографических исследований проводился с применением фетомонитора Sonicarol FM7 с использованием классификации, предложенной Перинатальным комитетом Международной федерации акушеров и гинекологов (FiCO, 1987) и обработкой полученных данных автоматизированной системой System-8000 фирмы Оксфорд (Великобритания), позволяющей улучшить диагностическую значимость кардиотокограмм. Подозрительные и патологические кардиотокограммы регистрировались у 28% беременных с ВУИ плода. Допплерометрические измерения кривых скоростей кровотока в сосудах плаценты и плода, проведенные нами у женщин с ВУИ плода, выявили нарушения фетоплацентарного кровообращения 1-й и 2-й степени у 20,1% пациенток.

Течение родового акта оценивалось нами в большой группе женщин (389 беременных). Касаясь исхода беременности и родов, необходимо отметить, что больше половины родов произошли преждевременно (52,9%), а в 2,1% наблюдений роды были запоздалыми. Роды закончились путем операции кесарево сечение у 23,8% женщин. По данным наших наблюдений течение родового акта у женщин с внутриутробным инфицированием плода часто осложнялось нарушением сократительной деятельности матки (34,9%), что не могло не привести к ухудшению соматического состояния новорожденного, респираторному дистресс-синдрому, перинатальному поражению центральной нервной системы. У каждой пятой женщины (20,1%) роды были стремительными, что является, по данным литературы, характерным признаком для вышеуказанной патологии (Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., 1989).

До настоящего момента отсутствуют систематизированные данные относительно характера метаболических сдвигов у беременных с внутриутробным инфицированием плода и, соответственно, не определены возможности объективной оценки состояния беременных групп риска и прогнозирования исхода их беременности на основе интегративных критериев системных расстройств метаболизма и степени выраженности аутоинтоксикации. В связи с этим, одной из последующих задач данной работы явилось изучение состояния процессов липопероксидации у беременных с ВУИ плода, уточнение роли инфекционного и гипоксичес-кого факторов в патогенезе метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа. Для оценки патогенетической значимости состояния процессов липопероксидации в патогенезе ВУИ плода проведены исследования в нескольких направлениях. Во-первых, дана сравнительная оценка клинического течения и исхода беременности и родов, а также состояния процессов липопероксидации в двух группах риска по ВУИ плода (по 30 беременных), в одной из которых роды завершились рождением здорового ребенка, а в другой,- с клиническими признаками внутриутробной инфекции. Во-вторых, изучена взаимосвязь состояния процессов липопероксидации, уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в крови со степенью выраженности гипоксии плода. И, наконец, в-третьих, предпринята попытка установления роли инициирующих инфекционных патогенных агентов в различных микробных ассоциациях в механизмах индукции процессов липопероксидации.

Таблица 2

СОДЕРЖАНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ И КОНЕЧНЫХ ПРОДУКТОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ В КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУПП РИСКА ПО ВНУТРИУТРОБНОМУ ИНФИЦИРОВАНИЮ ПЛОДА

Группы наблюдений

Группа контроля (здоровые

Группа сравнения (рождение здорового

Основная группа наблюдения

I показатели п . М±т п ' М±т ! п I М±т __ ^ . . .

I Малоновый диальдегид | в эритроцитах, ммоль/л 30 5,05±0,24 30 | 5,07±0,11 30 6,32±0,16 р1 <0,001 1 р2<0,001 1

| Диеновые коныогаты ! в эритроцитах, ед/мл. 30 1,96+0,11 30 2,94±0,16 30 3,28±0,15 р1 <0,001 . р2<0,001

I Триеновые коныогаты, { ед/мл. 30 2,1±0,08 30 1,94+0,11 30 1,53±0,09 р1 <0,001 ; р2<0,001 I

I Шиффовы основания, | Ммоль/л 30 2,49+0,09 30 2,42±0,10 30 1,91±0,07 р1 <0,001 ! р2<0,001 |

Примечание: р1- рассчитано по отношению к показателям группы сравнения (беременных группы риска по ВУИ со здоровыми детьми)

р2- рассчитано по отношению к показателям группы контроля (здоровых беременных) В целях,оценки состояния липопероксидации у беременных с внутриутробным инфицированием плода нами было изучено содержание промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, МДА, диеновых, триеновых конъюгатов, оснований Шиффа в крови. Как оказалось, развитие внутриутробного инфицирования плода находило отражение в системной активации процессов липопероксидации. Об этом свидетельствовало возрастание уровня малонового диальдегида, диеновых конъюгатов в эритроцитах по отношению к таковым показателям группы сравнения (р<0,001). В то же время содержание триеновых конъюгатов и оснований Шиффа заметно снижалось по отношению к таковым показателям группы сравнения (р<0,001), что указывало на активацию эфферентных механизмов метаболизма продуктов липопероксидации (табл.2).

На наш взгляд, перспективным направлением в диагностике и прогнозировании течения беременности, осложненной ВУИ плода, является определение содержания в крови беременных группы риска по ВУИ плода малонового диальдегида, диеновых и триено-

вых конъюгатов, а также показателей активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы (Цебржинский О.И., 1998).

Рис.1 Содержание сульфгидрильных групп в эритроцитах у беременных групп риска и здоровых беременных

Как известно, фактором инициации свободнорадикального окисления при ВУИ плода и при наличии персистирующих очагов инфекции у матери, может быть недостаточность ферментного звена антиоксидантной системы крови. Важная роль в антиоксидантной защите клеток отводится вН-содержащим соединениям, в частности, глутатиону, цистеину, цисгину, метионину. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень белковых и небелковых БН-групп крови у беременных с внутриутробным инфицированием плода достоверно снижался (р<0,01) (рис.!). Развитие ВУИ плода сочеталось и с недостаточностью ферментного звена антиоксидантной системы крови. Об этом свидетельствовало выраженное снижение активности СОД эритроцитов и каталазы крови по сравнению с аналогичными показателями группы беременных без указанной патологии (р<0,05 и р<0,001 соответственно).

До настоящего момента дискуссионным остается вопрос о том, является ли системная активация процессов липопероксидации типовым процессом дезинтеграции биологических мембран при индуцируемой различными ассоциациями инфекционных патогенных агентов и характеризующейся развитием синдрома системного воспалительного ответа. Для решения этого вопроса наблюдаемая нами группа беременных с ВУИ плода (30 пациенток) была разделена на две подгруппы Первая включала в себя 19 человек, влагалищная микрофлора которых представлена ассоциациями с преобладанием

активных форм хламидий. Во вторую отнесены 11 женщин, биоценоз влагалища которых представлен микрофлорой с преобладанием трихомонад и при полном отсутствии хламидий. Как показали результаты проведенных нами сравнительных исследований по определению содержания промежуточных и конечных продуктов пе-рекисного окисления липидов в крови беременных с ВУИ плода, интенсификация липопероксидации не зависит, в значительной мере, от характера микробных ассоциаций в слизистой влагалища женщин и является типовым процессом дезинтеграции клеточных структур различной локализации на фоне индукции патологии разнообразными ассоциациями возбудителей. Об этом свидетельствовал тот факт, что содержание в крови МДА, ДК, ТК, оснований Шиффа в двух сравниваемых подгруппах статистически достоверно не отличалось (р.р>0,1). Одновременно выявлена недостаточность АОС крови, также выраженная в равной мере в двух сравниваемых группах наблюдения. Так, активность СОД (р>0,1) и ката-лазы (р>0,1), а также уровень сульфгидрильных групп (р>0,1) в крови беременных с преобладанием хламидий в микробиоценозе влагалища статистически достоверно не отличилась от таковых показателей в подгруппе беременных с преобладанием трихомонадной инфекции и отсутствием хламидий в слизистой влагалища.

Как указывалось выше, одной из задач исследования явилось установление роли гипоксического фактора в патогенезе системной активации процессов липопероксидации у беременных с ВУИ плода. В связи с этим представлялось целесообразным провести сравнительную оценку уровня промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в крови в двух подгруппах беременных с внутриутробным инфицированием плода, в одной из которых в процессе ВУИ формировалась прогрессирующая гипоксия плода (14 наблюдений), а в другой - ВУИ не приводило к развитию клинически выраженных признаков гипоксии плода (16 наблюдений). Как оказалось, возникновение клинических проявлений гипоксии плода сочеталось с более выраженной активацией ПОЛ, о чем свидетельствовало возрастание уровня МДА и диеновых конъюгатов как по сравнению с таковым показателем в группе беременных без клинических проявлений гипоксии плода (р<0,001 и р<0,05 соответственно), так и по сравнению с таковыми показателями в группе контроля с нормальным течением беременности (р<0,001). В то же время имело место более выраженное снижение уровня белковых сульфгидрильных групп крови в груп-

пе беременных с ВУИ плода, отягощенное клинически выраженной гипоксией плода, по сравнению с таковыми показателями группы контроля здоровых беременных и беременных с внутриутробным инфицированием плода без явлений гипоксии (р<0,05). Между тем, в обеих подгруппах уровень промежуточных продуктов ПОЛ в крови превышал соответствующие показатели группы контроля, а активность ферментных звеньев была снижена по сравнению с таковыми показателями группы контроля (р<0,001). Последнее делает очевидным тот факт, что в механизмах системной индукции липопероксидации при внутриутробном инфицировании плода важная роль должна быть отведена и бактериально-токсическому, и гипоксическому факторам. В то же время, очевидно, что активация ПОЛ является типовым процессом дезинтеграции биологических мембран, свойственным различным формам патологии инфекционной и неинфекционной природы.

Наконец, важным направлением изучения патогенеза системных метаболических расстройств при ВУИ плода явилось выяснение степени выраженности аутоинтоксикации в сравнительных клинико-лабораторных обследованиях беременных групп риска по ВУИ плода. Причем, как указывалось выше, в группу сравнения вошли беременные группы риска, родившие здоровых детей. В основную группу наблюдения включили беременных группы риска, у которых в процессе беременности развилось ВУИ плода. Как оказалось, в группе беременных с ВУИ плода имело место достоверное возрастание уровня ВСММ в эритроцитах (р>0,001) и плазме крови (р<0,001). В то же время экскреция с мочой ВСММ снижалась по сравнению с группой беременных, родивших здоровых детей (р<0,001). Проведенное параллельно изучение уровня олигопептидов в вышеуказанных объектах исследования свидетельствовало о возрастании содержания олигопептидов в эритроцитах (р<0,01) и в плазме крови (р<0,02) на фоне выраженного снижения показателя экскреции олигопептидов с мочой (р<0,05). Результаты проведенных нами наблюдений убедительно свидетельствуют о возрастании катаболического пула олигопептидов в организме беременных при ВУИ плода по сравнению с группой беременных без указанной патологии (р<0,01). Касаясь значимости выявленного нами феномена аутоинтоксикации, коррелирующей с развитием внутриутробного инфицирования плода, необходимо отметить, что накопление в высоких концентрациях веществ средней молекулярной массы в плазме крови, вклю-

чающих, в частности, и продукты липопероксидации, обуславливало развитие дестабилизации биологических мембран клеток различных органов и тканей, в том числе эндотелиальных, эрит-роцитарных, органоспецифических клеточных элементов. Интег-ративные показатели оценки состояния процессов липопероксидации и аутоинтоксикации (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, вещества средней молекулярной массы, олигопепти-ды), а также активности антиоксидантных систем крови (сульфги-дрильные группы белкового и небелкового происхождения, су-пероксиддисмутаза, каталаза) могут быть использованы в комплексе диагностических критериев прогнозирования внутриутробного инфицирования плода.

Комплексный подход к решению проблем этиологии, факторов риска, патогенеза, функциональных и метаболических расстройств, особенностей клинических проявлений внутриутробного инфицирования у матери и плода в процессе собственных исследований позволил впервые сформулировать алгоритм прогнозирования развития указанной патологии, характера осложнений течения беременности и родов при ВУИ плода (табл. 3). С помощью данных прогностических таблиц в 90% случаев возможно прогнозирование развития внутриутробного инфицирования плода. Факторы риска, имеющие индивидуальный диагностический коэффициент (табл. 3) необходимо просуммировать и ввести в приведенную ниже формулу:

РВУИ (г) = +0,1886хБК +0,0692, где РВУИ (г)-риск развития ВУИ,

ЭК - индивидуальный диагностический коэффициент.

Учитывая результаты проведенного нами статистического анализа и математического расчета, если РВУИ (либо Бк) > 0, то риск развития ВУИ у данной пациентки составляет от 88,3% до 86,6%, а если РВУИ (либо Ок) < 0, то ребенок, скорее всего, родится без признаков инфекции, то есть риск развития ВУИ у исследуемой пациентки минимальный. Расширение современных представлений об этиологии и патогенезе внутриутробного инфицирования плода на системном, органном и молекулярно-клеточном уровнях открывает возможности разработки новых принципов диагностики, прогнозирования и лечения указанной патологии, адаптированных к степени аутоинтоксикации и характеру метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

Таблица 3

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА ПО ДВУМ КРИТЕРИЯМ

Признак

Сочетание признаков с перенесенной в детстве ангиной: В анамнезе нет ни ангины, не кольпита Ангина в анамнезе, кольпитом не страдала Ангина в анамнезе, наличие генитапьного герпеса Отсутствие ангины, нормальная микрофлора влагалища Отсутствие ангины, отсутствие сальпингоофорита Отсутствие ангины, нормальное количество вод . Наличие ангины +маловодие Наличие ангины +многоводие Наличие ангины, нормальный уровень МДА Наличие ангины, повышенный уровень МДА

Баллы

-3 5

24 -в -5 -4 22

18

-27

24

10

' -3

I -2

Сочетание признаков с наличием в анамнезе кольпита: Кольпита не было, присутствует генитальный герпес Кольпита не было, нет дисбиоза Кольпита не было, нормальное количество вод Кольпита не было, маповодие , 6

Кольпит -нмаловодие 18

Кольпит + повышенный уровень МДА__________23

Роль различных инфекционных патогенных агентов и нарушения нормальной микрофлоры влагалища:

Генитальный герпес ♦ трихомонады 24

Генитальный герпес на фоне предшествующего сальлингоофорита 24

Трихомониаз на фоне дисбактериоза 9

Отсутствие дисбактериоза + нормальное количество вод -5

Отсутствие дисбактериоза + остутствие сальлингоофорита в анамнезе -5

Малоеодие на фоне дисбиоза влагалища 21

Отсутствие дисбиоза + нормальный уровень МДА -25

Дисбиоз на фоне повышетого уровня МДА 26

Трихомонады + лямблии 7

Трихомониаз на фоне сальпингооофорита в анамнезе 25

Отсутствие трихомониаза и нормальный уровень МДА -13

Отсутствие лямблий и нормальное количество вод -6

Наличие ляблий и малоеодие 7

Отсутствие лямблий и нормальный уровень МДА -24

Наличие пямблиоза и повышенный уровень МДА 26

Отсутствие лямблий и нормальный уровень олигопептидов эритроцитов крови -23 Наличие пямблиоза и повышенный уровень олигопептидов эритроцитов кроеи | 4

Наличие бактериального вагиноза на фоне повышенного уровня МДА -25 Наличие бактериального вагиноза на фоне повышенного уровня олигопептидов

эритроцитов крови_______23

Сочетание признаков с наличием в анамнезе сальпингоофорита:

Сальпингоофорит ♦ малоеодие 20

Отсутствие сальпингоофорита, наличие бактериального вагиноза -5 Отсутствие сальпингоофорита, повышение уровня олигопептидов в эритроцитах крови

Сочетание количества вод с другими признаками: Нормальное количество вод на фоне бак. вагиноза Малоеодие при отсутствии бак. вагиноза Нормальное количество вод при повышенном уровне олигопептидов эритроцитов крови Малоеодие при нормальном и повышенном уровнях олигопептидов эритроцитов крови

Многоводие при повышенном уровнях олигопептидов эритроцитов крови

-4

7

18 15

выводы

1. Внутриутробное инфицирование плода является грозным осложнением беременности, регистрируемым в 12,24% случаев по данным наблюдения за беременными с внутриутробным инфицированием плода, находившимися на стационарном лечении в «Перинатальном центре» г. Энгельса в период с 1997 по 2002 гг.

2. К наиболее часто обнаруживаемыми ассоциациями инфекционных патогенных агентов, персистирующими в урогенитальном тракте женщин с ВУИ плода, относятся:

- HCV, CMV, С. trachomatis, Т. vaginalis, М. hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- С. trachomatis, Т. vaginalis,грибы рода Candida

- CMV, С. trachomatis,М. Hominis, на фоне дисбиоза

- HCV, Т. vaginalis, М. Hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- HCV, CMV, С. trachomatis, грибы рода Candida

- HCV, CMV, С. trachomatis, М. Hominis и др.

3. Фактором риска развития ВУИ плода является наличие в анамнезе у беременных экстрагенитальной и генитальной патологии инфекционно-воспалительной природы (хронического колита, холецистита, хронического тонзиллита, хронического бронхита, хронического пиелонефрита, кольпита, псевдоэрозии шейки матки, сальпингоофорита).

4. Наиболее информативными показателями прогнозирования и развития внутриутробного инфицирования плода являются данные допплерометрии, фетометрии и плацентометрии: усиление эхогенности эндотелия кишечника, вентрикуломегалия, гиперэхо-генные включения в плаценте, расширение межворсинчатого пространства, маловодие или многоводие, синдром задержки развития плода, врожденные аномалии развития, нарушение маточно-плацентарного кровотока.

5. Внутриутробное инфицирование плода сопровождается развитием системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации. Важным патогенетическим фактором индукции свободнорадикального окисления при внутриутробном инфицировании плода является недостаточность антиок-сидантных систем крови. Обнаружен паралаллелизм активации процессов липопероксидации при внутриутробном инфицировании плода и развития аутоинтоксикации. Патогенетическим фактором аутоинтоксикации при внутриутробном инфицировании плода является недостаточность экскреции с мочой веществ сред-

ней молекулярной массы и олигопептидов на фоне усиления ката-болических реакций

6. Интенсификация свободнорадикального окисления при вн>-триутробном инфицировании плода является типовым процессом дезинтеграции биологических мембран, индуцируемым различными микробными ассоциациями, персистирующими в урогениталь-ном тракте беременных с внутриутробным инфицированием плода на фоне развития синдрома системного воспалительного ответа. Выявлена патогенетическая взаимосвязь развития гипоксии плода и активации процессов липопероксидации, более выраженные в группе беременных с внутриутробным инфицированием плода и признаками его гипоксического поражения.

7. В комплексной диагностике внутриутробного инфицирования плода в соответствии с разработанным нами алгоритмом прогнозирования его развития, должны быть использованы анамнестические данные, результаты клинических наблюдений и идентификации инфекционных патогенных агентов урогенитального тракта беременных, данные УЗИ и допплерометрии, а также инте-гративные показатели состояния процессов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови, степени аутоинтоин-токсикации. Анализ вышеперечисленных показателей позволяет патогенетически обосновать и рекомендовать для использования в акушерской практике целесообразность использования в профилактике и комплексной терапии беременных групп риска по развитию внутриутробного инфицирования плода мембранопротекто-ров, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп в соответствии с характером системных метаболических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для объективной диагностики ВУИ плода целесообразно использование комплекса клннико-лабораторных и функциональных методов исследования, имеющих различную прогностическую значимость. К вероятным признакам ВУИ, у контаминиро-ванной патогенной микрофлорой матери, необходимо отнести маркеры острого нарушения состояния плода (патологические изменения на кардиотокограмме, в том числе и при проведении нестрессового теста, низкие показатели биофизического профиля), а также структурные и функциональные нарушения плаценты (отёк и разнородную эхогенность паренхимы плаценты, различность границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства, преждевременное старение плаценты), изменение количества и качества околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарной гемодинамики.

2. Обнаружение избыточного накопления в крови беременных малонового диальдегида, диеновых и триеновых конъюгатов на фоне недостаточности ферментного и неферментного звеньев ан-тиоксидантной системы крови, а также повышенное содержание в крови веществ средней молекулярной массы, олигопептидов при возрастании катаболического пула и недостаточности экскреции с мочой токсических веществ средней молекулярной массы, может быть использовано в качестве дополнительного объективного критерия прогнозирования развития ВУИ плода у инфицированных беременных.

3. С целью улучшения методов прогнозирования развития ВУИ у беременных групп риска, своевременности проведения лечебных и профилактических мероприятий, нами разработан алгоритм прогнозирования развития ВУИ, который может быть применен врачами амбулаторно-поликлинической службы и стационаров. Факторы риска, имеющие индивидуальный диагностический коэффициент (табл. 3) необходимо просуммировать и ввести в приведенную ниже формулу:

РВУИ = +0,1886хБК +0,0692, где РВУИ - риск развития ВУИ,

БК - индивидуальный диагностический коэффициент.

При значениях РВУИ превышающих или равных 0 вероятность развития ВУИ плода приближается к 90%. При отрицательных значениях РВУИ риск внутриутробного инфекционного заболевания плода у беременных минимальный.

4. Анализ и систематизация данных литературы и результатов собственных исследований относительно лечения беременных

групп риска по ВУИ плода позволяют рекомендовать следующие патогенетически обоснованные принципы терапии:

- проведение системной и местной поэтапной деконтаминации с учетом идентификации возбудителей и определением ведущего патогена, наличия установленного очага инфекции, стадии инфекционного процесса и гестационного срока;

- использование антиоксидантов, антигипоксантов, мембрано-протекторов, донаторов сульфгидрильных групп, препятствующих развитию вторичной альтерации, диссеминации инфекции, развитию нарушений гемореологии, микроциркуляции и трофики тканей в очаге инфекции и за ее пределами;

-проведение общей дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии и симптоматической терапии;

-использование иммуномодулирующей терапии с учетом характера возбудителя, наличия выраженного иммунодефицита, обеспечивающего хронизацию инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлов A.B., Коляченко Е.С. Результаты инфекционного скрининга беременных женщин и новорожденных в Саратовской области//Журнал практического врача акушера-гинеколога,-Волгоград.-№4.-2002.-С. 10.

2. Михайлов A.B., Гасанова Т.А., Лаврова Д.Б., Коляченко Е.С., Плыкина Е.А. Предварительные результаты инфекционного скрининга беременных и новорожденных в Саратовской области/Материалы научн.-практич. конф.- «Актуальные вопросы хирур-гии».-Саратов. -2003.-С.105-113.

3. Михайлов A.B., Гасанова Т.А., Лаврова Д.Б., Коляченко Е.С., Плыкина Е.А. Роль вертикальной передачи инфекций, передающихся половым путем, в формировании паразитоценозов уроге-нитального тракта женщин// Материалы научн.-практич. конф.-«Актуальные вопросы хирургии».-Саратов. -2003.-С.113-117.

4. Михайлов A.B., Гасанова Т.А., Коляченко Е.С. Распространение урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста// Материалы научн.-практич. конф,- «Актуальные вопросы хирурги и».-Саратов. -2003.-С.99-105.

5. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Современные представления об этиологии, факторах риска, патогенезе ВУИ плода. Сообщение I. Значение инфекционных патогенных факторов в развитии ВУИ плода. Пути распространения инфекции// Ус-

пехи современного естествознания.- М - №9.-2003,- С. 15-20. 6 Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Современные представления об этиологии, факторах риска, патогенезе ВУИ плода. Сообщение II. Значение недостаточности иммунных механизмов защиты и факторов неспецифической резистентности матери и плода в патогенезе ВУИ плода// Успехи современного естествознания.- М,- №10.-2003,- С. 18-23.

7. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Современные представления об этиологии, факторах риска, патогенезе ВУИ плода. Сообщение III. Особенности динамического взаимодействия специфических и неспецифических механизмов защиты и повреждения в процессе развития ВУИ плода//Успехи современного естествознания - М - №11 .-2003.- С. 11-17.

8. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Ультразвуковая оценка фетоплацентарного комплекса при ВУИ плода//Сб. тр. 3-й Всероссийской конф. «Механизмы функционирования висцеральных систем».- Спб. -2003.-С. 156-158.

9. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Изменение уровня молекул средней массы при ВУИ плода//Успехи современного естествознания.-М.-.№10.-2003 - С. 75-76.

10. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Ультразвуковые критерии диагностики ВУИ плода// Успехи современного естествознания- М.-№11.-2003- С.65-67.

11. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Изменение процессов липопероксидации при ВУИ плода//Медицинский академический журнал. Специальный выпуск по материалам научно-практической конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов». - Спб. -2003.- С. 160-161

12. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. ВУИ. Этиология, принципы диагностики, особенности течения беременности и родов. Патогенетическое обоснование принципов профилактики и комплексной медикаментозной терапии: Учебно-методическое пособие. Саратов, 2003.-76с.

13. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Внутриутробное инфицирование плода: этиология, факторы риска, патогенез// Саратовский научно-медицинский вестник, №2, 2003, с.32.

14. Коляченко Е.С., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Ультразвуковая диагностика внутриутробного инфицирования плода//Казан-ский медицинский журнал.-№3,- 2004.-С.48-53.

Подписано к печати 5.01.04 Объем 1печ.л. Тираж 100 Заказ 0248 Отпечатано в типографии «ЛОДИ» г. Саратов, Астраханская, 77, 51-7777

».1933

РНБ Русский фонд

2004-4 26962

АКТУАЛЬНОСТЬ

Внутриутробная инфекция является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Это связано с устойчивой тенденцией к ухудшению здоровья населения, росту числа инфекционных заболеваний (Гуртовой Б.Л., 1994; Самсыгина Г.А., 1996; Пестрикова Т.Ю., 1994; Башмакова М.А., 1995; Цвелев Ю.В, 1995; Федорова М.В., 1996; Евсюкова И.И., 1997; Schachter I., 1986; Stokes G.V. 1986; Arzt W., 1989).

Риск инфицирования плода колеблется от 0,01 до 75 % , что обусловлено видом и типом возбудителя, характером течения инфекции у беременной женщины, сопутствующей патологии (Цвелев Ю.В. 1992; Башмакова М.А., 1997; Евсюкова И.И., 1998). Наиболее высокий риск инфицирования плода наблюдается при первичной инфекции беременной женщины.

Среди причин смертности новорожденных в последние годы внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода занимает 1-3-е место, обусловливая от 11% до 45% перинатальных потерь (Башмакова М.А. 1997; Михайлов А.В., 1996; Салов И.А., Маринушкин Д.Н., 1996; Лаврова Д.Б., 1996; Самсыгина Г.А., 1997).

Большая часть заболеваний у беременных, приводящих к ВУИ, протекает в субклинической, латентной форме с активизацией процесса при любом нарушении гомеостаза под влиянием стресса, неблагоприятных экологических факторов, осложнений беременности.

Однако до настоящего момента остаются разноречивыми сведения относительно роли отдельных возбудителей и их ассоциаций в биоценозах урогенитального тракта беременных и за его пределами в механизмах индукции ВУИ плода. Последнее обусловлено особенностями экологии, характером- различных экстремальных воздействий на организм матери и плода в тех или иных регионах страны, и соответственно, состоянием специфических иммунологических механизмов защиты и неспецифических факторов резистентности у матери и плода.

В отечественной и зарубежной медицине широко распространены разнообразные методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ВУИ плода, включающие идентификацию возбудителей с помощью микроскопии и культурального выделения, детекции антигенов инфекционных патогенных агентов с использованием методов прямой и непрямой иммунофлуоресценции, моноклональных антител, а также различных серологических методов исследования (Кира Е.Ф., 1996; Айламазян Э.К., 1999; Lu G.C., Goldenberg R.L., 2000).

Оценка состояния плода и фетоплацентарного комплекса проводится на основе кардиомониторного наблюдения за плодом, ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, макро- и микроисследования плаценты у беременных групп риска по ВУИ (Медведев М.В., 1997; Воеводин С.М., 1998).

Очевидно, что наличие очагов персистирующей инфекции в организме матери является одним из факторов риска развития ВУИ плода, но это отнюдь не означает обязательного развития инфекционно-воспалительного процесса в организме плода.

Результаты вышеизложенных методов оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса являются объективными критериями нарушения развития плода, состояния фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, состояния плаценты. В то же время эти показатели нарушения не являются специфическими и могут иметь место при экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях беременности, таких как тяжелая форма гестоза, угроза прерывания беременности, сахарный диабет, токсический зоб, тяжелая анемия, пороки развития сердечнососудистой системы и т.д. (Ross J. М., Furr, P. М., Taylor Robison, D. et al., 1981; Robinson Taylor D., 1995).

Последнее обуславливает тот факт, что общепринятые методы скрининга, оценки состояния матери и плода в целях прогнозирования ВУИ плода далеко не всегда могут быть использованы в качестве объективных критериев диагностики указанной патологии.

Развитие ВУИ плода, как правило, сочетается с наличием очагов острого или хронического воспалительного процесса инфекционной природы в урогенитальном тракте женщины или за его пределами. В большем проценте наблюдений ВУИ плода сочеталось с развитием плацентита. Обращает на себя внимание тот факт, что воспаление различной локализации характеризуется не только локальными типовыми сосудисто-тканевыми изменениями.

Вышеизложенное делает очевидной необходимость дальнейшей детализации этиологии и патогенеза развития ВУИ плода, в частности системных метаболических расстройств у матери, как проявлений преиммунного ответа и продромального синдрома. Последнее позволит разработать новые принципы ранней диагностики внутриутробного инфицирования плода и, соответственно, определить тактику ведения беременных и родоразрешения при указанной патологии.

Как известно, в патогенезе воспалительного процесса важная роль отводится так называемому синдрому системного воспалительного ответа, в индукции которого первостепенное значение имеют такие цитокины, как: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФИО, КСФ и др. Последние продуцируются в процессе преиммунного и иммунного ответов после контакта возбудителя с макрофагами, лимфоцитами, эндотелием сосудов и другими клетками, вызывая стереотипный комплекс системных метаболических расстройств в организме матери, в частности изменения белкового и липидного спектра крови, активности антиоксидантных систем на фоне избыточного образования свободных радикалов в крови и тканях (Потапнев М.П., 1995;. Пальцев М.А., 1996; Кашкин К.П., 1998; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1999)

До настоящего момента отсутствуют систематизированные представления о роли активации процессов липопероксидации, недостаточности антиоксидантных систем крови в патогенезе аутоинтоксикации матери и плода, повышении проницаемости гистогематических барьеров, в частности, сосудов фетоплацентарного комплекса для инфекционных патогенных агентов, и в индукции развития внутриутробного инфицирования плода.

Недостаточная ясность в этиологии и патогенезе ВУИ плода определяет и отсутствие в ряде случаев эффективности комплексной терапии. Вышеизложенное указывает на актуальность изучаемой проблемы и необходимость дальнейшей детализации этиологии, патогенеза, клиники внутриутробного инфицирования плода, а также разработки объективных методов ранней клинико-лабораторной диагностики указанной патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Усовершенствование методов диагностики и прогнозирование развития внутриутробного инфицирования плода у беременных на основе установления патогенетической взаимосвязи этиологических факторов, особенностей клинического течения беременности и родов, функциональных нарушений фетоплацентарного комплекса и системных метаболических расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать эпидемиологическую оценку частоты развития ВУИ плода у беременных групп риска в Саратовском регионе. Изучить характер наиболее часто встречающихся ассоциаций возбудителей в микробиоценозах урогенитального тракта беременных групп риска по ВУИ плода.

2. Выявить особенности генитальной и экстрагенитальной патологии, сочетающейся с развитием внутриутробного инфицирования плода. Дать оценку факторов риска развития ВУИ плода.

3. Изучить функциональное состояние плода и фетоплацентарного комплекса у беременных с ВУИ плода.

4. Изучить в сравнительном аспекте характер системных метаболических расстройств, в частности, состояние процессов липопероксидации и активации антиоксидантной системы крови у беременных групп риска по ВУИ.

5. Установить патогенетическую взаимосвязь интенсификации свободнорадикального окисления с характером микробных ассоциаций в микробиоценозах урогенитального тракта беременных женщин при ВУИ плода. Установить значение гипоксического фактора в патогенезе системной активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови при ВУИ плода.

6. Изучить патогенез аутоинтоксикации матери при ВУИ плода и характер взаимосвязи аутоинтоксикации с состоянием процессов липопероксидации и антиоксидантной системы крови.

7. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований составить алгоритм прогнозирования и диагностики ВУИ плода, дать патогенетическое обоснование использования для профилактики и в комплексной терапии беременных групп риска по развитию ВУИ плода мембранопротекторов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп в соответствии с характером системных метаболических расстройств при изучаемой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведены анализ историй родов и комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследования 389 беременных с ВУИ плода, находившихся на стационарном лечении в Перинатальном центре г. Энгельса в период с 1997 по 2002 гг.

Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся микробные ассоциации в урогенитальном тракте беременных групп риска по ВУИ плода, эндемичные для Энгельсского района г. Саратова.

Впервые для Саратовского региона определены наиболее распространенные осложнения течения беременности и родового акта у беременных с ВУИ плода.

Впервые определены механизмы системных метаболических расстройств при ВУИ плода, проявляющихся активацией процессов липопероксидации, избыточного накопления в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Проведение сравнительных исследований состояния липопероксидации в группе беременных с ВУИ плода позволило установить, что активация свободнорадикального окисления является типовым неспецифическим процессом дезинтеграции клеточных мембран, индуцируемым инфекционными патогенными факторами, вызывающими развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые выявлен параллелизм активации процессов липопероксидации, накопления токсических ВСММ, олигопептидов в крови и выраженности аутоинтоксикации при внутриутробном инфицировании плода, а также недостаточности механизмов элиминации токсической продукции из крови беременных с ВУИ плода.

Выявленные закономерности активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы, дефицита сульфгидрильных групп крови беременных с ВУИ плода позволили патогенетически обосновать использование в качестве профилактики и терапии внутриутробного инфицирования плода и комплексной терапии указанной патологии использование антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное нами исследование позволило дать оценку эпидемиологической ситуации по ВУИ плода в Энгельсском районе Саратовского региона, характера осложнений течения беременности и родов, функционального состояния плода и новорожденного, инфицированного в процессе беременности, разработать алгоритм прогнозирования течения беременности и родов у беременных групп риска по ВУИ плода.

Новым диагностическим подходом явилось уточнение роли абсолютной или относительной недостаточности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови в патогенезе активации процессов свободно-радикального окисления у беременных. Сравнительная оценка состояния липопероксидации и активности АОС крови в группах риска беременных с ВУИ плода, характеризующихся признаками выраженной гипоксии плода или их отсутствием (либо незначительной выраженностью) позволила указать на патогенетическую значимость гипоксии плода при его внутриутробном инфицировании в механизмах системных метаболических расстройств матери, в частности, в активации процессов липопероксидации. Проведение исследований уровня веществ средней молекулярной массы, олигопептидов в крови беременных с ВУИ плода свидетельствовало о важной патогенетической значимости избыточного накопления их в развитии аутоинтоксикации беременных.

Полученные нами данные позволили рекомендовать, наряду с использованием общепринятых принципов профилактики и терапии внутриутробного инфицирования плода, применение антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, препятствующих развитию вторичной альтерации, диссеминации инфекции, развитию нарушений гемореологии, микроциркуляции и трофики тканей в очаге инфекции и за его пределами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ВУИ плода является грозным осложнением течения беременности у 12,24% беременных групп риска, сочетаясь в 35,4 % случаев с ранним токсикозом беременности, в 21,7% - с гестозом легкой формы и в 5,8% - с гестозом средне-тяжелой и тяжелой форм, железодефицитной анемии второй половины беременности - в 41,3% наблюдений. У 50,7% беременных с ВУИ плода возникают угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность (в 20,1%), синдром задержки развития плода (15,9%). Особенностями течения родового акта при внутриутробном инфицировании плода являются несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды в 52,9%, нарушения сократительной деятельности матки, родовой травматизм. Послеродовый период часто сопровождался железодефицитной анемией, субинволюцией матки.

2. Наиболее часто встречающимися микробными ассоциациями в урогенитальном тракте беременных с ВУИ плода, на фоне которых формируется синдром системного воспалительного ответа, являются микст-инфекции с анаэробным (Т. Vaginalis, М. Hominis, Ur. Urealiticum, анаэробные бактерии), вирусным (CMV, HCV type 1, 2), грибковым ассоциантами и С. trachomatis.

3. ВУИ плода характеризуется развитием системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации, избыточного накопления в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, усиления катаболизма белков в организме беременных.

4. Одним из патогенетических факторов активации свободно-радикального окисления является недостаточность антиоксидантной системы крови, на что указывает дефицит сульфгидрильных групп белкового и небелкового происхождения, снижение активности супероксиддисмутазы, каталазы крови беременных с ВУИ плода. Активация процессов липопероксидации является типовым процессом дезинтеграции клеточных мембран, индуцируемая в равной мере различными микробными ассоциациями слизистой урогенитального тракта беременных. Это свидетельствует о важной роли в патогенезе ВУИ плода не только инфекционных патогенных факторов, но и состояния механизмов резистентности организма беременной женщины. Потенцирующим фактором в развитии системных метаболических расстройств при ВУИ плода является гипоксический синдром, формирующийся в процессе беременности у матери и плода.

5. Избыточное накопление свободных радикалов у беременных при ВУИ плода сопровождается не только активацией перекисного окисления липидов, но и интенсификацией катаболизма белка и других соединений, что приводит к резкому увеличению содержания в крови веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСММ, ВНММ), олигопептидов (ОП), развитию аутоинтоксикации. В патогенезе аутоинтоксикации беременных при ВУИ плода играет роль не только усиление образования катаболического пула токсических продуктов средней, низкой молекулярной массы, олигопептидов, но и нарушение экскреции их почками.

6. Комплексное изучение проблем этиологии, факторов риска, особенностей клинического течения беременности и родов при ВУИ плода, а также характера и патогенеза системных метаболических расстройств, позволило разработать алгоритм прогнозирования и диагностики ВУИ плода у беременных для своевременного эффективного лечения и оптимального родоразрешения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанная нами система диагностики и прогнозирования ВУИ плода у беременных, а также принципы патогенетически обусловленной профилактики и терапии внедрены в работу родовспомогательных учреждений Саратовской области. По теме диссертации опубликовано 14 статей в сборниках трудов патофизиологических и акушерско-гинекологических конференций, а также в центральных журналах.

Материалы диссертации включены в темы практических занятий и лекций на ФПК ППС Саратовского медицинского университета в виде учебно-методического пособия «Внутриутробное инфицирование плода. Этиология, принципы диагностики, особенности течения беременности и родов, патогенетически обоснованная комплексная медикаментозная коррекция и профилактика. Прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных», утвержденного на Центральном координационном методическом совете СГМУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены или представлены на:

1. 7-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 3 октября 2002г.

2. 7-й сессии РАЕ, общероссийской конференции «Успехи современного естествознания», секция медико-биологические науки, г. Сочи, 1-3 октября 2003.

3. 7-й сессии РАЕ, научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Греция, о. Эвия, 5 октября 2003г.

4. 3-й Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем»- Санкт-Петербург, - октябрь 2003.

5. Научной конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов», г. Санкт-Петербург, 9 октября 2003г.

6. Межкафедральной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры патологической физиологии, г. Саратов, ноябрь, 2003г.

7. Межкафедральной конференции кафедры акушерства и гинекологии ВолГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолГМУ, г. Волгоград, декабрь, 2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 235 страницах машинописного текста, иллюстрировано 29 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 435 источников, из них 305 отечественных и 130 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Внутриутробное инфицирование плода является грозным осложнением беременности, регистрируемым в 12,24% случаев по данным наблюдения за беременными с внутриутробным инфицированием плода, находившимися на стационарном лечении в «Перинатальном центре» г. Энгельса в период с 1997 по 2002гг.

2. К наиболее часто обнаруживаемыми ассоциациями инфекционных патогенных агентов, персистирующими в урогенитальном тракте женщин с ВУИ плода, относятся:

- HCV, CMV, С. trachomatis, Т. vaginalis, М. hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- С. trachomatis, Т. vaginalis, грибы рода Candida

- CMV, С. trachomatis, М. Hominis, на фоне дисбиоза

- HCV, Т. vaginalis, М. Hominis, анаэробные бактериальные ассоциации

- HCV, CMV, С. trachomatis, грибы рода Candida

- HCV, CMV, С. trachomatis, М. Hominis и др.

3. Фактором риска развития ВУИ плода является наличие в анамнезе у беременных экстрагенитальной и генитальной патологии инфекционно-воспалительной природы (хронического колита, холецистита, хронического тонзиллита, хронического бронхита, хронического пиелонефрита, кольпита, псевдоэрозии шейки матки, сальпингоофорита).

4. Наиболее информативными показателями прогнозирования и развития внутриутробного инфицирования плода являются данные допплерометрии, фетометрии и плацентометрии: усиление эхогенности эндотелия кишечника, вентрикуломегалия, гиперэхогенные включения в плаценте, расширение межворсинчатого пространства, маловодие или многоводие, синдром задержки развития плода, врожденные аномалии развития, нарушение маточно-плацентарного кровотока.

5. Внутриутробное инфицирование плода сопровождается развитием системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации. Важным патогенетическим фактором индукции свободнорадикального окисления при внутриутробном инфицировании плода является недостаточность антиоксидантных систем крови. Обнаружен паралаллелизм активации процессов липопероксидации при внутриутробном инфицировании плода и развития аутоинтоксикации. Патогенетическим фактором аутоинтоксикации при внутриутробном инфицировании плода является недостаточность экскреции с мочой веществ средней молекулярной массы и олигопептидов на фоне усиления катаболических реакций

6. Интенсификация свободнорадикального окисления при внутриутробном инфицировании плода является типовым процессом дезинтеграции биологических мембран, индуцируемым различными микробными ассоциациями, персистирующими в урогенитальном тракте беременных с внутриутробным инфицированием плода на фоне развития синдрома системного воспалительного ответа. Выявлена патогенетическая взаимосвязь развития фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и активации процессов липопероксидации, более выраженные в группе беременных с внутриутробным инфицированием плода и признаками его гипоксического поражения.

7. В комплексной диагностике внутриутробного инфицирования плода в соответствии с разработанным нами алгоритмом прогнозирования его развития, должны быть использованы анамнестические данные, результаты клинических наблюдений и идентификации инфекционных патогенных агентов урогенитального тракта беременных, данные УЗИ и допплерометрии, а также интегративные показатели состояния процессов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови, степени аутоинтоинтоксикации. Анализ вышеперечисленных показателей позволяет патогенетически обосновать и рекомендовать для использования в акушерской практике целесообразность использования в профилактике и комплексной терапии беременных групп риска по развитию внутриутробного инфицирования плода мембранопротекторов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп в соответствии с характером системных метаболических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для объективной диагностики ВУИ плода целесообразно использование комплекса клинико-лабораторных и функциональных методов исследования, имеющих различную прогностическую значимость. К вероятным признакам ВУИ, у контаминированной патогенной микрофлорой матери, необходимо отнести маркеры острого нарушения состояния плода (патологические изменения на кардиотокограмме, в том числе и при проведении нестрессового теста, низкие показатели биофизического профиля), а также структурные и функциональные нарушения плаценты (отёк и разнородную эхогенность паренхимы плаценты, различность границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства, преждевременное старение плаценты), изменение количества и качества околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарной гемодинамики.

2. Обнаружение избыточного накопления в крови беременных малонового диальдегида, диеновых и триеновых конъюгатов на фоне недостаточности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови, а также повышенное содержание в крови веществ средней молекулярной массы, олигопептидов при возрастании катаболического пула и недостаточности экскреции с мочой токсических веществ средней молекулярной массы, может быть использовано в качестве дополнительного объективного критерия прогнозирования развития ВУИ плода у инфицированных беременных.

3. С целью улучшения методов прогнозирования развития ВУИ у беременных групп риска, своевременности проведения лечебных и профилактических мероприятий, нами разработан алгоритм прогнозирования развития ВУИ, который может быть применен врачами амбулаторно-поликлинической службы и стационаров.

Факторы риска, имеющие индивидуальный диагностический коэффициент (табл. 29) необходимо просуммировать и ввести в приведенную ниже формулу: РВУИ = +0,1886><DK +0.0692, где РВУИ - риск развития ВУИ, DK - индивидуальный диагностический коэффициент. При значениях РВУИ превышающих или равных 0 вероятность развития ВУИ плода приближается к 90%. При отрицательных значениях РВУИ риск внутриутробного инфекционного заболевания плода у беременных минимальный.

4. Анализ и систематизация данных литературы и результатов собственных исследований относительно лечения беременных групп риска по ВУИ плода позволяют рекомендовать следующие патогенетически обоснованные принципы терапии:

- проведение системной и местной поэтапной деконтаминации с учетом идентификации возбудителей и определением ведущего патогена, наличия установленного очага инфекции, стадии инфекционного процесса и гестационного срока;

- использование антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, препятствующих развитию вторичной альтерации, диссеминации инфекции, развитию нарушений гемореологии, микроциркуляции и трофики тканей в очаге инфекции и за ее пределами; -проведение общей дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии и симптоматической терапии;

-использование иммуномодулирующей терапии с учетом характера возбудителя, наличия выраженного иммунодефицита, обеспечивающего хронизацию инфекции.