Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей и их лечение

^ /ггге/с^^^сг^ /I/ ¿о

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ

АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА О*

На правах рукописи

ШЕЛУХИН Николай Иванович УДК 616.718.4 + 616.718.51 ] - 001.513-08

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД -

1989

Работа выполнена в Ленинградском НИИ скорой помощи имена И.И.Джанелидзе

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН СССР профессор С.С.Ткаченко профессор М.Н.Фаршатов доктор медицинских наук А.Н.Кейер

Ведущее учреждение - Ленинградский НИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена

Защита состоится " " 1990 года на заседании

специализированного Совета Д-106.03.04 по присуждению учёных степеней по хирургическим специальностям Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова /194175 г. Ленинград, улица Лебедева, 6/.

Автореферат разослан " , , 1990 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВмедА имени С.М.Кирова

Учёный секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук профессор и.п.Зубарев.

ЕВЕДЕНИЕ

Актуальность проолемы лечения переломов косхей, составляющих коленный сустав, определяется неудовлетворенностью исходами как консервативного, так и оперативного лечения у значительной части больных с этими распространенными травмами. Будучи довольно частыми среди переломов костей коленного сустава /13, 'З/о - Богданов Ф.Р, 1949/ и всех внутрисуставных переломов /?,Ьс/е - Тинчурина С.Г. и др., 1973/, эти повревдения представляют собой серьёзные нарушения сложных анатомических структур, сопровождающиеся грубыми изменениями функции конечности, что обусловливает ооъективные трудности в их лечении. Среди исходов таких травм значительную долю продолжают составлять стойкие контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, деформирующие артрозы.'

lio данным авторитетных специалистов в этой области /Балакиной

i

B.C., 19о9; лашкарова C.ii., 1963; Вороновича И,Р., 1971; Тинчу-

I

риной С.Г., 1973; Охотского Б. 11. и Потапова B.w., 1963; Santos Q.M. et al. , labö/'общая частота неудовлетворительных исходов составляет от 11 до 33,0% больных, а процесс лечения¡каждого больного характеризуется сложностью, многоэтапностью и длительностью.

Справедливо будет отметить, что эта проблема всегда составляло одно из магистральных направлений травматологии. О её сложности писали Г.И.Турнер /1У21/ и L.Böhler /1937/, м.И.Ситенко /1ъ39/ и Watson-Jones /1955/, а также многие другие отечественные и зарубежные авторы. В советское время эту проблему успешно раэраоатывали ведущие шсолы травматологов Москва /Чаклин В.д., 19Ы; паплан A.B., 1979; йхотский В.И., 1а63/, Ленинграда /Бала-кина B.C., 1959; Кашкаров С.Ь., 1963; Крупко И.Л.,1967; Ткаченко

C. С. ,19с!Ь/, лургана /Ьлизаров Г.А.,1971; швед С.И. ,1966; Носков Ь.л., 1966/, Риги /Калнберз ü.i\., 1973/, Свердловска и пиева

/Ьогданов Ф.P.,1949; Волошин А.И.,1973/, шшска /Воронович И.Р.,

I

1971/, Харькова /Ситенко м.И.,1939; Корж А.л.,1382/, а также многие зарубежные специалисты / Abraham i.et al. 1980; Fauyy A.et al. 1981; Meani E.et al., 1982; Chaix o.et al.,i982; {bung-Zhang M.et al. 1963; SmiUie J.b. , 1985; Gondarxi V.M. el al,198b; ТаиЪег С. et al.« 1986; Lansin^er o. et al., 1986 и другие/.Указанные авторы : отмечали особые трудности в точной репозиции сместившихся отломков, недостаточную эффективность их фиксации и опасность повторных смещений под влиянием.ранней нагрузки, необходимость длительной иммобилизации и связанную с ней разработку неизбежных контрактур. Сложилось устойчивое мнение, что указанные трудности объективны и ооусловлены невозможностью с помощью общепринятых методов деления разрешить классическое противоречие меаду требованиями удержания отломков в неподвижном состоянии до полногр сращения и обеспечением ранней функции опоры и движения в суставе.

Попытки преодоления этого противоречия исторически отражены в предложениях скелетного вытяжения и шарнирно-гипсовой повязки, усовершенствования способов ручной и аппаратной репозиции, использовании различных конструкций для остеосинтеза. Однако, лишь после появления метода внеочыгового "руководства" отломками перелома .

I

по Г.л.Мизырову наметилась реальная возможность успешного решения проблемы, Вместе с тем, как об этом свидетельствуют данные литературы, несмотря на успешное распространение метода; до сих пор существует определенный психологический барьер, выражающийся в ограничении показаний к его применению. Iio-прежнему он используется только при переломах со смещением отломков и только в случае их неудавшейся репозиции. Кроме того, опасность инфекционных осложнений в области проведения спиц и ограниченное число аппаратов, cue-* циально предназначенных для лечения переломов области коленного ! сустава, также оказывают сдерживающее влияние.

и настоящем исследовании проведен анализ литературных сведений и результатов лечения значительной группы пострадавших с применением различных лечебных пособий. Это позволило выявить ряд недостатков теоретического взгляда на общие задачи терапии повреждений рассматриваемой области, которые в существенной мере определяют несостоятельность основных зяек-знтов организации диагностических и лечебных мероприятий. С учётом полученных данных обоснованы новые научные подходы к восстановлению функции конечности при внутрисуставных переломах, предложена система диагностики и леченая больных и проведена опытно-конструкторская разработка технических решений, внедрение которых принципиально меняет вопросы стратегии а тактики лечения повреждений указанной области.

Цель иссле до в а н й я заключалась в научном обосновании, изучении эффективности и внедрении в "практику системы диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих более высокие, чем это было ранее, результатов леурения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной а большеберцовой костей.

Задачами и с с л е д о в а н и я были избраны:

- изучение ближайших и отдаленных результатов традиционных способов консервативного и оперативного лечения больных;

- выявление основных организационных, диагностических и лечебных недостатков, обусловливающих неудовлетворительные исходы лечения;

- теоретическое обоснование и экспериментально-клиническое изучение медико-технического направления, разрешающего противоречия между требованиями длительной неподвижности отломков внутрисуставного перелома с продол¿шюцейся опорно-двигательной функцией

в суставе;

- оньтно-конструкторская разработка объективного способа диьгностики, специального аппарата и инструментов, оптимизирую-

щих исходы лечения повреждений.

Новизна исследования состоит в научной разработке, экспериментально-клиническом изучении и внедрении в практику нового перспективного направления в лечении переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Основанное на оригинальной научной концепции о необходимости совмещения репозиции и фиксации отломков внутрисуставного перелома с продолжением одор-но-двигательной функции в суставе, это направление включает ряд новых предложений организационного, лечебно-диагностического и медико-технического плана. Так, новыми являются: предложение о применении бокового компрессионного остеосинтеза по первичным показаниям, включая и переломы без смещения отломков; способ диагностики, аппарат и инструменты, способствующие выбору рациональной тактики и совершенствовании техники лнчения. Впервые рассмотрены особенности диагностики и лечения больных с сочетан-ными повреждениями коленного сустава и сопутствующими травмами. Поскольку возможности репозиции общепризнанно считаются весьма ограниченными /это в равной степени относится и к закрытым, и к открытым способам вправления и удержания отломков/, то доказанная в'исследовании репозиционное свойство предлагаемого аппарата следует отнести к новым техническим решениям проблемы.

Практическая ценность работы определяется доказанной эффективностью предложений по совершенствованию диагностической и лечебной работы при оказании специализированной помощи пострадавшим с переломами мыщелков бедренной и больше-берцовой костей. Способ диагностики^, аппараты^/ и инструмен-

1/Авторское свидетельство * 1421327, 198В г.

2/квторское свидетельство к ¿06э4э, 1ао0 г.

З/Удостоверение на рац. предложение а 17/2 от ¿¡4/1-73 г.

4-Ь/

ты ' успешно применяются в практике травматологических учреждений Ленинграда, Пушкина, Выборга, Мурманска, Свердловска и др.

Положения, выносимые на защиту:

- теоретические представления о задачах лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, выраженные требованиями точной репозиции и прочной фиксация отломков при продолжающейся стато-кинетической функции сустава дополнительно обосновываются данным ми о возможности достижения оптимальных биологических условий ре-паративной регенерации кости и хряща в условиях динамической фиксации с помощью аппаратов внеочагового остеосинтеза;

- в тактическом отношении принципиальным является предложение об использовании специальных аппаратов не только при переломах со смещением, но и без смещения, то есть в тех случаях, когда общепринятым считается консервативное лечение;

- дооперационная диагностика повреждений в суставе может быть дополнена объективными данными о состоянии повреждения /менисков/;

- при обследовании и лечении больных с переломами мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей целесообразно соблюдать определенную систему выявления и устранения не только повреждений костей, но и других элементов коленного сустава, а также сопутствующих травм;

Апробация и внедрение. Результаты лечения внутрисуставных переломов, составляющих коленный сустав, доложены на заседании обществ травматологов г.Свердловска в 1973 году,

4/Удостоверение на рац.предложение к 171 от 1/Х1-67 г.

I

5/Удостоверение на рацпредложение й 402 от 3/У1-68 г.

б/Удостоверение на рацпредложение к ¿4 от 23/У-74 г.

г. Ленинграда в 1978 году, г. лурска в 1988 году.

Основные положения диссертации опубликованы в 8 статьях в центральных журналах и в 8 сообщениях в сборниках научных работ.

Объём и структура дисоертации.

I

диссертация выполнена на ¡¿64 страницах машинописного тек-

I

ста и содержит введение, 6 глав, заключение, общие выводы и библиографию, включающей 22и отечественных и 162 зарубежных источников и приложение на 21 страницах.

Она иллюстрирована Но таблицами и 72 рисунками.

I

Фактические материалы приведены в приложении.

I

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССВДШАЫЩ.

Работа включала несколько взаимосвязанных разделов:

- анализ материалов клинических наблюдений ло лечению больных с переломами мыщелков бедренной а большейерцовой костей;

- экспериментальные исследования, в которых на животных моделировали повреждения, аналогичные тем, которые были типичны для клинической практики;

- экспериментально-клиническая и опытно-конструкторская разработка технических приёмов и оснащения, обеспечивающих более рациональные, чем это было возможно ранее, подходы к диагностике ц лечению переломов изучаемой области;

- сравнительная оценка результатов лечения групп больных, которым применяли'традиционные и вновь предлагаемые методы лечения;

- научно-практическое обоснование комплекса предложений по

о

совершенствованию системы диагностики в лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной а болыпеберцовой костей.

Фактические материалы исследования представлены в таблице I.

Таблица 1.

Задачи и материалы исследования

Задачи материалы ¿сего наблюдений

I 2 3

X. Клинические наблюдения

1/Анализ эффективности Карты объективного облечения пострадавших: следования, протоколы

операций, решений ВТЭл, ВЬК

а/консервативное лечение 119

б/оперативное лечение

традиционными способами 65

I

2

3

в/Оиератавиое-лечение по

разработанной методике 40

Всего: 224

«¿/Анализ эффективности Сопоставление дан- изолированных пов-

методов диагностики них дооперационной реддений - 3X0,

и послеоперацион^ сочетанных - 18 ной диагностики

О/Клинические испытания - Протоколы испыта- 40 - по применению

аппарата и инструмен- ний аппарата, 68 - по

тов применению инстру-

ментов

П. Эксперименты

¿/Изучение особенностей Протоколы гистоло- 15 - хронические опы-

репаративной костно-хрд-гических исследова- ты на животных

щевой регенерации в уело- ний

виях динамической фиксации

2/Оценка эффективности испытания и данные ¿г - хронические применения аппарата и рентгенографии опыты на животных инструментов

Ш. Опытно-конструкторская работа Оценка эффективности Образцы изделий, работы аппарата и ин- патентная документа рументор_ тация_.

Сбор клинических материалов и создание необходимого массива документальной информации были сопряжены с преодолением ряда объективных трудностей. Поскольку частота внутрисуставных переломов многократно уступает частоте всех повреждений костей, пришлось

воспользоваться обобщенными материалами многолетних наблюдений в военных госпиталях и лечебных учреждениях ряда городов, где . автор непосредственно принимал участие в лечении или консультациях 224Ху'бальных. Бее больные многократно обследованы лично автором.

Несмотря на *о, что больные лечились в различных медицинских учреждениях, достигнута определенная однородность клинических материалов. Этому способствовали следующие обстоятельства: во-первых, значительная часть больных /90 из 224 - 40,256 / лечились в условиях военных госпиталей, характеризующихся едиными регламентированными общими требованиями к размещению, обследованию и лечению, оценке исходов, экспертным решениям врачебных комиссий, а во-вторых, - для выяснения деталей клиники и эффектяв-* нбети диагностических и лечебных приёмов во всех лечебных учреждений применялся единый комплекс исследовательских тестов /позднее он стел составной частью разрабатываемой системы обследования и лечения больных с переломами мыщелков бедренной и больше-берцовой костей/. Б дополнение к обычной медицинской документации / истории болезни, амбулаторные карты / заполнены исследовательские анкеты.

Экспериментальные исследования проведены на базе 442 Окружного военного клинического госпиталя имени о. П. Соловьева /г.Ленинград/ с использованием вивария и экспериментальное лабора-

х/ В анализ не войдя данные о больных.с изолированными переломами надколенника, так как механизм этих повреждений, диагностика, тактика и техника их лечения существенно отличаются от переломов мыщелков. Эти вопросы считаются частными и являются достаточно разработанными.

торим / Зав. лабораторией - доктор мед.наук Станкевич Н.В./.

Эксперименты поставлены на 37 сооаках. В 1-ой серии на 22 собаках моделировали внутрисуставные переломы мыщелков бедренной я большеберцовой костей со смещением, модели использовали в качестве объекта оценки эффективности наложения аппарата для бокового компрессионного остеосинтеза при репозиции и фиксации отломков. Основное внимание уделялось разработке техники репозиции и фиксации без дополнительной внешней иммобилизации. Во Д-ой серии,

- поставленной на 1о собаках, проведено изучение гистологической картины сращения переломов а различные сроки в аналогичных условиях моделирования травм. Гистологические исследования экспериментального раздела выполнены в той же лаборатории под руководством профессора В.В.Румянцевой - старшего научного сотрудника Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

В 442 ОВлГ имени З.И.Соловьева в процессе обследования больных разработан ь испытан способ диагностики повреждения менисков коленного сустава ори внутрисуставных переломах с применением те-танизирущего тока в отделении физиотерапии /Начальник отделения

- Ыосквичев А.И,/.

Опытно-конструкторские работы включали изготовление деталей к аппаратам и аппаратов для обеспечения экспериментальных исследований, а также разработку и доводку аппаратов и инструментов, предназначенных для применения в клинике.

Технические идеи по соэдашш аппарата и инструментов для проведения операций были реализованы в процессе работы о участием инженеров и техников в/ч 618.90 /Руководитель тех. отдела -Аверин O.k./.

Методика клинического обследования больных включала в себя общепринятые врачебные приёмы по оценке общего состояния пострадавших и выявлению особенностей местного статуса при иовреждени-

ях коленного сустава. лроые того, в обследование был включен комплекс специальных тестов, позволяющих оценивать детали анатомического и функционального ^актера нарушений при первичном обследовании, а также в динамике лечения повреждений мыщелков.

Так исследователи регистрировали: наличие и выраженность болевого синдрома, внешний вид и признаки анатомических нарушений кожи и других тканей в области коленного сустава; объем пассивных и активных движений; степень атрофии и состояние тонуса ьшшц бедра и голени; характер походки и степень нарушения опорной и двигательной пункции конечности в целом.

Определение наличия и степени синовиальной реакции коленного состава на травму и операцию производили с помощью общепринятых приемов: сравнение величин окружностей здорового а поврежденного суставов; наличие /отсутствие/ баллотирования надколенника; выявление симптома наличия выпота в суставе по Хаджиста-мову. • °

При изучении амплитуды движении в коленкой суставе исходили

из следующих показателей: норма - сгибание до 40°, разгибание

до 180°; незначительное ограничение - сгибание до 45°, разгибание

до Г?5°; умеренное ограничение - сгибание до 90°, разгибание до

170°; значительное ограничение - сгибание до 110°, разгибание— До 160°. "

Изучение восстановлена^ тонуса ышц оейра и голени проводилось с учетом того, что в норме ьилпцц всегда находится в определенном напряжении и удерживают тело человека в необходимой позе / Г.й.Гурнер, L.Böhler .л.л.Орбели и др./. ш тетю ii.4.Вегнер /1925/, Л.Н.Ьикольева /1900/ и ыногьх других исследователей снижение /повышение/ тонуса мышц зависит от вида и тяжести повреждения сустава и эффективности метода лечения.

известно, что тонус мышц сопровождается токами действия и обуславливает различную электрическую активность отдельных мышечных групп /шапиро А.И.,1974/• иоследняя изучалась с помощью электрошографических исследований, позволяющих уловить даже 'незначительные изменения мышечного тонуса.

Традиционными методами лечили 184 больных /119 - консервативно, 6э - оперативно/, вновь предлагаемым - 40 больных.

Количественные данные обработаны статистически с использованием методик л.Ьредфорда Хилла. При сравнении основных показателей эффективности применяемых методов-диагностики и лечения в группах больных, лечившихся традиционными и предлагаемым методом, получены достоверные данные.

Распределение больных по видам повреждений представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по видам повреждений

Количество Переломы мыщел- Переломы мы-

Вид повреждений больных ков и поврежде- щелков и трав-

абс. % % ние элементов мы других ло-

коленного сус- кализаций

тава

1 2 3 4

Изолированные перело-

мы мыщелков бедра 42 18,В 7 13

Т- и У-образные пере-

ломы мыщелков бедра 19 • 8,5 3 6

Всего: 61 27,3 10 19

1

2

3

4

Изолированные переломы мыщелков большеберцовой кости 106 47,3 Т- и У-образные переломы большеберцовой кости 33 14,7 Переломы межмыщелкового возвышения 24 10,7 Всего: 163 72,7

32

4 45

27

9

3 39

9

Общий итог: 224 100,0 оЬ /24,58/25,9*/

В исследовании установлено /это почти не нашло отражения в литературе/, что изучаемые травмы в половине случаев не являются изолированными. Так, переломы мыщелков и повреждения других элементов коленного сустава отмечены у 24,5/4, °а переломы мыщелков и травмы другой локализации выявлены у 2&,а> больных.

Необходимо выделить это важное обстоятельство: общее тяжелое состояние больных при множественных повреждениях, особенно при сочетанных травмах конечности и других оргвнов существенно влияют на выбор рациональной /наименее травматичной/ лечебной тактики. В отдельных случаях вынужденно откладываются даже простейшие диагностические и лечебные мероприятия - они становятся возможными при стойкой стабилизации состояния больных. Сочетан-ные травмы области самого сустава также могут представлять опасность для жизни и здоровья пострадавших: у двух больных сместившиеся отломки вызвали сдавление сосудисто-нервного пучка. Попытки устранении этого грозного осложнения оказались безуспеш-

ними - тромбоз, ишемия, быстро нарастающая интоксикация заставили прибегнуть к экстренным жизнеспасающим ампутациям.

Наиболее сложными для диагностики оказались сочетанные переломы костей и повреждения других элементов коленного сустава, ■ особенно менисков. Поскольку этот вопрос является принципиальным и от его выяснения зависит тактика операции /выбор закрытой или открытой репозиции/, то представилось целесообразным использовать опыт объективной диагностики изолированных повреждений менисков импульсным током. Так как при обследовании 310 больных с повреждениями менисков значимость этого симптома подтвердилась на операции в 93/) наблюдений, то этот опыт был применен и для диагностики сочетанных повреждений. У всех 16 больных с сочеташшми повреждениями менисков и других элементов коленного сустава показатели импульсной диагностики подтвердились во время артротомии при выполнении бокового компрессионного остеосинтеза.

Характер повреждений, способы применявшегося леяения показаны в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по характеру смещений отломков и способам лечения повреждений

Всего Характер повреждений Сочетанные и

Способ лечения больных без смещения со смещением сопутствующие повреждения

Консервативное лечение 119 01 38 62

Оперативное лечение традиционными способами 65 65 27

ъокбвой компрессионный остеосинтез 40 40 24

Всего <¡<¡4 81 143 113

Из данных таблицы 3 видно, что консервативное лечение применялось преимущественно у больных с переломами без смещения, в то время как операции предпринимались при неустранешшх смещениях отломков.

N

При традиционном оперативном лечении осуществлялась открытая репозиция и остеосинтез отломков. В таблице 4 представлены данные об элективности репозиции по данным рентгенографии.

Таблица 4. Эффективность репозиции

ъсего Смещение Смещение не

Способ лечения больных устранено устранено

Консервативное лечение 23х/ 14 9

Оперативное традиционными 14хх/

способами 54 • 40

Боковой компрессионный о

остеосинтез 40 40 -

х/ у 15 из 38 больных репозиция не проводилась хх/ у всех 14 больных смещение сохранилось и после оперативной фиксации.

Из данных таблицы следует, что закрытая репозиция оказалась безуспешной у 9 больных, ещё у 1Ь она не проводилась, даже при открытой репозиции её результат оказался безуспешным примерно у 1/4 больных.

особо следует подчеркнуть, что несмотря на прочную и даже "сверхпрочную" фиксацию винтами, болтами, пластинами пришлось прибегать к длительной внешней иммобилизации в основном из-за

' ооязш1 вторичного смещения ври движениях в суставе и нагрузке, цоскольку иммобилизация. продолжалась практически в те же сроки, что и п^и консервативном лечении, то преимущество оперативного лечения практически сводилось на нет.

естественно, что одшш из основных критериев эффективности лечешш являйся сроки сращения переломов. Но данным рентгенографии они были примерно одинаковыми у всех групп больных и составляли от 2 до 3 месяцев. Для традиционных способов лечешш они совпали со срокоы внешней иммобилизации, так как по плану лечения полная нагрузка и разработка в суставе разрешались после пилучения положительных рентгенологических данных о сращении церелома. Следует лишь напомнить, что при первых двух способах сращение происходило в условиях полной иммобилизации всей конечности, оез движений в поврежденном суставе. В таких же условиях, как это известно из данных литературы, сохраняются выраженные

нарушения крово- и лимфообращения, а также нормального функцио-

f

нирования синовиальной ооолочки и обмена синовиальной жидкости /В.В.Гориневская, Ь.Л.лрупко и др./. практически исключалась столь необходимая по Г.л.Турнеру механическая стимуляция регенерации, главдея же порочность обоих методов заключалась в полном прекращении на сроки сращения двигательная пункция, сустава. Поэтому с полным основанием можно утверждать, что традиционные способы в своем практическом применении неспособны устранить противоречие ме'лщу требованиями прочной фиксации отломков и обеспечением ранней /не через 2-3 месяца, а в ближайшие после травмы дни/ функции в суставе. ; '

'холько в группе больных с боковым компрессионном остеосинтезом олагодаря своеобразному эффекту динамической фиксации, удалось разрешить уже названное противоречие. Это иллюстрируют данные таблицы 5.

Таблица 5.

Сравнение показателей восстановления функций движения и опоры при различных способах лечения

Способ лечения Всего''

Сроки /в днях/

больныхишюбилиза- пассивных активных нагрузки ции двидений движений

Консервативное 99х/ 104,8± 114,5*

лечение 0,67 0,88

Оперативное тради- 54хх/ 93,3т - - ; 113,8?

ционными способами 1,30 1,33

Всего лечилось тра-

диционными спосо- 153 100,74^ 113,6^

бами 0.66 0.78

доковой компресси- 41,9^1,141 2,ЗЭ±0,7 5,36±0,8 61.1?

онный остеосинтез 40 0,39.

х/исключены 20 больных с переломами межмыщелкового. возвышения, хх/исключены II больных: с удалением фрагмента - 7, с фиксацией межмыщелкового возвышения - 4. •

Сравнение материалов показывает, что при применении традиционных методов лечения оперативный способ по сравнению с консервативным позволяет сократить сроки иммобилизация в среднем на 11,5 дней/средняя ошибка разности показателей 1,53,^7,52; Р-^0,01 и при практически одинаковых средне статистических сроках нагрузки /средне статистичесная ошибка разности 1,63,^=0,43, различия не достоверны/.

Применение бокового компрессионного остеосинтеза позволяем сократить эти сроки соответственно в 2,4 /'¿в24,27 ; р0,01/ и в 1,8 / / =60,26; р< 0,01/ раза при средне статистических ошиб-

ках разности соответственно 1,об и 0,87. При этом только Соковой компрессионный остеосинтез .позволил начать пассивные движения на 2,4*0,7, а активные на 5,36±0,б дней с момента наложения аппарата 9а; 24; 40; 193/.

очень важно отметить, что сроки утраты трудоспособности при боковом компрессионном остеосинтезе были наименьшими - 36,7*1,38 дней./40 наблюдений/, ири традиционных оперативных способах сроки нетрудоспособности составили 131,7+1,14 дней /Ь4 наблюдения/. и консервативном лечении 130,4*1,2 дней /а9 наблюдений/, достоверных различий в общих сроках нетрудоспособности при лечении больных традиционными способами не выявлено /^=и,79<2,Ь/. поэтому логично объединить эти группы наблюдений для сравнения с показателями результатов лечения предлагаемым способом. Объединенный показатель общих сроков нетрудоспособности традиционных оперативных и консервативных методов лечения составляет 130,86$ 0,92 дней, что достоверно на 44,16 или в 1,5 раза больше, чем сроки нетрудоспособности при лечении предлагаемым способом 26,6/2,5/.

Темпы и качество регенерации в условиях динамической фиксации были предварительно изучены в эксперименте, где показано, что восстановление костно-хрящевых повреждений при использовании специального аппарата для бокового компрессионного остеосин-теза происходит по наиболее совершенному типу первичного сращения. Ь клинических наблюдениях по данным изучения рентгенограмм при предлагаемом методе сращение переломов происходит в среднем около 2-х месяцев.

При применении бокового компрессионного остеосинтеза в полной мере сохраняются или быстро возобновляются нормальные условия крово- и лимфообращения, полностью предотвращаются условия для ооразования спаек, при этом влияние динамической комнрес-

сиа вполне ооъяснимо.

Сравнительная оценка клинико-рентгенологических показателей по однородным критериям, учитывающим степень пассивных и активных движений, показатели функции опоры, походки и другие тесты, выявила несомненные доказательства значимости приведенных выше достоинств предлагаемого метода.

Рентгенологически, помимо отсутствия неустраненных смещений /в первых двух группах они отмечены у каадого четвертого оольного/ удалось зарегистрировать меньшую частоту развития выраженных признаков деформирующего артроза, несомненно, что ни один из методов не может полностью предотвратить развитие ато-

а

го естественного постравматичвского процесса в суставе, но меньшая частота и выраженность при последнем, безусловно, наиболее физиологичном методе лечения представляется вполне обясняа мой.

При оценке отдаленных результатов у каадого конкретного больного учитывались причины снижения эффективности лечения. В их числе наиболее частыми были: болевой синдром, нарушение функции опоры и движения, связанные с неуограненными смещениями, деформирующим артрозом и стойкими контрактурами. Такие причи-. ны отсутствовали или были минимальными при боковом компрессионном остеосинтезе. для традиционных способов лечения они составили: при консервативном лечении - 1Й,6|3,66, при оперативном-11,37 4,02, - то есть, те самые показатели, которые отмечены большинством других исследователей /таблица 6/,

■ Сравнение показателей в зависимости от способов лечения не выявила статистически достоверных различий в распределении результатов мевду консервативным и традиционным оперативным способам /по хорошим результатам Ь =0,14, по удовлетворитель-

ным - ¿=0,Ь6 в по неудовлетворительным - ~Ь =1,31, во всех случаях Ь ¿.2,о/.

Таблица 6.

Сравнение отдаленных результатов в зависимости от способа лечения

Всего Результаты лечения _

больных хороший удовлетвори- неудовлетво-тельный рительный абс * /ь абс /ь ъ абс ъ %

Консервативное лечение 102 58 56, в± 4,90 25 24,о± 4,25 19 18,6т 3,60

иперативное традиционными способами 62 а? 58,0т 6,27 18 30,7т 5,86 7 11,3* 4,02

Всего лечилось традиционными способами 164 95 57,93т 3,86 43 26,22т 3,43 26 15,85* 2,85

ьоковой компрессионный остеосиытез 40 35 87,5т 5,23 5 12,5? 5,23

Итого: 204 130 48 26

X^=13,33; л « 3; Л=204; р<0,01; 0,26; Я=6,53±1,73*.

отсутствие статистически достоверных различий в результатах лечения консервативным и оперативными традиционными способами позволило сравнивать их с результатами лечения предлагаемым способом, для чего результаты традиционных способов объединены по результатам лечения. Ври этом оказалось, что вне зави«-симости от конкретных' методов при традиционных способах лечения /1Ь4 наблюдения/ хорошие результаты были получены в о?,93*3,86* /95 наблюдений/, удовлетворительные в 26,22*3,43?

способ лечения

/43 наблюдения/ и неудовлетворительные в /26 наблю-

дений/. Сравнение относительных показателей характеризуддих. результаты лечения дают следующие данные. Уровень хороших результатов ири боковом компрессионном остеосинтезе достоверно на 29,Ь7> больше /¿-=4,оЬ>2,5/; уровень удовлетворительных результатов на 13,72/» меньше, хотя и при статистически недостоверных различиях /•¿.=2,1У <2,о/. При этом неудовлетворительных результатов при боковом компрессионном остеосинтезе не отмечено вообще, а при традиционных консервативных и оперативных сиосооах их уровень достиг 1о,8Ьт2,35>&, как было отмечено выше. Поэтому, в общем виде можно утверждать, что боковой компрессионный остеосинтез характеризовался статистически достоверным меньшим удельным весом результатов, отличавшихся от хороших //-= ь.ьи/. достоверность различий ;-и связей, характеризующих преимущества бокового компрессионного остеосинтеза подтверждаются другими статистическими критериями, то есть, при достоверных различиях /У- ^=13,33/ и известной кор-. реляции /Г= 0,2о/ доля авторского метода в фОрмиррвании результатов /коэффициент определения= Г ^ . И)0/»/ составила ь,63> о ошибкой измерения в 1,73;», иначе в пределах Ь,2Ь> - 47Ь0> или >3,5 - показатель значимый/. Завершая сравнительную оценку представляется целесообразным привести обобщенную характеристику, включающую объективные клинические показатели, данные рентгенографии, а также экспертные оценки /таблица 1/1

Сопоставление результатов лечения традиционными,консервативными и оперативными методами показало следующее: по числу осложнений ; сравниваемые группы достоверно между собой не различались

в

0,21/; но экспертной оценке исходов /инвалидность, увольнение из ОА/ доля неблагоприятных исходов в группе лиц лечившихся консервативно составила 0,2ч, а при традиционных оперативных

(о

. Таблица 7

Сравнительная оценка отдаленных исходов в зависимости от способов лечения

Способ Всего Осложнения

лечения больных

Характер осложнений

Консервативное лечение 102

Оперативное традиционными способами 62

Всего традиционными способами 164

Боковой компрессионный остеосинтез 40

Экспертные оценки трудоспо-

—----собности__

нет есть контрак- неправильно отсут- дефор- изменения инва- увольне-тура сросшиеся ствие мирую- нет есть лид- ние из переломы сраще- щий ность СА ___ния' артроз___

58 44 27

33 29 16

91 73

35 5

II

14

44 8СГ 22 14 8

29 37 25 8 17

117 47 22 25

5 37 5

ИТОГО 204

126 78

154 52 22 30

способах превысило 0,5 при статистически достоверных различиях ЬЧг 6,63, 0,06 >р >0,01, что связано не столько с характером лечения, сколько о характером тяжести повреждений, определивших выбор метода.

Мз 102 больных, лечившихся консервативно, переломы со смещением отмечены только у 38, а оперативное лечение традиционными способами проводилось у всех 62 больных со смещением отломков, где были изучены отдаленные результаты,Х-ЬЗ.ЬО,//=164, р ¿=0,01, Р=0,62,/£=38,9*3,81, то есть, выбор метода лечения на определялся характером травмы и на ьо^> другими обстоятельствами.

Л преимущества бокового компрессионного остеосинтеза по сравнению с традиционными способами лечения подтверждаются следующи-

I ' . ' ■ 1

ми расчетами: осложнения при нем отмечены только у 5 из 40 больных, что достоверно лучше, чем при любых традиционных способах /^,2«13,9Ь, р<0.и1, Г =0,26,/?» 6,84*1,77я/ и почти на 7* опре-

I

деляется преимуществами бокового компрессионного остеосинтеза.

Но данным экспертизы изменение степени профессиональной пригодности минимальны^ было при боковом компрессионном остеосин-тезе /у 5 из 40 больных/, что достоверно лучше результатов как традиционного оперативного способа 16, р4 0,01,^=0,36,

& =12,69*3,32^>/, так и консервативного способа Д.2=3,92, 0,0й> р>0,02,Г=0,17, ^=2,76*1,37/. При этом в первом сравнении /боковой компрессионный остеосинтез и традиционные оперативные способы/ благодаря однотипности сравниваемых контингентов по характеру переломов статистически достоверная разница результатов« на 13/ь определялась преимуществом бокового компрессионного остеосинтеза; во втором сравнении /боковой компрессионный остеосинтез и консервативное лечение/ преимущество бокового компрессионного остеосинтеза было также статистически достоверным, но раз-

линия в исходах были не столь значимые //?=2,76/, так как в корреляционных связях превалировал характер повреждений» который был значительно легче у больных, лечившихся консервативно /Ъ2=45,69; р<0,01; Г =0,57; /{=32,1843,92/.

полученные фактические материалы обосновывают ряд новых положений теории и практики лечения переломов мыщелков бедра и оольшеберцовой кости.

Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей являются довольно частым и тядселым видом травм, приводящим к длительной утрате трудоспособности. В значительной числе случаев они являются причиной, инвалидности, а иногда особенно при осложнениях даже угрожают жизни пострадавших.

основные трудности в лечении этих повреждений заключаются в неооходдмости выполнения двух, казалось бы, несовместимых требований: во-первых, удержании в неподвижном состоянии костных отломков мыщелков до полного их сращения, а, во-вторых, -в обеспечении двигательной функции сустава.

а большинстве работ по лечению переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости по прежнему рекомендуется следующая тактика: - при переломах без смещения накладывать гипсовую повязку на 2 - 3 месяца с рекомендациями об ограничении нагрузки на поврежденную конечность;

- при переломах со смещением производится репозиция отломков и, если она удалась, применяются те же лечебные приёмы;

~ только при переломах со смещением и неудавшейся репозиции предлагается оперативное лечение с применением винтов, оолтов, пластин, фиксирующих спиц и других фиксаторов, но, помня об опасности вхоричного смещения, авторы рекомендуют накладывать гипсовую повязку и взбегать ранней нагрузки.

Критически оценивая эти рекомендации, нельзя не отметить, что они отстают от современного уровня требований к лечению диа-ддазарных и, тем более внутрисуставных переломов. Возможно это связано с тем, что сторонники компрессионного остеосинтеэа пока остаются в меньшинстве и совсем единичными являются авторы оригинальных, специально сконструированных для рассматриваемых целей аппаратов и приспособлений.

Вмеоте с тем, имеется достаточно оснований для иного ооъяс-нения обсуадаемого несоответствия. Анализ данных литературы, а . также собственный опыт общения с врачами, в том числе и с травматологами многих учреждений, позволяет отметить, что распространенным остается отношение к переломам мыщелков бедра и болыцебер-цовой кости, как к обычным, например, диафизарным переломам иди. в лучшем случае, как к разновидности любых внутрисуставных переломов. ото также проявляется по отсутствию определенного внимания к возможности возникновения перелома при весьма частых других повреждений этой области. Уместно напомнить, что по данным настоящей работы на рентгенографию не были посланы многие пострадавшие, у которых впоследствии были выявлены переломы, а всего с ошибочными диагнозами было направлено 66,1> бальных.

Однако, не только это положение должно привлечь внимание: в обширной литературе, посвященной данной проблеме, почти не отмечается та особая роль, которую играют мыщелки для осуществления двух функций - и опоры, и движения, при обычной деятельности

I

человека обе функции осуществляются одновременно и взаимосвязанно, что, как следует из данных литературы, способствует нормальным проявлениям физиологической регенерации хрящей и костных образований в процессе роста и обновления костей. Важно подчеркнуть, что нри иммобилизации даже неповрежденного сустава процессы жизнедеятельности в нем резко изменяются, возникает атрофия от

бездействия, изменяется обмен синовиальной жидкости, сморщивается капсула сустава и др. И особенности впечатляют иллюстрации и.л.прунко об обширных некрозах соприкасающихся хрящевых поверхностей мыщелков бедра и голени у раненых с повреждением костей при вынужденной иммооилизации неповрежденного сустава.

естественно, что положение о своеобразной роли мыщелков выполнения стато-кинетической пункции приобретает особый смысл при их повреждении - иммобилизация в таких случаях не физиологично. долее того, она вредна, ина становится искусственным препятствием к осуществлению процессов как физиологической, так и репаративной регенерации.

¿¿сходя вэ этих обстоятельств теоретически обоснованными следует считать только те лечебные методы, которые создают условия к немедленному восстановлению факторов, определяющих функцию сустава в норме, именно к таким методам относится боковой компрессионный остеосинтез в его различных модификациях.

По-видимому, применение метода бокового компрессионного ос-теосинтеза, в виду реальной перспективы существенного улучшения основных критериев оценки лечения, показано практически у всех больных, за исключением только тех, у которых полностью разрушены суставные пдощадки. Кроме того, противопоказанием могут служить признаки развивающейся инфекции в суставе.

В большинстве случаев при переломах мыщелков бедра и ооль-шеберцовой кости со смещением производится закрытая репозиция аппаратом и прочная фиксация отломков, позволяющая производить пассивные и активные движения в суставе в первые же дни после операции, при повреждении элементов коленного сустава /менисков, крестообразных связок и т.д/ показана артротомия, открытая репозиция, устранение последствий повреждений других элементов коленного сустава/менискэктомии, восстановление крестоооразных

связок и др./ и боковой компрессионный остеосинтез.

Отсутствие системы в обследований и лечении больных в особенности проявилось при изучении обоснования показаний к выбору лечебной тактики, поскольку настоящая работа проводилась в тече-

I

нии длительного периода, то показания к применению того или иного метода по существу отражают существующие, уже рассмотренные выше, тактические утановкд. Так, большая часть больных /119 из 224/ лечилось консервативными методами в основном потому, что переломы были без смещения, с незначительным смещением или при значительных смещениях успешной была закрытая репозиция. 3 значительной части больных /65 - применялись методы погружного остео-

"синтаза. показания к выбору этих двух групп соответствовали общепринятым рекомендациям. Необходимо особо отметить, что, хотя недостатки существующих методов лечения уже били известны и широко обсуждались в литературе, избранная тактика считалась /и считается до сих пор/ правомерной, по-видимому, существует опреде- . ленный психологический оарьер к тому, чтобы преодолеть сложившееся в течении даительного времени предубеждение к применению при удовлетворительном изначально или достигнутом путем закрытой репозиции стоянии отломков метода компрессионного остеосинтеза, Как следует из данных литературы и опыта общения с большим числом врачей, показанием к применению компрессионного остеосинтеза до сих пор считается неудача закрытой репозиции, иногда многократной. между тем, как это следует из приведенных выше рассуждений, необходимым условием успешного лечения должно быть применение аппаратов не только при переломах со смещением, но и без смещения. Такой вывод следует из признания, с одной стороны, необходимости создания наиболее благоприятных условий для рра-щения перелома, о другой, - в целях профилактики наиболее часто* го последствия длительной иммобилизации, - то есть образования

контрактур. Важными, хотя и второстепенными, являются показания к применению того же метода как средству сокращения сроков стационарного лечения, повышения возможности самообслуживания больных, ускорения сроков реабилитации и сокращения нетрудоспособности.

Обоснованность всех этих предпосылок была проверена в наблюдениях над группой больных, которым метод бокового компрессионного остеосинтеза применялся как метод выбора. Правда у всех 40 больных этой группы переломы были со смещением отломков, следовательно, не требовалось преодоления психологического барьера, как это могло быть у больных с переломами без смещения. Тем не менее, результаты лечения заслуживают особого внимания, поскольку это были наблюдения над больными с более тяжелыми травмами.

Следует подчеркнуть принципиальную разницу в течении повреждений в первые же дни после наложения аппарата: возможность пассивных движений, а в особенности активных, у всех больных демон-стативно показали преимущества метода как радикального средства профилактики контрактур; ранняя в первые 2 недели, дозированная нагрузка обеспечивала важный компонент нормального хода регенерации; ведение больного без гипсовой иммобилизации предоставило большие удобства для клинического наблюдения и рентгенологического контроля. Это, в «¿хвою очередь» позволило выявить ранние признаки сращения, которые зарегистрированы к моменту снятия аппарата в среднем за 41,9^1,41 дней.

Уместно напомнить, что при консервативных и традиционных оперативных способах гипсовые повязки накладывались больным, как минимум, на 2, а то и на 3 месяца /в литературе приводятся случаи со сроками иммобилизации 4 - Ь и даже 6 и более месяцев/, когда при заведомо образующихся контрактурах вольным запрещается нагружать конечность из-за боязни вторичного смещения, а наблюдения за ходом сращения осуществляется с помощью рентгенографии

конечности в гипсе или рентгенографии уже после снятия повязки-Преимущества метода также подкрепляются активным поведением больных, быстро убеждающихся в том, что с каждым днем увеличивается объём движений, уверенней становится опора на поврежденную конечность. контрастом этому служит наолвдение над поведением больных первых двух групп, испытывающих и неудобства и неуверенность в исходе лечения при длительном пребывании в гипсовой повязке. Особенно удручает тугоподвижность в суставе, которая становится очевидной после снятия повязки. Б пользу предлагаемого метода сви- • детельствуют также отсутствие неудовлетворительных результатов и минимальное число удовлетворительных, в .то время как в первых двух группах неудовлетворительные результаты отмечены соответственно у Ш,6/ь и 11,3/», а удовлетворительные - у 24,5% и 30,7/ь больных.

Принципиально важно, что ни у одного больного с применением бокового компрессионного остеосинтеза не образовалось стойких кбнтрактур, в то время как после консервативного лечения они возникли у 22,7% больных, после традиционного оперативного у 29,6)ь больных.

Требует отдельного обсуждения вопроо о частоте возникновения деформирующего артроза, известно, что такие явления типичны для всех внутрисуставных повреждений, они зарегистрированы и в данной рабЬте. Однако, в первых двух группах они отмечены почти у половины больных при наблюдениях в сроки от 2 до 8 лет, в третьей группе только у 5 из 40 /примерно у 1/6/. По-видимому, меньшая' частота деформирующих артрозов в последней группе может быть связана с ранними движениями и отсутствием периода полного обездвижения, способствующего, как правило, образованию внутрисуставных спаек, нарушению лимфо- и кровообращению, сгущению синовиальной жидкости.

К преимуществам разраоытываемого метода следует отнести и

то, что с его помощью значительно сокращены сроки стационарного и амбулаторного лечения, а сроки утраты трудоспособности уменьшены более чем на I месяц.

ьсходя из теоретических предпосылок, как это показано в настоящей работе, следует признать, что традиционные консервативные и оперативные методы лечения являются несостоятельными тем задачам, которые в идеале должны обеспечить ликвидацию последствий повреждений, ъолее того, один из основных элементов этих способов лечения - длительная гипсовая иммобилизация - должна быть признана вредной, снижающей эффективность лечения и противопоказанной к практическому применению.

В результате проведенного исследования, основываясь на данных литературы, а также на результатах опытно-конструкторских и технико-экспериментальных работ, а главным образом на наблюдениях по лечению значительной группы больных, можно считать научно обоснованным и проверенным в экспериментально-клинических условиях направление по выделению переломов мыщелков бедренной и большее ерцовой костей в особую группу повреждений, требующих создания, системы нетрадиционного лечения. Помимо организации, то есть строгого соблюдения последовательных диагностических и лечебных мероприятий, она в качестве обязательного авмента должна включать применение специальных аппаратов, объединяющих принципы фиксации отломков и истинно раннего движения в поврежденном суставе. Важно, что этот элемент должен применяться и при переломах без смещения, что создает оптимальные условия дая ренаративной регенерации при одновременной профилактике контрактур. 11о опыту настоящей работы внедрение указанной системы существенно повышает результаты лечения, снижает число осложнений, укорачивает сроки нетрудоспособности больных.

ВЫВОДЫ

I. Необходимость восстановления анатомо-физиологических взаимоотношений при переломах мыщелков бедренной и большеберцо-вой костей обуславливает требование применения лечебных методов, позволяющих совместить процессы сращения с продолжающейся функцией сустава. Это требование невыполнимо при использовании существующих традиционных методов лечения.

'¿. Консервативные методы лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей /ручная и аппаратная репозиция, скелетное вытяжение/ обязательно включает элементы длительного ограничения функции в виде вынужденного положения конечности или гипсовой иммобилизации. Способствуя срыценшо отломков, они сопровождаются развитием контрактур о выраженными внутри- и внесустав-ными изменениями. (

3. Традиционные оперативные способы лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей /открытая репозиция с применением фиксаторов для внутрикостного остеосинтеза/ у большинства больных также требуют длительной внешней иммобилизации, что обязательно сопровождается развитием тугоподвижности коленного сустава. Кроме того, они связаны с нанесением дополнительных травм и необходимостью повторных оперативных вмешательств по удалению фиксаторов, а также с повышенным риском инфекционных осложнений.

4. Использование принципа динамической фиксации при внутрисуставных переломах коленного сустава позволяет создать благоприятные условия для ренаративного остеогенеза при продолжающихся Функциях опоры и-движения. Jio данным гистологических и рентгенологических исследований установлено, что при методе боковго компрессионного остеосинтеза, реализующего этот принцип, заживление перелома происходит по наиболее совершенному типу первичного сра-

щения при раннем и полном восстановлении функции сустава.

о. Сравнительный анализ эффективности способов лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей отражает существенное различие показателей. Боковой компрессионный остеосинтез характеризуется статистически достоверно лучшим уровнем ближайших и отдаленных результатов лечения, включая эффективную профилактику контрактур-/-£=6,60/. При традиционных консервативных и оперативных методах хорошие результаты получены у 57,93*3,а6/ь, удовлетворительные у 26,22*3,43-/,, неудовлетворительные у 15,85*2,85#; при боковом компрессионном остеосинтезе хорошие результаты полу-•чвны у 87,5*5,2;$«,, удовлетворительные у 12,5*5,23£, неудовлетворительных результатов нет.

6. Преимущества бокового компрессионного остеосинтеза особенно ярко проявляются статистически достоверном /¿=26,6>2,5/ сокращении сроков иммобилизации, начала полной нагрузки и длительности нетрудоспособности. При традиционных методах лечения иммобилизация продолжалась в среднем 100,74*0,86 дней; начала полной нагрузки 115,65*0,78 дней;;средние сроки нетрудоспособности составили 130,86*0,92 дней; при боковом компрессионном остеосинтезе соответственно, - 41,9*1,41, 61,1*0,39 и 86,7*1,38 дней. Возможность ранних /на 2-8 день/ движений в суставе исключало образование контрактур и существенно снизило частоту проявлений

де^рмирующего артроза. ;

7. Основой совершенствования лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей следует считать реализацию определенной системы, учитывающей особенности анатомии и функции этих костей как в норме, так и при патологических состояниях. Организационно система должна включать комплекс диагностических приёмов по выявлению не только костных, но и сочетанных повреждений

ь суставе, е также применение специальных аппаратов для боково-

го компрессионного остеосинтеза. это положение должно быть рас*: пространено на вое переломы, в том числе и без смещения отломков.

СШОиК РАБОТ,. ОНУьДИлОВАШШ. ÚU ТШй дйССгИ'АДОИ :

Í. менискотом и ранорасширитель для операций на коленном суставе //Вестн.хирургии.-Í975.-T.I1Ó, ¡* 9.-C.I24-125

2. Причины плохих походов оперативного лечения повреждений менисков коленного сустава //Вестн.хирургии.-IS75.-T.II5, & 7г-С.130-132.

3. К диагностике повреждений менисков коленного сустава //Вестн.хирургии.-1У75,- Т.115, i* 8.- С. 104.

4. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости //Ьестн.хирургия.-I976.-T.ll7, J* 7.-С.63-66.

5. Об оперативном лечении переломов костей коленного сустава //Ортопедия, травматология и протезирование.-1976.-& 4.-

С. 76-77.

6. Аппарат для репозиции и компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава //Воен.мед.дурн..-1977.- № 5.- С.63.

7. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости //Воен.мед.журн.-1979.-^ 9.- С. 59-60.

tí. Нож для отсечения мениска от капсулы сустава //Воен.мед. журн..-1974.-№ tí.- C.b7-ti8. i

9. Ранорасширитель для операций на коленном суставе //Воен. мед. журн. .-1975.- J» 3.- С.71.

10. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава в эксперименте //Со.ре<р.науч.работ по хирургии и травматологии /ьоен.-мед.отд.Ленингр.Воен.окр.-JI. ,1976.-С.4<:-44.

П. Лонсервативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава //'Гам же,- С.44-45,

12. Отдаленные результаты;консервативного и оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большебер-цовой кости //Сб.науч.работ врачей Ленингр.Воен.окр. .-Л., 1982.0. 16-18. •

13. Военно-врачебная экспертиза военнослужащих с переломами мыщелков бедра и большеберцовой кости //Там же.- С.23-24.

14. Сравнительная оценка способов консервативного и оперативного леченля переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей //Сб.науч.работ врачей Ленингр.Воен.окр. Л., 1984,- С. 64-йо. . !

15. Особенности диагностики и оперативного лечения повреждений менисков /Н.И.Шелухин, В.Л.Колесов, Г.Л.Жернаков //Воен. мед.журн..- 1967,- л 9.- С.51.

16. л.с. 906545 СССР., ы.Кл3 л 61 В Х7Да» Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков /шелухин Н.й.; Гос. спец.ху-дож.конструкт.-технол.бюро СССР.- 2888470 / 28 - 13; Заявл.17.01. 80; Опубл. 23.02.82. Ещ.й 7- 2 с: ил.УдК 6I5.472.6I6.7I-00I.5- ' 089.22. / 088,8 /

17. л.с. 1421327 СССР А 1, 4, ЛЫЬ 17/56 Способ диагностики повременил мениска коленного сустава /Шелухин Н.и.; Гос. спец. худож.конструкт.-технол.бюро /СССР/.- Л 4056361/28-14; Заявл. 14.U4.8ti; Опубл.07.09.88. Ьш.)е 33 - 1с.УДК 616.71-089/088.8/.

ИЗиьРь'ШШЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЙ ЦРДДО^ШЯ

ш тьг,а тоошлт!

I. Аппарат для репозиции и фиксации костних отломков: авторское свидетельство Ь 906545. 1980.

2. Способ диагностики повреждения мениска коленного суста-

ва: авторское свидетельство № 1421327. 1988.

3. Нож для отсечения мениска от капсулы сустава.-Войсковая

4. Аппарат для репозиции и компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава в эксперименте.-Войсковая часть 61890. 1дост. на рац.предложение Л 17/2.1973.

5. Рано .расширит ель для проведения операций на коленном суставе.- Войсковая часть 61890. Удост.на рац.предложение ^ 402.1968.

6. ьенискотом для отсечения заднего рога мениска,- Войсковая часть 61890. 1974.

часть 61890. Удост. на рац.предложение Л 171.1967.