Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении тяжелообожженных (Клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

рГЗ 0.1

г* ^ ¡-СЛ г' Яа правах рукописи

ДЕМЕНКО СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ УДК 616-001.17-089+085!615.849.19

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ Т ЯЖЕЛО О БОЖЖЕННЫХ (Клиническое исследование) 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1993

/'. ч.

Работа выполнена в Самарском государственном мед! цинском университете и Межрегиональном центре термиче< ких першений на базе городской ордена "Знак Почета" бол! ницы N 1 им. Н.И.Пирогова г.Самары

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор A.M. Савин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.И. Герасимова доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Давыдкин

Ведущее учреждение - Нижегородский государственна научно-исследовательский институт травматологии и ортоп« дии

Защита диссертации состоится "_"___ 1993 г

в ___ часов на заседании специализированного совет

Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинскс университете (г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке уни верситета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "__"_______ 1993 г

Ученый секретарь

специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ГРОБЛЕМЫ. Проблема ожогового травматизма до настоящего времени остается актуальной. С развитием технического прогресса растет энергоемкость производства, что при концентрации в крупных городах больших масс населения повышает опасность технологических катастроф с кассовым поражением людей, среди которых наиболее тяжелую группу пострадавших составляют обожженные (Булай 1.И.,1992; Гусак: В.К., 1990; Boswick John А.,1990; -yngdorf P.,1987).

Несмотря на большие успехи, достигнутые клинической и экспериментальной медициной в лечении больных с ошога-чи, общая летальность, по данным ожоговых центров РСФСР, э течение последних 10-15 лет сохраняется на уровне 4-11"/. (Вихриев Б.С., 1986; Нешина М.Н.,1984). При глубоких ожогах более 30*/. летальность достигает 90-95"/. (Баутин I.A.,1988; Цогоев А.А.,1988). Сообщения об успешном лечении больных с обширными и глубокими ожогами встречаются эедко (Мураэян Р.И., 1983; Гусак В.К.,1988; Филимонов А., 1990).

Приведенные данные говорят о высокой социальной значимости разработки новых и совершенствовании существующих 1етодов лечения тяшелообожженных.

Важную роль в патогенезе.^ ожоговой болезни играют процессы свободно-радикального лчерекисного окисления ли-чидов, в то же время коррекция их до настоящего времени недостаточно эффективна (Баджинян С.А.,1983; Агаджанов 1.И,,1985; Атаджанова З.Р., 1986; Фархутдинов Р.Р.,1986; Dealing R.H.,1990). Одним из методов такой коррекции яв-чяется внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОЮ (Мешалкин E.H.,1981; Корочкин И.М.,1987; Жуков Н.,1989).

Первыми данный метод в комбустиологии с успехом пригни ли, А. А. Филимонов и соавт. (1988), А.М.Савин и соавт. (1989) Л.И.Герасимова (1992), Н.Е. Повстяной (1988), ".Я. Левин и соавт. (1991).

Однако до настоящего времени нет четких подходов к зыбору показаний и индивидуальных терапевтических доз ЗГКЖ у обожженных. Противоречивы сведения о механизмах зоздействия лазерного облучения и его влиянии^ на основные звенья патогенеза при ожоговой болезни. Отсутствуют

доступные методы контроля за лечением (Зубкова С.М.,1981; Корочкин И.И. ,1987; Скобелкин О.К.,1989).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка эффективной, комплексной, патогенетически обоснованной терапии тямело-обоншенных с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови для улучшение результатов их лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задами:

1. Изумить динамику свободно-радикальных реакций в кроаи у обожженных и оценить методику перекисной хемипс-минесценции в качестве прогностического показателя тяжести и исхода термической травмы.

2. Разработать и обосновать показания к применении внутрисосудистой лазеротерапии у ттелообохшенных.

3. Разработать рациональную методику эндовазальной лазеротерапии в различные периоды овоговой болезни.

4. Оценить эффективность применения внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении тяже-лообоншенных с помощью современных статистических методов и математического моделирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые обоснована необходимость и методика раннего назначения эндовазальной лазеротерапии у тяжелообоншенных в зависимости от особенностей изменений уровня перекисно-го окисления липидов и состояния антиокислительной системы, возможность многократных облучений (до 2 раз в сутки) при крайне тяжелом течении ожоговой болезни;

- впервые на основании анализа результатов исследования перекисной хемилюминесценции предложена оригинальная рабочая классификация тямести термической травмы с учетом площади, глубины поражения и состояния системы регуляции перекисного окисления липидов;

- впервые регистрация перекисной хемилюминесценции сыворотки крови использована как экспресс-метод для оценки зФФекта лазеротерапии;

- на основании общедоступных методов исследования построены математические модели, позволяющие прогнозировать исход заболевания и вносить коррективы в патогенетически обоснованное лечение обожженных;

- впервые показано, что при рациональном применении эндовазальной лазеротерапии наблюдается более раннее и выраженное, чем при других методах традиционного лечения, восстановление неспецифической резистентности организма и улучшение приживления аутотрансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕЖССТЬ РАБОТЫ. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный патогенетически обоснованный метод лечения тямелообояшенных. с применением ВЯОК, позволивший существенно сократить число осложнений и сроки пребывания этой группы больных в стационаре, в 2..3 раза снизить летальность от гнойносептических осложнений.

Методика скспресс-исследования лерекисной хемилюми-несценции сыворотки крови может быть использована для определения показаний и плана проведения курса эндовазаль-ной лазеротерапии у тяжелообожженных.

Предложенная оценка гомеостаза с использованием системного многофакторного анализа помогает объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать исход травмы у больных с тяжелыми термическими ожогами, составить программу комплексного лечения и проводить его динамическую соррекцию.

ОСНОВНЬЕ ПОЛОЖЕН/,Я, ВЬНОШ'ЬЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Обоснование использования 8ЛОК при ожоговой бо-пезни у тяжелообожшенных по разработанной методике.

2. Информативность и достоверность методики пере-сисной хемилюминесценции при планировании лазеротерапии, сонтролировании адекватности проводимого лечения и исхода гравмы в клинике термических поражений.

3. Лазерное облучение крови как эффективный альтернативный способ коррекции системы патологических измене-чий в "системе регулирования перекисного окисления липи-^ов, уменьшения количества осложнений после обширных нек-зэктомий, оптимизации условий приживления аутодермот-эансплантатов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанная система комплексно-"о лечения тяжелообожженных с применением внутрисосу-з,истого лазерного облучения крови внедрена в Межрегио-чальном центре термических поражений и отделении реанима-<ии при городской ордена "Знак Почета" больнице N 1 им. ■<.И.Пирогова, специализированном ожоговом отделении г. Тольятти, Республиканском ожоговом центре г. Н.Новгорода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 1-м Всероссийском совещании по вопросам организации спе-}иализированной медицинской помощи больным с термическими юражениями о Куйбышевской области (Куйбышев,1987); науч-ю-практических конференциях профессорско-преподавательского состава военномедицинского Факультета при Самарском •осударственном медицинском университете (1998;, 1989; 990); областной научно-практической конференции "Науч-

ный прогресс и медицина" (Самара,1988); 6-й Республиканской научной конференции "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей" (Харьков,1988); 6-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Горький,1990); 28-й научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа на тему: "Актуальные проблемы организации оказания медицинской помоги в Приволжскго-Уральском регионе при стихийных бедствиях, авариях и катастрофах" (Самара, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 в центральной печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных набт-дений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 355 отечественных и 87 иностранных источников. Текст изложен на 196 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами были проанализированы результаты лечения 241 тяжелообожженного, госпитализированных в Межрегиональный центр термических поражений при городской ордена "Знак Почета" больнице N 1 мм.Н.И.Пирогова г. Самары с 1987 по 1992 г. Возраст больных был от 13" до 60 лет, среди них преобладали шца зрелого трудоспособного возраста до 50 лет. Традиционным методом' лечилось 132 пострадавших, составивших контрольную группу. У 109 больных исследуемой группы в комплексной терапии применили внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Распределение больных обеих групп по возрасту, полу, виду термического агента, площади ожогов и принципам общего лечения были одинаковыми.

Площадь ожоговой поверхности определяли по методике Н.Н.Блохина (1951). Тяжесть травмы оценивалась по индексу тяжести поражения (ИТП) (Максимов П.И.,1986). К обширным ожогам относит больных с ИТП 80-120 ед., к критическим -121-160 ед.

В исследуемой группе 58.8*/. больных имели обширные, 41.2"/. - критические ожоги, в контрольной - соответственно 77. Г/, и 22.9*/. пострадавших.

В процессе лечения, помимо обцего состояния больных и их субъективных ощущений (изменения общего само-

чувствия, сна, аппетита, настроения, выраженности болевого синдрома), в динамике изучали характер и сроки Форми-эования ожогового струпа, сроки очищения ожоговых ран от некротических тканей, осуществления первой и заключительной операции аутодермопластики, их эффективность (процент пизиса аутотрансплантатов;, сроки полной эпителизации ожоговых ран, температурную кривую. Наряду с этим для □ценки результатов лечения обожженных использовали некоторые лабораторные методы исследования - определение содержания в плазме крови мочевины, билирубина, общего бел-са и белковых Фракций, электролитов, молекул средней •гассы, гемоглобина, лейкоцитоза с подсчетом лейкоФормулы, а также лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Ч.Я. Кальф-Калифу (1938).

Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и естественных антиоксидантов <АОС) оценивали с помощью метода перекисной хемиломинесценции на портативном <емилюминесцентном регистраторе ПХЛ-01 (Журавлев К.,1985). Анализировали интенсивность быстрой вспышки (ИБВ), сеетосумму (СС) за 5 минут, равную площади под сривой хемилк>минесценции, характеризующие интенсивность :вободнорадикальных процессов, а также скорость ингибиро-зания реакции хемилюминесценции (СИР), определяемую как тангенс угла наклона нисходящей части быстрой вспышки, 1ериод полузатихания <ГП) быстрой вспышки и уровень плато (УП), свидетельствующие о состояние антиокислительных 1роцессов. На основе вышеназванных показателей с помощью :истемного многофакторного анализа (Углова М.В.,1987) выделяли интегральный показатель хемилюминесценции (ИПХЛ).

Для внутрисосудистого лазерного облучения крови 1спользовали гелий-неоновые лазеры ЛГ-78, АФЛ-1, АЛОК-1. 1уч лазера после прохождения через фокусирующее устройст-ю подавался на торцевую часть моноволоконного кварцевого :ветовода диаметром 0.1-0.2 мм., который вводили а прос-эет сосуда через подкгючичный катетер или кубитальную ое-Мощность излучения составляла от 0.5 до 15 мВт., дли--ельнасть воздействия 10-60 мин.

Весь цифровой материал был статистически обработан ЭВМ 1ВМ-РС-АТ по специальной программе, написанной на-1и в интегрированном пакете "Ргатемогк-2". Значимость изменений оценивалась критерием Стыодента при заданной 1,остоверности Р=95У.. По результатам исследований прово-^лся системный многофакторный анализ (Углова М.В.,1987) : вычислением интегральных показателей и построением ма-

¡-4497

тематических моделей, отражающих направленность изменений гомеостаза в динамике ожоговой болезни в сравниваемых группах больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Перекисную хемилюминесценцию (ПХЛ) определяли у 229 обожженных, распределенных на 6 групп в зависимости от индекса тяжести поражения, в 1-2, 3, 4-8, 9-14, 15-22, 23-30 сутки после ожоговой травмы. В контрольную группу вошли 22 здоровых донора.

Сопоставление величины индекса тяжести поражения и состояния динамического равновесия между уровнем ПОЛ и активностью АОС позволило разработать собственную рабочую классификацию тяжести термической травмы.

1 - локальные ожоги (32 больных) ИТП менее 21 ед.;

2 - ограниченные ожоги (28 больных) -"- 21-40 ед.;

3 - распространенные ожоги (33 больных) 41-Ä0 ед.;

4 - обширные ожоги (52 больных) -"- 61-120 ед.;

5 - критические ожоги (49 больных) -»"- 121-160 ед.; •

6 - сверхкритические ожоги (35 больных) -"- более 160 ед.

Интенсивность свободно-радикальных процессов в исследуемых группах увеличивалась пропорционально тяжести термической травмы, о чем свидетельствовали высокие значения еветосуммы (таблица 1). Исключение составили больные с критическими ожогами, светосумма в периоде токсемии у них <26.414.2 усл.ед.) была ниже, чем у больных с обширными ожогами <33.614.9 усл.ед.). Ингибируюцее влияние на хемилюминесценцию, на наш взгляд, оказывают среднемо-лекулярные пептиды, повышенное содержание которых у пациентов с критическими ожогами (0.54Ю.06 ед.) наблюдали в первые две недели ожоговой болезни.

Отмечали адекватную коррекцию антиоксидантной системой процессов ПОЛ у пациентов с локальными, ограниченными и распространенными ожогами. Значения уровня плато у них оставались на прежнем уровне или незначительно отличались от нормы <0.6Ю.08 усл.ед., 0.81Ю. 15 усл.ед.; 1.2Ю.21 усл.ед.) на фоне высокой скорости ингибирования реакции <5.710.56 ед.; 7.511.66 ед.; 8.0211.08 ед.).

У больных с обширными и критическими ожогами на протяжении всех 30 суток наблюдения, особенно в периоде токсемии, наблюдали глубокие нарушения в антиокислительной системе - высокие значения УП (2.6Ю.41 усл.ед.; 4.6910.91 усл. ед.) и низкую СИР (2.02Ю.31 ед.; 0.511 • 0.14 ед.).

Все пациенты со сверхкритическими ожогами погибли в

Таблиц 1

ХИНМШКА ПОКАЗАТЕЛЕН ПЕРШСНОЯ ХЕШМИНЕСЦЕНЦИИ У ОБОПЕННУХ («+■)

Период оаоговой болезни

Показа- Гаилпа

1рунив

тели 1 о к Токсеш Селтикотоксекия

1 - 3 сутки • 4 - 14 сутки 15 - 30 сутс*

(0) 8.3 1 1.6 - -

(1) 12.4 4 2.5 » 9.3 4 2.0 -

СС (2» 19.4 ! 2.7 1» 13.1 1 2.0 1 8.7 1 1.7 "

усл.ед. (3) 25.2 4 3.7 » 17.8 + 2.9 11.2 4 2.2

(4) 36.8 + 4.0 *Ш 33.6 4 4.9 Ш* 30.3 4 3.9 *Ш

(5) ,45.2 4 5.1 Ш1 26.4 4 4.2 ш 39.1 4 6.6 Ш1

Ш 23.6 13.? Ш 6.9 ! 1.2 -

(0) 0.50 4 0.04 - -

(1) 0.60 4 0.08 0.55 1 0.07 -

УП (2) 0.81 4 0.15 0.71 4 0.11 0.56 4 0.06

усл.ед. (3) 1.20 1 0.21 и 1.23 4 0.22 II 0.68 1 0.09

(4) 2.50 1 0.43 НИ 2.60 4 0.41 «и» 1.60 1 0.24 Ш*

(5) 3.60 1 0.63 1(11 4.49 ♦ 0.91 Ш! 3.96 4 0.68ШН

(6) 3.50 1 0.82 Ш! 1.20 ! 0.4 1 -

(0) 3.61 4 0.28 .

(1) 5.70 4 0.56 1 3.81 4 0.42 -

СИР (2) 7.50 4 1.66 * 5.30 4 0.45 3.64 4 0.40

е». (3) 8.02 1 1.08 1» 5.42 4 0.57 1 4.28 4 0.54

(4) 4.60 4 0.87 2.02 4 0.31 * 5.01 4 0.75

(5) 2.70 4 0.4В 0.51 4 0.14 МИ 1.46 4 0.27 $

(6) 1.90 + 0.35 1 1.92 4 0.4 1 -

Показатели: СС - сшосунка, УП - уровень плато, СИР - скорость ингибирова-шп реякцмн.

Группу бвльннх с (1) - локальши, (2) - ограниченши, (3) - распространении, (4) - обаирныкк, (5) - сркткческини, (61 - саерхкришесгш оигани; (0) - группа доноров.

» - Достовернвсть рнультато» при Р<0.05 по сравнении с иоршьнш знаиени-|н», П - больными 1-й, Ш - 2-Й, Ш1 - 3-й, НШ - 4-й групп.

первые суток после травмы, причем непосредственно пе-эед летальным исходом значения СС (6.911.2 усл.ед.) и СИР <1.92+0.6 ед.) у них оказались даже ниже нормальных. Это, ю нашему мнению, является неблагоприятным признаком.

У всех наблюдавшихся больных была отмечена прямая зависимость величин показателей хемилюминесценции от вида ожогового струпа. Так, мумификация некроза под влиянием теплофизических Факторов способствовала уменьшению значений светосуммы и уровня плато, увеличению скорости инги-бирования реакции, влажный некроз вызывал обратные изменения.

В поисковых исследованиях был проведен анализ влияния различных режимов лазеротерапии на показатели пере-кисной хемилюминесценции. Наблюдались 3 группы больных: в 1-ю группу (29 человек) включены пострадавшие с обширными, во 2-ю (25 человек) — с критическими, в 3-ю (26 человек) - со сверхкритическими ожогами. В каждой группе обожженных оценивали эффективность трех диапазонов мощности излучения 0.5-1 мВт, 5-7 мВт, 10-15 мВт. Кровь для исследования ПХЛ забирали в процессе облучения через 1, 5, 10, 15 минут при мощности 5-15 мВт и через 15, 30, 60, 90 минут при мощности 0.5-1 мВт.

Как показали наблюдения, биостимулирующее действие БЛОК зависит не столько от величины мощности излучения (в мВт),сколько от суммарной его энергии излучения (в Дж), определяемой произведением мощности на время облучения. Энергия излучения 0.3-0.9 Дж оказалась неэФФёктивной. Наиболее постоянные и достоверные изменения со стороны показателей ПХЛ в ответ на лазерное воздействие в период шока и токсемии проявлялись при энергии 3.0-5.0 Дж., а для периода септикготоксемии было достаточно 1.5-2.9 Дж. Дальнейшее увеличение энергии излучения до 5.1-7.0 Дж оказалось неоправданным, т.к. не вызывало позитивных изменений со стороны показтелей ПХЛ.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови оказывало нормализующее действие на антиоксидантную систему (АОС) у больных с обширными и критическими ожогами (таблица 2). При исходно низкой у них активности АОС, проявляющейся, как мы видели ранее, повышением величины УП и снижением СИР, после сеанса БЛОК наблюдали обратные изменения значений данных показателей. Так в периоде токсемии величина СИР у пациентов с обширными ожогами уменьшалась на 60/i, с критическими на 140*/..

Влияние лазеротерапии на свободно-радикальные процессы, опосредуемое через активацию АОС, отличалось у различных по тяжести групп обожженных и в разные периоды ожоговой болезни. У больных с обширными ожогами в периоды шока и септикотоксемии отмечали уменьшение значений све-

Таблица 2

1ЖНЕНЙЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕРЕКЙСНОЯ ХЕМШИНЕСЦЕШ ПОСЛЕ СЕДНСЛ БНПРЙСОСУДИСТОГО МЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ У ШЕПООБОНЕННУХ

Показатели ПХЛ а» Группа Период о « о г о в о й болезни

9 о к Тсксшя Сешкотоксеш

с.с. ¡0) (1) (2) (3) 100 100 100 -25 +1 -17 +3 +8 -3 +12 +10 +5

У.П. (01 (1) !2) (3) 100 100 100 -20 -23 -19 -? -23 -21 ♦И +25 +30

С.И.Р. (0) (11 (2) (3) 100 100 100 +9 +60 -2 +13 +140 +73 -21 -22 -12

rf.fi.X.Л. ________________________ (0) (1) (2) (3) МО 100 100 -24 -26 -23 -10 -19 -19 -13 +26 +34

Показатели: СС - светесунна, УП - уровень плато, СИР - скорость иигибироаанмя ¡еахцик, ИПХЛ - интегральный показатель хемшнинесцеври.

Группы больных с (1) - о&мршнх, (2) - критическими, (3) - сверхкрхтичесш* логаки', О - неходкое состояние.

госуммы на 25У. и 17Х, в период токсемии величина ее оста-залось на прежнем уровне. У пострадавших с критическими эжогами только в токсемии наблюдали увеличение значения X на В*/., в остальные периоды ожоговой болезни существенных изменений отмечено не было. При этом интегральные, по-сазатели хемилюминесценции (ИПХЛ) в обеих группах на всем 1ериоде наблюдения в ответ на зндовазальную лазеротерапию уменьшались.

В группе умерших со сверхкритическими ожогами 8ЛОК сказалось неэффективным, происходило еще большее отклонение от нормы всех исследуемых показателей, вклоиая и ин-

тегральный.

Для определения необходимой кратности сеансов изучали динамику регрессии положительных изменений показателей хемилюминесценции в ответ на БЛОК у больных с обширными и критическими ожогами. Кровь для исследования забирали до воздействия, сразу после него и через 3, 6, 12, 24 часа.

В период токсемии максимальный эффект был отмечен сразу после сеанса, который постепенно возвращался к исходному уровню у пострадавших с обширными ожогами через 24 часа, критическими - через 12 часов. В периоде септи-котоксемии нормализующее влияние БЛОК сохранялось значительно дольше - до 48 и 24 часов соответственно. Поэтому ориентировочная кратность сеансов для больных с обширными ожогами в шоке и токсемии составила 1 сеанс в день, в септикотоксемии 1 сеанс через день, а у больных с критическими ожогами соответственно до 2 раз в день и ежедневно или через день.

Каждый тяшелообоишенный получил 2 курса ВЛОК по 10 и 7 сеансов соответственно. После очередного сеанса эффективность ВЛОК уменьшалась, и к концу курса показатели пе-рекисной хемилюминесценции устанавливались на определенном уровне. Критерием окончания курса облучения являлось отсутствие дальнейших положительных изменений показателей ХЛ и уменьшение интегрального показателя ХЛ на 1.0-2.0 ед. на Фоне соответствующего улучшения общего состояния, нормализации данных общеклинических лабораторных методов обследования.

Всего с 1987 по 1992 г.г. в Межрегиональном ожоговом центре г.Самары ВЛОК было применено у 109 тяжелообожшен-ных. Им проведено в общей сложности 1345 сеансов лазеротерапии. Традиционные методы лечения применили у 132 тя-желообожженных. Показатели смертности в обеих группах были примерно одинаковые (28.1У. и 26.5У.), поэтому комплексное сравнение проводили только с выжившими больными.

Таким образом, исследуемую группу составили 82 тлше-лообожженных с обширными и критическими ожогами со средним ИТП 122.3±12.6 ед., контрольную - 97 больных с ИТПП 113.4+10.2 ед.

ВЛОК способствовало более быстрому улучшению общего самочувствия больных: нормализовывались сон, аппетит.

В контрольной группе в токсемии наблюдали стойкую гипертермию 38.3±0.5 град, с небольшими суточными изменениями температуры и выраженными ознобами, в септикотоксемии - гнойно-резорбтивную лихорадку (37.8±1.2 град.) с

- 11 -

перепадами температуры более 1 градуса в течение суток. Применение лазеротерапии способствовало уменьшению уровня -ипертермии в токсемии до 37.810.3 град. <рХ>.05), в сеп-гикотоксемии до 37.5±0.5 град. (рХ).05).

Клинико-биохимические методы исследования выполня-пись при поступлении больного в стационар и в течение 30 цней лечения на 1-2, 3, 4-8, 9-14, 15-22, 23-30 сутки ожоговой болезни.

Изучение электролитного баланса в исследуемой группе выявило увеличение концентрации ионов калия с З.Й0.1 ммоль/л до 4.4Ю.1 ммоль/л <р<0.05), что могло быть ■сосвенным признаком стабилизации структуры и Функции клеточных мембран (Мороз A.M., 1983).

В контрольной группе наблюдали две волны лейкоцитоза и повышения относительного содержания нейтрофилов - в период шока и на 4-8 сутки ожоговой болезни. В исследуемой группе динамика количества лейкоцитов и нейтрофилов также имела двухволновый характер, но второй подъем начинался на неделю позднее <9-14 сутки ожоговой болезни) и был менее продолжительным. К концу наблюдения относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов у них (52.5±1.5У.) было достоверно ниже (р<0.05), чем в контрольной группе (57.3.±1.6'/.).

Палочкоядерный сдвиг, отражающий выраженность воспалительного процесса, в контрольной группе увеличивался сразу после травмы и достигал максимальных значений в токсемии (25.2±1.5%). При использовании лазера наибольшее содержание палочкоядерных нейтрофилов (20.1+4.9%) отмечалось на 3 сутки и затем постепенно снижалось к концу исследования.

Применение ВЛОК способствовало увеличению относительного содержания эозинофилов с 2.1±0.4У. до 4.2±0.9*>4 <Р<0.05) и лимфоцитов с 18.9+1.5*/. до 28.411.2*/. <р<0.05) к 30 суткам ожоговой болезни.

К концу наблюдения значения лейкоцитарного индекса интоксикации были достоверно ниже, чем в контроле <2.0±0.1 рд■ и 2.9±0.2 ед.), что свидетельствовало о повышении неспецифической резистентности (Карабанов Г.Н.,1989; Костин А.Е.,1988).

Воздействие лазерного излучения на организм много)— ранно, поэтому для объективизации полученной информации был проведен системный многофакторный анализ с построением математических моделей патологического процесса. Для расчета использовали средние арифметические значения нзи-

- 12 -

более достоверных и стабильных показателей: общего белка, белковых Фракций, относительного содержания сегментоядер-ных нейтрофилов и лимфоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, содержания электролитов плазмы крови.

При анализе моделей ожоговой болезни особенно на!— лядно проявились два наиболее выраженных периода полиорганной недостаточности: в 1-2 сутки, в периоде шока, и 4-в сутки, периоде острой ожоговой токсемии с последующим снижением значения интегрального показателя в контрольной группе до О.1410.009 ед. У больных исследуемой группы на 10-14 сутки после травмы происходило временное повышение интегрального показателя. Это можно, вероятно, объяснить своеобразным ответом организма на стрессорное воздействие облучения. Но затем к концу исследования отмечалось достоверное <р<0.05) уменьшение интегрального показателя до 0.11Ю.006 ед.

Важным компонентом современного лечения тяжелообож-женных является раннее иссечению некротических тканей (Вихриев B.C., 1982; Казанцева Н.Д., 1984; Муразян Р.И., 1980; Филимонов A.A., 1991; Teich-Alasia S.,1979; Yong-Hua S.,1984).

Начатое с первых дней после травмы внутрисосудистое лазерное облучение крови у 52 тяжелообожженных уже на 3-4 сутки способствовало восстановлению активности антиокислительной системы, повышению скорости ингибирования рекции до 5.2±0.8 ед. у больных с обширными и до 3.0±0.3 ед. с критическими ожогами, что значительно (р<0.05) превышало аналогичный показатель в контроле (2.02Ю.З ед. и 0.5110.14 ед.). Это позволило рекомендовать проведение ранних некрзктомий на 3-4 сутки, сразу после выведения больных из шока при условии стабилизации гемодинамики.

Нами была проанализирована эффективность приживления кожных трансплантатов, которую оценивали во время перевязок процентом лизиса лоскутов к общей площади пересаженных трансплантатов. В ряде, случаев паралельно с отторжением кожных лоскутов наблюдался лизис новообразованного эпителия донорских участков.

Большинство кожных пластик у больных с обширными и критическими ожогами проводили в период с 15 по 50 сутки. Каждому пациенту было произведено от 5 до 10 и более операции. В ходе наблюдения была установлена значительное (р < 0.05) возрастание эффективности аутодермопластик, уменьшение процента лизиса трансплантатов в исследуемой группе в период с 33 по 50 сутки ожоговой болезни с 33.2+

Таблица 3

ПРО&ОЛМЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯ1ЕСТИ ПОРЙ1ЕНЙЯ (Н ♦ к).

Тшсть порыения Контрольная группа Исследуеная группа

Чкслс больных Время пребывания (сут! Число (ольних Вреня пребн-ваш (сутки!

Обвирние ожоги Критические ошв 36 71,5! 3,2 61 52.7 + 2.3 46 98.8 ! 6.4 3& 86.9 + 4.1

2.7% до 12.1±1.3'/.. Возможно, положительный эффект вну-грисосудистой лазеротерапии определяется ингибируюдим злиянием облучения на процессы ПОЛ в ране (Азолов В.В., 1990; Каи-Ртап Т., 1989; МеНИапУ., 1987).

Комплексное лечение тяжелообошенных с применением эадикальных методов удаления некротических тканей и внутривенного облучения крови позволило сократить время полного аутопластического закрытия ран с 57.2±3.7 до 46.111,8 койко-дня. Соответственно удалось сократить и время пребывания в стационаре больных с обширными ожогами в среднем на 19 дней, а больных с критическими ожогами -на 12 дней (таблица 3).

Нормализация системы регуляции ПОЛ, повышение неспецифической резистентности 1 и эффективности хирургического лечения тяжелообожженных отразились на количестве осложнений ожоговой болезни. Заметно сократилась число пневмоний - с 72.4*/. до 52.3%, сепсиса - с 24. Г/, до 9.3*/,, гепатита - с 18.37. до 10^/., желудочно-кишечных кровотечений с 9.2*/. до 2.87.. В 2.3 раза уменьшилась летальность от гнойно-септических осложнений в периоде септикотоксемии.

ВЫВОДЫ:

1„ Исследование перекисной хемилюминесценции у тяже-лообожженных выявляет выраженные изменения со стороны свободно-радикальных процессов и отсутствие адекватной мобилизации антиоксидантной защиты во все периоды ожоговой болезни, которые не удается полностью нормализовать традиционными методами лечения.

2. Внутрисосудистое лазерное облучение крови является эффективным способом нефармакологического коррегиру-кхцего влияния на систему регуляции перекисного окисления липидов и этиопатогенетическим методом лечения тяжелообожженных.

- 14 -

3. Использование методики перекисной хемилюминесценции в качестве экспресс-диагностики дает возможность индивидуализировать подход к назначению эндовазальной лазеротерапии с учетом тяжести состояния пострадавших и стадии лечения. Интегральный показатель хемилюминесценции является объективным критерием для выбора оптимального режима квантовой терапии в динамике.

4. Комплексная сравнительная оценка результатов лечения с применением системного многофакторного анализа выявила улучшение ряда клинических симптомов, нормализацию значений клинико-биохимических показателей, повышение неспецифической резистентности, уменьшение интегрального показателя у больных исследуемой группы по сравнению с контролем.

5. Начатая в ранние сроки после термической травмы эндовазальная лазеротерапия позволяет на 3-4 сутки ожоговой болезни приступить к хирургическому удалению некротических тканей, уменьшает осложнения после травматичных обширных некрзктомий.

6. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови повышает эффективность приживления аутодермот-рансплантатов, снизит объем их лизиса в 2.7 раза, сократит сроки полного аутопластического закрытия ран на 11 дней.

7. Комплексное лечение тяжелообожиенных с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови в сочетании с активной хирургической тактикой позволяет сократить число осложнений ожоговой болезни и время пребывания в стационаре пострадавших с обширными ожогами, в среднем, на 19 дней, с критическими - на 12 дней, в 2.3 раза уменьшить летальность от гнойно-септических осложнений в периоде септикотоксемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. Методика перекисной хемилюминесценции сыворотки крови может быть использована в качестве экспресс-метода для оценки общего состояния и прогноза ожоговой болезни. Постепенное уменьшение интенсивности свободно-радикальных процессов и повышение активности антиоксидантной системы свидетельствуют об улучшении общего состояния тяжелообожиенных. ' Выявление резкого уменьшения величин показателей интенсивности свободно-радикальных процессов наряду с недостаточностью антиоксидантной защиты является неблагоприятным прогнозом.

2. В комплексном лечении больных с обширными и кри-

- 15 -

ическими ожогами во всех периодах ожоговой болезни пока-ана зндовазальная лазеротерапия с целью коррекции антио-ислительной системы, которую необходимо наминать в аксимально ранние сроки.

3. Целесообразно придерживаться следующих ориентиро-оиных параметров облучения в зависимости от тяжести остояния обожженных и периода лечения: в острые периоды жоговой болезни - энергия облучения от 3.0 до 5.0 Дж с ратностью сеансов до 2 раз в день, в периоде септико-оксемии - энергия облучения от 1.5 до 2.9 Ди и кратно-тью сеансов через 1-2 дня.

4. Для контроля адекватности применения внутрисосу-,истой лазеротерапии следует руководствоваться результатами исследования показателей перекисной хемилюминесцен-,ии сыворотки крови и динамикой их последующего еозвраще-1ИЯ к исходному уровню.

5. Критерием окончания курса лазеротерапии является 'меньшение интегрального показателя хемилюминесценции на .0-2.0 ед. и стабилизация его на этом уровне. Показанием 1ля возобновления сеансов служит повторное увеличение значения интегрального показателя.

6. При своевременном проведении эндовазальной лазе-ютерапии и улучшении показателей антиокислительной :истемы с учетом паралельной стабилизации жизненноважных >ункций организма можно рекомендовать выполнение ранних )бширных некрзктомий на 3-4 сутки ожоговой болезни.

СПИСОК РАБОТ, СПУБЛ!/К0В2ННЬ1Х ПО TEf£ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение вкутрисосудистого лагерного сблучекмя кров» з кочгпекснсн ле-аннн овоговой болезни // Иатермапы областной научно-практической конференции Науино-техявцеосий прогресс к недацш*, Куйбаш, 1938. - С. 130-131. (соавт. .А. Филнненов, А.Р.Панков, В.В. Борисов).

2. Открытий «егад лечгш больных с обтрккн» * критштки оюгаки. // Тан е. - С.181-182. (соазт. А.А.Филкианоз, А.Р.Панков, В.Я. Королев, В.И. Первое).

3. Тактика коррекции острой сердечной недостаточности у детей при терни-еских порашш, // Оюгсзая болезнь: Тез. докл. 6-й Респ. науч. конф. "Патоге-еэ и лечение термических пораший и их последствий у детей" (Харьков, 4-5 ш. 488 г.). - Киев, 983. - С. 89-90 (соавт. А.А.Оитонов, А.Р.Пайков, В.В. боксов, В.И, Первое).

4. Зндовазальная квантовая терапия в комплексной лечении oioroeoS болезни. 7 Там ке. С. - 185 (соавт. A.A. Ошнонов, А.Р. Панков, В.В. Борисов).

5. Анализ об^ей популяции лимфоцитов у тяклообоненнвх. II йатериаля 21-й iTor. науч. кон$. проФ.-преп. состава воен.-нед. tat. при КПП кн. £.И.Ульянова. -'.уШт, I9B8. вап. 16. - С.35 (A.A. вилинош, A.C. Чебурахин).

6. Зндовазальная квантовая терапия тявелообовшш // Там зе. - С. 36-37

- 16 -

(соавт. A.A.Филимонов, A.C. Чебурахин, А,Р.Панков),"/

7. Применение гелий-неонового лазера для внутрисосудистого облучения icpoei обоввекннх больных в периоды токсемии и септикотсксении // Таи ie. - С.51-52, (соавт. А.П. Савин, A.A. Филимонов, А.Р. Панков).

8. Облучение крови шкознергетическим лазером у тявелообоненных. II Куйбы-вевскому медицинскому институту им. И. Ульянова - 70: Тег. докл. ибил. науч. сессии. - Куйбниев, 1989. - С.62-63 (соавт. A.A. Филимонов, А.К. Савин).

9. Основные принцип» комплексного лечения тяхелообоввенних // Тан ве. С. 277-278 (соавт. A.A. Филимонов, В.й. Королев, В.В. Борисов, А.Г. Рябцев).

10. Внутрисосудистое лазерное облучение крови обовиенных //Сборник научных работ вогино-нгдицинского Факультета при-Ш ин. 1.И.Ульянова - Куйбниев, 1989, вып. 17. - С.49-50. (соавт. А.К. Савин, A.A. Филинонов)

И. Перспектива применения внутрисосудистого лазерного облучения крови t комплексном лечении больных с перитонитом //Диагностика и лечение перитонита. Сб. науч. трудов под ред. А.Н.Савина, Б.П.Полякова. - Куйбииев, 1990. - С.116-119. ¡соавт. А.Н. Савин, С.Г. Григорьев, А.Р. Панков).

12.Хенил»минесценция сыворотки крови в оценке эффективности лаз^ной зндо-васкулярной терапии обошнных II Новое в лазерной медицине и хирургии. Тезка Международной конФ. Часть 1., Н,, 1990. - С.50-52. (соавт. А.Н. Савин, A.A. Филимонов).

13. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на неспецифическу« резистентность при лечении тявелообопенных //Материалы 6-й республиканской научно-практической конференции по проблеме термических пораиений (УФа,1990), Горький, 1990. - 62-63. (соавт. A.A. Филимонов).

14. Оценка эффективности внутрисосудистого лазерного облучения крови у обои-венних с помодьн нногофакторного анализа //Лазеры в клинике и эксперименте. Сб. науч. трудов под ред. Б.Н.Кукова. - Куйбииев, 1990. - 49-53.(соавт. А.Н. Савин, A.A. Филинонов).

15. Влияние зндоваскулярной лазерной терапии на хенилиминесцеици» сыворотки крови обоиенных II Сборник научных работ. Материалы 28-й научно-практической конференции врачей округа на теку : Актуальные проблемы организации оказания медицинской помоци в Приволвско-^ральскон регионе при стихийных бедствиях, авариях и катастрофах", Самара, 1991. - С,119-120, (соавт. A.A. Филинонов, А.К. Савин).

16. Эффективность внутрисосудистой лазеротерапии в ранние периоды оюговой болезни //Интенсивное лечение тяиелообопенных. Тез. Международной конференции. -Н., 1992. - с 75-76.

17. Эффективность системы комплексного лечения тяшообоиенных II Тан ie. -С.165-167. (соавт. А.А.Филинонов, Н.Н.Зырянов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Приспособление для иесткой Фиксации лазерной трубки. Рацпредложение N4/8E по гор. больнице N 1 им. Н.И.Пирогова от 29.02.88 г. (в совт. с А.А.Филимоновым).

2. Автоматическое устройство для импульсного инфракрасного облучения оюговой поверхности. Рацпредложение N 18/88 по гор. больнице N 1 ин. Н.И.Пирогова от 30.05.88 г. (в соавт. с А.А.Филимоновнм).