Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови и гипербарическая оксигенерация в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных

рг Б ОК

1 о г.'Л

1 и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СКОБ Николай Владимирович

Ш1УТРИСОСУДИСТОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

КРОВИ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нопосибирск — 1990

Работа выполнена в филиале НИИ Общей Реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слеиушкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровина; кандидат медицинских наук, доцент В. Н. Кохно.

Ведущее учреждение:

НИИ патологии кровообращения, г. Новосибирск

Защита состоится « » _ 1996 года

в ____часов на заседании Диссертационного Совета

К 084.52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Новосибирск, 630091, Красный проспект, 52, т. 200820).

Автореферат разослан _ 1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Ученый секретарь Диссертационного Совета К 084.52.02, кандидат медицинских наук Е. О. Майер.

Актуальность темы

Частота гнойно-септических осложнений в последние годы не имеет тенденции к снижению [Ю. Н.Бедокуров. А.Б.Граменицкий, В. К. Молодкин 1983; F.Vermassen. D. Meersehaut, К. Van Landu't. P. Pattin, F.Deram 1989]. В хирургии остается высокой летальность, связанная с гиоПно-септическйми осложнениями: от 20 до 80 % [С.М.Кур-бангалиев 19851. В результате воздействия боли, хирургического стресса, воспаления и гиперметаболического состояния у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями развиваются нарушение водно-электролитного баланса, накопление в крови эндотоксинов, генерализованный сосудистый спазм. Проявлениями этих патофизиологических сдвигов в клинической картине может служить полиорганная недостаточность различной степени выраженности с преобладанием того или иного синдрома {H.T.Hammel 1988, G.P.Zaloga 1988). Важное место в расстройствах метаболизма при гнойно-септических процессах занимают гипоксия и дефицит энергетического баланса клетки [Е.В.Потемкина. Р.А.Мейтина с соавг. 1984: В.В.Эстрин. В.Е.Вольфе соавт. 1981], Доказано, что при гипоксии и энергодефиците создаются условия для избыточного образования активных Форм кислорода IM.В.Еиленко 19891. При недостаточной мощности антиоксядантной системы активные формы кислорода выходят из фагосомы во внеклеточт ное пространство [В.ВаЫог. 1978) и. вступая во взаимодействие с углеводами, приводят к образованию токсичных альдегидов, инициируя реакцию лерекисного окисления лнпидов, продукты которой обладают цитотоксическим, мутагенным и канцерогенным действием. Усиление переписного окисления липидов в биомембранах приводит к нарушению их целостности, угнетению мембрансвязанных ферментов, повышению проницаемости, нарушению биоэнергетических процессов и метаболических связей [М.Llanzanl. 1982; Vasu Nalr, 1986]. Логично при наличии симптомов гипоксии, дыхательной недостаточности назначение оксигенотерапии. но при этом далеко не всегда учитывается возможное' токсическое действие кислорода, при чём считается, что Но столь опасна концентрация кислорода, сколько его парциальное да&-ление ts.Deneke. В.Fanburg. 1980; G.Nash. I.Blennerhasset, 1967].

Важнейшее место в способах ликвидации гипбксии занимает гй-пербарическая оксигенотврапия. которая обладает известными преимуществами по сравнению с нормобарической оксигенотерапией. Прй включении гипербарической оксигенации в комплексную терапию разлитых перитонитов (В.А.Белов, Ч.И.Бондарчук, Й.С.Костенко 1985; В.И.Гроховский 1981), сепсиса и гнойно-септических состояний

- г -

(В.И.Гуров, В.й. Герасютенко, А.Б. Скиба 1985; S.К.Thorn 1986] получены положительные результаты в течении этих заболеваний и снижение летальности. Вместе с тем имеется наблюдения, что у определенной категории больных гипербарический кислород не только не приносит желаемого эффекта СВ. И. Зубкин, А. Ю, Аксельрод о соавт. 1985; А.Л.Гасанова 1985]. но и усугубляет расстройства метаболизма, которые связаны с дефицитом антиоксидантов к резким усилением свободно-радикальных реакций [А.О.Вартанян, Л.И.Шинкаренко с соавт.. 1989].

В работе Г.Г.Запрудиной (1991) на основании исследования активности ферментов нейтрофилов периферической ;крови: пероксидазы (ПО), цитохромоксидазы (ЦХО). щелочной фосфатазы ( ЩФ), а также содержания гликогена определена группа больных, у которых при проведешь гипербарической оксигенации существует большая вероятность проявления побочного, токсического действия гипербарического кислорода. В эту группу вошли больные, у которых при цитохимическом исследовании нейтрофилов, определялась низкая активность пероксидазы,. высокая- щелочной фосфатазы, низкое содержание гликогена.

Однако вопрос ликвидации гипоксии у данной категории больных -остаётся открытым. Решению этого вопроса посвящена значительная часть данной работы..

В.экспериментальных работах было доказано, что предварительное введение антиоксидантов предотвращает патогенное действие активных форм кислорода [G.Bernard, W.Lucht, 1984; P.Lee, В.Hinshaw, 1991;G,T111, K.Johnson. 1982; D.Traber. T.Adams. . L.Szlebert, 1985], тага»3 показана-роль антиокепдантной системы и возможность профилактики побочного токсического действия гипербарического кислорода с помощью предварительного .введения антиоксидантов СО.А.Вартанян с соавт., 1989; Е.А,Лемуров с соавт/, 1984; Л.А.Суп-лотова, 19881,

В настоящее время исследованы различные аспекты терапевтического действия внутрисосудистого лазерного облучения крови, в том' числе и на- течение гнойно-септических заболеваний СД.Н. Кавкало, 1988, 1990; С. М.Бегоулов с соавт., 1992; Ю.В.Чалык , с соавт.. 1991]., Мы обратили внимание на один из аспектов воздействия лазерного излучения: - стимуляцию антиоксидантной активности, который отмечают многие исследователя (М.Я.Авруцкий с соавт., 1993; И.М.Алиев с соавт.. 1993; П.К.Назаренко. В.С.Камышников, 1993; А.Л.Гуща с

1989; О.Е.Колесова с соавт., 1991]. Исследования о сов-ч применении лазерного излучения и гипербарической оксигено-и немногочисленны: С.А.Борухов с соавт., 1990, используя сое лазерного излучения и гипербарической оксигенации в комп-м лечении гнойно-септических.заболеваний у больных с сопутс-н сахарным диабетом, обращают внимание на улучшение углевод-ймеца: Р.Ф. Усманов, 1992, применяя выше указанное сочетание чении флегмон одонтогенного происхождения, отмечает более к> эффективность лечения, чем при изолированном применении неонового лазера или гипербарической оксигеиотерлпии. <?Л ь _и г; с ледов а ш m

иявить це./ичии,4)ра;!нооть сочетанного применения пнутрисосу-о лазерного облучения кропи и гипербарической оксигенотера-кчкпликсе лечения гнойно-септических осложнений у хирурги-больннх. снйшше задачи исследования

. Изучить влияние ВЛОК на клеточный метаболизм у хирургичес-льных о гнойно-септическими осложнениями. . Впяиить наиболее информативные показатели, на основании ко-можно судить об эффективности БЛОК.

. Оценить возможности ЕЛОК предотвращать проявления тояси-э эффекта гипербарического кислорода у больных со снижении» антиоксидантов.

. Определить эффективность сочетанного применения БЛОК и ГБО inmioi-i/Mv больных о гнойно-септическими осложнениями.

работе впервые, на основании полученных данных о полою* влиянии БЛОК на состояние системы антиоксидантной защиты, |ается целесообразность назначения вЛОК перед проведением гнойно-септических больных с риском возникновения побочного я гипербарического кислорода.

учено влияние ВЛОК на клеточный метаболизм у хирургических с гнойно-септическими осложнениями.

казано. что применение сеансов ВЛОК стимулирует исходно ую АОА, стабилизирует уровень реакций ПОЛ и предупреждает з полиорганной недостаточности, оказывает иммуномодулирую-зтвие. Стабилизация уровня антиоксидантной защиты позволяет , ГБО в комплекс лечения гнойно-септических осложнений у ¡еских больных с опасностью проявления побочного токсичес-?екта ГБО,-

Практическая и теоретическая ценность ипггтяос.ания

Результаты работы показали, что сочетанное применение ВЛ< ГБО позволяет в более ранние сроки получить положительный- к. ческий эффект и уменьшить летальность в группе хирургических ( них с гнойно-септическими осложнениями.

Использование кислородо - антиоксидантного подхода в леч« основанное на применении сочетания БЛОК и ГБО, позволяет бс эффективно проводить коррекцию окислительных процессов и. в 1 поста,- позволяет проводить ГБО группе больных, у которых есть тдаопоказания к ГБО.

- одним/ из основных действий, оказываемых БЛОК на орп больных, является стимуляция исходно сниженной АОА: увеличение дер»дш{_я церулоплазмина в плазме крови, активности перокс! нейтрофилов периферической- крови;

- результатом повышения АОА крови является стабилизация з ня реакций ПОЛ и профилактика развития полиорганной недостато1 ти:

- в результате повышения, уровня антиоксидантной защиты .г ляется возможность включать ГБО в комплекс лечения хирургиче Сольных с гнойно-септическими осложнениями, у которых была с ность проявления токсического эффекта гипербарического кислорс

Внедрение результатов

Результаты•исследований используются в практической рабе отделении общей, реанимации филиала НИИ ор рамн,, тмо « * - < Кузнецка, в лекционном и учебном материале на кафедре, анестез! гни и реаниматологии Новокузнецкого института усовершенство! врачей..

Арррбаяия. работы

Материалы диссертации доложены - и обсуждены Междунар конгрессе по: иммунореабилитации (Дагомыс, 1994),.. Всеросси конференции "Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматоло интенсивной терапии" (Новокузнецк, 1995), на областной конфер, анестезиологов и реаниматологов Кузбасса . (Ленинск-Кузне 1994). получена приоритетная справка на заявку "Способ ле гнойно-септических осложнений в хирургии» от 23. С й. 95102717/14(004878). .'.

ПуШ^пии ' - <

По теме диссертации, опубликовано 9 работ,- в том числе, 4

центральной печати, 1,--в-зарубежной;-

•ьПн и структура пнсссртажч

ссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и ■ из сведения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, литературы, содержащего'239 источников отечественных и за-IX авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 графика-

■ТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

«шические наблюдения проведены*У 00 больных с гнойно-септи-! хирургическими заболеваниями.

:инически состояние больных расценивалось как тяжелое и тяжелое. Обектшшымп критериями при определении состояния служили: уровень сознания, наличие признаков дыхательной точности, сатурация кислородом крови по данным пульсовой рип, степень нарушения центральной и периферической гемо-и, наллчие признаков печеночно-почечноП недостаточности, тура, лейкоцитарный индекс интоксикации. Всем больным про-комплекс интенсинной терапии, решат;ий следующие задачи: . имальная" комбинация лвух-трех антибиотиков с учетом вида геля, при необходимости ~ ^.»-^«аешшм, пнутриартериаль-нтраперитонеальны* введением: ¿) обеспечение удовлетвори-о уровня велтиляции легких и оксигенации: 3) улучшение и тканей и соответственно транспорта кислорода; 4} обеспе-□ганизма энергетическими субстратами; 5) коррекция элект-

^ КШС ГМ^-ГОШ! 1-М-,, ....

г ^ пи идиому сеансу в день в

компрессии составляло 15 мин., декомпреми

- 15-17 мин., экспозиция на основном режиме - 40 мин,, давление 1,6-1.8 ATA. До и после сеанса ГБО.проводился комплекс исследов ний. Транспортировка больных в отделение ГБО осуществлялась толь при стабильной гемодинамике, самостоятельном дыхании, нормальн или субфебрильной температуре. Повышение температуры выше 38 гра являлось абсолютным противопоказанием к проведению ГБО.

Контрольную группу (по' архивным материалам историй болез 1992 -1993 гг.) составили 18 больных с распространенным перитон том и абдоминальным сепсисом, которым проводилось ГБО без преде рительного проведения БЛОК.

Всем больным проводился клинический анализ крови:, определ* содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. - лейкоцитар!: формула, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, рассчитав? лейкоцитарный индекс интоксикации. Метаболиты углеводного обмс молочная ÍMK) и пировиноградная кислоты (ГОК) определялись знз; ним методом. Продукты перзкисного окисления липидов определяли гептановой и изопропано/.: мой Фазах методом УФ - спектрофотометр! Общее содержание железа в сыворотке крови ' (общую связывающую с! собнооть сыворотки • крови - трансферт! (КО определяли с помо1 набора Био-Ла-Тест ЖЕЛЕЗО. , Исследовали показатели липиднот об] на: триацилглицерин опред~—„ „ лцягтотке крови колориметричес методом [ПО Готтфрмду и Р.озеноергу. 1973) «о цветной реакции ацетилацетоном. Определение содержаний Ь-лилопр^идов производ: в сыворотке крови турбидяметрическим катодом г по Бурштейну и май1. Неэтерифицированкые жирные кислоты «та

p-,¡метрическим методом. Показатели Ы1СЛотао-ще^"ометодоы Астр "шзовый состав крови и иосдедо«

йа газоанализаторе ДВЬ. ^^Й^Гость .елочной с дала периферическая кровь. гликоген;

Фатазы. пероксидазы, цитохромоксидазы. сод-рмп сдао

нейтрофилах Определение ^^^^Тев^. Пара«

ке крови проводили- аиров« мет0дйкя-к0мпьк

центральной гемодинамики ^ледо^ность ферн5Нтов: „ой тетраполярной i

Ра„сФеРазы «-ГТ>. ^^^^^«сваннш методом^ татдегидрогеназы (ЛИГ) исследовав■ j . /активность-,

ления с использованием реактивов ^ : средах

а-ГБДГ вырвали в мккат/л, Л-П■■

СМ) определяли методом прямого ультрафиолетового спектрофото-ровалия по 2-м длинам волн (254 и 280 нм). результаты выражайся. единицах..

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной стики и корреляционного анализа с вычислением средней арифме-кой, среднеквадратичного отклонения, ошибки средней арифмети-й. Достоверность различий средних величин сравниваемых групп елена по критерию Стьюдента. Математические расчеты произво-ь на ЭВМ на базе IBM 386SX-33 фирмы GLOBAL USA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ Я ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен клинический анализ эффективности БЛОК у 32 и сочета-ВЛОК с ГБО у 30 гнойно-септических больных. Суммарные клини-с дайны« свидетельствовали о тенденции к уменьшению тахикар-сшшснпю температуры тола, уменьшении болевого синдрома после го сеанса ВЛОК, а после сочетанного применения БЛОК с ГБО от-и прояснение сознания, уменьшение оды:жик тахикардии, застоя уже. улучшение перистальтической активности кишечника. У инства больных с гнойно-септически»» хирургическими процесса-лючение в комплексную терапи» <>ЮК и сочетания ВЛОК с ГБО лось оправданным и ге«ровождалось хорошим эффектом, однако ь об эффектатш«" БЛОК и ГБО, прогнозировать эффект и опре->■ количества сеансов только по клиническим показателям не тааляется возможным.

При анализе действия ВЛОК на метаболизм у 32 гнойно-септичес-эльных, било обращено внимание на различное влияние ВЛОК на крови в зависимости от еб исходного состояния. По уровню со-:шя ЦП в плазма крови больные были разделены на 2 подгруппы: нормальным к высоким содержанием ЦП - (12 больных), 2-я - со *ныи до 177.1 (при норме 272 - 350 мг/л) - (18 больных). Уже первого сеанса ВЛОК отмечено достоверное (р<0,05) увеличение, ания ЦП во второй подгруппе (с .177.1416.4 до 262,0±30.8), следующих сеансов содержание ЦП также увеличивалось и оста >.на нормальном или высоком уровнях (таблица 1). При анали шических Ферментов нейтрофилов выявлены следующие законом активность ПО была нормальной или высокой в 1-й подгру

1

и сниженной во 2-й подгруппе до 212.1 усл.ед. (при норме усл.ед.). После первого сеанса БЛОК наблюдали увеличение актин ти ПО во второй подгруппе,с 212,1 до 261.,4. усл.ед., (р<0,05), ле следующих сеансов БЛОК активность ПО оставалась на норма.1 уровне и достоверно не менялась (таблица 1). Нормализация соде ния ЦП в плазме крови и активности ПО в нейтрофилах после сег БЛОК отражает стабилизацию исходно сниженной антиоксидантной тивности крови. Цитохимические показатели отражают степень наг ния метаболизма на клеточном уровне [Г. Л.Билич. 1976; Е.Г.Кс лев, 1980]. Исследованиями, проведенными в нашей клинике рг доказано, что изменение активности ПО, ЦХО, содержание гликс находятся в достоверной зависимости от степени гипоксемии, яв; ся одним из наиболее доступных методов прижизненного контроля таболцческих нарушений на клеточном уровне и может служить рг показателем эффективности проводимого лечения (Г.Г.Запру/ 1991]. Определение содержания гликогена, активности ЩФ. ПО. вполне обоснозано,. так как основным энергетическим источю обеспечиааювдш Функциональную активность нейгрофилоа шляется коген №. И. Карандин. 1980]. Процессы фосфорилирования, обеспе^ ющие энергетические потребности, клеток, происходят при участю лочной фосфатазы [М.1\вдИЧ1 б.с. Нагоев. 1980]. Цитохромоксш входящая в систему цитохромов. участвует в терминальном оки« [М.Диксон, Э.УэСб. 1951]. ПО.приним^т участие в прямом окис.) (М.Г.Шафран, 1981]. Содержание гликогена в 1-й подгруппе было мальным и высоким, во 2-й подгруппе содержание гликпгена бида женным до 206 усл.ед. (при норме 238 усл.ед.). После 2-х сег ВЛОК отмечена тенденция к увеличению содержания гликогена в цессе лечения и после 5-го сеанса БЛОК уровень его составил ; усл.ед, (таблица 1). Активность ЩФ была увеличена в 2 раза и во всех исследуемых группах. В процессе проведения БЛОК ее а: ность оставалась высокой, но.имелась тенденция'к снижению. ЦХ1 ла в пределах нормы в первой подгруппе первой группа и во. в группе; во второй подгруппе первой группы.её активность, була личенной. В процессе проведения БЛОК активность достоверно ;н нялась,• но во второй подгруппе первой группы отмечена тенден ее нормализации. 4'■'...V-

. Вторую группу; составили'.^ 2В больных-- с' исходно '' сни&ейно крови. V низким. уровнем - метаболической адаптации.клетки. Зтрй-

Сольных является противопоказанным проведение ГБО в связи с >стью резкого усиления реакций ПОЛ. что было доказано в ранее н-кной работе нашим сотрудником г. Г.запрудиной (1991). В этой ; (таблица 2) исходно низкое содержание ЦП (178,7 мг/л). пос->-х сеансов ВЛ.0К повышалось до 256 - 263 мг/л, р<0,05. Содер-ТФ также было исходно сниженным (25,2±1,1 мкмоль/л). после >в ШОК его содержание увеличивалось до 28,9±1.2 мкмоль/л.

После проведения сеансов ГБО во второй группе отмечено те содержания ЦП после первого сеанса, эта тенденция сохра-> и после следующих сеансов ГБО. Содержание те достоверно не )сь. Снижение активности ПО в процессе проведения ГБО носило 'ер тенденции. Содержание гликогена было о пределах нормы и >ерно не менялось. Активность НЦ> оставалась высокой. Актив-ЦХО в ироцеесо ГГ.О достоверно не менялась. Определение оо-!ия ТО и этой группе больных имело задачу дополнительно исс-1ТЬ влияние БЛОК, в первую очередь, и ГБО на ЛОА крови, аоа 'словлена его способностью связывать свободное железо. т<т> ломотным эндогенным прооксидантом. Нормализация -^Держания ;П и активности ПО отражает стабилизацию АОА поред

ем ГВО и может предотвратить побочное "-Ч1',рское действие к ' -" эффекта 0г лежат свобод-

Известпо, что в основе токсич'..... *

изоыточиим образованием А<Г{ .икалыше реакции, .У'яиспет™ ,„„„.,.

^ являв)ся накопление продуктов Пол У

нием этого ^али веноэну» кровь на содержание продуктов о'Гой и изопропаиольноЯ фазах. Исходные значения были ^с-п^ ^вненив с нормой во всех группах: в первой в сред-ВО второй - на 46%. в контрольной - на 56% В первой и обследуемых группах изменение содержания продуктов ПОЛ в э лечения носило разнонаправленный характер. не имело зако-зти и оставалось на повышенном, но стабильном уровне (таб-В контрольной группе отмечено достоверное (р<0 02) увели-юержанкл продуктов ПОЛ .через 60 мин. после сеанса ГБО 14!. Таким образом, стабилизация АОА крови и реакций ПОЛ •ительно безопасном уровне в результате действия лазерного я позволила провести ГБО-терапию в группе, где был высок вития токсического эффекта 02. В отличии от исследуемых, увеличение содержания продуктов ПОЛ после сеансов ГБО в ной группе, которое сопровождалось ухудшением клиническс гики, демонстрирует проявление токсического эффекта ГБО.

I' I!

Si

CO j

•I

a

t-Ю*

to !

(J> •+I

Ш

ьо

О

r-

■4" ®

♦I

о

о

-ff

из i fe

со o

CB ]

o

N

5?

•41 fei

w

«I

CO !

со

о!

3

il

го

-н

œ I to

fi I

со to

из i

£Vi I ** ¡

CO I

oT

Ю ; N 1

+1 1Л

to i r-

UJ f-

co

Ч-1

о

É

o

w

C» O

W M

О I

s,

en i ta

■Si

"H CM

Ч> :

н;

s

г *

Sí

IS;

и!

3

Б1

та ! +1 о

i:

+»

О)

g

га •н i

tA

M

:

PI

-н ■И

0 '

3*1

я:

1

с» ¡

Si

со

£» ;

ю

•И , о '

со

Si Й

81

M

о» 8

о

fö , S !

О , «

il

Sí

W i

ú

Si

ra i

o

w;

id

СсолО тгп ЧД1 т» гтгл Ш Г«ьиггС0Г£Н дли

ВЯЖЛ.ДО 178,7414,4 25,2±1,1 237,410,0 247,113,1 185,4117,3 Е33125

посгэ 258,0+20,4 23,011,2 255,913,6 120,0117,5 292121

ВЛЕК. 2. до 188,2119,9 31,011,0 257,0117 270,011,8 205,0116,0 331120

после 263,0112,1 34,211,1 253,0116 274,6+1,9 207,0120,0 336115

ГЕОЛ.до 246,4115,1 ■41,611,2 258,216,1 259,415,6 182,218,56 296121

йиОай 4 п г ч л* л с А»«*,¿¿хх*о «V» ГЧ+.4 п *с ПС* ОХГГ г» С.^-1 »и псе е+с п * О»? ПД.О . Л ЮГ 274129

РБ0.2.ДО 209,6114,2 33,8+1,3 258,315,5 260,014,9 187,6110,3 278121

ПОСлЭ 187,8113,8 35,711,2 255,415,5 258,513,8 192,3111,1 313114

ГБО.З.до 133,0117,5 ■43,,3 253#614,б 183,419,23 287117

после 174,8112,1 40,411,4 230,015,4 261,413,4 191,6113,5 282119

Курска - р<0,05.

Динамика содержания цсрулоппазмина

4001

350

с \

300-

250

200

/ /

./ /

/

/

/ /

Ж

X

/ v ' w_

К ™/ /ппо<- 1-я п/гр

/"»У /ыГ/ /ъг/ /СПОК И Гбо

150 i

=2

У ВЛОК- 2-я п/гр '.р'0,05