Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Внутрикостные блокады при лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом

На правах рукописи

АРСЮХИН НИКОЛАЙ АНДРЕЕВИЧ

ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИСТАЛЬНОЙ СИММЕТРИЧНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

14.01.11 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з ндр ті

Москва-2012

005013101

005013101

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (ФГБОУ ВПО РУДН)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Соков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук, доцент

Корнилова Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук,

Котов Сергей Викторович

профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 25 апреля 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.18 при ФГБОУ ВПО РУДН по адресу: г. Москва, ул. Вавилова, д. 61 (Городская клиническая больница № 64). Почтовый адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан <к2& »

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Гайрат Калуевич

/у

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринологических заболеваний, приводящим к инвалидизации и высокой смертности среди пациентов (Анциферов М.Б., Котешкова О.М., 2009).

В 2010 году в мире, по данным ежегодного доклада Всемирной организации здравоохранения, число больных СД составило более 250 млн. человек (World Health Organization, 2010); в Российской Федерации на 1 января 2010 года, согласно данным Национального регистра сахарного диабета, было 3,16 млн. больных (Сунцов Ю.И., Болотская Т.С., Маслова О.В., Казаков И.В., 2011). К 2030 году в мире ожидается увеличение количества больных СД до 380 млн. человек (World Health Organization, 2010). При этом важно отметить, что большую часть составляют пациенты, страдающие СД 2 типа.

Высокий ущерб здоровью населения и значительные экономические затраты на дорогостоящее лечение и реабилитацию больных и инвалидов, имеющих осложнения сахарного диабета, определяют сахарный диабет во многих странах, в том числе и в России, в качестве национального приоритета среди наиболее важных проблем здравоохранения и социальной защиты. Диабетическая нейропатия является одним из тяжелых осложнений сахарного диабета. В свою очередь наиболее частой формой диабетической нейропатии является дистальная симметричная полинейропатия. Наличие дистальной симметричной диабетической полинейропатии (ДСДП) является значимым критерием снижения качества жизни и низкого реабилитационного потенциала вне зависимости от типа сахарного диабета (Василенко О.Ю., 2011).

Несмотря на активное развитие фармакологической промышленности, медицинских технологий и медицинского оборудования, проблема лечения болевого синдрома при ДСДП до сих пор не решена, поэтому разработка новых методов лечения нейропатического болевого синдрома при ДСДП является актуальной.

Существует высокоэффективный метод лечения болевых синдромов -метод внутрикостных блокад (ВКБ). Проведенные ранее отечественными учеными исследования по оценке эффективности внутрикостных блокад были посвящены преимущественно лечению различных клинических проявлений дегенеративных заболеваний позвоночника (Соков Е.Л., 1996, Корнилова JI.E., 2007, Позднякова Н.В., 2008, Гарабова Н.И., 2009). Ранее метод внутрикостных блокад в лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатией с болевым синдромом не применялся.

При этом эффективность применения внутрикостных блокад в комплексном лечении нейропатической боли у пациентов с дистальной симметричной диабетической полинейропатией до сих пор не изучена. Не существует данных о влиянии внутрикостных блокад на неврологические расстройства при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. Не изучена динамика электронейромиографических показателей в процессе применения внутрикостных блокад у пациентов с болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатией. Отсутствуют практические рекомендации по применению внутрикостных блокад у пациентов с дистальной симметричной диабетической полинейропатией. Остается дискутабельным вопрос безопасности применения метода внутрикостных блокад у пациентов с дистальной симметричной диабетической полинейропатией.

Цель исследования: оценка эффективности внутрикостных блокад в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии нижних конечностей с болевым синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику болевого синдрома при дистальной симметричной диабетической полинейропатии в процессе комплексного лечения с применением внутрикостных блокад.

2. Изучить динамику неврологических проявлений дистальной симметричной диабетической полинейропатии в процессе комплексного лечения с применением внутрикостных блокад.

3. Изучить динамику электронейромиографических показателей у пациентов с дистальной симметричной диабетической полинейропатией с болевым синдромом в процессе комплексного лечения с применением внутрикостных блокад.

4. Сравнить эффективность применения внутрикостных блокад и амитриптилина в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом, анализируя алгологические, клинические, психологические и электронейромиографические показатели.

5. Сравнить отдаленные результаты применения внутрикостных блокад и амитриптилина в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом, анализируя динамику апгологических и клинических показателей в течение шести месяцев после лечения.

Научная новизна

Впервые в клинической практике внутрикостные блокады были применены при дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом. Впервые изучена эффективность и продолжительность действия внутрикостных блокад в комплексном лечении нейропатической боли при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. Показана большая эффективность применения внутрикостных блокад в сравнении с амитриптилином. Обнаружена связь между длительностью нейропатического болевого синдрома и эффективностью лечения с применением внутрикостных блокад. Впервые продемонстрировано влияние внутрикостных блокад в комплексном лечении на объективные неврологические расстройства при дистальной симметричной диабетической полинейропатии в виде улучшения температурной, болевой и вибрационной чувствительности. Впервые доказано

улучшение электронейромиографических показателей при лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом с применением метода внутрикостных блокад. Выявлено достоверное увеличение амплитуд моторного и сенсорного ответов в результате лечения. Впервые изучены отдаленные результаты применения внутрикостных блокад в комплексном лечении при дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом. Продемонстрирован сохраняющийся в течение 6 месяцев после лечения положительный терапевтический эффект внутрикостных блокад в лечении нейропатической боли при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. В процессе лечения и последующего шестимесячного наблюдения пациентов осложнений после применения внутрикостных блокад выявлено не было.

Практическая значимость

Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов с ДСДП существенно повышает эффективность терапии. Применение внутрикостных блокад позволяет значительно уменьшить интенсивность нейропатических болей при ДСДП на длительное время. Благодаря уменьшению чувствительных расстройств в процессе лечения с применением внутрикостных блокад, у пациентов уменьшается риск возникновения трофических нарушений в стопах. Высокая эффективность и безопасность применения внутрикостных блокад позволяет рекомендовать данный метод в лечении ДСДП с болевым синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутрикостные блокады в составе комплексной терапии являются высокоэффективным методом лечения дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом.

2. Применение внутрикостных блокад позволяет уменьшить болевой синдром при дистальной симметричной диабетической полинейропатии на срок до 6 месяцев.

3. В результате применения внутрикостных блокад в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии происходит уменьшение расстройств температурной, болевой и вибрационной чувствительности и уменьшение выраженности объективной неврологической симптоматики по шкале МБ-ЬЬ. Уменьшение выраженности неврологической симптоматики достоверно подтверждается данными электронейромиографии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику ГКБ №64, а также используются при проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН.

Апробация диссертации

Состоялась 15 февраля 2012 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН и врачей ГКБ №64.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» 21-23 апреля 2010 года в Ярославле, на V Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010» 4 октября 2010 года в Новосибирске, на X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» 17-18 марта 2011 года в Нижнем Новгороде, на Национальной научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» 19-20 октября 2011 года в Киеве (Украина), на II международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии, фармакологии и медицине» 26-28 октября 2011 года в Санкт-Петербурге, на II Казахстанской научно-практической конференции с международным участием «Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в медицине XXI века» 10-11 ноября 2011 года в Алматы (Казахстан).

Личный вклад автора Автор самостоятельно провел поиск и отбор пациентов в группы, выполнил клиническое, алгологическое, психологическое и электронейромиографическое обследования пациентов. Соискателем лично выполнено 90% внутрикостных блокад. Автором было проведено шестимесячное наблюдение пациентов после лечения, а также проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, которые стали основой научной работы, представленной диссертантом.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением клинической характеристики больных с клиническими примерами и результатов исследованиях, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, и списка использованных источников, состоящего из 59 отечественных работ и 75 работ зарубежных авторов. Работа содержит 31 таблицу и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы В ходе диссертационного исследования с 2009 по 2011 год обследовано 78 пациентов с болевой формой дистальной симметричной диабетической полинейропатией. Обследуемые были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу (40 человек) составили пациенты, получавшие с целью купирования болевого синдрома внутрикостные блокады в комплексе с внутривенными инфузиями пентоксифиллина и внутримышечными

инъекциями тиамина. Контрольную группу (38 человек) составили пациенты, получавшие в течение 1 месяца с целью купирования болевого синдрома амитриптилин per os в дозе 50 мг в сутки в комплексе с внутривенными инфузиями пентоксифиллина и внутримышечными инъекциями тиамина. Все пациенты подписывали информированное согласие на проводимое лечение. Основные сведения о группах представлены в таблице 1.

Таблица I - Демографические и клинические характеристики _в основной и контрольной группе _

Сравниваемые показатели Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=38)

Пол пациента (мужчины/женщины) 6/34 7/31

Возраст пациента 62,6±8,9 61,6±8,7

Продолжительность СД 9,9±7,2 9,6±7,4

Продолжительность нейропатического болевого синдрома 3,5 [2,2; 5,2] 4,0 [1,9; 5,9]

Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) в крови 7,5±1,5 % 7,4±1,4 %

Группы составили преимущественно пожилые женщины с продолжительным течением СД и длительностью нейропатического болевого синдрома более 3 лет. Основная и контрольная группа были сопоставимы по половому составу, возрасту, продолжительности СД, длительности нейропатического болевого синдрома и уровню HbAlc.

Диагноз ДСДП с болевым синдромом подтверждался путем выяснения жалоб, сбора анамнеза, неврологического осмотра, применения опросника для диагностики нейропатической боли DN4 и электронейромиографического обследования. Степень тяжести ДСДП оценивалась по шкале общего счета симптомов TSS (Total Symptoms Score) и шкале NIS-LL (Neuropathy Impairment Scale - Lower Limbs). Шкала TSS (Строков И.А. и др., 2000) использовалась для оценки субъективных симптомов, шкала NIS-LL (Brill V., 1999) использовалась для оценки объективной симптоматики. Оценка болевого синдрома проводилась с применением комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Так же по ВАШ в баллах изучались его отдельные характеристики (спонтанные или стимулонезависимые боли): жжение, стреляющие боли,

ноющие боли, покалывание и судороги. Кроме того, по ВАШ оценивалась выраженность (стимулозависимых болей): аллодинии, динамической и статической гиперапгезии (при наличии). Для оценки выраженности реактивной и личностной тревожности использовался опросник Спилбергера. Для оценки выраженности депрессии использовался сокращенный вариант опросника Бека (Ковалев Ю.В., Пугач В.Н., 2003).

Эффективность лечения оценивалась путем анализа изменений неврологического статуса, показателей ВАШ, показателей шкал TSS и NIS-LL, опросников Спилбергера и Бека, а также электронейромиографических показателей до и после курса лечения. Помимо этого, через 1, 3 и 6 месяцев после лечения проводилось исследование катамнестических данных неврологического статуса, показателей ВАШ, а также показателей шкал TSS и NIS-LL.

Метода ВКБ состояла во введении 8,0 мл 1% раствора лидокаина в губчатое вещество следующих костных образований: внутренняя и наружная лодыжки, проксимальный эпифиз болыпеберцовой кости, головка малоберцовой кости, большой вертел бедренной кости, задняя верхняя подвздошная ость. Места для блокад выбирались в зависимости от клинических проявлений ДСДП с болевым синдромом и анатомических особенностей конкретного пациента. ВКБ, как правило, выполнялись через день. Курс лечения включал 2-8 блокад, по 1-4 блокады в указанные костные образования правой и левой нижней конечности.

Электронейромиографическое исследование

Для исследования скорости проведения импульса (СПИ) по нервным волокнам у 26 пациентов основной группы и у 26 пациентов контрольной группы применялась стимуляционная электромиография

(электронейромиография) на 4-х канальном электромиографе ООО «Нейрософт» (Россия). Нервные волокна раздражались одиночными прямоугольными импульсами, длительностью 0,2-1,0 мс, в зависимости от

выраженности полинейропатии. Сила тока варьировала от 10 до 100 мА, в зависимости от выраженности полинейропатии и обследуемого нерва. СПИ по двигательным волокнам оценивалась по большеберцовому нерву и по дистальным и проксимальным отделам малоберцового нерва. СПИ по чувствительным волокнам оценивалась по икроножному нерву в дистальных отделах. Кроме того, оценивалась амплитуда моторного ответа (М-ответа) большеберцового и малоберцового нервов, а также амплитуда сенсорного ответа (S-ответа) икроножного нерва. За нижнюю границу нормы СПИ по всем нервам принималось значение 40 м/с. За нормальное значение амплитуды М-ответа принималась величина 3 мВ (Николаев С.Г., 2003). Нормальное значение амплитуды S-ответа определялось в зависимости от возраста пациента, у большинства обследованных за нижнюю границу нормы принималось значение 4 мкВ (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001). Электронейромиография проводилась дважды - до и после курса лечения. Всего было проведено 104 исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003 и SPSS 11.0. Во всех статистических исследованиях уровень значимости был равен 0,05.

Результаты

Данные о выраженности болевого синдрома по ВАШ представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика болевого синдрома по ВАШ (М±а)

Показатель (баллы) Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=38)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Болевой синдром по ВАШ 6,8±1,1 2,0±1,3*,** 6,7±1,4 3,6±1,5*

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе

** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой после лечения

Согласно данным таблицы 2, до лечения пациенты имели выраженный болевой синдром. В основной группе средний балл болевого синдрома по ВАШ был достоверно ниже в сравнении с группой пациентов, получавших амитриптилин. В основной группе болевой синдром уменьшился в 3,4 раза по сравнению с показателем до лечения, а в контрольной - в 1,9 раза.

Кроме того, по ВАШ оценивались стимулонезависимые боли (болевые феномены). В связи с тем, что шестимесячный катамнез удалось проследить не у всех пациентов, для адекватности сравнения групп в исследовании использовались данные 34 человек основной группы и 32 контрольной группы, представленные в таблице 3.

Таблица 3 - Выраженность стимулонезависимых болей (Ме [Он; С?в])

Стимулонезависимые боли Основная группа (п =34) Контрольная группа (п=32)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Жжение 6,4 [4,9; 7,91 1,0 [0,2; 2,61*,** 6,0 [4,8; 7,21 2,1 [1,2; 3,3]*

Стреляющие боли 5,2 [3,0; 6,9] 0,6 [0; 2,2]*,** 5,2 [1,3; 6,9] 1,9 [0,4; 3,7]*

Ноющие боли 7,0 [4,5; 8,11 1,6 [0,4; 2,9]*,** 5,7 [4,7; 6,71 4,1 [3,1; 5,0]*

Покалывание 5,7 [4,4; 7,1] 0,8 [0,1; 2,3]*,** 5,7 [4,1; 6,9] 2,9 П,4; 3,91*

Судороги 5,9 [3,2; 8,6] 1,0 [0,1; 2,1]*,** 6,9 [4,8; 8,4] 2,6 [1,5; 3,8]*

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе

** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой после лечения

В обеих группах все стимулонезависимые боли до лечения были выраженными. После лечения в основной группе выявлен достоверно больший регресс стимулонезависимых болей: жжения - в 6,4 раз, стреляющих болей - в 8,7 раз, ноющих болей - в 4,4 раза, покалывания - в 7,1 раз, судорог - в 5,9 раз. В контрольной группе жжение уменьшилось в .2,9 раза, стреляющие боли - в 2,7 раза, ноющие боли - в 1,4 раза, покалывание - в 2,0 раза, судороги - в 2,7 раза.

После лечения в основной группе отмечалось достоверное уменьшение выраженности расстройств болевой, температурной и вибрационной чувствительности (р<0,05).

Проводилась оценка выраженности ДСДП по шкалам ТББ и МБ-ЬЬ. Данные оценки выраженности ДСДП в обеих группах приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Оценка выраженности ДСДП по шкалам TSS и NIS-LL (М±р)

Средний балл Основная группа (п=34) Контрольная группа (п=32)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Шкала Твв 10,30±1,95 3,58±2,30*,** 9,89±2,32 6,19±2,44*

Шкала МБ-ЬЬ 10,9±4,1 9,7±3,9* 10,5±4,2 10,4±4,1

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе ** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой после лечения

Согласно данным таблицы 4, в обеих группах до лечения имела место выраженная ДСДП. После лечения в обеих группах отмечалось достоверное уменьшение субъективной симптоматики по шкале ТББ. В группе, получавшей ВКБ, отмечался достоверно больший регресс субъективной симптоматики. Кроме того, в основной группе, в отличие от контрольной, отмечалось достоверное уменьшение неврологических расстройств на нижних конечностях по шкале

У пациентов обеих групп отмечалось отсутствие депрессивных тенденций (средний балл по сокращенному варианту опросника Бека составил менее 10): в основной группе средний балл по сокращенному варианту опросника Бека был равен 9,5±4,5 баллов, в контрольной группе - 9,3±4,0 баллов.

Данные, полученные в ходе психологического обследования пациентов по опроснику Спилбергера, представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Динамика показателей тревожности (М±о)

Показатель Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=38)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ситуативная тревожность по шкале Спилбергера (в баллах) 52,1±8,4 40,2±8,1*,** 51,4±9,4 44,8±9,5*

Личностная тревожность по шкале Спилбергера (в баллах) 51,9±5,8 48,3±5,7* 51,9±6,8 50,0±6,4*

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе ** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой после лечения

У пациентов обеих групп имели место высокая ситуативная и личностная тревожности (средний балл по шкале Спилбергера был более 46). У пациентов обеих групп отмечалось статистически достоверное уменьшение уровня

ситуативной и личностной тревожности (последняя изменилась в значительно меньшей степени). Это связано с уменьшением болевого синдрома в процессе лечения у абсолютного большинства пациентов в обеих группах. Однако в основной группе отмечен достоверно больший регресс уровня ситуативной тревожности. По всей видимости, это связано с более выраженным уменьшением болевого синдрома под воздействием ВКБ в основной группе.

Электронейромиографические данные в обеих группах приведены в таблицах 6,7,8.

Таблица 6 - Динамика показателей амплитуды М-ответа (Mío, мВ)

Точка стимуляции Основная группа (п=26) Контрольная группа (п=26)

До лечения После лечения До лечения После лечения

N. tibialis, медиальная лодыжка 3,5±2,2 4,2±2,0* 3,1±1,6 3,2±1,7

N. tibialis, подколенная ямка 2,5±1,5 3,0±1,8* 2,5±1,3 2,5±1,7

N. peroneus, голеностопный сустав 2,3±1,3 2,7±1,5* 2,5±1,2 2,6±1,4

N. peroneus, головка малоберцовой кости 2,0±1,1 2,4±1,3* 2,4±1,3 2,4±1,4

N. peroneus, подколенная ямка 2,2±1,2 2,6±1,5* 2,5±1,5 2,5±1,5

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения

В обеих группах отмечалось снижение амплитуды М-ответа в абсолютном большинстве точек стимуляции. После лечения в группе, получавшей ВКБ, произошло достоверное увеличение амплитуды М-ответа во всех точках стимуляции.

Таблица 7 - Динамика показателей СПИ (М±ст, м/с) по двигательным волокнам

Сегменты Основная группа (п=26) Контрольная группа (п=26)

До лечения После лечения До лечения После лечения

N. tibialis, медиальная лодыжка - подколенная ямка 43,8±6,1 45,6±6,7* 44,8±5,2 44,0±5,7

N. peroneus, голеностопный сустав - головка малоберцовой кости 45,5±7,1 46,4±6,9 44,6±6,1 43,1±5,0

N. peroneus, головка малоберцовой кости -подколенная ямка 54,6±8,1 56,0±10,0 55,4±9,5 53,0±8,4

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения

В обеих группах по всем сегментам отмечались нормальные средние значения СПИ по двигательным волокнам. После лечения в группе, получавшей ВКБ, произошло достоверное увеличение СПИ по большеберцовому нерву. СПИ по сегментам малоберцового нерва имела тенденцию к увеличению, однако, изменения не были статистически достоверными (р>0,05).

Таблица 8 - Динамика показателей ЭНМГ (М±а) по п. suralis

Показатель Основная группа (п=26) Контрольная группа (п=26)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Амплитуда Б-ответа (мкВ) 2,1±1,9 3,1 ±2,4* 2,1±2,0 2,1±1,9

СПИ (м/с) 43,7±6,2 45,3±6,8 42,4±5,6 43,9±5,6

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения

В обеих группах отмечалось выраженное снижение среднего значения амплитуды Б-ответа икроножного нерва (нижняя граница нормы у большинства пациентов - 4 мкВ) и нормальные средние значения СПИ по чувствительным волокнам. После лечения в группе, получавшей ВКБ, произошло достоверное увеличение амплитуды Б-ответа икроножного нерва. СПИ по икроножному нерву имела тенденцию к увеличению, однако, изменения не были статистически достоверными (р>0,05).

В группе, получавшей амитриптилин, после лечения статистически достоверных изменений каких-либо электронейромиографических показателей выявлено не было.

При исследовании клинико-анамнестических корреляций выявлена значимая прямая связь средней силы между длительностью нейропатического болевого синдрома и сохранением болевого синдрома после лечения (11=0,32).

Катамнез выраженности болевого синдрома по ВАШ через 1, 3 и 6 месяцев представлен на рисунке 1.

8,0

7,0 -

6,0 -

3

< со 5,0 -

о

с 4,0 ■

с с; 3,0 -

го

Ш

2,0

1,0 -

0,0 -

6,8±1,1

6,7+1,4

5,2±1,0*

3,6+1,5

2,0+1

2,9±1,5

5,3+1,4

6,5+1,5

3,7±1

До лечения

После лечения

Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

И Основная группа

□ Контрольная группа

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе ** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой через 1 месяц после лечения Рисунок 1 - Болевой синдром по ВАШ (М±ст) через 1, 3 и 6 месяцев после лечения

В основной группе через 6 месяцев после лечения сохранялась достоверно меньшая выраженность болевого синдрома по ВАШ в сравнении с показателями до лечения. В контрольной группе через 3 месяца после лечения выраженность болевого синдрома по ВАШ была сопоставима с аналогичным показателем до лечения.

Выраженность стимулонезависимых болей через 6 месяцев после лечения представлена в таблице 9.

Таблица 9 - Выраженность стимулонезависимых болей (Ме [Он; СМ)

Вид стимулонезависимых болей Основная группа (п =34) Контрольная группа (п=32)

Жжение 4,4 [2,0; 5,6]* 5,5 [4,3; 6,9]

Стреляющие боли 3,8 [0,7; 5,6]* 4,8 [1,3; 6,5]

Ноющие боли 3,8 [1,4; 6,1]* 5,9 [4,4; 6,9]

Покалывание 4,1 [2,0; 5,2]* 5,5 [3,9; 7,1]

Судороги 2,7 [1,0; 5,0]* 6,3 [4,4; 8,4]

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в основной группе

Через 6 месяцев после лечения только в основной группе отмечалась достоверно меньшая выраженность жжения, стреляющих и ноющих болей, покалывания и судорог в сравнении с показателями до лечения.

Достоверно меньшая выраженность расстройств болевой чувствительности в основной группе по сравнению с выраженностью до лечения не сохранялась через 1 месяц после лечения (р>0,05). Достоверно менее выраженное расстройство вибрационной чувствительности в сравнении с данными до лечения сохранялось до 3 месяцев после лечения (р<0,05). Достоверно меньшая выраженность расстройств температурной чувствительности в основной группе по сравнению с выраженностью до лечения сохранялась через б месяцев после лечения (р<0,05).

В ходе сбора катамнестических данных также проводилась оценка выраженности ДСДП по шкалам ТБЗ и МБ-ЬЬ. Данные оценки выраженности ДСДП в обеих группах через 1, 3 и 6 месяцев после лечения приведены на рисунках 2 и 3.

12,00 -і

£ 10,00 -

Ї 8,00 -

10,30±1,95

9,89±2,32

9,64±2,62 9,81±2,51

8,49±2,59*

6,19±2,44

" 5,04±2,бЗ*,*

3,58±2

30

6,47±3,(I7*

До лечения ГЪспе Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес лечения

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе

** - р<0,05, в сравнении с контрольной группой через 1 месяц после лечения

Рисунок 2 - Оценка выраженности ДСДП через 1, 3 и 6 месяцев после лечения по

шкале TSS (М±а)

Через 1 месяц после лечения в обеих группах сохранялась достоверно меньшая в сравнении с исходными данными (до лечения) выраженность субъективной симптоматики по шкале TSS. Однако в группе, получавшей ВКБ, отмечалась достоверно меньшая выраженность субъективной симптоматики по сравнению с контрольной группой. Через 6 месяцев после лечения только в

основной группе сохранялась достоверно меньшая в сравнении с показателем до лечения выраженность субъективной симптоматики по шкале ТЗЭ.

11,5

^ 11,0 -сл

£ 10,5 га

а

° 10,0

9,0

ю,аь4,1

■о "+-

5+4,2

До лечения

10,9+3,9

11,0+3,9*

10,4+4,1

10,3±4

10,6±4

После лечения

0 Основная

группа □ Контрольная группа

Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

* - р<0,05, в сравнении с показателем до лечения в каждой группе Рисунок 3 - Оценка выраженности ДСДП через 1, 3 и 6 месяцев после лечения по шкале N18-IX (М±о)

Через 1 месяц после проведенного лечения в основной группе, в отличие от контрольной, сохранялась достоверно меньшая выраженность неврологических расстройств на нижних конечностях по шкале МБ-ЬЬ в сравнении с показателем до лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии приводит к регрессу болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в 3,4 раза и регрессу отдельных его компонентов: жжения - в 6,4 раз, стреляющих болей - в 8,7 раз, ноющих болей - в 4,4 раза, покалывания - в 7,1 раз, судорог - в 5,9 раз.

2. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии приводит к достоверному регрессу неврологических расстройств по шкале №5-ЬЬ и к

достоверному улучшению температурной, болевой и вибрационной чувствительности.

3. Внутрикостные блокады в составе комплексного лечения достоверно улучшают электронейромиографические показатели при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. Отмечается нарастание амплитуд М- и 8-ответов, указывающее на увеличение количества функционально активных волокон в составе нервов под воздействием внутрикостных блокад.

4. Внутрикостные блокады в составе комплексного лечения дистальной симметричной диабетической полинейропатии приводят к большему регрессу болевого синдрома, неврологических расстройств, ситуативной тревожности и улучшению электронейромиографических показателей в сравнении с применением амитриптилина.

5. В результате применения внутрикостных блокад в составе комплексного лечения дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом уменьшение выраженности неврологических расстройств по шкале МБ-ЬЬ сохраняется в течение 1 месяца после лечения, улучшение вибрационной чувствительности сохраняется до 3 месяцев, уменьшение болевого синдрома и улучшение температурной чувствительности сохраняются до б месяцев после лечения. В течение всего времени наблюдения пациентов осложнений после применения внутрикостных блокад выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом показано применение внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов.

2. Оптимальный курс лечения внутрикостными блокадами составляет 4-6 процедур. Блокады следует выполнять в различные костные образования как дистальных, так и проксимальных отделов нижних конечностей.

3. Необходимо как можно раньше с момента появления болевого синдрома при дистальной симметричной диабетической полинейропатии в комплексном лечении применять внутрикостные блокады, поскольку их эффективность снижается по мере увеличения длительности существования нейропатической боли.

4. Внутрикостные блокады могут использоваться в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с целью улучшения температурной, вибрационной и болевой чувствительности.

5. Для объективизации результатов комплексного лечения дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом с применением внутрикостных блокад следует использовать визуальную аналоговую шкалу, шкалы TSS и NIS-LL, а также электронейромиографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арсюхин H.A. Внутрикостные блокады - новый метод лечения болевого синдрома при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп». - 2010. - С. 230.

2. Арсюхин H.A., Корнилова Л.Е., Соков E.JI. Внутрикостные блокады в лечении болевого синдрома при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Наука и современность - 2010: Сборник материалов V Международной научно-практической конференции: в 3-х частях. Часть 1. /Под общ. ред. С.С. Чернова. - Новосибирск: Издательство НГТУ. - 2010. - С. 265268.

3. Соков Е.Л., Закиров И.И., Арсюхин H.A. Оценка эффективности внутрикостных блокад в лечении нейропатической боли при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Медицинский альманах (Сборник материалов X научной сессии молодых ученых и студентов

«Современное решение актуальных научных проблем в медицине»). - Нижний Новгород. - 2011. - Март, спецвыпуск. - С. 115.

4. Соков E.JI., Корнилова JI.E., Арсюхин H.A. Внутрикостный метод лечения болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2011. -№ 3. - С. 75-78.

5. Арсюхин H.A., Соков E.JL, Корнилова JI.E. Внутрикостные блокады

- инновационный метод лечения болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Тезисы Национальной научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике». - Киев. - 2011. - С. 8-9.

6. Арсюхин H.A., Соков E.JL, Корнилова JI.E. Влияние внутрикостных блокад на объективную неврологическую симптоматику при болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии, фармакологии и медицине: Сборник статей второй международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург: Издательство Политехнического университета. - 2011. - Т. 2. - С. 110-112.

7. Арсюхин H.A., Соков E.JL, Корнилова JI.E. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатии. // Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в медицине XXI века: Сборник научных трудов II Казахстанской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию независимости Республики Казахстан. - Алматы: ТОО «Нур-Принт». - 2011. - С. 50-53.

8. Арсюхин H.A., Соков Е.Л., Корнилова JI.E., Ноздрюхина Н.В. Изменение клинических и электронейромиографических показателей при лечении внутрикостными блокадами пациентов с болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатией. // Технологии живых систем.

- 2012. - Т 9. - №1. - С. 40-46.

9. Корнилова Л.Е., Арсюхин Н.А., Соков Е.Л. Динамика электронейромиографических показателей у пациентов с болевой дистальной симметричной диабетической полинейропатией при лечении внутрикостными блокадами. // Вестник РУДН, серия Медицина.-2012.-№ 1.-С. 56-58.

Список сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ВКБ - внутрикостные блокады

ДСДП - дистальная симметричная диабетическая полинейропатия

СД - сахарный диабет

СПИ - скорость проведения импульса

ЭНМГ - электронейромиография

НЬАІс- гликозилированный гемоглобин

Арсюхин Николай Андреевич (Российская Федерация)

Внутрикостные блокады при лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом

Выполненная работа посвящена изучению эффективности внутрикостных блокад в комплексном лечении дистальной симметричной диабетической полинейропатии с болевым синдромом. Обследовано 78 пациентов, страдающих дистальной симметричной диабетической полинейропатией с болевым синдромом. Показана большая эффективность внутрикостных блокад в комплексном лечении болевого синдрома при дистальной симметричной диабетической полинейропатии в сравнении с амитриптилином. Установлено достоверное уменьшение выраженности неврологических расстройств и улучшение электронейромиографических показателей в процессе комплексного лечения с применением внутрикостных блокад у пациентов с дистальной симметричной диабетической полинейропатией.

Arsiukhin Nikolai Andreevich (Russian Federation) Intraosseous blockades in the treatment of distal symmetrical diabetic polyneuropathy with pain syndrome

The work is devoted to the study of the effectiveness of intraosseous blockades in the complex treatment of distal symmetrical diabetic polyneuropathy with the pain syndrome. A total of 78 patients were examined with distal symmetrical diabetic polyneuropathy with the pain syndrome. It is shown that the efficiency of intraosseous blockades in the complex treatment of distal symmetrical diabetic polyneuropathy with the pain syndrome is higher in comparison with amitriptyline. Significant reduction in the severity of neurological disorders and improving electroneuromyographic paramétrés in the complex treatment with intraosseous blockades in the distal symmetrical diabetic polyneuropathy were identified.

Подписано в печать: 21.03.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7092 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru