Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Частота выявления различных форм диабетической полинейропатии нижних конечностей в популяции больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге и подходы к ее лечению

На правах рукописи

ХУТОРНАЯ ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ И ПОДХОДЫ К ЕЕ ЛЕЧЕНИЮ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Бреговский Вадим Борисович Официальные оппоненты:

Котова Светлана Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова, профессор.

Берштейн Лев Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории онкоэндокринологии.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте ушеёа.огс!.

Автореферат разослан « О-ёс^уЦ Ч- 2014 года

Защита диссертации

2014г. в ^ часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

20 14

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Диабетическая полинейропатия (ДПН) является одним из самых распространенных осложнений сахарного диабета (СД). По данным популяционных исследований она выявляется у 35 - 54% лиц с СД, причем на показатели распространенности ДПН оказывают влияние многие факторы, от организации специализированной помощи больным СД до этнической принадлежности [Wheeler S. et al., 2007; Abbott С. et al., 2002; 2011]. Однако, несмотря на многочисленные исследования в области поражения нервной системы при СД, многие вопросы остаются неразрешенными.

В первую очередь, это относится к оценке распространенности ДПН. Сведения о распространенности полинейропатии нижних конечностей на уровне амбулаторной популяции больных СД в Российской Федерации крайне немногочисленны. Так, единственный подробный обзор данных Государственного Регистра сахарного диабета по данному вопросу опубликован в 2008 г. (по состоянию на 2007 г.), причем в этом документе отсутствуют сведения о распространенности ДПН в Санкт-Петербурге [Сунцов Ю. И. и соавт., 2008]. Поэтому эпидемиологическая оценка ДПН в популяции больных СД в Санкт-Петербурге и характеристика больных с данной патологией, основанная на статистике регионального Регистра, является актуальной.

В то же время, в Регистр не заносятся данные о тяжести сенсорного дефицита, величине риска развития синдрома диабетической стопы (СДС) и формах ДПН. Данный вопрос является важным с точки зрения выделения больных с тяжелым сенсорным дефицитом, ассоциированным с СДС, а также лиц с легкими нарушениями, у которых интенсификация лечения создает возможность профилактики прогрессирования ДПН.

Современная классификация выделяет две основных формы ДПН: типичная сенсомоторная дистальная симметричная (безболевая и типичная, хроническая болевая, ХБФ), и атипичная форма (острая, ОБФ) [Dyck Р. et al., 2011]. Безболевая форма (ББФ) считается наиболее важной в плане риска развития синдрома диабетической стопы [Boulton А., 1994]. С болевыми формами ДПН связано снижение качества жизни и работоспособности больных СД, инвалидизация и снижение мотивации к лечению своего заболевания [Schmader К., 2002; Vileikite L. et al., 2004; Tolle Т. et al., 2006]. В связи с этим изучение частоты и характера симптомов болевых форм полинейропатии (БДПН) имеет большое практическое значение, так как определяет потребность в лечении.

По данным зарубежных исследований распространенность БДПН колеблется от 16 до 34% и зависит от возраста, пола, демографических параметров, национальных особенностей и др. [Wheeler S. et al., 2007; Tesfaye S. et al., 2011]. До настоящего времени аналогичных исследований по этому вопросу в РФ не проводилось. Неизученными являются и факторы, характеризующие различные варианты БДПН в отечественной популяции.

По мере прогрессирования полинейропатии и углубления поражения малых волокон и соответствующих рецепторов болевые проявления ДПН должны угасать, однако это происходит только у 25% больных [Бао^ С. е1 а!., 2006]. У остальных те или иные симптомы невропатической боли остаются на всю жизнь, в том числе, и при СДС. Поэтому вопрос о параллелизме нарушений чувствительности и характере субъективной симптоматики при ХБФ остается дискутабельным. Кроме того, если с точки зрения современной классификации хроническая болевая и безболевая формы ДПН являются подвидами т.н. типичной формы ДПН, то вопрос о клинической идентичности больных с этими формами остается по-прежнему неизученным.

Несмотря на широкую распространенность БДПН, недостаточно информации о вариантах их течения. Известно, что типичное течение ОБФ характеризуется спонтанным затуханием через год и полным выздоровлением за этот период. В современной литературе этому варианту противопоставляется ХБФ, характеризующаяся волнообразным и многолетним течением [ТевГауе Б. й а!., 2011]. Однако, клинический опыт подсказывает, что среди больных с типичным течением ХБФ есть группа пациентов с более интенсивной симптоматикой ДПН, при которой сохраняется волнообразность, но сила болевого синдрома более выражена, а характер отличается от обычных при ХБФ симптомов. Данный вопрос в современной литературе не изучен, что связано с подходом к ХБФ как к гомогенной патологии. Кроме того, практически неисследованным является вопрос о факторах, определяющих течение БДПН, а также интенсивность и качество болевой симптоматики. Исключением в этом плане является только уровень гликемии, и ее вариабельность, которые определяют интенсивность болевых симптомов при ХБФ [ОуКю Б. Л а!., 2002].

Имея в виду гетерогенность болевых форм, можно предположить, что лечение данной группы состояний должно быть дифференцированным. В современных международных и Российских рекомендациях по лечению БДПН алгоритм выбора предлагает терапию фактически только 4 группами препаратов: антиконвульсанты, антидепрессанты, местные средства, и, при неэффективности - наркотические анальгетики [Дедов И.И. и соавт., 2011; Сгисси О. е1 а1.,2010; ТевГауе Б. й а!., 2010, 2011; Вп1 V. е1 а1., 2011]. Выбор стартовой терапии по версии этих документов основан на противопоказаниях больше, чем на характере болевого синдрома, не зависит от формы болевой нейропатии и рекомендован к применению при невропатической боли практически любой этиологии. Так как систематический анализ данных о фармакотерапии разных форм БДПН в отечественном здравоохранении отсутствует, изучение этого вопроса также представляется актуальным.

Степень разработанности темы исследования

В литературе последних лет имеются данные о частоте выявления и распространенности ДПН, ее болевых форм, а также о структуре тяжести сенсорного дефицита. По данным зарубежных популяционных исследований она выявляется у 35 - 54% лиц с СД, причем на показатели распространенности ДПН оказывают влияние многие факторы, от организации специализированной помощи больным СД и применяемых диагностических приемов до этнической

принадлежности [Wheeler S. et al., 2007; Abbott С. et ah, 2002; 2011]. Сведения о распространенности полинейропатии нижних конечностей на уровне амбулаторной популяции больных СД в Российской Федерации крайне немногочисленны. Так, единственный подробный обзор данных Государственного Регистра сахарного диабета по данному вопросу опубликован в 2008 г. (по состоянию на 2007 г.), причем в этом документе отсутствуют сведения о распространенности ДПН в Санкт-Петербурге [Сунцов Ю. И. и соавт., 2008]. Поэтому эпидемиологическая оценка ДПН в популяции больных СД в Санкт-Петербурге и характеристика больных с данной патологией, основанная на статистике регионального Регистра, является актуальной.

Кроме того, в Регистр не заносятся данные о тяжести сенсорного дефицита и формах ДПН. Исследований на популяционном уровне, посвященных этому вопросу, в отечественной литературе до настоящего времени не опубликовано.

По данным зарубежных исследований распространенность БДПН колеблется от 16 до 34% и зависит от возраста, пола, демографических параметров, национальных особенностей и др. [Wheeler S. et al., 2007; Tesfaye S. et al., 2011]. До настоящего времени аналогичных широкомасштабных исследований по этому вопросу в Российской Федерации не проводилось. Неизученными являются и факторы, характеризующие различные варианты БДПН в отечественной популяции.

По мере прогрессирования полинейропатии и углубления поражения малых волокон и соответствующих рецепторов болевые проявления ДПН должны угасать, однако это происходит только у 25% больных [Daousi С. et al., 2006]. У остальных те или иные симптомы невропатической боли остаются на всю жизнь, в том числе, и при СДС. Поэтому вопрос о параллелизме нарушений чувствительности и характере субъективной симптоматики при ХБФ остается дискутабельным. Кроме того, если с точки зрения современной классификации хроническая болевая и безболевая формы ДПН являются подвидами т.н. типичной формы ДПН, то вопрос о клинической идентичности больных с этими формами остается по-прежнему неизученным.

Оценка повседневной практики лечения болевых форм диабетической полинейропатии в сравнении с современными рекомендациями изучалась рядом авторов, как на примере отдельных клиник, так и в масштабах многоцентровых европейских исследований [Tolle Т. et al., 2006; Gore М. et al., 2007; Hall G. et al., 2013]. Результаты этих работ создают основу для оптимизации алгоритмов лечения, изменения обучения врачей, а также экономической оценки эффективности лечения. В отечественной литературе существует только одно исследование проведенное в рамках диссертационной работы, посвященное изучению этого вопроса на примере крупной эндокринологической клиники [Гапстян Г.Р., 2006]. В то же время, данных по оценке структуры фармакотерапии болевых форм полинейропатии в крупных амбулаторных отечественных когортах до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования

Изучить частоту выявления диабетической полинейропатии нижних конечностей в популяции больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге,

особенности течения её форм, а также фармакоэпидемиологические аспекты этой патологии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления диабетической полинейропатии нижних конечностей по данным Государственного Регистра СПб у больных с разными типами сахарного диабета.

2. Изучить частоту выявления диабетической полинейропатии нижних конечностей и ее форм в амбулаторной и стационарной группах больных сахарным диабетом при стандартизованном обследовании.

3. Оценить структуру тяжести сенсорного дефицита и частоту выявления тяжелого сенсорного дефицита, ассоциированного с высоким риском развития синдрома диабетической стопы.

4. Изучить особенности течения типичной болевой формы диабетической полинейропатии и факторы, влияющие на клиническую симптоматику данной патологии.

5. Изучить клиническую характеристику и особенности течения атипичной болевой формы диабетической полинейропатии.

6. Оценить структуру традиционно назначаемой терапии при болевых формах диабетической полинейропатии.

7. Оценить эффективность традиционно назначаемой терапии при болевых формах диабетической полинейропатии и сопоставить корректность существующей практики лечения с современными отечественными и международными клиническими рекомендациями.

Научная новизна

Впервые в отечественной популяции больных сахарным диабетом изучена структура тяжести сенсорного дефицита нижних конечностей с применением модифицированной шкалы нейропатического дисфункционального счета (НДСм). Выявлено, что у 28,2% амбулаторных больных имеются тяжелые расстройства чувствительности, у 30,2% - среднетяжелые, и у 41,6% отмечается легкий сенсорный дефицит или его отсутствие. Впервые проведена оценка частоты болевых форм диабетической полинейропатии в амбулаторных условиях, и установлено, что данная патология встречается у 6,4% больных. Частота поражения различных типов волокон при типичных болевой и безболевой формах полинейропатии одинакова, однако болевая форма характеризуется более тяжелым сенсомоторным дефицитом. В отличие от традиционного мнения о гомогенности типичной болевой формы диабетической полинейропатии, выявлены два варианта ее течения: с симптомами централизации невропатической боли, проявляющимися аплодинией, и без таковых. Вариант с централизацией невропатической боли отличается от варианта без этого признака высокими интенсивностью и частотой субъективной невропатической симптоматики, и ассоциирован с большей тяжестью сенсорного дефицита и более высоким уровнем гликированного гемоглобина Ale.

Теоретическая и практическая значимость работы

Сравнение данных Государственного Регистра сахарного диабета и результатов стандартного осмотра стоп в больших амбулаторно-поликлинических группах больных сахарным диабетом указывает на занижение частоты регистрации диагноза диабетической полинейропатии нижних конечностей по Регистру, что особенно значимо при 2 типе сахарного диабета. Полученные данные по структуре тяжести сенсорного дефицита и величине риска развития синдрома диабетической стопы создают основу для планирования программ профилактики осложнений полинейропатии нижних конечностей, а также позволяют определить потребность в специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей в амбулаторных и стационарных условиях.

Наиболее часто встречающейся формой полинейропатии является безболевая типичная форма, в то время, как атипичные формы отмечаются крайне редко. Болевой невропатический синдром при типичной форме диабетической полинейропатии характеризуется вариабельностью, и, с учетом небольшой частоты выраженных симптомов, показания к симптоматическому лечению при данной форме возникают редко. В то же время, среди этих пациентов выделена подгруппа больных с аллодинией, у которых характер невропатических ощущений позволяет рассматривать применение антиконвульсантов или антидепрессантов в качестве первой линии терапии.

В обследованной группе установлено несоответствие существующей практики фармакотерапии болевых форм диабетической полинейропатии соответствующему разделу в алгоритмах лечения сахарного диабета 2011 г. и международным рекомендациям [Сгисси й. е1 а1.,2010; Tesfaye Б. ех а1„ 2010, 2011; Вп1 V. е1 а!.. 2011]. Оно проявляется крайне редким применением антиконвульсантов и антидепрессантов и частым назначением препаратов патогенетического действия и препаратов, в отношении которых нет достаточной доказательной базы.

Методология и методы исследования

В работах, посвященных диабетической полинейропатии, применяются ретроспективные и проспективные исследования (посвященные предикторам профессирования полинейропатии или оценке ее фармакотерапии), исследования поперечного среза (оценка эпидемиологических характеристик патологии и практики ее лечения), сравнительные исследования (как правило, решающие несколько задач), а также метаанализ литературных данных [Буек Р. е! а1., 2007; Tesfaye Б. й а1., 2011].

Исследование состояло из трех разделов, в которых применялись различные методологические подходы.

Для оценки эпидемиологических характеристик диабетической полинейропатии (частоты регистрации, выявления различных степеней тяжести сенсорного дефицита и риска развития синдрома диабетической стопы), а также клинических особенностей различных форм полинейропатии применялся метод одномоментного поперечного исследования.

Для изучения структуры и эффективности традиционно назначаемой терапии болевых форм диабетической полинейропатии применялся ретроспективный анализ, основанный на анализе медицинской документации больных, обращавшихся в кабинет «Диабетическая стопа», в течение исследуемого периода времени.

Для сопоставления корректности и существующей практики лечения изучаемой патологии с современными отечественными и международными клиническими рекомендациями [Cruccu G. et al.,2010; Tesfaye S. et al„ 2010, 2011; Bril V. et al„ 2011] использовался сравнительный анализ.

Диагноз ДПН устанавливался при наличии субъективных симптомов и одного патологического объективного признака или при отсутствии симптомов - двух патологических признаков. Оценивались следующие сенсорные параметры:

1. Порог защитной чувствительности: 10-гр. Монофиламент

2. Вибрационная чувствительность: камертон 128 Гц

3. Температурная чувствительность: Tiptherm

4. Болевая чувствительность: Neuropen

5. Рефлексы: ахиллов, коленный

6. Проприорецепция (большой палец)

Моторные расстройства изучались для большого пальца, стопы, голени и бедра. Тяжесть сенсомоторного дефицита оценивалась шкалами НДСм и N1S-LL. Риск СДС определялся согласно Международному соглашению по диабетической стопе [Практические рекомендации по лечению и профилактике диабетической стопы. Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2012].

Для верификации невропатического характера боли применялся опросник DN4. 100-мм визуальная аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для оценки интенсивности боли. Так как больные осматривались в разное время суток, то оценка производилась по состоянию на день, предшествовавший визиту. Для оценки качества ощущений применялась шкала NTSS9 (Neuropathy Total Symptom Score 9 parameters), которая оценивает 9 основных, наиболее характерных параметров невропатических ощущений при ДПН. Так как шкала отражает не только интенсивность, но и частоту, то параметры частоты при значительной вариабельности нельзя оценивать по состоянию за 1 день. Поэтому оценка ощущений по этой шкале производилась по состоянию за неделю, предшествовавшую визиту.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В обследованной группе амбулаторных больных сахарным диабетом частота выявления диабетической полинейропатии выше, чем по данным городского Регистра сахарного диабета. Эта патология выявляется чаще при сахарном диабете 2 типа, в отличие от данных Регистра. Тяжелые сенсорные расстройства выявляются в стационарной и амбулаторных когортах с высокой частотой, и более характерны для больных с 2 типом сахарного диабета. Высокий риск развития синдрома диабетической стопы также чаще встречается у больных с 2 типом заболевания.

2.Болевые формы диабетической полинейропатии являются редкой патологией в амбулаторных условиях, напротив, в стационаре выявляются с высокой частотой. Анализ структуры тяжести болевого синдрома при типичной форме диабетической полинейропатии показывает, что у 43,6% больных на момент обращения показания к лечению невропатических симптомов отсутствуют.

3.Типичная болевая форма диабетической полинейропатии может протекать в виде двух вариантов: с признаками централизации боли и без таковых. Первый вариант встречается реже и для него характерен более тяжелый сенсорный дефицит и больший уровень НЬА1с.

4.Среди назначаемых препаратов в связи с болевыми формами полинейропатии в обследованной группе наиболее часто использовались различные комбинации метаболических препаратов, в то время как антиконвульсанты практически не применялись. Ретроспективный анализ результатов лечения указывает на низкую его эффективность при типичной форме, и отсутствие эффекта при атипичных болевых формах вне зависимости от назначаемых средств, что подтверждает не корректность традиционно назначаемой терапии.

Личный вклад автора в проведенное исследование На основании результатов анализа отечественной и зарубежной литературы автором определено принципиальное направление настоящего исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Обследование больных в стационаре, организация баз данных и занесение в них результатов обследования больных, а также статистическая обработка материалов исследования и представление их в виде таблиц и иллюстраций выполнены автором лично.

Апробация результатов работы Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на VI Всероссийском Диабетологическом Конгрессе (М„ 2013), на XXII Конгрессе Международной группы по изучению диабетической полинейропатии при Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Дрезден, 2012), в рамках ежегодной образовательной программы «Сахарный диабет. Новый век - новые возможности» (Санкт-Петербург, 2012). По результатам диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс СПб Территориального диабетологического центра Городского Консультативно-Диагностического Центра № 1 (Санкт-Петербург), отделения эндокринологии городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 136 наименований (51 отечественных и 87 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Исследование состояло из трех частей. В первой части проведен анализ частоты регистрации ДПН и ее форм в Санкт-Петербурге. Во второй части исследования проводилось изучение структуры тяжести сенсорного дефицита, клинических характеристик больных при разных формах ДПН, а также особенностей течения этой патологии. Третий раздел был посвящен анализу существующей практики лечения ДПН.

Изучены данные следующих популяций: деперсонифицированной базы данных Государственного Регистра больных СД, зарегистрированных в Санкт-Петербурге на 2012 г. (п=103547); больные СД, осмотренные в кабинете «Диабетическая стопа» СПб Территориального диабетологического центра в период с 2007 по 07.2012 г. (п=4494); больные СД, осмотренные в сестринском кабинете «Диабетическая стопа» поликлиники №57 Санкт-Петербурга с 09.2011 по 07.2012 (п=292); больные, осмотренные в порядке скрининга в эндокринологическом отделении ГМПБ№2 с 09.2011 по 06.2012 (п=105). Характеристика больных, осмотренных во врачебном и сестринском кабинетах «Диабетическая стопа» и стационаре, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика больных стационара и амбулаторных когорт

Параметр Стационар (п=106) Кабинет «Диабетическая стопа» (п=4494) Сестринский кабинет «Диабетическая стопа» (п=292)

Возраст, лет 59,5±13,2* 47,4±17,6* 67,5±12,5*

М/Ж, % 36,8/63,2 37/63 19,5 / 80,5

СД 1 /СД 2, % 15,5/84,5* 58,5/41,5* 3,5/96,5*

Длительность СД, лет 13,9±10,5 14,0±10,0 12,7±8,9

* - р<0,05 для больных кабинета «Д. стопа» уб стационар и сестринский осмотр

Критерием включения в клиническую часть было наличие ДПН нижних конечностей при условии исключения других причин полинейропатии. Для уменьшения эффекта смещения выборки в кабинете «Диабетическая стопа», в анализ не включались больные, направленные в кабинет в связи с СДС. В анализ клинических особенностей ДПН и ее форм не включались также больные с хронической венозной недостаточностью, лимфостазом, ишемической перемежающейся хромотой и рядом других состояний, потенциально влияющих на нейрональную функцию. Источником данных для оценки эффективности различных вариантов терапии болевых форм ДПН был ретроспективный анализ медицинской документации и анамнеза на момент осмотра.

Результаты собственных исследований Частота выявления диабетической полннейропатии нижних конечностей и ее форм по данным Государственного Регистра и скрининга

Согласно Государственному Регистру за 2012 год из 103547 состоящих на учете больных СД диабетическая полинейропатия зафиксирована в 14,4% случаев (14943 больных). Частота ДПН при СД1 и СД2 составила 32,8% и 12,8%, соответственно. Различий в частоте ДПН в зависимости от пола выявлено не было: 17,7% у мужчин и 18,7% у женщин.

По данным врачебного осмотра больных СД, выполненного в кабинете «Диабетическая стопа», частота ДПН составила 54,3%. ДПН выявлялась при СД1 достоверно реже в сравнении с СД2: 41,6% и 67,2% (р=0,012). Частота болевых форм ДПН среди всех больных, обследованных в КДС, составила 6,4%. У больных с ДПН доля БДПН составила 11,8%, в остальных случаях отмечена безболевая форма. У лиц с БДПН хроническая болевая форма встречалась чаще всего (92,3%), а ОБФ встречалась крайне редко (менее чем 10 на 1000 больных СД). БДПН более часто встречались у женщин - в 29,6% случаев, в то время как у мужчин - в 16,1 % случаев (р<0,01).

В стационаре частота выявления ДПН была выше, чем у амбулаторных больных (83,8%), так же как и частота болевых форм (18,1%), которые встречались у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин (23,9% и 7,9%, соответственно; р<0,001). Частота ДПН при СД1 и СД2 составила 50,1% и 89,7%, соответственно (р<0,01). Случаев ОБФ отмечено не было, т.о., все случаи болевой полинейропатии в стационарной когорте относились к ХБФ.

По данным доврачебного скрининга частота тяжелой ДПН, которая регистрировалась посредством выявления нечувствительности к 10-гр. монофиламенту, составила 12,9%, что меньше в сравнении с КДС и стационаром, где эти показатели составили 15,7 и 21%, соответственно (р<0,01 в сравнении со стационарной группой).

Оценка степени тяжести сенсорного дефицита и частоты высокого риска развития синдрома диабетической стопы

По данным врачебного осмотра в кабинете «Диабетическая стопа» по шкале НДСм отсутствие клинически значимого сенсорного дефицита отмечено у 22,8% больных, легкий сенсорный дефицит диагностирован у 18,8% больных, средней степени тяжести - в 30,2% случаев и тяжелый - у 28,2% пациентов.

Средний балл по шкале НДСм у больных с СД1 был достоверно меньше, чем при СД2 (2,29±2,37 и 5,12±3,2 балла; р=0,001), соответственно, распределение по тяжести сенсорного дефицита различалось в зависимости от типа СД (таблица 2).

Таблица 2 - Тяжесть сенсорного дефицита у больных с СД 1 и 2 типов по шкале

НДСм(%)

Отсутствие Легкий Средней тяжести Тяжелый

Тип 1 34,6 15,5 26,4 23,0

Тип 2 10,4 21,7 34,4 33,5

Отсутствие сенсорных расстройств по шкале НДСм зафиксировано при СД типа в 3 раза чаще, чем у больных с 2 типом СД. По мере нарастания степени тяжести сенсорного дефицита, различия между типами СД в этом отношении становились более выраженными: от 6% для легких расстройств до 8 и 10% при среднетяжелых и тяжелых расстройствах (р<0,0001 для межгрупповых различий).

Риск развития СДС распределялся как низкий у 47,2% , средний - 42%, высокий - 7,2% и очень высокий - у 3,6% больных. Таким образом, высокий и крайне высокий риск СДС составил 10,8%. Структура степени риска у больных с разными типами диабета достоверно различалась. Больные с СД 1 типа характеризовались преобладанием низкого риска (64,3% и 23,3%), что связано с более легкой полинейропатией. Частота среднего риска в группе больных с СД 2 типа вдвое превышала таковую у лиц с 1 типом заболевания (59,4 и 29,5%) так же как и частота высокого и крайне высокого риска (17,3 и 6,3%). Наиболее выраженные различия были отмечены для среднего риска, что определялись частотой деформаций, наличие которых ассоциировано с возрастом и тяжестью полинейропатии, которые при СД2 больше, чем при СД1.

ДПН в стационаре характеризовалась несколько большей тяжестью сенсорных расстройств в сравнении с амбулаторной группой преимущественно за счет групп со средними и легкими расстройствами: отсутствие сенсорных расстройств выявлено у 20% больных, легкие нарушения обнаружены у 24,8% обследованных, среднетяжелый сенсорный дефицит - у 35,2%, и тяжелая нейропатия - у 20% пациентов. Характер распределения степени тяжести сенсорных расстройств при СД1 и СД2 не отличался от такового у амбулаторных больных.

В стационарной когорте риск развития синдрома диабетической стопы оценивался как крайне высокий у 8,6% больных, у 12,4% - как высокий, у 48% больных имелся умеренный (средний) риск и 31% больных характеризовались низким риском. Таким образом, высокий и крайне высокий риск развития синдрома диабетической стопы отмечался чаще, чем у амбулаторных больных.

В рамках доврачебного скрининга силами медсестры возможно выявление только тяжелой ДПН по результатам тестирования 10-гр.монофиламентом. Поэтому данные о менее тяжелом сенсорном дефиците, как и о частоте ДПН, отсутствуют. Распределение по риску выглядело следующим образом: низкий риск - 4,9%, средний риск - 78,7%, высокий риск и очень высокий - 16,4%. Большая доля лиц со средним риском была обусловлена преобладанием в обследованной когорте больных пожилого и старческого возраста и высокой частотой деформаций стоп в большей степени, чем тяжелого сенсорного дефицита.

Гетерогенность клинической картины и варианты течения диабетической полинейропатии нижних конечностей

С целью изучения различных форм ДПН нами проанализированы данные 439 больных СД, обследованных в амбулаторных и стационарных условиях (170 мужчин и 269 женщин). Средний возраст составил 49,0±15,3 лет, продолжительность СД колебалась от 0 до 53 лет (18,4±11,5 лет). СД 1 типа

страдали 233 больных (53%), СД2 - 235 больных (из них 59,6% инсулинопотребных).

Уровень НЬА1с колебался от 5 до 14% и в среднем составил 8,2±1,6%. В 56,9% была выявлена безболевая форма ДПН. Болевые формы отмечены у 105 больных, из которых у 85 больных имелась ХБФ и у 20 больных - ОБФ. Клиническая характеристика больных с разными формами ДПН представлена в таблице 3.

Группа с ХБФ характеризовалась преобладанием СД2 типа, в то время как в остальных группах большинство составили больные с СД1, причем для ОБФ это преобладание было подавляющим. Поэтому длительность СД при ХБФ была достоверно меньше, чем у больных с ББФ, а больные с ОБФ характеризовались небольшой продолжительностью СД.

Для ОБФ было характерно развитие патологии у лиц преимущественно молодого возраста, а пациенты с ББФ и с ХБФ были существенно старше и имели большую продолжительность СД. ОБФ преимущественно страдали мужчины, а для других форм ДПН характерно преобладание женщин, что особенно выражено при ХБФ. Группы не различались по клинико-лабораторным данным, за исключением НЬА1с.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика больных с разными формами _диабетической полинейропатии_

Параметр Безболевая Типичная болевая Атипичная болевая

Возраст, лет 50,1±13,71,2 58,4±11,71,2 36,5±14,02

М/Ж, % 38,5/61,5й 24,7/75,31'2 62,5/ 37,52

Тип СД, 1/2 (%) 68,4/31,6й 27,1 / 72,91'2 75 / 252

Стаж СД, лет 21,2±11.81'2 16,5±10,21,2 5,0±6,82

Рост, см 168,7±8,72 157,7±37,02 174,8±13,22

Вес, кг 76,3±16,42 81,1±18,12 71,2±11,32

ИМТ, кг/м2 28,1±6,112 29,5±7,11,2 22,6±3,52

НЬА1с, % 8,3±1,52 8,4±1,62 8,0±1,32

1 - р<0,01 для ХБФ в сравнении с ББФ; 2 - р<0,001 для ОБФ в сравнении с ХБФ и ББФ

По частоте патологических тестов все три группы достоверно различались, но если между ХБФ и ББФ различия касались некоторых параметров, то ОБФ отличалась от остальных двух групп по большинству параметров (Таблица 4). Для ОБФ было типичным менее выраженное поражение больших волокон, но более частое вовлечение малых волокон. В целом, ОБФ характеризовалась менее тяжелыми сенсорными расстройствами, а моторные проявления при этом типе ДПН, так же как и нарушения проприорецепции, практически не встречались. Общая тяжесть сенсомоторных расстройств по нижним конечностям согласно шкале N15-

ЬЬ при ХБФ была больше за счет более тяжелых моторных расстройств и тяжелого сенсорного дефицита.

Таблица 4 - Неврологический статус нижних конечностей у больных с разными ___формами диабетической полинейропатии _

Параметр ББФ ХБФ ОБФ

10-гр. Монофиламент 31,4' 30,6' 10'

Болевая чувствительность 58,41'2 66,71'2 10'

Температурная чувствительность 67,9' 73,9' 80'

Вибрационная чувствительность 81,81,2 90и 451

Ахилловы рефлексы 90,5' 88,3' 40'

Коленные рефлексы 60' 62,7' 20'

Проприорецепция 15* 19,12 0

Средний балл по шкале НДСм 6,97±2,8''г 7,2±2,5''2 5,2±1,5'

Средний балл по шкале 12,7±9,71;2 15,4±12,11' 8,7±3,2'

1 - различия достоверны между ОБФ и ХБФ и ББФ; 2 - различия достоверны между ХБФ и ББФ (р<0,05).

Сравнение симптомов при ОБФ и ХБФ показало, что эти группы различаются как по частоте выявления симптомов ДПН, так и по их силе, что отражено на рисунке 1.

Рисунок 1 - Частота выявления разных невропатических симптомов при ОБФ и

ХБФ

Для ОБФ была характерна высокая частота выявления всех симптомов, однако симптомы, типичные для сенсорного дефицита, у этих больных встречались реже и носили окраску болезненного онемения. Особенно выраженными были различия в частоте аллодинии и статической гиперальгезии, которые при ОБФ встречались почти в 4 чаще, чем при ХБФ.

Сила невропатической боли по обеим шкалам при ОБФ также значительно превосходила аналогичные показатели при ХБФ. По ВАШ средний балл составил 62,5±12,8 и 37,7±29,4; по ЫТ8Б9 - 14,1 ±8,7 и 10,1±8,9 (для ОБФ и ХБФ; р<0,01). Соответственно, распределение по интенсивности ощущений между формами БДПН различалось. При ХБФ только 15,6% больных указывали на сильный болевой

синдром, 40,6% считали боль умеренной, 12,3% - слабой и у 31,3% болевые ощущения отсутствовали. Таким образом, у 43,6% больных с ХБФ на момент осмотра показания для лечения невропатической боли отсутствовали. При ОБФ 60% больных охарактеризовали боль сильной и 40% - умеренной.

При анализе характера ощущений у больных с ХБФ было установлено, что у одних больных выявляется такой важный симптом централизации невропатической боли как аллодиния, а у других этот симптом отсутствует. Было выявлено, что больные с ХБФ и наличием аллодинии (22,9% случаев или 19 больных) характеризуются значительно большей интенсивностью невропатических ощущений и невропатического болевого синдрома в сравнении с лицами, не имеющими аллодинии. Так, показатель ВАШ в группе с аллодинией составил 55,5±22,1 балла, а у больных без аллодинии - 33,0±29,4 балла (р<0,001). Суммарный балл по ИТ55-9 в этих группах составил 14,90±5,08 балла и 6,62±5,59 балла (медианы 14,3 и 6,7), соответственно (р<0,001). Изучение структуры ощущений выявило, что частота отдельных их видов при варианте с аллодинией значительно превышала таковую у лиц без аллодинии (р<0,05 для всех параметров боли между группами). Кроме того, установлены различия в силе этих ощущений по шкале ЫТ88-9. При наличии аллодинии для всех видов симптомов интенсивность была выше, чем у лиц без аллодинии, однако в силу большой вариабельности исследуемых параметров достоверными были лишь различия в статической гиперальгезии и жжении, и, на грани достоверности, в онемении (таблица 5).

Таблица 5 - Анализ частоты и силы невропатических ощущений в зависимости

от наличия аллодинии

Частота выявления Интенсивность

Параметр Аллодиния Аллодиния Аллодиния Аллодиния

«+» «-» «+» «-»

Прострелы 45,4' 23,6' 1,15±1,37 0,71 ±1,20

Жжение 77,3' 43,8' 2,34±] ,392 1,31 ±1,39"

Ноющие 45,5' 24,7' 1,18±1,41 0,67±1,13

Ст. гиперальг. 45,4' 11,2' 1,21±1,433 0,27±0,753

Колющие 68,2' 49,4' 1,38±1,21 1,18±1,17

Онемение 81,8' 56,2' 2,21±1,244 1,6±1,344

Зябкость 63,6' 39,3' 1,71 ±1,44 |,20±1,39

Судороги 59' 39,3' 1,51 ±1,32 1,02±1,17

Достоверность различий между группами: 1 - р<0,05; 2 - р=0,003; 3 - р=0,0001; 4 - р=0,057

Проведенный анализ всех исследованных параметров у этих больных показал, что существует взаимосвязь между состоянием компенсации СД и характером симптомов, а также между симптомами и степенью тяжести сенсорных расстройств (таблица 6). Согласно полученным результатам у пациентов с наличием аллодинии гипергликемия была более выражена. Степень неврологического дефицита у больных с ХБФ и с аллодинией была существенно больше, причем эта закономерность относилась только к сенсорной сфере, т.к. по моторным тестам различий получено не было.

Таблица 6 - Характеристика достоверно различающихся параметров при ХБФ _в зависимости от наличия аллодинии_

Параметр Аллодиния есть Аллодинии нет Р

Вибрационная чувствительность, октавы 1,32±2,45 2,48±2,35 0,036

Не чувствует монофиламент, % 40,9 28 0,0001

Отсутствие болевой чувствительности, % 82 62,9 0,045

НДСм, балл 8,45±1,84 6,91 ±2,63 0,015

НЬА1с, % 8,69±1,49 7,43±1,46 0,015

Более тяжелые расстройства были выявлены как в отношении малых (болевая чувствительность), так и больших волокон (вибрационная чувствительность), что отразилось на различиях в степени тяжести сенсорных расстройств по шкале НДСм. В группе с аплодинией частота нечувствительности к 10-гр. монофиламенту также была в 2 раза выше, чем в группе без аллодинии. Примечательно, что кроме уровня НЬА1с, по основным клиническим и лабораторным параметрам, характеризующим СД и пациентов, обе группы не различались.

Таким образом, нами выявлено два варианта хронической болевой формы: вариант с аллодинией и без нее. Для первого характерны большая интенсивность болевого невропатического синдрома, как в целом, так и по каждому из ощущений, регистрируемых шкалой КТ85-9, более высокий уровень НЬА1с, а также более тяжелый сенсорный дефицит со значительной частотой необратимой полинейропатии. Больные без аллодинии по характеру сенсорных расстройств и субъективных симптомов составляют большинство группы с ХБФ (77,1%) и типичны для данной патологии.

Оценка эффективности назначаемой терапии при болевых формах диабетической полинейропатии в сравнении с современными рекомендациями

Проведена оценка фармакотерапии БФДП, назначаемой в стационарных и амбулаторных учреждениях Санкт-Петербурга у всех больных с этой формой ДПН по мере обращаемости в кабинет «Диабетическая стопа» за 2012 г. Оценка проводилась на основании ретроспективного анализа анамнеза и медицинской документации (выписные эпикризы из стационаров, дневных стационаров, амбулаторные карты) в течение 1 года перед обращением.

Частота назначения любой фармакотерапии составила 100%, т.е. в обследованной группе не было больных, которым не назначались бы те или иные лекарственные препараты. Структура назначений в общей группе представлена на рисунке 2.

Наиболее часто назначаемым препаратом была альфа-липоевая кислота. В большинстве случаев назначений АЛК применялись стандартная суточная доза (600 мг в сутки), за исключением 3 больных, у которых использовалась только таблетированная форма в дозе 900 мг/сут (в 3 приема). Парентеральное применение препарата использовалось у 148 больных (75,1% от получавших АЛК).

Длительность парентерального курса колебалась от 5 до 10 дней, при этом 10-дневный курс получили 84 больных (56,7%), 5-дневный - 43 больных (29%), остальным проведено 7 внутривенных инфузий препарата (14,3%).

Только почти половина больных, получивших внутривенно АЖ (47,3%), принимала препарат после окончания парентерального введения, при этом длительность приема не превышала 1 месяца. Напротив, средняя продолжительность приема АЛК у больных, получавших ее в виде только таблетированной формы (49 больных), колебалась от 1 до 4 месяцев и составила 2,1±1,1 месяца. Частота указанных пациентами побочных эффектов препарата составила 5% и была представлена кожными аллергическими реакциями и изжогой.

80 -

□АЛК юСулодексид ОВитаминыВ

■Актовегин вАнтиконвульсамты ПДругое

Рисунок 2 - Частота назначений в связи с болевой формой диабетической

полинейропатии

Второе место по частоте назначения заняли препараты витаминов группы В: 28% (78 больных). В структуре назначений этой группы препаратов «классические» инъекционные формы витаминов (пиридоксин, тиамина гидрохлорид, цианокобаламин) применялись только у 7 больных (8,9% от всей группы). Большинство пациентов получали комбинированные средства: «Мильгамма», «Мильгамма композитум», «Нейромультивит». Предпочтение отдавалось инъекционной форме («Мильгамма») в виде 5-10 инъекций 1 ампулы препарата ежедневно. Этот вид лечения применялся у 51 больного (65,4%). 10 больных, получивших инъекции, получали затем «Мильгамма композитум» в течение 1 месяца. Только энтеральная терапия комбинированными препаратами применялась у 20 больных: «Нейромультивит» - 14 больных, 6 пациентов - «Мильгамма композитум». Длительность этих курсов терапии колебалась от 2 недель до 1 месяца.

Сулодексид назначался в 10,1% случаев (29 больных). Так же, как и в случае витаминов, препарат преимущественно применялся парентерально: внутримышечно (25 больных) и внутривенно струйно (4 пациента). Во всех случаях его

парентерального применения назначалась стандартная разовая доза в 2 мл (600 ЛЕ), при этом длительность не превышала 10 дней. Отмечено только 3 случая его назначения в виде пероральной формы в суточной дозе 500 ЛЕ. Продолжительность такого курса составляла 25 дней (в одной упаковке 50 капсул). У всех больных, получавших данный препарат, нами было проведено стандартное обследование, включавшее изучение микроальбуминурии, которое позволило выявить диабетическую нефропатию у 5 больных: 3 на стадии микроальбуминурии, и у 2 больных выявлена протеинурия. В связи с этим можно сделать вывод, что показанием для назначения сулодексида была именно ДПН, а не нефропатия, т.к. она либо отсутствовала, либо, о ее существовании на момент начала лечения не было сведений ввиду того, что специальные обследования не проводились.

Частота назначения актовегина была близка к таковой у сулодексида (12% или 34 больных). Применялась только парентеральная форма препарата в виде внутривенных инфузий 400 мг препарата (10 мл) струйно или капельно. Кратность инфузий не превышала 10. Среди назначаемых по поводу болевых форм ДПН препаратов упоминались мидокалм, магнерот, вазапростан, никотиновая кислота, пентоксифиллин, нейромидин, которые вместе составили 4,5%. Доля антиконвульсантов составила 2,1%. Среди антиконвульсантов использовались: габапентин (5 больных) и прегабалин (1 больной). Доза габапентина у всех больных не превышала 900 мг в сутки, а прегабалина - 150 мг в сутки. Случаев назначения антидепрессантов не было. Монотерапия проводилась только альфа-липоевой кислотой, однако частота ее изолированного применения составила всего 35%. В остальных случаях АЛК была частью комплексной терапии с разнообразными комбинациями и одновременным введением еще 2 препаратов. Наиболее частой была комбинация парентерального введения АЛК и парентерального, чаще внутримышечного применения витаминов группы В (42% случаев), а также сочетание последовательного введения АЛК и витаминопрепаратов со струйным введением актовегина (22% случаев).

Выбор препаратов и их сочетания не зависели от формы ДПН. Во всех 20 случаях ОБФ назначенное до осмотра в КДС лечение не сопровождалось значимым для пациента изменением силы или окраски болевого невропатического синдрома. Положительное влияние на симптомы отметили 22% обследованных больных с ХБФ (59 больных), причем все эти пациенты получали АЛК в виде комплексной или монотерапии, но в парентеральном виде. Кроме того, интенсивность симптомов ХБФ в этой фуппе больных характеризовалась как легкая, и в их структуре отсутствовали аллодиния и статическая гиперапьгезия. Оценка эффекта лечения больными распределялась следующим образом: хороший результат - 20%, среднюю эффективность указали 50,8% больных и слабый эффект был отмечен в 29,2% случаев. Кроме окраски симптомов, нам не удалось установить наличие каких-либо других факторов, определивших эффект терапии.

Таким образом, выявлено, что наиболее часто назначались препараты «патогенетического» действия, а также средства, доказательная база применения которых при ДПН недостаточна или отсутствует. Общая эффективность терапии в основном, находилась на уровне плацебо, исключение составляет группа больных,

получавших АЛК парентерально. В обследованной группе почти не применялись Международные рекомендации по лечению невропатической боли. В случаях применения антиконвульсантов, их дозировка далека от минимально эффективной, что и явилось причиной неудачи лечения. В выборе терапии врачи чаще всего отдают предпочтение парентеральной комплексной терапии (чаще с применением АЛК).

Заключение

Изучение данных Государственного Регистра сахарного диабета, а также результатов обследования больных СД в стационарной и амбулаторных популяциях показало значительные расхождения как в частоте регистрации диабетической полинейропатии и ее форм, так и в частоте выявления больных с высоким риском синдрома диабетической стопы.

Проведенное нами изучение частоты выявления болевых форм диабетической полинейропатии явилось первым отечественным широкомасштабным исследованием на эту тему. В работе нами показано, что частота выявления болевых форм полинейропатии достаточно низка, причем острая (атипичная) болевая форма является крайне редкой патологией. Подробная характеристика лиц с атипичными формами позволяет сформировать группу риска по данному осложнению СД.

Анализ структуры риска развития синдрома диабетической стопы, в разных популяциях, показал существенные различия, связанные с характеристиками больных. На основании этих данных возможно определение потребности в специализированной подиатрической помощи, которая должна различаться в стационарных и амбулаторных условиях.

Применение шкалы НДСм позволило нам впервые в отечественной популяции больных проанализировать структуру тяжести сенсорного дефицита, который в значительной степени отражает степень необратимости нейропатии. Нами установлено, что у значительной части больных на момент обращения отмечается такая степень сенсорного дефицита, которая теоретически представляется мало обратимой при патогенетической терапии и при компенсации углеводного обмена. Эти данные указывают на необходимость ранней диагностики полинейропатии.

Полученные нами данные о неоднородности клинической картины полинейропатии следует трактовать с учетом современной теории развития этой патологии. Отсутствие эффекта от альфа-липоевой кислотой у лиц с симптомами централизации боли указывает на нецелесообразность назначения данного лечения на терминальных стадиях типичной формы полинейропатии. Таким образом, проведенное исследование позволяет создать основу для дифференцированного подхода к лечению типичной болевой формы полинейропатии. По-видимому, именно отсутствие такого подхода и является причиной крайне низкой эффективности лечения болевых форм диабетической полинейропатии в обследованной нами выборке. Проведенный нами анализ фармакотерапии полинейропатии является первым отечественным исследованием, характеризующим подходы к лечению у врачей разных специальностей. Полученные нами данные указывают не только на отсутствие эффекта ряда препаратов «патогенетического»

действия, но и на необходимость обучения врачей современным принципам фармакотерапии полинейропатии вообще и невропатической боли, в частности.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Выявленные в ходе работы особенности клинической картины болевых форм диабетической полинейропатии в сочетании с результатами оценки эффективности их лечения позволяют предположить, что лечение форм с аллодинией и без аллодинии должно быть дифференцированным. Основываясь на этом, представляется целесообразным проведение специально спланированных исследований по применению препаратов патогенетического и симптоматического действия в зависимости от наличия или отсутствия симптомов централизации боли и тяжести сенсорного дефицита.

Проведенное в рамках работы фармакоэпидемиологическое исследование лечения полинейропатии планируется в дальнейшем повторять с целью оптимизации практики лечения полинейропатии и определения влияния патогенетических препаратов на конечные точки развития полинейропатии.

Выводы

1. Частота регистрации диабетической полинейропатии по данным городского Регистра сахарного диабета значительно меньше, чем при специализированном осмотре у амбулаторных больных (14,6% и 54,3%), Эти различия особенно выражены при сахарном диабете 2 типа.

2. Наиболее часто встречающейся формой диабетической полинейропатии является безболевая форма (88,2%). Болевые формы диабетической полинейропатии выявлены у 6,3% амбулаторных больных, и у 18,1% - в стационаре, при этом они представлены в основном типичной болевой формой (92,3%), а атипичная болевая форма полинейропатии встречается редко (7,7%).

3. В структуре тяжести сенсорного дефицита тяжелые и среднетяжелые расстройства выявляются у 58,4% амбулаторных больных, и чаще встречаются у больных с 2 типом сахарного диабета. Ассоциированная с сенсорным дефицитом частота выявления больных с высоким риском развития синдрома диабетической стопы колеблется в зависимости от характеристик обследованной популяции, но не превышает 16%.

4. Для типичной болевой формы характерны наиболее тяжелые сенсомоторные нарушения, но умеренная интенсивность невропатической боли и высокая ее вариабельность. Интенсивность невропатических ощущений при этой форме ассоциирована с тяжестью сенсорного дефицита. Выявлено два варианта течения типичной болевой формы: с симптомами аллодинии и без таковых. Первый отличается от второго высокой интенсивностью ощущений, более тяжелым сенсорным дефицитом и более высоким уровнем гликированного гемоглобина.

5. Атипичная болевая форма диабетической полинейропатии отличается тяжелым болевым синдромом и симптомами централизации боли. Для этой формы характерно частое поражение малых волокон (температурной чувствительности) и

менее выраженные нарушения толстых волокон в сравнении с другими формами полинейропатии.

6. Наиболее часто назначаемыми препаратами при болевых формах диабетической полинейропатии были альфа-липоевая кислота (52,1%) и витамины группы «В» (22,7%). Частота назначения антиконвульсантов составила 2,5%. В 43,6% случаев назначений показания для лечения невропатической боли отсутствовали. Выбор лекарственных средств или их сочетаний не зависел от формы полинейропатии и особенностей ее течения.

7. Эффективность применения традиционно назначаемой терапии в Санкт-Петербурге для лечения симптомов при типичной болевой форме в целом составила 22%, при атипичной болевой форме она была неэффективной. В обследованной группе традиционно назначаемая терапия для лечения симптомов диабетической полинейропатии отличался от современных Российских и международных рекомендаций преимущественным назначением препаратов патогенетического, а не симптоматического действия.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления диабетической полинейропатии нижних конечностей целесообразно внедрение стандартизованного протокола обследования с применением шкалы нейропатического дисфункционального счета.

2. У всех пациентов с болевыми формами диабетической полинейропатии необходимо количественно оценивать интенсивность невропатической боли при помощи визуальной аналоговой шкалы.

3. При обследовании больных с типичной болевой формой диабетической полинейропатии следует обращать внимание на наличие симптомов централизации невропатической боли, ассоциированных с более тяжелым сенсорным дефицитом и гипергликемией.

4. Назначение препаратов патогенетического действия при атипичной форме диабетической полинейропатии нижних конечностей не показано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хуторная, O.E. Гетерогенность болевой диабетической полинейропатии и дифференцированный подход к ее лечению / O.E. Хуторная, В.Б. Бреговский, А.Г. Демина, И.А. Карпова, E.H. Гринева // Сахарный диабет. -2013. - №2. - С.62-66.

2. Хуторная, O.E. Предикторы эффективности лечения симптомов хронической болевой формы диабетической полинейропатии альфа-липоевой кислотой / O.E. Хуторная, В.Б. Бреговский, А.Г. Демина, И.А. Карпова, E.H. Гринева // Проблемы эндокринологии. - 2013. - №1. - С.14-17.

3. Хуторная, O.E. Частота выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге / O.E. Хуторная, В.Б. Бреговский, А.Г. Демина, И.А. Карпова // Ученые записк

Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. - 2013. - Т. XX. - №2. - С. 59-62.

4. Хуторная, О.Е. Распространенность диабетической полинейропатии и факторов риска развития синдрома диабетической стопы в амбулаторной популяции больных сахарным диабетом / О.Е. Хуторная, А.Г. Демина, И.А. Карпова, В.Б. Бреговский // Бюллетень ФЦСКиЭ им. акад. В.А.Алмазова. - 2011. - №4. - С. 6167.

5. Хуторная, О.Е. Температура стоп у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией нижних конечностей / О.Е. Хуторная // Тезисы 6 Всероссийского Конгресса эндокринологов. - 2011. - С. 68.

6. Khutomaya, О. The prevalence of diabetic polyneuropathy of the lower limbs in outpatient clinic in Russia / O. Khutomaya, V. Bregovskiy, A. Demina, I. Karpova, E. Grineva // 22nd Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group. - 2012. - P. 22.

7. Khutomaya, O. Clinical characteristics and patterns of neuropathic symptoms in patients with painful diabetic polyneuropathy in Russian out-patient cohort / V.. Bregovskiy, O. Khutomaya, A. Demina, I. Karpova, E. Grineva // 22nd Annuall Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group. - 2012. - P.23. I

8. Хуторная, О.Е. Теоретические и практические аспекты термометрии стоп у: больных сахарным диабетом / В.Б. Бреговский, О.Е. Хуторная, А.Г. Демина, Е.Н. J Гринева, И.А. Карпова // Бюллетень ФЦСКиЭ им. акад. В.А.Алмазова. Май 2012.J Приложение 1. - Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с' международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и' гематологии». - С.32.

9. Хуторная, О.Е. Показатели чувствительности при различных клинических вариантах диабетической полинейропатии нижних конечностей / О.Е. Хуторная, И.А. Карпова, В.Б. Бреговский // Бюллетень ФЦСКиЭ им.акад. В.А.Алмазова. Май 2012. Приложение 1. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии» - С. 47.

10. Хуторная, О.Е. Выбор терапии болевых форм диабетической полинейропатии нижних конечностей: традиционная концепция или индивидуализированный подход? / О.Е. Хуторная, В.Б. Бреговский, А.Г. Демина, И.А. Карпова, Е.Н. i Гринева// Консилиум медикум. - 2012. - Т. 14. - №12. - С. 42-45. I

11. Хуторная, О.Е. Частота выявления болевых форм диабетической I полиневропатии в амбулаторных условиях и анализ эффективности их лечения /| О.Е. Хуторная, В.Б. Бреговский, А.Г. Демина, И.А. Карпова // Тезисы б| Всероссийского диабетологического конгресса. - 2013. - С. 166-167. I

12. Хуторная, О.Е. Современные принципы диагностики и лечения диабетической! полинейропатии нижних конечностей / В.Б. Бреговский, О.Е. Хуторная // Справочник поликлинического врача - 2013. - №4. - С.46-51.

Список сокращений

АЛК - альфа-липоевая кислота

БДПН - болевые формы диабетической полинейропатии

ББФ - безболевая форма

ИМТ - индекс массы тела

дпн - диабетическая полинейропатия

НДСм шкала нейропатического дисфункционального с

модифицированная

МАУ - микроальбуминурия

ОБФ - острая болевая форма

ОХС - общий холестерин

сд - сахарный диабет

СД1 - сахарный диабет 1 типа

СД2 - сахарный диабет 2 типа

тг - триглицериды

ХБФ - хроническая болевая форма

DN4 - диагностический опросник нейропатической боли, Douleur

Neuropathique 4 Questions

NIS-LL - Neuropathy Impairment Score for lower limbs

NTSS9 - Neuropathy Total Symptom Score 9 parameters

Формат 60x84/16 Заказ № 655

Подписано в печать 11.09.14

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

U-1 1 74 t

2014156648