Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности развития и течения дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом первого типа

На правах рукописи

Митрофанова Ирина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ Д ИСТА Л ЬНОЙ ПОЛПНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПЕРВОГО ТИПА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003172670

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

член корр РАМН Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич

(Российский государственный медицинский университет)

Доктор медицинских наук, профессор Кнпарнсова Елена Сергеевна

(Институт повышения квалификации Федерального медико-биопогического

агентства)

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И М Сеченова

Защита состоится <<2.£/> ¿-/¿сМ 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 20807209 при Российском государственном медицинском университете (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997 г Москва, ул Островитянова, д I

Автореферат разослан «-&>> 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, Губский Л В

кандидат медицинских наук,

профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание в мире, сопровождающееся хронической гипергчикемией и глюкозурией в результате абсолютной (СД 1 типа) или относительной (СД 2 типа) недостаточности инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению органов и тканей, сосудов и нервов На дочю СД 1 типа приходится 10—15% больных, а на долю СД 2 типа - 85—90% больных (Балаболкин М И, 2000)

Социальная значимость проблемы СД связана с ранней инвалидизацией и высокой летальностью, которые обусловпены как известными сосудистыми осложнениями так и полиненропатпеп, которая является одним из основных предметов изучения нейродиабетологии Данные о распрос граненности полинейропатии в общей выборке больных СД характеризуются широким разбросом от 12 до 95%, что связано с различиями в сроках обследования больных, клинико-инсгру ментальных критериях и чувствительности методов диш ностики (Балаболкин М И , 2000, Котов С В , 2000) Наиболее важную роль в диагностике полинейропатии, в том числе субклинической, играет стимуляционная электронейромиография

Диабетическая полинейропатия (ДП) представляет собой гетерогенную группу синдромов Участие различных патогенетических механизмов (метабочнческие, сосудистые и иммунопатологические нарушения) в развитии ее отдельных разновидностей приводит к различиям в патоморфозе и течении отдельных форм ДП (аксональное, демиелинизирующее и смешанное поражение нервов), что требует точной оценки прогноза у конкретных пациентов и выбора дифференцированной патогенетически обоснованной терапии в различные сроки заболевания Большое внимание уде тяется внедрению в практику новых методов лечения ДП с использованием метаболических препаратов и методов иммунологической коррекции (Зиновьева О Е , 2004) Однако проспективные

клинико-электрофизио-логические исследования отдельных форм ДП остаются малочисленными (1Ыг М1, 2000, Ьозсгоп Р, 2002) В особенности это относится к изучению патогенеза и эффективности терапии дисталъной симметричной полинейропатии при СД 1 типа, что связано с меньшей частотой встречаемости СД 1 типа, с одной стороны, и большими трудностями ранней диагностики СД 1 типа и его осложнений, с другой стороны

В последнее десятилетие отмечается «омоложение» контингента больных, увеличение частоты развития СД 1 типа в первые годы жизни, а также частоты более тяжелого течения СД 1 типа и его осложнений, в том числе со стороны периферической нервной системы (Зиновьева О Е, 2004) Все это говорит об актуальности дальнейшего изучения данной проблемы

Цель работы

Изучение клинико-электрофизиологической картины и патогенетических особенностей чувствительных и двигательных нарушений при дистальной симметричной диабетической полинейропатии у больных СД 1 типа, разработка патогенетически обоснованных методов лечения

Задачи исследования

1 Изучить клинические характеристики двигательных и чувствительных расстройств при дистальной симметричной диабетической полинейропатии у больных СД 1 типа

2 Определить электронейромиографические особенности двигательных и чувствительных расстройств при диабетической полинейропатии у больных СД 1 типа в сопоставлении с их клиническими характеристиками в различные сроки заболевания

3 Оценить эффективность препаратов альфа-липоевой кислоты и жирорастворимых витаминов группы В (мильгамма) в лечении дистальной симметричной сенсомоторной диабетической полинейропатии у больных с СД 1 типа с различной давностью заболевания на основании клинико-электронейромиографического сопоставления

Научная новизна

Впервые уточнены особенности патогенеза дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа выявлено более ранее поражение аксонов чувствительных волокон нижних конечностей, более позднее, но равномерное поражение аксонов двигательных волокон нижних и верхних конечностей, равномерное поражение двигательных и чувствительных аксонов верхних конечностей, присоединяющееся позже поражения нижних, вторичная демиелинизация чувствительных волокон нервов нижних конечностей развивается уже при длительности диабета до 3 лет, вторичная демиелинизация двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей наступает при длительности диабета более 10 лет

Впервые установлено, что наибольшим снижением устойчивости периферических нервов к ишемии при дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа характеризуются быстропроводягцие миелинизированные двигательные и гонкие немиелинизированые и миелииизированные чувствительные волокна при длительности диабета более 3 лет

Основные положения выносимые на защиту:

1 Клиническими особенностями дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа являются преобладание субъективных расстройств болевой чувствительности при длительности диабета до 3 лет, прогрессирование субъективных и объективных расстройств болевой чувствительности, появление и стабильное течение расстройств тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, а также появление и прогрессирование рефлекторных и вегетагивно-трофических нарушений с нарастанием длительности диабета более 3 лет

2 Клинико-электронейромиографическое исследование патогенеза дистальной полинейропатии при сачарном диабете 1 типа выявляет раннюю вторичную демиелинизацию чувствительных волокон нервов нижних конечностей - при длительности диабета до 3 лет, развитие вторичной демиелинизации двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей при длительности диабета более Шлет

3 Для профилактики прогрессирования диабетической дистальной полинейропатии в нервах верхних конечностей в комбинации с инсулинотерапией рекомендуется пероральный прием препарата Эспа-липон по 600 мг ] раз в день утром в течение 1 5 месяцев больным сахарным диабетом 1 типа независимо от длительности заболевания

4 Препарат Мильгамма 100 в дозе 300 мг в сутки в течение 2 месяцев в комбинации с инсулинотерапией может быть назначен для устранения субъективных и объективных симптомов, но не является достаточным средством для профилактики и лечения дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа любой длительности в качестве монотерапии

Практическое значение работы

1 На основании комплексного электронейромиографического обследования больных с ра¡личным стажем диабета в динамике показано, что для ранней диагностики поражений нервной системы при СД 1 типа в первую очередь необходимо исследовать скорости проведения по чувствительным нервам нижних конечностей, страдающим наиболее выражено и прежде других

2 Установлено, что клинические симптомы дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа всегда соответствуют изменениям ЭНМГ-показателей, субклиническая полинейропатия, диагностируемая только по данным ЭНМГ выявляется у 75% больных с длительностью диабета до 3-х и у половины больных с длительностью диабета от 3-х до 10-ти лет Таким образом, метод ЭНМГ может служить ранним методом диагностики

субклинической ДП и методом динамического контроля за ее течением на фоне лечения

3 На основании электрофизиочогических данных показано, что для адекватной терапии диабетической полинейропатии при СД 1 типа недостаточно применения жирорастворимых витаминов группы В в качестве монотерапии, тогда как препараты альфа-липоевой кислоты эффективны в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии и приводят к достоверному улучшению устойчивости к ишемии, возбуждения и проведения по тонким миелиншированным двигательным и тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам нервов конечностей в сроки до 2 месяцев курсовой терапии при неизменном уровне гликемического контроля

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологической клиники Российского государственного медицинского университета и неврологических отделений ГКБ №20 и ГКБ №31 г Москвы

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РГМУ Материалы диссертации были представлены на 11-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004) Работа обсуждена и апробирована на конференции кафедры функциональной и клинической неврологии РГМУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы Объем н ст рукту ра работы

Диссертация содержит 120 страниц, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов Материал иллюстрирован 8 диаграммами, 12 таблицами,

и одной схемой Библиографический указатель содержит 136 источников литературы, в том числе 32 отечественных и 104 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала

Исследуемую группу составили 125 больных СД 1-го типа в возрасте от 17 до 45 лет ( средний возраст 28,5 +1,0 года) и длительностью диабета от 0 до 15 лет

Из 125 больных 65 (52 % ) человек находились на стационарном лечении в отделении сахарного диабета Эндокринологического научного центра, а 60 (48%) пациентов наблюдались и обследовались амбулаторно

Большинство больных в исследованной группе составили лица в возрасте от 21 до 35 лет (59 человек - 47,2 %) В целом, в группе было 75 (60 %) женщин и 50 (40 %) мужчин В группе не было лиц с длительностью диабета до 3 лет в возрасте старше 35 лет и лиц с длительностью диабета более 10 лет в возрасте младше 20 лет

Больные в зависимости от длительности заболевания были распределены на следущие группы 1) давность заболевания от 0 до 3 лет - 40, 2) от 3 до 10 лет - 45 больных, 3) от 10 и более лет — 40 пациентов

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 40 лет (средний возраст 27,5±0,5 года) без отягощенной наследственности по СД, нервно-мышечным заболеваниям и без нарушенной толерантности к углеводам

Повторные исследования были проведены 81 больному в указанных 3 группах на фоне назначения им препаратов альфа-липоевой кислоты - эспалипон (по 15 пациентов в каждой группе) и жирорастворимых витаминов группы В -мильгамма-ЮО (по 12 человек в каждой группе), а также 28 больным, получавшим только инсулинотерапию (группа сравнения)

Методы исследования

В группе больных (125 человек) тип диабета и степень метаболического

контроля определялся по критериям ВОЗ на основании диагностики повышения

уровня глюкозы в плазме натощак свыше 7,0 ммоль/л, подтвержденного

повторным определением уровня глюкозы (Таблица 1) Диагноз диабетической

дистальной полинейропатии ставили на основании данных анамнеза,

клинического и электронейромиографического обследований

Таблица 1. Биохимические показатели углеводного обмена у больных с СД 1 типа (ВОЗ, 1999)

Показатель Здоровые лица Адекватная Неадекватная

коррекция коррекция

Глюкоза, ммоль/л

- натощак 4 0-5 0 6,0-7,5 Более 7,5

- после еды 4 0-7,5 7,6—9,0 Более 9,0

- на ночь 4 0-5,0 6 0-7,5 Более 7,5

HBAÍc (%) Менее 6. t 6,2-7.5 Более 7,5

Всем больным проводилось стандартное клиническое и лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ренггенографию легких, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, осмотр окулиста, терапевта, контроль АД и пульса

Показателем компенсации СД служил уровень НВА1 Уровень гликозилированного гемоглобина определяли методом хроматографии на микроколонках фирмы Boehnnger (Германия) Уровень гликемии определяли в каппилярах крови с помощью экспресс-анализа на портативном глюкомере ''One Touch" тест полосками фирмы "Johnson and Johnson" и глю-козооксидазным методом с помощью автоанализатора "Векшап"(Германия) в условиях стационара

Критериями исключения ш исследования были:

• Декомпенсация СД, оцениваемая по уровню HB Ale (у обследуемых регистрировался HB Ale не более 9,0% за период не менее 2 последних месяцев)

• Длительность диабета свыше 15 лет

• Диабетическая ретинопатия, нефропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей

• Больные с клинико-лабораторными признаками почечной ми печеночной недостаточности, заболеваниями щитовидной железы

• Больные с онкологическими заболеваниями

• Другие виды полинейропатий и другие нервно-мышечные синдромы

• Проведение курсов антиоксидантной, метаболической, сосудистой терапии в течение 2-х предшествующих исследованию месяцев

• Злоупотребление алкоголем (более 200 мл в неделю)

• Проксимальная моторная диабетическая полинейропатия

• Остеохондроз с выраженным болевым и корешковым синдромом

Неврологический статус оценивали по общепринятой схеме с прицельным углубленным исследованием чувствительной сферы Клиническое исследование произвольных движений в конечностях включало оценку мышечной силы, тонуса и трофики в проксимальных и дистальных отделах Исследовали глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы с рук и ног с обеих сторон

Порог болевой чувствительности (ПБЧ) измеряли инструментом «Шиповник» в трех стандартных точках рук и ног (на руке - середина латеральной стороны предплечья, у головки второй пястной кости, на ладонной поверхности фаланги указательного пальца, на ноге - середина большеберцовой кости с фронтальной стороны ноги, под медиальной лодыжкой, на подошвенной поверхности концевой фаланги 1-го пальца) ПБЧ определяли как среднюю величину трех измерений

Порог температурной чувствительности (ПТеЧ) определяли с помощью инструмента TRI-TERM в стандартных точках (на руке на 2 см выше локтя, на верхушке мизинца, на утолщении большого пальца, на ноге на 20 см проксимальнее меди&чьной лодыжки, над медиальной лодыжкой, на подушечке большого пальца) ПТеЧ определяли как среднюю величина трех измерений

Порог тактильной чувствительности (ПТаЧ) оценивали с помощью инструмента «Tactile circumferencial discriminator» в двух стандартных точках (на руке указательный палец, на ноге концевая фаланга большого пальца) ПТаЧ устанавливали по шкале с учетом степени тяжести нарушений

Порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) определяли с помощью градуированного камертона С-128 (фирма «Boehnnger-Mannhem» Германия в стандартной точке у основания 1-го пальца стопы обеих ног ПВЧ регистрировали как среднюю величину трижды повторенного теста и оценивали по шкале камертона в баллах

Для выявления нарушений глубокой чувствительности определяли «чувство» пассивных движений и вибрационную чувствительность

Изучение нарушений со стороны вегетативной нервной системы включало определение пиломоторного рефлекса, местного и рефлекторного дермографизма путем нанесения механических воздействий на кожу, а также оценивали показатели вегетативного кожного симпатического потенциала (ВКСП)

Оценку жалоб и результатов осмотра проводили по дополненной (Строков ИА, 1998) шкале диабетической полинейропатии Американской Диабетологической Ассоциации (1985 г)

Таблица 2. Шкала диабетической полинейропатии

Симптомы 0 Баллы 1 2

Боль Нет Умеренная Выраженная

Жжение Нет Умеренное Выраженное

Онемение Нет Умеренное Выраженное

Парестезии Нет Умеренные Выраженные

ПВЧ Норма Повышен Не определяется

ПТаЧ Норма Повышен Не определяется

ПТеЧ Норма Повышен Не определяется

Болевая чувствительность Норма Снижена Огсутствует

Рефлексы Норма Снижены Отсутствуют

Сумма баллов меньше или равная 2 оценивалась как норма Баллы суммировали по одной стороне, причем при нарушениях только с одной стороны именно этот балл включали в сумму Максимальная выраженность нейропатии по данной шкале соответствовала 26 баллам

Комплексное ЭМГ и ЭНМГ - исследование проводили на

электромиографе "BASIS " (Италия) со стандартным пакетом программ Исследования проводили в специально оборудованных кабинетах Больные находились в максимально удобной позе, в положении лежа Повторное обследование одного и того же больного проходило в фиксированное (утреннее) время суток при температуре не ниже 18—20° С и кожной температуре не ниже 33—34° С Время одного исследования составило 1,5-2 часа Применяли стандартный набор электродов вилочковые накожные стимулирующие электроды с межэлектронным расстоянием 20 мм, пластинчатые накожные регистрирующие электроды с шириной пластины 5 мм и межэлектроным расстоянием 20 мм, кольцевые пальцевые регистрирующие электроды с диаметром кольца 10 мм и шириной электрода 5 мм Для смачивания электродов использовали изотонический раствор хлорида натрия Изучаемые при всех исследованиях параметры и результаты исследования ЭНМГ-показателей в контрольной группе представлены в Таблице 3

Таблица 3. Показатели ЭНМГ обследования в контрольной группе

Показатели Значения в контрольной группе{и=20)

СРВ по ДВ срединного нерва, м/с 61,0± 1,5

Амплитуда М-ответа, мВ (макс/мин) 6,2 ± 0,4,4,0 =с0, 5

Резидуальная латентность (срединный нерв), мс 1,8 ± 0,9

СРВ по ЧВ срединного нерва, м/с 66,7 ± 1,5

Амплитуда дистального ПД срединного нерва, мкВ 51,2 ±5,8

Дисталъная латентность ПД срединного нерьа, мс 2,2 ± 0,4

Мотосенсорный коэффициент на верхних конечностях 93,1 ±0,6

СРВ по ДВ малоберцового нерва, м/с 50,9 ±0,6

Амплитуда М-ответа, мВ 6,9 ±0,8, 3,9 ±0,4

Резидуальная латентность (малоберцовый нерв), мс 2,5 ± 0,6

Амплитуда ПД икроножного нерва, мкВ 8,5 ±1,4

СРВ по ЧВ икроножного нерва, м/с 52, 3 ± 4,6

С целью оценки устойчивости периферических нервов у больных СД к ишемии, уточнения механизмов патогенеза ДН, а также в качестве дополнительного метода контроля эффективности лекарственной терапии

проводили ищемическую функциональную пробу Манжетку сфигмоманометра располагали на плече и в течение 3—5 минут поддерживали АД до 220 мм рт ст При появлении парестезий в кисти ишемию продолжали до 1,5 -2 минут ЭНМГ исследование проводилось до, во время и через 5 мин после окончания пробы

Повторные ЭНМГ-исследования по вышеописанному протоколу были проведены 81 больному в 3 группах на фоне назначения им препаратов альфа-липоевой кислоты (эспалипон) и жирорастворимых витаминов группы В (мильгамма-100), а также 28 больным, получавшим только инсулинотерапию (группа сравнения)

Препарат эспалипон в качестве единственного дополнительного лечебного препарата, помимо инсулина, был назначен 45 больным (по 15 человек в каждой группе) перорально по 600 мг 1 раз в день утром за 40 минут до завтрака в течение 40 дней

Препарат Мильгамма-100 был назначен 36 пациентам (по 12 человек в группе) с разным стажем диабета в дозе 1 драже 3 раза в день в течении 6 недель Во время курса лечения пациенты получали параллельно только инсулинотерапию согласно назначениям эндокринолога

Статистический анализ данных проводили методами медицинской статистики на персональном компьютере с использованием программного пакета SPSS 11 Анализ включал вычисление средних значений и стандартных ошибок средних для количественных переменных в предположении их нормального распределения Частоты качественных признаков оценивали с помощью критерия хи-квадрат Сравнение показателей до и после лечения проводили с помощью критерия Уилксона Определяли коэффициенты отклонения средних от контрольных значений Все статистические сравнения проводили на уровне значимости 95% (р<0,05)

Результаты исследования

1. Клиническая характеристика бочьных с дистальпой сенсорной и сенсомоторной починейропатией при СД 1 типа ра ¡личной дчительности.

В дебюте СД I типа (больные со стажем СД до 3 лет) преимущественно имели жалобы и расстройства, характерные для общих проявлений заболевания (жажда, частое мочеиспускание и снижение массы тела) Неврологические проявления ДП выявлялись лишь у некоторых пациентов жалобы на дистальные парестезии в ногах - у 12,5 %, очаговую неврологическую симптоматику в виде гипестезии по типу "носков" — у 10%, при этом иные патологические нарушения отсутствовали

У больных с длительностью СД 1 типа от 3 до 10 лет наиболее частыми субъективными симптомами были онемение стоп, реже кистей, боли в ногах, чаще по ночам, а днем несколько стихающие, чувство сведения мышц ног, также больше в ночные часы, наблюдались признаки астено-невротического синдрома В рефлекторно-двигательной сфере выявлено в 9 (20%) случаях снижение коленных, в 12 (26%) — ахилловых рефлексов Субъективные сенсорные нарушения - парестезии в ногах у 16 (35,5%) больных и в руках у 2 (4,4%) больных - подтверждались, как правило, данными объективного осмотра, у 15 (33,3%) больных выявлена болевая гипестезия по типу "носков", у 1 больного — по типу "перчаток" Повышения порога вибрационной, температурной и тактильной чувствительности были выявлены у 1 (2,2%), 4 (8,8%) и 5 (13,2%) больных с длительностью СД от 6 до 10 лет, соответственно Вегетативные нарушения в виде сухости кожи, трофических нарушений, пигментации кожи голеней и стоп отмечены у 17 (37,7%) больных

В 3-й группе больных с длительностью диабета более 10 лет преобладали

жалобы на болевые ощущения с выраженным жжением, ломотой разлитого

характера, ощущение зябкости в ногах, а также снижение кожной температуры,

что указывало преимущественно на вегетативный компонент в их формировании

У 23 (57,5%) больных были ярко выражены периферические вегетативные

-14-

нарушения в виде сухости кожи, гиперкератоза, пигментации кожи ног, длительного заживления ссадин и т. д. Изменения в рефлекторной сфере были представлены снижением ахилловых у 18 (45%) больных и коленных у 14 (35%) больных рефлексов. Сенсорные нарушения отмечали практически все обследуемые в 3-й группе (за исключением 3 человек), выявленны изменения чувствительности по полиневритическому типу у 33 (82,5%) больных на ногах и у 4 (10%) больных на руках. Вибрационная, температурная и тактильная чувствительность страдала практически у такого же количества из этих больных, как и в предыдущей группе. Изменение глубокой чувствительности отмечено лишь у 2 больных со сроком диабета более 15 лет, а минимально выраженный двигательный дефект был выявлен только у одного пациента с длительностью СД 17 лет. Практически у всех обследуемых имели место симптомы центральной вегетативной дисфункции в виде неадекватных эмоциональных реакций, нарушения сна, вспыльчивости, раздражительности и, нередко, склонности к депрессивным состояниям.

Сводная клиническая характеристика всех трех групп больных представлена на Диаграмме 1 и в Таблице 4.

ЕЭотфма ВРС

ВСОЖг.укН ИСОЖНОГМ ЭЗЧ.ТеЧТяМ

Диаграмма 1. Клиническая характеристика пациентов с ДП при СД I типа.

10% 60% 37,7% 45% 57,5% 40%

13 Норма в РС

ЗШКноги 1:зБЧ,ТеЧТйЧ

|нв"т

ез Норма 0 РС

а соэд^

ЕЗ СОЖнвги а вЧТвЦТяЧ вшн

9% 34% 3% 22%

10% 80% 7%

до 3 лет от 3 до 10 лет свыше 10 лет

Обозначения. Нарушения: РС - рефлекторной сферы, СОЖ - субъективные и объективные жалобы, ВЧ, ТеЧ, ТаЧ - вибрационной, температурной и тактильной чувствительности, ВТН - вегетативно-трофические нарушения

Сопоставление групп показало, что контингент обследуемых больных в 1-й группе был моложе, так 50% составляли лица в возрасте до 20 лет, 36% - 21 года до 30 лет и 13% - 31 года до 40 лет Во 2-й группе большинство составили лица от 21 до 30 лет (45,4%) При длительности диабета более 10 пет 50% обследуемых было в возрасте от 31 до 40 лет и 40% от41 до 50 лег Лиц старше 35 лет не было в 1-й, а лиц моложе 20 лет не было в 3-й группе больных Лица в 3-ей группе были достоверно старше, чем в 1-й и 2-й (р<0,01)

Анализ гликемического профиля показал относительно равномерное распределение показателей максимальной и минимальной гликемии, а также уровня гликозилированного гемоглобина между группами больных СД 1 типа различной давности Средняя величина минимальной гликемии несколько превышала средний показатель 7,5 ммоль/л лишь в 3-ей группе больных с максимальной длительностью диабета, а уровень НВАс1 несколько превышал средний показатель 7,5% как в 3-й, так и во 2-й группах, что говорило о наилучшем контроле гликемии у больных с длительностью диабета до 3 чет

Анализ клинической характеристики больных с СД 1 типа показал в целом линейный характер прогрессирования ДП в зависимости от длительности .диабета Суммарный клинический балл по шкале ДН увеличивался по мере прогрессирования болезни, и был достоверно выше у больных 2-й и 3-й групп с длительностью диабета от 3-х до 10-ти (5,95 ± 1,7) и свыше 10-ти лет (6,4 ± 1,5) по сравнению с больными 1-й группы с длительностью диабета до 3-х лет (4,5 ± 1.2)

Анализ клинических характеристик обследованных групп больных подтверждал восходящий характер ДП с последовательным вовлечением в процесс чувствительных, а затем двигательных волокон периферических нервов, причем вначале нижних, а загем верхних конечностей Анализ распределения субъективных и объективных ясалоб, рефлекторных нарушений показал нарастание их по мере увеличения длительности диабета, а нарушения вибрационной, тактильной и температурной чувствительности были во 2-й и 3-й группах больных представлены относительно равномерно Это свидетельствовало

о более раннем поражении немиелинизированных чувствительных и вегетативных волокон и слабомиелинизированных двигательных волокон, и более позднем пора/Кении быстропроводящих миелиншированных чувствительных и двигательных волокон нервов нижних конечностей

Таблица 4. Клиническая характеристика больных дпетальной диабетической сенсорной и сеисомо горной нолииейропатией с разпнчной длительностью СДI типа

Показатель Длительность СД I тина

1-я гр\ ппа, 0-3 года (N=40) 2-я группа, 3-10 тет (N=45) 3-я гру ппа, более 10 тет (N=40)

Средний возраст, лет 27,4 ±6,3 28 ±5,7 36 3 ±4,3**

Длительность СД лет 2,3 ±0,5 6 ±1,6 12,9 ± 1,0**

Вахты по шкале ДП 4,5 ± 1,2 5,95 ± 1,7* 6,4 ±1,5*

Максимальная гтикемия, ммоль/л 11, 7 ±4,0 12,3 ±2,8 13,3 ±5,2

Минимальная гтикемия, ммоть/т 7,1 ±1,8 7,4 ± 2,2 7,8 ±2,7

НВАс! 7,3 ±0 81 7,7 ±0,96 7,9 ±1,1

Котенные рефлексы Норма 100% 36/45 15/40

Снижены или отсутствие - 9/45 (20%)* 14/40 (35%) *

Ачилловы реф тексы Норма 100% 33/45 27/40

Снижены ити отсутствие - 12/45 (26%) * 18/40 (45%)*

Парезы и амнотрофпи - - 1/40

Су бъективные сенсорные жалобы (парестезии и др), гиперестезия Р\ки 2/45 (4 4%) 6/40

Ноги 5/40(12,5%) 16/45 (35,5%) 31/40(77,5%)**

Гипесгезия Р\ кн - 1/45 (2,2%) 4/40(10%)

Ноги 4/40(10%) 15/45 (33,3%) 33/40 (82 5%)**

Нарушения ВЧ - 1/45 (2,2%) 2/40 (5%)

Нару шения ТеЧ - 4/45 (8,8%) 5/40(12,5%)

Нарушения ТаЧ - 6/45 (13,2 %) 6/40(15%)

Вегетативно-трофические нару шения - 17/45 (37,7%) ** 23/40 (57,5%) **

Примечание ДП - диабетическая потинеиропатия, НВАс1 - уровень гтикозилированиого гемобгтобина, ВЧ - вибрационная чувствительность, ТеЧ - температурная чувствитетьиость, ТаЧ - тактитьная чувствитетьиость, * р < 0,05 при сравнении 2-й и 3-й гру пп с 1-й, ** р < 0,01 при сравнении 2-й или 3-й групп с 1-й

2. Электропейромиографическая характеристика бочьных с дистальной сенсорной и сепсоноторной почипейропатией при СД I типа различной длительности.

п

Основные показатели элекгронейромиографической характеристики больных представлены на Диаграммах 2 4. из которых видно, что на всех стадиях СД 1 типа в целом по группе было выявлено достоверное изменение практически всех показателей, за исключением дисгальной латентности ПД срединного нерва. В большей степени у больных ДН страдали нервы нижних конечностей, причём значительнее были изменены СРВ по ЧВ и амплитуды ПД чувствительных волокон икроножных нервов, нежели СРВ по ДВ и амплитуды М-ответов при стимуляции малоберцовых нервов. Кроме того, в большей степени снижались именно амплитуды ПД и М-ответов, чем СРВ.

В целом, во всей группе больных амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва., как минимальная, так и максимальная, также была достоверно снижена по сравнению с контролем (2,9 ± 0,94 и 6,9 ± 0,8 мВ в контроле и (1,6 ± 0,42 и 3.9 ± 0,4 мВ в контроле соответственно; р<0,05); амплитуда М-ответа при стимуляции срединного нерва, как максимального, так и минимального, была достоверно ниже по сравнению с контролем (2,8 ± 0,94 мВ и 6,2 ±0,4 в контроле, снижение на 54%; 1,57 ± 0,42 и 4,0 ± 0,5 мВ; снижение на 21,3% ; р < 0,05).

Диаграмма 2. Максимальные и минимальные амплитуды М-ответов в

мышцах кистей и стоп у больных ДП и в контрольной группе

МВ

.I Контроль ИДН

р < 0,05

max Ы min М max М min

Мышцы кисти Мышцы стопы

(срединный нерв) (малоберцовый нерв)

Амплитуда ПД икроножного нерва была достоверно снижена по сравнению с контролем на 62% (3,5 ± 1,9 и 10,3 ± 4,8 мкВ в контроле ; р<0,01), при этом у 46 (37%) больных потенциал вообще не регистрировался; амплитуда ПД срединного нерва была достоверно ниже по сравнению с контролем (25,9 ±9,1 и 51.2 ± 5,8 мкВ в контроле; р<0,01) на 50,3%, при этом у 9 больных с длительностью диабета от 3 до 10 и свыше 10 лет отвег вообще не регистрировался (7,2% случаев).

Диаграмма 3. Амплитуды ПД срединного и нкроножного ¡нервов у больных ДН и в контрольной группе

мкВ

*р < 0,05

1 2

Обозначения; 1 - ПД срединного нерва, 2 - ПД икроножного нерва

СРВ по чувствительным волокнам икроножного нерва была достоверно снижена по сравнению с контролем (35,9 ± 4,0 и 52,9 ± 6,1 м/с в контроле ; р<0,05), но в меньшей степени, чем амплитуда ПД (62%) нерва - на 36%; СРВ по двигательным волокнам малоберцового нерва была достоверно снижена по сравнению с контролем (44,2 ± 4,0 и 50,9 ± 0,6 м/с в контроле ; р<0,05), но в меньшей степени, чем СРВ по чувствительным волокнам икроножного нерва (36%) и амплитуда М-ответа (52,6%) при стимуляции малоберцового нерва - на 14%; СРВ по чувствительным волокнам срединного нерва была достоверно ниже по сравнению с контролем (55,7 ± 5,4 и 66,7 ±1,5 м/с в контроле; р < 0,05) на 16,3%, но в меньшей степени, чем амплитуда ПД нерва (на 50,3%); дистальная латентность ПД срединного нерва была достоверно увеличена лишь у больных с

давностью СД более 10 лет; СРВ по двигательным волокнам срединного нерва была достоверно ниже по сравнению с контролем (54,5 ± 5,5 и 61,0 ±1,5 м/с в контроле; р < 0,05) на 11,6%, что было несколько менее выражено, чем снижение СРВ по чувствительным волокнам (16.3%) и значительно более выражено снижения амплитуды М-ответа (54%).

Диаграмма 4. Скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам срединных и малоберцовых и чувствительным волокнам срединных и икроножных нервов у больных ДН и в контроле

М/С 70 60 50 40 30 20 10 о

1 Контроль

"Р < 0,05

Обозначения: 1 - СРВ по двиг. волокнам срединных нервов, 2- СРВ по двигательным волокнам малоберцовых нервов, 3 - СРВ по чувствительным волокнам срединных нервов, 4 - СРВ по чувствительным волокнам икроножных нервов

Подсчёт мотосенсорного коэффициента (МСК) на руках также показал, что он выше контрольного показателя, а, следовательно, преобладание изменений СРВ по чувствительным волокнам над двигательными. При исследовании ВКСП на верхних конечностях его отсутствие было выявлено лишь у 13 (10,4%) больных.

3. Клип и ко- л / ектром и о графи ч ее кое сопоставление больных дистальпой сенсорной и сенсомоторной полинейропатией при сахарном диабете 1 типа различной длительности

В 1-й группе больных с длительностью диабета до 3 лет обращает внимание преобладание пациентов с субютиническими ЭНМГ-изменениями над пациентами, имеющими субъективные и объективные клинические симптомы (6

из 40 человек), что подтверждает концепцию субклинической диабетической полинейропатии ЭНМГ изменения, выявленные у больных с субклинической полинейропатией из ]-й группы, представлены в Таблице 5 в сопоставлении с аналогичной подгруппой больных из 2-й группы с длительностью диабета от 3 до 10 лег (20 из 45 человек)

Таблица 5. Изменения ЭНМГ показателей у больных с субклинической днсталыюн сенсорной н сенсомоторнон полиненроплтнен при СД 1 тина длительностью до 3 п oi 3-х до 10-тн лет

Изменения ЭНМГ Группа до 3 лет (IN =34) Группа J 9 лет (N=20)

Выпадение ПД икроножного нерва 3 (8 8%) 2(10%)

Аксонопатия икроножного нерва (снижение амтитуды ПД, и СРВ менее 20%) 19(55%) 14 (70%)

Снижение СРВ по ЧВ икроножного нерва до 20% без изменении ПД (начальная аксонопатия) 5 (14,7%) 1 (5%)

Аксонопатил и дечиетшшзация икроножного нерва (снижение амплитуды ПД со снижением СРВ более 20%) 9 (26,4%) 5 (25%)

Аксонопатия малоберцового нерва (снижение амплитуды М-ответа и/или СРВ менее 20% с увеличением РЛ 18(53%) 16(80%)

Снижение СРВ по чалоберцовому нерв\ менее 20% и/ити \ вешчение РЛ (начальная аксонопатия) 22 (64%) 4 (20%)

Сенсорная аксонопатия (снижение ПД срединного нерва и СРВ по ЧВ менее 20%) 11 (32,3%) 16 (80%)

Моторная аксонопатия (снижение амтиту ды М-ответа и СРВ по ДВ срединного нерва менее 20% и/или > вешчение РЛ) 9 (26,4%) 10(50%)

У больных с длительностью СД 1 типа от 3 до 10 лет наличие субъективных и/или объективных симптомов наблюдалось в 25 случаев (55%) При этом ЭНМГ-показатели были изменены в большей степени и более отчетливо соответствовали клиническим эквивалентам, чем в предыдущей группе Нарушениям температурной, тактильной и вибрационной чувствительности на нижних конечностях (8 больных - 32% от числа больных с клинической симптоматикой и 17,7% от общего числа в группе) всегда соответствовало выпадение ПД икроножного нерва, как и более выраженное снижение амплитуды М-ответа и СРВ по двигательным волокнам малоберцового нерва В то же время, выпадение ВКСП наблюдалось реже, чем наличие вегетативно-трофических нарушений при осмотре (5/45 и 17/45, р<0,1), но на уровне тенденции

-21-

У больных с длительностью СД 1 типа более 10 лет субъективные и объективные симптомы, как и выраженные ЭНМГ изменения наблюдались у всех больных. В то же время, выпадение ВКСП наблюдалось уже достоверно реже, чем наличие вегетативно-трофических нарушений при осмотре (6/40 и 23/40, р<0,05), что указывало на малую диагностическую ценность феномена выпадения ВКСП в диагностике вегетативной диабетической полинейропатии в ранние сроки.

Динамика ЭНМГ-показателей в зависимости от длительности СД 1 типа представлена на Диаграммах 5 и 6.

Диаграмма 5. Динамика ЭНМГ-показателей в нервах верхних конечностей у больных сахарным диабетом 1 типа различной длительности

% ЯШ- 80 ЖШИЯ

70 60 30 40 30 20 4 10 4 о 4-

М тах М тт ПД

СРВ по ДВ -СРВ по ЧВ

Обозначения: Длительность сахарного диабета I типа: 1 - до 3 лет, 2 - от 3 до 10 лет, 3 -свыше 10 лет

Диаграмма 6. Динамика ЭНМГ-показателей в нервах нижних конечностей у больных сахарным диабетом 1 типа различной длительности

% снижения

90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

___

ч-М тах ■»■ М тт I . ПД |

СРВ подвI — СРВ по чв!

1 2 5

Обозначения: Длительность сахарного диабета 1 типа: 1 - до 3 лет, 2 - от 3 до 10 лет, 3 • свыше 10 лет

4. Динамика злсктромиографических показателей срединного нерва па фоне функциональной шиемической пробы

При изучении реактивности ЭНМГ показателей срединного нерва на ишемическую пробу (Таблица 6) в целом по группе больных СД 1 типа показано, что СРВ по двигательным волокнам во время ишемии снижаются на 7,5%, а затем возрастают на 3,5%, и таким образом становятся ниже исходной величины на 4,5%, СРВ по чувствительным волокнам во время ишемии снижаются на 8,5%, а через 5 минут возрастают на 5,5%, и таким образом становятся ниже исходной величины на 3%, амплитуда максимального М-ответа повышается при ишемии на 7%, а через 5 минут снижается на 3,5%, и остается выше исходной величины на 3,5%

Таблица 6. Результаты электромпографнческого исследования срединного нерва на фоне ишемической пробы у больных дисталыюй диабетической сенсорной и сенсомоторной полинейропатией с различной длительностью СД 1 типа

Показатели и процент азуеяеиия Сроки ишемии Контрольная группа (N=20) Все Сильный (N-125) 1-Я группа, 0- Згода (N-46) 2-ягрудпа, 3-10 лаг (N=»45) 3-я гру-ипа, §0дёй 10,1§т {N«40)

срв по дв, До 61,0+1,5 54 ±5,5 58 8±3,5 54 4±3,9 48,7±3,5

м/с Во время 57,9±1 3 50,2 ±5,8 55 ±4,1 50,6±3,7 44,6±4,0

Через 5 60,3±1,5 52 ± 6,2 57,6 ±4,1 52,4±4,3 45,9±3,8

минут

Амплитуда М-ответа До 6,2 ± 0,4 4,0 ± 0,5 2,8 ± 0,94 1,57 ±0,42 3,85±0,7 1,9±0,5 2,6±0 5 1,4±0,2 1 99±0,35 1,35±0,2

макс/мин

Во время 5,89±0,5 3,0 ± 0,96 4,0 ±0,72 2,9±0,6 2,19±0,35

3,95±0,5 1,57±0,46 1,9 ±0,5 1,8±0,23*Л 1,74±0,25*л

Через 5 6,07±0,4 2,9 ± 0,94 3,9±0,72 2,87±0,58 2,12±0,35

минут 3,98±0,5 1,77±0,41 2,0±0,5 1,6±0,22 1 58±0,22

срв по чв, До 66,7 ± 1,5 55,7 ±5,4 57,6±4,1 56,2±4,3 51,1±3,8

м/с Во время 62,7±0,4 5) ±6,3 55,5±5,7 52±4,2 47±4,0

Через 5 64±1,6 53,3 ±5,9 57,8±4,9 53,6±4,3 48,2±4,0

минут

Амплитуда До 51,2 ± 5,8 25,9 ±9,1 34,4±6,5 26,8±4 5 15,9±3,8

дистального Во время 47,6±4 9 29,3 ±9,2 37,7±7,6 30,5±4,6 19,3±3,7

ПД, мс Через 5 минут 50,2±5 2 27,7 ±9,0 36,1±6,4 28,8±4,4 17,9±3,7

* р<0,05 по сравнению с показателем до ишемии

л р<0,05 по сравнению с динамикой данного показателя в контрольной группе

Амплитуда минимального М-ответа в целом по группе не менялась Амплитуда ПД возрастает во время ишемии на 13%, а через 5 минут снижается на 6% и, таким образом, становится выше исходной величины на 7% Динамика СРВ в зависимости от длительности диабета существенно не отличалась, изменения показателей при ишемической пробе составляли от 5 до 7% от исходных величин Статистических различий с показателями контрольной группы ни в одном из сравнений не было выявлено Это говорило о большей устойчивости миелина периферических нервов у больных ДП к ишемии при СД 1 типа любой длительности

Статистически достоверным было повышение минимальной амплигуды М-ответа во 2-й (1,4±0,2 и 1,8±0,23, р<0,05) и 3-й (1,35±0,2 и 1,74±0,25, р<0,05) группах больных по сравнению с показателем до ишемии, а также по сравнению с динамикой в контрольной группе (0,04±0,02 и 0,35±0,02, р<0,05) и (0,04±0,02 и 0,3±0 02, р<0,05) На фоне ишемии этот показатели повышались в обеих группах на 28%, а затем снижались на 14-17%, сохраняясь ниже исходных величин на 1114% Это свидетельствовало о низкой устойчивости к ишемии быстропроводящих миелинизированных двигательных аксонов срединного нерва при длительности диабета от 3 до 10 и более 10 лет

Результаты ишемической пробы подтверждают мнение о первично аксональном характере поражения чувствительных и двигательных нервов при ДН, позволяют предполагать обратимость изменений ЭНМГ и возможность эффективной патогенетической терапии у больных с СД I типа

4. Клинико-электромиографическая характеристика больных дистальной полипейропатией при СД 1 типа на фойе иисулинотерапии и лечения антиоксидапта ми

На фоне проведенной терапии эспа-липоном отмечена положительная клиническая динамика проявлений полинейропатии, что подтверждается сравнительным анализом суммарного клинического балла в целом по группе (6,8 ± 0,8 и 4,0 ± 0,5, р<0,05), а также в группе больных с длительностью СД от 3 до 10

(7,6 ± 1,3 и 5,2 ± 1,1; р<0,05) и более 10 лет (12,6 ± 0,7 и 10,0 ± 0,5; р<0,05) (Диаграмма 7).

Диаграмма 7. Динамика суммарного клинического балла по шкале ДП на фоне лечения инсулинотерапией в комбинации эспа-липоном у больных с различной длительностью диабета

С

12 3 4

Обозначения: 1 - в целом по группе, 2-е длительностью СД 1 типа до 3 лет, 3 - от 3 до 10 лет, 4 - свыше 10 лет

! ¡Долечения

„ п *р < 0,05

Я После '

лечения

В целом по группе статистически достоверным изменениям на фоне лечения подверглись такие ЭНМГ-показатели, как амплитуда М-ответа в мьшше кисти, как максимального (2,6 ± 0,32 и 2,9 ± 0,35 мВ, повышение на 11,5%; р<0,05), так и минимального (1,4 ± 0,14 и 1,5 ± 0,12 мВ, повышение на 7%; р<0,05), а также амплитуда дистального ПД срединного нерва (25,0 ± 3,0 и 26,8 ± 3,2 мкВ, повышение на 6,8%; р<0,05) и СРВ по чувствительным волокнам срединного нерва (53,3 ± 2,7 и 56,4 ± 3,1, повышение на 6%; р<0,05) (Диаграмма 8). При анализе в группах больных в зависимости от длительности СД 1 типа достоверное повышение максимальных амплитуд М-ответа в мышцах кистей отмечалось во 2-й (на 11,6%) и 3-й (на 14,2%) группах больных, а минимальных амплитуд - лишь в 1-й группе с диабетом наименьшей длительности (на 10,4%), тогда как в группах с длительностью диабета более 3 лет повышения практически не отмечалось.

Диаграмма 8. Динамика максимальной амплитуды М-ответа в мышцах кистей на фоне терапии инсулином и эспа-липоном у больных с различной длительностью сахарного диабета 1 типа

Обозначения: 1 - в целом по группе: с длительностью СД 1 типа: 2 - до 3 лет, 3 - от 3 до 10 лет, 4 - свыше 10 лет

Амплитуда ПД срединного нерва, как и минимальная амплитуда М-ответа в мышцах кистей, также достоверно увеличились лишь в 1-й группе больных с диабетом наименьшей давности (на 6%). СРВ по чувствительным волокнам срединного нерва, напротив, достоверно увеличились во 2-й (на 7,8%) и 3-й группе больных (на 10,9%) с диабетом большей длительности.

Результаты ишемической пробы показали, что наилучшая нормализация через 5 минут после ишемии на фоне лечения отмечалась лишь со стороны ЧВ срединного нерва во 2-й и 3-й группах больных, тогда как остальные показатели лучше нормашзовались у больных 1-й группы, где достоверного улучшения их на фоне лечения не произошло, а в более поздних стадиях диабета показатели были ареактивными.

Вероятно, это означает, что эспа-липон оказывает положительное действие преимущественно на возбуждение тонких миелинизированных двигательных волокон, а также на возбуждение и проведение по тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам срединных нервов при СД 1 типа.

Таким образом, терапия эепа-липоном в течение 1,5 месяцев при СД I типа эффективна и может привести лишь к приостановлению прогрессирования ДП за счет верхних конечностей у больных с длительностью СД 1 типа более 3-х лет и регрессу субъективных и объективных симптомов со стороны нижних конечностей, а чтобы достичь нормализации ЭНМГ-показателей со стороны нижних конечностей, нужны более длительные сроки

5. Клипико-лектрочиографическая характеристика больных диипачьной полинсиропатией при СД 1 типа на фоне инсугипотерапии и лечения жирораствори иьши витаминами группы В

На фоне терапией препаратом Мильгамма 100 у больных не отмечалось побочных эффектов, и при этом было достигнуто уменьшение субъективных и объективных симптомов у 33,3%, 56,3% и 81,6% больных в 1-й, 2-й и 3-й группах Показатели шкалы ДН достоверно улучшились у больных 2-й и 3-й группы и в целом по группе обследованных, то есть преимущественно у больных с длительностью диабета свыше 3-х лет Это указывает в основном на анальгетическое действие препарата Последнее подтверждается сравнительным анализом суммарного клинического балла в целом по группе (7,0 ± 0,7 и 4,2 ± 0,6, р<0,05), а также в группе больных с длительностью СД от 3 до 10 (7,5 ± 1,4 и 5,1 ±0,9, р<0,05) и более 10-ти лет (12,2 ± 1,1 и 9,8 ±0.4, р<0,05)

Достоверных различий ЭНМГ-показателей до и после лечения выявлено не было, за исключением лишь тенденции к повышению амплитуды М-ответа при стимуляции срединных нервов в целом по группе (2,8 ± 0,3 и 3,1±0,32 мВ, р<0,1), а также у больных с длительностью диабета до 3 лет (4,5 ± 0,27 и 4,7 ± 0,2 мВ, р<0,1)

Эти результаты указывают на малую эффективность жирорастворимых витаминов группы В при ДП у больных СД 1 типа и нецелесообразность их применения в качестве метаболической монотерапии в том числе в комбинации с инсулинотерапией в течение 1,5 месяцев и менее

Выводы.

1 Клиническими особенностями дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа являются преобладание субъективных расстройств болевой чувствительности при длительности диабета до 3 лет, прогрессировать субъективных и объективных расстройств болевой чувствительности, появление и стабильное течение расстройств тактитьной, температурной и вибрационной чувствитетыюсти, а также появление и прогрессирование рефлекторных и вегетативно-трофических нарушений с нарастанием длительности диабета более 3 лет

2 Особенностями патогенеза дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа являются более ранее поражение аксонов чувствительных волокон нижних конечностей, более позднее, но равномерное поражение аксонов двигательных волокон нижних и верхних конечностей, равномерное поражение двигательных и чувствительных аксонов верхних конечностей, присоединяющееся позже поражения нижних, вторичная демиелинизация чувствительных волокон нервов нижних конечностей развивается уже при длительности диабета до 3 лет, вторичная демиелинизация двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей насту пает при длительности диабета более 10 лет

3 Симптомы дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа всегда соответствуют изменениям ЭНМГ-показателей, субклиническая полинейропатия, диагностируемая только по данным ЭНМГ, выявляется у 75% и 45% больных с длительностью диабета до 3 и от 3 до 10 лет, соответственно

4 Снижение устойчивости периферических нервов к ишемии при дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа отмечается при длительности диабета более 3 лег, наиболее низкой устойчивостью характеризуются быстропроводящие миелинизированные двигательные и

тонкие немиелинизированые и миелинизированные чувствительные волокна

5 Препарат Эспа-липон эффективен в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа и приводит к достоверному улучшению устойчивости к ишемии, возбуждения и проведения по тонким миелинизированным двигательным и тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам нервов верхних конечностей за 2 месяца курсовой терапии при неизменном уровне гликемичсекого контроля

6 Препарат Мильгамма 100 эффективен в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа, но не приводит к улучшению показателей ЭНМГ за 6 недель курсовой терапии при неизменном уровне гликемического контроля, что не позволяет рекомендовать его в качестве единственного средства лечения помимо инсулинотерапии

Практические рекомендации.

• ЭНМГ является высокоинформативным и легковоспроизводимым методом диагностики субклинических и легко выраженных форм диабетической дистальной полинейропатии и может использоваться для ее объективизации при отсутсвии или минимально выраженных клинических проявлениях

• Проведение динамического ЭНМГ мониторинга целесообразно для оценки течения полинейропатии у пациентов с различной длительностью и в различные сроки заболевания, а также для опенки эффективности проводимой патогенетической и симптоматической терапии

• Лечение дистальной полинейропатии при СД I типа долукно включать применение нейрометаболических препаратов (эспа-липон, мильгамма), при этом терапию целесообразно начинать при субклинических формах полинейропатии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Скворцова В И , Митрофанова И Н , Токмакова А 10 Особенности развития и течения патотогии сегментарно-периферического неиромоторного аппарата) больных сахарным диабетом первого типа Материалы конференции «Акту альные вопросы неврологии, неирохиру ргии и медицинской генетики», Уфа 1998, с 148-149

2 Гусев Е И , Скворцова В И, Митрофанова И Н Состояние неиромоторного аппарага в остром периоде ншемического инсульта на фоне сахарного диабета Труды конгресса «Человек и лекарство» 1998 г, с 145-146

3 Tokmacova А , Galstyan G , Mitrofanova 1, Skvortsova V , Gusev Ь , Andsiferov M De\elopment of scnsomotor neuropathy in IDDM IV European congre&s of endocrinology, Sevilla, 1998, p 39-41

4 Митрофанова И H, Скворцова В И Особенности развития и течения дисталъной полинеиропатии при сахарном диабете I типа Клинико-электронеиромиографическое исследование Ж Неврологии и психиатрии им С С Корсакова, 2008 6 34-38

5 Митрофанова ИН, Скворцова В И Клинико-электронеиромиографическое исследование короткого к\рса применения препаратов Эспалипон и Мильгамма-100 \ пациентов с дистальнои полинеиропатией при сахарном диабете первого типа Сборник материалов Ш-ей нау чно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного федерального окру га, Ростов-на-Дону, 2-3 октября 2008 г , с 134

Список сокращении

АД - артеральное давление

НВА - гтиколизированныи гемоглобин

ВКСП - вызванный кожно-симпатическии потенциал

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВТН - Bei етативно-трофические нару шения

ДВ - двигательные волокна

ДН - днетальная неиропатия

ДП - диабетическая полинеиропатия

ИФП - ишемическая функциональная проба

мВ - миллиВолът

мкВ - микроВольт

МСК - мотосенсорный коэффициент

ПБЧ - порог болевой ч\ вствительности

ПВЧ - порог вибрационной чу вствительности

ПД - потенциал действия

ПТаЧ - порог гактильнои чу вствительности

ПТеЧ - порог температу рной чу вствительности

PJI - резиду альная латентность

PC- рефлекторная сфера

СД - сахарный диабет

СРВ - скорость распространения возб\ждения ЧВ - чу вствитальные волокна ЭНМГ - электронеиро миография

Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание, сопровождающееся хронической гипергликемией и глюкозурией в результате абсолютной (СД первого типа) или относительной (СД второго типа) недостаточности инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению органов и тканей, сосудов и нервов. На долю СД первого типа приходится 10-15% больных, а на долю СД второго типа - 85-90% больных [7].

СД - одно из наиболее распространенных заболеваний. В мире насчитывается более 150 миллионов больных СД, и каждые 10-15 лет число больных возрастает вдвое как в западных странах, так и в Российской Федерации, где из 8 миллионов больных СД около 10% больных страдают СД первого типа (СД I типа).

Острые и тяжелые хронические осложнения СД, смерть в молодом возрасте требуют пристального внимания органов здравоохранения. Средняя продолжительность жизни больных с СД составляет 65 лет, что на 5-7 лет меньше средней продолжительности жизни в популяции в целом [20]. Социальная значимость проблемы СД связана с ранней инвалидизацией и высокой летальностью, которые обусловлены сосудистыми осложнениями: микроангиопатией (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатией (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), а также полинейропатией, которая является одним из основных предметов изучения нейродиабетологии. Данные о распространенности полинейропатии в общей выборке больных СД характеризуются широким разбросом от 12 до 95%, что связано с различиями в сроках обследования больных, клинико-инструментальных критериях и чувствительности методов диагностики [8, 23, 27, 84, 109]. Так, например, частота клинически проявляющейся дистальной симметричной диабетической полинейропатии значительно ниже частоты бессимптомной полинейропатии, диагностированной электрофизиоло-гически [58, 80, 116]. Наиболее важную роль в диагностике полинейропатии, в том числе субклинической, играет стимуляционная электронейромиография.

Диабетическая- полинейропатия (ДП) представляет собой-гетерогенную группу синдромов. Участие различных патогенетических механизмов, (метаболические; сосудистые и иммунопатологические нарушения) в развитии- её отдельных разновидностей приводит к различиям^ в патоморфозе и течении- отдельных форм ДП' (аксональное, демиелинизирующее и смешанное поражение нервов), что требует точной оценки* прогноза у конкретных пациентов и выбора дифференцированной патогенетически-обоснованной терапии в различные сроки заболевания. Большое внимание уделяется внедрению в практику новых методов, лечения ДП с использованием' метаболических препаратов (альфа-липоеваой кислоты, жирорастворимых витаминов группы В, ингибиторов-альдозоредуктазы, миоинозитола) и методов иммунологической»коррекции (плазмаферез, геморсорбция, кортикостероиды, трансплантация-поджелудочной железы) [21, 129]. Однако; проспективные клинико-электрофизиологические исследования, отдельных форм ДП остаются малочисленными* [92, 106]. В особенности это относится к изучению особенностей патогенеза и эффективности терапии дистальной симметричной полинейропатии при СД I типа, что связано с меньшей частотой встречаемости СД Г типа с одной стороны, и большими, трудностями ранней диагностики СД' I типа и- его' осложнений с другой стороны.

В последнее десятилетие отмечается омоложение контингента больных, увеличение частоты развития СД I типа в первые годы жизни, а также частоты более тяжёлого течения СД I типа и его осложнений, в том числе со стороны периферической нервной системы [21]. Всё это говорит об актуальности дальнейшего изучения данной проблемы.

В связи с вышеизложенным была поставлена Цель исследования:

Изучить клинико-электрофизиологическую картину и патогенетические особенности чувствительных и двигательных нарушений при дистальной симметричной диабетической полинейропатии у больных СД I типа, разработать патогенетически обоснованные методы лечения.

Задачами исследования были:

1. Изучить клинические характеристики двигательных и чувствительных расстройств при дистальной симметричной диабетической полинейропатии у больных СД I типа

2. Определить электронейромиографические особенности двигательных и чувствительных расстройств при диабетической полинейропатии у больных СД I типа в сопоставлении с их клиническими характеристиками в различные сроки заболевания

3. Оценить эффективность препаратов альфа-липоевой кислоты и жирорастворимых витаминов группы В (мильгамма) в лечении дистальной симметричной сенсомоторной диабетической полинейропатии у больных с СД I типа с различной давностью заболевания на основании клинико-электронейромиографического сопоставления.

Научная новизна

Впервые уточнены особенности патогенеза дистальной полинейропатии при сахарном диабете первого типа: выявлено более раннее поражение аксонов чувствительных волокон нижних конечностей; более позднее, но равномерное поражение аксонов двигательных волокон нижних и верхних конечностей; равномерное поражение двигательных и чувствительных аксонов верхних конечностей, присоединяющееся позже поражения нижних; вторичная демиелинизация чувствительных волокон нервов нижних конечностей развивается, уже при длительности диабета до 3 лет, вторичная демиелинизация двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей наступает при длительности диабета более 10 лет.

Впервые установлено, что наибольшим снижением устойчивости периферических нервов к ишемии при дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом первого типа характеризуются быстропроводящие миелинизированные двигательные и тонкие немиелинизированые и миелинизированные чувствительные волокна при длительности диабета более 3 лет.

Практическая значимость

1. На основании комплексного электронейромиографического обследования больных с различным стажем диабета в динамике показано, что для ранней диагностики поражений нервной системы при СД I типа в первую очередь необходимо исследовать скорости, проведения по чувствительным нервам нижних конечностей; страдающим наиболее выражено и прежде других.

2. Установлено, что клинические симптомы дистальной полинейропатии при сахарном диабете I типа всегда соответствуют изменениям ЭНМГ-показателей; субклиническая полинейропатия, диагностируемая только по данным ЭНМГ выявляется у 75% больных с длительностью диабета до 3 и у половины больных с длительностью диабета от 3 до 10 лет. Таким образом, метод ЭНМГ может служить ранним методом диагностики субклинической ДП и методом динамического контроля за ее течением на фоне лечения.

На основании электрофизиологических данных показано, что для адекватной терапии диабетической полинейропатии при СД I типа недостаточно применения жирорастворимых витаминов группы В в качестве монотерапии, тогда как лрепараты альфа-липоевой кислоты эффективны в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии и приводят к достоверному улучшению устойчивости к ишемии, возбуждения и проведения по тонким миелинизированным двигательным и тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам нервов конечностей в сроки до 2 месяцев курсовой терапии при неизменном уровне гликемического контроля.

выводы.

1. Клиническими особенностями дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа являются: преобладание субъективных расстройств болевой чувствительности при длительности диабета до 3 лет, прогрессирование субъективных и объективных расстройств болевой чувствительности; появление и стабильное течение расстройств тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, а также появление и прогрессирование рефлекторных и вегетативно-трофических нарушений с нарастанием длительности диабета более 3 лет.

2. Особенностями патогенеза дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа являются: более раннее поражение аксонов чувствительных волокон нижних конечностей; более позднее, но равномерное поражение аксонов двигательных волокон нижних и верхних конечностей; равномерное поражение двигательных и чувствительных аксонов верхних конечностей, присоединяющееся позже поражения нижних; вторичная демиелинизация чувствительных волокон нервов нижних конечностей развивается уже при длительности диабета до 3 лет, вторичная демиелинизация двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей наступает при длительности диабета более 10 лет.

3. Симптомы дистальной полинейропатии при сахарном диабете 1 типа всегда соответствуют изменениям ЭНМГ-показателей; субклиническая полинейропатия, диагностируемая только по данным ЭНМГ, выявляется у 75% и 45% больных с длительностью диабета до 3 и от 3 до 10 лет, соответственно.

4. Снижение устойчивости периферических нервов к ишемии при дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа отмечается при длительности диабета более 3 лет; наиболее низкой устойчивостью характеризуются быстропроводящие миелинизированные двигательные и тонкие немиелинизированые и миелинизированные чувствительные волокна.

5. Препарат Эспа-липон эффективен в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа и приводит к достоверному улучшению устойчивости к ишемии, возбуждения и проведения по тонким миелинизированным двигательным и тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам нервов верхних конечностей за 2 месяца курсовой терапии при неизменном уровне гликемичсекого контроля.

6. Препарат Мильгамма 100 эффективен в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа, но не приводит к улучшению показателей ЭНМГ за 6 недель курсовой терапии при неизменном уровне гликемического контроля, что не позволяет рекомендовать его в качестве единственного средства лечения помимо инсулинотерапии.

Практические рекомендации.

ЭНМГ является высокоинформативным и легковоспроизводимым методом диагностики субклинических и легко выраженных форм диабетической дистальной полинейропатии и может использоваться для ее объективизации при отсутсвии или минимально выраженных клинических проявлениях.

Проведение динамического ЭНМГ-мониторинга целесообразно для оценки течения полинейропатии у пациентов с различной длительностью и в различные сроки заболевания, а также для оценки эффективности проводимой патогенетической и симптоматической терапии.

Лечение дистальной полинейропатии при СД I типа должно включать применение нейрометаболических препаратов (эспалипон, мильгамма); при этом терапию целесообразно начинать при субклинических формах полинейропатии.