Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники

На правах рукописи

КАЗАКОВА ЕВГЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВНУТРЕННИЙ МЕДИЦИНСКИЙ АУДИТ НА ОСНОВЕ РЕГИСТРАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053667

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Субботин Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Салтанов Александр Иосифович

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования РФ

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Адрес: 115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «__»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

Доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

Защита состоится «_»

2007 года в «_» часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Совершенствование анестезиологической специальности и использование в практической деятельности высоких технологий предъявляют повышенные требования к вопросу безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия.

Это подразумевает под собой внедрение в работу подразделения различных алгоритмов действия и клинических протоколов, регламентирующих работу анестезиолога. Однако развитие и улучшение любого вида деятельности невозможно без постоянной оценки ее эффективности, которая должна проводиться на основе анализа самого процесса или получаемых результатов. Обеспечение безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия в данном аспекте не является исключением. Но по каким критериям можно оценить безопасность?

Для оценки эффективности различных протоколов анестезии, как уже существующих в виде рутинных методик, так и вновь внедряемых, может быть использован внутренний медицинский аудит. Медицинский аудит («Аудит» - проверка, независимая экспертная оценка, от лат. «Audire» -слушать, слышать) — относительно новый метод оценки деятельности какого-либо подразделения, позволяющий путем анализа собранных данных выявлять слабые области, где требуется внедрение усовершенствований. Именно на основании медицинского аудита производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности (D.M. Gaba, 2000г.).

В связи с тем, что в настоящий момент частота развития тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике достаточно низка (L.H.D.J. Booij, 1998г.), использование подобных критериев при проведении внутреннего анестезиологического аудита существенно затруднено, так как объем групп сравнения для получения достоверного результата в этом случае будет приближаться к бесконечности.

Под анестезиологическим осложнением (или нежелательным явлением) подразумевается ущерб, причиняемый пациенту, которого можно было бы избежать при нормальном течении анестезии.

Возникновению любого осложнения, как правило, предшествует какой-либо критический инцидент (КИ), который определяется как

«событие при проведении анестезиологического пособия, которое при отсутствии вмешательства может привести к нежелательным последствиям» (W.B. Runciman, 1993г.). Своевременная регистрация инцидента и принятие мер по его устранению позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие нежелательного исхода. Поскольку частота критических инцидентов во время анестезии значительно выше частоты возникновения осложнений, то использование методики регистрации критических инцидентов при проведении внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии является закономерным.

В общеизвестных классификациях анестезиологических осложнений не существует различий по степени наносимого пациенту ущерба и зачастую на одной чаше весов оказываются нежелательные явления, угрожающие здоровью и даже жизни пациента (например, остановка кровообращения или острая дыхательная недостаточность), и ситуации, приводящие единственно к неудовольствию больного (однократный эпизод тошноты или головная боль). Также в доступной литературе не было найдено классификации факторов, приводящих к развитию анестезиологических осложнений.

Метод критических инцидентов (CIT, Critical Incident Technique) был предложен американским психологом John С. Flanagan (1954г.) для оценки личностных характеристик военнослужащих в 40-х годах XX века. В 80-х годах этот метод был впервые использован J.B. Cooper (1980г.) в анестезиологической практике с целью выявления ошибок персонала при проведении анестезии. Дальнейшие зарубежные исследования, использующие метод критических инцидентов (D.M. Gaba, 1999г.; L.L. Leape, 1994г.; J.T. Reason, 2000г.; W.B. Runciman, 2002г.), также были акцентированы на изучении роли человеческого фактора в возникновении различных нежелательных явлений.

История изучения критических инцидентов в отечественной анестезиологии ведет свой отсчет с 1997 года, когда в отделении анестезиологии Ожогового центра Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН была начата разработка протоколов проведения общей анестезии у больных с термическими поражениями. Эффективность внедряемых протоколов оценивали при помощи внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов (В.Л. Виноградов, 2002г.). Однако и в этом исследовании не проводилось изучение объективных условий, влияющих на частоту регистрации критических инцидентов.

Учитывая то, что в литературе практически не встречается анализ влияния различных прогнозируемых факторов на частоту возникновения критических инцидентов и осложнений при проведении анестезиологического пособия, наше исследование и было посвящено изучению данного вопроса

Цель исследования

Целью исследования явилось повышение безопасности пациента за счет улучшения качества анестезиологического пособия при помощи разработки протокола и проведения внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники.

Задачи исследования

1. Разработать перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений, на основании которых будет проведен внутренний анестезиологический аудит.

2. Выявить зависимость частоты развития критических инцидентов от различных прогнозируемых факторов, таких как вид анестезиологического пособия, тип оперативного вмешательства, длительность и этапы анестезии, исходный соматический статус пациента.

3. Определить наиболее безопасные методики анестезиологического пособия при проведении однотипных хирургических вмешательств.

4. Оценить эффективность внедрения внутреннего медицинского аудита в рутинную практику отделения анестезиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокий риск возникновения критических инцидентов при, проведении анестезиологического пособия зависит от исходного соматического статуса пациента, длительности, травматичности и экстренности оперативного вмешательства.

2. Частота возникновения критических инцидентов при однотипных оперативных вмешательствах не зависит от вида и этапов проводимого анестезиологического пособия.

3. Внедрение методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную работу отделения анестезиологии снижает частоту развития анестезиологических осложнений, повышая тем самым безопасность пациента.

Научная новизна

Впервые в нашей стране был разработан перечень и протокол регистрации критических инцидентов для проведения внутреннего анестезиологического аудита в хирургической клинике широкого профиля.

Впервые был проведен подобный анализ работы отделения анестезиологии многопрофильной клиники, была оценена эффективность всех применяемых в данном отделении методик анестезиологического пособия при различных видах оперативных вмешательств у больных с различным исходным соматическим статусом.

Проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники не имеет аналогов в отечественной медицинской практике.

Практическая значимость исследования

Созданные в результате работы перечень и протокол регистрации критических инцидентов могут быть использованы для проведения внутреннего анестезиологического аудита в различных клиниках.

Внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения позволяет объективно определять эффективность уже существующих и вновь внедряемых протоколов проведения анестезиологического пособия, что, несомненно, способствует стандартизации работы отделения. На основании результатов исследования могут быть внесены изменения в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности.

Созданная при этом исследовании база данных в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для проведения различных ретроспективных исследований, а также явиться прототипом при создании единой электронной наркозной карты для практического применения в работе конкретных отделений анестезиологии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты работы, касающиеся проведения внутреннего анестезиологического аудита и оценки с его помощью безопасности различных видов анестезиологического пособия, успешно внедрены и используются в работе отдела анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Апробация работы и публикации

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГУ Институт Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 22 декабря 2006 года.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-методической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федеративного округа «Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» (Москва, 2004г.), на VI и VII Сессиях МНОАР (Голицыно, 2005г., 2006г.), на Ш и IV научно-практических конференциях «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2005г., 2006г.), на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005г.), на II съезде Ассоциации анестезиологов -реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.), на I международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 2006г.), на X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006г.), на заседании Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Москва, 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Объем диссертационной работы составляет 106 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 20 русскоязычных источников и 185 публикаций на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов и анестезиологических пособий, а также методов исследования

Настоящее исследование было проведено на базе отдела анестезиологии и реанимации ГУ Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в период с октября 2002 года по июнь 2005 года. Работа основана на анализе 540 анестезиологических пособий, выполненных при различных видах оперативных вмешательств.

Возраст пациентов варьировался от 5 до 88 лет. Средний возраст составил 49,08 ± 19,80 лет. Мужчины составили 44,4% (п = 240), женщины - 55,6% (п = 300).

Физический статус оценивали гто классификации ASA. Распределение Пациентов по физическому статусу представлено па рис. 1.

ASA IV 42

ASAY 3

ASA Г 56

ASA 24? (4&Í'

Рис. !. Распределение пациентов по физическому статусу ASA

Виды хирургических вмешательств были разделены по степени и и ваз ив но сти и травм этичности для пациента:

1. Исследования, требующие анестезиологического сопровождения (например, рентгена идо васкул я рныф исследования сердца, сосудов, чресп и ще водная стресс-эхо кардиография, различные пеинвазивные исследования у тяжелых больных);

2. Малоинвазивные хирургические вмешательства (рентгенэндоваскулярная окклюзия, эмболизация, ангиопластика, чрескожная радиочастотная абляция метастатических очагов печени);

3. Не полостные не сосудистые операции (устранение Рубцовых деформаций, операции по поводу пупочных, паховых грыж, маммопластика и т.д.);

4. Не полостные сосудистые (флебэктомия, бед peno-подколенное шунтирование, каротидная эндартерэктомия и т.д.);

5. Однополостные (самая многочисленная группа - операиии на органах брюшной или одной из плевральных полостей);

6. Симультанные операции (как правило, сочетание флебэктомии и холецистэктомии либо герниопластики);

7. Двуполостные (двусторонние торакальные операции либо операции, использующие торакофренолюмботомический доступ);

8. Операции в условиях искусственного кровообращения (коррекция различных пороков сердца).

В большинстве случаев операции и, соответственно, анестезиологические пособия были проведены в плановом порядке. Их число составило 512 (94,81%). По экстренным показаниям было проведено 28 анестезий, что составило 5,19% случаев.

Анестезиологические пособия были разделены на следующие виды:

1. Мониторинг (анестезия сопровождения): осуществление контроля за основными жизненными функциями пациента, включает в себя мониторинг таких параметров, как АД, ЭКГ, ЧСС, плетизмограмма, 8р02;

2. Седация либо седоанальгезия: использование гипнотиков (мидазолам либо пропофол) и, при необходимости, наркотических анальгетиков (фентанил) для достижения заданного уровня седации при сохраненном спонтанном дыхании и возможности контакта с пациентом;

3. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА): общая анестезия в условиях миоплегии и ИВЛ с использованием только внутривенных анальгетиков и анестетиков (фентанил и мидазолам либо пропофол);

4. Комбинированная общая анестезия (КОА): общая анестезия в условиях миоплегии и ИВЛ с использованием внутривенных и ингаляционных (закись азота, изофлюран) анестетиков и наркотических анальгетиков (фентанил);

5. Спинальная анестезия (СА): изолированная регионарная анестезия с использованием лидокаина или бупивакаина;

6. Эпидуральная анестезия (ЭДА): изолированная регионарная анестезия с использованием лидокаина или ропивакаина;

7. Сочетание СА и седации (см. пункт 5 и 2);

8. Сочетание ЭДА и седации (см. пункт 6 и 2);

9. Сочетание ЭДА и ТВА (см. пункт 6 и 3);

Ю.Сочетание ЭДА и КОА (см. пункт 6 и 4).

Распределение данных по видам оперативных вмешательств и видам анестезиологических пособий представлено в таблице 1.

По своему дизайну исследование явилось проспективным обсервационным многофакторным.

За время проведения исследования был разработан и усовершенствован перечень критических инцидентов и осложнений, регистрируемых при проведении внутреннего анестезиологического аудита, а также был создан протокол регистрации критических инцидентов.

Таблица 1.

Исследования Малоинвазивные Не полостные не сосудистые Не полостные сосудистые Однополосгные Симультанные Двуполостные В условиях ИК Всего

Мониторинг 40 7,4%* 4 0,7% 3 0,6% - - - - - 47 8,7%

Седация 17 3,1% 14 2,6% 6 1,1% 1 0,2% - - - - 38 7fi%

ТВА - - 12 22% - 27 5,0% - - 2 0,4% 41 7,6%

КОА - 1 0,2% 59 102% 33 6,1% 195 36,1% 6 1,1% 7 13% S 1,5% 309 57J%

CA - - 3 0,6% 9 1,7% - - - - 12 2J%

ЭДА 1 0,2% 1 02% - 4 0,7% - - - - 6 1,1%

СА+оедашя - - 2 0,4% 10 15% - - - - 12 2J2%

ЭДА+сед - 7 13% 4 0,7% 10 12% 2 0,4% - - - 23 4J%

ЭДА+ТВА - - - - 1 02% - - - 1 02%

ЭДА+КОА - - 2 0,4% 1 02% 47 8,7% 1 02% - - 51 9,5%

Всего 58 10,7% 27 SfiP/o 91 16,9% 68 12,6% 272 50,4% 7 lj% 7 10 1$% 540 100%

* В ячейках таблицы данные представлены в виде.

Абсолютное число пациентов % от общего числа

Полученные о каждом пациенте данные были занесены в базу данных, созданную на основе программы Microsoft Excel. Информация в базе данных соответствовала пунктам протокола регистрации критических инцидентов.

Для удобства статистической обработки полученных данных был введен показатель частоты критических инцидентов (ЧКИ), который представляет собой отношение суммы зарегистрированных критических инцидентов на число наблюдений (количество анестезиологических пособий) в группе.

Учитывая то, что распределение зарегистрированных КИ не соответствовало симметричному распределению Гаусса, для определения

статистической значимости межгрупповых различий был выбран метод непараметрического сравнения с использованием критерия Крускала -Уоллиса (Н). Для анализа межгрупповых различий был использован метод множественного парного сравнения с использованием критерия Данна (0.

При всех методах статистического анализа вычисления проводили при уровне значимости а, равном 5% или 1%, т.е. при вероятности справедливости нулевой гипотезы Р < 0,05 или Р < 0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе исследования была определена зависимость частоты регистрации критических инцидентов от различных факторов во время проведения анестезиологического пособия.

В процессе работы была создана классификация факторов, приводящих к возникновению критических инцидентов, представленная на рис. 2.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ

_ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ

1_

НЕПРОГНОЗИРУЕМЫЕ

- ошибки персонала в результате физической или эмоциональной усталости

- неполадки в работе аппаратуры

- производственные дефекты расходных материалов

- природные или техногенные катаклизмы

Рис. 2. Факторы, влияющие на возникновение КИ

При проведении исследования была определена зависимость частоты зарегистрированных КИ и развития анестезиологических осложнений от следующих факторов:

1. соматический статус пациента;

2. экстренность вмешательства;

3. длительность анестезиологического пособия;

4. вид и этапы анестезии;

5. вид оперативного вмешательства.

ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ

- соматический статус пациента

- объем оперативного вмешательства

- экстренность

- длительность операции

- предполагаемый вид анестезиологического пособия

Эпидемиология критических инцидентов и анестезиологических осложнений

При проведении исследования критические инциденты или осложнения были зарегистрированы при 218 анестезиологических пособиях из 540, что составило 40,4%. Во всех группах было зарегистрировано 438 критических инцидентов и 8 осложнений, что составляет 1,8% от общего числа зарегистрированных инцидентов. Таким образом, средняя частота зарегистрированных критических инцидентов составила 0,81, а частота возникших осложнений - 0,015, или 148:10 000 общего числа анестезий. Что ниже среднестатистических мировых данных, представляющих частоту нежелательных явлений в медицинской практике - от 3,7-5% до 11-13% всех госпитализаций.

Так как в доступной литературе не было обнаружено классификации осложнений, которая бы соответствовала цели и требованиям нашего исследования, в процессе работы был создан собственный перечень осложнений и КИ, представленный ниже (см. табл. 2 и 3).

Среди критических инцидентов наиболее часто были зарегистрированы артериальная гипертензия (45 случаев), артериальная гипотензия (41 случай), аллергические реакции (39 случаев). Подробно распределение зарегистрированных КИ и осложнений представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Распределение зарегистрированных осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ

1 Повреждение верхних дыхательных путей, зубов 0

2 Синдром Мендельсона 0

3 Ателектаз легкого вследствие неправильного положения ИТ 0

4 ИВЛ ассоциированная пневмония 0

5 Дыхательная недостаточность 0

6 Сердечная недостаточность 0

7 Остановка кровообращения 1

8 Инфаркт миокарда 0

9 Шок различного генеза 0

10 Пневмоторакс при катетеризации центральной вены 2

11 Гемо-, гидроторакс при катетеризации центральной вены 0

12 Флебит, тромбофлебит 0

13 Злокачественная гипертермия 0

14 Смерть мозга, летальный исход 1

15 Острое нарушение мозгового кровообращения 0

16 Отек мозга 0

17 Кома, палический синдром 0

18 Послеоперационный делирий, выраженная дисфория, энцефалопатия 4

19 Выраженные когнитивные нарушения 0

20 Почечная недостаточность в результате токсического действия препаратов 0

21 Печеночная недостаточность в результате токсического действия препаратов 0

22 Повреждение периферических нервов с развитием пареза, плегии 0

23 Эпидурит, менингит 0

24 Полиорганная недостаточность 0

Всего: 8

Таблица 3.

Распределение зарегистрированных критических инцидентов

№п/п КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ Число КИ

Связанные с техническими проблемами

1 Неполадки в работе наркозно-дыхательной аппаратуры 12

2 Неполадки в работе дозирующих устройств 0

3 Неполадки в работе мониторов Ь

4 Проблемы с другим оборудованием (ИТ, ЛМ, катетеры, иглы и т д) 6

Связанные с респираторными нарушениями

5 Трудная интубация (более 2 попыток) 22

6 Ошибки интубации (интубация пищевода, одного бронха) 4

7 Гиперкапния (РаС02>50ттН|> или Ре1СО:>45ттНя) 0

8 Умеренная гипоксемия (90%<5р02<95%) 39

9 Критическая гипоксемия (8р0^<90% или РлО-'-бОттИр) 14

10 Регургигация 0

11 Аспирация 1

12 Бронхоспазм, ларингоспазм 6

13 Остановка дыхания при седации или в/в анестезии на спонтанном дыхании 0

14 Осиплость голоса, ларингит 0

Связанные с сердечно-сосудистой системой

15 Брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или <50 в мин) 25

16 Тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или > 100 в мин) 35

17 Обратимая ишемия миокарда 12

18 Нарушение сердечного ритма 11

19 Гипертензия (подъем АДс на 20% выше обычного или >160 шшНй) 45

20 Гилотензия (снижение АДс на 20% ниже обычного или <90 тшНв) 41

Связанные с сосудистым доступом

21 Неоднократные попытки пункции и катетеризации артерии (более 2) 9

22 Неоднократные попытки пункции и катетеризации ЦВ (более 2) 14

23 Неоднократные попытки пункции и катетеризации периф вены (более 2) 3

24 Пункция артерии при катетеризации ЦВ 13

25 Случайное удаление катетера из артерии 0

26 Случайное удаление катетера из ЦВ 0

27 Случайное удаление катетера из периферической вены 1

Связанные с уентралыюй и периферической нервной системой

28 Нарушение терморегуляции (гипо-, гипертермия) 0

29 Тошнота и однократная рвота 9

30 Многократная рвота 4

31 Синдром озноба и мышечной дрожи 2

32 Задержка восстановления сознания в послеоперационном периоде 5

Связанные с лекарственными препаратами

33 Лекарственная аллергия (анафилактические или анафилактоидные реакции) 39

34 Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия 1

35 Посттрансфузионные реакции 0

Связанные с неадекватностью глубины анестезии

36 Излишне глубокая анестезия 6

37 Неоправданно поверхностный уровень анестезии 1

38 Интранаркозиое пробуждение как жалоба больного 2

Связанные с регионарными методиками

39 Неоднократные попытки пункции при СА/ЭДА (более 2) 0

40 Пункция субарахноидального пространства при ЭДА 2

41 Отсутствие / мозаичность блока при СА, ЭДА 5

42 Головные боли после СА, ЭДА в послеоперационном периоде 0

Прочие

43 Диурез, не адекватный проводимой инфузионной терапии (<0,5 мл/кг/час) 11

44 Нарушения водно-электролитного баланса 25

45 Нарушения углеводного обмена (гипо-, гипергликемия) 7

Всего- т

Влияние соматического статуса пациента на частоту регистрации критических инцидентов.

При определении влияния физического статуса пациента (по классификации ASA) на частоту регистрации критических инцидентов была выявлена прямая зависимость, которая представлена на рис. 3.

Физический статус ASA

ОЧКИ

Рис. 3. Зависимость ЧКИ от статуса ASA

Было проведено статистическое сравнение выборок, соответствующих различным классам ASA. Значение критерия Крускала-Уоллиса (Н) с поправкой на большое число повторяющихся рангов составило 26,76 при критическом значении 9,49 для уровня значимости а = 0,05 и 13,28 для а = 0,01. Что говорит о достоверности различий в группах.

Зависимость ЧКИ от экстренности оперативного вмешательства

Частота критических инцидентов при плановых анестезиологических пособиях по полученным данным составила 0,79, при экстренных анестезиях - 1,14. Однако эти данные не явились статистически значимыми, что определяется малым удельным значением экстренных пособий в общем числе анестезий (значение критерия Н составило 0,01 при критическом значении 3,84 для а = 0,05). Было проведено всего 28 экстренных анестезий, что составило 5,2% от общего объема исследования.

Необходимо отметить, что относительная частота развития осложнений среди экстренных и плановых анестезий составила 10,7%, и

1,2%, соответственно. Полученные данные лишь отражают общую тенденцию, однако также не являются статистически значимыми.

Влияние длительности анестезиологического пособия и его этапов на частоту КИ

Длительность анестезиологических пособий варьировалась от 20 мин до 11,5 часов, средняя продолжительность анестезии составила 3,09 ± 0,64 часа.

Распределение анестезиологических пособий по длительности представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Длительность анестезиологических пособий

Длительность, час Количество анестезий

менее 2 209

2-4 206

4-6 81

6-8 28

более 8 16

При определении влияния длительности анестезиологического пособия на частоту регистрации критических инцидентов была выявлена зависимость, которая представлена на рис. 4.

<2ч 2-4ч 4-6ч 6-8ч >8ч

Длительность анестезии

□ ЧКИ

Рис. 4. Зависимость ЧКИ от длительности анестезии

При статистическом сравнении групп, соответствующих различной длительности анестезиологического пособия, были выявлены достоверные различия (значение Н составило 45,11 при критическом значении 9,49 для уровня значимости а = 0,05 и 13,28 для а = 0,01). При парном межгрупповом сравнении выборок при помощи определения значения критерия Данна (О) достоверные различия были получены между группами «до 2 часов», «2-4 часа» и «4-6 часов». При длительности операций свыше 4 часов достоверных различий между группами получено не было.

При расчете частоты критических инцидентов на один час анестезиологического пособия достоверных различий во всех группах получено не было. Частота КИ на 1 час анестезии составила 0,26-0,28, что демонстрирует отсутствие значимости различных этапов анестезиологического пособия (индукция, поддержание или пробуждение) в структуре развития анестезиологических осложнений.

Зависимость ЧКИ от вида оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Зависимость частоты критических инцидентов от вида операций представлена на рис. 5 (цифровые обозначения видов операций представлены в описании материалов и методов).

□ ЧКИ

Рис. 5. Распределение КИ по видам оперативных вмешательств

При проведении статистического сравнения групп, соответствующих различным видам оперативных вмешательств, была доказана достоверность различий в группах (значение критерия Н составило 90,85

при критическом значении 14,07 для уровня значимости а = 0,05 и 18,48 для а = 0,01). Это указывает на прямую зависимость частоты регистрируемых критических инцидентов от степени травматичности операции.

Зависимость ЧКИ от вида анестезии представлена на рис. 6 (цифровые обозначения видов анестезиологических пособий представлены в описании материалов и методов).

□ ЧКИ

Рис. 6. Распределение ЧКИ по видам анестезиологических пособий

При статистическом сравнении выборок, соответствующих различным видам анестезиологического пособия, были получены данные о достоверности различий в группах (значение критерия Н составило 66,07 при критическом значении 16,92 для уровня значимости а = 0,05 и 21,67 для а = 0,01). Однако при этом не учитывался характер оперативных вмешательств. Поэтому в дальнейшем, в процессе работы было проведено сравнение различных видов анестезиологических пособий при операциях, соответствующим равной степени травматичности, с целью выявления наиболее безопасных методик анестезии. В связи с тем, что некоторые группы, представляющие сочетания анестезий и операций, были представлены числом, не достаточным для статистического анализа (см. табл. 1), то для сравнительного анализа были выбраны следующие группы:

1. ТВА и КОА при не полостных, не сосудистых операциях.

2. КОА, СА/ЭДА, СА/ЭДА+седация при не полостных сосудистых операциях.

3. ТВА, КОА, ЭДА+КОА при однополостных оперативных вмешательствах.

В результате исследования достоверных различий между частотой критических инцидентов при проведении разных видов анестезиологических пособий при том или ином виде операций получено не было.

Оценка эффективности внедрения методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов

Частота критических инцидентов, зарегистрированных в различные сроки проведения исследования, достоверно не отличалась друг от друга.

В период 2002-2003гг. было проведено 291 пособие, ЧКИ в этой группе составила 0,808 (было зарегистрировано 235 КИ), в период 20042005гг. (249 пособий) ЧКИ составила 0,815 (203 КИ). Более высокая частота критических инцидентов во второй календарной половине исследования может быть следствием того, что в процессе работы в перечень критических инцидентов были внесены значительные изменения и дополнения. Если в первоначальном перечне было обозначено 29 КИ и 9 осложнений, то в заключительном - 45 КИ и 24 осложнения. Однако при этом, все 8 возникших при проведении исследования осложнений были зарегистрированы в период 2002-2003гг., что демонстрирует эффективность внутреннего анестезиологического аудита и снижение частоты осложнений в результате внедрения аудита в рутинную практику. Различие явилось статистически значимым (полученное значение критерия Крускала-Уоллиса Н 6,1 сопоставимо с критическим значением 3,8 для а = 0,05 и 6,6 для а = 0,01).

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования доказана зависимость частоты регистрации критических инцидентов и, вследствие этого, возникновения осложнений от исходного соматического статуса пациента, длительности и травматичности оперативного вмешательства. Показана тенденция увеличения ЧКИ при экстренных вмешательствах, однако эти данные статистически не достоверны. Достоверных различий в частоте зарегистрированных критических инцидентов при проведении разных вариантов анестезиологических пособий при однотипных операциях получено не было.

В результате внедрения методики внутреннего анестезиологического аудита в рутинную практику достоверно снижается частота развития анестезиологических осложнений.

В заключение следует отметить, что использование методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинной практике отделения анестезиологии многопрофильной клиники позволяет оценивать эффективность действующих протоколов проведения анестезии, а также повышать безопасность пациента за счет снижения частоты развития анестезиологических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного исследования разработаны перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений для проведения внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии, которые могут быть адаптированы к специфике конкретного отделения с учетом проводимых анестезиологических пособий и оперативных вмешательств.

2. Факторами, определяющими высокий риск возникновения критических инцидентов, являются исходный соматический статус пациента, длительность и травматичность оперативного вмешательства.

3. Различные методики анестезиологического пособия при однотипных оперативных вмешательствах и различные этапы анестезии обладают одинаковой степенью риска развития осложнений.

4. Внедрение в практическую деятельность методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов достоверно снижает частоту развития анестезиологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия и анализа деятельности подразделения рекомендуется внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения анестезиологии.

2. При использовании в практике отделения внутреннего анестезиологического аудита необходима модификация его методики с учетом специфики анестезиологической и хирургической

деятельности (общехирургическая практика, педиатрия, нейрохирургия, акушерство и т.д.).

3. При проведении внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии многопрофильной клиники рекомендуется использовать протокол исследования, представленный в Приложении 1 диссертации.

4. При создании единой компьютерной системы в отделении анестезиологии, протокол исследования может быть использован в качестве прототипа электронной наркозной карты.

5. При разработке стандартов и практических руководств по проведению анестезиологических пособий с целью проверки их эффективности целесообразно использовать методику внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Казакова Е.А., Терехова H.H. Проблемы проведения внутреннего аудита в многопрофильной клинике // Клиническая Анестезиология и Реаниматология. — 2004. — Т.1. — №3. Материалы конференции «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога». - С.114-115.

2. Терехова H.H., Казакова Е.А. Внутренний аудит на основе регистрации критических инцидентов как критерий эффективности протоколов проведения анестезиологического пособия // Клиническая Анестезиология и Реаниматология. - 2004. - Т.1. - №3. Материалы конференции «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога». - С. 130.

3. Казакова Е.А., Терехова H.H., Ситников A.B., Субботин В.В. Трудности, встречающиеся при статистической обработке данных в медицинских исследованиях, на примере проведения внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии многопрофильной клиники // Альманах Анестезиологии и Реаниматологии №5, материалы. - М., 2005. - С.21.

4. Казакова Е.А., Субботин В.В., Петров О.В. Преимущества и недостатки TCI, ее влияние на безопасность анестезии // Материалы III научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М.: ГЕОС, 2005. - С.18-19.

5. Терехова H.H., Казакова Е.А., Ситников A.B. Проведение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов: первые результаты // Анестезиология и Реаниматология. - 2005. - №2. - С.ЗЗ.

6. Казакова Е.А., Терехова H.H. Проблемы разработки методики и проведения внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». - 2005. - С.381-382.

7. Казакова Е.А., Терехова H.H., Ситников A.B., Субботин В.В. Перспективы внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов // Материалы II съезда Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». - М., 2005. - С.10-11.

8. Терехова H.H., Казакова Е.А., Овезов А.М., Ситников A.B. Зависимость частоты критических инцидентов от объема мониторинга // Материалы II съезда Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». - М., 2005. -С.25.

9. Терехова H.H., Казакова Е.А., Субботин В.В., Ситников A.B. Влияние объема интраоперационного мониторинга на частоту критических инцидентов // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2006. -№1. Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. - С.95-96.

10. Казакова Е.А., Терехова H.H., Субботин В.В., Ситников A.B. Сравнительный анализ различных видов анестезиологического пособия при РЧА очагов печени при помощи внутреннего анестезиологического аудита // Мультимедийное издание материалов первой международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии»; ученый совет «Мединцентр» - М., 2006.

11. Субботин В.В., Ситников A.B., Овезов A.M., Петров О.В., Казакова Е.А., Терехова H.H., Субботина С.Ю., Ильин С.А., Карабалина Л.Б., Ларионов И.Ю., Виноградов В.Л. Протоколы, внутренний медицинский аудит и информационные технологии как гарантия безопасности пациента // Материалы IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М.: ГЕОС, 2006. - С.36.

12. Казакова Е.А. Значение критических инцидентов в структуре развития анестезиологических осложнений // Тезисы докладов X Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - СПб.: 2006. — С. 184.

13. Казакова Е.А. Влияние различных факторов на частоту возникновения критических инцидентов в анестезиологической практике (физический статус пациента, вид анестезии, длительность операции) // Программа заседания МНОАР, ноябрь 2006г. - М., 2006. - С. 1-2.

Список сокращений

АД Артериальное давление

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИТ Интубационная трубка

КИ Критический инцидент

КОА Комбинированная общая анестезия

ЛМ Ларингеальная маска

MHO АР Московское Общество Анестезиологов и Реаниматологов

CA Спинальная анестезия

ТВА Тотальная внутривенная анестезия

ЦВ Центральная вена

ЧКИ Частота критических инцидентов

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЭДА Эпидуральная анестезия

ЭКГ Электрокардиограмма

а Уровень значимости

ASA American Society of Anesthesiologists, Американское

Общество Анестезиологов

CIT Critical Incident Technique, метод критических инцидентов

Fet C02 Фракция углекислого газа на выдохе

Н Значение критерия Крускала - Уоллиса

Q Значение критерия Данна

Sp02 Сатурация, насыщение крови кислородом

Принято к исполнению 12/02/2007 Исполнено 13/02/2007

Заказ № 94 Тираж. 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www autoreferat го

Медицина является областью профессиональной деятельности, в задачи которой входит проведение различных мероприятий, направленных на достижение полного или частичного выздоровления пациента. В данном аспекте анестезиология, являясь вспомогательной дисциплиной, выделяется из ряда других медицинских специальностей, поскольку основной целью проведения анестезиологического пособия является не улучшение состояния здоровья пациента, а защита от хирургической агрессии.

Кроме того, в анестезиологической практике в значительно большем числе, чем в других специальностях, присутствуют условия, которые при недостаточном опыте или ошибках анестезиологического персонала становятся потенциально опасными для жизни пациента. Применение миорелаксантов, вызывающих плегию скелетной мускулатуры и требующих использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ); применение препаратов, имеющих узкую широту терапевтического действия и. в дозировках, необходимых для достижения гипнотического и анальгетического эффекта, обладающих угнетающим действием на дыхательную и сердечно-сосудистую системы организма; использование ИВЛ, обладающей нефизиологичными механизмами для обеспечения газообмена: среды для инфузионной терапии, способные вызвать нарушения электролитного или кислотно-щелочного равновесия: потенциально инфицированные трансфузионные среды. Список можно продолжать до бесконечности.

Все это требует от анестезиолога значительной теоретической подготовки в различных областях медицины, большого числа умений и навыков, а также предельной концентрации и внимания при проведении анестезиологического пособия.

При выполнении оперативного вмешательства по поводу конкретного заболевания результат операции, безусловно, зависит от мастерства хирурга, но поддержка, коррекция, а при необходимости и восстановление витальных функций, а, следовательно, и жизнь пациента от мастерства анестезиолога. Именно поэтому понятие безопасности пациента в мировой медицинской практике ассоциируется в первую очередь с анестезиологией [81. 146].

Закономерное развитие и улучшение любого вида деятельности невозможно без постоянной оценки ее эффективности, которая должна проводиться на основе анализа самого процесса или получаемых результатов. Безопасность пациента в данном аспекте не является исключением. Но по каким критериям можно оценить безопасность?

В последние десятилетия многие исследователи пришли к выводу, что одним из способов совершенствования мер безопасности пациента в анестезиологии является создание протоколов проведения анестезии, позволяющих выбрать оптимальный вид анестезиологического пособия для конкретного больного на основе вида основной патологии, характера предполагаемого оперативного вмешательства, а также исходного соматического статуса больного.

Для оценки эффективности различных протоколов анестезии, как уже существующих в виде рутинных методик, так и вновь внедряемых, может быть использован внутренний медицинский аудит. Медицинский аудит («Аудит» - проверка, независимая экспертная оценка, от лат. «АисНге» - слушать, слышать [ 19]) — относительно новый метод оценки деятельности какого-либо подразделения, позволяющий путем анализа собранных данных выявлять слабые области, где требуется внедрение усовершенствований. Именно на основании внутреннего аудита производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности [3. 20. 24. 29. 68. 77].

Внутренний медицинский аудит может быть проведен на основе анализа различных факторов, включая такие, как продолжительность нахождения пациента в отделении интенсивной терапии, общую длительность госпитализации, сохранение или потерю трудоспособности, ухудшение или улучшение качества жизни пациента в результате проведенного лечения, и многих других факторов.

Применительно к анестезиологии внутренний медицинский аудит до недавнего прошлого подразумевал под собой анализ деятельности отделения, основным критерием которого являлось определение «анестезиологической» смертности, или, в лучшем случае, частоты развития тяжелых осложнений.

В последнее время для оценки клинической деятельности была предложена концепция критического инцидента (Cooper J.В., 1980). Смысл концепции состоит в том, что даже при отсутствии различных нежелательных явлений более безопасной является та система, где меньше частота критических инцидентов. Применительно к анестезиологии, где в современных условиях используется множество фармакологических средств и сложной специальной аппаратуры. — под термином «критический инцидент» следует понимать «. некоторое событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям . вплоть до летального исхода» [30, 67. 88.126].

Внутренний аудит на основе регистрации критических инцидентов имеет гораздо большую чувствительность, чем анализ на основе анестезиологической летальности и развития осложнений, он позволяет учитывать не только грубые нарушения, но и незначительные погрешности в работе анестезиологической бригады, непредвиденные сложности в ходе операции, непредсказуемые реакции со стороны пациента, а также неполадки в работе технического оборудования. К сожалению, в обычной практике внимание редко бывает обращено на подобные незначительные факторы, однако, не исключено, что их сумма зачастую может приводить к большим неприятностям.

Таким образом, внутренний анестезиологический аудит позволяет делать выводы о влиянии тех или иных факторов на частоту развития осложнений в периоперационном периоде, что дает возможность их предвидеть и предотвратить, и, в конечном счете, существенно повысить безопасность пациентов при проведении анестезиологического пособия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось повышение безопасности пациента за счет улучшения качества анестезиологического пособия при помощи разработки протокола и проведения внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений, на основании которых будет проведен внутренний анестезиологический аудит.

2. Выявить зависимость частоты развития критических инцидентов от различных прогнозируемых факторов, таких как вид анестезиологического пособия, тип оперативного вмешательства, длительность и этапы анестезии, исходный соматический статус пациента.

3. Определить наиболее безопасные методики анестезиологического пособия при проведении однотипных хирургических вмешательств.

4. Оценить эффективность внедрения внутреннего медицинского аудита в рутинную практику отделения анестезиологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий риск возникновения критических инцидентов при проведении анестезиологического пособия зависит от исходного соматического статуса пациента, длительности, травматичности и экстренности оперативного вмешательства.

2. Частота возникновения критических инцидентов при однотипных оперативных вмешательствах не зависит от вида и этапов проводимого анестезиологического пособия.

3. Внедрение методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную работу отделения анестезиологии снижает частоту развития анестезиологических осложнений, повышая тем самым безопасность пациента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране был разработан перечень и протокол регистрации критических инцидентов для проведения внутреннего анестезиологического аудита в хирургической клинике широкого профиля.

Впервые был проведен подобный анализ работы отделения анестезиологии многопрофильной клиники, была оценена эффективность всех применяемых в данном отделении методик анестезиологического пособия при различных видах оперативных вмешательств у больных с различным исходным соматическим статусом.

Проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники не имеет аналогов в отечественной медицинской практике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Созданные в результате работы перечень и протокол регистрации критических инцидентов могут быть использованы для проведения внутреннего анестезиологического аудита в различных клиниках.

Внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения позволяет объективно определять эффективность уже существующих и вновь внедряемых протоколов проведения анестезиологического пособия, что, несомненно, способствует стандартизации работы отделения. На основании результатов исследования могут быть внесены изменения в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности.

Созданная при этом исследовании база данных в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для проведения различных ретроспективных исследований, а также явиться прототипом при создании единой электронной наркозной карты для практического применения в работе конкретных отделений анестезиологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты работы, касающиеся проведения внутреннего анестезиологического аудита и оценки с его помощью безопасности различных видов анестезиологического пособия, успешно внедрены и используются в работе отдела анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГУ Институт Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 22 декабря 2006 года.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-методической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов

Центрального Федеративного округа «Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» (Москва, 2004г.), на VI Сессии МНОАР (Голицыно, 2005г.). на III научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2005г.), на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва. 2005г.), на II съезде Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.), на VII Сессии МНОАР (Голицыно. 2006г.), на I международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирурги и» (Москва. 2006г.), на IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва. 2006г.). на X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург. 2006г.). на заседании Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Москва, 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделом анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного исследования разработаны перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений для проведения внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии, которые могут быть адаптированы к специфике конкретного отделения с учетом проводимых анестезиологических пособий и оперативных вмешательств.

2. Факторами, определяющими высокий риск возникновения критических инцидентов, являются исходный соматический статус пациента, длительность и травматичность оперативного вмешательства.

3. Различные методики анестезиологического пособия при однотипных оперативных вмешательствах и различные этапы анестезии обладают одинаковой степенью риска развития осложнений.

4. Внедрение в практическую деятельность методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов достоверно снижает частоту развития анестезиологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия и анализа деятельности подразделения рекомендуется внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения анестезиологии.

2. При использовании в практике отделения внутреннего анестезиологического аудита необходима модификация его методики с учетом специфики анестезиологической и хирургической деятельности (общехирургическая практика, педиатрия, нейрохирургия, акушерство и т.д.).

3. При проведении внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии многопрофильной клиники рекомендуется использовать протокол исследования, представленный в Приложении 1 диссертации.

4. При создании единой компьютерной системы в отделении анестезиологии, протокол исследования может быть использован в качестве прототипа электронной наркозной карты.

5. При разработке стандартов и практических руководств по проведению анестезиологических пособий с целью проверки их эффективности целесообразно использовать методику внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов.