Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Внеротовая фиксация костных фрагментов при хирургическом лечении опухолей и повреждений нижней челюсти

ДЮРЯГИН Николай Михайлович

Р Г Б ОД

1 з МАЙ 19%

ВНЕРОТОВАЯ ФИКСАЦИЯ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 —стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

ДЮРЯГИН Николаи Михаилович

внеротовля фиксация

кости ых ф ра гмеитов при хирургическом лечении опухолей ii повреждении нижней челюсти

1 1.00.21—стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель — лауреат Государственной премии

СССР, доктор медицинских наук, профессор П. Г. Сысолятин-

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В- М. Семенюк,

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт.

па заседании специализированного совета Д 084-30.02 Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

доктор медицинских паук, про фессор М- Д. Фплюрим.

Защита состоится «.

,».....к

1996 г. в.

;/..£....ч ас.

Ученый секретарь специализированного совета

Б. НЕДОСЕКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Фиксация костных фрагментов нижней челюсти при лечении ее заболевании и повреждений, является одной из центральных проблем челюстно-лицевой хирургии. Особенно динамично в последние годы развивались методы оетеосннтеза при лечении не огнестрельных повреждений костей лицевого черепа и в частности нижней челюсти. (М. М. Соловьев, В. И. Мелкий, 1989; В. К. Поле-Ш1ЧК1Ш н coaвт., 1992; 10. А. Медведев, 1992: И- Д. Тазнн, 1992; II. А Белоцерковский, 1994; Kloích D. W. et al, 1989; Zaki G. A. et al., 1990; Soradit S. A., et al., 1990; Simada Jnn. et al., 1991).

Однако в значительно меньшей степени в настоящее вре-мд, остаются изученными вопросы фиксации костных фрагментов нижней челюсти в онкохирургии орофарингеальион области, а так же при проведении костио-пластпчсскнх операции по поводу дефектов нижней челюсти различной этиологии (Н. А- Плотников, 1993; А. А. Никитин и соавт. 1994; Р. К. Бнлл\'р, 1995; Э. У. Махкамов, III. Ю- Абдуллаев, 1996; S. Sacoda et al., 1991; М. Chanavaz, 1993; Ph. Воупе, 1993; и другие).

При радикальных оперативных вмешательствах по поводу объемных онкологических операций орофарингеальион области, остро звучит проблема фиксации фрагментов, как при проведении одномоментных восстановительных операций па мягких тканях п нижней челюсти, так н при отсутствии таких возможностей- В частности отсутствие фиксации нижней челюсти после ее резекции при онкологических операциях, по поводу рака полости рта и ротоглотки, влечет за собой в послеоперационном периоде смешение костных фрагментов, их стойкую рубцовую контрактуру, развитие не обратимых изменений в структуре впсочпонижнечелюстных суставов, грубую деформацию липа, тяжелые функциональные нару-

шепни органон полости рта, стойкую дислокационную асфиксию (Л. И. Пачес, 1983; Т. М. Самедов, 1984; А- II. Пачес п соапт., 1988; Л. Р-Балон, Б. 1\. Костур, 1989; П. Г. Сысоля-тпп, 1995). Требуется разработка эффективных способов фиксации фрагментов нижней челюсти в пострезскцпопном перп-i,;u'„ способных свести к минимуму пли полностью устранить перечисленные осложнения. Малоизученной остается и проблема фиксации фрагментов нижней челюсти при замещении ее дефектов костными трансплантатами. Из современных способов фиксации костного трансплантата с фрагментами нижней челюсти, наибольшее распространение получили погружные методики- Шов кости Проволокой, фиксация титановыми мпнппластпнками, реже используются устройства из плавов с эффектом памяти формы (Н. А. Плотников, 1993; В. П. Высочкпп, 1993; А- М. Кожевников, 1993; Т. Ishikawa, 1991; D. IIellner et al., 1993; Я. Fries ei al„ 1995; и другие). Все агн методы относятся к внутрночаговым и имеют общеизвестные недостатки.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ ЯВЛЯЕТСЯ повышение эффективности лечения больных с повреждениями и опухолями нижней челюсти, путем использования внерогового устройства собственной конструкции, обеспечивающего вне-очаговую фиксацию костных фрагментов.

ЗАДАЧИ, которые определены для достижения поставленной цели:

1. Разработать устройство для вперотовой фиксации костных фрагментов нижней челюсти, обеспечивающее пнеочаго-вую точную репозицию и стабильную фиксацию с возможностью применения компрессиоино-дистракцнонного узла.

2.- Определить физико-математические характеристики жесткости предлагаемого устройства, в объеме имеющихся степеней свободы п возможностей компрессионно-дистракци-онного узла (КДУ).

3. Изучить показания к применению при лечении опухолевых поражений орофарингеалыюй области, дефектов и переломов нижней челюсти.

4. Обосновать варианты использования изучаемого устройства в качестве фиксатора при лечении патологических процессов нижней челюсти-

5. Оценить клиническую эффективность использования изучаемого способа вперотовой фиксации фрагментов нижней челюсти и разработать рекомендации для лечебных учереж-дсний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработано внеротовое устройство для фиксации костных фрагментов челюстио-лицевоп области, ПАТЕНТ Р. Ф-№ 1398850, с универсальными техническими характеристиками. Имеющиеся степени свободы, показатели жесткости, возможности применения КДУ, позволяют оптимизировать варианты, фиксации фрагментов нижней челюсти в любой позиции ее антропометрических параметров.

Впервые разработаны показания, методики применения данного устройства и оценка их эффективности при лечении повреждении и заболеваний нижней челюсти-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Применение данного внеротового устройства позволяет осуществить стабильную внеочаговую фиксацию фрагментов, при замещении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами, лечении переломов, а так же после проведения объемных оперативных вмешательств но поводу злокачественных новообразований. Предложенные методы позволяют повысит!) эффективность лечебных мероприятий, снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации больших. Разработанные методы лечения внедрены в практику отделений хирургической стоматологии ГБ № 11 г- Омска, отделения опухолей головы и шеи Облонкодиспапсера, Новосибирской областной клинической больницы. Используются в учебном процессе при преподавании тем «Опухоли» и «Травматология» челюстно-лице-вой области, кафедр хирургической стоматологии, стоматологии ФУВ Омской медицинской академии и Новосибирского медицинского института.

ПА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1- Разработанное устройство обеспечивает широкий диапазон методик точной репознпнн и жесткой фиксации фрагментов нижней челюсти при се повреждениях и дефектах. 2. Универсальные физико-математические характеристики устройства позволяют использовать его при хирургическом лечении повреждении, дефектов нижней челюсти, а так же злокачественных опухолях орофарпнгеальной области после объемных оперативных вмешательств и обеспечить хорошие анатомо-функциоиальные результаты—' 5-

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации были доложены па заседании Общества стоматологов (Омск, 1989), на Всероссийской конференции «Опухоли головы и шеи. Диагностика и лечение» (Томск, 1994), па конференции стоматологов, посвященной 75летию Омской государственноп медицинской академии, (Омск, 1995), на конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996), на заседании про-блемпо-плаповой комиссии по стоматологии Омской медицинской академии (1996).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе получен патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследовании, выполов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами, фотографиями. Указатель литературы содержит, наименований работ (отечественных п иностранных авторов).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ- Под нашим наблюдением за период с 1985 по 199о гг. находилось 77 больных с различными заболеваниями п повреждениями нижней челюсти. Среди них основную группу — 31 человек составили больные с злокачественными поражениями орофарингеальпон области и распространением на нижнюю челюсть. У 18 больных лучевая нагрузка на тканп предоперационной области составила более 70 Гр, в результате чего у 4 имелся рецидив опухоли, постлучевой остеомиелит, патологический перелом нижней челюсти. В ходе радикальных операции 17 больным сформированы орофарпигостомы, а процесс восстановления функции внешнего дыхания (ФВД), составлял длительный период времени. У 13 больных предоперационная нагрузка на ткани составила 45 Гр. Восьмерым больным произведена внерото-вая фиксация фрагментов, одномоментная пластика мягко-тканного пострезекцнонпого дефекта без трахеотомии. У 6 производилась внеротовая фиксация фрагментов; формирование орофарингостомы, превентивная трахеотомия.

Следующую группу составили 31 человек с повреждениями нижней челюсти. У 10 человек имели место свежие множественные оскольчатые переломы с частичной или полной г.трпчпой адситпей, у 10—с не сросшимися переломами, осложненными гнойно-некротическим процессом, и еще 10 пострадавших с переломами челюстей, фиксированными шинами Тигерштедта, у которых мы изучали динамику восстановлении ФВД. В одном наблюдении имело мес;о огисстрсд:,; «к-повреждение нижней и верхней челюсти, разрывы мягких тканей, дислокационная асфиксия.

Нще одну группу составили 15 человек, которым была осуществлена остеопластика дефекта нижней челюсти с применением внеротового устройства. У 5 больных по поводу поражения челюстей доброкачественными опухолями, одномоментно с их резекцией произведена первичная костная пластика. У 10 больных после удаления злокачественных опухолей произведена отсроченная костная пластика, ко юрой предшествовали реконструктивные операции па мягких тканях.

Предложенное нами устройство для фиксации косшы\ фрагментов челюстно-лнцевой области, представляет собой конструкцию, которая располагается на спинах, имеющих специальную нарезку, для внедрения в толщу кости перку-тапно. Каждая пара егшц, закрепляясь в обойме, располагается иод двумя влаимпоперпепдпкулярными углами в 40 и 10 градусов. Цанговый зажим шаровидной фор .мы размещается в обойме, прижимая синцы. Внутри него имеется отверстие квадратного сечения, через которое проходит направляющий стержень аналогичного сечения, объединяющий обоймы со спинами. Па каждой обойме имеется фиксирующий впит, при закручивании которого, все ее подвижные элементы жестко стабилизируются на направляющем стержне.

ВАРИАНТЫ И МЕТОДЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА

При резекции злокачественных опухолей орофарнпгеаль-пой области, в едином блоке с фрагментами нижней челюсти, спицы устройства перкутаипо, поочередно, внеочагово внедрялись в толщу кости рспозицпруемых фрагментов с установкой обоймы па каждом из них. Направляющему стержню, необходимой длины, придавалась оптимальная форма, на нем размещались цанговые зажимы шаровидной формы. Репозиция осуществлялась при установке их в обоймах, а фиксация — при закручивании двух винтов.

Методики остеоеиитеза нижней челюсти завысили от их локализации. Переломы мьнцелкового отростка фиксировали на трех спицах: одна из них внедрялась в толщу суставной головки ВНЧС под визуальным контролем линии перелома из оперативного доступа, на ней устанавливалась обойма. В противоположный отломок внеочагово внедрялись две спицы н устанавливалась обойма. Затем производилось придание оптимальной конфигурации и длины направляющему стержню, размещение зажимов, репозиция и фиксация отломков. Одиночные пли двусторонние переломы нижней челюсти, угла, тела, ментального отдела нижней челюсти, фиксировались каждый отдельно четырьмя спицами. В противостоящие отломки внеочагово внедрялись по две спицы, устанавливались обоймы. Объединяя их соответствующие пары направляющими стержнями, добивались максимальной репозиции и фиксации отломков. При множественных переломах нижней челюсти обоймы на спицах устанавливались вначале па днеталь-ных отломках. Затем, внедрением одной или двух спиц устанавливалась обойма па наиболее крупный отломок ментального отдела. Имея необходимую длину и придавая оптимальную конфигурацию направляющему сгержшо, добивались объединения 06011м в моноблок, репонируюшнй отломки челюсти, осуществляли фиксацию. Количество спиц необходимых для внедрения определялось индивидуально. При ос-теосннтезе переломов нижней челюсти, осложненных пост-травматнчеекпм остеомиелитом и костным дефектом, на каждый огломок челюсти внеочагово, устанавливались обоймы, а направляющий стержень обязательно включал в себя КДУ для использования, необходимых в комплексном лечении остеомиелита, эффектов компрессии и дистракцпи.

Методики внеротовой фиксации при остеопластике костных фрагментов нижней челюсти использовались в двух вариантах. Внеочаговая фиксация, когда спицы устройства располагались в толще фрагментов вне области их контакта с костным трансплантатом. Направляющему стержню придавалась оптимальная длина и конфигурация. Трансплантат располагался концевыми отделами в углублениях соответствующих костных фрагментов нижней челюсти, репозиция и фиксация осуществлялась по ранее описанной методике. Внутриоча-говая фиксация заключалась в том, что трансплантат, внедренный в толщу фрагмента пронизывала одна металлическая спица, блокируя их подвижность в области контакта, а другая внедрялась в толщу фрагмента и усиливала жесткость создан-

íioro блока. На противоположном фрагменте трансплантат фиксировался аналогично или вне очага. Репозиция и фиксация осуществлялась по известной методике. При устранении дефекта ветви и угла челюсти с сохраненной головкой нижней челюсти, со стороны мыщелкового отростка в толщу головки формировалось воспринимающее ложе в виде конусовидного углубления. Металлическая спица при этом варианте может располагаться вне трансплантата или пронизывать его и головку нижней челюсти по внеочаговой пли виутрночаговой методике. Противоположный фрагмент фиксируется по одной i!л известных методик. В результате реконструкции и фпкеа-ппп фрагменты и трансплантат удерживались тремя спицами. При реконструкции нижней челюетн с артропластпкой ВПЧС, трансплантат, адекватно замещающий дефект челюсти, сопоставлялся с ее фрагментом. Затем две спицы впеочагово устанавливались на фрагменте, две — на iрапеплаптате. Репозиция и фиксации проводилась по схеме остеоспптеза одностороннего перелома. В решении этой проблемы, как свидетельств дл многолетний oih.it травматолопш и ортопедии по методам чрезкостпого остеоспптеза и реконструктивной хирургии конечностей, предпочтение отдается впеочаговым способа .! (Г. А. Илпзаров, А. Н. Горячев, 19К(>). Оценку результатов исследования имеющихся степеней свободы н физнко-ма1сма-1ПЧССКПХ исследований показателей жесткости, производили поданным динамометрии и геометрических характеристик по системе (III.

Оценку результатов применения устройства вперотовой фиксации при резекции злокачественных опухолей, остеосшг тезс переломов нижней челюсти, реконструктнвпо-восстапопп-тельпых операциях челюстпо-линевой области, производили на основании клинических, рентгенологических, депентомет-рпчсских, спирометрических методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕН ПЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТАБИЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ УСТРОЙСТВА И ИМЕЮЩИХСЯ СТЕПЕНЕЙ СВОБОДЫ

IIa внедряемой части каждая спица имеет специальную нарезку, которая фиксирует се расположение в кости. Размещение спиц под двумя взаимно перпендикулярными углами определяет суммарную жесткость их фиксации, которая зависит от прочностных характеристик кости и особенностей се

повреждения (В. И. Семенников, 1986, 1995). Исследования жесткости фиксированной конструкции производились при стабильном закреплении одного из фрагментов. На дистанции от 50 до 200 мм., величины сдвиговых усилий И прилагались к противоположному, сметаемому фрагменту в направлениях: по осп X—па разрыв, У—горизонтальное смещение, Ъ—вертикальное смещение. Показатель стабильной жесткости на конкретной дистанции вычислялся по формуле

17

К =

с1Х (у,/,)

где с1—смещение между фрагментами в момент воздействия усилия. Для крутящих моментов сил, приложенных к этому фрагменту относительно осей Х,У, Ъ на тех же дистанциях крутильная жесткость вычислялась по формуле

С= —£_

' с!Х (у,х.)

Единицы измерения — ньютон/метр.

Данные отражающие выборочные результаты исследований стабильной и крутильной жесткости устройства таб. № 1.

Росстояпне

между обоймами

Крутильная жесткость

Кх Ку Кг Сх Су С 7.

50 мм 195000 30300 31000 3,77 4,38 3,77

100 ым 174000 10200 10400 3,60 3,33 2,98

150 мм 138000 4800 4800 3,31 2,58 2,22

200 мм 08000 2950 2950 2,07 2,02 1,64

Выявлено 10 степеней свободы внеротовой конструкции, раскрывающих универсальность ее репозицнонных возможностей 6 из них — от 45 до 360 градусов — по радиальным перемещениям элементов устройства, существенно влияющих на его расположение в пространстве, 4 ■— по дистанционным и угловым перемещениям — эффективны в антропометрических пределах нижней челюсти.

Имея в программе компьютера все варианты расположения элементов устройства п математические показатели в ше-

сти параметрах для каждого из них, можно вводить задачи о характере повреждения нижней челюсти и получать оптимальные варианты расположения устроойства на фрагментах. Анализ полученных результатов исследований свидетельствует о универсальности высоких разрешающих способностях внеротового устройства, что существенно отличает разработанное устройство от ранее известных (II. И. Ермолаев и со-авт., 1981; В. Д. Архипов и соавт., 1982; А. Г. Бобылев и ео-авт., 1987, и другие). Имея данные о степени жесткосш фиксации легко составить режим лечения н корректировать его в ходе функциональной адаптации поврежденной нижней челюсти

Среди онкологических больных по динамике послеоперационного периода выделилось две подгруппы.

У 14 больных с поражением боковых отделов орофарпп-геалыюй области отмечалось хорошее местное заживление ран п быстрая функциональная адаптация органов. Объем резецируемых тканей — гемирезекция тела и корпя языка, дна полости рта, небной миндалины, боковой стенки глотки. Величина фрагмента челюсти, резецируемого в едином блоке составила в среднем 7 см (3,5—11,5). По поводу метастазов на путях регионарного лимфооттока, шестерым больным произведены операции Крапля, восьмерым — футлнрпо-фасциаль-ное иссечение клетчатки шеи (ФФИКШ), па стороне поражения. Формированием орофарипгостомы завершено 6 операций, пластикой мягкоткаппого дефекта—8. Кашоляцня трахеи нз-за угрозы дислокационной асфиксии произведена у 5 больных. Лучевая нагрузка на ткани операниопнных областей составила у 7 больных до 45 Гр., у остальных — более 70 Гр. Местное заживление тканей завершалось без значительных осложнений в среднем через 18 суток, когда в основном завершалось формирование послеоперационных рубцов. Фиксация фрагментов контролировалась рентгенологически однократно, не требовала коррекции и оставалась стабильной весь период наблюдений. Она позволила осуществить рапшою реабилитацию всех функций орофарипгеальной области, кроме жевательной. У двух больных па 31 и 36 сутки фиксации имел место перелом одной спицы на коротком фрагменте в результате регулярного превышения жевательной нагрузки. Дска-шоляцня трахеи произведена у всех больших не позднее 7 -— суток после операции. Динамика восстановления ФВД представлена па таблице № 2 по теспу Тнфпо.

У 17 больных очаги опухолевых поражении локализовались в передних и средних отделах языка и дна полости рта. Лучевая нагрузка на ткани операционных облаете]'! составила у 10 больных до 15 Гр.. а у 7 больных более 70 Гр. Объем резекции мягких тканей составил: в одном случае — тотальная резекция тела и корпя языка, дна полости рта, в других 11 наблюдениях — резекция 2/3 языка, переднего и бокового отдела дна полости рта, в 5 случаях — резекция передней 1/2 части языка, передних отделов дна полости рта. Величина резецируемого в едином блоке фронтального фрагмента нижней челюсти составили в среднем 8,1 см (5,5—12,8). На путях лпмфооттока произведено 9 операций — Крайля, 8 ФФИК.Ш. Но П Л £1Н^ ОНСр а ций сформировано 17 орофарингосгом, произведено 17 трахеотомий. Местное заживление послеоперационных областей протекало с выраженными признаками воспалении, а в 7 наблюдениях имели место гнойно-некротические осложнения. Средние сроки заживления и госпитализации составили 27,6 суток. Длительность периода вперотовой фиксации составила 66,8 суток. Фиксация фрагментов коррекции не требовала и оставалась стабильной до 60—65 суток, после-чего отмечалась умеренная подвижность спиц за счет резорбции костной ткани вокруг них. К этому времени местное заживление тканей и формирование рубцов завершались, наступал этап сложного протезирования, затем устройство удалялось. В период до 9 месяцев деканюляцня трахеи и нормализация внешнего дыхания не представлялась возможной из-за стеноза гортаноглоткп и вестибулярного отдела гортани.

Анализ полученных результатов лечения среди подгрупп онкологических больных: В подгруппе с резекцией боковых отделов орофарппгеальной области местное заживление послеоперационных ран происходило быстрее в среднем на 9,6 суток. Сроки применения устройства вперотовой фиксации па 16,9 суток меньше, чем в подгруппе с резекциями фронтальных отделов челюсти, языка и дна полости рта. Динамика' восстановления ФВД в первой подгруппе удовлетворительная, а во шорой крайне низка. По количеству больных с завышенной дозой лучевой терапии, на очаговую опухоль подгруппы равны. По результатам наблюдений динамика послеоперационного периода зависила от степени обратимости нарушений биомеханики органов орофарппгеальной области, связанной с дислокацией подъязычной кости. При резекции тканей бокового отдела имелись резервы для сохранения ее анагомо-фупкцнональных возможностей п этому способствовало впе-

ротовое устройство, осуществляя функциональную фиксацию фрагментов. Резекция фронтального отдела нижней челюсти и всей группы челюсгно-подъязмчиых мыши влекла за собой смещение оргапокомплекеа гортаиоглотки кзади и кинзу, вместе с подъязычной костыо. Эта дислокация приводила к стопкой декомпенсации ФВД из-за стенознровапня вестибулярного отдела гортани и закреплялась послеоперационными рубцами. Внеротовая фиксация в этих случаях не играла решающей роли в процессах послеоперационной реабилитации. Очевидно, что необходимы попеки оптимального решения дан-поп проблемы (Г1. Г. Сысолятни, 1995, п другие).

Среди пост!ранматических больных у 10 пострадавших имелись свежие переломы нижней челюсти, О-двустороппнх н ^-односторонних перелома с наличием крупных осколков. Впероговое устройство применялось отдельно на каждый перелом. Пребывание больных в стационаре составило до 10 суток, а сроки консолидации — до 32,5 суток. Среди других 10 пострадавших имелись аналогичные переломы не консолидированные из-за осложнений гнойно-некротического характера, с наличием костного дефекта. После секвестрэкто-мпи, впеочаговой установки фиксаторов на каждый отломок, в состав направляющего стержня включалось КДУ. Для полноценного послеоперационного лаважа раны в С случаях применилась дпетракния отломков. После ликвидации воспаления использовалась компрессия фрагментов для стимуляции оск-огенеза. В 2 наблюдениях использован эффект дпет-ракнни костного регенерата с целью устранения костного дефекта до 1,5 см (В. П. Швырков, 1988). Сроки госпитализации — 15 суток, а консолидации — до 45 суток. 'В динамике послеоперационного периода осложнений не было. Использована тактика ранней функциональной адаптации с первого дня, а функции жевании — с 15—18 дня фиксации. Рентгенологический контроль репозиции производился после операции, затем с интервалом в 3 месяца с последующим деиенто-метрпческим исследованием динамики остеогенеза. Динамика восстановления ФВД с интервалом в 15 дней представляется по тесту Тпфно — процентное отношение объема форсированного выдоха (ОФВ) к жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В контрольной группе с межчелюстной фиксацией переломов было 10 больных — 5 из них с односторонними, 5 — с двусторонними переломами. Исследованиям подвергнута лишь динамика ФВД для сравнения с группой внеротовой фиксации. Один пострадавший доставлен в клинику через 7 суток

после огнестрельного ранения с дефектом фронтального отдела нижней челюсти до 7 см с трахсостомой. После хирургической обрабо1КН раны, репозиции и фиксации фрагментов вперотовым устройством, через сутки произведена декашоля-иш; грахеп и наступила адаптация ФВД.

Данные клинических исследований лечения посттравма-тлчсеких больных свидетельствуют о высокой эффективноегн внеротового устройства при остеосинтезе переломов нижней челюсти различной степени тяжести, с различными сопутствующими осложнениями. Неизменно обеспечивалась точная репозиция, впеочаговая стабильная фиксация отломков, ранняя функциональная адаптация, эффект дозированной компрессии или днстракцни, что позволяло значительно сократить сроки лечения и реабилитации больных с повреждениями че-люстпо-лицевоп области.

13 группе больных с дефектами нижней челюсти у 5 человек произведена резекция ее по поводу доброкачественных опухолей. Во всех случаях произведена субперпостальпая резекция пораженных участков, размеры дефектов составили К), 18, 22, 10, 10 см. После заготовки реберных аутотранс-плаптатов, производилась их моделировка, фиксация с фрагментами но одной из методик. В одном наблюдении при устранении дефекта нижней челюсти величиной 22 см, для укрепления трансплантата в ментальном отделе использованы титановые конструкции. Фиксация костных трансплантатов п фрагментов челюсти осуществлялась описанным ранее методом. В случае наблюдения при резекции угла и ветви нижней челюеш у ребенка 14 лет, произведено трапстуморальпое выделение мандибулярпого нерва, а после применения методики вперотовой фиксации па трех спицах, трансплантат полностью консолидирован и в последующих наблюдениях приобрел способность синхронного роста с костями лицевого скелета. У 1 больной имел место перелом адаптированного трансплантата через 30 суток после реконструкции дефекта челюсти — 18 см, за счет превышения режима жевательной нагрузки. Консолидация достигнута применением методики погружного ост сосинтсза.

У 10 больных с дефектами нижней челюсти в результате радикальных операций имелся дефицит мягких тканей пострезекционной области, который восполнялся одномоментно, пли в более поздние сроки. У б из них после одномоментной пластики мягкоткапного дефекта, отсрочка костной пластики

составила ло 10 месяцев. У 4 больных первоначально формировались орофарипгостомы, а для их компенсации формировались н мигрировалнсь мягкоткаиные стебли, что приводило к отсрочке костной пластики до 17,4 месяца. Средняя величина дефектов челюсти составила 8,2 см (5,5—ll.fi). В качестве трансплантата ауторсбро исполь ;овапо в 8 случаях, гробонь подв^доншон кости в 2. Виеочагопые методики фиксации применялись у С боль-пых, внутриочаговые у 4. Приживления трансплантатов достигнуто I! 8 наблюдениях. Средние сроки госпитализации больных составили до 18 суток, а период прпживленин-траисплат атов до 64,5 суток. В одном наблюдении имел место рецидив злокачественной опухоли н отторжение трансплантата па 25 сутки, в другом — секвестрация трансплантата па 20 сутки из-за слабой васкуля-рнпаш!!! воспринимающих мягких тканей.

Анализ полученных результатов лечения больных с рекоп-структнвно-восстановптельными операциями дефектов нижней челюсти подтверждает сообщения других авторов (О. П. Чудаков и соавт., 1987, В. П. Высочкин. 1993, П. Г. Сысолятнп, 1995), о необходимости стабильной фиксации трансплантата с ложем реципиента. Высокая эффективность наших методик вперотопон фиксации при удержании фрагментов п трансплантата, доказана на практике, подтверждена математическими расчетами, результатами депептометрнче-ских исследований и изучением динамики ФВД. Стабильная фиксация имела место во всех случаях, с первых суток осуществлялся режим функциональной адаптации, что стимулировало местные, репаратпвпые процессы. Отторжение трансплантатов в двух случаях из 15 имело место по причине местных тканевых осложнений. Таким обпазом проведенные нами клинические наблюдения показали, что разработанное нами устройство вперотовоп фиксации обеспечивает стабильную фиксацию костного трансплантата с фрагментами нижней челюсти, позволяет выбрать оптимальный вариант фиксации, добиться быстрой консолидации и значительно-сократить сроки реабилитации больных.

ПОКАЗАТЕЛИ ДИНАМИКИ ФВД У ИССЛЕДУЕМЫХ

БОЛЬНЫХ

Группы больных

до операции

После операции

резекции бокового отдела нижней челюсти

резекции фронтального отдела челюсти

переломи е ннсочаговои фиксацией

шп пиропа иные переломы

пластика после резекции

доброкачественных

опухолей

пластика после резекции злокачестнейных опухолей

огюрженпе траненлаитата

ТИФНО

%

79,48 75,50 95,50

100,0%

91,-18 92,00

3 суток 15 суток 30 суток 06,90 71,94 74,19

70,38

08,50 08,50

62,50 00,50

75,10

78,00 78,00

71,80 02,20

81.50

88,00 84,10

82,30 52,40

60 суток 88,80

98,30

96,00 97,50

90,50 41,60

По данным приведенным в таблице, следует, что среди изучаемой группы больных с применением вперотовой фиксации по нашим методикам, лучшие показатели динамики восстановления ФВД — среди поеттравматпчеекпх больных, причем с шинированными переломами — более низкие. Хорошая динамика имела место среди больных с успешными рекоиструктивно-восстановительнымн операциями, а так же после резекции злокачественных опухолей бокового отдела орофарппгеальной области. Отрицательной была динамика •ФВД при отторжении трансплантатов фронтальных отделов нижней челюсти и вовсе отсутствовала у больных с пострезекционными дефектами той же локализации.

ВЫВОДЫ

1. Разработано вперотовое устройство для фиксации костных фрагментов па спицах, которые вводятся перкутапио. Имеющиеся репозиционные возможности устройства, иоказа-

толп прочности фиксации, возможности КДУ позволяют повысить эффективность .течения больных с повреждениями и опухолями нижней челюсти различной локализации.

2. Систематизированы результаты изучения физико-математических характеристик жесткости и диапазонов всех 10 степеней свободы, раскрывающих высокую разрешающую способность н универсальность конструкции, знание которых необходимо при планировании лечения и выборе методики фиксации.

3. Применение устройства особенно показано для фиксации костных фрагментов с целыо предупреждения их вторичного смещения после резекций участка нижней челюсти при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей орофарингеальной локализации, при устранении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами, при множественных переломах и переломах, осложненных гпойпо-некро-тическим процессом.

4. В основу конструкции фиксирующею устройства положен принцип временного замещения пораженного участка челюсти направляющим стержнем, который соединяет обоймы, базирующиеся на спицах, введенных в толщу фрагментов перкутанпо. В пострезекцпопном периоде заместительная функция направляющего стержня дает возможность фиксировать фрагменты между собой па период заживления тканей и формирования рубцов. При остеоснптезе переломов направляющий стержень замещает поврежденную часть челюсти, позволяет репоннровать и фиксировать отломки, применять КДУ, несет на себе функциональную нагрузку на период сращения отломков. При остеопластике дефектов направляющий стержень замещает дефект челюсти, на нем фиксируются спицы осуществляющие репозицию фрагментов, трансплантата до завершения их консолидации.

5. Вперотовая фиксация разработанным памп устройством позволяет добиться в 100% положительных результатов репозиции и фиксации фрагментов нижней челюсти. Как высокоэффективный метод, после резекции ппжпей челюсти при злокачественных опухолях орофарннгеальион локализации, устранении ее дефектов костными трансплантатами п лечения переломов, может быть рекомендован в практику лечебных учережденнй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанное нами устройство в качестве средства внеочаговон фиксации костных фрагментов нижней челюсти при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей орофарннгеальной области, костной пластике н лечении переломов по разработанным показаниям.

2. Использовать разработанные нами варианты и методы внеочагового внеротового остеосинтеза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для фиксации костных фрагментов челгостпо-лицевой области // Патент РФ ЛЬ 1398850;

2- Применение автоматического реле времени для лаважа гнойных ран // Акт. вопросы гнойно]! хирургии. Сб. научи- трудов. — Красноярск. — 1988. — С. 102-1053- Ошибки и диагностике и оказание помощи больным с сочстанной травмой лица // Оказание помощи больным с сочстанной травмой лица на этапах эвакуации. Тезисы 3 Научно-ирактич. Рееиубл. Конф- хирургов-стоматологов. — Уфа. 1990. — С. 10—11. / Соавторы Попов А, К-, Ива-сенко П. И./-

4. Оказание помощи сельским больным с переломами нижней челюсти // Комплексное гигиеническое исследование здоровья сельского населения Сибири- Собр. научи,', трудов, Российская академия мед. наук Сибири отд. лп-та компл проблем гигиены и ирофнл. — Новокузнецк. — 1992. — С. 51—52. /соавторы: П' И. Пвасенко, В- А. Пванковнч, А. К. Попов/5- Тотальные резекции тела и корпя языка.// Материалы Всероссийской конференции «Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение». •— Томск. — 199-1- — С. 51—5.1

С. Использование устройства для фиксации костных фрагментов челга-сгно-лицевой области при резекции фраг ментов нижней челюсти и остеопластики ее дефектов // Материалы Всероссийской конференции «Опухоли головы и шсн. Диагностика, лечение»- — Томск. — 1994. — О. 53—54. /соавтор — А- К- Попов/.

7. Вперотовая фиксация костных фрагментов челюетпо-лпцевой области // «Кариес зубов и его осложнения»- М-лы юбилейной конф, посвящ. 75-летию Омской государственной медицинской академии. — Омск. — С. 125—127. /Соавтор А. К. Попов/.

8- Применение фиксирующего устройства в онкостоматологшг // «Кариес зубов и его осложнения»- М-лы юбилейной копф. посвящ. 75-летшо Омской государст пенной медицинской академии. — Омск. — 1995. — С. 128—130. /Соавтор А- К. Попов/.

9. Остеопластика дефектов нижней челюсти с использованием фиксирующего устройства // «Кариес зубов и его осложнения»- М-лы юбилейной конф , поев- 75-летшо Омской государственной медицинской академии: — Омск—1993.—С. 128—130 (Соавтор А. К. Попов).

10. Применение вперотового компрессиошю-днстракцношшго остеоспп-теза при лечении больных с переломами нижней челюсти, поеттравматичее-кнми дефектами п осложненных гнойным процессом//. М-лы юбилейной копф., поев. 75-летшо Омской государственной медицинской академии.— Омск,—19Г5.—С. 130—131 (Соавтор А. К- Попов).

Омская обл. тип. (1), 1900 г. 3. 137. т- 1с0