Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедрения

ДИССЕРТАЦИЯ
Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедрения - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедрения - тема автореферата по медицине
Каушанская, Людмила Владимировна Москва 2010 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедрения

На правах рукописи

КАУШАНСКАЯ ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2010

004604751

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН

Официальные оппоненты:

заведующая отделением оперативной гинекологии Московского Центра планирования семьи и репродукции, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета повышения постдипломного образования врачей Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН,

Ведущее учреждение:

Гаспаров Александр Сергеевич

Калпушева Лаура Магомедовна

Серов Владимир Николаевич

Серебренникова Клара Георгиевна

Московский областной научно — исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2010

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным 2007 года, в Российской Федерации диагностировано 48344 случаев внематочной беременности (ВБ) (Шарапова О.В. 2008). Материнская смертность от ВБ в 2007 году имело место в 13 случаев, что составило 3,4 % всех её причин.

ВБ стабильно занимает 3-4 места в структуре причин материнской смертности индустриально развитых стран мира, 5-е - в РФ (Радзинский В.Е., 2004;Серова О.Ф., 2006; Гаспаров A.C., 2007). Обсуждение проблемы на последнем, XIX Всемирном Конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2009), показало, что диагностика, выбор метода лечения, определение объема хирургического вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования.

До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое - среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением (Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Ж., 2005; Ререкин И.А., 2006).

В последние годы, в связи с ростом частоты воспалительных заболеваний и наружного генитального эндометриоза, отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев внематочной беременности - более чем в 2 раза по сравнению с данными исследований 70-х годов, нередко с атипичным клиническим течением (Гаспаров A.C., Косаченко А.Ж., 2005).

Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу ВБ занимают одно из первых мест и составляют около 50 % (Манухин И.Б., 2002; Яковлева Н.В., 2009).

В современном мировом здравоохранении существует «золотой стандарт» диагностики ВБ: приоритетное значение имеет исследование сыворотки крови на наличие ß-ХГЧ в сочетании с трансвагинальной эхографией ТВ для локации трофобласта - в матке или вне её. Но, несмотря на достижения последних лет, в диагностике ВБ, сохраняется высокая частота разрывов маточной трубы и внутрибрюшных кровотечений. ~

условиях приходится выполнять радикальные операции (удаление маточной трубы), требуется длительная и дорогостоящая реабилитация. В последующем перенесенные осложнения ВБ оказывают отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщин и их качество жизни.

Как несомненной, так и дискутабельной в настоящее время представляется информативная ценность лапароскопии. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и выбрать адекватный метод лечения (Штыров C.B., 2005). Но это становится возможным не ранее определенного срока ВБ, прежде всего трубной локализации: до 2,5-3 недель прогрессирующая трубная беременность не деформирует маточную трубу, что резко увеличивает частоту ложно-отрицательных результатов. Иное дело - эндовидеохирургия как метод оперативного лечения ВБ с оптимальным положительным эффектом: меньше спайкообразования, больше возможностей выполнения органосохраняющих операций (Духин А.О., 2005; Ангабадзе И.В., 2008).

Несмотря на это, лапароскопическая хирургия так и не стала приоритетной при оказании экстренной медицинской помощи больным с ВБ, только 10% хирургических вмешательств в стране по поводу данной патологии выполняются эндоскопическим доступом.

На сегодняшний день малоизученными остаются следующие вопросы:

- медико-организационные мероприятия по ранней диагностике прогрессирующей ВБ на догоспитальном этапе;

- временные параметры и диагностические критерии лапароскопии при прогрессирующей внематочной беременности.

- состояние репродуктивной функции и качество жизни женщин, перенесших ВБ.

Цель исследования: оптимизация тактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью на основе

использования современных лечебно-диагностических и организационных медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность основных клинических форм ВБ.

2.Выявить особенности репродуктивного здоровья, характера экстрагенитальных и гинекологических заболеваний женщин с ВБ для определения ведущих клинических и патогенетических факторов риска развития заболевания.

3. Провести сравнительную оценку информативности стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования в различные сроки беременности с целью доклинической диагностики ВБ.

4. Оценить возможности амбулаторного и стационарного обследования больных с ВБ, значимость дифференциально-диагностических критериев заболевания в выборе хирургической тактики и реабилитации репродуктивной системы.

5. Определить особенности ведения больных с осложненными формами ВБ на догоспитальном этапе (сроки, объем обследования, диагностические ошибки).

6. Изучить особенности послеоперационного периода, репродуктивной функции, качества жизни больных с ВБ в зависимости от длительности догоспитального и предоперационного обследования, оперативного доступа, объема хирургического лечения.

7. Оценить экономическую эффективность предложенных медико-организационных мероприятий по ведению пациенток с ВБ.

Научная новизна исследования

В результате исследования расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении ВБ, сформулировано научно обоснованное заключение о возможностях и путях сохранения репродуктивной функции, повышения качества жизни больных с внематочной беременностью.

Анализ клинико-анамнестических данных позволил выявить факторы риска развития внематочной беременности. Определена значимость дифференциально-диагностических критериев внематочной беременности в различные сроки гестации в зависимости от клинического течения заболевания.

Разработана и внедрена научно обоснованная программа лечебно-диагностических мероприятий у больных с внематочной беременностью с учетом патогенеза заболевания. Применение современных медико-организационных технологий при оказании помощи больным с внематочной беременностью обеспечило условия для проведения органосохраняющих операций, и направлено на профилактику послеоперационных осложнений, реабилитацию репродуктивного здоровья, увеличение частоты наступления желанной беременности.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения внематочной беременности в современных условиях, выявлены приоритетные направления в диагностике и лечении больных с внематочной беременностью. Определены четкие критерии госпитализации, установлены регламентированные сроки обследования больных с ВБ на догоспитальном этапе.

Показана диагностическая значимость определения концентрации 13-ХГЧ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопии в зависимости от срока ВБ. Установлен оптимальный срок проведения лапароскопии при прогрессирующей беременности.

Определены показания к выполнению органосохраняющих операций при трубном аборте и разрыве трубы в зависимости от локализации плодного яйца, срока беременности и наличия сопутствующей гинекологической патологии.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с внематочной беременностью (частота наступления маточной

беременности, качество жизни) в зависимости от клинического течения, оперативного доступа, объема хирургического лечения.

Своевременная диагностика, эндоскопические органосохраняющие операции и дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям улучшили показатели качества жизни пациенток после оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности, направленные на сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин реабилитационные мероприятия позволили увеличить частоту наступления и вынашивания последующих желанных беременностей.

Внедрение разработанной программы диагностики и лечения больных с ВБ оказало положительное влияние как на качество жизни женщин в целом, так и на восстановление репродуктивного здоровья, в частности, увеличило частоту наступления маточной беременности в 1,7 раза.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе патогенеза внематочной беременности лежат возникающие на фоне отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза нарушения репродуктивного здоровья (оперативные вмешательства на органах брюшной полости; воспалительные заболевания внутренних гениталий; генитальный эндометриоз).

2. Применение современных медико-организационных технологий в диагностике и лечении больных с ВБ, а именно: своевременно проведенное на амбулаторном этапе полноценное обследование, выполнение органосохраняющего лапароскопического вмешательства уменьшает длительность госпитального предоперационного обследования и пребывания в стационаре, существенно снижает количество осложненных форм заболевания, повышает частоту последующих желанных беременностей.

3. Оптимизация работы амбулаторного звена, его оснащенность современным медицинским оборудованием позволяет снизить сроки догоспитального обследования в 3,5 раза, частоту диагностических ошибок -

в 4 раза; поступление пациенток с осложненными формами ВБ в стационар -в 2,3 раза.

4. Современная концепция оказания помощи больным с ВБ предполагает раннюю диагностику, исключающую вероятность развития осложненных форм заболевания; выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.

5. Реабилитация репродуктивного здоровья, основанная на выявлении и лечении сопутствующих ВБ гинекологических заболеваний и состояний (миома матки-7,8%, аденомиоз-14,6%, хронический эндометрит-29,8%, хронический аднексит-71,9%, дисбиозы влагалища-30,6%, НЛФ-22,3%, ПМС-27,4%) позволяет восстановить фертильность и добиться наступления беременности у 32,7% женщин с сохраненными маточными трубами, её донашивания и родоразрешения у 21,2%.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра»

(2006), на IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий - проблемы и решения»

(2007), на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), на Втором Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010)

Обсуждение диссертации состоялось на расширенной межклинической конференции и совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН (2009).

Внедрение результатов исследования в нрактнку

Разработанная программа используется в повседневной работе акушерами-гинекологами в отделениях реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии городских клинических больниц № 79, 64 г. Москвы, в гинекологическом отделении ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» гинекологическом отделении НУЗ ДКБ ОАО РЖД на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД». Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с курсантами ФПК МР РУДН из разных регионов России и стран ближнего и дальнего зарубежья, тематических семинарах для врачей ЮФО. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 405 источников, из них 9 V отечественных и 315 иностранных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении результатов проспективного и ретроспективного исследования. Ретроспективный анализ историй болезни проведен по данным Городской клинической больницы №79 г. Москвы в период 1994-2000 гг. Ретроспективное исследование включало обследование и лечение 330 больных с внематочной беременностью традиционными методами (I группа). Проспективный анализ включал обследование и лечение 350 женщин с внематочной беременностью (II группа) с применением

современных медико-организационных технологий на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН в гинекологическом отделении городской клинической больницы №79 г. Москвы в 2001 -2008 гг.

Изучены вопросы, касающиеся соматического, гинекологического, репродуктивного и контрацептивного анамнеза женщин.

Методы исследования: общеклинические, лабораторные, эхографические, морфологические, эндоскопические, статистические.

Количественное определение уровня ß-ХГЧ в плазме крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием набора «бета-ХГч ИФА <ДИАплюс>» (Россия) на приборах «Roche» EIA концерна «Ф.Хоффман-Ла Рош и Компания» (Франция). Набор стандартизирован с помощью «1-го международного эталонного препарата ХГЧ для иммунологических исследований», одобренного ВОЗ.

В ходе уточнения диагноза у всех пациенток проводили эхографическое исследование органов малого таза. УЗ-исследование осуществляли на аппаратах «Aloka SSO-3500» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика (3,5 МГЦ) при наполненном мочевом пузыре, и с использованием трансвагинального датчика (6 МГЦ).

Хирургические вмешательства проводились с применением общего обезболивания (эндотрахеальный наркоз). Лапароскопические операции были выполнены с помощью комплекса аппаратуры фирм «Karl Störs» (Германия) и «Olimpus» (Япония).

Морфологические методы. Гистологическому исследованию подвергался операционный материал как после органосохраняющей, так и после радикальной операции. Удаленные ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином-эозином по стандартной методике. При осмотре гистологических препаратов устанавливали наличие ворсин хориона,

характер изменений в маточной трубе и степень выраженности воспалительного процесса, деструктивных изменений.

Математическую обработку результатов проводили с использованием статистической компьютерной программы SPSS for Windows (версия 11.5.1). Достоверность различий оценивалась на основе непараметрических критериев Уилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методом вариационной статистики с использованием Т- критерия для парных независимых выборок. Различия между группами считались достоверными при значении р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных пациенток варьировал от 18 до 43 лет. Анализ параметров обследования выявил отсутствие достоверных различий среднего возраста пациенток в исследуемых группах. Большинство женщин обеих групп были представлены в возрастном интервале от 26 до 30 лет (более 60 %). Абсолютное большинство пациенток как I, так и II группы отмечено нами в возрасте 18-35 лет (84,9 % и 85,2 %, соответственно), то есть в активном репродуктивном возрасте.

Первой характерной особенностью пациенток обеих групп явилось течение основного заболевания на фоне относительно низкого индекса здоровья (в среднем 1,71); при этом индекс здоровья женщин II группы, перенесших ВБ в начальные годы XXI века, оказался ниже аналогичного показателя у их сверстниц конца прошлого столетия (р>0,05). Так, анализ инфекционного индекса, рассчитанного на основании частоты перенесенных инфекций, показал, что он превысил таковой в I группе (2,8) и составил в среднем по II группе 3,56±0,3. На 1 пациентку в ретроспективной группе приходилось приблизительно 1,3 детских инфекционных заболевания, а в проспективной -1,7 (р>0,05).

Из экстрагенитальных заболеваний в обеих группах преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, панкреатит) и заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, мочекаменная

болезнь). Однако, во II группе чаще, хотя и без достоверных различий (р>0,05), встречались заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем, эндокринопатии.

В целом, для пациенток проспективной группы было характерным снижение индекса здоровья, отражавшего увеличение числа перенесенных соматических заболеваний в 1,22 раза.

Практически у каждой десятой больной в анамнезе отмечалась тонзиллэктомия, у каждой пятнадцатой - аппендэктомия. Несколько реже отмечались такие оперативные вмешательства как холецистэктомия, герниопластика и т.д. По совокупности перенесенных оперативных вмешательств нами отмечалось их превалирование у обследованных из группы проспективного наблюдения (р>0,05).

Средний возраст менархе в обеих группах составил около 13,6 лет и в большинстве случаев колебался в диапазоне от 12 до 14 лет (62% обследованных). Несмотря на отсутствие достоверных различий (р>0,05), позднее менархе чаще отмечалось у пациенток II группы.

Средняя продолжительность менструального кровотечения во II группе была короче (р>0,05) по сравнению с таковыми показателями у пациенток первой группы: общее количество женщин с длительностью менструального кровотечения более 5 дней было в 2,2 раза меньше, чем пациенток с продолжительностью менструации от 3 до 5 дней.

Средняя продолжительность менструального цикла в I группе оказалась больше (р>0,05), чем во II. Практически половину обследованных из обеих групп составляли пациентки с продолжительностью менструального цикла от 26 до 30 дней.

Показатели среднего возраста начала половой жизни у обследованных женщин обеих групп достоверно не отличались (р>0,05) и колебались от 19,3 до 20,2 лет. Характеризуя особенности половой жизни, необходимо подчеркнуть, что большинство пациенток указало на её начало в промежутке 18-21 год, в то же время более зрелый возраст и меньшее число половых

партнеров являлись характерной особенностью анамнеза пациенток I группы (р>0,05).

Изучение способов контрацепции женщин показало, что больше половины женщин обеих групп не предохранялись от беременности.

Интересно отметить, что наиболее распространенным способом предохранения от нежелательной беременности являлась внутриматочная контрацепция, которая использовалась в среднем каждой пятой пациенткой. Обращает на себя внимание увеличение распространенности данного метода контрацепции среди обследованных II группы (р>0,05) по сравнению с ретроспективной группой.

С одинаковой частотой в обеих группах (в среднем - около 10 %) с целью предотвращения наступления беременности, использовали презерватив и прерванный половой акт, что объясняло низкую эффективность проводившихся мероприятий по уменьшению числа нежелательных беременностей. Реже всего приходилось констатировать применение комбинированных оральных контрацептивов, особенно на фоне отмечавшегося снижения использования препаратов гормональной контрацепции во И группе (р>0,05).

При изучении особенностей репродуктивной функции до наступления ВБ у данного контингента женщин отмечено, что среднее число беременностей не превышало двух. Около трети обследованных отмечало две беременности в анамнезе; во II группе практически на 30% снизилось число пациенток с тремя и более беременностями, в то время как количество пациенток, не отмечавших беременность вообще, незначительно выросло (р>0,05).

Среднее число родов не превышало 1,0 на пациентку. Интересно, что наступление ВБ на фоне 3 и более родов в анамнезе отмечалось у пациенток I группы в 1,4 раза чаще, чем во II (р<0,05).

Количество женщин с одним, двумя медицинскими абортами в анамнезе по группам достоверно не различалось (р>0,05), тем не менее,

тенденция к увеличению с возрастом числа абортов в I группе прослеживалась достаточно четко, тогда как аналогичное соотношение у пациенток II группы оставалось без изменений. В целом, среднее число медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей (1,3±0,1) практически в два раза превышало среднее число родов у обследованных (0,7±0,1).

Анализ исходов предыдущих беременностей у женщин обеих групп показал, что практически с равной степенью вероятности наступлению ВБ предшествовали как срочные роды, так и медицинские аборты. Однако, особенностью обследованных из проспективной группы явилось увеличение частоты наступления ВБ на фоне отсутствия показателей репродуктивного анамнеза (р<0,05).

В целом, почти для каждой десятой пациентки характерным оказалось отсутствие предшествовавшей беременности, поэтому данная ВБ оказалась первой в анамнезе.

Достаточно редко (чуть более 2% обследованных) отмечалось наступление данной ВБ на фоне предыдущей ВБ с аналогичной (во всех случаях трубной) локализацией. Характерно, что во II группе данный показатель встречался в 1,25 раза чаще (р>0,05).

Наступление ВБ на фоне использования различных методов контрацепции (барьерный, внутриматочный, гормональный и т.д.) происходило с равной частотой, как в ретроспективной, так и в проспективной группе (47,3% и 45,8% соответственно).

Общее количество беременностей у пациенток обеих групп, выявленное при анализе репродуктивной функции, составило 1232 (629 и 603 соответственно по группам). Таким образом, на пациентку ретроспективной группы приходилось 1,9 беременностей, а аналогичный показатель в группе проспективного наблюдения оказался равным 1,7.

Определение числа гинекологических заболеваний на одну пациентку характеризовалось превалированием их во II группе на фоне отсутствия статистических различий в обследованных группах (р>0,05). При этом,

общее число заболеваний (в среднем 2,0) характеризовало обследованных как женщин с низким уровнем гинекологического здоровья.

Проведенный детальный анализ выявил, что из гинекологических заболеваний у представленного контингента наиболее часто отмечались воспалительные заболевания придатков и матки (у двух из трех пациенток) и эндометриоз (каждая третья женщина). Но если незначительные различия по группам в случае с аднекситами не отличались значимой достоверностью (р>0,05), то данные по эндометриозу и хроническому эндометриту обозначили более выраженную распространенность этих нозологических форм среди пациенток II группы (р<0,05). У них отмечена прямая корреляционная зависимость количества воспалительных заболеваний гениталий от количества медицинских абортов (г=0,62).

Заболевания шейки матки у обследованных обеих групп отмечались с равной частотой, а у каждой десятой женщины диагностировались опухолевидные образования яичников (достоверного различия по группам не выявлено, р>0,05).

Также обращает на себя внимание достаточно высокая частота диагностированных форм бесплодия. При этом, на фоне относительной идентичности показателей, характеризовавших распространенность вторичного бесплодия среди обследованных обеих групп, во II группе отмечалось увеличение числа пациенток, страдавших первичной формой данной патологии (р>0,05). Длительность бесплодия варьировала от 1 года до 15 лет. Наиболее часто в обеих группах выявлялась продолжительность бесплодия от 1 года до 5 лет, в два раза реже - от 6 до 15 лет. В среднем по поводу бесплодия пациентки ретроспективной группы наблюдались и лечились в течение 5,9±0,4 года, а проспективной - 4,2±0,4 года.

Внематочная беременность в анамнезе встречалась практически у каждой пятой пациентки в каждой группе, причем в подавляющем большинстве случаев её наступление отмечалось в спонтанном цикле (более 90% обследованных). В то же время, у пациентки II группы ВБ достоверно

чаще наступала после мероприятий, направленных на коррекцию диагностированного бесплодия: стимуляции овуляции, процедур ЭКО и ПЭ, ИСМ/ИСД (р<0,05).

Диагноз «гиперплазия эндометрия» был отмечен реже всего из гинекологических заболеваний: только у 4,1% (3,0% - в I и 5,1% - во II группе) обследованных.

В обеих группах операции по поводу ВБ были наиболее распространены в структуре всех перенесенных хирургических вмешательств, обусловленных гинекологической патологией (р>0,05). Интересно отметить, что в I группе при перенесенных внематочных беременностях реконструктивно-пластические операции на маточных трубах проводились в 4 раза реже, чем удаление маточной трубы. Главным клиническим отличием, таким образом, следует считать возможность достоверного увеличения возможностей эндовидеохирургического лечения ВБ в учреждениях, оснащенных медицинской аппаратурой при наличии круглосуточно дежурящего специалиста.

Диагностические лапароскопии, отмеченные в анамнезе, были обусловлены необходимостью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и острым воспалительным процессом, апоплексией яичника. Их количество, несмотря на некоторое преобладание в проспективной группе, достоверно не отличалось (р<0,05) - в 3,0% и 3,4% случаев соответственно.

Проведенный анализ распространенности использовавшегося способа лечения доброкачественных болезней шейки матки выявил достоверные увеличения частоты применения радиоволнового метода в группе пациенток проспективного наблюдения (р<0,05).

Учитывая высокие показатели частоты воспалительных заболеваний придатков матки, нами проанализированы выявлявшиеся в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Наиболее часто среди пациенток I и II групп выявлялась хламидийная (13,1%) и герпетическая

(22,4%) инфекции. Отсутствие ИППП выявлялось в 43,6% и 39,2% случаев соответственно (р>0,05).

Проведенное исследование позволило подтвердить сопоставимость исследуемых групп по основным анализируемым клиническим параметрам, а также выявить некоторые особенности заболевания у обследованных контингентов больных. К общим закономерностям наступления ВБ относится возрастной диапазон - от 26 до 35 лет, а также практически в половине случаев наступление ВБ на фоне использования различных методов контрацепции (барьерный, внутриматочный, прерванный половой акт). Для каждой десятой данная беременность оказалась первой, а у каждой второй из пяти обследовавшихся в анамнезе не отмечались роды.

В то же время, обнаружена тенденция к ухудшению показателей репродуктивного здоровья обследованных женщин за последние 10 лет. Необходимо подчеркнуть, что на фоне отсутствия достоверных различий (р>0,05), для женщин II группы было характерно снижение индекса здоровья в 1,22 раза, более раннее начало половой жизни и увеличение числа половых партнеров, уменьшение частоты применения комбинированных оральных контрацептивов за счет возрастания роли внутриматочных контрацептивов, снижение показателей репродуктивной активности наряду с ростом диагностируемых гинекологических заболеваний (эндометриоз, хронический эндометрит, первичное бесплодие).

На основании изучения клинико-анамнестических характеристик пациенток установлено, что факторами риска наступления ВБ следует считать: нарушенный менструальный цикл, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, оперативные вмешательства, а также гинекологические заболевания - воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные болезни шейки матки, генитальный эндометриоз.

Анализ данных, отображавших место первичного обращения пациенток с ВБ, показал, что, несмотря на отсутствие достоверных различий

(р>0,05), во II группе отмечалось увеличение числа пациенток, первично обращавшихся в женскую консультацию, одновременно с уменьшением количества женщин, местом обращения избравших клиническую больницу.

Основной жалобой обследованных на этапе первичного обращения явилась задержка менструации (практически 95% женщин).

Установлено, что при первичном обращении женщин обеих групп сроки задержки менструации были различны, достоверных отличий по группам при этом выявлено не было. Задержку менструации до 13 дней отмечало большинство пациенток (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах количество пациенток, обратившихся с задержкой до 2 недель, в 3,7 раза превышало число женщин, отмечавших более чем двухнедельную задержку менструации.

Помимо задержки менструации при первичном обращении пациентки, основными жалобами являлись боли различной интенсивности и кровянистые выделения из половых путей.

Количество пациенток, предъявлявших жалобы при первичном обращении на резкие, схваткообразные различной интенсивности боли с иррадиацией в прямую кишку, было практически одинаковым (в среднем 6,2%), с некоторым превалированием их числа в ретроспективной группе (р>0,05).

Жалобы на кровянистые выделения различной интенсивности регистрировались обследованными в 5 раз реже, чем задержка менструации, без достоверных различий по группам (р>0,05).

Данные гинекологического исследования, проведенного при первичном обращении в лечебное учреждение женщинам обеих групп, отличались разнообразием и частотой.

Вероятные признаки беременности (цианоз слизистой влагалища и шейки матки, размягчение матки и ее некоторое увеличение) отмечались при осмотре у девяти из десяти пациенток, а увеличенные придатки с одной стороны - у каждой пятой пациентки без различий по группам (р>0,05).

Резкая болезненность шейки матки при ее смещении, сглаженность и болезненность заднего, бокового сводов влагалища, кровянистые выделения из цервикального канала), диагностировались только у 6,2 % всех женщин в обеих группах.

Анализ объема проведенных исследований в обследованных группах показал достоверные различия применения «золотого стандарта» диагностики ВБ (экстренное определение концентрации р -ХГЧ в сыворотке крови и трансвагинальное эхографическое исследование органов малого таза) при первичном обращении в женскую консультацию. Так, если в I группе полноценный объем необходимого обследования был произведен только у 40,3% пациенток, то во II группе вышеуказанные стандартные диагностические исследования, выполненные у 81,7% женщин (286 случаев обращения в женскую консультацию), позволили 97,6% из них направить в стационар с диагнозом «подозрение на прогрессирующую внематочную беременность» (р<0,05).

Временной интервал с момента поступления в стационар до хирургического вмешательства, несмотря на большое количество пациенток ретроспективной группы, характеризовался незначительным удлинением в группе ретроспективного наблюдения и в среднем был равен 1,3±0,3 суток в I группе и 0,8±0,2 - во II (р>0,05). Выявление жалоб на выраженные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, сопровождавшиеся резкой болезненностью при смещении шейки матки на фоне задержки менструации, определяло необходимость тщательного лабораторно-инструментального обследования с целью подтверждения (исключения) диагноза внематочной беременности.

Характерной особенностью обследованных пациенток явились достоверные различия, выявленные между исследуемыми группами: у больных с ВБ длительность заболевания с момента появления болевых симптомов или кровянистых выделений из половых путей до момента

госпитализации в среднем составила в I группе 8,3±0,6 дня, а во II группе -1,6±0,5 дня (р<0,05).

Большая длительность догоспитального периода у больных ретроспективной группы была обусловлена неполным объемом догоспитального обследования и, как следствие, постановкой неверного диагноза.

Так, сравнение диагнозов, установленных на этапе догоспитального обследования, с интраоперационной их верификацией показало, что частота диагностических ошибок в группе проспективного исследования оказалась в 4 раза ниже (р<0,05), чем в группе ретроспективного исследования (5,1 % и 20,3 % соответственно).

В качестве ошибочных диагнозов в обеих группах фигурировали: обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, дисфункция яичников, самопроизвольный аборт.

В структуре ошибочно выставлявшихся диагнозов отмечались характерные особенности. Так, в I группе из 66 женщин с ошибочным диагнозом чаще диагностировалось «обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции» у 33 (10 %), «дисфункция яичников» - у 15 (4,5 %) и «самопроизвольный аборт» - у 18 (5,5 %). Во II группе ошибочный диагноз направившего учреждения выставлялся 18 пациенткам, из них 12 (3,4 %) - «самопроизвольный аборт», 4 (1,1%) - «обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции» и 2 (0,6 %) женщинам - «дисфункция яичников».

Таким образом, в ретроспективной группе проведение дифференциальной диагностики сводилось в основном к сопоставлению возможной ВБ и обострения воспалительного процесса в придатках матки, что было обусловлено несоблюдением полноценного стандартного обследования с использованием ТВУЗИ и лабораторных критериев, подтверждающих наличие беременности.

В отличие от этого, при установлении диагноза пациенткам проспективной группы более характерными оказались трудности в выборе

между внематочной беременностью и прервавшейся маточной беременностью, что объяснялось как ранним проведением ТВУЗИ (отсутствие ультрозвуковых признаков трофобласта как в полости матки, так и вне её), так и неинформативными показателями р-ХГЧ.

Минимальное время, прошедшее с момента консультации до операции, отмечалось у 6,2 % обследованных с выраженными симптомами «острого живота» (7,0% - в I и 5,4% - во II группах).

Проведенный анализ частоты использования традиционных каналов госпитализации в гинекологический стационар выявил интересную закономерность: более чем в половине случаев направление выдавалось врачом женской консультации или медицинского центра, при этом среди пациенток II группы этот канал госпитализации встречался практически в 1,3 раза чаще (р>0,05), а главное - как это было указано ранее - в 4 раза чаще достоверно определял интраоперационный диагноз.

Канал «скорой помощи» был задействован в силу необходимости экстренной госпитализации только в каждом пятом случае (20,6%), с большей частотой был характерен для пациенток I группы (р>0,05). В то же время поступление в отделение гинекологии самотеком, отмечавшееся практически в каждом десятом случае (9,4%), достоверно реже (р<0,05) выявлялось в группе проспективного наблюдения (15,2% и 4,0% соответственно).

Результатом совместной работы врачей амбулаторного звена и хирургической клиники явилась возможность госпитализации в стационар 77,2 % женщин с прогрессирующей, ненарушенной трубной беременностью.

Этот факт доказывает целесообразность разработки и внедрения программ, позволяющих проводить раннюю диагностику внематочной беременности, госпитализацию в стационар соответствующего уровня для дифференциального выбора оптимального доступа и объема хирургического лечения.

На госпитальном этапе максимально проявились различия в стратегии амбулаторного обследования. В ретроспективной группе жалобы пациенток, поступивших в стационар, отличались от таковых при первичном обращении к врачу: у них чаще отмечались жалобы, характеризовавшие клинику прервавшейся внематочной беременности (боли внизу живота различной интенсивности, в том числе с иррадиацией в прямую кишку, кровянистые выделения из половых путей).

Пациентки II группы, наоборот, характеризовались практически полной идентичностью жалоб при первичном обращении и поступлении в стационар.

Типичные жалобы, отмечавшиеся обследованными женщинами при поступлении в стационар, отличались отсутствием достоверных различий по группам (р>0,05) и были представлены: задержкой менструации (94,7% - в I, 96,2% - во II группе), кровянистыми выделениями из половых путей (36,1% и 21,1%), схваткообразными болями внизу живота различной интенсивности (19,4% и 12,3% соответственно).

Одновременно с этим необходимо отметить, что достоверные различия (р<0,05), выявленные при сопоставлении предъявлявшихся пациентками обеих групп жалоб: на резкую болезненность внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (чаще в I группе - 61,8% и 9,1% соответственно), а также на периодически возникающие тянущего характера боли внизу живота, либо отсутствие болезненности (чаще во II группе - 23,9% и 78,9%).

Данные гинекологического исследования в обеих группах отличались разнообразием и частотой. В подавляющем большинстве случаев (более 95% в обеих группах) отмечался цианоз слизистой влагалища и шейки матки; болезненность в области придатков матки при пальпации в 1,5 раза чаще выявлялась среди пациенток I группы (р>0,05). Такие симптомы, как резкая болезненность шейки матки при ее смещении (21,2% - в I группе, 7,3% - во II), сглаженность и болезненность заднего и бокового сводов влагалища

(18,4% и 6,6% соответственно) также были более характерными для ретроспективной группы (р<0,05).

В обеих группах более половины пациенток были прооперированы в течение ближайших 2-х часов после поступления. Но если для пациенток I группы (66,4%) данная необходимость была обусловлена клиникой «острого живота», вызванной внутрибрюшным кровотечением, то для женщин II группы (57,4%) экстренное лапароскопическое вмешательство проводилось после подтверждения диагноза путем проведения эхографического исследования влагалищным доступом.

В случае отсутствия клиники «острого живота» причиной длительного предоперационного периода у 30 (9,1%) больных I группы был неправильно выставленный первоначальный диагноз. Ошибочно были диагностированы: «обострение хронического сальпингоофорита» - у 15 (4,5 %) женщин, «дисфункция яичников» - у 10 (3,1 %) женщин, «угроза самопроизвольного выкидыша» - у 5 (1,5 %) женщин. Этим пациенткам назначалась консервативная противовоспалительная и симптоматическая терапия, проводилось обследование до получения данных за ВБ.

В группе проспективного исследования частота диагностических ошибок составила всего 0,9 % (р<0,05 по сравнению с ретроспективной группой). Ошибочный диагноз «апоплексия яичника» был выставлен 3 (0,9%) женщинам, поступившим с признаками внутрибрюшного кровотечения. Пациентки были прооперированы эндоскопическим доступом в течение 1-го часа с момента поступления в стационар. Интраоперационно подтвержден гемоперитонеум и была диагностирована прервавшаяся по типу разрыва трубы ВБ.

Отсутствие четких критериев ВБ по данным лабораторно-инструментальных методов обследования обусловило отсроченное оперативное лечение в 1 группе в 27 (8,2%,), а во II группе - в 77 (22,0 %) случаях (пациентки с прогрессирующей трубной беременностью малого срока). Проведенное в стационаре дообследование, включавшее в себя

проведение эхографического исследования, мониторирование лабораторных маркеров беременности, позволило уточнить диагноз и провести полноценное хирургическое лечение.

Следует особо подчеркнуть, что указанные пациентки находились в удовлетворительном состоянии при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, а средняя продолжительность периода дооперационного наблюдения в стационарных условиях варьировала в обеих группах от 2 до 6 суток и составила в среднем 4,1 ±0,3 суток.

Особое место в подтверждении клинического диагноза отводилось диагностической лапароскопии. Показанием к использованию данного метода диагностики в I группе (10,3% всех случаев) служила необходимость проведения экстренной дифференциальной диагностики между ВБ и различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, причем в случае верификации ВБ хирургическое лечение осуществлялось лапаротомным доступом. Во II группе преимуществом проведения диагностического эндоскопического вмешательства (в том числе и планового) являлась возможность одномоментного хирургического лечения выявленной патологии (13,4%). Необходимо особо отметить, что в 17 случаях (5,2%) у пациенток ретроспективной и в 4 (1,1%) - проспективной группы проведение данной процедуры не способствовало уточнению клинической ситуации, а, наоборот, по сути только затрудняло постановку правильного диагноза. Таким образом, неинформативность данных, полученных после диагностической лапароскопии, отмечалась у обследованных I группы почти в 5 раз чаще, чем у пациенток II (р<0,05).

В целом опасность включения лапароскопии в алгоритм диагностики ранних сроков ВБ стала очевидной после анализа «стертых» диагнозов эктопической беременности и развившихся впоследствии внутрибрюшных кровотечений после разрыва трубы. Вероятно, отсутствие структурных изменений трубы с наличием в ней беременности, не нарушающей в силу малых размеров плодного яйца (до 5-7 мм) анатомических особенностей,

может послужить источником ложноотрицательных результатов диагностики ненарушенной трубной беременности в ранние (до 3 недель) сроки.

Как более выраженная длительность предоперационного обследования, так и большая частота диагностических ошибок у женщин ретроспективной группы объяснялись недостаточной обеспеченностью лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием, неудовлетворительным взаимодействием между учреждениями догоспитальной помощи и стационаром, отсутствием современных диагностических возможностей при оказании помощи больным с ВБ.

Указанные причины оказали негативное влияние на состояние больных. Чаще происходило нарушение целостности маточной трубы, отмечалось увеличение объема кровопотери, ухудшение гемодинамических показателей.

Значительное сокращение времени обследования и повышение качества оказываемой медицинской помощи произошло за счет организованного взаимодействия учреждений догоспитальной помощи и стационара, наличия круглосуточной эндоскопической службы и УЗИ-мониторинга.

В отличие от представленной ранее картины, в группе проспективного исследования принципиально иной представлялась диагностика заболевания и методы его лечения.

Результаты проведенных исследований показали, что среди современных методов диагностики внематочной беременности наиболее информативны определение Р-ХГЧ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопия. Вместе с тем изолированное применение только одного из приведенных методов обследования редко способствовало правильной постановке диагноза. Диагностическая значимость каждого метода находилась в прямой зависимости от срока беременности.

При сроке ВБ до 3-4 недель наиболее информативен был мониторинг Р-ХГЧ в сыворотке крови в сочетании с ТВУЗИ (98,3 %), а проведение

лапароскопии не давало высокую диагностическую ценность (65,4%). При сроке беременности более 4 недель сохранялась высокая диагностическая ценность сочетанного мониторинга (3-ХГЧ и ТВУЗИ (99,5 %), увеличивалась значимость ТВУЗИ с 68,6% до 97,1% и лапароскопии с 65,3% до 97,4 %.

В группе проспективного исследования была проведена дооперационная диагностика (по результатам клинико-анамнестических данных, ультразвукового мониторинга и определения (3-ХГЧ) у 350 женщин. При этом срок беременности в среднем составил 4,3±0,2 недели.

Таблица 1

Информативность различных методов диагностики внематочной

беременности

Методы диагностики ВБ

Срок беременности р-хгч ТВУЗИ Р-ХГЧ+ ТВУЗИ Лапароскопия

До 4 недель 83,7% 68,6% 98,3% 65,3%

Более 4 недель 92,5% 97,1% 99,5% 97,4%

Сочетанное применение количественного исследования уровня р -ХГЧ в сыворотке крови и УЗИ (предпочтительно трансвагинального) позволяли не только выставлять диагноз, но и проводить динамический мониторинг за течением ВБ и эффективностью лечения.

Определение р-ХГЧ в сыворотке крови было проведено всем 350 пациенткам. Качественный анализ был положителен в 100 % случаев. Результаты исследований показали, что для постановки диагноза ВБ при наличии ультразвуковых признаков внематочной беременности достаточен был уровень Р-ХГЧ не ниже 1500 МЕ/л.

Однократное трансвагинальное сканирование позволило диагностировать внематочную беременность у 247 (70,6 %) женщин. Остальным женщинам проводилось повторное ТВУЗИ. При постановке и уточнении диагноза ВБ руководствовались основными критериями ультразвуковой диагностики для данной патологии. При этом наиболее

информативной оказалось визуализация образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности и свободной жидкости в брюшной полости - у 124 (35,4%), а также образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности без свободной жидкости - у 90 (25,7%). По эктопически расположенному плодному яйцу с живым эмбрионом (с/б+) диагноз был выставлен у 78 (22,3%) пациенток, а по эктопически расположенному эмбриону (с/б-) - у 55 (15,7%). Наличие плодного яйца в канале шейки матки служило основанием для постановки диагноза шеечной беременности (3 случая - 0,9%) наряду с дополнительными ультразвуковыми признаками данной патологии: отсутствием плодного яйца в матке; гиперэхогенностью эндометрия; неоднородностью миометрия; матки в виде песочных часов, расширения канала шейки матки; плацентарной ткани в канале шейки матки; закрытого внутреннего зева.

Одним из наиболее достоверных критериев при ТВУЗИ являлась визуализация утолщенного от 11 до 25 мм эндометрия без признаков деструкции (отмечено у 311 пациентки - 88,9%). Гораздо менее информативными были: расширение полости матки за счет передне-заднего размера от 10 до 26 мм, наличия жидкостного содержимого (гематометры) и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия (у 22 женщин -6,3%), визуализация М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм (в 17 случаях - 4,8%).

Существенные различия по локализации плодного яйца в зависимости от принадлежности к группе выявлены не были. Так, эктопическая локализация плодного яйца в ампулярном отделе обнаружена у 166 (50,3%) пациенток I группы и 194 (55,4%) - Н-ой; в истмическом отделе - у 92 (27,9%) и 89 (25,4%); в фимбриальном отделе - у 47 (14,2%) и 39 (11,1%); в интерстициальном отделе - у 10 (3,0%) и 12 (3,4%) соответственно. Случаи шеечной беременности были представлены в каждой группе тремя (0,9%) примерами, а яичниковой - одним (0,3%) - в I и двумя (0,6%) - во II группах.

Интраоперационно у пациенток были выявлены следующие варианты эктопической беременности: трубная (прервавшаяся по типу наружного или внутреннего разрыва плодовместилища, прогрессирующая), яичниковая и шеечная. В зависимости от группы достоверно (р<0,05) менялась и частота форм ВБ, что в немалой степени обусловливало возможности выбора объема оперативного вмешательства. Так, если среди пациенток I группы превалировала трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы (61,9%) или трубного аборта (20,6%), то во II группе -преобладали (р<0,05) прогрессирующие формы ВБ (77,1%). И, наоборот, у женщин из 1 группы значительно реже диагностировались прогрессирующая ВБ (17,5%), а у пациенток из II - прервавшаяся ВБ (по типу разрыва маточной трубы - 13,5%, по типу трубного аборта - 9,3%).

Характеризуя интраоперационную кровопотерю, отмечавшуюся у обследованных больных, необходимо отметить, что у большинства (78,9 %) больных II группы объем кровопотери был минимальным. Наибольшая частота кровопотери в объеме 500 мл и более встречалась в I группе (42,4 %), что объяснялось высокой частотой разрыва маточной трубы (во II группе кровопотеря в объеме более 500 мл не отмечалась).

В группе ретроспективного исследования предпочтение при выборе хирургического доступа отдавалось лапаротомному вмешательству (93,0%). Напротив, у большинства (96,3%) больных II группы были выполнены эндоскопические операции: туботомия (70%), тубэктомия (13,7%), выдавливание плодного яйца (11,1%), рассечение маточного угла (2,2%), резекция яичника (0,6%). Необходимо отметить, что радикальные операции выполнялись у 14,6% женщин: тубэктомия - у 13,7%, тубэктомия с иссечением маточного угла - у 0,9%.

Таким образом, у пациенток проспективной группы органосохраняющие операции были выполнены: из 345 случаев трубной локализации ВБ - в 277 (79,1%), из 3 случаев шеечной локализации ВБ - во всех 3 случаях (на фоне применения метотрексата), 2 случая яичниковой

беременности завершились овартоэктомией. Аналогичные показатели по ретроспективной группе характеризовались достоверным отличием (р<0,05): количество произведенных тубэктомий соответствовало 238 (73,0%) из 326 ВБ, локализованных в маточных трубах, все 3 случая шеечной беременности завершились гистерэктомией, 1 случай яичниковой беременности -овариоэктомией.

Длительность пребывания больных с внематочной беременностью в стационаре была различной в исследуемых группах. Сокращение сроков дооперационного обследования и высокая частота эндоскопических операций в группе проспективного исследования привела к снижению длительности пребывания больных в стационаре по сравнению с группой ретроспективного исследования с 9,5±0,3 суток до 3,1±0,6 суток (р<0,05).

Проведенное гистологическое исследование маточных труб позволило определить, что их состояние зависело от срока беременности, размеров плодного яйца, наличия или отсутствия сопутствующей гинекологической патологии (эндометриоз, хронический сальпингит).

При трубном аборте в сроке 4-5 недель и локализации плодного яйца в ампулярном и фимбриальном отделах наблюдались незначительные структурные изменения в маточных трубах. Макроскопически наблюдалось локальное утолщение маточной трубы округлой или овальной формы размером от 10,0 до 20,0 мм, гиперемия серозной оболочки трубы с цианотичным оттенком над местом прикрепления плодного яйца.

При интерстициальной локализации ВБ ввиду значительного мышечного слоя, окружающего данный отдел трубы, прерывание беременности происходило позднее. Отмечалось разрушение эндосальпинкса, отек, истончение, начальная локальная пенетрация якорными ворсинами в мышечной оболочке. При сроке беременности 5-6 недель и более мышечная и серозная оболочки представлялись резко растянутыми и истонченными, наблюдались нарушения микроциркуляции (варикозное расширение вен, снижение плотности микрососудов).

Структурные изменения в маточной трубе (отек стромы, лимфатическая инфильтрация собственной пластинки эндосальпинкса, расширение лимфатических сосудов, пролиферация мезотелиальных клеток) наблюдались на протяжении 5 мм от ложа плодного яйца. При ампулярной и фимбриальной локализации плодного яйца глубина инвазивного роста трофобласта была ограничена пределами слизистой оболочки. Плодное яйцо располагалось преимущественно в просвете трубы, постепенно растягивая его. Поэтому степень растяжения стенки трубы и начало отслойки зависели от размеров плодного яйца и срока гестации.

Результаты проведенных исследований показали, что при диаметре плодного яйца не более 8-10 мм (сроке беременности не более 4-5 недель) наблюдались минимальные повреждения в маточной трубе. Это свидетельствовало в пользу возможности сохранения маточной трубы при трубном аборте и локализации в ампулярном или фимбриальном отделе маточной трубы в сроке беременности до 4 недель беременности, что и было с успехом осуществлено в 32 случаях (9,1%) при аналогичной ситуации у женщин проспективной группы. Таким образом, при трубном аборте, ампулярной или фимбриальной локализации плодного яйца диаметром не более 10 мм было возможно проведение органосохраняющей операции.

Помимо срока беременности и размера плодного яйца на степень повреждения маточной трубы оказывали влияние сопутствующие факторы: хронический сальпингит и наружный генитальный эндометриоз. Наружный генитальный эндометриоз выявлен у 10 (3%) больных с локализацией плодного яйца в ампулярном отделе диаметром не более 10 мм. «Заживающие» имплантаты визуализировались на всем протяжении маточной трубы, гистологически были представлены в виде кистозно-расширенных желез, окружены рубцовой тканью при отсутствии функционирующей стромы. С учетом рубцовых изменений маточной трубы, несмотря на размеры плодного яйца менее 10 мм, рациональным решением было удаление этой трубы. Микроскопически было характерно наличие инфильтрации, развитие

соединительной ткани, склероз артериол и венул, атрофия гладко-мышечных клеток. Макроскопически стенка маточных труб была утолщена, фиброзирована, с наличием соединительно-тканных перегородок. Очевидно, что сохранение маточной трубы с признаками хронического сальпингита и повреждением эндосальпинкса на всем протяжении было крайне нецелесообразно. Данное обстоятельство оказалось решающим при выполнении тубэктомии у 47 (13,4%) пациенток II группы.

При локализации плодного яйца в культе маточной трубы, а также в случае разрыва трубы в интерстициальном отделе вопрос её сохранения не дискутировался, производилась тубэктомия.

Данный объем хирургического вмешательства был абсолютно адекватным при имевших место значительных анатомических изменениях в самом тонком отделе маточной трубы: практически отсутствие эндосальпинкса, резкое истончение, отек мышечной и серозной оболочек.

При истмической локализации плодного яйца и разрыве маточной трубы с учетом анатомических особенностей данного отдела трубы (длина 20 мм и диаметр от 2 до 4 мм) мы считали целесообразным проводить тубэктомию. Данное оперативное вмешательство в обеих группах было произведено у 181 пациентки (26,6%) при истмической локализации плодного яйца (р>0,05).

При локализации ВБ в ампулярном отделе у 104 (15,3%) женщин при разрыве маточной трубы проводилось её удаление; у 256 (37,6%) пациенток при прогрессирующей ВБ - органосохраняющие операции, достоверно чаще выполнявшиеся у пациенток II группы (р<0,05).

Таким образом, степень деструкции маточной трубы при ВБ находится в прямо пропорциональной зависимости от топографии плодного яйца и гестационного срока. Определяющим фактором при решении вопроса о сохранении органа может быть оценка типа и величины разрыва, характера и степени повреждений маточной трубы.

Изучены основные показатели течения послеоперационного периода у пациенток обеих групп, включавшие в себя характеристику послеоперационного болевого синдрома, температуры, и т.д.

Длительность болевого синдрома у больных в I группе была в 3,4 раза (р<0,05) дольше, чем во II группе (7,1±0,3 и 2,1±0,7 суток, соответственно). Максимальная температура тела не превышала субфебрильные показатели в обеих группах, но её нормализация отмечалась в 1,5 раза (р>0,05) быстрее во II группе (2,7±0,5 и 4,1±0,3 суток соответственно).

Частота послеоперационных осложнений была в 4,5 раз (р<0,05) ниже во II группе, а средние показатели продолжительности пребывания в стационаре оказались в I группе в 3 раза больше (р<0,05).

Особого внимания заслуживали пациентки с кровопотерей 500 мл и более, относившиеся исключительно к I группе. Изучены особенности течения послеоперационного периода и лабораторные показатели у 85 больных с ВБ с объемом кровопотери 500 мл и более. Из них в послеоперационном периоде 25 больным проводилось традиционное лечение, 60 больным наряду с традиционным лечением проводились плазмаферез и плазмаферез в сочетании с ЭЛОК (эндоваскулярное лазерное облучение крови).

Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных в зависимости от использования дополнительных методов лечения.

Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика и своевременное преимущественно эндоскопическое лечение больных II группы исключало возможность дополнительного использования таких дорогостоящих методов, как плазмаферез, ЭЛОК и позволяло добиться при этом адекватных результатов.

Анализ полученных данных показал, что для пациенток I группы характерным оказалось более длительное сохранение болевого синдрома в послеоперационном периоде (7,1+0,3 суток), продолжительный фебрилитет-

нормализация температуры лишь на 4,1 ±0,3 сутки, высокая частота послеоперационных осложнений (31,7%), гемотрансфузий (33,3%) и, как следствие, увеличение длительности пребывания больной в стационаре (9,5±0,3 суток).

Результаты исследования состояния больных II группы показали, что в послеоперационном периоде купирование болевого синдрома происходило в среднем на 2,1±0,2 сутки, нормализация температуры тела на 2,9±0,3 сутки после хирургического вмешательства; у пациенток данной группы до 1,4 % снизилась частота послеоперационных осложнений, а длительность пребывания больной в стационаре при этом была ограничена 3,1±0,4 сутками (р<0,05).

Наблюдение после проведенного хирургического лечения пациенток I группы заключалось в проведении спустя 1-2 месяца обязательного осмотра врачом женской консультации, назначении лабораторных анализов и УЗИ. Принципиальное различие в ведении пациенток II группы отмечалось в разработанной программе реабилитации, включавшей в себя диагностику всех гинекологических заболеваний, применение КОК в течение 4-6 месяцев, курс физиотерапевтических процедур, обследование на ИППП и обязательную санацию совместно с половым партнером (антимикробные препараты, антимикотики, эубиотики, иммунотропные лекарственные средства).

Отдаленные результаты лечения больных с внематочной беременностью оценивались по характеру менструальной функции, параметрам качества жизни, показателям репродуктивного здоровья обследованных пациенток.

Анализ методов контрацепции, применявшихся у женщин в послеоперационном периоде, выявил существенные различия между пациентками двух групп. В частности, в группе ретроспективного исследования женщины предпочитали распространенные, но недостаточно надежные средства контрацепции: презерватив и прерванный половой акт (до

89,4% от всех обследованных). Кроме того, в 3% случаев использовалась ВМК. Иная ситуация складывалась в группе проспективного исследования, где 91,4% женщин принимали КОК, рекомендованные им в первые 6 месяцев после операции. По истечению данного срока продолжили прием КОК 32 % женщин, при этом случаев использования ВМК отмечено не было.

С целью оценки анатомо-фукционального состояния маточных труб контрольная лапароскопия была проведена через 3 месяца 100 женщинам (II группа), перенесшим эндоскопические органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности и заинтересованных в наступлении маточной беременности в будущем. Проходимость оперированной маточной трубы оказалась сохранена у 79 (79%), состояние эндотелия маточной трубы расценено как удовлетворительное у 55 (55%) женщин. Периампулярные спайки выявлены у 42 (42%) женщин. Наличие рубцовой ткани в зоне операции после туботомии выявлено у 16 (16%) женщин. Таким образом, анатомо-функциональное состояние маточных труб после эндоскопических органосохраняющих операций у подавляющего большинства женщин было удовлетворительным.

В сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты репродуктивного здоровья женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции: 100 женщин (I группа) и 130 женщин (II группа). Наступление беременности у пациенток II группы, перенесших лапароскопические вмешательства, отмечено у 76 (58,5 %). Следует подчеркнуть, что наступление маточной беременности отмечено чаще у женщин, перенесших эндоскопические органосохраняющие (туботомия, милкинг) операции по поводу прогрессирующей внематочной беременности при локализации плодного яйца в ампулярном и фимбриальном отделах - 49 (64,5%), реже при локализации в интерстициальном и истмическом отделе -12 (15,8%) женщин, значительно реже после трубного аборта - у 10 (13,2%) и после разрыва маточной трубы - у 5 (6,6%).

Получены данные об отдаленных результатах лечения 35 больных, которым была произведена пластика единственной маточной трубы на стадии прогрессирующей внематочной беременности (II группа). Через 12 месяцев маточная беременность наступила у 15 женщин, а в дальнейшем, через 24 месяца, еще у 6 пациенток, что составило 60% и достоверно не отличалось от результатов восстановления фертильности при прогрессирующей внематочной беременности (64,5%) у женщин с обеими маточными трубами.

Значительно реже отмечено наступление маточной беременности у пациенток I группы (38,6%).

Изучение качества жизни 245 пациенток (70 - из I и 175 - из II группы), перенесших оперативное лечение по поводу ВБ, включало в себя характеристику основных параметров, определявших эту величину: физической активности, психического состояния, социального и ролевого функционирования, сексуальной удовлетворенности.

На снижение физической активности в раннем послеоперационном периоде указывали пациентки обеих групп, но более выраженные симптомы отмечали пациентки в I группе, что, вероятно было связано с доступом оперативного вмешательства.

Психическое состояние пациенток обеих групп следовало считать благополучным (р>0,05). Такие показатели, как ощущение подавленности, унылого и депрессивного состояния; случаи ослабления памяти; ощущение неудовлетворенности своей личной жизнью; чувство рассеянности, невозможность сконцентрировать внимание и ощущение эмоциональной нестабильности находились на средних значениях (1,5 балла в I группе и 1,5-1,2 балла во II группе).

Во II группе пациенток отмечалось некоторое улучшение социальных контактов в обществе в сравнении с женщинами I группы (1,1 против 1,5 балла), за исключением параметра «отношения с родственниками», где у опрошенных женщин обеих групп достоверных изменений не возникало.

Анализ балльной оценки социального признака «нетерпимость по отношению к другим людям» не выявил существенных различий в сравниваемых группах женщин, что может быть объяснено личностными особенностями пациенток.

Роль женщины в трудовом коллективе и дома выглядела предпочтительнее во II группе пациенток в сравнении с 1-ой.

Анализ полученных результатов показал, что пациентки II группы в меньшей степени отмечали изменение сексуальных желаний (1,1 балла), реже испытывали чувство дискомфорта при половом акте (1,3 балла), чем женщины I группы (соответственно 1,2 и 1,6 балла), что, по-видимому, связано со страхом повторной операции (р>0,05).

Характерные изменения сексуальной неудовлетворенности и оценки привлекательности также реже испытывали пациентки II группы (1,0 и 1,2 балла) в сравнении с женщинами I группы (1,5 - 1,3 балла). Пациентки данной группы связывали это в том числе и с наличием у них на передней брюшной стенке послеоперационного рубца, что вызывало чувство стеснения при сексуальном контакте.

Субъективная оценка женщиной состояния своего здоровья производилась самой респонденткой на основании ее собственной оценки с на, изменения функции мочеиспускания и кишечника, наличия или отсутствия болей внизу живота и итоговой оценки состояния здоровья.

Анализ полученных данных позволил выявить отсутствие нарушений сна, дизурических расстройств у большинства обследованных обеих групп (61,1 % и 75,9 %, 72,1 % и 75,7 % соответственно).

Боли внизу живота не возникали и не беспокоили 20,2 % опрошенных пациенток I группы и 81,8 % - Н-ой. При этом постоянные боли были характерны для 9,1% женщин I группы, и не отмечались вовсе среди опрошенных пациенток II группы.

На основании проведенного исследования в I группе большинство обследованных (57,1%) оценили текущее состояние здоровья как

удовлетворительное; 28,4 % чувствовали себя хорошо, а 14,5 % опрошенных женщин - плохо. В II группе больных данные процентные соотношения субъективной оценки своего здоровья распределились следующим образом: удовлетворительное - 45,5 %, хорошее - 52,7 %, плохое - 1,8 %.

Таким образом, результаты проведенного исследования наглядно продемонстрировали на примере пациенток II группы преимущества применения медико-организационных технологий с целью ранней диагностики ВБ, оказания современной высокотехнологичной помощи больным с данной патологией, и доказали их не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость, позволяя рекомендовать к широкому клиническому использованию.

Изучение особенностей течения послеоперационного периода у больных, перенесших ВБ, в зависимости от объема кровопотери, оперативного доступа и объема хирургического лечения показало, что при анализе ретроспективных данных в послеоперационном периоде у женщин, оперированных по поводу внематочной беременности, отмечалась сравнительно с проспективными показателями большая частота послеоперационных осложнений. При этом своевременная диагностика и рациональное лечение приводили к 4-кратному снижению частоты осложнений (р<0,05) в условиях современного подхода к ведению пациенток с ВБ.

Применение современных медико-организационных технологий способствовало выявлению прогрессирующей формы внематочной беременности в проспективном наблюдении в 3 раза чаще по сравнению с данными ретроспективного исследования (78,8 % и 24,3 % соответственно); преимущественному выполнению во время оперативного вмешательства органосохраняющего объема операции (в 3,2 раза чаще); большей частоте наступления в послеоперационном периоде маточной беременности (в 2,5 раза чаще).

Выводы

1. Наиболее частой клинической формой ВБ является трубная беременность различной локализации, отмечавшаяся более чем у 96% женщин с данным диагнозом. Наименее распространенными формами ВБ являются шеечная (0,8%) и яичниковая (0,4%) беременности.

2. Факторами риска ВБ следует считать: воспалительные заболевания матки и придатков (67,4%), нарушенный менструальный цикл (51,3%), инфекции, передаваемые половым путем (47,5%), а также оперативные вмешательства на органах брюшной полости (36,5 %).

3. Наиболее информативным для диагностики ВБ при сроке до 4 недель является определение (5-ХГЧ в сыворотке крови в сочетании с ТВУЗИ (99,5%); тогда как при сроке более 4 недель при сохранении высокой диагностической ценности комбинированного (Р-ХГЧ+ТВУЗИ) исследования увеличивается значимость лапароскопии с 65,3% до 97,4% в 5-6 недель (р>0,05).

4. Возможность выбора оптимальной хирургической тактики в пользу органосохраняющей операции (туботомия, milking) предопределены соблюдением алгоритма диагностики ВБ и ведения пациентки на амбулаторном этапе. Своевременная постановка диагноза ВБ (на сроке беременности 3-4 недели) достоверно чаще позволяет сохранять маточные трубы, ограничиваясь выполнением реконструктивно-пластических операций.

5. Осложненные формы ВБ (разрыв маточной трубы, кровопотеря более 500 мл, анемия, геморрагический шок) являются, как правило, следствием недостатков ведения амбулаторного этапа: позднего обращения к врачу (46,4%), отсутствия возможности проведения экстренного обследования (59,7%), диагностических ошибок (20%).

6. Отдаленные результаты лечения больных с внематочной беременностью показывают, что применение современных медико-организационных технологий позволяет улучшить показатели качества жизни у подавляющего большинства (98,2%) пациенток, снизить частоту

послеоперационных осложнений (до 1,4%), уменьшая при этом длительность пребывания больной в стационаре до 3 суток; увеличивая частоту последующего наступления маточной беременности в 3 раза.

7. Экономический эффект от внедрения современных медико-организационных мероприятий по ведению пациенток с ВБ предполагает уменьшение времени пребывания в стационаре (за счет укорочения пред-послеоперационного периода) и снижение затрат на лечение осложненных форм ВБ.

Практические рекомендации

1. Информативная ранняя диагностика и своевременно проведенное лечение больных с внематочной беременностью основаны на преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями оказания медицинской помощи. На этапе женской консультации или поликлиники - сбор анамнеза, общее объективное и специальное гинекологическое исследование, клиническое обследование, УЗИ-мониторинг, определение (3- ХГЧ в динамике; при подозрении на внематочную беременность - немедленная госпитализация в стационар.

2. Стационарное обследование больных с внематочной беременностью включает в себя: сбор анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследование, клиническое обследование, определение Р-субъединицы ХГЧ, ТВУЗИ.

3. Неотложные оперативные вмешательства у женщин с внематочной беременностью должны проводиться в гинекологических отделениях с круглосуточно организованной эндовидеохирургической помощью.

4. Методом выбора хирургического лечения больных с внематочной беременностью является эндоскопическая органосохраняющая операция в оптимальном объеме. При прогрессирующей беременности - туботомия, удаление плодного яйца.

5. У пациенток, прооперированных по поводу ВБ, реабилитация репродуктивного здоровья основана на выявлении и лечении сопутствующих ВБ гинекологических заболеваний и состояний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Тер-Овакимян А.Э., Бабичева И.А, Барабанова О.Э., Каушанская Л.В., Стрекалова Е.Л. Современные технологии в лечении острых гинекологических заболеваний // Здравоохранение и медицинская техника.- Москва, 2005.-Т.9, № 23.-С.24-26.

2. Гаспаров A.C., Тер-Овакимян А.Э., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Ререкин И.А., Каушанская Л.В., др. Новая концепция оказания помощи при ОГЗ // Ремедиум.- Москва, 2006.-JV» 5.-С.23-27.

3. Гаспаров A.C., Каушанская Л.В., Дубинская Е.Д., Довлетханова Э.Р. Осложнения при применении вспомогательных репродуктивных технологий, требующие стационарного лечения // Тезисы XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону,7-9 сентября 2006г.- Ростов-на-Дону,2006,- С.72-73.

4. Гаспаров A.C., Бабичева И.А., Каушанская Л.В., Хилькевич Е. Г., Торгомян A.A. Концепция оказания экстренной помощи в гинекологии // Тезисы XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону,7-9 сентября 2006г.- Ростов-на-Дону,2006,- С.87-88.

5. Гаспаров A.C., Каушанская Л.В., Дубинская Е.Д., Колесников Д.И., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Тер-Овакимян А.Э. Современная концепция оказания помощи больным с внематочной беременностью //Известия ВУЗов Северо-Кавказкого региона. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии. Естественные науки. Спецвыпуск. -2006.-С.70-73

6. Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д., Векилян О.М., Каушанская Л.В. Отдаленные результаты лечения больных с внематочной беременностью в единственной маточной трубе // IV Международный конгресс «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий» (проблемы и решения)». Москва, 17-19 мая 2007г.- Москва,2007.- С. 16.

7. Каушанская Л.В., Довлетханова Э.Р., Ререкин И.А., Колесников Д.И. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у

женщин с внематочной беременностью // IV Международный конгресс «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий» (проблемы и решения)». Москва, 17-19 мая 2007 г.- Москва, 2007,- С.26.

8. Гаспаров A.C., Хилькевич Е. Г., Каушанская Л.В., Векилян О.М., Хачатрян А.Н., Дегтярева Е.В. Дифференциально-диагностические критерии различных форм внематочной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- Москва, 2007. -С.390 - 392.

9. Каушанская Л.В. Прогностические критерии эффективности лечения больных с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- Москва,2007. -С.392 - 393.

10. Гаспаров A.C., Каушанская Л.В., Хилькевич Е.Г., Довлетханова Э.Р., др. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии // Краткое руководство для врачей акушеров - гинекологов, анестезиологов -реаниматологов, ординаторов,студентов медицинских вузов, врачей скорой медицинской помощи, фельдшеров и акушерок / Под редакцией акад. РАМН В. А. Серова,- «ГЭОТАР-МЕДИА», 2007.- 245с.

11. Гаспаров A.C., Каушанская Л.В., др. Руководство по амбулаторно - поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии // Руководство для врачей женских консультаций, поликлиник, работников фельдшерско -акушерских пунктов / Под редакцией Акад. РАМН В.И. Кулакова, проф В.Н. Прилепской, проф В. Е. Радзинского.- «ГЭОТАР-МЕДИА», 2007.- 1037с.

12. Гаспаров A.C., Хилькевич Е.Г., Каушанская Л.В. Оптимизация тактики ведения больных с внематочной беременностью // Проблемы репродукции. Спецвыпуск. Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьн».-МедиаСфера, 2008. - С. 269 - 270.

13. Каушанская Л.В. Особенности клинического течения внематочной беременности //Российский вестннк акушера — гинеколога. МедиаСфера, 2008. - № 4,Т.8. - С.59 - 61.

14. Каушанская JI.В. Основы патогенетической терапии массивной кровопотери при внематочной беременности // Естественные и технические науки,- Москва, 2008. - №5 (37). - С.95-96.

15. Каушанская Л.В. Терапия острой массивной кровопотери при внематочной беременности // Естественные и технические науки,- Москва, 2008. - №5 (37). - С.97-98

16. Каушанская Л.В. Эффективность хирургического лечения больных с внематочной беременностью // Естественные и технические науки.-Москва, 2008. - №5 (37). - С.99-100

17. Салов И.А., Каушанская Л.В. Параметры качества жизни женщин, перенесших внематочную беременность // Саратовский научно -медицинский журнал. - 2009. - № 4, Том 5. - С.531-533.

18. Каушанская Л.В., Салов И.А. Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе // Саратовский научно — медицинский журнал. — 2009. - № 4, Том 5. -С.537-540.

19. Каушанская Л.В. Медицинские и организаторские аспекты диагностики внематочной беременности на догоспитальном этапе // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 7 (112). — С.88 -92.

20. Каушанская Л. В. Тактика ведения больных с внематочной беременностью // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 7 (112). - С.92 - 95.

21. Гаспаров A.C., Хилькевич Е.Г., Каушанская Л.В., Векилян О.М. Современная тактика ведения больных с внематочной беременностью -«Лапороскопия до разрыва маточной трубы» (медико - организационные аспекты) // Проблемы репродукции. Спецвыпуск IV международный конгресс по репродуктивной медицине.- МедпаСфера, 2010. - С. 233 -234.

Внематочная беременность: патогенез, клшшка, диагностика, отдаленные результаты лечения

Каушанская Людмила Владимировна В работе расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении ВБ. Особенности клинического течения ВБ в современных условиях позволили определить значимость дифференциально-диагностических критериев заболевания в различные сроки гестации. Выявлены приоритетные направления в диагностике и лечения больных с внематочной беременностью.

Разработанная и внедренная программа лечебно-диагностических мероприятий с учетом патогенеза заболевания обеспечила условия для проведения эндовидеохирургических операций, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, реабилитацию репродуктивного здоровья.

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с ВБ (частота наступления маточной беременности, качество жизни) в зависимости от клинического течения, вида доступа, объема хирургического лечения подтвердил преимущества органосохраняющих оперативных методик, способствующих увеличению частоты наступления и вынашивания последующих желанных беременностей.

Ectopic pregnancy: pathogenesis, clinic, diagnostics, the remote results

of treatment

Kaushanskaya Ludmila Vladimirovna In work representation about pathogenesis, diagnostics and treatment of ectopic pregnancy is expanded. Features of clinical current of ectopic pregnancy in modern conditions have allowed to define the importance of diagnostic criteria of disease in various terms of gestation. Priority directions in diagnostics and treatments of patients with ectopic pregnancy are revealed.

The developed and introduced program of medical-diagnostic actions has provided conditions for carrying out videosurgical operations directed on preventive maintenance of postoperative complications, rehabilitation of reproductive health.

The carried out comparative analysis of the remote results of treatment of patients with ectopic pregnance (frequency of approach uterine pregnancy, quality of life) depending on a clinical current, a kind of access, volume of surgical treatment has confirmed advantages the operative techniques promoting increase of frequency of approach desired pregnancy.

Список сокращений

ВБ внематочная беременность

Р-ХГЧ хорионический гонадотропин человека

ТВУЗИ трансвагинальное ультразвуковое исследование

УЗИ ультразвуковое исследование

НЛФ недостаточность лютеиновой фазы

ПМС предменструальный синдром

ЭКО и ПЭ экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона

ИСМ искусственное осеменение спермой мужа

ИСД искусственное осеменение спермой донора

ИППП инфекции передаваемые половым путем

ЭЛОК эндоваскулярное лазерное облучение крови

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ВМК внутриматочная контрацепция

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,7 уч.-изд. Л. Заказ №300. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО типография «Альтаир». 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Ахтарский, 6. Тел.: 234-19-67

 
 

Оглавление диссертации Каушанская, Людмила Владимировна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

1.1 Эпидемиология, классификация, терминологи.

1.2 Этиология патогенез внематочной беременности.

1.3 Современные методы диагностики внематочной беременности.

1.4.Современные методы лечения внематочной беременности.

1.5 Реабилитация женщин, перенесших внематочную беременность.

1.6 Эффективные, квантовые методы и системная цитокинотерапия в неотложной гинекологии.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА (КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА), ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

ГЛАВА 6. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Каушанская, Людмила Владимировна, автореферат

По данным 2007 года, в Российской Федерации диагностировано 48344 случая внематочной беременности (ВБ) [83]. Материнская смертность от ВБ в 2007 году имела место в 13 случаях, что составило 3,4 % всех её причин.

ВБ стабильно занимает 3-4 места в структуре причин материнской смертности индустриально развитых стран мира, 5-е - в РФ [31,51]. Обсуждение проблемы на последнем, XIX Всемирном Конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2009), показало, что диагностика, выбор метода лечения, определение объема хирургического вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования.

До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое - среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [11,26,33].

В последние годы, в связи с ростом частоты воспалительных заболеваний и наружного генитального эндометриоза, отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев внематочной беременности - более чем в 2 раза по сравнению с данными исследований 70-х годов, нередко с атипичным клиническим течением [8, 26]. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу ВБ занимают одно из первых мест и составляют около 50 % [40,90].

В современном мировом здравоохранении существует «золотой стандарт» диагностики ВБ: приоритетное значение имеет исследование сыворотки крови на наличие ß-ХГЧ в сочетании с трансвагинальной эхографией для локации трофобласта - в матке или вне её. Несмотря на достижения последних лет в диагностике ВБ, сохраняется высокая частота разрывов маточной трубы и внутрибрюшных кровотечений. В этих условиях приходится выполнять радикальные операции (удаление маточной трубы), требуется длительная и дорогостоящая реабилитация. В последующем перенесенные осложнения ВБ оказывают отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщин и их качество жизни.

Как несомненной, так и дискутабельной в настоящее время представляется информативная ценность лапароскопии. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и выбрать адекватный метод лечения [86]. Но это становится возможным не ранее определенного срока ВБ, прежде всего, трубной локализации: до 2,5-3 недель прогрессирующая трубная беременность не деформирует маточную трубу, что резко увеличивает частоту ложно-отрицательных результатов. Многие авторы отмечают эндовидеохирургию как метод оперативного лечения ВБ с оптимальным положительным эффектом [51, 60]. Несмотря на это, лапароскопическая хирургия так и не стала приоритетной при оказании экстренной медицинской помощи больным с ВБ, только 10% хирургических вмешательств в стране по поводу данной патологии выполняются эндоскопическим доступом.

На сегодняшний день малоизученными остаются следующие вопросы:

- медико-организационные мероприятия по ранней диагностике прогрессирующей ВБ на догоспитальном этапе;

- временные параметры и диагностические критерии лапароскопии при прогрессирующей внематочной беременности.

- состояние репродуктивной функции и качество жизни женщин, перенесших ВБ.

Цель исследования - оптимизация тактики, диагностики, лечения .и реабилитации больных с внематочной беременностью на основе использования современных лечебно-диагностических и организационных медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность основных клинических форм ВБ.

2. Выявить особенности репродуктивного здоровья, характера экст-рагенитальных и гинекологических заболеваний женщин с ВБ для определения ведущих клинических и патогенетических факторов риска развития заболевания.

3. Провести сравнительную оценку информативности стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования в различные сроки беременности с целью доклинической диагностики ВБ.

4. Оценить возможности амбулаторного и стационарного обследования больных с ВБ, значимость дифференциально-диагностических критериев заболевания в выборе хирургической тактики и реабилитации репродуктивной системы.

5. Определить особенности ведения больных с осложненными формами ВБ на догоспитальном этапе (сроки, объем обследования, диагностические ошибки).

6. Изучить особенности послеоперационного периода, репродуктивной функции, качества жизни больных с ВБ в зависимости от длительности догоспитального и предоперационного обследования, оперативного доступа, объема хирургического лечения.

7. Оценить экономическую эффективность предложенных медико-организационных мероприятий по ведению пациенток с ВБ.

Научная новизна исследования

В результате исследования расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении ВБ, сформулировано научно обоснованное заключение о возможностях и путях сохранения репродуктивной функции, повышения качества жизни больных с внематочной беременностью.

Анализ клинико-анамнестических данных позволил выявить факторы риска развития внематочной беременности. Определена значимость дифференциально-диагностических критериев внематочной беременности в различные сроки гестации в зависимости от клинического течения заболевания.

Разработана и внедрена научно обоснованная программа лечебно-диагностических мероприятий у больных с внематочной беременностью с учетом патогенеза заболевания. Применение современных медико-организационных технологий при оказании помощи больным с внематочной беременностью обеспечивает условия для проведения органосохра-няющих операций и направлено на профилактику послеоперационных осложнений, реабилитацию репродуктивного здоровья, увеличение частоты наступления желанной беременности.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения внематочной беременности в современных условиях, выявлены приоритетные направления в диагностике и лечения больных с внематочной беременностью. Определены четкие критерии госпитализации, установлены регламентированные сроки обследования больных с ВБ на догоспитальном этапе.

Показана диагностическая значимость определения концентрации В-ХГЧ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопии в зависимости от срока ВБ. Установлен оптимальный срок проведения лапароскопии при прогрессирующей беременности.

Определены показания к выполнению органосохраняющих операций при трубном аборте и разрыве трубы в зависимости от локализации плодного яйца, срока беременности и наличия сопутствующей гинекологической патологии.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с внематочной беременностью (частота наступления маточной беременности, качество жизни) в зависимости от клинического течения, оперативного доступа, объема хирургического лечения.

Своевременная диагностика, эндоскопические органосохраняющие операции и дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям улучшили показатели качества жизни пациенток после оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности; направленные на сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин, реабилитационные мероприятия позволили увеличить частоту наступления и вынашивания последующих желанных беременностей.

Внедрение разработанной программы диагностики и лечения больных с ВБ оказало положительное влияние как на качество жизни женщин в целом, так и на восстановление репродуктивного здоровья, в частности, увеличило частоту наступления маточной беременности в 1,7 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе патогенеза внематочной беременности лежат возникающие на фоне отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза нарушения репродуктивного здоровья (оперативные вмешательства на органах брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних гениталий, генитальный эндометриоз).

2. Применение современных медико-организационных технологий в диагностике и лечении больных с ВБ, а именно: своевременно проведенное на амбулаторном этапе полноценное обследование, выполнение органосо-храняющего лапароскопического вмешательства, - уменьшает длительность госпитального предоперационного обследования и пребывания в стационаре, существенно снижает количество осложненных форм заболевания, повышает частоту последующих желанных беременностей.

3. Оптимизация работы амбулаторного звена, его оснащенность современным медицинским оборудованием позволяет снизить сроки догоспитального обследования в 3,5 раза, частоту диагностических ошибок - в 4 раза; поступление пациенток с осложненными формами ВБ в стационар - в 2,3 раза.

4. Современная концепция оказания помощи больным с ВБ предполагает раннюю диагностику, исключающую вероятность развития осложненных форм заболевания; выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.

5. Реабилитация репродуктивного здоровья, основанная на выявлении и лечении сопутствующих ВБ гинекологических заболеваний и состояний (миома матки-7,8%, аденомиоз-14,6%, хронический эндометрит-29,8%, хронический аднексит-71,9%, дисбиозы влагалища-30,6%, НЛФ-22,3%, ПМС-27,4%) позволяет восстановить фертильность и добиться наступления беременности у 32,7% женщин с сохраненными маточными трубами, её донашивания и родоразрешения у 21,2%.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (2006), на IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий - проблемы и решения» (2007), на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических, заболеваний» (Москва, 2007), на Втором Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010)

Обсуждение диссертации состоялось на расширенной межклинической конференции и совместном заседании кафедры акушерства гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН (2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная программа используется в повседневной работе акушерами-гинекологами в отделениях реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии городских клинических больниц № 79, 64 г. Москвы, в гинекологическом отделении ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» гинекологическом отделении НУЗ ДКБ ОАО РЖД на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД». Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с курсантами ФПК МР РУДН из разных регионов России и стран ближнего и дальнего зарубежья, тематических семинарах для врачей ЮФО. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 405 источников, из них 90 отечественных и 315 иностранных источников. Работа иллюстрирована 79 таблицами, 9 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедрения"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой клинической формой ВБ является трубная беременность различной локализации, отмечавшаяся более чем у 96% женщин с данным диагнозом. Наименее распространенными формами ВБ являются шеечная (0,8%) и яичниковая (0,4%) беременности.

2. Факторами риска ВБ следует считать воспалительные заболевания матки и придатков (67,4%), нарушенный менструальный цикл (51,3%о), инфекции, передаваемые половым путем (47,5%>), а также оперативные вмешательства на органах брюшной полости (36,5 %).

3. Наиболее информативным для диагностики ВБ при сроке до 4 недель является определение [3 -ХГЧ в сыворотке крови в сочетании с ТВУЗИ (99,5%), тогда как при сроке более 4 недель при сохранении высокой диагностической ценности комбинированного (Р-ХГЧ+ТВУЗИ) исследования увеличивается значимость лапароскопии с 65,3% до 97,4%) в 56 недель (р>0,05).

4. Возможности выбора оптимальной хирургической тактики в пользу органосохраняющей операции (туботомия, milking) предопределены соблюдением алгоритма диагностики ВБ и ведения пациентки на амбулаторном этапе. Своевременная постановка диагноза ВБ (на сроке беременности 3-4 недели) достоверно чаще позволяет сохранять маточные трубы, ограничиваясь выполнением реконструктивно-пластических операций.

5. Осложненные формы ВБ (разрыв маточной трубы, кровопотеря более 500 мл, анемия, геморрагический шок) являются, как правило, следствием недостатков ведения амбулаторного этапа: позднего обращения к врачу (46,4%>), отсутствия возможности проведения экстренного обследования (59,7%>), диагностических ошибок (20%).

6. Отдаленные результаты лечения больных с внематочной беременностью показывают, что применение современных медикоорганизационных технологий позволяет улучшить показатели качества жизни у подавляющего большинства (98,2%) пациенток, снизить частоту послеоперационных осложнений (до 1,4%), уменьшая при этом длительность пребывания больной в стационаре до 3 суток, увеличивая частоту последующего наступления маточной беременности в 3 раза.

7. Экономический эффект от внедрения современных медико-организационных мероприятий по ведению пациенток с ВБ предполагает уменьшение времени пребывания в стационаре (за счет укорочения пред-послеоперационного периода) и снижение затрат на лечение осложненных форм ВБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Информативная ранняя диагностика и своевременно проведенное лечение больных с внематочной беременностью основаны на преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями оказания медицинской помощи. На этапе женской консультации или поликлиники - сбор анамнеза, общее объективное и специальное гинекологическое исследование, клиническое обследование, УЗИ-мониторинг, определение Р- ХГЧ в динамике; при подозрении на внематочную беременность - немедленная госпитализация в стационар.

2. Стационарное обследование больных с внематочной беременностью включает в себя сбор анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследование, клиническое обследование, определение Р-субъединицы ХГЧ, ТВУЗИ.

3. Неотложные оперативные вмешательства у женщин с внематочной беременностью должны проводиться в гинекологических отделениях с круглосуточно организованной эндовидеохирургической помощью.

4. Методом выбора хирургического лечения больных с внематочной беременностью является эндоскопическая органосохраняющая операция в оптимальном объеме. При прогрессирующей беременности - туботомия, удаление плодного яйца.

5. У пациенток, прооперированных по поводу ВБ, реабилитация репродуктивного здоровья основана на выявлении и лечении сопутствующих ВБ гинекологических заболеваний и состояний.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Каушанская, Людмила Владимировна

1. Адамян Л.В. Качество жизни женщин после различных типов гис-терэктомий, выполненных лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным доступами / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, С.И. Аскольская // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 135-148.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 193 с.

3. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова и др. М.: Триада-Х, 2000. - 383 с.

4. Аскольская С.И. Повторные операции в гинекологии / С.И. Аскольская, Л.Г. Кочерян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы науч. тр. М.: ПАНТО-РИ, 2004.-С. 21-22.

5. Блинов А.Ю. Случай ультразвуковой диагностики прогрессирующей яичниковой беременности / А.Ю. Блинов, O.A. Гаврикова // Пренатальная диагностика. 2007. - Т. 6, № 2 . - С. 143-144.

6. Бурлев В.А. Лечение синдрома неадекватной продукции эритро-поэтина у больных с миомой матки / В.А. Бурлев, E.H. Коноводова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы науч. тр. М., 2004. - С. 74-75.

7. Высокие энергии в современной гинекологии / С.Т. Кучухидзе, И.А. Клиндухов, K.P. Бахтияров и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т.З, № 2. - С. 76-82.

8. Гаспаров A.C. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / A.C. Гаспаров, А.Г. Косаченко, A.A. Торгомян // Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. - С. 40-41.

9. Гаспаров A.C. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема: метод, рекомендации / A.C. Гаспаров, В.И. Кулаков, Т.А. Назаренко. М., 2000. - 20 с.

10. Гаспаров A.C. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции. Новый взгляд: клиническая лекция: практ. рук-во / A.C. Гаспаров, И.А. Бабичева, А.Г. Косаченко. М., 2000. - 24 с.

11. Гаспаров A.C. Эктопическая беременность: проблемы диагностики и лечения / A.C. Гаспаров, Л.Ю. Хубоншоева, Е.Г. Хилькевич // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. — М., 2002. — С. 104-105.

12. Гешелин С.А. Допустима ли лапаротомия по Пфанненштилю в ур-гентной ситуации? / С.А. Гешелин // Акушерство и гинекология. 2000. -№2.-С. 58-60.

13. Давыдов А.И. Органосберегающее лечение больных трубной беременностью / А.И. Давыдов, K.P. Бахтияров, И.А. Клиндухов // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. -М., 2002. С. 131-132.

14. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий / Л.И. Дворецкий // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 8. - С. 427433.

15. Диагностика и лечение женского бесплодия: метод, рекомендации / В.И. Кулаков, Т.А. Назаренко, Н.И. Волков и др. М., 2003. — 56 с.

16. Ефимова, М.Р. Общая теория статистики / М.Р. Ефимова, Е.В. Петрова, В.Н. Румянцева. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ИНФА, 1999 - 416 с.

17. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении различных форм трубной беременности / И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, O.A. Алексеечкина, E.H. Кобзев // Эндоскопическая хирургия. 2008. - Т. 14, №3 .-С. 55-58.

18. Истомина Н.Г. Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении эктопической беременности / Н.Г. Истомина,

19. А.Н. Баранов // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Т. 57, № 1 . -С. 109-115.

20. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и не-онатологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова и др. М.: Триада-X, 2001.-336 с.

21. Козлов В.А. Иммуномодулирующая и другие неэритроидные функции эритропоэтина / В.А. Козлов // Иммунология. 2003. - № 1. - С. 5458.

22. Коноводова E.H. Эритропоэтин у плода и новорожденного / E.H. Коноводова // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 13-16.

23. Консура В.Л. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации и повреждения / В.Л. Консура, И.С. Новодержкина, А.К. Кирсанова // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 9-13.

24. Коротовских, Л.И. Актуальные проблемы диагностики трубной беременности в современных условиях / Л.И. Коротовских, В.Н. Прохоров, Т.А. Обоскалова // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - Т. 58, № 5 .-С. 7-8.

25. Косаченко А.Ж. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ж. Косаченко. М., 2001. - 21 с.

26. Косаченко А.Ж. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями с учетом отдаленных результатов лечения: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А.Ж. Косаченко. М., 2005.-42 с.

27. Кравченко-Бережная Н.Р. Коррекция лазерным излучением нарушений транспортной способности альбумина крови при тяжелой механической травме / Н.Р. Кравченко-Бережная, В.В. Мороз, B.JL Консура // Анестезиология и реаниматология. — 2002. № 6. — С. 22-24.

28. Кулаков В.И. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев. М.: ГЭОТАР, 2004. - 320 с.

29. Кулаков В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, O.A. Мынбаев. -М.: Антидор, 2000. - 650 с.

30. Кулаков В.И. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 2004. - № 2. - С. 3-5.

31. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 2002. - № 2. - С. 4-7.

32. Кулаков В.И. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. тр. -М.: ПАНТОРИ, 2004. С. 3-19.

33. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Медицина, 2000. - 383 с.

34. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. Общие положения: метод. рекомендации / В.И. Кулаков, A.C. Гаспаров. М., 2000. - 18 с.

35. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева, И.В. Федоров, П.Г. Жуков и др. М.: Медицина, 2000. - С. 111.

36. Макухина Т.Б. Опыт органосохраняющего лечения шеечной беременности с использованием селективной эмболизации маточных артерий / Т.Б. Макухина, И.О. Князев, P.O. Князев // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - Т. 8, № 1 . - С. 29-31.

37. Малиновская В.В. Виферон: рук-во для врачей / В.В. Малиновская.-М., 2003.-56 с.

38. Манухин И.Б. Состояние системы гемостаза при интраоперацион-ной реинфузии крови у гинекологических больных с геморрагическим шоком / И.Б. Манухин, A.A. Колесов, Ю.А. Евтеева Ю.А // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. М., 2002. - С. 249-250.

39. Манухин И.Б. Эндохирургия в гинекологии: проблемы и перспективы / И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, Х.Д. Авалиани // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. М., 2002. - С. 246-247.

40. Неиндуцированная гетеротопическая беременность / A.M. Кабе-шов, H.H. Пономарев, И.В. Кулакова и др. // Проблемы репродукции. 2009. -Т. 15, № 1 .-С. 70-71.

41. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / A.C. Гаспаров, А.Г. Косаченко, A.A. Торгомян и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. - С. 40-41.

42. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / A.C. Гаспаров, А.Г. Косаченко, A.A. Торгомян и др. //

43. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: сб. тр. М.: Пантори, 2002. - С. 200-203.

44. Опыт применения плазмафереза как компонента интенсивной терапии критических состояний в акушерстве / Л.Д. Белоцерковцева, Н.Л. Нестерова, О.Ю. Емцов и др. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. — Сургут, 2000. С. 12-16.

45. Особенности диагностики сочетанной маточной и эктопической беременности / Е.О. Сазонова, М.М. Высоцкий, М.А. Дигаева и др. // Проблемы репродукции. 2009. - Т. 15, № 4 . - С. 75-76.

46. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В.В. Мороз, Д.А. Останченко, Г.Н. Мещерякова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 4-9.

47. Пересада O.A. Внематочная беременность / O.A. Пересада // Медицинские новости. 2007. - Т. 1, № 2 . - С. 7-17.

48. Петрова Е.В. Внематочная беременность в современных условиях / Е.В. Петрова // Акушерство и гинекология. 2008. - № 1 . - С. 31-33.

49. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / В.Е. Радзинский, А.О. Духин. М.: Изд-во РУДН, 2004. - 174 с.

50. Радзинский. В.Е. Гинекология / В.Е. Радзинский. М.: Изд-во РУДН, 2003.-576 с.

51. Реабилитация гинекологических больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе, Т.А. Дуб-ницкая, Т.А. Федорова и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 3. - С. 45-48.

52. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у больных миомой матки / В.А. Бурлев, A.C. Коноводова, A.C. Гаспаров и др. // Проблемы репродукции. 2003. - № 5. - С. 23-27."."

53. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза / И.Н. Пасечник, Ю.М. Азизов, Е.В. Нику шкин и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2001. — № 3. — С. 41-43.

54. Роль эритропоэтина в патогенезе и лечении железодефицитной анемии при беременности и в послеродовом периоде / Э.К. Айламазян, М.А. Тарасова, А.А. Зайцев и др. // Журналъ акушерства и женскихъ болезней.2003. Т. П1, Вып. 4. - С. 17-22.

55. Руководство по охране репродуктивного здоровья / авт. кол. В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Л.В. Адамян и др. -М.: Триада-Х, 2001. 568 с.

56. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Л.В. Адамян и др. -М., 2001.-211 с.

57. Румянцев А.Г. Эритропоэтин: биологические свойства, возрастная регуляция эритропоэза, клиническое применение / А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов. -М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. 400 с.

58. Савельева Г.М. Настоящее и будущее эндоскопической хирургии в гинекологии / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургии и лечении женских болезней. М.: Медицина, 2001. - С. 24-28.

59. Сазонова Е.О. Клиническое наблюдение сочетанной маточной и внематочной беременности / Е.О. Сазонова, М.А. Дигаева, Л.Р. Гараева // Эндоскопическая хирургия. 2009. - Т. 15, № 4. - С. 60-62.

60. Сидельникова В.М. Механизмы адаптации и дезадаптации гемостаза при беременности / В.М. Сидельникова, Р.Г. Шмаков. М.: Триада-Х,2004. С. 9-26; С. 47-66.

61. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, № 2. - С. 16-22.

62. Синчихин С.П. Вариант лечения шеечной беременности у молодой нерожавшей женщины / С.П. Синчихин, А. Буров, Н. Макаров // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2007. - № 1. - С. 58-62.

63. Случай успешного завершения сочетания брюшной и маточной беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения / Н.М. Есенгалеев, JIM. Кирпичева, И.А. Беляков и др. // Пренатальная диагностика. 2007. - Т. 6, № 3 . - С. 228-229.

64. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: рук-во для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович М.: МИА, 2001. - С. 265-288; 367-407.

65. Соломатина A.B. Ультразвуковая диагностика интерстициальной беременности / A.B. Соломатина, A.B. Демидов // Пренатальная диагностика. -2008.-Т. 7,№ 3 .-С. 180-184.

66. Стрижаков А.Н. Внематочная беременность / Давыдов, Л.Д. , шах-ламова М.Н., Белоцерковцева. М.: Медицина, 2001. - 221 с.

67. Суслопаров Л.А. Эфферентная терапия в гинекологической практике // Гинекология: Новейший справочник / под общ. ред. Л.А. Суслопарова. М.: ЭКСМО; СПб.: Сова, 2004. - С. 576-614.

68. Тотолян A.A. Клетки иммунной системы / A.A. Тотолян, И.С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 231 с.

69. Ускова М.А. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия / М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичев // Проблемы репродукции. 2009. - Т. 15, № 4 . - С. 24-28.

70. Федорова Е.В. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е.В. Федорова, А.Д. Липман. М.: Видар, 2002. - 98 с.

71. Флоренсова Е.В. Диагностика трубной беременности на догоспитальном этапе / Е.В. Флоренсова, М.С. Апарцин, С.И. Кулинич // Гинекология. 2003. - Т.5, № 3. - С. 124-125.

72. Центральный Федеральный округ: медико-демографическая характеристика и состояние репродуктивного здоровья женщин : информац. рук-во. М., 2004. - 133 с.

73. Шалина Р.И. Оценка эффективности применения парентерального препарата Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений / Р.И. Шалина, В.Г. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова // Русский медицинский журнал.-2003.—Т. 11, № 1. — С. 21-27.

74. Шарапова О.В. Материнская смертность в РФ в 2006 г / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко // Главврач. 2008. - № 1 . - С. 24-47.

75. Шарапова О.В. Региональные особенности материнской смертности в Российской Федерации в 2006 г / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королева // Здравоохранение. 2008. - № 3 . - С. 15-35.

76. Шевченко Ю.Л. Безопасное переливание крови: Руководство для врачей / Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт. СПб.: Питер, 2000. - 320 с.

77. Штыров C.B. Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных / C.B. Штыров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - Т. 1, №.2. - С. 86-89.

78. Экстракорпоральные методы терапии в акушерстве и гинекологии / A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова, И.И. Баранов и др. // Российский медицинский журнал. 2002. - № 1. - С. 45-48.

79. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции: метод, рекомендации / A.C. Гаспаров, В.И. Кулаков, И.А. Бабичева и др. -М., 2000.-21 с.

80. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии / В.А. Бурлев, A.C. Гаспаров, E.H. Коноводова и др. // Проблемы репродукции. 2003. - № 6. - С. 59-64.

81. Яковлева Н.В. Малоинвазивные эндоскопические методики в неотложной гинекологии / Н.В. Яковлева // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - Т. 58, № 5. с. 14-15.

82. A case of a methotrexate-resistant ectopic pregnancy in which dacti-nomycin was effective as a second-line chemotherapy / S. Fujioka, Y. Yamashita, S. Kawabe et al.//Fértil Steril.-2009.-Vol. 91, N3.-P. 929.el3-15.

83. A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy / H. Iwama, S. Tsutsumi, H. Igarashi et al. // Am. J. Perinatol. 2008. - Vol. 25, N 1. - P. 33-36.

84. A dedicated ectopic pregnancy team leads to an improvement in patients' Management / S. Lavery, S.A. El-Shawarby, B. Cloke et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. - Vol. 275, N 6. - P. 475-479.

85. A prospective trial on the safety of long-term intensive plasmapheresis in donors / S. Bechtloff, B. Tran-My, H. Haubelt et al. // Vox Sang. 2005. - Vol. 88, N3.-P. 189-195.

86. A rare localisation of ectopic pregnancy—a case of hepatic pregnancy / Z. Jáné, J. Farkasdi, L. Jáger et al. // Magy Seb. 2008. - Vol. 61, N 5. - P. 270272.

87. A serological study of the role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy / M. Jurstrand, J.S. Jensen, A. Magnuson et al. // Sex Transm. Infect. 2007. - Vol. 83, N 4. - P. 319-323.

88. Abdominal compartment syndrome after laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy / S. Soltsman, P. Russo, A. Greenshpun, M. Ben-Ami // J. Minim. Invasive Gynecol.-2008.-Vol. 15, N4.-P. 508-510.

89. Abusheikha N. Extrauterine pregnancy following assisted conception treatment / N. Abusheikha, O. Salha, P. Brinsden // Hum. Reprod. Update. 2000. -Vol. 6, N 1. - P. 80-92.

90. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy / American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet Gynecol. -2008.-Vol. Ill, N6.-P. 1479-1485.

91. Acute postpartum anaemia. Clinical practice and interest of intravenous iron / D.E. Broche, C. Gay, S. Armand-Branger et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2004. - Vol. 32, N 7/8. - P. 613-619.

92. Adams Hillard P.J. Menstrual disorders in the college age female / P.J. Adams Hillard, H.R. Deitch // Pediatr. Clin. North Am. 2005. - Vol. 52, N 1. -P. 179-197.

93. Adamyan L.V. Minimally invasive surgery in gynecologic practice / L.V. Adamyan // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. - Vol. 82, N 3. - P. 347-355.

94. Adhikari S Diagnosis and management of ectopic pregnancy using bedside transvaginal ultrasonography in the ED: a 2-year experience / S. Adhikari, M. Blaivas, M. Lyon / Am. J. Emerg. Med. 2007. - Vol. 25, N 6. - P. 591-596.

95. Aggarwal B. Cytokines from clone to clinic / B. Aggarwal // Arch. Biochem. Biophys. 2000. - Vol. 292. - P. 335-345.

96. Albers J.R. Abnormal uterine bleeding / J.R. Albers, S.K. Hull, R.M. Wesley//Am. Fam. Physician. 2004. - Vol. 69, N8.-P. 1915-1926.

97. Al-Sunaidi M. Ectopic pregnancy after bilateral salpingectomy / M. Al-Sunaidi, C. Sylvestre // Saudi Med. J. 2007. - Vol. 28, N 5. - P. 794-797.

98. Alsunaidi M. Incidence of ectopic pregnancy after assisted reproduction treatment / M. Alsunaidi // Saudi Med. J. 2007. - Vol. 28, N 4. - P. 590592.

99. Analysis of ectopic pregnancy risk factors in own material in years 1993-2002 / A. Brodowska, I. Szydlowska, A. Starczewski et al. // Pol. Merkuriusz. Lek.-2005.-Vol. 18, N 103.-P. 74-77.

100. Annaiah T.K. Ovarian ectopic pregnancy with IUD in situ managed by conservative laparoscopic surgery using the LigaSure V device / T.K. Annaiah, J. Gemmell // J. Obstet. Gynaecol. 2009. - Vol. 29, N 3. - P. 266-268.

101. Annappa M Caesarean section scar ectopic pregnancy presenting as a fibroid / M. Annappa, L. Tripathi, M. Mahendran // J. Obstet. Gynaecol. 2009. -Vol. 29,N8.-P. 774.

102. Arruda Mde S. Cesarean scar ectopic pregnancy: a case report / S. Arruda Mde, H.S. de Camargo Junior // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. - Vol. 30, N 10.-P. 518-523.

103. Assessment of complement activation during membrane-based plasmapheresis procedures / T. Burnouf, M. Eber, D. Kientz et al. // J. Clin. Aphe-resis. 2004. - Vol. 19, N3.-P. 142-147.

104. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy / K. Kuroda, H. Takeuchi, M. Kitade et ai. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009. - Vol. 35, N 3. - P. 520-524.

105. Attenuated sex steroid receptor expression in fallopian tube of women with ectopic pregnancy / A.W. Home, A.E. King, E. Shaw et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. - Vol. 94, N 12. - P. 5146-5154.

106. Attenuation of interstitial inflammation and fibrosis by recombinant human erythropoietin in chronic cyclosporine nephropathy / S.H. Lee, C. Li, S.W. Lim et al. // Am. J. Nephrol. 2005. - Vol. 25, N 1. - P. 64-76.

107. Babikian S. Ruptured ectopic pregnancy presenting 3 years after supracervical hysterectomy / S. Babikian, D.C. Thoma, B.D. Berkey // J. Ultrasound. Med. 2008. - Vol. 27, N 7. - P. 1087-1090.

108. Bajka M. Contraception and bleeding disorders—diagnostic contributions by ultrasound / M. Bajka // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2005. - Vol. 94, N 11.-P. 417-422.

109. Baker J.E. Erythropoietin mimics ischemic preconditioning / J.E. Baker // Vascul. Pharmacol. 2005. - Vol. 42, N 5/6. - P. 233-241.

110. Bakken I J. Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: recent epidemiological findings 1 I.J. Bakken // Curr. Opin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 21, Nl.-P. 77-82.

111. Barnhart K.T. Clinical practice. Ectopic pregnancy / K.T. Barnhart // N. Engl. J. Med. 2009. - Vol. 361, N 4. - P. 379-387.

112. Barnhart K.T. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy / K.T. Barnhart // Hum. Reprod. 2007. - Vol. 22, N 5. - P. 1493; author reply 1494.

113. Bayrak A. Clomiphene citrate-induced follicular development in the presence of an ovarian ectopic pregnancy / A. Bayrak, R.H. Fogle, R.J. Paulson // Fertil. Steril. 2008. - Vol. 89, N 2. - P. 456.el-2.

114. Beris P. Erythropoietin and intravenous iron to save blood in surgery / P. Beris // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2004. - Vol. 93, N 46. - P. 1905-1910.

115. Bhatt S Sonographic evaluation of ectopic pregnancy / S. Bhatt, H. Ghazale, V.S. Dogra // Radiol. Clin. North. Am. 2007. - Vol. 45, N 3. - P. 549-560, ix.

116. Biggs R.L. Concurrent interstitial ectopic pregnancy and appendicitis: a case report / R.L. Biggs, E.F. Magann, J.D. O'Boyle // J. Reprod. Med. 2008. -Vol. 53, N5.-P. 378-381.

117. Bignardi T. Current evidence about treatments for ectopic pregnancy: need for a rethink on RCTs / T. Bignardi, G. Condous // Hum. Reprod. Update. -2009.-Vol. 15, N2.-P. 261-262.

118. Bignardi T. Is ultrasound the new gold standard for the diagnosis of ectopic pregnancy? / T. Bignardi, D. Alhamdan, G. Condous // Semin. Ultrasound. CT MR. 2008. - Vol. 29, N 2. - P. 114-120.

119. Bilateral simultaneous ectopic pregnancy / J. Martinez, A.C. Cabis-tany, M. Gonzalez et al. // South Med. J. 2009. - Vol. 102, N 10. - P. 1055-1057.

120. Bilateral tubal ectopic pregnancy and failed methotrexate therapy: a case report / L. Attia, R. Ben Temime, S. Elhoussaini et al. // Tunis Med. 2008. -Vol. 86, N4.-P. 411-412.

121. Bilateral tubal pregnancy after natural conception: a case report / O. Marpeau, E. Barranger, A. Cortez et al. // J. Reprod. Med. 2005. - Vol. 50, N 3.-P 222-224.

122. Bjartling C. Deoxyribonucleic acid of Chlamydia trachomatis in fresh tissue from the Fallopian tubes of patients with ectopic pregnancy / C. Bjartling, S. Osser, K. Persson // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007. - Vol. 134, N 1.-P. 95-100.

123. Bjartling C. The frequency of salpingitis and ectopic pregnancy as epidemiologic markers of Chlamydia trachomatis / C. Bjartling, S. Osser, K. Persson // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79, N 2. - P. 123-128.

124. Blyth M. Ectopic pregnancy in primary ciliary dyskinesia / M. Blyth, D. Wellesley // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 3. - P. 358.

125. Burgstaler E.A. Blood component collection by apheresis / E.A. Burgstaler // J. Clin. Apheresis. 2005.-Vol. 21, N2.-P. 142-151.

126. Cabar F.R. Ectopic pregnancy following levonorgestrel emergency contraception / F.R. Cabar, P.P. Pereira, M. Zugaib // Contraception. 2009. - Vol. 80, N 2. - P. 227; author reply 227-228.

127. Capillary electrophoresis for monitoring the effects of plasmapheresis: A feasibility study / A. Larsson, K. Schneider, L.O. Hansson et al. // Transfus. Apheresis Sci. 2005. - Vol. 33, N l.-P. 19-23.

128. Care pathways for ectopic pregnancy: a population-based cost-effectiveness Analysis / V. Seror, F. Gelfucci, L. Gerbaud et al. // Fértil. Steril. -2007. Vol. 87, N 4. - P. 737-748.

129. Catastrophic ectopic pregnancy: Mismanagement or misfortune? / K. Afifi, E. Elhamamy, A. Treharne, A. Wright // J. Obstet. Gynaecol. 2009. -Vol. 29, N6.-P. 558-559.

130. CB1 expression is attenuated in Fallopian tube and decidua of women with ectopic pregnancy / A.W. Home, J.A. Phillips, N. Kane et al. // PLoS One.- 2008. -Vol. 3, N 12. e3969.

131. Cervical ectopic pregnancy on the portio: conservative case management and clinical review / B. Kraemer, H. Abele, M. Hahn et al. // Fértil. Steril.- 2008. Vol. 90, N 5. - P. 2011 .el-4.

132. Cervical ectopic pregnancy successfully treated with local methotrexate Injection / I. Cerveira, C. Costa, F. Santos et al. // Fertil. Steril. 2008. -Vol. 90, N 5. - P.2005.e7-2005.el0.

133. Cesarean scar ectopic pregnancy / E. Kucera, P. Krepelka, L. Krofta, J. Feyereisl // Ceska Gynekol. 2007. - Vol. 72, N 3. - P. 207-213.

134. Chandrasekhar C. Ectopic pregnancy: a pictorial review / C. Chan-drasekhar // Clin Imaging. 2008. - Vol. 32, N 6. - P. 468-473.

135. Changing trends in the laparoscopic management of ectopic pregnancy in a London district general hospital: 7-years experience / F.O. Odejinmi, M.I. Rizzuto, R.E. Macrae, V. Thakur // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 6.-P. 614-617.

136. Chapron C. Treatment of ectopic pregnancy in 2000 / C. Chapron, H. Fernandez, J.B. Dubuisson // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2000. -Vol. 29, N4.-P. 351-361.

137. Chen Y.X. Primary ovarian choriocarcinoma mimicking ectopic pregnancy managed with laparoscopy / Y.X. Chen, J. Xu, W.G. Lv, X. Xie // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2008. - Vol. 29, N 2. - P. 174-176.

138. Cheong Y. Controversies in the management of ectopic pregnancy / Y. Cheong, T.C. Li // Reprod. Biomed. Online. 2007. - Vol. 15, N 4. - P. 396402.

139. Chinese herbal medicines in the treatment of ectopic pregnancy / W. Dengfeng, W. Taixiang, H. Lina et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. -N 4. - CD006224.

140. Chlamydia trachomatis infections and the risk of ectopic pregnancy in Khon Kaen women / C. Pientong, T. Ekalaksananan, N. Wonglikitpanya et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009. - Vol. 35, N 4. - P. 775-781.

141. Chou L.L. Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmental salpingectomy / L.L. Chou, M.C. Huang // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2008. -Vol. 47, N2.-P. 203-205.

142. Coleman T. Science review: recombinant human erythropoietin in critical illness: a role beyond anemia? / T. Coleman, M. Brines // Crit. Care. 2004. -Vol. 8, N5.-P. 337-341.

143. Combined local and systemic methotrexate treatment of viable ectopic pregnancy: outcomes of 31 cases / N. Smorgick, Z. Vaknin, M. Pansky et al. // J. Clin. Ultrasound. 2008. - Vol. 36, N 9. - P. 545-550.

144. Comprehensive MR Imaging of Acute Gynecologic Diseases / M. Dohke, Y. Watanabe, A. Okumura A. et al. // RadioGraphics. 2000. - Vol. 20. -P. 1551-1566.

145. Concurrent ruptured ectopic pregnancy and appendicitis / N. Hien, K. Le, C. Le et al. // J. Am. Board. Fam. Pract. 2005. - Vol. 18, N 1. - P. 63-66.

146. Condous G. Ectopic pregnancy: challenging accepted management strategies / Condous G. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009. ~ Vol. 49, N 4. -P. 346-351.

147. Conservative treatment of an early ectopic pregnancy in a cesarean scar with systemic methotrexate—case report / A.C. Iyibozkurt, S. Topuz, F. Gungor et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 35, N 1. - P. 73-75.

148. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar / O. Graesslin, F. Dedecker, C. Quereux et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 105, N4.-P. 869-871.

149. Cornual ectopic pregnancy. A report of a case and five-year-retrospective review / L. Ramírez Arreóla, L.A. Nieto Galicia, A. Escobar Valencia, M.A. Cerón Saldaña // Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - Vol. 75, N 4. - P. 219-223.

150. Corticelli A, Conservative management of cervical ectopic pregnancy: case report and review of literature / A. Corticelli, M. Grimaldi, E. Caporale // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 35, N 4. - P. 297-298.

151. Cruz Martínez R. Non-broken, angular, and ectopic pregnancy of 22 weeks / R. Cruz Martinez, N. García Salazar, G. Manzanares // Ginecol. Obstet. Mex. 2008. - Vol. 76, N 7. - P. 417-420.

152. Current trends in the treatment of ectopic pregnancy / D. Mure§an, F. Stamatian, D. Ona et al. // Chirurgia (Bucur). 2008. - Vol. 103, N 1. - P. 73-78.

153. Datta S. Tubal endometriosis mimicking an ectopic pregnancy / S. Datta, A. Priddy // J. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 24, N 7. - P. 838-839.

154. De Los Ríos J.F. Bilateral ectopic pregnancy / J.F. De Los Ríos, J.D. Castañeda, A. Miryam // J. Minim. Invasive. Gynecol. 2007. - Vol. 14, N 4. -P. 419-427.

155. Deprez F.C. MDCT diagnosis of a ruptured ectopic pregnancy / F.C. Deprez, A. Bodart // JBR-BTR. 2009. - Vol. 92, N 2. - P. 117.

156. Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive cases of cornual ectopic pregnancy / R. MacRae, O. Olowu, M.I. Rizzuto, F. Odejinmi // Arch. Gynecol. Obstet. 2009. - Vol. 280, N 1. - P. 59-64.

157. Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy / G.S. Lee, S.Y. Hur, I. Kown et al. // J. Clin. Ultrasound. 2005. - Vol. 33, N 4. - P. 190-192.

158. DiLuigi A.J. Ruptured ectopic pregnancy with contralateral adnexal torsion after spontaneous conception / A.J. DiLuigi, D.B. Maier, C.A. Benadiva // Fértil. Steril. 2008. - Vol. 90, N 5. - P. 2007.el-3.

159. Dodd J. Treatment for women with postpartum iron deficiency anaemia / J. Dodd, M.R. Dare, P. Middleton // Cochrane. Database. Syst. Rev. -2004. Vol. 18, N 4. - CD004222.

160. Dursun P. Ovarian ectopic pregnancy after ICSI-ET: a case report and literature review / P. Dursun, M. Gultekin, H.B. Zeyneloglu // Arch. Gynecol. Obstet.-2008.-Vol. 278, N2.-P. 191-193.

161. Ectopic pregnancies and reproductive capacity after Chlamydia trachomatis positive and negative test results: a historical follow-up study / B. Andersen, L. Ostergaard, E. Puho et al. // Sex. Transm. Dis. 2005. - Vol. 32, N 6. - P. 377-381.

162. Ectopic pregnancy / R. Lehner, E. Kucera, S. Jirecek et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. - Vol. 263, N 3- - P. 87-92.

163. Ectopic pregnancy and medical abortion / C. Shannon, L.P. Brothers, N.M. Philip et al. // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 104, N 1. - P. 161-167.

164. Ectopic pregnancy following levonorgestrel emergency contraception: a case Report / B. Ghosh, V. Dadhwal, D. Deka et al. // Contraception. 2009. -Vol. 79, N2.-P. 155-157.

165. Ectopic pregnancy in a breast cancer patient receiving trastuzumab / P. Berveiller, O. Mir, E. Sauvanet et al. // Reprod. Toxicol. 2008. - Vol. 25, N 2. -P. 286-288.

166. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization / E.L. Hois, J.F. Hib-beln, M.J. Alonzo et al. // J. Clin. Ultrasound. 2008. - Vol. 36, N 2. - P. 123-127.

167. Ectopic pregnancy in a uterine perforation site / A.H. Nassar, I. Cha-rara, A.K. Nawfal et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 201, N 1. - el5-16.

168. Ectopic pregnancy in Jos Northern Nigeria: prevalence and impact on subsequent fertility / J. Musa, P.H. Daru, J.T. Mutihir, I.A. Ujah // Niger. J. Med. 2009. - Vol. 18, N 1. - P. 35-38.

169. Ectopic pregnancy in tubal remnant stump after ipsilateral adnexect-omy for cystic teratoma / E. Sturlese, G. Retto, V. Palmara et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2009. - Vol. 280, N 6. - P. 1015-1017.

170. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002) / J. Coste, J. Bouyer, S. Ughetto et al. // Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19, N 9. - P. 2014-2018.

171. Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization / S.K. Van Den Eeden, J. Shan, C. Bruce et al. // Obstet. Gynecol. -2005.-Vol. 105, N5.-P. 1052-1057.

172. Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: a look at the donor egg Population / E.R. Rosman, D.A. Keegan, L. Krey et al. // Fértil. Steril. -2009.-Vol. 92, N5.-P. 1791-1793.

173. Ectopic pregnancy rates with frozen compared with fresh blastocyst transfer / S.H. Jun, A.A. Milki // Fértil. Steril. 2007. - Vol. 88, N 3. - P. 629-631.

174. Ectopic pregnancy rupture—can it be prevented? / A. Knafel, P. Basta, K. Skotniczny et al. // Ginekol. Pol. 2009. - Vol. 80, N 10. - P. 734-739.

175. Ectopic pregnancy with oral contraceptive use / H.H. Lin, M.C. Huang, C.J. Lin, C.P. Chen // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 47, N 3. -P. 341-342.

176. Ectopic pregnancy: a heart beating case / I.M. Dennert, H. van Dongen, F.W. Jansen // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. - Vol. 15, N 3. - P. 377379.

177. Ectopic pregnancy: criteria to decide between medical and conservative surgical treatment? / M. Canis, D. Savary, J.L. Pouly et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2003. - Vol. 32, N 7, Suppl. - P. 54-63.

178. Ectopic pregnancy: role of laparoscopic treatment / S. Ehrenberg-Buchner, S. Sandadi, N.S. Moawad et al. // Clin. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 52, N3.-P. 372-379.

179. Ectopic pregnancy—an analysis of 180 cases / A.K. Majhi, N. Roy, K.S. Karmakar, P.K. Banerjee // J. Indian. Med. Assoc. 2007. - Vol. 105, N 6. -P. 308,310, 312 passim.

180. Effect of plasmapheresis on serum beta-endorphin levels / T. Bender, K. Polner, I. Barna et al. // Blood. Purif. 2005. - Vol. 23, N 2. - P. 141-143.

181. Efficacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy / D. Jurkovic, J. Ben-Nagi, D. Ofilli-Yebovi et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 30, N 1. -P. 95-100.

182. El Bishry G. The role of single serum progesterone measurement in conjunction with beta hCG in the management of suspected ectopic pregnancy / G. El Bishry, S. Ganta // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 4. - P. 413-417.

183. El Hakim E. Concurrent bilateral ectopic pregnancy after recurrent miscarriages in a fertile Woman / E. El Hakim, D. Cahill // J. Obstet. Gynaecol. -2009.-Vol. 29, N4.-P. 359.

184. Elito J. Tubal patency after clinical treatment of unruptured ectopic pregnancy / J. Elito, K.K. Han, L. Camano // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005. -Vol. 88, N3.-P. 309-313.

185. Ellis H. Salpingectomy for ruptured ectopic pregnancy / H. Ellis // J. Perioper. Pract. 2008. - Vol. 18, N8.-P. 361-362.

186. Endometrial cysteine-rich secretory protein 3 is inhibited by human chorionic gonadotrophin, and is increased in the decidua of tubal ectopic pregnancy / A.W. Home, W.C. Duncan, A.E. King et al. // Mol. Hum. Reprod. 2009. - Vol. 15, N5.-P. 287-294.

187. Endometrial gene expression in early pregnancy: lessons from human ectopic Pregnancy / R.F. Savaris, A.E. Hamilton, B.A. Lessey, L.C. Giudice // Reprod. Sci.-2008.-Vol. 15,N 8.-P. 797-816.

188. Endometrial inhibin/activin beta-B subunit expression is related to decidualization and is reduced in tubal ectopic pregnancy / A.W. Home, S. van den Driesche, A.E. King et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. - Vol. 93, N 6. - P. 2375-2382.

189. Extracorporeal blood treatment (EBT) methods in SIRS/Sepsis / R. Bellomo, P.M. Honore, J. Matson et al. // Int. J. Artif. Organs. 2005. - Vol. 28, N5.-P. 450-458.

190. Farrell S.A. Management of ectopic pregnancy through a posterior colpotomy: two cases / S.A. Farrell, H. Al-Ghasham // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2008. Vol. 30, N 12. - P. 1137-1139.

191. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study / J. Bouyer, N. Job-Spira, J.L. Pouly et al. // BJOG. 2000. - Vol. 107, N 6. - P. 714-721.

192. Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy / S. Helmy, E. Sawyer, D. Ofili-Yebovi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 30, N 7. - P. 988-993.

193. Free fluid in Morison's pouch on bedside ultrasound predicts need for operative intervention in suspected ectopic pregnancy / C. Moore, W.M. Todd, E. O'Brien, H. Lin // Acad. Emerg. Med. 2007. - Vol. 14, N 8. - P. 755-758.

194. Fylstra D.L. Uteroperitoneal fistula formation after proximal salpingectomy with harmonic scalpel resulting in a third consecutive fallopian tube ectopic pregnancy: a case report / D.L. Fylstra // J. Reprod. Med. 2009. - Vol. 54, N 5. -P. 330-332.

195. Gaber-Patel K. Thirteen-week cornual ectopic pregnancy / K. Ga-ber-Patel, M.D. Smith // Am. J. Emerg. Med. 2009. - Vol. 27, N 7. - P. 900.el-2.

196. Georgilis K. Conservative management of PI / K. Georgilis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 900. - P. 309-315.

197. Gerson R.F. Primary extrauterine ovarian choriocarcinoma mistaken for ectopic pregnancy: sonographic imaging findings / R.F. Gerson, E.Y. Lee, E. Gorman // AJR Am J Roentgenol. 2007. - Vol. 189, N 5. - P. W280-283.

198. Gestational trophoblastic neoplasia following molar ectopic pregnancy: a case Report / P.D. Soares, O.L. Costa, L.A. Costa, I. Maesta // J. Reprod. Med. 2008. - Vol. 53, N 8. - P. 579-582.

199. Giarenis I.Cervical ectopic pregnancy after endometrial ablation: a case report / I. Giarenis, J. Shenoy, E. Morris // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. -Vol. 277, N6.-P. 567-569.

200. Godin M. The role of erythropoietin / M. Godin // Soins. 2004. -Vol. 688, Suppl.-P. 5.

201. Guerriero S. Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx / S. Guerriero, S. Ajossa, M.P. Lai // Hum. Reprod. 2000. - Vol.15. - P. 1568-1572.

202. Haemodynamics in leptospirosis: effects of plasmapheresis and continuous venovenous haemofiltration / T. Siriwanij, C. Suttinont, T. Tantawichien et al. // Nephrology (Carlton).-2005.-Vol. 10,N1.-P. 1-6.

203. Hart R. Virtual reality simulation training can improve technical skills during laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy / R. Hart, K. Kar-thigasu, R. Garry // BJOG. 2007. - Vol. 114, N 5. - P. 656.

204. Hassan I. Ectopic pregnancy within a Cesarean section scar /1. Hassan, A. Lower, C. Overton // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 29, N 4. -P. 475-476.

205. Hazebroek E.J. Concurrent tubal ectopic pregnancy and acute appendicitis / E.J. Hazebroek, O. Boonstra, E. van der Harst // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. - Vol. 15, N 1. - P. 97-98.

206. Henderson P.M. Ectopic pregnancy with Implanon / P.M. Henderson, M.D. Gillespie // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2007. - Vol. 33, N 2. -P. 125-126.

207. Henry-Suchet J. PID: clinical and laparoscopic aspects / J. HenrySuchet // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2000. - Vol. 900. - P. 301-308.

208. Heterotopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer / H.Y. Chin, F.P. Chen, C.J. Wang et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 86, N3.-P. 411-416.

209. Heterotopic pregnancy: simultaneous intrauterine and ectopic pregnancy following IVF treatment with the birth of a healthy child / K. Lautmann, I. Staboulidou, M. Wüstemann et al. It Ultraschall Med. 2009. - Vol. 30, N 1. - P. 71-73.

210. High titers of Chlamydia trachomatis antibodies in Brazilian women with tubal occlusion or previous ectopic pregnancy / A.C. Machado, E.M. Gui-maräes, E. Sakurai et al. // Infect. Dis. Obstet Gynecol. 2007. - Ab. 24816.

211. Holland M.G. Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar / M.G. Holland, J.L. Bienstock // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 111, N 2, Pt. 2. - P. 541-545.

212. Hope N. Клинический случай: гетеротопическая беременность в цикле ЭКО у женщины, оперированной по поводу пограничной опухоли яичника / N. Hope, L. Rombauts // Проблемы репродукции. 2008. - Т. 14, № 1. -С. 42-43.

213. Hsu С.С. Ovarian pregnancy resulting from cornual fistulae in a woman who had undergone bilateral salpingectomy / C.C. Hsu, T.T. Yang, C.T. Hsu // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83, N 1. - P. 205-207.

214. Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar / Q. Yang, S. Piao, G. Wang et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. -Vol. 16, N4.-P. 432-436.

215. IL-6 and IL-8 response to erythropoietin therapy in radical hysterectomy / M. Hyllner, A. Avail, J.P. Bengtson et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. -2005. Vol. 49, N 1. - P. 47-51.

216. Immunopathological and histopathological aspects of ectopic implantation with possible effect on fertility disorders / E. Kucera, J. Madar, J.E. Jirasek et al. // Ceska Gynekol. 2004. - Vol. 69, Suppl. 1. - P. 3-8.

217. Increased expression of uteroglobin associated with tubal inflammation and ectopic pregnancy / A.A. Quintar, J.H. Mukdsi, M. del Valle Bonaterra et al. // Fertil. Steril.-2008.-Vol. 89, N6.-P. 1613-1617.

218. Indications and limits of recombinant human erythropoietin in intensive care unit / C. Ventre, S. Rousseau, J. Albanese et al. // Ann. Fr. Anesth. Rea-nim. -2004. Vol. 23, N 7. - P. 714-721.

219. Interstitial pregnancy: a rare type of ectopic pregnancy / E. Tim-merman, J.P. Roovers, W.M. Ankum, P.J. Hajenius // Ned. Tijdschr Geneeskd.2008.-Vol. 152, N 14.-P. 787-791.

220. Interventions for tubal ectopic pregnancies / P.J. Hajenius, B.W. Mol, P.M. Bossuyt et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2000. - Vol. 2. -CD000324.

221. Irvine L.M. Ectopic pregnancy: a 1 in 1.4 x 10, (8) patient / L.M. Irvine, M.E. Setchell // J. Obstet. Gynaecol. 2009. - Vol. 29, N 5. - P. 448-449.

222. Is uterine artery embolization for cervical ectopic pregnancy always safe? / P. Martineiii, G.M. Maruotti, R. Oppedisano et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 758-763.

223. Janjua A. Ectopic pregnancy after caesarean section sterilization / A. Janjua, J. Beasley // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. - Vol. 147, N 1. -P. 114-115.

224. Jee B.C. Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer: a meta-analysis / B.C. Jee, C.S. Suh, S.H. Kim // Gynecol. Obstet. Invest.2009. Vol. 68, N 1. - P. 53-57.

225. Jelkmann W. Beneficial and ominous aspects of the pleiotropic action of erythropoietin / W. Jelkmann, K. Wagner II Ann. Hematol. 2004. - Vol. 83, N 11.-P. 673-686.

226. Jelkmann W. Molecular biology of erythropoietin / W. Jelkmann I I Intern. Med. 2004. - Vol. 43, N 8. - P. 649-659.

227. Jia-Rong Z Eutopic or ectopic pregnancy: a competition between signals derived from the endometrium and the fallopian tube for blastocyst implantation / Z. Jia-Rong, L. Shuang-Di, W. Xiao-Ping // Placenta. 2009. - Vol. 30, N 10.-P. 835-839.

228. Joosoph J. Tubal ectopic pregnancy following bilateral salphingec-tomies / J. Joosoph, A. Siow // Singapore Med. J. 2007. - Vol. 48, N 8. - P. 787788.

229. Kafali H. Ectopic pregnancy following embolisation of congenital arteriovenous Malformation / Kafali H // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. 278, N6.-P. 603.

230. Kaur Pandher D Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy—report of three cases / D. Kaur Pandher, A. Shehgal // Nepal. Med. Coll. J. 2009. - Vol. 11, N 1. -P. 64-65.

231. Khawaja N. Uterine artery ligation for the management of ruptured cornual ectopic pregnancy / N. Khawaja, T. Walsh, B. Gill // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. - Vol. 118, N 2. - P. 269.

232. Kiley J. Cesarean scar ectopic pregnancy in a patient with multiple prior cesarean sections: a case report / J. Kiley, L.P. Shulman // J. Reprod. Med. -2009.-Vol. 54, N4.-P. 251-254.

233. Kourounis G.S. Managing anemia in gynecologic surgery with postoperative administration of recombinant human epoetins / G.S. Kourounis, G.D. Michail, G.L. Adonakis // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 32, N 1. -P. 68-70.

234. Kulp J.L. Ectopic pregnancy: diagnosis and management / J.L. Kulp, K.T. Barnhart // Womens Health (Lond Engl). 2008. - Vol. 4. - P. 79-87.

235. Lahman M.K. Dreams of my daughter: an ectopic pregnancy / M.K. Lahman // Qual Health Res. 2009. - Vol. 19, N 2. - P. 272-278.

236. Laiyemo R. Management of suspected ectopic pregnancy: An audit from East Kent NHS Hospital Trust / R. Laiyemo, G. Etokowo // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 2. - P. 209-212.

237. Lalos A. Reproductive outcome after surgical treatment of ectopic pregnancy / A. Lalos, L. Kjellberg, O. Lalos // Gynecol. Obstet. Invest. 2000. -Vol. 49, N4.-P. 227-230.

238. Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy / S. Ng, S. Hamontri, I. Chua et al. // Fertil. Steril. 2009. - Vol. 92, N 2. - P. 448452.

239. Laparoscopic management of a ruptured unilateral live twin ectopic pregnancy in a Jehovah's Witness / V. Karanjgaokar, P. Shah, Y. Nicholson, C. Spence-Jones // J. Obstet. Gynaecol. 2009. - Vol. 29, N 6. - P. 557-558.

240. Laparoscopic management of ectopic pregnancy / M. Gajewska, P. Kaminski, M. Wielgos et al. // Neuro Endocrinol Lett. 2008. - Vol. 29, N2,-P. 267-271.

241. Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy / D.C. Ding, T.Y. Chu, S.P. Kao et al. // JSLS. 2008. - Vol. 12, N 3. - P. 273-276.

242. Larko O. Photodynamic therapy / O. Larko // Australas J. Dermatol. 2005. - Vol. 46, Suppl.Sl-2. - P. 23-25.

243. Laxman V.V. Recurrent ectopic pregnancy due to Schistosoma he-matobium / V.V. Laxman, B. Adamson, T. Mahmood // J. Obstet. Gynaecol. -2008.-Vol. 28, N4.-P. 461-462.

244. Lebert R. Examples of emergency surgery. Ectopic pregnancy, biliary ileus, appendicitis / R. Lebert, P. Bonnichon, R. Douard // Hist. Sci. Med. -2008. Vol. 42, N 4. - P. 417-422.

245. Lee J.K. Ruptured tubal ectopic pregnancy with negative serum beta hCG-a case for ongoing vigilance? / J.K. Lee, V.P. Lamaro // N. Z. Med. J. 2009. -Vol. 122, N 1288.-P. 94-99.

246. Leukemia inhibitory factor (LIF) is immunohistochemically localized in tubal ectopic pregnancy / M. Giiney, E. Erdemoglu, B. Oral et al. // Acta Histochem. 2008. Vol. 110, N 4. - P. 319-323.

247. Levine D. Ectopic pregnancy / D. Levine // Radiology. 2007. -Vol. 245, N2.-P. 385-397.

248. Liang B.A. Transfusion confusion? Cell saver adequacy in an ectopic pregnancy presentation / B.A. Liang // Clin. Anesth. 2008. - Vol. 20, N 7. - P. 553-555.

249. Lightning does strike twice: recurrent ipsilateral tubal pregnancy following partial salpingectomy for ectopic pregnancy / T.L. Tan, A. Elashry, I. Tischner, A. Jolaoso // J. Clin. Ultrasound. 2007. - Vol. 35, N 9. - P. 509-517.

250. Lin E.P. Diagnostic clues to ectopic pregnancy / E.P. Lin, S. Bhatt, V.S. Dogra // Radiographics. 2008. - Vol. 28, N 6. - P. 1661-1671.

251. Lipscomb G.H. Nonsurgical Treatment of Ectopic Pregnancy / G.H. Lipscomb, G.S. Thomas, W.L. Frank // NEJM. 2000. - Vol. 343. - P. 13251329.

252. Low ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: do practice habits matter? / D.A. Keegan, S.S. Morelli, N. Noyes et al. // Fertil. Steril. 2007. -Vol. 88, N3.-P. 734-736.

253. MacLaren R. Cost-effectiveness of recombinant human erythropoietin for reducing red blood cells transfusions in critically ill patients / R. MacLaren, P.W. Sullivan // Value Health. 2005. - Vol. 8, N 2. - P. 105-116.

254. Madani Y. The use of ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy: a case report and review of the literature / Y. Madani Y. // Medscape J. Med. 2008. - Vol. 10, N 2. - P. 35.

255. Madrazo Basauri M. Clinical assessment of ectopic pregnancy. 1952 / M. Madrazo Basauri // Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - Vol. 75, N 5. - P. 304307.

256. Madu A.E. Negative qualitative BHCG heterotopic pregnancy after intra-cytoplasmic sperm injection / A.E. Madu, F. Odejinmi, S.Y. Hussain // J. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 24, N 2. - P. 196-197.

257. Malonne H. Physiological and pharmacological aspects of erythropoietins / H. Malonne // J. Pharm. Belg. 2004. - Vol. 59, N 2. - P. 41-48.

258. Management of other ectopic pregnancies (cornual, interstitial, angular, ovarian) / O. Jourdain, M. Fontanges, A. Schiano et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2003. - Vol. 32, N 7, Suppl. - P. 93-100.

259. Marasinghe J.P. Spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy / J.P. Marasinghe, G. Condous, W.I. Amarasinghe // Ceylon Med. J. 2009. - Vol. 54, N l.-P. 21-22.

260. Markov D. Algorithm of the ultrasound examination in ectopic pregnancy / D. Markov // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2008. - Vol. 47, N 2. - P. 4248.

261. Martyn F. The management of ectopic pregnancy / F. Martyn, B. Kerkhoff// Ir. Med. J. 2008. - Vol. 101, N 3. - P. 75-77.

262. Massinde A.N. Coexistent lithopedion and live abdominal ectopic pregnancy / A.N. Massinde, R. Rumanyika, H.B. Im // Obstet. Gynecol. 2009. -Vol. 114, N 2, Pt. 2. - P. 458-460.

263. Matsushita H. Ectopic pregnancy following emergency contraception with ethinyloestradiol-levonorgestrel: a case report / H. Matsushita, T. Takaya-nagi, H. Ikarashi // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2007. - Vol. 12, N 2. -P. 184-186.

264. Medical treatment of ectopic pregnancy / Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Appropriate use of medical therapy of early ectopic regnancies is discussed // Fertil. Steril. 2008. — Vol. 90, N 5, Suppl.-P. S206-S212.

265. Medical treatment of ectopic pregnancy: a randomized clinical trial comparing metotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo / O. Garbin, R. de

266. Tayrac, L. de Poncheville et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 2004. — Vol. 33,N5.-P. 391-400.

267. Methotrexate embryopathy after therapy for misdiagnosed ectopic pregnancy / I.M. Usta, A.H. Nassar, K.A. Yunis, A.A. Abu-Musa // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. - Vol. 99, N 3. - P. 253-255.

268. Methotrexate treatment for ectopic pregnancy at the KK Women's and Children's Hospital, Singapore / E.W. Thia, K. Loi, J.J. Wang, A. Siow // Singapore Med. J.-2009.-Vol. 50, N 11.-P. 1058-1061.

269. Michener C Caesarean scar ectopic pregnancy: a single centre case series / C. Michener, J.E. Dickinson // Aust. N. Z. J. Obstet Gynaecol. 2009. -Vol. 49, N5.-P. 451-455.

270. Mirabello J. Management of ectopic pregnancy in the military during deployment to Southwest Asia / J. Mirabello J. // Mil. Med. 2008. - Vol. 173, N 4. - iii.

271. Mistry B.M. Heterotopic pregnancy presenting as an acute abdomen: a diagnostic masquerader / B.M. Mistry, S. Balasubramaniam, R. Silverman et al. // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, N 3. - P. 307-308.

272. Mitura K. Ruptured ectopic pregnancy mimicking acute pancreatitis / K. Mitura, M. Romanczuk // Ginekol. Pol. 2009. - Vol.80, N 5. - P. 383-385.

273. Molina Sosa A. Conservative, laparoscopic and medical treatment of ectopic pregnancy / A. Molina Sosa // Ginecol. Obstet Mex. 2007. - Vol. 75, N 9. -P. 539-548

274. Moschos E. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy / E. Moschos, S. Sreenarasimhaiah, D.M. Twickler // J. Clin. Ultrasound. -2008.-Vol. 36, N8.-P. 504-511.

275. Mukul L.V. Current management of ectopic pregnancy / L.V. Mu-kul, S.B. Teal // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2007. - Vol. 34, N 3. - P. 403419, x.

276. Multicentre experience with a simple blood salvage technique in patients with ruptured ectopic pregnancy in sub-Sahelian West Africa / G. Priuli, R. Darate, R.X. Perrin et al. // Vox Sang. 2009. - Vol. 97, N 4. - P. 317-323.

277. Murphy F. Miscarriage and ectopic pregnancy 1: an overview / F. Murphy, E. Jones, S. Horsley // Nurs Times. 2008. - Vol. 104, N 22. - P. 22-23.

278. Murphy F. Miscarriage and ectopic pregnancy 2: management / F. Murphy, E. Jones, S. Horsley // Nurs Times. 2008. - Vol. 104, N 23. - P. 24-25.

279. Nahum G.G. Preventing ectopic pregnancies: how often does transperitoneal transmigration of sperm occur in effecting human pregnancy? / G.G. Nahum, H. Stanislaw, C. McMahon // BJOG. 2004. - Vol. 111, N 7. - P. 706-714.

280. Najar A.G. Persistent ectopic pregnancy. Peritoneal-uterine late implantation / A.G. Najar, R.R. Lopez // Ginecol. Obstet Mex. 2008. - Vol. 76, N 3. -P. 182-186.

281. Nama V. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management / V. Nama, I. Manyonda // Arch. Gynecol. Obstet. 2009. - Vol. 279, N 4. - P. 443453.

282. Nene L.N. Live twin ectopic pregnancy with a high beta hCG value in a woman with a poor obstetric history / L.N. Nene, G. Dreyer // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 4. - P. 460-461.

283. Nicks B.A. A case of intrauterine molar pregnancy with coexistent ectopic pregnancy / B.A. Nicks, M.T. Fitch, D.E. Manthey // J. Emerg. Med. -2009. Vol. 36, N 3. - P. 246-249.

284. Non-surgical management of live ectopic pregnancy with ultrasound-guided local injection: a case series / A. Monteagudo, V.K. Minior, C. Stephenson et al. // Ultrasound. Obstet Gynecol. 2005. - Vol. 25, N 3. - P. 282-288.

285. Northrup B.E. The chorionic bump in an ectopic pregnancy / B.E. Northrup, R.D. Harris // J. Clin. Ultrasound. 2009. - Vol. 37, N 5. - P. 292-294.

286. Number needed to treat and cost of recombinant human erythropoietin to avoid one transfusion-related adverse event in critically ill patients / K.M. Shermock, E. Horn, P.A. Lipsett et al. // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33, N 3. -P. 497-503.

287. Obstetric management after ectopic pregnancy in the caesarean section scar: a case report and review of literature / H. Flye Sainte Marie, M. Baudo, C. Benezech et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007. - Vol.36, N 5. -P. 503-506.

288. Olamijulo J.A. A case of deep vein thrombosis complicating laparoscopic treatment of ectopic Pregnancy / J.A. Olamijulo, O. Aderibigbe // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. - Vol. 141, N 1. - P. 88-89.

289. Omental trophoblastic implants after surgical management of ectopic pregnancy / D. Bucella, F. Buxant, V. Anaf et al. // Arch. Gynecol. Obstet. -2009. Vol. 280, N 1. - P. 115-117.

290. Ovarian ectopic pregnancy: diagnosis, treatment, correlation to Carnegie stage 16 and review based on a clinical case / B. Kraemer, E. Kraemer, E. Guengoer et al. // Fertil. Steril. 2009. - Vol. 92, N 1. - P. 392.el3-5.

291. Overton C. Diagnosis vital in ectopic pregnancy / C. Overton // Practitioner. 2008. - Vol. 252, N 1704. - P. 32, 35-36.

292. Patel Y. Laparoscopic management of an ovarian ectopic pregnancy: case report / Y. Patel, S.Z. Wanyonyi, F.S. Rana // East Afr Med J. 2008. - Vol. 85, N4.-P. 201-204.

293. Perriera L. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic Pregnancy / L. Perriera, M.F. Reeves // Semin. Reprod. Med. -2008. Vol. 26, N 5. - P. 373-382.

294. Plasmapheresis in sepsis / G. Berlot, G. Di Capua, P. Nosella et al. // Contrib. Nephrol. 2004. - Vol. 144. - P. 387-394.

295. Prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location / G. Condous, B. Van Calster, E. Kirk et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 29, N 6. - P. 680-687.

296. Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of repeated ectopic pregnancies in in vitro fertilization-embryo transfer patients / M. Weigert, D. Gruber, E. Pernicka et al. // J. Assist. Reprod. Genet. 2009. - Vol. 26, N 1. - P. 13-17.

297. Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy / A. Agostini, K. Blanc, I. Ronda et al. // Fértil. Steril. 2007. - Vol. 88, N 2. - P. 504-506.

298. Promecene P.A. Laparoscopy in gynecologic emergencie / P.A. Promecene // Semin. Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9. - P. 64-75.

299. Prophylactic intratubal injection of methotrexate after linear salpingostomy for prevention of persistent ectopic pregnancy /S. Akira, Y. Negishi, T. Abe et al. // J. Obstet. Gynaecol Res. 2008. - Vol. 34, N 5. - P. 885-889.

300. Pure ovarian choriocarinoma mimicking ectopic pregnancy in true hermaphroditism / D. Wang, Y. Hu, Y. He et al. // Acta Obstet Gynecol Scand. -2009. Vol. 88, N 7. - P. 850-852.

301. Quinlan D. Cornual ectopic pregnancy / D. Quinlan, M. Newcombe // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2007. - Vol. 29, N 7. - P. 537-538.

302. Raheem M. Laparoscopic selective ipsilateral uterine artery ligation for the management of a cornual ectopic pregnancy / M. Raheem, Y. Afifi // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. - Vol. 15, N 3. - P. 260-261.

303. Rare presentation of ectopic pregnancy following IVF-ET: live twin gestation in the same fallopian tube / C.S. Atabekoglu, M. GÓzükuipük, S. Ozka-vuktpu, M. Sonmezer // Hum. Fértil (Camb). 2009. - Vol. 12, N 2. - P. 122-124.

304. Rawal N. A case of silent rupture of an ectopic pregnancy / N. Raw-al, S. Sharma, B. Soni // Spinal. Cord. 2008. - Vol. 46, N 11. - P. 758-759.

305. Recurrent ectopic pregnancy in the ipsilateral oviduct after prior laparoscopic partial salpingectomy / Y.L. Liu, K.S. Hwang, P.W. Chu, D.C. Ding // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 48, N 4. - P. 417-419.

306. Recurrent ipsilateral ectopic pregnancy after partial salpingectomy / S.Y. Chou, M.I. Hsu, P.K. Chow et al. // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 48, N4.-P. 420-422.

307. Relationship between Ureaplasma urealyticum infection and ectopic pregnancy / X.D. Liang, T.T. Gu, J.L. Wang et al. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007. - Vol. 42, N 6. - P. 370-373.

308. Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies / A. Gervaise, L. Masson, R. de Tayrac et al. // Obstet. Gynecol. Surv. -2005. Vol. 60, N 3. -P. 175-176.

309. Reproductive outcome of women with unicornuate uterus / M.E. Akar, D. Bayar, S. Yildiz, et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005. -Vol. 45,N2.-P. 148-150.

310. Risk factors for ectopic pregnancy: a comparison between adults and adolescent Women / S. Menon, M.D. Sammel, M. Vichnin, K.T. Barnhart // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007. - Vol. 20, N 3. - P. 181-185.

311. Rivera-Alsina M.E. Management of ectopic pregnancy in the military during deployment to Southwest Asia / M.E. Rivera-Alsina, L.S. Crisan // Mil. Med. 2008. - Vol. 173, N 1. - P. 97-99.

312. Rizzuto M.I. Laparoscopic management of ectopic pregnancy in the presence of a significant Haemoperitoneum / M.I. Rizzuto, R. Oliver, F. Odejinmi // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. 277, N 5. - P. 433-436.

313. Role of activins and inducible nitric oxide in the pathogenesis of ectopic pregnancy in patients with or without Chlamydia trachomatis infection / B. Refaat, M. Al-Azemi, I. Geary et al. // Clin. Vaccine. Immunol. 2009. - Vol. 16, N 10.-P. 1493-1503.

314. Role of sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy / S. Gurel, B. Sarikaya, K. Gurel, D. Akata // J. Clin. Ultrasound. 2007.' - Vol. 35, N 9. - P. 509-517.

315. Rosenzweig J. Cervical ectopic pregnancy case report: findings for the bedside sonographer / J. Rosenzweig, R.H. Birkhahn // J. Emerg. Med. 2009. -Vol. 36, N 1. — P. 34-36.

316. Rotas M. Gestational choriocarcinoma arising from a cornual ectopic pregnancy: a case report and review of the literature / M. Rotas, N. Khulpateea, D. Binder // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. - Vol. 276, N 6. - P. 645-647.

317. Rupture of ectopic pregnancy with negative serum beta-hCG / M.A.Kalinski, J. Teyssedre, C. Andre, O. Graesslin // Ann Emer Med.-2002.-Vol 40,N l.-P. 102-5

318. Rupture of ectopic pregnancy with minimally detectable beta-human chorionic gonadotropin levels: a report of 2 cases / J. Fu, M.B. Henne, S. Blumstein, R.B. Lathi // J. Reprod. Med. 2007. - Vol. 52, N 6. - P. 541-542.

319. Rupture of ectopic pregnancy with negative serum beta-hCG leading to hemorrhagic shock / M. Grynberg, J. Teyssedre, C. Andre, O. Graesslin // Obstet Gynecol. 2009. - Vol. 113, N 2, Pt. 2. - P. 537-539.

320. Ruptured ectopic pregnancy: risk factors for a life-threatening condition / M. Sindos, A. Togia, T.N. Sergentanis et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2009. -Vol. 279, N5.-P. 621-623.

321. Salman G. Ectopic pregnancy, the need for standardisation of rate / G. Salman, L.M. Irvine // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, N 1. - P. 32-35.

322. Savaris R.F. Ectopic pregnancy: laparoendoscopic single-site surgery—laparoscopic surgery through a single cutaneous incision / R.F. Savaris, L.T. Cavazzola// Fertil. Steril.-2009,-Vol. 92, N 3.-P. 1170.e5-7.

323. Schneider T. Ethics, motivations of plasmapheresis donors / T. Schneider, O. Fontaine, J.J. Huart // Transfus. Clin. Biol. 2004. - Vol. 11, N 3. -P. 146-152.

324. Secondary abdominal appendicular ectopic pregnancy / V. Nama, B. Gyampoh, M. Karoshi et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. - Vol. 14, N4.-P. 516-517.

325. Sergei MJ. Live twin ectopic pregnancy with advanced gestation / M.J. Sergei, D.T. Greenberg // J. Emerg. Med. 2009. - Vol. 37, N 1. - P. 77-78.

326. Serial transvaginal sonographic findings of cervical ectopic pregnancy treated with high-dose methotrexate / M.J. Song, M.H. Moon, J.A. Kim, T.J. Kim // J. Ultrasound Med. 2009. - Vol. 28, N 1. - P. 55-61.

327. Sethi R. Heterotopic pregnancy after ovarian stimulation / R. Sethi, F.F. Lauszus // Ugeskr. Laeger. 2004. - Vol. 166, N 36. - P. 3107.

328. Short J. Return of the great pretender: ectopic pregnancy / J. Short // N. Z. Med. J. 2009. - Vol. 122, N 1288.-P. 9-12.

329. Simms I. National assessment of PID diagnosis, treatment and management in general practice: England and Wales / I. Simms, M.R. Vickers, J. Stephenson // International Journal of STD and AIDS. 2000. - Vol. 11. - P. 440-444.

330. Single serum activin a testing to predict ectopic pregnancy / P. Flo-rio, F.M. Severi, C. Bocchi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 92, N5.-P. 1748-1753.

331. Smith C. Adverse obstetric history and ectopic pregnancy / C. Smith, J. Bush, V.G. Sutija // J. Reprod. Med. 2007. - Vol. 52, N 9. - P. 801-804.

332. Sohail S. Hemorrhagic corpus luteum mimicking heterotopic pregnancy / S. Sohail // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2005. - Vol. 15, N 3. - P. 180181.

333. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy 2 years after total hysterectomy / K.P. Barhate, S. Domkundwar, N. Patil, B. Pai // J. Clin. Ultrasound. -2009. Vol. 37, N 6. - P. 347-349.

334. Soundravally R. Serum creatine kinase as a predictor of tubal ectopic pregnancy / R. Soundravally, S. Soundara Raghavan, N. Selvaraj // Int. J. Gynaecol Obstet. 2007. - Vol. 98, N 3. - P. 253-254.

335. Spontaneous ruptured and intact bilateral tubal ectopic pregnancy / G.A. Al-Quraan, M.I. Al-Taani, B.M. Nusair et al. // East. Mediterr Health J. -2007. Vol. 13, N 4. - P. 972-974.

336. Stoikov S. Gynecological laparoscopy and treatment of ectopic pregnancy / S. Stoikov, A. Emin, M. Nikolova // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2005. -Vol. 44, N2.-P. 23-25.

337. Stucki D. The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge / D. Stucki, J. Buss // J. Med. Life. 2008. - Vol. 1, N 1. - P. 40-48.

338. Subsplenic ectopic pregnancy adjacent to a rudimentary uterine horn / A. Perez, A.J. Caban-Martinez, W. Alvarez, E.M. Salom // Int. J. Gynaecol. Obstet.-2008.-Vol. 102, N 1.-P. 78-79.

339. Successful treatment of locally invasive, nonmetastatic choriocarcinoma after ectopic pregnancy by monochemotherapy / la. Kornovski, G. Gorchev, I. Kozovski et al. // Akush Ginekol (Sofiia). 2008. - Vol. 47, N 4. - P. 50-53.

340. Systemic methotrexate to treat ectopic pregnancy does not affect ovarian reserve / B. Oriol, A. Barrio, A. Pacheco et al. // Fertil. Steril. 2008. -Vol. 90,N5.-P. 1579-1582.

341. Takacs P. Laparoscopic management of ectopic pregnancy in obese women / P. Takacs, M. Goebel, C. Medina // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. -Vol. 97, N3.-P. 200-201.

342. Tamai K. MR features of ectopic pregnancy / K. Tamai, T. Koyama, K. Togashi // Eur. Radiol. 2007. - Vol. 17, N 12. - P. 3236-3246.

343. Ta§kin S. Cervical intramural ectopic pregnancy / S. Ta§kin, E.A. Ta§kin, B. Cengiz // Fertil. Steril. 2009. - Vol. 92, N 1. - P. 395.e5-7.

344. Tay J.I. Ectopic pregnancy / J.I. Tay, J. Moore, J.J. Walker // BMJ. -2000.-Vol.320.-P. 916-919.

345. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic Pregnancy / E. Kirk, A.T. Papageorghiou, G. Condous et al. // Hum. Reprod. 2007. - Vol. 22, N 11. - P. 2824-2828.

346. The ESEP study: salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy; the impact on future fertility: a randomised controlled trial / F. Mol, A. Strandell, D. Jurkovic et al. // BMC Womens Health. 2008. - Vol.8. - P. 11.

347. The expression of activin-betaA- and -betaB-subunits, follistatin, and activin type II receptors in fallopian tubes bearing an ectopic pregnancy / B. Refaat, S. Amer, B. Ola et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. - Vol. 93, N 1. - P. 293-299.

348. The expression of MUCl in human Fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy / M. Al-Azemi, B. Refaat, J. Aplin, W. Ledger // Hum. Reprod. 2009. - Vol. 24, N 10. - P. 2582-2587.

349. The management of Cesarean scar ectopic pregnancy following treatment with methotrexate~a clinical challenge / S. Deb, J. Clewes, C. Hewer, N. Raine-Fenning // Ultrasound Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 30, N 6. - P. 889-892.

350. The METEX study: methotrexate versus expectant management in women with ectopic pregnancy: a randomised controlled trial / N.M. van Mello, F. Mol, A.H. Adriaanse et al. // BMC Womens Health. 2008. - Vol.8. - P. 10.

351. The modern management of interstitial or intramural pregnancy-is MRI and «alloyed» diagnostic gold standard or the real thing? / E. Kucera, T. Hel-bich, G. Sliutzet al.// Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, N5.-P. 1063-1064.

352. The multiple ultrasound patterns of ectopic pregnancy / R. Hourani, K. Hachem, S. Haddad-Zebouni et al. // J. Med. Liban. 2008. - Vol. 56, N 1. - P. 27-34.

353. The safety of conception occurring shortly after methotrexate treatment of an ectopic pregnancy / R. Svirsky, U. Rozovski, Z. Vaknin et al. // Reprod Toxicol. 2009. - Vol. 27, N 1. - P. 85-87.

354. Thomas C. Anemia of chronic disease: pathophysiology and laboratory diagnosis / C. Thomas, L. Thomas // Lab. Hematol. 2005. - Vol. 11, N 1. - P. 14-23.

355. Three-dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar / M.A. Pascual, L. Hereter, B. Graupera et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88, N 3. - P. 706.e5-7.

356. Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of a viable cesarean scar ectopic pregnancy / S. Ozkan, E. Cali§kan, S. Ozeren et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2007. - Vol. 33, N 6. - P. 873-837.

357. Tijani H. Ovarian hyperstimulation associated with spontaneous ectopic pregnancy / H. Tijani, V. Menon, K.M. Ismail // J. Obstet. Gynaecol. 2009. -Vol. 29,N5.-P. 446.

358. Tonello A. Tubal ectopic pregnancy: macrophages under the microscope / A. Tonello, G. Poli // Hum. Reprod. 2007. - Vol. 22, N 10. - P. 25772584.

359. Transfusion medicine illustrated: muddy plasma / L.J. McCarthy, E. Skipworth, L. Jackson et al. // Transfusion. 2005. - Vol. 45, N 6. - P. 825.

360. Treatment of unruptured ectopic pregnancy with methotrexate. A UK experience / M. Sau, A.K. Sau, J.K. Roberts et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79, N 9. - P. 790-792.

361. Tuba uterina leukemia inhibitory factor concentration does not increase in tubal pregnancy: a preliminary study / G. Kiran, H. Kiran, K. Ertopcu et al. // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83, N 2. - P. 484-486.

362. Tubal ectopic pregnancy associated with an extraskeletal chondroma of the fallopian tube: case report / M. Varras, Ch. Akrivis, G. Tsoukalos et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 35, N 1. - P. 83-85.

363. Twin ectopic pregnancy in a previous cesarean scar section and subsequent Fertility / V. Piccoli, M.D. Martina, A. Biasioli et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. - Vol. 136, N 1. - P. 131-132.

364. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in the non-communicating horn of a unicornuate uterus (cornual pregnancy) / D. Mavrelos, E. Sawyer, S. Helmy et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 30, N 5. - P. 765-770.

365. Ultrasound guided treatment of cornual ectopic pregnancy / M. Morgan, M. Aziz, M. Mikhail et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. -Vol. 143, N2.-P. 126.

366. Unilateral triplet ectopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo Transfer / E. Berkes, G. Szendei, L. Csabay et al. // Fertil. Steril. 2008. -Vol. 90, N 5. - 2003.el7-20.

367. Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art / J. Elito Junior, N.A. Montenegro, C. Soares Rda, L. Camano // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. - Vol. 30, N 3. - P. 149-159.

368. Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes / M. Hira-kawa, T. Tajima, K. Yoshimitsu et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2009. - Vol. 192, N 6. — P. 1601-1607.

369. Van Beek J.J. Fertility after treatment for ectopic pregnancy: evaluation of the switch from laparotomy to laparascopy / J.J. Van Beek, E.S. Vollaard // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005. - Vol. 149, N 8. - P. 407-412.

370. Van de Wiel A. Anemia in critically ill patients / A. Van de Wiel // Eur. J. Intern. Med. -2004. Vol. 15, N 8.-P. 481-486.

371. Vázquez Camacho E.E. Ovarian cystadenoma and ectopic pregnancy. A case report / E.E. Vázquez Camacho, F. Alfán Guzmán, D. Carbajal Ocampo // Ginecol. Obstet Méx. 2009. - Vol. 77, N 8. - P. 387-392.

372. Verma U. Conservative management of cervical ectopic pregnancy / U. Verma, N. Goharkhay // Fértil. Steril. 2009. - Vol. 91, N 3. - P. 671-674.

373. Vessey M.P. Contraception for women. Intrauterine devices and ectopic pregnancy / M.P. Vessey // BMJ. 2009. - Vol.339:b3864. doi: 10.1136/bmj.b3864.

374. Viable cervical pregnancy with levonorgestrel containing intrauterine device, treated successfully with methotrexate and mifepristone / I. De Greef, P. Berteloot et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. - Vol. 120, N 2. -P. 233-235.

375. Vichnin M. Ectopic pregnancy in adolescents / M. Vichnin // Curr. Opin. Obstet Gynecol. 2008. - Vol. 20, N 5. - P. 475-478.

376. Vrielink H. Collection of white blood cell-reduced plasma by aphe-resis / H. Vrielink, P.F. Van der Meer // Transfusion. 2004. - Vol. 44, N 6. - P. 917-923.

377. Walter J.E. Spontaneous bilateral chronic and acute tubal ectopic pregnancies following methotrexate treatment / J.E. Walter, W.M. Buckett // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 44, N 3. - P. 267.

378. Webberley H. Oral contraception / H. Webberley, M. Mann // Curr Obstet Gynec. 2003. - Vol.13. - P. 21-29.

379. Weber A. Neuronal damage after moderate hypoxia and erythropoietin / A. Weber, M. Dzietko, M. Berns et al. // Neurobiol. Dis. 2005. - Vol. 31, N2.-P. 594-600.

380. Yeh J.H. Complications of double-filtration plasmapheresis / J.H. Yeh, W.H. Chen, H.C. Chiu // Transfusion. 2004. - Vol. 44, N 11. - P. 16211625.

381. Yeung P.P. Intact ectopic pregnancy found at laparoscopic salpingectomy / P.P. Yeung, R.P. Pasic // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. - Vol. 15, N4.-P. 393.

382. Yolk sac on transvaginal ultrasound as a prognostic indicator in the treatment of ectopic pregnancy with single-dose methotrexate / G.H. Lipscomb, I.G. Gomez, V.M. Givens et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 200, N 3. -P. 338.el-4.