Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы при моделировании операции герниопластики (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

□03470 1

Табуйка Анна Васильевна

ВЛИЯНИЕ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА РЕПРОДУКТИВНЫЕ ОРГАНЫ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ОПЕРАЦИИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ (экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия 14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ОКТ 2009

Москва-2009

003478119

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Российского Университета Дружбы Народов и лаборатории клинической морфологии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

доктор медицинских наук, профессор кафедра патологической анатомии медицинского факультета РУДН

Протасов Андрей Витальевич Михалева Людмила Михайловна

Тимошин Андрей Дмитриевич

Бабиченко Игорь Иванович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится октября 2009 года в \3> ч 00 мин на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

Автореферат разослан «2Ц

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э.Д.

Актуальность темы

В настоящее время изменяющимися социальными, экономическими, экологическими условиями обусловлен существенный рост возникновения грыж различной локализации и особенно паховых грыж у мужчин. При этом применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта [С.И.Емельянов и соавт., 2000].

За последние десятилетия во всем мире широкое распространение получила герниопластика с применением аллопластических материалов, при этом протез позволяет закрыть дефекты брюшной стенки, не стягивая собственные деформированные ткани, служа каркасом для образования полноценного соединительнотканного рубца в зоне дефекта [Lichtenstein I.J, 1987]. Использование «ненатяжных» герниопластик по Лихтенштейну позволило на порядок снизить количество рецидивов. Относительная простота установки сетчатого имплантата способствовала широкому внедрению данной методики в хирургическую практику [Lichtenstein I.L., Shulman A.G, Amid P.K., 1990].

В настоящее время используются синтетические материалы для укрепления грыжевых ворот; особенно при рецидивирующих грыжах, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике, сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов. При этом, S.R. Klein [1992], A. Hawasli [1992], L. Campos [1993], К.А. LeBlanc [1993], I.L. Lichtenstcin [1989] и многие другие отмечают, что именно укрепление задней стенки пахового канала без натяжения тканей обеспечивает надежность оперативного вмешательства, как традиционного, так и эндовидеохнрургического. Именно этим объясняется потребность в использовании различных полимерных материалов.

В России на сегодня основным используемым в герниологии материалом является полипропилен. Многие хирурги, опираясь на экспериментальные и клинические исследования в области разработки и применения синтетических материалов для герниопластики, указывают на ряд осложнений при их использовании, отмечая, что полипропилен -несовершенный материал, вызывающий следующие осложнения: выраженная воспалительная реакция с формированием плотных рубцовых тканей, искажающих саму сетку, гнойные осложнения раны, [А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, 2003, П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин, 2007], массивный спаечный процесс в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов (при интраперитонеальном расположении имплантата) [M.Van, T.Riet, 2003, В.Н.Егиев, 2006, Т.А.Мошкова, 2007], образование сером и фистул и, как следствие, возникновение рецидивов.

Необходимо отметить, что существующая система оценки эффективности применения синтетических материалов при оперативном

лечении паховых грыж по количеству возникновения или отсутствия рецидивов в различные сроки послеоперационного периода не уделяет должного внимания функциональному состоянию репродуктивной системы. Отдельные сведения о нарушениях в репродуктивных органах связывают или с интраоперационными осложнениями, такими как пересечение семявыносящего протока, пересечение кремастерной мышцы, длительная гипоксия и другие или с осложнениями, возникшими в ранний послеоперационный период, такими как серома, гематома. Без сомнения, все это оказывает отрицательное влияние на репродуктивные органы и может вызывать в них различные нарушения, например в ткани яичка, вызывая в конечном итоге его гипо- или атрофию, провоцируя тем самым различные патологические изменения в процессе сперматогенеза.

Итак, до сих пор идут активные споры о необходимости применения синтетических имплантатов в герниологии, о показаниях и противопоказаниях, о причинах возникновения тех или иных осложнений после использования синтетических протезов. Производится разработка новых материалов и профилактических мер для предупреждения развития осложнений как в ранний, так и в поздний послеоперационные периоды. Однако, при изучении отечественной и зарубежной литературы нам не встретились данные, указывающие на возможные морфологические изменения в самом семявыносящем протоке после установки имплантата при проведении операции по поводу лечения паховой грыжи. Указания на экспериментальные работы по установке сетчатого имплантата непосредственно в паховую область животным и последующим забором гистологического материала (семенника, придатка семенника, семянного канатика) для морфологического изучения тканей репродуктивных органов, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе отсутствуют. По нашему мнению, учитывая выраженность воспалительной реакции в окружающих имплантат мягких тканях (мышечная, соединительная, жировая), на которую указывают многие авторы, особенно через 7-21 день послеоперационного периода, непосредственный контакт с семявыносящим канатиком и соответственно близость имплантата к семявыносящему протоку, не может не влиять на состояние семявыносящего протока и, возможно, именно этот контакт вызывает патологические процессы в тканях репродуктивных органов, что клинически выражается в различных нарушениях со стороны репродуктивной системы.

Целью работы явилось изучение влияния сетчатого имплантата на репродуктивные органы белых беспородных крыс-самцов при моделировании герниопластики в эксперименте.

Задачи

1. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании двусторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата с

интактным контролем.

2. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании односторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата с интактным контролем.

3. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании пластики с использованием лавсановой нити с интактным контролем.

4. Провести сравнительную характеристику по фсртильности при моделировании двусторонней, односторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата, пластики лавсановой нитью с интактным контролем.

Научная новизна

• Впервые получены данные о влиянии сетчатого имплантата на репродуктивные органы экспериментальных животных при моделировании герниопластики, позволяющие судить о причинах возникновения нарушений репродуктивной функции в позднем и отдаленном послеоперационном периоде.

• Впервые морфологически и морфометрически подтверждены изменения в репродуктивных органах экспериментальных животных, которые возникают не только в зоне контакта семявыносящего протока с сетчатым имплантатом, но и в органах, удаленных от места имплантации (семенник), как на стороне проведенной операции, так и на интактной стороне при односторонней герниопластике.

• Получены данные, свидетельствующие о возникновении стойких патологических изменений в семеннике и семявыносящем протоке при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата, приводящие к нарушениям репродуктивной функции.

Практическая значимость

Проведенное исследование указывает на отрицательное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы, что клинически выражается в различных функциональных нарушениях со стороны репродуктивной системы В связи с этим, установка сетчатого имплантата пациентам репродуктивного возраста должна быть строго обоснованной.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на:

— III международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 13-15 мая 2008 г.);

- IX конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 14-17 мая 2008 г.);

- V общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 13-15 мая 2009 г.).

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на конференции кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН 17 июня 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 51 рисунком и 11 таблицами. Список литературы содержит 137 источников: 73 отечественных и 64 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на 95 белых беспородных крысах самцах половоззрелого возраста, массой - 300 гр. Животные были разделены на 3 группы, в каждой по 30 особей. В первой и второй группах крысам, по разработанной нами методике, проводилось моделирование двусторонней или односторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата. В третьей группе проводилось моделирование герниопластики без использования сетчатого имплантата, пластика проводилась лавсановой нитью. На каждый срок наблюдения (от 3 дней до 6 месяцев) было прооперировано по 5 крыс. Интактная (контрольная) группа включала 5 животных (таб.1).

Таблица 1. Характеристика материала

Вид операции Односторонняя герниопластика Срок наблюдения

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев Всего

5 5 5 5 5 5 30

Двусторонняя« герниопластика 5 5 5 5 5 5 30

Пластика лавсановой нитью 5 5 5 5 5 5 30

Интактная группа 5

Итого 95

Животные выводились из эксперимента передозировкой эфирного наркоза в установленные экспериментом сроки. По общепринятой методике производился забор и обработка гистологического материала — семенники, придатки семенника, семенной канатик с сетчатым имплантатом и окружающими мягкими тканями. Полученные фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 45 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по ван Гизону. Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе. Сроки забора гистологического материала были выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца и составили: 3-й сутки - развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство; 7-ые сутки - развитие в области операции грануляционной ткани; 14-е сутки — формирование соединительной ткани; 1 месяц — формирование зрелой соединительной ткани; 3 и 6 месяцев — отдаленные сроки наблюдения, соответствующие полному выздоровлению животного.

Для оценки результатов проводилось клиническое наблюдение за животными, морфологическое исследование с забором гистологического материала (семенники, придатки семенников, семенной канатик), который окрашивался гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по ван Гизону. С помощью морфометрических программ проводилось морфометрическое изучение следующих параметров в установленные экспериментом сроки:

толщина белочной оболочки семенников;

- толщина эпителия семявыносящего протока;

- толщина соединительнотканной пластины семявыносящего протока.

Полученные данные обрабатывались статистически. Для изучения сохранности репродуктивной функции использовался биологический метод — тест на фергалыюсть.

Результаты и обсуждение.

Морфологическое исследование семенника, придатка семенника, семявыносящего протока, мягких тканей, окружающих сетчатый имплантат и лавсановую нить, позволило выявить изменения в тканях репродуктивных органов, более выраженное при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата.

В семеннике во всех исследуемых группах отмечаются изменения в структуре канальцев в виде участков с отслойкой сперматогенного эпителия в отдельных препаратах, нарушения межканальцевых связей из-за

возникающего на ранних сроках послеоперационного периода (3 и 7 сутки) отека, утолщение белочной оболочки семенника как с оперированной, так и с неоперированной стороны на всех сроках наблюдения. При этом, при пластике лавсановой нитью утолщение белочной оболочки семенника не столь выражены как группах с использованием сетчатого имплантата. Сперматогенный эпителий в большинстве препаратов сохранен. В просвете большинства представленных канальцев семенников имеются половые клетки в различных стадиях развития.

В таблице 2 представлены результаты морфометрического исследования белочной оболочки семенника в числовом выражении.

Таблица 2. Характеристика средних величин показателя толщины белочной оболочки семенника с учетом средней ошибки

Срок исследования Оболочка семенника - М±м (ни)

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (правая) 47,57*2,80"* 57,57±3,90*** 57,17*7,66"* 54,76*6,02"* 59,05±3,9!*" 46,79*7,91*

Двусторонняя герниопластика (левая) 50,92*5,51*" 52,51*4,97'" 59,50*8,18" 55,59*5,90*" 66,02*9,38" 49,92*9,38*

Односторонняя герниопластика-оперированная (правая) 62,23*16,17* 49,92*1,93*" 54,60*4,14*** 54,30*3,67*" 51,27*3,37"* 46,06*3,37*"

Односторонняя герниопластика -неоперированная (левая) 38,16*3,69" 48,34*1,33*" «,70*1,62"* 62,59*6,93*** 47,60*3,52*** 54,58*3,58***

Пластика лавсановой нитью 45,00*5,56*** 30,36*4,02* 43,79*3,65*" 35,91*5,04* 40,97*5,81** 36,35*5,8*

Интактный препарат (контроль) 22,84*1,27

Примечание: * - р< 0,05, **-р< 0,001, *** - р< 0,0001

Так как I (достоверность) более 2 во всех исследуемых случаях, то разность средних арифметических неслучайна и может быть признана достоверной.

В таблице 3 представлены результаты морфометрического исследования белочной оболочки семенника в процентном отношении к инташюму препарату, что более наглядно демонстрирует изменение изучаемых тканей и позволяет провести сравнительный анализ.

ТаблицаЗ .Средние величины относительного показателя толщины

оболочки семенника (%)

Срок исслсдоваини Оболочка семенника— изменения в %

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (правая) 208 252 250 240 258 205

Двусторонняя герниопластика (левая) 223 230 260 243 289 219

Односторонняя герниопластика -оперированная (правая) 272 219 239 238 224 202

Односторонняя герниопластикан еоперированная (левая) 167 212 191 274 208 239

Пластика лавсановой нитью 197 133 192 157 179 159

Интактный препарат (контроль) 100%

Согласно полученным данным выявлена общая тенденция утолщения белочной оболочки семенника на всех этапах и во всех экспериментальных группах. При этом, если на начальном этапе (через 3-е суток после операции) увеличение составляет в среднем 115% (двусторонняя герниопластика), 172% (односторонняя герниопластика, оперированная сторона) и 97% (группа с моделированием герниопластики лавсановой нитью), то через 6 месяцев после операции эти показатели составляют 116%, 102% и 59% соответствешго.

Та же тенденция утолщения белочной оболочки семенника наблюдается и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике (через 3-е суток после операции - 67%, через 6 месяцев после операции- 139%).

В придатке семенника при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата и герниопластике лавсановой нитью на всех сроках наблюдения отмечаются незначительные нарушения в межканальцевых связях придатка семенника, вызванные, возникающим на ранних сроках наблюдения, интерстициальным отеком, без последующего восстановления структуры придатка семенника. Канальцы придатка заполнены зрелыми сперматозоидами. Наличие одиночных канальцев с

запустеванием, по-видимому, связано с непоступлением в них половых клеток из семенников.

В семявыносящем протоке при всех видах операции начиная с 3-их суток послеоперационного периода отмечается прогрессивное утолщение эпителия и соединительнотканной пластины семявыносящего протока, вначале - за счет отека, а с 14-х суток и в дальнейшие сроки наблюдения утолщение стенки семявыносящего протока происходит, в основном, за счет разрастания соединительной ткани собственной пластины. При этом сначала происходит очаговое разрастание - через 14 суток после операции, затем -диффузное, не всегда равномерное. Данные изменения более характерны для препаратов при моделировании герниопластики сетчатым имплантатом, однако изменения со стороны струвпур семявыносящего протока происходят также и при моделировании односторонней герниопластики с неоперированной стороны. Особенно хорошо это видно при окраске срезов по ван Гизону, при которой соединительнотканная пластина окрашивается в темно-красный цвет. В группе с герниопластикой лавсановой нитью на ранних сроках послеоперационого периода, начиная с 3-х суток наблюдается незначительное утолщение эпителия семявыносящего протока при одновременном незначительном утолщении соединительнотканной пластины, (таб.4).

Таблица 4. Характеристика средних величин показателя эпителия семявыносящего протока с учетом средней ошибки

Срок исследования Эпителий семявыносящего протока - М±м (им)

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (правая) 32,80±4,19" 32,08±7,35* 25,83±2,70»" 40,43±5,70*** 44,69±б,60*** 43,27±5,07*"

Двусторонняя герниопластика (левая) 2б,03±6,8"* 22,16±2,78* 31,24±7,12* 32,59±3,19*" 34,28±5,03"» 43,46±4,10***

Односторонняя герниопластика -оперированная (правая) 19,90±2,3* 25,70±4,38* 30,34±5,54* 39,46±7,21" 37,33±4,60" 52,69±3,68"*

Односторонняя герниопластика неоперированна я(левая) 23,36±4,01* 29,11±2,39*** 27,00±6,00 23,35±4,29» 22,74±4,00 22,89±3,99

Пластика лавсановой нитью 18,35±0,94 18,44±1,16 18,77±3,88 23,01 ±4,29 19.33±138 18,91±1,02

Интакгный препарат (контроль) 13,78*2,05

Примечание: * - р<0,05, ** - р< 0,001, *** -р< 0,0001 Так как I (достоверность) более 2 во всех исследуемых случаях, то разность средних арифметических неслучайна и может быть признана достоверной.

В таблице 5 представлены результаты морфометрического исследования эпителия семявыносящего протока в процентном отношении к интактному препарату, что более наглядно демонстрирует изменение изучаемых тканей и позволяет провести сравнительный анализ.

Таблица5. Средние величины относительного показателя толщины

эпителия семявыносящего протока (%)

Срок исследования Эпителий семявыносящего протока — изменения в %

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (правая) 238 233 187 293 324 314

Двусторонняя герниопластика (левая) 189 161 227 236 248 315

Односторонняя герниопластика -оперированная (правая) 144 186 220 271 270 382

Односторонняя герниопластика неоперированн ая (левая) 169 211 196 165 165 166

Пластика лавсановой нитью 133 133 136 140 140 137

Интактный препарат (контроль) 100%

В результате проведенного морфометрического исследования эпителия семявыносящего протока выявлена общая тенденция утолщения ~

на всех этапах и во всех экспериментальных группах. При этом, если на начальном этапе (через 3-е суток после операции) увеличение составляет в среднем 114% (двусторонняя герниопластика), 44% (односторонняя герниопластика, оперированная сторона) и 33% (группа с моделированием герниопластики лавсановой нитью), то через 6 месяцев после операции эти показатели составляют 214%, 282% и 37% соответственно.

Утолщения эпителия семявыносящего протока наблюдается и с

неоперированной стороны при односторонней герниопластике (через 3-е суток после операции - 69%, через 6 месяцев после операции - 66%).

В таблице 6 представлены результаты морфометрического исследования соединительнотканной пластины семявыносящего протока в числовом выражении.

Таблица 6. Характеристика средних величин показателя толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока с учетом средней

ошибки

Срок исследования Соединительнотканная пластина семявыносящего протока - М±м (нм)

3 сутки 7 сутки 14 суткя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (правая) 19,19±2,5* 31,65*10,43 26,72*3,70" 43,5£18,50" 52,74*5,11"* 55,75±12,60**

Двусторонняя герниопластика (левая) 15,%±1,И" 25,69*6,36* 34,88*12,05 41,57*3,41*** 48,08*2,56«* 58,32*5,73*"

Односторонняя герниопластика -оперированная (правая) 14,51±1,23** 38,12*7,78** 30,38*9,74 53,01*11,66" 50,3(^12,93** 88,49*18,97**

Односторонняя герниопластика -неоперированная (левая) 14,95±2,01 23,02*3,67" 33,71±9,58* 21,64*3,22* 22,84±5,90* 19,36*0,70"*

Пластика лавсановой нитью ¡2,Й7±0,87 12,75X0,78* 18,77*3,88 13,27±1,08 12,67*0,99 13,77±1,32

Интактный препарат (контроль) 10,82*0,16

Примечание: * - р< 0,05, ** - р< 0,001, *** - р< 0,0001 Так как I (достоверность) более 2 во всех исследуемых случаях, то разность средних арифметических неслучайна и может быть признана достоверной.

В таблице 7 представлены результаты морфометрического исследования толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока в процентном отношении к интакгному препарату, что более наглядно демонстрирует изменение изучаемых тканей и позволяет провести сравнительный анализ.

Таблица7. Средние величины относительного показателя толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока (%)

Срок исследования Соединительнотканная пластина семявыносящего протока — изменения в %

3 сутки 7 сутки 14 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластика (права«) 177 292 247 403 487 515

Двусторонняя герниопластика (левая) 147 237 322 384 444 539

Односторонняя герниопластика -оперированная (правая) 134 352 281 490 465 818

Односторонняя герниопластикан еоперированная (левая) 138 212 311 200 211 179

Пластика лавсановой нитью 117 118 173 123 117 127

Интактный препарат (контроль) 100%

В результате проведенного морфометрического исследования выявлена общая тенденция существенного увеличения толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока на всех этапах и во всех экспериментальных группах. На начальном этапе (через 3-е суток после операции) утолщение составляет в среднем от 61% (двусторонняя герниопластика), 34% (односторонняя герниопластика, оперированная сторона) и 17% в группе с моделированием герниопластики лавсановой нитью. Через 6 месяцев после операции разброс показателей увеличивается и составляет 420%, 718% и 27% соответственно.

Кроме того, следует отметить, что утолщение соединительнотканной пластины семявыносящего протока наблюдается и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике (от 38% через 3-е суток после операции до 79% через 6 месяцев после операции).

Таким образом, на основании проведенных морфометрических исследований и их статистической обработки с высокой степенью вероятности можно утверждать, что выявленные в ходе эксперимента тенденции изменения исследуемых тканей являются устойчивьми, и они будут наблюдаться и в дальнейшем при проведении подобных операций.

При изучении мягких тканей в зоне операции при моделировании

герниопластики с использованием сетчатого имплантата во всех группах отмечаются следующие изменения: через 3-е суток после операции - отек, выраженная воспалительная инфильтрация, представленная лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, а также - очаги кровоизлияния в зоне прорастания имплантата собственными тканями; через 7 суток - отек несколько спадает, количество нейтрофильных лейкоцитов значительно уменьшается, остается их примесь, появляются очаги формирования грануляционной ткани; с 14-х суток начинают проявляться признаки грануляции с большим количеством кровеносных сосудов по типу капилляров; через 1, 3, 6 месяцев сетчатый имплантат прорастает соединительной тканью с различными сроками ее созревания как с практически отсутствующими признаками воспаления, так и с наличием признаков хронического воспаления (в препаратах - гигантские многоядерные клетки инородных тел), при этом, по мере созревания соединительной ткани, прогрессивно уменьшается количество кровеносных сосудов с признаками дифференцировки на различные гистологические типы, а на сроке 6 месяцев - при полном отсутствии признаков воспаления отмечается наличие зрелой соединительной ткани, которая особенно демонстративна при окраске по ван Гизону. При хронизации процесса сетчатый имплантат прорастает соединительной тканью, однако образующийся рубец неполноценен. Данные утверждения полностью совпадают с литературными данными.

При изучении мягких тканей при моделировании герниопластики пластикой лавсановой нитью через 3-е суток отмечается развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство, через 7 суток после операции - развитие молодой 1рануляционной ткани, через 14 суток происходит формирование соединительной ткани, через 1 месяц -формирование зрелой соединительной ткани. Через 3 и 6 месяцев после операции сформирован полноценный рубец без признаков хронизации воспалительного процесса, что соответствует традиционным представлениям о течении воспалительной реакции и свидетельствует о полном выздоровлении экспериментальных животных.

Биологический метод. С целью оценки возможного влияния сетчатого имплантата на репродуктивную функцию крыс-самцов проводился биологический тест спаривания. Один самец подсаживался к 4 интактным самкам через 1,3 и 6 месяцев при моделировании операции герниопластики с использованием сетчатого имплантата или при моделировании герниопластики лавсановой нитью. Всего в эксперименте участвовало 108 белых беспородистых крыс-самок. Более раннее проведение теста нам показалось нецелесообразным, так как до 1 месяца послеоперационного периода самцы практически не реагировали на самок, что, по-видимому, связано с изменением гормонального статуса в раннем послеоперационном периоде.

На каждый срок спаривалось по 4 самца с гладким течением

послеоперационного периода: быстрое заживление послеоперационной раны, быстрое восстановление двигательной активности, аппетита и сна,

В результате теста число покрытых самок составило 100 процентов. Результаты биологического теста на фертильность представлены в таблице 8.

Таблица8. Биологический тест на фертильность

Тип операции Экспериментальные животные ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Двусторонняя герниопластики самцы 4 4 4

самки 12 12 12

потомство 0 0 0

Односторонняя герниопластика самцы 4 4 4

самки 12 12 12

потомство 2-4 5-8 5-8

Пластика лавсанотвой нитью самцы 4 4 4

самки 12 12 12

потомство 8-10 8-10 8-10

Таким образом, в результате проведенного биологического теста на фертильность полученные следующие данные:

-при спаривании самцов с проведенной двусторонней герниопластикой в срок 1,3,6 месяцев - потомства получено не было;

-при спаривании самцов с проведенной односторонней герниопластикой на сроке 1 месяц - от каждой покрытой самки получено по 2-4 крысенка — малая плодовитость, что, по-видимому, связано с изменением гормонального фона самцов в раннем послеоперационном периоде, в срок 3 месяца - от каждой покрытой самки получено от 5 до 8 крысят - средняя плодовитость - что, вероятнее всего, связано с нормализацией гормонального фона самцов;

- при спаривании самцов с моделированной операцией герниопластики без применения сетчатого имплантата от каждой покрытой самки получено до 12 крысят - норма.

Проведенное исследование позволяет утверждать, что при использовании сетчатого имплантата происходят изменения в тканях стенки семявыносящего протока, что может спровоцировать различные нарушения в

репродуктивных органах. При этом необходимо учитывать, что в эксперименте были задействованы здоровые животные, половозрелые самцы-крысы без какой-либо патологии. При проведении двусторонней герниопластаки изменения . в репродуктивной системе были столь значительны, что привели к возникновению такого грозного осложнения, как бесплодие во всех сроках наблюдения. При проведении односторонней герниопластаки хотя и было получено потомство, однако количество крысят было недостаточным и мы отмечаем лишь малую и среднюю плодовитость. Необходимо отметить, что проведение оперативного вмешательства всегда вызывает ишемию в зоне операции. В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трапсскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий семенника, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. В связи с этим, односторонняя функция репродуктивной системы сохраняется.

Таким образом, в условиях данного эксперимента близкий контакт имплантата с семявыносящим протоком способствует возникновению различных нарушений репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ

1. При использовании сетчатого имплантата для моделирования двусторонней герниопластаки выявлено его отрицательное влияние на состояние репродуктивных органов, о чем свидетельствует нарушение межканальцевых связей в семеннике за счет возникающего на ранних сроках эксперимента интерстициального отека, достоверным прогрессивным утолщением белочной оболочки семенника в 1,2 раза, утолщением эпителия в 2,1 раза и соединительнотканной пластины семявыносящего протока в 4,2 раза к 6 месяцу наблюдения.

2. При использовании сетчатого имплантата для моделирования односторонней герниопластаки выявлено его отрицательное влияние на состояние репродуктивных органов, о чем свидетельствует нарушение межканальцевых связей в семеннике за счет возникающего на ранних сроках эксперимента интерстициального отека, достоверным прогрессивным утолщением белочной оболочки семенника в 2 раза, утолщением эпителия в 3,8 раза и соединительнотканной пластины семявыносящего протока в 8,1 раза к 6 месяцу наблюдения. Патологические изменения выявлены не только на стороне операции, но и с противоположенной неоперированной стороны, о чем свидетельствует прогрессивное утолщение белочной оболочки семенника в 2,3 раза, утолщение эпителия в 1,6 раза и соединительнотканной пластины семявыносящего протока в 1,8 раза к 6 месяцу наблюдения.

3. Использование лавсановой нити при моделировании герниопластики не приводит к достоверным изменениям в репродуктивных органах по сравнению с изменениями при моделировании двусторонней и односторонней герниопластики сетчатым имплантатом.

4. Морфологическая характеристика мягких тканей в зоне операции при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата имеет ряд особенностей, выражающихся в увеличении сроков течения стадий воспалительной реакции и, как следствие, возможного перехода в хронический процесс, что подтверждается наличием морфологических признаков хронизации. При изучении мягких тканей при моделировании герниопластики лавсановой нитью через 3 суток отмечается развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство, через 7 суток после операции - развитие молодой грануляционной ткани, через 14 суток происходит формирование соединительной ткани, через 1 месяц -формирование зрелой соединительной ткани. Через 3 и 6 месяцев после операции сформирован полноценный рубец без признаков хронизации воспалительного процесса, что соответствует традиционным представлениям о течении воспалительной реакции и свидетельствует о полном выздоровлении экспериментальных животных.

5. Биологический тест доказывает отрицательное влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию в случае двусторонней герниопластики (100% бесплодие); слабо положительное - в случае односторонней герниопластики (41.6 % - малая и средняя плодовитость). Это связано с изменением структур тканей семявыносящего протока в зоне контакта с сетчатым имплантатом, что вызывает различные функциональные нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Проведенное исследование указывает на неблагоприятное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы и может вызвать различные нарушения репродуктивной функции у мужчин в позднем и отдаленном послеоперационных периодах, что значительно снижает качество жизни этих пациентов. Поэтому установка сетчатого имплантата при операциях по поводу паховой грыжи мужчинам репродуктивного возраста должна быть строго обоснованной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кащеев В.И., Караганова JI.H., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Лапароскопическая методика в лечении послеоперационных грыж брюшной стенки // Материалы научно-практической конф. «Новые технологии в хирургии». - Москва. - 2005. - С. 12.

2. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Кутин A.A., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Необходимость и возможности совершенствования способов герниопластики // Материалы научно-практической конф. «Новые технологии в хирургии». - Москва. - 2005. - С.83-84.

3. Протасов A.B., Караганова JI.H., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Осложнения при различных видах герниопластики // Материалы

научно-практической конф. «Новые технологии в хирургии». - Москва. -2005.-С. 116.

4. Протасов A.B., Кащеев В.И., Паниченко В.Ф., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Репродуктивная функция у мужчин после паховой герниопластики // Материалы научно-практической конф. «Новые технологии в хирургии». - Москва. - 2005. - С.76-79.

5. Титаров Д.Л., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Осложнения безнатяжной герниопластики в послеоперационном периоде // Вестник РГМУ. - 2006. - №2. -С.188-189.

6. Протасов А.В, Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К., Табуйка A.B., Пономарев В.А., Бадма-Горяев О.В. Влияние герниопластики на герменативную функцию // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №3. -С.60-64.

7. Протасов A.B., Бадма-Горяев О.В., Мацак В.А., Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К., Табуйка A.B. Особенности классификации грыж в современной хирургии (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №4. - С.49-52.

8. Михалева JI.M., Протасов A.B., Табуйка A.B. Морфологическая характеристика репродуктивных органов крыс самцов после герниопластики аллотрансплантатом в эксперименте // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - №6. - С. 14

9. Михалева Л.М., Протасов A.B., Табуйка A.B. Морфо-функциональная характеристика половых органов крыс самцов после герниопластики аллотрансплантатом в эксперименте // Морфология. - 2008. - № 2. -С.88.

10. Михалева JIM., Протасов A.B., Табуйка A.B. Морфо-функциональная характеристика репродуктивных органов после проведения операции моделирования герниопластики в эксперименте // Успехи современного ествествознания. - 2009.- № 7. - С.78.

Табунка Анна Васильевна (Россия)

Влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы при

моделировании операции герниопластики (экспериментальное исследование)

Работа посвящена изучению влияния сетчатого имплантата на репродуктивные органы белых беспородных крыс-самцов при моделировании герниопластики в эксперименте. В результате эксперимента впервые морфологически и морфометрически подтверждены изменения в репродуктивных органах экспериментальных животных, которые возникают не только в зоне контакта семявыносящего протока с сетчатым имплантатом, но и в органах, удаленных от места имплантации (семенник), как на стороне проведенной операции, так и на интактной стороне при односторонней герниопластике. При этом, получены данные, свидетельствующие о возникновении стойких патологических изменений в семеннике и семявыносящем протоке при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата, приводящие к нарушениям репродуктивной функции.

Tabuyka Anna Vasilevna (Russia)

Influence mesh the implant on reproductive bodies at operation modelling for the hernioplasty (experimental research)

Work is devoted studying of influence mesh the implant on reproductive bodies of white not purebred rats-males at modelling for the hernioplasty in experiment. As a result of experiment for the first time morphological and morphometrical changes in reproductive bodies of experimental animals which arise not only in a contact zone deferent duct with mesh the implant, but also in the bodies removed from a place of implantation (testicle), both on the party of the performed operation, and on no operate on the party at unilateral the hernioplasty are confirmed. Thus, the data testifying to occurrence of proof pathological changes in the testicle and deferent duct at modelling for the hernioplasty with use mesh of the implant, leading to infringements of reproductive function is obtained.

Подписано в печать:

22.09.2009

Заказ № 2567 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Необходимость применения синтетических имплантатов в хирургии грыж ни у кого не вызывает сомнения. Ненатяжная пластика позволяет добиться надежного закрытия грыжевого дефекта, дает достаточно низкий процент рецидивов и осложнений в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с натяжной методикой.

Поиски идеального синтетического материала для хирургического лечения грыж начались еще в 1894г., когда A.M. Phelps [118] начал использовать серебряную проволоку для пластики пахового канала.

В 1950 V.H. Cumberland [86] и J.T. Scales [127] сформулировали 8 критериев идеального материала: не должен физически размягчаться тканевыми соками; должен быть химически инертным; не должен вызывать воспаления или отторжения; не должен обладать канцерогенными свойствами; не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию; должен обладать механической прочностью; должен быть пригоден для фабричного 5 изготовления; должен быть пригоден для стерилизации. В настоящее время к ним добавлены следующие требования: размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани; имплантат должен стимулировать рост фибробластов и быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность. Поиск идеального материала для аллотрансплантата остается актуальным до сих пор (Зотов В.А. - 2000; Федоров И.В. - 2002; Адамян А.А. - 2003) [2; 22; 67] . Сетчатые имплантаты позволяют закрывать как малые, так и большие по площади дефекты. Вопрос о необходимости максимальной инертности аллотрансплантата остается открытым. Находясь в тканях, сетка вызывает местную тканевую реакцию воспаления в ответ на внедрение инородного тела. Выраженность этой местной воспалительной реакции,, а также системного ответа острой фазы воспаления в ответ на операционную травму обуславливает дальнейшую судьбу имплантата в организме. Умеренная физиологическая экссудация и лейкоцитарная инфильтрация в зоне операционной травмы с последующим замещением воспалительного инфильтрата молодой соединительной тканью физиологичны и необходимы для формирования нового полноценного соединительнотканного каркаса передней брюшной стенки. Абсолютно инертные материалы будут выполнять свою удерживающую механическую функцию лишь до тех пор, пока они не потеряют механическую прочность и будут надежно закреплены; они не прорастут соединительной тканью, т.к. не будут вызывать физиологического воспаления. Долговременная имплантация аллопластического материала начинается с подострой воспалительной реакции, которая вызывает образование сером и инфильтрацию тканей гранул о цитами и макрофагами в течение 1-3 недель [10]. В дальнейшем наблюдается развитие хронического воспалительного процесса, богатая коллагеном соединительная ткань формирует трехмерную структуру вокруг и в толще сетки. Таким образом, используя инертные сетки, можно спровоцировать рецидив грыжи, так как не образуется прочный соединительнотканный рубец. При патологии синтеза коллагена, что имеется у всех пациентов с грыжами брюшной стенки, использование «максимально инертной» сетки является неоправданным [13; 21; 42; 68; 69].

Наиболее распространена на российском рынке полипропиленовая сетка, как наименее дорогостоящая и при этом обладающая необходимыми критериями, предъявляемыми к аллотрансплантатам, а именно: не подвергается гидролизу и биодеградации; не теряет прочности; монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сетке устойчивость к инфицированию.

Однако экспериментальными и клиническими исследованиями последних лет отмечено, что полипропилен - несовершенный материал, вызывающий различные осложнения: выраженную воспалительную реакцию с формированием плотных Рубцовых тканей, искажающих саму сетку, гнойные осложнения раны, образование сером и фистул, возникновение рецидивов. При этом существующая система оценки результатов операции в раннем и позднем послеоперационном периоде основывается на возможности возникновения осложнений в зоне операции или на частоте возникновения рецидивов.

Практически не уделяется внимания состоянию и возможному влиянию сетчатого имплантата на репродуктивную систему у мужчин после операции с применением полипропиленового имплантата. В последнее время отмечается, что одним из наиболее часто встречаемых осложнений после герниопластики имплантатом, является нарушение со стороны репродуктивной функции у мужчин, а именно бесплодие, возникающее в различные сроки послеоперационного периода.

Цель

Изучить влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы белых беспородных крыс-самцов при моделировании герниопластики в эксперименте.

Задачи

1. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании двусторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата с интактным контролем.

2. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании односторонней герниопластики, с использованием сетчатого имплантата с интактным контролем.

3. Провести сравнительную характеристику клинико-морфологического течения послеоперационного периода при моделировании пластики с использованием лавсановой нити с интактным контролем.

4. Провести сравнительную характеристику по фертильности при моделировании двусторонней, односторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата, пластики лавсановой нитью с интактным контролем.

Новизна исследования

• Впервые получены данные о влиянии сетчатого имплантата на репродуктивные органы экспериментальных животных при моделировании герниопластики, позволяющие судить о причинах возникновения нарушений репродуктивной функции в позднем и отдаленном послеоперационном периоде. Впервые морфологически и морфометрически подтверждены изменения в репродуктивных органах экспериментальных животных, которые возникают не только в зоне контакта семявыносящего протока с сетчатым имплантатом, но и в органах, удаленных от места имплантации (семенник), как на стороне проведенной операции, так и на интактной стороне при односторонней герниопластики.

• Полученны данные, свидетельствующие о возникновении стойких патологических изменений в семеннике и семявыносящем протоке при моделировании герниопластики с использованием сетчатого имплантата, приводящие к нарушениям репродуктивной функции.

Практическая значимость

Проведенное исследование указывает на отрицательное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы, что клинически выражается в различных функциональных нарушениях со стороны репродуктивной системы. В связи с этим, установка сетчатого имплантата пациентам репродуктивного возраста должна быть строго обоснованной.

Апробация работы

Материаллы диссеертации представлены на:

-Ш международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 13-15 мая 2008 г.)

- IX конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 14-17 мая

2008 г.).

-V общероссийской научной конференции «Актуальные вопроосы науки и образования» (Москва, 13-15 мая 2009 г.).

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на конференции кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДЫ 17 июня 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 51 рисунком и 11 таблицами. Список литературы содержит 137 источников: 73 отечественных и 64 иностранных.